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Dpartement de FMC/DPC Facult de Mdecine-Ple Recherche Place de Verdun 59045 Lille Cedex Tl : 0320626853 Retrouvez toutes les informations pratiques sur http://medecine.univ-lille2.fr/
CLTURE GENERALE DES INSCRIPTIONS PEDAGOGIQUES :

15 DECEMBRE 2013
AFIN DE FINALISER VOTRE INSCRIPTION VOUS RECEVREZ AVANT LE DEBUT DE VOTRE FORMATION UN CONTRAT A NOUS RETOURNER SIGNE ; SANS CE CONTRAT VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS EFFECTIVE ET VOUS NE POURREZ ASSISTER AUX COURS

Formations
Formation diplmante (DIU, DU et AUEC) et Enseignement Post-Universitaire(EPU) Intitul : Module(s) (sil y a lieu) ou anne (1er,2me,) : Droits dinscription : rglement par chque* ou par virement (fournir un rcpiss)
(* Chque lordre de lAgent Comptable de lUniversit de Lille 2)

Sagit-il dune premire inscription au dpartement de FMC ? OUI NON

Date de premire inscription :

Etat Civil
[ ] Mademoiselle [ ] Madame [ ] Monsieur Nom : Nom marital : Prnoms : Date de naissance : J |__| __| M |__|__| 19 |__|__| Lieu de naissance : Dpartement : |__|__| Pays : Nationalit : . (Pour les ressortissants dun pays hors Union Europenne, joindre 1 copie de la CARTE de SEJOUR -validit couvrant toute la dure de la formation-).
MISE EN PLACE DU CAMPUS VIRTUEL : ADRESSE MAIL OBLIGATOIRE. Le Campus doit tre consult (mot de passe) pour toutes modifications de programme, enseignant Aucun courrier ne vous sera envoy sauf convocation dexamen. Toutes les informations sont consignes sur le campus.

Photo

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT RETOURNE

Rglement
Aucune carte d'tudiant n'est dlivre par le Dpartement de FMC. En cas d'inscription en nombre insuffisant, le cycle de formation sera report une anne ultrieure. Les frais dinscription couvrent uniquement la pdagogie et ne comprennent pas lhbergement, le dplacement, la restauration. En cas d'annulation d'inscription, veuillez adresser un courrier au Directeur du Dpartement FMC. La totalit des droits reste perue en cas d'annulation d'inscription aprs le dbut des enseignements.

Adresse Personnelle
Btiment, Rsidence ou Appartement : N : |__|__|__| Rue : Hameau ou Lieu-dit : Code Postal : |__|__|__|__|__| Pays :

Ville :

Tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tl portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ml : ______________@____________.___ (Obligatoire campus virtuel)

Adresse Professionnelle
Raison sociale : Service : N : |__|__|__| Rue : Code Postal : |__|__|__|__|__| Pays : Ville : Tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Situation Professionnelle
Justifiez-vous dune activit professionnelle oui [ [ [ [ non [ ] tudiant(e) (joindre une copie de votre
dtudiant) (rsident, interne, autre.)

] fonction librale, ] fonction salariale, ] fonction hospitalire, ] autre :

carte

[ ] retrait(e) [ ] demandeur demploi [ ] autre :

Les informations recueillies par le Dpartement de Formation Mdicale Continue de la Facult de Mdecine de Lille font lobjet dun traitement informatique destin assurer la gestion administrative et pdagogique des tudiants, tablir des statistiques par le Ministre de lducation nationale. Conformment la loi informatique et Liberts , vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Dpartement de Formation Mdicale Continue.

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Vos besoins en formation :

AUTOEVALUATION 1 = pas du tout 2 = parfois 3 = souvent 4 =rgulirement

1- Dans votre pratique quotidienne vous connaissez et suivez : - Les rfrentiels (HAS) - Les recommandations (Socits savantes) - Les recommandations institutionnelles (DGOS, ARS, UNCAM) 2- A propos de lutilisation des examens complmentaires : - Leur prescription en fonction de la pathologie vous est familire - Lexplication de leurs rsultats vos patients est systmatique - Vous informez vos patients en ce qui concerne les bnfices/risques 3- Dans le cadre de la relation mdecin/patient : - Vous impliquez le patient dans sa prise en charge thrapeutique - Vous savez expliquer la ncessit dactions de prvention - Vous savez organiser laccompagnement de fin de vie 4- A propos des personnes fragiles et/ou handicapes : - Vous connaissez les rseaux de soins - Vous savez prvenir et reconnatre la maltraitance - Vous savez coordonner leur prise en charge 5- Concernant la Sant Publique : - Vous connaissez le cot des examens biologiques et radiologiques - Vous informez vos patients des campagnes en cours et de lintrt dy participer - Vous optimisez vos prescriptions thrapeutiques BESOINS DE FORMATION

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Cochez la case (plusieurs rponses possibles) 1- Vous vous inscrivez cette formation avec comme objectif de : - Amliorer votre pratique - Evoluer dans votre carrire professionnelle - Changer dorientation dexercice professionnel 2- Cette formation correspond : - Une actualisation de connaissances - Une acquisition de connaissances - Une acquisition de gestes techniques 3- Quel mode de formation prfrez-vous? : - Prsentiel - Web - Mixte 4- Quelle dure de formation vous semble souhaitable : - journe x 6 /an - 1 journe x 3 /an - sminaire de 2j x 2 /an

5- Quel(s) thme(s) de formation(s) ne figurant pas sur le site vous semble(nt) indispensable(s) pour votre pratique ?

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Financement de la Formation
[ ] titre personnel Suite votre inscription titre personnel, un CONTRAT vous sera envoy en 2 ex. nous retourner signs dans les 10 jours pour clturer le dossier administratif.

[ ] remplir par lorganisme ou par lemployeur sengageant prendre charge les droits dinscription

Je soussign(e)... Agissant en qualit de NOM DE LETABLISSEMENT :. N de SIRET complet (14 chiffres) : |__|__||__| |__|__||__| |__|__||__| |__|__||__|__||__| Forme Juridique : Priv Public Association n dinscription la prfecture : |__|__||__| |__|__| Sengage rgler linscription souscrite au bnfice de lUniversit de Lille2 pour la formation intitule : dun montant de euros. Adresse de convention : Adresse de facturation : . . . . . . . . . .
Si facturation un tiers (OPCALIA, AGEFOS,) joindre un justificatif Correspondant : Nom :. Tlphone, mail : .

NB : Facture adresse directement l'organisme payeur. Une convention et annexe vous seront envoyes en 3 exemplaires signer. Nous retourner 2 exemplaires signs.
En cas de non retour de la convention signe dans les 30 jours aprs lenvoi de celle-ci, lUniversit considrera le stagiaire comme non inscrit et mettra fin immdiatement sa formation.

En cas dabsence, dabandon ou de carence ultrieure de lorganisme financeur, pour quelque raison que ce soit, le
stagiaire dans le cas du cong individuel de formation : CIF,, ou lemployeur dans le cas dune prise en charge de la formation continue, sengage rgler le solde de la formation Cachet de l'Etablissement

Date : Signature du responsable :

Signature du stagiaire :

- Dans le cas dune premire inscription au dpartement FMC

1 photo ( coller sur la 1re page de ce dossier) ; 1 chque lordre de lAgent Comptable de lUniversit de Lille 2 (si financement titre personnel) ;
rglement par chque* ou par virement (fournir un rcpiss)

1 copie de la carte d'identit ; 1 copie de votre diplme (pour les non-thss, une copie de la carte d'tudiant de l'anne en cours) ; Pour les ressortissants dun pays hors Union Europenne, 1 copie de la Carte de Sjour (validit couvrant toute la dure de la formation). Si tel n'est pas le cas, adresser une lettre de motivation et un C.V. au responsable du diplme. Les autorisations administratives autorisant un sjour en France sont obligatoires et joindre au dossier.

* Dans le cas dune r-inscription au Dpartement FMC

1 chque lordre de lAgent Comptable de lUniversit de Lille 2 (si financement titre personnel) ; pour les non-thss, une copie de la carte d'tudiant de l'anne en cours; Pour les ressortissants dun pays hors Union Europenne, 1 copie de la Carte de Sjour (validit couvrant toute la dure de l a formation sinon, adresser la lettre de motivation et le C.V au responsable du diplme).

Je soussign(e) certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur ce dossier et avoir pris connaissance du rglement.

Date : |__|__|

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20|__|__|

Signature

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