UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT Forma de nvmnt: ZI

Kinetoterapia n distrofia muscular progresiv

Coordonator tiinific: lect. Univ. Murean Doina Student: Pnescu Nicoleta

Anul susinerii: iunie 2013

A. Introducere
a. Actualitatea temei
Distrofia muscular progresiv este cea mai frecvent miopatie a copilului. Se manifest printr-un deficit muscular progresiv care apare n jurul vrstei de 3 ani i care mpiedic mersul independent n jurul vrstei de 10 ani. Este afectat musculatura scheletal, cardiac i cea neted. Dac semnele bolii apar mai devreme de 3 ani, mersul apare mai trziu, copilul cade frecvent, se ridic n picioare dificil. Progresiv apare o scdere a forei muchilor membrelor superioare i infeioare. Urcatul treptelor devine dificil, mersul imposibil. Sperana de via depinde de intervenia medico-chirugical i de complicaiile cardiace. Distrofia muscular este un grup de afeciuni rare ereditare, caracterizate prin deteriorarea progresiv a muchilor corpului, antrennd slbiciune muscular i invaliditate. Tipul benign al distrofiei musculare progresive cu transmitere X-recesiv a fost remarcat prima dat de P.E. Becker i U.F. Kiener n 1955, dar recunoaterea entitii clinico-genetice distincte a afeciunii a fost fundamentat civa ani mai trziu de Emery i Walton n 1967, ulterior de Walton i Gardner-Medwin n 1968. Distrofia musculara Duchenne (DMD), cunoscut, n prealabil, de asemenea, sub numele de "boala lui Meryon" aa cum a fost prima dat descoperit i descris de ctre Edward Meryon, un medic englez, n 1951. Cu toate acestea, Duchenne de Boulogne, un medic francez, a fost cel care a fost creditat cu descoperirea bolii dup ce a descris-o n detaliu n anii 19601. Distrofia muscular Becker (DMB) a fost descris pentru prima dat in 1934, dar profesorul PE Becker, un genetician german, a fost primul care a descris DMO ca "o nou X-cromozomiale distrofie muscular". n 1955, el a menionat de asemenea c gradul de severitate al DMB este diferit de cel al DMD, dar el a speculat c cele dou boli au fost probabil cauzate de mutaii in acelasi alel. Acest lucru a fost confirmat ulterior i

Emery, A. E. H. (2001). The Muscular Dystrophies. Oxford: Oxford University Press.

astzi este bine-cunoscut faptul ca DMD i DMB sunt fenotipuri distincte care rezult din mutaii diferite n cadrul aceleiai gene. Distrofia muscular este rar. Dintre nou-nscuii vii, doar 0,02% 0,03% vor suferi de distrofia muscular Duchenne, n timp ce 0,003% sufer de distrofia Becker. n Frana apare n statistici la 1/3500 de nateri de biei. Dei nu apar n statistici oficiale, se estimeaz acelai procent i n Romnia. Mamele purttoare de gen modificat au un risc crescut de a face biei cu DMP unu din doi, dar de asemenea au un risc crescut de a face fetie purttoare de gene modificate. Dar mama unui copil cu DMP, primul caz dintr-o familie nu trebuie s fie neaprat purttoare, poate fi vorba de o mutaie nou, n acest caz ceilali copii nu sunt expui la boal, cel puin teoretic. Distrofia muscular se traduce prin slbirea progresiv a musculaturii, i n special a muchilor scheletici, controlai de creier n mod voluntar. Pe msura evoluiei bolii, fibrele musculare necrozate sunt nlocuite de esut conjunctiv i adipos. n unele forme de distrofie muscular sunt afectai miocardul i ali muchi involuntari, precum i alte organe.

b. Motivarea alegerii temei

Fiecare din formele distrofiei musculare progresive difer n ceea ce privete debutul simptomelor, evoluia bolii i modul de transmitere ereditar. Cele mai frecvente forme sunt distrofia muscular Duchenne i distrofia muscular Becker ce afecteaz exclusiv subieci de sex masculin. Ele sunt cauzate de deficiena genetic a unei proteine numite distrofina. Motivaia principal pentru alegerea prezentei teme de licen este faptul c nu s-a descoperit pn n prezent un tratament curativ pentru distrofia muscular. Medicaia i terapiile existente au doar rolul de a ncetini evoluia bolii. Distrofia muscular Becker este o boal ereditar, avnd aceeai transmitere recesiv legat de cromosomul X, dar cu evoluie mai lent i cu un tablou clinic mai blnd dect n cazul distrofiei musculare Duchenne. Proteina numit distrofin, absent n

boala Duchenne, se gsete n cantitate insuficient, ndeplinindu-i doar parial funcia, acela de a proteja membrana ce nvelete fibrele musculare. Simptomele distrofiei musculare Becker sunt n general mai puin accentuate dect ale miopatiei Duchenne. Debutul lor este variabil, de la 2 la 45 ani, vrsta medie de apariie a simptomelor fiind de 12 ani. Capacitatea de mers este pstrat dup vrsta de 16 ani, iar deformarea coloanei vertebrale este mai rar. Insuficiena respiratorie nu se observ nainte de 40-50 ani. Funciile intelectuale nu sunt alterate. Atingerea cardiac este mai puin sever dect n miopatia Duchenne. Distrofia muscular Becker este mai rar dect boala Duchenne, afectnd circa 3 biei din 10.000. Dup 50-60 ani, pot aprea infeciile pulmonare i insuficiena cardiac. Distrofia muscular Duchenne este forma cea mai rspndit de distrofie muscular, afectnd circa 3 bieti din 1000. Este o boal ereditar, cu transmitere autosomal recesiv legat de cromozomul X. Prin urmare, miopatia Duchenne afecteaz numai nou-nscuii de sex masculin. Boala este cauzat de o gen defectuoas, care determin deficiena unei proteine numit distrofina. Absena distrofinei duce la apariia de leziuni ale membranelor ce acoper celulele musculare, miocitele, antrennd degenerarea fibrelor musculare i necroza miocitar. n unele cazuri, boala Duchenne se manifest nc din stadiul embrionar, n altele ns se manifest dup vrsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectai necesit mai mult timp pentru a nva s mearg dect n mod normal. Ei au un mers legnat sau pe vrfuri i ntmpin dificulti n urcarea scrilor, alergare sau ridicarea de la sol. Tendina de cdere este accentuat. Dup apariia primelor simptome, boala evolueaz rapid. Se observ contraciile involuntare i scolioza. n ciuda slbiciunii, muchii par hipertrofiai datorit nlocuirii fibrelor musculare pierdute cu esut conjunctiv sau adipos. Dup vrsta de 9 ani, copiii i pot pierde capacitatea de mers i sunt imobilizai n scaune cu rotile. La o treime din cazuri se constat i afectarea funciilor intelectuale, n special a aptitudinilor verbale. n general, pot aprea complicaii respiratorii sau a insuficienei cardiace.

Copiii care sufer de distrofie muscular au dificulti la mers, urcarea scrilor, ridicarea braelor deasupra capului sau ridicarea de la sol. n mod obinuit, atrofia muscular afecteaz nti bazinul, apoi atinge muchii umerilor. Pe msura slbirii muchilor, ei cresc n volum datorit nlocuirii fibrelor musculare cu esut adipos (pseudohipertrofie). n unele forme de distrofie muscular, boala devine invalidant la adolescen, pacientul fiind imobilizat n scaunul cu rotile. Se observ modificri ale coloanei vertebrale (scolioza), iar pneumoniile i alte afeciuni ale cilor respiratorii sunt frecvente datorit funcionrii defectuoase a muchilor respiratori. Tipul benign al distrofiei musculare progresive cu transmitere X-recesiv a fost remarcat prima dat de P.E. Becker i U.F. Kiener n 1955, dar recunoaterea entitii clinico-genetice distincte a afeciunii a fost fundamentat civa ani mai trziu de Emery i Walton n 1967, ulterior de Walton i Gardner-Medwin n 1968. Particularitile clinice ale acestei afeciuni se refer la expresivitatea strict limitat la sexul masculin, hipertrofii persistente ale moleilor, variabilitatea intrafamilial privind evoluia bolii, debutnd tardiv, progredien lent, fiind compatibil cu o via relativ normal, absena leziunii cardiace constant la forma Duchenne, frecvena ei fiind evaluat la 10% din frecvena distrofiei Duchenne. Mai bine de 10% din cazuri sunt consecine ale unor mutaii spontane. Din punct de vedere al perspectivelor terapeutice, cercetrile n acest domeniu se multiplic foarte mult n ultimii ani. Este folosit terapia genic, lucrndu-se pe bariera imunitar. Cercetri promitoare sunt grefele cu celule musculare tinere, mioblastele, i mai ales celule suche. n unele cazuri terapia cortizonic este folosit cu rezultate relativ bune. Cndva considerat o boal fr speran n cazul creia pacienilor li s-a spus frecvent c nu exist nimic care s le fie oferit, n ultimii ani a existat recunoaterea faptului c exist o serie de intervenii care pot modifica istoricul evoluiei naturale al distrofiilor musculare progresive i care s mbunteasc considerabil calitatea vieii pacienilor suferind de acest tip de afeciuni. Cele patru domenii care sunt eseniale pentru gestionarea corect multidisciplinar a DMD i DMB sunt mbuntirea, ntreinerea i sprijinul forei i

funciei musculare, prevenirea i gestionarea deformrii spinrii, managementul complicaiilor respiratorii i prevenirea i tratamentul de cardiomiopatie. Implicit n acest sens apare ca cerin fundamental formarea unei echipe pentru gestionarea acestei afeciuni, cu implicarea fizioterapiei, ortopediei, echipei respiratorii i cardiologiei. Alt sprijin important poate veni de la genetic, dietetic i psihologie, precum i terapia ocupaional i n scaun cu rotile cu un rol imperativ de coordonare din partea fizioterapiei musculare. Scopul managementului medical ar trebui s fie cel de a minimiza impactul complicaiilor previzibile ale bolii privind persoana afectat i familia sa, n vederea permiterii realizrii ct mai bine posibil a calitii vieii. Prezenta lucrare de licen i propune s stabileasc cauzele, simptomele, modul de evoluie si principalele ci de tratament i ameliorare al distrofiilor musculare progresive, s sublinieze i delimiteze rolul kinetoterapiei, coroborat cu celelalte tipuri de terapii, n tratamentul pacienilor suferind de distrofii musculare progresive, precum i prezentarea metodelor kinetoterapeutice difereniate n funcie de vrsta, condiia muscular i prognosticul de evoluie al bolii la persoanele afectate.

Capitolul I Distrofia muscular progresiv I.1. Distrofia muscular Duchenne (DMD)

Distrofia muscular Duchenne sau distrofia muscular progresiv (DMD) este o boal ereditar de tip recesiv legat de cromozomul X, motiv pentru care este mult mai comun la barbai, care au un singur cromozom X, deci boala se manifest, dect la femei. Este tipul de distrofie muscular cel mai comun. DMD este o miopatie de origine genetic care produce distrugerea musculaturii striate. Afecteaz toate rasele umane. Gena anormal, care codific proteina distrofin, se gsete n Xp21.2.2 La distrofia muscular se produc mutaii la distrofin, proteina nsrcinat cu legarea filamentelor de actin la matricea extracelular. Odat cu apariia mutaiei, celula muscular degenereaz, deoarece un se mai produce contactul ntre matrice i lamela bazal a celulei musculare. n consecin, fibrele musculare dispar i sunt nlocuite de esut adipos. Numele bolii se datoreaz descrierii date iniial n 1861 de ctre neurologul francez Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806-1875). Aceast gen este cea mai mare din cte exist n natur, avnd dimensiunea de 2,6 Mb i 97 de exoni. n ciuda mrimii ei, este imposibil secvenierea acesteia pentru detectarea mutaiilor care provoac boala. De aceea, n DMD este vorba de o boal monogenic ocazionat de mutaii n gena codificatoare a distrofinei. Boala se produce datorit unei mici deleii n structura genei dar care produce o mare schimbare n expresia tradus a proteinei. Se ntmpl faptul c mutaia produce un codon STOP prematur pe care celula l detecteaz ca fiind aberant i elimin toat proteina. Mai exist i alt boal, distrofia muscular Becker, care de asemenea este monogenic i cauzat de mutaii n cadrul aceleiai gene, cu toate acestea, n acest caz, are loc o mare deleie i absena unei pri majore din protein. n acest cay, un sunt modificri n codul de transcriere, pur i simplu proteina este generat, dar fiind mult mai redus.
2

McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine. MUSCULAR DYSTROPHY, DUCHENNE TYPE; DMD . OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man.

Fig 1 - Histopatologa muscular a unui pacient decedat datorit DMD. Seciunea transversal n muchi arat zone extinse n care esutul muscular a fost substituit de fibre de celule adipoase

Generaliti
Distrofiile musculare sunt boli ereditare care se caracterizeaz prin debutul n general la vrsta infantil i de atrofia progresiv muscular cu ncepere proximal (mai aproape de trunchi i de linia median), pierderea reflexelor, cu un aspect hipertrofiat al musculaturii, i care n general un se limiteaz la muchi. Sunt boli degenerative care se termin prin limitri foarte grave sau deces. Distrofia muscular Duchenne prezint o ncadrare clinic cu att mai grav dat fiind c apare mai devreme dect distrofia muscular Becker. Avnd un avans rapid al degenerrii musculare care genereaz dificulti motorii, contracturi, scolioz, pseudohipertrofie (consecina substituiri esutului muscular cu esut gras), face ca decesul pacientului s survin prematur pn la 20 de ani datorit cderii sistemului cardiac i pulmonar.

Dup tipul de motenire genetic i manifestrile clinice, se disting mai multe tipuri de distrofii musculare. O distrofie muscular se difereniaz de celelalte tipuri de boli neuromusculare prin patru criterii obligatorii: 1. 2. 3. 4. Este o miopatie (degenerare muscular) primar (un se cunoate cauza); Are baz genetic; Cursul bolii este progresiv; ntr-un moment din parcursul bolii fibrele musculare degenereaz i mor.

Faftul c DMD este mult mai agresiv dect distrofia muscular Becker provine din forma mutaiei care o produce. Mutaiile n cazul DMD au drept consecin transcripia unui ARNm alterat, care genereaz un codon de stopare prematur, care d natere unei proteine nefuncionale care este degradat rapid. Prin urmare, aceast boal este datorat carenei complete a proteinei distrofin.

Simptome
Simptomele apar n general nainte de 6 ani i pot apare inclusiv n perioada sugar. Printre simptome se pot enumera: oboseala, posibilul retard mintal care un se mbuntete cu timpul, debilitatea muscular care ncepe cu picioarele i pelvisul, dar care de asemenea se prezint cu mai puin severitate la brae, umeri i alte zone ale corpului, dificultatea n ndeplinirea funciilor motorii (alergare, dans, srituri), cderi frecvente, debiltate cae progreseaz rapid i dificulti progresive la mers. Capacitatea de a merge se pierde n jurul vrstei de 12 ani i uneori la vrste mai avansate. Persoana afectat poate necesita aparate ortopedice pentru a merge i de la vrsta de 12 ani majoritatea bolnavilor necesit scaun cu rotile3.

U.S. National Library of Medicine. Distrofia muscular de Duchenne. MedlinePlus.

Tratament
Tratamentul, actual, const doar n mijloace de ajutor: fizioterapie, psicomotricitate, logopedie, terapie ocupaional i controlul complicailor. Se ncearc experimental tratamente carea u ca scop vindecarea distrofiei musculare. Dei un nceteaz de a fi n faza experimental, dtele preliminarii indic c n viitor ar putea fi posibil vindecarea acestei maladii. n prezent, este n studiu terapia genic pentru vindecarea distrofiei musculare 4. Sa ajuns la rezultate satisfctoare cu acest tip de terapie la oareci, cini i pisici, dar nu nc la oameni. Gena distrofinei poate fi transferat prin intermediul unui adenovirus, dei nc un s-a reuit exprimarea n celulele umane cu suficient specificitate pentru a fi adus la practic clinic curent.

Diagnostic
Analiza i dozarea CPK (fosfocreatinin kinaza) n laborator, una din alterrile cele mai frecvente este ridicae nivelului (de la natere) al fosfocreatinin kinazei serice, care se poate ridica la cifre considerabile (de la 10 la 50 de ori peste normal). Valorile CPK sunt ridicate ntre 14 i 22 de luni, apoi tinznd s se diminueze, dar mereu se pstreaz peste valorile normale.

ADN Izoforma specific genei musculare pentru distrofin este compus din 79 de exoni, i, n general, probele i analiza ADN pot identifica tipul specific de mutaie al exonului sau exonilor afectai. Probele de ADN confirm diagnosticul n majoritatea cazurilor.

Bouwles, DE; McPhee SW, Li C, Gray SJ, Samulski JJ, Camp AS, Li J, Wang B, Monahan PE, Rabinowitz JE, Grieger JC, Govindasamy L, Agbandje-McKenna M, Xiao X, Samulski RJ. (Febrero 2012). Phase 1 gene therapy for Duchenne muscular dystrophy using a translational optimized AAV vector.. Mol Ther. 20 (2): pp. 443-55.

10

Electromiografia (EMG) Electromiografia arat activitatea electric muchilor i const n stimularea nervilor pentru a vedea de unde rezid problema. n mod normal, atunci cnd se contracteay un muchi, se produce un flux electric ca rspuns la un semnal electric, iar acest rspuns este vizualizat de un aparat. Muchiul care d acest flux electric este recunoscut ca fiind un muchi sntos.

Biopsia muscular Dac testul ADN iese negativ la gsirea mutaiei, se poate realiza o biopsie muscular. Se extrage o mic mostr de esut muscular i se analizeaz prezena distrofinei, absena acesteia indicnd existena mutaiei. n mod normal un este necesar folosirea acestei metode dar poate fi eficace n absena unei tipologii n istoric, deoerece se gsesc de obicei observaii legate de alte tipuri de distrofii musculare, precum:

Necroz segmentat, evideniat n principal prin prezena fagocitelor,

schimbrilor fiziologice vizibile n miofibrile, dovada supercontraciilor fibrelor musculare )lungimea sarcomerului este uneori mai mare dect dimensiunile sale normale) i lezarea membranei (observabil prin microscopie electronic);

Regenerarea dup episoadele de necroz. Procesele sde necroz-

regenerare revin i ncep pn cnd celulele pierd capacitatea reproductiv. Alterrile observate la fibra muscular se pot presenta de la vrste timpurii, chiar nainte ca boala s devin evident clinic.

Analiza imunohistochimic Pentru studiul fibrelor musculare, pe lng biopsia muscular, exist analiza imunohistochimic5. n cadrul acestui proces se utilizeaz anticorpi antidistrofin sau ale complexului distrofin-glicoproteine, evalundu-se att cantitatea, ct i calitatea distrofinei i glicoproteinelor asociate. Absena complet a distrofinei sau procente mai mici de 3% sunt specifice i caracterizeaz fenotipul grav de DMD. n 85% din bolnavii
5

Basil T Darras, MD, David T Miller, MD, PhD, FACMG, and David K Urion, MD.. Dystrophinopathies. GeneReviews (US National Library of Medicine - NIH).

11

cu DM Becker, distrofina are o greutate molecular anormal, fiind mai redus prin deleie (80%) sau mai mare prin duplicare (cu 5%). La 15% din pacienii rmai, proteina are o greutate normal. Aceste cazuri imunohistochimice se coreleaz n general cu fenotipul i sunt utile n determinarea stadiului bolii.

Metode de analiz molecular

Exist mai multe tehnici disponibile de analiz molecular 6 prin analiza ADN, ARN sau proteinelor, fiecare poate fi avantajoasa sau dezavantajoas datorit costurilor i eficienei, nele motive fiind:

Metoda de reacie multipla n catena polimerazei (PCR). Aceast metod

permite caracterizarea rapid i cu precizie de 98% a mutaiilor de tip deleie sau duplicare a genei;

Polimorfismul conformaional al catenei secunde (RT-PCR ) .

Gena DMD Gena DMD este responsabil pentru ambele distrofii musculare (Duchenne i Becker). Este localizat n braul scurt al cromozomului X i codific protena distrofin, care este un polipeptid esenial pentru meninerea structurii i mecanicii fibrei musculare. De aceea, cele dou afeciuni studiate sunt legate de cromozomul X (i sunt determinate de mutaii n aceast gen), i deoarece sunt motenite i recesive, afecteaz n principal bieii, cu o rata de 1 la 3500. Gena DMD este format din 2,4 mil de pb, ceea ce o transform n cea mai mare gen uman. Conine 79 de exoni care codific sinteza distrofinei. Mai mult, transcrierea genei n ARNm este sub controlul a 8 promotori, cae guverneaz procsele genernd diverse tipuri de proteine. Formele izomorfe diferite produce se regsesc n diverse forme de organisme.

NCBI (National Center for Biotechnology Information). DMD dystrophin Homo sapiens

12

I.2. Distrofia muscular Becker Distrofia muscular Becker este o boal genetic recesiv legat de cromozomul X. este caracterizat n principal de o slbiciune a muchilor proximali ai membrelor inferioere. Are o evoluie mai lent dect DMD. Numele provine n onoarea medicului german Peter Emil Becker, primul care a descris aceast variant muscular Duchenne n anii 1950. Spre deosebire de DMD, boala Becker are o distrofin neadecvata n cantitate sau calitate, n timp ce Duchenne prezint cantiti practic nule ale acestei proteine. Distrofia muscular Becker se exprim mai trziu dect DM Duchenne. Alrterrile musculare sunt mai puin severe i pacienii supravieuiesc n general pn la vrsta adult. Genetica bolii Este o boal monogenic cauzat de mutaii n gena DMD, la fel ca i DMD. Distrofia muscular Becker se produce din mutaii care un altereaz transcrierea, astfel nct permit formarewa distrofinei, dar alterat ( pentru c un i ndeplinete funcia permanent), dar un este Absent, de aceea simptomatologia este mai uoar dect la DMD. Mutaiile care cauzeaz boala sunt ereditare, dei uneori se datoreaz unor mutaii noi. Dou treimi din mutaii sunt deleiile i ultima treime sunt duplicrile sau translaiile. Simptome Simptomele apar n general la bieii de mai mult de 12 ani, dar uneori debuteaz mai devreme. Acestea pot cuprinde:

Probleme cognitive (care un se mbuntesc n timp) Oboseal Pierderea echilibrului i coordonrii Slbiciune muscular n brae, piept i alte zone (un att de severe ca n Slbiciune muscular a picioarelor i pelvisului care cauzeaz: Dificultate de mers care se mbuntete n timp Cderi frecvente

partea inferioar a corpului)

o o

13

Incapacitate de a merge dsup 25 ani. Dificultate n activiti cer implic muscukatura (alergare, srituri, Pierderea masei musculare (atrofia) Probleme respiratorii

apucare)

I.

3. Distrofina

Fig 2 - Distrofina

Distrofina este o protein citoplasmatic, prezent n celulele musculare, care are o funcie structural prin constituirea unei puni elastice ntre fibrele de actin ale citoscheletului i matricea extracelular7, care permite disiparea forei conttractile, evitnd astfel afectarea membranei celulelor musculare (sarcolema) n timpul procesului de contracie muscular. Prima extrem a proteinei, captul C-terminel, este unit cu un grup de proteine transmembranare, complexul distrofin-glicoproteic, care de asemenea se unete cu lamina matricei extracelulare. A doua extrem, captul N-terminal, este conectat la structurile contractile ale celulei, mai concret, la fibrele de actin din citoschelet. Partea median ea distrofineiconst dintr-un lan de aminoacizi eseniali care se dubleaz i repet de mai multe ori. Micarea contractil a fibrei musculare foreaz protena distrofina s i
7

Genagen (Web de Inters Sanitario). Distrofias musculares de Duchenne y Becker

14

schimbe lungimea, iar structura sa permite s acioneze ca un resort care absoarbe ocurile. Deci, distrofina transmite energa mecanic produs de contracii (actinmiozin) prin membrana celulei musculare i structurile dina fara muchilor, esutul conjunctiv i tendoane, sub o form prin care membranele un sunt supuse la un efort exagerat. Cnd protena distrofin un este prezent (ca n DMD) i se piedre funia foarte importante realizat. Structura muscular simte lipsa efectelor de protecie i organizare realizate de aceast protein, deoarece contracia muchilor cauzeaz ruptura membranelor musculare. Acest lucru permite traficul substanelor prin membtran, ceea ce cauzeaz lezarea muchilor, mai ales prin intrarea de mari cantiti de calciu. Excesul de calciu activeay enzimele care determin degradarea proteinelor musculare i ncep procesul de moarte celulara programata, adic apoptoz. Celulele musculare distruse sunt nlocuite de esut conectiv (fibrotic) i adipos, cu consecina de pierdere a funciei musculare. Aceasta produce hipertrofia caracteristic bolii. Spaiile lsate de distrugerea esutului muscular se transform n regiuni cu fibroz care restrng procesul de cxontracie, cu consecina pierderii funciei musculare i razei de micare.

15