Rosenberg J, Israel LM. Captulo 13-Toxicologa clnica. En: Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta edicin-2007.

Editorial Manual Moderno.. Pg: 191-200

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Toxicologa clnica

~ Rosenberg,

MO, y LesJie M. Israel, DO, MPH

La toxicologa es el estudio de los agentes fsicos y qumicos, as como de las lesiones que producen a las celulas vivas. Todas las sustancias tienen el potencial de ser

Cuadro 13-1 . Estados ffs lcos de las sustanc ias t x icas ParUculas Molestos Carbonato de calcio Celulosa (l ibra de papel) Cemen to Portland Sillcn Fibrognicos Slice Polvo del carbn Fibras Asbesto Lana mineral Vapores Metlicos Pollmeros (productos de ta descomposicin del politetralluoroetileno) Gases y vapores Butano, bromuro de metilo. xido de etlleno (gas) Hexano, tricloroetileno, benceno (vapor) Llquldo s Mercurio ambiental Slid os Plsticos

txicas. Uno de los objetivos de los estudios clnicos y experimentales en toxicologa es defini r la capacidad de las sustancias para producir efectos dainos (es decir, toxicidad), medir y analizar la dosis con la que se provoca el dao txico (es decir, la relacin entre dosis y respuesta), y eva luar la probabilidad de q ue la lesin o enfennedad se presentar en condiciones especificadas de uso (es decir, evaluacin de1 peligro y riesgo). Se hace la distincin entre toxicidad y peligro. Una sustancia qumica extremadamente txica q ue se encuentre en un contenedor bien sellado en una caja, posee toxicidad inherente, aunque muy poco o ningn riesgo. Cuando la sustancia se retira de la caja y la utiliza un trabajador en un espacio cerrado sin proteccin apropiada, el peligro se vuelve muy grande. As, la form a de emplearla afecta q u tan peligrosa puede ser u na sustan cia en el sitio de trabajo.

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AGENTES TXICOS Y SUS EFECTOS Clasificacin de los agentes txicos

Los agentes txicos se clasifican o describen en trminos

deJo siguiente:
A. Estado fsico del agente En el cuadro 13- 1 se muestran los diferentes estados fsi~s de los agentes txicos, con algunos ejemplos de ca-

no el otro, Por ejemplo, las aminas aromticas son carenognicas cuando se les hacen sustituciones en otras posiciones distintas a las de para (P-). Tambin, la estabilidad de una sustancia y la presencia de impurezas, contaminantes o aditivos modincan su toxicidad.
C. Tamao del agente (nanotoxlcologa) Los materiales de tamao nano, o nanoparticulas, son me nores de 100 nm de tamao. La nanoloxicologa se defme como la ciencia y evaluacin segura de nanoimplementos y nanoestructuras. Es considerada por algunos como un campo separado o especializado de la toxicologa porque los materiales no considerados txicos basados en
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l Uno. Algunos metales, como el plomo, son inocuos en a forma slida, algo txicos en polvo y muy txicos COmo vapores. B. Estructura qumica del agente ~a estructura qumica es la que determina la toxicidad. menudo, el ismero de un compuesto es el txico, mas

192 Diagnostico y tratamiento en medicina laboral y ambiental

(Capitulo 13)

sus propiedades pueden tener efectos involuntarios en la salud humana y ambiental como consecuencia de su tamao. La posibilidad de que partculas similares a bucky balls, todas las molculas de carbono con frmula C 60, podran tener efectos toxicolgicos inesperados con base en su composicin q u mica, han creado preocupaciones en el campo de la nanotecnologa que podran crecer demasiado rpido sin regulacin adecuada. Estas preocupaciones incluyen un posible retroceso de la nanotecnologa similar al que esta contra la modificacin gentica de los alimentos y organismos, y la creacin de un nupvo tipo de cont:min:ntf"s qumicos por la liberacin de nanoparticulas de los recubrimientos y otros p roductos. Su tamao pequeo puede fac ilitar la absorcin, particularmente en el aparato respiratorio, y alterar la captacin y distribucin a sitios como el sistema nervioso, mdula sea, ganglios linfticos, bazo y cora zn. Debido a su tamao pequeo y gran rea especifica de superficie, se cree que las nanopartculas exhiben mayor actividad biolgica cuando se comparan con particulas mas grandes. Este aumento en la actividad biolgica puede causar efectos positivos (actividad antioxidante, capacidad de transportacin para la teraputica, penetracin de barreras celulares por los fnnacos), negativos (toxicidad, induccin de estrs oxidativo y disfuncin celular) o mixtos. Las pruebas toxicolgicas de las nanoparticulas tambin estn afectadas por su tamao. Los materiales a probar necesitan estar clasificados segn su tamao, forma y propiedades de superficie, adems de su composicin. Puede ser dificil la medicin de dosis y niveles en los tejidos biolgicos de algunas nanoestrucutas. Como reflejo de la importancia de esta rea se lanz el Nanotoxicology journal en 2005.

F. Mecanismo de accin del agente Con frecuencia se catalogan los agentes txicos Can base en sus mecanismos de accin. Por ejemplo, los asfixia. tes privan de oxigeno. Los asfixiantes simples (gases ine~. tes) actan al diluir o desplazar al oxigeno sin ocasiona otros efectos simples. Por el contrario, los asfixiantes qU'~ micos, como el cianuro y el monxido de carbono, ~. terfieren de manera activa con el transporte y el uso d oxigeno; el cianuro, inhibiendo la citocromo oxirlasa y o~ enzimas necesarias para la utilizacin celular del Ox. geno, y el monxido de carbono, combinndose con he. moglobina para formar carboxihemoglobina, lo eua! disminuye la capacidad de transporte del oxigeno en la san. gre e inhibe su liberacin en los tejidos.

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G. Efectos clnicos del agente l . ini cio de los efectos. Los efectos txicos pueden ser inmediatos, como con ciertos irritantes que ocasionan dao directo a los tejidos al momento del contacto inidal, por lo general producen inflamacin; o retar. dados, como sucede con los carcingenos quimicos. 2. Reversibilidad de los efectos. Que los efectos txicos de una sustancia sean reversibles O no, depende de la capacidad de las clulas daadas para regenerarse o recuperarse. Por ejemplo, las clulas del cerebro y otras del sistema nervioso tienen muy poca capacidad de regeneracin, en tanto que las celulas del higado y las musculares tienen gran posibilidad de regenerarse o recuperarse despus de la lesin.

Factores que afectan la respuesta a un agente txico

Los siguientes factores afectan la relacin entre dosis y respuesta, asi como la respuesta clnica de los seres hu manos a un agente txico. A. Duracin, frecuencia y va de exposicin La intensidad de una lesin suele relacionarse con la duo racin y la frecuencia de la exposicin. A menudo, la va de exposicin es la que determina la toxicidad. por ejemplo, el etilen glicol es txico cuando se ingiere, pe' ro implica muy poco riesgo en el sitio de trabajo, salvo que sea esparcido en aerosol o calentado. B. Factores ambientales La toxicidad se ve afectada por la presin atmosfrica, temperatura y humedad. Por ejemplo, una concentracin de monxido de carbono que tenga muy poco efecto a n ivel del mar, altera la capacidad de trabajo a una altitud de 1 500 m. Los productos qumicos se absorben con gran facilidad a travs de la piel lastimada o hmeda par la diaforesis y por el aumento del flujo sanguneo en res' puesta al calor y la humedad.

Referencia ObcrdorSIC.r G el al.: Nanotoxicology: An emerging discipline evolving rrom studics of ultrafine partidcs. Environ Health Pcrspect 2005;113:823 [PMID: 16002369].
D. Medio del agente En parte, el medio en el que se encuentra la sustancia txica determina cul es la poblacin expuesta y de ah, el grado de riesgo. Algunas sustancias txicas se presentan en un medio especfico -p. ej., xidos de nitrgeno en el aire (por los desechos de los vehculos), trihalometanos en agua (por la doracin) y nitrosaminas en los alimentos (por los nitritos). En EUA, varias oficinas gubernamentales, incluyendo la Environmeutal Protection Agem,y (EPA), Food and Drug Administration (FDA) y la Occupational Safety arld Health Admlistratiorl (OS HA), han emitido normas respecto a la exposicin a sustancias txicas en diversos medios.
E. Sitio de lesin por el agente Los agentes txicos pueden describirse en tenninos de sus efectos en material celular (agentes dainos de no DNA) o geneticos (agentes dainos del DNA) yen rganos blanco (hepatotoxinas y nefrotoxinas).

e, Factores individuales Los factores individuales que determinan la "susceptibi' lidad" son los antecedentes raciales y genticos, edad y maduracin, sexo, peso corporal, nutricin, estilo de

Toxicologia clnica . 193 --------------------------------------~----da estado inmunolgico y hormonal, y la presencia de fe~edades o estres. Estos fa ctores no son independ~entes entre si. Por ejemplo, hay !actores gentico~ ~~e determinan a muchos de los dernas, y la mala nut nclOn fecta el estado inmunolgico. a Aunque gran parte de la preocupacin por el efecto de la edad sobre la susceptibilidad individual se ha centradO en el feto, los adultos mayores tam bien rnetabolizan mal muchas sustancias qumicas. Al estar envejeciendo la fuerza laboral, este hecho se convierte en una preocupacin creciente. El efecto de la deficiencia nutricional sobre la susceptibilidad a los agentes txicos ha sido de preocupacin en los paises desarrollados, sobre todo en las pocas de guerra o hambruna, pero s es relevante en las naciones en vas de desarrollo conforme se empiezan a industrializa r. Aunque los estudios toxicolgicos en animales demuestran con claridad los efectos de la deficiencia nutricional sobre la susceptibilidad, es dificil extrapolar los resultados de dichos estudios a los humanos. El papel de las vitaminas Y los minerales en la toxicidad qumica ha sido tema de gran debate. Hay controversia acerca del papel de los factores genticos y del desa rrollo, y del uso de las pruebas de escrutinio gentico para identificar a los individuos que tengan susceptibilidad aumentada a los agentes txicos en los sitios de trabajo. Se ha cuestionado la precisin de tales pruebas y pudiera surgir discriminacin laboral como resultado de deteccin previa a la contratacin. Dentro de los muchos rasgos genticos que pudieran incrementar la toxicidad por exposicin a sustancias quimicas o radiacin, los ms notorios han sido la deficiencia de gIucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), anemia de clulas falciformes y deficiencia de a l antitripsina. La deficiencia de G6PD es un trastorno recesi vo ligado a X que afecta sobre todo a varones afroamericanos y a judos de! Mediterrneo. Los individuos afectados presentan hemlisis con muchos frmacos. Aunque algunas sustancias qumicas -sob re todo nafta leno y arsina- orginan hemlisis con la exposicin excesiva, no hay pruebas que demuestren que los trabajadores expuestos a concentraciones aceptables de estas sustancias en el sitio de trabajo tengan mayor riesgo. En ese sentido, no se justifica la deteccin para deficiencia de G6PD por no contar con evidencia slida. Oe igua l modo, no hay pruebas de que ninguno de 7 a 13% de los afroamericanos con el rasgo falciforme tenga mayor riesgo de hipoxia por trabajar como pilotos de aeronaves o que sufran hemlisis al trabajar con agentes h.emoliticos, pese al hecho de que estos U riesgos" han sido CItados para justificar la deteccin de individuos para estas Ocupaciones. La deficiencia grave de al antitripsina, cuando se produce en el raro problema homocigoto, origina enfiema precoz en ausencia de agentes ambientales. El prol lema heterocigoto ms comn que afecta de 4 a 9% de a poblacin de EVA, al combinarse con otros factores, puede poner en mayor riesgo de producir enfisema en los individuos afectados por exposicin a agentes ambientales.
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TOXOCINTlCA, TOXOOINMICA y TOXICOGENMICA

La toxocintica es el estudio del movimiento de las sustancias tx icas por el organ ismo (es decir, su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) y la relacin que hay entre la dosis que penetra al cuerpo y la concentracin de la sustancia txica encontrada en la sangre u ot ras muestras biolgicas. La toxodinmica es el estudio de la relacin entre la dosis que llega al organismo y la respuesta medida. La magnitud de una respuesta txica suele relacionarse con la concentracin de la sustancia txica en su sitio de accin. La toxicogenmica es el estud io de la respuestas a un genollla a estresantes ambientales o txicos. El secuenciado reciente del genoma mamfero ha conducido el desarrollo de tecnologas toxicogenmicas, incluyendo perfiles de expresin gentica basados en microarreglos que permiten la expresin de cientos de genes para medirse simultneamen te.

Referencia
Moggs JG: Molecular responses to xenoestrogens: Mechanistic insigths from toxicogenomics. Toxicology 2005;213: 177 [PMID: 15996808}.

Biodisponibilidad
La biod ispon ibilidad de una s ustancia txica indica la magnitud con la cual un agente llega a su sitio de accin. Si no se encuentra e n una "forma biodisponible", como es el caso de muchas sustancias txicas ingeridas p or va oral que producen vmi to o diarrea, ser eliminada con rapidez. En otros casos, parte del agente ser nactivado antes de Uegar al sitio de accin. Por ejemplo, cuando se toma cianuro por va oral, se absorbe y pasa por el hgado, d onde la enzima rodanesa metaboliza una parte del cianuro ingerido. Por otro lado, si se absorbe cianuro en forma de cido cianhdrico (HCN; del ingls hydrocyanic acidJ gaseoso en la circulacin pulmonar, va directo al cerebro, donde produce dao a consecuencia de hipoxia.

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Permeabilidad de la membrana celular y barreras celulares

La absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin implican el paso de los agentes txicos a travs de las membranas celulares. La permeabilidad depende del tamao y fo rma de la molcula de la sustancia, de la solubilidad en el sitio de absorcin, del grado de ionizacin y de la solubilidad en Jipidos. La distribucin de algunos agentes txicos se altera en ciertas barreras celulares nicas, como la hematoenceflica, hematotesticular y la placenta, que excluyen a muchas sustancias txicas. Muchas de las sustancias txicas liposolubles se almacenan en la grasa corporal. En una persona obesa con un contenido de grasa de 30 a 40% se forma un reservara

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194 Diaglltistico y tratamiento en medici'la laboral y ambiental

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estable para las sustancias txicas, de donde se libera con lentitud. El hueso es un importante reservado profundo para muchos metales pesados (sobre todo el plomo) y para materiales radiactivos, los efectos de estos materiales llegan a persistir por mucho tiempo una vez que han salido de la circulacin.

Absorcin
La tasa de absorcin depende de la concentracin y la solubilidad del agente txico. Los agentes en soluciones acuosas se absorben con mayor rapidez que los que estan en suspensin oleosa. La absorcin aumenta en los sitios que tienen mayor irrigacin o grandes superficies de absorcin (p. ej., pulmn y aparato gastrointestinal en el adulto, cuyas superficies son del tamao de una cancha de tenis y de ftbol, respectivamente).
A. Absorcin gastrointestinal La cantidad de absorcin en el aparato gastrointestinal suele ser proporcional al rea de superficie gastrointestinal y a su irrigacin, y depende del estado fsico del agente. Casi todas las sustancias txicas se absorben en el intestino delgado. Por ello, los a~entes que aceleran el vaciamiento gstrico aumentan la velocidad de absorcin, en tanto que los que lo retrasan, la disminuyen. Ciertas sustancias txicas se afectan por los jugos gstricos, por ejemplo, la acidez del estmago libera los productos del cianuro y forma gas cianhdrico, que es todava mas txico que la sal de cianuro.
B. Absorcin pulmonar

Los factores que afectan la absorcin por la P I incluyen localizacin anatmica. gnero, edad, esta~e (incluyendo hidratacin) de la piel, higiene person y factores ambientales (temperatura, humedad). La a~ sorcin aumenta para los agentes txicos que incre. mentan la irrigacin de la piel. Sucede 10 mismo COn el uso de cubiertas oclusivas de la piel (p. ej., rapa pero meable y guantes industriales) y con la aplicacin tpica de vehculos liposolubles. La piel hidratada es ms pero meable que la seca. La piel gruesa de palmas y plantas es ms resistente a la absorcin que la delgada piel dt cara, cuello o escroto. Las quemaduras, abrasiones, der. matitis y otras lesiones de la piel alteran las propie. dades protectoras y permiten la absorcin de grande! cantidades de la sustancia txica.

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Referencia
Sc.mplc.

s: Dermal exposure tO chemicals in me workplaQ: Just how important is slun absorption? Occup Environ Me:!
2004;61:376 [PMID: 15031402).

D. Absorcin ocular

El ojo es un sitio de absorcin fcil. Cuando las sustan. cias qumica:. ~ntran al uq~alli:.mo pOI la conjuntiva, ~ saltan el metabolismo heptico y pueden producir toxi. cidad sistmica grave. Esto se presenta cuando salpican pesticidas organofosforados en los ojos. Los lentes de oon tacto que una vez se crey que aumentaban la absorcin ocular sirviendo como reservorio de qumicos, en la ma yor parte de los casos sirven como barreras de los ojos.

La via ms comn de exposicin laboral es la absorcin pulmonar. Las sustancias txicas gaseosas y voltiles pueden inhalarse, y absorberse en el epitelio pulmonar y en las mucosas de las vas respiratorias. El acceso a la circulacin es rpido debido a la gran rea de superficie de los pulmones y a su abundante irrigacin. Los vellos nasales, el reflejo de la tos y la barrera mucociliar ayudan a evitar que las partculas de polvo y los gases lleguen a los pulmones. La solubilidad de los gases afecta su absorcin. Los gases muy hidrosolubles, como el amoniaco y el cido sulfrico, se absorben en las vas aereas superiores y producen irritacin importante ah mismo. Esto sirve de seal de advertencia que limita la lesin pulmonar. Los gases nocivos de baja solubilidad en agua, como el bixido de nitrgeno y el fosgeno, que tienen muy pocas propiedades de advertencia, si llegan a los pulmones y producen lesin retrasada en este sitio.
C. Absorcin percutnea

Distribucin
Las sustancias txicas se transportan por la sangre a di versas partes del cuerpo. Algunas son eliminadas por !J linfa y ciertos compuestos insolubles son transportadcrs a traves de los tejidos, como los pulmones, a partir de clulas del tipo de los macrfagos. Casi todas las sus tancias txicas entran al torrente sanguineo y se distri buyen en los liquidas intersticial y celular. El patrn de distribucin depende de las propiedades fisiolgicas y fiscoqumicas del material. La fase inicial de la distribu cin suele ser reflejo del gasto cardiaco y de la irrigacil'l regional. Los agentes Iiposolubles que penetran mal pot' las membranas tienen una distribucin restringida, por lo que presentan limitacione.s en lvs :.itiv:. U~ aLcin pO' tenciales. Las excepCiOnes son las barreras hematoencefl ica y hematotesticular, que limitan la distribucin de las sustancias qumicas hidrosolubles, mas no las liposolubles, a estos rganos. La distribucin tambin se \'~ limitada por la unin de las sustancias txicas a las proteinas plasmticas. Los agentes txicos se acumulan en concentraciones elevadas en ciertos tejidos como resultado de gradientes en el pH, unin a protenas celulares especiales o por su divisin hasta pidas. Algunos agentes se acumulan en reservorios tisulares, lo cual sirve pat8 prolongar su accin txica, por ejemplo, el plomo se liega a almacenar por aos en el hueso para mas tarde st1 liberado.

Muchas sustancias txicas pasan por la piel, intacta O rota. En general, la cantidad de absorcin cutnea es proporcional al rea de superficie de contacto y a la liposolubilidad del agente txico. La epidermis funciona como una barrera de Iipidos, y el estrato crneo proporciona una barrera de proteccin contra los agentes nocivos. Sin embargo, la dermis es permeable a muchas sustancias txicas.

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MetabOlismo
Las sustancias txicas que son liposolubles pueden pasar a travs de una serie de conversiones metablicas (biotransformacin) para. producir productos m.~ polares (hidrosolubles) y ast aumentar su excreCiOn por orina. El sitio ms comun de biotransformacin es el hgado, pero tambin se realiza en plasma, pulmones u otros tejidos. La b iotransformac in puede dar lugar a una disminucin (destoxificacin o inactivacin) o incremento (activacin) en la toxicidad de un compuesto. Las diferencias en el metabolismo de las sustancias txicas explican muchas de lasdiferencias observadas entre los individuos y entre las especies de animales. La biotransform acin se produce en el hgado por hidrlisis, oxidacin, reduccin y conjugacin. Las enzimas microsomales tienen una funcin clave en el proceso y la actividad de este sistema enzimtico microsomal puede incrementar (inducirse) a partir de agentes ambientales y fa rmacolgicos. Las diferencias individuales normales en la actividad de las enzimas microsomales y la susceptibilidad a la infeccin tienen determin aci n gentica, y explican la gran variabilidad en la biodisponibilidad de muchas de las sustancias txicas. Otros factores que regulan los sistemas enzimticos hepticos clave son las hormonas (que explican algunas de las diferencias dependientes del sexo) y los estados patolgicos (p, ej., hepatitis, cirrosis o insuficiencia cardiaca). Debido a que la actividad de muchos de los sistemas metablicos hepaticos es baja en los recin nacidos -sobre todo en los prematuros- tienen mayor susceptibilidad a las sustancias txicas que se inactivan por metabolismo del higado. Los sistemas metablicos ineficaces, las alter aciones de la barrera hematoenceflica y los mecanismos inadecuados de excrecin se combinan para hacer que el feto y el recin nacido sean sensibles a los efectos txicos de muchos agentes.

Toxicologa clnica / 95

Muchas de las sustancias txicas metabolizadas en el hgado se excretan primero por la bilis y ms tarde se eliminan por heces, o se reabsorben a la sangre para terminar eliminndose por la orina. Tambin se eliminan sustancias txicas por sudor, saliva y leche materna, y hay algo de eliminacin por el pelo y la piel.

B. Depuracin La depuracin es la velocidad con la cual se excreta un agente txko dividida entre la concentracin promedio del agente en el plasma. Casi todas las sustancias txicas se elimina n como funcin lineal de la concentracin, es decir, se elimina una fraccin constante del material txico con el tiempo (por unidad de tiempo). Si se alcanza el punto de saturacin, el organismo ya no podr eliminar una fracc in constante del material, y en vez de ello eliminar una cantidad constante por unidad de tiempo. En estas circunstancias, la depuracin se vuelve muy variable. Debe notarse que la depuracin es una medida no de qu tanta cantidad se elimina, sino del volumen del lquido que queda liberado del agente txico por unidad de tiempo.
C. Volumen de distribucin El volumen de distribucin se calcula al dividir la dosis de la sustancia txica administrada entre la concentracin en la sangre. Este volumen no es necesariamente fisiolgico, s6lo sirve para calcular el grado de distribucin del agente txico en los tejidos. El volumen de distribucin para la mayor parte de los agentes txicos depende en gran medida del pH, de la unin a protenas, del coeficiente de particin y de las diferencias regionales en el flujo sanguineo y en la unin a tejidos especiales.
D. Tiempo medio y vida media El ti empo med io se define como el tiempo que le toma a la concentracin plasmatica de una sustancia bajar en 50%. Para las sustancias que se eliminan como una funcin lineal (es decir, independiente de la concentracin), el tiempo que tarda en eliminar 50% de dicha sustancia es la vida med ia . El calculo de la vida media proporciona una manera de calcular la dosis absorb ida. Para una sustancia eliminada en fo rma lineal, alrededor de 90% de la cantidad en el organismo se r eliminado en 3.5 vidas medias despus de haber terminado el periodo de exposicin.

Excrecin
A. Vas y mecanismos de excrecin Las sustancias txicas se excretan sin cambios o como metabolitos. Otros rganos excretores distintos de los pulmones eliminan los compuestos polares (hidrosolubles) con mayor eficacia que los no polares (lipasolubles). Como se mencion antes, los compuestos no polares deben metabolizarse hasta otros que sean ms po!~res antes de eliminarse por via renal. El rin es el prinCipal rgano de eliminacin de la mayor parte de los compuestos polares y sus meta bolitas. En la excrecin de las SUStancias txicas por la orina participa la filtracin glo~erular, la secrecin activa y la reabsorcin tubular ~aslva. La alcalinizacin o la acidez de la orina cambian Ce manera significativa la excrecin de ciertos agentes. .uando la orina tubular es ms alcalina, los cidos dbiles se excretan con mayor rapidez porque se ionizan Y . disminuye la reabsorcin tubular pasiva. Por el contrano, cuando la orina tubular es mas cida, se reduce la excrecin de los cidos dbiles.

Referencias
Aubrcchl J, Caba E. Gene expresin: An emerging approach to investigate mechanisms of genotoxicity. Pharrnacogenomics
2005,6A19 [PMIO; 16004560[.

The National [nstituteofEnvironmental Health Sciences (NIEHS) National Center for Toxicogenomics (NCf): www.niehs. nih.gov/nctl.

Pruebas de los efectos txicos

Mucha de la informacin que se tiene acerca de los efectos txicos de diferentes agentes p rocede del estudio de

196 Diagnstico y tratamiento en medicirla laboral y ambiemal

(Capitulo 13)

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varias cepas y especies de animales. Con frecuencia, las sustancias txicas producen efectos en los animales, algunos inmediatamente despus de la administracin y otros despus de un periodo prolongado. A veces, los efectos agudos tienen diferencias cualitativas de los crnicos. Por ejemplo, el efecto agudo del benceno es depresin del sistema nervioso central (SNC), en tanto que sus efectos crnicos consisten en anemia aplstica y leucemia. Aunque los estudios en animales son los mtodos ms comunes para identificar a los agentes que producen toxicidad, los resultados son dificiles de extrapolar a los seres humanos debido a la disparidad en las esperanzas de vida (18 a 24 meses para roedores contra 75 aos para las personas). Adems, cepas y especies de animales diferentes pueden mostrar diferencias cualitativas y cuantitativas en el patrn de la intensidad de respuesta a un agente txico. incluso con las mejores metodologias estadsticas y con las mejores pruebas de las respuestas txicas en animales, no hay una manera segura de calcular la incidencia de toxicidad o de determinar el tipo d e respuesta a una sustancia txica en una poblacin humana. Incluso, tampoco hay certeza absoluta de que los factores de seguridad para la exposicin a una sustancia txi ca, basada en estudios en animales, puedan ser vli dos en los seres humanos. Otro factor con los estudios in vivo o en animales es la disponibilidad econmica y prctica de probar los aproximadamente 80 000 quimicos en el comercio y el gran nmero de mezclas qumicas. Por tanto, los mtodos in vitro se estn evaluando como una alternativa a las pruebas ti mIJO.

pruebas para genotoxicidad de corto plazo, incluyendQ las de mutagenicidad, se utilizan para darles prioridad a los agentes para pruebas en el largo plazo o proporcio. nar datos de sostn de los resultados de las pruebas, largo plazo.

Pruebas de teratognesis
y efectos txicos sobre

los rganos reproductores

En las pruebas teratolgicas se expone a hembras prea. das a un agente especfico, en un momento crtico de 1, gestacin, y luego se buscan malformaciones en las (lmadas. En general, se utilizan 2 o 3 especies para Com_ parar y como testigos. En estudios de reproduccin, los animales macho y hembra se exponen a un agente, y luego se observa la falla o xito en la reproduccin. En casos de reproduccin exitosa, tambin se observan la primera y segunda generaciones en cuanto a su capaci. dad reproductora. En casos de reproduccin infructuosa con frecuencia a los machos se les hacen pruebas ck motilidad, cuenta y morfologa de espermatozoides.

IDENTIFICACiN DE MECANISMOS DE TOXICIDAD

La mejor manera p3ra entender los mecanismos de un efecto txico implica tomar en cuenta tres aspectos: 1) el tiempo de la concen tracin de las formas activas de un agente txico en sus sitios de actividad; 2) la cintica de la interaccin entre las formas activas del compuesto txico y sus sitios de actividad, y 3) la cintica de la sto cuencia de eventos que resulten de la interaccin que St presenta antes de que se manifieste la toxicidad. Luego se validan estas observaciones con las pruebas experimentales en animales o con los estudios epidemiolgicos humanos. Un grupo especial de tarea acerca de evaluaciont$ toxicolgicas ha sealado seis preguntas cuyas respuesus pudieran dar lugar al desarrollo de protocolos que sean efectivos para identificar los mecanismos de toxicidad cul es la manifestacin de la toxicidad? Cul es d f'lf'mpntn rUf' ocasiona la toxicidad? Qu factores gobiernan la concentracin del elemento txico en 101 sitios de accin? Cul es la naturaleza fsica o qumica de la reaccin de la sustancia txica en el sitio de accin) Qu eventos subsecuentes llevan a la manifestacin ck la toxicidad? Cmo puede modularse la toxicidad? Las respuestas a estas seis preguntas no son nada sen' cillas. Por ejemplo, los toxiclogos no estan seguros 3Cd"' ca de la importancia de los tumores en las especies de animales en las cuales la incidencia de tumor heptiCO espontneo es elevada. Es importante entender si un agente txico actua sin sufrir mayor biotransformacin o por interaccin directa con un constituyente ce\ullf esencial que mantenga la integridad de la clula. Inclu~ aunque la sustancia txica original no ocasione le51~ alguna, algn metabolito activo (p. ej., anin de supero" xido) pudiera ser nocivo para la funcin celular.

Pruebas para los efectos txicos agudos, subagudos y crnicos

Las pruebas para los efectos agudos suelen efectuarse cuando no hay datos acerca de la toxicidad potencial de una sola exposicin, o de varias, a algun agente especfico. Se escoge la va apropiada de administracin y se selecciona un punto final especfico (p. ej., la muerte del animal de laboratorio). Se observan los signos y sintomas previos :l l::a muerte, y m:.s tarde se examinan los daos macroscpicos e histolgicos de los tejidos. En ciertos casos, se utiliz3 la 3plicacin tpica de un agente pam probar la lesin cutnea u ocular. Las pruebas para los efectos subagudos o subletales de un agente especfico suelen efectuarse en un periodo de 21 a 90 das en animales, escogindose la va de administracin segun la exposicin humana que se anticipe. Por lo general, en cada prueba se utilizan d os especies distintas de roedores. Las pruebas para los efectos crnicos se realizan en animales cuando se anticipa una exposicin prolongada a un agente especfico en el ser humano, o un largo periodo de latencia entre la exposicin y la toxicidad esperada. Suele exponerse a ratas y ratones de pocas semanas de vida hasta la muerte prematura, o hasta que se les sacrifica una vez alcanzada la esperanza de vida. Las

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Los siguientes tipos de investigacin ayudan a iden'fcar los mecanismos de accin de agcntes txicos espeO'Reos: 1) estudia r los efectos de un tipo en particular de ~atamiento previo sobre los sistemas enzimaticos que metllbolizan una sustancia txica en varios rganos y te"dos' 2) analizar los efectos de inhibidores o inductores J~br~ las vas de activacin o destoxificacin en los po:ibles sitios del metabolismo; 3) aclarar la nat uraleza de la clula que acta como sustrato; 4) estudiar la influencia de factores genticos y ambientales que afectan los posibles sitios txicos blanco; 5) revisar las diferencias por edad y sexo en cuanto a las enzimas y sistemas blanco que se afectan por un agente txico determinado, y 6) determinar la forma en que se pueda modular un efecto txico, por ejemplo, modificando la dieta o por manipulacin hormonal.

Toxicologia clnica . 197

Paso 3. Evaluacin d e la exposicin. Clculo de las concentraciones pasadas, presentes y futu ras en la poblacin en riesgo y de las dosis reales recibidas. Paso 4. Caracterizacin del riesgo. Calculo de la incidencia de los efectos adversos sobre la salud en la poblacin predicha por la evaluacin de la dosis y respuesta (paso 2), al aplicarlo en la evaluacin de la exposicin (paso 3).

Incertidumbres inherentes en la evaluacin del riesgo

Son varias las incertidumbres inherentes al evaluar el riesgo de sustancias txicas: 1) con frecuencia, no se tienen datos en seres humanos o son limitados por la imposibilidad de detectar los efectos de la baja incidencia. Los estudios epidemiolgicos no demuestran causas ni brindan datos cuantitativos de dosis y respuesta, ni tampoco explican las exposiciones mixtas y multiples, el periodo de latencia suficien te para que se expresen los efectos ni las diferencias entre las poblaciones estudiadas. 2) A menudo, los datos en ani males son de relevancia incierta para los seres humanos. No es posible hacer una seleccin racional de la mayor parte de las especies apropiadas. Por lo general, no se cuenta con datos toxocineticos ni toxodinamicos. La via, la frecuencia y la duracin de la exposicin llegan a ser diferentes a lo que ocurre en la poblacin humana. Las dosis suelen ser mucho mayores y los animales estudiados son homogeneos en gentica y sin exposicin a otras sustancias txicas. 3) Los mecanismos de accin para los efectos estn mal entendidos. 4) No es posible cuantificar la exposicin de la poblacin en riesgo ni calcular la dosis. En vista de estas incertidumbres, muchas veces se cri tica la practica de la evaluacin cuantitativa del riesgo por ser "no cientfica". No obstante, debido a que la exposicin de seres humanos a sustancias txicas puede dar lugar a riesgos medicas y publicas sobre la salud, a menudo la evaluacin del riesgo es la nica base para tomar una decisin acerca de cmo manejar los riesgos potenciales. En el capitulo 45 se comentan los mtodos para calcular la evaluacin de los riesgos sobre la salud.

Referencias
&kand S e l aL: Toxicity assessment of industrial chemicals and airbome contaminants: Transition fonn in vivo to in vitro test methods: 3 rcview. nhal Toxico! 2005; 17:775 [PMID: 16195213]. Brl'.ut RL: Utilization of animal studies to determine the effects and human risk of environmental toxicants (drugs, chemica!s, and physical agents. Pediatric.s 2004;113:984[PMID: 15060191]. Jonker D e l aL: Safcty evaluation of chemica! mixtures and combinations of chemical and non-chemical stressors. Rev Environ Health 2004;19:83 [PMID: 15329008]. Monosson E: Chemica! mixtures: Considering the evo!ution of toxicology and chemica! asscssment. Enviran Hcalth Pe~pect 2005;113:383 [PMID: 15811826]. The National Toxicology Program Wcb site: http://ntp-server. niehs.nih.gov/.

EVALUACiN DEL RIESGO TOXICOLGICO

Pasos para la evaluacin del riesgo

i La eva luacin del riesgo consiste en la caracterizacin de

los posibles efectos adversos sobre la salud en la exposicin de seres huma nos a sustancias. Consta de los siguientes pasos: Paso 1. Idcnt"ificacin del riesgo. a) Descripcin de la poblacin expuesta a una sustancia (poblacin en riesgo). b) Determinacin de los efectos adversos sobre la salud que pudiera causar esa sustancia (p. ej., cancer y defectos congnitos). Paso 2. Evaluacin de la d osis y respuesta. a) Obtencin de los datos epidemiolgicos y de dosis y respuesta experimentales sobre los efectos de la sustancia. b) Identificacin de una relacin "crtica" de la dosis y respuesta (se comenta con detalle ms adelante). c) Expresin cuantitativa de la relacin entre dosis y respuesta por extrapolacin matemtica de las dosis elevadas en animales con dosis bajas en seres humanos.

CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA
Existe una relacin entre dosis-respuesta cuando los cambios en las dosis van seguidos de cambios consistentes en la respuesta, como se observa en las cu rvas de dosis-respuesta. Se pueden demostrar diversos fenmenos toxicolgicos con estas curvas. En la figura 13-1 , las curvas de dosis-respuesta muestran el rango de las posibles relaciones dosis-respuesta en un individuo. En la figura 13-2 se seala la existencia de un umbra l con la flecha en el punto donde la curva hace interseccin con la coordenada de la dosis. Las dosis por debajo de este punto no producen una respuesta. Los individuos que tienen respuesta en dosis muy por debajo del promedio o media, son considerados como

198 Diagnstico y tratamientQ en medicina laboraL y ambiemaL

(CaptulQ 13)

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Figura 13- 1. En esta figura , las curvas de dosis y respuesta estn abreviadas como sigue: H = hormtica (bifsica): L = linear (sin umbrales); S = supralineal; T = umbral. Las curvas de dosis-respuesta muestran el rango de posibles relaciones dosis-respuesta en un individuo.

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10, Doss (escala lineal)
DE", DL",

20,

hipersensibles (H en la figura), en tanto que quienes responden nada ms a dosis muy por arriba del promedio o media se consideran resistentes (R en la figura). En la figura 13-3 se utilizan las curvas de frecuencias acumuladas para comparar dos dosis de la misma sustancia txica con la dosis que resulta morta l para 50% de la poblacin (DLso [dosis letal]) y la dosis que tiene un efecto en 50% (DE so). Por ejemplo, la DEso puede repre-

Figura 13-3. Curvas de dosis y respues ta que comparan dos dosis de la misma sustancia txica . DE = dosis efectiva, LO :::: dosis lelal. El rea entre la DE y la DL es el margen de seguridad.

1O

O~~~--~~------of.~ 1.0x 2.5x 10.0x 20.0x

Dosis (escala lineal) Figura 13- 2. La existencia de un umbral en esta curva de dosis-respuesta se seala con la tlocha. Las dosis por debajo de este punto no producen respuesta alguna. Los individuos que exhiben respuesta en dosis muy por debajo del promedio o media se consideran como hipersensibles (H), en tanto que quienes slo responden a dosis muy por arriba del promedio o media se consideran como resistentes (A).

sentar un e fecto que no sea daino, como el olor. La relacin entre los puntos comparables en las curvas (es decir, la relacin e ntre la DLso y la DEso) representari entonces el margen de seguridad para el olor, como una advertencia contra el efecto mortal. En la figura 13-4 se utilizan las frecuencias acumu ladas para comparar las dosis con las que se obtiene el mismo efecto txico con tres sustancias txicas diferen tes (A, B Y e). Esta claro que la sustancia A es la mis txica, porque con c ualquier dosis por arriba del porcen taje de la poblacin exhibe la respuesta a A mas que a B o C. La DLso, la DE 50 y el umbral para A son menores que los valores correspondientes para B y C. La campa racin entre B y e es menos clara, y demuestra la necesidad de considerar todas las cu rvas de dosis-respuesta en vez de los puntos individuales al comparar las toxicida des. Deb ido a que la DLso de la sustancia B es inferior J la de de la sustancia e, con esta dosis de la sustancia B es ms tx ica que de la sustancia C. Sin embargo ya que la DE IO de de la sustancia es m enor que la de de la sus' tancia B, la dosis menor d e de la sustancia es ms txi ca que la de de la sustancia B. Es importante la forma qu t tiene una curva de dosis y respuesta al evalua r el riesgo de una sustancia t xica. Una sustancia con un umbral bajo y una curva de dosis y respuesta superficial (comO la de de la sustancia e) es ms peligrosa con dosis bajas, en tanto que u na sustancia que tenga una curva d e dosis y respuesta muy inclinada (como la de de la sustancia B ), es ms peligrosa cuando se aumenta la dosis. Para la e\'a' luacin adecuada del riesgo de una sustancia txica se requiere evaluar los datos de dosis y respuesta de un) gran variedad d e dosis.

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Toxicologa clnica 199

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Figura 13-4. Curvas de dosis-respuesta que comparan las dosis con las cuales se obtiene el mismo efecto txico con tres sustancias txicas diferentes (A, By C).

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(A) (A) (A) (e) (e) (8)
lineal)

(8 )

(C)

Dosis (escala

Referencia
Obcremm A et aL: How can toxicogenomics nform risk assessment? Toxicol Appl Pharmacol 2005;207:592 [PMID: 15990\30].

DIAGNSTICO DE LOS EFECTOS TXICOS

A menudo, diferentes sustancias txicas estimulan manifestaciones clnicas de toxicidad muy parecidas. En ciertos casos, las manifestaciones representan la respuesta a ms de un agente txico, a una combinacin de agentes txicos o a una mezcla qumica y causas naturales. En geneS Tal, las manifestaciones de una toxicidad aguda causada I por exposicin en dosis elevadas sera ms esp ecfica que las de una toxicidad crnica o de otra causada por exposicin en dosis bajas. Por ejemplo, los pacientes con intoxicacin aguda causada por exposicin a una dosis elevada de pesticidas ~rganofosforados pueden presentarse con afectacin del Sistema nervioso autnomo (p. ej., nuseas, vmito, diarrea, aumento en el lagrimeo y diaforesis, broncorrea, COnstriccin b ronquial, visin borrosa, pupilas pequeas b.radicardia), del sistema neuromuscula r (p. ej., fasccu' (pacIO?es, calambres, debilidad e hiporreflexia) y del SNC 1, .. ej., confusin, alucinaciones y depresin de la con Ciencia). Las pupilas pequeas junto con los dems datos ~n diagnsticos de intoxicacin por organofosforados. .: muy posible que la acti vidad de la colinesterasa en oa ilingre o plasma sea baja en extremo, esto confirma el agnstico. Tal vez la intoxicacin tenga el antecedente

t i.

de una exposicin excesiva, como la causada por exposicin a una fuga o derrame del equipo para rociar el pesticida, o a una ingestin deliberada o accidental. Por el contrario, los pacientes con exposicin crnica o a concentraciones bajas de pesticidas organofosforados suelen tener manifestaciones clnicas mal definidas, como diarrea leve, diaforesis, mialgias y malestar generalizado (datos indistinguibles de una influenza), y las concentraciones de la actividad en colinesterasa pueden estar nonnales. (Los "toxidromos" [complejo sintomtico de intoxicaciones especficas] de cada sustancia se comentan en la seccin de "Datos clnicos" de los captulos subsiguientes.) En algunos casos, las manifestaciones de toxicidad como consecuencia de una exposicin a dosis elevadas, son del todo d iferentes de aquellas consecutivas a la exposicin a dosis bajas. Por ejemplo, la benzidina produce metahemoglobinemia con dosis altas, y cncer de vejiga con dosis bajas. Son pocos los compu estos que producen metahemoglobinemia, y la mayor parte de los casos se puede atribuir a una sustancia txica especifica en el sitio de trabajo o en el ambiente. No obstante, el cncer de vejiga tiene varias causas conocidas, adems de la exposicin a la benzidina, lo que dificulta at ribuirlo a la exposicin toxica de dosis bajas. En la exposicin crnica a dosis bajas, los agentes txicos tienen mayor posibilidad de ocasionar aumento en la incidencia de trastornos ya presentes en la poblacin que de causar una nueva alteracin. D ebido a lo inespecifico de las manifestaciones clnicas, se necesita una metodologa sistemtica para el diagnstico, que debe incluir poner mayor enfasis en el interrogatorio (general, laboral y ambiental), como se

200 Diagnstico y tratamiento e1 medicina laboral y ambiental

(Capitulo 13)

coment en el captulo 2. Debe hacerse una lista de los posibles agentes txicos, a partir de los antecedentes de exposicin y revisa r sus efectos txicos. Los resultados del examen fsico y de las pruebas de labora torio deben agruparse por datos de cada aparato o sistema, y luego empatarse con los datos causados por sustancias txicas especficas. Tambin debe hacerse la bsqueda de otras ca usas distintas a la exposicin a agentes txicos, y ordenar pruebas diagnsticas adicionales que se consideren necesarias, para descartar esas otras causas. Aunque en ocasiones es til hacer la medicin biolgica de sustancias txicas especficas (captulo 36), en general no estn disponibles para utilizar en casos de intoxicacin aguda, y a menudo resulta demasiado tarde medirlas en los casos de exposicin crnica.

Slo hay algunos mtodos especficos de tratamien_ to, o "antdotos". Los agentes quelantes sirven para revertir la toxicidad aguda ocasionada por ciertos metal es (p. ej ., plomo, arsnico y mercurio), pero es menos factible que afecten la intoxicacin subaguda o crnica (captul o 27). La atropina y pralidoxma llegan a salvar la vida al revertir los efectos agudos de la inhibicin de colinesterasa de los pesticidas organofosforados (captulo 31). En casos de intoxicacin aguda por cianu ro o sulfuro de hidrgeno, pueden utilizarse nitritos para generar la forma cin de cianometahemoglobina o sulfametahe. moglobina (captulo 30). La hidroxicobalami.na (vitamina B z) se emplea en Europa y se eval a en la actualidad en EUA como antdoto del cianuro. El empleo de oxgeno contrarresta el efecto y aumenta la eliminacin del monxido de carbono (captu lo 30).

MANEJO DE LOS EFECTOS TXICOS

El manejo en la mayor parte de los casos de toxicidad consiste en medidas de sostn, tratamiento sintomtico y eliminacin de la exposicin al material txico. En los casos de toxicidad que pongan en riesgo la vida, est indicado mantener la funci n cardiopulmonar, as como el equilibrio de lquidos y electrlitos. No se ha demostmdo que los mtodos para aumentar la eliminacin, como diuresis forzada, hemodilisis o hemopcrfusin, sean eficaces para el tratamiento de las intox.icaciones producid3s por la mayor parte de los agentes txicos de origen industrial.

Referencias
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Metales pesados

 Rev Cent Derrnc!oI Pascua _Vol. 9. Hum. 1 fM.Abr 200Q

Snchez Rodriguez p. y col. Arsenfclsmo

25

Arsenicismo
Dr. Andrs Felipe Snchez Rodrg uez, ' Dra. Myrna del Carm en Rodrguez Acar"
RESUMEN
El arsnico ha sido utilizado por el hombre desde hace ms de mil aos, habindose usado con fines teraputicos, criminales, suicidas, como insecticida, en la Industria del lser y las silconas encontrndose tambin como contaminante natural o como resultado de minas y fundiciones, por lo que la Interaccin con el hombre ha sido amplia. Palabras clave: Arsnico.

ABSTRAeT The arsenlc has been vsed by /he msn tOI mOle Ihan alhousand yeals, Ihele belng you used wlth thelapeutc ends, crlmins/s, suicides, ss /ns8Ctlc lds, in tM lndustry 01 the/sselsnd the sil/con 's; belng siso ss natural pollu/an! or as a lesult 01 mines snd 10undlss, 101 what tM /nleraction wllh tM msn has been wide. Ksy words: Arsenlc,

Todas las sustancias son venenosas .... La dosis correcta hace la diferencia entre el veneno y el remedio. Paracelso El arsnico, cuyo smbolo qu mico es el As, tiene un nmero atmico de 33 y un p eso molecular de 74 .9 1, es un miembro del grupo V d e la tabla peridica de los elementos, compa rtiendo las caracterrsticas con el nitrgeno, el fsforo, el antimonio y el bismuto. El trmino arsnico parece derivar del griego ~a rse nikon" que significa potente . Desde la poca de Hipcrates se sabia de las pro piedades de algunos compuestos arsenicales, fue pre cisamente este personaje qu ien recomend el uso de una pasta de sulfuro de arsnico para el tratamiento de las lceras , utilizada muchos aos despus por Galeno. En la edad media su uso estaba muy difundido y fue cuando se empezaron a describir sus propiedades txicas. Alberto Magnus en 1250 hace la primera descri pcin a partir del calentamiento del xido de jabn; Brand en el siglo XVIII demostr que el arsnico blanco es la cal del metal; Erhlich en 1910 hizo el descubrimiento de los arsenlca les arom t icos , el salvarsa n y el neosalvarsan ; stos son utiles en el tra tamiento de las infecciones por algunos protozoarios .

-.

Residente de 4to. ao Dermatotogla. Centro Dermatolgico Pascua (CDP). Dermat6toga, CDP.

En 1852 fue introducido en una concentracin al 1% en la farmacopea inglesa como la famosa ~solucin de Fowler" . En la medicina general el arsnico inorgnico lenia fama de ser reconstituyente y tnico, habindose empleado en el asma, corea de Sydenham , reuma tismo , sfili s, tubercu losis, en las leucemlas y en las anem ias como complemento del hie rro. En Dermatologra era el ms significativo de todos los medicamentos internos y se indicaba en la psoriasis, el liquen plano rojo, en la pitiriasis, eccema, prurigo, acn necrtico , urticaria , eritemas y herpes , en la micosis fun goide , tuberculfdes , pnfigos y dermatiti s herpetiforme. Se administraba a dosis progresivas y decrecientes fraccionadas durante las comidas bajo la forma de licor de Fowler. El arsen iato de sodio y el cido arsenioso (pasta custica de Cosme) se util izaba n para los carcinomas epitelia les su perficia les . Adems existan otros como el licor de DonovanFerrari (triyoduro de arsnico ms dlyoduro de mercu rio ms yoduro de potasio) como antiescrofuloso.' Actualmente el arsnico forma parte de la farmacopea en raras ocasiones , sin embargo todava queda presente en muchas preparaciones como componente y se utiliza para algunas enfermedades por protozoarios; adems es un componente de insecticidas y herbicidas que se emplean en la agricu ltura, contaminando las frutas y verduras, concentrndose en muchas especies de mariscos y peces; aunque la industria es , actu almente la principal fuente de exposicin al arsnico.

 Rev Ceni Dermo!OI Pascua . Vol. 9, NUm.1Ene-Abr 2000

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Snchez Rodrlguez p. y cOi. AlsenlClsmo

El arsnico est presente en tierra , agua y aire como un txico frecuente del entorno. El agua de pozo de algunas regiones como Argentina, Chile y Taiwan posee concentraciones especialmente altas de arsnico. En Mxico en algunas regiones del BaFo, como partes del estado de Guanajuato, existen pozos contaminados, esto contribuye a la frecuencia de intoxicaciones. l ,2 El mineral por lo comn no se extrae de minas, sino que se obtiene como producto secundario de las fundiciones de plomo, zinc y otros minerales. As el arsnico puede liberarse al medio ambiente y contaminar las aguas minerales de manantial que salen de las plantas geotrmicas; tambin est presente en el carbn mineral, siendo liberado durante su combustin. En la industria el arsnico es utilizado en forma de arsina y de trixido de arsnico para la fabricacin de chips y en la tecnologa de siliconas. El arseniuro de gallo se usa en la produccin de semiconductores compuestos que se utilizan para la fabricacin de diodos emisores de luz, lseres y celdas solares. J FORMAS QUMICA S DEL A RSNICO El tomo de arsnico existe en la forma elemental y en los estados de oxidacin trivalenle y pentavalente. En trminos generales la toxicidad se incrementa en la sucesin de arsenicales orgnicos. Las formas orgnicas tienen ligadas al tomo de arsn ico un tomo de carbono en forma cava lente , puede estar en forma trivalente como la arsefenamina (arsenobenzoles 606 y neoarsenobenzales 914) o pentavalentes como el arsenilato sdico (cacodilato de sodio, atoxil, triparsamida, estovarsol); estas formas son excretadas con mayor rapidez que los inorgnicos. Las formas inorgnicas se pueden presentar en forma trivalente o pentavalente. De los trivalentes los ms conocidos son los siguientes: Hidrgeno arseniado Trixido de arsnico cido arsenioso Meta arsenito potsico Arsenito de sodio

El hidrgeno arsenlado (AsH ~) es un gas muy lxico, utilizado en la industria blica por su afinidad selecliva a la hemoglobina, lo que condiciona hemlisis; el trixido de arsnico forma parte de las anilinas, plata bfanca , barnices, venenos para ratas y moscas, balas y perdigones; el meta-arsenito se utiliza en algunos jabones medicinales, pigmentos verdes, azules, rosados, como agente clarificador de vidrios y como preservalivo de cueros, pieles y co lorantes de metales; el arsenito potsico era empleado en el licor de Fowler; el arseniato de sodio se usa como insecticida de garrapatas y en combinaciones con plomo, cobre y calcio son empleados como vermicidas, insecticidas y germicidas, en estas formas son menos dainos para las plantas. u.' MECAN ISMOS DE ACCiN El arseniato es un desacoplador conocido de la fosforilacin oxidaliva, al inhibir al complejo enzimtico de la alfa-ceto glutarato deshidrogenasa, bloqueando los grupos sulfidrilos (-SH) del cido lipico que es un col actor esencial de la reaccin, de este modo se forma un ster arseniato inestable, que es hidrolizado r pidamente , proceso que se conoce como arsenlisis. Otros sistemas enzimticos vulnerables en menor grado incluyen la monoamino oxidasa, la lipasa, la losfatasa cida, la arginasa heptica y la adenilato ciclasa. s EL ARSNICO EN EL ORGANISMO NOR MAL En 1900 Gautier 10 encontr como combinacin orgnica del tiroides e Incorporado en una nucleina en los pelos y formaciones crneas de la piel , donde aumenta con la edad y se le encuentra en el timo y en el encfalo. En 1973 Bertrand lo menciona como parte de los 29 elementos constantes y que desempean un papel importante en la coloracin de las plumas de las aves. Se le encuentra en el pelo y en la piel en cantidades por encima de 0.001 mg/1 00 g, en la sangre se encuentra en 0.0064 mg % y 0.28 por mil en sangre menstrual. En el intestino nunca excede de 1 mg y en la orina contiene generalmente IndIcios que sobrepasan de 0.001 mg/da , dependiendo sobre todo del contenido de arsnico de los alimentos. La ingestin diaria del arsnico por el ser humano es de unos 300 microgramos y casi todo se ingiere en los alimentos y el agua; de acuerdo con Gautier son requeridos 200 microgramos diarios de este mineral. Los compuestos pentavalentes que contienen esta sustancia son solubles en agua y se absorben ms rpidamente por las membranas mucosas, mientras que

ASH 3 AS 20 3 H3 As30 3 Kas0 2 As0 3Na3

Entre los pentavalentes tenemos: Anhdrido arsnico cido arsnico Arseniato de sodio

AS20 S
AsO.H3 AsO.Na 3

 Rev Cent DerrnotOl Pascua _Vol. 9. Num. 1 EM-Abr 2000

Snchez ROOrigvez Al- y cOi. Pisen/Cisma

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los compuestos trivalentes se absorben ms rpidamente por la piel debido a su mayor IiposoJubilidad. La distribucin del arsnico depende de la duracin de la administracin y de la forma que se use. El arsnico se deposita en higado, riones, corazn, pulmones y en especial debido a su alto contenido en radicales sulfidrilo en la queratina, el pelo y las uas. El depsito en cabello comienza despus de 2 semanas de su administracin y el mineral permanece Incorporado por aos. El arsnico pentavalente se acopla a la oxidacin de glutatin y forma arsnico trivalente, que se metila en forma de metilarsenito y dimetilarsenito, sustancias que son eliminadas fcilmente por el cuerpo, por varias vias: heces, sudor, orina, leche, cabellos , piel y pulmones; aunque la principal es la orina; la vida media del arsnico excretado por la orina es de 3-5 das. Puede atravesar la barrera placentaria y ocasionar muerte fe tal. En los casos de envenenam ientos arsenlca les crnicos se encuentran en mayor concentracin en el pelo, Osborne y Brunauer, revelan que el arsnico se deposita en las capas crneas, granulosa, espinosa y en la basal de la epidermis, en la dermis papilar estn particularmente afectadas las papilas , sobre todo las situadas en estrecha relacin con los focos degenerativos. No siempre la comprobacin de arsnico indica una intoxicacin, y no siempre se descubre la presencia de arsnico en las intoxicaciones crnicas con sintomatologia objetiva caracteristica.1.3,8.7 VAS DE PENETRACiN DEL ARSNICO Adems de la ingestin en alimentos y en agua , el arsnico puede ingresar al organismo a travs de la piel, cuando unido a sustancias adecuadas logra franquear primero las capas epicutneas y luego las cutneas normales, pa rticularmente cuando la piel est lesionada es fcil que penetre en forma de gases, vapores, humos, polvos, pomadas cosmticas dep ilatorias o li nluras capilares. Adems por la va oral se ingiere con algunos medicamentos en su forma penlavalente o trivalente , en forma accidental como agua contaminada, por gases de guerra y po' alimentos con un alto contenido en arsenico. I ,7 MANIFESTACIONES TXICAS DEL ARSNICO Manifestaciones de Intoxicacin aguda Esta se debe a menudo a envenenamientos accidentales, propsitos suicidas u homicidas, al ingerir alimen-

tos o productos contaminados. La dosis fa tal es de en tre 200-300 mg; sin embargo, dosis de 20 mg puede ser de riesgo para la vida. El mineral en la forma de trixido de arsnico (As0 3 ) era una causa comn de intoxicaciones, porque se le podia conseguir fcilmente , es prcticamente insipido y tiene el aspecto de azcar. Los s(ntomas aparecen desde 30 minutos despus de la ingesta, pudiendo re trasarse hasta 12 horas. inicialmente el paciente tiene sabor metlico en la boca, con un olor a ajo en la respiracin asociado con disfagia y xeroslom(a, le sigue dolor gstrico muy intenso , vmito en proyectil y diarrea profusa , el individuo se queja de sed profusa y calambres, al surgir la prdida de liquidas aparecen los datos de choque, aparecen cianosis, vasodilatacin generalizada , encefalopala hipxica, convulsiones y necrosis tubu lar aguda. En la Intoxicacin grave el individuo puede morir en el trmino de una hora, pero el intervalo usual es de 24 horas. Dosis pequeas producen vasodilatacin leve yedema oculto, en especial en cara, esto ha sido considerado errneamente como un incremento ponderal sano y un supuesto efecto "tpico". Menos frecuentes son las arritmias cardiacas, la atrofia ptica y la depresin del
SNC.I .IO.ll

Manifestaciones de intoxicacin crnica Puede manifestarse como un fenmeno de intolerancia o de susceptibilidad ind ividual durante el curso de un tra tamiento arsenical orgnico o ser la etapa siguiente a la intoxicacin aguda. Puede estar dada por el uso de cosmticos conteniendo arsnico, por la ingestin continuada de frutas, por los empleos en las industrias, por habitar en regiones donde la atmsfera, aguas y tierras, estn contaminadas y por ltimo el hidroarsenicismo crnico regional endmico. La intoxicac in crnica es insidiosa y a menudo causa muchos problemas de diagnstico. Las manifestaciones cutneas son caracterfsllcas, pero en gran par te no especificas. Empieza con un eritema causado por la vasodilatacin cutnea, posteriormente hay hiperpig mertacin en las zonas no expuestas e hiperquerato sis , eventualmente descamacin de la piel , se ponen en evidencia las lineas de Aldrich-Mee en las uas, alopecia, edema facial, la dermatitis exfoliativa es rara, pero cuando ocu rre es riesgosa para la vida. Ocurre con cierta frecuencia la perforacin de tabique nasal y a largo plazo aparecen las lesiones de en fermedad de Bowen. Eventua lmente hay par lisis muscular y atrofia , asi como tambin ataxia causada por

, RevCenl De!maloI Poscoo . Vol. 9, Num.1 En.Abr 2000

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S6nchez Rodrlguez ~ y cOi. AlsenlC/smo

disestesias, a veces diplopa y neuritis ptica con dao de la visin central, se ha reportado dao vestibular. Puede haber trastornos de la personalidad, convulsiones y coma; la encefalopatia puede ser similar al Sx de Wernicke Korsakoff debido al bloqueo de las reacciones metablicas. Hay anemia , leucopenia y trombocitopenia, y una disminucin en la maduracin de los eritrocitos; puede haber hipertensin portal no cirrtica, estomatitis, sialorrea, dao renal, trastornos de la con duccin miocrdica, dao en los vasos sanguineos.U. 11

HIDRDARSENICI SMO
Fue en el ao de 1913 en que Goyenechea efecta la primera descripcin de las manifestaciones cutneas sobre una nueva enfermedad descubierta en Bell -Ville , posteriormente Ayerza se refiere al arsenicismo crnl ca regional endmico con queratodermia y melanoder mla combinadas, desde entonces se ha denominado como intoxicacin crnica arsenical, arsenicismo crnico, enfermedad de BeUVille, enfermedad de Ayerza y arsenicismo crnico regional endmico. El hidroarsenicismo crnico regional endmico es un sindrome toxidrmico adquirido que se desarrolla en individuos con un terreno particular, se origina por la ingestin continuada de agua de cualquier pozo contaminado que contiene arsnico en su forma inorgnica o sus sales. La intoxicacin crnica puede manifestarse por lo menos cinco meses despus de la ingesta de aguas arsenicales, aunque pueden ser aos , sta no se mantliesla en todos los individuos de la zona ni en todos los miembros de la lamilia. Por la frecuencia que da lugar a translormaciones carcinomatosas debe de ser incluido entre las afecciones precancerosas o de acuerdo a la clasificacin de Bock entre las enfermedades potencialmente precancerosas; tambin tiene importancia por ser muy frecuente su coincidencia con la enfermedad de Bowen y con la epiteliomatosis mltiple superficial. Se ha llegado a pensar que el metaloide sensibiliza al individuo y aunque abandone la ingesta de agua arsenicalo de cualquier otro foco , el aporte mnimo de arsnico contenido en los alimentos contina actuando como un alergeno. En la piel daada por el arsnico se produce una fragilidad de la misma en la que poco a poco se irn produciendo mayores cambios con la participacin de las fi bras els:icas y del colgeno hasta llegar a la degenera cin y por ende a la epitellomatosis mltiple superficial, la enfermedad de Bowen y los carcinomas clsicos.

Algunas veces un estado de resequedad particJlar precede a la queralosis, suele acompaarse de prurito , ardor e hiperhIdrosis asf como Infiltracin difusa y erite ma acentuado. La melanodermia es menos comn que la queratodermia, se localiza de preferencia en las regiones cu biertas del trax o en las normalmente pigmentadas, en las sometidas al roce o sobre dermatosis pre-exislentes; la coloracin va desde el gris hierro hasta el negro dando un aspecto abigarrado, donde se observan pe queas manchas y telangiectasias, pudiendo acompa arse de discreta descamacin furfurcea y sequedad de la piel. Puede ser localizada o difusa , pero respetan do las mucosas oral y genital. Est determinada por la accin txica y el poder vasodilatador del arsnIco. Se sospecha que la unin del arsnico con los radicales SH estimulara en la epidermis la oxidacin de tirosina a dopa. 12 ,1l Se debe de hacer diagnstico diferencial con la melanodermia adisonlana, enfermedad de los vagabundos , melanodermia de los caqucticos y pitiriasis versj color entre otros. La queratodermia arsenical es uno de los rasgos ms caractersticos del hidroarsenicismo (Figuras 1 y 2) De acuerdo con Darier pueden dividirse en: difusas y generalizadas , circunscritas y regionales. Se encuentra en prcticamente el 100% de los pacientes, es frecuente que refieran la aparicin simu lt nea en palmas y plantas; la aparicin es paulatina y sin mayores molestias, no tiene preferencia por el sexo y puede presentarse a cualquier edad a partir de la pubertad. La forma circunscrita puede tener las siguientes modalidades: coniforme (Figura 3), puntiforme o punctata, verrugosa, deprimida , excavada o crateriforme. La variedad excavada , deprimida o crateriforme para algunos corresponde a los huecos dejados por las variedades coniformes o verrugosas, son redondeadas , de aproximadamente medio centimetro, aisladas , rara vez confluyen . La variedad punclala o coniforme , probablemente es la forma de iniciacin, es ms palpable que visible , son minsculas elevaciones como cabezas de alfiler de color amarillento a gris, pueden pasar a la forma verrugosa. La variedad verrugosa est caracterizada por la formacin de excrecencias crneas, circunscritas, de tao mao y forma variable, de forma irregular que hacen relieve marcado sobre las plantas y palmas y a veces sobre el dorso. La variedad en banda s610 se ha obser vado en palmas de algunos pacientes.

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La queratodermia difusa en estado puro es dificilmente observable y constituye un hallazgo casual , se caracteriza por un aumento moderado del espesor de la epidermis de las palmas y plantas, que hacia arriba no pasa de los pliegues de las muecas y nunca invade las caras dorsales de manos, puede notarse un eritema ligero, la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa estn conservadas y el enfermo no tiene sensaciones subjetivas. 14 15 La patogenia de la queratodermia ha sido cuestionada por varios autores, as Osborne deduce que el arsnico seria una espina rritativa crnica que acelerara la queratin izacin; Wilson describa la queratodermia verrugosa en la apertura de las glndulas sudorparas y otros revelan su tendencia a la distribucin folicular. Rubin deduce que se debe ms bien a una mayor cohesin de las laminillas crneas con disminucin de la velocidad de la descamacin fisiolgica. Se debe hacer el diagnstico diferencial con la en fermedad de Meleda , queratodermias profesionales o traumticas, queratodermias sifilticas, queratodermia blenorrgica, queratodermias micticas, eccema que ratsico o crneo de Wilson, queratodermia psorisica, queratodermia del liquen plano , de la pitiriasis rubra pilaris, queratodermia climatrica y otras de etiologa des conocida. Algunos autores describen la afectacin del pelo y en las uas es comn aunque no patognomnica, la presencia de las llamadas lneas de Beau , bandas de Mee e hiperpigmentacin, stos coexisten con hiperqueratosis sub-ungueal , los repliegues se hacen grue sos, despegados, levantados y fisurados .,5 .9.11 CARCINOGNESIS El arsnico ha estimu lado tanta controversia en cuanto a su efecto carcinognico, que desde 1820 existen re portes de cnceres de piel, de la enfermedad de Bowen, al cncer pulmonar y ms recientemente al cncer de la naso, faringe , estmago, mama, esfago, rin , te ro, vejiga, prstata, hgado, leucemias y linfomas. La asociacin de algunos casos puede ser simple casualidad, sin embargo, es bastante compleja e involucra muchos cofaclores y condiciones predisponentes. Por otro lado la teratogenicidad ha sido demostrada ampliamente en animales de laboratorio. Entre los efec tos que se reportan estn: anencefalia, defectos del ojo, del esqueleto seo, hidrocefalia, agenesia gonadal y se ha reportado el caso de una muerte fetal con mltiples malformaciones. r.a

PRE-CNCER ARSENICAL Las manifestaciones cutneas de la intoxicacin crni ca arsenical son lesiones que deben de ser tomadas en cuenta, debido a que sern asiento, con frecuencia y en cuestin de tiempo, de manifestaciones cancerosas. Desde el punto de vista estadistico el porcentaje es considerable y debe de cons iderarse como una derma tosis precancerosa . Sin embargo, cabe hacer notar que no todos los enfermos con manifestaciones de intoxi cacin crnica desarrollarn un cncer. Bloch en su criterio anatomopatolgico lo define como tejidos que no siendo neoplasia muestran una tenden cia mayor o menor a transformarse en cncer. Clnicamente es dificil afirmar que una dermatosis es precancerosa , as que es necesario detallar algunas condiciones para que el cncer se produzca. Dentro de estas se encuentra un terreno apropiado. Algunos opinan que la evolucin del proceso maligno sigue un cierto paralelismo con las elevaciones y descensos del pH cutneo, asi mismo las condiciones locales de la piel; entre ellas contamos a la accin de la solcolesterina. CNCER ARSENICAL Se ha comprobado clnica y experimentalmente la accin cancerigena del arsnico. Los procesos hiperque ratsicos y las alteraciones de la piel de estos enfermos degeneran frecuentemente y determinan las distintas modalidades clnicas. El arsenicismo crnico es la alteracin en la que ms frecuentemente se observa una epiteliomatosis mlti pIe superficial. Hay que hacer notar el hecho de la falta de accin carcingena del arsnico en las mucosas y los pocos enfermos afectados de cncer de labio. La localizacin ms frecuente de la epiteliomatosis mlti pie superficial es la regin toracoabdominal y las ms raras o excepcionales en los genitales. 3TU La primera referencia que se tiene del cncer de origen industrial es de JA Parrisch, quin en 1820 describi las lesiones cutneas en los animales de las periferias de la fundicin de Cornwell y Gajes observando una alta proporcin de malignidad cutanea en tre los obreros. El cncer arsenical medicamentoso fue descrito en 1887 por Hutchinson, quien comunic 6 casos producidos en pacientes con psoriasis y tratados con arsnico; Geyer en 1898 llama la atencin sobre la in gestin de aguas conteniendo cantidades de arsnico superiores al mximo compatible con la potabilidad . El mecanismo por medio del cual el arsnico predis pone a la aparicin de neoplasias cutneas est rela

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Snchel. Rodriguez p.. V col. Nsenlcismo

clonado con una alteracin de la biologia del AON y el metabolismo del glucgeno y los mucopolisacridos. Se habla de un periodo de latencia de hasta 20 aos desde la ltima exposicin, observandose durante este tiempo estigmas de arsenicismo. Un hecho que llama la atencin es el largo periodo que pasa desde que el arsnico deja de estar en contacto con la persona y en el que sta desarrolla un cncer, quedando abierta an la interrogante si se r una cuestin de terreno o una determinada sens ibilidad. Los carcinomas en el hidroarsenicismo se localizan de preferencia en las regiones de piel no descubierta por ejemplo en tronco, tienen tendencia a ser mltiples, son ms frecuentes en el sexo masculino en relacin de 2: 1. Los pacientes consultan predominantemente entre los 45 y 65 aos de edad, tienen la caracterlstica de ser mullilocales, de asimtricos y de aparicin progresiva. 161i

cln de uno o varios elementos, eritematoso, rojo obs curo O pardusco, de tamao variable que luego confluyen para formar figuras policclicas. Sin sintomatologia, en los pliegues tiende a hacerse ulcero-vegetante ; el periodo de latencia enlre el inicio de la enfermedad y la deteccin del cncer es de alrededor de 8 aos. Se describen varias formas clnicas de la enfermedad de Bowen: 1. Papulo-escamosa: de superficie lisa, a veces el centro plegado, cubierto de fina escama, del color de la piel o rosado o incluso caf obscuro. 2. Ppulo-coslrosa O hipertrfica: son infiltradas , hipertrficas y agrupadas en placas. El color varia de acuerdo con la evolucin de la enfermedad. 3. Atrfica: de tamao variable y de limites bien definidos, sin rebordes ni eritema perifrico, de color rojo claro. Desde el punto de vista hi stolgico la enfermedad de Bowen es un carcinoma de clulas escamosas "in situ ~. La dermis superficial habitualmente muestra una cantidad moderada de infiltrado crnico. U.i,n

CARCINOMA BASOCELULAR
Clinicamente se inician por transformacin de una queratosis senil o de una perla epitelial , a veces de una erosin circular u ovoide (Figura 4). Luego confluyen y por ltimo se ulceran . Cualquiera de estas modalidades iniciales adopta despus un aspecto clnico definido, que puede ser superficial, cicatriza l, ulceroso, terebrante y vegetante . Como todos los basocelulares su evolucin es lenta y su malignidad local, ya que si logran producir grandes destrucciones es excepciona l que produzcan metstasis.

OIAGNSTlCO DE LA INTOXICACiN POR ARSNICO

El diagnstico puede ser dificil debido a que el arsnico existe , aunque en bajas can tidad es, en la piel y orina normales, adems afecta a varios sistemas. Las manifestaciones pueden ser di fusas. En caso de la intoxicacin aguda la historia puede ayudar, pero en la forma crnica es ms dilicil todava y se debe de sospechar en todo paciente que presente neuropata con prurito, trastornos hematolgicos y trastornos intestinales. Son pruebas tiles la de Gulzeit y la de Reinsch, el anlis is de los tejidos de l cuerpo, de las uas, la colorimetria, la polarografa y la espectroscopia. Al analizar las muestras de ua o de cabello se considera una cifra de 100 mg por cada 100 g de muestra como diagnstico definitivo de Intoxicacin por arsnico .'l'

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Es la forma histolgica predominante , ha sido encontrada en todas las modalidades clnicas, asientan sobre la queratodermia en cualquiera de sus formas, pero en especial en las verrugosas que han sido traumatizadas por cualquier mecanismo y lo comn son las metstasis ganglionares que obligan al tratamiento quirrgico .

ENFERMEOAO OE BOWEN TRATAMIENTO

Fue descrita en 1912 por Bowen como derma tosis precancerosa. Se trata de un carcinoma epidrmico del grupo de carcinomas disqueratsicos, produclo de una queralinizacln precoz al lerada. Se localiza con predileccin en tronco, pecho y espalda, luego los miembros torcico o plvico sin guardar simetria (Figura 5). Comienza como una neoformaMedidas no especfica s: Se debe de iniciar de inmediato y ante la sospecha de la ingesta: lavado gstrico ms cloruro frrico con 30 mg de carbonato de sodio en 120 mL de agua, esto es efectivo temporalmente, carbn activado, leche o tiosulfito de sodio, pueden ser de benefio en forma transitoria. Se debe de prestar espe-

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Figura 2. Acer camiento del pie donde se apre cla el carcter verrugoso de la dermatosis.

Figura 1. Gran queratodermia plantar bilateral en una paciente con hidroarsenicismo crnico.

Figura 4. Imagen elf nica de un carcinoma basocelular presente en una paciente con arsenicismo.

FIgura 3. Hiperqueratosis conifo rme palmar en una paciente con arsenicismo.

Figura 5. Enfermedad de Bowen que afecta los espacios interdigitales de la mano en un paciente con arsenieismo.

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Snchez Rodrguez p.f y col.

Arsenlclsmo

cial atencin al estado del volumen intravascular. Se debe de realizar hemodialisis en caso de falla renal, as como la administracin de analgsicos y narcticos. Medidas especific as: El dimercaprol es el agente quelante de eleccin, la dosis efectiva es de 3 a 4 mglkg por via Intramuscular cada 4 a 12 horas o hasta que desaparezcan los sntomas abdominales o se expulse e l carbn activado. En este momento se contina con penicilamina en forma oral y por 4 das hasta un maximo de 2 g al da en 4 fracciones. En caso de reaparecer los sntomas se puede realizar un segundo ciclo con penicilamina. El succmer es un derivado del di mercapral que puede ser de utilidad aunque la FOA slo ha aprobado su uso como quelante del plomo. En las intoxicaciones crnicas sue le bas ta r la penicilamina por via oral, la duracin del tratamiento depende del estado clnico y en las decisiones son tiles las determinaciones peridicas del minera! en la orina. 10, 13.1 . BIBlIOGRAFiA 1. 2. 3. 4. German O. Arsenicismo crnico. Estudio de 18 casos en Andocu/inGuanajuato. Tesis de posgrado. 1981. C.O.P. Jotille DM. A history 01 use el arsenicals in manoJ Royal Soc Med 1993; 86: 287-289. Barreda de la F y cols. Arsenicismo crnico y cancer de piel. Dermatologia Rev Mex 1996; 40: 184-188. David Koh . An outbreack 01 occupational dermatosis in an electrenics slere. Contact Dermatitis 1995: 33: 327-330.

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5.

PI'imera versin: 19 de enero de 200~ Versin deflnUiva: 10 de agosto de 2004 Accplado: 12 de agosto de 2004

Wilfrido Rucio Jurado

Intoxicacin por arsina.

Informacin y presentacin de un caso

Salud en el Trabajo. Hospital General de Zona con Medicina Familiar l. Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosi. San Luis Potosi

RESUMEN SUMMARV
La intoxicacin por arsina es una emergencia mdica con un alto Indice de mortalidad: la exposicin a 250 ppm es letal al instante; tambin es letal de 25 a 50 ppm durante 30 minutos. La arsina es un gas inOOoro. de olor aliceo. que pasa directo a la circulacin y acta enzimticamente reduciendo en forma drstica el contenido de glulalin en los eritrocitos. Provoca manifeslaciones generales sugestivas de estado txico, como trastornos de conciencia (desde confusin hasta delirio). choque. hematuria, ictericia e insuficiencia renal, lo que genera confusin y dificulta establecer un tratamiento oportuno para evitar la muerte o las secuelas. La intoxicacin por arsina debe sospecharse en trabajadores de plantas con procesos electroliticos: fundidoras de plomo, cobre, zinc, hierro, oro, plata y estao, principalmente . En el presente caso se descartaron fuenles de ingestin de arsnico y se confirm la existencia de arsina en el sitio de trabajo. A pesar del tratamiento, el paciente fue dado de alta con insuficiencia renal crnica. Arsine Intoxication is a true medical emergency wilh a high falalily rale, characteristic of acute and massive hemolysis. Inhalation of 250 ppm of arsine gas is instanUy lelhal. Exposure lo 25 lo 50 ppm for 30 minutes is lelhal. Arsine is a colorless gas with a garlic scent, entering Ihe organism by breathing and passing directly into Ihe circulation. Its hemolytic activity is due to ilS ability to cause a fall in erythrocyte-reduced glutathione content. Manifestations are suggestive of a general loxic slate with alteralions of consciousness, from confusion unlil delirium. crash. hematuria, }aundice and renal insufficiency. This can generale confusion and difficulty in the diagnosis and in the opporlune treatment lo avoid death or sequelae. This type of inloxicalion musl be suspecled in eleclrolysis process workers or those working with lead, copper, zinc, iron, gold, silver and tino In Ihe present case, sources for arsenic ingestion in the organism were discarded and the presence of arsine in the workplace was confirmed, In spite oflhe administered treatment, the palient experienced renal insufficiency.

Comunicacin con: Wilfrido Bucio Jurado. Tel.: (01444) 817 2956. Direccin electrnica: wilfridobucio@yahoo.colll,lllx

Latina con tribuye con 23 % de la produccin mu ndial, destacando Mxico y Per con proEl arsnico. metal gris acerado perteneciente al porciones de 4:1. respectivamente. En Mxico grupo VA de la tabla peridica de los elementos, predomina en la Comarca Lagunera (Torren): podemos ellcontmrto en el suelo o agua en for- la n ica fund icin dedicada a la obtencin de ma libre, con mayor concentracin en aguas ca- arsnico trivalentc se ubica en San Luis Potos. lientes y subterrneas o combinado con ms de COI1 tilla produccin anual de 2000 toneladas. 150 minerales. Las principales fuenles de arsniExisten (res grandes grupos de arsnico: co son el cobre, el plomo, cloro, la plata, el hierro. el zinc y el estailo. Inorgn ico Se produce en Estados Unidos, Alaska, Ca- Orgnico nad, Brasil, Ingla terra y Alema nia; Amrica Gas de arsina
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Introduccin

Palabras clave .' intoxicacin por arsina Key words .' arsinc intoxication

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Wilfrido Bucio Jurado. Intowicacin por arsina

El arsnico elemental (HJA504) es utilizado para aumentar la dureza y resistencia al calor, en aleaciones con plomo, fabricacin de municiones y bateras polarizadas. Los productos inorg nicos trivalenl es de mayor uso son: Tricloruro de arsnico (AsCIJ, en la industria de la cermica y fa bricacin de arsenicales. Trixido de arsnico (AsP~ o arsnico blanco. en purificacin de gases sintticos. conservacin de cuero y madera. decoloracin y refinamiento de vidrio o como reactivo en la flotacin de minerales.
y los productos pentavalentes de mayor empleo:

cido arsnico (Hl As11 12 HP), en la fa bricacin de arsenatos, vidrio y tratamiento de made ra. Pen txido de arsnico (Asps)' en herbicidas, conservador de madera y fabricacin de vid rio. Productos del arsnico orgnico: cido cacodlico (CHjAsOO H), como herbicida y defoliante. cido arsanilico (NH2C6H1AsO[OHJ~, como sebo para saltamontes y aditivo en pienso (racin de alimento seco) para animales. Otros compuestos de arsnico orgnico de baja toxicidad se encuentran en organismos ma ri nos como peces y cama rn.J.4 La arsina (AsH3) es un gas incoloro ms den so que el aire (denSidad 2.7), que se forma al con tacto del hidrgeno con el arsnico. por ejemplo, cuando entran en contacto cidos fuertes con metales contaminados. o metales calientes contaminados al contacto con el agua, como sucede en el decapado de metales (eliminadn de capa incr ustante de xidos y otros materiales de las superficies metlicas); al contacto del agua con arsen iuros en escoria de las metalurgias, al limpiar depsitos que hayan sido utilizados para el transporte o almacenamiento del arsenato de sodio y cido sulfrico, o bien, al efectuar limpieza o pulido de metales con soluciones fu ertes y en la industria electrnica. 2

El ser huma no sin estar expuesto laboralmente suele lener concentraciones de arsnico en orina variables, general mente por debajo de 30 pg/L, que pueden in crementarse co n la ingesta de aguas coma minadas por la industria metalrgica, de frutas o vegetales en los que se usaron ptaguicidas. o bien, de mariscos,) La arsilla ingresa al organismo por va respiraloria y pasa directo a la ci rculacin: acta enzimtica ment e sobre la glucosa -6fosfato deshidrogenasa. oxidando la hemoglobina y fo rmando metahemoglobinuria, reduciendo en forma drstica el co ntenido de gluta tin de los glbulos rojos, lo que la convierte en uno de los agentes hemolticos ms potellles en el mbito industrial. 3 Las manifestacio nes clnicas aparecen entre los 15 y 60 minu tos despus de la inhalacin del gas. relacionadas directamente con la hemllsis masiva: cefalea, vrtigo, nusea. vmito, sensacin de debilidad generalizada, dolor abdominal intenso tipo clico y hematuria . La exploracin fsica muestra paciente postrado con piel bronceada, aliento a ajo. CO II juntivas co ngestivas, abdomen con resistencia y en ocasiones flacide z, con manifestacio nes cl nicas de choque y trastornos de conciencia e incluso coma. Al segundo o tercer da habitualmelllc aparece ictcricia y anuria, con anemia grave debida a hemlisis masiva. Puede haber trastornos sensitivos simtricos (polineuritis perif rica) , sobre todo en extremidades inferiores: debido a la melabo[izacin de la arsina en arsnico. pueden persistir por meses despus de los efectos propios de la intoxicacin crnica por arsnico. 2-s Debe establecerse diagnstico diferencial con anemia hemoltica aguda por otros agentes como la estibina o f rmacos y anemias inlllunohemolticas secu ndarias, El tratam iento consiste en retiro inmediato de la exposicin. transfusin sa ngunea de sustitucin total acompaT1ada dc dilisis artificial. La diuresis forzada se ha reportado til y el tratamiento con quelantcs BAL (2.3.dimercapto. -propanol) parcte tcner xito limitado, debiendo administrarse a ms tardar cuatro horas poste riores a la exposicin La trada dolor abdominal-ictel'icia-oliguria sugieren fue rtemente la exposicin a arsina.

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Re" Mecl lMSS 2005: 43 (I ): 5760

Al da siguiente el ultrasonido renal mostr Wilfrido Bueio Jurado, riones de tamao normal, hiperecognicos, con InlOlicacin pH a nina La exposicin aarsinacausa hcmlisis. lo que on- prdida de la relacin corlicollledular, pirmides gilla anemia, hiperbilirrubincmia y hcmoglobinuria. prominentes, sinlcsiones focales ni dilatacin del Las concelllracioncs totales de arsnico en ori- sistema coledor, seno renal disminuido de tamana son tiles para confirmar exposicin reciente. l flo. Loscxmenes de laboratorio indicaron hematEl electrocardiograma suele mostrar T altas de crito de 33 y 24 450 leucocitos. HBS-Ag positivo, ms de 11 mm en lodas las dcriVilcioncs, secunda- HB-Ac positivo, HVC Ac y HIY negativos. rias <1 los trastornos electrolticos concomitantes. Dos das despus de la exposicin: bilirrubina directa 6.90, indirecta 10.60, TeO 275 U/L, TGP 20 U/ L, fosfat," alcalina 40 U/ L, Caso clnico hemoglobina 7.2, hematcrito 21, leucocitos 15600, plaquetas 141 000, TI' 13.8"/ 12", Hombre de 35 aiias de edad que haba trabaja do previamente como pen de alba/ii!, ayudante TPT 33.9"/35", urea 388 rng/ dL, creatinina de chofer, repartidor de leche y albail. Tres se7.5I1lg/dL. Illanas previas al lltimo empIco se dedic a ela - Tres das despus: ultrasonido hep tico con cambios sugerelltes de d,:io hepatocelular. borar tabiques en fOfma artesanal. En el ltimo empleo ingres como ayudanLos exmenes de laboratorio indicaron bilirrubina directa 2.95, indirecta 0.60, TeO te de mecnico de manten imiento en planta 210, Ter 25, urea \82, creatinina 12, D1-IL electroltica de zinc. donde se le asign el man3385, sodio 140 IIlEq/ L. potasio 4.62I1lEq/ L, tenimiento de bombas. tuberas y vlvulas; deshemoglobina 5.8, hematcrito 17, leucocitos armaba y retiraba el equipo deteriorado o en lTlal 7900, rcticulocitosis con hil>ocromia, plaquetas estado, sllStitu)'ndolo por lluevo:cambiaba eml)3ques, ciegos y otras partes de los duetos deterio99,000 Coombs directo negativo. rados, Todo sin equipo de proteccin personal. Cinco dias despus: arsnico en orina 161 l/gi L Ilabitaba fuera de zona fabril y la llima ingesta Diez das despus: pruebas de funcin heptica normales, urca de 0.07 g/70 mL, creatinina de mariscos haba ocurrido siete meses atrs. Poco despus de un mes de in iciadas sus lade 15Ali0 mL. bores en su lt imo empleo, crectuaba cambios 15 das despus: arsnico en orina 10711g/L. de tubera en rea subterrnea mal ventilada, a seis metros del proceso de lixiviacin, donde se El tratamiento institu ido rue a base de hidra manejaba trixido de arsnico cn suspcnsin, tacin. El paciente se mantuvo aislado como enelectrlito agotado y polvo de zinc, Au nque en fermo infeclOcontagioso, con dilisis peritaneal: el lugar haba un detector para arsina, ste solo permaneci hospilalizado duran te 21 das y ms se activaba al rebasar los valores permisibles. No tarde fue ingresado al programa de hemodilisis. hay forma de evitar fugas o acumulacin de Despus de seis meses hubo respuesta favoraarsina en sit ios sin ventilacin, que acorde a la ble y se espaciaron las sesiones de hemodilisis reconstruccin del accidente se dio en este caso. de tres a una por semana, con cifras de creatinina Al terminar la jornada laboral. el pacien te de 2.7. A los ocho meses fue dado de alta con inici con dolor en fosas renales, fuerte percep- insuficiencia renal leve, creatillina de 2. 1, sodio cin de olor a ajo, vmito caf negruzco, ms de 147 mEq/L y cloro de 116.2 mEq/ L; fue tarde de contenido biliar, precedido de nusea, retirado del programa de hemodilisis para maacompaado de hipo, astenia y adinamia ilHeu- nejo con conlrol diettico de sodio y protenas sas, escalofro, hematuria macroscpica, pa li- e inhibidor de la ECA. con vigilancia peridica. dez gener3lizada y estado de semiconsciencia: Se le otorg incapacidad parcial permanente proms tard e, retencin de lquidos, anuria y ti nte visional por perturbacin funcional del rin , acorde a lo establecido en el artcu lo 514 de la ictrico. Ley Federal del Trabajo.

Datos de laboratorio y gabinete

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Wilfrido Rueio Jurado. Intoxicacin por anina

Discusin
La intoxicacin por arsi na es una verdadera emergencia. generalmente no c1iagnosticada por el mdico de primer con tacto ui. como en este caso, por los especialistas, [o que genera retarclo en el tratamiento adecuado que permilala limitacin de las secuelas y la reintegracin laboral tem pra na del asegurado. En general. los exped ientes clnicos omiten la informacin relativa a la actividad del paciente y se soslaya la patologa del medio laboral: en ocasiones se asienta slo el rubro: obrero, empicado, etctera. Lo anterior impide establecer agentes de contacto y posibles causales de daiJo. El diagnstico tardo y la confusin pueden contribuir a una evolucin ms trpida o a la aparicin de secuelas, como la insuficiencia renal crnica. En casos extremos pueden derivar a la muerte en el inicio del padecimiento.

Referencias
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60

RCII Mcd IMSS 2005: 43 (1): 57-60

Lewis, R. Captulo 27-Metales (Cromo). En: Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta edicin2007. Editorial Manual Moderno.. Pg: 452-454

CROMO Bases para el diagnstico

Sinusitis, perforacin del tabique nasaL Dermatitis alergica e irritante, lceras cutneas. Irrita cin respiratoria, bronquitis, asma. Cncer de pulmn.

Lmites de exposicin
M etal d e crom o:

VUL de ACGIH: 0.5 mg/m 3 de PTM . Com p u est os de c r om o 010: VUL deACGIH, 0.5 m g/mJ d e PTM . Compu est os d e c r o m o (Vl): NEP de OS H A : 5.0J.lg/m 3 PTM VUL de ACCI H : 0.05 mg/m J de PTM (soluble). VUL de ACG IH: 0.01 mg/m J (insoluble). LER de NIOSH: 1 J-lg/m J de PTM. lES de ACGIH : 30 J-lg/g de c rcatinina (al final de la semana o fin del turno).

Consideraciones generales
El c romo es un m e tal duro, gris brillante, muy distribuita se obtiene a partir de m ineria bajo tierra o a cielo abierto. El metal de c rOITlO se obtiene en prim e r lugar d e la reducc in del xi do crmico con p o lvo de aluminio. Los croma tos se producen mediante calcinamiento en altas tempe raturas de la c romita en una a t ms fera oxidante. El estado de la valencia es c rtico para la toxicidad de los compu estos de c romo. El cromo hexavale nte (Cr[VI)) es la forma txica y can cergena. El c ro mo trivalente (Cr[IIJ]) es un elemento esencial para el m e tabolismo normal d e la glucosa en el ser hUITlano.

do como cromita (FeOCr 2 0

J)

o cromo frrico. La c romi-

Metales 453

Uso
Las placas de cromo se usan en partes automotrices, artculos para el hoga.r, herramientas y maquinaria en la que la cubierta imparte resistencia contra la corrosin y un a:abada decorativo brillante. Las aleaciones de cromo y hierro, solas o con la adicin de nquel o manganeso, se usan para producir una gran variedad de aceros inoxidables durables y de alta resistencia. Los compuestos de cromo tambin se utilizan en artculos de materiales refractarios, resistentes al calor. Los cromatos se emplean como pigmentos y conservadores en pinturas, tinturas, textiles, caucho y tintas. Las aleaciones de cromo se usan para instrumental ortopdico. El radioistopo 56Cr se emplea en medicina nuclear para marcar eritrocitos.

Exposicin laboral

y ambiental
La minera y operaciones de trituracin implican exposicin primari~ al xido crmico. Histricamente, el mayor riesgo laboral ha sido en la produccin de cromatos; mientras que la exposicin al Cr(VI) ha originado una elevada incidencia de cncer pulmonar. La exposicin a humos de cromo se presenta en la produccin del acero inoxidable. La soldadura en arco de este ltimo tambin produce exposicin a compuestos de cromo. Las placas elctricas quedan expuestas a aerosoles del cido crmica La erosin del tabique nasal fue un hallazgo comn en los plateadores de cromo antes de implementar ventilacin apropiada. Los trabajadores pueden exponerse a los cromatos por su uso en [as industrias de pinturas, textiles, cuero, vidrio y caucho, y en litografa, impresin y fotografa. Ciertos cementos tienen un elevado contenido de cromo. El cromo se encuentra en bajas concentraciones en el agua, en el aire de las ciudades y en una gran variedad de alimentos. El cromo en la joyera es una causa comn de reacciones alrgicas de la piel.

ojos, nariz, garganta y aparato respiratorio. La exposicin crnica produce lceras, hemorragia y erosin del tabique nasal. Tos, dolor torcico y disnea indican exposicin a concentraciones irritantes de los compuestos solubles de cromo o desarrollo de asma lOducida por cromo. Las manifestaciones dermatolgicas son comunes en los trabajadores en contacto con cromo. La penetracin de la piel produce ulceracin erosiva indolora (agujeros de cromo) con cicatrizacin ret~rdada. Esto es comn en dedos, nudillos y antebrazos. Las lesiones eritematosas o vesiculares localizadas en los puntos de contacto o la dermatitis eccematosa generalizada indican sensibilizacin. La ingestin de compuestos de cromo ha producido nuseas, vmito, dolor abdominal y postracin. La muerte se debe a uremia. El cromo es un cancergeno humano demostrado. Los trabajadores implicados en la produccin de cromatos, placas de cromo y aleaciones de cromo tienen mayor incidencia de cncer de pulmn. La posibilidad de causar cncer de los compuestos de cromo se atribuye al

C,(VI).
B. Pruebas de laboratorio Con la exposicin masiva, hay datos de da i'io renal y heptico. La proteinuria y la hematuria preceden a la anuria y a la uremia. Luego de una exposicin irritante aguda o en t rabajadores con asma inducida por cromo se encuentra reduccin de la relacin entre VEF, :CVF en la espirometria. La alergia cutnea se confirma con pruebas del parche. La tos persistente, la hemoptisis o una masa en la radiografa del trax con cromo en un trabajador amerita una evaluacin completa para buscar un posible cncer de pulmn.

Prevencin
La reduccin de la exposicin al Cr(VI) disminuir las complicaciones respiratorias y nasales. La vigilancia de irritacin nasal o de perforacin del tabique identificar a los empleos de alto riesgo para encaminar los esfuer.los para controlar la exposicin. Evitar el contacto con la piel -en especial el contacto con piel daada o inflamada- reducid el riesgo de presentar lceras o sensibilizacin cutnea al cromo. La evaluacin oportuna de la sensibilizacin cutnea impide el desarrollo de una dermatitis grave o crnica. La exposicin al Cr(VI) debe reducirse a los niveles ms bajos posibles para disminuir el riesgo de cncer pulmonar. Tambin se debe alentar a los trabajadores en contacto con cromo a que dejen de fumar. Es til la vigilancia biolgica de las concentraciones de cromo en orina como un tipo de evaluacin de exposicin reciente. La exposicin a 0.05 mg/m 3 de Cr(V1) en el aire da como resultado concentraciones de 30 a 50 !lglg de creatinina al final de una semana labOla!'

Absorcin , metabolismo

, ,

y excrecin
Los compuestos de cromo se absorben por ingestin, inhalacin o contacto con la piel. Las fonnas solubles Cr(Vl) se absorben con mayor rapidez que las formas tri valen tes insolubles. El Cr(VI) entra con facilidad a las clulas donde se convierte en Cr(ITI). El Cr{HI) intracelular se une con proteinas y cidos nucleicos. El Cr{lIl) ingerido se absorbe menos fcilmente y penetra a las clulas con mucha mayor lentitud. En general, el cromo no se acumula en los tejidos, aunque las formas insolubles inhaladas pueden permanecer en los pulmones. Su excrecin es sobre todo por va renal.

I ,
!
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1 , ,

Datos clnicos Tratamiento

A. Sntomas y signos La exposicin ~guda a concentraciones elevadas de acido crmico o de cromatQs origina irritacin inmediata de Las personas que hayan sufrido una lesin por inhal; ' in aguda deben hospitalizarse para observacin. Tal \" 1" ~ .~

454 Diagnstico y

traramie~Jto

el! medicina laboral y ambiental

(Captulo 27)

requiera dar oxigeno complementario y broncodilatadores. Se debe poner especial atencin al equil ibrio de liquidos y electrlitos en caso de una lesin renal aguda. Las ulceraciones nasales y cutneas inducidas por cromo deben tratarse con ungento al 10% de CaNa 2 EDTA y con u n apsito impermeable con aplicacin frec uente para evitar la fonnaci6n de Cr(lII) insoluble persistente. Las personas que desarrollen alergia respiratoria o cutnea al cromo deben ser retiradas de mayor exposicin en caso de que no se les pueda p roteger con las medidas adecuadas.

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An:llc, de

I~

racultad de Mcdlcina
Nacional Mayor de San
Marc()~

ISSN 1025 - 5583

Pgs, 57-70

Univer~idad

Revisiones El cuadro cln ico de la intoxicacin ocupaciona l po r plomo

Augusto V . Ramirez
"Sij,,;:;:~c "'(>$ el illlerh qm:

(/f.:lil/ (1.</f/I/Q I>u!dico dafJiCl'Ia )()1' rlmimem dr e.''UII>~ q"~ 1", mcrCCldo, l/O le",kiolllu" m~ '1'1<- c"n.~"I(!,.w' " lu ml').",,ad<>I po" ,,/,mlO ,,,mlf/ cllll., 11111>01'/((11/11 I/'! IlIdoJ ((I "~ II".,, que //(m "ido I/'mad"., hus/(J 11()) .

O'jifa, 18/ 7

Resumen

Al ploll/O, /IIc lOl pesado g rls;'ceo)' uhicl/o, se le hu el/cmu r ado ell (ligares 1011 illl'el'Osllli/cs CI)IIIO los hic/osf6sl/es de G I'OC/I{(lndia, E.ujx'ios _\ ' Iwhl'<!os lo 1/.1(11'1)//. Lw' fel/icios e, 2()O() AC Irabojf/roIlIll CIIO.\' d,' plolllo el/ ES/Hl//o. A lfillal del " Xx. (' II/m,'e,,' {esOI'/YJ!lados, lo illloxi("a(.'iII pOI' p/OIIIO pliS de PI"Ob!'lIIfI I)(. UIJuci/Jllol a prohlellll/ dc .~(I!lId pthliC<I, EIIII" 1I0S/JfI"().l mili e.,'jil'c lI~ IIIC la ill{Oxic(I(: id,1 ()r..' I'IJ(lciOlIOI. El diuRl/fh'licII IX I.I'a pOI' l'<!cOl/ocel' !a ex iS/clI("tI de plom o ell el alll!JI:llle lahOl"ol y t' lI 1011101" 1111(/ hl/ellu hi,woria clil/ica y oc upacional . El di(lgllslico dife/"ellcial cOlIsidera c uadro,\' (Ioloro,,'os 1I<' lIrolgico,\' y abdO lll im/es. PlolII/J-.\"Onf!,lIilleo y :;illc-prolOporjil'ill(l son olll'is cruciales yjidedigllos, En expueslos, el plo/llo-j'(lIIgull /('1J suelI' lIeguI" (I.JO IIgI1001111.. (j ul/qlle ell II'o!J(!adol"('s de i/ldlls/rim' m,wlubre.l pllede ale(lI:or ,'JO IIgl lOO IiI L Y !a :inc-prol opolfirilltl ser 1110)'01' (i(' .J IIg/1: de hClllog l ohil/a, EI II'(I/(IIIi,~II/O .1'1' />OS(/ ell {fllelar el plomo casi especficolllenle COII edela lu disdico 1II00Iocfdco, sil! oll,id(1I' la 1)(.'IIicilalllida /11 10 .1' IlIIel'OS cido dilllel'.::ap(o-,\'//cclnico y addo dlllle/"caf}llJ-pmf}allflMI/jmeo. {fll(' IWII II/('./o/"ado!m (!/}(.'irlll'~~ le/'apullcus, .11111 /l/ellOS l/hin},I'.\' lllri~ (cill'.1 de adlllinislrm: S" '('.\'I/hu lo i/l/por/ancio ti'" p/'oblell/a plolllo , '01110 pl'iorll(wio l'II.l"Ol lId pblico y aC lIl lllcfJ//O!, urlellls d,' CO(lI( '"I 'OI' 01gl'(I1'<! I )/"oblem ll ecolgico oC/l/al.
1~/o /ll o: ('1/I'el/ellmllieIllO por 11 10 11/0; <'xposir.:ilI m' /l podO/wl: e,lposicitll
(lmhjel/lale,I',
ti

Palabras dal'e

l'i<!.\WIS

OcclIpa tiona ll cad poisoni llg

Ah,I'/rae/ I,NId, fI llhiquiloll,~ {e(ll~\, mewl, has h('ell (OIl1/d ill I'I/I("e,\' a.~ 1II1IIke~\ ' os GI'C{'lIlwl(Hjossil ice. E.I{I'/I/it:lIIs (llId Heblt,lt's lI~ed il /11 S"aill , l 'I!O/,wiclwls c. 21)00 Be Il'()rked ores oj lead. 1/1 I/e Cl/(! uf Ihe xx /.'elllllrl', ucc u/mliollal lem!l' pl)i,\Ollill,~ brealllc 1/ p I/hile /eoll/ pl'Oblelll ill d"l'l'Iopltd Cll lllllr'.I. /11 1I001-dl'l'l'lol'cd C{/ lllIlrie.1 OC(" IIJl/liOllol/ewl {J1jwIIIIIK 1.1 "li/~('<!1f/lelll. DiaKllo.l dilt'cll'd lO 1l'("Ugllj:c IC/ld C\i.l'lell('e IJlllle lohm' ('III'irl)llIIlelll 01111 goot! ,,!inicol 01111 (le('l/pa/iOlm l dI('llIIwlllalion, Diffe/'elllial dillgl/(),\'i~

com'ide/'~ 1I~lll"oluKiC{lllllld ah(/olllilllll pu in ,1~1 '"drl)lIIes,

11111/ blood h'lId tIIld ::.ilU:-prolUfJUl'plnl'ill lel'eI.\' 0/'"

11 /l.\'Il!' llrf/y /11/(1 cr llciol III/(/\'si.\', 111 e,pl/sed \O'orkcr.I',

hI()od-Iew I CO /l a l lo ill .J O u~/1 (lO 111 L (/1111 el'" 11 8() l/gil (I() /IIL 11/ I/II,'e(llllty indll ,I' /I'{',\' \!'lIrke/'s Olll! ::.I/I{'flmIOfJ/}Ip/yrlll j,l' o{m'e.J Ii);/g I/jlwlllog!o//II Trl!olmel1l cOllsis/'\" lI/ai:I~\' 111 calciulII dlsodi/lll/ ed('/(I/(', d-/x'lIidll/lll/ld !<!ud \, If IIc/(lIIle.l', (1/' lIle I/C'" di- lIIercaplO ,1' IICdlll(; acid 1/1111 J-3 di- lII en'OfJI/J-I-W'O!)(/IIC .l ul(ollh' cid rlml 11/11'(' III/{'I'ol'(:d I/o! Ilterope /1/ ic 01'1 iOIl.I, (11"<' h' .~.\' I/JX le (llId eo.I"/('I' l o 1II1II1(lge , IV" ji.~lrfighlle(/d~' pl'ohlell/ a." (1 /.;/-priol'i~\' probll'lII 111 pI/hile amI o('("/I/NI/iomt! /leollh, /1.1' 10'('1/ W 11 .1'-!"iOIlS ('(ol!l.;icol /,/'Oh!CiII K eylfol"(': {.e(ld: kml flol.wmil/';: IXTI//ltlliullul eXfll).\III';', elll'irOll/el/{III e.rposl/n'.

Mdico del Trabalo, American College of Occupational alld EnVlfonmenlal Medlcme

An ['le Mcd I lila 2005: M( 1)

57

i111}.:IISIV

l Rtllllire;

INTRODUCC iN
El plomo es un metal grisflcco, maleable y uno de los primeros en ser usados por el hombre. Evidencia hay que ya cra conocido en Asia Menor oriental all por el a10 4()(X) AC. Egipcios y hebreos usaron el plomo y los fenicios trabajaron menas de plomo en Espaa c . 1()(X) AC. HipcralCs de Cos (370 AC) fUe el primero en describir smomas en trabajadores con plomo . Nicanor. en el s . 11 AC, relacion directamente estreimicnto, clico, palidez, parlisis y perturbadoncs de la visin con la exposit in al plomo . PUnio el viejo y Paracclso describen el envenenamiento por plomo en los constructores de naves. Diecisis siglos despus, Bern.trdo Ramazzini, en 1713, describe temblor y parlisis en las manos en alfareros que usan plomo para el glaseado. El primer autor moderno que dcscribi este envenenamiento fue Tanquerel des Planches en un estudio publicado en 1839, basado en 1200 casos de intoxicadn por plomo, tan completo que hasta hoyes muy poco lo que se ha agreg'ldo a la descripdn de sntomas y signos por esta intoxicacin. LaennL"C, en 1831. Andrnl y Gavarret. en 1840, llaman la atencin sobre la anemia causada por el plomo. Garrad, en 1892, fue el primcro en informar del aumento porlirinas en la orina: y Behrend, en 1899, obscrv el punteado baslilo en los hemates Cl ). En los 1960, la intoxicacin por plomo en los pases desarrollados pas de problema ocupacional a probkma de sa lud pblica, sobrc todo en infantes, pues el nino puede intoxicarse por ingestin de residuos de pillWTas que contengan plomo, por vivir en ciudades industriales contaminadas o en zonas aledm)as a depsitos de relaves de plomo. Por este motivo. pediatras o neurlogos eventualmente pueden encontrar cste cuadro en su prctica. Sin embargo, quienes s deben tencr una visin lirme y exacta de este cuadro clnico son los mdicos de empresas que procesan o manejan plomo. Por ltimo. es necesario relevar la importancia del plomo eomo problema prioritario en salud pblica, adems de su implicancia ecolgica e ~) .

principales exposiciones procL"den del ambiente laboral , sin olvidar la importancia toxicolgica de las exposiciones domsticas y alimentarias (!>-8).

EXPOS IC IN OC UPAC IO NA L
Los problemas de salud laboral causados por plomo succdcn principalmente en la metalurgia primaria y secundaria y en minera cxtractiva, as como en la industria informnl de fabricacin de acumuladores el6ctricos por extraccin secundaria de plomo a partir de bateras recicladas (8).

EXPOSIC iN DOM STI CA

El principal problema eXlralaboraJ es la exposicin domstica en nios con pica que ingieren tierra o pinturas comaminadas con plomo inorgnico, pero tambin en nil10s y adultos que ingieren alimentos contaminados. por ejemplo, pan "coloreado" con compuestos de plomo. En los a10s 60's. en el Hospital 2 de Mayo fuimos testigos de varias intoxicaciones con plomo por comer "pan de yema" de t:'1briCaCin artesanal coloreado con "amarillo de plomo y cromo"'. para darle el aspecto amarillo del huevo. Fuentes domsticas de ingesta de plomo las encontrarnos en alimentos cocinados o guardados en utensilios de alfarera glasead,] o cristal emplomado y en las bebidas alcohlicas de fabricacin clandestina destiladas en serpenti nes de plomo O depositadas en recipientes de ese metal. Este problema data por 10 mcnos de los tiempos romanos y fue precisameme una de las posibles causas de la cada de ese imperio. Intoxicaciones comemporneas I;:n pases desarrollados pueden ser atribuidas a distribucin de alimentos en envases o envoltorios (Iue contienen plomo. No olvidemos las drogas ilcilas contaminadas y plomo liberado de balas o esquirlas alojadas en el cuerpo. En algunos pases del tercer mundo. se usa maquillaje quc contiene plomo en los cosmticos, por ~i ... Azarcon" y "'Gn.. -'d.l" en Mxico. ~ Pay-loo-ah" del Sudeste asifltico y "Maha Yognltl Guggulu" de la India (~. lb). Tabla l.

EXI'OS IC IN AL I)LOMO
El plomo es un metal pesado ubicuo. Se le ha em;omraJo en lugares tan inverosmiles como en [os hielos losilcs de Groenl:l!ldia. Actualmente. se halla tanto en el ambiente urbano corno rural. Sin embargo, las

EL AGUA CO M O FUENT E DE EXPOS IC IN

Otra fuellte domstica importan le de ingest.t de plomo, es el agua "potable, a partir dc uniones de las

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f\n Fac Mcd Lima 2005: M( 1)

1J/lo.~i<:lId

oCllpaciO/llI1 por plolllu

Tabla l. Fuenle s de cxposicin a plomo. OClI l'acional .. Fonl~lIleria .. Plomcra .. Melalurgia de plomo Minera de p lo mo .. So l d:Jdorc~ A m b ienwl

Abuso de susI,lJ1cias
.. SUS \IIlCillS ilega les: lllnri h unna, coca na, ll1 t: l a-H n re1:l III i na .. Licores casc ros .. "Oledores" dI'. gasolina

Oll'as
.. Supkmcnll)S vita mni cos " Soldldurn casera (elec trni ca) .. Cermica

.. Construccin c ivil
.. Industria ccrm icn

.. rvl;nlll"aelura c aucho Mnnutilcwrn de vidrio .. Repnrucin de hllqnes

Corl:ldores de melal

.. Cnsns pinladas con pinturas dc plomo .. lnduSlri,l gasolinas con plomo .. " Agua potable" con I am i ll:Jda .. Po lvos de s uc ios cercanos l ; - Fu nd iciones. puerlos o aUlOvas - Gr ifos dI'. vcnta d e ga soli nas con p loll1o

glaseada
.. I'roycc\ih:s alojado!> en el cuerpo .. Pe~ca: pc_~o~ de plomo Rcp:t radorc!> dc c arros y hOles

l\'I,tJlul"aelur:l de plslicos * Mnnul"acturn de bU leras

ca ! 1eras O de tanques de almacenamiento . El nivel aceptablc de plomo (Pb) en agua potable (EE UU, 1991 ) es 15 ug de Pb/L; naturalmentc. la tendencia es eli minar completamente el plomo del agua de bcbida e') .

plasmtico son moderados. quiz por lo difcil que es ana lizarlos. lo que torna incierlo relacionarlos con las manifcstaciones txicas ('8) . La sangre transporta el plomo hacia lodo el cuerpo y lo deposita en los tejidos de acuerdo a una gradit:!lh': de concentracin y a la !nid ad espec!ica de cada rga no. La cantid ad total dc plomo presente en el organismo en un determinado momento se llama "earga corporal de plomo" (CC !'). Es destacable la afinidad del plomo por el tejido seo. Se calcula que aproximadHmenle el 90% de la CC P se une lirmememc a este tejido. Los huesos largos. en sus ep!1sis, contienen mayor call1idad qut! los pl nos. nl<IS el tejido dental es el que conticnt: ms plomo. La conccntracin mxima de plomo cn huesos se alcanza hacia In quinta o sexta dcadn. para luego disminuir. En el organismo, al plomo se le cncuentra cn equilibrio dinmico con una cinlica compleja. La concentracin de plomo en sangre o tejidos en un momento dado resulta de Ulla funcin multivariable detcrminad<l por su absorcin. excrecin y otros parmelros J1siolgkos. como su tr:ts1<"Ido dinmico de y hacia los tejidos (,S-XI). Efectos toxicolgicos imponnntes de la accin del plomo en el organismo humano son: 1) Atravesar la barrera placentarin: el 1'101110 comienza a ser detectado en el reto entre las 12 y 14 semanas de gestacin, incrementndose conforme avanza su maduracin. La distribucin corporal en el feto es similar al adulto. 2) En madres expuestas. aumento de abonos esponttlneos

METAnOLlSMO
El metabolismo del plomo es muy complejo y merece un captulo exclusivo; si n embargo. hacemos aqu un apretado resumen.

ABSORC iN, C IRCULAC iN, DISTRIBUCiN Y A LMACENAJ\lIENTO

El orgunislllo absorbe el plomo inorgnico por las vas respi ratoria y gastrointestinal. El plomo o rgnico tambin se absorbe por piel. La va ms importante dt!sde el punto de vista ocupacional es la respiratoria . El plomo tent! gran afinidad por los erilrocitos; el 95 % de la fraccin circula nte de plomo se une a ellos . El mecanismo por el cu:d el plomo se liga al hemate, cmo se libera y cmo se Iransfiere a los tejidos no est bien dilucidado. Al parecer. el primer lugar dc lijacin es la membrana celular. No st! conoct! a qu est unida la pequena fraccin de plomo que permanece en el plasma, aunque es posible que tcnga mayor imponilllcia toxicolgica que la pa rte que ingresa a la clula . debido a que el plomo dentro del hematt: tiene menor poder de difusin y por tanto de causar dao . Usualmente encontramos que los niveles de pl omo

AnFaclvledl .ima2005:M(I)

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AIIKIIl'IO

J:

Hflm l",=

y aumento de morbimortalidad perinata!. 3) En exposicin paterna. hipospermia e incremento de abortos en su parejL 4 ) Atravesar la barrera hematoenceflicn. 5) Experimentalmente producir dneef en anima les (categora A3 ACG IH). Estudios epidcmiolgk:os en humanos han encontrado aumento significlltivo de varios tipos de cncer (estmago, pulmn y vejiga). pero an no hay nada dc!inilivo respecto a even tuales acciones cancergenas o lllutagnicas del plomo en el hombre (19.10) .

EN FERM EDAD OCU PAC IONA L

I'OR EXPOS IC iN A PLOMO

A la enfermedad producida por exposicin laboral

a plomo se le llama saturnismo (CIE 10: T 56,0). que se le detine como el cuadro dnico caracterizado por
sntomas y signos propios ms indicadores biolgicos de exposicin (mE) compatibles. El diagnstico no cabe en: 1) Ausencia de enfermedad maniliesta: y. 2) Ausencia de exposicin ll plomo. La definicin eliminn casos que son informados como til!cS . en ausencia de exposicin o tan slo con sntomas aislados. Se aceptll si que, antes de que los sntomas sen rnanitieslOs, ex iste ya un cuadro subeHnico con deterioro a nive:l enzillltico (I~2tl).
CU ADI~O CL NICO

EXC llEC IN
El plomo se excreta por diferentes vas. pero slo renal y la gastrointestinal son de importancia toxicolgica. Lns heces siempre contienen plomo que proviene en su mayor parte de la fraccin no absorbida y de Otras fuentes, como: 1) Secrecin activa o prdida pasiva de plomo desde glndu las saliva les. pncreas y p.red intestina l: 2) Prdida por reboce desde clulas epitel iales: y, 3) Excrecin biliar. cuyo papel en I1siologa humana an es incierto (10).
1 ..

Sin embargo. la excn:cin renal es la de mayor importancia toxicolgica debido a que se hace por Iiltfadn glo!llerular. El pax:l de la n:absorcin tubular no est tOta1r11ente e lucidlldo. Otras posibles vas de excr~:dn incluyen sudor. pelo. UilllS, clulas epiteliales descamadas, dientes y leche: de esta lt ima se sabe (IUC hay relncin direc\:L entre concentracin de plomo en sangre y leche de rnudres expuestas ocupacional o lIlllbient,llrnente ea). No se conoce cxactlllllentc la vida biolgic medi del plomo, pero se acepta variaciones amplias entre 15 y 27 allos en adultos. Actulmente. se sabe que el plomo est presente en el cuerpo en por lo menos cuatro compart imentos: J) Comparti miel1\o de intercambio r:lpido : sangre: 2) Compartimiento de recambio medio: piel. rg:lnos internos blandos y msculos: 3) Compartimiento de n.'Cambio lemo. represemado por In fraccin intercambiable de plomo de huesos planos y dilisis de huesos largos: y, 4) Compartimiento de n:cumbio muy lento: extremos de huesos largos. Como vemos. el plomo n:quierc de un modelo metablico muy complejo que explique la dntica de la excrecin

Como premisa, es necesario establccer que en exposicin laboral a plomo no existe intoxicacin aguda sino intoxicacin crnica. y a sta la podemos dividir en estadios o fases. A la primera fase de I enfermedad se la ll ama intoxicacin Hlevc" o "suhc lnica por plomo y no slo "absorcin aumentada de plomo". como eul'emlsticamente a vt.'Ccs se le nombra. pues esta acepcin no nos dice nada sobre el dai'iO bioqumico ya producido. Reservamos la denominacin saturnismo o intoxic:lcin clnica por plomo para las fases ms sevcras. Tampoco dehcmos aceptar a la imoxicacin subclnicrt como si no prts:ml nadu y Curtlqul.::ra que sea el vocablo empIcado para denominar esta fase. salud ocupacional e higienc industri:ll deberan ya aplicar norma s correct ivas en la fuente , el medio o d trabajador. y en ese orden. no a la inVersa el).
M

e).

La Figura I muestra un modelo senci ll o dd meLaboliSIllO del plomo en el ser humano, tomado y adapt ado de Ilemberg.

Los primeros efectos de exposicin a plomo pueden ocurrir incluso en tftbaj,ld ores completllllel11C asintomticos. en quienes Se puede evidenciar alteraciom.'S en los indicadores biolgicos de exposicin (lilE), corno inhibicin de la actividad de la dehidrat:lsa del cido amillO levulin ieo (AAL- D) y un poco despus numento de excrecin urinaria de cido ami no Icvulnico (AA L) y coproporliri na urinaria (CPU). Estas alteraciones se pueden dar con niveles de plomo sangunt.'Q (Pb-S) de 40 ugllOO mL. A menudo. los slntom:ls comienzan en forma insidiosa y pueden pasar desapercibidos hasta qut.: por algn motivo se in terrumpe la exposicin por un tiempo brevc. vacaciones por e j.; entonces. el trabajador se da cuenta de los cambios.' El cU:ldro se inicia' con disminucin

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1\11 File Mcd I.ima 2005: 66( 1)

IIIIO.tIClIcln (J('llpaclom/ IX" 1'/01110

ABSORCiN

DEPS ITO

EXCRECi N
TEJIDO SEO (90%)

INHALACiN ; 90-95,.

VIAS RESPIRATORIAS

I INGESTiN ; 510% I
I
TRACTO GI FARINGE

SANGRE

(llemalles
.ill\

HIGAOO

li gura

l. Mollel o metab li co dcllllolllo en el 'Ocr human(l. Completa el cuadro AAL y CPU elevadas: 40 50 mg/L y I 000 2 000 ug/L. rcs p~:ctiva mc nte (H). Si no sc loma accin correctiva al guna. el siguiclllC paso en clnica cs el clico sa lurnino. En esta rase. Jos parlmctros hcrnalolgicos estn fram::lIl1entc al\Crndos. La hCIllOglobin:l. a !li vt:l del mar, ca!.:! a Cercil de 8 gil 00, pc.:ro en la altura raramc.:nte baj:. a menos de 1 3. Sin embargo, d AAL urinari o sUele ser mayor de lOO mg/L )' la CPU est elllrl.! 5 000 Y 7000 ug/L, mienlras la zi nc proto-port1rina o ferroporfirina c.:ritrociUlria (Z PP I FE! cxecdt: los 500 lIgl1 00 mL . En esUI fase. cl plomo pucdt.: alcan.lar los lOO ugllOO IllL. so bre todo si ha y clico persislente o recurrente. Aqu. el riesgo de paresia de nervios perirricos, em:cralopata y ncfropat; eS ma yor. De acuerdo a nuestra experiencia, las manirestacion!.!'s Sl.!rias de In intox icacin con plomo son poco I'n.:c ucnt es o rarrlS hoy en da. pero las podl.! mos enco ntrar so bre todo si el trabajad or expuesto es adl.!mfts alcohlico. Cuando accidentnl!llL'nte SI.! ingil.!rl.! compuestos de plomo o cn expo~idoncs masivas por vla respiratorill. el cuadro es mu)' agudo y la encefalopala se puede desarrollar en se lllan<J s c.: incluso dlas, prcdominando el cuadro

subjetiva del biencstur, sntomas vagos como cansanc io al nna l del dia, fatiga fcil , insomnio y en general sl1tomas leves pero acomp:1I1ados de cvidcntc, dclinida y eonstamc altemcin bioqumica. Los sntomas ms tcmpmnos suelen ser difusos. Progrcsivamenle, el trab:ljador se lllueStra malhumorado, irritable y se f"Higa rflcilmentc. A menudo pierde inters en las actividades propias de su liempo de descanso (ll.l!). Al continuar 1.. absorcin o si la exposicin <Jumenta bruscamente, aparecen sflllomas ms definidos, como insomnio severo, ce falea, sabor dulce y metlico, algun;Ls veces relac ionado con fum:lT. En esta fse, predominan los smomas gastroi mestinales, los que inclu)'en prdida de apelilo, males lar epigslrico, meteorismo, estrel1imit:nto o dia rrea, dolor muscular difuso, hipersensibilidad en aTliculaciones y entumecimiellto de miembros inferiores. Al examen el inieo se plledl! encontrar temblor tino c hi pcrreflexia con neuropata perifrica leve detectable con cl\.'Ct rO IlHogrMla. El Pb-S pUl.!de al canzar los 80 ug/ 100 mL y el plolllo I.!n el ambient!.! laboral (Pb-A ) suelt.! hallars!.! cntrc 0.3 y 0.5 mg/mJ , Algo comn en esta f<J~e. sobre todo a nivel del !llar. cs la anemia con acti vidau eflrocitnri<J del AAL inhibida casi lotalmente.

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AlIgm'/u J: NI/mr/!:

hem,tico con anemia hcmoltica y, en casos e:<tremos, hemlisis y elevacin de bilirrubinas sriclls el,No n). Un acpite apane, en niTlos la sinlomatologa inicial normalmente incluye vmitos, anorexia, apata, irritabilidad. fall as en la coordinacin, prdida de las habilidades adqui ridas ms n"Cicmemcnle, .. desrdenes de conducta. como agresividad; en general , el cuadro es dram{lIico y severo (l~). Con la finalidad de rcsumir, al cuadro dc intoxicacin ocupacional por plomo lo podemos dividir arbitrariamcnte en IlIS 3 fases:
1. FASE DE INTOX IC ,\ C IN SUBC LNICA

ocupacional que de Un:llabla de valores d!.: laboratorio, pot ms resp:lldo cientfico que lenga (2'/J I). La Tabla 2 muestra el rcsumen de los BEIs quc sirve de gua para clasilkar esta compleja si tu:H; in.
DIAGNSTI CO

Ningn erecto O efectos mnimos sobrc la salud dcl trabajador. Puede incluir inhib icin parcial de la AALO critrocitaria y reticu locitosis ligera, aumento discreto en la cxcrecin de AAL y ms leve an de ZPP. El Pb-S se halla alrededor de los 40 ugllOO mL; no olvidemos que en es te escrito hablamos slo de eXI}()sicin ocupacional. Esta fase todav[a podra ser considerada ~acc ptab lc". Relativamente nuevas son las investigaciones que hablan de alteraciones neurocomportacionales tempranas dctectables con pruebas psicolg icas.
2, INTOX ICAC IN MODERA DA

Prcdominan sntomas leve s. como ca nsa nci o, dislllinudn dc apctito o mk'star cpigstrico. en ,;omhinacin COIl ancmia ligcra, cxcreci6n elevllda de AAL y CPU: I:l di sm inucin de la velocidad de conclu,;cin l!n llcrvios perifricos eS clara. El Pb-S puede osc ilar ent re 40 y 60 ug/ loo rnL .
J. INTOX ICAC i N CL NICA

Sin temor a ,;quivoca rnos, el d<lgnstico certero de intoxicacin ocupacional por plomo es dilkil y. a pesar de 10 so fisticado del apoyo dc laboratorio actual. an tenemos muchos casos de diagnsticos cr rados o de subdia gns ti cos . El er ror ms comn cs la incapacidad para rcconoccr la intoxicadn cuando cst presente, pero lo invcrso tamb in cs vl ido. Un problcma fr ec uente del mdico ocu pacional es confundir aIras cnl'ermedades con intoxicacin por plomo; el ,;aso de la apendiciti s es frccucnte. La prcmisa para el diagnst ico de intoxicacin es estar consciente de la existencia de plomo cn el ambiente de labor. cOlll inuar co n algo bsko ,;n medicina: Ulln buen:l historia clnica y ocupacional con un detalle 1<11. que nos permita valorar el impacto que el xcnobi6tico podra cstar causando. Como s:lbcmos. cxisten ocu])3ciones de mayor riesgo y por tanto con mayor probabilidad de causar intoxicacin. Por ello. al eva lu ar al rabajador. no omi ti r alguna fu el1lc de exposidn. sin olvidar las cxtralaboralcs. Entonces. sospechar quc d plomo es el causante del cuadro clnico actual cs crucial. porque podreIllos dirigir las pruebas de laboratorio cspcclica s cn esa dire,;cin y dc stas d Pb-S es la ms im portante. pUeS no pu cde Iwbcr intoxic;lcin aClUlIl si d plomo no eSl elevado y. tambin, aunquc nos parezca de perogrullo. a mayor nivel dc Pb-S. mayor probabilidad de intox icacin e I~ ). Todas las fases de intOxicacin antcs desc ritas prcsuponcn por ddinici6n deterioro funciona l. Adems del Pb-S. la documentacin de estas alteraciones es obl igatoria: hemoglobina. reticul ocitos. punteado basl110 en hemates (que todava se usa a pesar dc no sercsx:dl1ca) y AAL-D: cn orina AAL-U y CPU. Otro anlisis imponal1lt! a docuIllt:lllar es la ZPPI FEP. que sielllpr<.: est elevada en la intoxicacin por plomo (31). La combinacin d,; ,;tividacl deprimida de la DAAL y aUlllc nto de cxcrecill de AA L y de ZP P/FEP cs casi cspecnco en la il110xicacin por plomo. Como lineamicnto general , podcmos decir que IOdo trabajador cxpuesto a plomo tiene nivel de ZPP igualo mayor a

Encontramos el cuadro clinieo clsico con todo el conejo de signos y sntomas que ca ractcrizan a la intoxicacin. El Pb-S siempre ,;s mayor de 70 ugllOO lllL. Los alTOS IB E tambin cs tn elevados. El tratamiento cn csta fase cs oblig1!orioo Es oportUllO recordar (Iue no ex iste ~ frontcra alguna que sepa re estas divisioncs un tanto empricas y que las anormalidades bioqumicas sin exposicin no puedcn se r consideradas signos dc intoxicacin por plomo. El problema radica en definir cundo la desviacin mn ima de un valor "norma l ~ es inaecptablc, por lo que el diagnslico en las fases iniciales es ms una cuestin de cr iterio del md ico
mgica~

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An File Mcd I iU1lI2005: 66(t)

IIIIOX;Cflciol1

ocupaciol/o/ pur plomo

rabia 2. Val ores d..: Ph-S y Qlr'OS 131 : ls accpll1d os..:n sll tld ocupa cional. Indi cado r Valor" considerado norma l G eStantes y Ilnrj en.:s Exp\lcsto~ cn cdad frtil oc upacio'):11 mente
< 70 ug/ L < 75 ugllOO mI.. hemat es
<! 40 ug/dl.. <! 150 ug/ l.. <! 300 IIg/ 100 mI, o <! 4ug/gl lh (),4-1 ,S g /24 h II sta 140 II1g/ 24 h < 100 rr glL 2: 500 ug / L < 250 ngl mL 2: 400 ng/ nlL < 4. 5 mg/g de cn:atinimr <! 10 rn g/g de crcalinillH
< 20 ug/ dl..

Ph en sangre I' b urinario (slo en ex pos icin a Pb alquilo) Zinc pr"oto porririna o protoporfi rin a eritroei t,rri" libre Z PP! FE I' Crc,ll inina en orinu I'rNcinrs IO\:llcs en orina Copro po rlirinas IIrinarkr~ ( CP U) 11. 2 mieroglobulina (ji- 2 M) cido amino levulinieo en orina (A LA-U)

80 ug/l 00 mL. Inclusive. si la exposic in cesa, la FEP contina elevada proporcionalmente al nivel de Pb-S actual. Exis!l.:n otros e xmenes de laboratorio de menor espec i ficid ad. pero que puden coa dyuvar a l diagnstico. como tiempo de vida del hemate. velocidad de condw.:cin en nervios perifricos, sobre todo en los dd grupo muscular que m s usa el trabajador. pruebas neuro-comportacionales, prueba s de funcin rena l. etc. "),)6). En cambio, la hi str ica lnea de Burton no es indicadora de intoxicacin. sino mas bien de exposicin y de mala higiene bucal. Como siempre sucede en medicina. aq u tampoco existe prueba alguna con un va lor lmite que nos aSl,;gurc un borderlill e e nt re intoxicacin y no intoxicacin por plomo. de manera que lo que nos l1eve a establecer el diagnstico se r~ siempre la valoracin sopesada de datos diferentes pero complementarios. tal la historia positiva de exposic in. los signos y sntomas descritos, a los que aadiremos los resultados de laboratorio , complementados por lo I11l,;nos con una onza de juicio clnito (37). DIAGNSTICO DIFE RENC IAL El primer puntO a considerar en el diagnstico diferencial es el dI:! los falsos diagnsticos de intoxicacin por plomo . Hasta hacl,; poco era (;QJ\1n ver I,;!l los hospitales mineros cmo el c lsico cl ico saturnino. un clico "seco" sin diarrea . era confundido en patologa abdomi nal. eon cuadros que incluan apendicitis aguda. lcera gstrica o d uodenal. partira

aguda e. inclusive, en los lugares donde es prevalemc, con parasitosis intestinal. Otros cuadros a diferem;iar son cl ico rCllal o vesicular. adems dI:! envem:namiemo por Otros txicos eS). En el campo neurolgico. la parlisis causada por la neuritis saturnina debe sl,;r diferenciada de otras neuriti s. corno la lIrseniclIl. la infecciosa del sndrome de Guillain-Barr, III de diabetes y, en nuestros pases. la neuriti s por desnutricin. stas difieren de la parlisis por plomo en que lienen localizaciones alpicas y comporWl1te sensorial . mientras que la del plomo involucra los nervios motores de los grupos musculares ms usados. Un caso especial 10 constituye la que se ha dado en l1amar "parlisis del sbado por la noche~. que es indolora. bil at eral, comprOnll:te slo a los radiales y gene r almenle hay antecedente de alcoholismo. La encefa litis por plomo en el trabajador expuesto es muy rara e n las aClUales condiciones dc trabajo. Sin embargo, de sospecharst:. se la debe dil'erenciar de hipertensin endocraneana. meningitis spl ica y asptica. neoplsias y neuropa rasitosis. Al margen, y por su rdativa fre cuencia entre nosotros, no podernos dejar de mencionar en el diagnstico diferencia l casos de " ganancia secundariH'. por su implicancia mdico legal y no por su importancia ). toxicolgica eS El diagnst ico diferencia] se debe basar en: 1) Antccedellle laboral: 2) Historia clnica y de ant\..'Cedcntes , acuciosas: y , 3) Exmenes de laboraorio positivos . No obsta nte , d mayor problema se preSell c uando enfrentamos manifestaciones agudas que

An Fac Med Lima 1(l05: 66( 1)

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AU~II,\'I()

J: !((IIuire:

requieren de dl!Cisiones rpidas. con tiempo muy limitado pnrn realizar exmenes de laboratorio, que cllsi siempre no estn a la mllno en la empresa ni en el hosp itnl de referencia local. Este problt:ma es responsable a menudo de las ya mencionadas laparotomas iatrognicas, amn del relraso en el tratamiento (1),
Una situacin no poco fn:cuentc ocurre cuando un trabajador expuesto a plomo desarrolla si momalOlogia que, si bien es cierto podra deberse a plomo. tambin puede ser causada por otra enfermedad, mas aln si hallamos que el trabajado r prcsenla absorcin aUlllentada de plomo y alguna alteracin de labor:ltorio. En estos casos, siempre recordar que laborar expuesto a plomo no protcge al trabajador de contraer otraS en fermedades. Por consiguiente. siempre t:S necesario considerar exlmcncs para confirmar O exclui r una en fermedad dili!rentc al saturnismo. ejemplo. un simple dlici l cn la ingesta de hierro puede causar tambin alteraciones hemticas. Otras veces. al creernos "rracaS.1dos" en diagnosticar el cuadro clnico bizarro de un trabajador expucsto a plomo. podr.1mos terminar c1iagnosticatldo "intoxicacin por plomo". En este caso, 1I.:ngamos presente que un trabajador expuesto tiene el Pb-$ cercano o ligeramente mayor a 40 ugllOO, emonces. el mdico debe recordar que la imoxicacin por plomo siempre es un cuadro bien defin ido y no una serie de manifswciones incont::xas o vllgas (1.IS.l~).

TRATAMIENTO DE LA
INT OX ICAC IN POR PLOMO

Quelacin es la acc in mdica por la cual se usa ciertas drogas llamadas .agcllles qudames. por va oral o endovenosa. para reducir la cantidad de plomo absorbidas por los tejidos del orga nismo. Los agentes qudantcs de mayor uso continan sicndo el edetato disd ico monoeMcico (CaNaE DTA). cuyo nombre comercial es calcio disodio versenate H o simplcmcnte Versenatc\ y la D ~penici l amina de nombre comen.:ial Penc il lamin H o Cuprimine R, Desde 1990. han aparecido nuevas drogas pam el tratamiento de la intoxicacin. tal como el Succimer R cido 2. 3 dimcrcaplosuccinico o DM SA y su sucedneo. el cido 2. 3 dimercaplo- lpropllno ~ sulf6nico. DM PS. que han mejorado las opciones teraputicas. son menos txicos. ms f<ciles de: administrar y sobrc todo no causan deplecin dc cationes S " I).

Es frt::cut::lllt:: el dilema mdico lega! para dilucidar si una clllltidad equis de Pb-$ documentada en un trabajador por exposiciones pasa das es la causa dc alguna intOxicacin antigua que reclama. Si ya pasaron varios a~os desde la exposicin. el caso es muy ditlcil de resolvt.!f, pues loda prueba especfica aClulll cs probable que sea norma l, incluycndo el Pb-S, Ame este dilema. al mdico slo le qucdu avcrigullr la carga corporal de plomo. es decir. la ca ntidad de plomo quc cl org,lnismo -principalmente el tejido seo- pueda an atesora r. teniendo en cuenta que la vida media del plomo vara ent re 15 y 27 a~os, La prueba a aplicar se llama ~cJi1llinacin provocada de plomo" y consiste en administrar edctato disdico 1l1onodlcico para liberar cl plomo por la orina y pont::r en evidenciu exposicin ah" cn el pas'ldo. Esw prueba suele complcmcnl.1rse con la medicin de ZPP/FEP, pues la FEP permanece alta durante mucho tiempo despus de cesar III exposicin. Con todo. una prucbll positiva slo nos dice de exposiciones pasadas. pero no puede darnos luz sobre intoxl.;aciones amiguas dd trabajlldor (1.I0}).

El edt::talO. clsico agente quelador del plomo. se presento! en tabletas de 0.5 g y ampollas de 5 mL en sol ucin al 20% y aunque no est bien dilucidudo su mecanismo pafU eliminar t.:1 plomo de los tcjidos, se le ndministra por vn oral a razn de 20 mg/kg q 8 11 por 5 das. Si es necesa rio otro curso. debe interClllarse 3 das. Vll endovel1osa se <!dministra de 15 a 25111g1 kg en soluc in de dextrosa al 5% para pasar en una o dos horas dos veces ,11 da: en este caso. la dosis t01<l1 no debe exceder 50 mg/kg/da y se da en cursos de 5 das con un l.1psO de descanso de por lo mcnos 2 das cn tre cada curso, Anal izar la orina a dia rio y discontinuar el tratamiento si aparece alguna alteracin. No se debe dar eSte antdoto en caso de hipenensin endocranca l C,~O). La pcnicilamina acta <lumentando la excf{:!cin urinaria de plomo, pero no tan espccliCllmente como el edetato. No se conoce ni su mecanismo ni su lugar cspectieo dI.! accin. Se prl.!Selll:t en cllsulas de 125 y 250 mg. se lu administra va oral de 25 a 35 mg/kgl da, en dosis divididas. iniciando con la dosis m{ts bllja c increrncmflndola progresivamentc ( I, ~I). El Succirncr~ es un anlogo dc la I3ritish anti lcwisite , BAL. y eSt{1 disponible en cpsulas de 100 mg. para administrar inicialrncnte 10 mg/kg cada 8 horas por 5 das. continuar luego con 10 mg /kg ellda 12 horas por 14 das ms, 19 das en total. Si se necesita un nuevo curso. intercalar 2 semanas. El DMP$ hH

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Al! Fae Med Lima 2005: M( 1)

!/I/oxicuci/l oCIIJ(lci(JIIal por f!lomo

sido ndministrndo con xito en imoxicucin industrial por plomo y aunque algunas veces se ha descrito desarrollo del sndrome de S\Cvcns Jonhson, parece ser que en cJ futuro ser el medicamento de cJeccin en esta p<ttologu. El uso de quelantes ha sido revis:ldo por la Agem:iu p:lra Scgurida(1 y Salud Ocupacional (OSHA) y la Conli..:rencia Americana de Hi gienistas Indu striales Generales (ACG IH ) y su aplicacin contina vigenle con algunas Iimilacioll:''S (l.J~. 40.~1.4,). L expcricndu ul.:tlmulad1 por l a invesligacin mdica cn d uso de quclantes ha encontrado un punto de equilibrio entre ventajas y desvcmajas, estableciendo cu ndo y en qu circunstancias es aceplab le: ha confirmado su efectividad en el tratamiento de la illloxic<1cin Iguda y severa, pero det1niTivalllenlc ha proscrito su uso como prolilflctico y para cJ tnllamiCIl1Q de exposicin u plomo a largo plazo, debido a sus nUlllerosos efectos adversos y dai'linos asociados a ellos. As. Il norma OSI-lA excluye su uso como proli leticos, poni;ndo !in a una bTga historia de uso y abuso de eSta terapi" en algunas empresas mineras y rnellll r gieas, incluyendo su uso ru tinario para disminuir los niveleS de Pb S en trabajadores expueslos, Por 011'0 lado, l!l uplicar ter:!p!a de quc!,lcin como (mica medida, es inaceplable. y es que el lratamiento mdico ocup:!c1onal debe pasar por indicar mejora en 1l1s condiciones ambientales dd rea de trabajo y luego, si todava es necesario. recin "qudar" al trabajador: Sllvo Cil la intoxicacin grave, en que se delx: proceder de inmediato, Luego que se logre disminuir los niveles de Pb S y OIros indicadores de toxicidad, el trabajador solamellle <!cbe rClOrnar al trabajo si el PirA en su rea de l:lbor se enCUCl11ra bajo el valor limite umbral (VLU o TLV, por sus siglas ingicslls) y, por tanto, ya no representa riesgo de rdllloxicadl1, Caso contrario, el trabajauor debe ser reubicado en una zona donde d plomo y otros xenobilkos neuro o ncfrotxicos ntnhientalcs ~c encuentren bajo el VLU. Por ltimo, la norma recomienda aplicar 1<1 lcrapia quclanle en lrabajadores expuestos cuando el PbS c~cccle 80 llg/ J 00 Y se aCOIllIl<.1iia de sintol11atologfa franca. Sin elllbargo, t:on la mejora ll:enolgiCl de los procesos melalrgicos y las 111edid:.:ls de higiene coleetiv<1s e individuales nplit:adas a las reas de lubor, ya rar:) vez encont ramos Pb-S mayor de 50 ugllOO 1H!AH'). Tabla 3 .

r ubia 3. Norma OSltA pura mun~.i(} (k plOlll\) siHlgu!nco I.!n I.!Xpue~los.

Nivel de I)h-S requerido j)flra cambio de Iubar de labor (debe .:onlirmarse eou unu s(:L:uu[u mucstnl d.:utro d.: las 2 sC lllanas tlel primer illto;me)' :> 60 ug/ lUU g (k prom.:di o ('n la s 3 'illimas mu':Slra s 50 ug/l OO go m:\s de 1(HJa~ la~ mtl cstrn~ en ]{lS (dl u 1(l~ ( meses, auuqu.: In llima rn\lC~lr:l sca '10 ugll 00 g o
menll~

Fr.:cucuci, co n quc los lrah:lj :Hlore s .:xpues l il~ ni ni vel de a.:cin (30 ug/m ' TWA) deben d\':(IUCilr~~< el !'b-~ (I ~ s reeouleud,lblc dos:lr 11'1' eada ve/ lUC ,e v:dO\'e l'b-"): 1. Nivcllkl ([limo l'b-S : < 40 IIg/ 100: Cada 1I1 c~es 2. Nivel cmre 4U y 60 ug / lOl/: eHd:\ 2 mes(~s 3 , Tr;ba.iildor retirado del (fea de e.xpl"ici(iu rwr niveks e1cvadn~ dI: PiloS: CI]l u\e~

Nivel de HceilI de Pb -A pan \tue el lr:thaj:dor ~e:1 r(;lir:Hl,) del :\rca de exposio,: iu por ui velc~ clo,:vndos dc l'h-S (sin eous ider:lI' prolco,:.:in individual.:ou res piradnr): 30 ug /m' X h I \VA
Vuella ;11 Irabajo: Nivel de PIl-S (conlinnado Clln 2' mue~nll) e\)1l el cua l el Ir;lbjador plp,:d.: volver al trahajo, si l:ls condi c io nes amhiell1alc~ lliln mcjorn<!o:
.;: 40 ug/100 g
.,tfoprudo ,1,I,~

fkpor/""' liI o! f.uhm; On'lIfl<lliol/<l1

SO{..>/I 011</ f I,'olrr, .Idlllfl/i.wra/lrm f.<,ad SUllldord, )(1 ('fU fOff), 10]5 (N"I';,\'<'d) toS/ill!!/III/, I.~ ({!I'en/IIIe/u !'rimill}: O{/in' f99()

nc

quelanles si se les admin i stra b;ljO vigilancia o supervisin de un md ico toxiclogo II ocupadonista, LH norma recomienda que cuando sc decida aplicnr qudaein. se debe notilicar por escrito al trabajador indic5nclolc el pOlencial efecto d;liiino del qucllHl1e y su derecho a obtener una segunda opinin (4~).

MONITOREO BIOLGI CO DE LA EXPOS ICiN A IJLOMO

En el Per. desde antes de los :.:1[105 cincuent;:J dd siglo psdo, la preocupacin por lllonitorear la salud del lrabajador expueSto a plomo con indl.:adores biolgicos de exposicin ho sido eonSla111C. Entonces el plomo en sangre ya era til, an cuando su m":!Odo ano1tieo (DiliLOl1n) 110 era suflcientemcnte lidcdigno, Por entonces, el diagnstico se complc1l1cI1wba eon indicadores qul;': hoy eSln en deSUSO, C0l110 reticulocitosis, volul11en globular de hemates.

RespeclO n In llamada prueba diagnslica, y slo pilr<l 1"I1Ies Illdiw legales, la norma permite <1plieol'

AI1

Fa~

Med I ,i I11:1 11l05: M( 1)

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hcmoglobinn corpuscular m(,"{\ia. punteado basfilo de hematl:.:s y otros: de dIos an usamos con xito la hemoglobinn (I-Ib). Hoy exiSlcn otros IBE d~ uso ms O rn~nos comn en la monitorizacin del trabajador expuesto. Uno de los ms importantes contina siendo el Pb-S ana li 7..ado ahora por absorcin atmica. pues nos da una visin bastante din.. "'Cta de exposicin reciente y de carga corporal. El nlltiguo BEI hemoglobina y d lluevo ZPP nos informan dd dalio bioqumico producido por la exposicin. Consideraciones econmicas y la disponibilidad de laboratorios calificndos algunas veces entorpecen la indicacin de estos BEis: sin embargo esas preocupaciones nunca debcn ser antepuestas a la salud del rabajador ("6.17). Los Criterios OS IIA para exposicin a plomo rcquieren quc Pb-$ y Z PP "se realicen regularmente en lodo trabajador expuesto. En aqut:llos que estn expuestos a plomo ltllbk:nte mayor a 30 ug/m J por ms de 30 das por ao debe dosarse Pb-S y ZPP por lo menos cada 6 meses. Si t:I Pb-S hallado es mayor o igua l a 40 ug/loo g de sangre entera. equivaknte a 42 ug/lOO mL. se le debe examinar cnda 2 meses hasta que el plomo baje <1 niveles menores de 40 ug 1100 g" (Tilblil 3). El criterio OSI-lA para la scpil]"cin dd 11.Ig'H dc trabajo es de 50 l.Igl 100 g 53 ug/IOO mL. Ln norllla tambin indica criterios de accin r:pida. 1ll{lxirno dos selllamlS para cu,mdo el Pb-S exceda el criterio de separacin del lugnr de trabajo 'j n:com!:nda a las empresas incluir en sus programas de eomrol a todos los trabajadores expuestos. tanto aquellos que laboren directamente en plomo C0l110 a los que tienen un eontucto incidcmal con elmelnl e~A ! .4~ .H). Resumiendo, un trabajador puede conti nuar laborando con vnlores de hastn 50 ug/l 00 g. Cuando altanla O excede estc valor, la aecin a tomar es retirarlo de la exposicin y transferirlo n un lTea limpia. Pnra que vudva a su ]Ibor habitual se debe espcrar que el nivel del Pb-S retorne a 40 llg/lOO g. Pero. en la prctica esto puede requerir meses o incluso mios, pues el plomo de la cnrga corpora l atesorado en los huesos toma mueho tiempo para libcr,ITSC e impide que el Pb-S rpidamelllc llegue a un nivel aceptable. A<lems. se ha observado que los trabajadores con carga corporal altn son ms scnsibles a clevat:iones intereurrcntcs dc Pb-S. por 10 que ]Igunas veces puede ser nccesario retirarlos ddinit vamcnte de la exposicin (' z... ) (Tabla 3).

La ventaja de combinar los indicadores Pb-S. ZPP y hemoglobina, es que los tres pueden ser obtenidos de una sola muestra de sangre cntcra. Ln inclusin de ZPP en la bmerfa tiene adems la vcntaja de identilicar a trabajadores que reaccionan ms scnsiblemente al plomo y no nos limita al margen de seguridad de PbS. Ln norma OS H A deja casi fuera la determinacin de AAL urinario y la d~hidrasa del AAL en sangre. Sin embnrgo. estas pruebas son sensibles n camhios sutiles en III biosntesis del Hem y ayudan a discriminnr falsos positivos. El plomo nmbiental, humos oJl/llleS, tambin cs un buen indicador de riesgo. incluyendo 111 polvo de plolllo que podra scr ingerido al hablar O al comer con 1;ls manos contaminadas, eontribuyelldo as n la carga corporal de plomo. EIl la Comunidad Europen, In norma requien: supervisin biolgica, incluyendo determinac in del Pb-S una vez cada 6 meSCS y similar cri terio que OSHA pnra separacin del lugar de trabajo (l2.JU I-n ). El plomo urinnrio Pb-U. quc an se usa como /BE en algunos centros minero-metalrgicos. es una prueha con mucha ms variabilidad que el Pb-S y slo se la indica usar cuando se emplee quc1antes para lIerilicar la eliminacin dd plomo por el tnedicalllellto. La medicin de plomo en pelo y ul1as actualmente no lielle ninguna aplicacin prctica en la valoracin de la exposicin ocupacionnl. No usar nunca llgcntes qucl111IeS como prolllctieos en exposicin II plomo. porque podriamos desencadenar unn enfermedld renal iatrogniea. Es ms. los quelames tal11bi6n quelnn oligoclementos esenciales. produciendo efectos que en s mismo representan un riesgo Cg!(,AJ ). IndiC<Jdor til en la vloracin de la toxicicl,ld renal causad:! por cl xenobit<;o es la enzima N-acetil -betaglucosarnidnsa (NAG), que pnrec\! ser el ms sensitivo de los indicndorcs cuando el Pb-S nknnza los 80 IIgl 100 g. Con xito, se usa en exposicin industrial a plomo. aunque a nive!t:s bajos la relacin Pb-S y NAG sea poco consistente ( 8). En cuanto" lesin renal, el reciellle uso especfico de las glulltion S-tr"nsrern~as (GS-T) nGS-T y pGS-T en orina ha vl'nido resolver muchas comroversias. pues son indicadores tempranos del lugar y magnitud del dao renal. La aGST es muy espedficil par:! determinar lesin deltbulo proximal. miel1lras que 1[1 pGST lo es para el t(bulo distal C~).

((

1 \1\ File Ml'd I.ima 21)flS: (,(l( 1)

Imoxical.'in (l('IIIXld()l/(f por 111omo

1ub la 4, Va lores uln hm les I111 ites

de 1 ,Iolllo en ambien tc e Ind ices

boI6gico~

dc cx lo~c n, n po
'1\VA

I po:
A,

1, V:dores ul1lbl'a les limi tes (lo.: plomo en ambic nte ( Ph-A) Uni dad Va lo r mg/l11 '
mglm ' ug/m' 0.1 mg/11l ' tI.75 l11g/ lll '
2, In dices bio lgicos (lo.: exposic in a 1 )101110"

Plomo inorgl'lnico
0,05 0,05
<:

ACGl II TLV OSI I,\ PE lo N IOSI I RbL 11 , Plomo lelracl ilo AC(i ll l J LV OS I lA I'EL

(umhral promedio
accllado)
1\VA

1.0

I \VA

tipo
I'h-"i no
e '''pue~ t o ~

A<:(1[ 11

OSIlA

NIQS II
NI: Ad, s: 30 l\i. S: 10 -1 1'.

Pb-S ugllOO IllL :

Valor lim ite 13[1 en ex pu e~l(l~

Ph-S ug/ l00 m I. :

70-KO

71l-IW

30

11 :

S ~()

\111 :

s: 30

I'h-S 1'101110 ell .'IIII~n \ I~ \ () CXlmcs/o 11 IInmhl', s \ 11-:1 IIl/i .'r .'dllll J':rt i/ I'h-, I Plo/l/ o alllhie llll' rE. 7ro!w;odor explle_~ I" Id Idl/lft) , ' \ 'iil " I('GIII, fU 's (J1U1 I'J~ I i{ol'es /imite lx/ro sl/SIal/cia.f qllimica.~ \' lI1,:e/l/('.f {i,vico ("// el lImhl' >lfC' de Irtlhoi" /' hlllin',f ;'olt)~ic us d,> <,,"pO,iI.'iII (ldO/l/(ulus l0l' 111 ..ICCIII, Cncil/lllll', l~s l(ldQ.,' t "idos , 1999,

P:lrl valorar dai'lo en el sistema nervioso peri frico, la n..'Coll1endacin es mcdir la vdocidad de conduccin dd impulso ncrvioso, pues con Pb-$ entre 40 y 60 ug! 100 mL. se ha delt'Ctaclo disminucin de l:l velocidad del impulso nervioso. Fi nalmenle. no podemos dejar de referir d uso la densitollletrfa sea y su examen por Iluorescencia a los rayos equis, COIIIO indicador de acumulacin de plomo en huesos. pero sin aplicacin prctica en el rnam:jo de la enfermedad ocupacional
(<',H).

7ine proto porfirina. se debe considerar un valor ele 500 ug/ 100 mL como el valor permisible ms alto para un trabajador con Pb-$ 50 uglloo mL (LUlo). Por excepc in, en el tIlOllltoreo biolgico de plomo alquilo usa como lil E el plolllo urimrio (Pb-U), cuyo nivel debe mantenerse por debajo de 150 ug/L. En el caso de los pl omos Iquilos, no existen dalos fehacientes para el manejo til del indicador plomo sanguneo C.4J,H) (Tablas 2 y 4), Unas palabras p<lr<l conclui r cr asp~'Cto dellllollilor~'O biolgico, La norma OS HA para retiro temporal o per manente de un r,bajador Se redUCe s61 0 a un esquema fro sin considerar el aspecto humano que hay dClrs. La empresa, por otro lado. tampoco debe considerar al retiro de un trabajador por Pb-$ elevado corno una "eatstrofe~ en sr, sino ms bien. como U lla oportun idad adicional para Illcjor3f las condiciones higinicas dd ambiente ele trabajo. Finalmente. enflHi zamos que no existe dicta , alimento (Icche), vitamina u otra pn:para;in 1l1~'{tidtllll para ~prc\'enir" la intoxicacin ocupacional por plomo, El nico medio aceptado eS el COlll rol higinico) tcnico del ambiente de trabajo y deluabajador ( 1.18) ,

Para valores referenciales de ZPP y hcmoglobin.l. OS IlA no ha cstablc;ido Ifrnite. por lo que el mdico ocupadonista debe referirlas a su juicio cl nico y experiencia. Es importante recordar que nuestras ms grandes industrias de plomo se encuentran en minera y l/ue la mineri. en el Per est, frecuentemente, por encima de 3 000 111sn111. Por tanto. el va lor de hemoglobina normal es, pa r3 varones. de 15 a 18 g%, En la altura, en expueslOs a plomo que te ngan hemoglol)ina reiteradamente mellor a 13 g/lOO. es necesario investiga r otras caus,s d..:: ancm ia y descarlarlas y luego considerar esta intoxicacin. :. hemoglobina tambin recordando que el valor de 1 varia por causas ajenas al plomo. como estado nutricional o pantsitosi s. por ejemplo, En cuanto a la

1\11 I'ae Mcd mil 2005 : Mr 1)

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t lll1>Wtw l '

Hamir/':

EX I'OS IC IN OCUI'AC IONA L A COMPUESTOS ALQU ILOS DE PLOMO

En Salud Ocupacional, los nicos compuestos alquilos de plomo de importancia cHnica son el plomo tetraetilo (PT E) y el plomo letrametilo (PT M), usados como agentes antidetonantes de combustibles fs iles. El PTE se int rodujo hacia 1923 yel PTM en 1959. Son plomos orgnicos que tienen la propiedad comn de ser UCluidos li posolubles. El punto de ebullicin (PE) cid PTM es 110" e y eS ms voltil que d PT E cuyo PE t::S 199 0 C. Ambos se usa exclusivamente como antidetonantes. pero su volumen de uso mundial es enorme. aproximadamente 46 000 toneladas mtricas nicamente en USA (1985), cantidad slo superada por la indust ria de fabricacin de bateras (I..l).
EX I' OS ICI N L:t exposicin est ligada a su fabricacin, distrihucin y manejo en las plantas de producc inrefinado y a su transporte a las refineras de combustibles. En estos lugares, el riesgo es bajo por las estrictas medidas de cont rol usadas. Sin embargo, la exposicin de importanc ia toxicolgica ocupacion:1 1 la encOlllramos en: 1) Limpieza y reparacin de tanques contellt.'(\on.:s de gasolina con plomo en las estaciones de distribucin y vcnta al por menor de combustibles, denominados entre nosotros "grifos". sobre todo porque los tanques de almllcenllmiento a menudo tOllIienen en el fondo lodos sedimt:ntados con tln alto contenido de plomo alquilo: 2) Al mOIllCnlO del t1csptll:ho de combustibles, pues la gasolina es muy vol~til: aqu. la va de ingreso es doble, cutnea y respiratoria y es de nuestro diario conocer qUt: son muy escasos los trabajadores de "grifo" que usan equipo de proll..'ccin. Por la misma razn, otro punto ocupacional de posible intoxicacin est en los talleres de Illt.'dnica sin vent ilacin adecuada que usan gasolina con plomo p<lra desengrasar o lim piar pkzas: 3) Pinahm:n1t:, y aunque no ocupacional. no olvidar al grupo txico-adicto de "oledores de gasolina" el). T OX ICO LOG A El efccto toxicolgico de los compuestos orgnicos del plOlllo se debe a su alta solubilidad en las grasas que los hace t~ci!mcntc absorbibles a travs de la piel

imacHl y mucosas. adems de facilitarles el paso a trllvs de la barrera hemato-e nccflictl. Gran parte de los compuestos alquilos de plomo se tija en la fraccin grasa del organismo: los PTE y los PT M tienen 3 vt'Ces ms alinidad por las grasas (Iue el plomo inorgnico. Luego, y por la misma razn, una VCl absorbidos se di rigen a rganos con alto contenido graso, como los del sistema nerv ioso central. Su metabolismo se realiza en el hgado que los transforma en plomo inorgnico y p lomo tria lquilo, compuesto hidrosolublc. ' nvestigaciones recientes indican que realmente el PTM es el responsable de las ll1unifestaciOllcs txicas del envenenamiento por PT E. En ratas se ha demostrado que la dosis letal de I>TE es aproximadamente 11 mgl kg y la dd PT M, 83 ms/ kg: por tanto existe una di ferenc ia de 7 a I en la tox icidad de estos compuestos. Esta diferencia "compensarla" el riesgo producido por la mayor volatilidad del PTM. El estndar OS IIA para PTE y PTM t::S de 75 mgl mJ T WA y PEL (umbral promedio aCC)lIado referido .. nive l de ex pOs icin permisibk). Con relacin ti ocupacin. la intoxicacin por plomo orgnico requiere exposicin suficiente, es deci r. al considerar el diagnstico se debe contlr con antecedente de exposicin prolongada y esx.'Cffica o. en (odo caso. permanencia laboral consta nte en una atmsrera que contenga concentraciones altas de los compuestos. Si el tiempo de exposicin es slo de algunas horas, para que haya intoxicacin el ambiente tendra que haber superado los 10 mg/m J Sin cmbargo. sk:mpre el mayor tiempo de exposicin a concentraciones bajas es ms peligroso que un tiempo corto en alta exposicin (-IJ) (Tahla 2 y 4). CUADRO CLNICO La intoxicacin por plomo orgnico se inicia con sntomas no especficos que en casos !t:ves pueden autolimitl rSe y "cesar" en algunos das. Si n embargo. estos sntomas. que podrfamos llamar prod rmicos o ~cen l im:lah son slo el inicio ele un proceso mucho ms severo. Despus de exposicio nes levesprolongadas o severas-cortas. la intoxicacin por PT E suele tener un inicio sbito. Como regla general. el lapso ent re t:xposicin y ataque con sntomas ;'eentincla- est en raln inversa a la severidad de la enfermedad, es decir, a menor tiempo de inicio. intoxicacin ms severa. La intoxicacin de mediana

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AIl Ir.:

Mcd Ilmll 2005: 6~ i)

IlIIvxicaciOIl oC'up{C'iollal por plo/llo

intcnsidad, se C:1racteriza por irritabilid:ld. inestabilidad emocional. insomnio y otros prob!cm:1s del sueo. :1ctividad fsica tlUlllCllIada pcro errtica, sntomas gastrointestinales que incluyen anorexia. nuseas. vmitos y ocasionalmente diarrea.
1 \1 examen. el trabajador present<l pa lidez, baja de presin arterial. [emb lor marca do y reflejos osteotendinosos aumentados. En los casos ms severos. la fase prodrmica se presenta :1 veces con sntomas m s o meno s vio lcntos qUI! se instalan en fo rma progrcsiv:1: pero. la rnayorfH dc veces el inicio es abrupto con gritos y riS3S inmotivados. hiperactividad flsle,1 sin objl!to. Hlucinacioncs y deluciones. Si n un buen diagnstico. estos sntomas puedl::n persistir varios das e inclusive llevar a t:onsu llll siquitrit:<l cU<lndo no <11 coma y muerte. La diferencia ms importante entre b intox icat:in por plomo alquilo e inorgnico es la ausencia de alteraciones hemticas y en la sntesis de ncleo helll en el caso del Pb alquilo y sta es prccisameme Il razn por la que estos indicadores no lienen valor diagnstico o preventivo en la intoxicacin por PTE. El diagnstico dift:rcncial sigue las mismas pautas que IlIs del pl omo inorg nico. con nfasis en el aspecto Ileurolgico y e n cuadro s p s iqui~trico s primarios (I.I~"J).

ropa adecuad a para el lrabaj o que realizan C implelllcmar acciones preventivo prol11ocionales de salud e higiene en el trabajo, adems del examcn ocupacional peridico que incluya monilOreo biolgico. Se debe t:onlrolar exhaustivamente la limpieza de tanques que han contenido gasolina con plomo. pues. amn de ser Ull trabajo en espacio conlinado , existe: riesgo de intoxicacin aguda con plomo alquilo. Por el lo se le considera un trabajo de alto riesgo y. de no comarse con un higien istH que supervise esta accin. deber a prohibi rse el ingreso al t:ll1quc sin ropa de proteccin de cuerpo cnLero y si n una lnea aUlosulkicntc de aire (\.4l.lb).

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TRATAM IENTO

No se conoce ter;pia cspt:cfica. por lo que adems del cese de la exposicin c1 tratami ento es s intom~ [i co. El cuadro de agitacin puede se r controlado con sedad6n a base dc diazep:llll y mantenimiento del eqtl ilibri o hidroc1ct:troltico. An t:On el cese de la exposicin y un buen t:ontro ] del paciellle. la rccuper<lt: in puede tardar semanas o mescs. El usa de quc1antes. pueda que produzca un ligero aumento en la excrec in del xCllobitiw. pero 110 tiene efecto cierto en la rCl:upcracin del pucicnte (1.1~.4J) .
PR EVENCi N

Al no existir un mcdicamelllo especfico plra trata r la intoxit:[cin por 1'101110 alquilo , la accin del mdico ocupadonista se enfot:ar al aspecto prevelllivo. No todas las elllpresas. los "gri fos" principalmente. pueden dis pon er de medios tcnicos adecuados para implementar normas de higiene, pero s pueden y deben proporciona r al trabajador proteccin personal. como

An FilC Mcd Lima 2005: (( t)

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Lewis, R. Captulo 27-Metales (Manganeso). En: Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta edicin-2007. Editorial Manual Moderno.. Pg: 458-459

MANGANESO
Bases para el diagnstico
Parkinsonismo. Cambios conductuales, psicosis. Sntomas y enfermedad respiratorios.

Limites de exposicin
Compu estos elementales e inorgnicos de manga neso: VUL deACGIH: 0.02 mg!m 3 de PTM. Tricarbonilo de ciclopentadienilo de manganeso. VUL de ACG IH: 0.1 mg/m3 de ?TM.
Consideraciones generales
El manganeso es un metal gris brillante que abunda en la corteza terrestre, en suelos y sedimentos, y en materiales biolgicos. La fuente ms importante de manganeso para uso comercial es el bixido de manganeso, que se presenta como pirolusi ta. El manganeso es un elemento esencial en el ser humano, con una ingestin diaria pro-

medio de 2 a 5 mg pa ra los adultos.

Uso
El manganeso ferroso, una aleacin de hierro que Contiene ms de 80% del metal de manganeso, se usa en la produccin del acero. El manganeso sirve como despolarizante en las baterias de celdas secas y como oxidante para la sntesis qum ica. El manganeso se utiliza en la manufactura de cerillos, pinturas y pesticidas (Maneb). Los carbonilos de manganeso, en especial el tricarbonilo de manganeso de metilciclopentadienilo (MMT), se ha

empleado como agente contra la combustin de las gasolinas y como fuente del metal puro de manganeso en la industria electrnica.

Exposicin laboral y ambiental

Datos clnicos
A. Sntomas ysignos l. Exposicin aguda. La exposicin drmica yrespiratoria al MMT origina una quemadura ligera de la piel seguida de cefalea, sabor metlico, nuseas, diarrea, disnea y dolor torcico. La sobreexposicin aguda al MMT ocasiona neumonitis quimica ytoxicidad heptica y renal. 2. Exposicin crnica. La exposicin industrial al manganeso produce dao cr9nico del sistem anervioso. Las primeras manifestaciones son fatiga, cefalea, apata y cambios de la conducta. Alos episodios de excitabilidad, locuacidad y estimulacin sexual se le conoce como psicosis por mangane o. Conla exposicin continuada aparece un sndrome similar al parkinsonismo idiomtico, con charla lenta, facies de mscara, bradicinesia, problemas con la marcha y micrograHa. El temblor es menos comn. Tambin se observa salivacin, diaforesis yalteraciones vasomotoras. La inhalacin del polvo de manganeso se haasociado con aumento en los sin tomas respiratorios y susceptibilidad ainfecciones del aparato respiratorio.

La exposicin al bixido de manganeso se presenta en mineria, fundicin y refinamiento de los metales del manganeso. La exposicin al manganeso tambin se ve cerca de operaciones de aplastamiento yen hornos para la reduccin, usados en la produccin de aleaciones y acero. Estas operaciones tuvieron histricamente el nivel de exposicin y riesgo ms altos para la toxicidad por manganeso. Puede haber exposicin en la produccin de bateras, sustancias quimicas yen electrnica. Los trabajadores que laboran en la manufactura de combustibles que contienen MMT llegan a tener contacto respiratorio o cutneo con este liquido, que es muy txico. La combustin de combustibles que contienen manganeso origina la liberacin ambiental de xidos de manganeso. Las varillas para soldadura y las aleaciones de acero son otras fuentes de exposicin laboral al manganeso.
Absorcin, metabolismo y excrecin

El humo del manganeso se absorbe con rapidez luego de ser inhalado. Tambin puede absorberse mediante el nervio olfatorio. Las partculas ms grandes se ingieren despus de ser eliminadas por los cilios mucosos de los pulmones. En general, la absorcin gastrointestinal es baja (! 0%J, pero aumenta en personas con deficiencia de hierro. El MMT se absorbe por ingestin, inhalacin o contacto con la piel. El manganeso se excreta sobre todo por bilis. La vida media biolgica del manganeso es de unas 30 h. En trabajadores expuestos se elevan las concentraciones en sangre, orina y pelo, pero los resultados individuales no se correlacionan con los sintomas o la toxicidad. Las variaciones en la homeostasia del manganeso explican la susceptibilidad individual para la aparicin de los efectos txicos.

B . Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio suelen ser normales. P ueden verse disminuciones menores en las cifras de leucocitos y eritrocitos. Se reportaron tambin elevaciones en las enzimas hepticas. Las imgenes potenciadas enTI de las imgenes por resonancia magntica (IRM) demostraron grandes cambios de seal en el gIobus pallidus, indicando acumulacin de manganeso. La medicin de las concentraciones ~evadas de manganeso en orina o sang re confirma la exposicin. Es-tas mediciones sirvenpara diferenciar a los grupos expuestos de los no expuestos, pero no se correlacionan bien con la exposiCin individual ocon el grado de toxicidad.

Prevencin
La exposicin al manganeso se reduce con el uso de sistemas cerrados, ventilacin de los desechos locales y proteccin respiratoria. La exposicin dnnica y respiratoria al MMT se evita con el empleo de equipo protector personal. La vigilancia mdica debe centrarse en el sistema nervioso y en el respiratorio. A todos los trabajadores expuestos se les deben hacer examenes neurolgicos minuciosos y pruebas de funcin pulmonar frec uentemente. Los que estn expuestos al MMT tambin requieren evaluaciones peridicas de la funcin respiratoria, hepatica y renal.

Tratamiento
Debe removerse de la exposicin 3 los trabajadores con sospecha de parkinsonism o inducido por m anganeso. Sus sntomas son resistentes al tratamiento con levodopa, un factor que lo distingue de la forma idiopatica de la enfennedad de Parkinson. La neumona, bronquitis o el asma, deben tratarse con las medidas apropiadas mientras se rem ueve al trabajador de la exposicin. Despus de un contacto de la piel con MMT, se 1~vu1 de .inmediato las reas afectadas para reducir la absorcin por esta va. Los t rabajadores que presenten sntomas respiratorios por inhalacin de MMT deben hospitalizarse para observacin. Tambin se les vigilara la funcin hepatica y renal.

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An Fae med, 2008;69(1)'46-51

Revi siones
"El riesgo malor para la salud numana derivado de l. presencia del mercuflO en la naturaleza se cenlra en la e~~S!cu5n ocupacional a es!e metal",
OM$

Intoxicacin ocupacional por mercurio

Mercury occupational poison ing Augusto V Ramrez
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, Medico del 'rabajo. American College 01 Occupallonal and Environmental MediCine,

Resumen El mercurio, met~I pesado ampliamente utilizado por el hombre, es muy txico; produce daQ al sistema nervioso central, perturbaciones del comportamiento y lesiones rfnales. Se acumula en todos los seres vivos y no es esencial para ningn proceso biolgico. la toxicidad del merwrio esU diredamente reladonada con su estado qulmlco. El metilmerwrio es la lorma mas da~ina, con efectos neurotxicos en adultos y en lelos de madres expuestas, El mercurio metlico no es menos txico. las sales de mercurio inorgnico aledan directamente al rinon. Clrnlcamente, en la exposicin ocupacional a mercurio se encuentra la triada dhica: temblor, alteracin de la personalidad y estomatitis. En los ltimOl ailos se ha demostrado tambin alteracin en la visin (romit,a, la elposidn aguda se evala midiendo el mercurio en la sangre, mientras que la exposicin crnica y ocupacional se determina mejordosil.ndolo en orina homogenizada de 24 horas. los quelantes del metal -SAL, sus derivados o la D .penicilamina- son usados para tratar la intoxicacin aguda o crnica. Palabras cfave: Intoxicaci6n por mercurio; toxicolog',; exposicin o<upacional

Abstraet Mercury, helvy metll widely used, is very toxlc and produces proloplasmlc damage to central nervous system, disturbances 01 behaviouf and renal injuries. Mercury is aecumulated in all living beings nd is nol essential for any biological process. Mercury to~idty is direetly related to its cnemical state. Metil-mercury is the most harmlul form with neuroto.1e eHects in adults nd foetuses 01 e.posed mothcrs. Metlllic mercury Is not leu tOAie. Inorganie mercury nlts dfect mainly the kidney. In occupationll exposure to mercury, we can find the clanic triad : tremor, personality alterations and stomatitis.ln the last years alteration in the ,hromatic vision has also been demonstraled. We use mercury blood measurement to evaluate acute mercury e~posure. Occupatlonal exposure is betterdetermined by measuring tompQsite 24 hours urlne. Chelating agents SAL or Openldllamlne- are used to Ifeat both IMe and occupltional poisoning. Key words : Mercury poisoning; toxlcology; occupational e.posure.

INTRODUCCIN El mercurio (Hg) es un metrll bl;ncoI'I;m~\Clo muy txico, el [mko en estado Ifruido II O~C, muy dcnso y poco compresible: de tensin su!",crficlnlmuy y dbI l reaccin calortica, posee gran cnpacid:ld de :nnnlgamar :1 casi todos los metales. Se el'apar:! a U"e \' cncontramos tw;ns de l en cualquier producto que se nnnlice. No c. cscncinl para ningn proceso biolgico, pero S(' acumula en la mayorfil de Se!res vivos. En In nmurale1a existe como sulfuros de mercurio (cinabrio, rojo), de arsnko (rejalgar), hierro (piritas), mixto (metncimlbrio, negro), de untimonio (e51ibinu), pero tambin Se! le halla direcramenre unido a mincnde! dl' :!mc, cobre, oro y plolllo (1). Ap"rte del cstndo natural. existe un mport:lnle "rorte :lnt ropognico proveniente de $U met;"llurgill, de sus llplicncione5 en indusuillS di\"cts:JS y de las "b'tlllS residuales de las ci\Jd~des, Se cnlcul" que Clldll nilo mil tOncl,IChlS son libcmdlls desde redes de aIc;Hlt;ril1n,lo;\ b superficie de la lierm (l).

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L; prod uccin de mercuri o se cu;m ifica ellunidndes Untnlldns 'frascos' (par el fr;sco est:l.ndllr uS<ldo en esta indu5tri<l, que cs dl' hierro y que sirve de medida: 2.5 litros y 34,5 kg de peso). Lo5principales paises productores son Espni\,,: A l m~dn (7 500 000), Esloveni:l: Idria (3 000 000), [t,,!ill: Mome Amiat" (2 000 000), Per: HUllnC;l'e lica (1 500 000), EE UU: Ntw Altmden (1000 000 ), New Idri1l (600 000) y McDcrmitt (400 000 fmscos ) m. Actualmente, solo la mina dt Almadn .se cncllentm en produccin. Lus minas de HUilllcavclica, explolach s desde In colonia, fueron las m"yores productorOlS de intoxicaciones labomles por :ste Inetnl en el Per. El 50% de In produccin mundial de mercurio se us" en In fabric"cin de loimpams de vapor, tubos Ouoresc~ lltc s, tl'rmmNros cllnicos e industriales y Olros instrumelHos, como barmetros, manmetrOs, esfingomnnmetros, lentes de lell'scopios, Ump"ras de difusin y ultmviolcta, cOllllluwdores, dtodns electrolticos, turbinns de Vllpor. O tws

induSlrbs imponantl's son: meJalurgia de l oro \' plml, fab ric<lcin de pilm y b11Cr;ls, amalgamas dentilles, bloc idas, fungicidas, pestiCl(bs y productos farmacu ltcos. En cad" un; dc C~tllS indumias existe rie~go de exposicin ocupacionn1. Sil\ embargo, desde In segundll mitild de l s.glu XX, el uso del mercurio se h:l ido deja ... do de bdo por I"s graves imoxicllclones que produce y por lil il!wricin Jc l~CLlOloga que \'~ desrbz~ndolo, pero lln Su concentr.lcill en combustibles fsill's, carbn y petrleo es ele\'flda 11,4) . TOXICIDAD Ln rox icidnd del mercurio.se ccnoce desde nntiguo, por Hipcratcs, Plinio y Galeno. Lns primeras descripciones de los efectos txicos de sus vilporcs como r\('sgo Jabonll fue ron desc ri tos por Ellenberg en VDn der Griffligen Benscn Terupffe n \'on Rciichen der mellll (1473). Posterimmer,te, escrilOS como los de Par<lcdso ( 1533) Y los de B. Rfl mn nini -en De MorbiJ Ar(lfidwn Dil!-

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IntoxQci6n ooopaoonal por m.auo

moo (700). describen el cUfldro clm co de llltoxicHcin ocup:lcion al. Los incas usaron como pintura el cinnb rio , mineml dd que se extrae el mercurio; lo IIllmaron clnlos ltbrcs, afinld~,1 con los componentes celulllres y \"I. locid"d de nsoclacln/disocincil1 del complejo mercuriO.prOlefna. Sin emba rgo, cabe deStllCllr su gmn afinidad por el encUlllo, qU1~ porque la mll\'or parte del mercurlo ci rcubnte \'11 al cc rebro, ms que a hfgado o rin. En el encfalo, tielle mll\"or afinidad por la sust;"1ncla gris que por la blanca. Los niveles m~s Illtos de mercurio SOI\ hallados en cle rf 05 grupos neuromles del cerebelo, m('! dllb esp hl lll, pt'dnculos y mcsencaalo, (Wllque tfllnbi n 5e le hll detecwdo en epltello de ti roides y p~ncreas, en c lubs medu lHes de I~ s glndulas adrenales. en esperm:lto:oitO$, epidermis y cristlllino. Se estim.1 que el col\tenldo norlll al de mercurio en el orgnnismo hum:mo osci b entre 1 }' \J mlligmmos, del cua l 10% es metilmercurio. Su distribucin en el or(:llnismo es: mscu lo 44 n 54%, hfg:ldo 22%, riMn 9%, Slmgre 91l I S%. piel 8%. cerebro 4 :17% e im eslino J% (6). La biotrnnsformllcin del mercurio se re ~ Ii!.1 por CU:ltro vl:ls U!: .1. Por oxidacin del vapor de mercurio meti\lico a mercurio divn[ente: La o:ddllcin, mediada por la hidrgeno pcrxido-c:llnlnsa en los pcroxisomas, delermin(l el tiempo de perlllllnenc\a del \'~por inhallldo (crud~1 par~ n\can .. 1r sitios sensibles). al disminuir su Il posolu. bilidlld y por WlltO su toxicidlld, pero [n tendencia lla biOllc1l1nulncin mllllelltn cunndo estn o:.:idnc\n se re(1 Ii~.1 en los tej idos. El mercurio ti elle ; r~1I nfini(bd por los grupos -SH de Ins protelmls. t~tos .';()n t:1I1 :lbumlllllteS que solo 11.' permllen una breve presencia en est:uJo jnico. El mcrcurio se une t:lmb~n a grupos fosforllos, c:1rbmalo, amida yaminll. b. Por reduccin del mercurio divalenle a mercurio metlico: la reduccin es mediada el sIstema xanlina oxidasa. Se hll demostrndo el proceso contrnrio en animnle5 de experimentacin (mtll, mtn) \' en humanos. c. Po r ml.'tilacin del mercurio I\org~nl. co: 51" h.1 demostmdo 1.1 metilllcin de mercurio inorg.1nico en rat as, pero solo cnue 0,05 y 0,26% de la dosis adminis Iwda. Se desconoce el lugnr eX:letO de estll metilacin, aunque se supone pueda .o;cr el hg~do . L1 meti!ncin no h a SIdo demostrndn en humanos. d. Por convcrsin del me tilmercurio en mercurio inorgo'nico. En la exposicin Illborlll crnica se conoce el proccso de biodcsmetUncin en \"nrios tejidos, pero esen el hlgaJo donde:le realb en m;lyor proporcin. Con respt'cto 111 modelo toxlcocmuco de elimin;cin, l:l eHmi n;cin dellxico:le reali~:1 desde los companimiemos ce ntm!' perifrico y el 'cuarto compatlLmiento'. El compn rt imento cem ral est forma do por lodos los rganos, menos riiln c hfgado. El compartimento perifriCO CSt~ cons tltuido por el rii'in. que acumu la I-Ig po r Illayor tiempo \' lo llc!al"<l muy lentmnelltc. y por el hfglldo , que wmbin lo acumula, pero por periodos COrtos. pues lo aclam rpidamcllle. En este coml';trtilllento perif~rtCo se mcluye los procesos ,le filtmcin glomeml;r, sec recin bi!inr y secrecin por la mUCOS<1 imestinnl. El 'cuarto compnrtimellto' es el dep6. SiLO /x-T JI' Yes el punto (,n:ll antes de su excrecin: lo integr.m o rin:1. hes, pelo y Un:lS. Si consideramos al org:lnismo humano un modelo mono.companimcntlll abIerto, la vida media del mercurio en exposicin agud;t es de 1.3 dfas y en exposicin OCUp:ldon:ll cominun, 36.5 das. En eXJlO~icin ocupacional, la vida medi; de los compues tOS morg~nicos de mercuno e.~ de 40 dlas. I...1 cllntidad de mercurio excrellld.. por Vf:l renal!heces es entre 50 y 55% de In dosis 10(;11 lIbsorbid:1; por sHliva equivale III 25% de In concellt T:lcin ~a ngtlfne:1 l' ~II09\1 de In uTlnaria: por sudor es 15%, sufiCIente pam tenerl~ 1'11 c.ue n(;len el babncc globnl: y [n v!~ respirntori:l, po r exh,,[acin. intervlcne h:1SliI con 7% 11.1) (FigUT:l 1).

llampi.

No cxiste unllnimidad cn c uant o a l umbml medIO de toxicidad hum:lIHI; la ilwestigaeln actun l en s.1lud ha establecido 105 Ifmites de toxicidad del mercurio e!\t re 50 \' 160 ~. g/drll (1.11.
TO X I COC I N ~ Tl CA Ellngrcso dclll1ercurio es por h~ vlll.~ res plmtoria, digcstiva y C\i t:'lnefl. 1..1 vln respirmori.1 es por inh.11ncin . En sa lu d ocupaclonal est.1 \'a es In m:'\s hnportnllle y, tanto el mercurio elementnl como el inorg:'lnico y sus compuestos, puede ingre$.1r por Inhn1:tcin y 1I1canmr la s.1 ngre ((In unu eficiel1CIll del 80%. L1 \'13 dIgestiva es por mgestin. En el tmcw gastrolntesllnll!. el mercurio lnor g:'lnico se absorbe en cmtid.1d menor al 0,01 %, probablemente por.su il1cupllcidlld de rellceln con molcubs biolgicllmente unportantes, al form;u mllcromol<:ulasque dlficult:ln su absorcin y porque pasa por un proceso de oxidacin. Los compuestos inorg~nic05 de mercurio (sales) se absorben emre 2 y 15%, dependiendo de MI solubili ,bu. Miemmsque,encommste,l:l ab50rcin de los compuestos org~nlcos por eSIH da es 95%. mde l>c ndi ente de si el mdlcal metilo est~ unido a una protclna o no. La vln cut:'lnc; es por co ntacto. Se ha dcscrito CIlSO~ de intoxicacin por :lplicllcin tpic:l dc compueS10S ue contCllf<m mctilmercurio. Sin embargo . no est demostrado que eSUl vI; lengil un pllpel ill1pormi\te en la exp-osicin ocu]'aciona[, comparada con las otTilS. Es ms, es posible que en el CIlSO de aplicllcin de pom;das, el txico penetre en el orgalli~mo por ll\hlllacin , n p.1rtLT del ungentO pueslo en la piel, m(\sque lumves.'I ndo la directamente. En reladn al transporte y distribucin , llbsorb ldo el mercurio es lmnsport<ldo por la sangre en un mtio glbulo rojo/pl<lsm<l entre 1,5 a3. Pam sus 5.1leslnorg<'lncns, eSla relacin es menor: 0,4. En gcneml. el 90% de los compuestos orgnicos ."oC tmnsporta en l:ls clulas rojas, mlentms que 50% del mercurio inorg:'l n lco e~ tmmportmlo unido a la albminn. Como 1\0rl1\;. a ]'.1flir de la s:lngre su dim ibucin en el orga nismo de nde (1 n!can:ar un eswdo de equilibrio dlll~mico dctermi!l,1t[o po r dosis, d\lf.1cin de 1.1 exposicin, mdo de oxidncin, con centracin de sus compuestos en l~ s.1 ngre, cuncenlmcill en relacin con grupos sul{,

TOXIC001N,\tr CA
Los efeetos txicos del mercurio, inorg~nico )' org:'\nico, son debidos n que en su form:l inicllno estnblece enhlces qumicos. Al re\'isar la nccin sobre 105 siSlel1l:!S t'1\;im:'\1 icos. el mercurio es txico, porque precipita llls proten:ls sinteti:adas po r la clula, prmClralmente las neuronas, \" po rque mhlbe los gntpos.sulfidnlo de V:lrms emimas esenciales. En eSlado inlco, se fija a los grupos celul:m.'s ricos en mdlcales SI 1, nJtcm varios SiStemllS metablicos \' emim~ticos de la clula \" su pared e inhibe la slntesis de proten as en la milOCOndri;"1, llfectllndo su func in energtica. En el TI' n disminuye la actil"idad de 1;"1$ fosflll:l5:lS nlc .. linas de los tlbulos proximales y .. Itera el trn"sporte de po(..sio y In ATP;lSa en la membmnll. En e[ enc~falo . la nellfOIl:l de cerebro y ce rebelo es In pmc m~s sensible. En el sistCm:l em:hntico. inhibe em:lIllns eSCllc;les: c:ll:'lbsas plnsmo'ticas, colmcste-

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Augusto V Ramlrez

Al! Fac medo2DOa:69(1)'4651

rasa globular, gJtltat ion-reductnsa globular, glut :'1( Jon-rcductasa ccrcbrn 1, ga lact oxtd:lsa, dopa dccMbox i1asn, monOflrlli nooxidnsn, gliccro fosfntasa, succino-dcshidrogcnnsa, di )' trlfosfo.piridln'Lludctido, Por todo eSlO, el mercurio pucde cnUS-1 r lesin celubr en cunlqukr tejido donde se aculllllle cn concemracin suficiente, En vnri05 rganos, induidoel rin,)' nI Igual que cadmio, coABSORCIO N bre)' :inc, elmcrcurio inducc la formac in de mewlotioncfna, un receptor proteico VI. I"pir'. de peso moleculnr Tod'_"'''vl~ hnjo, \' se unc n clla, saturando sus propios rcce!ltorc!, Cuando -"""6_215% por In gmn camidnd ~O , OI% de txico presentc la 1~601) tllewlotiol)elna se for o ma en exceso, caUS-1 alterflclones orj;:~nl cas en cl mismo sit io de su producci6n 11),

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M ERCURIAllSMO OCUI'AClONAl El diagnstico dc mcrcurialismo ocupacionn l cn nUCSlro p~ls no e5 frecuente, pero la sola presencia dcl metal en una nctividnd industrial deber~ scr suficiente pHa ccnsiderarlo en el diagn6stico di{rrencial con lguna otw imoX"icaci6n industrial. Ln il'~lustrin minera formn l m.1ncj~ programas espedficos de Ilc~tin pnrn cl control de l riesgo en sus Ir;bnjndores, No sucedc lo mismo en la lequel1a y medinnn industli;l nurffera de lo,~ rfos nm~z6nicos, donde se eXIme oro adicionando mercurio (atOguc) a In grava, lo que condiciona riesgo no .0;010 para los tmbaj.1dores, muchas I'eces nios, sino tnmbi(1n pnra poblaciones riberdlas M. mdingnstico cierto d nlercuri;lismo 11Cup:1Cionnl ]1.1sn por considcmr los nnte ccdentes de trabajo y lug:or de procedencia, lo~ {aclOrrs dctermilwnte~ d~ to,~icid:lcl, el l'SI,ldo f~ico y tipo dc compuesto 11lercuri~! ~' I ~ I'fn de ingreso, Con relncin n los amecedcntes dc 1m hajo l' lugar de procedcnci~, como en toon enfermcdad ocupacionnl, llll dingnstico preciso dcbe estnblccer relacin cllusn- efec 10. Por rnnro, pnr~ que cxisln mcrcurialismo consecuente ~l trnbajo tie ne que haber neccs.1rinmcnte amecedcnte de exposici6n oc upacionn!. En cl1:uuo a procedencia del

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INTOXICACIN CRNICA OCUPACIONAL Ln exposicin a mercurio asociada a mnlns prkticas de higic ne bboral favorece cl dcsn TTollo dc 1:1 intoxicacin ocupacional, que sc manifiesta por el clladro dfnico de nominndo mcrcu rialismo o hidrnrgirismo ,H ),.,\~I, que licnc canlCterfsticas propias de acueldo n su f:1S<! tOxico cintica. En In fase de abso rci6n DEPOSITO EXCRECION o impregnaci6n, los slnlomas son gene rales e E>~ _ 1% incspccfficos: prdid~ de CO MPARTIMI ENTO CENTRAL COMP, PERIFERICO ape t ito, adelga:wmiemo, c;ms~ncio fkil , ccfn lcn, Talklol ~80001 4 $01 11 Hlgado 22'10 mareos, insomnio, M RiflOn 8% twl gias y pilrcslesi~s, HI~_ l. En b fnse dc intoxicn4' COMPARTlMilO PULMN cin, cncontramos ya el SANGRE s...... 25% cundlo pmognom6nico, 9a l S% (fWn.!fl 15% con :05 siguientes sin EIootIOIo 1% ~ ~. f>I ..... 4$%) drolTlCs: o.. ~._~ Slndrome digc~lll'o: cnracteri:ndo por snbor Sudo< 15% mC[ ~1ico, m:11 nliento, n;iuseas, vmitos y 1 Pio18% dlarren. En muy pocos casos alm se puede ver el cstigma merc\\Tial en los dientes, coloracin parduK;l en lo~ incisivos de ingreso del t6xico al organismo, Idio(diente de I...e\\lellc), cnsi siemprc asociasincrasia individun1. tasns dc excreci6n y do a pima higiene bucal. efectos sinrllicos o :Int:lgnicos con otros Sndromc neurolgico: Constitu)'e el agentes, cuadro cl:isico del m'!rcurialismo, antes Las propiedndes c il\te r ~cciones bioIInm:ldo 'cretismo mercurbl'. En un,l primcra (nse, se cvidcnc!n por irritnbililgicas del mercurio varan pam cda eSlado fisicoqumico y cad;l 11110 iene dad, tristezn, :lnsicdad, insomnio, s\lefio propiedndes toxicol6gicas difcrcntcs, gitado, temor, deb ilidad mUSC\llar, Ase, e l mercurio clcmentnl (el-lg; Hf) pdida de memoria. cxccsiv~ limlde:, es solub le CIl lipidos, difusible por las susccpt ibilidm[ cmociona 1. h iperexcitabi. biome lnbwnns y bioxiclndo int racc lulnrlidad o deprcsi6n producidos por dnrlo en mente n mercurio inorg~nico, Las s.1 lcs los cemrosconicnlcs del sistema nervioso de mercurio inorg.'inico (i-I-Ig; I-Ig1' ) son central. quc puede IlcI':\T n encefalitis, condicionnnlt' de l sfnJrome psicoorll~ni . solubles cn agua, pero menos difusib les por bs biolllembrnnlls, El i- l Ig induce la co crnico \' dcfinitivo, q\le tcrminn en la sIn tesis de metalOl ioncin.1. Los compucsdemencia del lrabnjador. b descripci6n tos nlqull-merct'lricos (H;-C: mc-Hg \' del personnje del scmbrerero loco de :d-Hg) son solub les cn1pidos, altalllen te Lewh Carrol es b mejor l'i5i6n profana dl er~ti~mo merc\l rial llll . di{usiblc$ tral's de bIS biulllcmbra1\ilS l' lTlllls(ormados muy lent.1me ntc ni] Ig, E! si,:no capital descrito desde lImiguo es el temblor intencional, con camcteDe otro I;ldo, los comJlues(()s orto- !-l g r alox-I-IIl, a rC S:H dc tnmbin scr 50lubles rstic~~ dc temblor cercbeloso, asocindo a ;l(nxin, ndi:ldococincsin l' mnrcha en los lpidos, en el orgnnismo humnno 50n r~pidamente dc;rndados a i. llg, cercbclosa, quc hncen In diferencia con Con rcspccfO a In da dc ingreso, cn el de Pnrkinson, El temblor guarda relasalud ocup~cionalla 11l:s imporrantc paw ci6n con la gra\'cdnd de la intoxicaci6n r con la conccIHmci6n de mercurio en el mercurio es la resp iratOrin, sin desdei\ar bs otras (11). los tejidos. Se puedc h:llln r cxngcraci6n

trabajador, consider:lr que el mcrcurio se puede cncontmr el) muchns Industrias, pero principnlmentc cst~ presentc cn mincrfn dc oro, nrtcsanal en los causes dc los ros o en la grnn mincr(a aurlfcm dondc aparccc como subprooucto, Los facto res dctcrminantes dc tOxicidad inclu\,en el esmrlo fisicoqufmi co y la vea

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de los renejes p;lt cl~re5, pero no son (reeUC1\te5 e~pasmos musculares ni p:lrnhsis n:\cld ~, I linoI6glc:.meme. sc encuentro degeneracin [lxonal y lllteracio nes en los p:l'1l1eleS scnsltivos y molares. Srnd rome reMI: Se hll desc riro lesin glomerular de varios tipos. desde lesi6n m!nim a de llspcelO semejante :l b de m+osis li poide, h~ st[l glom('nll onefri tis pro!lfe rliva cxtmcllpil:H, co n pro li (er~c16n del epitelio dc la dpsul:l de !3owm;U\, y elomrulonc(ruis cxtrarnernbrll:\Os:" Se ilfiTtnfllm~nimcmelltc que el sis tcm!, inmunitario es el prime r rgnllo blllnco y que solo \')O,Slerlormcme ar!flrecc dilllo rennl. Slndrome 0(tn lmo I6Rico: Como signo precoz de Imoxlcilcin sc dcsc r ibe casos flislfld05 de cKotomas nul:1re! y cent ral es y visi6n tubular (restriccin corc ntrlCll de los Cflmpos \,isu:l le5 ). PlI('<!e h abt' r nistagmus, Al examen con himpil ra de hendidllTil, y tambin como siena t emprano de mtoxicacin, se l1u('(lc ('ncontr.u el signo de Atkinson, reneJo Plln.lmco bilateml \' simtrico en III dpsulll ant('rior del cristalino, que no ll(ectil lll visin, Esllldios llctuales llpo~'lln el hecho que III exposicin a vapores de mercurio induce un cundro sub cHnico de dfll'io en hl visin de colores, inclusive en Ill::lre~ de tTilbajo, COII indklldores de exposicin I1ll'IlOr nl lfm ile llctu,ll, lo que no~ permi tc dmbr de In proteccin real de rsc Hmite 1.'11 lo referido n efectos dcl metcmio K!b re 111 visin OHI). Ol r ;"\~ ;"\ltemclones cncontrndns son Ins
~igllic:l[es:

Intoxicacitrl oa.pac:ionaI por meromo

exposicin a merc uri o tJememal o a compu('5tos inorgt1mco5 n o prod uce dnccr ni temtogenicidad, que si cstlln demost mdas en los comptlesto.s org:lnico.s (metilmercurio) LII,161. 1 .... 1 intox icncin m(.'rcurlill ocu pllcionl,l no neceSilriamente es CflU5.1da por exposicin c:lntidades elevadas de mercurio en el ambiente \aOOlal, sino qu e IlLmbin [luedc ocurrir co n niveles bfljos de exposicin
(IJ),

P1C:: Dc rmntuis de contacto IOC1l!t:ad:l en manos, n1\tebra:os o Cl'1r:l y lesiones hipaquemtsicns que pueden ulcemrse: r, el cXIX).'icin crnicn, nlopecin rever~ibl~,

Rinitis \' conjuntLviLis causad:ls por accin rri!:lt1va direcl:l del m(.'rcurio, SlU'gn:: Espedficamente el cloruro de mercurio contenido en :llgullos llmi~p 1(0) incrcTllent:L el colesterol. por lo \[U(.' :ll (.'xponer.!oC :l este compucslO puede IlUm(.'lll:lr el riesgo ateromatoso en r:llologlfl preexistcnte de aOTln. l1 ipcrsensibilidnd: En exposicin n ~alcs dc mercurio inorg~nico (mcrcurim,o o mercurico) o III (cnilmcrcurio !te puede cncolltr:lr flcrodini,l, reaccin dClipersemibilidi1d cnrncteri%nd1l por dcsc:lnl.lcin, color ros1ldo de Ins mcjil1ns y phnt:ls dc los pics y mnnos, fOlofobin, sudoracin, irritabi!icbd e IIlsomnio. Efectos t C rntRCno~ y cancergC!\os: la

MERCURIO ORGNICO Es la forllln qufmicn dc mcrcurlo unidn :11 cnrbono. Existen numerosos co mpuestos org~ nicos , pero 1 05 principnles so n: nlqullos, nril05 y alc;:xinl'1uilos, qu e son u'l. 1d05 como pesticidas y so n fuente importflnte de exposicin en ngricultum. El mercurio org:11\ico es ln Jy d;lfilno pM;l el Slstem;l neurolgico, pueslll prcclpilnr Ifls protelnns nfectl'l el sistema de transporte l11icrotubulnr de la neurona. Los compuestos orgnnomercuri:lles se absorben (cilm('lUe po r ingesll n ~' se excretan principfllmente con las heces \' no por el rin 11M. Aqul unA digresin, 105 co mp ueSt05 org~ nicos del mercurio so n impOrtfllllC preocupncin e:o. Snlud PUbl1cfl. PU('5 a dosis polencinlmeme txicas se les halln en los mKulO5 de lo. grandes peces conddc tlos (cflnil;lnosos): tlbur6 n, pez es p;ld ll, merlines r tollos: y en algunas especie~ de tclcste()~: ilw:\eS (COI'l'l(II'I, rlljo, pnwdo, ctc.), nlbncom, bonito del n{lTle r en los mari'\Cos, Otro gwn arone de rneTClITIO n In poblacin genc ral e! e l proveniente de l n~ mil) omnipresentes amnlgamns dentales, L1 OMS considcm como \'alor de mercurio 'normal' tn 5.1n;re < lO IIWL y orina <20 Ilg/L ml~l, En industrias que utilicen compueSt05 org!'inicos, tener ('n cucmn que stos t icnde n fl descomponenc y n libt'ror vnporcsde mel1iC05, por lo cue el control del ambiente llloorol dcbt' dirigirse haC1:1 flmbas (onnlls qumicas w. INOI CADORF5 BIOlGICOS D E EXPOSICiN L1leglslacin pCllInna norma IfI exposicin a mc rcurlo cn clI Tilb:lJo, reffi\llndonos :1 cri teri os internacionales (:~), Ent re Ot ros, In ACOIH (Conferencia Oubem:lmcll\al A mcriC:lna de H igienis tns Industria les) establece el v,llor de los indicadores bio l6gicos de cxpc.sici6n (BEis, por sus sill ln ~ in glesns) en tmb:1j,lt!ores (.'XpUl'~to~: 1) mero

curio inorgnico IOt~1 en l11uestr~ de orina tomndn llt\t('sde lfl jom:lrn looml: 3S IIg/g cre~l inlL\n ; \" 2) mercuric inorgnico fo",l en muestm de sang r(' wm..1dn al Ilnfll de In jorn:ldil diaria o al fin de sem:lI\.1 bborol: ISIg/L IlI.m, En exposicin ocupncionfll, se romicnd:. dosfl t mercurio en or!nn de 24 hor:lS: \', en exposlci6n llgudll nccidental, preferir su dOSiljl' en 5.1 ngre .,HI, En todos los cnsos, un progrnm~ de gestin dc s.1111d oc upilcion'll pnra el ri esgo mercurio debe inicinrse con su \"i11oraci 6n en el nmbientc de bbor. PnTil este caso, el vlllor de referencia, vnlor umbml lmite (TLV) de [;1 ACGIH pnm me rcu rio e ll'memal y sus (omms inOlgllnicas es 0,025 mgJm '/S horas/da/5 drs scmnna UIJI).

TRATAM IENTO FARMACOlGICO P:.ra el t rfltll mienlO (:lrnmcoI6glco tlel mercur iali.~mo sc reCOmiC1\(In: A. Pllm el mercurio Inor~nico elementnl: O MPS: (2,3 dlmcrcnploprop:lno-Isulfon;o). Dimt!Jl(lIH sol U CI n EV S%: 5 mg/l:.g, C:'K1n 6 horas IlIS primeras 24 homs: el segundo d:l, cadll 8 horas: y un~ dOSIS dlnria en los dlas ~ubiiguie nl(,s, h aslll biljM el IlEI (1150%. Si r.o biljll, conti nu nr por "Cll oml fI dosis de lOO I11g bid, 24 dCns mlls (UA). OMSA: (kido 2.3 dimercaptoSuccinicol. Succim('~ vIii ornl, 30 mg/kg >ordCn. d' lrnllt c 5 dCA~, seguidO! de 20 mg/k.;/dfa, hus!al4 dCnsm. BAL: (I3rilish Ami Lcwisitc) (2.3 - dimercnptopropnnol). Sol uci6n oleoM al 10%. Ampollil de S mL va intr.unll!oCul:'ir profunda, con agujll 18 de 2" mfnnno: 2,S mg/kg po r doSIS (2.5 mL/kdo). Pn mer d{n: 1dosi~clldn 4 boras.$cgundo y tercer dlllS: 1dosis cadn 6 hom. [)fas 4 nI 10: 1 dOSIS cad:l 8 horas Lll. Dpcoicilnminn, Vr" Or:ll r de(pu\ dl' 1115 comidns ISa 40 mglkg por dosis. No exccder 1-2 g/dra lI). El uso de derivados pcnicilamlnicos sigue i('ndo discutible, por bIS reaccion('s sccund,lri,1S que conlIevn: h ipcrsensibilidad, probten1.1S dll,'t'$r ivos (n;\U';l',IS, \'('lmitos. allcmcione~ del gusto), dl'rmmUis, nlopccia, altcrac i{lne~ hemiif lC:lS (ll'lIcopenia, Ifombocilopcnln), :llternciones urma:i"s (protelnuria) VneurolgLcas, que agrn l'nn el cuadro de mercurinlismo m,:'I, B. Para el metilmercurio \' otros comp\1c~tos
or:~nicos,

En in tOX1c:'c1n ocu pncionnl por como

pueslo~ mcrcurinlcs ol]inicos. se con-

Ir;\i1\(lIca el uso de BAL porqllc pot('nC!:l

"

In accin txico del mercurio. En

CMO,5I!

e~te

indico N.ncetilDL.pcnicilami. na, o dosis de 24 g/dlll. Si se presentase msuhdel\ci~1 renal, ti tr.muniento sertl ndmini~trar :leido 2.).dunercaptosllcc[, nico y I.cisterna o grandes dosis, como plementando con hemodi:llisl5. Repetir hasta la remisin de los sCntomas (1.1). En el coso p:lTticuhlr ele quemodura por (ulmin~tO dc mercurio, usar fomentos de llosul(ato de sodio al 10%. Pam eonjun. tlvitis: colirio de Il05U1{atO nI 2% m.

DIAGNSTI CO Y MAN E JO DE LA IN TOXICAClN OCUPACIONAL El dlngnstko de huox!cocln por mercurio e.1l s,1lud ocupaclonal, Inl como hemos visto, se eswblccc con crherios dlnico.s yocupa cionales cntrc lo.s que destacan: 1. Ante:e,knte de exposicin a mercurio comprobada por mediciones ambientales. El valor de referencIa, valor umbrnlllmite (TLV),.le la ACOIJ-1 r~lfa mercurio ele mcnt;tl 'sus formlls il)Qrg~nicos, es 0,025 mg/m3/8 hor,15 dlal5 dllls semon; (l1Jl). 2. 1..1 IntoxIcacin mercurial deberla ser eonsidemda cuando un lrab;jador expuesto present;; SlndrOllle digesti\'o: prcsenci; de sabor medllCO, 1ll1l1llliento, mluseas, vmitos y dlrlT!e:I, todos ellos no patognomnico.s, pero i1\diciarlo~, Slnelromc neurolgico: aquf lo caracte rlSI ico es irrhabilidad, tristc.", nnsiedad, insomnio, suci'oo ngitado, temor, debi lldad muscular, pl!rchd" de Itwmoria, excesiva imide:, susceptibilid<lc! emo cion<l" hiperexcitnbi1id<ld o depresin. El trabajador puede !legar a prescnulr enecf~l!lis y s(ndrome psicoorg~nico crnico y delmiti\'o, que ocru.ionl1lmen te termina en demencia. Pero, el signo c;tpllal es el temblor intencional, lipo temblor cerebelO5O, a~i'ldo a :I("xia, tdla.lococincsiI 'i mnrcha de tipo cen::o belos;-. Puede haber exageracin de los reOeJCIS pmcl.1res, pero no son frecuentes e'pasmos musculares ni parlillsi~ O:lcida

Sndrome rennl: lo.s signos r smomas ele gloml!rulonefrosis de aspecto semeJ:mle n la lipoide Ven casos avam<ldos slmo mas por glomerulonefritls prolifemtl\':l eXlrncopibr, carncleri%.1n a esta intoxi cocin. 3. Indicadores biolgicos de exposicin. Mercurio inorg~nico 10lfll en orinll: su valor 1:0 debe ser maror de 35 pg/g creminina, mucstm lomAda lIntes de In jornnd<1 bboml. Mercurio illorg~nlco total en s,1Ilgre: me Ilor a I Spg/L, en muestro' tOl11acb ni finill de la jomad" diilria o ni fin de scmnnn lnborfl l (lIm. En exposicin ocup;ciona l, ~e reco mienda medir mercurio en orinn de 24 hotali, mientras que en exposicin agucb o ;1ccident;11 se debe preferir su dos.1je en s,1ngre m.m. Para \'alomcin de la funcin renal, In \'iglbncia mtldlcn debe hacerse con m' dicooores precoces de dat'o renal, como 1.1 excrecin de B 2 microglobulin;, N-acclil.D.glucos.1minidaS<1 (NAO) Bgalactosld;s,1 (S~I.N."), Estos an:\Hsis de mercurio en o ril\~ y en 5.1ngre, y 105 dosajes emimttcos son factibles de realizar en laboratorios toxicolgicos especi;1lizildos que existen en nueStra ciudad capitAl y en algunas capitales ele dep:mamem o,

grnve. An no St dispone de par.imelros bioqufmicos que sin'an como indlcildores de efeclo y que n L1 ve: permitan el control bIolgico, cU:lndo bs alteraciones org~nic.1s son tcx\vra rc\'eTiibles. Ellratami<'ntodci mercurinlismo liene eficacia 1imirad~, pues estAblecido d d~o es irre\ersible. 1.0s compuestos inorgnicos del mercurio no son callcerlgenos y no tienen los efectos lerntgenos que 1I poseen 105 compueslO.~ org~nicos. Los n veles de mercurio tOlal en sangre de 15 pg/L Ven orina 35 pg/g creal inina han mOSlrado ser cficaces como indiclldores biolgicos, para evitnr repercu slones negmiv:u en la salud del tmbi1j~dC!r expue~to: sIn embargo, se deberla profun. dlzar la investigacin de los efectos a estos niveles de exposicin 'seguros', sob re 111 visin ~lel trabajador. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Zenz e.!:d. Occuj1ional mediooe: principies and practical applicauons. lnd Ed, Chicago: Mosby: 1988. 2. Espai'tol CS. ESlud'1O sobre corrl!la<lIl de valores de mefCI.no en amJl81le ylUdas bioIgcos con la apanclll de SflIooalologia cl'rlica en Ifabaadores
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'" Srndrome ofln Imol6;lco; aquf busquemo.s

si:nosoculares precoces de intoxicacin, como: eSCOlonlilS :mubres )' centrales, ildc11l~~ de \'isin lubul:lr )' nistagmus, En el eXfl'nen con l:lmpara de hendidura, es l'o~lbl~ encontrnr el signo de Atkinson, renejo parduzco bilateral V5il11~t ri co , en la c:\psula nmerior del crisrnllllo, que no afecta 1<1 \'isin. ESTUdios actuales aJXlpn d da!\o en In dsin de colores (III').

Renlizadoc! diagnstico y desde el plinto de visrn de !Alud ocupAcional. In prim('fO medida n lomar es alejar Al tmbi'ljnclor de la exposici6n al mercurio, rOI~ndo l o n un puesto de labor limpio y, si esto no es posible, prescribir descanso mtldico en este !<1pso. Dos Ireses sin comaclO con el mero curio basta parn reducir su nt\'el en !fquidos biolgico.s al 50% del vnlor BE!. El trarmnicnto usual deberla ser con f;lr macos de ulrma genemcin, como DMPS, el 2.3 dimelcaptopropanolsulfonalo o Dimll1ltll Ro con DMSA. el :leido 2,3 dimer cnplosuccinico o Sucdmer'. En la industria minera peruana usamos D penicil:lInina o 2.3 - dimercaptopropanol, BAL. Cuando el trab;1jador se cura elel cuadro e[[nico, podna retomar su trabajo habitual solamente si los valores del txico en el ~mbiente de labor estn por debajo de lo pennisible y el trabajador no lengil estigmas de exposicin. Si los uviem, y m'm cuando el ralor mnbicntallabornl eSI ~ bajo el TL V, se le ilp:1rIn r~ dcftnirivmncl\le j' trabajar~ en un ambiente totalmente libre del txico IllJ\>. Como conc!usiollCS, diremos que el mer curinlismo e~ una enfermcdod ocupac ion:.1

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Manuscrito recibido el 26 de febrero de 2008 y aceptado para publicacin el 15 de febrero de 2008.

Correspondencia: Augusto V. Ramirez, MO. l os NaranjOs 139 B. El lmgenio. POS 110. Serpas!. (ajamarca, Per Correo-e: auguslovram@yahoo.es

51

icidas

Plaguicidas y salud de la poblacin

Miguel Angel Karam , Guadalupe Ramirez, L Patricia Bustamante Montes' y Juan Manuel Galvan

R~cepcO ... :

17 de octubre de 2003

AC"'Ptacln: 25 de agollO da 2004 C.... trode

1"...,s~gad<1 ~

Elludioa Av .... _

Resumen. Los pla,'U icidas son la forma

Pes tici des and Ihe Populalion's Health Abstrac!.

en S.lu'; PObllca. Facultad de "' edlelna. U ...I". .... ld.<I Autnomo del EOIodO de M1!.lco.

dominalllc del combate a las plagas. Su

empico conlleva div('TSOS riesgos. tanlO para el
ambiente como para la salud de los

I'esticides ha ve becorne the

r.IOtono Vlax: (01722) 217 35 52Corr.o elO<trtlico: makc@Uaemex.mx

dominant wcapon 10 combat plagues. thanks 10 Ihe dcvelopmenl of the chcmical induSlr). The use of pesticidcs nevcrlhelc.~s poses diverse rlsks for the envlronment. for Ihe health uf ex posed workcrs. as well as for Ih~ hcalth of Ihe general popularion. While ~cutc rcaClions 10 pe5licidcs used 10 be given more altemloll. the last IWO decadcs ofinvcsligalion are emphasizi ng chronil: em~lS. ~uch ~) daluage 10 Ihe ccnlralllCrvous sySlem. Hlulalions. cancer. Ne. This arliele sceks tO jlfcscnt a sunnnary of world li!rratl1rr 011 Ihe
m~in

trabajadores expuestos y te la poblacilI el] general. Los efectos a la saJurl de tipo agudo eran anteriormellte los ms considerados: sin cmoorgo. en las dos lllimas dcadas han lomado imponancia los efectos crnicos. tales

como tailOS en el sistema nervioso central. lerarognesls. lIlulaciom.$. c:illcer, enlre Olros. En esrc arlf.ulo se resumen los principales efectos a la salud reportados en la literalura mundial por la exposicin a 1)laguicidas.
partirularmenlc los de tipo crnico en la poblacin ocupaciollahncllte expuesta. couel uycndo con las propucstas de invCS(igacin hechas en el Mea.
Palabras

effrcts of p('S!icidcs on hralth. particularly chronic ('ffccts sull"rrrd hy Ihe

occupa!ioJlally cxposed populalioH. lt concludcs wilh propos.als of invcsligaliolls in Ihearea.

Koy words :

clave: plaguicidas. efectos agudos

y crnicos

peslicidcs. acule amI chronic

cffects.

Introduccin

Plaguicida es el nombre genrico que recibe cualquier suslancia o mezcla de sustancias usada para controlar las plagas que atacan los culti vos o los insectos que son vectores de enfermedades. Los plaguicidas son el resultado de UIl proceso de industrial de sntesis <]umica. y se han convertido en la forma dominante del combate a las plagas despus

de la Segunda Guerra Mundial gracias al desarrollo de la indu stria qum ica y al tipo de agricultura dependiente de estos insumas. La mayor parte de los ptaguicidas son empleados principalmente en la agricultura y en la horticult ura: o bien. en programas de sa lud pblica para combatir los vectores. como es el caso del paludismo. en trabajos forestales y de IHotluCcin animal. Sin embargo. el uso de los plaguicidas no slo

elUr3 lin beneficios sino que tambin conlleva diversos riesgos para el medio, as como para la salud, tanto de los trabajadores expuestos como de la poblacin en general. Entre los efectos adversos a la salud. se consideraban principalmente los de tipo agudo, debido a los aspectos mdicos que representan y por su impacto directo en la morbi-mortalidad. En las dos ltimas dcadas han tomado una gran importancia los efectos crnicos, lo que ha favorecido el desarrollo de investigaciones, principalmente epidemiolgicas, para eva luar la posible asociacin entre la exposicin a bajos niveles de plaguicidas durame periodos prolongados y efectos adversos a la salud. Dichos estudios han demostrado la ocurrencia de efectos tales como dailos en el sistema nervioso cemral. teratognesis, mutaciones. cancer. dalias en piel. pulmones. ojos. sistema inmunolgico y esterilidad mascu lina. entre OIros. En esta revisin se presentan. en resumen. los principales efectos de la salud reportados en la literatura mundial por la exposicin a plagu icidas. tanto de tipo agudo como crnico, en particular los derivados de la exposicin a orga110clor<ldos. organofosforados, carbamatos y los piretroides. Asimismo. se ex ponen algunas recomendaciones en materia de investigacin en el are<l.
1. Antecedentes

En las ltimas siete dcadas. la lucha contra las plagas se ha basado principalmente en el uso indiscriminado de plaguicidas sintticos. La mayor parte de eU os son productos qumicos que se emplean principalmente en la agricultura y la horticultura, o en el combate a vectores, como es el caso del paludismo y dengue. o en el uso domstico (OPS. 2002: OPS/OM 2001; PNUD Uni n Europea. 2000; OMS, 1992: UJ'.:EP. 1987). Los plaguicidas se clasifican en una gran variedad de formas: segn los organismos que controlan, su concentracin, su modo de accin, su composicin qumica, segn las presentaciones de sus Frmulas comerciales y segn el uso al que se dest inan . Sin embargo, es conveniel1le recordar que por definicin todo plaguicida es una sustancia txica. diseflado para interferir o modificar mecanismos fisiolgicos fundamentales de los insectos. pero que tambin son compartidos por otros animales. incluido el ser humano. y que en determinadas circunstancias puede ocasionarle la muerte (OMS, 1992; UNEP, 1987; QPs/m,tS, 1993). El esquema cua litativo del uso de plaguicidas se ha modificado sustancialmente desde la Segunda Guerra Mundial. En un inicio. los insecticidas orga noclorados tuvieron preferencia: ms tarde fue ron reemplazados por los organo-

fosforados y los carbamatos. junto con los piretroides. Tales modificaciones y el inters otorgado a estas sustancias se deben a que los plaguicidas han sido un factor importan te en el incremento de la productividad agrcola en muchas partes del mundo (OPS, 2002: o rS/OM S, 2001; PNUD, 2000: OMS. 1992). De las ms de 70 mil sustancias qumicas que se encuentran en el mercado. los plagu icidas sintticos han ocupado un lugar destacado desde 1940 como la principal estrategia para el control de las plagas. La produccin mundial de plaguicidas se duplic de 1970 a 1985 y las ventas. que en 1970 fueron de 2.700 millones de dlares (mdd), alcanzaron al final del siglo los 40 mil mdd anuales en el mundo. Para esta poca se vendieron aproximadamente 2,800 millones de kilogramos de 900 ingredientes activos. y mas de 50 mil formu laciones comerciales. De ese total. el porcen taje utilizado en paises menos industrializados ha ascendido en las ltimas tres dcadas del 20 a cerca del 40%. Mas de mil compuestos qu micos. agentes biolgicos y agentes fsicos, marcados como formulaciones compuestas o 110m bres comerciales. son usados en todo el mundo como insecticidas. fungicidas. herbicidas. rodenticidas y antimicrobianos (Ors/OMS. 1993; PNUMA/OMS. 1992; Hayes. 1982: WHO/UN EP, 1990). En 1980 el consumo de plaguicidas en nuestro pas. fue de 2.8 millones de IOneladas, y en 1990 de 3.8 millones de toneladas, lo que represent un incremento de 34.5%. De este consumo. en promedio, 80% se destina a cubrir las demandas del ciclo agrcola primavera -verano y el 20% restante al ciclo otoiio-in vierno (Onega-Ceselia el al. 1994). De manera similar, el uso excesivo de plaguicidas en la agricultura y en el sector pecua rio, la recoleccin de los productos sin esperar el intervalo de seguridad, la contaminacin duran te el almacenamiento. el transporte. el expendio o la preparacin de los alimentos, el ordeo y sacrificio del ganado sin cumplir con el tiempo mnimo recomendado desde la ltima aplicacin. so n fa ctores que ocasionan una elevada con taminacin con residuos de plaguicidas de los alimentos de origen vegetal y animal. 10 cual puede re percutir de alguna ma nera en la salud de las poblaciones (WHO/ UNEP, 1990: Reigart y Roberts. 1999). Lo anteri or ha ocasionado a menudo enorm es prdidas econmicas. derivadas del rechazo por parte de las naciones desarrolladas a las exportaciones de alimentos que ha cen los pases en vas de desarrollo. Con frecuencia estos alimentos son rechazados por no cum plir con las normas sa nitarias de comercio in ternacional en cuanto a contenido de residuos de cienos plaguicidas. muchos de los cua les han sido paradjicamente cancelados o restringidos por
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individuos. estado nutricional de la poblacin afcctada. condiciones de la exposicin y factores educacionales. culson slo el reflejo de una relacin entre el agente y la persona expuesta, turalcs, sociales y econmicos (Hayes. reflejan el efecto y la interaccin de nume rosos factores como et 1982: "'HO/UNE!'. 1990). tiempo de exposicin, susceptibilidad de los individuos, estado Los riesgos. particularmentc los de tipo crn ico. que entr3l1a la ex posicin nutricional de la poblacin afectada, condiciones de la exposicin a plaguicidas dependen de las medidas y factores educacionales, culturales, sociales y econmicos. de proteccin que se adopten durante su aplicacin y del lipa de plagu icida de que se trale. Existen varias fo rmas los mismos pases desarrollados. pero ex parlados a los de clasificar a los plaguicidas, de acuerdo con su uso y lipa paises en desarrollo (Rcigart y Roberts. 1999; Wayland y de organismo que afecta (insecticidas. acaricidas. funguicidas y herbicidas); modo de accin (contacto. ingestin , fumi Laws. 1991). gallle, sistmicos); por su naturaleza qufmica (inorgnicos 2. Efectos en la salud y orgn icos): por su composicin qumica, etctera. Con siderando esta ltima, que ha sido la empleada con mayor frecuencia para evaluar los efectos a la salud. puede haSi bien el propsito del uso de plaguicidas es matar organismos no deseados. aquellos que daan cultivos y transmiten blarse de plaguicidas organoclorados. organofosforados, en fermedades a los animales y al ser humano. otros seres carbamatos. piretroides fumigalltes y otros (Hayes. 1982; vivos. incluyendo el ser humano, tienen funciones fisiolgi WHO/UNEP.1990). cas O bioquimicas similares a las de especies que irueresa elimi nar y son susceptibles. por lo tanto. en diversos grados. 2.1. Compuestos org<1floclorados a los efectos txicos de los plaguicidas. Teniendo en cuenta Los compuestos organoclorados. tales como DDT. aldrin. los millones de kilogramos de ingredientcs activos que antlal ~ dieldrn, toxafeno y endrino fueron los primeros insecticidas comercia lizados. Sin embargo. el uso de algunas de estas susmente son usados. su toxicidad aguda, subaguda y a largo plazo. la forma como se producen, transportan. almacenan tancias ya no est autorizado. En lugar del DDT. que fue muy y aplican. estas sustancias se ha convertido en un gran proempleado en nuestro pas en las campaas comra el paludismo y la malaria, desde 1999 se emplea el deltametrin, que blema de salud publica (OrtegaCesea i'I al.. 1994: Reigart y Robefls. 1999: Wayland y Laws. 1991). es menos txico. De manera similar, otros organoclorados Las deficiencias en las estadsticas de salud representan como el heptacloro. endrin clordano. han sido prohibidos por razones sanitarias o ambieruales. no obstante. en Mxico desun problema importantc para el control de los riesgos por la exposicin a plaguicidas. En los paises en desarrollo. que afortunadamente an se comercializan (WHO/UNEP. 1990; so n ms laxos en materia de registro. permiso de uso y Ortega-Cesea el ,11. 1994: Reigart y Roberts. 1999; Wayland niveles de tolerancia. las estadsticas sobre intoxicaciones y Laws. 1991: Yez t'I al.. 2002; Schi nas N al, 2000). agudas y crnicas son ms deficientes. Las cifras hasta ahoEstos plaguicidas se absorben por la piel y los aparatos ra informadas por organismos nacionales e internacionales digestivo y respiratorio; el mayor riesgo se deriva de la abpara los pases de Amrica Latina. adems de no estar acsorcin cutnea. La intoxicacin aguda ra ra vez se presenta lUalizadas. presenlan un su bregistro importante. debido en por exposicin durante periodos cortos. pero por su gran buena parte a que los paises que proporcionan la informa solubilidad en las grasas se acumula. como ya se mencion. cin base padecen de deficiencia en sus sistemas de diagen los tejidos grasos. incluyendo el componente graso de la nstico de casos, asi como de registro y captura de la in fo rleche materna, por lo que co nstituye un serio problema para la salud por acumulacin (WIIO/ UNEP. 1990: Reigan y macin (UNEI'. 1987; PNUMA/OMS. 1992: WIIO/UNEP. 1990). Roberts. 1999: Romero el al., 2000). Es conveniente mencionar. adems. que los niveles de morbi-mortalidad por intoxicaciones que se presentan en En conjunto. las sustancias organocloradas tienen una taxi una comunidad no son slo el rencjo de una relacin simcidad aguda relativamente baja (exceptuando el aldrin y endrn). ple entre el agenle y la persona expuesta. Esos niveles reneNo obstante. se ha observado que alteran el metabolismo. jan. adems. el efecto y la interaccin de numerosos factores. as como la acumulacin y excrecencia de medicamentos. tales como el tiempo de exposicin, susceptibilidad de los minerales, vitaminas y hormonas. En las madres que estn
Los niveles de morbi-mortalidad por intoxicaciones en una comunidad no

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amamantando, se ha comprobado que el DDT reduce las reservas de vitamina A. Los sntomas de sobrccxposicin son ms comunes despus de la ingestin: se incluyen la hipercxcilabilidad, temblores y convulsiones en casos extremos (WHO/ UNEP. 1990; Ortega-Cesefla el al., 1994; Reigart y Robens, 1999: Wayland y Laws. 1991: Yez el ,11. 2002). Se ha com probado que varios insecticidas organoclorados inhiben la comunicacin imercelular y actlan como promotores de tumorcs. En varios estudios epidemiolgicos de grupos ocupacionalmente expuestos. principalmente a los insecticidas, se ha observado un exceso. reducido pero uniforme, de casos de cncer del pulmn (menos del doble entre trabajadores con exposicin probable a insecticidas organoclorados) (Wigle ('1 al.. 1990: Fleming el al., 1999: Burkhart y Burkharl. 2000) . Otros tipos de cncer menos comunes. como el de la vejiga, de ce rebro y de los sistemas linfticos y hematopoytico, han aumentado de manera menos uniforme en estas collortes. Estudios de casos y controles relacionados con sarcomas de tejidos blandos, leucemia y !infamas han revelado un incremellto en el riesgo de p<ldecerJos entre agriculwres y trabajadores forestales expuestos a insecticidas organodorados. particularmente DOT, clordano y lindano. En explora cioncs biolgicas con animales. se han obtenido resultados positivos en relacin con el OOT y el c\ordano, pero ambos han resultado negalivos a la prueba de Ames en s,11mollella (Wigle el al.. 1990: Fleming et al., 1999: Burkharl y Burkhart, 2000). Asimismo. una inquietud durante las ltimas dos dcadas entre los investigadores del rea fue la evaluacin de la posible relacin ent re la exposicin a plaguicidas organodorados. particu larmente OOT, y la ocurrencia de cncer de mama: sin embargo. los diversos estudios epidemiolgicos realizados no han dado soporte para conc luir que pudiera existir tal relacin (Calle el al., 2002).

La vida med ia de los organofosforados y sus productos biotransformadores es relativamente corta (de horas a das). Se biotransforman mediante enzimas oxidasas, hidrolasas y transferasas, principalmellte hepticas. Se eliminan por la orina y en menor ca ntidad por heces y aire expelido. El primer efecto bioqumico asociado con la toxicidad de los organofosforados es la inhibicin de la acetilcolincsterasa. En el sistema nervioso existe una protena que iene actividad ellzimtica de esterasa: cuando es fosforilada por el plaguicida, sc conviertc cn lo {IUC sc denomina csterasa neurotxica. responsable de la neuropata rctardada. Son biodegradables y no se acumulan en el organismo. Presentan problemas especiales debido a que cuando hay combi nacin entre algunos organofosforados. sc producen diversos efectos, entre otros. sinergia, potenciacin e inhibicin de la detoxificacin (WHO/UNEP. 1990: Reigart y Roberls.
1999).

2.2. Compllestos OIgill1o(os(orados Debido a la persistencia. tanto en el ambiente como en el cuerpo del ser humano, de los compuestos organoclorados fue necesario desarrollar otros tipos de plaguicidas. de los cuales los ms importantes y ms usados actualmente en nuestro pas son los compuestos organofosforados. Casi todos estos plaguicidas son mucho ms txicos y. por ende. su uso es ms peligroso para el trabajador agricola. Con todo. los compuestos organofosforados. que son principal mente steres del cido fosfrico. se descomponen con mayor facilidad que los organoclorados. y adems no se acumulan en el organismo (Lacayto el al" 2000; Blain. 2001: Minton y Murray. 1988).
C HN CIA . 'g o '""'. Vol . " 1. oo., . ... b'. 200. I. b o 1005

La est ru ctura qumica de cada organofosforado tiene importancia en su efecto sobre la cnzima . al aumenta r o disminuir la competencia con el sustrato, es decir. innuye sobre su toxicidad. Cuaudo la acctilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un organofosforado. la restauracin de la actividad enzimtica depender exclusivamente de la sntesis de nuevas molculas de enzima. Los organofosforados penetran principalrnenle por la piel. la absorcin por esta va es generalmenle lenla. aunque suele acelerarse cuando hay temperaturas alias. en presencia de dermatilis y por los solventes orgnicos utilizados en su formulacin. La inhalacin repetida o el contacto con la piel puedcn aumentar progresivamente la susceptibilidad a la intoxicacin sin que aparezcan sntomas (WIIO/UN EI'. 1990: Reigan y Roberts, 1999). La biotransfo['fnacin de los plaguicidas organofosforaclos ocurre principalmente por oxidacin e hidrlisis por esterasas. De la oxidacin de los plaguicidas organofosforados pueden resultar productos ms o menos txicos que el compuesto inicial. Despus de los procesos metablicos prima rios hay numerosas reacciones de conjugacin y su posterior eliminacin por va urinaria (WHO/ UNEP, 1990: Reigart y Roberts, 1999). La toxicidad de los plaguicidas organofosforados proviene de sus efe ctos sobre el sistema nervioso central. ya quc inhiben la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, por lo que es el tipo de co mpuesto que ms frecuentem ente ocasiona dao a la salud del ser humano. El efecto en el sistema nervioso es resultado de un proceso acumulativo. cua ndo hay notificaciones de efectos retardados sobre el sistema nervioso central y los nervios motores perifricos. Aunque este efec[O amenaza principalmente a
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los trabajadores agrcolas, es tambin necesario controlar [os niveles de co ncen tracin de residuos de estas sustancias en las hortalizas y otros alimentos. A[gunos ejemplos de organof05fomdos usados en nuestro pas son el rnClilparaln, e[ etilparatin y el malatin, que son moderadamente txicos. Sin embargo. hay por lo menos entre 50 y 70 productos comerciales diferentes en el mercado (Lacayto n al.. 2000; Blain. 2001 : Minian y Murray, 1988). Los efectos en trabajadores del campo reportados en la literatura mundial en el periodo de 1982 a 1990 fueron asociados con la exposicin a organofosforados de alta toxicidad (mevi nfos. metamidofos. ox idemelon. paratin y melOmil), y tambin con compuestos de moderada toxicidad, como el dimetoate y el fsalone. En contraste. las intoxicaciones reportadas en la poblacin en general fueron debidas a compuestos de moderada toxicidad. como el c1orpirifos. diclorvos. malalin y dometoate (Lacaylo ('/ al.. 2000; Blain, 2001: Minton y Murray. 1988). El cuadro clnico derivado de la iIHoxicacin aguda por organofosforados ocasiona un cuadro de tipo muscarnico. con salivacin, excitabilidad del sistema nervioso central. miosis. alteraciones urinarias, diarrea. diaforesis y lagrimeo. Los organofosforados puede n inducir bradicardia aguda y ocasionar vrtigo y sncope. El diagnstico de una intoxica cin aguda por organofosforados se basa en la historia clnica de la exposicin y el anlisis clnico de la colinesterasa plasmtica y en glbulos rojos (Lacayto /'1 al.. 2000; Blain. 2001; Milllon y Murray, 1988). Los efectos a largo plazo de estos compuestos son ms difciles de evaluar. En alOS reciellles. la investigacin se ha trasladado hacia el campo de la epidemiologa, donde la mayor parte de los estudios se ha dirigido a evaluar los posibles efectos neurotxicos. musculoesquelticos y conduclUales que pueden estar asociados con la exposicin a este tipo de plaguicidas (WiJliams, 2002; Steenland el al.. 1994; Peiris rr al" 2002; Marshallrr al. 1997: Pilkinglon /'1 al.. 2001; Kern rI.71., 2001) . Otro posible efecto de los plaguicidas organofosforados es la exacerbacin de las enfermedades infecciosas. En efecto. algunas investigaciones realizadas en trabajadores ocupacionalmente e,'<puestos a ese tipo de plaguicidas han mostrado una mayor frecuencia de infecciones del tracto respiratorio, as como el incremento en la ocurrencia de asma o de la frecuencia de crisis asmticas (Tasal y Van Cauter. 2002; Ma lo y Chan -Yeung, 200 1; Leyaert /'1.11., 2001). Asi mismo. se ha encontrado de manera reciente una mayor frecuencia de leucemia li nfoctica crnica en sujetos expuestos a organofosforados. especficamellte con las ex250

posiciones a crotoxifos, dic1orvos y fampur (Weiss 2004; Eskenazi /'1 al.. 1999).

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2.3. Carbamalos Los carbamatos son otro grupo de insecticidas importantes y ampliamente usados en los jardines y en los hogares. Por su composicin qumica son steres del cido carbmico. Algunos ejemplos usados en la regin de Amrica Latina son ellannate. metom ilo (suma mente lxicos) y el carbarito (moderadamente txico). Los carba matos SOI1 relativamen te inestables y no persisten por largo tiempo en el ambiente (OPS/OMS. 1993: Haycs. 1982: Blain. 2001). Los carbamatos por lo general tienen una accin muy especfica. es decir. son txicos para algunos insectos y casi no lo son para alfaS. Su accin depende de la inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, que resulta en un exceso delneurotT3nsmisor acetilcotina y un bloqueo de la transmisin neuronal (Ors/OMS, 1993: Hayos, 1982). Los carbamatos son poco penetrables por la piel. sin embargo.los \IClpores son rpidamente absorbidos )(Jr las IllUCOsaS del aparato respiratorio. Sus efectos son ms rpidamente reversibles y de corta duracin: los sntomas de intoxicacin son los mismos que los producidos por los compuestos organofosforados. Sin embargo. en este caso la accin es reversible y la enzima se regenera (OPS / OMS. 1993; Hayes, 1982).
2.4. Pirelroides sin/ticos El piretrum es un extracto refinado de la flor denominada crisa ntemo y que ha sido usado como plaguicida por ms de 60 aos. En adicin, los piretroides pueden contener lactones de sesquiterpene, los cuales son ampliamente reconocidos por ocasionar alteraciones inmunolgicas como la dermatitis de contacto y rinilis alrgicas (OPS/OMS, 1993: Hayes. 1982). Los piretroides sintticos se basan en molculas de piretrina modificada pa ra brindar \Ina mayor estabilidad. Algunos piretroides han sido reportados por ocasionar il]{oxicacin ocupacional sistmica . C0 ll10 fue el caso de China, aunque este caso se considera ms bien raro. Entre algunos efectos txicos en el ser humano han sido reportadas convulsiones (O PS IOMS. 1993: Hayes. 1982: Reigart y Roberts. 1999).

3. Tipos de intoxicacin por expos icin a plagu icidas Entre los agentes ambientales nocivos para la salud, los agentes quimicos ocupan un lugar cada vez ms iml)Qrtante dentro de los problemas de salud pblica de los pases en desarrollo y. dentro de ellos, los plaguicidas se destacan como generadores de una am plia gama de patologias en su mayora claK.......... M ...

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sificadas como imoxicaciones, y stas sc clasifican especialmcnte en las categoras de intoxicaciones agudas y crnicas.

muy pocas ocasio nes a la toxicidad su baguda y a la cr nica. El hecho de podran producirse que una gran ca nlidad de productos estu vie ra clasificada en categoras de aproximadamente un milln toxicidad aguda. que llegaran a baja 3. 1. 1n(oxicaci6n lguda de intoxIcaciones agudas producir e rectos a largo plazo, no slo Se consideran. bsicil mente. dos tipos de accidentales al ao. de las en animales de experimentacin, sino ntoxicaciones derivadas de la exposicin tambin en trabajadores y en poblacioa plaguicidas: la aguda y la crnica. Los cuales cerca de 70% se nes expuestas en general, puso de maerectos agudos suceden usualmellle al deberan a exposicones nif1esto. en la dcada de los setenta , la cabo de unos minutos ti horas de la exprofesionales. urgente necesidad de exigir estudios de posicin y pueden ser locales o sistmicos. efecLOs a largo plazo para todos los mientras que los erectos crnicos pueplaguicidas que fueran registrados: den manifestarse incluso hasta aflOs deserectos tales como los de tipo oncognico, mutagllco, pus de la exposicin. Las intoxicaciones asociadas con el uso teratognico, ne urotxico, reproductivo. etctera. Lamenta de plaguicidas pueden ocu rrir no obstante las medidas de blemente. por diversos motivos. tanto de tipo econmico control. debido al mal uso de los equipos de proteccin labocomo poltico. adems de la carencia de recursos humanos ral y de los equipos de trabajo (bombas para fumigar, por debidamente capacitados, esos propsitos no han sido lleejemplo). deficientes medidas de regulacin, los cambios en vados a cabo en la forma deseada en muchos pases. partilos patrones de uso de los plaguicidas y las diferentes mezclas cu larmente en los pobres (Ors/OMS. 1993: I)NUMA/OMS. que se hacen. Tales situaciones so n ms comu nes en pases 1992: Hayes, 1982; WI-IO/UNEP, 1990). como el IlUCSlro. lo cual favonx:e la presencia de intoxicaLos riesgos, especificalllente los de tipo c rnico, que en cionCS,talllO agudas como crnicas (Hayes. 1982; WHO/UNEP. traa la exposicin a plaguicidas dependen de las medidas 1990. Ortega-Cesea tl al.. 1994: Yassin el al.. 2001). de proteccin adoptadas durante su aplicacin y dcllipo de Se ca lcula que 3% de los tra bajadores agrcolas expuestos plaguicida del que se trate. Los efectos de tipo crnico por sufren cada afIO una intoxicacin aguda por plaguicidas. Ms plaguicidas son considerados como aquellos procesos patode 50% de las intoxicaciones agudas por estas sustancias se lgicos que se desarrollan en el organismo luego de un pepresentan en los pases menos desa rrollados, aunque la canriodo de late ncia y se deben a la exposicin repelida (Ortetidad utilizada de plaguicidas es menor que en los mas desaga-Cesea ti al.. 1994). rrollados. Lo anterior reneja de alguna manera las defkie nEllIre los principales efectos a largo plazo de los plagu ites condiciones de higie ne y seguridad con las cuales son cidas. que han s ido demostrados por diversos estudios de usados estos productos. Recientes estudios de la O rganizalipo epidem iolgico en varias partes del mundo. pueden cin Mu ndial de la Sa lud (OMS) indican que un milln de mencionarse diferentes tipos de trastornos neurolgicos intoxicaciones accidentales serias y dos millo nes de intentos ocasionados pri ncipalmente por los organofosforados)' los de suicidio tuvieron como causa los plaguicidas (UNEP. 1987: carbamatos. tales como neuritis perifrica o ca mbios en la OPS/ m.IS, 1993: PNUMA/OMS. 1992: J-Ie nao. 2000). conducta. Otro ti po de efecto de largo plazo que se ha rela Segn clculos de la OMS. basados en diversos estudios. cionado con la exposicin a plaguicidas es el reproductivo. en todo el mundo podria n producirse aproximadament e un que ha venido llamando la atencin particularmente con la milln de intoxicacio nes agu das accidentales al ao, de las consideraci n del posible efecto de disruptor hor monal mascuales cerca de 70% se deberan a exposiciones profesionaculino de algunos organorosfof(ldos. como ilustra el cuadro les. Adems. prev que se diagnoslican anualmente hasta 1 (Lacayto el , 11.. 2000: Blain . 2001: Mima n y Murray. 1988: dos millones de intoxicacio nes agudas deliberadas co mo Wil liams, 2002: Sleenland el al., 1994: Peiris el al., 2002: intento de su icidio. En total, entre los dos grupos de intoxiMarshall el al., 1997: Takahashi el al., 2004). caciones agudas (accidentales y deliberadas). la mortalidad Tambin se han reportado efectos oftalmolgicos, tales alcanza la cifra 220 mil defunciones al ao (WHO /UN EP, como alteraciones del nervio ptico y formaci n de catara1990: J-I enao. 2000). tas, y efectos respirato rios (particularmente de tipo asmatiforme) derivados de la ex posicin a plagu icidas por u!r 3.2. IllloxiC~1cin crnica Durante muchos aos, el anlis is toxicolgico de las sustanlargo plazo (cuadro 1) (P ilkington ti ,1/.. 2001: Kern ti al.. 2001; Mark el ,11.. 1999) . cias se redujo a la determinacin de la toxicidad aguda. y e n
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Otros efeclOs que son reportados y mantienen un inters mayor sOl1los de tipo tcratognico y mutagnico, como es la posible relacin entre la exposicin a plaguicidas y la alteracilI en el desarrollo del tubo neural, cuyos resulta-

dos no han sido concluyentes y parecen orientar ms ha cia una no asoc iacin con la exposicin a plaguicidas (ThrasheL 2000; jeyaralnam, 1990; Forget el ,1L 2003;
O'Ma ll ey, 1997),

TIpos <1<> <lafl,,! . 1> salud reportodOs en la literatura Internacional por e.posicln a plagulcldas.

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De manera similar estn los reportes de ocurrencia de algullDs tipos de cncer que parecen relacionados con la exposicin a plaguicidas y (Iue tienen una particular relacin con el sexo masculino (Thrasher, 2000; jeyaratnam, 1990; Forget N al., 2003; O'Malley, 1997). Finalmente, tambin hay reportes de alteraciones de tipo inlllunolgico. hepticas y en aparato urinario, particularmente de vejiga, donde se hall reportado casos de cistitis hemorrgica en sujetos expuestos de manera crnica a los plaguicidas (cuadro 1) (Thrasher. 2000: jeyaratnam, 1990; ForgCl ('/ al.. 2003;
O'Mallcy, 1997),
4. Consideraciones fina les

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Con el fin de prevenir o controlar los efectos a la salud. tanto agudos como crnicos, derivados de [a exposicin a plaguicidas, se han emitido diversas recomendaciones por organismos internacionales, particularmente de la m Is. entre las que destacan las siguient es (OI'S/OM S. 2001; I'NU O/UE, 2000; Henao, 2000): Tnstituir un Programa Nacional de Plaguicidas. En Mxico y en el mbito esta tal, ha tratado de llevarse a cabo con la conformacin de los consejos nacional y estatal para plaguicidas y sustancias txicas. Establecer sistemas de vigilancia de los efectos de los plaguiddas en la sa lud)' el ambiente. En nuestro pais slo se cuenta con regulares sistemas para la ocurrencia de intoxicaciones agudas. DesarrDlIar actividades educaciona les para el personal sanitario yagrcola, los trabajadores con riesgos de exposicin , los empresarios y la poblacin en general: se han editado los acostumbrados trpticos y folletos. poco

252

KA'A M. M . .. A' . I PL AGU' C,e A' 'AL ue eE L A PO"AC' N

considerados por la poblacin blanco de tal act ividad, junto con cursos y plticas, cuyo enfoque principal va sobre el daiio y el uso de los equipos de proteccin personal. muy poco sobre prevenci n. Adems, tales actividades distan mucho de ser educativas, debido bsicamente a que se estructu rlln sin considerar a la poblacin, es decir. se hacen 'sobre' la poblacin y no 'con' la poblacin. Apoyar investigaciones epidemiolgicas para contar con informacin confiable para la toma de decisiones. Dos fac tares han dificu ltado realizar esta propuesta: en primer lugar el escaso nmero de profesionales debidamente capacitados para realizar tales investigaciones. y en segundo trmino. la limitacin de los recursos tcnicos y econmicos. En este momento la investigacin debe concentrarse en el estudio de las conductas que lleva n a la intoxicacin qumica. Esto debe hacerse simultneamente con los estud ios epidem iolgicos aprop iados de intoxicaciones. tanto agudas como crnicas. en las comu nidades rurales de los pases en vas de desarrollo (OPS/OMS, 2001; Henao. 2000). Un aspecto importante en los estudios de epidemiologa ambienlal es el referente a la causalidad, la cual se eslablece al mostrar un efecto de dosis-respuesta y reproducirse el efecto en estudios con otros grupos de poblacin expuestos. o con otro mtodo epidem iolgico. por ejemplo. estudios de casos y co ntroles. Tambin. los resultados deben ser biolgicamente crebles y no atribuibles a una variable concomitante o confusor. co mo puede ser fuma r o be-

ber alcohol. La falta de consideracin de tales aspectos ha hecho que diversos estudios sobre efectos a la sa lud por plaguicidas no sean concluyentes. como ha sido el caso de los defectos del tubo neural, o algunos tipos de c ncer como el de mama. La ausencia de evidencias directas para COI1 cluir relaciones causa les entre algunos plaguicidas y efectos a la sa lud ha puesto de manifiesto la necesidad de desarrollar proyec tos de investigacin diseados cuidadosamente. que consideren diversos aspectos claves C0ll10 los confusore s y los errores en la medicin de las variables en estudio (sesgos). la adecuada definici n de las poblaciones expuestas, la evaluacin de la exposicin y el tipo de biomarcadores apropiados para el caso en estudio (M illcr. 2004: Weiss el ,7/., 2004: Alava nja el ,1/., 2004). La mejora de los estudios epidemiolgicos y la integra cin con los datos toxicolgicos permitir contar con elementos tiles para una mejor toma de decisin respecto al riesgo para la salud que pueden representar los plaguicidas. y establecer adecuadas polt icas tanto de salud plblica comu para los fab rica ntes y distribuidores de plaguicidas, debido a que se requiere ms in fo rmacin relativa al proceso de seleccin. legislacin y autorizacin de los diferentes tipos de plaguicidas. Tambin se necesita la investigacin y los esfuerzos para el desarrollo de la tecnologa apropiada y dispositivos de segu ridad que permitan controlar la exposicin de los Irabajadores a los plaguicidas (OPS/OMS. 200 1; I'NUO/U E, 2000: Henao. 2000. Atava nja fI <11.. 2004)' 1

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253

"o.I.",b r . 200(I . b,.,o 2005

VOl 12

~m

5 - Mayo 2002

M(DlfAM 2002. 12 333 J40

HABLEMOS DE ... Insecticidas organofosforados

Insecticidas organofosforados. "De la guerra qumica al riesgo laboral y domstico "

E . CAROD BENEDlCO

Especialisla en Medicina Familiar y Comunitaria. CeIllro de Salud de Bie.scas. Hucsca

Org(lftopllfJsplHlte lHccticitles. " From cll emic(tl

warlare /0 abOlir fllld ~lOme risks"

RI-:SUI\'IEN
AUSTRACT

Los inseclicidas orga/lOfm.forados (IOP) se en cuenlrcm ampliamente extendidos en la actualidad ya que SOll utilizados lalllO en el medio laboral (agrco/a y no agrcola) como en el domslico. en diversas indllslrias. medicina e incluso como al' mamento qumico. Segn la OMS. el manejo ;ncorreclO de los lOP e:.' re:.pons(lble de granllmero de intoxicaciones agu das caraclerizadas por el desarrollo de un sndrome colillrgico y de lIlltiples complicaciones crnicas. siendo /a I/europara rerardada una de las ms repre sell /atvas. En la actualidad se est dando ms im portanca a e:./as ltimas. cuyaJi'ecuellcia va progre sivam en le en alimento, ya que pueden pasar desopercibida.~ p or descollocimielllo mdico o del propio IIsuorio, qlle no es capaz de relacionar Sil sinlomol%gia con la exposicin a IOP. Las consecuencias sal//arios de la exposicin a Di> cOllstiluyel/ en /a aClllalidad. UII problema de salud pblica de primera magniwd. El rol del pro fesional de Atencin Primaria es primordial en el adecuado mal/ejo de estos compuestos debido a su accesibilidad yola realizacin de medidas preven tivas eficaces. que son las principales armas para combatir la palologia derivada de los mismos. En esle Irabajo se revisan la epidemiologa. e/io logia. e/il/ica. diagnstico. Iratamiento yen especial. e/ cOI/junio de medidas preventivas necesarias para lograr disminuir la incidencia y prevalencia de pato logia relacionada con/a exposicin a 10P. Pu/t,brtu c!u ve: Inseclic idas organofosforados. InMbidores de la colineslersa , Aleucin Primaria. Salud Pblica.

Orgal/ophosphortls insecticides (OPl) are wide Iy extended alld ,hey are /lsed 1101 only inlhe work l\Iorld (ftll'tning al/d }lOl farming wurld). but o/so in hO/lseholds. several industries. medicine and el/en as chemical weapons. According to the WI-IO. Ihe incorrecl use ofOPl ' responsible for a greaf /lumber of acule poiso /ling. characlerized by Ihe developmenl ofcholiner gic symdrome al/d mulliple chronic complicafio/Js. being the /l europalhy one oflhe m051 represen/al; ve. AClual/y I/ ese complications are very impo/'/fl1ll because ilsfi'eqllency is progressively increasing, a~' Ihey fIIay go 1I1111Oliced by medical ;gnol'ance 01' by Ih e us er lIim.\' eif. \Vilo is /101 able of linkin g his symptomarology to OPI exposure. '{ealtll cOllsequences ofOPI exposure are. /1 0 wadays, a firsl magnilllde problem for Public /-le . alth. Tlle role of Primary Assistance professionals is essenlial for fhe correcl IIse of Ih ese compol/I/ds. dile lO Iheir accessibilily alld Ih e laking of efficiem prevcnfive meaSllreJ. which are Ihe main weapol/s 10 com bal Ihe palhology derived from Ihese COIII poullds. Epidemiology, eli%gy. diagnosis, (reallne"'. al/d. especial/yall fh e necessary prevemive measu res 10 sllccessfully b/'ing dowlI rhe incidence al/d preva/el/ce ofpathologies relared 10 OPl exposlfre. are revised in this \1'ork.

Key wortf.\': Organophosphale inseclicides. Cllo linesterase inhibitors. Primwy /-Ieall/ Careo Public Health.

ACl'pwci6/1 <101-01

51

III

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J:-.'SF.CTICIDAS ORCA."OFOS~ORAOOS. 'Ut 1.>\ CUEkRA QUIMICA AL kll'.SCO 1JI1S0RAL y DO:vIJ!STlCO

YOt.

/2 NVM. 5 / 2002

INTRO[)UCClN Se denominan insecticidas organofosfo rados ( IOP) aquellas sustancias orgnicas derivadas de la molcula del cido fosfrico. Forman parte de los insecticidas "de contacto" al absorberse por intermedio de los lpidos del capa razn de los insectos l Los conocimientos acerca de la qumica del fsforo se remontan a comienzos del siglo XIX , pero las investigaciones que describieron por primera vez los efectos nocivos de los 10P sobre los seres vivos datan de 1932 siendo el alemn Schrader uno de los cientficos que ms informacin ha aportado al respecto l . Ampliamente extendidos en la actualidad ). su uso ms rel evante . aunque no exclus ivo, es en la agricultura como insecticidas. Los compues tos con accin anticolinestersica se han utilizado clsicamente en medicina para el tratamiento del leo paraltico y atona vesical. enfermedades neurolgicas degenerativas' . miastenia gravis. parlis is motriz postanestsica. glaucoma, y ms rec ient emen te. para tratar la retinitis por citom egalovi rusl y algunos tllmores 6 A pesar de estar prohibidos como armamento qumico a nivel mundial (gases nerviosos : sarin. tabnY" todava son utilizados en algunos paises como armas de guerra qumica o terrorista; es el "armamento de los pases pobres" de potencial mortfero muy elevado y bajo precio. Pueden emplearse como aditivos en diferentes industrias: petrleo. disolventes. colorantes. barnices. cuero artificial. etc. En el mbito domstico constituyen la formulacin de insecticidas habituales ~. Por ltimo. debido al manejo incorrecto por parte de determinadas empresas fumigadoras. los 10P estn siendo utilizados en la desinfectacin y desinsectacin de reas y edificios pblicos sin realizar las medidas preventivas necesarias. hecho que conduce a numerosas bajas laborales e incluso casos de invalidez parcial y total de emplead os y personal relacionado con dichos centros (hospitales. piscinas. etc.)lO. La may oria de las ocasiones, los pacientes desconocen que han es tado en contacto con una zona fumigada y no pueden a tribuir su cuadro clnico a una posible intoxicacin. Por este motivo se rn correctamente diagnosticados ni tratados. EP I[)EM IOLOGA Las intoxicaciones agudas y complicaciones crnicas producidas por los 10P constituyen en la actualidad un importante problema de Salud Pblica'. Segun la OMS se producen anualmente ms de tres millones de intoxicaciones por plaguicidas y la mayora son causadas por 10P". En nuestro pas. es
~ 334

Almera la zona donde ocu rren con mayor frecuencia 'l seguido de Levante, Baleares y Canarias. ltimamente se presta mayor inters a la posibilidad de complicaciones c rnca sll. I~: - Ncuromusculares: polineuropata distal. parestesias y debilidad muscular. -Card iot oxicidad: existen evidencias experimentales de una elevada pre va lencia de cambios electrocardiogrficos con patrn isqucmico ' !. - Desrdenes menstruales. aumento del riesgo de aborto y secuelas fetales en mujeres embarazadas l 6,l1 . Probable afectacin de la fertilidad y la libido en el hombre. - Neuropsicolgicas: trastornos de conducta, memoria o estado de nimo . Alteraciones electroencefalogrficas. -Di gest ivas: dispepsias. gast riti s. hepatitis no vricas. pancreatitis. - Respiratorias : irritacin de via area superior. hiperreactividad bronquial. - De rmatiti s de contacto secundaria al efecto irritativo de los rop o como reaccin alcrgica. Considerando los problemas de salud asociados al medio labora l, los 10P son agentes causa les de determinadas enfermedades centinela ocupacionales ". Es decir, ex iste un dao (enfermedad, invalidez o muerte) cuya evolucin es modificable mediante una intervencin y constituye una seal de alerta que pone de reli eve deficiencias del sistema preventivo o asistencial '~ . Podemos relacionar el manejo de 10P con: neuropata txica inflamatorial<'. asma de origen laboral. neoplasias malignas de trquea. bronquios. pulmn y tiroides ll . hepatitis txicas no vricas y pancrcatitis 21
BIOQuM ICA l' FISIOPATOLOcA
Clas ificacin dc IDP habitua lcs 9.lJ.LI

-Toxicidad muy alta: Metamidofos (Orlhomo nilor y Tamarn), Paration (Fo/ido/). - Toxicidad moderada: Cl orpirifos (DIII"sball). Dimetoato (Cek/Jloal o, Dafcn e), Fention (Le baycid), Monocrotofos (Ceku y Nuvacrn). - Toxic idad baja: MaJation ( BenCllin y Exa lin).
Metabolismo

Se absorben fcilmente. atraviesan la barrera hematoenceflica. son muy liposolubles. de volatilidad variable. vida media corta en plasma y elevado volumen de distribucin en tejidos ' . Se metabolizan en hgado y se excretan por via urinaria y heces23
MEDlrAM 2002; 12 (5) 333340

MtUJ~AM

Vas de elltrl/da
~Respiraforia: Tpico de intoxicaciones profesionales en relacin con uso de aerosoles y fumigacin. Inici o rpido de sintomatologa. Muy frecucntell'. ~Digestiva: Habi tual en intentos suicidas e intoxicaciones involuntarias. Produce un cuadro ms florid o pero de inicio ms lento l ) . ~ Clltll eo- mucosa: En relacin con expos iciones laborales. Inicio de sntomas muy lento y con menor gravcdad 1' . frecuente. ~Parelll eral: Excepcional. El conocimiento de las vas de entrada es fundamental para prevenir la morbimortalidad ocasionada por la exposicin a IOP en nuestro medio ~7.

CUAIlROS CL NICOS

Efectos IX;COJ'
l. lnhibicion de la enzima acefilcolineslerasa (AC)', produciendo un aumento de acctilcolina en las terminaciones motoras y una mayor fuerza en la contraccin muscular, que puede llegar a ocasionar fasciculaciones y, en casos graves, un bloqueo neurornuscular despolarizante mantenido con la consiguiente parlisis muscular. La sobrcestimulacin colinrgica es responsable del cuadro tpico de intoxicacin aguda (lA) y de la "reintoxlcacin endgena" por acmulo de IOP en la grasa corporaJ11. 2. Toxicidad directa al igual que otros tx icos. 3. Al gunos autores describen un "sndrome intermedio" que sera secundario a una disfuncin de la placa neuromllsc/llar poslsinplica l '. 4. Inhibicin de la es/erasa lIeurolxica -esterasa diana de la neuropata- . produciendo una polineuropata retardada (NR)". La unin IOP-AC , es fuerte pero suscept ible de ser desactivada con la administracin precoz de OximasZ". De no ser as, dura1l1e las primeras horas se estabiliza la uni n de forma irreversible y tarda en deshacerse entre una hora y varias semanas.

Dependen del tipo de IOP, va de entrada. dosi s y susceptibilidad individuaPI.Jl. l. Sndrome colinrgico 'l en la fase aguda de la intoxicacin, originado tras un peri odo de latencia de 30-60 minutos (Tab la 1). 2. Efeclos lxicos direclos: signos de inflamacin aguda, ulceracin e incluso necrosis laringea, esofgica, gstrica y duodenal, laringotraqueal y pulmonar. Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda. 3. Sndrome intermedio l \ a los 24-96 horas de la intoxicacin aguda, tras superar la fase colinrgica y an tes de que aparezca la NR. Se produce una parlisis de msculos respiratorios, proximales de las extremidades y flex ores del cuello. Puede persistir varios das y ocasionar lllla insuficiencia respiratoria severa que no cede con los antdotos. 4. Neuropata rela/"dada lJ a las 2-4 semanas de la expos icin al txico, tras una intoxicacin aguda, o tras un tiempo indeterminad o despus de una intoxicacin crnica que ha podido pasar desapercibida. Consiste en una degeneracin axonal que desarrolla una po1incuropata distal y s imtrica perifrica-centraP' (Tabla 11 ).

Tabla I
MANIFESTACIONES DE LA INTOXICACiN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORAOOS Slndrome colinrgico Afectacin del SNC (Sistema ne rvioso central)

Cefalea, confusin, ansiedad, fal ta de concentracin y pSICOSIS Ataxia, temblor, disartria. Vrtigos Hipotensin Depresin respiratoria, convulsiones y coma
Slndrome muscarlnico
(Hipereslimulacitln pausimpliCiI)

ETIOLO GA

la ms frecuente J" . Va de entrada: respiratoria y cutneo-mucosa. Se producen por neg ligencia del trabajador o de la empresa responsable de l tratamiento de un rea detenn inada con IOP. 2. Accidenta[l': ingestin infantil po r descuido, co nfusin de IOP con alimentos y al mezc larlos con stos, consumo de alimentos con residuos de pesticidas. Va de entrada principal: digestiva . 3. Vohmlaria: con intenc ionalidad suicida va digestiva. o bien homicida y terrorista Jl en cuyo caso la va de entrada suele ser la respiratoria J' .
l. Laboral:
57

Miosis y visin borrosa. Disminucin de la presin intraocular Alteracin de la acomodac in Aumento de la secrecin bronquial y broncoespasmo Sudoracin, lagrimeo y sia lorrea Nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdoml1lal Incontinencia urinaria y fecal B radicardia, hipotensin arterial y bloqueos de coml.JCcin
Sndrome nicotlnico (HiperesUmulacin simptica)

Fasciculaciones y calambres musculares Debilidad y parlisis de la musculatura estriada Taquicardia e hipertensin Hiperglucemla Palidez Midriasis (infrecuente)

MEOlfAM

2002; 12 (5). 333340

335

ti)f;r

j,"SI:CTIC IDI<S OIlC\.r-;O~OSfORAOOS. "UE t.A CUE RRA QU I:.1ICI< AL IlJESCO !ABOIlAi. y DQ.\1MTlCO

IVL J2 NV.If.

S! 2002

Tabla 11
MANIFESTACIONES DE LA NEUROPATIA RETARDADA PRODUCIOA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORAOOS

Neuropalla retardada Sistema nervioso perifrico

El cuadro se inicia en extremidades inferiores en forma de calambres y parestesias no dolorosas que progresan hacia un cuadro Upico de segunda motoneurona o inferior de evolucin retrgrada, ccn trrpeta y ascendente (paralis flac ida e hiporreflexia) .

- Control precoz de la funcin cardiovascular (sobre todo las bradiarri tmias). - A nivel extrahosp italario y durante el traslado est justificado e l uso de atropina y la oxigenoterapia. Pos icin mas adecuada para el traslado: en del,;b i LU lillt:Td I.

Eliminacin del t xico 1?l'! l. Retirar a la persona de la zona contaminada. principal en va de entrada respiratoria. 2. Qu itar la ropa y lavar bien la superficie corporal. secar y tapar. Fundamen tal en va de entrada cutneo-mucosa. 3. En caso de ingestin , con paciente consciente, se puede ind ucir el vmito cn el medio extrahospita lario utilizando como nico diluyente el agua y si el trastada a un servicio de urgencias especializado puede demorarse en exceso. Siempre ser de eleccin practicar el lavado gst rico con carbn activado en un hospital. 4. El persona l sanitario tomar precauciones cuando atienda a es tos enfermos y solicitar la etiqueta identificativa del producto.
Alropina 11.19

Sistema nervioso aut6nomo

Frialdad y sudoracin en extremidades Inferiores.

Sistema nervioso central

Slndrome piramida l o de primera mOLOneurona o superior, que se inicia a los 2-3 meses de una intoxicacin aguda con signos de espastlcidad e hlperactivldad de los reflejos tendinosos profundos excepto el aquilea.

5. Complicaciones : la ms frecuente es la insuficiencia respiratoria gr a ve , de mortalidad clevada'j. En segundo lugar destacan las complicaciones neurolgicas. Las arritmias cardiacas pueden ser graves y causa de muerte, pudiendo aparecer hasta tres semanas despus de una lA severa. La mortalidHd aumenta con la entrada digestiva, etiologa voluntaria y las complicaciones respi ratorias. del SNC o cardiocirculatorias.
DIA GNSTI CO

l. Historia clnica yen relacin con exposicin al txico. 2. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por IOP. 3. Descenso de los niveles sricos de la AC '1. Actualmente se investigan distintos marcadores serolgicos (esterasa neurotxica entre otros) de exposi cin a lP con objeto de estimar el riesgo de los trabajadores y establecer un diagnstico precoz)6; tienen valor pronstico. 4. Mejora de los sntomas tras administracin de atropina.
TRATAMIENTO

Trata exclusivamente los sntomas muscarinicos mediante la produccin de un sindrome anticolinrgico y debe administrarse en cuanto se haya controlado la va area. Se presenta en ampollas de I mg/l mi y se puede administrar por va parenteral e intratraquea1. Dosis inicial: 1-5 mg Lv. en adultos y 0,02-0,05 mg/kg Lv. en nios. que se repetirn cada 5-10 minutos o en perfusin continua si el cuadro es grave. S iempre bajo monitorizacin respiratoria, cardiovascular y clnica.

El tratamiento inicial de la intoxicacin agudal ? debe ir encaminada a: - Asegurar la permeabilidad y contro l de la va area as corno la ventilacin del paciente. En caso de ser precisa intubacin, no usar frmacos relajantes musculares.
~ 336

Tratan fundame ntalmente los sntomas nicotnicos mediante la reactivacin de la AC junto a un efecto anticolinesterasico intrnseco. Su administracin debe ser a nivel hos pitalario, precoz (primeras 6 hOI'Cls-24 horas), i.v. o Lm. y asociarse a la de atropina ya que de este modo aumentarnos la efectividad de ambas . Contraindicadas en intoxicaciones por carbamatos. Existen diferentes pautas de administracin ul. l1.l~. En general , las dosis recomendadas son las siguientes: -Pra lidoxima o PAM (Colltrathion ampo 10 ml/200 mg): 30 mg/kg cada 4 horas va Lv. lenta durante las primeras 24 horas, o bien 1-2 g disueltos en 100-250 mL de fisiolgico o glucosado al 5% i.v. Repetir cada 4 horas si es necesario. Dosis
MEDlfAM 2002; 12t51: 333340 58

MI:.UII'AM

1:.. I.\ROD tl ENf.DlCO

peditricas:

25~50

mg/kgldosis; repetir en

1~2 ho~

ra s y cada 10-12 horas si es necesario. Inicia s us efectos en 30 minutos. No atraviesa la barrera hematoenceflica pero reduce las necesidades de atropina pudiendo pone r de manifiesto la tox icidad atropinica (delirios atropinicos). -Obidoxima (Toxogonin ampollas 1 ml/0.25 g): 250 mg Lv. lenta o i.m .. repetible en 2-4 horas. Dosis mxima: 5 mglkg. En nii'los: dosis nica i.v. de 4-8 mg/kg. Atraviesa la barre ra hematoencef lica . Menos txica que PAM.

- En caso de manejar IOP txicos o injlamafori so, nunca es tarn e n plantas elevadas de edificios habitados. S i e l IOP es m uy txico. ser almacenado e n reas abiertas alejadas de edificios habitados y con equipos de deteccin y protcccin personal.
Durallfe la aplicacin (leIIOP'1.

Otra s medidas

- Hemoperfusin: controverti do. - Tras la resolucin del proceso agudo. es aconsejable la observacin hospitalaria durante 36-48 horas. as como el posterior control por Atencin Primaria. - En la valoracin y seguimi ento de las com plicaciones crnicas se precisa co laboracin estrecha con Atencin Espec ial izada . La fisioterapia intensiva y rehab ilitacin son tiles en la N R, pero la teraputica utilizada y los resultados obten idos con el resto de complicaciones no son muy alentadores.

MEnlDAS PREV EN TlVAS.oo

Recomendaciones generales '"

l. Ut ilizar un equipo de protcccin adecuado y la rotacin frecuente e ntre trabajadores de un mismo local o rea de trabajo. No trabajar solos. 2. No comer. beber, fumar ni tomar alcohol. En caso dc realizar alguna de estas actividades, se lavarn previam e nte las man os y cara , al igual que durante la miccin. El tabaco, comida y bebida irn debidam ente protegidos en recipientes hermticos. No limpiar las boqu illas del equ ipo de aplicacin soplando. 3. Evitar apl icacin de insecti cidas en areas descubiertas si las condiciones meteorolgicas son adversas: viento, lluvia, temperaturas muy altas. 4. No q uedarse e n la zona tratada con IOP durante los descansos laborales. 5. Evitar que personas no implicadas estn en zonas de aplicacin de lor. 6. Es fundamen tal el control ambiental mediante detectores del producto en el aire. sobre todo en fumigacin de espacios cerrados o bajo lonas.
De~pll s

Encaminadas a proteger las principa les puertas de entrada del txico en el organ ism04 '.
Al/tes de utilizar los IOP

(le aplicttr

/OP~

l . El usuario debe tener los conocimientos su ficientes para e legir el IOP adecuado. Se tie nde a usar los clsicos que son ms pote ntes, efectivos y tambin ms txicos. 2. Leer las etiquetas de los productos y seguir sus indicaciones. Respetar las dos is recomendadas. Revisar conslantemenle el equipo de aplicacin del IOP. 3. La actividad que supone ms riesgo es la preparacin del plaguicida o mezcla. 4. El transporte y comercioU ) de plaguicidas exige al usuario un registro ofic ial y licencia para el ejercic io de actividades pe ligrosas. Nunca deben ve rse implicados con duct o res. pasaje ros, nios, ancianos, ... en el manejo de IO P. 5. En relacin a los locales de al macenamiento ~!.4Ii: - Deben esta r const ruidos con materia no combustible y su inte rior protegid o de la humedad y temperaturas exteriores extremas. Ubicados en emplazamientos que ev iten inundac io nes, siempre alejados de cursos de agua. - Estar n dotados de ve ntilacin natural o forzada. con salida a l exteri o r y separadas por pared de obra de locales habi tados.
59
MEDIFAM 2002; 12 (~) 3333 40

l. Reti rarse de la zona tratada despus de finalizada la aplicacin de IO P. 2. Respetar los plazos de seguridad: no permanecer ni entrar en un lugar tratado ni en sus inmediaciones hasta despues de ';8-72 horas como mnimo. o segn etiqueta. En caso de fumigacin de locales cerrados. stos deben ventilarse . 3. Es obli gatorio seiializar el local o rea tratada co n smbolos o let reros que impidan a personas ajenas e ntrar en la zona antes del plazo de seguri. dad recomendado. Pueden utilizarse dctectores de control ambienta l. 4. Hig iene personal: tras aplicar e l producto el usua ri o debe quitarse la ropa, lavarla de forma independiente y ducharse. ponindose a continuacin ropa limpia. 5. No contaminar aguas de bebida o riego. manteniendo el producto sobrante e n e l envase original. en un loca l acond icionado y fuer a del alcance de los nios . Los en vases y utensilios relacionados con lo r no sern reutilizados. 6. Ensear q ue toda persona e n contacto con lor y s ntomas de intox icac in debe acudir al mdico l l urgentemente mostrando las etiquetas o envases de las sustancias con las que trabaja. Facil itar conoc imientos sobre primeros auxilios.
~

337

I.-':S~CTJCIt)AS

ORGANOFOS."ORADOS. -UE LA CUERW\. QUI MICA Al. Rl.;SCO LABORAl. y DOMf..sn CO

VOL. /2 NVM. 5 / 2002

Medidas de proteccin Cllerpo

pcrsonal ' \l '~

l. La mayor parte del cuerpo debe permanecer cubierta utili zando prendas de protecc in homologadas: traje impermeable ajustado. 2. En caso contrario se recomendarn los monos de manga larga. ceidos en muecas y tobillos con el pantaln que caiga por encima del calzado (aconsejar botas altas de goma). Prendas de algodn. fciles de la var y secar, cubriendo el cuerpo entero si n orificios. Si no cie al cuello se asoc inr un panuclo. Aconsejables los delantales impermeables.

yor parte de los casos incidentes con tinua observndose en el med io laboral. Los factores de riesgo laboral pueden favorecer el incremento de enfermedades prevalentes. crnicas, de etiologa multifactorial y largo periodo de latencia, no slo en e l trabajador sino en la poblacin general". Por lo tanto, la mej or arma para combati r la patologa derivada de la intoxicacin por IOP la constituyen las medidas preventi vas 4!l, expuestas anteriormen te. Recomendaciones El equipo de Atencin Primaria debe organizarse. es decir. decidir las actividadcs preventivas que es capaz de asumir revisando y estud iando las recomendaciones de los grupos de expertos asi como priorizando las ms efectivas segn el tipo de poblacin y los recursos disponibles. Definiremos la poblacin diana. a la cua l dirigiremos las normas educativas -e n el medio rural estar cons tituida fundamentalmcme por los agricultures- , y distribuiremos responsabilidades entre los distintos componentes del equipo de salud. Por ltimo y dado que no se han realizado suficientes estudios epidemiolgicos. debem os desarrollar estudios observacionales de diseo transversal con el objetivo de conocer con exactitud el patrn de uso y abuso de organofosforados en el mbito laboral, medidas preventivas en funcionamiento y descripcin de la patologa atendida en los centros de salud. que es y puede ser atribuida. a una exposicin a IOP. El material y mtodos estarian constituidos por el propio personal sani tario que realizara historia clnica y encuesta info rmativa mediante entrev is ta personal. Posteriormente y segn los resultados. se valorani el desarrollo de estudios prospectivos ms complejos, observacionales y experimentales. para elaborar guas clnicas de uso sencillo y efectivo en la prctica habitual.

MIlIIOS

l. Mximo cuidado con co mpue stos altamente concentrados y durante las mezclas. 2. Aconsejables los guantes cerrados de caucho, goma O neopreno. sin orificios, largos y en buen estado. La manga cubrir al guante. 3. Tras la aplicacin de los IOP siempre se lavarn las manos y, adems. los guantes, por dentro y por fuera, dejndolos secar con los dedos hacia arriba.

Nariz)' boca

l. Mxima precaucin en caso de gas, polvo. vapor o aerosoles. Proteger con mascarillas. panuelos o trapos limpios. En caso de que se humedezcan deben lavarse y cambiarse. 2. Si 105 IOP son txicos o muy txicos. es obligatoria la careta o mascarilla con cartucho y filtros especficos.

Ojos l. Mxima precaucin con IOP txicos y muy txicos. corrosivos, irritantes, pulverizaciones de zonas altas. mezclas y trasvases. 2. Aconsejable el uso de gafas, pantallas transparentes. ajustadas si la formulacin es como gas-vapor. Sombrero impermeable de alas anchas.

CONCLUSIONES

La expos icin a IOP puede tener lugar en el mbito domstico, e incluso b lico, pero la mar~

CORRESPONDENCIA: E. Carod Bcnedico Carretera de Valencia, 23 50430 Maria de Huerva Zaragoza Telr.: 97 612 41 76 - 607 25 50 22

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M(OlfAM 2002. 12 (5) . 33l3~O

Disolventes orgnicos

Martnez AP.Captulo 39-Toxicologa industrial (II). Toxicidad de los disolventes. En: Tratado de Medicina del trabajo. 1ra edicin-2005. Editorial Masson.. Pg: 785-801

Captulo 39

TOXICOLOGA INDUSTRIAL (ll). TOXICIDAD DE LOS DISOLVENTE S

A. Pla M artnez

INTRODUCCiN
Constituye un grupo de sustancias voltiles y, en general , Iiposolub les, que se caracte ri zan por su gran poder disolvente . Desde el punto de vista qumic o , en s u mayora pertenecen al grupo de los hidrocarburos. Aunque los disolvemes y sus vapores estn presentes de forma habitua l e n nuestro medio tanto a nivel laboral como domstico, es en la mdustria donde se hace un mayo r uso de eslOs productos, y donde , en c onse c uencia, se plantean situaciones de mayor peligro desde el puntO de vista toxicolgico . Son muc has las a c tividades donde se ulilizan disolvc ntcs ' 6 . Entre ella s podemos citar: industria qumic a de s ntesis (como intermediarios qumicos), fabricaci6n de lacas y pinruras, mdUSlria del cuero y lexlli , desengrasado de piezas mellica s, industria del caucho, ind ustria del automvil (gasolina, an ticongelanles, etc.), limpieza en seco, industria del calzado , extraccin de grasas, heliograbado , refrigerantes, perfumeria, baITlices y pegame ntos y extintores.

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CLASIFICACiN
La mayoda de los disolventes son hidrocarburos; pueden distinguirse los s iguientes grupoS1:
Hidrocarburos alifiiticos o de cadena abierta (nlcanos). Los compuestos de este gmpo se emplean como combustibles y di solventes. Los hidrocarburos de 5 a 8 tomos de C (penrano- octano) son lquidos vo ltiles, y los de mayor peso molecular (c"-C 1 ' nonano a he-

xadecano) se prese ntan como lquidos poco voltiles. Entre los h idroca rburos pertenecien tes a este gmpo podemos citar: petrleo, gasolina. queroseno y hr,xano. H idrocarbllrosaUciclicos. Son hidrocarburos ciclicos derivados de la serie aliftica. Enrre ellos tenemos: dcloalcanos (ciclohexano, cicloheptano), cicloalquenos (ciclohexeno), dcloalcadienos y terpenos (hidrocarburos alicclico s deri va dos de fuentes biolgicas, co mo la esencia de Ire mcntina o aguarrs. o blenida po r destilacin de la resi na de pino y utilizada como disolvente de pinturas y barnices). Todos ellos se presentan como lquidos voltiles. H idrocarburos aromticos. Conrienen uno o varios ncleos bencnicos. Entre los ejemplos des laca n : benceno, lolllerlO, xileno (la mezcla de los tres constituye el benzol), naftaleno, e tc. Hidrocarburos halogellados. Son derivados de los hidrocarburos alirticos y aromticos que contie nen , adems, tomos de cloro O fl o r en su m o lcula . Son excelentes disolventes de u so mu y generalizado. Algunos no son inflamables, por lo que se utilizan como extintores. Entre los derivados halogenados de cadena aliftica tenemos: clomro de metilo (CIC H 3 ) , dic/orometano (CI/eH J. lefraclonu'O de carbono (CJ4C), c/orofomlO (C1JCH), tn'doroeleno (Cl]C=CH C1), letrocloTfH'tileno (Cl/C=CCIJ. rric/oroctano (CH ]CC/;), ele. Entre los derivados haloge nados aromticos po de mos citar el monoclorobenceno y el dic1orobe nceno . Orros. Adems de los hidrocarburos, hay otros compuestos orgnicos con propiedades d isolventes, que se utiliza n ampliamente en la industria . Entre e llos se encuentran: alcoholes

'86

(metallol, etanol. propanol, isopropanol), cctonas (acetona, butanona, metil n-buril cetona {MBK/) , steres (dimclil sulfato), acetales y aldehdos, teres, glicolcs y derivados (etilmglicol. dioxano) y disl/lfilTV di' carbono (eS).

Segn distintos autores, la exposicin crnica a diversos disolventes podra dar lugar a un sndrome cerebral, que se caracteriza por una deficiencia intelectual y alteraciones emocionales que conducen a una demencia presenil por atrofia cerebral.

TOXICIDAD DE LOS DISOLVENTES

Podemos distinguir una toxicidad general (aguda y crnica) que comparten la mayora de los disolventes y una toxicidad especifica, presente slo en algunos de ellos 7

Toxicidad especfica
Adems de los efectos generales, los disolventes pueden ejercer alteraciones especificas tanto agudas como crnicas. De este modo, por ejemplo , los vapores de esencia de trementina pueden tener un efecto inflamatorio sobre los rones , adems de producir lesiones cutneas. El benceno, por su parte , ejerce una accin txica y destructiva sobre la mdula sea (mielotxico) que no comparten otros derivados cclicos o aromticos. Los derivados halogl.'1wdos son hepatonefrotxicos (por la presencia de halgenos en la molcula) , y los derivados clorados son ms txicos que los fluorados. El ms txico es el letracloroetano, capaz de provocar una necrosis heptica muy rpida . Muchos de ellos se descomponen al contacto con la llama o superficies metlicas a temperatura elevada, originando gases o vapores muy irritantes como el fosgeno (COClz). Alf:,'l.mos son cancergenos y Otros (especialmente los derivados tluorados) producen sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas, con peligro de muerte sbita de origen cardaco por fibrilacin ventricular. En cuanto a los disolventes que no son hidrocarburos , existen algunos con una toxicidad especial (MBK, etilenglicol, disulfuro de carbono , etc.). La toxicidad especifica de los representantes ms significativos de cada grupo (v. clasificacin general) se estudiar a continuacin de forma individualizada.

Toxicidad general (aguda)

A excepcin de los hidrocarburos alifticos de cadena corta (C,-C4 ) , que son gases y actan como asfixiantes simples (su accin txica deriva de la disminucin de la presin parcial de oxgeno), los vapores del resto de los compuestOs incluidos en este gmpo son narcticos (producen depresin del sistema nervioso central [SNC]). La toxicidad aguda se manifiesta en forma de mareos , desorientacin , euforia y vrtigo, confusin. En exposiciones a c oncentraciones ms elevadas puede llegarse a la prdida de conciencia , parlisis y convulsiones, y en casos extremos pueden producir la muerte por parada respiratoria e insuficiencia cardiovascular. Son tambin irritantes de piel y mucosas, de modo que la aspiracin de disolventes liquidos puede producir cuadros de neumonitis quimica y edema pulmonar hemorrgico.

Toxicidad general (crnica)

A bajas concenrrac iones , los disolventes producen alteraciones del comportamiento y perturbaciones psicomotrices, sobre todo cuando se utilizan mezclas (p. ej., disolventes de pinturas). Tambin , en los sujetos expuestos de forma crnica, se han observado otras alteraciones como impotencia e irritacin de las vias respiratorias superiores, glomerulonefritis y lesiones cutneas (eritemas, eccemas).

HEXANO (e. H,.)

Introduccin
El n-hexano es un liquido incoloro , voltil , de olor caracterstico y punto de ebullicin de aproximadamente 69 oC .

Fuentes de intoxicacin
Tiene numerosas aplicaciones industriales: disolvente, inlermcdiario qumico, fabricacin de colas y pegamentos y agente de limpieza. En su empleo como disolvente o en pegamentos se asocia a otros hidrocarburos aJifticos y aJ tolueno l ..'.

Toxicocintica
La principal va de absorcin es la respiratoria, absorbiendose alrededor del 15% de los vapores inhalados. La distribucin est determi nada por el conten ido graso, alcanzando las mayores concentraciones e n el cerebro, seguido del hgado, rin y glndu las adrenales, aunque no se acumula fcilmente en los tejidos, eliminndose con cierta rapidez (vida media de 2 h)4 . Como en el caso de otros hidrocarburos voltiles, una gran parte (50-60%) del n-hexano inha lado se climllla por el aire espirado y el rcsto se metaboliza en el higado por el sistema monooxigenasa, dando 2-hexanol. A partir de ste se forma 2,5-hexanodiol y 2,5hexanodiona. y esta ltima es el mctabolito responsable de su neuroroxicidad ll.9 . Estos metabolitos son compartidos en el caso del metabolismo de la M BK.

tica .. , la inhibicin del metabolismo energtico seria la alteracin bioqumica inicial que originara una disminucin dcltransporte axonal y. como consecuencia,la acumulacin de neurofilamentos. La teora qumica... , ms aceptada, propone que en el curso de la intoxicacin crnica por n.hcxano, la 2,5-hexanodiona (y-dicetona) formada en el metabolismo reacciona con los grupos ~-amno de los res{Os de lisina de los neurolilamentos, rormando "puentes entre ellos y la consiguiente agregacin. Esta reaccin tendria lugar en la s proteinas de diversos tejid os, pero la susceptibi lidad particular del axn - a diferencia de otros lejidosse debera a su incapacidad para degradar esta protena modiricada .

Manifestaciones

c Jjni cas~ '~

Efectos txicos
La tox icidad del n-hex ano est limitada primaria mente al SNC y al perifrico (SNP), y ~ especialmente a la afectacin del SNP. El dao I neurolgico aparece generalmen te tras una exposicin prolongada (varios meses) a concentraciones elevadas (> 100 ppm). En la neuropata perifrica producida por el n-hexano se i detecta una degeneracin axona l acompaada de la acumulacin de neurofilamentos y reduccin del flujo axoplsmico.
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La sintoma rologa comienza con alteraciones subjetivas.. , primero sensitivas, con parestesias en forma de hormigueo yentumecimiento , y despues motoras, con debilidad de piernas y brazos. Posteriormente aparecen alteraciones objetivas .. de la motilidad . Comienzan en los miembros inferiores y despus se extienden a los superiores, con pantJisis flccida y atrofia muscular mas o menos importante. En casos graves se han observado alteraciones del SNC (disartria, incoordinacin de la marcha, alteraciones de la visin) que slo se manifiestan tardamente, ya que inicialmente estos sntomas son enmascarados por las alteraciones perifricas. Prcticamente en todos [os casos las alteraciones (primero perifricas y despus centrales) desaparecen lentamente en 1-3 aos tras cesar la exposicin, sie ndo normal una recuperacin total.

TETRACLORURO DE CARBONO (CI, Cl

Introduccin

~
~

Meca nismo de accin

Existen varias hiptesis para explicar la degeneracin axonal8.9. Segn la teora energ-

Es un lquido incoloro, voltil, cuyos vapores son cinco veces ms densos que el aire. Es un excelente disolvente, de muy bajo coste, de

788

ah que haya s ido ampliamente utilizado en los mbitos industria l y domstico. En los (!timos tiempos s u uso se ha restringido al conocerse co n m s detalle su toxicidad , [o que ha llevado a s u sustitucin por otros di solventes menos txicos co mo el metilcJoroformo (tricJoroctano) y el tricloroetilenol ,1.o.

Mecanismo de accin
El mecanismo de accin es triple:
l . AlteracilI de me/llbra/tas (mitocond ria s y reticulo endopls mico). 2. Generaci" de hipoxia (al originar e dema cclular, los hcpatoc itos s ufre n una di s minucin del flujo sanguneo por compresin mecn ica sobre los capilares). 3. Generaci" de radicales libres (radicaltriclorometilo, que produce perox idacin de cidos grasos alterando los lipidos de la membra na, adems de unirse a protenas y lpidos originando necrosis celular; diclorocarbf:'no, que inactiva el citocromo P -450 y se une a protcnas provocando necrosis celular; y peroXI~ que interfiere con los amino.. ' tcidos tirosina y triptfano) . E ste ltimo mecanismo es el ms importante en la toxicidad del tetracJoruro de carbono.

Fuentes de intoxicacin
Las fuentes de intoxicacin estn representadas por el propio tetracloruro d e carbono y sus vapores, duramc su utilizacin . Los principales u sos industriales del tetracloruro de c arbono han s ido: fumigantc, extintor de incendios, limpieza en seco, desengrasado de piezas metlicas, indu stria de s ntes is, el c . Su descomposicin tnnica generando fosgeno y cido clorhdrico (Hel) hizo que se prohibienl su uso en extintores desde comienzos de la dcada de 1960.

Toxicocintica
La absorcin es, fundamen talmente, respiratoria. Se absorbe escasamcnte por la piel intacta . Oc forma experimental se ha visto que el tetracloruro de c arbono se c oncentra en el tejido adiposo. La inhalacin de sus vapores producc una elevada concentracin en el higado y el rin con respecto a los valores sangu neos. U n alto porcentaje (50-80%) se elimina por via pulmonar si n transformar. El resto se metaboli za en el h gado mediante una reduccin caralizada por el sistema monooxigenasa 7 .U!. Este m etabolism o co nlleva la forma cin de radicales libres (radi cal triclorome lilo). Otros metabolitos del tetracloruro de carbono son el cloroformo y el fosgeno " .

Man ifestac iones clnicas 4

La exposicin aguda produce una depresin del SNC seguida de alteraciones hepticas y rena les. Los s ntomas iniciales incluyen ce falea , debilidad, visin borrosa, ataxia y dis minuci n d el nivel de co ncie nc ia de pend iendo de la inten sidad y duracin d e la exposicin . Suele ir a compaada de sintomas d igestivos (nauseas , vmitos, diarreas y dolor alxiom ina l). Las alteraciones hepticas y/o renales aparecen 24 das despus de la exposicin. La he patotoxicidad consiste e n una necrosis centrolobulil.lar, con alteracin de las pruebas de fun c in heptica, pudiendo producirse la muerte por fallo heptico en la prime ra semana. Las alteraciones renales pueden aparecer en ausencia de dao heptico y la anuria ocurre en los tres primeros das, si bien la recuperacin s uele ser completa. La intoxicacin crnica es p rop ia de trabajadores que lo inhalan de forma continuada. Se man ifiesta por una esteatosis he ptica (o h ga do graso) que evoluciona a ci rrosis. Adems se ha comprobado que el tetracloruro de carbo no es cancergeno en animales (hmstcr, rarn, rata), si bien en humanos no se ha podido establecer una relacin clara.

Efectos txicos
El tc traclo ruro de carbono es uno de los co mpues tos ms txicos den tro del grupo de los derivados halogenados . Es txico del SNC, del rj'In, del hgado, e irrita nt e de piel y mu cosas.

CLOROFORMO (CI, CH)

Introduccin
Es un liquido muy voltil, d e olor dulzn, que inicialmente se utiliz como anestsico por su potCnlC accin depresora del SNC. Su uso en anestesia se abandon por su hepaloloxici~ dad y [a capacidad para producir cfeeros cardiotxicos a alias dosis . Al igual que otros derivados halogenados, sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endgenas.

cidad probablemente est relacionada con la uni n covalcnte a macromolculas del fosgeno y la deplecin de las reservas de glutatin heptico. El mecanismo seria, por lo tanto, la generacin di' ",ennediarios reactivos y la alteracin de meltlbolitos esenciales. Un tercer mecanismo, implicado en la accin depresora del SNC, es la alleraci" de lajluidez de las membranas.

789

Man ifestaciones clinicas 4

Los efectos agudos se deben sobre todo a la depresin del SNC, e incluyen sntomas que van desde nuseas, aturdimiento, cefalea , malestar, hasta estupor y coma. Los efectos hepatorxicos (con elevacin de las transaminasas) alcanzan el mximo a los 3-4 das y vuelven a la normalidad en 6-8 semanas. Raramente quedan secuelas pennanentes. Las a lteraciones renales (proteinuria. hematuria) aparecen en 24-48 h rros la exposicin. La exposicin crnica puede producir alteraciones gastrointestinales y sntomas inespecficos como sequedad de boca , malestar pero no hepatotoxicidad. Aunque los datos en animales indican que el cloroformo puede causa r cncer de hgado y rinn, los datos cli ni cos disponibles no han confi rmado el poten cial carcin6geno en humanos.

Fuentes de intoxicacin
Las fuentes de intoxicacin estn representadas por su utilizacin como disolvente e n la industria de tacas, como extraclanlc y como intermediario en la produccin de colo rantes y
fluorocarbonos.

Toxicocintica
Se absorbe rpidamente por va respiratoria y digestiva . Por va cutnea no se absorbe 10 suficien te como para producir efectos agudos, salvo e n circunsta ncias extremas. Un alto porcentaje (17-67%) es eliminado por los pulmones en 8 h Y el resto es metabolizado. Aunque no est tOtalmente claro, parece ser que el sistema monooxigenasa (citocromo P-450) lo oxida a triclorometanol, que espontneamente se descompone dando fosgeno . Este ltimo puej de reaccionar con agua formando dixido de I carbono (COl)' que es el mctabolito lti: mol.IO,II.

DICLOROMETANO (CI 2 CH 2 )

Introduccin
Es un liquido enormemente voltil, con un agradabl e olo r aromtico, muy ulilizado por sus propiedades disolvcntes. Su accin depresora del SNC y sus efectos hepatotxicos son menores que los del cloroformo y eltetracloruro de carbono. Su principal problema , desde el puntO de vista toxicolgico, es la conversin in vivo a monxido de carbono (Cot.

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Efectos txicos
El cloroformo es un potente depresor del SNC, adems de ser hepatorxico y nefrotxico.

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Mecanismo de accin

Fuentes de intoxicacin
Las fuentes de inlOxicaci6n estn representadas por sus aplicaciones comerciales o indus-

A diferencia del tetracloruro de ca rbono, no o produce peroxidacin lipdica y la hcpatotoxi-

790

triales, que incluyen su utilizacin como medio de extraccin, disolvente de grasas, ceras y aceites, propelcnte de aerosoles y disolvente de pinturas y barnices5 .

Toxicocintica
Se absorbe bien tanto por via respira toria como d igestiva. La absorcin por va cutnea es baja, por lo que normalmente no llega a producir intoxicaciones por esta va. La acumulacin en grasa y otros tejidos de reserva no es importante. La mayor parte de la dosis absorbida se elimina por los pulmones y la fraccin retenida es metabolizada a monxido y dixido de carbono 4

res puede originar edema agudo de pulmn por un efecto txico directo (tanto los vapores como el producto lquido son potentes irri tantes de piel y mucosas), o bien de forma indirecta por la generacin de fosgeno en la combus tin d el diclo rometano. En el hgado los efectos son mnimos. Los efectos crnicos por exposicin a diclorometano no estn bien documentados y los d a tos sobre carcinognesis tampoco son concluyentes. En animales de experimentacin se necesitan grandes dosis por va oral para producir cncer.

TRICLOROETILENO (CI, =CHCI)

Introduccin
Es un liquido voltil , con propiedades narcticas, utilizado inicialmente como anestsico en medicina. Se emplea en la industria como desengrasame yen la limpieza en seco. Se desco mpone en dicloroctileno , fosgeno y monxido de carbono.

Efectos txicos
El efectO predominante de riva de sus propiedades narcticas, aunque son menores que en el caso de otros derivados halogenados. El principal problema deriva de su conversin a monxido de carbono y la formacin de c nrboxi hemoglobina (COHb) , siendo ms susceptibles los trabajadores co n problemas cardiovasculares.

Toxicocintica
La va fundamen tal de absorcin es la respiratoria, a unque tambin se absorbe por va digestiva y cutnea. La vida media en sangre es muy corta y tiende a acumularse en el tejido adip oso. En humanos, una pequea proporcin es eliminada en el aire espirado sin transfonnar, y el resto sufre un intenso metabolismo heptco~". Sus principales metabo!i tos son el tricloroetanol y el cido tricloroactico, que se eliminan por la orina, pudiendo detectarse hasta 16 das t ras la exposicin.

M ecan ismo d e acc in

En el caso del diclorometano , los efectos txicos se deben bsicamente a tres mecanismos: alreracin de membranas (depresin SNC). generacin de Itipoxia (formacin de COHb) y generacin de inrermediarios reactivos (formacin de fosgeno).

M anifest aciones cl n icas 4

La intOxicacin aguda se manifiesta con aturdimiento , nuseas, cefalea. falta de concentracin y coordinacin, estupor y coma, y en casos extremos, dependiendo de la concentracin y las condiciones de exposicin, puede producir la mUClte. Tambin pueden aparecer sntomas de asfixia por la formacin de COHb. En el espacio pulmonar, la inhalacin de vapo-

Toxicidad
El efecto txico agudo ms importante es la depresin el SNC , produciendo somnolencia, debilidad, temblores , mareos , confusin y descoordinacin, pudiendo llegar al coma y depresin res piratoria con dosis altas yexposiciones prolongadas. En exposiciones agudas

a tricloroetileno se han descrito casos de muerte sbi ta atribuidos a la aparicin de arritmias ventriculares. Tambin se han descrito casos de edema agudo de pulmn que podran estar relacionados con su accin irritante pulmona~, aunque el papel de este disolvente en dicho efecto no est muy claro, ya que enrre sus productos de degradacin figuran el cloro , el fosgc no y el cido clo rhdrico (que poddan ser los verdaderos responsables). Otros efectos txicos agudos incluyen alteraciom."S digestivas y disfuncin hepatica. En la exposicin crnica es frecuente la aparicin de alteraciones cutnea s por co ntacto prolongado (dermatitis). Tambin se han desc rito alteraciones psquicas y del compOrtamiento en trabajadores expuestos a tricloroetilena (cefalea, fatiga, depresin, insomnio, irritabilidad, confusin). Adems, la exposicin laboral a este disolvente se ha relacionado con ncuropatas perifricas y neuralgias del trigmino. La exposicin a dosis elevadas produce dao heptico (hepatitis) y renal; sin embargo, es un txico heptico mucho menos potente que el cloroformo o elletracloruro de carbono. Aunque no se ha confirmado en humanos, la exposicin a altas dosis de tricloroctilcno es origen de una elevada incidencia de carcinoma heptico en ratones~.

industria qumica como intermediario e n la sntesis de fluorocarbonosl. 6

791

Toxicocintica
Se absorbe bien por va respiratoria y Ol'al, mientras que por via drmica presenta una absorcin menor que el resto de los derivados halogenados. Es muy liposoluble yaparentemente se acumula en el tejido adiposo. La mayor parte se excreta por los pulmones sin transformar, y slo un pequeo porcentaje se mctaboliza en el higado, formando cido lricloroactico, que se elimina en orina. Esta elimi nacin es muy lenta, por la continua liberacin desde el tejido adiposo, ya que la exposicin continuada permite su acumulacin 7

Toxicidad
Los efectos txicos son comunes al resto de disolventes halogenados: irritacin de piel y mucosas y depresin del 5NC, aunque dichos efectos son menos acusados. Adems, se considera cancerigeno potencial.

M anifest aciones cln icas 4

La intoxicacin aguda se manifiesta con ce falca. visin borrosa, aturdimiento, nuseas, vmitos, confusin, prdida de coordinacin, etc., pud iendo llegar a coma y muerte por inhalacin de concentraciones muy elevadas. De cualquier forma. la neurotoxicidad del percloroetileno no es mu y importante, y la recuperacin suele ser buena sin dejar secuelas permanentes . Su accin irritante puede originar en casos extremos edema agudo de pulmn. La afectacin heptica no suele llegar a producir necrosis y slo genera alteraciones transitorias al igual que a nivel renal. La exposicin c rnica puede producir dermatitis y alteraciones neurolgicas (fauga, vrtigo, embriaguez y trastornos de la memoria). Tambin se han descrito alteraciones hepticas leves. La administracin oral a ratones causa cncer heptico, por lo que el Nationallnstitu-

TETRACLOROETILENO (CI.C 2 )

Introduccin
Conocido ms comnmente como percloroI etileno, es un exceknte disolvente que comparte la toxicidad general propia de los deri vados halogenados. A finales de la dcada de 1970 se puso de manifiesto su potencial ca neerigeno 12
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Fuentes de intoxicacin

Su Ulilizacin en la limpieza en seco y en la ~ II1dUSfria textil suponen la mayor fuente de ex~ posicin laboral. Tambin se usa en la limpieo za y desengrasado de piezas metlicas y e n la

te for Occupational Safety and Health (N IOS H) recomend que el percloroerileno se considerase como cancergeno potencial. Sin embargo. no existen claras evidencias de carcinogenicidad en humanos. As pues, no se han detectado alteraciones cromosmicas en linfocitos de trabajadores expuestos ocupaciona lmente al perc1oroetileno 12

inhaladores de pegamentos han sido asociadas al tricloroetan0 4 En animales se ha demostrado su capacidad para producir hipotensin y alteraciones de la contractilidad (disritmias). En cuanto a los efectos a largo plazo, los estudios epidemiolgicos no han podido relacionar la exposicin continuada al tricloroetano con efedos adversos sobre la salud.

TRICLOROETANO (CH, CCI,) Introduccin

Es un lquido incoloro y voltil, c uyos vapores son ms densos que el aire. Su baja toxicidad ha determinado su em pleo en la sustitucin de o tros disolventes mas txicos.

Introduccin
Es un liquido incoloro, aromtico, que hierve a 80 oC y bastante voltil. Sus vapores son mas densos que el aire (se acumulan en las partes bajas). Es un excelente disolvente de grasas, caucho, resinas, ceras, pegamentos coloreados y numerosas materias plsticas. Sus vapores son inflamables y fonnan mezclas explosivas con el aire a concentraciones relativamente bajas M. Representa el prototipo de los hidrocarburos aromaticos, estando consti tu ido por un solo anillo bencnico. Clsicamente se obtena por destilacin de la hulla y actualmente se obtiene por destilacin refinada del petrleo. El conocimiento de su mielotoxicidad ha restringido considerablemente su uso. En la industria se ha sustituido por otros disolventes menos txicos, si bien el problema sigue existiendo en cierta med ida, ya que estos disolventes suelen contener impurezas de benceno. Hay cierta confusin en cuanto a la utilizacin de varios trminos referentes al benceno y productos relacionados con 1 6 Conviene distinguir claramente los siguientes trminos:
Benceno. Es el producto qumicamente puro, responsable de la mielotoxicidad. TO/lIeno y xi/ellO. Son derivados del benceno, que se destilan junto a l a partir del petrleo. Benzo/. Es una mezcla de benceno, tolueno y xileno. Se obtiene por destilacin del petrleo. Se denominan en funcin de [a proporcin en benceno (p. ej., benzol 90). To/uo/. Es un tolueno impuro , que e n principio no debe contener ms del 1-2 % de benceno.

Fuentes de intoxicacin
Se emplea como disolvente y desengrasante;

tambin se utiliza como propelente de aerosoles en cosmt ica. medicamentos y productos de uso domsticol,~.

Toxicocintica
Se absorbe bien por va respiratoria y digestiva, y poco por va cutnea. Las mayores concentraciones se encuentran en el tejido adiposo. aunque no parece acumularse en e[ organismo. La parte retenida en el organismo (10%) se metaboHza en e[ hgado y da cido tricJoroactico y tricloroetanol, que se eliminan por va renal. La mayo r parte se excreta, sin transformar, por va pu[monar'l.7.

Toxicidad
Compane los mismos efectos que e[ resto de disolventes halogenados (depresin del SNC, irritacin de piel y mucosas y alteraciones hepticas leves), aunque en menor grado. Lo ms destacable es su accin cardiovascular. Un elevado porcentaje (28%) de muenes sbitas en

Xi/ol. Es una mezcla de xilenos. No c ontiene benceno . Bencina. Es un produ c to de des tilac in del petrleo que contiene princ ipalmente hidrocarburos alirticos (hexano y heptano), pero que puede contener hasta un 2 -5% de benceno. En alemn e italiano se d esigna as a la gasolina.

Fuentes de intoxicacin
La intox icaci n por benceno tiene importancia fundamentalmente e n e l a mbito industrial. Durante bastante tiempo fu e considerada la primera causa de enfermedad profesiona l seguida del sarunli smo I.5.6. Aunqu e pued e haber intoxicaciones agudas (suicidio, confusin, ingesta accidental por nios) , las ms importanICS son las intoxicaciones c r nicas por el contaClO prolongado co n el txico. So n muy numerosos los u sos industriales del benceno: diso lve nte (industria del cauc ho, del calzado, limpieza de piezas metli cas, di solvente de pintu l"as, barnices, res inas, tintas, limpieza en seco , laboratorios), c arburant e (por su gran poder energtico y antidetonante; en la actualidad, la reduccin d e la cantidad de plomo e n las gaso lina s va asociada, con frecuencia, a un aumentO de la fraccin aromtica, que pue de ll egar hasta un 10- 17% d e benceno), indus tria d e s ntcs is (obtcnci n de fe no l, ciclohexa no , cstireno), fabricacin de m ono, di y triclorobencenos, utili zados en la sntesis de diclorodifen iltricloroetano (DDT), c olorantes, dctergent es, produ c tos d e perfumera , etc. Tambin est presente en el hllmo de los ciga milos (a proximadamente unas 47 ppm) , lo que I explicada que se detecte benceno en el aire espirado de sujetos no expucstos profesionalmente a el. i

I
I ,
~

(p. ej., pintura c on pistola). La va digestiva , aunque es rara y s lo se observa en c a so s de intoxica ci n a ccide ntal o s uic ida , permite una absorcin rpida . La va c utn ea e s una va accesoria aunque no despreciable, sobre todo c uando el ben cen o entra en contacto con la pieI L,lI. Una vez en el organismo, el benceno se une a protenas plasmticas (lipoprotcnas) y a los hemates. Esta etapa sangune a .. es breve y le sigue inmediatamente una fijaci n tisular en tejidos ricos en lpidos: hgado, bazo, suprarrenales, SNC y medula sea. Esta fijacin depende de las dosis absorbidas y d e la duraci n de la intox icacin (aguda o crnica). En la aguda, la fijacin en e l SNC es elevada, mientra s que en la crnica, un 30-40" 10 se fija en el h gado. Una parte importante se fija en otros tejI dos (especialmente e n la mdula sea), explicando as la toxici dad sangu nea del benceno. Despus de su absorcin, este txico se elimina , en parte si n transformar , por la orina 1%) y por el aire espirado (10-50<'1a segn la actividad metablica y la importancia del tejido adiposo). El resto se metaboliza, fundamen talmente en el higado. E l proce so predominan te es una oxidacin a fenole s por el sistema m o nooxigenasa (cilOcromo P-450). La va m etablica del benceno es diferente de la d e s us hom logo s superiores (tolu e no, x ileno, etc,). La m dula sea posee capacidad para oxidar esta sustancia, de igual forma que en el hgado , .7,LD,LJ.L4. lo que explicara s u mielotoxicidad L Ciertas ci rcun stancias, al menos tericamente, pueden modificar el metabolis mo heptico del benceno: alcoholismo c rnico , a socia cin con otras cnfermedades proresionales (intoxic a ciones) , ciertas carencias alimentarias (p. ej., carenc ias de productos azufrados) y deficiencias hepticas.

793

Toxicocintica

Efectos txicos
Los efectos tX ICOS se manifiestan sobre todo en el SNC y en la m dula sea. Lo ms caracterstico de la intoxicacin por benceno es la afectacin de los tejidos h e mato poyticos por los prodUCTOS d e su metabolis mo . Los ho-

La absorcin por va res p irat oria es la m s Importante debido a la volatil idad del benceno. Se favorece la inhalacin cuando se realizan " pulverizaciones de productos que lo contienen

.,

794

mlogos del benceno (lolucno, xileno, e tc.) poseen vas metablicas diferentes y no presentan toxicidad hcmatopoytica 3 -4..7.

Mecanismo de accin
El benceno posee un mecanismo de accin mixto, que podria concretarse en [os siguientes puntos: gel/enrci" de imen1/edianos reactivos (bcnccno-epxido y derivados fenlicos), alteracin de metabolitos L'stmcialt!$ (deplecin de azufre que disminuye la actividad de los sistemas
redox), alteracilI de la fluida de las
"1l~mbrafla5

(accin depresora del SNC) y altrracil/ de na;vidmh's ell.zi",t;cas (pcroxidasas, cata lasa y fosfa lasa alcalina). Actualmente se admite que la accin txica se debe, fundamentalmente, a la produccin in situ (en mdula sea) de benceno-epxido, illlcrmcdiario reactivo muy inestable, y a los fenoles y polifenoles que son antimitticos 1.?lO. I },I .

Manifestaciones clnicas 4
La inroxicacin aguda se produce, generalmente, por inhalacin de vapores. Puede dislinguirse un cuadro leve con euforia , cefalea, nuseas y ataxia. Algunos snlOmas pueden persistir varias semanas despus de cesar la exposicin (insomnio, agitacin, dolor de cabeza, nuseas, anorexia). En caso de exposicin grave o prolongada aparece un cuadro grave con narcosis, convulSIones y muel1e. La intoxicacin crn ica consiste en un ataque a la mdula sea que puede revestir aspectos muy variados, y se conoce como bencenismd'. Un papel muy importante lo desempean los factores individuales porque no rodas los obreros expuestos resultan afectados. El tiempo de latenCia entre la expOS ICin y la aparicin de los primeros sntomas puede ser muy prolongado (meses o aos). Incluso los snlomas pueden aparecer aos despus de cesar e l contacto con el benceno. En la fonna clsica, este txico produce una aplasl3 medular con reduccin de la tasa de plaquetas, despus de leucocitos polinucleares y, finalmente. de los hemates circulantes. Al

principio, s lo el cxamen hemalOlgico es anonnaJ (p.."tncitopenia - trombopenia. neutropena y anemia- l . Despus sobrevienen los signos clinicos: la trombocitopenia origina manifestaciones hemorrgicas (prpura, hemorragia de encias, epistaxis, hematemesis, equimosis. menorragia. hemorragia cerebral, ClC.), la neutropenia favorece el dcsarroJlo de infecciones (gingivitis, estomatitis. angina necrtica) y aparecen sntomas generales (cefaleas, vrtigos, fatiga, anorexia, irritabilidad). A veces el benceno produce una reaccin hiperplasica de la mdula sea, lo que originaria una leucemlU. El bcncenismo c rni co es una enfermedad grave, con un<L mortalidad e nt re ellO y el 50% en las anemias aplsicas. A pesar del tralamiento, la evolucin suele ser monal enrre 6 y 18 meses. El mayor peligro esta representado por las hemorragias cerebrales y las infecciones por grmenes resistentes . La evolucin de las fonnas leucmicas es siempre fatal. Las aberraciones cromosmicas detectadass en trabajadores expueslOS, clulas en cultivo y animales de experimentacin apoyan el papel del benceno como carcingeno (calegoria C I de la Intemational Agency for Rescarch on Cancer (IARq) (v . cap. 42).

TOLUENO (C. H, CH,)

Introduccin
Los alquilbencenos son derivados del benceno que poseen una o ms cadenas alifticas saturadas. Los ms utilizados y. por lo tanto, los que presentan mayor riesgo de exposicin, son el tolucno (mctilbenccno), el ctilbenceno, el cumeno (isoprop il benceno) y el xileno (dimelil benceno). El tolueno es un homlogo del benceno del que se diferencia por la presencia de un grupo metilo . Esta pequea diferencia estructural hace allolueno ms liposoluble y menos vollil que el benccno. Aunque comparte la toxicidad aguda con el benceno, no se han identificado efectos especficos a largo plazo en ningn rgano tras la exposicin laboral a tOlueno.

Fuentes de intoxicacin
Es UI1 excelente di solvent e de pinturas, lacas, barnices y pegamentos, y con frecuencia se usa co mo sustituto del benceno. Tambin es muy utilizado c n la industria quimica de s ntesis (tolueno diisocianuto, fenal, cido benzoico, nitrotolueno , sacarina, etc.) y como c ombustible. Es to deTermina que las posibilidades de exposicin altolu e no sean mlt iples.

Toxicocintica
Se absorbe bien por va respiraTOria y digestiva y poco por va c utan ca, Su elevada liposolubilidad c ondiciona s u fijacin en el tej ido adiposo y el s istema nervioso. La fraccin retenida en el organismo (80010) es metabolizada e n d higado por el sistema monooxigenasa (citocromo P450), que lo oxida a alcohol be ncili004.7. Poslcrionnente, la alcohol-deshidrogcnasa (ADH) y la aldchidodeshidrogenasa (Al OH) lo transfonnan en c ido benzoico que , por conjugacin con la gl ic ina , forma cido h iprico, que es el principal mctabolito urinario. En orina tambin aparecen peq ueas ca nt idades de cido benzoico libre y co njugado co n cido glucurnico. Alrededor del 20% del tolucno es ehminado por los pulmones sin IransfO r"nlar. Hay que destacar q ue la presencia de un grupo metilo implica una via metablica totalmente dIstinta del benceno, lo que justifica la diferente toxicidad, ya que en este caso no se fonnan metabolilOs mielotxicos.

seas, cefalea, vnigo y altera c iones de la coordinac in 4 En los casos m s graves'''' puede aparece r un c uadro hepalorrenal con a cidosis metablica y arritmias (fibrilacin ventricular). Entre los efectos crnicos descritos en trabajadores expuestos tenemos ataxia, tembl ores, cambios emocionales, cefalea , cambios de personalidad, neurastenia (in somnio, fatiga , ansiedad, depresin), perdida de memoria y faIfa de con ce ntracin . E s tudios a largo plazo en rrabajado l'cs cxpueslOs no han demostrado cambios impo nantes hepticos o renales. Los estudios de genoloxicidad no han pod ido evide nciar la capacidad mutag nica dcllolucno y Olros alquilbencenos, lo cual sugiere , en princ ipio, que el tolueno no es carei ngeno 7

795

METANOl (CH, OH)

Introduccin
Es un liquido incoloro, voltil, con un olor caractcrstico que puede eStar enmascarado por la presencia de impurezas aadidas durante el proceso de produccin.

Fuentes de intoxicacin
Se utiliza ampliamen te c omo anticongelante y disolvente de pinturas y ba m ices. Tambin se util iza como aditivo de la gasolina.

Toxicocintica
Se abso rbe bien por va digestiva; la absorcin por otras vas (respiratoria y cutnea), aun siendo menor, es suficiente com o para producir efectos txico s. Como el etanol, se distribuye ampliamente en el organis mo y alcanza las mximas concentraciones en el rinn, el hgado y el tracto gastrointestinal 4 . La mayo r parte se metaboliza e n el hgado (90-95%) en un pro ceso de oxidacin catal izado por la ADH y la AlDH . En un primer paso se o rigina formal dehido y posterionnente se obtiene cido f rmico. La oxidacin final a dixido de ca rbono

i ,

, Efectos txicos I I

I
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Los efectos txicos ms importantes se manifiestan Iras exposiciones prolongadas al tolueno. La toxicidad aguda es comn al reslO de disolventes y se c orrespond e con la de pres in del SNC (narcosis).

Manifestaciones clnicas
Los efectos inmediatos incluyen fatiga, con fusin men tal, sensacin de borrachera, na u-

,'796

(con participa cin del cido f61ico) determ ina la diferente toxicidad entre especies 4 7 . Su mctabolism o es diez veces ms lent o q u e el del e tanol , por 10 que su vida media de eliminaci n es mayor. La principal va d e eliminacin es la renal. mientras que slo un pequeo porcentaje se e limina por los pulmones.

mismo cuadro cJinico, con alteraciones visuales, neurolgicas e irrtacin de piel y mucosas.

ETILENGLlCOL (HOCH, CH, OH)

Introduccin
Es un liquido incoloro e inodoro, de sabordulzn, muy poco voltil y con un punto de ebullicin de 197 "C , por lo que su uso a temperatura ambiente no representa riesgo de inhalacin.

Efectos txicos
La toxicidad est determinada por el metabolismo (formaldehdo y aeido frmico). La a cu mulacin de c ido frm ico es responsable de [a acidosis y tambin produce una fuerte depresin del SNC. Los sntomas y signos se limitan , no rmalmente, al S NC. ojos y tracto gastrointestina14 .

Fuentes de intoxicacin
Se emplea como anticongelante, liquido de refrigeracin, disolvente e intennediario qumico.

Mecan ismo de accin

El mecanismo es triple: gelleracioll de intemlediarios rl'{/clivos(formaldehido y cido frmico),
allemcioll de /a composicin y fluidez de las II/ell/branas y alteracin de metabolilos esellci(lle~' (inc remento del cociente NADH /NAD~).

Toxicocintica
Se absorbe rpidameme por va d igestva , pero no por via respira toria o cu tnea. Por su hidrosolubilidad se d istribuye bien a todos los tejidos. El higado ox.ida el etilenglicol mediante la accin de la AD H y la A ID H . En un principio se forma glicoaldehdo y cido gliclico. Posteriormente se forma cido gliox.i1ico, que puede seguir varias ru tas metablicas , dando fin almente cido o xlico y cido f6rmico 17 . El metabolismo del e tilenglicol comporta una disminucin del NAD ~ , con el consiguieme de sequil ibrio del cociente NADH/NAD ' .

Manifest aciones

dn i cas~,' f>

La ingestin de 30 a 100 mI de metanol pue de ser mortal. Generalmente, la depresin del SNC ocurre por encima de 0,2 g/I , los snto mas oculares, a partir de I g/I, Y la muerte, en pa c ientes no tratados, suele darse en un rango de 1,5-2 gil. No obstante, por encima de 0,05 g/l estaramos anre una intoxicacin grave. La sintomatologa aparece tras un perodo de la ten cia de 12-24 h Y c ursa co n trastornos d igestivos (nuseas, vmitos, dolor epigstrico) , trastornos neuropsiquicos (cefalea, vrtigo, embriaguez, som nolencia, coma, etc.), tra stornos oculares (midrias is, atrofia ptica, abolicin del reflejo a la luz , disminucin del campo visua l, etc.) , hipotensin y t rastornos metablicos (acidosis). Tambin suele haber a lteracin de e nzi mas hepticas. La inhalacin de vapores de metanol produce irritacin de las vas respiratorias, piel y mucosa ocular, as como a lteraciones neurolgicas y de la visin. La intox.icacin c rnica da origen, bsicameme, al

Efectos txicos
Su toxicidad es similar a la del etanol , pero ad ems sus meta bolitas son responsables de otras alteraciones del SNC, alteraciones cardiopulmonares y renales junIO con u na grave acidosis metablica ,

Mecanismo de accin
Son varios los mecanismos implicados en su toxicidad: alteracin de la composicin/jluidez de las membranas, alteracin de metabolilos esellcia-

les, illltibici" de actividades e,zimaticas y generacin de intermediarios reactivos_

Manifest aciones cl nicas4 16

No se conocen efectos a largo plazo y slo la ingestin (accidental o suicida) presenta problemas de toxicidad_ La intoxicacin aguda provoca un a depresin del $NC precedida de un periodo de excitacin (embriaguez), y se asocia eventualmente a convu lsiones. Los metaboli tos pueden contribuir a (.'Ste efecto. Tambin se observan manifestaciones d igestivas (nuseas, vmitos y dolor) debidas a su accin irrimnte, acidosis metablica (consecuencia de la formacin de cido gliclico, cido lctico y acumulacin de cido oxlico por inhibicin del ciclo de K rcbs) e hipocalcemia (deb ida probablemente al efecto quclante del cido oxdlico). As imismo, la formacin de oxalato produce depresin del miocardio y afectacin renal (necrosis tubular agu da) secundaria a la precipi t acin de cristales de oxalato en e l c u rso de 12 a 48h.

propiedades a nestsicas de la acetona son mayores4 Los vapores de acetona son irritanfes de piel y mucosas, efecto que tambin se manifies ta en caso de ingestin . El contacto prolongado con la piel pu ede origi nar dermat itis. No se conocen efectos a largo plazo 14

79

METIL n - BUTIL CETONA [CH, CO(CH 2), CH, )

Introduccin
Se conoce tambin como 2-hexanona . Es un lquido claro, de olor se m eja n te a la acetona, q ue se ha u tiliza do como disolve nte de pinturas y en la ind us tr ia textil.

Toxicocintica
Se absorbe bien po r va respirato ria, digest iva y cut nea. Slo una peq u ea parte se cli mina por los p ulmo n es y e n s u mayora se meta baliza en el hgado, dando d ixido de carbono, 5-hidroxi-2-hcxanona y 2 ,5-hexano dia na . Estos dos ultimas son comunes con cI hexano 4 7. 17 .

ACETONA (CH, COCH, )

Introduccin
Es la ms si mple de las ceto nas alifticas. E s un liquido cla ro de olor caracterstico y sabor dulce. Es muy voltil e infla m able. Se emplea como disolvente de pinturas, plsticos y ad hesivos, as como de intermediario en la industria qumica de sntesis.

Toxicidad
Lo ms destacable es la neuropatla periferica, con les iones comunes a la neur opata producida por e l hexan o. E l mecanismo de accin y las m anifestaciones clnicas son, ib'l..la lmente, si m ila res a los descritos para el hexano , ya que el responsable lt imo de los e rectos tx icos es u n Il1ctabolito com n a ambos9. No se han descrito otros efectos de inters a largo plazo.

t , Toxicocintica
I

I
I

Se absorbe bien por vla respiraroria y digesriva

pero no por va cutnea . Se distribuye ampliamente por el organismo y se metaboliza en el hii gado por oxidacin. La mayor parte es eliminada parlas pul mones y e n menor medida por la orina.

DISULFURO DE CARBONO (S2C)

Toxicidad
Los sntomas de la exposicin aguda recuerdan a la intox icacin por e tanol, aunque las

Introduccin
Es un lquido incoloro y voltil de o lor dulce y aromtico cuya combustin genera dixi do de azufre. Aunque la intoxicacin aguda es

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~

l.

798

rara, los efectos cr nI COS se conocen desde finales del siglo XIX.

Fuentes de intoxicacin
Es un exceleme disolvente de las grasas. Se emplea en la fabricacin dc adhesivos, disolvente en la Industria del caucho y fibras sintticas.

sal mitocondrial. que podra deberse al efecto quelante de [os metabolitos del disulfuro de carbono (tiocabamatos). De este modo se ha observado una importantc disnul1ucin de las conccmraciones de cinc y cobre, especialmente en tejido nClVioso tras la intoxicacin por disulfuro de carbono. Tambin podra estar implicada la generacin de imml/edianOs reactivos (la desulfuracin oxidativa generara azufre, muy react iVO, capaz de ul1lrse covale nt emellle a protenas microsomaJes)4.'.I '.

Toxicocintica '
Se absorbe por via digestIva y respiratoria. Se localiza cn tejido adiposo e hgado, donde el 8090% del produclO absorbido es metaboli zado mediante oxidacin por el sistema monooxigenasa en tina reaccin de desulfuracin, originando dixido de carbono. Otra via metablic.. implica la oonJug<lcin con glutatin o con aminocidos que lleva a la formacin de liourea y derivados de la tiazolidina, detecta bies en orina. Slo una pequea fraccin es ex cretada por los pulmones, siendo la via renal la ms importa me.

Manifestaciones clinicas ' ~

En la intoxicacin aguda predomina la irritacin local y la afectacin del SNC. Las sa[picaduras en el ojo pueden causar quemaduras graves en la crnea. La exposicin a elevadas concentraciones puede producir faringitis. nuseas, vmitos, cefalea, pudiendo Ilcg<lr a agitaci n, delirio, alucinaciones, convulsioncs, coma y muerte . Tras una exposicin aguda pueden quedar slllomas nerviosos como irritabilidad, alte raciones visuales, pesadillas, insomnio, temblores. convulsiones. etc. En un periodo de 3-4 mes(.'S se produce una mejora, pero la recuperacin puede que nunca llegue a ser total. El disulfuro de carbono es un potente txico del s istema nClVioso. La exposicin prolongada origina el cuadro tpico de [a polineuritis sens itivomotora producida por los disolven tes, si bien en este caso acompaada de sntomas centrales. La axonopatia producida por I'stc rxirn f", muy ~imil;,r (iBII;,l('"~ c;,ractl"ri~li_ cas clnicas e histolgicas) a la neuropata que se desarrolla tras la exposicin al hexano, acr lamida y metil nbutil celOna. Comienza con fatiga, calambres y dolor a la presin de las masas musculares. A continuacin aparece pa rlisis ncida con abolicin de los reflcJos y al teraciones sensi tivas claras. La localizacin es variable, y puede afectar a los miembros supe riores o inreriores, e incluso puede extenderse al nelVio ptico (neuritis ptica). En un eleva do porcentaje (> 70% de [os casos de exposicin crnica a disulfuro de carbono) aparecen alteraciones neuropsiquitricas. que muchas veces son irreversibles. Entre ellas tenemos al

Efectos txicos
Son muchos los efectos txicos del disulfu ro de carbono; destacan los efectos neurol gicos, lalllO en el SNC como en el SNP, y pre dominan unos u Otros segn el tipO de intoxicacin \ .".24

Mecanismo de accin
Desde el puntO de vista qumico, el disulfu ro de carbono es capaz de atacar los grupos nu clefilos (-Si l , N Hz, -O H) presentes en nume rosas molculas de inters bioqumico como aminocidos. aminas bigenas, azucares, vitaminas. elc. El mecanismo exacto no se conoce, aunque gran parte de los efectos seran una consecuencia de la inhibid" de actividades en.;:imlticas. Se ha descrilO la mhiblcin, entre otras, de la monoaminooxidasa (MAO), la fos fatasa alcalina y la adenOSllltrifosfatasa (ATPa

ternciones psicomotrices, alteraciones visuales, sintomas neurastnicos (cambios de humor, cefalea, nuseas, fatiga y prdida de memoria). Igualmente, su gran poder irritante puede dar lugar, tras un contacto prolongado con la piel. a la aparicin de vesiculas y quemaduras.

MEDIDAS DE PREVENCiN EN LA EXPOSICiN A DISOLVENTES'

Medidas tcnicas
Deben extremarse las medidas de comrol en las empresas pequeas. donde los riesgos suelen ser ms elevados y la supervisin mdica es raramente adecuada.

Sustituci n
La primera medida que debe considerarse es la sustitucin de compuestos muy txicos por otros que lo sean menos. As pues, por ejemplo , habra que sustituir el benceno, el tetracloruro de carbono y el tetracloroetano que figuran enrre los de mayor toxicidad, aunque esta medida no siempre puede aplicarse. Actualmente todo el mundo piensa que el uSO de benceno debe abandonarse en aquellos procesos industriales para los que exista un sustltulO efectivo y menos nocivo. Cuando el benceno se utiliza como reactivo en procesos de sntesis qumica, es poco probable que exista un sustituto eficaz. En estos casos, la particular configuracin molecular del benceno propicia la reaccin . No obstante, en algunas ocasiones S es posible adoptar otras sintesis diferentes y obtener el producto tinal merced a otras vas no relacionadas con el benceno. Sin embargo, se ha comprobado que es posible adoptar sustitusos y operaciones en los que se utiliza el bence.' no como disolvente. El sustituto no siempre es tan buen disolvente como el benceno, aunque probablemente se prefiera, dado que necesitara medidas menos costosas para prevenir sus riesgos. De todas formas, en las p lantas de obtencin de productos qumicos a partir de la hulla,

que por regla general son bastante antiguas, la eliminacin del benceno aun no es poSible, por lo que hay que aceptar que toda va en un futuro prximo exista una cierta proporcin de benceno en los sustitutos de ste. El Convenio nmero 136 sobre el benceno de la Organizacin I nternacional del Trabajo (OIT) (1971)19 define como productOs que contienen benceno todos aquellos cuyo contenido en esta sustancia exceda del 1%. En el artculo 4 de dicho convenio se estipula que el uso del benceno y de los productos que lo contengan estar prohibido en determinados procesos laborales, que vend rn especificados por leyes y reglamenros nacionales. Esta prohibicin in cluir cuando menos el liSO del benceno y de los productos que lo contengan como disolventes o d il uyentes, excepto cuando los procesos se realicen en s istemas cerrados o cuando existan otros mtodos de trabajo igualmente seguros.

799

Trabaj o en circuito ce rrad o

Es una medida esencial cuando se manipulan disolventes de alta toxici d ad. En tal caso se tomarn las medidas precisas para evilar la inhalacin de vapores y evitar los contactos repetidos o prolongados. Se evita ran los trasvases manuales.

Ve ntilaci n
Una buena ventilacin es esencial en los lugares de n-abajo donde se manipulen sustancias voltles, como los disolventes. Las toberas de extracci n se colocarn lo ms cerca posible del puntO donde se ge neren los vapores. Hay que tener muy en cuenta su densidad, ya que en algunos casos pueden ser ms pesados que el aire (p. ej. , el benceno y el tetracloruJ"O de carbono) , exigiendo una extraccin adecuada <1 uivel Lit::! :,ue;:!u. Igudlll1t:l1lt:, (;U<1ndu se mdnlpulen disolventes, habr que hacerlo en campanas de aspiracin .

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I tOS t:n 1.:<1si 1<1 tUl.tliLl<1d Lit: lus Ilumcrusus pn.x:e-

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Pre ndas protect o ras

E n la manipulacin de disolventes es imprescindible la utilizacin de medios de proteccin

800

adecuados allipo de exposicin (guantes, delantales, mascarillas, etc.). Los trabajadores expues(OS usarn equipos de proteccin respiratoria y
proteccin manual para evitar dennatitis, C u and o alguien deba entrar en un tanqu e u otra arca cerrada donde puedan existir concentraciones elevadas de vapores, slo lo har con la protec-

ejemplo, en lugares donde existan vapores de tricloroetileno no deben usarse estufas elctricas descubiertas, no se realizaran procesos que generen altas temperaturas, so ldaduras al arco o llamas desnudas.

cin respiratoria adecuada, con cuerda salvavidas y ams, y bajo la vigilancia . desde el exterior,
de un compa i'iero que 10 socorra en caso de necesidad. Para la realizacin de determinadas tareas, ser necesario urilizar proteccin de picmas y pies (botas), teniendo en c uenta que el material

Medidas mdicas
Reconocimiento previo a la contratacin
H ay qu e buscar aquellas alteraciones que puedan agravarse por el Contacto con los disolven tes. La capacidad laboral vend ra dete rminada por una anamnesis general y laboral del individuo. Como con traindi caciones de ndole general tenemos el embarazo, las enfermedades crnicas que comprome tan la fun cin de rganos vitales (corazn, hgado y riones), as como todos aquellos procesos en que est co ntraindicado e l uso de EP I (p . ej ., equipos de proteccin respiratoria o guantes). Tambin ser necesario tener en cuenta las contraindicaciones especificas. De este modo, las contraindicaciones para trabajar con trie/oroetilelto sern las alteraciones del SNC y las dermatosis de las manos, en los casos en que stas puedan llegar a contactar con el produc10. En el caso del benceno se tendr en c uenta cualquier exposicin anterior al benceno, otras suslancias radiomimticas y radiaciones. Se prestar especial atencin al est udio hematolgico.

sea resistente al disolvente. De este modo , por ejemplo, el tricloroerileno ataca al caucho natural y es necesario que los equipos de proteccin sean a base de neopreno u otros materiales resistemes. En el captulo 19 se incluyen aquellos aspectos mas relevantes relacionados oon los equipos de proteccin individual (EPI).

Almacenamiento
Todos los disolventes debern almacenarse en envases cerrados, en lugar fresco y bien ventilado, y los envases estarn debidamente etiquetados.

Control de la atm sfera de trabajo para que se respeten los lmites tolerab les de exposic in
La atmsfera de los locales de trabajo debe someterse a controles perid icos de contaminacin para comprobar la efectividad de las medidas de prevencin adopradas , debiendo vigilar que no se superen los lmites pennisibles de exposicin (valores lmite ambientales [VLAl. Threshold mit Va"n"S ITLV]). En la tab la 39-1 se indican los valores de exposicin diaria y de corta duracin (VLA-ED y EC), as como el TL V Y el Short Term Exposure Limit (STEL) correspondientes a los disolventes mas usuales citados en el presente captul020.2 I.

Exmenes peridicos
En ellos se comprobar el nivel de exposicin determinando la dosis interna , medianle el anlisis del txico o alguno de sus metabolitos en fluidos biolgicos (orina, sangre yaire espirado). Por ejemplo, en el caso del tridoroetileno, el mtodo ms comn es la delerminacin del cido tricioroactico y de tridoroetanol en o rina. El tricloroetanol se elimina rpidamente, pero el cido tricioroactico se va acumulando en el organismo a 10 largo de toda la semana laboral. En consecuencia, obtendremos la mejor correlacin de la concent racin

Otra s medidas de preca ucin

Muchos disolventes son inflamables y pueden dar lugar a explosiones. As pues , por

Tabla 39- 7.
cul Limites tole rables de exposicin para dlsolvcmcs z

801

TW A. TI"... IVngnml AI'rnIg<".

ambiental merced a la dctcnninacin en la orina recogida al final del tumo de trabajo. La determinac in de tricloroeti!eno y de tric1oroetano! en aire espirado, y de tricloroetano! y cido tricloroactico e n sangre , tambi n se han utilizado con fines de control biolgico . aunque a esca la ms reducida. Pa ra e l control biolgico de la exposicin a benceno es muy recomendable la determinacin d e fenales en orina inmediatamente despus de final izar la jornada laboral. La de ler-

minaci n de s ulfoconjugados e n orina no se recomienda debido a su exigua sensibilidad; de hec ho este parmetro se incremen ta solamente cuando las concentraciones de benceno en la atmsfera de trabajo s uperan las 40 ppm . Ms se nsi ble y especfica es la determinaci n de bence no en el aire espirado. No obstante, si el lector desea profundi zar en aspectos relacionados co n la biomonirorizacin de contaminantes qumicos, se abordan en el captulo 46 de este trata do.

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Bibliografa
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Polvo y 'f'lbra

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Maldonado TL, Mndez VM. Neumoconiosis en particular. En: Enfermedades broncopulmonares de trabajo. Editorial AUROCH 1999. Pginas: 32-43

NEUMOCONIOSIS, EN PARTICULAR
Enfermedades pulmonares y extrapulmonares por polvos inorgnicos; minerales u orgnicos "mineralizados" (de materiales fosilizados) y algunas nieblas (neblinas) con partculas
Enfermedades producidas por slice y silicatos (CXCCI>lo nsbcsto)
ti fI

"'11 ,111' "mI mejorir.\' of ("(/,1('," ,he pulmo//lIr)' di.\l'llSe prodllct'{1 hy}w;' illlllllnl ;1/ (JI I //:',\ (' /Idus Irjo { (/('1 it, es (//IN{/ () l' ('(Ja /111 i 11 i 11g, sr01/ (' q//(/ 'Til'.'" pOffe/y. ni' .111'(',1) prol'cd /0 be .li/icos;,I. c!uln/('leri:ed by (/ lIodll{or.!ilJro.l'i.1 ill he fUI/R. ie.

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en I H70.7~ lllili/ el trmino en hlln qLle designa al pcucrnal. y del griego el ~ufij() -rolle (-o~i~), qut! :--c ha in terpretado como aft!ccin. c\tado morbo ...o, t!nfermedad. degcncr..:i,n. ctc .. y acu la palabra dt! origen hbrido Ijfjeo\i\. para dc ... ignar una enfermedad que era ya antigua y que pcr:--i\te ha\ta la actual idad. Cuando la nombr el autor italiano. la enfermedad ya cr;l conocida en medicina en l1lucho~ pases aunque con otro\ nombre:-. menos tcnico<" o \ ulg:lres, y se h:lhan ocupado de ella mdico\ notable\ a lodo lo largo de la hiMoria. aunque e:-- evidente Wmbin que cxi\tan ya caso\ ai ... l"do\ en la prehi\IOria. por lo 1Il1.!1l0\ de\de la edad de piedra. por rnanufaclllra <k in ... trumenlm de pcdern:11 o la I.!xplot;lci6n dI.! mina:-- \ubtl.!rrnea:-- primitiva .... en la edad de 10:-- metales. pero aument con\idcrablemente el nmero de C:l"'O~ dc ...dl.! la Rc\ o lucin lndu\trial. En la ctualidad e\ un problema importante de "a lud en el trab.tio y de ... al ud pblica. No e\ el proI>\ito de e ... te texto dc .. crihir su hh,toria quc ya ha ... ido revisad" de maner:1 adecuada por vari()\ <lutore .... 17. 1~, Silico:-.is es III ncull1oCnio:-,is producida por "nicc. o mejor dicho por ~lice y silicalo:-, (excepto el asbe:-.to. ~ilic:to fibro ... o). Lo .. contaminante ... dclmedio o amhiente del \ ltio <.le trah~ti() que pnx.luccn \itico\i~ '>e !)I'c . . entan en forma de polvo .... El tipo. son p'lrtcula\ :-.lidas. inanimadas. redondea das, inorgnica ... (minerales) u orgnicas "minera!izada\"

i~conli,

.~ilex. ~ili~i~.

(de matcrialc\ fo"iliJ:lClo:-.): y alguna ... Iliehla... (nehlina:-.) con partcllla~. Lo... mineralc~ nalUrale . . proceden de e:-.pecie\ qullli ca~ inorgnica:-., agrupadas ellma ... a ... o agregado" de roC:l o ai"ladas. de un.l o 11l;\ cI;.he,> de minerale:-., ya ~an dura ... o con~olid]da!'> o blanda.., y fragmentada\, al de ... integrar;e la . . prirnera:-. por la ero:-.in nalUral (de la~ nr.lga~ de viento. agua ue la lluvia. nieve. presin tectnica, ctc.). y forman el malerial de la corlela de la Tierra y de otro" cuerpo~ en el Univer...o. Cll meteoritos que llegan hasta el la o en muestras obtenida ... por ar1efacto\ o l:-.lronauta .. , en planct:.... o en \u\ satlite ... Son producido:." corno se dijo, por proceso.. de naturalela inorgnica. tienen generalmente cumposic in quIllica definida. y se formaron en condiciones fvorahle~. c ... tructura atmica caracterhlica que .' e expresa en .. u fo rma cnslalin;. y en otras propicdadc\ fsica..,. E... \ forma es polihdric. regular. limitada l)Ur .. upcrficie:-. li\;I\ y e:-- la que adopta un compuesto qumico htio la accin de su\ fueoa" i1l1enttrnica ... cuando IXl\a. en condicione .. u.h.:cLlada~. del e~tado lquido o ga<.,eoso al ,>lido. Hay tambin rnincrale\ artificiales. hecho.'> por el hombre. en el laboratorio o cn el horno de fus in. E..,o\ se ha lla n en la i-upcrticie. en ]l\ do\ capas (la lito~fenl) qut! \uperpuc:-.ta\ en parte constituyen la cortela de la Tierra (los continente\ y el fondo de los mares). La capa grantica o "sial". porque est const ituida por silicatos de .~tice y aluminio, forma lo~ cOlltinentc:-- (la parte superior de ellos). y la capa b:1S:11tic<l o "sima", por-

Enfermedades por Polvos InorgnICOS

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que a su ve/. 1!:-.[i con:-.[ ituida por \i Iir.:lltO:-' de sl1 ice y magnesio. forma la parte infcriorde lo~ continente:-. y el fondo de 10:-' mare:-.. Los minerales se hallan en la magma. proveniente del manto (1.1 tlMenmrera). la ~iguiente calxl en la Tierra. por ejemplo. en la lava proveniente de las cnlpdones volclniclh que con~tilUye :11 enfriarse el ba~allO. Lo~ rsile\ (I()~ que nos incumhen) . .,on las suslancia.'. de origen orgnico. Ifal1.'lforrnadas por causas nalllra les ha"ta I>ctrillcarse. en grado variable. en la corteJa Icrrc~tre y simu lan un mineral o una roca. Tambin \011 la" parte ... dura" (el e"queleto) de una planta o un animal. lacusln: o marino. que .'le pre~cl"\an intactas en el fondo de lo quc fueron lagos o marc ... poco profundos. Lo ... fsiles ~e erH.:UenlrH1 en rnanto~. entre minerales y rocas. de la corte/a de la Tierra. Toda.'> las rocas proceden de la primiliva <;upcrt1cie en fu"in de la Tierra. I lay tres tipos principale.'>: las g nea~. la:. :.edirnelllarias y la\ metamrfica.,: e .. ta.. do:-. ltima.;; .,e originan de la ... primeras. provenientes C0l110 acaba dI! mencionarse. de lu ml\d t!n ignicin de la Tierra. Las sedirnelllaria.;; son el resultado de la desintcgrlcin por la accin de la ero .. in natural y de la aculllulacin de lo que se produce en sitios decli\'e~. ~obre la ... roca~ gnea .. . La'i melamrficas rC'iultan de 1.1 :Icdn del aumento de la pre~in y de la temperalUra. al quedar cnlCrradas hl" rocas gnea" o las .'.edimenlari:.... por los movimie n[o... de la" placa .. de la cortela de la Tierra. las erupciones volcnica... Olro .. elemento" y el tiempo. Son ejemplo .. de roca .. gnea ... : la olivina. los piroxeno ... la ... :Ulrbola..,.I .. ~ .. rcill .. ~. el felde .. palO. el cuarlO y olra:-.. De roca .. sedimclHaria<;: la pil.arra. la arenisca. la caliza. la creta y otras. Y de roca'! 1ll1!1<lIllrficas: el e:-.quislO. el gneis. el rntrrnol. la cuarcila. el asbesto. el caoln. ctctt!r:I. La .. arcilla .... e conv ierten (I<; en pi/arras y esquistos. el granilo en gnei .... la caliza en m<rmol y las areni'OCa .. en cuarcita:-.. En \[a" hIY habitualmente metales. Ejemplo'! de f(~ile:-. :-.c encuerman en la caliza (proveniente de corales. CrLlSlceos. fOrHminferos, moluscos ..algas y oro~). La hulla (de .rboles y plntas transformadas). y la" tierras silceas (que .'.on formada" por diatorm::as. radiolaria .... esponjw, silcea.;; y otra.,). Hay mezcla ... nalUrales de slice y :-.ilicalos. por ejemplo. lil drcilla. la areni. "ca. e l ba~alto. el granito. la pi7ami. la tierra de Fuller o de batn. e tctera. Si ~e considera el promedio de la composicin qumica de la cOrlc/a de la Tierra. rcsulta que el 9S.6% e .. t.l con ... ti tuido por .. lice y silic'\los. y s610 el 1.4% re ... tanle. por otro.. elementos. La ~lice. ~lice libre. bixido de "ilicio o correctamCnTe anhdrido .. ilcico. porque con el agua rorma I()~ difcrl!lltc... (cid{)~ silciws. de f rmu la SiO,. ienc t re~ formas: 1) cri~talilla (polimrtica). cuarzo (alfa) y sU'>

formas alotrpica:-.. tridimita y cri~[l)balita: 2) criplocrislalina. pedernal () slex. horsteno. palo. calcedonia. jaspe. tgata y otros. y 3) amorfa. lierra de diatornea". "lie de 20 A. vidrio de cltarlO o "lice vtrea y o[ra.... La slice combinada eM formada por los .. i l iclto~. e:. deci r. las .. ale ... de lo" :k ido\ .. ilcicos: los naturales son el l.l:-.besto o amianto. el canln. el feldespaslO. la mica. el laico y OIros. Formas alotrpicas ~on la~ que pre..ema un compuesto en .. u estructura cri ... talogrfica. con direret1les propiedades fbica ... l>Cro con la mi"ma composicin qumica. Por el parecido de las palabras que los designan. el> importante diferenc iar de la .\ mce y silicatos (10.. minerales). el silicio (el elemenlo) y la siliconu (e l polmero sinttico hccho por el hombre). L~l 'iilico"i.;; "e origina porque '>e inhalan partcula ... de .. lice. de ... ilicatos, O de mc/das dc stos. ntura lc\ o art irciale~ ...obre todo porque e .. difcil en la pnctica utilizar ~lice o ~ i lic:nos puro .. , casi .,iempre e .~tn entremezclados. Las fuentes es el lugar o los lugares en el sitio de trabajo. de donde provienen l o los c0l1t:u11i nantes. Las partcula .. de slice y "ilic:Hos de los polvo.. :-.e producen en la extraccin de minerale .. o materia lc .. mineralilado. " (fosil izados). en su transporte dentro de un pas O de un pas a otro por vJ lerreSlre. lluvial. marlima o nrea: e l procesa111ic nlo o sea la lIlodificacin tisicoqumit:a de los mismo.. (al quebrant:J r. triluraro deslllenuJar. moler. pulveri/ar y manejar estos maleriale~. calcinarlos o someterlos 3 suslancia" qumicas para modificarlos). y finalmcnte. el uso. al emplearlos en la indu..,tria. La~ industrias que ulil izan minera les o maleri:lle<., "mineralizados" (fo~ilil.ados). son de dos clases principales. de extraccin y de transformacin. Las indu;trias ele extracci6n son las minas. de superficie o profunda .. (de poca. mediana o mucha profundidad). de mil1era l e~ ferrosos y 110 fcrro~os. y delllro de c~to~ llirnos la" mina ... de metales preciosos (sobre lodo de oro y plata). la~ mina .. de an;n" (grava. wnlilillo. etc.). las explotac iune ... de lierra de di:ltollleas y similares y las carlleras. Las indu .. tril~ de transformacin 'ion muy nutllero.;;as: los cor1adorcs. lalladore~ y e\cultore~ de monumetlto~ conmcmoratho .. () funerario" y de Olros materia les arquitectnico..,. con granito. ba...aho. arenisca y re)(;:h: los molineros de minerale,> (uno solo o v:lrios a la veLlo principalmcnte elaboracin de harina :-.i lcea: los dcmoledores de edificios o estructura~ eJe concrelo: los fabricantes de tabiques. ladrillos. bloques. mo~aico". tej'l" y :lIulejos. lo.. de ccrmica (porcelana. semiporcelana. loza. sanitario.. , adornos. aisladore ... clctricos. recipientes para qumica. elc.): los de cem..::nto. conc reto y deri vado,>: los de fri ta:-. para t!slllal[e .. y pintura de vidrio: los que recuperan silicio: la uti li/acin de bcntonila por

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Enfermedades Broncopulmonares de Trabajo

,o.~ pt.!trokro~ :

la fabricnci6n de r('fractario~ (lahiql1c<,; p.H"ll hornoo. mgama/.<l () mc/da para unirlo.". piCLllS

e:-,pct:iall!~.l!Ic.). y la de 10:-. horno ... mi ... mos: la de abra~ "h'o"" I.!n l ela. papel U.!1l c:U1(n (lija~). en di..,co:. (t.:,>merile,.. ). de.: la dI.! vidrio. la elaboracin de papel: la de

hierro. acero. al cllciunc .... elC .. l!1l moldes. la rotura de s10\

y la limpie/a de la.... pie/a ..... en la .. fundicionc ... : la

limpien! con chorro de arena por aire a pre ... in. de municione.. () pcdaccra de [nelales o de aleaciones: la conslruccin (perforaci<in) de tlnclcs y la apcl'IUl'a de can:llc .. :

la regeneracin de dbolvcnlC,> de tintorera..,: la fabrica-

cin dc prlc,, dentaria ... con porce lana y melare ... duros; r:l de limpiadore .. (jabone~ o detcrgente~ ms abra>:.ivo:-.); el pulido de hlllinas 111etlicas con bolas de \id .. io n dc cer:ll1k:a Ill;b abr'l:-i vo~ (aren,1 ~i lcca); eltrabajo cn planta>:. de asfalto (con aren", grava. etc.): el corte de tabique y sim ilarc\: la fabricacin de produ ct().~ de hule natural o ,intt\::o: la el aboraci n de talco (cm,mtico. indu ..trial. etc.): la utilin. tI.:in de rdkn()~ para pintura.., o pl~tico ... : la filtracin en la elaboracin de antirnicrobiano:-.. ccrvcnl. vino y otras m.h. No se incluycn la fabricacin de producto" de a"bcs\O y cemento (y sli ce). la\ explotaciones de los mantos de hulla que ~o n frecuente,>. porque aunque producen nI.!utlloconio\i . . 11lixtas con la s lice y los si licatos .....obre todo lo ... ~egundos. con ... iderad,> en 1:1 literatu ra mdica C0l110 \ilicosi". tiene cJracterfstica .. peculiares que merecen Olro e .. lu<lio. COIllO el organismo humano carece de camino'> metablico ... para di ... poncr de la ... partcula . . ,l idas. de mi neralcs o materiales "mineral izados" (fo.. ililado,). de lo~ polvo ..... y porque la \olubllidad de ~ ... la . . para formar lo~ diverso .....ci<los . . ilc icos es muy reducida 'j .1 pla.w muy largo. tiene que retenerlas en lo.., . ..,itios a los que llegan al inhahu\e. Adem:\. la.., partcula!'! de . . 1ice y .. ilicato. . no pueden 'er totalmente e limi nada.., y ni siquiera tontenicl:\s. co ntinl::Ul sicndo !llovililada . . de donde estaban relativamente fijas en el pulmn y cn los ganglios linfdtico,> traqucobronquiale!'!. Lo ,ulterior se rdlt!re .1 1;1>:. partcuh\\ de sl ice y ~ ili catos inhaladas en el medio o ambicnte del sitio de trabajo en la indu . . tria. donde son abundante~. porque todo mundo cstd cxpue~to. constantemente. a la inhal,cin de pal1cula\ de pol vos (de todos tipo ..... incluso de ,lice y silicatos). pero el mecanismo de depuraci n pulmonar c\ ca..,i siempre ,ullcicnte para e liminar la mayor parte de ella ... :11 exterior cnn la 10, y la c:l;pectorac in. y al interior. al IlLbo dige . . tivo (en realidad tambin al exterior, por una dC~\liacin). con 111 degluci6n. I~ ..... partcul;l\ pueJcn inhalarse r.::n corto o largo tiempo. en e ... casl.L. mediana. grande o enorme cantidad. de ntimo tamao 1 Ilm). de tamao muy pequeo (de I a 3 Ilm). de talll:lo medi.tllO (alrededor de 5 Illll) o <le gran tamao (10 Ilm ms). de dcnsidad y propiedad e~

:lf'rrnlimmiCils variable ..... y con predominio de slice o de s ilicatos . Las partcula ... de gran tamao ~c quedan e n elliltro que con,tilU ye n las va\ respiratoria . . ,>upcriore .. (en "ibri . . a..,. cornete>:. y ne . . ofaringe).las rnediana ~ loan las que producen 11l.1bitualme nte la ncul11oconios is por :-.1ice 'j ~ilicatos. 1<1 . . muy pequ ca~ y nurnero~as producen un til>O espec ial de patologa pulmonar (la Ilbro .. is pulmonar inter:-.ticial y la IlaJl1~lda silicosis aguda). y la~ nlima:-. entran en 1,1 ill~pirac i n y salen cn la c~piracin. "in retenerse.) conqjlllyen e l llamado pol\lo 're ... pirable". El re~ult,ldo IInal depende. adems. de otra .. condicione . . del Illedio o ambiente del ... tio de trabajo en el que ...e produce la expo~ici n: por ejcmp lo. las de la humedad del aire que entra en la composicin dd aero"01 que ~e inhala y de la resistencia (o susceptibilidad) del trabajador al de:-.arrollo de la enfermedad . El organi~lllo reaecioll,l generalmente a la retencin de partcula~ de minerale . . y de materiales '"minera liLa<1m," (fosi lill.ldos). con ;lIfllllllllcillI cr,,;w ;lIIell.WI y con la fonnaci6n de 116(/1110,1' en el inlerslido pulmonar (li bro-si" lllult ifocal): en los ~(/nMlios linjf.liw.\" Imql/eobronquale.I (intratorcico. . ). y a veces. en ganglio . . linftico.'> (cxtratol<cicos), en el ('//(, 1/(, (cenicale~). e illfrlldicifmgJ//(licos (abdominale .. ). pl'riarlim.\. paiporlale.\; en el hgado. en el ha:;o y CIl la mdl/la sea, que provoca reaccin illflalllllloria r('lwl (el glomrulos y tubo,). en oca"ione~ con fibmli.l" pl/llI/()//(l1' /l/aMida! (generalizada). u ell rara~ UC:l!liones con mezcla de amba.~. En trabajadores expue>:.tos a las partcula", Illencionada~ pueden cncontrar . . e ndulo~ si licticos tpico,> diseminado,> en la pleural, >:.ccrnl y en los gang lio!> linf:.ticos rcgionale~. en au:>.encia de ndlJl()~ en el parnquima pulmonar, pero . . os ... lu indican ;xpo~icin como se acaba de indicar.) no deben con ... iderarsc como s ilicos i. . pulmonar. Los ndulo.1 (i~lote:>. o i~letas) -,"iclicos (de libro,>i~ multifoca l) pueden encontrarse en tres e~taui{)s sub~e cuente,> en el inter~ tici (} pulmonar. a vece" adyacen tes a bronquiolo:>. respiratorio . . y ,l vaso\ pulmonare ... y tarnbin en las reg i one~ subplcurales. El ndulo sifico("()l1ir;l;m e . . la lesin inic ial y consi<.,te en un agregado nouular de hi . . tiocitos. oca~ional me nte entrc mcldado c()n linfocitos. clu la~ plasrn ti e}~. leucocito,> polimorfonucle.lres 'j clu la.., gigante ... binuclcadas y una coleccin !lnj tic Ilbra . . . de ..eticulin:t (la llamada rt!ticulacin por polvo). I lay necrosi!'t di screta de 10'\ histiocitos que en oca~iones e ... extensa y partculas de ~licc (cristales illtracitoplsrnisco~). en forma de agua blancoa7ulo. . a. de I " 2 ~m de largo (observ:tdas con IU7 polar/ada). ' ~ " El ndulo .Ii!icojibroc(mirico con tie ne e ntremezcl as de histiocito... 'j fibroblastos. con focos de necrolois. Hay cambios de degradac in dc la col,gena recientemente

Enfermedades por Polvos lnorgmcos

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formada. cural'teri/ado), por IIhr,,,. engnJ),ada), y hendida, Innglludimdmclllc cn tihrilla .. y fragmentada, (en 'C!!IllCllto, dc UIl CU~lnll ) In!' cuallo .. dc largol. que parecen manchada .. (hialini7ada .. ), ya nI} dohlcllll'lltC rdractaria ... en el Cl'ntro y l'on 1Il,lcr}f,/;!o"l'argat!u, dc poho y fihra Ik n:llculina. y la "U .. I;lIKia ha .. e p;m:cc expandida y cnllllel1r.: rr.: .. IO .. cdularc, (necro,i .. libri noide). y un 111;lIerial ;morlllal rel'ubre 1<1'. fibra .. modificada,. en fonn1 lucal u gcnclt]lI:tda. El ndulll \/inwldemlli(/Iillo C" rclali\'alllente aCClular y l1\, .. gr~lmk que lo.. anlcrWI\:". Lo .. hacc .. de colagen:l cin.:undante), pare.:en :UlOflllilk .. cn la pcrikria, pero en el cenlro tiene alleraciutlc .. lkgencr;tiva .... imi lan" II la~ dc 1.1 r" .. e ribroconili\,;a. Su morlologa panxc .. cr dClcrllllllada por d n:agrupullienlO de la m<llril dl'!!radada . .:on colgr.:na ;ramlemenlc r.: .. padada. film) "'a. \ la una t:ul:igena c'plno ... a Intermedia. La 10m! .:enlral ... e en .. ;uKil; ) cn apanelKla e\OIU':IOlla a rna . . hiatini/ad;l alll\Jrfa. con focn.. oCil ... ionalc ... de <.:aki1i<.:a.:iln (<.:elHral). y cn rara, oca~I\JIl~~ .. t.: necrllsa. lal "!.!/. p()rqul.! cl tlll,lll ... angllinell e .. t:i clHnprolnetido. El cre<.:im1cnto e ndulo.. c ... e1crohialino.....e pnx.lut:1! por PO ... icin peri fric.t dc ntXlulo... cunilieo .. y fibroconilico ... ya tran! ... dc conl1u<.:n<.:ia dc IC"{lIIe ... \CCllla,. Ellllalc ri,,1 protcin<.:co dc la pcriferir de I.., ndulo, c~clero hialino . . parce!.! derivar,>e de clul:l'" lirll"oidc, de la frontcra. IHUellel'" dc la .. cualc ..... ufrell <.:riorrc",i.,. Adcm:-.. dI/til/lo Il'ihr61icll) dc mI \'tI', m;_um (m} dI/lo l'.\'lrdlat!o t) .. (' 1/ ("(/hl';.a di' /l/l'd/Ha"). quc con ... i .. te cn 11I ... tiocilO~ c'IQ!ado ... de pOIHI .... uclto ... t) agregado.. en ndulo .:onitKo pcqllco quC' l'\oludona enlOl1<.:t.: ... a n6dulo !ibl"lJ"'o~ lalllhin I)<;!tjuefin. <':011 lllmcl"O ... ignifi t::lnle de co ... rn,\filtl'" y IClK'ociIO'" polinorfonuclcarl.!~. por con Illuy ]>0<':0'" agregado ... linfllidc .. perinodalc .... necro ... i... de Illaerl';o, y degradacin dc lo .. elel1ll!lHo ... deltcJido \,;oncctl\U, Con hu 1"X1Iari/ada ...e han idcntificado en l. .. lIiee y otro .. \ ario ... 1l1l11eralc,. con part<:u la ... irn:gulan.: . . de I a 4 ',lIn de dimetro, dc color rojo alllarilknto. :llIdr:IIlJado o a/u!. y piglllt!1110 de C:lrhn. I.: . . p:trtfeul:t .. de ... licc dcpo ... itadll ... en 1m pulmone . . ) en lo.. gangliO'" linf;iti<.:n .. lr:lquenhronquiale ......e di ... 1.! mlllan al ha/O. al hgadu y a la mdula 6 ...ea. por la linfohemolgcna de lc"'lIlTlc ... \a ...culiLrc" ... ilicdlic ... dc la intima dc \cna~ pull1lon:rre .... de cro,i6n pro\o.:atla por ndulo . . ~ilic(Jlide~ hiliarc .. en vcna ... pull11onare .. adya<':clltc . . ) a tr;L\' ... d<.: rolllra de n<dulo .. ~ilic6tic\l:'. CI1 .:analc .. linhhic\J'" elen.!nte ... con drenaje y;:1 ...ea anler6gradu al torrcnte .. an,gulleo. hada el conducto tor;kico !lo"ihlel11cnte r"ll"Il~rado por la linfitll"a. a ganglio... ddlajo del di:t1ragma y por di,eminacin lerciaria. nI h;l/o y al higildo. por ero .. in dc ndulo~ ,ilicti.:u ... den tm de \'CI1:l . . intrae ... plnl'a .. e intr'lhep:tica ... Lo~ ndulo ... .,rlrclko, cxtrapulmonares ... on gencr;lmcnte nllilllplc ... ) e ... t;n ll ... )Ctldo,> a e:>;po~icin con

gran con<':l.!nlraciln dc slicc y . . ilicato.. (rplica" minialura de los del pulmn). y .. e \k ...cubrt!1l tarda1l1cntc, Adcm:h. ,c han de,<.:rito le ... ionc .. pulmonan: ... puramente fibro ...a .. , no e"'pecfi<.:;,>, en tr;lbaj;dorc,> cxpue ... tm. a la nhalaCl()n de partcula ... muy abundantc~. de I a J 1.lIn de tli<1l1elro. que pUl.!dl.!1l prl.!'lentar nccro . . i... muy importante. El nmcro de .:lula~ alredednr de lo .. ndulo ... o en ello... c ... \ ariable y depende de 1;1 edad de la Ic ... i6n, Lo.. ndulo.. ""\ ICJO ... inactiv(l~ ...un relativamente acelulare .... En e centro de [o, ndlllo~ ,>e observan gnnulo.'. dbtll11CllIC n.!fringellles (de ... flice). mientras quc cn la periferia 1)<1) prtcula .. dcma ... iado rcfringcnlC~. de c()nfigur:t<.:in variable (de silic;lI(h). Si ...c inhlan baja .. loncellt .... clone ... dI.! polvo~ Illlllerale ... o ce malcri:tlc'l "mincrali/:tdo ...' (fo,ilildo... ). con pancula.. de ,>ili.:e) ~ilic;IU ... ~I;,> ~e acumul;n en lo .. \,a ...o ... y en lo~ gangliol, linf'li<.:o . . regionale .... donde gradll:tll11ente se dl.! . . arroll;n n6dul()~, en muy 1:lrgos pcriolIm. Si ,>e inhalan concentraci()nc~ 1l1'!.. aha!'! de ~lice y ... illcato"'....e producen ndulo ... gencrnlilados en lo .. pulmOlle'. en el 1I11cr~ti<.:io dI! unidade~ re'piratori;h individuIc~. Pero la fibro ... i... pulmonar intcr:-'licial no e,> una Ctnr<.:lcr\ti<'::I prominente dc la .. Ilico ... i... Lo ... n(dulo . . indi\ idualc .. en la ~ilico.':>i,> simple ,>on ...olitario~. de l11eno .. de I ':111 de di,hnclro pero en la .li/i('0.\;\ crmg!o/lll'/"(u/a 10 ... ndulo ......on .:onllucnte .... .:on in\ " .. iI, concomitante) "'lIh .. tilllcidn de parnquima pl]monar. En e,>te ca ..o.lo' mdulu~ miden m.'> dI.! I cm (h,hla J -' ti m!..) .... imulm lunlOraCIOlle,> y ...e Ic~ dcnomina con el termino hlbrido .\i!i('(}/II(1.\". por la pallbr:1 latina .lile_l. ,ili<.:i ... que de ... igna al pedernal 1) .. mce. y por 1:1 dc .. inencia griega (l).la) (-Ol11a), para indiear tumor (en c ... tc <':,.,(l ...eudoluIllOr). E... IO, camhio,> focale, (l11ullll"ocak .. ) c ..tn locali/;ldo ... dentro del inter-.tio. ady;ecntc .. a bronquiolo ... rl.!"'pir<rlorio . . , \<1"'0'" pulmonare . . y regiol1e, .. ubpleuntle .... Til.!l1lpu de ... pu ... de que la c,<po, .,ici6n exgcna ti .. licc y ... ilieato ... ha ee ... ado. ~to .. pueden continur siendo 1Il00ilil;ldo .. (expo... icin endgena). de dcp( ... ilo... relali,unentc liJO... en el pulmun y cn 1m. ganglio, linf;lico ... lraqucobronquialc .... y prodUCir le .. ionc, I"ihro ... a .. locales)' gencrale~. progn.::'I\'''. En la .. ilieo .. is c .. tablccida. la .... uperlkie~ p1cllralc~ de lo~ jlull11ollc", a Illcnudo rc\clall fibro .. i.. focal .. ociada a ndulo ...... iliclico .... que lo ... :tutore .. alelllallc . . llaman le ... ionc~ (en gOla d\!) cerca de \ela (Kcrtclllropf I.eu ... ioncn), por ... tI a"rcetn. en la plcur:l \,"ccl"<ll hay pequca .. plca, redondeada ...... obre ... aliente~. de.1 a 10 mlll de l.ii:mclro. de a"peclO <.:cro.. o. gri,c~ y rodc:Lda . . dc 1111 <1111110 de pigmclllo negru. Su di'llribucin corresponde a lo~ lhulo ... pulmonan.: .... Oca .. ionalmentc <.:untluyen pan.! tormar una red arhoril:lda de placa. Nodchcn

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Enfermedades BroncopUlmonares de Trabajo

con fundi .. \c con la" placas tpicas asociadas a la expo'!"icin a a\bc~IO, de configuracin diferente, locali zadas en la plcura parietal y en el diafragma. Probablemen te las propiedadc~ aerodinmica.') de las partcula.\ de "liee y silicatos fa vorecen la entrada y la retencin de pancula... en lo~ lbu los superiores de lo.') pulmones. pcro su permanencia en las vas respiratoria:, ~ i guc e l patrn ventilatorio y la diferencia en la depuracin de las partculas. No .\C sabe exactamente por qu las lesiones de silicos is prcdornin:m en los lbulos pulmonares su perio-

res. mientras que en la

a~bc~10si~

tiende a concentrarse

en las zonas inferiores de los pulmones.

Las part<:u1ls de 1 a 2 fJm de dimetro entran a los bronquiolos h.!rminales y a las lLllidades respiratorias. pero una proporci6n su,<taneial es removida por el aire espirado y por el s!<.tema mucociliar de depuracin pulmonar. Muclla s partcula~ son fagocitadil~ y eli minada!>, mientra!. que o tra ~ son tomada" por la" clulas epitel iale!. til>O I y por rnacrf:lgos en 1 ... unidad respiratoria y tran ~po rtadas al illlersticio, postcriomlelllc a los vasos y gang lio!. linftico.'). por los macrfagos. M!. de l 80% de la snice y de los sa lic ilatos es eli minada en un corto periodo, pero el mecani~mo de depuracin contina en fonna indefinida. Se observan partculas de slice en e l inte~ticio o entfC la superficie celular de micropliegues de macffagos y dentro de la~ cl ula~. en perfiles de la membrana. Las partculas ms patgenas "on las de menos de I 1.lIn de dimetro. y las retenidas en el pulmn son de 0.5 a 0.7 '.un de dimetro. La toma de cuarzo por las c lulas es seg uida por c itli sis, pero en la unidad respiratoria es{i probablemente atenLwda por cambios en la superficie de las partfclllas. por estar sta cubierta de secrec iones y re..tos celulares, y con respuesta inflamatoria intensa en el sitio de depsito de la.\> partculas. La slice ex!<.tc como molculas en forma de tetrahcdro~ de silicio y oxgeno, en las cua les el si li cio est colocado en el centlo y CU(ltm tomo1> de oxgcno estn en lo.. ngulos. do.'- de los cua les pueden ser compartidos por una molcula veci na (ver esquema). La diferencia en 1m. relaciones espaciales de los tetmhedro ... explica 1m. diversas formas fsicas y determi-

na sus caractersticas, como el patrn de difracc in a los rayos X. En la slice ;I morfa los tetrahedros no po1>ccn disposicin espacial regular, el grupo incl uye el vidrio de cuartO o slice vtrea. obtenida por fusin. proceso que tambin conduce a ]I ~ub1imacin y a la fonnacin de la llamada ..lice de 20 Y de la tierra de diatomeas (Kieselguh r). La ~lice cristalina es polirnrfica y cada variedad tiene di~]>osicin regular y caractersticas de los telrahedros, en las lres dimen.':>ioncs. A la presin atmosfrica el cuarzo (alfa) es el cri sta l estab le, en tanto que la .. idimita y la cristobalita que .~c forman a temperaturas mayores que e l cu arzo. son formas metaestables y alotrpicas. Dos variedades descubiertas recientemente. la coesita y esti~hovita. primero se ai1>laron como l1linerale~ naturales de crteres de meteoritos en Arizona, EUA. y ue~pus se sintetitaron en el horno de fusin, se forman bajo condiciones a temperatura y presin altas. especialmente la ltima. La coesita. como las slices cristalinas de baja presin tiene forma tetrahdrica, pero la estishovita es nica porque po"ee estructura octahdri C;I, en la cual seis tomos de oxgeno son compartidos y estn unidos a cada tomo de silicio, disposicin que >C encuentra tambin en el tipo rutilo del bixido de titanio. La densidad de la e<;tishovita es mayor an que la de la coesita. mientras que ]IS formas cristalinas de baja temperatura y presin tienen densidad an menor. con tridim ita y cristobalita que poseen estructuras ms abi~r tas que el euarlO. Se distingue la slice libre de las formas combinadas con otro:-. elementos (Al. NII. Mg. K. Ca, Fe. etc,). como los silicatos. tales como mica. caoln, deldespalO. talco, tierra de Fuller o de batn. bentonita. arci lla, pizarra, etctera. Los silicalOs pueden clasificarse de acuerdo con 1:1 manera en la que se lIn~n lo!:. tetrahedros. dando estructuras tridimensionales como en los feldespatos. cadenas como en las anfbolas o C<.lpas corno en las mica1>.

Representacin esquemtica de la molcula de slice.

Representacin esquem.tica de la unin de molculas de sflice.

Enfermedades por Polvos Inorgnicos

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Se produce .. jljco.. j.. con lo .. Illin e ral e~ cuya Illolcu~ la lie ne forma de IClrahedro 'i 110 con lo~ que tiene otras forl1la~ como la c~ti .. hovita . Adenl< ... como \C \Cfi a l. la reaccin pulmonar a la acumulacin de I>oho ~i 1cco abarca cual ro fe nmenos
bs i co~. \!

l.

2.
3.
4.

Nccro"i" dc lo .. macrfago .. que haban to rnado 'J pO!'>lcri ormcllte liberado .. licc. Prod ucc in continua de fa goc ilo!'> pur,t reingerir las partcu la ,. Formacin de cohgena. Hialini.,o;acin de la mi .. ma.

La hi-.topatologa de lo.. ndulo .. <" ili clico:-, ind ica que se dc .. arrollen ~uce .. i\ amente. el :..ilicoconi lico primero. e l . . ili cofibroconi tico de"ru~. y I>or lt imo e l .. ilicoe"clerohialino. y en oca.,i nne...,. el de pol vos mixto ...

Se han dc.!.arro ll :u.lo I11l1<.:ha..., hiptc"i..., para explicar

el I11cc:lIli...,mo de la fibrogne ... i... , ilicl ica. incluyen la .. interaccionc .. cc lularc, y la , .,u,tancia, c~ t i rn u lad o ra ., y <.,upre ...or.\s que se derivan de ellas y '-C <"upone actan

en la fibrogl!ne . . i<.,."' .. ~ Po:.iblemente. la ... part culas minerale:. conte nidu, en los fago ...oma .. de lo... macrfagm.. y e' probable que ,e fu"ionen con los li<"o:.ol11a<., del aparalo de Golgi y con~ tituyen fag{)li~o",ol11a:.. no pueden <.,cr degradada .. por

e nlimas y provocan di,rupcin de la me mbrana de esto<., con liberaci n de hidro lasas y dao que Pllt!dc provocar la mue rte celu lar. .,e encuentran partcula .. de "1ice li namen te di'pcr<;ada tan to en la porcin central de la le:. in como en un halo I>crifrico (ndu los .. ilicoconitieo y ... ilicolibroconitico). Eqas partculas incitan 1:1 formacin de nuc\ a.!. lesione ..... atlite .. y dete rminan la evoluc in progre .. iva. inexorab le. La fibrog n e~i ... se atribuye a un fa ctor libcrado de los macrfago ... q ue contienen partcula:-. de slice. pro!llue"e e l crec imien to de lo:. fibrobla .. tos. la produccin de colgena y la degradacin de ..,ta por la~ enl.i ma<; flgoli ...o:.omales libe rada.!. en el intcNicio pulmonar y qui7:s las liberadas de fibl'obla~ t o .. y leucocito, polimorfonucleare, (ndu lo , ilicoe,demhial ino). este ndulo es raro en hgado y balO. Son m:l:. frecuente, los olro:. tipos de ndul o .... agregado s noj as o nodulares hi stiocticos o fibrohbtioclicos y ndulos fibro ... os no especfico... o incluso fibro ... .. m ... exlensa e n las trada .. porta puede reprcscnt:lr c ... wdo ... av:lIlzado!') de tale .. le:-.iunc:.. E" .. imultfinca la di ..emi nacin hematgena a hgado y balO. pero la .. lice del hgado se transporta a lo.. gang lio .. linf1ico:. porta lc .. hliee fagocitada por clula" de Kupffer q ue alcan/ la trada portal va e l e~pacio de Di:.sc y de ah va a los lin f: tico... del hilio porta l). :XlI' lo que puede haber ndulos en bazo) no e n hgalJo. slo cuando sto" se ...at uran ha) nd ulos hepjtico .... Si la

r
FACTORES DE HIDROXIPROLlNA

Slice + Efecto de superficie

MACROFAGO

- -+.

FACTOR(ES) DE LlPIDOS

T
+
Origen Sistmico

T
Origen
Local

PRECURSOR PULMONAR

-------~ SISTEMA
RETICULOENDOTELlAL

1
FIBROBLASTO

L
PRODUCCION DE HIDROXIPROLlNA

Hiptesis para explicar la fibrognesis silictica

L
FIBROSIS

Tomado di' Hcpplc"lon. A. G.: The fi brogcnclic action of "ilica. Ilr. Med. Bull .. 1969:25:287.

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E"fermedades Broncopulmonares de Trabajo

I ibcnlCin de crl' i Ina, ragol i soso l1lal c~ es muy ahundante ... c produce ~6 1 0 neerosi ... de los Illacrfagos. y los ndulos se confunden con granulorna .... (an tigu amente llamado granulom:r ,,Iclico). no lo son en rea lidad. como los de la tubcrculosi ... Olras micobaclcriosis o enfermedades ... cmcj:nltcS. Las fibr<l!\ de co lgena forman un SO p0l1C para las inlllulloglobulin:ls producidas por las clulas linfoides. La hipcraCli\ dad de stas incita la formacin de au loan li c u c rpo~. Puede estar com prometido e l sistema reticuloemJotelial. pe ro no se ha defi nido el papel de l si"tcma inmunitario en el dc!.arrollo de la .. lesiones. aunque se han emitido algunas hipIC"is.

Sin embargo. los :mlicucrpos y los com pl ejos inmunes no parecen ~cr directamcnte rc~pomables de la ~ili co.. b ni de ~u progresin. no se presentan en todo .. 1m. pac ie nte:.. La hipcractividad de lo .. linfocitos 8 puedc producir lo:. auto:lnt;cucrpo<; contra las prote na .. dc"natural iLada:-.

Estos procesos in1llunitario~ aberrantc:. inducidos por 1 <1 slicc probablemente s contribuyen al desarrollo de la neumoconi(hi .. rcurnatoidea. modilic:lda o snd rome de Caplan. de la csclero<;;s gelleralinda progresiva (c"cJerooerlll ia). a la q ue algunos autore .. europeos Ilmnan en ejte caso sndromc de EraSTllU ... !l dcl lupus critema t o~o gencr<ll i/ ado. y de la enfermcdad glolllcrular. focal o generali zada. y tubu lar rena l.,!!, n "l.ln La silkosi" ch... ica. nodu lar. e .. una enfermedad pu lmonar int1arnatoria crnica. dcbda; la exposicin continuada a polvo de ~1ice y silicato ... La librognc:.is e<; e .. ta enfermedad es mayor con cr;stoba lit a y se "ten a con tridimita. cuarlO y silicat()~. ~ie n do menor con ~to .... La en fermedad cvoJucion en tre .. formas: la 1I,lInada "ilicosis aguda. excepcional: la acelerada. poco frecuente o rara, y la crn ica. tpica. m:s frecuente ocomn.

"AII'eo/al' pmll'illfJ.\i.\ ()("('asiOlwlly dl'\'(!lop.\ ill \I'orken e.rpmed ro excepliOlllllly hiRh ("ollcell1m/im/1 of jill!' pllrrntlfllP ~ilhlI. This cOl/di/iol/ lermed sili('olic al"(' olar protenosi.\ here blll is referred fo as aCl/fe silicosis by O/hen . ..

C raighead. J.E. . 1988.

"Acufe silicOl' i.\ a h'l's Irequelll{Y de.\('rived el/li/)' lIssod(/led wilh a rdmil'efy 1/IOI"f expoS/lre 10 .\'ilica dll .II, fhe rapid Ol/.le! OISylll{JfOIIIS, alUl a progre.l'e (/011'11 hilf c()ur:..e 1/01 il/jllfl'l/ced by fretlllllelll. "

Xipcll. M .. Hum K.N .. Price. D.G .. Thoma ... D.I'.. 1977.

"Acllfe sificos.\ ()cc/lr.\ il/ persolls l'xfJo.w!d lO high COllcell/ra/ioll.\ 01 rl'.\f1irahle .I"i{im. " Surral. P.M .. Winn. W.c.. Jr.. Brody. A. R., 80lton. \V.K .. Gi les. R.O .. 1977.

La silico~ i ... aguda ( .. il icoproteino,, ... proteino~i~ alveolar silictica o hi poproteinosis " Iveolar, po r su ~cmcja n 1.:1 con la prolein()~is alveolar. de origen de~conoci d o. en miembro:. de 1" po bl aci6 n ge nera l), e:-; una reacc in del pulm n a la !t.! ... in que provOl.:a la inhalacin eh.: gra n nm ero de p:rtculas pequea ... de sli ce ( por ejcmp lo. c n la limp ie/a con c ho rro de arena por ain.! de pre:.in, apertura de t nele<". f"b ricac in de cerm ica. mo liend a dc cuarLO para producir harina :.ilcea y jabonc~ o detergcntcs abra~ivo". c te.), en corto tiem po. que con" iste e n el Iletwdo de 10:-; e:-;pac ios areos di s tal e~ I.:on re~lO~ de material lipoprotcinjceo. porq ue se d aan c lula .. dc la parcu alveolar (lle UIll O cito~ I y 11 1). y un ex udado proteico ricocn lpidos:.c acum ula y oblitera lo~ espacios areo ... Hay hipertrofi a e hiperpla"ia de lo... neutnocito:. tipo II y producc in aum en tada d e fosfolpido:.. espec ia lm ente dipalmitoil lecitina. idntica a la \ll"tancia que lIctlla

en la :.uperlicic y lpidos neu tros. y reacc in nler.. ,

dal con nd ulo ... reticularc". no bien organi /ado.... cn nmero vari'lble. en el intersticio y en ganglio, linfti co:. hil iares. Este material ~e "o lidilica. cuando 1,1 cnI"errnedad sc prolonga. En la clnica el trabaj'ldor prc ..enta disnea. si n ficbre ni leucocito ... i:. (excepto cuando hay in feccin ;gre gda). En las radiog rafa:. de t6rax hay imgenes dcl C"I);lcio areo dbta1. la" que dan los alveolo~ lIeno~ Je lquido o de clul a .... como las de l ede ma agudo Plllmonw. en parte.., alla:-; y rncuias del pulm6n. e .. obvio. que no I!:' una neutlloconio:.i ... (silieo~i .. ). En la ... prueba .. de funcin pulmonar hay reduccin de la capac idad pulmonar tota l y de la conductancia especfica, e hipoxcrnia. al in icio ~e confunde con la neumona li poidea cxgena. en la que se encltentm rtCumlt lacin de macrfagos.

Enfermedades por Polvos Inorganicos

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El trabajador puede mori r e ll poc o.~ mescs o curar c:-pontncamc ntc al cesar la exposicin: puede rc p ro~ dm:irsc en ani males de laboralOrio. En la au topsia. los pulmones son extre madame nte pc:-ado., y semi"l i do~. Al mic roscopio. el materi al en los espacios areos consiste en una :-.ustancia eosi n6fi la granu lar, resisten te

a la di gesti n po r d iastasa y no reacti va con tinciones tradi c iona les p:ua la lTluc ina . Conti ene lpi dos en gran cantidad. predominan temente fosfolpidos. muchos de los cuales son idnt icos a la s ustancia q ue acta en la su perficie: son frecuentes las hendid uras en aguja de r.:olesterol". y hay estruclUras semej atll es a la miel ina . en nticroscopi a electrni ca.

"!\ccl'laa/nl silico, \ i\ i~ 1I cJi"ical/l'rf/1 a;)plied /0 (j cOIllJi/iol/ havillg a m/e of progl'e.l\ioJ/ inlermedi(//e bNII'eel/ silicolic ah'eolal' pl'u/eillmi,1 (J1U1 Ihe dmmic. c/m.lic. I/odll lar di.lea,le. 1/ de\'elop.\ afIe/' I'('/'iods uf {e(jI.\' expo.\'IIre (lfil'e lo len yeo r.\'. for exomple. ill ,\'(/IIdblaslers expo!iNI 10 filie parl;wla rs of (llmo.\ 1 {JI/re ,I'i Ii ('{. "

Craighead, l E. 1988.

Con el tmlino cl'ni;o de silicosis de evolucin rpida () ;lce!cnlda (g:1Io]X11lIe. precoz. atpica. "crnica" de!'!pus d!.! evoluc in rpi da y otro!'!). se designa la evolucin inh.:r~ mcd ia de 1.1cnfermedad. entre silicosis aguda y crnica. Se desarrolla dl.!~I)tJ., de petiodo~ dI.! ex po!'.icin i n te n~a. durante aos (dos o tre!'.) y es progrc!'.iva aun si se ,l,ue... pende. El paciente pUl.!d.! e!'.tar asintorn,tico {) tener d i. . nca de e ... ruerl.O. sin signos clnicos.

En la radiografa de trax hay opacidades peq uea!>. regulares y a veces redondeadeas. ent remezc ladas y reuni n de las misma:-, es pseudotumo ral. con sili col11 as grandes. bilaterales. En las pruebas de func in pulmonar el patrn puede <er restric tivo. yen ocasiones el paciente muere por insufic iencia re~p i ra t o ria.

"SiJico'\;s

;11

ils c/assic fo/'m i~ a c{rol/k pl'O,r;:ressil'e di~l'(/.\(! of fhe plllll/OIlllry

!'(/re"chYJ/J{/. dile 10 expo.w l'l' 10 cl')'llal/;lIe .Ii/ica. "

C r;i head, J.E.. 1988
La .Ii/i(.'os;s crnica (lpico () dl.\'ica) C.I de !,rogre.\'hJ/llwh;III(II, dll/'(/I/ Ie //lucho.l mIos. " ... Ih(' ... millas lI'illl r!u'/llI/awid (rlhril \'holl'('(/ radioJ.:raphic opacilies ill lile chesl o/her 111l1ll Ihose dile lo limpIe plleJIIllOCOllim n,

Caplan. A .. 1953.

La neullloconio!'.is reu matoidea. modificada o sndromc de Caplan. descrita e n 1953 11 por primera velo en las radiografas ~illlp l cs de t rax de mineros de la hu ll a con neumoconios i,l,. e n Ing laterra. aunq ue se ha ob:.ervado tamb in c n :.ilicos is y en a~bestos i s. como op;tcidacle!> redondeadas. bien definid:ls. tlll lti ples, de 0,5 u 5 cm de dillllc tro. d ist ribuidas un iforme me nte et1 ambu:- ca mpus pu lmonares, pe ro e n e" pecial en la perireria, !'!obrc un fo ndo de opac idades redondeadas o irreg ulares peq ucas de neumoeonio< i< simp le q ue a menudo es lige ro o c<.,t< ausente (categora I O). En 1962 d c~cribi tambin opacidades redondeadas peq ueas. de 0.3 a I cm de d imetro (ctegors 1.2
(\ 3).

En 1962. Caplan y Withcy. ll mencionaron que en ocas iones. las opac ickldes aumentan de tamao y nmero. pueden aparecer racimos de l e~io n es rrescas. en meses o q ue se loca lice n slo unas cuanta .... en uno o en los dos campo'" pulmonares. permanecen e<,tacionarias. y no es raro que desaparezcan o se hagan cavernas, En contrast!.!. las opac idades de la librosis pu lmonar "masiva" progre~1va son, en etapa~ Iniciales. no bien delinidas. de borde rn:,>, irregular. m ... grandes. excepciona lme nte en nmero mayor de do:- en cad a campo pulmonar y estn por lo conll n en el vnice derecho. por lo que se di ~tinguen fcilmente de las anteriore ... Adems. se d e.~; l tTOl l an y au mentan de ta mao con len(ilUd, en a o~. y finalmente:-e hacen bien defin idas. re-

NEUMOCONIOSIS EN GENERAL
CONTAMINANTES Forma Tipo Procedencia Fuente Accin Reaccin orgnica Patologa resultante

1;

Complicaciones

g>

retencin Poh o~. humos) Partcula.., ,,61ida, De ~li("e. \ilicato~ o E'\;!racc;tn. Por a .\Iguna~ nieblas (en !laminada,>. rnedJ. ... de ... lke )' COllCCnlriKin (de (debida la ... que la pal1 cula redondeada ... , ,,I;calO\ (nmuralc\ o ;\lgUll0~). \olubiliJad l11cdi.lla de la\ lquid:l \c form Inorgnica ... aniricialc\); carbn tran'portac;6n. c,ca'a tt en cualc .. quicra de modificacin ,obre un micleode llmncralc\) ) particula\
partcula ~lid;.. org;inica\ \U, forma ... : metalc,: inaminada. " 111 i nCf;.lll ;Jd;.~" ahr..t\inl~: y mezcla ... o de dm o m, de lo, redondeada. (fo..,ili/ad;. .. C:lrbon i I :Ida,) y U1ll;'riorc\ inorgnic) partcula .. ,lida~. I n:ln i mlda..,. alargada ... , inorg.:nica, (fibra ... mineralc ... ) ulili/acin de mincralc .. y de maleriale' "mi nerali/:ldu ..... eXlracciln. Iran'portacin. ulili73ci6n de carb6n ) carbonizacin: o clI.lr:lcc iln elabu r:lCi6n de abr:l... i\o ... : fundicin redundeadn, o ahll'gatJa\ y. por au'cncia de camino' mClahllco .. para di .. poncrdc ella!'>. en organi .. mo el hum:mo. aparte de In depuracin pulmonar y de la e\;pcc[or:lcilnl

Infl.llllalura Silico~j". ~ilicalO ... i\. In flamacin

e r d n

1 t'

,1

:1;11co'>\\,

broncoputrnonar

o rcticul6gcna fibringcn pulmonr in1er,licla1. mul1ifocal (nodular) o generalllada: fibrtgcna o ell.udali\'a plcurilJ: ganglionar: i ... c e r a l : calcificacin: recubrimiento dc

parlcula~ (cuerp()~

de

concentrado~

mlnerale ... IllCIlico... : y pul\'cri/acn y lI~O de mCI:lle"

ferrugino,o,); e hiperplqica. () llletap1:islica y allapl:blica?: r eaC l i\acin [ubcrculo~a o infeCCin

IUbcrcul(l~a?

feldc,>palo, ... miciLtO\i .. ciLoI1I1O .. i ... CIC. (ne u 1110C0l1 i O" i s por \jl ice y ,iliell1m) a ... heslo'l': neurmX!onin .. l' por (hu]]<t. carbn grufilo. negro de a n i 111;11. humo. \egelal. 11/ne ) holln. ell',): ncullloconIO ..... por mCl alc\: barito,i~. e,lano"i" ... idcro, .... : e I e ~ihcolubercu l o ... i ... y neumoconio,, por carbn compl icada con tubcrculo'>l\

por baclcria..... \ im ..
) hongo\: irritacin

bronquial. bronquiolar o alveolar crnic;.: hiperlcn"ln \cnocapilar y arterial pulmunar: in,ufieiellcia re"'plratoria: di .. tnr,in o de,lruccin de la plrcd ah colar: op:lcidadcs o redondeada ... irrcgularc\ ) ,llIloinmunidad

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Enfermedades por Polvos Inorgnicos

41

dondendas u ovales. y pueden ocupar tnnto como la tota lidad de un lbulo. La~ opacidades radiogrficas, 19 corresponden a alteraciones anatomopatolgicas. macroscpicas y mic roscpicns caracters ticas. con lesiones nodularcs innamatoria~. incspecficlli>. en el pulmn. con co lgena necrtica en el centro una capa de fibrobla:::;tos en ernpa li;.;ada, calcificacione:::; en el centro. y no unifonnemente impregnadas con partculas del polvo.21 Generillmente no hay sntomas generales. preceden a las man ifestaciones clnicas de la artrit is reumato idea. coinciden con ellas O se presentan en trabajadores con alteraciones serol6gicas de la misma (factor reumalOideo. protena e reactiva po~ i tiva. etctera). Con cl carcinoma broncognico se ha tratado de encontrm una asociacin de causa a efecto. relacin quc se so:::;pech primero por lo~ clnicos y ltimamente por los epidemilogos. entre la expos icin a slice y silicatos y de:::;atTollo del tumor maligno. Sin embargo, esto no ha sido corroborado por e~tu dios epidemiolgicos. no se ha logrado el iminar de stos el papel que desempean, por ejemplo. el humo del labaco y contaminante:::; del medio ambiente general o del tra-

bajo y no se ha tomado en cuenta la muerte temprana de la mayora de los si lict icos. Adern~ls. los resultados de los experimentos con anima les han sido contradictorios. La in formacin que se dispone hasta ahora es insuficiente IXlra conc luir sobre este tema. La silicosis se cali fic.1 corno enfermedad de trabajo con base en las fracciones 14 (calcicosis), 17 (silicatosi s). 19 (silicosis). 26 (cobalto). 27 (talcosis o esteatosis). 28 (aluminosis o "pulmn" de aluminio). 29 (mica). 30 (tie rra de diatomeas o de infusorios, diatornita, trpoli, Kieselguhr). de artculo 513 (tabla de enfennedades de trabajo). de la Ley Federal del Trabajo. La va loracin de la incapac idad parcia l o tota l permanente se hace con base en las fracciones 369 a 375 y 379. del artcu lo 514 (tabla de valuacin de incapacidades permanentes). de la Ley Federal del Trabajo. El T LV de la ~lice amorfa: tierra de diatomeas de 3 a 10 mg/m 1 slice precipitado 10 mg/m'. humos de slice 2 rng/m' slice fundido 0. 1 mg/m 3, del de slice 10 mgl m1; slice crista lino: cristobalita y tridimita 0.05 mglm\ cuarzo 0. 1 mg/m 3 y trpoli 0.1 rng Irn J del contenido de l cuarzo respirable para 1995- 1996.

Silicoss
Teterradiografia de trax en posteroanterior de un trabajador con silicosis que muestra la cisura intertobar derecha engrosada y opacidades 3/3 q/q del cdigo de Ctasificacin Internacional de Radiografas de Neumoconiosis de la OIT
(1980).

42

Enfermedades Broncopulmonares de Trabajo

Figura 9. Al fondo se ve operador del molino de caolin y en el frente los sacos del caoln.

Figura 12. Humo de hierro al vaciar el metal fundido en el molde.

Figura 10. Neblina de vapor de agua y particulas de carbn que produce un tabajador al levantar una lamina de cartn.

Figura 13. Perspectiva de un paella, al fondo se observa la luz del caso de un trabajador.

Figura 11 . Minero de carbn a la salida dellurno de trabaJo. Se observa el aspecto untuoso del carbn.

Figura 14. Operador de una cortadora de ladrillos refractarios.

Enfermedades por Polvos Inorgnicos

43

Figura 16. Operario de una compresora para fabricar las "camas" de asbesto, los cuales utlhzan nicamente un pauelo como equipo de proleccin personal.

Figura 15. Operaria del tablero de molinos de asbesto.

Figura 17. Cuerpos de asbesto.

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ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ASBESTO OAM/ANTO

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l'.\PO.\/I rt! lO

ashe.\{(nis . ..

Craigllead. J.E. Y Mos .. man. B.".. 191Q.

forma ti!.! lo-. contaminantes <;on polvo... con,titllid(h por partculas alargada .. (tibra~). en rcalidad, pclll'.a o pe lusilla .. : ... u tipo son panfcula ... slida .... inan imada ... alargd ..... inorgnica .... o )<,ea.

fibra ... ) fragmento ... de fibra .. minerale .. y proceden de la ... <,crpcnlina .. (cri.;o1110 y otro..,).) de la!-. anfbola":. (erocidolita. aI110:-.1Ia. antofilita. trcmolita. aClinolila. etctera). La fuente de lo ... contamin3ntc ... es la extraccin del mineral (..erpcntin~.... y anfbolas). la ... eparacin de la ...

fibra ... del re ... to del mineral. y el hilado. tejido (cordn. cima o teb). la molicnd.t )' la utill.taci6n para ai ... hlr. rellcnar. filtrar. c\ itar la corro ... in. aumentar 1;1 re .. i..tencia a la tClhin y olra .... La accin de lo ... contaminante ... e ... por retencin (debida a ...olubilid d mediat .. c ... ca ..... de la ... partcula ... alargada... o fragn.ento ... de la ... rni ... rna .... y por falta de c3mino ... metablico, p3m di'poner de ella, en el organi,mo hu mano. aparte de la depuracin pulmonar y de la e'(>cctoraci6n). La reaccin orgnica del trabajadur e ... infinmaloria c r{)nicn. fibr6gena pulrnonnr inter,ticial gcnerali.tmla (incluye ... ubplcura \ i"ceral) )' pleural parietal y pe ..idnlica? en placn ... fibrohialina . . o gcncrali.tada. exudati\ a pleural. cakificacin dI! la, placa:. en plcura. diafragm3 y media..,tino. recubrimiento de la . . libra.., (c uerpo.., "de a... be,\O" o ferrugino ... os). carcinoma bruncogt!nico y me,otelioma pleural (peritoncal ) i,peridrdico?) malig.no. La patologa re . . u!tante dellrabajador c ... prurito (por fihr..., cnc.jad~ .... en la piel). acanto... i... verruco ... a ~ut nea. granulomato,i, ..,ubcutnea. neumoconiosi" por a,bc"lo (a,bc .. to ... i... o amianto... i... ). derrame pleural. engrm.uniento de la~ ci..,uras intcrlobare, y oorramicnto de los "enos co,(u)' cardiofrni~o,. e ngro ... amiento del medIastino y pleural generali.tado o localizado (placa

fibrohialina). calcificacin. 1ll1ll0re ... malignos .... ndrome de Capla n y lupus eritcmato .. o genemli7ado. La .., comp li cacione~ de la enfermedad en el trabajador son innarnacin broncopuhnonar por bacteria .... viruo; )' hongo .. (..oporluni . . ta ...... ). irritacin bronquial. bronquiolar o alveolar crnica. hiperteno;in venocapilar y arterial pulmonar. in..,uficicncia re ... piratoria. di:.torsin o de"truccin dc la pared alveolar. y opacidades grande ..... redondeada" () irregularc". El criterio para con:.idcrar la ... partcula .. alargada ... como fibm ... e ... \riable. de,de el m" e!.l ricto. el que ...e con"idera que el di.metro cabe tre ... vece, en el largo. hasta el que jU7ga que debe cm:r por lo meno, 10 vece ... para con..,ide r:.Jrla realmente como taL719 Lo... contaminantes proceden de do ... clase, de mineraJe ... : la ... ,erpcntinas y la, anfbola ... De la... primem<; <.e obtiene el cri ... olito o ao;bc ...1O blanco) precio":L retinalila. bOlllenita. antigorita. ricolina. mamlOlita. picroli ta. y otro.... De la ....egunda ... la crocidoli ta o asbc,1O a.tul. la amo<' iw o a..,be ... to mbar. la anlolilita. la Iremolita. la actinolilH y otras variedades. como hornablenda. cumi lltoni(. glaucfano. riebedita. etc .. que son l..... de .. ignacone, comerciales de lo<' rnatcriale ... IIbro...o.., obtenido ... de lo!. rnint!ralt!:.. mencionado". E ... decir. con la palabra a\be,to y con la ... que de..,ignan la .. "ariedade ... del mi..,mo. no se nombran los minerale .... .., ino la pon.:i6n fibrosa comercial obtenida de lo ... mi ... mo\. El asbesto se conoce de .. de la antigedad. e .. t en la hi..,toria. It leyenda )- la mitologa ~~. Ha c .. tado en u ...o 2 DOO ao, aproximadame nte. "e obtena de mina ... en Creta. donde .,e transportaba a Grecia. Roma) Egipto. Plinio. en ..,u N(/f/lralis lri.\lOr;lI. de,cribi .. u... propiedades y habl de 10'" uo;o ... de la tela de ... bc .. to. Plutarco !.e refiri a las mecha, (torcida ... o pabilos) en las I.mpara" de las vrgene.., vCMa lcs. como .. bc!.ta. la incolllbu"'lible. Lo .. romano .. tejan mantos para la cremacin. par.

Enfermedades por Polvos lnorgamcos

47

eon:.ervar pura:-. la~ eenil.as del ead~ver. que IH) se me/,ciaban con las del combustiblc. y para elHierros ceremoniales. Carlomagno. posea un mantel de asbesto que se mantena limpio, pa .. ndolo por el fucgo. Marco Polo refiri. al reg rc .. ar de los dominio, del Gran Kan. que los habitante.., de esta regin excavaban. hilaban y tejan fibra.., de a,!>esto. \~ Pero no se u.., mucho ha:-.ta finales del sig lo XIX. La:-. fue nte de lo, contaminantes no e.., la extraccin de 10:-' minerale .. , es decir. los mineros padecen generalmente :-.ilicos'" o nCllllloconiosi<:> mixta por slice (que predomina) y asbeMo. sino por el procedimiento con que ,e logra la separacin de la.., fibras. la mena. del re~1O del mineral. slice y silicalOs: la granja, al hilar o tejer la.., fibra.., para hacer cordn. cinta. mcch'l para esIUfas de petrleo difano o tela (ropa para bomberos. peto..,. manga,. polainas): la molienda de la" fibras (para fabricar tubn"'.llllinas. tinacos. losetas. tejas). y la llti lilacin para ais lar del ca lor (guarnicin para hornOs. IUbos de e",cape. ba",es y partes p:ra planchas). o del fro. como filtrar. llenar (impermcabilizan tes. pinturas. pl:hticos. papel. cartn): evitar la corros in (cubierta", para mesas de laboratorio. empaque.' de recipientes para e!llhticns): aumentar la re"istencia a la ten..,in y friccin (balata . . para frenos de motor. embragues). ) mucha", otra..,. En la ilc tu.llidad se l:on..,idera que el ..,be"'lo tiene ms de tres mil usos. La accin de los contaminantes e.., por retencin de las libras. sobre IOdo las de longitud mayor de 5 ~m y con dimetro menor de 3 ~11l. o fragmentos de ella". debido a solubilidad medilIa escasa de las mismas. y por au..,encia de mecanismo", diferentes a la expectoracin. el final de la depuracin pulmonar para disponer de ella.., cn el organismo. Se desconoce la patogenia. pero se ha ligado a la formacin de c ue rpo.., "feHuginosos" que se con'>tiUl ye al induir..,e parte de las fibras en macrfagos o clula~ giga ntes. y tal \e/ de'>truccin de ellos y las sustancias que .. e liberan en ese proceso inducen la respuesta inll amatoria y la formacin de fibras de reticuli na y de colgena. Adems. qu izs intervenga un proce:-.o inmunolgico desencadenado por la. reaccin anterior y se sugiere por la presencia de factore!. antinucleare" y reull1atoide" e n el ..,ucro y por el desarrollo del sndrome de Caplan. '~,41 y del lupus eritematoso generali7ado. ' La fibrosis. en e l estud io inalolllopatoJgico del pulmn. emp ie". en 1:. regin peribronquiolar dentro de la LOna subpleural de la base pulmonar posterior y progresa cen tralmente. 14 C raighead. Abrah:1ll1. Churg y co l aboradore~. en 19R2. elaboraron un c'iquema para graduar la gravedad de la asbeslOsi ... en el e,tudio analOlllopatolgico del pulmn, como sigue:

Crado O: no hay fibro",is asm: iada a los bronquiolos. Grudo 1: la 1ibro .. i:-. en\ uelve la pared de:11 meno.., un bronquiolo re"'piratorio. con o sin ex t en~in a lo~ ..,epta de la capa inmediatamente adyacente de alveo l o~. No hay fibra..,i .. en los al\ colo.., 1ll<, distante~. Grado 2: la fibro .. .., e .. semejante ala del grado 1. abarca los duetos aheolme .. de dos o ms capas de al\'eolo~ adyacentes. aun debe haber una z.ona de :-.epta alveolares no ribrtico~ entre los bronquiolos adyaccntes. Grado 3: la fibrmi .. es ..emejante a la del grado 2. con extensin del cambio librtico. de tal maner.t que todos los alveolo ... entre al menos dos bronquiolo.. adyacente .. , tenga sepIa engro..ados, fibrticos. Alguno.., alveolos pueden estar obliterado ... Grado 4: la nbrosi~ es semejante a la del grado 1. con formacin de nuevo .. e"p:lci~. de tamao mayor que el aheolo. llegando ha .. La l cm. Esta le .. in se ha denominado panal de abeja~. Lo, e..,pacio.. pueden e .. tar recubierto .. por epitelio. Tambin elaboraron un csquema para la extensin de la mi .. ma: Crudo A (1): est{n en\uelto .. bronquiolo .. ocasionale ... la mayora no tiene lesin. Grado B (2): se \cn mJs bronquiolos cnvucllOs, menos de la mit:td de ellos. Grado C (3) : e .. tn envuelto.. m.., de la mitad de lo.. bronquiolos. La reaccin orgnica del trabajador es fibrgcn:l pulmonm intersticial gencrali/ada: fibr6gena () cxudativa pleural: recubrimientos de las fibra:-. o fragmellto:-, de las mi..,ma .. (formaci6n de cuerpos "ferrugillo<,os" () "de a.sbe . . to.. ). y el desarrollo de carcinoma broncognico y de mesotelioma pleural (peritoneal y ,pericjrdico?) malignos. Adem ... irritacin de las vas respira.toria'Jo y altcracione .. inmunolgica" aberrante ... La patologa del trab ..tiador e:-. prurito. por las fibras rgida~ encajadas en la piel cxpuc"ta y con roce. (XX'o importante. que se tolera y desaparece con la repeticin de la exposicin. acanto..,i" "eHucosa cutnea y granu10lllatos'" subcutnea. por la Illi..,m<l cau .. a exagerada y persistentc, habitualmel11e requiere tratamiento quirr-

48

Enfermedades Broncopulmona res de Trabajo

gico -.cm:illo: lIeum OC()IlIO!o.i~ por a,bc .. to ( a... be<.,lo<.,j,:;) o

arninnto (a minntosi.. ). la c ua l cqui \ ;t Ic a fibro . . ... pul mona r intcrqi c ial gener<lliL.ada. qu e incl uye la fibrosis \ubplcural vi ..ce ral; fibro si" plcur'll parietal. mediilMi nal y pcrcrdica. puede ...er en placa .. fibrohialinas o gcnernlindn: derrame plcural que e ...... intOlmtico (maligno) () ; ... i nlOmtit'o (be ni gno); c alc ifi cac in de las placas e n pl eura. diafrag ma y mcdia ... tino: formacin de
c uerpo ... "I'crrugino..,o:-' o "de a... be.<,to': carcinoma broncog nico y n1CSOIellomu pleural. peritoneal y tal vez

S.

pcricrdico. malignu: bronquiti .. " induMrial" ; sndrome de Caplan: y lupus e rite matoso gencmlindo. Lo); primero ... e fecto ... adverso!-- en e l pulmn por la expo~ici6n al a<;besto '~ rueron sO~ I>ccha cl os en Ing latcm l y Francia. por in<.pcclOre~ de fbrica~. y la fibrosi<; pulmo nar inteNic ial generalizada fu e despus ob'>Crv:lda por Murray. M.. en Ing laterm en 1899: no public e l C:~ISO del trabajador de cardas. en e l hilado de a~bcsto. y aos dcspu..... e n 1906. hilO de l conocim iento de un comit de com l>en..acin de enfe rmedades de trab.tio: este trahajado r era e l ...obrevivientc de un grupo de 10 c ardado res como L ~i n embargo. '-C dud mucho del origen de la fibrosi<., I)()rque la enfe rmedad estaba complicada con tu-

berculo<,i" norida evidente. por lo que no se le compen'1 fue en 1924 en que e l ingl ... Cooke. W.E" despus de estudiar a Olro<., trabajadore~. la reco noci y le pLISO el nombre de asbcstosis. para lo que utiliz del griego la palabra aaf3atol; (asbestos). por incombustible. inextinguible. indcMructiblc. y e l <., ufijo roen!; (-o<;is), por degeneracin. afeccin. eslado morboso o enrermedad. Descubri tambin lo" cuerpos "curiosos". a los que llamaro n despus "de a ... besto" o "ferruginosos. Se le conoce tambin como "amiantosis". sobre todo e n Europa: este tnn ino se deriva del griego a~laul"ol; (amiantos). que sign ifica sin mancha. ) e l mi<,mo sufijo. Asbc<;losis () al11iant osis es la fibros is pulmo nar intersticial generalizada que incluye fibro si.. subpleural " i...cera!. observada primero en lo" dos terciO<., inferiores de lo~ cam pos pu lmonare!. en la radiografa <., implc de trax y despus en todos cllo~ (como cngrosamienlo de ];\~ C!-,Un.\S int e rlobare ~ y la aparicin de la ... lneas B de Kcrley). pro vocada por 1:\ inhalac i n continuada de fibr.ts de alguna.... de Ia.~ sei~ variedades comerciales de asbesto de mayor lI '\O: cri<;ot ilo. croc ido lita. amo<,ita. antolilita. actino!ita y Iremolita. De eMQs.los primcros c uatro. ti ene n imponancia econmica aC llla!.

" /1 IUl.I beel/l//gge.l"fl'd Jmm ca.\ {' .'J'lfdie~ 111(11 ,hickellillg oJ ,he imer!o/)(lrji:w lre.\ /l/ay al.\"(} he (j /"l'.mll oJ a:,bnro.1 expus/lre. " Solomon. A .. Irwig. L.M .. S lui s-Cre mcr. G.K. y col.. 1979.

Neumoconiosis por a"bc . . to. a ... be<"'osi ... o amianto\i .... es una de tres n c um oco nios i ~ mali g nas. las olra ... dos ~on ..,ilicmis y neullloconio~is complicada. por carbn. Fibrosj .. plcura l parietal "t! pone de m:.mifieMo e n la radiografa ... imple de trax. es generalil.ada. como ima-

ge n "en vidrio dcspulido". y puede incluir la <.,ombra cardiaca "brumosa" y engrosamiento de la pleura Illcdiastinal . y fibrosis pleural visceral que<:onsiste en borramiento de los senos costo y cardiofrnic". <,i e.. . local i7.ada.

"( P/(' uml plaql/e) J has beell de.'Jcribed m a loeali: ed di.IC/"ete relle/ioll ill /he pariewl plel/ra. 1/.\"IIally hiltlleralllllll pos:,e.\s;1I8 characler;:,-/ie diagllo.mble radiograp/ic Jeml/re.I. ..

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Las placa!'> pleurales fibrohialina.~ "e observan e n caras lateral y posterior de l trax y en cl pula diafragmtica.

01"

"Th piel/re!')' /l/a." he aC/lle.whaCllte. reel/rrelll or cllrollic. I t may be I/lIilllteral hilmeral. Ir /lslIall)' a./Jecl.I (he IOll'er /m~ jield. Imt /1/{Y ;m'ole (IIJ I/pper porlioll.

Eliscn.\ladl. H.B.. 1962.

Enfermedades por Polvos Inorgnicos

49

El derrame pleural benig nu o maligno "l.! ()b~ r\" a e n la radiografa <;i mple de trax como una opacidad inferior. de borde superior cncavo. con la ex tremidad externa m~ elevada. El carci noma broncgeno. da una sombrJ redondeada o tri;..mgular. in fe rior y perifrica. generalme nte en la radiogmfa .')i mple de trax . El me ..otelioma pleural ma ligno est con .. ,ilU ido por una sombra irregular. tambi n inferior y perifrica. que a veces ,lo !>c pe rcibe en la radiografa .. implc de \()r;x. hasta despus de ex traer el lquido .. :mguinolento del derr:lIlle pleural que casi siem pre lo acompaa.

La enfermedad evoluciona a.')intom;tica y no de "lgnO.');1 la ex ploracin f .. ica del trax. ha .. 'a que aparecen las compli cacione<;. bronquili<; "industriar'. por ilTilacin crnica por la:. partculas alargadas o fibra .. (o .. u<; fmgmento. . ). con obstnlccin de vas re,piralorim. e in ... uficie ncia re . . pirat oria (hipoxcmia e hipcrcapnia). y cor pulmonale crnico o cardiopata hipellcn..,iva pulnlonar crnica. que puede oca~ion:l r insuficiencia cardiaca congestiva o venosa. y bronquiti .. por bacteria..,. v iru ~ y hongo). "oponun i.. ta,". E~ entonce!'. cuando ~ ob-.ervnn dedo.') en palillo de tambor y se auscultan e ... tcrtQre ... crepi tiHlIe'O al final de la in .. pimcin y al principio de la e).pir.lci6n.

"So",e oj Iltt! (asbelfOs) fil)t!n b('("ol//(' eIlCr/I\Il'l/lI";lh llll ;roll-prole;1/ Ilu' IIII/g:>. al/(I fim1/ 1/1(' di\li"c,il'('-I(loki1/ .~\oc(/led ml)t!.'lIos body. ..

COllllI~

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"/hhe.HO." ami mil/e olher parlic/llate jilu'l'.\ (Jj cerla;" .\i:.e.\ hecome ellcrmled al/ irol/-pmll'1/ ("o/llplex (ferri," J ami jorf/1\oclIlled 'j("T//gll/O/lS /)(}(Ie.\ .. "
l// Il~ . ..

1I";lh

lile

Ro.')en. P.. Sa\ ino. A. y Mdamed. M.. 1974.

Como en e l inte rsticio pulmonar y e n la mayora de rgano!'> de la economa. hay presencia de abundancia de fibnls de asbesto y un nmero menor de cuerpo" "de a ~be .. to'" o '"ferruginosos'" como es mfi:. adecuado (porquc la fibra central qu e los origina no es siempre de asbesto o se trata de una placa). 1 EMOS se desarrollan dentro de un macrfa go o de una clu la gigante que a veces se di stingue n. sobre una fibra (recta . curva . ri /"<Ida) sola de asbesto. en la c ual .')e forman glbulos ai slados de protena que la recubren pa rc ial mente. co n coalescencia segu ida de los mi"mo.. que la recubren ca .. i totalmente. de:-pu~ ..e constituye la forma de '"clava'" chb. ica. y cxi).te formacin de capas de e ll a. osc urece e l recubrimiento proteico. re'\<uebrajamiento y fragmentacin a todo lo largo de esta capa y e n lo<, extremo". fommcin de hierro O\curo y de ... aparicin de la fibnl de a~besto. posteriormente de gr nul o~ de hierro al desaparecer la capa proteica. por ltimo persi .. ten 6.tos. La protena del c uerpo e~ de co lor ca f. amari110 caf o dorad a. \i o tei r. Si hay t o~. y produce expectoracin. pueden encontrar:-.c en el c"puto "cuerpos fe lTUginosos" o "de a.')be ... to'" ("cri .. tales ex traos". "cuerpo,> de fibra mineral". "de a.. bc<;tm.i," o ashcstoideos"). para al guno,> autores indi cio de ex posic in y para otro<; ev idenc ia de la intenl.; idad de la fib ro'O is pu lmonar inter.. ticial general il.ada IX)r I.; U abundanc ia (entre mayor nmero de c u erpo~ mayor inten~idad de la fibrosi.. ).2'l Aparecen en la mitad de lo!'\ tr"bajdore~ con expec torac in e .. pomnea. Pueden ohl o~

tener\e por expcctomcin provocada o e n el sedi mento urinari o. En cl exame n de Papanicolaou en la expectoracin puede haber tam bin dato~ de metaplasia o displasia de la .. clula<; epite liales bronquiale~ que requieren vigilancia por po~ible dc ..arrollo de c;lrcinorna broncgeno. En la .. prucba .. de fun cin pulmonar uno de lo .. pri mero .. dalos que aparecen es ob ... truccin de la s va .. res~ pirato ria s. y c ua ndo las c ifra~ obte nida\ en la\ vas perifricas estn por debajo del 50q, de la cifra e .. pcrada. coinc ide en la clnica con di~nea de e .. fuerzo. En fase" Ill~ avaluada .. encuentra re .. triccin y c;c inic ian los datos de inl.; uficiencia respi ratoria. simp le y eompli cad:l. Re:-.pecto a lo.. tumore\ en gcneral. el carcinoma broncgeno produce alteraciones ob~ tru cti\a.... en las \a:-. re.. pir310rias y el mcsolelioma pleural mal igno. incialmelltc rcslrictiv:.l y po ~tc ri o nn e nt e. restric ti va y ob.. tructiva... Es variable e l criterio para diagnosticar la en fennedad pulmonar. segn los alltore.') que se ocupan de ella en la literatura mdica intenmcional. " Se diagno:-.tica con ba..e en la expo<;icin refe rida por el trab:ljador (y "comproba~ da" o "documen tada'" por el mdico. ,>i es posible) las al teraciones radiogr.fica~ COIllI><ltibles. opacidade" 1 x:quea.'). redondeada .. o irregulare... al principio de predominio basa l. No se ju .. tilica hacer biopsia pulmonar para adjudicarle allmb;tiador la compensac in econmica que le otorga la Ley Federal del Tr..lbajo y que la Ley del Seguro Social conv iene en pcn~ j n. Es imponante la biopsia para el diagn..,tico preci,o del tipo de neopla"ia y del

g:
NEUMOCONIOSIS Y OTRAS ENFERMEOAOES PRODUCIDAS POR ASBESTO O AMIANTO
CONTAMINANTES
R C1I('ci{n

Formil
Poho:-. (rchl'ih ) pe[u\illa\)

T ipo
Partl.:uliJ\ ~lida,. 1ll:l llimada-.,

Proccdcndn
De la
\t!lT"=tlIin:\

Fuente
E\tr.II':l.:in de mineral:

Accin
Por rCll'tK:(n

org: ni c'l
[nO:unatnria
cromta. fihr6gen:1
pulmonar

Pa tologa re, ull ante

Pmriln (fibra-...
cn,,~ada,

Comp licac iones

Inllatll,lcilll1
hroncopulmollar por bac\l.:-

:.

1I1:lrgada\.
inorgnicas

(cri..,otilo) y dc la ... anfibola ... ( cf(X'idoli ta,

>lmO'lt;!,

(fibra.. ) fragmentth tI!: fibr.ls

mHler'lk .. )

,cparaci(n de 1:1'" fibra . . dd re,,1O del

(debida a \oluoi lid .h.1

en la pie)) ,1I.::mlo, . .

media\;!

\.'\C;'<I

dc la" pm1cu-

imcr,,(lCial
gcncf:lli/ildil (intluyc suhpkural ,i,ecr;ll) y pkuml p;ri..:tal y i.lJCridnlica? en placa ... librohlalinas o gcnerali/dd;l: e:\udall\<I plcural: l'ah.:il11.:.Kitin de pl:lem, 1.'11 p!curl. di;lfragm;1 ) med;I'li no: f\.'cubri, miento dc fibra ... fClIcrpll,

\crmC\)\a culanC;:
gmnUltllllillthi,

na ...

\lfU"')

hongo~'<

al1lol'ilila.
trl'lllo1ila. actinolit:l }
OIr.I"')

mineraL
hilado. tejido
(t'{mln. cinta y lela): molienda ) Ullh/acin para :li ... I;lf. relkn;lf. nllrar. e\ llar 1;1 t'{lrro ... itll. mm\.'ntar la rc"'I,lcIlCia) olra,

la.., aktrgad:.,

11

irritacin
hronqui'll. hronquiolar (1 al\colal'. \:rmea: hiperlen ... itin \em'oCapilar) arterial pulmonar: ilhUlil'ienl'la re"plralona. dislor-in o dC"lrun: in de la pared al\'eolar: opacid;dc,
~randc,

fr;gmcnlo'l dc la .. Illi .. rna .. ) .ldclll;i .... por .IU '-CIKIJ d..: I.:aI1l1110, mClahlicn, para di~pol\er de ella .. en d \lrgl1ll ... mo humano. 'Ipan\.' de la {kpur." cin ]lulmonur ~ tle la e\pceto racilin)

-'lItKutnea. nClIllloconio ... i.. por a~bC,lo f a ... hc~Il)"I' 1: derrame pleural: engro .. amicnto dt la, ci"ur" ... 1lIIcrluhar\.' ... y tle I(J~ "enos l',mlio y lo .. l ofr~nico, ) del mcrJi;hlino

I
:.
~ ~ o

) plcur;.1
gcncm1i/ado o Il'oCali/ado (placa hialina): calcificacin y ... ndrol1lc de Caplan

redondead;l'" irregul;ln. ...

\1

ferrug1l1o,o" )
carelllOma
hfl)ncng~lHcn

me..otelioma pleural ()

pcrilOlIc;11 )
j.J'IC'ric;ird en'.')

Enfermedades por Polvos Inorgnicos

51

c'I'adio dc la mi-.ma. ya quc el pron~lico ...e modifica '1u~tancialmen lc en etapa" Inclpicntc~ o man/..ada. princip~llmentt! dl.!l carcinoma broncgcno. No hay tratamiento e'lpccfi co dI.! la a ... besto ... is O amilIl1o:-,i,. nicamente de la", cOl11pl1c a ("io n c~ o !-'lecuela ... y rehabilitacin de r.,tas ltimas. El carci noma broncgcno en elapa" iniciales c'! 'len... ibl e al tratamiento con quimioterapia. mdiolerapi:1 o ciruga. El mesotdioma pleural maligno no responde a ningn tipo de tratamiento. La prevencin y correccin se hacen con medida" de ingeniera im.lu'ltrial. para reducir la concentracin dc la" librar., de 1<1'1 variedades de lli>bc!.IO en el medio o am biente del silio de trabajo. Por 10 que respecta a cancergenos. 'le con ... idera que la exposicin debe ~ r tan cerclna a cero como '1ca posible. Muchos au tores piensan que nicalllcnte las fibra'l hlrgas (mayor\! ... de 20).lm y menores de 50 ).lm de largo) SOI1 I:IS que producen la patologa

En cuan to al cncer no 'le ..,abe ,i el a... be.,lo acta como iniciador o promolor para el desarrollo de 10:-' I Umore .... pero se ere\! q ue su accin fundamental e~ "obre todo promoto r. Tambin se sospech a que elmecan i... mo de accin sea como cocarcingeno. XlI" complejo ... met,Hico., encontrado'! en el asbesto natural. como Fe. er. Ni. ) por aceites a:-.ociado~ en el a ... be ..to natural o en el yu te de lo ...... nco!. (ya no r.,c usan actualmente). o en cmul:-.iones agre~ada:-. para procc ...arlo y a la " habilidad" de las fibra!o. de asbesto p~lra migrar. El diagn ... tico de asbc ... tosis o amiantosis indica a qu \ariedades comercialc ... del asbesto (t:risoti lo. crocidoli tao amo"il:1. antofilita. lremolita. acinolita. u otras) ...e debc a la patologa. Ll a... bcstosis o umianlOsi.!. se ca lcifica como enfermedad de trabajo con ba...e en la fmccin :W. del artculo 313. de la Ley Fedcr .I1 del Trabajo. L:. inclpacidad permanente ...c va lora con ba"c en las fra ccione .. 369 a 372. 375 Y 379, del artculo 5 14 (tbla

Asbestosis Telerradiografa de trax en posteroanterior de un trabajador con asbestosis que muestra opacidades 3/3 lit del Cdigo de la Clasificacin Internacional de Radiografas de NeumoconiOSIS de la OIT (1980).

Asbestosis
Telerradlografia de trax en posteroanterior de un paciente con sindrome de Hamman y Rich.

NOTA: Aparte de las opacidades irregulares. en la radiografia simple de trax. hay opaCidades grandes, masas Ilbrticas benignas , lineales, bandas transpulmonares o parenqUimatosas .

52

Enfermedades B roncopufmonares de Trabajo

de eva lu ac in de incapaci dades permanentes). de la Ley Fede ral del Trabajo. El TLV es como i':o igue: alllo~ilJ 0.5 fibras/dI. cri~oti lo 2 fibra s/dI. crocidoJi ta 0.2 fibra s/dI. y otras formas 2 ribra~/dt (para 1995- 1996). La ms comn de la~ opac idades grandes es la alCl ecla~ia redondeada o helicoidal (plegamiento plcural o pulmonar: pulmn plegado. desvanecido. atrapado. e ncog ido: ple uroma. pl euriti:-, que se encoge con atelccl<Isia, fibroma pleural. pscudolllotor atclects ico. sndrome de B' e~kov.s k y.'" descrita por Locshkc en 1928). Es una forma de co lapso lobar perifrico. En la radiografa simple de tmx es redondeada u oval. de 3.5 a 7 cm de di.metro. bien limitada. pegada ti la pleura engrosada en la base pulmonar. A menudo liene cola curvilnea que reprcsenla bronquios y vasos sanguneos aprelados y torcidos que se extienden del horde inferi or de la masa hac ia el hilio (s igno de la "cola del ca mela''). Lns banda.; !'on densi dades lineales que cruzan los pul mones. generalmente en los lbulos inreriore.;. pueden irradiar de la:-. masa .. , a veces asociada .. a cngrosnmiento pleural vi~ce ra l o pariela l y represen lall s us proyecciones. Cuando son mltiples y radian de un slo punto consti tuyen e l signo "hue ll a de pala de cuervo".

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