Formato nmero FOAIUC-0014

Nmero de cuenta 20105216

Delegacin Regional No. 5 FICHA DE INSCRIPCIN DE REINGRESO FORMATO ELECTRNICO

AVISO DE PRIVACIDAD
La informacin requerida es necesaria para integrar tu expediente escolar, los datos personales que proporciones en tu ficha de inscripcin sern almacenados y procesados en el Sistema de Control Escolar de la Universidad de Colima (SICEUC), con acceso slo a personal autorizado, y protegida conforme a las polticas de seguridad informtica establecidas en la Universidad, as como con lo dispuesto por la Ley de Proteccin de datos Personales del Estado de Colima. Con fundamento en los acuerdos del Consejo Universitario Nmeros 05 de 1988 y 14 de 1997, se faculta a las Delegaciones Regionales para integrar el archivo escolar de los planteles de su jurisdiccin. Tus datos sern recabados con propsitos administrativos y estadsticos a travs de la Direccin Regional de Administracin Escolar de cada Delegacin y la direccin fsica en donde se podr ejercer el derecho de acceso y correccin de datos, ser la ubicacin de la Delegacin Regional a que corresponda tu plantel, o bien a la siguiente direccin electrnica: delega1@ucol.mx para los planteles que pertenezcan a la Delegacin 1; ucdeleg2@ucol.mx para los planteles que pertenezcan a la Delegacin 2; dele3@ucol.mx para los planteles que pertenezcan a la Delegacin 3; delegacion4@ucol.mx para los planteles que pertenezcan a la Delegacin 4 y delegacion5@ucol.mx para los planteles que pertenezcan a la Delegacin 5.

Fecha de llenado: 2013

24

DATOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO AL QUE TE INSCRIBES Plantel: BACHILLERATO TECNICO NO. 16 Programa educativo: BACHILLERATO GENERAL Semestre Grupo Plan Area Ao de creacin del PE 6 D 4A BG rea del conocimiento: DATOS DE REFERENCIA Apellido materno CASTILLO Sexo M X F Estado JALISCO S No X Tipo: S No X Tipo:

Clave UCOL 4A BG

Apellido paterno RODRIGUEZ Fecha de nacimiento 1995/5/22 Lugar de nacimiento CIUDAD GUZMAN Presentas alguna discapacidad?: Perteneces a alguna etnia indgena?:

Nombre(s) CARLOS EDUARDO CURP ROCC950522HJCDSR09 Pas Nacionalidad MEXICO MEXICANA

Primera vez

SITUACIN ACADMICA ACTUAL Situacin con la que reingresa al programa educativo X Repetidor parcial No. de materias que repites

Repetidor total

Calle HIGUERA Localidad VILLA DE ALVAREZ Cdigo postal Telfono (casa) 28989 3113418

DOMICILIO ACTUAL No. Colonia 690 LAS TUNAS Municipio Estado VILLA DE ALVAREZ COLIMA Telfono (mvil) Correo electrnico 0443121328382 carlos_rodriguez_castillo@hotmail.com

Nmero de cuenta: 20105216

DATOS SOCIOECONMICOS Estado civil actual Casado Divorciado Actualmente con quien vives

Soltero Familiares

X Viudo X Cnyuge o pareja

Unin libre

Compaeros de estudio Casa de asistencia Solo(a) La casa en que vives es Propia X Rentada Se est pagando Prestada Otra Tu principal apoyo o sustento econmico proviene de Familia X Propio Beca de intercambio Beca Medio de transporte que utilizas con mayor frecuencia para asistir a la escuela Automvil propio o familiar Transporte urbano (ruta) X Taxi Caminando Otro Trabajas actualmente S No X Tu trabajo es Temporal Permanente Tu ocupacin actual (permanente o temporal) es en Cuntas horas trabajas, en promedio, a la semana? Actualmente cuentas con seguro mdico S X No Otorgado por IMSS X ISSSTE Seguro Popular Otro

DATOS DE INTERESES SOCIOCULTURALES Qu actividad te gustara practicar? Actividades deportivas Cul actividad deportiva practicas con regularidad? Ftbol Cul actividad artstica practicas? Ninguna
NOTA IMPORTANTE
A continuacin, los siguientes datos debern ser llenados por el alumno o por el padre de familia o tutor, si el alumno es menor de edad.

CONSENTIMIENTO
Dado que mis datos son confidenciales, de conformidad con lo dispuesto por la Ley de Proteccin de Datos Personales del Estado de Colima, manifiesto mi consentimiento para su tratamiento administrativo y estadstico. Autorizo para que la informacin contenida en la presente ficha de inscripcin y mi expediente escolar pueda ser dada a conocer a mi: Madre, MARIA LIDIA CASTILLO HORTA

COMPROMISO
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin asentada en la presente solicitud es verdica y quedo enterado de los trminos y condiciones de su uso y manejo; as mismo, me hago conocedor de que la normatividad institucional establece en su Reglamento Escolar que corresponde a mi nivel educativo, que "...En caso de que se llegara a comprobar la falsedad parcial o total de un documento de carcter escolar con el que el alumno pretenda acreditarse acadmicamente, se anular la inscripcin respectiva, todos los actos derivados de la misma y los estudios que hubiera cursado en la Universidad de Colima, amparados en el documento falso, siendo causa de expulsin definitiva de la institucin..."

Atentamente

_________________________________ Nombre del alumno (O del padre o tutor si es menor de edad)

_________________________________ Firma del alumno (O del padre o tutor si es menor de edad)

Impresin en 2 tantos: plantel y delegacin