Sunteți pe pagina 1din 8

Modificri ale enzimelor serice n infarctul miocardic i n alte boli cardiace 1.

Proveniena enzimelor plasmatice n condiii fiziologice, majoritatea proceselor enzimatice ca i reglarea acestor procese au loc la nivelul celulelor, iar laboratorul clinic ncearc s contribuie la diagnostic i la stabilirea prognosticului pe baza determinrilor de enzime efectuate n umori i mai ales n serul sanguin. Dei s-au fcut eforturi pentru a se determina diversele activiti enzimatice n triturate de esuturi, ajungndu-se la analiza coninutului n enzime al organitelor celulare, aceste tehnici sunt nc greu de aplicat n laboratorul clinic.Trebuie menionat faptul c aplicarea pe scar larg a determinrilor de enzime din fragmentele de esuturi obinute prin biopsie poate constitui un obiectiv important pentru cercetare, dar nu este i un deziderat al bolnavilor. De aceea, abordarea principiilor diagnosticului enzimatic cu aplicaii clinice variate se face, n primul rnd, pe baza datelor furnizate de determinarea activitii enzimelor pe ser sau pe plasm. Enzimologia clinic permite: un diagnostic pozitiv i diferenial corect; aprecierea evoluiei unor boli; identificarea unor defecte genetice i a implicaiilor patologice ale acestora; monitorizarea eficienei terapiilor medicamentoase n diferite tipuri de boli - prin msurarea dinamicii enzimelor pe parcursul desfurrii procesului patologic. n vederea interpretrii corecte a rezultatelor furnizate de dozarea activitilor enzimatice n ser sau plasm este important s se cunoasc locul de producere a diverselor enzime, mecanismele prin care diversele enzime ajung din celule n snge, precum i cile i viteza de eliminare a enzimelor ajunse n plasm. Din punctul de vedere al mecanismului prin care ajung n plasm i implicit al semnificaiei diagnostice, enzimele pot fi clasificate n urmtoarele categorii: 1. Enzime secretate activ n plasm, mai ales de ctre ficat i care acioneaz de regul asupra unor substrate din plasm, ndeplinind aici un rol fiziologic. Astfel de enzime au fost denumite enzime plasmatice funcionale. Printre ele se numr i lecitin-colesterolaciltransferaza cu rol n esterificarea colesterolului plasmatic, precum i enzimele cu rol n coagularea sngelui, n stabilizarea fibrinei i n procesul de fibrinoliz.Suferina sau mai bine zis insuficiena funcional a celulelor care produc astfel de enzime se asociaz cu scderea activitii plasmatice a enzimelor respective. 1

2. Enzime secretate de glandele exocrine care pot difuza pasiv n snge fr a avea vreun rol la acest nivel. Astfel de enzime sunt -amilaza pancreatic i salivar, lipaza pancreatic, pepsinogenul gastric, fosfataza alcalin de origine biliar i fosfataza acid prostatic. Nivelul enzimelor din aceast categorie va scdea, n snge, n caz de atrofiere a organelor productoare i va crete n caz de obstrucie a canalelor excretoare sau n cazul creterii permeabilitii membranei celulelor canalelor unde acestea se sintetizeaz. 3. Enzime celulare care acioneaz exclusiv la nivel intracelular i al cror substrat de reacie i cofactori nu se gsesc n plasm. Astfel de enzime numite i enzime plasmatice nefuncionale se gsesc n plasm n cantiti mici de ex: transaminazele, lactatdehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK), glutamatdehidrogenaza (GLDH). Natura enzimei celulare al crei nivel crete n ser i gradul unei astfel de creteri depind de: echipamentul enzimatic al organului lezat, acesta nefiind un factor ce poate fi generalizat. De exemplu, rinichiul este organul cel mai bogat n -GT i cu toate acestea leziunile renale nu sunt nsoite de creteri ale -GT n ser, ntruct enzima scurs din epiteliul renal lezat nu trece n snge, ci n urin. n schimb, ficatul cu un coninut mult mai redus de -GT este principala surs a creterii enzimei n ser. localizarea intracelular a enzimelor i permeabilitatea membranelor celulare i mitocondriale; gradul de vascularizaie a organului lezat i viteza de circulaie la nivelul zonelor lezate; prezena sau absena unei bariere inflamatorii; solubilitatea enzimei n lichidul extracelular i msura n care celulele lezate vin n contact direct cu plasma; viteza de degradare sau de eliminare a enzimei celulare ajunse n plasm; numrul de celule lezate, gradul de afectare a fiecrei celule i viteza cu care s-au produs leziunile. Clasificarea fiziopatologic descris permite o serie de concluzii: n condiii fiziologice, diferite celule, dar mai ales cele sanguine, elibereaz n ser enzimele coninute ca urmare a procesului de rennoire celular; eliberarea enzimelor celulare n plasm coreleaz mai ales cu procese de citoliz, reflectare a unor procese patologice ce afecteaz integritatea morfo-funcional celular; n general, exist o relaie direct ntre gradul leziunii celulare i reterea activitii enzimelor din plasm sau din ser; n cursul citolizei, enzimele proprii unui organ sunt deversate n snge, iar determinarea activitii acestora n ser reflect un anumit tip de spectru enzimatic al organului afectat, 2

precum i intensitatea modificrii de permeabilitate celular, ea fiind direct legat de viteza de trecere n snge a enzimelor din celula lezat. Enzimologic, sediul unei leziuni poate fi localizat prin urmtoarele procedee: ser; dozarea concomitent a mai multor enzime n ser i compararea raporturilor Determinarea n ser a activitii unor enzime poate furniza indicaii nu numai asupra afeciunii de organ, ci i asupra localizrii intracelulare a leziunii citoplasmatice sau mitocondriale.Aceast localizare este posibil datorit repartiiei difereniate a enzimelor, unele avnd o origine monolocular, n citoplasm (GPT, LDH) sau n mitocondrii (GDH), iar altele o origine bilocular citoplasmatic i mitocondrial (GOT, MDH). Creterea ratei de eliberare este cert responsabil de nivelurile serice mari ale enzimelor hepatice, pancreatice i miocardice n bolile care produc necroza esuturilor respective. Modelul modificrilor valorilor enzimatice serice rezultate depinde de o serie de factori dintre care amintim: enzimele coninute normal n esutul implicat, proporia lor, tipul necrozei. Rezultatele furnizate de enzimologia clinic sunt importante pentru: diferenierea infarctului miocardic de alte cauze dureroase cu localizare toracic; diagnosticul diferenial al bolilor hepatice de cele ale musculaturii striate; diagnosticul pancreatitei; recunoaterea metastazelor bolilor neoplazice cu localizare la nivelul osului sau ficatului. Monitorizarea cursului bolii prin determinri seriate ale enzimelor serice este util n urmrirea hepatitelor, n chimioterapia bolii neoplazice i n recunoaterea recurenelor infarctului sau a altor complicaii aprute n timpul convalescenei infarctului miocardic. Aplicaiile diagnostice ale valorilor furnizate de modificrile enzimelor serice se bazeaz pe experiena clinic, dar i pe faptele experimentale care permit formularea unor factori ce duc la niveluri serice anormale i la corelarea enzimelor serice particulare cu natura proceselor patologice i cu organul implicat. 1. Importana determinrii creatinfosfokinazei (CPK) activitilor enzimatice cu raporturile stabilite pentru cazul normal. dozarea n ser a unor enzime specifice de organ; determinarea i intrpretarea spectrului electroforetic al izoenzimelor LDH din

Creatin fosfokinaza catalizeaz fosforilarea creatinei de ctre ATP n celulele musculare i esutul cerebral. Datorit rolului su n producerea de energie pentru organism, CPK reflect catabolismul tisular normal. CPK se prezint sub forma a trei izoenzime: 1.CPK-BB (CPK1) localizat n special n esutul cerebral; ele nu pot depi bariera hematoencefalic i nu apar n ser; 2.CPK-MB (CPK2) localizat n special n muchiul cardiac i puin n muchiul scheletic; 3.CPK-MM (CPK3) localizat n muchii scheletici. Scopurile determinrii activitii enzimatice a CPK n laborator: detectarea i diagnosticul infarctului miocardic acut i a reinfarctizrii (n special prin CPK-MB); evaluarea posibilelor cauze ale durerii precordiale i monitorizarea severitii ischemiei miocardice dup chirurgia cardiac sau dup cateterism; detectarea afeciunilor musculaturii scheletice care nu sunt de origine neurogen de exemplu: distrofia muscular Duchenne i dermatomioliza precoce. Scopurile determinrii activitii enzimatice a CPK n infarctul miocardic acut: atunci cnd modificrile EKG nu sunt relevante (de exemplu, sunt mascate de blocajul produs de un bloc de ramur sau de sindromul Wolff-Parkinson-White sau nu relev infarcte intramurale sau diafragmatice); pulmonar; atunci cnd valorile CPK serice sunt normale la 48 de ore de la instalarea semnelor clinice i nu indic prezena infarctului miocardic; pentru a urmri evoluia unui pacient cu infarct miocardic acut; pentru a estima o anumit prognoz valori crescute ale acestei enzime n ser (de 4-5 ori mai mari dect valoarea maxim admis) coreleaz cu incidena crescut a aritmiei ventriculare, a strilor de oc, a insuficienei cardiace i cu o mortalitate crescut. Prelevarea probelor de snge trebuie s se fac imediat dup instalarea simptomelor. Repetarea determinrilor trebuie fcut la intervale corespunztoare i atunci cnd simptomele reapar sau cnd se dezvolt noi semne i simptome. Modificrile valorilor CPK pot indica fie extinderea infarctului, fie apariia unor infarcte adiionale sau a altro complicaii, ca de exemplu, infarctul pulmonar. Determinarea activitii CPK este important n IMA deoarece: pentru diagnosticul diferenial de exemplu, n angina pectoral sau n infarctul

determinrile n serie sau repetate ale CPK au o sensibilitate de 98% n stadiile de debut ale IMA i

doar n proporie de 15% pot prezenta rezultate fals pozitive datorit unor cauze multiple ce duc la creterea CPK; 4

CPK permite diagnosticul precoce al IMA deoarece crete la 3-6 ore de la debut i atinge un vrf dup

24-36 de ore. este un indicator mult mai sensibil al IMA deoarece creterile ei n ser sunt mult mai ample (de 6 pn n serul subiecilor sntoi se gsesc aproape exclusiv izoenzimele CPK-MM, astfel nct o cretere a izoenzimei CPK-MB atrage atenia asupra unor leziuni miocardice. De fapt, o cretere a activitii CPK la peste 160U/l i o activitate CPK-MB de peste 5% din activitatea total este sugestiv pentru infarctul miocardic acut. n IMA sau dup chirurgie cardiac, CPK-MB ncepe s creasc n 2-4 ore, atinge valoarea maxim n 12-24 de ore i revine la normal de obicei n 24-48 de ore. Persistena valorilor crescute indic evoluia afectrii miocardice i s-a constatat c 2/3 din pacieni prezint valori crescute dup 72 de ore de la debut. Atunci cnd cresterile dureaz mai mult de 3 zile de la debutul infarctului, prognosticul este foarte rezervat. Reinfarctizarea este indicat de valori crescute ale CPK aprute la un interval de cinci zile dup o revenire prealabil la normal. Izoenzima CPK-MB poate prezint valori crescute n: traumatismul cardiac; miocardit (uneori); insuficiena caridac congestiv (creteri moderate); chirurgia cardiac i nlocuirea valvelor cardiace; angiografia coronarian (creteri tranzitorii); ocuri i traumatisme electrice i termice (valori crescute apar la aproximativ 50% Determinarea singular a valorilor CPK-MB n urgen la 4 ore de la durerile n torace - are o sensibilitate de doar 18% i de 50% dup 4-12 ore; specificitatea ei este de 88%; de aceea, nu este recomandat determinarea unei singure enzime entru screeningul afeciunilor cardiace, respectiv, al IMA n camerele de urgen. CPK i CPK-MB prezint valori crescute i dup chirurgia cardiac i de aceea diagnosticul de IMA nu poate fi pus dect la 12-24 de ore dup intervenie. Pacienii cu IMA tipic prezint valor mai mari ale vrfurilor pentru CPK, CPK-MB i mioglobin; pacienii fr IMA ating peak-uri care revin la normal mult mai rapid. Practic, se consider c valoarea diagnostic a determinrilor enzimatice este redus dup interveniile de chirurgie cardiac. Detectarea CPK-BB poate indica leziune tisualr cerebral, tumori cerebrale maligne, oc sever, insuficien renal.Se consider de asemenea c o cretere a CPK-MB la un pacient cu o afeciune muscular (miopatie, dermatomioliz) indic o afectare a miocardului ntruct n suferinele pur 5

la 12 ori valorile normale) dect cele ale altor enzime.

din pacieni, dar nu sunt susinute de LDH1> LDH2).

musculare (efort fizic excesiv, injecii intramusculare, traumatisme musculare), precum i n hipotiroidism sau n activitatea muscular intens cauzat de strile de agitaie, creterea activitii CPK se realizeaz exclusiv pe seama izoenzimei CPK-MM. Creteri ale valorilor CPK total se pot datora cardiomiopatiei alcoolice, intoxicaiei cu monoxide de carbon, hipertermiei severe, hipokaliemiei sever (scderi marcate ale poasiului seric) sau apar dup convulsii. Pentru interpretarea corect a modificrilor activitii serice a CPK trebuie avut n vedere c esutul cel mai bogat n aceast enzim este musculatura. Prin urmare, leziuni ale musculaturii scheletice cum am artat i mai sus duc la creteri ale CPK care n anumite situaii pot conduce la confuzii cu modificrile cauzate de infarctul miocardic. Se tie c astfel de confuzii pot fi evitate prin determinarea izoenzimei specifice miocardului (CPK-MB). Miocardul conine att izoenzima CPK-MM (aproape 80%), ct i izoenzima CPK-MB ( puin peste 20%) care i este oarecum proprie. ntruct determinarea izoenzimei nu este totdeauna posibil, trebuie menionate cteva situaii care pot duce la creteri ale CPK de origine muscular: efortul fizic excesiv, mai ales efectuat de persoane neantrenate; traumatisme ale musculaturii care pot fi date chiar i de injecii i.m. cu anumite preparate dintre care se pot aminti tetraciclinele, penicilinele, diazepamul i unele antiaritmice. Este evident c astfel de modificri ale activitii CPK au o deosebit importan pentru diagnosticul diferenial al unui infarct miocardic; creteri ale activitii CPK pot surveni n leziuni toxice ale musculaturii; hipoxia sever a musculaturii survenit n stri de oc (oc cardiogen n cazul unui infarct miocardic sau oc hemoragic) poate duce la creteri extrem de accentuate ale CPK.

2. Importana determinrilor LDH Lactatdehidrogenaza (LDH) face parte din clasa oxidoreductazelor i catalizeaz transformarea acidului lactic n acid piruvic n prezena NAD+ ca acceptor de H+. Ecuaia reaciei catalizate este: CH3 CH OH COOH CH3 C = O + NADH +H+ COOH

+ NAD+

Ea poate fi separat electroforetic n 5 izoenzime LDH 1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5, separarea fiind fcut n ordinea scderii mobilitii lor electroforetice. Fraciunile rapide (LDH1, LDH2) sunt de 6

provenien miocardic, iar cele lente (LDH4, LDH5) provin mai ales din ficat i parial din musculatura scheletic. De notat c fraciunile acestea pot fi separate i prin cromatografie pe coloan de DEAEceluloz sau prin filtrare n gel de Sephadex i c spre deosebire de celelalte izoenzime LDH, fraciunea LDH1 exercit o afinitate particular pentru -oxobutirat, motiv pentru care LDH1 este desemnat uneori n literatur drept -hidroxibutirat dehidrogenaza (-HBDH). Izoenzimele LDH sunt proteine oligomere ce rezult prin combinarea sub form de tetramer a dou subuniti subunitatea H de origine miocardic (heart) i subunitatea M de origine muscular (muscle); ambele catene numite i forme parentale sunt determinate genetic de dou gene distincte. LDH1 exist n esuturile cu metabolism predominant oxidativ (creier, inim, rinichi); n aceste esuturi e favorizat sinteza izoenzimelor de tip H; LDH 5, LDH4 exit n esuturile cu metabolism predominant glicolitic (muchi scheletic); n aceste esuturi e favorizat sinteza izoenzimelor de tip M; cele dou catene H i M sunt distincte ntre ele. n infarctul miocardic acut, LDH este aproape ntotdeauna crescut, nc din primele 10-12 ore de la debut, atingnd un vrf dup 48-72 de ore. Persistena valorilor crescute timp de 10-14 zile este util pentru diagnosticul mai trziu la primul consult al pacientului dup o perioad suficient de lung astfel nct valorile CPK i GOT s devin normale. Valori ale LDH mai mari de 2000U/l sugereaz un prognostic foarte rezervat. Deoarece exist numeroase afeciuni n care valorile LDH cresc, este necesar i determinarea activitii izoenzimelor LDH1 i LDH2. Valorile LDH1 pot rmne crescute chiar dac cele ale LDH total revin la normal. n infarctele minore, LDH 1 poate fi crescut, n timp ce LDH total prezint valori normale. n IMA asociat cu insuficiena cardiac congestiv pot apare valori crescute ale LDH1 i ale LDH2. n insuficiena cardic congestiv propriu-zis, valorile izoenzimelor LDH sunt normale. Introducerea valvelor intracardiace prostetice determin constant hemoliza cronic nsoit de creteri ale LDH total, ale LDH1 i LDH2. Astfel de creteri apar i nainte de interveniile chirurgicale la pacienii cu modificri hemodinamie severe ale valvelor cardiace. Tabel 3. Creteri ale izoenzimelor LDH n diferite tipuri de afeciuni Afeciunea Infarct miocardic acut Infarct cortical renal acut Anemie pernicioas ocuri electrice i termice, traumatisme IMA cu congestie hepatic acut Limfoame maligne Carcinom de prostat Embolie pulmonar i infarct Izoenzime LDH crescute I i II I i II I V I i V III i IV V II i III 7

Dermatomiozite

Determinarea activitii LDH este util i n cazul respingerii acute a transplantului de inim deoarece LDH1 crete mai mult de 100U/l i - ca procent - ajunge la 35% din LDH total n primele 4 sptmni dup intervenie. Aceste valori pot scdea sub o terapie imunosupresoare corespunztoare; LDH total continu s rmn crescut, chiar dac LDH1 revine la normal.