Vitamina D (Ergocalciferol, Colecalciferol)

Embora no se encontre em muitos alimentos, a vitamina D pode ser produzida pela aco da luz solar (raios UV) na pele. Desde 2005, tem havido controvrsia nos crculos cientficos quanto aos nveis ideais de vitamina D para preveno de doenas, sendo que alguns investigadores recomendam quantidades muito superiores s que so recomendadas pelo Instituto de Medicina dos EUA. Pelo menos cinco sofriam de fadiga ou dor nos ossos, que melhorou aps suplementao com vitamina D. Se tivermos exposio solar entre as 09:00 e as 11:00 sem protector solar, no precisamos de tomar vitamina D nesses dias: pessoas de pele clara: 15 a 20 minutos pessoas de pele escura: 20 a 30 minutos
pessoas idosas: 30 a 40 minutos (23)

Em todos os outros dias, devemos seguir as recomendaes da tabela abaixo. A tabela apresenta de forma detalhada a DDR de vitamina D em vigor nos EUA e as recomendaes de VeganHealth.org.
Idade 0-12 meses 1-70 anos >70 anos gravidez aleitamento DDR EUA 10 g (400 UI) 15 g (600 UI) 20 g (800 UI) 15 g (600 UI) 15 g (600 UI) DDR VeganHealth.org(A) 10 g (400 UI) 15 g (600 UI) - 25 g (1,000 IU) 20 g (800 UI) - 25 g (2000 UI) 15 g (600 UI) - 25 g (1,000 IU) 15 g (600 UI) - 25 g (1,000 IU)

Nota: (A) - Quantidades um pouco superiores so consideradas seguras, mas aconselhvel no consumir mais que o dobro das recomendaes sem superviso mdica.

25 g (1,000 IU) uma quantidade superior quela que conseguimos obter a partir de alimentos enriquecidos ou multivitamnicos. S possvel obter esta quantidade atravs de suplementos de vitamina D. Existem indcios de que pode ser mais difcil aumentar os nveis de vitamina D ingerindo vitamina D2 (a verso vegana da vitamina D), pelo que recomendamos uma dose um pouco superior DDR (como reflectido na tabela acima).

Deficincia de Vitamina D e Problemas de Sade

Tradicionalmente, as recomendaes de vitamina D baseavam-se na quantidade necessria para prevenir as doenas mais bvias provocadas por deficincia de vitamina D, como o raquitismo e a osteomalacia. Recentemente, alguns estudos indicaram que nveis superiores de vitamina D podero ajudar a prevenir fibromialgia, artrite reumatide, esclerose mltipla, infeces do tracto respiratrio superior, sndrome pr-menstrual, sndrome do ovrio policstico, psorase, fadiga muscular, dores lombares, diabetes, hipertenso, depresso16, cancro16 e asma43. Num documento separado, os membros do comit do Instituto de Medicina referem:45 Contudo, no que diz respeito a efeitos para alm da sade dos ossos, incluindo cancro, doenas cardiovasculares, diabetes e doenas autoimunes, verificou-se que os resultados so inconsistentes e inconclusivos quanto causalidade.

Uma reviso de 2010 publicada no jornal da Associao Americana de Nutrio chegou a concluses semelhantes sobre a vitamina D e a preveno do cancro, 46 ou seja, que os dados so demasiado inconsistentes para tirar concluses. De salientar que alguns investigadores no consideram que a 25(OH)D o melhor marcador de estado da vitamina D e defendem que a 1,25(OH)D (vulgo calcitriol) melhor.31 Nem todos esto de acordo e, dado que a maioria dos estudos utilizou a 25(OH)D como medio da vitamina D, nela que as recomendaes aqui se baseiam e tambm nas que o Instituto de Medicina utiliza.35

Fontes Alimentares de Vitamina D

A maioria das pessoas obtm vitamina D pelo sol e por leite e margarina enriquecidos com vitamina D. Os nicos alimentos naturais com quantidades significativas de vitamina D so os peixes gordos (por exemplo, leo de fgado de bacalhau, cavala, salmo, sardinhas), ovos (se as galinhas tiverem sido alimentadas com vitamina D) e cogumelos (se tiverem sido tratados com raios UVB). 2 Uma dieta vegana contm pouca ou nenhuma vitamina D, a no ser pela ingesto de alimentos enriquecidos ou de suplementos.

Nveis de Vitamina D em Vegetarianos

Estudo EPIC-Oxford (2011) No estudo EPIC-Oxford, os ovolactovegetarianos tinham nveis inferiores de vitamina D do que as pessoas que consumiam carne e peixe. Os veganos tinham nveis inferiores aos dos ovolactovegetarianos.
Nveis Mdios de Vitamina D no EPIC-Oxford36 Dieta Omnvoros Omnvoros que consumiam sobretudo peixe Ovolactovegetarianos Veganos nmol/l 76,4 74,3 66,9 55,9

Valores ajustados para a estao e o ano de colheita da amostra sangunea e a idade dos participantes.

As diferenas entre os grupos dietticos so estatisticamente significativas. Contudo, os nveis dos veganos (55.9 nmol/l) no so deficientes de acordo com os nveis normais recomendados pelo Instituto de Medicina: 40-50 nmol/l. Estudo Adventist Health Study-2 (2009) Apesar da ingesto baixa de vitamina D por parte de vegatarianos, o estudo Adventist Health Study-2 (AHS2) no mostrou diferena entre os nveis de vitamina D de vegatarianos e omvoros com idades entre os 51 e os 70 anos.
Nveis Mdios de Vitamina D no Adventist Health Study-221 Dieta Omnvoros Dieta parcialmente vegetariana(A) Brancos 78,6 77,3

Vegetarianos(B)

76,8

Nota: (A) - Inclua pessoas que consumiam carne e peixe menos de 1 vez/semana e pessoas que consumiam carne menos de 1 vez/ms e peixe mais de 1 vez/ms. (B) - Inclua ovolactovegetarianos e veganos

Cerca de 4% dos vegetarianos eram veganos. Mais uma vez, em mdia, os nveis de vitamina D dos vegetarianos eram adequados. O estudo mostrou que o consumo de vitamina D atravs da dieta era um factor secundrio no estado de vitamina D de uma pessoa aos nveis em que a vitamina D , normalmente, encontrada na dieta. Todos os grupos consumiam entre 119 e 165 IU de vitamina D por dia (a DDR atravs da dieta. A varivel na origem da maior diferena em concentraes de 25(OH)D no era a dieta, mas antes a etnicidade. Tal deve-se provavelmente ao facto de as pessoas com pele escura necessitarem de passar mais tempo ao sol para produzirem nveis adequados de vitamina D.

Exposio Solar
Durante muitos anos, pensou-se que a quantidade extra de vitamina D produzida com o sol de Vero podia ser armazenada no organismo e utilizada durante o Inverno. No entanto, importante ter presente que, hoje em dia, a maioria de ns vai de casa para o carro e do carro para o edifcio onde trabalhamos e, quando estamos realmente ao sol, usamos um protector solar. Tal pode explicar alguns dos nveis extremamente baixos de vitamina D em veganos. Em mdia, a maioria das pessoas, incluindo veganos, mantm nveis de vitamina D durante o Inverno que o Instituto de Medicina considera saudveis. Em alguns casos, no so. Por exemplo, um estudo na Irlanda demonstrou que era necessria uma dose diria de 200 IU (5 g) para manter os nveis de vitamina D acima de 40 nmol/l (16 ng/ml) durante o Inverno.27 Num estudo experimental de 2000, constatou-se que veganos finlandeses no conseguiam manter nveis saudveis de vitamina D durante o Inverno. 8 Um estudo de seguimento revelou um aumento de densidade na espinha lombar em 4 dos 5 veganos que ingeriram 5 g (200 UI) por dia de vitamina D2 durante 11 meses.3 De salientar que a Academia Americana de Dermatologia pede s pessoas que no obtenham vitamina D atravs de exposio solar devido ao risco aumentado de cancro. 38 Mas nem todos os investigadores recomendam que se evite por completo o sol. De acordo com a D.ra Jacqueline Chan, aumentar a superfcie de pele exposta ao sol diminui proporcionalmente a quantidade de tempo que necessrio permanecer ao sol para produzir a mesma quantidade de vitamina D. A durao da exposio ao sol no deve ser superior a metade do tempo que a pele demora a ficar rosada. 38 A D.ra Chan tambm refere que, para produo de vitamina D, "o sol tem de incidir directamente sobre a pele sem ser bloqueado por protector solar, vidro e plstico. O vidro e a maioria dos plsticos bloqueiam os raios UVB, que a parte do espectro que converte a provitamina D3, mas permite a passagem de raios UVA, os quais contribuem para o cancro da

pele".38 Pessoas de Pele Escura Um artigo no jornal USA Today, Your Health: Skin color matters in the vitamin D debate (actualizado em 19/04/2009), cita Michael Holick, investigador sobre vitamina D: Embora uma pessoa com pele clara em Boston possa obter uma dose adequada de vitamina D expondo os braos e as pernas ao sol durante 10 a 15 minutos duas vezes por semana, uma pessoa com pele muito escura necessitaria de duas horas de exposio solar de cada vez[.] Esta foi a afirmao mais especfica que encontrei feita por um investigador de vitamina D sobre a quantidade de sol que uma pessoa de pele escura necessita para produzir doses adequadas de vitamina D. Como Holick salienta no artigo, esta quantidade de sol impraticvel e poderia causar cancro da pele. Embora as pessoas de pele escura tenham taxas de cancro da pele inferiores s das pessoas de pele clara, mais provvel que a doena lhes seja diagnosticada aps o perodo em que possvel a cura. Provavelmente, prefervel que as pessoas de pele escura ingiram suplementos de vitamina D em vez de se exporem ao sol por mais de alguns minutos de cada vez. Monitorizar os nveis de vitamina D, se possvel, seria ideal para saber se so necessrios suplementos. Pessoas Idosas As pessoas idosas necessitam de 30 minutos dirios de luz solar directa para produzir quantidades adequadas de vitamina D.23 Um estudo de 2009 na Irlanda em pessoas com 64 ou mais anos mostrou que eram necessrios 5 g (200 IU) dirios para manter os nveis de vitamina D da maioria dos participantes acima de 40 nmol/l (16 ng/ml) durante o Inverno (com base no desvio padro mais baixo22). O resumo de um estudo de 1982 indica que uma dose diria de 11,2 g (450 IU) de vitamina D2 conseguia aumentar os nveis de vitamina D em idosos.24

Vitamina D3 Vs. Vitamina D2

Existem dois tipos de vitamina D:
Vitamina D3 - colecalciferol; de origem animal, usualmente de l de ovelha ou leo de

peixe.
Vitamina D2 - ergocalciferol; vegana, sendo normalmente obtida a partir de levedura.18

A D.ra Jacqueline Chan resume as concluses dos estudos de comparao entre a vitamina D2 e a D3: "O tratamento na maior parte dos estudos onde se verificou que a D2 era menos eficaz que a D3 consistiu na administrao nica de doses extremamente elevadas em blus, enquanto que o tratamento nos estudos em que se verificou que ambas eram igualmente eficazes consistiu em doses dirias entre 400 e 2000 IU". 38 Mais recentemente, foi publicado um estudo no qual foram repetidamente administradas doses elevadas em blus semanalmente, e a D3 aumentou mais os nveis de vitamina D do que

a D2.25 So fornecidos detalhes sobre este estudo mais abaixo, que no mudam a minha opinio de que uma ingesto consistente de vitamina D2 dever ser adequada para a maioria dos veganos. Alguns veganos que tinham deficincia de vitamina D tiveram dificuldades em subir os nveis de vitamina D utilizando D2, mas muitos conseguiram. Por exemplo, em Junho de 2010, um vegano a quem tinha sido diagnosticada deficincia de vitamina D escreveu-me a dizer que a sua dose semanal de 50.000 IU de vitamina D2, prescrita pelo seu mdico durante 12 semanas, tinha conseguido fazer com que os nveis de vitamina D subissem de 32,5 nmol/l (13 ng/ml) em 27 de Janeiro para 180 nmol/l (72 ng/ml) em 4 de Maio. Para manuteno a longo prazo, o mdico recomendou-lhe 1200 IU por dia. Em Dezembro de 2010, tive conhecimento de outra pessoa cujos nveis subiram de 30 para 67 nmol/l (8,1 para 27 ng/ml) com 4000 IU dirios de vitamina D2 durante 2 meses. Lista de Estudos Num estudo de Armas et al.17 de 2004, os participantes tomaram uma dose de 50.000 UI de vitamina D2 ou de vitamina D3. A vitamina D2 foi to bem absorvida quanto a vitamina D3. Contudo, aps trs dias, os nveis sanguneos de 25(OH)D comearam a descer rapidamente nos participantes que tinham ingerido D2, enquanto que aqueles que tinham ingerido D3 mantiveram os nveis elevados durante duas semanas antes de comearem a descer gradualmente. Da mesma forma, um estudo de 2011 por Heaney constatou que uma dose semanal de 55.000 IU de vitamina D3 aumentou os nveis de vitamina D de forma significativamente melhor do que uma dose semanal de 48.000 IU de vitamina D2. 25 As diferenas nas quantidades administradas no era suficientes para explicar a discrepncia no aumento dos nveis de vitamina D3. Contudo, so de salientar alguns pontos. Os nveis de 25(OH)D para o grupo de D2 comearam em 76,5 nmol/l (30,6 ng/ml), ao passo que os do grupo de D3 comearam em 65,0 nmol/l (26,0 ng/ml). Por outras palavras, ambos os grupos j estavam repletos (de acordo com o Instituto de Medicina). Os nveis de 25(OH)D no grupo de D2 aumentaram para cerca de 130 nmol/l (50 ng/ml) ao longo do estudo. Por fim, dois dos autores tm laos financeiros com a BTR Group, Inc., um fabricante de Maximum D3. No quer isto dizer que haja dados falseados, mas apenas que os laos financeiros podero influenciar as perspectivas. Segundo Trang et al. (1998),19 uma dose diria de 4000 UI de vitamina D3 durante duas semanas foi 1,7 vezes mais eficaz a aumentar os nveis de 25(OH)D (aumento de 22.5 5 nmol/l ou 9,0 2 ng/ml) do que 4000 UI de vitamina D2 (aumento de 10.5 5 nmol/l ou 4,2 2 ng/ml). Segundo Holick et al.18 (2007), uma dose diria de 1000 UI de vitamina D2 ao longo de 11 semanas aumentou os nveis de 25(OH)D de 42 para 67 nmol/l (16,9 para 26,8 ng/ml). A vitamina D3 tambm aumentou os nveis de forma semelhante, de 49 para 72 nmol/l (19,6 para 28,9 ng/ml). Foram necessrias 6 semanas nesse regime para que os nveis de 25(OH)D atingissem um patamar. O estudo foi conduzido em Boston e comeou em Fevereiro. Glendenning et al. 39 (2009) compararam a administrao de 1000 IU de D2 com a administrao de 1000 IU de D3 em pessoas com insuficincia de vitamina D que tinham fracturas da anca. Aps trs meses, as que tinham sido suplementadas com D3 tinham um aumento nos nveis de 25(OH)D 31% ou 52% (dependendo da medio) superior ao

das que tinham sido suplementadas com D2. Contudo, os nveis da hormona paratiride no eram diferentes entre os grupos, o que levou os investigadores a questionar se a diferena nos nveis de 25(OH)D tinham importncia biolgica. Gordon et al. 40 (2008) trataram 40 lactentes e crianas pequenas com deficincia de vitamina D. Cada criana foi tratada com um dos seguintes regimes ao longo de seis semanas: 2000 IU dirios de vitamina D2 oral, 50.000 IU semanais de vitamina D2 ou 2000 IU dirios de vitamina D3. No final do ensaio, os nveis de 25(OH)D do participantes passaram de uma mdia de 42,5 para 90 nmol/l (17 para 36 ng/ml), no tendo havido diferenas significativas entre os grupos de tratamento. Thatcher et al. 41 (2009) administraram a crianas com raquitismo uma nica dose oral de 50.000 IU de vitamina D2 ou D3. Aps trs dias, os nveis de 25(OH)D subiram de aproximadamente 50 para 72 nmol/l (20 para 29 ng/ml) em ambos os grupos. Os nveis de calcitriol tambm aumentaram de forma semelhante em ambos os grupos (em cerca de 70%). Contudo, a absoro de clcio no aumentou, o que levou os investigadores a concluir que o raquitismo no tinha sido causado por uma deficincia de vitamina D. Este resultado no dever ser surpreendente, pois o nvel mdio da base de referncia de 50 nmol/l (20 ng/ml) de 25(OH)D deveria ser adequado para prevenir o raquitismo. Biancuzzo et al. 42 (2010) testaram as alteraes nos nveis de 25(OH)D resultantes da ingesto de uma dose diria de 1000 IU de vitamina D2 ou D3 proveniente de sumo de laranja ou de cpsulas de suplementos durante 11 semanas no fim do Inverno. As pessoas do grupo de placebo no receberam nada e os nveis de 25(OH)D desceram ligeiramente. Os nveis mdios de 25(OH)D dos outros quatro (D2 de sumo de laranja, D2 de cpsulas, D3 de sumo de laranja, D3 de cpsulas) subiram cerca de 25 nmol/l (10 ng/ml), sem diferenas significativas entre os grupos.

Vitamina D em Alimentos Enriquecidos

Na Unio Europeia, a DDR de vitamina D ainda de 5 g (200 UI). Por conseguinte, se o rtulo de um alimento indicar que fornece 25% da DDR, significa que tem 1,25 g (50 UI) por dose. O leite vegetal enriquecido com vitamina D tem normalmente 23 g (80120 UI) por chvena (~237 mL) Vitamina D2 em Cogumelos Tratados com UV Alguns produtores comearam recentemente a tratar cogumelos com raios UVB, tendo-se verificado que tal produz grandes quantidades de D2 nos cogumelos. O resumo deste estudo mostra que expor uma dose (84 g) de cogumelos comuns ps-colheita a raios UVB durante 5 minutos fez com que ficassem com 86,9 g (3,476 IU) de vitamina D2, o que bem superior dose diria recomendada. 37 Por isso, se uma embalagem de cogumelos indicar que tem 100% do valor dirio ou da DDR de vitamina D, tal ser provavelmente verdade.

Ossos, Clcio e Dietas Veganas: Porqu Tanto Alarido?

constantemente pedido s pessoas que consumam mais clcio para evitar a osteoporose. praticamente impossvel satisfazer as recomendaes sem consumir grandes quantidades de leite de vaca, alimentos enriquecidos com clcio ou suplementos.

No caso das dietas veganas, dado que no so consumidos lacticnios, a ingesto de clcio tende a ser baixa. O livro Dietitian's Guide to Vegetarian Diets (2004) apresenta 45 estudos que analisaram a ingesto de clcio dos vegetarianos no seu apndice G. As ingestes de clcio nestes estudos tendiam a ser aproximadamente: veganos: 500600 mg ovolactovegetarianos: 800900 mg omnvoros: 1000 mg Apenas um estudo inclua suplementos. Nesse estudo, a ingesto diria de clcio era de: 840 mg (homens veganos), 720 mg (homens omnvoros), 710 mg (mulheres veganas) e 855 mg (mulheres omnvoras). Segundo directiva da Unio Europeia, a DDR de clcio para adultos de 800 mg. A tabela que se segue apresenta de forma detalhada a DDR de clcio em vigor nos EUA.
Idade 06 meses 612 meses 13 anos 48 anos 918 anos 1950 anos 5170 anos (homens) 5170 anos (mulheres) > 70 anos 1418 anos (gravidez/aleitamento) 1950 anos (gravidez/aleitamento) DDR 200 mg 260 mg 700 mg 1000 mg 1300 mg 1000 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg 1300 mg 1000 mg

A ingesto de clcio por parte de veganos tende a ser bastante mais baixa do que a dos ovolactovegetarianos, dos omnvoros e da DDR. Tradicionalmente, a comunidade vegana tem respondido a este facto argumentando que a osteoporose uma doena causada pela perda de clcio sseo e no por falta de ingesto de clcio na dieta. A teoria que a protena animal faz com que o clcio seja libertado dos ossos (para neutralizar a acidez da protena) e excretado pelos rins, e que os lacticnios no s no protegem contra a osteoporose, como contribuem para a mesma. Como tal, a ingesto de clcio no importante para proteger contra a osteoporose e os veganos esto protegidos pela ausncia de protena animal nas suas dietas.

Nas duas ltimas dcadas, tm aparecido algumas provas que apoiam esta teoria e outras que a contradizem. Desde finais dos anos 90 que a Vegan Outreach alerta os veganos para a incerteza quanto a esta questo e que os veganos devero tentar satisfazer a DDR de clcio recomendada nos EUA. Recentemente, tm surgido mais provas de que os veganos devem seguir mais de perto as recomendaes de clcio.

O Que Causa a Osteoporose?

A gentica pode desempenhar um papel importante na osteoporose. Possivelmente relacionados, os nveis de estrognio nas mulheres so um factor. Entre os factores que podem ser controlados pelo estilo de vida e pela dieta, tradicionalmente, tem-se verificado o seguinte: Ajuda a prevenir a osteoporose: Exerccios com sustentao do peso do corpo (caminhada, subir escadas, corrida ligeira, dana, futebol, tnis, etc.) ao longo da vida. Maior peso corporal (no recomendado por estar associado a outras doenas). Ingesto adequada de clcio, vitamina D, vitamina K, fosfato, potssio, magnsio e boro. Contribui para a osteoporose: Ingesto elevada de sdio (sal) e cafena. Tabaco. Quantidade excessiva ou demasiado reduzida de protena. Vitamina A em excesso (retinol; no se aplica ao betacaroteno). Observemos com maior ateno alguns destes factores alimentares: clcio, vitamina D e protena.

Clcio e Vitamina D
O clcio importante para os ossos porque um dos principais constituintes dos ossos, os quais esto constantemente a ser renovados com a remoo da massa ssea envelhecida e constituio de nova massa ssea. A vitamina D regula a absoro e excreo de clcio, sobretudo quando a ingesto de clcio baixa. O clcio um componente dos ossos, mas existe uma necessidade mais imediata de clcio no sangue para manter uma contraco mais eficiente dos msculos, tais como o corao. O sangue mantm os nveis de clcio custa do clcio dos ossos. Quando os nveis de clcio no sangue descem, libertada a hormona paratiride (PTH). A PTH faz com que o clcio seja libertado dos ossos, aumentando assim os nveis baixos de clcio no sangue. A osteoporose pode ser resultado de nveis elevados de PTH crnicos. A vitamina D o bloco constituinte da hormona calcitriol, a qual trabalha em sinergia com a PTH. A vitamina D modificada pelo fgado para se transformar em 25-hidroxivitamina D, tambm denominada de 25(OH)D. A 25(OH)D depois modificada pelos rins para se transformar em calcitriol. Esta transformao parcialmente condicionada pelos nveis de PTH.4

A calcitriol aumenta a absoro de clcio e fsforo (outro componente importante dos ossos) a partir dos intestinos e diminui a sua excreo na urina. Ao faz-lo, os nveis de clcio no sangue sobem e os nveis de PTH descem. A forma como o organismo regula o processo de converso de vitamina D em calcitriol e o resultado final no aumento ou diminuio do clcio nos ossos ainda no so completamente conhecidos.

O Que Mais Importante, Clcio ou Vitamina D?

A maioria das pessoas nos pases desenvolvidos parece consumir clcio suficiente, mas a vitamina D uma preocupao maior. Um relatrio de 2003 do Nurses' Health Study mostrou que a vitamina D era mais importante do que a ingesto de clcio para evitar fracturas da anca em mulheres na ps-menopausa. 5 Em 2007, uma meta-anlise de estudos prospectivos e ensaios clnicos controlados com distribuio aleatria concluiu que a ingesto de clcio e de suplementos de clcio no estava associada a um risco menor de fracturas da anca.15 Alm de as pessoas terem maior propenso para deficincia de vitamina D do que de clcio, a vitamina D parece ser mais importante para os ossos quando conjugada com baixa ingesto de clcio (o que acontece tipicamente na maioria das dietas veganas) do que em dietas com grandes quantidades de clcio.5

Protena
Como mencionado acima, existe a teoria de que a protena, sobretudo os aminocidos com enxofre, aumenta a carga cida nos rins, fazendo com que o clcio seja excretado na urina. Os aminocidos com enxofre so mais comuns nos produtos de origem animal, embora tambm se encontrem em grandes quantidades em muitos cereais. Um contra argumento que a protena tambm causa um aumento da absoro de clcio a partir do intestino, o que contrabalana a perda de clcio na urina.29 Um artigo interessante sobre o assunto Dietary Protein and Calcium: Are They Friends or Foes?, publicado na edio de Vero de 2004 do The Soy Connection. O artigo conclui: Provas recentes tm demonstrado que uma ingesto aumentada de protenas comuns no prejudica necessariamente a sade dos ossos. A composio da fonte da protena, bem como a coexistncia de outras factores na dieta global determinam a carga cida renal. Em indivduos saudveis que consumam alimentos ricos em protenas, no contexto de dietas variadas tpicas, a carga cida renal no parece atingir um "limiar" que afecte a homeostasia do clcio. Em Dezembro de 2009, o American Journal of Clinical Nutrition publicou uma metaanlise sobre a ingesto de protena e a sade dos ossos. 33 Inclua sete estudos de coorte que analisaram a ingesto de protena e o risco de fracturas e a concluso foi: De modo global, os resultados mostram que o efeito da protena da dieta sobre o esqueleto parece ser favorvel em certa medida ou, pelo menos, no prejudicial. Contudo, a importncia clnica a longo prazo do efeito no clara, no tendo sido constatada uma reduo no risco de fracturas. So necessrios mais estudos para resolver o debate sobre a protena. Entretanto, a recomendao mais adequada a ingesto de protena e o equilbrio entre diferentes fontes de protena como indicado nas actuais recomendaes de alimentao saudvel.

Embora ainda parea ser possvel que ingerir duas ou mais vezes a DDR de protena possa aumentar o risco de osteoporose, os estudos abaixo indicam que, em populaes tpicas de vida livre, a protena animal no um problema significativo para a sade dos ossos de omnvoros ou ovolactovegetarianos.

Estudos em Veganos
No se sabe muito sobre o estado dos ossos dos veganos. Alguns pequenos estudos transversais mostraram que os veganos tinham uma densidade mineral ssea idntica ou ligeiramente pior do que os no-veganos. 9-12, 13, 30 Estes estudos foram efectuados em veganos que podero no ter ingerido muita vitamina D ou podero no ter feito um esforo por incluir a quantidade recomendada de clcio na respectiva dieta. Em 2009, investigadores do Vietname e da Austrlia levaram a cabo uma meta-anlise da densidade mineral ssea de vegetarianos. 32 Concluram que existe um efeito modesto das dietas vegetarianas, em particular da dieta vegana, sobre a densidade mineral ssea, mas pouco provvel que o efeito resulte num aumento clinicamente importante do risco de fracturas Em Fevereiro de 2007, foi publicado o primeiro estudo que analisou as taxas de fractura ssea nos veganos.14 O estudo EPIC-Oxford recrutou 57.000 participantes, incluindo mais de 1000 veganos e quase 10 000 ovolactovegetarianos, desde 1993 at 2000. Foi pedido aos participantes que preenchessem um questionrio para avaliar aquilo que comiam. Cerca de 5 anos aps a entrada no estudo, foi enviado aos participantes um questionrio de seguimento, onde se perguntava se tinham sofrido fracturas sseas. Aps ajuste apenas com base na idade, os veganos tinham uma taxa de fracturas 37% superior dos omnvoros. Aps ajuste com base na idade, consumo de tabaco e lcool, massa corporal, actividade fsica, estado civil e, no caso das mulheres, gravidez e terapia de substituio hormonal, os veganos continuavam a ter uma taxa de fracturas 30% superior. Em todas as anlises efectuadas, a taxa de fracturas era idntica para omnvoros, omnvoros que comiam sobretudo peixe e ovolactovegetarianos. Ainda assim, este estudo tambm trouxe boas notcias. Quando os resultados foram ajustados com base na ingesto de clcio, os veganos j no tinham uma taxa de fracturas superior. Entre os participantes que conseguiam uma ingesto de 525 mg de clcio por dia (apenas 55% dos veganos comparativamente com 95% das pessoas nas outras dietas), os veganos tinham a mesma taxa de fracturas que os outros grupos. Os autores do estudo realam que no foi encontrada nenhuma correlao entre a taxa de fracturas e a ingesto de protena ou vitamina D entre as pessoas deste estudo. Uma anlise separada do estudo EPIC-Oxford 20 mostrou que a ingesto de clcio estava relacionada com um risco aumentado de fracturas nas mulhares (risco relativo 1,75 (1,332,29) para < 525 mg/dia em comparao com > 1200 mg/dia), mas no nos homens.

Concluso Sobre Clcio e Dietas Veganas

Segundo directiva da Unio Europeia, a dose diria recomendada de clcio para adultos de 800 mg (sendo de 700 mg no Reino Unido e de 1000 mg nos EUA). Em face dos resultados do estudo EPIC-Oxford quanto taxa de fracturas em veganos, prudente obter 700 mg por dia. Para o vegano tpico, isto significa provavelmente beber todos os dias um copo de bebida de soja enriquecida com clcio, ou tomar todos os dias um

suplemento de 250-300 mg, como complemento de uma dieta equilibrada.

Sugestes Acerca do Clcio

Dicas e Sugestes Muitos leites vegetais so agora enriquecidos com clcio, vitamina D e/ou vitamina B12. Alguns sumos de laranja tambm so enriquecidos com clcio. Agitar bem os leites vegetais enriquecidos com clcio antes de servir, pois o clcio pode depositar-se no fundo da embalagem. O clcio nas couves de folhas verdes (p.ex., couve galega e couve tronchuda), brcolos e leite de soja relativamente bem absorvido. O clcio no espinafre, acelga e folhas de beterraba no bem absorvido devido ao alto teor de oxalatos, os quais se ligam ao clcio.
Os suplementos de clcio podem inibir a absoro de ferro se ingeridos na mesma

altura.4 Para alm do clcio, os vegetais de folhas verdes tambm contm vitamina K, a qual boa para os ossos.
Alimento leite de vaca (para comparao) suplemento de clcio tpico leite de soja enriquecido tofu, coagulado com sulfato de clcio tofu, coagulado com nigari sumo de laranja enriquecido(B) melao couve de folhas verdes escuras (p. ex., couve galega ou couve tronchuda), cozida sementes de ssamo couve de folhas verdes, cozida feijo de soja verde, cozido feijo de soja, cozido feijo branco, cozido tahini brcolos, cozidos Do se 10 0g 1 10 0g 10 0g 10 0g 10 0g 1T 10 0g 2T 10 0g 10 0g 10 0g 10 0g 1T 10 0g Clcio (mg) 120 300500 120 120300 70200 120 187 140210 176 72138 145 102 90 64 4051

amndoas

2T

50

1 T = 1 colher de sopa(B) - Consultar quantidade de clcio no rtulo. Na Unio Europeia, a dose diria recomendada de clcio para adultos de 800 mg. Por isso, se um produto indicar que tem 25% do valor dirio, significa que tem 200 mg de clcio por dose.

Vitamina B12 e Densidade Mineral ssea

Ingerir vitamina B12 tambm poder ser importante para a densidade mineral ssea. Em 2009, um estudo transversal em mulheres eslovacas ovolactovegetarianas concluu que nveis mais elevados de homocistena nas mulheres (16,5 vs. 12,5 mol/l; 78% vs. 45% eram elevados) e nveis mais baixos de vitamina B12 nas mulheres (246 vs. 302 pmol/l; 47% vs. 28% tinham deficincia) estavam associados a uma densidade mineral ssea no fmur significativamente mais baixa. 34 No era permitido que as mulheres tivessem tomado suplementos vitamnicos ou minerais. Os investigadores no mediram a ingesto de clcio nem o estado da vitamina D. Mais informaes sobre vitamina B12 e homocsteina na seco sobre vitamina B12. Referncias:
1. Wardlaw GM. Perspectives in Nutrition, 4. Ed. Boston, MA: McGraw-Hill; 1999. 2. Vitamin D. Vegetarian Nutrition & Health Letter Loma Linda University School of Public Health. 2001;4(5):1-5. 3. Outila TA, Lamberg-Allardt CJ. Ergocalciferol supplementation may positively affect lumbar spine bone mineral density of vegans. J Am Diet Assoc. Junho de 2000;100(6):629. 4. Groff J, Gropper S. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 3. Ed. Wadsworth: 2000. 5. Feskanich D, Willett WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women. Am J Clin Nutr. Fevereiro de 2003;77(2):504-11. 6. Estatisticamente significativo significa que os resultados tiveram uma probabilidade igual ou superior a 95% de no serem resultado do acaso. Um grau de confiana de 95% o mnimo necessrio para se concluir sobre a existncia de uma verdadeira associao. 7. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr. Janeiro de 2003;77(1):20410. 8. Outila TA, Karkkainen MU, Seppanen RH, Lamberg-Allardt CJ. Dietary intake of vitamin D in premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in Finland. J Am Diet Assoc. Abril de 2000;100(4):434-41. 9. Barr SI, Prior JC, Janelle KC, Lentle BC. Spinal bone mineral density in premenopausal vegetarian and nonvegetarian women: cross-sectional and prospective comparisons. J Am Diet Assoc. Julho de 1998;98(7):760-5. 10. 11. 12. 13. Hu JF, Zhao XH, Jia JB, Parpia B, Campbell TC. Dietary calcium and bone density among middleaged and elderly women in China. Am J Clin Nutr. Agosto de 1993;58(2):219-27. Janelle KC, Barr SI. Nutrient intakes and eating behavior scores of vegetarian and nonvegetarian women. J Am Diet Assoc. Fevereiro de 1995;95(2):180-6, 189, quiz 187-8. Lau EM, Kwok T, Woo J, Ho SC. Bone mineral density in Chinese elderly female vegetarians, vegans, lacto-vegetarians and omnivores. Eur J Clin Nutr. Janeiro de 1998;52(1):60-4. Parsons TJ, van Dusseldorp M, van der Vliet M, van de Werken K, Schaafsma G, van Staveren WA. Reduced bone mass in Dutch adolescents fed a macrobiotic diet in early life. J Bone Miner Res. Setembro de 1997;12(9):1486-94. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians

14.

in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 7 de Fevereiro de 2007; [Epub anterior a impresso] 15. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, Burckhardt P, Li R, Spiegelman D, Specker B, Orav JE, Wong JB, Staehelin HB, O'Reilly E, Kiel DP, and Willett WC. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J of Clin Nutr. Dezembro de 2007;86( 6): 1780-1790. Schwalfenberg G. Not enough vitamin D: health consequences for Canadians. Can Fam Physician. Maio de 2007;53(5):841-54. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab. Novembro de 2004;89(11):5387-91. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, Klein EK, Young A, Bibuld D, Reitz R, Salameh W, Ameri A, Tannenbaum AD. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. Maro de 2008;93(3):677-81. Epub 2007 Dec 18. Trang HM, Cole DE, Rubin LA, Pierratos A, Siu S, Vieth R. Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2.Am J Clin Nutr. Outubro de 1998;68(4):854-8. (Abstract) Key TJ, Appleby PN, Spencer EA, Roddam AW, Neale RE, Allen NE. Calcium, diet and fracture risk: a prospective study of 1898 incident fractures among 34 696 British women and men. Public Health Nutr. 2007 Nov;10(11):1314-20. Chan J, Jaceldo-Siegl K, Fraser GE. Serum 25-hydroxyvitamin D status of vegetarians, partial vegetarians, and nonvegetarians: the Adventist Health Study-2. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1686S-1692S. Epub 2009 Apr 1. Cashman KD, Wallace JM, Horigan G, Hill TR, Barnes MS, Lucey AJ, Bonham MP, Taylor N, Duffy EM, Seamans K, Muldowney S, Fitzgerald AP, Flynn A, Strain JJ, Kiely M. Estimation of the dietary requirement for vitamin D in free-living adults >=64 y of age. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):136674. Reid IR, Gallagher DJ, Bosworth J. Prophylaxis against vitamin D deficiency in the elderly by regular sunlight exposure. Age Ageing. 1986 Jan;15(1):35-40. (Abstract only.) Toss G, Andersson R, Diffey BL, Fall PA, Larko O, Larsson L. Oral vitamin D and ultraviolet radiation for the prevention of vitamin D deficiency in the elderly. Acta Med Scand. 1982;212(3):15761. (Abstract only.) Gloth FM 3rd, Gundberg CM, Hollis BW, Haddad JG Jr, Tobin JD. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1683-6. (Abstract only.) Smith SM, Gardner KK, Locke J, Zwart SR. Vitamin D supplementation during Antarctic winter. Am J Clin Nutr. 2009 Apr;89(4):1092-8. Epub 2009 Feb 18. Cashman KD, Hill TR, Lucey AJ, Taylor N, Seamans KM, Muldowney S, Fitzgerald AP, Flynn A, Barnes MS, Horigan G, Bonham MP, Duffy EM, Strain JJ, Wallace JM, Kiely M. Estimation of the dietary requirement for vitamin D in healthy adults.Am J Clin Nutr. 2008 Dec;88(6):1535-42. Aloia JF, Patel M, Dimaano R, Li-Ng M, Talwar SA, Mikhail M, Pollack S, Yeh JK. Vitamin D intake to attain a desired serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Am J Clin Nutr. 2008 Jun;87(6):19528. Kerstetter JE, O'Brien KO, Insogna KL. Dietary protein, calcium metabolism, and skeletal homeostasis revisited. Am J Clin Nutr. 2003 Sep;78(3 Suppl):584S-592S. Review. Ho-Pham LT, Nguyen PL, Le TT, Doan TA, Tran NT, Le TA, Nguyen TV. Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporos Int. 2009 Apr 7. [Epub ahead of print] Marshall TG. Author's reply to correspondence from Drs Grant, Garland, and Boucher. BioEssays 2008 30:510-511. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Effect of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009 Jul 1. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 19571226. Darling AL, Millward DJ, Torgerson DJ, Hewitt CE, Lanham-New SA. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009 Dec;90(6):1674-92. Epub 2009 Nov 4.

16. 17. 18.

19.

20.

21.

22.

23. 24.

25. 26. 27.

28.

29. 30.

31. 32.

33.

34.

Krivosikova Z, Krajcovicova-Kudlackova M, Spustova V, Stefikova K, Valachovicova M, Blazicek P, Nemcova T. The association between high plasma homocysteine levels and lower bone mineral density in Slovak women: the impact of vegetarian diet. Eur J Nutr. 2009 Oct 7. Freedman BI, Wagenknecht LE, Hairston KG, Bowden DW, Carr JJ, Hightower RC, Gordon EJ, Xu J, Langefeld CD, Divers J. Vitamin d, adiposity, and calcified atherosclerotic plaque in africanamericans. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Mar;95(3):1076-83. Epub 2010 Jan 8. (Abstract) Harris SS. Vitamin D and African Americans. J Nutr. 2006 Apr;136(4):1126-9. PubMed Abstract. FDA's Center for Food Safety and Applied Nutrition and the Mushroom Council Collaborate to Optimize the Natural Vitamin D Content of Edible Mushrooms and to Examine their Health Benefits in Different Rodent Models of Innate Immunity. Calvo M, Garthoff LH, Raybourne RB, Kelly C, Lodder S, Feeney MJ, Minor, B, Beyer D, Beelman R, Pecchia J, Paley K, Chikthimmah N, Mattila P. Vitamin D Update for Nutrition Professionals. Chan J. Vegetarian Nutrition. Volume XVIII, Number 1 and 2, 2009:1. Glendenning P, Chew GT, Seymour HM, Gillett MJ, Goldswain PR, Inderjeeth CA, Vasikaran SD, Taranto M, Musk AA, Fraser WD. Serum 25-hydroxyvitamin D levels in vitamin D-insufficient hip fracture patients after supplementation with ergocalciferol and cholecalciferol. Bone. 2009 Nov;45(5):870-5. Epub 2009 Jul 23. (Abstract) Gordon CM, Williams AL, Feldman HA, May J, Sinclair L, Vasquez A, Cox JE. Treatment of hypovitaminosis D in infants and toddlers. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jul;93(7):2716-21. Epub 2008 Apr 15. Thacher TD, Obadofin MO, O'Brien KO, Abrams SA. The effect of vitamin D2 and vitamin D3 on intestinal calcium absorption in Nigerian children with rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep;94(9):3314-21. Epub 2009 Jun 30. Biancuzzo RM, Young A, Bibuld D, Cai MH, Winter MR, Klein EK, Ameri A, Reitz R, Salameh W, Chen TC, Holick MF. Fortification of orange juice with vitamin D(2) or vitamin D(3) is as effective as an oral supplement in maintaining vitamin D status in adults. Am J Clin Nutr. 2010 Jun;91(6):16216. Epub 2010 Apr 28. Urashima M, Segawa T, Okazaki M, Kurihara M, Wada Y, Ida H. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2010 May;91(5):1255-60. Epub 2010 Mar 10. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008 Apr;87(4):1080S-6S. Review. Manson JE, Mayne ST, Clinton SK. Vitamin D and prevention of cancer--ready for prime time? N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1385-7. Toner CD, Davis CD, Milner JA. The vitamin D and cancer conundrum: aiming at a moving target. J Am Diet Assoc. 2010 Oct;110(10):1492-500.

35.

36. 37.

38. 39.

40.

41.

42.

43.

44. 45. 46.

The American Academy of Dermatology. Position Statement on Vitamin D. Amended by the Board of Directors December 22, 2010.

DDR nas Crianas: 10mcg; Fontes: A exposio suficiente luz solar, uma vez que a vitamina D fabricada na pele. **As vitaminas A, C e E protegem a vitamina D.