Resumen Lesiones Periapicales

PATOLOGA PERIAPICAL Y LESIONES PERIRRADICULARES CTEDRA ENDODONCIA I - 2012. FAC. ODONTOLOGA. U.N.
DE CUYO
Las patologas inflamatorias de la regin periapical son influenciadas por las caractersticas patognicas, por el nmero de microrganismos agresores que invaden esa rea, en conjuncin con la dinmica de la respuesta del husped. Esta interaccin entre los microorganismos y la respuesta del husped determinan los diferentes tipos de alteraciones periapicales. Las enfermedades perirradiculares de origen pulpar pueden ser clasificadas como agudas y crnicas: 1. Enfermedades agudas perirradiculares 1. Absceso alveolar agudo 2. Periodontitis apical aguda 2. Enfermedades crnicas perirradiculares con rea de rarefaccin 1. Absceso alveolar crnico 2. Granuloma 3. Quiste 3. Ostetis condensante 4. Enfermedades de los tejidos periapicales de origen no endodntico
ENFERMEDADES AGUDAS PERIRRADICULARES PERIODONTITIS APICAL AGUDA Definicin: es una inflamacin aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical, como resultado de irritacin, trauma o infeccin va del conducto, sin importar si la pulpa est vital o no. Es la inflamacin aguda del periodonto, de origen endodntico, caracterizada por focos bien definidos de neutrfilos en la lesin. Causa: en un diente vital por trauma oclusal en restauraciones fuera del plano oclusal, encajamiento en cua de cuerpos extraos entre dos dientes o por un golpe sobre el diente. En el caso de un diente no vital puede ser secuela de enfermedades pulpares, tratamiento radicular, sobrextensin de materiales de obturacin, perforacin de la raz o sobreinstrumentacin de los conductos. Histopatologa: reaccin inflamatoria del ligamento, vasos dilatados, leucocitos y exudado seroso extrayendo al diente ligeramente. Si la irritacin es continua se activan los osteoclastos.
Caractersticas Clnicas: Las terminaciones nerviosas en gran nmero en esta regin sufren los efectos de la congestin vascular, que se manifiesta clnicamente por el carcter del dolor agudo, provocado, sensacin de diente extruido, sensibilidad a la percusin, principalmente vertical, sin la presencia de edema. Ausencia o discreta movilidad dentaria. As, la inflamacin es una reaccin defensiva e inespecfica en cuanto a la naturaleza del irritante, puede ser subdividido en: Infecciosas: es posterior a la actividad microbiana, por la razn que sea, puede alcanzar el
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periodonto apical. Traumtica: que sigue a los agentes fsicos, como el paso accidental de un instrumento. Agentes qumicos: tales como la instrumentacin productos qumicos auxiliares, tales como el hipoclorito de sodio en el tejido de la pulpa o fragmentos de descomposicin dentina necrtica o la medicacin ms all del foramen apical.
Caractersticas Radiogrficas: Espacio periodontal normal, aumentado o con discreta rarefaccin sea periapical. Tratamiento: Causa traumtica: determinar la causa y mejorar los sntomas, alivio oclusal, antinflamatorio sistmico. Causa infecciosa: apertura coronaria, medicacin intraconducto, y medicacin sistmica (antibitico y analgsico) Pronstico: favorable para el diente. La ocurrencia de sintomatologa de periodontitis apical aguda durante el tratamiento endodntico no afecta el resultado final del tratamiento.
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Periodontitis Apical Aguda
ABSCESO ALVEOLAR AGUDO Definicin: Es una coleccin localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el pice de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensin de la infeccin a travs del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaa de una reaccin severa localizada y en ocasiones generalizada. Causa: Generalmente invasin bacteriana del tejido pulpar necrtico an cuando tambin puede ser resultado de trauma o de irritacin qumica o mecnica.
Histopatologa: infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y exudado inflamatorio. Habr espacios vacos rodeados por leucocitos polimorfonucleares y clulas mononucleares.
ABCESO PERIAPICAL. FASE INICIAL CARACTERSTICAS CLNICAS: Evolucin de la PPA PAC. ASPECTO RADIOGRFICO: Espacio periodontal normal, o aumentado; rarefaccin sea periapical ALTERNATIVA TERAPUTICA: Alivio oclusal, apertura coronaria, instrumentacin del conducto, se analiza la presencia o no de drenaje, medicacin intraconducto. Asistencia completa al paciente hasta el trmino del cuadro de urgencia.
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Dolor intenso, espontneo, pulstil, localizado, dolor a la palpacin apical y a la percusin, de o sensacin preferiblemente por conduc diente extruido. Test de vitalidad pulpar (-) Coleccin purulenta confinada al espacio del LP
ABCESO PERIAPICAL. FASE EN EVOLUCIN. CARACTERSTICAS CLNICAS: Dolor espontneo, de menor intensidad que en la fase inicial, pulstil, localizado. Edema evidente sin punto de fluctuacin. Test de vitalidad pulpar (-) Edema y Coleccin purulenta que invade el espacio medular, alcanzando la regin del subperiostio. ASPECTO RADIOGRFICO: Espacio periodontal normal, o aumentado; pudiendo aparecer rarefaccin sea difusa. ALTERNATIVA TERAPUTICA: Alivio oclusal, apertura coronaria, instrumentacin del conducto, se analiza la presencia o no de drenaje, medicacin intraconducto. Teraputica sistmica (antibitico y antinflamatorio) Asistencia completa al paciente hasta el trmino del cuadro de urgencia.
ABCESO PERIAPICAL. FASE EVOLUCINADO CARACTERSTICAS CLNICAS: Dolor espontneo, de menor intensidad que en la fase inicial, pulstil, localizado. Edema evidente CON punto de fluctuacin, aumento volumtrico del rea agredida. Test de vitalidad pulpar (-) Coleccin purulenta que invade el espacio medular, alcanzando la regin del subperiostio y submucosa. Teraputica sistmica (antibitico y antinflamatorio) Asistencia completa al paciente hasta el trmino del cuadro de urgencia. ASPECTO RADIOGRFICO: Espacio periodontal aumentado; pude envolver el rea de rarefaccin sea difusa, o circunscripta. ALTERNATIVA TERAPUTICA: Alivio oclusal, apertura coronaria, instrumentacin del conducto, se analiza la presencia o no de drenaje, medicacin intraconducto. Drenaje intrabucal o extrabucal, cerca del punto de fluctuacin.
Pronstico: favorable para el diente del dependiendo de la cantidad de tejido destruido.
Absceso alveolar agudo (edema extraoral)
Absceso alveolar agudo (edema intraoral)
EXACERBACIN AGUDA DE UNA LESIN CRNICA (Sinnimos: Absceso Fnix) Definicin: es una reaccin inflamatoria aguda superimpuesta a una lesin crnica prexistente. Causa: mientras las lesiones crnicas permanezcan en equilibrio, son completamente asintomticas. A veces por influjo de productos neurticos de pulpas enfermas, bacterias o sus toxinas, as como una baja en las defensas orgnicas, pueden dispararse reacciones agudas.La respuesta ocurre en una lesin de periodontitis apical crnica prexistente. Esta ltima forma se conoce tambin como reactivacin periapical, exacerbacin o "absceso fnix". Histopatologa: reas de necrosis por licuefaccin con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y debris celular (pus) Sntomas: sensibilidad a la percusin, despus el diente se elonga saliendo de su alveolo y existe dolor al masticar. Diagnstico: la exacerbacin del dolor en un estado crnico se produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodntica de un diente asintomtico. Tratamiento: es el mismo que para un absceso agudo. Pronostico: bueno para el diente una vez controlados los sntomas.
Absceso fnix intaroral, elemento 21
Absceso fnix extraoral, elemento 21
ENFERMEDADES CRNICAS PERIRRADICULARES PERIODONTITIS APICAL CRNICA. (Sinnimos: Granuloma) Definicin: es un crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento periodontal resultante de muerte pulpar. Contiene tejido de granulacin y tejido inflamatorio crnico. Es una reaccin lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritacin del conducto radicular En efecto, la inflamacin crnica es ligamento granuloma proliferativa, que se forma generalmente en respuesta a la baja intensidad de irritantes situados en el canal radicular. Por lo tanto, es una reaccin defensiva tpica, en oposicin a la invasin del cuerpo, a menudo por los grmenes y toxinas. Acondicionamiento a la accin de un irritante de baja intensidad, el granuloma comienza por la hiperemia y edema del periodonto apical. El paso continuo de la irritacin del canal hacia el tejido perirradicular conduce a la formacin de clulas inflamatorias crnicas con plasma rico en infiltrado de linfocitos, e histiocitos. La resorcin sea se produce como consecuencia de la formacin de tejido de granulacin con proliferacin fibroblstica marcada, aumento del nmero de vasos y fibras. Dentro de la cpsula fibrosa estn las llamadas "clulas espumosas" - los macrfagos poseen materia lipoide, una consecuencia de la degeneracin grasa de la regin y que puede conducir a la formacin de cristales de colesterol (de Deus, Seltzer, Shafer, Weine). Sntomas: asintomtico. Aspectos Radiogrficos: se descubre en los exmenes radiolgicos de rutina como una zona radiolcida bien definida con falta de continuidad de la lmina dura del alveolo. Signos diagnsticos: generalmente no hay respuesta a la percusin, movilidad, pruebas trmicas y elctricas, la mucosa puede estar o no sensible a la palpacin.
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Histopatologa:
Zonas de Fish:
1. Infeccin 2. Contaminacin 3. Irritacin 4. Estimulacin
Zona de infeccin: Contenido necrtico o infectado del conducto radicular. Hay colonias bacterianas (antgenos, exotoxinas, endotoxinas, enzimas bacterianas, factores quimiotcticos). La acumulacin de neutrfilos puede dar lugar a supuracin (necrosis por licuefaccin) Zona de Contaminacin: Respuesta inmediata a elementos txicos procedentes del conducto radicular. Zona inflamatoria exudativa. Inflamacin exudativa (vasodilatacin, edema, clulas principales, PMN, macrfagos) Zona de Irritacin: La toxicidad disminuye segn aumenta la distancia desde el pice radicular. Inflamacin granulomatosa (fibroblastos proliferantes, brotes capilares, linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos, colgenos). Mediadores de origen celular. Zona de Estimulacin: Toxicidad reducida a un estimulante leve. Tejido conjuntivo fibroso (fibrosis productiva). Ver Anexo I caractersticas de cada zona tomado del libro de Weine: captulo IV. Pgina 176. 5ta. Edicin. 1997.y el concepto del puerto de montaa de Kronfeld tomado de Weine pginas 177 - 78
Granuloma
Imagen de granuloma
Alternativa teraputica: Tratamiento endodntico, control clnico y radiogrfico.

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ABSCESO ALVEOLAR CRNICO (Sinnimo: Periodontitis Apical Supurativa) Definicin: es una infeccin de baja virulencia y lapso largo en el hueso alveolar periapical y de origen pulpar.
Histopatologa: prdida de las fibras del ligamento en el pice. Linfocitos y clulas plasmticas con leucocitos polimorfonucleares en el centro. Pueden presentarse clulas mononucleares.
Sntomas: es generalmente asintomtico, detectado durante radiografas de rutina o por presencia de una fstula. Signos diagnsticos: indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la masticacin, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusin y palpacin, no hay respuesta a las pruebas elctricas y trmicas. Aspectos Radiogrficos: Generalmente se presenta una zona radiolcida difusa que se diluye al tejido sano. En esta fase el absceso muestra reas de reabsorcin sea que vara del aspecto difuso al circunscripto, que pueden ser marcados radiogrficamente por la introduccin de un cono de gutapercha por la fstula y al ser radiografiados, posibilita la identificacin del pice dentario responsable. Alternativa teraputica: Tratamiento endodntico, control clnico y radiogrfico.
Absceso alveolar crnico con fstula
QUISTE RADICULAR
Definicin: es un pequeo saco, el centro lleno de lquido o material semislido cubierto internamente con epitelio y externamente con tejido conectivo fibroso. Se presenta de 3 modos diferentes: Periapical: se sita en el espacio de Black, relacionado con el pice dental.
Lateral: est en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa va producida endodnticamente. Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extrado, y que ya presentaba esta lesin.
Causa: presupone un dao fsico, qumico o bacteriano que result de muerte pulpar, seguida de estimulacin de los restos epiteliales de Malassez. La transformacin de estas clulas epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reaccin defensiva hiperplsica frente a un estmulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas epiteliales se hace de modo irregular, las clulas situadas en el interior sufren una degeneracin hidrpica y se necrosan, formando una cavidad llena de lquido. Por otro lado, las clulas plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan al contenido lquido. Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferacin del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teoras: reabsorcin sea por la presin qustica (Ahlfors), produccin de colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder fibrinoltico de la pared, etc. Ver Anexo II patognesis y crecimiento de los quistes radiculares. Bergenholtz 2007- Captulo 9.Pgina 135. Histopatologa: se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infeccin, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jvenes de pequeo tamao, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se esclerosa y el hueso perifrico se vuelve ms compacto. La lnea radiopaca de condensacin sea periqustica no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares (polimorfonucleares, macrfagos), protenas, hemosiderina y queratina. El lquido tiene aspecto claro en los quistes no infectados y turbios o purulentos en los que s lo estn; en caso de queratinizacin, el contenido es espeso y cremoso. Sntomas: asintomtico. Puede ser tan grande como para causar inflamacin o causar movimiento de los dientes. Diagnstico: no hay respuesta a las pruebas trmicas o elctricas, ni a la percusin o palpacin. Aspectos Radiogrficos: Se muestra a la radiografa una zona radiolcida con prdida de la continuidad de la lmina dura generalmente delineada por una lnea radiopaca redondeada, que puede ser mayor que un granuloma e incluir ms de un diente. Se observa
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ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolcida redondeada u oval con lnea sea de condensacin periqustica. Ni el tamao ni la forma de un rea radiolcida es una indicacin definitiva de la presencia de un quiste. Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con expansin de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomtico, solo se aprecia por procedimientos radiogrficos. El diagnstico diferencial entre quiste y granuloma es difcil, aunque el factor tamao no es decisivo para establecer este diagnstico. El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede adems fistularse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), tambin puede provocar parestesias, desviacin de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El diagnstico se establece por los signos radiolgicos y por la clnica que revelan solo estados avanzados de estos. Alternativa teraputica: La enucleacin quirrgica de los quistes radiculares no es siempre necesaria en todos los casos. Su resolucin favorable de estas reas de rarefaccin despus del tratamiento de conductos ocurre en el 80 al 98% de los casos, por lo que un porcentaje de estas cicatrizaciones pueden haber sido quistes. Los estudios de xitos y fracasos dan amplia evidencia de algunos quistes sanados despus del tratamiento endodntico. El mecanismo de resolucin no est completamente explicado. Se han planteado varias hiptesis para su explicacin. El tratamiento de eleccin de un quiste radicular es la terapia endodontica convencional seguida por un cuidadoso seguimiento peridicamente. Si la lesin no se resuelve o si aparecen sntomas, entonces el tratamiento quirrgico estar indicado. Cuando un quiste es grande, su remocin por curetaje puede daar la vitalidad de los dientes vecinos debido a la interrupcin de la circulacin sangunea durante el curetaje. Pronstico: depende del diente involucrado, extensin de destruccin sea, accesibilidad para el tratamiento, etc. QUISTE PERIAPICAL VERDADERO: Se ha dicho que el proceso que conduce a su formacin pasa por tres fases. Se cree que durante la primera fase proliferan los restos celulares de Malassez en letargo, probablemente bajo la influencia de factores de crecimiento liberados por diversas clulas residentes en la lesin. Durante la segunda fase se forma una cavidad revestida por epitelio y durante la tercer fase, el quiste crece. QUISTE PERIAPICAL EN BAHA O BOLSA: consta de una cavidad patolgica tapizada por epitelio que est abierta al conducto radicular del diente afectado. La bolsa qustica se inicia probablemente por la acumulacin de neutrfilos alrededor del foramen apical en respuesta a las bacterias del conducto radicular. A medida que se acumulan los productos microbianos y
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los tejidos necrticos, la bolsa qustica se agranda para acomodar los residuos formando un voluminoso divertculo del espacio del conducto radicular en el rea periapical.
Imagen de un quiste con abultamiento de la cortical vestibular

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OSTETIS CONDENSANTE (Sinnimos: osteosclerosis periapical)
Definicin: es la respuesta a una inflamacin crnica leve del rea perirradicular como resultado de una irritacin moderada va el conducto radicular que estimula el aumento de la densidad del trabeculado seo. Es una condicin que no representa riesgo para los pacientes y no requiere tratamiento. Generalmente, estas lesiones son asintomticas y se observan como masas radiopacas que a menudo afectan a los molares inferiores. La lesin consiste en hueso esclertico denso
formado en respuesta a un proceso inflamatorio de bajo grado, de larga evolucin.
Causa: enfermedad pulpar que estimula la actividad osteoblstica del hueso alveolar, provocando una disminucin considerable de los espacios medulares Histopatologa: rea de hueso denso con bordes trabeculares rodeados de osteoblastos. En la escasa mdula sea se ven clulas inflamatorias crnicas, clulas plasmticas y linfocitos. Sntomas: asintomtico, descubierto durante exmenes radiolgicos de rutina. Diagnstico: se hace por radiografas, puede ser en un elemento con necrosis pulpar o pulpitis Alternativa teraputica: Si hay necrosis se realiza el tratamiento endodntico, si hay diagnstico de pulpitis slo se elimina la causa
PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN NO PULPAR Hipercementosis Enfermedad de Hand-Schuller Christian. - Enfermedad de Gaucher - Enfermedad de Paget Lesiones benignas fbrseas (displasia fibrosa) Hiperparatiroidismo Lesiones neoplsicas primarias, carcinoma adenoqustico, mieloma mltiple. Lesiones metastsicas Quistes seo traumticos. Enfermedad periodontal Enfermedades infamatorias: necrosis por radiacin, osteomielitis. Lesiones reactivas: granuloma de clulas gigantes. Quistes: globulomaxilar, periodontal, lateral del canal incisivo, seo aneurstico, seo traumtico.
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Lesiones fbrseas: displasia sea periapical Tumores malignos: linfoma maligno. Leucemia crnica linfoctica Una de las grandes diferencias diagnsticas entre estas enfermedades con las de origen pulpar es que en la mayora de stas la pulpa est vital, mientras que en las de origen endodntico la pulpa est necrtica. Una radiolucidez apical que puede confundirse con una lesin endodntica es la cicatriz apical que puede ser diferenciada con la historia clnica del paciente. El diente est asintomtico, ha tenido una intervencin endodntica, con el conducto bien obturado y con lmina dura intacta. No se requiere ningn tratamiento en este caso. Se recomienda consultar textos de patologa oral para la completa comprensin de las enfermedades periapicales de origen no pulpar.
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ANEXO I El concepto del puerto de montaa de Kronfeld. Kronfeld afirm que el granuloma no es un entorno en el que las bacterias vivan, sino un medio donde son destruidas. Compar las bacterias del conducto radicular (Zona I) con un ejrcito que se atrinchera detrs de montaas muy altas e inaccesibles actuando los agujeros a modo de puertos o desfiladeros de montaa. El tejido exudativo y granulomatoso (proliferativo) del granuloma representa un ejrcito movilizado que defiende las llanuras (el peripice) contra los invasores. Si a la llanura slo llegan unos pocos invasores a travs del puerto de montaa, son destruidos por los defensores (leucocitos). Un ataque masivo de los invasores da lugar a una batalla importante, anloga a una inflamacin aguda (fuerzas agudas o exudativas de la Zona II). nicamente la total eliminacin de los invasores en su atrincheramiento de las montaas evitar la necesidad de una fuerza defensiva en la llanura. Una vez conseguido esto, se retira el ejrcito defensor de leucocitos, se repara la destruccin local producida por las batallas (tejido de granulacin de la Zona III) y se restablece el entorno a la normalidad. Por consiguiente el objetivo del tratamiento endodntico consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo alejado mediante una obturacin tridimensional del conducto. Si eliminamos el contenido de la zona (es decir, la necrosis y la infeccin) el granuloma puede completar su cicatrizacin y reparacin.
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Bibliografa: 1. Endodoncia, Diagnstico y Tratamiento de la pulpa dental. Bergenholtz, G. Manual moderno. 1ra. edicin. 2007 2. Vas de la Pulpa. Cohen, S. Elsevier. 9na. edicin - 2008 3. Tratamiento Endodontico. Weine, F. Harcourt Brace. 5ta edicin. 1997. 4. Ciencia Endodntica. Estrela, C. artes mdicas latinoamericanas. 1 ra. Edicin 2005

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Periodontitis Apical Aguda

Pronstico: favorable para el diente del dependiendo de la cantidad de tejido destruido.

Absceso alveolar agudo (edema extraoral)

Absceso alveolar agudo (edema intraoral)

Absceso fnix intaroral, elemento 21

Absceso fnix extraoral, elemento 21

Alternativa teraputica: Tratamiento endodntico, control clnico y radiogrfico.

Absceso alveolar crnico con fstula

Imagen de un quiste con abultamiento de la cortical vestibular

OSTETIS CONDENSANTE (Sinnimos: osteosclerosis periapical)

formado en respuesta a un proceso inflamatorio de bajo grado, de larga evolucin.

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