Manual de Referencia Micronutrientes

MANUAL DE REFERENCIA
LA OTRA CARA DE LA DESNUTRICIN: EL HAMBRE OCULTA

EL ROL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LA NUTRICION HUMANA
2010
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes
Ttulo Manual de Referencia para la Capacitacin. La Otra Cara de La Desnutricin: El Hambre Oculta. El Rol de los Micronutrientes en la Nutricin
Autor Dr. Dilberth Cordero Valdivia, Consultor
Revisores
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Bolivia 2010
Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
ACRNIMOS AIEPI-Nut Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, reforzada en el componente Nutricional ENDSA Encuesta Nacional de Demografa y Salud FAO Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (siglas en ingls) MI Micronutrient Initiative Canad MSD Ministerio de Salud y Deportes OMS Organizacin Mundial de la Salud. Siglas en ingls: WHO ONU Organizacin de las Naciones Unidas PDC Programa Desnutricin Cero PMDC Programa Multisectorial Desnutricin Cero SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural SNIS Sistema Nacional de Informacin en Salud UI Unidades Internacionales UNI Unidad de Nutricin Integral UNICEF Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia
El presente manual ha sido elaborado con la finalidad de brindar una gua actualizada para la capacitacin, en la temtica de micronutrientes, de los estudiantes de pre y posgrado del rea de la salud (medicina, nutricin, enfermera, salud pblica, etc.) Por lo tanto, el grupo objetivo del presente manual es el de docentes de las facultades de medicina, nutricin, enfermera y de los docentes de cursos de posgrado que abordan el tema. Sin embargo, tambin puede servir como referencia para las personas que trabajan en la problemtica nutricional (polticas, elaboracin de guas, normas, etc.) desde niveles gerenciales
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes CONTENIDO

1. Introduccin ................................................................................................................. 4 2. Conceptos generales ................................................................................................... 5 3. Vitamina A .................................................................................................................. 10 3.1 Funciones ............................................................................................................. 10 3.2 Metabolismo ......................................................................................................... 11 3.3 Importancia en la salud humana ......................................................................... 12 3.4 Requerimientos .................................................................................................... 13 3.5 Fuentes dietticas ................................................................................................ 14 3.6 Deficiencia de vitamina A .................................................................................... 15 3.7 Intervenciones de salud pblica ......................................................................... 21 3.8 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez..................... 25 3.9 Toxicidad de la vitamina A .................................................................................. 25 3.10 Mensajes clave ................................................................................................... 26 3.11 Conclusiones ..................................................................................................... 27 4. Zinc ......................................................................................................................... 28 4.1 Funciones ....................................................................................................... 28 4.2 Metabolismo ................................................................................................... 31 4.3 Importancia en la salud humana ................................................................... 38 4.4 Requerimientos .............................................................................................. 54 4.5 Fuentes dietticas .......................................................................................... 55 4.6 Deficiencia de zinc ......................................................................................... 56 4.7 Intervenciones de salud pblica ................................................................... 60 4.8 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez ............... 63 4.9 Toxicidad ........................................................................................................ 64 4.10 Mensajes clave ............................................................................................... 65 4.11 Conclusiones .................................................................................................. 66 5 Hierro ...................................................................................................................... 67 5.1 Funciones ....................................................................................................... 68 5.2 Metabolismo ................................................................................................... 71 5.3 Importancia en la salud humana ................................................................... 78 5.4 Requerimientos .............................................................................................. 79 5.5 Fuentes dietticas .......................................................................................... 81 5.6 Deficiencia hierro ........................................................................................... 82 5.6.1 Consecuencias de la anemia por deficiencia de hierro .............................. 86 5.6.2 Evaluacin de la anemia ............................................................................... 90 5.6.3 Evaluacin de la deficiencia de hierro en el organismo ............................. 93 5.7 Intervenciones de salud pblica ................................................................... 95 5.8 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez ............. 102 5.9 Toxicidad ...................................................................................................... 103 5.10 Mensajes clave ............................................................................................. 104 5.11 Conclusiones ................................................................................................ 106 6 Fortificacin casera con mltiples micronutrientes: Las Chispitas Nutricionales ........................................................................................................ 106 7. Otros micronutrientes, visin general .................................................................... 111 7.1 Yodo .................................................................................................................... 111 7.2 Acido flico ........................................................................................................ 111
La Otra Cara de La Desnutricin: El Hambre Oculta.

El Rol de los Micronutrientes en la Nutricin Humana 1. Introduccin
La OMS y el UNICEF (1991) han definido al conjunto de carencias especficas de micronutrientes, caracterizadas por su elevada prevalencia, como desnutricin o hambre oculta. Estas carencias poseen un impacto sobre la salud y, muchas veces, no son diagnosticadas o el diagnstico suele ser tardo, cuando existen signos o sntomas que motivan su exploracin. A diferencia de la desnutricin aguda (peso bajo para la talla) o de la desnutricin crnica (baja talla para la edad), que afectan principalmente a los nios provenientes de sectores sociales ms deprimidos, la desnutricin oculta afecta a toda la sociedad, sin distincin de clases sociales ni regiones geogrficas. Incluso en pases industrializados el consumo de las vitaminas B1, B2, B6 y C tiende a ser insuficiente, debido a hbitos alimentarios poco saludables y al consumo de productos muy elaborados1. Los sndromes de deficiencia nutricional, que comprometen vitaminas y micronutrientes, presentan en su evolucin tres estados: 1) debido a que la mayora de los micronutrientes se almacenan en los tejidos, una reduccin temporal en la ingesta se compensa mediante una disminucin de los depsitos corporales; 2) comprende alteraciones metablicas sin sntomas (deficiencias subclnicas); 3) deplecin grave, que producir el estado final, con signos y sntomas clnicos2. (10) La ms importantes y reconocidas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo y, desde la ltima dcada, el zinc. Aunque podran considerarse tambin a otros micronutrientes importantes para el desarrollo infantil, como ser algunas vitaminas del complejo B (como la riboflavina y el cido flico), y los cidos grasos esenciales. La desnutricin oculta constituye la alteracin nutricional de mayor prevalencia en la Amrica Latina3. Es importante reconocer que las deficiencias de micronutrientes en la poblacin, generalmente no son nicas; por el contrario, afectan a ms de un micronutriente. Por lo tanto, esta sobreposicin de deficiencias, puede confundir tanto el diagnstico clnico como los resultados de las intervenciones.
1
Van der Beek EJ. Combinations of low Thamin, Riboflavin, vitamin B6 and vitamin C intake among Dutch adults. J Am Coll Nutr 1994; 13,383-391 2 Detsky AS, Smalley PS, Chang J. Se halla este paciente desnutrido?. JAMA 1994;3: 279-284. 3 Delgado H, Meja L. Taller transicin nutricional en Amrica Latina. Actas del Congreso Latinoamericano de Nutricin; Octubre 2001, Caracas (Venezuela):16-19
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Ms de 2000 millones de personas, en todo el mundo, padecen de malnutricin por falta de micronutrientes (hambre oculta). El propsito de este documento es el de brindar, al personal de salud, facilitadores, docentes de las escuelas formadoras de RRHH para la salud, gerentes de programas (Nutricin, micronutrientes, AIEPI, etc.) y otra audiencia interesada, un manual que pueda ser empleado como referencia tcnica que sustenta las intervenciones relacionadas con micronutrientes y, al mismo tiempo, pretende constituirse en un material para la capacitacin del personal de salud, en pre y post-grado. Se ha intentado incluir referencias bibliogrficas actualizadas y reconocidas y su contenido abarca aspectos tanto epidemiolgicos, clnicos (fisiolgicos, fisiopatolgicos y bioqumicos), as como programticos, relacionados con la suplementacin universal y teraputica de los micronutrientes ms importantes: Vitamina A, Hierro y Zinc. Adems, incluye resmenes de otros micronutrientes que tambin son objeto de suplementacin mediante programas de salud pblica (cido flico, yodo).
2. Conceptos generales
Antes de realizar la revisin de los micronutrientes mencionados (vitamina A, hierro y zinc), es necesario acordar el significado de algunos trminos y conceptos, los que sern aludidos de manera reiterativa. Hambre oculta: El concepto de "hambre oculta" denota una deficiencia de vitaminas y minerales, la cual generalmente es subclnica. Los problemas de salud y la prdida del potencial humano para crecer y desarrollarse debido a la falta de micronutrientes, son muy significativos; sin embargo, estos efectos, a menudo, han estado ocultos por la evidencia ms explcita de la desnutricin debida al insuficiente consumo de protenas y energa, a la desnutricin crnica (talla baja) y a la muerte por desnutricin aguda. La falta de micronutrientes puede tener una amplia variedad de consecuencias. Por ejemplo, los nios que no consumen suficientes micronutrientes pueden dejar de crecer y desarrollarse normalmente; su capacidad cognoscitiva es deficiente, a menudo de forma grave e irreversible; el sistema inmunolgico se compromete; y, tanto en los adultos como en nios, se limitan las capacidades mentales y fsicas. Las deficiencias severas de algunos micronutrientes especficos pueden provocar ceguera y muerte. Se estima que ms de 2.000 millones de personas padecen hambre oculta (ONU 2008); lo cual corresponde, aproximadamente, a un tercio de la poblacin mundial.
Hambre/desnutricin oculta
Deficiencia o carencia de micronutrientes Generalmente son subclnicas y no son diagnosticadas Afecta a todos los estratos sociales Las ms importantes son las deficiencias de vitamina A, hierro, yodo y zinc Producen retraso del crecimiento y desarrollo Producen limitacin de las capacidades fsicas y mentales En el mundo, 2,000 millones de personas padecen hambre oculta
Nutriente: El trmino nutriente es amplio y describe a las sustancias alimenticias usadas por el cuerpo para asegurar un crecimiento y desarrollo normales y un buen estado de salud. Los nutrientes son sustancias qumicamente definidas, aportadas por los alimentos y logran que el organismo produzca la energa necesaria para llevar a cabo sus funciones vitales, forme y mantenga las estructuras corporales y que todo esto sea regulado de manera eficaz y eficiente.
Nutriente
Sustancias alimenticias usadas por el cuerpo para asegurar un crecimiento y desarrollo normales y un buen estado de salud Son sustancias qumicamente definidas, aportadas por los alimentos, y logran que el organismo produzca la energa necesaria para llevar a cabo sus funciones vitales, forme y mantenga las estructuras corporales y que todo esto sea regulado de manera eficaz y eficiente
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Macro y micronutrientes: Los nutrientes pueden ser divididos en macronutrientes, los cuales, como su nombre lo indica, deben ser ingeridos en cantidades importantes (decenas de gramos) y micronutrientes, que son requeridos en cantidades muy pequeas (mg o g). Entre los macronutrientes se encuentran los hidratos de carbono, las grasas y las protenas. El agua, si bien es un macronutriente a menudo no es considerado como tal, debido a que de ella no se obtiene ningn alimento (energa u otros componentes esenciales). Sin embargo, es el componente ms importante del organismo. Algunas escuelas de nutricin la denominan como nutrimento; trmino que incluye, adems, a los micronutrientes y a las molculas ms simples de los macronutrientes. Los micronutrientes comprenden, de manera muy general, a las vitaminas y minerales. Los micronutrientes casi no aportan energa Nutrientes esenciales: El organismo humano necesita, y utiliza, algo ms de cincuenta nutrientes, pero no todos tienen igual importancia o trascendencia. Algunos nutrientes, si no son aportados mediante la dieta, pueden ser sintetizados por el organismo humano; por lo tanto, reciben el nombre de nutrientes no esenciales. Un ejemplo claro es la glucosa, que si bien es fundamental para el funcionamiento celular puede ser sintetizada por el hgado, en caso de que no sea aportada mediante la dieta. En cambio, existen otros nutrientes importantes, que no pueden ser sintetizados por el organismo en caso de que no sean suministrados por la dieta; estos son los nutrientes esenciales. Algunos ejemplos de nutrientes esenciales son: la fibra alimentaria que engloba, entre otros, a la celulosa, hemicelulosa y pectinas; varios aminocidos, como ser la leucina, isoleucina, valina, treonina, metionina, fenilalanina, triptfano e histidina (este ltimo en el caso de lactantes); los cidos grasos esenciales, como ser el linoleico y el alfa-linolnico. Todas las vitaminas son esenciales, a excepcin de la D, K y el cido nicotnico, que pueden sintetizarse en el organismo; finalmente, todos los minerales son esenciales.
Nutrientes
Macronutrientes
Deben ser ingeridos en cantidades importantes (decenas de gramos)
Hidratos de carbono Grasas Protenas Agua?. Vitaminas Minerales

Fibra alimentaria (celulosa, hemicelulosa y pectinas) Aminocidos (leu, isoleu, val, treo, metio, fenil, tript, histid Acidos grasos esenciales (linoleico, alfalinolnico) Todas las vitaminas, excepto D, K, cido nicotnico Todos los minerales son esenciales.
Micronutrientes
Requeridos en cantidades muy pequeas (mg o g).
Nutrientes esenciales
No pueden ser sintetizados por el organismo, requieren aporte externo
Biodisponibilidad de los nutrientes: La definicin ms bsica de biodisponibilidad es la cantidad disponible del nutriente, para que el organismo realice sus funciones metablicas y fisiolgicas. En un concepto amplio, se refiere a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los nutrientes. Muchos micronutrientes, particularmente los minerales, tienen escasa biodisponibilidad; por ejemplo el hierro, que apenas llega al 10%; el zinc, 20%; y el calcio 30%. Existen varios factores que influyen en la biodisponibilidad, sobre todo en la absorcin; estos son: la composicin de la dieta; la forma qumica del nutriente y el estado nutricional en relacin a un nutriente especfico. Tambin influyen la edad; el estado fisiolgico (pubertad, embarazo, lactancia) y algunas enfermedades, particularmente las infecciones intestinales y enfermedades metablicas.
Biodisponibilidad de nutrientes
Cantidad disponible del nutriente, para las funciones metablicas y fisiolgicas
Se refiere a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los nutrientes
Los minerales tienen escasa biodisponibilidad

Hierro 10% Zinc 20% Calcio 30%.
Factores que influyen en la biodisponibilidad

Composicin de la dieta Forma qumica del nutriente Estado nutricional en relacin a un nutriente especfico Edad Estado fisiolgico (pubertad, embarazo, lactancia) Enfermedades infecciosas y metablicas.
Fortificacin de alimentos: Es la adicin de nutrientes a algunos alimentos de consumo habitual o masivo, como ser harinas, lquidos o bebidas o condimentos. Esta adicin incrementa el nivel de nutrientes en el alimento original con el objetivo de mejorar la calidad de la dieta. Algunos ejemplos son la fortificacin de la sal con yodo; la fortificacin de la harina de trigo con hierro, etc. Alimentos Complementarios Fortificados. Son alimentos, distintos a la leche materna, que contienen nutrientes en cantidades recomendadas para nios de 6 a 23 meses de edad y que son brindados durante el perodo de alimentacin complementaria. Estos alimentos son utilizados en programas sociales, como ser programas para el mejoramiento de la situacin nutricional y/o la reduccin de la pobreza. Un ejemplo es el Nutribeb. No se incluyen, en este concepto, alimentos familiares o alimentos comerciales, tampoco se incluyen los alimentos fortificados para consumo masivo, ni alimentos especiales para nios hospitalizados con desnutricin severa. Desde hace relativamente poco tiempo, se viene implementado la fortificacin casera de los alimentos complementarios, mediante el empleo de una mezcla en polvo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales). Esta estrategia podra ser considerada como intermedia entre los alimentos complementarios fortificados y la suplementacin regular con micronutrientes. Suplementacin con micronutrientes: Es la provisin adicional de nutrientes (micronutrientes), generalmente en la forma de un componente qumico o farmacutico ms que en los alimentos. Los programas de suplementacin son
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes particularmente tiles para alcanzar a subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional requiere ser mejorado en un tiempo relativamente corto4. La suplementacin con micronutrientes puede ser universal5, considerando grupos poblacionales objetivo; por ejemplo la suplementacin regular con vitamina A, para nios/as de 6 a 59 meses de edad. Tambin se puede dar suplementacin con micronutrientes con fines teraputicos, o como parte del manejo de alguna condicin mrbida. Un ejemplo es la suplementacin teraputica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la enfermedad diarreica.
Adicin de nutrientes a algunos alimentos de consumo habitual Se incrementa el nivel de nutrientes en el alimento original Ejemplos Sal con yodo Harina de trigo con hierro, etc. Alimentos distintos a la leche materna Contienen nutrientes en cantidades recomendadas para nios de 6 a 23 m, brindados durante perodo de alimentacin complementaria No se incluyen alimentos familiares, comerciales, fortificados para consumo masivo, alimentos especiales para nios hospitalizados con desnutricin severa Ejemplos Nutribeb Fortificacin de alimentos con Chispitas Nutricionales
Fortificacin de alimentos
Alimentos Complementarios Fortificados
Suplementacin con micronutrientes
Provisin adicional de micronutrientes en forma de un componente qumico y no en los alimentos Util para alcanzar a subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional requiere ser mejorado en un tiempo corto Puede ser universal: Vitamina A Puede ser teraputica: Zinc en diarrea
3. Vitamina A
La vitamina A es una vitamina liposoluble. En la dieta se encuentra bajo dos formas diferentes: En los alimentos de origen vegetal se presenta en forma de su precursor, el -caroteno y en los alimentos de origen animal en forma de retinol. 3.1 Funciones Las funciones que ejerce la vitamina A, en el organismo humano, son varias; las ms importantes son:
4 5
Food and Nutrition Bulletin. 2004, vol. 25, no. 1 (supplement 2) El trmino universal se refiere a que la suplementacin debera llegar al 90% o ms de la poblacin objetivo, sin que exista ningn criterio de exclusin o condicionante Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Accin protectora sobre los tejidos epiteliales, regula la queratognesis, mantiene las mucosas hmedas (en el pulmn y pared intestinal) Es necesaria para percibir la luz en la retina (visin nocturna) Participa en la respuesta inmune inespecfica y mediada por clulas Participa en la sntesis de progesterona en el metabolismo de los esteroides (hormonas sexuales) Diferenciacin celular y morfognesis Hematopoyesis Est implicada en la sntesis de protenas a partir del ADN Interviene en la espermatognesis y desarrollo fetal Es un potente antioxidante
3.2 Metabolismo Al ser una vitamina liposoluble, su absorcin esta ntimamente relacionada con el metabolismo de los lpidos. Para que la absorcin sea eficaz, el -caroteno debe transformarse a retinol en presencia de sales biliares y grasas. Esta transformacin ocurre en el duodeno y yeyuno y, en menor proporcin, en el hgado. La transformacin no siempre es completa, por lo tanto el exceso de caroteno se almacena en el tejido adiposo. Una vez absorbido, el retinol forma parte de los quilomicrones que, por va linftica y sangunea, son transportados hacia el hgado. Una vez en el hgado, el retinol requerido se asocia a una protena, la RBP (Retinol Binding Protein o Protena Fijadora del Retinol), mientras que el excedente se acumula en el hgado. La RBP es un medio de transporte que permite a la vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las diferentes clulas en forma del complejo RBP-Vitamina A. La carencia de zinc y de protenas en la dieta afecta la produccin de RBP en el hgado, lo cual repercute en la biodisponibilidad de la vitamina A en el organismo, pudiendo presentarse un cuadro de deficiencia de vitamina A aunque su aporte sea el adecuado
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Vitamina A: Metabolismo
Absorcin ntimamente relacionada con el metabolismo de los lpidos El -caroteno debe transformarse a retinol en presencia de sales biliares y grasas. Esta transformacin ocurre en el duodeno y yeyuno Una vez absorbido el retinol forma parte de los quilomicrones que por via linftica y sangunea son transportados al hgado En el hgado, el retinol requerido se asocia a la RBP (Protena Fijadora del Retinol)
El excedente de vitamina A se acumula en el hgado
La RBP es un medio de transporte que permite a la vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las clulas, en forma del complejo RBP-Vitamina A La carencia de zinc y de protenas en la dieta afecta la produccin de RBP en el hgado
3.3 Importancia en la salud humana La vitamina A es necesaria para un crecimiento normal; una adecuada respuesta inmune; para la reproduccin, desarrollo fetal y es fundamental para que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual. La vitamina A es un nutriente esencial, necesaria en cantidades pequeas para el funcionamiento normal del sistema visual y el mantenimiento de las funciones celulares que permiten el crecimiento; el mantenimiento de la integridad celular y la inmunidad; la produccin de glbulos rojos y la reproduccin. Cuando la ingesta diettica es crnicamente baja, la vitamina A es insuficiente para apoyar los procesos visuales y celulares, provocando un compromiso de la funcin tisular. La baja ingesta de vitamina A durante los perodos en los que la demanda se incrementa, como ser la infancia, niez, embarazo y lactancia, aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desrdenes por deficiencia de vitamina A6.
WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995 2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Vitamina A: Importancia en la salud humana

Es necesaria para
Crecimiento normal Adecuada respuesta inmune Reproduccin Desarrollo fetal Que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual
Cuando la ingesta diettica es crnicamente baja, la vitamina A es insuficiente para apoyar los procesos visuales y celulares, provocando un compromiso de la funcin tisular La baja ingesta de vitamina A durante los perodos de incremento de la demanda (embarazo y lactancia), aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desrdenes por deficiencia de vitamina A
3.4 Requerimientos Los requerimientos de la vitamina A, junto con los de otros nutrientes, son revisados regularmente, considerando grupos etreos y estados fisiolgicos especficos (por ejemplo embarazo y lactancia). Se estila expresar los requerimientos diarios en trminos de Equivalentes de Retinol (RE)/da; en este sentido 1 g RE corresponde a 3.33 UI de vitamina A. La siguiente tabla provee los valores de Ingesta Diaria Recomendada (IDR) de vitamina A. Estas recomendaciones se orientan a prevenir la deficiencia y a proveer una ingesta segura para la mayora de la poblacin (cubren aproximadamente 2DE de la media de la poblacin). Originalmente, se consideraba que si se lograba alcanzar la IDR no ocurrira deficiencia; sin embargo, estas recomendaciones no consideran la evidencia en relacin a los efectos protectores de las cantidades elevadas de nutrientes antioxidantes, contra algunas enfermedades crnicas.
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Ingesta Diaria Recomendada de Vitamina A (gRE y UI)

Edad Dosis recomendada/da gRE 0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 400 600 800 850 UI 1,165 1,332 1,998 2,664 2,830
Fuente: FAO/WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2005.
3.5 Fuentes dietticas Los carotenoides, particularmente el caroteno que es el precursor de la vitamina A, se encuentran en los vegetales con hojas verde oscuro, frutas amarillas y races anaranjadas (sobre todo zanahoria-, y en los aceites de las palmas; estas son las principales fuentes de carotenoides. Esto se debe a que el contenido de carotenoide que existe en los cloroplastos de la planta, es aproximadamente proporcional a la concentracin de la clorofila, con la que se realiza la fotosntesis. La concentracin de -caroteno es mayor en los vegetales de hojas de color verde oscuro y menor en las frutas amarillas. Por otra parte, la concentracin del -caroteno puede variar, sobre todo en las diferentes variedades de zanahorias. La existencia de otros carotenoides, en cantidades elevadas, como ser el caroteno o los licopenos (por ejemplo en el tomate) reducen la actividad del caroteno El retinol, que es considerado como una vitamina A preformada, se encuentra en alimentos de origen animal, tales como el aceite de hgado de pescados (mero, bacalao), en productos lcteos (mantequilla) y en el hgado de oveja. Usualmente se cree que los huevos de gallina que tienen la yema intensamente amarilla o anaranjada, son fuente de -caroteno; sin embargo, este color se debe a la presencia de pigmentos, como la lutena y la zeaxantina y su contenido de retinol no es muy elevado.
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Fuentes de vitamina A
Vegetales y frutas, fuentes de carotenoides
(g RE/100 de porcin comestible) Mango (dorado): 307 Papaya: 124 Aceite de palma roja: 30,000 Zanahoria: 2,000 Vegetales de hoja verde oscura: 685 Tomate: 100 Durazno: 250
Fuentes de vitamina A de origen animal

(g retinol/100 g de porcin comestible) Aceites de hgado de pescado Mero: 900,000 Bacalao: 18,000 Productos lcteos Mantequilla: 830 Huevos: 140 Leche: 40 Queso cremoso: 320 Carnes Higado de oveja: 15,000 Carne de vaca o cerdo: 0-4
3.6 Deficiencia de vitamina A La deficiencia de vitamina A es uno de los mayores problemas nutricionales y de salud pblica en los pases y sociedades pobres. La principal causa subyacente es la dieta crnicamente insuficiente en vitamina A, que provoca la reduccin de los reservorios corporales y la imposibilidad de alcanzar a cubrir las necesidades fisiolgicas de este micronutriente, por ejemplo, para favorecer el crecimiento de los tejidos, realizar un metabolismo normal y resistir las infecciones
Vitamina A: Deficiencia
Es uno de los mayores problemas de salud pblica La causa subyacente es una dieta crnicamente pobre en vitamina A (-carotenos, retinol)
Se reducen reservorios corporales No se logran cubrir las necesidades fisiolgicas para:
Crecimiento de tejidos Metabolismo normal Resistencia a infecciones
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La deficiencia prolongada o la deficiencia severa de vitamina A, provocan una serie de desrdenes, que son comunes en poblaciones deficientes, como ser la xeroftalmia, que es la principal causa de ceguera prevenible en los nios; la deficiencia de vitamina A tambin es causa de anemia, de reduccin de la resistencia a las infecciones que puede ocasionar el incremento del riesgo a padecer infecciones severas y la muerte. A menudo, coexisten una dieta insuficiente en vitamina A con la presencia de infecciones; en este caso, la infeccin se torna ms grave, se reduce la ingesta y se incrementan las prdidas de la vitamina A y, por lo tanto, se produce una mayor exacerbacin de la deficiencia. La presencia de xeroftalmia, dependiendo del grado, ha sido asociada con un riesgo de mortalidad que oscila en un rango de 2.7 a 8.6 veces (Sommer, Hussaini, Tarwotjo et al, 1983). La xeroftalmia es el desorden por deficiencia de vitamina A ms especfico. La ceguera nocturna aparece frecuentemente durante el embarazo, probablemente como consecuencia de una deficiencia marginal de vitamina A, a la que se agrega las demandas propias del embarazo y las infecciones intercurrentes7 La anemia puede ser el resultado de la deficiencia de vitamina A en nios y mujeres, debido a los mltiples roles de la vitamina A en relacin a la movilizacin y transporte de hierro y en la hematopoyesis8.
Provoca una serie de desrdenes
Xeroftalmia: Es el ms caracterstico y principal causa de ceguera prevenible
Dependiendo del grado, ha sido asociada con un riesgo de mortalidad de 2.7 a 8.6 veces
Anemia Poca resistencia a infecciones

Infecciones ms graves, ms frecuentes, ms prolongadas
Muerte
En Bolivia, al igual que en varios pases de Latinoamrica, el mayor problema es la deficiencia subclnica de vitamina A; es decir, que no presenta manifestaciones
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Christian P et al. Night blindness of pregnancy in rural Nepal. Nutritional and health risks. Int J Epidemiol, 1998; 27:2317 8 West KP Jr, Gernand A, Sommer A. Vitamin A in nutricional anemia. In: Kraemer K, Zimmermann MB, eds. Nutritional anemia. Basel, Sight and Life Press, 2007: 133153 Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes oculares evidentes. Esta deficiencia puede ser determinada mediante la determinacin de retinol en suero. En Bolivia, el estudio ms reciente, realizado para determinar la prevalencia de la deficiencia de vitamina A en nios, fue realizado en el ao 1991, en 891 nios de 1 a 5 aos de edad, de reas deprimidas del pas9. En este estudio se realiz la medicin del nivel de retinol srico en la sangre. El punto de corte tomado en cuenta para definir la proporcin de la poblacin en riesgo de avitaminosis A, fue de 0,70 mol/L. El porcentaje de nios con concentraciones de retinol srico inferiores a este valor fue del 11%, a nivel nacional, indicando la existencia de un problema de nivel moderado (OMS, 1996). No existen datos sobre la prevalencia de xeroftalmia en nios, la ceguera nocturna es difcil de evaluar en nios pequeos. Sin embargo, una reciente publicacin de la OMS10 que incluye informacin elaborada en base a proyecciones, empleando modelos de regresin estadstica, sita a Bolivia en la categora de pases con un severo problema de salud pblica, en trminos de deficiencia de vitamina A en nios.
Deficiencia bioqumica de vitamina A (retinol), como problema de salud pblica, por pas 19952005 Nios en edad pre-escolar. Informacin de encuestas y estimaciones basadas en regresin
REF: WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 19952005
En el caso de las mujeres embarazadas, la OMS (2009) sita a Bolivia como pas de con un serio problema de salud pblica, considerando la prevalencia de
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Ministerio de Previsin Social y Salud de Bolivia, USAID/Vitamin A Field Support Project. Encuesta de Vitamina A y Encuesta de Consumo. reas Deprimidas de Bolivia. La Paz, Bolivia 1991 10 WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995 2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes ceguera nocturna (mayor al 5%); sin embargo, y curiosamente, cuando considera la prevalencia de deficiencia bioqumica de vitamina A (retinol en suero menor a 0.70 mol/l), sta sera menor al 2%, por lo tanto no sera un problema de salud pblica. Este ltimo dato requiere ser confirmado ya que ha sido obtenido a partir de la aplicacin de modelos de regresin y no de datos primarios obtenidos mediante la aplicacin de encuestas a una muestra de mujeres embarazadas, en la que se determin el nivel de retinol en suero. La deficiencia de la vitamina A puede iniciarse desde edades muy tempranas de la vida, por ejemplo en el momento en que el calostro es desechado o no se practica lactancia materna, de manera que los lactantes no reciben los beneficios de una excelente fuente de vitamina A (OMS 2009); posteriormente, en la edad adulta, es frecuente una dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, hgado, mantequilla, etc.). En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es mnimo, la adecuacin diettica recae, sobre todo, en los alimentos vegetales que proveen -caroteno, los cuales, si bien son bastante nutritivos, en una dieta que contiene escasa cantidad de vegetales y frutas, como la fuente nica de vitamina A, puede ser insuficiente para aportar las cantidades necesarias.
Puede iniciarse desde edades muy tempranas
No se ofrece calostro al recin nacido No se practica lactancia materna
A mayor edad
Dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, hgado, mantequilla, etc.)
En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es mnimo
La adecuacin diettica recae sobre todo en alimentos vegetales que proveen -caroteno
Esta dieta es insuficiente para aportar las cantidades necesarias de vitamina A
Como se mencion antes, la deficiencia de vitamina A se desarrolla en un medio ambiente de deprivacin social y econmica, en el cual la deficiencia crnica de la ingesta de vitamina A coexiste con infecciones graves y/o frecuentes, por ejemplo diarrea, infecciones respiratorias agudas, etc., que reducen an mas la ingesta, la absorcin e incrementan las perdidas del nutriente, provocando una deplecin de las reservas corporales. Por lo tanto, el retinol srico y el de los tejidos perifricos tambin se reducen, incrementando el riesgo de xeroftalmia, de infecciones y de muerte.
18
Ciclo Deficiencia infeccin - deficiencia
Muerte
Nio con deficiencia de Vitamina A Infecciones ms: Graves Frecuentes Prolongadas
Mayor deficiencia
Aumento de prdidas
Reduccin de la absorcin Reduccin de la ingesta (falta de apetito, prcticas nutricionales inapropiadas)
La deficiencia de vitamina A compromete numerosas funciones y, como resultado, compromete la salud, siendo los lactantes, nios pequeos y embazadas los que se encuentran en mayor riesgo. La deficiencia preexistente de vitamina A, empeora las infecciones11. Se ha demostrado que la suplementacin con vitamina A reduce el riesgo de muerte en nios de 6 a 59 meses de edad, aproximadamente en un 23-30% 13,12, 13 ,14. Tambin existen estudios, realizados en India, Indonesia y Bangladesh, que reportan que la suplementacin con vitamina durante el perodo neonatal (0-28 das), reduce la mortalidad en la infancia entre un 15 a 64%. Sin embargo existen otros estudios que no han confirmado este efecto; por lo tanto, la OMS considera que an no existe la evidencia suficiente que permita realizar una recomendacin de suplementacin con vitamina A en el perodo neonatal15 . 3.7 Evaluacin del estado de la vitamina A y de la deficiencia
11
Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. UN Administrative Committee on Coordination, Sub-committee on Nutrition State-of-the-Art Series: Nutrition Policy Discussion Paper No. 13. Geneva, United Nations, 1993. 12 Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-analysis. British Medical Journal, 1993; 306:36670. 13 Fawzi WW et al. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. J Am Med Associat, 1993; 269:898903. 14 Bhutta ZA et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet, 2008, 371:41740. 15 WHO. Technical consultation on neonatal vitamin A supplementation research priorities: meeting report. Geneva, World Health Organization, 2009. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
19
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes El principal objetivo de la evaluacin de la vitamina A, es determinar la magnitud, severidad y distribucin de la deficiencia de la vitamina A en una poblacin. La mayora de las encuestas evalan su prevalencia en nios pequeos y mujeres embarazadas o que dan de lactar. Existen dos modalidades empleadas comnmente para evaluar la deficiencia de vitamina A, a partir de las cuales se construyen indicadores; estas son: la evaluacin clnica del ojo y la determinacin bioqumica del retinol en suero. La evaluacin clnica del ojo est orientada a la identificacin de la xeroftalmia e incluye un espectro amplio de manifestaciones y estados, la clasificacin de la xeroftalmia no se ha modificado desde hace varios aos16, ver figura.
Clasificacin de la xeroftalmia
XNN X1A X1B X2 X3A X3B XS XF Ceguera nocturna Xerosis conjuntival Manchas de Bitot Xerosis Corneal Ulceracin corneal/queratomalasia (<1/3 de superficie corneal) Ulceracin corneal/queratomalasia ( 1/3 de superpifice corneal) Escara corneal Fondo xeroftmico
OMS 1982 Mancha de Bitot
La determinacin bioqumica de retinol en suero ha sido empleada ampliamente para evaluar el estado de la vitamina A en la poblacin. La concentracin srica de retinol se ve afectada una vez que los reservorios corporales prcticamente han desaparecido o son muy escasos. A nivel individual, la determinacin de retinol en suero es menos confiable ya que se ve afectada por infecciones, desnutricin, hipoproteinemia, bajo nivel de zinc en plasma, etc. En la poblacin, la determinacin de retinol en suero es efectiva para verificar los cambios que ocurren en el tiempo cuando se ha implementado un programa de suplementacin con vitamina A. Si el 15% o ms de la poblacin en edad
16
World Health Organization. Control of vitamin A deficiencyand xerophthalmia. Report of a Joint WHO/ UNICEF/USAID/Helen Keller International/IVACG Meeting. Technical Report Series 672. Geneva, World Health Organization, 1982. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
20
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes preescolar presenta valores menores a 0.7 mol/l, es indicativo de deficiencia de vitamina A17. Existen otros indicadores, bioqumicos y funcionales, que han sido aplicados en algunos estudios, pero su empleo es limitado, debido a que implican dificultades tcnicas o requerimientos de laboratorio poco disponibles ; estos indicadores son: medicin de la protena fijadora del retinol srico (RPB); RPB/transtiretina; la prueba de adaptacin pupilar a la oscuridad; la citologa de impresin conjuntival, etc.
Vitamina A: Evaluacin de la deficiencia

Evaluacin clnica del ojo: Busqueda de xeroftalmia
Retinol en suero: < 0.70 mo/l Es el ms empleado Permite evaluar resultados de la suplementacin
Otros
Medicin de la protena fijadora del retinol srico (RBP) Razn molar RBP/transtiretina Prueba de adaptacin pupilar a la oscuridad Citologa de impresin conjuntival
3.8 Intervenciones de salud pblica En la bsqueda de la reduccin de la deficiencia de vitamina, existen tres tipos de intervenciones, aplicadas a nivel de la comunidad: La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificacin de la dieta; el incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificacin de alimentos de consumo masivo y, la ms empleada, la suplementacin con megadosis de vitamina A. A menudo, y particularmente en las poblaciones donde la deficiencia de vitamina A es un problema moderado o severo de salud pblica, es necesario que los tres tipos de intervenciones sean aplicados de manera simultnea. La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificacin de la dieta, debe ser considerada como una actividad orientada a todas las familias y comunidades. Requiere de intervenciones educativas orientadas al cambio de los hbitos dietticos, as como asegurar la disponibilidad
17
Wasantwisut E. Recommendations for Monitoring and Evaluating Vitamin A Programs: Outcome Indicators. J Nutr, 2002; 132:2940S-2942S. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
21
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes y el acceso a alimentos ricos en vitamina A o su precursor (-caroteno); como ser mangos, papaya, vegetales con hojas de color verdes oscuro, etc. En algunos lugares, donde no existe la disponibilidad de estos alimentos o su precio es elevado, puede ser necesaria la promocin e implementacin de huertos familiares, comunitarios o escolares, que produzcan este tipo de alimentos18. Sin embargo, esta intervencin por si sola, es insuficiente para poblaciones con elevada prevalencia de vitamina A, sobre todo en nios pequeos (de 6 a 59 meses), los cuales no tienen la capacidad de consumir este tipo de alimentos, en cantidades relativamente grandes. La fortificacin de alimentos de consumo masivo, con vitamina A, para incrementar su ingesta A, consiste en la fortificacin de alimentos de consumo habitual con un preparado de vitamina A (generalmente se emplea retinol). Los alimentos a ser fortificados deben ser seleccionados en base a ciertos criterios; uno de ellos, es la cantidad de consumo habitual por los grupos poblacionales ms vulnerables19; en este sentido se ha priorizado la fortificacin del azcar y del aceite; si bien existen otros productos que tambin son fortificados con vitamina A, como ser la leche, mantequilla, cereales para el desayuno, etc., pero que son consumidos en una escala menor. Esta estrategia ha sido el elemento central para la reduccin de la deficiencia de la vitamina A en muchos pases; sin embargo, al igual que en la intervencin previa (diversificacin dietaria), los nios pequeos, no consumen las cantidades necesarias de alimentos fortificados, como para revertir una deficiencia subclnica de vitamina A. El enfoque ms practicado, para la prevencin y el control de la deficiencia de vitamina A, es la suplementacin universal y peridica con megadosis de vitamina A a grupos etreos particularmente vulnerables (embarazadas y nios pequeos). La evidencia muestra que la suplementacin con vitamina A, a nios menores de 5 aos, puede reducir la mortalidad de la niez en un 23%, en poblaciones con deficiencia de vitamina A y que tienen una elevada carga de enfermedades infecciosas, particularmente sarampin y diarrea20 .
18
WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995 2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009 19 Dary O. Presentacin en el Taller Andino de Fortificacin de Alimentos, Lima Per 2008 20 Beaton G H, Martorell R, Aronson KA, Edmonston B, et al. Vitamin A supplementation and child morbidity and mortality in developing countries. Bol Of Sanit Panam 1994; 117 (6): 506-18 Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
22
Intervenciones en salud pblica contra la deficiencia de vitamina A

Mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificacin de la dieta
Promocin de consumo de vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, zanahoria, etc.
Incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificacin de alimentos de consumo masivo

Aceite, azcar
Suplementacin con megadosis de vitamina A

Adecuada para nios pequeos (mayores de 6 m) que no pueden consumir alimentos en grandes cantidades
Las tres intervenciones deben ser desarrolladas simultneamente
Desde la pasada dcada, la suplementacin universal con vitamina A ha sido incorporada en los programas nacionales de inmunizaciones, con el objetivo de incrementar la cobertura. Al igual que otras intervenciones en salud publica, el impacto de la suplementacin con vitamina A, solo puede ser alcanzado si la cobertura es universal, tanto de la primera como de la segunda dosis de vitamina A. Este es uno de los principales desafos para los pases. En Bolivia, la cobertura de la segunda dosis de vitamina A, en menores de 5 aos, no alcanza el 50% (Datos preliminares SNIS, 2009) El esquema de suplementacin universal de vitamina A, empleado en Bolivia, es presentado en la siguiente figura.
23
Esquema de Suplementacin Universal con Vitamina A - Bolivia

Grupo objetivo
Nio/a de 6 a 11 meses
Dosis
100,000 UI
Nmero de veces
Dosis nica
Nio/a de 12 a 59 meses
200,000 UI
Una dosis cada 6 meses (dos dosis cada ao cronolgico, a partir del ao de edad) Dosis nica
Mujeres purperas (hasta 6 semanas despus del parto)
200,000 UI
LA ADMINISTRACION DE LA VITAMINA A DEBE SER REALIZADA DIRECTAMENTE POR EL PERSONAL DE SALUD
Algunos pases del frica o del sudeste asitico, realizan la suplementacin con vitamina A incluso a menores de 6 meses, empleando una dosis de 50,000 UI; este no es el caso de Bolivia. De manera que, el nio/a debe recibir una dosis de 100,000 UI entre los 6 y 12 meses de vida; esta es denominada DOSIS UNICA. Durante el primer ao de vida, debe recibir la PRIMERA y la SEGUNDA dosis de 200,000 UI de vitamina A, cada 6 meses, repitiendo este esquema cada ao, hasta que el nio/a cumpla los 5 aos de edad. Un error frecuente, en el registro, es anotar la DOSIS UNICA como si fuera la primera dosis. Otro error consiste en considerar el ao calendario para la administracin de las dosis de 200,000 UI y no el ao cronolgico del nio/a. Debido a que existen dos concentraciones diferentes, es necesario tener precaucin en el tipo de perla de vitamina A. La perla azul contiene 100,000 UI y la roja 200,000 UI. En el caso de nios pequeos (de 6 meses a 2 aos de edad), que no pueden deglutir la perla, puede ser necesario perforarla con una aguja estril y hacer gotear el contenido en la boca del nio/a. La administracin de la vitamina A debe ser realizada DIRECTAMENTE por el personal de salud, durante la consulta o en campaa. La vitamina A no debe ser entregada a la madre o cuidador para que esta persona la administre al nio/a ms tarde. Si el nio/a vomita despus de la ingesta de la vitamina A, ser necesario repetir la dosis.
24
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes 3.9 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez La administracin de megadosis de vitamina A, forma parte del tratamiento de algunas patologas; como ser: Desnutricin Aguda Moderada y Severa, sarampin y diarrea persistente. En estos casos se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el nio/a recibi una dosis durante los ltimos 6 meses. En el caso del sarampin se recomienda administrar una megadosis dosis (segn la edad) en el momento del diagnstico y otra segunda al da siguiente.
Vitamina A: usos teraputicos en enfermedades prevalentes de la niez

Es parte del tratamiento de
Desnutricin Aguda Moderada y Severa Sarampin Diarrea persistente
Se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el nio/a recibi una dosis durante los ltimos 6 meses En el caso del sarampin se recomienda administrar una megadosis dosis (segn la edad) en el momento del diagnstico y otra segunda al da siguiente.
3.10 Toxicidad de la vitamina A Los casos reportados de toxicidad por vitamina A (hipervitaminosis A) se deben, generalmente, al uso inadecuado de suplementos. El -caroteno, contenido en los vegetales y frutas, no produce intoxicacin y existen muy pocos casos registrados de intoxicacin por consumo excesivo de aceite de hgado de pescados marinos o de focas. La toxicidad por vitamina A puede ser aguda o crnica. La toxicidad aguda se produce con un aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en los adultos, y unas 20 veces mayor a la IDR en los nios, durante un perodo de horas o unos pocos das. La toxicidad crnica resulta de la ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o aos. Resulta txica una dosis diaria que supere las 25.000 UI durante 6 aos o una dosis diaria superior a las 100.000 UI por ms de 6 meses, pero existen, variaciones individuales muy importantes21.
21
Penniston KL, Tanumihardjo SA. The acute and chronic toxic effects of vitamin A. Am J Clin Nut 2006. 83 (2): 191-201. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
25
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Los sntomas que sugieren una intoxicacin aguda son el incremento de presin intracraneal caracterizada por nauseas, vmitos y cefalea. Estos sntomas ceden rpidamente al suspender el suplemento de vitamina A y no existen reportes de efectos permanentes. La intoxicacin crnica es inusual y puede ser de difcil diagnstico. La sintomatologa afecta a varios sistemas y, a veces, remeda a otras enfermedades. Los sntomas ms comunes son la cefalea, vmitos, diplopa, alopecia, sequedad de mucosas, descamacin, dolor sea y articular, lesin heptica (incluyendo cirrosis), hemorragias cutneas y coma. Si no se realiza un correcto diagnstico y se suspende la administracin de vitamina A, puede ocurrir la muerte22.
Vitamina A: Toxicidad
Se debe, generalmente, al uso inadecuado de suplementos El -caroteno contenido en los vegetales y frutas no produce intoxicacin Puede ser aguda o crnica
Aguda: Aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en adultos, y 20 veces mayor a la IDR en nios Crnica: Ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o aos, dosis diaria mayor a 25.000 UI durante 6 aos o dosis diaria mayor a 100.000 UI por ms de 6 meses
Sntomas intoxicacin aguda

Incremento de presin intracraneal: nauseas, vmitos y cefalea Estos sntomas ceden rpidamente al suspender el suplemento de vitamina A, no existen reportes de efectos permanentes
La intoxicacin crnica es inusual y puede ser de difcil diagnstico Sntomas de la intoxicacin crnica
Cefalea, vmitos, diplopa, alopecia, sequedad de mucosas, descamacin, dolor sea y articular, lesin heptica, hemorragias cutneas y coma Si no se realiza un correcto diagnstico y se suspende la administracin de vitamina A, puede ocurrir la muerte
3.11 Mensajes clave A menudo, las madres o cuidadores de nios, desconocen la importancia de la vitamina A y, por lo tanto, el motivo por el cual sus nios/as deben recibir alimentos que contienen vitamina A y, sobre todo, la suplementacin universal. Sin duda, este desconocimiento afecta negativamente a las coberturas de este micronutriente ya que no existe una demanda de la poblacin. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan vitamina A y mensajes orientados a promover la suplementacin con megadosis. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:
22
McLaren DS, Frigg D. Sight and Life Manual on Vitamin A Deficiency Disorders (VADD). Task Force SIGHT AND LIFE. Second Edition 2001. Switzerland.
26
Mensajes Clave para las madres y la poblacin

La vitamina A es necesaria para una buena salud, protege los ojos y hace que el cuerpito del nio se defienda mejor contra las infecciones infecciones La vitamina A se encuentra en la leche materna, sobre todo en la primera leche (calostro) Los vegetales de hojas de color verde oscuro (ej.espinaca), las frutas de color amarillo (mango, papaya) verduras y las zanahorias, tienen vitamina A Tambin el hgado de los animales, sobre todo de las ovejas, tiene vitamina A Cada vez que compre azcar o aceite para cocinar, fjese que est enriquecido con vitamina A
Mensajes Clave para las madres y la poblacin

Adems de los alimentos que tienen vitamina A, los nios/as necesitan dosis adicionales de vitamina A Puede conseguir la vitamina A en perlas, en todos los establecimientos de salud Es necesario que su nio reciba una dosis entre los 6 meses y 12 meses de edad, 100,000 UI A partir del ao de edad, debe recibir una dosis cada 6 meses, 200,000 UI Esto proteger la salud de su nio
3.12 Conclusiones La vitamina A juega un rol fundamental en la fisiologa del organismo humano y su deficiencia (clnica y subclnica), coloca al nio/a en una situacin muy vulnerable y de riesgo, a enfermar e incluso morir. Es necesario que el personal de salud y los recursos humanos de la comunidad, promuevan el consumo de alimentos que aporten este micronutriente (verduras, frutas, alimentos fortificados) y que adems reconozcan la importancia de la
27
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes suplementacin universal de megadosis de vitamina A a partir de los 6 meses de edad y siguiendo las dosis y el esquema recomendado. La cobertura de la segunda dosis de vitamina A, para que se logre el impacto de reducir la mortalidad infantil, debe ser superior al 90%.
4. Zinc
Si bien, la importancia del zinc ha sido reconocida desde la dcada de los aos 50, sobre todo en relacin al crecimiento de plantas y de algunos mamferos, y que desde hace varios aos, algunos pediatras y nutricionistas reconocan el valor de su administracin en la edad peditrica (por ejemplo para incrementar el apetito o reducir la frecuencia de infecciones); recin a finales del siglo XX, el rol del zinc, en la salud y nutricin humana ha ganado un enorme realce y es, actualmente, motivo de congresos, investigaciones y discusin. La adecuada ingesta de zinc es esencial para la salud humana, ya que desempea roles estructurales y funcionales crticos en mltiples sistemas enzimticos que se encuentran involucrados en la expresin o manifestacin gentica; divisin y crecimiento celular; funciones inmunolgicas y reproductivas. La deficiencia de zinc incrementa el riesgo y la severidad de una variedad de infecciones, restringe el crecimiento fsico y puede afectar al feto23 . Los resultados de mltiples intervenciones, basadas en la comunidad, demuestran que la suplementacin con zinc reduce la incidencia de diarrea y neumona en nios pequeos 24 y que la suplementacin, durante la diarrea, reduce su severidad y duracin25. Actualmente, la OMS y el UNICEF recomiendan el empleo de la suplementacin teraputica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la diarrea26. Esta recomendacin ha sido incorporada, desde el 2006, en los protocolos de manejo de la diarrea del MSD (AIEPI-Nut Clnico). 4.1 Funciones El zinc es ubicuo, est presente en todos los sistemas biolgicos y tiene mltiples y variadas funciones en stos sistemas. Sus propiedades fisioqumicas son
23
International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG), Brown KH, Rivera JA, Bhutta Z, Gibson RS, King JC, Lonnerdal B, Ruel MT, Sandtrom B, Wasantwisut E, Hotz C. Assessment of the risk of zinc deficiency in populations and options for its control. Food Nutr Bull 2004;25(1 suppl 2):S99 203. 24 Zinc Investigators Collaborative Group, Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689 97. 25 Zinc Investigators Collaborative Group, Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: Pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000;72:1516 22. 26 World Health Organization, UNICEF. Clinical management of acute diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7. Geneva: WHO/UNICEF, 2004. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
28
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes inusuales y verstiles; por ejemplo, es capaz de asumir varias formas geomtricas que lo hacen esteroquimicamente27 adaptable a las necesidades funcionales de varias ligandinas (protenas de los hepatocitos). Bajo condiciones biolgicas, el zinc no es objeto de reacciones de xido-reduccin, de manera que es relativamente no txico. Estas propiedades hacen que el zinc sea un elemento ideal para participar en las funciones catalticas, estructurales y de regulacin celular28. El zinc es un componente vital para las funciones catalticas de ms de 100 enzimas corporales, de manera que su deficiencia afectar al cuerpo de muchas y diferentes maneras. Como se mencion antes, es esencial para el balance de la expresin gentica y sin el zinc las clulas inmunes, como ser los macrfagos, las clulas asesinas naturales (natural killer cells) y los anticuerpos no pueden cumplir sus funciones de manera apropiada. El zinc es un antagonista natural del cobre.
Zinc: Funciones
El zinc est presente en todos los sistemas biolgicos y tiene mltiples y variadas funciones Sus propiedades fisio-qumicas son inusuales y verstiles Bajo condiciones biolgicas, no es objeto de xido-reduccin, de manera que es relativamente no txico Es un elemento ideal para participar en las funciones catalticas, estructurales y de regulacin celular
Participa en las funciones catalticas de ms de 100 enzimas corporales
Su deficiencia afectar al cuerpo de muchas y diferentes maneras Es esencial para el balance de la expresin gentica Sin el zinc las clulas inmunes, las clulas asesinas naturales (natural killer cells) y lo anticuerpos no pueden cumplir sus funciones. Es un antagonista natural del cobre.
A diferencia de cualquier otro mineral, las enzimas que requieren zinc comprenden a las seis clases de enzimas conocidas (oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, lisasas, isomerasas y ligasas), e incluyen a la ARN polimerasa (que polimeriza a los ribonucletidos para sintetizar ARN a partir de un molde de ADN), alcohol dehidrogenasa, anhidrasa carbnica y fosfatasa alcalina29. El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor electrnico.
27
Estereoqumica se refiere a la disposicin espacial de los tomos que componen las molculas y el cmo esto afecta a las propiedades y reactividad de dichas molculas 28 Cousins RJ. Zinc. En: Ziegler EE, Filer LJ Jr, eds. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. Washington, DC: ILSI Press, 1996. 29 Vallee BL, Falchuk KH. The biochemical basis of zinc physiology. Physiol Rev 1993;73:79 118. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
29
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes En su rol estructural, el zinc facilita el plegamiento de las protenas en tres dimensiones configuracionales; por lo tanto, mejora su actividad biolgica. Son muchas las protenas que requieren zinc para su estructura, tales como la protena receptora del cido retinoico y varias enzimas. Los procesos regulados por el zinc incluyen a la expresin del gen de la metalotioneina (protena protectora que se liga a metales pesados como el cadmio y el plomo); la apoptosis (o muerte celular programada) y las seales sinpticas.
Zinc: Funciones
Las enzimas que requieren zinc comprenden a las seis clases de enzimas conocidas
Oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, lisasas, isomerasas y ligasas Incluyendo a: ARN polimerasa, alcohol dehidrogenasa, anhidrasa carbnica y fosfatasa alcalina
El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor electrnico. En su rol estructural:
Facilita el plegamiento de las protenas y mejora su actividad biolgica. Muchas las protenas que requieren zinc para su estructura
Los procesos regulados por el zinc incluyen:

La expresin del gen de la metalotioneina ;la apoptosis y las seales sinpticas.
En resumen, el zinc es el ms ubicuo de todos los elementos traza involucrados en el metabolismo humano. Participa en las principales vas bioqumicas y desempea mltiples roles en la perpetuacin del material gentico, incluyendo la trascripcin del ADN, la traduccin del RNA y, finalmente la divisin celular.
30
Zinc: Funciones
En resumen
El zinc es el ms ubicuo de todos los elementos traza involucrados en el metabolismo humano Participa en las principales vas bioqumicas Desempea mltiples roles en la perpetuacin del material gentico
4.2 Metabolismo El contenido de zinc en el organismo humano adulto tiene un rango de 1.5 a 2.5 g, es mayor en el hombre que en la mujer. El zinc est presente en todos los rganos, fluidos y secreciones corporales; sin embargo, la mayora se encuentra en la masa magra (libre de grasa) y casi todo (ms del 95%) a nivel intracelular. Debido al volumen del msculo esqueltico y del hueso en el cuerpo, en stos tejidos se encuentra la mayora del zinc total del cuerpo (83%) 30. Cuando el contenido corporal total de zinc es reducido, durante la deplecin, la prdida de zinc no es uniforme en todos los tejidos. El zinc del msculo esqueltico, piel y corazn se mantienen mientras que los niveles de zinc en hueso, hgado, testculos y plasma disminuyen31. La naturaleza de este fenmeno an es desconocida. No existen reservorios convencionales de zinc, que puedan liberarlo o secuestrarlo rpidamente, en respuesta a las variaciones en el suplemento provisto por la dieta. Sin embargo, se ha propuesto que el hueso podra servir como un reservorio pasivo. Pese a esto, la liberacin del zinc del hueso, durante la deficiencia no se
30
31
Iyengar GV. Reevaluation of the trace element content in reference man. Radiat Phys Chem 1998;51:545 60. Jackson MJ, Jones DA, Edwards RH. Tissue zinc levels as an index of body zinc status. Clin Physiol 1982;2:33343.
31
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes incrementa32 . Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de los individuos en pocas cuando el recambio seo es ms activo.
Zinc: Metabolismo
El contenido de zinc en el organismo humano adulto es de 1.5 a 2.5 g
Es mayor en el hombre que en la mujer.
El zinc est presente en todos los rganos, fluidos y secreciones corporales

La mayora se encuentra en la masa magra y casi todo (> 95%) a nivel intracelular Debido al volumen del msculo esqueltico y del hueso en el cuerpo, en stos tejidos se encuentra la mayora del zinc total del cuerpo (83%)
No existen reservorios convencionales de zinc

Se ha propuesto que el hueso podra servir como un reservorio pasivo Pese a esto Pese a esto, la liberacin del zinc del hueso, durante la deficiencia no se incrementa Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de los individuos en pocas cuando el recambio seo es ms activo
An varios aspectos del metabolismo del zinc son desconocidos; con frecuencia, aparecen publicaciones que actualizan el conocimiento en este sentido. La magnitud de la regulacin homeosttica del zinc, en el metabolismo, no es bien conocida, pero afecta tanto la absorcin como la excrecin. Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc es regulada de manera similar a la del hierro, si bien no en la misma magnitud. La eficiencia de la absorcin del zinc, de la dieta vara del 15% al 35% en adultos, dependiendo de la cantidad consumida y de la presencia de otros elementos de la dieta, como ser fitatos que inhiben su absorcin 33 o de la fibra alimentaria que la reduce. Durante la digestin, el zinc es liberado de los alimentos como in libre. Si la ingesta de zinc es normal o baja, predomina el transporte activo, mientras que la difusin pasiva es ms significativa en caso de ingesta elevada34. El transporte del zinc al enterocito muestra una cintica saturable, lo que sugiere que existe un mecanismo transportador especfico.
32
5. King JC, Shames DM, Woodhouse LR. Zinc homeostasis in humans. J Nutr 2000;130:1360S6S. Sandstrom B, Arvidsson B, Cederblad A, Bjorn-Rasmussen E. Zinc absorption from composite meals. I. The significance of wheat extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread. Am J Clin Nutr 1980;33:73945. 34 Lee HH, Prasad AS, Brewer GJ, Owyang C. Zinc absorptionin human small intestine. Am J Physiol 1989; 256:G8791.
33
32
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Adems, existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc a travs de la membrana basolateral del enterocito hacia la circulacin portal.
Zinc: Metabolismo
La regulacin homeosttica del zinc no es bien conocida, pero afecta a la absorcin y a excrecin
Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc similar a la del hierro
La eficiencia de la absorcin del zinc de la dieta es del 15% al 35% en adultos

Dependiendo de la cantidad consumida, presencia de fitatos y fibra alimentaria
Durante la digestin, el zinc es liberado de los alimentos como in libre

Si la ingesta es normal o baja, predomina el transporte activo Si la ingesta es elevada tambin ocurre difusin pasiva
El transporte del zinc al enterocito es saturable Existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc a travs de la membrana basolateral del enterocto hacia la circulacin portal
El sistema portal transporta el zinc absorbido directamente hacia el hgado, donde es captado rpidamente y liberado a la circulacin sistmica, para ser entregado a otros tejidos. Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido a la albmina y cualquier condicin que altere la concentracin de albmina srica tiene un efecto secundario en los niveles de zinc. En el embarazo, la concentracin de zinc disminuye, al igual que la albmina srica, debido a la expansin del volumen plasmtico. Tambin disminuye en la hipoalbuminemia que existe en la desnutricin. La concentracin de zinc en suero tambin se altera por condiciones que afectan su captacin en los tejidos; por ejemplo en infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes que inducen a la secrecin de cortisol y citoquinas (por ejemplo la interleukina 6) y al aumento de la captacin tisular de zinc; por lo tanto se la concentracin de zinc en suero se reduce. Durante el ayuno, la concentracin de zinc se eleva debido a la liberacin por el catabolismo muscular. Despus de las comidas, el zinc en suero declina progresivamente, debido a los cambios hormonales y a la captacin tisular.
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Zinc: Metabolismo
El sistema portal transporta el zinc al hgado, donde es captado rpidamente y liberado a la circulacin sistmica, para ser entregado a otros tejidos.
Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido a la albmina
Cualquier condicin que altere la concentracin de albmina srica tiene un efecto en los niveles de zinc
En el embarazo, la concentracin de zinc disminuye, al igual que la albmina srica, por la expansin del volumen plasmtico Tambin disminuye en la hipoalbuminemia
La concentracin de zinc en suero tambin se altera en:

Infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes En el ayuno, la concentracin de zinc se eleva debido a la liberacin por el catabolismo muscular Despus de las comidas, declina progresivamente, debido a los cambios hormonales y a la captacin tisular
Si bien, el zinc srico solo representa el 0.1% del zinc corporal total, el zinc circulante se recambia rpidamente (ms o menos 150 veces al da), para alcanzar las necesidades de los tejidos. Lo que equivale a un recambio de ms o menos 450 mg (un tercio a un cuarto del zinc total) de zinc en 24 horas. Aproximadamente la mitad del zinc eliminado por el cuerpo, es eliminado a travs del tracto gastrointestinal. Relativamente, grandes cantidades de zinc (ms o menos 35 mg) son secretadas al intestino, desde el pncreas, luego de las comidas. Las secreciones intestinales y biliares contienen cantidades mesurables de zinc. La secrecin total de zinc puede exceder la cantidad consumida con la dieta. Sin embargo, una gran cantidad de zinc secretada en el intestino es reabsorbida. Este proceso es importante para la regulacin del balance de zinc. Otras rutas de excrecin del zinc son la orina, que equivale aproximadamente al 15% de las perdidas totales de zinc, la descamacin de las clulas epiteliales, sudor, semen, cabello y sangre menstrual, que en conjunto representan aproximadamente el 17% de las perdidas totales de zinc. Las prdidas fecales de zinc endgeno son, aproximadamente, menos de 1 mg/da, en el caso de una dieta prcticamente libre de zinc. En estas condiciones las perdidas urinarias declinan en un 95% debido a los efectos del glucagon y de los transportadores renales de zinc.
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Zinc: Metabolismo
El zinc srico es el 0.1% del zinc corporal total El zinc circulante se recambia muchas veces (150 veces al da), para alcanzar las necesidades de los tejidos
Equivale a un recambio de 450 mg en 24 horas.
Aproximadamente la mitad del zinc se elimina a travs del tracto gastrointestinal

Cantidades de zinc (ms o menos 35 mg) son secretadas al intestino desde el pncrea Las secreciones intestinales y biliares contienen cantidades mesurables de zinc Una gran cantidad de zinc secretada en el intestino es reabsorbida
La secrecin total de zinc puede exceder la cantidad consumida con la dieta
Zinc: Metabolismo
Otras rutas de excrecin del zinc son;
Orina, 15% de las perdidas totales de zinc Descamacin de las clulas epiteliales, sudor, semen, cabello y sangre menstrual, 17% de las perdidas totales Prdidas fecales de zinc endgeno son, aproximadamente, menos de 1 mg/dia, en el caso de una dieta prcticamente libre de zinc
La cantidad de zinc endgeno excretado por las heces se incrementa si el zinc total absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si las necesidades de zinc se incrementan; por ejemplo durante el crecimiento fsico o en la lactancia. Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en un balance negativo de zinc hasta que el balance se restablezca considerando el bajo nivel de ingesta. Este balance negativo transitorio provoca pequeas prdidas de zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso). La cantidad de esta prdida
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes depende de la duracin requerida para alcanzar el balance de zinc. Estas pequeas prdidas del zinc intercambiable tienen sutiles efectos en la funcin del zinc; por ejemplo en la reduccin de la funcin inmune. Sin embargo, las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes hasta que la capacidad de estos mecanismos adaptativos sea excedida.
Zinc: Metabolismo
El zinc excretado por heces se incrementa si el zinc absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si las necesidades de zinc se incrementan
Ejemplo: Crecimiento fsico o lactancia.
Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en un balance negativo de zinc que es transitorio
Este balance negativo transitorio provoca pequeas prdidas de zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso). La cantidad de esta prdida depende de la duracin requerida para alcanzar el balance de zinc. Estas pequeas prdidas del zinc intercambiable tienen efectos en la funcin del zinc
Ejemplo, reduccin de la funcin inmune
Las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes hasta que la capacidad de los mecanismos adaptativos sea excedida.
Por lo tanto, existe evidencia de un mecanismo regulador homeosttico del balance del zinc corporal, sin embargo an no es comprendido cabalmente. Avances en el conocimiento del metabolismo del zinc35 La comprensin de los mecanismos que regulan la absorcin del zinc ha evolucionado con el descubrimiento de dos familias de transportadores de zinc; las protenas ZIP y las protenas ZnT. Las primeras transportan el zinc desde el espacio extracelular y de los organelos intracelulares hacia el citoplasma36. Por lo tanto, el efecto neto de estos transportadores es el de incrementar el zinc citoplsmico. Existen 14 miembros conocidos de la familia ZIP en el genoma humano, pero solo algunos han sido evaluados en relacin al zinc. El ZIP-1 se localiza en la membrana plasmtica de algunas clulas y parece que juega un rol importante en la captacin de zinc por parte de las clulas prostticas y en la eritroleucemia. El ZIP-4 ha demostrado que es un importador clave en la clula intestinal y las mutaciones en el gene del ZIP-4 han sido vinculadas con la acrodermatitis enteroptica, entidad patognomnica de la deficiencia severa de zinc, lo cual
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International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2.Systematic Reviews of Zinc Intervention Strategies. Hess S, Lonnerdal B, Hotz C, Rivera J,Brown K. Recent advances in knowledge of zinc nutrition and human health. Food Nutr Bull 2009;30 (suppl 1):S511. 36 Eide DJ. Zinc transporters and the cellular trafficking of zinc. Biochim Biophys Acta 2006;1763:71122. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes provoca una disrupcin de la funcin del transporte del zinc y un marcado compromiso de su absorcin. Estos paciente necesitan suplementacin diaria con zinc de por vida37. Debido a que estos suplementos alivian los problemas de los pacientes con acrodermatitis enteroptica, es obvio que existen otros, pero menos eficientes, mecanismos de transporte del zinc en el enterocito. La protena ZIP-5 se expresa en la membrana basolateral del enterocito y podra ser la responsable del transporte del zinc desde la circulacin sistmica al entericito. Recientemente, se ha visto que la ZIP-14 esta involucrada en la captacin de zinc por parte del hgado, en respuesta a la inflamacin aguda e infeccin38. En estas condiciones, la concentracin de zinc disminuye, mientras que el zinc en hgado se incrementa, posiblemente para retener el zinc de los patgenos. La familia de los transportadores de zinc ZnT tiene 9 miembros en el genoma humano. Estn involucrados en la expulsin celular del zinc y en su captacin por pare de los organelos intracelulares. Entonces, el efecto neto es la disminucin del zinc en el citoplasma. La expresin del ZnT-1 en el intestino, est regulada por el zinc de la dieta y ha sido implicada en la regulacin de la homeostasis corporal del zinc, mediante el control de la salida del zinc desde el enterocito. Las ZnT-2 y ZnT-4 participan en el flujo del zinc a nivel de los endosomas y posiblemente regulan el trfico intracelular del zinc. Estos tres transportadores se encuentran primariamente en las vellosidades intestinales y menos frecuentemente en las criptas y adems tienen una localizacin especfica segn sean enterocitos de ileon, duodeno o yeyuno Las ZnT-5, ZnT-6 y ZnT-7 parecen estar involucradas con la homeostasis del zinc a nivel del pncreas, cerebro y prstata (respectivamente); estos transportadores estn involucrados en la capacitacin del zinc de aparato de Golgi. La ZnT-3 se encuentra localizada en las vesculas sinpticas de algunos tipos de neuronas y la ZnT-8 est asociada con los grnulos secretorios de las clulas beta del pncreas. Por lo tanto, es evidente que la familia ZnT est involucrada con la homeostasis del zinc.
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Wang F, Kim BE, Dufner-Beattie J, Petris MJ, AndrewsG, Eide DJ. Acrodermatitis enteropathica mutations affect transport activity, localization and zinc-responsive trafficking of the mouse ZIP4 zinc transporter. Hum Mol Genet 2004;13:56371. 38 Liuzzi JP, Lichten LA, Rivera S, Blanchard RK, Aydemir TB,Knutson M, Ganz T, Cousins RJ. Interleukin6 regulates the zinc transporter Zip14 in liver and contributes to the hypozincemia of the acute-phase response. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:6843 8. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Varios transportadores de zinc estn involucrados con su excrecin; en las ratas, se ha visto que existe una mutacin gentica que causa el defecto llamado leche mortal 39, la leche de estos animales tiene una cantidad de zinc muy baja y existe una elevada mortalidad de las cras. Este fenmeno, que consiste en la falta de excrecin de zinc por parte de la glndula mamaria, ha sido observado en la especie humana40 . Existen otros estudios que sustentan que las mutaciones de otras variedades de ZN-T comprometen la secrecin zinc en la leche, provocando la deficiencia en los lactantes. En todo caso, como se mencion varias veces, an se desconocen varios aspectos de la regulacin de la homeostasis del zinc, lo cuales se encuentran en estudio, sobre todo empleando modelos de animales. Este conocimiento, en el futuro, aportar con el desarrollo de nuevos mtodos que permitan la evaluacin del estado de zinc en el organismo humano, principalmente en los nios 4.3 Importancia en la salud humana Dada la enorme diversidad de funciones biolgicas del zinc, a nivel enzimtico, estructural y gentico, no debera sorprender la gran manifestacin de estas funciones en la fisiologa y en el metabolismo humano; como ser: crecimiento fsico, inmunocomptencia; reproduccin; desarrollo neurolgico y del comportamiento, etc., y otras que se encuentran en estudio. Todas stas funciones se vern afectadas por el nivel de zinc en el organismo41.
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Huang L, Gitschier J. A novel gene involved in zinc transport is deficient in the lethal milk mouse. Nat Genet 1997;17:2927. 40 Atkinson SA, Whelan D, Whyte RK, Lonnerdal B. Abnormal zinc content in human milk. Risk for development of nutritional zinc deficiency in infants. Am J Dis Child 1989;143:60811. 41 International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG) Technical Document #1. Assessment of the Risk of Zinc Deficiency in Populations and Options for Its Control. Chapter 1: Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25 (1) (supplement):S99-129. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Zinc: Importancia en la Salud Humana

La enorme diversidad de funciones biolgicas del zinc, se manifiesta en muchas funciones en la fisiologa y en el metabolismo humano, como ser:
Crecimiento fsico Inmunocomptencia Reproduccin Desarrollo neurolgico y del comportamiento Otras que se encuentran en estudio
Todas estas funciones se vern afectadas por el nivel de zinc en el organismo
Cuando el aporte del zinc en la dieta es insuficiente para apoyar el desarrollo de estas funciones, se produce una serie de anormalidades bioqumicas que pueden manifestarse en signologa clnica. La evidencia en relacin al nivel del zinc sobre las funciones fisiolgicas, deriva de tres tipos de estudios en humanos: (1) evaluaciones de individuos con acrodermatitis enteroptica; (2) estudios de asociacin entre marcadores del nivel de zinc en suero y las funciones especficas (3) estudios de intervenciones basadas en la comunidad. Sin embargo, tambin los estudios que emplean animales de laboratorio, aportan con informacin sobre las consecuencias funcionales de la deficiencia de zinc.

Cuando el aporte del zinc en la dieta es insuficiente para apoyar el desarrollo de estas funciones, se produce una serie de anormalidades bioqumicas que pueden manifestarse en signologa clnica La acrodermatitis enteroptica es la patologa que refleja las consecuencias de la deficiencia severa de zinc
La clnica de esta patologa ha enseado mucho sobre los procesos involucrados en la deficiencia de zinc y los roles que este mineral desempea en el organismo
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La acrodermatitis enteroptica es un raro trastorno gentico autosmico recesivo que se produce debido a la mala absorcin del zinc. La clnica de esta patologa ha enseado mucho sobre los procesos involucrados en la deficiencia de zinc y los roles que este mineral desempea en el organismo. Las manifestaciones clnicas incluyen: Dermatitis (84 % de los casos); diarrea intermitente (54%); alopecia (48%); retardo en el crecimiento longitudinal (46%); prdida de peso (43%) y otras, pudiendo presentarse la muerte en un 20% de los casos. Predomina el compromiso de la piel y mucosas, sistema gastrointestinal, neurolgico e inmunolgico. La gravedad y las manifestaciones de una franca deficiencia de zinc pueden variar segn la edad. En lactantes menores de dos meses, la diarrea es el sntoma predominante42.

La acrodermatitis enteroptica es un raro trastorno gentico autosmico recesivo que se produce debido a la mala absorcin del zinc Las manifestaciones clnicas incluyen Dermatitis (84 % Diarrea intermitente (54%) Alopecia (48%) Retardo en el crecimiento longitudinal (46%) Prdida de peso (43%) En lactantes menores de dos meses, la diarrea es el sntoma predominante
La acrodermatitis enteroptica puede ser producida, de manera iatrognica, cuando se administra alimentacin parenteral total prolongada, sin un suplemento adecuado de zinc, terapia prolongada con penicilamina para el tratamiento de la enfermedad de Wilson, que provoca una quelacin del zinc circulante y la administracin prolongada de clorotiazida. La deficiencia temprana de zinc provoca compromiso cognitivo, problemas de comportamiento, cambios del estado de nimo, compromiso de la memoria, problemas en el aprendizaje espacial y atrofia neuronal (ptica y del cerebelo)43 .
42
Hambidge KM. Zinc deficiency in the weanling-how important? Acta Paediatr Scand Suppl 1986;323:52
8.
43
Penland JG. Behavioral data and methodology issues in studies of zinc nutrition in humans. J Nutr 2000;130:361S4S. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
40

La acrodermatitis enteroptica puede ser producida de manera iatrognica por:
Administracin de alimentacin parenteral total prolongada sin un suplemento adecuado de zinc Terapia prolongada con penicilamina para el tratamiento de la enfermedad de Wilson Administracin prolongada de clorotiazida
La deficiencia temprana de zinc provoca:

Compromiso cognitivo Problemas de comportamiento Cambios del estado de nimo Compromiso de la memoria Problemas en el aprendizaje espacial Atrofia neuronal (ptica y del cerebelo)
A medida que el nio crece, los problemas cutneos son ms frecuentes que los otros tipos de problemas (gastrointestinales, trastornos del estado de nimo). En la edad escolar es frecuente encontrar alopecia, retraso del crecimiento e infecciones recurrentes. Los estudios con un diseo de tipo de intervencin controlada de casos y controles, brindan las inferencias ms fuertes en relacin a la importancia funcional del zinc en la nutricin y el impacto de las intervenciones para mejorar los niveles de zinc en la poblacin. Cuando existen cambios funcionales, como respuesta a la suplementacin con zinc en estudios bien controlados, se puede inferir una deficiencia pre-existente de zinc; siendo posible la identificacin de las funciones especficas que responden a esta suplementacin. Si bien, en el caso de la acrodermatitis enteroptica, los signos y sntomas reflejan una severa deficiencia de zinc, los compromisos funcionales, identificados en estudios basados en la comunidad, reflejan una deficiencia leve o moderada de zinc 41. Por otra parte, se debe reconocer que los resultados de estos estudios pueden estar afectados por una deficiencia concurrente de otros nutrientes, por ejemplo el hierro. Funcin inmune y riesgo de infeccin 41 El zinc afecta tanto la funcin inmune especfica como la no especfica, a distintos niveles. Algunos efectos del zinc, en la funcin inmune, son mediados por la va de liberacin de glucocorticoides, disminucin de la actividad de la timulina (hormona tmica involucrada en la diferenciacin intra y extratmica de las clulas T, posee una accin inmunomoduladora y actividad hipofisotrfica) y, posiblemente, por propiedades antioxidantes.
41
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes En relacin a la inmunidad no especfica, la deficiencia de zinc afecta la integridad de la barrera epitelial y de la funcin de los neutrfilos, de las clulas asesinas naturales, monocitos y macrfagos. En cuanto a la inmunidad especfica, ocurre linfopenia y disminucin de la funcin de los linfocitos, as como alteraciones en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T ayudadores y la produccin de citoquinas. Sin embargo, los vnculos especficos entre el zinc-inmunidad y la incidencia y severidad de infecciones, an no son bien comprendidos. Pese a ello, se asume que estos vnculos existen y que son clnicamente importantes, debido a la disminucin de las tasas de infeccin que se observa en estudios poblaciones en los que se realiza suplementacin con zinc.

Funcin inmune y riesgo de infeccin
El zinc afecta la funcin inmune especfica y la no especfica Algunos efectos son mediados por la va de liberacin de glucocorticoides, disminucin de la actividad de la timulina y por propiedades antioxidantes. Inmunidad no especfica, la deficiencia de zinc
Afecta la integridad del epitelio y de la funcin de neutrfilos, clulas asesinas naturales, monocitos y macrfagos
Inmunidad especfica, la deficiencia de zinc produce

Linfopenia y disminucin de la funcin de los linfocitos Alteracin en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T ayudadores y la produccin de citoquinas.
Los vnculos especficos entre el zinc-inmunidad y la incidencia y severidad de infecciones no son bien comprendidos. Se asume que estos vnculos existen y que son clnicamente importantes, debido a la disminucin de las tasas de infeccin que se observa cuando se realiza suplementacin con zinc.
Diarrea 41 Actualmente, son varios los estudios que han demostrado reduccin de la prevalencia, incidencia y duracin de la diarrea aguda y persistente en los nios suplementados con zinc, en comparacin con sus controles tratados con placebo44,45,46,47,48 . Un meta-anlisis, publicado en el ao 1999 que incluy
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Ruel MT, Rivera JA, Santizo MC, Lonnerdal B, Brown KH. Impact of zinc supplementation on morbidity from diarrhea and respiratory infections among rural Guatemalan children. Pediatrics 1997;99:808 13. 45 Sazawal S, Black R, Bhan M, Bhandari N, Sinha A, Jalla S. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N Engl J Med 1995;333:839 44. 46 Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Bhandari N, Sinha A, Majumdar S. Zinc supplementation reduces the incidence of persistent diarrhea and dysentery among low socioeconomic children in India. J Nutr 1996;126:44350. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes estudios controlados de suplementacin con zinc realizados en nueve pases pobres de Amrica latina y El Caribe, el Sud y el Sudeste de Asia y la regin Oeste del Pacfico, report que la suplementacin con zinc produce la reduccin de la incidencia de diarrea en un 18% y de la prevalencia en un 25%49. Es notable que este anlisis no encontr diferencias del efecto del zinc, en relacin a la edad, nivel de zinc en suero, presencia de desnutricin aguda ni sexo, lo que sugiere que los beneficios de la suplementacin con zinc, en el caso de la diarrea, ocurren en todos los subgrupos de nios que viven en reas de riesgo para la deficiencia de zinc. Otro aspecto notable es que el impacto de la suplementacin con zinc, en la reduccin de la morbilidad por diarrea, es comparable al observado en los programas de mejora de calidad y disponibilidad de agua asegura y de disposicin de excretas50. Las revisiones de estudios relevantes, promovidas por la OMS, cuyos resultados fueron difundidos en el ao 200651, muestran que existe una clara asociacin entre suplementacin con zinc y la duracin de diarrea; se estima que esta reduccin de la duracin es del 25 %. En relacin a la duracin de a diarrea, la OMS cita que la suplementacin con zinc reduce la proporcin de episodios que duran ms de 7 das en un 25%; por lo tanto existe una reduccin significativa de episodios de diarrea que se vuelven persistentes. La suplementacin con zinc, en los casos de diarrea, tambin se encuentra asociada con reduccin del volumen fecal y la frecuencia. La revisin de la OMS muestra que existe una reduccin del 30% del volumen de las deposiciones al da. Por lo tanto, se verifica una vez ms que la suplementacin con zinc tiene un impacto benfico en el curso clnico de la diarrea aguda ya que reduce su severidad y duracin.
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Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Sinha A, Bhandari N. Efficacy of zinc supplementation in reducing the incidence and prevalence of acute diarrheaa community-based, double-blind, controlled trial. Am J Clin Nutr 1997;66:413418. 48 The Zinc Investigators Collaborative Group. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000; 72:151622. 49 Zinc Investigators Collaborative Group. Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689 97. 50 Esrey SA, Feachem RG, Hughes JM. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: improving water supplies and excreta disposal facilities. Bull World Health Org 1985;63:757 72. 51 Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhoea : guidelines for policy makers and programme managers. World Health Organization 2006. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Diarrea La suplementacin con zinc reduce la proporcin de episodios que duran ms de 7 das en 25%
Existe reduccin significativa de episodios de diarrea que se vuelven persistentes.
La suplementacin con zinc reduce el volumen fecal y la frecuencia Por lo tanto, la suplementacin con zinc tiene un impacto benfico en el curso clnico de la diarrea aguda
Reduce su severidad y duracin.
En relacin a la suplementacin con zinc en diarrea persistente, los nios suplementados con zinc tienen un 24% menos probabilidades de continuar con la diarrea (95% de IC: 9%, 37%) y una tasa de falla de tratamiento o de muerte menor en un 42% (95% de IC: 10%, 63%), en comparacin con el grupo control. El mayor efecto ocurre en menores de 12 meses de edad, varones o en los que tienen desnutricin aguda o bajas concentraciones de zinc antes de la suplementacin. Por lo tanto, la revisin de la OMS concluye que la suplementacin con zinc reduce la duracin y la severidad de la diarrea persistente. Varios estudios han mostrado que la suplementacin con zinc tiene impacto sobre la prevalencia de la disentera durante el mes posterior al curso de suplementacin. Por otra parte, los estudios realizados durante un episodio agudo de shigellosis, han demostrado que la suplementacin mejora de manera significativa la respuesta de la formacin de anticuerpos, incrementa la proporcin de linfocitos B circulantes y de la IgA especfica Por todas estas razones, la OMS tambin recomienda que la suplementacin con zinc sea administrada como parte del tratamiento de la diarrea disentrica, junto con los antibiticos apropiados.
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Diarrea En diarrea persistente
Los nios suplementados con zinc tienen un 24% menos probabilidades de continuar con la diarrea Menor tasa de falla de tratamiento y de muerte El mayor efecto: en menores de 12 meses de edad; varones: desnutricin aguda; baja concentracin de zinc Por lo tanto, la suplementacin con zinc reduce la duracin y la severidad de la diarrea persistente.
La suplementacin con zinc tiene impacto en la prevalencia de disentera durante el mes posterior al curso de suplementacin.
La suplementacin mejora la formacin de anticuerpos, incrementa la proporcin de linfocitos B circulantes y de IgA especfica
Por todas estas razones, se recomienda que la suplementacin con zinc sea administrada como parte del tratamiento de la diarrea disentrica, junto con los antibiticos apropiados.
Tambin existe evidencia en relacin a que el empleo del zinc mejora el costoefectividad del tratamiento estandarizado de la diarrea aguda, disentrica y persistente52. Otro aspecto, muchas veces poco considerado, que refuerza el empleo del zinc como terapia adjunta en el tratamiento de la diarrea en todas sus formas, se refiere al empleo de antibiticos. Probablemente, la diarrea sea una de las enfermedades en la que ms se abusa del uso de antibiticos, particularmente en la edad peditrica. En este sentido, existen estudios53 que demuestran la disminucin en un 70% del empleo inapropiado de antibiticos, en reas en las que la suplementacin con zinc a nios ha sido implementada; por otra parte se vio una reduccin en las visitas a farmacias u otros proveedores, considerados como determinantes en el empleo inapropiado de antibiticos. La explicacin a estas observaciones podra estar relacionada con la respuesta a la demanda de un medicamento, por parte de las madres, y por la evolucin satisfactoria del cuadro diarreico. Infecciones respiratorias agudas Se ha documentado reduccin en la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente neumona), como respuesta a la suplementacin con zinc;
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Robbertadt B, Strand T, Black RE, Sommerfelt H. Cost-effectiveness of zinc as adjunct therapy for acute childhood diarrhoea in developing countries. Bulletin of the WHO, 2004, 82:523531. 53 INCLEN Childnet Zinc Effectiveness for Diarrhea (IC-ZED) Group. Zinc supplementation in acute diarrhea is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and reduces the use of other medications: a randomized trial in five countries. J Pediatr Gastroenter Nutr 2006;42: 300-305. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes esta reduccin alcanzara el 41%54 . Sin embargo, la evidencia de los beneficios de la suplementacin con zinc en relacin a las infecciones respiratorias agudas bajas en nios, no es tan clara como ocurre en el caso de la diarrea. Las revisiones realizadas, particularmente por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc55, reportan que existe una marcada heterogenidad de los estudios analizados, tanto en el diagnstico de la neumona, como en el esquema de suplementacin con zinc. Pese a ello, existen dos factores que han podido ser significativamente asociados con la magnitud de la reduccin del riesgo relativo de padecer neumona luego de la suplementacin con zinc; estos son: la desnutricin crnica (talla para la edad menor a -2DE) y la calidad del diagnstico. Por lo tanto, la suplementacin con zinc reducira el riesgo de neumona en nios con desnutricin crnica. En relacin a la calidad del diagnstico, aparentemente existe una reduccin de la neumona cuando el diagnstico ha sido realizado mediante el conteo de la frecuencia respiratoria ms la evaluacin mdica. No se ha encontrado una reduccin significativa cuando el diagnstico de la neumona es realizado solo con el conteo de la frecuencia respiratoria 55 . En consecuencia, la OMS an no recomienda el empleo del zinc como parte del manejo estandarizado de la neumona. Sin embargo, se contina con el anlisis de estudios y elaborando metanlisis, que brinden una base cientfica slida para esta recomendacin.

Infecciones respiratorias agudas La evidencia de los beneficios de la suplementacin con zinc en relacin a las infecciones respiratorias agudas bajas en nios no es tan clara como en el caso de la diarrea Se ha documentado reduccin en la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente neumona), esta reduccin alcanzara el 41%
Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios dificulta la obtencin de conclusiones definitivas
Existen dos factores asociados con la magnitud de la reduccin del riesgo relativo de padecer neumona luego de la suplementacin con zinc
Desnutricin crnica (talla para la edad menor a -2DE) Calidad del diagnstico
En consecuencia, an no se recomienda el empleo del zinc como parte del manejo estandarizado de la neumona
54
Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A (Zinc Investigators Collaborative Group). Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689 97. 55 International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2. Systematic Reviews of Zinc Intervention Strategies. Brown K, Peerson J, Baker S, Hess S. Preventive zinc supplementation among infants, preschoolers, and older prepubertal children. Food and Nutrition Bulletin (supplement) 2009; 30 (1):S12-36. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Malaria Si bien existen estudios controlados56, que sugieren que el zinc podra desempear un rol en la reduccin de la morbilidad relacionada con la infeccin por Plasmodium falciparum, tambin existen otros57que no han encontrado este beneficio. En resumen, an no existe la suficiente evidencia como para emitir conclusiones definitivas en relacin al efecto de la suplementacin del zinc sobre el riesgo de malaria. Sin embargo, la informacin disponible sugiere que podra reducir la incidencia de malaria, especialmente de los casos ms graves que provocan la hospitalizacin 55. Mortalidad El nmero de estudios, orientados a determinar el impacto de la suplementacin con zinc sobre la tasa de mortalidad de la infancia y niez, an no es muy numeroso y la mayora de los existentes son bastante heterogneos, en relacin a su diseo; por ejemplo, criterios de seleccin, nmero de muestra, variables incluidas, poder estadstico, etc., lo cual dificulta la realizacin de metanlisis. En resumen, la revisin y la combinacin de resultados, realizada por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc, empleando como base 10 estudios, reporta que la suplementacin con zinc reducira la mortalidad de nios mayores de 12 meses de edad, en un 18%, pero no tendra efecto en nios menores de esta edad Tambin existen estudios en los que se incluy recin nacidos a trmino de bajo peso al nacer58, 59, en los que se reporta una disminucin del riesgo relativo de mortalidad, en recin nacidos con bajo peso al nacer que recibieron suplementacin con zinc, que es casi la mitad de los controles. Por lo tanto, se podra concluir que la suplementacin con zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia de este mineral, podra reducir la mortalidad de los nios mayores de un ao de edad y, probablemente, de los recin nacidos a trmino con bajo peso al nacer. Sin embargo, an es necesaria la
56
Shankar AH, Genton B, Baisor M, Paino J, Tamja S, Adiguma T, Wu L, Rare L, Bannon D, Tielsch JM, West KP Jr, Alpers MP. The influence of zinc supplementation on morbidity due to Plasmodium falciparum: a randomized trial in preschool children in Papua New Guinea. Am J Trop Med Hyg 2000;62:663 9. 57 Mller O, Becher H, van Zweeden AB, Ye Y, Diallo DA, Konate AT, Gbangou A, Kouyate B, Garenne M. Effect of zinc supplementation on malaria and other causes of morbidity in west African children: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2001;322:1567. 58 Lira PI, Ashworth A, Morris SS. Effect of zinc supplementation on the morbidity, immune function, and growth of low-birth-weight, full-term infants in northeast Brazil. Am J Clin Nutr 1998;68:418S 24S. 59 Sazawal S, Black RE, Menon VP, Dinghra P, Caulfield LE, Dhingra U, Bagati A. Zinc supplementation in infants born small for gestational age reduces mortality: A prospective, randomized, controlled trial. Pediatrics 2001;108:12806. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes realizacin de estudios adecuadamente diseados, para confirmar esta apreciacin.

Mortalidad Los estudios orientados a determinar el impacto de la suplementacin con zinc es la tasa de mortalidad de la infancia y niez son escasos y heterogneos En resumen, la suplementacin con zinc reducira la mortalidad de nios mayores de 12 meses de edad, en un 18% Existen estudios en los que se incluy recin nacidos a trmino de bajo peso al nacer suplementados con zinc
Se reporta una disminucin del riesgo relativo de mortalidad, casi del 50%, en relacin a los controles
Por lo tanto, se podra concluir que la suplementacin con zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia de este mineral, podra reducir la mortalidad de los nios mayores de un ao de edad y, probablemente, de los recin nacidos a trmino con bajo peso al nacer
Sin embargo, an son necesarios estudios adicionales para confirmar esta conclusin
En la revisin realizada por Jones y cols., para la serie sobre Superviviencia Infantil del Lancet, publicada el ao 2003, se reporta que proporcin de muertes evitadas de nios menores de 5 aos, si se lograra alcanzar una cobertura universal con zinc (como suplementacin preventiva y como suplementacin teraputica), sera del 9%60; valor que es superior al de la suplementacin universal y teraputica con vitamina A (2-3%).
Mortalidad
En la revisin realizada por Jones, para la serie Superviviencia Infantil del Lancet (2003), se reporta que proporcin de muertes evitadas de nios menores de 5 aos, si se alcanzara una cobertura universal con zinc sera del 9%
Valor que es superior al de la suplementacin universal y teraputica con vitamina A (2-3%)
60
Jones G, Steketee R, Black R, Bhutta Z, Morris S. Cuntas muertes infantiles se pueden evitar este ao?. The Lancet. Supervivencia Infantil. Serie OPS/FCH/CA/05.8.E (versin en espaol) Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Crecimiento fsico El rol del zinc en el crecimiento fsico, particularmente en el lineal (aumento de la talla) es un aspecto que despierta un marcado inters, tanto de la comunidad mdica como de la comunidad en general. En Bolivia, se viene implementando, desde el ao 2006, la suplementacin con zinc para los nios con talla baja, de 6 a 23 meses de edad, a nivel nacional. La referencia ms slida que sustenta el empleo del zinc para promover el crecimiento lineal de los nios, es el metanlisis realizado por Brown y colaboradores61, en el cual se revisaron 37 estudios controlados, de diversas partes del mundo y se encontr que en 28, los nios que recibieron suplementacin con zinc presentaron un incremento estadsticamente significativo de la talla para la edad, en comparacin con los controles. Adems, tambin existi un incremento significativo del peso para la edad; sin embargo, no se apreci una mejora del peso para la talla.

Crecimiento fsico
El rol del zinc en el crecimiento fsico, particularmente lineal (aumento de la talla) despierta un marcado inters, tanto de la comunidad mdica como de la comunidad en general. En Bolivia, se viene implementando, desde el ao 2006, la suplementacin con zinc para los nios con talla baja, de 6 a 23 meses de edad, a nivel nacional. La referencia ms slida que sustenta el empleo del zinc para promover el crecimiento lineal de los nios, es el metanlisis realizado por Brown y colaboradores
Los nios que recibieron suplementacin con zinc presentaron un incremento estadsticamente significativo de la talla para la edad, en comparacin con los controles Adems, tambin existi un incremento significativo del peso para la edad; sin embargo, no se apreci una mejora del peso para la talla.
La respuesta, en trminos de crecimiento fsico, a la suplementacin con zinc no es similar en todos los nios. La respuesta es ms evidente en caso de nios con baja talla para la edad o bajo peso para la edad, de inicio; en promedio, los nios que recibieron suplementacin con zinc crecen, de acuerdo al metanlisis, 2,5 cm ms que los nios que recibieron placebo. Por lo tanto, el efecto benfico del zinc estara circunscrito a poblaciones que presentan un retraso pre-existente en el crecimiento. Por otra parte, el efecto del zinc sera mayor en el caso de nios de
61
Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nut 2002, 75 (6):1062-71. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes menor edad (por ejemplo, menores de un ao) y en los nios que tienen bajos niveles de zinc en suero antes de la suplementacin.

Crecimiento fsico La respuesta no es similar en todos los nios La respuesta es ms evidente en:
Nios con baja talla para la edad (<-2DE) Bajo peso para la edad (<-2DE)
Los nios que recibieron suplementacin con zinc crecen 2,5 cm ms que los nios que recibieron placebo Por lo tanto, el efecto benfico del zinc estara circunscrito a poblaciones que presentan un retraso preexistente en el crecimiento El efecto del zinc sera mayor en el caso de nios de menor edad (por ejemplo menores de un ao)
Efecto de la suplementacin con zinc segn caractersticas seleccionadas
Efecto en la talla
Talla/Edad z-score
Fuente: Brown KH et al, AJCN, 2002
Peso/Edad z-score
Edad (aos)
Zinc en plasma (mol/L)
En otros estudios, la suplementacin con zinc tiene mayor impacto en los nios que en las nias, probablemente debido a que los nios tienen mayores requerimientos. La suplementacin con zinc tambin ha sido estudiada en recin nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2.500 g). Existen dos estudios, realizados en pases en desarrollo, que reportan incremento significativo del peso en los bebs que
50
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes recibieron el suplemento62,63; pero, en ambos, no se apreci incremento significativo de la talla. Varios estudios , realizados en la dcada de los 80, sustentan el empleo del zinc en el caso de desnutricin aguda severa64,65,66. La suplementacin temprana con zinc mejora el incremento de peso, en comparacin con nios no suplementados; sin embargo, parece ser que el efecto benfico es dependiente de la dosis. Las dosis elevadas de zinc (ms de 2 mg/kg de peso), han sido asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la suplementacin excesiva puede incrementar el riesgo de complicaciones severas67.

La suplementacin con zinc tambin ha sido estudiada en recin nacidos con bajo peso al nacer
Dos estudios, en pases en desarrollo, reportan incremento significativo del peso en los bebs que recibieron el suplemento, pero no se apreci incremento significativo de la talla
En el caso del empleo del zinc en desnutricin aguda severa

La suplementacin temprana mejora el incremento de peso, en comparacin con nios no suplementados El efecto benfico es dependiente de la dosis
Las dosis elevadas de zinc (ms de 2 mg/kg de peso), han sido asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la suplementacin excesiva puede incrementar el riesgo de complicaciones severas
Reportes publicados en la dcada de los aos 60, describen los efectos de la severa deficiencia de zinc en la adolescencia 68,69. Esta deficiencia se caracteriza
62
Lira PI, Ashworth A, Morris SS. Effect of zinc supplementation on the morbidity, immune function, and growth of low-birth-weight, full-term infants in northeast Brazil. Am J Clin Nutr 1998;68:418S 24S. 63 Castillo-Duran C, Rodriguez A, Venegas G, Alvarez P, Icaza G. Zinc supplementation and growth of infants born small for gestational age. J Pediatr 1995;127:206 11. 64 Golden BE, Golden MHN. Plasma zinc, rate of weight gain, and the energy cost of tissue deposition in children recovering from severe malnutrition on a cows milk or soya protein based diet. Am J Clin Nutr 1981;34:8929. 65 Golden MHN, Golden BE. Effect of zinc supplementation on the dietary intake, rate of weight gain, and energy cost of tissue deposition in children recovering from severe malnutrition. Am J Clin Nutr 1981;34:9008. 66 Khanum S, Alam AN, Anwar I, Akbar Ali M, Mujibur Rahaman M. Effect of zinc supplementation on the dietary intake and weight gain of Bangladeshi children recovering from protein-energy malnutrition. Eur J Clin Nutr 1988;42:70914. 67 Doherty CP, Sarkar MA, Shakur MS, Ling SC, Elton RA, Cutting WA. Zinc and rehabilitation from severe protein-energy malnutrition: higher-dose regimens are associated with increased mortality. Am J Clin Nutr 1998;68:7428. 68 AS, Miale A Jr, Farid Z, Sandstead HH, Schulert AR. Zinc metabolism in patients with the syndrome of iron-deficiency anemia, hepatosplenomegaly, dwarfism, and hypogonadism. 1963. J Lab Clin Med 1990;116:73749. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes por retraso en la maduracin sexual, baja estatura, anemia, hepatoesplenomegalia y anomalas de la maduracin esqueltica; otros hallazgos, en adolescentes masculinos, son la disminucin del recuento de espermatozoides y de niveles de testosterona. La suplementacin con zinc, en estos casos de deficiencia severa, produce el incremento de la talla, del peso, del desarrollo seo y maduracin sexual. En otro estudio70, se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes varones con baja talla idioptica.

Crecimiento en la adolescencia
La deficiencia severa deficiencia de zinc en la adolescencia produce:
Retraso en la maduracin sexual Baja estatura Anemia Hepato-esplenomegalia Anomalas de la maduracin esqueltica En adolescentes masculinos: Disminucin del recuento de espermatozoides y de niveles de testosterona
La suplementacin con zinc en deficiencia severa produce:

Incremento de la talla, del peso, del desarrollo seo y maduracin sexual
Se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes varones con baja talla idioptica.
Se han reportado varios problemas asociados con el bajo nivel de zinc durante el embarazo71, 72; problemas que afectan tanto a la madre como al feto y al recin nacido. Los efectos adversos, asociados con la deficiencia de zinc durante el embarazo son: retraso del crecimiento intrauterino; bajo peso al nacer; retraso en el desarrollo neurolgico del feto e incremento de la morbilidad neonatal. Otros efectos, relacionados con la madre son parto pretrmino e hipertensin inducida por el embarazo. Sin embargo, los estudios relacionados con los efectos de la suplementacin con zinc, durante el embarazo, presentan resultados inconsistentes, debido a la marcada heterogeneidad del diseo de los estudios disponibles. Probablemente, el principal efecto observado es el de la reduccin en
69
Ronaghy H, Fox MR, Garnsm, Israel H, Harp A, Moe PG, Halsted JA. Controlled zinc supplementation for malnourished school boys: a pilot experiment. Am J Clin Nutr 1969;22:1279 89. 70 Castillo-Duran C, Garcia H, Venegas P, Torrealba I, Panteon E, Concha N, Perez P. Zinc supplementation increases growth velocity of male children and adolescents with short stature. Acta Paediatr 1994;83:833 7. 71 Tamura T, Goldenberg RL. Zinc nutriture and pregnancy outcome. Nutr Res 1996;16:13981. 72 Caulfield LE, Zavaleta N, Shankar AH, Merialdi M. Potential contribution of maternal zinc supplementation during pregnancy to maternal and child survival. Am J Clin Nutr 1998;68:499S 508S. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes un 14% de la prevalencia de partos prematuros en mujeres que han recibido suplementacin con zinc73.

Embarazo
Se han reportado varios problemas asociados con el bajo nivel de zinc durante el embarazo:
Retraso del crecimiento intrauterino Bajo peso al nacer Retraso en el desarrollo neurolgico del feto e incremento de la morbilidad neonatal Parto pretrmino Hipertensin inducida por el embarazo
Sin embargo, los resultados sobre los efectos de la suplementacin con zinc durante el embarazo son inconsistentes El principal efecto observado es la reduccin en 14% de la prevalencia de partos prematuros, en mujeres que han recibido suplementacin con zinc
Deficiencia materna de zinc

Efectos adversos en el feto Induccin del parto Incremento de partos asistidos o complicados Retraso de crecimiento intrauterino Malformaciones congnitas Aborto espontneo Sufrimiento fetal
Efectos maternos adversos Parto prematuro Parto Prolongado Desprendimiento de placenta Ruptura prematura de membranas Contracciones uterinas ineficientes
Problemas de salud de la madre Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia Hemorragia post-parto Desnutricin post-parto Infecciones
Problemas en la salud del recin nacido Bajo peso al nacer Pobre desarrollo neurolgico Morbilidad recurrente en los RN de bajo peso Retraso en la maduracin Asfixia Sepsis
International Zinc Nutrition Consultative Group 2004
Zinc y apetito La deficiencia de zinc ha sido asociada con reduccin del apetito, lo cual contribuye a la deficiencia de otros nutrientes. Se ha demostrado que la anorexia,
73
International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2 Systematic Reviews of Zinc Intervention Strategies. Hess SY, King JC. Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy and lactation outcomes. Food and Nutrition Bulletin 2009 (supplement); 30 (1): S60-78. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes en poblaciones con deficiencia leve de zinc y en nios con desnutricin crnica, responde a la suplementacin con este micronutriente74,75 . Los mecanismos del vnculo entre los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos; probablemente, la hipogeusia (sensibilidad gustativa disminuida), encontrada en pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc, podra ser una explicacin parcial

Zinc y apetito La deficiencia de zinc ha sido asociada con reduccin del apetito La anorexia, en poblaciones con deficiencia leve de zinc y en nios con desnutricin crnica, responde a la suplementacin con zinc
Los mecanismos relacionados con el vnculo entre los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos Probablemente, la hipogeusia encontrada en pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc, podra ser una explicacin parcial
4.4 Requerimientos Como el conocimiento sobre la homeostasis del zinc an es limitado, la informacin sobre los requerimientos fisiolgicos del zinc puede estar sujeta a controversia. Los investigadores han realizado las estimaciones de los requerimientos de zinc absorbido, en base a clculos de las prdidas corporales de este mineral por diversas vas (fecal, urinaria, sudor, etc.) y han aadido cantidades de zinc, estimando los requerimientos adicionales para ciertas condiciones; por ejemplo embarazo y lactancia, en base al conocimiento emprico (prctico). Existen diferencias, entre las cifras de requerimientos de zinc absorbido publicadas por la OMS, el Comit de Alimentacin y nutricin (de los Estados Unidos) y del Grupo Consultor Internacional sobre el Zinc y Nutricin (IZiNCG). Estas diferencias reflejan diferentes modalidades de clculo; sin embargo, los requerimientos publicados por la OMS y por el IZiNCG son los parecidos. En este documento emplearemos las referencias de la OMS.
74
Krebs NF, Hambidge KM, Walravens PA. Increased food intake of young children receiving a zinc supplement. Am J Dis Child 1984;138:2703. 75 Umeta M, West CE, Haidar J, Deurenberg P, Hautvast JGAJ. Zinc supplementation and stunted infants in Ethiopia: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:20216. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Es importante advertir que los requerimientos de zinc absorbido se refieren al zinc que efectivamente atraviesa el enterocito. Solo el 30 al 35% del zinc ingerido es absorbido por el intestino (ver apartados de metabolismo y fuentes dietticas). Algunos aspectos que deben destacarse, en relacin a los requerimientos del zinc absorbido, a diferentes edades, son: Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden ser capaces de obtener una parte del zinc que necesitan, a partir de la movilizacin de las reservas hepticas adquiridas durante la gestacin (en el caso de que la madre no sea deficiente de zinc; lo cual podra modificar sus requerimientos de zinc absorbido76 . Es probable que los recin nacidos con bajo peso, tengan mayores requerimientos de zinc, que los recin nacidos con peso normal, debido a sus limitadas reservas hepticas. La acumulacin de zinc en los tejidos fetales y maternos, durante la gestacin, requiere cantidades fisiolgicas adicionales de zinc, las cuales se van incrementando a medida que transcurre la gestacin. La lactancia requiere que la madre reciba cantidades adicionales de zinc, ya que una parte es transferida al nio durante la lactancia.
Zinc: Requerimientos
Requerimientos fisiolgicos estimados de zinc absorbido segn grupos etreos, sexo y condiciones fisiolgicas particulares, OMS 2002 Edad, sexo 612 meses 13 aos 36 aos 610 aos 1012 aos, Masc. 1012 aos, Fem. 1215 aos, Masc. 1215 aos, Fem. 1518 aos, Masc. 1518 aos, Fem. Embarazo Lactancia Peso de referencia (kg) 9 12 17 25 35 37 48 48 64 55 --Requerimientos fisiolgicos (mg/da) 0.84 0.83 0.97 1.12 1.40 1.26 1.82 1.55 1.97 1.54 2.27 2.89
4.5 Fuentes dietticas El zinc se encuentra en una variedad de fuentes alimentarias, en una mayor concentracin en alimentos de origen animal, sobre todo en los vsceras y carne de vaca, cerdo, aves, pescado y mariscos. En los huevos y productos lcteos, la concentracin es menor. Las nueces, semillas, legumbres y cereales de granos
76
Zlotkin SH, Cherian MG. Hepatic metallothionein as a source of zinc and cysteine during the first year of life. Pediatric Research 1988;24:3269. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
55
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes enteros, tienen cantidades relativamente elevadas de zinc. El contenido de este mineral es escaso en los tubrculos, cereales refinados, frutas y vegetales Diversos factores dietticos pueden afectar la proporcin de zinc que es absorbido por el intestino; esta afectacin puede llegar hasta 10 veces, debido a interacciones fsico qumicas de los componentes de los alimentos. Los componentes de los alimentos que producen una mayor reduccin e incluso la inhibicin de la absorcin de zinc son los fitatos y el calcio; por otra parte, las protenas incrementan su absorcin 77. Tanto la cantidad como el tipo de protena de la dieta, tienen influencia en la absorcin del zinc. El incremento de la protena, sobre todo la de origen animal, produce un incremento de la absorcin del zinc de la dieta78 . Tambin, la cantidad del contenido de zinc del alimento afecta su absorcin; el porcentaje de absorcin disminuye cuando se incrementa la ingesta de zinc, si bien la cantidad absoluta de zinc absorbido se incrementa 78. Los fitatos se encuentran en elevadas cantidades en las semillas, cereales, nueces y legumbres. Los efectos inhibitorios del fitato, sobre el zinc, siguen un patrn de dosis-respuestas y la razn molar fitato:zinc, ha sido empleada para estimar la proporcin de zinc absorbido; a mayor razn molar fitato:zinc, menor absorcin de zinc. El calcio tambin tiene un efecto inhibitorio sobre la absorcin del zinc, si bien este ocurre slo cuando el fitato tambin est presente en la dieta 77. Este efecto inhibitorio se debe a la formacin de complejos insolubles de calcio-zinc-fitato en el intestino. 4.6 Deficiencia de zinc Debido a que son muy pocos los estudios en los que se ha realizado la medicin directa del zinc en suero, las estimaciones de la prevalencia de la deficiencia de zinc en los pases, se basan en mediciones indirectas, tales como las encuestas que miden la adecuacin de zinc (y otros nutrientes) en los alimentos y la prevalencia de la desnutricin crnica. Debido a que la medicin no es directa, se habla del riesgo de deficiencia de zinc. Al interior de los pases, la poblacin ms vulnerable a la deficiencia de zinc (o su riesgo) son los lactantes, nios pequeos, mujeres embarazadas y las que dan de lactar.
77 78
Lnnerdal B. Dietary factors influencing zinc absorption. J Nutr 2000;130:1378S 83S. Sandstrm B. Dose dependence of zinc and manganese absorption in man. Proceedings of the Nutrition Society 1992;51:2118. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
56
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Las categoras de riesgo para la deficiencia de zinc en nios son79: Alta (poblacin en riesgo de consumo insuficiente de zinc mayor al 25% y desnutricin crnica mayor al 20%); Mediana (poblacin en riesgo de consumo insuficiente de zinc igual o mayor a 15%, pero menor al 25% y desnutricin crnica mayor al 10% pero menor al 20%) y baja (poblacin en riesgo de consumo insuficiente de zinc menor a 15% y desnutricin crnica menor al 10%). Bolivia es considerado como un pas de riesgo moderado para la deficiencia de zinc en nios. Sin embargo, esta categora debera ser revisada ya que la desnutricin crnica en menores de 5 aos es cercana al 30% (ENDSA 2008) y no se disponen de estudios nacionales de adecuacin diettica.
Riesgo de deficiencia de zinc en la niez. En base a informacin combinada de prevalencia de desnutricin crnica y riesgo de consumo inadecuado de zinc
Bajo Moderado
IZiNCG, 2004
Alto
La concentracin de zinc en suero o en plasma, es considerada como el mejor biomarcador de deficiencia de zinc a nivel poblacional80 ; sin embargo existen otras metodologas que sirven para estimar (indirectamente) el estado de zinc en las poblaciones; estas son: la adecuacin del zinc en la dieta, que estima la cantidad de zinc ingerida en los alimentos, mediante recordatorio de 24 h o mediante pesaje de los alimentos (existen cuestionarios estandarizados elaborados por la FAO); prevalencia de la desnutricin crnica (talla para la edad menor a -2DE) y la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ya que el hierro y el zinc comparten varios atributos (por ejemplo, fuentes dietticas y algunas caractersticas del metabolismo).
79 80
Ruel M. International Food Policy Research Institute. Presentacin en Antigua, Guatemala 2006. de Benoist B, Darnton-Hill I, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the joint WHO/UNICEF/IAEA/IZiNCG interagency meeting on zinc status indicators. Food Nutr Bull 2007;28:S480 S79. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
57
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La medicin de zinc en cabello, presenta interesantes ventajas (ausencia de fluctuacin, facilidad de toma de muestra), sin embargo sus desventajas (falta de parmetros estandarizados, los nios desnutridos pueden presentar niveles normales e incluso elevados de zinc) hacen que no sea recomendable.
Zinc: Deficiencia
La concentracin de zinc en suero o en plasma, es considerada como el mejor biomarcador de deficiencia de zinc a nivel poblacional Existen otras metodologas que sirven para estimar (indirectamente) el estado de zinc en las poblaciones
Adecuacin del zinc en la dieta Prevalencia de la desnutricin crnica (talla para la edad menor a -2DE) Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro.
La prevalencia de la deficiencia de zinc debe ser expresada como el porcentaje de la poblacin que presenta una concentracin de zinc por debajo del punto de corte (o valor lmite) especfico para la edad, momento del da o estado de ayuno de los individuos examinados81 . Se considera que existe un problema de salud pblica, que requiere ser enfrentando, cuando la prevalencia es mayor al 20%. Este indicador tambin debera ser empleando para medir el impacto de las intervenciones. Sin embargo, la dosificacin del zinc no es sencilla, ya que existen una serie de factores que alteran la concentracin del zinc en suero. La concentracin de zinc en suero es fluctuante durante las 24 h del da, principalmente debido a los efectos de la ingestin de alimentos. Inmediatamente despus de la comida, existe un incremento inicial y luego, las 4 h posteriores, un declinamiento. Los niveles de zinc en plasma son mayores en la tarde y la noche que en la maana82.
81
International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG). Assessing population zinc status with serum zinc concentration. IZiNCG Technical Brief No. 2. Davis, CA: IZiNCG, 2007. 82 Guillard O, Piriou A, Gombert J, Reiss D. Diurnal variations of zinc, copper and magnesium in the serum of normal fasting adults. Biomedicine 1979;31:1934. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
58
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La concentracin de zinc se reduce durante las infecciones agudas y en procesos inflamatorios83. Tambin se reduce en casos de estrs e infarto de miocardio. Como el zinc es transportado en el plasma unido a la albmina, la desnutricin y enfermedades hepticas que producen hipoalbuminemia, tambin reducen la concentracin de zinc en suero. La hemodilucin, como ser la observada en el embarazo, el empleo de anticoncepcin oral y el uso de terapia hormonal tambin provocan la reduccin del zinc en suero. Por otra parte, las condiciones que provocan hemlisis, incrementan de manera notable los niveles de zinc. La recoleccin y la preparacin de los materiales biolgicos para el anlisis del zinc en suero, requiere de sumo cuidado ya que la contaminacin de las muestras con frecuencia provoca resultados errneos. Es necesario considerar la contaminacin ambiental, la hemlisis, el empleo de un anticoagulante adecuado (el EDTA no es recomendable), etc. En relacin al mtodo, el cual puede ser un limitante, el que se emplea con mayor frecuencia es el de espectofotometra por absorcin de flama atmica.
Zinc: Deficiencia
La concentracin de zinc en suero flucta durante las 24 h del da
Los niveles de zinc en plasma son mayores en la tarde y la noche que en la maana
La concentracin de zinc se reduce en:

Infecciones agudas y en procesos inflamatorios Estrs e infarto de miocardio Desnutricin y enfermedades hepticas que producen hipoalbuminemia Hemodilucin, como en el embarazo Anticoncepcin oral y el uso de terapia hormonal
La concentracin de zinc aumenta significativamente en hemlisis La recoleccin y la preparacin de los materiales biolgicos para el anlisis del zinc debe ser muy cuidadosa El mtodo que se emplea con mayor frecuencia es la espectofotometra por absorcin de flama atmica.
Los valores de mnimos de zinc en plasma, que pueden ser considerados como normales, han sido obtenidos a partir de los estudios realizados en Estados Unidos, en el marco del Estudio para el Examen de Salud y Nutricin II (NHANES II: 19761980), estas referencias son vlidas como patrn internacional.
83
Rofe AM, Philcox JC, Coyle P. Trace metal, acute phase and metabolic response to endotoxin in metallothionein-null mice. Biochem J 1996;314:7937.
59
Puntos de corte inferiores* para la evaluacin de la concentracin srica de zinc en estudios poblacionales
Concentracin de zinc en suero, g/dl (mol/L) Momento del da Mayores de 10 aos Nios menores de 10 aos No disponible 65 (9.9) 57 (8.7) Mujeres No embarazadas 70 (10.7) 66 (10.1) 59 (9.0)1 Embarazadas 1er.Trim.: 56 (8.6) 2do. y 3er.Trim.: 50(7.6) Varones 74 (11.3) 70 (10.7) 61 (9.3)1
AM (en ayunas) AM (otro) PM
*Corresponden al percentil 2.5, que equivale aproximadamente a la -2DE, por debajo de estos valores existe deficiencia bioqumica
National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II: 19761980).USA
4.7 Intervenciones de salud pblica Una vez que el pas ha identificado a la deficiencia de zinc o el riesgo de deficiencia de zinc como un problema de salud pblica, es necesario seleccionar la o las estrategias e intervenciones orientadas a revertir este problema. La seleccin de las estrategias depende de varios factores; entre ellos: La magnitud del problema; la afectacin generalizada o de grupos poblacionales o regiones especficas; la disponibilidad de recursos, por ejemplo recursos humanos, tecnolgicos, industriales, logsticos, de infraestructura, etc. Las estrategias principales son: Suplementacin, fortificacin y diversificacin o modificacin diettica. La suplementacin se refiere a la provisin adicional de nutrientes, en este caso zinc, generalmente en la forma de un componente qumico (o farmacutico). Los programas de suplementacin son muy tiles para concentrar la intervencin en subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un perodo relativamente corto de tiempo. Para que los programas de suplementacin sean exitosos, es necesario que exista un suplemento continuo del insumo, canales adecuados que aseguren su distribucin, estrategias que aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien montado y funcional.
60
Zinc: Intervenciones en salud pblica

Las estrategias principales son: Suplementacin, fortificacin y diversificacin o modificacin diettica. La seleccin de las estrategias depende de :
La magnitud del problema; la afectacin generalizada o de grupos poblacionales o regiones especficas Disponibilidad de recursos :humanos, tecnolgicos, industriales, logsticos, infraestructura, etc.
Suplementacin: Provision adicional de nutrientes, en este caso zinc, generalmente en la forma de un componente qumico (o farmacutico).
til para concentrar la intervencin en subgrupos vulnerables, cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un perodo relativamente corto de tiempo Para que sea exitosa debe existir: suplemento continuo del insumo, canales adecuados de distribucin, estrategias que aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien montado y funcional.
La suplementacin con zinc, de la misma manera que en el caso de la vitamina A, puede ser universal o teraputica. La suplementacin universal podra ser empleada en el caso de la existencia de deficiencia de zinc que se concentra, claramente, en grupos poblaciones de ciertas reas o regiones de un pas; en este caso, la suplementacin debera alcanzar una cobertura universal (90% o ms) en el o los grupos objetivo. En el caso del zinc, la experiencia de suplementacin universal proviene de estudios de investigacin y no se conoce que existan programas a pequea o gran escala, que se encuentren empleando esta estrategia. La suplementacin teraputica con zinc, es empleada comnmente, en los casos de diarrea (en todas sus formas), como parte del tratamiento estandarizado. En Bolivia, adems del empleo del zinc en el manejo de la diarrea, se emplea la suplementacin teraputica con zinc, en casos de talla baja (talla para la edad menor a -2DE) en nios de 6 a 23 meses de edad. Hasta donde se conoce, es el nico pas que tiene un programa similar a gran escala. Si embargo, el trmino de suplementacin teraputica con zinc para la talla baja, es motivo de discusin. La suplementacin con zinc tambin se emplea durante el manejo estandarizado del desnutrido agudo severo (Peso para la talla menor a -3 DE o la presencia de edema en ambos pies) y en el desnutrido agudo leve y moderado. Naturalmente, en el caso de la presencia de acrodermatitis enteroptica, el empleo de suplementacin con zinc es imprescindible; sin embargo esta suplementacin no forma parte de los programas de salud pblica.
61

La suplementacin con zinc puede ser
Universal: Deficiencia de zinc concentrada en grupos poblaciones de ciertas reas o regiones de un pas; en este caso, la suplementacin debera alcanzar una cobertura universal (90% o ms) en el o los grupos objetivo Teraputica: Como parte del tratamiento de la diarrea en todas sus formas; talla baja para la edad menor a -2DE en nios de 6 a 23 meses de edad; como parte del manejo estandarizado del desnutrido agudo
La fortificacin se refiere a la adicin de nutrientes en los alimentos de consumo habitual. En los pases en desarrollo, la fortificacin ha sido reconocida como una estrategia efectiva para mejorar los niveles de micronutrientes en la poblacin. Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros pases, son los cereales, harinas y productos lcteos (leche, yogurt). La fortificacin de estos alimentos entraa varias dificultades, como ser la interferencia con los fitatos, hierro y calcio que se encuentran en los alimentos84. Estos problemas han sido superados con el empleo de tcnicas altamente especializadas. En el pas se est iniciando la fortificacin de la leche. Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificacin de los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconato de zinc, xido de zinc y estearato de zinc. Siendo el de menor precio el xido de zinc y el de mejor absorcin el sulfato de zinc 84. El Nutribeb (alimento complementario fortificado) est fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g (dosis diaria), adems de contener otros nutrientes.
84
Boccio J, Bresan J. Fortificacin de alimentos con hierro y zinc: pros y contras desde un punto de vista alimenticio y nutricional. Rev Nutr Campinas (on line); 17 (1): 71-78. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
62

La fortificacin de alimentos: Adicin de nutrientes en los alimentos de consumo habitual. Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros pases, son:
Cereales, harinas y productos lcteos (leche, yogurt) Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificacin de los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconato de zinc, xido de zinc y estearato de zinc.
El Nutribeb (alimento complementario fortificado) est fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g (dosis diaria), adems de contener otros nutrientes.
La diversificacin o modificacin de los hbitos dietticos, busca mejorar el acceso y el consumo de alimentos con alto contenido de zinc durante todo el ao. Involucra cambios en las prcticas de produccin, seleccin, preparacin y consumo de alimentos. La diversificacin diettica es una estrategia a largo plazo, sostenible, factible y culturalmente aceptada.
Zinc: Intervenciones en salud pblica La diversificacin o modificacin de los hbitos dietticos

Busca mejorar el acceso y el consumo de alimentos con alto contenido de zinc durante todo el ao Involucra cambios en las prcticas de produccin, seleccin, preparacin y consumo de alimentos Es una estrategia a largo plazo, sostenible, factible y culturalmente aceptada
4.8 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez La suplementacin teraputica con zinc se realiza en: Diarrea (todas las formas), talla baja en nios de 6 a 23 meses de edad y desnutricin aguda.
63
Zinc: Suplementacin teraputica

Dosis (mg) Enfermedad prevalente Menores de 6 meses 6 a 59 meses
Aplicar el plan de tratamiento que corresponda En casos de disentera administrar antibitico apropiado La desnutricin aguda severa debe ser tratada en el Hospital Enfatizar en la orientacin a la madre para que cumpla las 12 semanas de tratamiento
Duracin
Observaciones
Diarrea (aguda, persistente, disentera)
10 mg
20 mg
14 das
Desnutricin aguda leve, moderada y severa Talla baja (Talla para la Edad <2DE, estndares OMS 2006)
10 mg
20 mg
14 das
---
10 mg (6 a 23 meses cumplidos)
12 semanas
1 tableta dispersable de zinc=20 mg

AIEPI-Nut 2008
Es necesario tomar ciertas precauciones durante la suplementacin con zinc, para evitar interferencias que pueden afectar su absorcin y para ajustar la dosis en caso de la presencia concomitante de talla baja y diarrea.
Recomendaciones para el empleo del zinc
Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fcilmente en un poco de agua limpia (5 mL) Debe ser administrado alejado de las comidas ricas en fitatos
El contenido de fitatos y/o calcio de la dieta promueven la formacin de quelatos de zinc que no son absorbibles Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos Si el nio/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja: Comenzar el tratamiento con zinc para diarrea, una vez concluido, iniciar con zinc para talla baja Si el nio/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja: Suspender el tratamiento y suplementar al nio o nia con la dosis de zinc para diarrea Una vez que el episodio diarreico ha concluido: Continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para talla baja
4.9 Toxicidad A las dosis y duracin recomendadas para la suplementacin teraputica con zinc, no se han reportado efectos adversos sobre las concentraciones de hemoglobina, ferritina srica ni cobre
64
La ingesta aguda de ms de 200 mg de zinc puede producir nauseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea, letargia y fatiga, que son signos de toxicidad aguda85 . En adultos, la ingesta entre 225 a 450 mg de zinc, produce vmito inmediato. Se ha reportado intoxicacin aguda por zinc debido a contaminacin ambiental y a la ingesta de bebidas o comidas inapropiadamente conservadas en recipientes galvanizados. Se puede producir intoxicacin crnica con zinc, en adultos, cuando se consume entre 100 a 300 mg de zinc/da, durante ms de 6 semanas. La intoxicacin crnica puede producir deficiencia de cobre, alteraciones en la respuesta inmune86 y en las lipoprotenas. Se ha reportado un solo caso de un nio de 13 meses de edad, que recibi 16 mg zinc/da durante seis meses y 24 mg de zinc/da por un mes adicional, que present deficiencia de cobre atribuida al exceso de ingesta de zinc 87.
4.10 Mensajes clave A menudo, las madres o cuidadores de nios, desconocen la importancia de dar zinc a sus nios, sobre todo cuando presentan diarrea y desconocen las fuentes de zinc en los alimentos. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan zinc y mensajes orientados a promover el consumo de zinc durante los casos de diarrea y/o talla baja. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:
85 86
Fosmire GJ. Zinc toxicity. Am J Clin Nutr 1990;51:225 7 Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses. JAMA 1984;252:14436. 87 Botash AS, Nasca J, Dubowy R, Weinberger HL, Oliphant M. Zinc-induced copper deficiency in an infant. Am J Dis Child 1992;146:70911. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
65
Zinc: Mensajes clave El zinc mejora la respuesta del cuerpo frente a las infecciones El zinc acorta la duracin de la diarrea Si el nio de 6 a 23 meses tiene talla baja, el zinc le ayudar a crecer Es necesario que el nio reciba zinc cuando tiene diarrea Las carnes y vsceras son buenas fuentes de zinc
Zinc: Mensajes clave Las tabletas de zinc se deshacen con un poco de agua limpia El nio debe recibir el zinc siguiendo las recomendaciones del personal de salud El Nutribeb y las Chispitas Nutricionales contienen zinc
4.11 Conclusiones Sin lugar a dudas, la enorme diversidad de funciones del zinc es asombrosa y la suplementacin teraputica con este micronutriente, en una poblacin deficiente en zinc como la nuestra, tiene un enorme potencial para lograr impactar en la morbimortalidad de la niez. Es necesario que el personal de salud est conciente de los beneficios del incremento del consumo de zinc, mediante las diferentes estrategias disponibles y
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes que considere a este micronutriente como una de sus principales armas en la lucha contra la desnutricin (oculta) y las enfermedades prevalentes. El personal de salud debe explicar a la madre los aspectos fundamentales relacionados con el zinc y dar una buena orientacin (consejera) para que la madre administre este suplemento durante el tiempo y a las dosis recomendadas, tanto para la diarrea como para la talla baja, as como realizar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones.
5 Hierro
El hierro es un metal esencial para la mayora de las formas vivientes de nuestro planeta y, desde luego, para el funcionamiento normal del organismo humano. Si bien, el hierro, desempea varias funciones en el organismo humano, la que resalta es la produccin de hemoglobina y la consecuente anemia debido a la produccin insuficiente de hemoglobina cuando existe deficiencia de este mineral. Es importante tener en mente, que la presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es la manifestacin final de una severa deficiencia, que ha provocado el agotamiento de las reservas corporales. En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro puede ser corregida; sin embargo, sus efectos, especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes. Segn la OMS, la deficiencia de hierro en los pases en vas de desarrollo es 2 a 5 veces mayor que la deficiencia de anemia88. La anemia es un problema mundial de salud pblica y afecta tanto a los pases desarrollados como no desarrollados; en este sentido, se ha considerado que la deficiencia de hierro es el principal responsable de la elevada carga que representa esta enfermedad89 . Si bien se asume que la anemia es sinnimo de deficiencia de hierro 88, esto no es cierto; la deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las anemias; esta proporcin vara segn los diferentes contextos nacionales o locales.
88
Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 89 World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
67
Hierro
El hierro es esencial para la mayora de las formas vivientes y para el funcionamiento normal del organismo humano
La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g.
Si bien, el hierro, desempea varias funciones en el organismo humano, resalta la produccin de hemoglobina
La presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es la manifestacin final de una severa deficiencia, que ha provocado el agotamiento de las reservas corporales
En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro puede ser corregida; sin embargo, sus efectos, especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes. La anemia es un problema mundial de salud pblica y afecta tanto a los pases desarrollados como no desarrollados
La deficiencia de hierro es el principal responsable de la anemia nutricional La anemia no es sinnimo de deficiencia de hierro La deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las anemias
5.1 Funciones El hierro desempea un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxgeno, en la proliferacin celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiolgicos y bioqumicos, no solamente en el organismo humano, tambin en los procesos que ocurren en bacterias, parsitos, etc. Su propiedad ms importante ocurre en el proceso de xido reduccin, fundamental para la respiracin aerbica y la produccin de energa. Sin embargo, estas reacciones, en presencia de oxgeno, pueden producir la formacin de intermediarios inestables: los radicales libres, particularmente el radical hidroxilo (OH), que reaccionan con la mayora de las molculas orgnicas causando su destruccin, siendo las membranas celulares y el ADN las ms vulnerables90 Como se mencion antes, el rol del hierro en el transporte y depsito de oxgeno en los tejidos es fundamental. El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la mioglobina, est compuesto por un tomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxgeno. De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxgeno en el organismo. La hemoglobina, transporta el oxgeno desde los pulmones a los tejidos mediante los glbulos rojos; mientras que la mioglobina transporta y almacena oxgeno en las clulas musculares.
90
Nutritional Anemia. S Linch. Iron Metabolism. Sight and Life Press 2007.
68
Hierro: Funciones
Desempea un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxgeno, proliferacin celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiolgicos y bioqumicos
El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la mioglobina est compuesto por un tomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxgeno De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxgeno en el organismo
El hierro es esencial no solo para el organismo humano, tambin para bacterias, parsitos, etc. Su propiedad ms importante: Proceso de xido reduccin
Fundamental para la respiracin aerbica y la produccin de energa
El hierro, forma parte del anillo pirrlico de los citocromos; stas protenas (metaloporfirinas) desempean una funcin vital en el transporte de energa qumica a todas las clulas. Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen hierro. Protegen a las clulas contra la acumulacin de peroxido de hidrgeno (que daa a las clulas), convirtindolo en oxgeno y agua; por lo tanto, tiene una funcin antioxidante. El hierro interviene en la sntesis de ADN ya que forma parte de una enzima (ribonucletido reductasa) que es necesaria para la sntesis de ADN y para la divisin celular. Tiene un papel importante en sistema nervioso central. Participa en la regulacin los mecanismos bioqumicos del cerebro, en la produccin de neurotransmisores y otras funciones relacionadas al aprendizaje y la memoria como as tambin en ciertas funciones motoras y reguladoras de la temperatura. Una disminucin de la ingesta de hierro, particularmente en la infancia temprana, puede provocar retraso de la maduracin y desarrollo del sistema nervioso central, debido a alteraciones morfolgicas, neuroqumicas y bio-energticas91.
91
Advances in Meeting the Nutritional Needs of Infants Worldwide. Beard J. Recent Evidence from Human and Animal Studies Regarding Iron Status and Infant Development. J Nutr (supplement) 2007; 137: S524530. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
69
Hierro: Funciones
Desempea un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxgeno, proliferacin celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiolgicos y bioqumicos
El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la mioglobina est compuesto por un tomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxgeno De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxgeno en el organismo
El hierro es esencial no solo para el organismo humano, tambin para bacterias, parsitos, etc. Su propiedad ms importante: Proceso de xido reduccin
Fundamental para la respiracin aerbica y la produccin de energa
El Citocromo p450, que corresponde a una inmensa familia de hemoprotenas, contiene hierro en su composicin, participa en la degradacin de sustancias propias del organismo (esteroides, sales biliares) como as tambin en la detoxificacin de sustancias exgenas, mediante la induccin o la inhibicin enzimtica; por ejemplo, de varios medicamentos. Los mecanismos precisos relacionados con la inmunidad, en los que interviene el hierro, an no son completamente conocidos; sin embargo existe evidencia del compromiso de la inmunidad celular ms que de la inmunidad humoral. En los nios deficientes hierro, la produccin de anticuerpos frente a la mayora de los antgenos, como respuesta a la inmunizacin, est preservada92.
92
Beard J. Biology in Immune Function, Muscle Metabolism and Neuronal Functioning. Journal of Nutrition. 2001 (supplement);131:S568-580. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
70
Hierro: Funciones
El hierro, forma parte del anillo pirrlico de los citocromos, que desempean una funcin vital en el transporte de energa qumica a todas las clulas Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen hierro.
Protegen a las clulas contra la acumulacin de peroxido de hidrgeno. Por lo tanto, tiene una funcin antioxidante.
Interviene en la sntesis de ADN

Forma parte de la ribonucletido reductasa, necesaria para la sntesis de ADN y la divisin celular
Participa en la regulacin los mecanismos bioqumicos del cerebro

Produccin de neurotransmisores, funciones relacionadas al aprendizaje y la memoria, funciones motoras y reguladoras de la temperatura La disminucin de la ingesta de hierro en la infancia temprana, puede provocar retraso de la maduracin y desarrollo del SNC
5.2 Metabolismo La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g. Ms o menos el 75% de esta cantidad se encuentra en los componentes metablicamente activos. El resto se encuentra en los depsitos corporales que van renovndose continuamente, lo cual asegura una provisin adecuada para las funciones corporales, pese a que puedan existir variaciones transitorias en la absorcin y prdida del organismo. El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los requerimientos se incrementan; por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o en el embarazo. Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la absorcin93, logrndose as mantener la homeostasis. La ferritina es la principal protena de almacenamiento de hierro. Se localiza predominantemente en las clulas de los sitios que funcionan como reservorios: bazo, hgado, mdula sea y msculo esqueltico. Sin embargo, todas las clulas nucleadas sintetizan ferritina, que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.
93
Nutritional Anemia. Lynch S. Iron Metabolism. Sigth and Life Press 2007.
71
Hierro: Metabolismo
La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g
La mayora se encuentra en los componentes metablicamente activos El resto se encuentra en los depsitos corporales que van renovndose continuamente
El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los requerimientos se incrementan

Por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o en el embarazo Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la absorcin, logrndose as mantener la homeostasis.
La ferritina es la principal protena de almacenamiento de hierro

Se localiza predominantemente el bazo, hgado, mdula sea y msculo esqueltico Sin embargo, todas las clulas nucleadas sintetizan ferritina, que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.
El hierro se encuentra en la mayora de los alimentos consumidos; sin embargo, su absorcin es muy variable. La absorcin ocurre primariamente en los segmentos iniciales del intestino delgado y es realizada por los enterocitos maduros, localizados en la cima de las vellosidades intestinales. Se han identificado dos transportadores que median la entrada del hierro en las clulas de la mucosa intestinal. Uno para el hierro hem (o hmico), que transfiere el hem intacto, derivado de la hemoglobina o mioglobina de la carne, que es la protena transportadora de hem 1 -HCP 1- y otro para el hierro no-hem que permanece en el intestino delgado, la protena transportadora DMT1. Esta ltima es regulada por la hipoxia y por la deficiencia de hierro y tambin puede transportar el folato94. La absorcin del hierro no-hem requiere la reduccin previa a su estado ferroso, mediante ciertos componentes de la dieta, como ser el cido ascrbico y/o las reductasas frricas de la mucosa, el citocromo b del duodeno 93, 94.
94
Zimmermann MB,Hurrel RFl. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007; 370: 511-20.
72
Hierro: Metabolismo
El hierro se encuentra en la mayora de los alimentos, pero su absorcin es muy variable. La absorcin ocurre primariamente en los segmentos iniciales del intestino delgado y es realizada por los enterocitos maduros
Se han identificado dos transportadores que median la entrada del hierro en las clulas de la mucosa intestinal
Para el hierro hem la protena transportadora de hem 1 HCP, que transfiere el hem intacto, Para el hierro no-hem que permanece en el intestino delgado, la protena transportadora DMT1
Es regulada por la hipoxia y por la deficiencia de hierro y tambin puede transportar el folato
La absorcin del hierro no-hem requiere la reduccin a su estado ferroso, mediante ciertos componentes de la dieta, como ser el cido ascrbico, reductasas frricas de la mucosa, etc
Solo un pequeo porcentaje del hierro de la dieta es hem; sin embargo, su absorcin es relativamente elevada95. El porcentaje de absorcin del hierro hmico de la carne, es aproximadamente del 25%96. La absorcin puede ser tan elevada como el 40% durante la deficiencia de hierro o tan baja como del 10% en el caso de replecin o sobrecarga de hierro97. El hierro hem puede ser convertido a no-hem si los alimentos son cocidos a elevadas temperaturas y por mucho tiempo. El calcio es el nico factor diettico que tiene influencia en la absorcin del hierro hmico (y tambin no-hmico)98. La absorcin del hierro no-hem, que es la forma ms comn del hierro de la dieta, es muy variable y es influenciada por varios factores, el porcentaje de absorcin del hierro no-hmico es de 6 a 8%.
95 96
Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998;35:27 34. Hallberg L et al. Dietary heme iron absorption. A discussion of possible mechanisms for the absorptionpromoting effect of meat and for the regulation of iron absorption. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1979, 14:769779. 97 Hallberg L, Hulthn L, Gramatkovski E. Iron absorption from the whole diet in men: how effective is the regulation of iron absorption? American Journal of Clinical Nutrition, 1997, 66:347356. 98 Hallberg L et al. Inhibition of haem-iron absorption in man by calcium. British Journal of Nutrition, 1993, 69:533540. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
73
Hierro: Metabolismo
El hierro hem tiene un elevado porcentaje de absorcin, aproximadamente del 25%
La absorcin puede ser tan elevada como el 40% durante la deficiencia de hierro o tan baja como del 10% en el caso de replecin o sobrecarga de hierro El calcio tiene influencia en la absorcin del hierro hm y no hem
La absorcin del hierro no-hem es muy variable y es influenciada por varios factores, el porcentaje de absorcin del hierro no-hem es 6 a 8%.
Hierro: Metabolismo Factores que influyen en la absorcin

Hierro hem Cantidad de hierro de la dieta, sobre todo de la carne Contenido de calcio en la comida (ej. En la leche, queso) Preparacin de los alimentos (ej. Coccin prolongada, elevada tempertura) Hierro no-hem Cantidad de hierro no-hem disponible Balance entre los factores que promueven e inhiben la absorcin: Promueven la absorcin
Acido ascrbico (vit C) Carne, pescado, mariscos Vegetales fermentados
Inhiben la absorcin
Fitatos (ej. Productos integrales) Taninos (ej. T. Caf, cocoa, vinos Calcio (ej. De la leche, queso) Soya
Una vez dentro del enterocito el hierro, tanto el hem como el que originalmente era no-hem, no se transfiere directamente a la circulacin; una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la clula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia. Otra parte atraviesa la membrana basolateral hacia el torrente sanguneo, mediada por la protena transportadora ferroportina 1, si bien existen otras protenas transportadoras 94. La hepcidina producida por el hgado, probablemente sea la hormona ms importante para la regulacin del hierro, mediante la inhibicin de la absorcin e incluso de la transferencia hacia el torrente sanguneo. En las situaciones de deficiencia de hierro, se reduce la liberacin de esta hormona, por lo tanto se incrementa la absorcin de hierro al mximo 93, 94.
74
En el plasma sanguneo, el hierro circula fuertemente unido a la transferrina; sin embargo, el hierro circulante no proviene, solamente, del hierro ingerido, una gran parte proviene de la destruccin de eritrocitos sobre todo en el bazo; este hierro vuelve a la circulacin donde se une a la transferrina. La transferrina se une a receptores especficos que existen en los precursores eritroides y el ciclo se completa cuando los eritrocitos maduros ingresan a la circulacin Al interior de las clulas, el hierro es regulado por varias protenas implicadas en la homeostosasis del hierro (ferritinas y TfR1). El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de la absorcin del hierro no-hmico.
Hierro: Metabolismo
Una vez en el enterocito el hierro no se transfiere directamente a la circulacin
Una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la clula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia Otra parte atraviesa la membrana basolateral al torrente sanguneo, mediada por una protena transportadora
La hepcidina probablemente sea la hormona ms importante para la regulacin del hierro En el plasma sanguneo, el hierro circula unido a la transferrina
El hierro circulante no proviene solo del hierro ingerido, gran parte proviene de la destruccin de eritrocitos, sobre todo en el bazo
Este hierro vuelve a la circulacin donde ser une a la transferrina
La transferrina se una a receptores especficos que existen en los precursores eritroides y el ciclo se completan cuando los eritrocitos maduros ingresan a la circulacin
El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de la absorcin del hierro no-hmico.
Las clulas requieren un suplemento constante de hierro y de otros nutrientes. Desde un punto de vista cuantitativo, los requerimientos de hierro de la mdula sea, para sntesis de hemoglobina, superan los requerimientos de todos los tejidos del organismo. Prcticamente todos los requerimientos funcionales son suministrados mediante la transferrina circulante. Todos los tejidos y clulas poseen un receptor especfico para la transferrina, a travs de cuya expresin, en la superficie celular, se regula la captacin del hierro de acuerdo con sus necesidades. La concentracin de estos receptores es mxima en los eritroblastos (80 % del total de los receptores del cuerpo), donde el hierro es captado por las mitocondrias para ser incluido en las molculas de protoporfirina durante la sntesis del grupo hem. A medida que se produce la maduracin del glbulo rojo, la cantidad de
75
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes receptores va disminuyendo, debido a que las necesidades de hierro para la sntesis de la hemoglobina son cada vez menores99. El receptor de transferrina desempea un papel fundamental en el suministro de hierro a la clula. El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la clula a travs de un proceso de endocitosis. El cambio del pH ligeramente alcalino al pH cido del endosoma provoca un cambio en la estabilidad del complejo que ocasiona la disociacin espontnea de los tomos de hierro; por otra parte, la transferrina se mantiene unida al receptor hasta que un nuevo cambio de pH en la membrana, en sentido contrario, provoca la ruptura del complejo y la consiguiente liberacin de la transferrina que queda nuevamente disponible para la captacin y transporte del hierro circulante. La liberacin dentro de la clula del hierro unida a la transferrina es secuencial. La primera molcula es liberada por el pH cido del citosol, mientras la segunda requiere ATP para su liberacin. El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el SRE del bazo, el hgado y la mdula sea. Cada molcula de ferritina puede almacenar, reversiblemente, hasta 4,500 iones de hierro. La funcin fundamental de la ferritina es garantizar el depsito intracelular de hierro para su posterior utilizacin en la sntesis de las protenas y enzimas. Este proceso implica la unin del hierro dentro de los canales de la cubierta proteica, seguido por la entrada y formacin de un ncleo de hierro en el centro de la molcula. Una vez formado un pequeo ncleo de hierro sobre su superficie, puede ocurrir la oxidacin de los restantes tomos del metal a medida que se incorporan100. Tanto la expresin del receptor de transferrina como el de la ferritina son reguladas en funcin de la disponibilidad y demanda de hierro para asegurar la homeostasia
99
Gimferrer E, Ubeda J, Royo MT. El Receptor de la transferrina. Bioferrum 1996;1:49-50. Andrews SC, Arosio P, Bottke W. Structure function and evolution of functions of ferritins. J Inorg Biochem 1992;47:161-74.
100
76
Hierro: Metabolismo
Prcticamente todos los requerimientos funcionales son suministrados por la transferrina circulante. Todos los tejidos y clulas tienen un receptor especfico para la transferrina, que permite regular la captacin de hierro segn sus necesidades.
La concentracin de estos receptores es mxima en los eritroblastos
El receptor de transferrina desempea un papel fundamental en el suministro de hierro a la clula

El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la clula a travs de un proceso de endocitosis
El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina en el SRE del bazo, el hgado y la mdula sea
Cada molcula de ferritina puede almacenar, reversiblemente, hasta 4,500 iones de hierro
La ferritina garantiza el depsito intracelular de hierro para su posterior utilizacin en la sntesis de las protenas y enzima
Durante los primeros meses de vida, el hierro almacenado, disminuye durante la lactancia materna, debido a que el aporte de la leche materna suministra aproximadamente 0.15 mg de hierro absorbido, mientras que los requerimientos del beb son de 0.55 por da 94. Los nios prematuros, no almacenan una suficiente cantidad de hierro durante su vida fetal, de manera que se encuentran en alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro. La capacidad de excrecin de hierro del organismo es muy limitada. Las prdidas diarias de hierro son de 0.9 a 1 mg/da en los adultos. De stos, 0,35 mg se pierden en la materia fecal, 0,10 mg a travs de la mucosa intestinal (ferritina), 0,20 mg en la bilis, 0,08 mg por va urinaria y 0,20 mg por descamacin cutnea. Las mujeres en edad frtil estn expuestas a una deplecin adicional de hierro a travs de las prdidas menstruales que incrementan los niveles de excrecin diarios a 1,6 mg/da como mnimo. Los cambios en los depsitos de hierro del organismo provocan variaciones limitadas en la excrecin de hierro, que van desde 0,5 mg/da en la deficiencia de hierro a 1,5 mg/da en individuos con sobrecarga de hierro. Aunque hay pocos estudios en lactantes y nios, se plantea que en stos las prdidas gastrointestinales pueden ser mayores que en los adultos. Algunos investigadores plantean que las prdidas promedio son de aproximadamente 2 mg/da en los lactantes y de 5 mg/da en los nios de 6 a 11 aos de edad. Otras causas importantes de prdidas son las donaciones de sangre y la infestacin por parsitos.
77
Hierro: Metabolismo
Durante los primeros meses de vida, el hierro almacenado, disminuye durante la lactancia materna, debido a que la leche materna suministra poca cantidad en relacin a las demandas del beb
La cantidad de hierro almacenado durante la gestacin es fundamental para el desarrollo y crecimiento del beb Los nios prematuros, no almacenan una suficiente cantidad de hierro durante su vida fetal, de manera que se encuentran en alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro
Las mujeres en edad frtil estn expuestas a una deplecin adicional de hierro a travs de las prdidas menstruales La capacidad de excrecin de hierro del organismo es muy limitada
El hierro se elimina mediante heces, mucosa intestinal (ferritina), bilis, orina y descamacin cutnea
5.3 Importancia en la salud humana Considerando los conceptos previos, el rol de hierro, en el metabolismo y funcionalidad del organismo humano es de suma importancia. El hierro es fundamental para la sntesis de la hemoglobina, enzimas y protenas. El hierro permite el transporte de oxgeno a todas las clulas de la economa humana. Participa en una infinidad de reacciones metablicas, regulacin y diferenciacin celular. Es necesario para una adecuada funcin inmune, desarrollo del sistema nervioso central y tiene funciones antioxidantes. Estos y otros aspectos, que reflejan la importancia del hierro en el organismo, humano, se ven claramente evidenciados cuando existe una deficiencia, incluso leve, de este mineral. Las implicaciones de la deficiencia de hierro en el ser humano, son presentadas ms adelante.
78
Hierro: Importancia en la salud humana

El hierro es fundamental para
Sntesis de la hemoglobina, enzimas y protenas Transporte de oxgeno a todas las clulas de la economa humana Reacciones metablicas, regulacin y diferenciacin celular. Una adecuada funcin inmune Tiene funciones antioxidantes Desarrollo del SNC
La repercusin sistmica de la deficiencia de hierro, permite tener una idea clara de la importancia de hierro en la salud humana
5.4 Requerimientos Durante el ltimo trimestre del embarazo, existe un acentuado suministro de hierro al feto, lo que no ocurre en recin nacidos pretrmino. Durante el parto, existe un suministro adicional de hierro a travs del cordn umbilical101. Este hierro, tanto el almacenado como el provisto por la transfusin materno-fetal durante el parto y el de la destruccin de los eritrocitos, le permite, al recin nacido a trmino, disponer de los requerimientos necesarios de hierro durante los primeros 4 a 6 meses de vida102. El recin nacido a trmino, posee un contenido de hierro de aproximadamente 250 a 300mg (75mg/kg de peso). Durante los primeros dos meses de vida, la concentracin de hemoglobina disminuye, debido a la mejora de la saturacin de oxgeno en el recin nacido, en comparacin con la situacin fetal. Esto provoca un redistribucin del hierro catabolizado, de los eritrocitos, hacia los reservorios de hierro. En el recin nacido a trmino, los requerimientos de hierro se incrementan de manera acentuada, a partir de los 4 a 6 meses de edad, requiere, aproximadamente 0.70.9 mg/da durante el resto del primer ao 102.
101
Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1997-2004. 102 Vitamin and mineral requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand, 2130 September 1998. WHO 2004. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Durante el primer ao de vida, el lactante nacido a trmino, casi duplica sus reservas de hierros y triplica su peso. En condiciones normales, este incremento ocurre principalmente en el segundo semestre del primer ao. Los requerimientos de hierro absorbido, para el crecimiento, en lactantes y nios son muy elevados, en relacin a sus requerimientos energticos.
Hierro: Requerimientos
Durante el ltimo trimestre del embarazo, existe un acentuado suministro de hierro al feto
Esto no ocurre en recin nacidos pretrmino
Durante el parto, existe un suministro adicional de hierro a travs del cordn umbilical El hierro almacenado, el provisto por la transfusin maternofetal durante el parto y el de la destruccin de los eritrocitos le permite, al recin nacido a trmino, disponer de los requerimientos necesarios de hierro durante los primeros 4 a 6 meses de vida En el recin nacido a trmino, los requerimientos de hierro se incrementan de manera acentuada, a partir de los 4 a 6 meses de edad Los requerimientos de hierro absorbido, para el crecimiento, en lactantes y nios son muy elevados, en relacin a sus requerimientos energticos.
Es importante distinguir entre los requerimientos de hierro; es decir el hierro necesario para que se realicen las funciones orgnicas y el crecimiento, y las recomendaciones de ingesta diaria de hierro.
Hierro: Requerimientos de hierro absorbido

Grupo Edad (aos) 0.51 13 46 710 Mujeres en edad frtil Lactancia Peso de referencia (kg) 9 13 19 28 Requerimiento absoluto (mg/da) 0.72 0.46 0.50 0.71 1-46-1.68 1.15
Lactantes y nios
OMS 2004
80
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La OMS presenta las recomendaciones de la ingesta diaria de hierro segn el porcentaje de disponibilidad de hierro de los alimentos; esta manera de presentacin, si bien tiene un buen sustento tcnico, puede ser confusa. La Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos presenta, de manera ms simple, la Ingesta Diaria Recomendada de hierro (Recommended Dietary Allowances RDA-)103. Las RDA proponen un promedio de ingesta diaria, que es suficiente para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos saludables (97-98%) segn grupo etreo.
Hierro: Ingesta Diaria Recomendada

Edad 7 a 12 meses 1 a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 13 aos 14 a18 aos 19 a 50 aos 51o ms aos Embarazo Lactancia Varones (mg/da) 11 7 10 8 11 8 8 Mujeres (mg/da) 11 7 10 8 15 18 8 27 10
Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intake, 2001
En el caso de menores de 6 meses de edad saludables, la cantidad de hierro recomendado se obtiene del promedio de ingesta de hierro obtenido a partir de la absorcin del hierro de la leche materna, y alcanza los 0.27 mg/da. El hierro de la leche tiene un porcentaje de absorcin cercano al 50%. 5.5 Fuentes dietticas Las fuentes dietticas del hierro son variadas y, segn se trate del hierro hem o no-hem, la absorcin es variable.
103
Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Washington, DC: National Academy Press, 2001. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
81
Hierro: Algunas fuentes alimentarias

Alimento
Hgado de cerdo - 13 mg Hgado de pollo Hgado de res Carne de vaca magra Carne de pollo Carne de cerdo magra Salvado Espinaca hervida Habas cocidas Pan blanco, hecho con harina enriquecida Yema de huevo
Tamao de porcin
100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 30 g 1 yema grande
Contenido de hierro (mg)

13 12 6.8 3.4 1.3 1.2 3.5 3.2 2.5 2.3 0.7
Comentario
Hierro hem Hierro hem Hierro hem Hierro hem Hierro hem Hierro hem Hierro no-hem Hierro no-hem Hierro no-hem Hierro no-hem Hierro no-hem
5.6 Deficiencia hierro La deficiencia de hierro es la condicin en la cual no existen reservas de hierro que puedan ser movilizadas y existen signos de compromiso del aporte de hierro a los tejidos, incluyendo los eritrocitos. Los estados ms severos de deficiencia de hierro estn asociados con la presencia de anemia104 La OMS estima que, en los pases en vas de desarrollo, el 39% de los nios menores de 5 aos tiene algn grado de anemia; este porcentaje alcanza al 52% en las embarazadas. Se atribuye que aproximadamente la mitad de los casos de anemia, se deben a la deficiencia de hierro105. Sin embargo, la prevalencia de la deficiencia de hierro sera 2.5 veces mayor que la prevalencia de anemia 104.
104
WHO/UNICEF/UNU. Iron Deficiency Anemia Assessment, Prevention, and Control. Geneva: World Health Organization; 2001. 105 DeMaeyer E, Adiels-Tegman M. The prevalence of anaemia in the world. World Health Statistics Quarterly 1985; 38: 30316. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
82
Hierro: Deficiencia
La deficiencia de hierro es la condicin en la cual no existen reservas de hierro que puedan ser movilizadas y existen signos de compromiso del aporte de hierro a los tejidos,
Los estados ms severos de deficiencia de hierro estn asociados con la presencia de anemia
La OMS estima que en los pases en vas de desarrollo el 39% de los nios menores de 5 aos tiene algn grado de anemia
Este porcentaje alcanza al 52% en las embarazadas
La mitad de los casos de anemia se debe a la deficiencia de hierro

Sin embargo, la prevalencia de la deficiencia de hierro sera 2.5 veces mayor que la prevalencia de anemia
Relacin entre la deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y anemia
Adaptado de Yip R. Iron nutritional status defined. In: Filer IJ, ed. Dietary Iron: birth to two years. New York, Raven Press, 1989:19-36
83
Anemia como problema de Salud Pblica: Nios pre-escolares
Worldwide prevalence of anaemia 19932005 : WHO global database on anaemia . World Health Organization 2008
Anemia como problema de Salud Pblica: Mujeres Embarazadas
Worldwide prevalence of anaemia 19932005 : WHO global database on anaemia . World Health Organization 2008
En pases desarrollados, la prevalencia de deficiencia de hierro es realizada a partir de encuestas que emplean indicadores especficos que permiten identificar el nivel del hierro en el organismo. En cambio, en los pases en desarrollo, se emplean encuestas poblacionales utilizando la determinacin de hemoglobina.
84
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes La anemia por deficiencia de hierro, est fuertemente vinculada a pobres condiciones medioambientales, malas prcticas de alimentacin (falta de lactancia materna y mala calidad de la alimentacin complementaria, inseguridad alimentaria, etc.). Adems, es necesario advertir que existen otros factores que pueden producir esta deficiencia, como ser la hemlisis que ocurre durante la malaria; prdida de sangre debido a uncinariasis, malas prcticas durante el parto (fundamentalmente el pinzamiento temprano del cordn umbilical), trauma en el parto, dficit de otros nutrientes (por ejemplo de vitamina A, B12, C y cido flico). Adems existen otras causas ms raras, como ser la deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa, defectos congnitos de la sntesis de hemoglobina.
Hierro: Deficiencia
La anemia por deficiencia de hierro, est fuertemente vinculada a
Pobres condiciones medioambientales Malas prcticas de alimentacin (falta de lactancia materna y mala calidad de la alimentacin complementaria, inseguridad alimentaria, etc.)
Otros factores
Hemlisis que ocurre durante la malaria Prdida de sangre debido a uncinariasis Malas prcticas durante el parto (pinzamiento temprano del cordn umbilical) Trauma en el parto Dficit de otros nutrientes (por ejemplo de vitamina A, B12, C y cido flico)
Causas ms raras
Deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa Defectos congnitos de la sntesis de hemoglobina.
La anemia es considerada como problema de salud publica, cuando el 5% o ms de la poblacin (segn grupos vulnerables) presenta niveles de hemoglobina por debajo del valor de referencia106. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, basada en el empleo solamente de la hemoglobina, puede provocar una sobre estimacin ya que existen otras causas de anemia, como ser las deficiencias de otros micronutrientes (por ejemplo vitamina A), enfermedades infecciosas (por ejemplo malaria, tuberculosis, SIDA), diferencias tnicas, etc.94 En el caso de Bolivia, la ENDSA 2008 muestra prevalencias de anemia sumamente elevadas en todos los grupos etreos considerados en la encuesta.
106
Worldwide prevalence of anaemia 19932005: WHO global database on anaemia. World Health Organization 2008. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
85
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Casi el 80% de nios de 6 a 8 meses de edad y casi la mitad de las mujeres embarazadas, presentan anemia.
Bolivia: Prevalencia de anemia

Edad/ Carcterstica 6-8 m 9-11 m 12-17 m 18-23 m 24-35 m 36-47 m 48-59 m Mujeres emabarazas ENDSA 2008 Grado de anemia segn hemoglobina Leve (%) 25.4 17.9 20.2 26.0 29.2 25.4 23.4 25.3 Moderada(%) 40.6 53.5 55.3 41.3 31.2 25.0 22.7 24.0 Severa(%) 11.9 5.5 7.6 5.6 2.6 0.9 0.7 0.0 Total(%) 77.9 76.9 83.1 73.0 63.0 51.3 46.7 49.5
5.6.1 Consecuencias de la anemia por deficiencia de hierro La deficiencia de hierro, incluso sin que llegue a manifestarse como anemia, produce una serie de consecuencias funcionales107. En animales de experimentacin, se ha demostrado que el hierro desempea un rol clave en la funcin cerebral. Varias reas del cerebro contienen hierro, algunas en cantidades importantes. Los animales deficientes en hierro, presentan alteraciones tanto en los neurotransmisores como en el comportamiento, las que usualmente no responden al tratamiento con hierro. Existe una fuerte evidencia de que estos hallazgos en animales, pueden ser extrapolados a los humanos. Se ha demostrado que la anemia por deficiencia de hierro provoca retraso psicomotor y compromiso del rendimiento cognitivo108,109,110, tanto en preescolares como en nios en edad escolar.
107
Scrimshaw NS. Functional significance of iron deficiency: an overview. In: Enwonwu CO, ed. Annual Nutrition Workshop Series, Vol. III. Functional significance of iron deficiency. Nashville, TN, Meharry Medical College, 1990:1-13. 108 Walter T, Kovalsys J, Stekel A. Effect of mild iron deficiency on infant mental development scores. Journal of Pediatrics, 1983, 102:519-522. 109 Lozoff B. Methodologic issues in studying behavioral effects of infant iron-deficiency anemia. American Journal of Clinical Nutrition, 1989, 50:641-654. 110 Lozoff B et al. Behavioural abnormalities with iron deficiency. In: Pollitt E, Leibel RL, eds. Iron deficiency: brain biochemistry and behavior. New York, Raven Press Ltd., 1982:183-194. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
86
Se ha visto que la suplementacin con hierro, en adolescentes mujeres con deficiencia de hierro, mejora el rendimiento en las pruebas de aprendizaje verbal, de memoria111 y pruebas matemticas112, en comparacin con otras no suplementadas La deficiencia de hierro, en adolescentes. En un estudio realizado en Costa Rica, y que luego fue confirmado por otros, los nios que tuvieron anemia moderada durante la infancia temprana, presentaron menor puntaje en las pruebas de inteligencia y otras pruebas cognitivas, en comparacin con otros nios que no la tuvieron; estos resultados fueron significativos, incluso controlando las variables socioeconmicas que hubieran podrido influir en los resultados113. Por lo tanto, la deficiencia de hierro puede comprometer el desempeo cognitivo en estados crticos de la vida; es ms, los efectos de la deficiencia de hierro, en la infancia, generalmente no son corregidos mediante el tratamiento con hierro. Los nios con anemia al ao de edad, tendrn un retraso del desarrollo psicomotor y, cuando lleguen a la escuela, presentarn problemas en las pruebas de habilidades de lenguaje, motoras y de coordinacin, equivalentes a un dficit en el coeficiente intelectual de 5 a 10 puntos114
Hierro: Deficiencia
La suplementacin con hierro, en adolescentes mujeres con deficiencia de hierro, mejora el rendimiento en las pruebas de aprendizaje verbal, de memoria y matemticas Existen estudios que demuestran que los nios que tuvieron anemia moderada durante la infancia temprana, presentan menor puntaje en las pruebas de inteligencia
Estos resultados fueron significativos, incluso controlando las variables socioeconmicas
Por lo tanto, la deficiencia de hierro puede comprometer el desempeo cognitivo en estados crticos de la vida Los efectos de la deficiencia de hierro, en la infancia, generalmente no son corregidos mediante el tratamiento con hierro
Los nios con anemia al ao de edad, tendrn un retraso del desarrollo psicomotor y, en la escuela, presentarn problemas en pruebas de habilidades de lenguaje, motoras y de coordinacin, equivalentes a un dficit en el coeficiente intelectual de 5 a 10 puntos
111
Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of ironsupplementation in non-anaemic irondeficient adolescent girls. Lancet 1996;348:992-996. 112 Halterman JS, Kaczorowski C, Aligne A, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001;107:13811386. 113 Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long term developmental outcome of infants with iron deficiency. New England Journal of Medicine 1991; 325:687-695. 114 Iron Deficiency Anaemia .Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. OMS 2001. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
87
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Debido a los efectos adversos de la deficiencia de hierro, en el sistema inmune, existe una mayor morbilidad por enfermedades infecciosas, en poblaciones deficientes de hierro115,116. En la deficiencia de hierro, los leucocitos tienen una menor capacidad para destruir microorganismos y los linfocitos disminuyen su capacidad para replicarse cuando son estimulados por un mitgeno. Tambin existe una menor concentracin de clulas responsables de la inmunidad celular117 y una menor respuesta en las pruebas cutneas frente a antgenos comunes. Estudios realizados en varios pases demostraron que la deficiencia de hierro compromete la capacidad laboral, la cual mejorar rpidamente, cuando se realiza suplementacin con hierro118
Hierro: Deficiencia
Debido a los efectos adversos de la deficiencia de hierro, en el sistema immune, existe una mayor morbilidad por enfermedades infecciosas, en poblaciones deficientes de hierro
En la deficiencia de hierro, los leucocitos tienen una menor capacidad para destruir microorganismos y los linfocitos disminuyen su capacidad para replicarse cuando son estimulados por un mitgeno Tambin existe una menor concentracin de clulas responsables de la inmunidad celular y una menor respuesta en las pruebas cutneas frente a antgenos comunes.
Estudios realizados en varios pases demostraron que la deficiencia de hierro compromete la capacidad laboral, la cual mejorar rpidamente, cuando se realiza suplementacin con hierro
Se requieren, aproximadamente, 1000 mg de hierro para respaldar los cambios que ocurren en el embarazo y para el desarrollo del feto. La mayora de las mujeres que viven en pases en desarrollo, as como muchas de pases desarrollados, inician el embarazo con escaso hierro en los depsitos corporales. Durante el embarazo, la anemia ha sido asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad materna119,120 . Incluso la anemia leve incrementa el riesgo de
115
Basta S et al. Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in Indonesia. American Journal of Clinical Nutrition 1979; 32:916-925. 116 Walter T et al. Effect of iron therapy on phagocytosis and bactericidal activity in neutrophils of iron deficient infants. American Journal of Clinical Nutrition, 1986, 44:877-882. 117 Bhaskaram C, Reddy V. Cell-mediated immunity in iron and vitamin-deficient children. British Medical Journal 1975, 3:522. 118 Viteri FE, Torun B. Anaemia and physical work capacity. Clinics in Haematology, 1974, 3:609-626. 119 Scholl TO, Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome. J Nutr 2000;130:443S-447S. 120 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371(9608):243-60. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
88
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes muerte121. Paradjicamente, se ha visto que el riesgo de hemorragia post-parto, es mayor en mujeres con deficiencia de hierro122. La anemia durante el embarazo tambin est relacionada con un mayor riesgo para nacimientos de bebs con bajo peso al nacer, partos prematuros y deficiencia de hierro en la infancia123.
Hierro: Deficiencia
Se requieren, aproximadamente, 1000 mg de hierro para respaldar los cambios que ocurren en el embarazo y para el desarrollo del feto
La mayora de las mujeres que viven en pases en desarrollo inician el embarazo con escaso hierro en los depsitos corporales.
Durante el embarazo, la anemia ha sido asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad materna
Incluso la anemia leve incrementa el riesgo de muerte
El riesgo de hemorragia post-parto, es mayor en mujeres con deficiencia de hierro La anemia durante el embarazo tambin est relacionada con un mayor riesgo para nacimientos de bebs con bajo peso al nacer, partos prematuros y deficiencia de hierro en la infancia
La deficiencia de hierro, altera la produccin de la triyodotironina (T3) y de la funcin tiroidea en general; adems altera la produccin y metabolismo de catecolaminas y de otros neurotransmisores. Esto provoca un compromiso de la respuesta corporal frente al fro124 La deficiencia de hierro tambin ha sido asociada con un riesgo incrementado hacia el envenenamiento por metales pesados en nios. Las posibles explicaciones a este riesgo son la alteracin del citocromo p450 y el incremento de la capacidad de absorcin; la cual, al no ser especfica para el hierro puede ser aprovechada por otros metales pesados divalentes, como ser el plomo y el cadmio.
121
Stoltzfus RJ, Mullaney L, Black RE. Iron deficiency anemia. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CLJ, eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization, 2004: 163-209. 122 Geller SE, Goudar SS, Adams MG, et al. Factors associated with acute postpartum hemorrhage in low-risk women delivering in rural India. Int J Gynaecol Obstet 2008;101:94-99. 123 Kilbride J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA, Shuqaidef SW, Jerwood D. Anaemia during pregnancy as a risk factor for iron-deficiency anemia in infancy: a case-control study in Jordan. Int J Epidemiol 1999;28:461468. 124 Beard JL. Iron deficiency, thyroid function and thermoregulation. In: Enwonwu CO, ed. Annual Nutrition Workshop Series, Vol. III. Functional significance of iron deficiency. Nashville, TN, Meharry Medical College, 1989:71-80. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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Hierro: Deficiencia
La deficiencia de hierro, altera la produccin de la triyodotironina (T3) y de la funcin tiroidea en general Altera la produccin y metabolismo de las catecolaminas y de otros neurotransmisores.
Esto provoca un compromiso de la respuesta corporal frente al fro
Ha sido asociada con un riesgo incrementado hacia el envenenamiento por metales pesados en nios
Alteracin del citocromo p450 Incremento de la capacidad de absorcin, la cual puede ser aprovechada por otros metales pesados divalentes, como ser el plomo y el cadmio.
5.6.2 Evaluacin de la anemia Existen varios mtodos, clnicos y de laboratorio, para la evaluacin de la anemia. Las personas con anemia severa, que es un factor de riesgo mayor para mortalidad de nios pequeos y embarazadas, pueden ser detectados mediante el examen clnico buscando la palidez palmar, de conjuntivas, lechos ungueales y lengua, con una elevada especificidad (93%) y una moderada sensibilidad (53%)125 . En nios pequeos se prefiere la palidez palmar, como signo clnico, debido frecuente presencia de conjuntivis. La evaluacin clnica debe reservarse como mtodo de tamizaje, para la identificacin de personas con alto riesgo de anemia severa y la consecuente referencia, pero no es recomendable para estudios poblacionales.
125
Luby SP et al. Using clinical signs to diagnose anaemia in African children. Bulletin of the World Health Organization,1995, 73:477-482. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
90
Evaluacin de la anemia
Existen varios mtodos, clnicos y de laboratorio, para la evaluacin de la anemia Exmen clnico para la deteccin de anemia severa
Buscando palidez palmar, de conjuntivas, lechos ungueales y lengua Elevada especificidad (93%) y moderada sensibilidad (53%) En nios pequeos se prefiere la palidez palmar, debido frecuente presencia de conjuntivis
La evaluacin clnica debe reservarse como mtodo de tamizaje, para la identificacin de personas con alto riesgo de anemia severa y la consecuente referencia
No es recomendable para estudios poblacionales
Entre los mtodos de laboratorio, el ms empleado, sobre todo en los pases en vas de desarrollo, es la determinacin de los niveles de hemoglobina. La concentracin de hemoglobina vara con la edad, sexo, embarazo, altitud sobre el nivel del mar126 y tabaquismo. Tambin existe una influencia gentica. Por lo tanto, la correcta interpretacin de la hemoglobina y tambin del hematocrito, requieren tener en cuenta los factores moduladores que afectan la seleccin de los valores lmites (o puntos de corte) a ser empleados. La determinacin de la hemoglobina, para el diagnstico de anemia, tanto en la poblacin como a nivel individual, es un mtodo sencillo y relativamente barato. El mtodo recomendado, para realizar la medicin de hemoglobina en encuestas poblacionales, es el de la cianmetahemoglobina, empleando el Hemocue. Este mtodo sirve como referencia para la comparacin y estandarizacin de otros mtodos. El Hemocue consiste en un aparato porttil, que contiene un fotmetro operado con bateras. Emplea sangre capilar, que es recolectada en microcubetas, las que son insertadas en el Hemocue; este aparato brinda la lectura inmediata de la hemoglobina de la muestra analizada.
126
Gonzales G, Tapia V. Hemoglobina, hematocrito y adaptacin a la altura: su relacin con los cambios hormonales y el periodo de residencia multigeneracional. Revista Med 2007; 15(1):80-93 Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
91
Entre los mtodos de laboratorio, el ms empleado es la determinacin de los niveles de hemoglobina La concentracin de hemoglobina vara con la edad, sexo, embarazo, altitud sobre el nivel del mar y tabaquismo
Tambin existe una influencia gentica.
La determinacin de la hemoglobina, para el diagnstico de anemia, tanto en la poblacin como a nivel individual, es un mtodo sencillo y relativamente barato. El mtodo recomendado para encuestas poblacionales, es el de la cianmetahemoglobina, empleando el Hemocue Este mtodo sirve como referencia para la comparacin y estandarizacin de otros mtodos
Hemocue
Niveles de hemoglobina, por debajo de los cuales existe anemia

Edad /caracterstica 6 a 59 m 5-11 a Mujeres no embarazadas Embarazadas Hombres mayores de 15 a Hemoglobina (g/L) 110 115 120 110 130
Iron Deficiency Anaemia .Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. WHO 2001.
En relacin al ajuste que se realiza para la evaluacin de la prevalencia de la anemia en la altura, empleando la determinacin de la hemoglobina, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA) en Bolivia, emplea una metodologa que permite llevar la medicin observada al nivel del mar; es decir no modifica los puntos de corte recomendados. Esto es realizado restando al valor observado un factor de ajuste por altura, mediante la siguiente frmula: Ajuste = -0.032*(alt) + 0.022*(alt*alt)
donde (alt) es: [(altura en metros)/1,000]*3.3
92
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Otro mtodo sencillo, frecuentemente empleado en la prctica clnica e incluso en estudios poblacionales, es la determinacin del hematocrito. Sin embargo, no ofrece ventajas en relacin a la determinacin de hemoglobina y la recoleccin y procesamiento de la muestra es ms complicada (requiere tubos capilares con anticoagulantes y centrifuga) Si bien, en la mayora de las poblaciones, la prevalencia de la anemia, determinada por hemoglobina o hematocrito, puede ser similar, muchas veces existen diferencias, lo que dificulta la interpretacin de los resultados. Debido a esto, no es recomendable emplear ambos mtodos de manera simultnea. La hemoglobina y el hematocrito, permiten estimar la prevalencia de la anemia en estudios poblacionales; sin embargo ninguna de las dos pruebas es especfica para la evaluacin del nivel de hierro en el organismo.
La hemoglobina y el hematocrito, permiten estimar la prevalencia de la anemia en estudios poblacionales; sin embargo ninguna de las dos pruebas es especfica para la evaluacin del nivel de hierro en el organismo
5.6.3 Evaluacin de la deficiencia de hierro en el organismo La concentracin de hierro en el organismo puede ser evaluada mediante varios mtodos, bien establecidos, como un complemento a las mediciones de hemoglobina o hematocrito. Pese a ello, no existe una prueba estndar que permita evaluar la deficiencia de hierro sin anemia. La aplicacin de las pruebas especficas para la evaluacin del hierro, en el campo de la salud pblica, es muy limitada en pases en vas de desarrollo, debido al elevado costo. La ferritina srica es el examen bioqumico ms especfico. Permite estimar la cantidad de depsitos corporales totales de hierro. Bajos niveles de ferritina
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes reflejan deplecin de los reservorios de hierro; pero tiene como condicin que no exista infeccin o inflamacin. El valor lmite (o punto de corte) por debajo del cual se considera que existe deplecin de hierro es de 12 y 15 g/L, para menores y mayores de 5 aos respectivamente (OMS 2001). Si ms del 20% de la poblacin estudiada, cae por debajo de este parmetro, se considera que existe un problema prevalente de deficiencia de hierro (OMS 2007). Los niveles de protoporfirina eritroctica, precursor del hem, se elevan cuando el aporte de hierro es inadecuado para la produccin de hierro hem. En general, los niveles elevados de protoporfirina eritroctica se correlacionan con bajos niveles de ferritina y puede ser til para el tamizaje de deficiencia moderada de hierro sin anemia. Adems de la deficiencia de hierro, los niveles de protoporfirina eritroctica pueden elevarse en el caso de infeccin, inflamacin, envenenamiento por plomo y anemia hemoltica. El examen de laboratorio es bastante complejo y costoso. La deficiencia de hierro provoca una reduccin del hierro srico, una elevacin de la transferrina , por lo tanto, una reduccin neta de la saturacin de transferrina. Sin embargo, existen considerables variaciones diurnas en cuanto a los niveles de hierro srico y de la saturacin de la transferrina. Adems, existe una acentuada sobreposicin de estos ndices entre sujetos normales y los que presentan deficiencia de hierro, lo cual limita su utilidad. Pese a ello, la saturacin de transferrina es de gran valor como el primer paso para el estudio de la hemocromatosis hereditaria. Generalmente, las personas con anemia debido a deficiencia de hierro presentan una saturacin de transferrina menor al 16%.
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Evaluacin de la deficiencia de hierro

Los niveles de protoporfirina eritroctica se elevan cuando el aporte de hierro es inadecuado para la produccin de hierro hem
En general, los niveles elevados de protoporfirina eritroctica se correlacionan con bajos niveles de ferritina y puede ser til para el tamizaje de deficiencia moderada de hierro sin anemia Los niveles de protoporfirina eritroctica pueden elevarse en el caso de infeccin, inflamacin, envenenamiento por plomo y anemia hemoltica Es un examen complejo y costoso.
La saturacin de la transferrina tiene una utilidad limitada debido a las marcadas variaciones diurnas
La deficiencia de hierro provoca: Reduccin del hierro srico, elevacin de la transferrina, reduccin neta de la saturacin de transferrina Generalmente, las personas con anemia debido a deficiencia de hierro presentan una saturacin de transferrina < al 16%.
Entre los ndices celulares, medidos con contadores celulares electrnicos, se encuentran el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media como los indicadores ms sensibles para la deficiencia de hierro. La reduccin del volumen corpuscular medio de los eritrocitos ocurre de manera paralela con la anemia y es un fenmeno tardo de la deficiencia de hierro. Estos exmenes son empleados para la evaluacin individual de los pacientes con anemia. 5.7 Intervenciones de salud pblica Al igual que en el caso de los otros micronutrientes revisados en este documento, las principales intervenciones y estrategias estn orientadas a la prevencin de la deficiencia; en este caso de la anemia secundaria a la deficiencia de hierro. Lamentablemente, las estrategias empleadas en el pas han demostrado una preocupante ineficiencia; la prevalencia de la anemia llega casi al 70% en los nios de 6 a 8 meses (ENDSA 2008), lo cual sugiere que la anemia tiene un inicio muy temprano, con las consecuencias ya revisadas en detalle en la seccin correspondiente. Cualquier estrategia de prevencin y, particularmente la orientada a prevenir la deficiencia de hierro, requiere de un enfoque amplio e integral que incluya la agricultura, salud, industria y comercio, comunicacin, etc. Adems de polticas efectivas para la reduccin de la pobreza. Las principales estrategias, para la prevencin de la deficiencia de hierro son: La diversificacin y mejora de la dieta; la fortificacin de los alimentos; la mejora de la atencin de la salud y del parto; la promocin de las mejores prcticas de cuidado y de alimentacin y la suplementacin universal.
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Hierro: Intervenciones en salud pblica

Las estrategias de prevencin requieren de un enfoque amplio e integral que incluya agricultura, salud, industria y comercio, comunicacin, etc. Adems de polticas efectivas para la reduccin de la pobreza Las principales estrategias, para la prevencin de la deficiencia de hierro son
Diversificacin y mejora de la dieta Fortificacin de los alimentos Mejora de la atencin de la salud y del parto Promocin de las mejores prcticas de cuidado y de alimentacin Suplementacin universal.
Los enfoques basados en la diversificacin y mejora de la dieta son los ms adecuados en trminos de sostenibilidad a largo plazo. Estn diseados para incrementar el consumo de micronutrientes a travs de la dieta. De manera general incluyen intervenciones que aseguren la disponibilidad de alimentos ricos en micronutrientes durante todo el ao; que aseguren el acceso a los hogares, sobre todo aquellos en mayor riesgo (hogares pobres, con nios pequeos y/o con embarazadas) e intervenciones orientadas a la modificacin de prcticas alimentarias que permitan el consumo de stos alimentos Estos enfoques requieren intervenciones que permitan la mejora de la produccin de alimentos ricos en hierro (sobre todo de origen animal); el procesamiento adecuado; mercadeo; distribucin y preparacin. Tambin deben considerar la promocin del consumo de alimentos que favorecen la absorcin del hierro no-hem; por ejemplo, alimentos con vitamina C y estrategias que reduzcan el contenido de inhibidores de la absorcin del hierro en los alimentos y bebidas (remojo, fermentacin, etc.)
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Enfoques basados en la diversificacin y mejora de la dieta Son los ms adecuados en trminos de sostenibilidad Estn diseados para incrementar el consumo de micronutrientes a travs de la dieta De manera general incluyen
Intervenciones que aseguren la disponibilidad de alimentos ricos en micronutrientes durante todo el ao y el acceso a los hogares, sobre todo aquellos en mayor riesgo Intervenciones orientadas a la modificacin de prcticas alimentarias que permitan el consumo de stos alimentos
Estos enfoques requieren intervenciones que permitan la mejora de la produccin de alimentos ricos en hierro; procesamiento; mercadeo; distribucin y preparacin.
Tambin deben considerar la promocin del consumo de alimentos que favorecen la absorcin del hierro no-hem y la reduccin del contenido de inhibidores de la absorcin del hierro en los alimentos y bebidas (remojo, fermentacin, etc.)
La fortificacin de los alimentos, es otro enfoque efectivo y de largo plazo para la mejora de los niveles de hierro en la poblacin. Un enfoque efectivo de fortificacin de alimentos, requiere del trabajo coordinado entre los gobiernos, industria y consumidores. Existe reglamentacin que regula la fortificacin de los alimentos, as como el empleo de las sustancias para la fortificacin y el control de la calidad de la misma. La seleccin del alimento a ser fortificado, al igual que en el caso del zinc y de la vitamina A, debe ser realizada con cuidado, considerando la capacidad tecnolgica existente, los hbitos de consumo y el acceso econmico y fsico hacia grupos poblacionales vulnerables. Algunos alimentos que son objeto de fortificacin con hierro son la harina de trigo (que se realiza en el pas), la harina de maz y la leche. La fortificacin de alimentos requiere de un proceso tecnolgico claramente establecido, que pueda ser desarrollado en el pas. Generalmente, los elementos empleados para la fortificacin, son el sulfato ferroso encapsulado y el fumarato ferroso encapsulado127.
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INCAP, OPS. Compuestos de hierro para la fortificacin de alimentos: Guas para Amrica Latina y el Caribe 2002. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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La fortificacin de los alimentos Es un enfoque efectivo y de largo plazo para mejorar los niveles de hierro en la poblacin
Requiere la coordinacin entre gobierno, industria y consumidores Existe reglamentacin que regula la fortificacin de los alimentos
La seleccin del alimento a ser fortificado debe considerar la capacidad tecnolgica, hbitos de consumo, acceso econmico y fsico hacia grupos poblacionales vulnerables. Algunos alimentos que son objeto de fortificacin con hierro son
Harina de trigo (se realiza en el pas) y de maz Leche.
Requiere de un proceso tecnolgico que pueda ser desarrollado en el pas Generalmente, para la fortificacin se emplea el sulfato ferroso encapsulado y el fumarato ferroso encapsulado
La diversificacin de la dieta y la fortificacin de alimentos, son efectivas para la mejora de los niveles de hierro en la poblacin y, por lo tanto, reducen la prevalencia de anemia debido a deficiencia de hierro; sin embargo, el impacto en los nios pequeos no es el mismo, ya que el consumo de estos alimentos, en nios pequeos, es muy reducido.

La diversificacin de la dieta y la fortificacin de alimentos, son efectivas para la mejora de los niveles de hierro en la poblacin y, por lo tanto, reducen la prevalencia de anemia debido a deficiencia de hierro Sin embargo, el impacto en los nios pequeos no es el mismo, ya que el consumo de estos alimentos, por parte de los nios, es muy reducido.
En Bolivia, al igual que en otros pases, se emplean alimentos complementarios fortificados con micronutrientes, que incluyen el hierro. El Nutribeb debe ser consumido por los nios de 6 a 23 meses de edad. La mejora del cuidado y de la atencin de la salud es un elemento que cobra particular importancia en la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro. En
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes este sentido, la desparasitacin rutinaria del nio a partir del ao de edad, e incluso antes en lugares donde existe una elevada prevalencia de parasitosis, en particular esquistosomiasis, es de vital importancia. Otra prctica, que viene siendo intensamente promovida en los establecimientos de salud, es la ligadura y corte tardo del cordn umbilical101, 128 . Se ha demostrado que la ligadura inmediata del cordn umbilical (dentro los primeros 15 segundos despus del nacimiento) incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante los primeros seis meses de vida.

La mejora del cuidado y de la atencin de la salud es muy importante en la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro
Desparasitacin rutinaria del nio a partir del ao de edad Ligadura y corte tardo del cordn umbilical
Se ha demostrado que la ligadura inmediata del cordn umbilical (dentro los primeros 15 segundos despus del nacimiento) incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante los primeros seis meses de vida.
La suplementacin universal con hierro es la estrategia ms empleada en los pases en vas de desarrollo para el control de la deficiencia de hierro, de una manera relativamente rpida. La suplementacin con hierro es empleada tanto para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (leve y moderada) como para la prevencin de la deficiencia de hierro. Tradicionalmente, los grupos objetivo de la suplementacin son los nios de prematuros o con bajo peso al nacer, los nios de 6 a 59 meses de edad y las mujeres embarazadas. Sin embargo, existe evidencia creciente que la prevencin de la deficiencia de hierro debe extenderse a todas las mujeres en edad frtil, poniendo un nfasis particular en las adolescentes. Si una mujer inicia el embarazo con adecuadas reservas de hierro, los suplementos de hierro, administrados durante el embarazo, sern ms eficientes para mejorar el nivel de hierro tanto de la madre como del feto. Como resultado, el
128
Chaparro C, Lutter Ch. Essential delivery care practices for maternal and newborn health and nutrition. PAHO 2007. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
99
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes riesgo de anemia materna en el momento del parto y la anemia durante la infancia temprana, ser menor 114.

Suplementacin universal con hierro Es la ms empleada en pases en vas de desarrollo para el control de la deficiencia de hierro de manera relativamente rpida Es empleada para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (leve y moderada) y para la prevencin de la deficiencia de hierro Los grupos objetivo de la suplementacin son:
Prematuros o con bajo peso al nacer Nios de 6 a 59 meses de edad Mujeres embarazadas
Existe evidencia que la prevencin de la deficiencia de hierro debe extenderse a las mujeres en edad frtil, enfatizando en las adolescentes Si una mujer inicia el embarazo con adecuadas reservas de hierro, los suplementos de hierro administrados durante el embarazo, sern ms eficientes
La suplementacin con hierro, considerando una amplia perspectiva de los grupos poblacionales, incluye la suplementacin a los recin nacidos con bajo peso al nacer (particularmente a los prematuros); nios menores de 5 aos; escolares, adolescentes, embarazadas y mujeres que dan de lactar.
Suplementacin con hierro para la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro
Gupo
Recin nacidos prematuros/bajo peso Nios de 6 a 23 m
Indicaciones para la suplementacin

Suplementacin universal Universal cuando la prevalencia de anemia es mayor al 40% Universal cuando la prevalencia de anemia es mayor al 40% Universal cuando la prevalencia de anemia es mayor al 40% Universal cuando la prevalencia de anemia es mayor al 40% Universal
Dosis
Hierro: 2 mg/kg/d Hierro: 2 mg/kg/d
Duracin
De los 2 meses hasta los 23 meses de edad De los 6 meses hasta los 23 meses de edad 3 meses
Nios de 24 a 59 m
Hierro: 2 mg/kg/d, dosis mxima 30 mg/d Hierro: 30 mg/da cido flico: 250g/d Hierro: 60 mg/d cido flico: 400/d Hierro: 60 mg/d cido flico: 400/d
Escolares
3 meses
Mujeres en edad frtil
3 meses
Embarazadas
Tan pronto como sea posible, antes del 3er mes del embarazo y continuar durante todo el embarazo 3 meses a partir del parto
Mujer que da de lactar
Universal cuando la prevalencia de anemia es mayor al 40%
Hierro: 60 mg/d cido flico: 400/d
OMS 2001
En Bolivia, la suplementacin con hierro a los menores de 5 aos, es realizada mediante las Chispitas Nutricionales (ver ms adelante) para los nios de 6 a 23 meses de edad y, para los nios de de 23 a 59 meses de edad con el sulfato 100
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes ferroso. En el caso de las mujeres embarazadas y purperas, la suplementacin emplea sulfato ferroso ms cido flico.
Bolivia: Esquema de suplementacin universal con hierro

Grupo
Recin nacido prematuro 6-23 meses
Compuesto
Sulfato ferroso, gotas 25 mg (1.25 mg=1 gota) Chispitas Nutricionales
Dosis
10 gotas da
Tiempo
Desde los 2 a los 6 meses de edad Debe consumir un sobre diario durante 60 das 3 frascos al ao 4 frascos al ao 90 tabletas, iniciando antes del 5to mes del embarazo
1 sobre/da, 60 das
24 a 35 meses 36 a 59 meses Embarazadas
Sulfato ferroso, gotas Sulfato ferroso Tabletas sulfato ferroso (60 mg de hierro) ms cido flico (400g)
25 gotas/da (3 frascos) 30 gotas/da (4 frascos) 1 tableta/da
Purperas
Tabletas sulfato ferroso (60 mg de hierro) ms cido flico (400g)
1 tableta/da
90 tabletas, iniciando despus del parto
Malaria y suplementacin con hierro Un estudio, realizado en Zanzibar129 demostr que, bajo ciertas condiciones (prevalencia muy elevada de malaria), la suplementacin con hierro a nios, puede estar asociada con efectos adversos; especficamente el riesgo de hospitalizacin debido al empeoramiento del cuadro de malaria y a la presencia de infecciones graves y, en consecuencia, al mayor riesgo de mortalidad. Los resultados de este estudio motivaron a que la OMS realice algunas recomendaciones en relacin al empleo de suplementacin con hierro en reas con elevada prevalencia de malaria; estas recomendaciones no se extienden a los alimentos fortificados con hierro ni a los alimentos ricos en hierro. La principal recomendacin es que en el caso de que exista, de manera concurrente, anemia y malaria, se realice un tratamiento simultneo de ambas patologas130. Probablemente, resulte ms racional iniciar la primera fase del tratamiento antimalrico recomendado y, luego de concluida esta fase, proceder con la suplementacin teraputica con hierro. Dosis diaria de hierro vs. dosis semanal
129
Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus R, Dutta A, Dhingra U, Kabole I, Deb S, Othman MK, Kabole FM. Effect of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: a communitybased, randomized, placebo-controlled trial.Lancet 2006; 367:133-43. 130 Iron supplementation of young children in regions where malaria transmission is intense and infectious disease highly prevalent. OMS, UNICEF joint statement, 2004. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
101
La idea de la suplementacin semanal con hierro fue concebida como una medida preventiva, ms que curativa, para el control de la deficiencia de hierro y su progresin hacia la anemia en el caso de embarazadas. Debido a los bajos ndices de cumplimiento de la dosis diaria. Se ha cuestionado la lgica (poco fisiolgica) de administrar dosis diarias de hierro que exceden, de lejos, la capacidad de un individuo para asimilar (absorber, utilizar y metabolizar) el hierro de manera segura. En cambio, la dosis semanal, considera la capacidad de las nuevas y frescas clulas intestinales, para absorber el hierro y entregarlo a la transferrina, en respuesta a seales internas que reflejan el estado total de hierro y las necesidades homeostticas, por lo tanto tiene un sustento fisiolgico. Por muchos aos se han propuesto dosis muy elevadas de hierro, con el propsito de reducir la prevalencia de anemia gestacional. Sin embargo, se ha estimado que la absorcin del hierro diario y a dosis elevadas es menor al 10%, y se ha demostrado que la actividad de la medula sea no se incrementa de manera significativa. La opcin de presentar el hierro a las nuevas clulas de la muco sa intestinal, es ms razonable, particularmente si lo de que se trata es de prevenir la deficiencia de hierro. Los modelos en animales han demostrado que la asimilacin del hierro es 2.5 veces mas eficiente que cuando se emplea la dosis diaria. La administracin semanal de hierro es fisiolgica ya que sigue el patrn de vida de las clulas intestinales, que en el humano se recambian cada 5-6 das. Estudios realizados en la ltima dcada, en poblaciones diferentes, han confirmado que la dosis semanal de hierro es efectiva para prevenir la deficiencia de hierro en poblaciones en riesgo e incluso sera efectiva para reducir la anemia moderada131. Pese a lo antes mencionado, a la fecha, el esquema semanal de hierro no ha sido formalmente aprobado por la OMS, sin embargo, es muy probable que esto ocurra pronto. 5.8 Usos teraputicos en las enfermedades prevalentes de la niez El empleo ms obvio, del hierro, es el tratamiento de la anemia secundaria a la deficiencia de este mineral. Las dosis empleadas para tratamiento de la anemia leve y moderada, son las mismas que las empleadas para la suplementacin. La
131
Viteri FR, Berger J. Importance of Pre-Pregnancy and Pregnancy Iron Status: Can Long-Term Weekly Preventive Iron and Folic Acid Supplementation Achieve Desirable and Safe Status? Nutrition Reviews 2005, 63 (12): S65S76. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
102
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes anemia severa debe ser tratada mediante la transfusin de sangre entera segura o paquete globular. 5.9 Toxicidad La toxicidad del hierro se produce cuando la cantidad de hierro circulante excede la cantidad de transferrina disponible para captarlo; sin embargo, el organismo tiene la capacidad de regular la absorcin de hierro de manera bastante efectiva. La toxicidad por hierro, generalmente, es el resultado de circunstancias poco habituales, como ser la ingesta excesiva de tabletas con hierro o la ingesta crnica de hierro en cantidades elevadas o las frecuentes transfusiones sanguneas. En algunos casos, la intoxicacin con hierro se asocia a enfermedades genticas; por ejemplo, la hemocromatosis hereditaria. Los sntomas de intoxicacin, generalmente se hacen evidentes a las 6 horas de la ingesta excesiva de hierro; estos puede ser: Vmitos (pueden ser sanguinolentos) intensos, diarrea, dolor abdominal, letargia e incluso la muerte.
Hierro: Toxicidad
Se produce cuando la cantidad de hierro circulante excede la cantidad de transferrina disponible para captarlo Generalmente, es el resultado de circunstancias poco habituales
Ingesta excesiva de tabletas con hierro Ingesta crnica de hierro en cantidades elevadas Frecuentes transfusiones sanguneas
Puede asociarse a enfermedades genticas (hemocromatosis hereditaria) Los sntomas de intoxicacin, generalmente aparecena las 6 horas de la ingesta excesiva de hierro:
Vmitos (pueden ser sanguinolentos) intensos Diarrea Dolor abdominal Letargia e incluso muerte
Los efectos txicos ocurren con dosis superiores a los 10 mg/kg de hierro elemental, ingestas superiores a los 50 mg/kg de hierro elemental suponen intoxicaciones severas con riesgo de muerte. Se ha reportado que la suplementacin con hierro puede producir tincin oscura de los dientes. Esta tincin no es permanente y puede ser limpiada con relativa facilidad. Tambin, durante la suplementacin con hierro, puede presentarse una coloracin oscura de las heces. Es necesario que la madre sea advertida de la
103
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes potencial aparicin de la coloracin oscura de las heces, para que no interrumpa la administracin del hierro. El tratamiento para las formas graves de intoxicacin, consiste en el empleo de sustancias quelantes (deferoxamina).
Hierro: Toxicidad
Los efectos txicos ocurren con dosis superiores a los 10 mg/kg de hierro elemental
Ingestas superiores a 50 mg/kg de hierro elemental suponen intoxicaciones severas con riesgo de muerte
El tratamiento para las formas graves de intoxicacin, consiste en el empleo de sustancias quelantes (deferoxamina).
5.10 Mensajes clave Al igual que ocurre con otros micronutrientes, a menudo las madres o cuidadores de nios, desconocen la importancia del hierro para una buena salud y desarrollo de los nios y para la salud de la embarazada. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos ricos en hierro y al consumo de la suplementacin universal con este micronutriente. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:
104
Hierro: Mensajes Clave

Si el nio pequeo tiene anemia no podr ser un buen estudiante cuando entre al colegio El hierro evita que el nio presente anemia Es necesario que el nio reciba lactancia materna y, desde los 6 meses de edad, alimentos ricos en hierro (carne, hgado, verduras) El pan debe ser preparado con harina enriquecida con hierro

A partir de los 6 meses de edad y hasta los 2 aos, el nio debe recibir Chispitas Nutricionales, 60 sobres durante 60 das consecutivos A partir de los 2 aos, debe recibir gotas de hierro A veces, los nios que reciben hierro pueden presentar coloracin oscura de los dientes o de las heces, esto no debe provocar la suspensin del hierro
105

La mujer embarazada debe consumir 90 tabletas de hierro y cido flico, de esta manera evitar la anemia, de ella y de su hijo El hierro durante el embarazo reduce el riesgo de muerte de la madre y del nacimiento prematuro Despus del parto, la madre debe tomar 90 tabletas de hierro y cido flico, para que recupere sus niveles de hierro de su cuerpo, necesarios para una buena salud
5.11 Conclusiones La evidencia relacionada con los efectos adversos y muchas veces irreversibles de la anemia, particularmente la que se inicia en edades muy tempranas, es abrumadora. Las intervenciones que permiten la mejora de los depsitos de hierro durante el ciclo de la vida, particularmente en la adolescencia, embarazo, parto e infancia temprana, son fundamentales. De esta manera se lograr el control de la anemia por deficiencia de hierro. En el caso de los nios, si bien la diversificacin de la dieta y la fortificacin de los alimentos son estrategias fundamentales, en el amplio marco de la lucha contra las deficiencias de micronutrientes, la suplementacin preventiva y teraputica desempean un rol central. Es necesario que el personal de salud realice su mximo esfuerzo para lograr coberturas universales de suplementacin con micronutrientes, entre ellos del hierro.
6 Fortificacin casera con mltiples micronutrientes: Las Chispitas Nutricionales

Un grupo de investigadores del Hospital for Sick Children y la Universidad de Toronto, en Canad, desarrollaron una estrategia de fortificacin en el hogar con mltiples micronutrientes (Sprinkles, en Bolivia Chispitas Nutricionales); esta estrategia fue presentada el a la comunidad internacional el ao 1996. En las Chispitas, el hierro (fumarato ferroso) se encuentra encapsulado con una cubierta lipdica, para prevenir la interaccin con los alimentos, por lo tanto no provocan cambios en el sabor, color ni textura de los mismos. Las madres o cuidadores son instruidos para que adicionen un sobre entero en cualquier comida
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes semislida, preparada para el nio, inmediatamente antes de ser consumida Incluye otros micronutrientes, como ser zinc, cido flico, vitaminas C, D y A. La formula genrica incluye yodo, el cual no forma parte de las Chispitas Nutricionales distribuidas en Bolivia. Se han realizado varios estudios, de laboratorio y en poblaciones (existe un estudio no publicado realizado en Bolivia)132 orientados a determinar la biodisponibildad (particularmente del hierro); eficacia; aceptabilidad y seguridad de las Chispitas Nutricionales.
Fortificacin casera con mltiples micronutrientes: Las Chispitas Nutricionales

Un grupo de investigadores del Hospital for Sick Children y la Universidad de Toronto, en Canad, desarrollaron la estrategia para la fortificacin en el hogar con mltiples micronutrientes (Sprinkles, en Bolivia Chispitas Nutricionales)
Esta estrategia fue presentada el a la comunidad internacional el ao 1996
En las Chispitas, el hierro (fumarato ferroso) se encuentra encapsulado con una cubierta lipdica, para prevenir la interaccin con los alimentos, por lo tanto no provocan cambios en el sabor, color ni textura de los mismos Las madres o cuidadores son instruidos para que adicionen un sobre entero en cualquier comida semislida, preparada para el nio, inmediatamente antes de ser consumida Incluye otros micronutrientes, como ser zinc, cido flico, vitaminas C, D y A Se han realizado varios estudios, de laboratorio y en poblaciones orientados a determinar la biodisponibildad (particularmente del hierro); eficacia; aceptabilidad y seguridad de las Chispitas Nutricionales.
Los resultados de los estudios concluyen que la administracin de sobres de Chispitas Nutricionales (Sprinkles), a nios entre 6 y 36 meses, administrados durante 60 das, mejoran de manera significativa los niveles de hemoglobina en el 60 a 75% de los nios, por lo tanto, la prevalencia de anemia, en los nios estudiados tambin se reduce de manera significativa. Los nios que fueron tratados con xito, para la anemia, no requirieron intervenciones posteriores; a los 12 meses despus del tratamiento, el 77% de los nios permanecieron sin anemia133. Los estudios poblacionales reportan una promedio de curacin de la anemia del 69% 134.
132
Zlotkin SH, Christofides AL, Hyder Z, Schauer C, Tondeur M, Sharieff W. Controlling Iron Deficiency Anemia Through The Use of Home-fortified Complementary Foods. Indian J Pediatr 2004; 71 (11): 10151019. 133 Khan E, Tondeur M, Zlotkin S. Effectiveness of sprinkles intervention to Control anemia in Pakistani and Afghan infants. Micronutrient Initiative 2008. 134 Zlotkin S, Arthur P, Schauer C, Antwi KY, Yeung G, Piekarz A. Home-fortification with iron and zinc sprinkles or iron sprinkles alone successfully treats anemia in infants and young children. J Nutr 2003;133:107580. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
107
De manera que el empleo de las Chispitas Nutricionales es til para el tratamiento de la anemia y para su prevencin. Los resultados obtenidos son comparables con la administracin controlada de hierro de la manera tradicional 132. Una de las mayores ventajas de la administracin de Chispitas es el elevado porcentaje de adherencia, la cual, segn reportes de los estudios realizados, llega a un promedio de 70%, y ms del 90% de las madres manifiestan que estn muy satisfechas y satisfechas con la administracin de los sobres135.
Las Chispitas Nutricionales

Los resultados de los estudios concluyen:
La administracin de sobres de Chispitas Nutricionales a nios entre 6 y 36 meses, administrados durante 60 das Mejoran de manera significativa los niveles de hemoglobina en el 60 a 75% de los nios Reduce la prevalencia de anemia Los estudios poblacionales reportan una promedio de curacin de la anemia del 69% De manera que el empleo de las Chispitas Nutricionales es til para el tratamiento de la anemia y para su prevencin Los resultados obtenidos son comparables con la administracin controlada de hierro de la manera tradicional Una de las mayores ventajas de la administracin es el elevado porcentaje de adherencia: 70% Ms del 90% de las madres manifiestan que estn muy satisfechas y satisfechas con la administracin de los sobres
Algunos efectos adversos, observados durante la administracin de las Chispitas, son diarrea, constipacin, malestar y presencia de heces oscuras. La seguridad de las Chispitas es elevada, ya que se requiere consumir, ms o menos, 20 sobres al da para alcanzar niveles txicos de hierro; por lo tanto, el riesgo de sobredosificacin es menor que en otras preparaciones que contienen hierro.
135
Nutritional Anemia. Zlotkin S, Tondeur M. Successful approaches: Sprinkles. Signth and Life Press 2007.
108
Las Chispitas Nutricionales
Algunos efectos adversos son:

Diarrea, constipacin, malestar y presencia de heces oscuras.
La seguridad de las Chispitas es elevada

Se requiere consumir 20 sobres al da para alcanzar niveles txicos de hierro El riesgo de sobredosificacin es menor que en otras preparaciones que contienen hierro
La formulacin de las Chispitas Nutricionales, que se emplea en Bolivia incluye hierro, cido ascrbico, para mejorar su absorcin; cido flico, para prevenir la anemia megaloblstica y zinc y vitamina A, para mejorar el estado inmunolgico. Los niveles de estos micronutrientes se basan en la biodisponibilidad y dosis respuesta y consideran las Ingestas Recomendadas de Nutrientes, publicadas por la OMS136.
Chispitas Nutricionales: Composicin

Hierro como fumarato ferroso microencapsulado 12.5 mg Zinc como gluconato 5mg Vitamina A 300mcg Vitamina C 30mg cido flico 180 mcg
La intervencin con Chispitas Nutricionales, tiene varias ventajas. Entre ellas: pueden ser fcilmente incorporadas en los alimentos complementarios del nio, a
136
World Health Organization. Recommended Nutrient Intakes. Joint FAO/WHO Expert Consultation. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Geneva: World Health Organization, 2002. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
109
Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes partir de los 6 meses de edad; no modifica el sabor de los alimentos, la cubierta lipdica reduce la irritacin gastrointestinal, la presentacin en sobres es muy conveniente.
Chispitas Nutricionales: Ventajas

Brindan las cantidades Recomendadas de Ingesta de Nutrientes para cada nio Adems del hierro contiene otos micronutrientes esenciales: vitaminas A, C y D, cido flico y zinc Trata y previene las deficiencias de micronutrientes y mejoran el estado nutricional en general La cubierta lipdica del hierro previene la interaccin con los alimentos
Evita cambios en el sabor, color o textura de los alimentos
La cubierta reduce el malestar gastrointestinal que produce el hierro Los sobres son de fcil empleo, no se requiere empleo de utensilios para medicin ni ninguna manipulacin innecesaria Se aaden en un alimento semislido durante el da El costo es razonablemente econmico (ms o menos 20 cts de boliviano por sobre)
Chispitas Nutricionales: Ventajas

No afectan la lactancia materna
Pueden promover la transicin de lactancia materna exclusiva al inicio de la alimentacin complementaria, manteniendo la lactancia, a partir de los 6 meses de edad
El riesgo de sobre dosificacin es muy bajo Los sobres son livianos y fciles de almacenar, transportar y distribuir Tienen una vida media prolongada (2 aos), incluso en condiciones de calor o humedad
Actualmente, algunos pases vienen estudiando la posibilidad de emplear esta estrategia de fortificacin en embarazadas y mujeres que dan de lactar. La composicin de estas Chispitas Nutricionales para personas adultas se encuentra en desarrollo137.
137
Hartman-Craven B, OConnor D, Zlotkin S. Bioavailability of Iron and Folic Acid in a Traditional Pregnancy Supplement vs. a New Powdered Supplement. The FASEB Journal. 2007;21:701-.2.
110
7. Otros micronutrientes, visin general

7.1 Yodo El yodo es uno de los elementos ms importantes para el desarrollo fetal, sobre todo por su accin en el desarrollo cerebral. Sin embargo, la evidencia ms visible de la deficiencia de yodo es el bocio. Los efectos del incremento del consumo de yodo, por ejemplo mediante la sal yodada, son impresionantes. La deficiencia crnica de yodo puede provocar varios problemas de salud, tanto en nios como en adultos, entre los que se incluyen la disfuncin tiroidea, problemas cutneos, gastrointestinales y neurolgicos. La deficiencia de yodo en mujeres embarazadas o madres lactantes puede provocar un significativo dficit neuro-cognitivo en los lactantes y nios. El cretinismo o retardo mental es el resultado poco comn de deficiencia aguda de yodo durante las primeras etapas del desarrollo. Puede ocurrir retraso en el crecimiento fsico, apata, hipoactividad o problemas en el habla o escucha. Muchas personas, que viven en pases en vas de desarrollo, pueden estar en riesgo de adquirir deficiencia de yodo y sus complicaciones si no existe una estrategia efectiva y difundida, que permita incrementar su consumo. La deficiencia del yodo es una causa evitable de retardo mental. La deficiencia de yodo es poco comn en pases industrializados, debido al enriquecimiento de la sal y a la alimentacin del ganado empleando alimentos enriquecidos con yodo. Los seres humanos obtienen el yodo de la dieta alimenticia. La cantidad de yodo en los alimentos o en el agua depende de la cantidad de yodo que haya en el suelo local. reas con aguas montaosas (glaciares) o lluvia abundante tienden a ser bajas en contenido de yodo, lo cual aumenta el riesgo de deficiencia de yodo. La sal de consumo humano, es el vehculo ms empleado para la fortificacin con yodo, se emplea como fortificante al yoduro de potasio. 7.2 Acido flico El cido flico (folato) es necesario para la produccin y mantenimiento de nuevas clulas. Esto es particularmente importante durante los periodos de divisin y crecimiento celular rpido, como ocurre durante la gestacin y la infancia temprana. El folato es necesario para la replicacin del ADN. Por esto, la
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Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes deficiencia de folato dificulta la sntesis y divisin celular, afectando principalmente la mdula sea. La deficiencia de cido flico, tambin produce la formacin de eritrocitos megaloblsticos, provocando la presencia de anemia megaloblstica. Se ha visto que la suplementacin con folato antes de la concepcin, reduce la incidencia de defectos del tubo neural, como promedio, en un 72%138. Adems, se ha documentado que la suplementacin preconcepcional est asociada con un 50 a 70% de reduccin de la incidencia de partos prematuros espontneos139. La suplementacin con cido flico es realizada junto con la suplementacin con hierro. Lo mismo ocurre con el enriquecimiento de las harinas.
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Darmstadt G, Bhutta Z, Cousens S, Adam T. Intervenciones efectivas en funcin de costos basados en evidencia cientfica: A cuantos recin nacidos podemos salvar? Lancet . Serie Supervivencia Infantil, 2005. Versin en espaol. Serie OPS/FCH/CA/05.7E 139 Bukowski R, et al. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study. In an analysis of a cohort of pregnant women, Radek Bukowski and colleagues describe an association between taking folic acid supplements and a reduction in the risk of preterm birth. http://www.plosmedicine.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000061. Acceso 3 de marzo 2010. Micronutrientes: Manual de Referencia 2010
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LA OTRA CARA DE LA DESNUTRICIN: EL HAMBRE OCULTA

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Autor Dr. Dilberth Cordero Valdivia, Consultor

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Bolivia 2010

Micronutrientes: Manual de Referencia 2010

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