El Cliente Como Un Factor Común Tallman y Bohart

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 91-131
EL CLIENTE COMO UN FACTOR COMUN: Los Clientes Como Curadores De Si Mismos1
Karen Tallman y Arthur C. Bohart
Hasta que los leones tengan sus historiadores, todos las historias de cacera glorificarn al cazador. Proverbio africano
Nuestra tesis en este captulo es que la capacidad de los clientes para curarse a si mismo es el factor comn ms potente en la psicoterapia. Es el motor que hace que la terapia funcione (Bohart y Tallman, 1999; Bohart y Tallman, 1996). La terapia facilita que ocurran en forma natural los aspectos curativos de la vida de los clientes. La terapia funciona como un sistema de apoyo y un suministro de recursos. Esta perspectiva contrasta con la mayora de la literatura de psicoterapia. All, el terapeuta es el hroe, que con sus potentes tcnicas y procedimientos interviene en la vida del cliente, y determina el desperfecto en su maquinaria, es decir, sus cogniciones defectuosas, sus egos dbiles e ineficaces, las estructuras defensivas primitivas, los comportamientos desadaptativos condicionados, las habilidades sociales defectuosas, o una organizacin interna pobremente trabajada. En este captulo afirmamos que la explicacin ms parsimoniosa para el veredicto del pjaro Dodo es que es el cliente, y no el terapeuta o la tcnica, el que hace que la terapia funcione. Despus de exponer los casos empricos para el rol central del cliente en el cambio teraputico, presentaremos nuestro modelo de la generatividad del cliente y la auto-curacin, y discutiremos sus implicaciones para la psicoterapia.
The Client as a Common Factor: Clients as Self-Healers. Traductor: Ps. Mario Pacheco
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El pjaro Dodo puede estar extinguido en otros lados, pero est vivo y floreciente en la psicoterapia
En 1975, despus de revisar estudios de resultados de la psicoterapia, Luborsky, Singer y Luborsky anunciaron el ahora famoso veredicto del pjaro dodo, parafraseado de Alicia en el Pas de las Maravillas: Todos han ganado y todos deben tener premio. Luborsky et al. usaron agudamente el veredicto para ilustrar la conclusin emprica que todas las terapias diferentes parecan ser iguales en efectividad. Posteriormente, revisiones extensas [de la literatura] entregaron c onclusiones similares (v.g., Lambert y Bergin, 1994; Smith, Glass y Miller, 1980; Stubbs y Bozarth, 1994), y los estudios que comparan enfoques especficos diferentes tampoco encontraron diferencias en los resultados (v.g., Project MATCH Research Group, 1997; Grawe, Caspar y Ambuhl, 1990; Sloan, Staples, Cristol, Yorkston y Whipple, 1975). Tambin la encuesta del The Consumer Report report que no haba evidencia para la efectividad diferencial de las diferentes terapia para algn trastorno (Seligman, 1995). Adems, los meta-anlisis que implican la comparacin entre diferentes enfoques, no encontraron diferencias (v.g., Elliott, 1996; Robinson, Berman y Neimeyer, 1990). Finalmente, el meta-anlisis ms reciente (Wampold et al., 1997) efectuado para responder a objeciones a los estudios anteriores, una vez ms ha reconfirmado el veredicto del pjaro Dodo. Debido al nmero masivo de estudios de resultados efectuados y la fuerte motivacin de los investigadores para descartar el veredicto del pjaro Dodo, algunos estudios han descubierto diferencias entre enfoques (v.g., Barlow, 1994). Sin embargo, Wampold (1997) sugiere que esos pocos casos no superan el nmero esperado por el azar. Con los datos a mano, concluye que el veredicto del pjaro Dodo no puede ser descartado. Adems, cuando los meta-anlisis dan cuenta de la lealtad del investigador [hacia un enfoque], las diferencias que favorecen un enfoque sobre el otro se desvanecen ampliamente (v.g., Elliot, 1996; Robinson et al., 1990). Considerando que el veredicto del pjaro Dodo est establecido en centenares de estudios y contina siendo encontrado y vuelto a encontrar, es sorprendente que no sea captado como un hecho acerca de la psicoterapia. Por el contrario, los investigadores intentan en forma repetida descartarlo (v.g., Fisher, 1995). Otros, apoyndose en algunos pocos estudios que muestran diferencias entre tratamientos,
reclaman que el veredicto puede ser rechazado (v.g., Barlow, 1994; Task of Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). Se han propuesto diversos argumentos para echar por tierra el veredicto del pjaro Dodo. Por ejemplo, se ha ofrecido como explicacin para el hallazgo la no existencia de diferencias el tamao pequeo de las muestras. Adems, se ha dicho que, aunque no sea estadsticamente significativa, la evidencia favorece en forma tpica a las terapias cognitivo-conductuales (Fisher, 1995). Es aparentemente insignificante para sostener ese reclamo, que las diferencias pequeas (incluso si mostraran que son estadsticamente significativas) pueden poseer pequeas consecuencias psicolgicas (Wampold, 1997). Incluso si pudiera probarse que las diferencias pequeas en la efectividad existen (v.g., que no son fabricadas, ni debidas al azar), creemos que es lejos ms impresionante la llamativa coincidencia en los resultados entre diferentes enfoques que usan metodologas diferentes. El veredicto del pjaro Dodo es un hallazgo robusto que se merece mucho ms respeto que el que se le ha dado. Es curioso que su aceptacin como un fenmeno real sea tan difcil en el campo. Si el zapato apretara en el otro pie si la regla fuera que los estudios encontraran efectos diferenciales del tratamiento es poco probable que esos resultados fueran difciles de aceptar (excepto quiz, para los adherentes de los enfoques no vencedores). Bergin y Garfield (1994), al reflexionar sobre el estado actual de este problema, escribieron:
Con algunas excepciones... hay una evidencia masiva que las tcnicas psicoteraputicas no tienen efectos especficos; sin embargo hay una resistencia tremenda a aceptar este hallazgo como legtimo. Se han dado numerosas interpretaciones a los datos para preservar la idea que los factores tcnicos tienen efectos sustanciales, nicos y especficos. Las razones para esto no son difciles de entender. Esos pronunciamientos parecen ser esencialmente racionalizaciones que intentan preservar el rol especial de las teoras, el estatus de los lderes de esos enfoques, los programas de entrenamiento tcnico, la legitimidad profesional de la psicoterapia, y las recompensas que provienen de esos supuestos poderes curativos. (p. 822)
EL TERAPEUTA COMO HROE En lugar de descartar el veredicto del pjaro Dodo, puede ser muy provechoso descubrir lo que significa. Los interesados en la integracin de la psicoterapia han sugerido que los factores comunes cruzan los diferentes enfoques de psicoterapia y los hacen igualmente efectivos (Arkowitz, 1992; Goldfried y Padawer, 1982). En un metaanlisis conceptual de listas diferentes de factores comunes, Grencavage y Norcross (1990) descubrieron que el cliente es raramente mencionado como un factor teraputico comn. Las pocas referencias al cliente retratan su contribucin por (a) esperar que ser ayudado, (b) experimentar incongruencia en su personalidad, y (c) venir a terapia y pedir ayuda. Todos los otros factores comunes han sido vistos como pertenecientes al terapeuta y al proceso de terapia. Sin embargo, la lista de Grencavage y Norcross de muchos factores comunes puede ser vista como procesos del cliente disfrazados. Por ejemplo, un factor comn es estimular el insight y el percatarse. Aqu, insight y percatarse son considerados como estados psicolgicos o eventos que los terapeutas brindan a los clientes. El insight, sin embargo, en lugar de ser un proceso generado por el terapeuta, es un proceso que ocurre a menudo en los individuos fuera de la terapia. Este terapeuta-hroe tambin escribe en una forma que es muy comn. Da nfasis al terapeuta todopoderoso y a su manejo diestro de la tcnica como los factores primarios que precipitan el cambio. Esto es similar a lo que se ha denominado profesionalcentrismo (v.g., Bickman y Salzer, 1996). El hecho es que hay ms de 400 enfoques de psicoterapia diferentes compitiendo por el primer lugar, dando testimonio que las creencias de los terapeutas es que son sus esfuerzos, sus teoras y sus tcnicas las que son responsables del cambio. Al creer en esto, los diferentes terapeutas van extraordinariamente lejos para justificar la superioridad de sus perspectivas tericas e investigan para demostrar la preeminencia de su enfoque en la prctica. El privilegio de la contribucin del terapeuta en la terapia es ejemplificado adems por la tradicin de denominar intervenciones a lo que el terapeuta hace o dice, y respuestas a lo que el cliente hace o dice (v.g., Angus, 1992). Por ejemplo, si el terapeuta hace una pregunta, es una intervencin, mientras que si el cliente hace una pregunta, es una respuesta. En forma similar, la interpretacin del terapeuta es una intervencin, mientras que la interpretacin del cliente (insight) es una respuesta a la intervencin del cliente.
Esto no significa que los terapeutas no hayan reconocido la importancia de la participacin del cliente. Casi todos los enfoques reconocen la importancia de la colaboracin del cliente para hacer que la terapia funcione. Por ejemplo, Beck ha descrito a menudo su enfoque como empiricismo colaborativo, sugiriendo un rol importante para los clientes como colaboradores. En la literatura de terapia, el cliente rara vez es retratado como un instigador del cambio. Muy a menudo los clientes son vistos como faltos de insight, con estructuras yoicas dbiles, con creacin de estructuras defensivas, con organizacin de personalidad narcisista o limtrofe, con falta de diferenciacin, con presencia de esquemas disfuncionales, con pensamiento irracional, con experiencias emocionales no procesadas, con reacciones disfuncionales condicionadas, y falta de habilidades. El terapeuta es quien ocasiona los cambios y es el campen de la salud mental. Es cierto que el cliente debe ser un participante activo, pero son las potentes intervenciones del terapeuta las que hacen que el cambio ocurra. Si estimramos la relativa contribucin del terapeuta y del cliente al cambio, basados en la lectura de libro tras libro de terapia, uno probablemente asignara un 70% a las intervenciones e interacciones del terapeuta, y un 30% al compromiso activo y participacin del cliente.
EL CLIENTE COMO HROE En contraste, creemos que el agente primario del cambio es el cliente. Invertiramos los porcentajes sugeridos ms arriba: 70% del por qu la terapia funciona corresponde al cliente y el 30% al terapeuta. Aunque como ya se mencion, muchos terapeutas estn de acuerdo con los recuentos escritos de la terapia que en forma tpica glorifican las contribuciones de los terapeutas. En una encuesta dirigida por Norcross (1986), los terapeutas atribuyeron el 67% de la varianza de los resultados al cliente. Lambert (1992) ha reportado que el 40% de la varianza de los resultados es debida a los factores extra-teraputicos, que consisten en el cliente y en factores de la vida del cliente; el 30% a factores teraputicos comunes, que primariamente consisten en factores de la relacin o factores que ocurren en la relacin; 15% a las tcnicas y 15% a los factores placebo. Considerando que los factores placebo son factores del cliente (el cliente como curador de si mismo a travs de la esperanza y sus creencias), y que los clientes contribuyen al menos tanto como el terapeuta en la relacin teraputica, los datos de Lambert tambin implican que el cliente es el responsable del 70% o ms de la varianza de resultados.
Creemos que el veredicto del pjaro Dodo ocurre debido a las habilidades del cliente para usar cualquier cosa que sea ofrecida, para rebasar cualquier diferencia que pudiera existir en las tcnicas o en los enfoques. La razn por la cual los diferentes enfoques de psicoterapia funcionan igualmente bien, es que cada uno brinda a los clientes la oportunidad de trabajar por medio de ellos y resolver sus problemas. Incluso, si las diferentes tcnicas tuvieran efectos especficos diferentes, los clientes toman esos efectos, los individualizaran a sus propsitos especficos y los usaran. De este modo, por ejemplo, un cliente puede usar tcnicas cognitivas o interpersonales (Elkin, 1994), o procedimientos de exploracin emocional, o terapia emptica centrada en el cliente (Greenberg y Watson, 1998) para sacarse de la depresin. La situacin no es distinta al ejercicio. Si a los clientes se les diera un amplio rango de opciones de ejercicios y dispositivos con la meta de construir su estado cardaco ptimo, descubriramos que los esfuerzos activos de los clientes al usar los dispositivos llevara a una equivalencia funcional en los resultados. En resumen, lo ms importante es cmo cada cliente usa los dispositivos o los mtodos, ms que el dispositivo o mtodo en si mismo. Los clientes son los magos con los poderes curativos especiales. Los terapeutas disponen el escenario y sirven como asistentes que proveen las condiciones bajo las cuales puede operar esta magia. No suministran la magia, aunque pueden proveer los medios para movilizarla, canalizarla y concentrarse en la magia de los clientes. Si esto suena razonable, entonces el veredicto de pjaro Dodo debiera encontrarse en otros lugares de la literatura de las investigaciones. Es decir, si el cliente es el denominador comn del cambio en el p roceso teraputico, debieran ocurrir con facilidad otros ejemplos del hallazgo de la equivalencia de resultados. Como describiremos a continuacin, los hallazgos similares al veredicto del pjaro Dodo son la regla ms que la excepcin.
El pjaro Dodo juzga a otras razas
EXPERIENCIA DEL TERAP EUTA Y ENTRENAMIENTO Si el terapeuta es el agente primario del cambio en la terapia, entonces la experiencia y el entrenamiento del terapeuta debieran hacer una diferencia. Adems, como ocurre con los electricistas y los neurocirujanos, la experiencia y el entrenamiento debiera hacer una diferencia real (Christensen, 1992). Los terapeutas experimentados debieran ser mucho ms efectivos que los terapeutas sin experiencia, y los terapeutas con ms entrenamiento debieran ser ms efectivos que los menos entrenados. Por otro lado, si el cliente es el agente primario del cambio, entonces esas diferencias podran ser menos importantes. Por consiguiente, el equivalente funcional del veredicto del pjaro dodo podra encontrarse nuevamente. Es decir, se obtendran diferencias pequeas en la efectividad entre los terapeutas expertos y los inexpertos, o entre terapeutas con mucho entrenamiento y terapeutas con menos entrenamiento. Los estudios generan conflictos, p ero no se han encontrado diferencias en la experiencia del terapeuta que tengan efectos poderosos. Christensen y Jacobson (1994) citan algunas revisiones que no encuentran diferencias significativas en la efectividad entre profesionales y para-profesionales. La investigacin tampoco apoya la idea que los terapeutas ms experimentados son ms efectivos (Christensen y Jacobson, 1994; Lambert y Bergin, 1994). Strupp y Hadley (1979) encontraron que los terapeutas experimentados no eran ms tiles que un grupo de profesores universitarios seleccionados por sus habilidades relacionales. Jacobson (1995) determin que los estudiantes graduados novicios eran ms efectivos al hacer terapia de pareja que los profesionales no entrenados. Y Svartberg y Stiles (1991) encontraron, en un meta-anlisis de estudios de terapia psicodinmica breve, que los terapeutas inexpertos fueron ms efectivos que los terapeutas experimentados. Por otro lado, un meta-anlisis reciente de Stein y Lambert (1994) encontr alguna evidencia de diferencias pequeas en efectividad para los terapeutas experimentados y con ms entrenamiento. Al ser considerados en conjunto, es impresionante que esos resultados muestren poco ms que pequeas diferencias en la efectividad entre terapeutas experimentados y bien entrenados y terapeutas no profesionales menos experimentados. Uno no esperara
que las diferencias fueran tan pequeas si estuviera comparando profesionales entrenados en otras especialidades, como por ejemplo, cirujanos o electricistas con cirujanos o electricistas sin entrenamiento (Christensen, 1992). Esto no significa que todos los terapeutas son creados iguales. Existe evidencia que algunos terapeutas son ms tiles que otros (Luborsky, McClellan, Woody, OBriebn y Auerbach, 1985; Orlinsky y Howard, 1980). Ms que en el entrenamiento o en la experiencia, parece que las diferencias en las cualidades personales hacen ms tiles a algunos terapeutas.
INTERVENCIN PROFESIONAL VERSUS AUTO-AYUDA Si los clientes son los agentes primarios del cambio en terapia, entonces los terapeutas no debieran ser necesarios. El material de auto-ayuda, entonces, puede ser tan til como ver a un terapeuta. En los estudios que han comparado la auto-ayuda con la terapia entregada en forma profesional, el veredicto del pjaro Dodo es la norma nuevamente. Los meta-anlisis de Scogin, Bynum, Stephens y Calhoun (1990) y de Gould y Clum (1993) encontraron que los tratamientos de auto-ayuda, as como tambin los libro de auto-ayuda, eran tan efectivos como los tratamientos que incluan terapeutas para un amplio rango de problemas. Estudios adicionales han producido otros hallazgos pjaro Dodo. No se han encontrado diferencias en efectividad en diferentes libros de auto-ayuda, entre condiciones donde el libro de auto-ayuda es combinado con una clase, o donde es simplemente combinado con breves contactos telefnicos (Arkowitz, 1997). Por ejemplo, en un estudio reciente (Arkowitz, 1997), se ensearon procedimientos de auto-ayuda cognitivos a [clientes] deprimidos en una clase. Los resultados fueron comparables con los obtenidos de un estudio, ahora, clsico en depresin, el National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, 1994). La terapia suministrada por computadoras tambin es tan efectiva como la terapia tradicional. Selmi, Klein, Greist, Sorrell y Erdman (1990) encontraron que la administracin de terapia cognitiva por computadora funcionaba tan bien como la terapia para la depresin administrada por un terapeuta. Un estudio en la principal HMO 2 de Southern California tambin encontr que la terapia asistida por computadora funcionaba igual de bien que la terapia suministrada por un terapeuta (Jacobs, 1995) para una variedad de problemas.
N.T.] Health Maintenance Organization, Organizacin para el Mantenimiento de la Salud. Compaa de seguros de salud estadounidense.
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Los libros de auto-ayuda y los programas de terapia asistidos por computadora estn escritos por profesionales. Sin embargo, si el clnico fuera el agente primario del cambio, sera improbable que un libro de auto-ayuda o un programa computacional fueran tan efectivos como trabajar con un profesional. Por cierto, ningn cirujano podra escribir un libro de auto-ayuda acerca de ciruga que fuera tan efectivo como ver a un cirujano profesional. Esos datos son otro ejemplo del veredicto del pjaro Dodo. Apoyan la posicin que es el cliente el agente de cambio primario, que toma lo que le es ofrecido (un terapeuta, un libro de auto-ayuda, un programa computacional), le otorga vida y hace que funcione. El cliente es el factor comn en los mtodos de ayuda, que usa cualquier recurso que est a su disposicin para cambiar. En base al conocimiento actual, se desprenden las siguientes conclusiones: Se mantiene el veredicto del pjaro Dodo, o se mantiene la mayora de las veces. Los tratamientos diferentes no son diferencialmente efectivos para los diferentes trastornos. En su conjunto, hay poca o ninguna diferencia entre terapeutas de acuerdo a su entrenamiento o experiencia, sugiriendo que la pericia obtenida a travs de la especializacin del terapeuta no es un contribuyente principal a la efectividad. Los enfoques de auto-ayuda son tan efectivos como la terapia suministrada profesionalmente, y no se ha encontrado diferencias significativas entre diferentes modalidades de auto-ayuda. Despus de todo, es difcil ignorar la evidencia de la investigacin disponible. Si las terapias y los t erapeutas fueran esos potentes [agentes], entonces no debiera haber resultados uniformes entre los diferentes enfoques de terapia, diferentes tcnicas, diferentes entrenamientos y experiencias, diferencias entre terapia suministrada profesionalmente y auto-ayuda, y diferencias entre las modalidades del suministro de la auto-ayuda. Los datos sealan la conclusin inevitable que el agente primario del cambio, el motor del cambio, es el cliente.
Dnde se fueron los terapeutas? Cambio sin intervencin profesional
AUTO-EXPRESIN Mientras que los procedimientos de auto-ayuda discutidos ms arriba fueron diseados por profesionales, a menudo las personas usan procedimientos de auto-ayuda efectivos sin la gua profesional. Por ejemplo, Pennebaker (1990, 1997) ha demostrado que la expresin de si mismo [self-expression] y el abrirse [self-disclosure] son beneficiosos psicolgica y fsicamente. En un estudio, estudiantes universitarios escribieron respecto a experiencias traumticas durante 15 minutos durante 4 das consecutivos. En un seguimiento de 6 meses, se encontr que esos estudiantes, comparados con un grupo control, redujeron en un 50% sus visitas al centro de salud estudiantil. Harvey, Orbuch, Chwalisz y Garwood (1991) encontraron que darles una oportunidad a los individuos traumatizados para que relataran su historia e hicieran un recuento es una va hacia la curacin. En un hallazgo relacionado, Segal y Murray (1994) encontraron que hablar a una grabadora era tan bueno como una terapia cognitiva para ayudar a los individuos a resolver los sentimientos respecto a las experiencias traumticas. Un temprano estudio de Schwitzgabel (1961) mostr que pagar a delincuentes juveniles para que hablen a una grabadora respecto a sus experiencias que los llevaron a mejoras significativas en su comportamiento, inclua menos arrestos. Finalmente, Burton, Parker y Wollner (1991) encontraron que las pacientes de cncer de mamas que tenan que operarse, y que participaron en una entrevista de 45 minutos con sus cirujanos antes de la operacin, tuvieron menos tensin respecto a la imagen corporal, menos ansiedad y menos depresin. Durante un seguimiento de 1 ao, tambin estuvieron mejor que las participantes control que no tuvieron la entrevista. Los cirujanos fueron entrenados para escuchar con empata y estimular a las pacientes a expresar sus sentimientos. No se usaron intentos para intervenir teraputicamente. Adems, las pacientes que tuvieron una intervencin psicoteraputica adicional mostraron solamente una pequea ganancia con respecto a la entrevista antes de la operacin. Esos hallazgos muestran que los clientes tienen una considerable capacidad para generar su propio cambio. Dada una actividad estructurada apropiada, se puede
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generar mucho cambio sin la participacin activa de los terapeutas o la gua concentrada de tcnicas especficas en los libros de auto-ayuda. Los individuos utilizan mtodos de auto-ayuda y cambian sin la intervencin profesional.
CAMBIO AUTO-GENERADO Y RECUPERACIN ESPONTNEA Los estudios han demostrado en forma repetida lo que es obvio en la naturaleza humana: Las personas superan sus problemas por si mismas. Por ejemplo, muchos individuos maduran de su trastorno de personalidad limtrofe (Kroll, 1988) y de los comportamientos antisociales, agresivos (Tedeschi y Felson, 1994). Otros datos muestran que muchos alcohlicos se recuperan por si mismos (Calahan, 1987; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Robbins, 1979), as como tambin la mayora de los fumadores [que se recuperan por si mismos] (Prochaska et al., 1992). Prochaska y sus colegas han estudiado intensamente cmo los individuos superan sus problemas por si mismos (vase Prochaska, en este volumen3). En apoyo de la tesis para este captulo, ellos afirman, de hecho, puede argumentarse que todo cambio es un auto-cambio, y que la terapia es un auto-cambio asistido profesionalmente Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994, p. 17). Norcross y Aboyoun (1994) hacen notar que las personas que vienen a terapia son aquellas que fracasaron en sus intentos de auto-cambio. Las tasas de recuperacin espontnea para diversos trastornos, aunque son muy variables, suministran ms evidencia acerca de la capacidad del cliente para iniciar su propio cambio (Bergin y Lambert, 1978). Lambert, Shapiro y Bergin (1986) han estimado que la tasa de recuperacin espontnea es de aproximadamente un 40%. La recuperacin espontnea ocurre, en parte, a travs del acceso individualizado a los recursos en los ambientes naturales. Por ejemplo, Gurin, Veroff y Feld (1960), encontraron que la mayora de los individuos enfrentados con problemas se contactaban con personas distintas a los profesionales de la salud mental. En general, estaban ms satisfechos con la asistencia que reciban que aquellos que buscaban ayuda en los profesionales de la salud mental. Compatible con nuestra perspectiva que la terapia funciona al ayudar a los clientes a movilizar sus propios recursos que ocurren en forma
J. Prochaska, How Do Pepople Change, and How Can We Change to Help Many More People? M. Hubble, B.
Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 227- 255
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natural, los clientes en terapia realmente buscan a ms personas para hablar fuera de la terapia, que aquellos que no buscan terapia (Cross, Sheehan y Kahn, 1980). El apoyo del cambio iniciado en el cliente se encuentra en el fenmeno del cambio pre-tratamiento. Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) y Lawson (1994) encontraron que un 60% o ms de clientes llegaban a la primera sesin reportando mejora en el problema presente, desde que se haba acordado la cita. La simple programacin de una cita puede ayudar a los clientes a movilizar sus propias capacidades de auto-curacin. Algunos estudios tambin han mostrado que muchos clientes mejoran solamente despus de una sesin de terapia (Rosenbaum, 1994). Incluso si los terapeutas hicieron una contribucin en esa nica sesin con esos clientes, es claro que los clientes hicieron un monto significativo de trabajo por si mismos. Esa nica sesin es solamente un trozo de todo el esfuerzo de cambio del cliente.
EFECTOS PLACEBO Los efectos placebo (vase Snyder y colaboradores, en este volumen 4) a menudo han sido tratados como contaminantes por los investigadores en medicina y psicoterapia. Es caso un insulto decir que algo es simplemente un placebo. Sin embargo, como ha sealado Weil (1995), los efectos placebo en medicina son poderosos, y merecen nuestro inters. Por ejemplo, el reporte de Klopfer (1957) dando cuenta del alivio placebo de los sntomas del cncer terminal es poco asombroso. El poder de los placebos tambin ha sido observado repetidamente en las investigaciones de psicoterapia (Bergin y Lambert, 1978). Por ejemplo, en el estudio colaborativo de la depresin del NIMH, no emergieron diferencias significativas entre las condiciones placebo y las cognitivas (Elkin, 1994). Respecto al efecto placebo y la psicoterapia, nuestra tesis es similar al concepto de Weil (1995) del placebo activo en medicina. Los placebos activos producen cambios fisiolgicos en las sensaciones del cuerpo, pero no son la cura real. La curacin ocurre a travs de la auto-curacin del paciente activada por la percepcin de sus cambios corporales (vase Greenberg 5, en este volumen, para ms [informacin acerca de] los placebos activos). En forma similar, las diversas tcnicas usadas por los clnicos, y la terapia en si misma, puede ser comprendida como placebos activos. Ms que mediar el
C. Snyder, S. Michael, and J. Cheavens, Hope as a Psychotherapeutic Foundation of Common Factors, Placebos, and Expectancies. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 179-200 5 .R. Greenberg, Common Psychosocial Factors in Psychiatric Drug Therapy In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, 1999, p. 297-328
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cambio directamente, las tcnicas simplemente activan la propensin natural de curacin del cliente. Por ejemplo, los procedimientos de relajacin tienen un efecto activo (v.g., cambios en la tensin y el tono muscular, estados de percatarse). Y, sin embargo, esas alteraciones, con independencia de lo bien que puedan ser producidas, reportadas y medidas, pueden no estar directamente implicadas en ayudar a los clientes a cambiar. Por el contrario, mientras ms activo y especfico sea el procedimiento, se hace ms creble para el cliente, movilizando as su esperanza, energa, creatividad y potencial auto-curativos intrnsecos. La agencia personal es despertada por la tcnica . Este proceso de placebo activo puede quiz explicar por qu las tcnicas que evocan emociones fuertes pueden ser particularmente tiles. Movilizan efectivamente el compromiso del cliente, su participacin y persistencia en el esfuerzo de auto-cambio. Nuevamente una vez ms, creemos que es el cliente quien da cuenta de la mayora del efecto placebo. El efecto placebo representa la agencia personal del cliente en accin. La perspectiva de ver a las tcnicas en si mismas como placebos activos que inician los procesos auto-curativos del cliente, ha recibido poca atencin y, en consecuencia, ha sido raramente controlada en la investigacin de psicoterapia. Aunque no estamos sugiriendo que los procedimientos de terapia slo contribuyen como placebos activos, la posibilidad se merece una slida consideracin. El poder y consistencia del efecto placebo exige que ya no sea ms denigrado. Ms que intentar eliminar su influencia, debiera colocarse ms atencin en su potencia para movilizar y apoyar los procesos auto-curativos innatos del cliente.
LA RELACIN TERAPUTICA Hasta aqu hemos sostenido que el cliente es el primer agente de cambio. Sin embargo, se ha argumentado mucho que la relacin entre el terapeuta y el cliente es el factor curativo primario. Esta posicin aduce que si las tcnicas del terapeuta no son curativas, el terapeuta, sin embargo, es esencial. Especficamente, el poder de la relacin provista por los terapeutas es vista como la mayor variable curativa. Muchos consideran a la calidad de la relacin teraputica como la mejor predictora de resultados en terapia (Bachelor, 1991; Horvath, 1995; Krupnick et al., 1996; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Esto tambin es cierto para la intervencin farmacolgica (Krupnick et al., 1996). Los estudios han encontrado que la relacin es ms poderosa que
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las intervenciones tenidas en alta estima por las escuelas particulares, como la terapia cognitiva (Burns y Nolen -Hoeksema, 1991; Castonguay, 1993), terapia conductual (Miller, Taylor y West, 1980), o terapia dinmica (Svartberg y Stiles, 1994). Por ejemplo, Svartberg y Stiles (1994) encontraron que la alianza se correlacion en un 0,48 con los resultados, mientras las tcnicas especficas se correlacionaron en un 0,55! Sin embargo, aunque esos hallazgos puedan ser muy impresionantes, especialmente en trminos de la contribucin relativa de la tcnica y la relacin, no es claro cmo es til la relacin teraputica. Existen algunas posibilidades. Primero, la relacin puede ser curativa debido a que provee una experiencia emocional correctiva. La escucha benigna y benvola del terapeuta y la intervencin es inherentemente curativa remedia el dao causado por relaciones txicas del pasado del cliente. Segundo, la relacin puede ser curativa porque suministra un ambiente en el cual los comportamientos ms apropiados reciben reforzamiento. Estrechamente relacionada a la ltima posibilidad, la relacin provee nuevas oportunidades de aprendizaje. Los clientes pueden aprender cmo estar ms efectivamente en una relacin (Jordan, 1997), sin subordinarse a otros o perder su identidad. Cuarto, a travs de la relacin, los procesos suministrados por el terapeuta, como la empata puede movilizar la experiencia del cliente o la estructuracin de si mismo (Bohart y Greenberg, 1997). No estamos en desacuerdo con esos efectos propuestos de la relacin, sin embargo son insuficientes para explicar el proceso de cambio teraputico. No solamente las variables del cliente dan ms cuenta de la varianza, sino que tambin los estudios acerca de los libros de auto-ayuda, el uso de computadoras y la auto-expresin, demuestran que con frecuencia no es necesaria la presencia del terapeuta para que ocurra el cambio. Desde luego, si el terapeuta no es necesario, entonces tambin es innecesaria la relacin. Por lo tanto, el impacto de la relacin debe ser vuelto a interpretar. Nuevamente, todos los efectos ya mencionados de la relacin son posibles. Sin embargo, creemos que la relacin es otro recurso que los clientes utilizan para movilizar la agencia personal y el cambio. En otras palabras, la relacin, aunque es particularmente til para muchos clientes, no es un principio diferente a las tcnicas, los libros de auto-ayuda, o los programas de computacin. Es un recurso que facilita, apoya o concentra los esfuerzos auto-curativos de los clientes. En este aspecto, la relacin es til porque suministra un espacio seguro en el cual los clientes pueden tomar una inspiracin profunda, considerar sus problemas, participar en una lluvia de ideas con otra persona, obtener perspectiva, examinar los
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lados malos, cometer errores, generar nuevas alternativas, recobrar la fortaleza para volver a confrontar la vida, e intentar nuevos comportamientos. La relacin suministra una estructura de apoyo dentro de la cual pueden operar en forma ptima las capacidades generativas u auto-curadoras del cliente. Aunque no hay evidencia directa que apoye esta afirmacin, hay evidencia que est de acuerdo en ella. Los hallazgos respecto a las percepciones del cliente de la relacin o alianza, ms que las del terapeuta, se correlacionan ms con los resultados teraputicos (Horvath, 1995; Orlinsky et al., 1994). Si la pericia del terapeuta que provee condiciones ideales de relacin fuera la determinante primaria del cambio, entonces lo opuesto tambin sera probablemente verdadero. Sin embargo, es la evaluacin que hace el cliente de la relacin lo que ms importa. La interpretacin del cliente de, o quiz la creacin de, la relacin es ms crucial para el resultado. Adicionalmente, en un estudio cualitativo de tres sesiones de terapia, Bohart y Boyd (1997) encontraron que los clientes creaban en parte a sus propios terapeutas. Esto proceso constructivo ocurre debido a la atencin del cliente, los recuerdos y la interpretacin de las acciones del terapeuta de acuerdo a sus motivaciones y metas en la terapia. La relacin, entonces, como otros componentes del cambio suministrados por la terapia, sirve como un recurso para que el cliente la aproveche, construya y la individualice tanto como sea necesario, y la use para alcanzar las metas deseadas. La relacin provee el espacio para que florezca la agencia del cliente.
RESUMEN Para recapitular, hay considerable evidencia que apoya nuestra premisa que es el cliente el principal agente de cambio en la terapia. Sostenemos que, (a) es la autocuracin del cliente la que mejor da cuenta del veredicto del pjaro Dodo, (b) los placebos trabajan activando la agencia del cliente, y (c) la relacin teraputica es un recurso que los clientes usan como cualquier otro, y los clientes contribuyen como el mayor factor. Compatible con nuestra visin de la potencia del cliente para la autocuracin, Orlinsky et al. (1994) creen que los seres humanos tenemos un poderoso sistema teraputico endgeno, que es parte de la psicologa de todos los individuos (p. 278, citado por Kleinman, 1988, p. 112). Bergin y Garfield (1994) notaron,
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Otra observacin importante respecto a la variable cliente, es que el cliente, ms que el terapeuta, quien implementa el proceso de cambio... Ms que argumentar si la terapia funciona o no, podramos respondernos la interrogante si el cliente funciona!... Es importante volver a pensar la terminologa que presume que los efectos con casi como el mpetu de la causalidad aristotlica. En la medida que los terapeutas dependen ms de los recursos del cliente, parece ocurrir ms cambio. (pp. 825-826)
Una breve revisin de las investigaciones acerca de los factores y experiencias del cliente en psicoterapia
Para una revisin extensa de las investigaciones acerca de los factores del cliente en la terapia, recomendamos los captulos excelentes de Garfield (1994) y Orlinsky et al. (1944), La literatura que revisamos aqu apoya la proposicin que el motor principal que dirige la terapia es la auto-curacin activa del cliente. Se coloca especial atencin a los estudios que examinan la participacin y experiencia del client e en el proceso de la terapia.
PARTICIPACIN DEL CLIENTE
Compromiso del cliente Si los clientes son los primeros personajes dramticos en el drama denominado terapia, entonces el grado de participacin del cliente en la terapia debiera ser una variable principal en el resultado. Junto con la alianza, el compromiso del cliente es la variable ms importante que predice si la terapia funcionar o no. Garfield (1994) cit varios estudios que subrayan su importancia, y Orlinsky et al. (1994) reportaron que el 69% de los estudios que ellos revisaron mostraban que la cooperacin del cliente (versus la resistencia) est asociada con resultados positivos. En forma similar, la importancia del rol del cliente en la terapia, ha sido asociada con resultados positivos en cerca del 70% de los estudios finalizados. Tambin, se ha encontrado que la apertura versus la defensividad del cliente est asociada con el resultado en el 80% de los estudios desarrollados. Finalmente, el estilo colaborador del cliente (versus controlador o dependiente) est asociado con resultados positivos en el 64% de los estudios.
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Orlinsky et al. (1994) notaron que los pacientes que son cooperadores y abiertos... estn ms dispuestos a participar, pueden absorberse ms fcilmente en las experiencias generadas por las operaciones teraputicas efectivas, y as es ms probable que se beneficien con la terapia (p. 363). Advirtieron, adems, que la calidad de la participacin del paciente en la terapia resalta como el determinante ms importante del resultado (p. 361).
Motivacin y metas del cliente Debido a que la participacin del cliente es tan importante, la motivacin de los clientes debiera jugar un rol en los resultados. Los resultados en este aspecto son conflictivos. Garfield (1994) concluy que no hay evidencia slida que la motivacin del cliente est asociada con el resultado, aunque puede jugar un rol en si la persona acude a terapia. Por otro lado, Orlinsky et al. (1994) reportaron que en el 50% de 28 estudios encontraron que la motivacin del cliente est asociada con el resultado. Debido a que la probabilidad de obtener un resultado significativo es del 5% o menos (si no hay relacin), obtener 14 de 28 resultados significativos est ms all de lo que uno pudiera esperar debido al azar. De este modo, parece que hay una relacin significativa pero inconsistente entre motivacin y resultado. Orlinsky et al. agregan que la significacin de la motivacin aumente si se evala desde la perspectiva del cliente. En este caso, el 80% de los estudios encontraron una relacin positiva. Esto est de acuerdo con otros datos que dan nfasis a la importancia de la perspectiva del cliente en general. En las investigaciones modernas de la personalidad, las metas se han convertido en muchas formas e quivalentes a la motivacin (vase Cantor y Zirkel, 1990). Las metas, por lo tanto, son vistas como un constructo motivacional. Muchos terapeutas (v.g., de Shazer, 1985; Zilbergeld y Lazarus, 1987) creen que tener metas claras, concretas y especficas es motivacin. Definido de esta forma, el concepto de motivacin gana en significacin y significado en el proceso teraputico. Garfield (1994) cit estudios que sugieren que las personas que van a terapia tienen una formulacin ms especfica de sus problemas y lo que quieren lograr, que aquellas personas que llaman por una cita pero no acuden a ella. Orlinsky et al. (1994), citando la literatura de la alianza, reportaron que la claridad de las metas entre el terapeuta y el cliente estn asociadas con resultados positivos. Las expectativas del cliente que la terapia lo ayudar, estn relacionadas con la motivacin. Siguiendo el trabajo de Jerome Frank (1974), muchos han asumido que las
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expectativas del cliente por el xito debieran predecir resultados teraputicos. Garfield (1994) report resultados conflictivos en los estudios que examinan el rol de las expectativas de los clientes. Problemas metodolgicos han contribuido a la falta de claridad. l tambin advierte que las expectativas pueden jugar un rol en la terapia, pero pueden ser desechadas o cambiadas debido a la misma experiencia de la terapia. En este aspecto, Perotti y Hopewell (1980) han hecho una distincin entre expectativa inicial, la expectativa que tiene el cliente al inicio de la terapia, y la expectativa durante la terapia. Sugieren que la expectativa inicial puede jugar un relativamente menor, comparada con las expectativas durante la terapia. A pesar de todo, la revisin de Garfield, que se concentra primariamente en los estudios de expectativas pretratamiento, cita estudios ms positivos que negativos, sugiriendo algn rol para los efectos de la expectativa. En resumen, aunque la evidencia no es uniforme, favorece la hiptesis que los clientes que estn motivados, mantienen las expectativas que la terapia los ayudar y tienen un claro sentido de sus metas, es ms probable que se beneficien al estar en terapia. Ms all de esto, el nivel de compromiso del cliente y la apertura al proceso, son los factores ms importantes en si la terapia es de ayuda.
LA EXPERIENCIA DEL CLIENTE EN PSICOTERAPIA: QU DICEN LOS CLIENTES RESPECTO AL CAMBIO TERAPUTICO La investigacin sugiere con solidez que lo que los clientes encuentran til en terapia tiene poca relacin con las tcnicas que los terapeutas encuentran tan importantes. Phillips (1984) entrevist a clientes que estaban en una variedad de enfoques teraputicos, incluida la terapia cognitivo-conductual, y encontr que el factor ms til era tener tiempo y un lugar para concentrarse en si mismo y hablar. Otros estudios han encontrado tpicamente que los clientes dan nfasis a la relacin (tener a alguien que escuche, ayude y comprenda) y obtener aliento y consejo de parte de sus terapeutas. Por ejemplo, Elliot y James (1989) revisaron la literatura y encontraron que los clientes reportaban que los factores ms tiles en las terapias eran las caractersticas facilitadoras del terapeuta, desahogarse del estrs, comprensin de si mismo y fomento de la prctica gradual. Como un ejemplo especfico, Llewelyn, Elliott, Shapiro y Hardy (1988) encontraron que los clientes deprimidos y ansiosos que reciban ocho sesiones de terapia cognitivo-
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conductual y terapia psicodinmica-interpersonal, otorgaron ms puntuacin a las siguientes experiencias como las ms tiles: aumento del percatarse, obtencin de solucin de problemas, auto-afirmacin y contacto personal. Gold (1980) encontr que los clientes en terapia conductual consideraron a la relacin interpersonal con el terapeuta igual o ms importante que las tcnicas conductuales especficas usadas. En un estudio de terapia conductual, realizado por Ryan y Gizynski (1971), los clientes dijeron que los componentes ms tiles fueron la fe del terapeuta; la escucha emptica; el apoyo, la aprobacin y los consejos. Finalmente, en el ahora estudio clsico de Sloane et al. (1975, p. 206), en el cual el psicoanlisis fue comparado con la terapia del comportamiento, los tems considerados como ms importantes por los clientes, sin considerar la escuela teraputica, fueron: La personalidad de su doctor La ayuda que le da a usted comprendiendo su problema Lo estimula para que usted practique enfrentando las cosas que lo aprobleman Se capaz de hablar como una persona comprensiva Ayudarlo a comprenderse a si mismo
En resumen, desde la perspectiva del cliente, los aspectos ms importantes de la terapia son tpicamente los factores no especficos la personalidad del terapeuta; tener un tiempo y un lugar para hablar; tener a alguien que ayuda, escucha y comprende; tener a alguien que suministra aliento y consejo; y tener a alguien que le ayuda a comprender sus problemas. Esos son los procesos que uno esperara que fueran tiles si la fuerza primaria de la terapia proviniera de los propios esfuerzos activos del cliente para resolver los problemas.
Evidencia de la capacidad de reflexin y agencia del cliente Una intrigante serie de estudios empricos cualitativos de Rennie (1990, 1994, 1997) suministran evidencia para la capacidad de reflexin y agencia del cliente en la terapia. Rennie efectu un anlisis cualitativo de los datos del recuerdo interpersonal (Elliot, 1986) de 14 sesiones de terapia de doce pares de terapeuta-cliente. Tan pronto despus que las sesiones eran grabadas, los clientes se encontraban con Rennie, escuchaban la cinta de audio, y la detenan si deseaban hacer algn comentario. Rennie descubri que los clientes eran muy activos en un nivel encubierto durante las sesiones. Conduciendo las sesiones en las direcciones que queran, desplazando
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abiertamente a los terapeutas, pero despus pensando en forma encubierta respecto a las experiencias en la forma que ellos queran. No compartan su procesamiento encubierto e intentaban en forma activa volver a dirigir al terapeuta si ste se sala del curso. Los clientes no eran recipientes vacos de la sabidura teraputica. En un reporte reciente, Rennie (1997) present el caso de una cliente que responda a las preguntas iniciales del terapeuta respecto a cmo estaban yendo la s cosas, diciendo que las cosas estaban bien. El propsito de la cliente era reforzar los esfuerzos del terapeuta (v.g., la cliente estaba reforzando deliberadamente al terapeuta para mantenerse en lo que ella deseaba). Sin embargo, esto se malogr porque el terapeuta insisti con entusiasmo en el tpico que estaban discutiendo, cuando la cliente realmente quera hablar de otra cosa. La cliente tuvo que cambiar sutilmente el tpico para que el terapeuta retornara al tema preferido por ella. Posteriormente, la cliente en forma deliberada trajo a colacin otro tpico para alejar al terapeuta de una pregunta potencial, respecto a la tarea para la casa que la cliente no haba hecho. Nuevamente, la cliente estaba a travs de muchas formas activas, dirigiendo el proceso. Rennie (1997) tambin report el caso de un cliente que se senta criticado por el terapeuta. Este cliente encontr una forma indirecta para colocar al terapeuta en su lugar, que dio de lleno en el terapeuta, sin que ste pudiera capar lo que e staba sucediendo. Los datos de Rennie suministran un rico cuadro acerca de cmo los clientes son agentes muy activos, que piensan, procesan y reflexionan durante la terapia. Creemos que esta investigacin entrega un cuadro ms apropiado del proceso teraputico. En un estudio de terapia anlogo, Tallman, Robinson, Kay, Harvey y Bohart (1994) compararon los efectos de respuestas empticas malas (inspidas superficiales) con los de las respuestas empticas buenas (con ms detalles y profundidad). Tallman et al., encontraron que a pesar de la naturaleza inspida de muchas respuestas empticas malas, algunos clientes encontraron una forma creativa para sacarle el jugo a la respuesta, como intentando proteger sus sentimientos, diciendo algo como, S, eso est realmente cerrado... antes de ir en otra direccin. El cliente usaba en parte lo que el terapeuta deca, pero en una forma innovadora para lograr lo que l quera lograr, conducir el anlisis hacia donde l quera conducirlo, o lograr el insight para lo que l estaba buscando. En forma similar, Elliott (1984) report el hallazgo de muchos descuidos y traspis en el proceso interpretacin/insight en la terapia los terapeutas cometen errores, pero los clientes ignoran los errores y usan lo que es beneficioso para ellos.
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Newfield, Kuehl, Joanning y Quinn (1991) demostraron cmo los adolescentes que se encuentran en terapia familiar debido al abuso de drogas, manipulan activamente la terapia para alcanzar sus fines. A menudo, en las situaciones de terapia, los adolescentes no responden, y es tpico que sean etiquetados de defensivos y resistentes. Newfield et al. encontraron que los adolescentes realmente son muy activos. Estaban quietos, pero no debido a que estuvieran siendo defensivos y resistentes, sino que estaban intentando imaginarse lo que estaba ocurriendo, para captar lo que ellos queran extraer de la situacin. Su objetivo era usar la informacin que obtenan, para apaciguar y maniobrar a sus terapeutas y a sus padres posteriormente. Los adolescentes tambin reportaron que decan lo que sus padres queran escuchar, e intentaban hablar con sus padres de las intervenciones del terapeuta durante la semana. La leccin de este estudio es que lo podemos observar como un cliente pasivo o resistente, a menudo es un paciente proactivo, con una agenda distinta a la de los terapeutas. Observar esto puede ser engaoso. Ver a los clientes como pasivos o resistentes no es slo inadecuado la mayora de las veces, sino que ser lejos menos til que verlos como agentes activos, con agendas que tienen sentido dentro de su propio marco de referencia. Algunos reportes de caso del cambio del cliente tambin apoyan la evidencia emprica de la agencia del cliente y la auto-curacin. Corsini (1989) relata el caso de un reo al cul le aplic pruebas mientras trabaja en una prisin. Dos aos despus de la evaluacin psicolgica, cuando el reo fue liberado bajo palabra, fue a ver a Corsini. Le dijo que quera agradecerle lo que haba hecho por l. Despus de estar en Corsini una vez, el hombre decidi cambiar su vida. Esto sorprendi mucho a Corsini, ya que no era el terapeuta del prisionero. Le pidi que le explicara. El hombre dijo que haba dejado de frecuentar a los chicos malos de la prisin, y haba comenzado a ir a la escuela y a la iglesia de la crcel. Ahora estaba planeando ir a la universidad. Agradeca a Corsini por haber cambiado su vida. El problema era que Corsoni no recordaba lo que haba hablado con el reo. Corsini revis sus archivos y descubri que dos aos antes le haba aplicado una prueba de inteligencia. Pero aun no recordaba lo que haba dicho o hecho para ayudar a este hombre, y le pidi que le dijera lo que haba sido tan til. El hombre replic que el evento que le haba cambiado la vida fue que Corsini le haba dicho que tena un alto coeficiente intelectual.
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Esta historia es un ejemplo claro de los esfuerzos auto-curativos activos y creativos del cliente. Corsini aun no era un psicoterapeuta. Sin embargo esta intervencin fue interpretada creativamente por el cliente en una forma que produjo crecimiento. Duncan, Hubble y Miller (1997) reportaron un estudio de casos en el cual ellos intentaron trabajar deliberadamente con clientes que otros terapeutas los vean como imposibles clientes que en forma repetida no haban sido ayudados en terapias previas. En su libro, describen varios clientes que fueron ayudados primariamente cuando el terapeuta tomaba en serio el punto de vista del cliente y se apoyaba en la creatividad y la auto-curacin del cliente. El caso de Molly es un ejemplo particularmente bueno. Molly era chica de 10 aos que tena terrores nocturnos, quien despus de un ao de terapia con otros terapeutas, encontr su propia solucin a sus problemas cuando el terapeuta le dio la oportunidad. En forma similar, Gold (1994) document casos donde los clientes generaron en forma espontnea y creativa sus propias formas de integracin de psicoterapia. En resumen, algunos estudios empricos cualitativos e historias de caso apoyan la hiptesis de la agencia del cliente y la auto-curacin en psicoterapia. Los clientes son directores preactivos del proceso de cambio, dentro y fuera de la terapia.
Evidencia de la actividad y agencia humana La idea que el cliente es un agente activo descansa en la creencia que las personas son agentes activos. Con esto queremos significar que el ser humano es fundamentalmente activo, constantemente en movimiento, tratando consigo mismo y el ambiente. A menudo se hace una distincin entre individuos considerados activos y aquellos que son considerados pasivos o apticos. Sin embargo, puede decirse que incluso la pasividad y la apata son actividades, representando una diferencia de grado ms que una diferencia de clase. La apata, por ejemplo, a menudo es muy activa, como la pasividad, en dependencia. La pasividad y la dependencia debieran ser pensadas ms como estilos de afrontamiento, encarnando una forma de actividad de sobrevivencia. Las personas son aptas para sentirse apticas cuando se sienten bloqueadas o frustradas en encontrar una direccin que seguir. La apata, en resumen, puede ser el resultado de una actividad bloqueda. Existen amplios apoyos para la idea de los seres humanos como agentes activos. Los psiclogos del desarrollo creen que los seres humanos son activos, aprendices curiosos desde el nacimiento. Tambin hay evidencia abundante de la resiliencia humana. Masten, Best y Garmazy (1990), investigadores de la resiliencia humana, han concluido,
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los estudios de la resiliencia psicosocial apoya la visin que el desarrollo psicolgico humano es muy amortiguador y auto-dirigido (p. 438) El movimiento reciente acerca del aprendizaje activo en educacin (Cooper, 1995, 1996) tambin suministra apoyo para la naturaleza activa, generativa de los seres humanos. Finalmente, hay evidencia que muestra que los seres humanos son activos, transformadores creativos de la informacin. La informacin no afecta simplemente ni cambia el sistema de procesamiento de la informacin, como sostienen algunas teoras cognitivas. Rychlack (1994) ha mostrado que cuando los sujetos aprenden un hecho, tambin aprenden lo opuesto a ese hecho, porque pueden pensar en forma opuesta y generar la alternativa. Las personas no procesan simplemente la informacin, la piensan. Este punto tambin es sostenido por Hayes y Gifford (1997) desde una perspectiva conductual radical. Ellos advierten que los seres humanos tienen una habilidad destacable para derivar relaciones entre eventos (p, 171) Estrechamente asociada con la caracterstica de los seres humanos como pensadores y aprendices activos, est la capacidad para la creatividad. Epstein (1991), un conductista radical, ha notado, El comportamiento del organismo tiene muchas [caractersticas] principales, tantas, de hecho, que no est claro si hay [caractersticas] secundarias. Continuamente hacemos cosas nuevas Cuando usted lo mira desde cerca, el comportamiento que parece ser repetido, prueba que es nuevo en alguna forma (p. 362). Ward, Finke y Smith (1995) sealaron las incontables formas en que los seres humanos son continuamente creativos en la vida cotidiana. Los autores hacen notar que la idea que las personas tienen un conjunto de esquemas en el cerebro, que aplican para obtener informacin, est simplemente equivocada. Por el contrario, las personas modifican continuamente sus conceptos para acomodarlos a la informacin nueva, al punto que podra ser ms adecuado decir que continuamente estn inventando nuevos conceptos, ms que usar mecnicamente los que ya tienen.
Resumen La evidencia apoya nuestra perspectiva del rol activo del cliente en el proceso de cambio. Los clientes no necesariamente conductos o procesadores de informacin. Por el contrario, son pensadores activos que son continuamente generativos y creativos en la vida cotidiana. Modifican los conceptos antiguos y los usan, crean nuevos conceptos, piensan en alternativas, derivan reglas e implicaciones. En la terapia son agentes activos, que trabajan creativamente para obtener del terapeuta lo que ellos necesitan, protegindose cuando es necesario, y apoyando activamente al terapeuta cuando
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creen que ste lo necesita. Compatible con esta visin del cliente, los clientes se merecen una terapia como un lugar donde puedan concentrarse en si mismos, y en donde se valoren los aspectos relaciones sobre los aspectos tecnolgicos.
Un modelo de la generatividad del cliente y la auto-curacin
Con lo anterior en mente, revisaremos brevemente nuestro modelo de cmo los clientes son curadores de si mismos y generan el cambio en la terapia (vase Bohart y Tallman, 1999, para una exposicin completa). El proceso de cambio, fuera y dentro de la terapia, es aquel donde los clientes exploran en forma activa su mundo, a travs del pensamiento y del comportamiento, intentan nuevas formas de ser y comportarse, se comprometen en variaciones de aprendizajes anteriores, y resuelven problemas a medida que mejoran. La vida nunca se acerca a algn estado ideal, pero en la mayora de los casos, los problemas se resuelven lo suficiente como para que la vida contine. Los procesos de cambio en la terapia son los mismos que aquellos afuera de la terapia. Prochaska y sus colegas han demostrado que los individuos que resuelven en forma espontnea los principales problemas de la vida, usan las mismas estrategias generales de cambio usadas en la terapia (vase Prochaska, en este volumen). La mayora de las tcnicas especializadas que usan los terapeutas ocurren en forma natural en la vida cotidiana (Efram y Blumberg, 1994). Por ejemplo, la exposicin y la extincin puede ser vistas como versiones muy focalizadas y destiladas de lo que la gente sabe naturalmente (si te caes del caballo, vuelve a montarlo). En forma similar, un examen de los factores comunes en las terapias revela que muchos son procesos que ocurren en la vida cotidiana. Por ejemplo, Goldfried y Padawer (1982) hicieron una lista de los siguientes factores comunes en psicoterapia: expectativa que la terapia ayudar, relacin teraputica, obtencin de una perspectiva externa a uno mismo y del mundo, prueba de realidad continuada, y experiencias correctivas. Grawe (1997), argumentando por un enfoque de los factores comunes para usarlo en la investigacin, identific los siguientes factores: clarificacin de significados, provisin de oportunidades para experiencias de dominio/afrontamiento, actuacin de problemas (activar el problema en la terapia para trabajar con l), y utilizacin de los recursos del cliente (v.g., nuestro concepto del cliente como curador de si mismo).
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Los esquemas de Goldfried y Grawe conciben a la terapia como un lugar donde los clientes pueden experimentar en forma activa sus problemas en vivo, tener experiencias de dominio sobre aquellos, y reflexionar respecto a nuevas perspectivas en el contexto de una relacin de utilidad. Con la excepcin de una relacin de utilidad, esos procesos realmente son todos procesos de los clientes que ocurren en la vida cotidiana. Por cierto que los clientes experimentan sus problemas en vivo en la vida cotidiana, reflexionan respecto a stos y los clarifican, obtienen retroalimentacin externa de parte de sus amigos, parientes y la ocurrencia natural de eventos, y si luchan con un problema y lo dominan, tienen experiencias correctivas de dominio. En otras palabras, lo que los terapeutas hacen es usar simplemente los procesos de cambio que ocurren naturalmente en el cliente. La terapia real es la vida. Lo que llamamos terapia es un ejemplo especial de procesos que ocurren fuera de la terapia. La terapia concentra o destila contextos experienciales e intelectuales de la vida cotidiana. La terapia puede ser concebida como un suministro prosttico6 de contextos, experiencias y eventos que promueven, apoyan o facilitan la auto-curacin del cliente. Una persona no siempre se cura a si misma en la vida cotidiana debido a alguna razn, el ambiente natural no ha suministrado oportunidades. Por ejemplo, fuera de la terapia las personas raramente tienen un amigo que realmente escuche por ms de 20 minutos (Stiles, 1995). Los amigos generalmente no proveen el tiempo ni el espacio para que los individuos piensen y exploren respecto a sus problemas, logren distancia de stos, los vuelvan a experimentar (junto a las emociones acompaantes) y quiz comiencen a descubrir las hebras para salir de ellos. En su lugar, los amigos o los parientes pueden adelantarse y dar un consejo, e inadvertidamente no tomar en cuenta sus temores. Adems, los amigos y los parientes a menudo estn implicados en el problema y, por consiguiente, no proveen la perspectiva externa confiable que puede necesitarse. Sin embargo, como se hizo notar ms arriba, las personas resuelven a menudo sus problemas hablando con amigos, parientes, compaeros de trabajo, lderes religiosos, o algunas otras personas confiables en su vida, o pensando y explorando por si mismos. Con independencia de cmo ocurren los problemas, los clientes los resuelven buscando y explorando activamente su espacio vital, dentro y fuera de la terapia. Este proceso de auto-curacin es el de explorar a travs de un ciclo de pensar-experienciar-
[N.T.] Designacin de un nmero dado de componentes no proteicos cuando son combinados qumicamente con una molcula proteica. (Websters New World Dictionary. Third Collage Edition, 1989)
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comportarse (modificado de la visin del aprendizaje experiencial de Kolb, 1984). Esos elementos estn interconectados en una doble va sistmica, dialgica. Uno puede entrar en el ciclo en cualquier punto. Uno puede pensar primero respecto a los problemas que tiene, explorar mentalmente y despus formular hiptesis para intentarlas en comportamientos. El comportarse lleva a la provisin de nuevas experiencias, las cuales retro-alimentan despus en una forma correctiva que altera las concepciones del problema y las estrategias. Uno puede entrar experiencialmente en el ciclo, al focalizarse en las experiencias internas e intentar articularlas en palabras, lo cual lleva a pensamientos y a cambios en la percepcin (Watson y Rennie, 1994). Esos cambios pueden llevar a experimentacin con conductas, proveyendo nuevas experiencias que retro-alimentarn el ciclo. O, uno puede comenzar por alterar el comportamiento primero. Por ejemplo, los terapeutas estratgicos y los orientados a la solucin (v.g., de Shazer, 1985) estimulan al cliente a hacer algo diferente. La alteracin del comportamiento brinda nuevas experiencias, las cuales pueden llevar a cambios en el comportamiento y nuevos insights. Este proceso dialgico de ida y vuelta puede ocurrir fuera de la terapia, dentro de la terapia con un terapeuta, o en relacin a materiales de auto-ayuda. El cambio es, muy tpicamente, un esfuerzo pequeo, paso a paso, de ida y vuelta, de intentar de cosas nuevas, cambio, intentar cosas nuevas y as sucesivamente. Raramente un problema es resuelto de un plumazo, sino que la resolucin de problemas es tpicamente un proceso continuo de aproximaciones sucesivas. En algunos casos, los cambios en la perspectiva pueden crear un cambio sbito, como ocurri con el cliente de Corsini. Sin embargo, incluso despus de ello, el individuo debe pasar por el proceso de tomar nuevas decisiones, fijar metas nuevas, desarrollar nuevas estrategias y seguirlas. Lo que queremos resaltar en forma particular es la importancia del pensamiento generativo de este proceso de auto-curacin. Virtualmente ninguna teora de la psicoterapia ha honrado la capacidad para pensar de los clientes. En el psicoanlisis, los insigths provienen desde afuera, en la forma de la interpretacin del analista. En la terapia cognitiva, el pensamiento es descrito en trminos disfuncionales. En la terapia cognitiva no hay un modelo del pensamiento generativo, productivo. La terapia humanista se ha concentrado tradicionalmente en el proceso de prestar atencin a los sentimientos y las emociones y colocarlas en palabras, pero no en el proceso del pensamiento generativo. Sin embargo, los clientes y las dems personas en la vida cotidiana piensan respecto a sus problemas igual como lo hacen los terapeutas: se
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imaginan lo que ocurrir, consideran alternativas, revisan experiencias, generan soluciones posibles, imaginan resultados alternativos de seguir un camino versus otro, etc. Aunque no hay evidencia especfica que apoye nuestro argumento, que la autocuracin del cliente ocurre a travs de este ciclo pensamiento-experienciacomportamiento, hay evidencia que apoya la utilidad de los diversos componentes. Por ejemplo, en la revisin de Orlinsky et al. (1994), ellos concluyeron que las realizaciones teraputicas estn asociadas con cambio teraputico positivo. La categora de las realizaciones teraputicas es amplia, pero incluye al insight como uno de sus componentes. Algunas investigaciones tambin apoyan la importancia de un componente experiencial en la terapia. Uno de nosotros (Bohart, 1993) ha argumentado que la experiencia es la base del cambio en psicoterapia. La experiencia puede ser una variable interna (los clientes estn involucrados experiencialmente el proceso de autoexploracin?), como ocurre en la terapia centrada en el cliente y en la terapia psicodinmica, o ser una variable externa (la terapia provee la oportunidad para la experiencia de nuevos aprendizajes, o para el aprendizaje a travs de la experiencia?), como en las terapias interpersonal psicodinmica, cognitiva, conductual, estratgica o experiencial. En una definicin tan amplia como la anterior, hay un buen monto de evidencia que el estar involucrado experiencialmente en la terapia y aprender a travs de la experiencia se asocia con cambio teraputico positivo (Mathieu-Coughlin y Klein, 1984; Orlinsky et al., 1994). Los estudios de Martin (1994) y Bucci (1995), que no son especficos acerca del experienciar, han encontrado que el grado en el cual el cliente se conecta con aspectos verbales y no verbales (experienciales) del procesamiento, est asociado con el cambio. Recientemente, Droz y Goldfried (1996) encontraron que los terapeutas psicodinmicos-interpersonales tienden a concentrarse en experiencias emocionales correctivas en la sesin (v.g., a travs de la relacin y ejercicios experienciales), casa). La experiencia es importante porque el cambio real parece implicar cambios en la comprensin, tanto en el nivel corporal como el intelectual. Nos referimos a esto, despus de Gendlin (1968) como los cambios en la comprensin de lo que se siente con el cuerpo. Si hay algo en comn en todos los enfoques de terapia, es la idea que el insight intelectual por si mismo no es teraputico (Bohart, 1993; Todd y Bohart, 1994). Todd y Bohart han sostenido que es precisamente por esto que existe la terapia si el saber mientras que los terapeutas cognitivo-conductuales tienden a concentrarse en experiencias correctivas entre sesiones (v.g., a travs de tareas para la
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intelectual acerca de qu hacer o conocer las causas de los problemas de uno llevara al cambio, la mayora de las personas no necesitara terapeutas. Simplemente se diran a si mismos qu hacer y lo haran. Sin embargo, las personas vienen a terapia porque generalmente esto no funciona (al menos para quienes acuden a terapia). En esencia, debe haber un cambio en la comprensin corporal, o en las reacciones, as como tambin un cambio intelectual. Hay muchos caminos para el resultado comn final de un cambio sentido en la psicoterapia: extincin, prctica y ensayo en imaginera de conductas, bsqueda de actividades experienciales a travs de tareas para la casa, intervenciones paradojales, comparar las experiencias reales de uno con las cogniciones disfuncionales, revisar las conexiones en las experiencias infantiles de uno con la experiencia presente, articulacin de la experiencia en palabras (Gendlin, 1996; Watson y Greenberg, 1996), etc. En resumen, nuestro modelo es que los clientes fabrican cambios a travs de los procesos normales por medio de los cuales las personas hacen descubrimientos creativos y cambios en la vida cotidiana. Piensan respecto a sus problemas, exploran y experimentan, desarrollan nuevas perspectivas y cambios en las sensaciones sentidas, lo cual a su vez lleva a ms exploracin y experiencia, lo cual retro-alimenta en un lazo recursivo. Los terapeutas usan simplemente la generatividad del cliente y esos procesos de cambio de ocurrencia natural, el ciclo auto-curativo de pensar-explorar-experienciarcomportarse. La terapia refina esos procesos restauradores comunes, cotidianos, y los suministra en una forma destilada, muy concentrada. La terapia es una provisin prosttica de contextos, experiencias, y eventos que inician, apoyan o facilitan la autocuracin del cliente.
Psicoterapia
En el nivel de las tcnicas especficas correspondientes a resultados especficos, no parece mantenerse el veredicto del pjaro Dodo. P or ejemplo, con la terapia experiencial, Greenberg (1984) ha mostrado que el procedimiento de las dos sillas lleva a niveles ms profundos de procesamiento que el reflejo emptico. En forma similar, un procedimiento evocador lleva a una mejor resolucin de una reaccin problemtica de un reflejo emptico tradicional (Rice y Saperia, 1984). Es probable que ese tipo de efectos tambin ocurra con las tcnicas cognitivas, las conductuales, etc.
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Si esto es as, por qu en el nivel macro, no es importante cul enfoque particular de terapia sea usado? Nuestra teora es que aunque realmente ocurran los efectos especficos sobre el individuo, la terapia real es cmo el cliente toma esos efectos especficos y los usa para hacer cambios. De este modo, hay mltiples posibles vas para el cambio personal. Desafiar las cogniciones disfuncionales puede tener un efecto especfico de modificar los pensamientos disfuncionales, mejor que, por decirlo as, recibir una dosis de reflejos empticos. Los reflejos empticos, a su vez, pueden llevar a ms percatarse de sentimientos que una dosis de reestructuracin cognitiva. Todos esos efectos especficos pueden ser demostrables. Sin embargo, el cliente est usando esos efectos especficos en sus propias formas creativas para resolver sus propios problemas. As, los clientes llevan sus insights a sus distorsiones cognitivas y los usan activamente para cambiar su vida; o toman su percatarse aumentado de los sentimientos y cambian su vida. Ya hemos visto que los seres humanos somos talentosos para hacer inferencias de lo que aprendemos. De este modo, este aprendizaje no se detiene con lo que los clientes aprenden de esas tcnicas particulares. Por el contrario, extraen sus conclusiones en forma activa y las trabajan en su vida.
POR QU LOS CLIENTES VIENEN A TERAPIA ? Hemos argumentado que los procesos curativos se encuentras en el ambiente natural de muchos individuos. En la vida cotidiana, las personas se las ingenian para comprometerse en esos procedimientos y hacer cambios por si mismas (Prochaska et al., 1994). Nuestra respuesta debiera ser obvia: vienen a terapia cuando sion incapaces de comprometerse en esos procedimientos en un grado suficiente para generar una funcin restauradora en su vida cotidiana. Por qu podra ser esto as? Primero, los individuos bajo estrs a menudo se encuentran atrapados en ciclos de pensamiento ruminativo que son improductivos, en contraste con el ciclo del pensamiento que hemos postulado ms arriba (Pennebaker, 1995). Segundo, los seres humanos tendemos a usar nuestro aprendizaje anterior para resolver problemas nuevos (Ward et al., 1995). Esto puede ser contraproducente cuando se necesita creatividad. Es precisamente bajo las condiciones de estrs cuando los individuos son ms conservadores e n la mantencin de la forma antigua de hacer las
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cosas. Tercero, si los problemas son percibidos como difciles, y se han resistido a numerosos intentos de solucin, las personas exhiben el afrontamiento disfuncional de los individuos desamparados (Dweck y Leggetm 1988; Tallman, 1996), o de los individuos con baja auto-eficacia (Bandura, 1997). Perseveran en sus estrategias aunque stas no funcionan, o intentan nuevas soluciones, pero en una forma fortuita, al azar o desesperada. Pueden evitar defensivamente el problema, abandonarlo o culparse a si mismos. Cuarto, todas esas cosas podrn exacerbarse debido a una falta de recursos en su ambiente (Hobfall, 1989). Por ejemplo, es menos probable que los individuos que tienen un buen sistema de apoyo necesiten terapia. Quinto, para romper un ciclo ruminativo, es til tener alguna distancia y perspectiva. Las personas no siempre son capaces de hacer esto en la vida cotidiana. Los problemas estresantes que enfrentan en la casa o el trabajo. Su vida los consume y simplemente no tienen el tiempo mental y emocional o el espacio para dar realmente marcha atrs. Hablar con los amigos, los colegas, la pareja o los parientes podra no ser de ayuda, porque tambin stos pueden estar muy cerrados al problema. Puede ayudar hablar con alguien completamente afuera del crculo vicioso. Sexto, los clientes pueden no tener a alguien que realmente los escuche y copiense con ellos. Por el contrario, las personas alrededor del cliente pueden ser crticos, llegar a conclusiones prematuras, o dar consejos simplistas. Finalmente, algunos individuos vienen a terapia debido a que carecen de una variedad de habilidades bsicas y sus ambientes naturales no han sido exitosos en suministrarles experiencias de aprendizaje que ellos podran haber aprendido.
QU SUMINISTRA EL TERAPEUTA? Primero, los terapeutas suministran un espacio de trabajo de apoyo emptico, en el cual los clientes puedan comprometerse en el proceso de pensamiento generativo que ha estado inaccesible por las razones discutidas ms arriba. Como Jenkins (1996) hizo notar, la terapia ayuda a que operen nuevamente las propias capacidades de pensamiento dialctico del cliente. Los terapeutas suministran una atmsfera interpersonal segura donde los clientes pueden relajarse, tomar un respiro y comenzar a mirar sus problemas desde una perspectiva nueva, fresca. Los terapeutas escuchan en forma emptica, no emiten juicios, y permiten que los clientes relaten sus historias. Existe
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evidencia para sugerir que independientemente la orientacin del terapeuta, los clientes siente que sta es la cosa ms bsica y til que pueden ofrecer los terapeutas (Phillips, 1984). La sensacin de seguridad puede ser aumentada por las habilidades del terapeuta para transmitir confianza, en si mismos y en los clientes, ayudando, por tanto, a sobreponerse a la desmoralizacin, y ayudar a los clientes a salir de un estado de desamparo mental hacia un proceso orientado, a un estado mental de dominio (Bohart y Tallman, 1999; Tallman, 1996). Los procesos bsicos de mostrar el problema de uno a otra persona, permite a los clientes obtener perspectiva de sus problemas, y pensar en base a aquellos (Clark, 1993), as como implicarse en la narrativa, en procesos de darse cuenta que no hemos advertido antes (Harvey et al., 1991; Pennebaker, 1997). Un segundo factor principal, estrechamente aliado con el suministro de un espacio de trabajo seguro, es que el terapeuta se implica en un dilogo co-constructivo con los clientes, un encuentro de mentes, en el cual podra decirse que dos cabezas piensan mejor que una sola. Los clientes pueden externalizar sus pensamientos, escucharlos de boca de otra persona y, por lo tanto, examinarlos desde una perspectiva distanciada. Los terapeutas y los clientes pueden pensar en conjunto, explorar juntos, e incluso experimentar juntos, en formas que facilitan la generatividad del cliente. En este contexto, los terapeutas pueden ofrecer ideas, consejos, interpretaciones, reflejos empticos, hacer preguntas, etc. Una tercera cosa es que los terapeutas proveen su inter-actividad interpersonal. Existe un aprendizaje experiencial que ocurre en la terapia a travs de la interaccin con el terapeuta. Los terapeutas experienciales tradicionalmente han dado nfasis al aprendizaje que ocurre a travs de la retro-alimentacin experiencial. Pero recientemente, los terapeutas psicodinmicos tambin ha legitimado el aspecto de experiencia emocional correctiva de la terapia, y aun ms recientemente los conductistas radicales han escrito respecto al uso sistemtico de la relacin como un factor curativo (Kohlenberg y Tsai, 1987). Una cuarta cosa que suministran los terapeutas son procedimientos que concentran y destilan las oportunidades para la auto-curacin que ocurren en forma natural (Duncan, 1996). Estas incluyen todo el armamento de las tcnicas del terapeuta. Desde nuestro punto de vista esas tcnicas no operan sobre el cliente, sino que son herramientas que los clientes usan para explorar, pensar, tener nuevas experiencias, y generar el auto-cambio. Tambin pueden suministrar nuevas experiencias que son
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correctivas en si mismas, llevando a nuevos descubrimientos perceptuales/experienciales y a cambios en perspectiva. Finalmente, los terapeutas pueden funcionar como entrenadores y profesores para ayudar al cliente a adquirir nuevas habilidades. Incluso aqu los clientes solamente aprenden aquello e n lo cual estn activamente comprometidos, inmersos activamente en si mismos, y desean activamente aprender.
IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA DE LA TERAPIA Hay importantes implicaciones para la prctica que se derivan de la idea que la terapia es primariamente una asunto de la auto-curacin del cliente. Como muchos otros (v.g., Duncan et al., 1997; Gold, 1994; Miller, Duncan y Hubble, 1997), creemos que los terapeutas debieran estar mucho ms deseosos de escuchar a los clientes, respetar su marco de refer encia, y colaborar genuinamente con ellos. Colaboracin significa que la terapia debe ser concebida como el encuentro de dos mentes, cada una poseyendo su propia habilidad y competencia, con metas y soluciones co-creadas por medio del dilogo mutuo, en lugar de ser escogidas y aplicadas por el terapeuta al cliente. Las conclusiones a las cuales hemos llegado a partir de nuestra revisin de la literatura emprica, sugiere que los desarrollos recientes en la psicoterapia estn encaminados en la direccin equivocada. Mucha de la terapia, especialmente bajo la influencia de las compaas aseguradoras de prestaciones de salud, est adoptando en forma creciente un modelo mdico. En el modelo mdico de la terapia, el terapeuta es un experto que diagnostica la naturaleza de los problemas del cliente (enfermedad) y despus prescribe el tratamiento de ese problema. La colaboracin del cliente est limitada a su participacin y a su complacencia dentro de la agenda del terapeuta experto. El desarrollo reciente del Plantilla de la Asociacin Psicolgica Americana (Task Force On Psychological Intervention Guidelines, 1995) sigue esa misma lnea. Este documento advierte que bajo ciertas condiciones la eleccin del tratamiento por parte del cliente puede ser importante, pero que est claro que es el terapeuta experto quien decide cundo le permite que el cliente elija. No hay nada en esos modelos que sugieren que el cliente puede generar en forma creativa sus propias soluciones singulares a los problemas con ayuda del terapeuta, o que el terapeuta debiera respetarlas realmente o
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incluso tener acceso al marco de referencia del cliente (distinto a acoger las exigencias del modelo de tratamiento). No hay nada genuinamente dialgico en esos modelos. En base al amplio cuerpo de investigaciones que hemos citado, esos modelos no respetan la naturaleza del cambio humano, as como tampoco los hallazgos ms slidos en psicoterapia el veredicto del pjaro Dodo. Al mismo tiempo, muchas de las terapias de la lista de tratamientos validados empricamente incluyen importantes aspectos autocurativos del cliente, y podran ser usados en formas que sean compatibles con la idea que el cliente es fuerza primaria de la curacin en terapia. Abogamos por una direccin diferente, basada en nuestra interpretacin de los datos que colocan al cliente como el denominador comn del cambio. Vemos la necesidad de desarrollar modelos genuinamente ms colaboradores de terapia, junto a los lineamientos de los modelos de aprendizaje activo en educacin y los modelos de psicologa comunitaria (descritos ms abajo). Ha habido algunos movimientos en esa direccin. El trabajo de Duncan et al. (1997) es un buen ejemplo de lo que puede hacerse cuando se toma en serio a los clientes y a sus capacidades inher entes. La terapia centrada en el cliente, desde luego, respeta en forma radical la generatividad del cliente, pero en su forma tradicional puede desperdiciar el potencial colaborador activo del terapeuta. Las recientes perspectivas narrativas y constructivistas (Neimeyer y Mahoney, 1995; Rosen y Kuehlwein, 1996) tambin se mueven en la direccin de una colaboracin genuina. Una alternativa al modelo mdico de hacer terapia podra ser tomada prestada del movimiento de la psicologa comunitaria durante su auge en los 70. En lugar que la psicologa comunitaria actuara como la autoridad experta de visita en la comunidad, informndola del diagnstico y los problemas, y proveyendo soluciones en forma unilateral; la psicologa comunitaria actuaba como un recurso para ser usado por la comunidad. Las soluciones eran diseadas en colaboracin y dilogo con la comunidad. La comunidad era la experta en lo que la beneficiara. La psicologa comunitaria era la sirviente de la comunidad, no el experto de afuera que fijaba los problemas de la comunidad. Un ejemplo concreto de este modelo de psicologa comunitario proviene de una conferencia reciente sobre los problemas de las pandillas, a la cual asisti el segundo autor, en el rea de Los Angeles. Escuch a muchos que trabajaban con pandillas, as como a los mismos miembros pandilleros, decir que la mejor forma de resolver los problemas de las pandillas era consultar a los mismos pandilleros, ms que tener a expertos forneos diseando programas e intervenciones. Las soluciones, afirmaban,
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necesitaban provenir de la poblacin que estaba siendo afectada: los miembros de las pandillas y las comunidades afectadas. Algunos miembros pandilleros dijeron que todos los programas no ayudaran si las agencias forneas no trabajaban en colaboracin con los pandilleros, porque ah resida el poder del cambio. Esta es la filosofa que creemos que apoyan los datos y que es ms relevante para la terapia exitosa. As, la idea de intervenciones ordenadas en forma de un manual para ser aplicadas a diagnsticos especficos est mal encaminada, porque esa filosofa en forma categrica desconoce la dependencia que el resultado tiene de los recursos inherentes del cliente y su participacin. Si esas prescripciones simplificadas son exitosas, solamente es otra evidencia de la resiliencia inherente de los clientes y sus habilidades para encontrar aspectos tiles a todos los enfoques. Finalmente, nuestra visin del cliente como un activo curador de si mismo es compatible con el nfasis creciente en la consejera multicultural como una cuarta fuerza.7 Los terapeutas necesitan ser sensibles a los significados de los trastornos y las soluciones en los trminos culturales especficos. Las soluciones necesitan ser generadas en forma colaborativa sobre la base de las experiencias culturales y los recursos de los clientes. En muchos casos puede ser significativo usar mtodos folclricos (Comas-Diaz, 1992). Esto es muy compatible con nuestro modelo, donde el terapeuta ayuda al cliente en trminos del lenguaje del cliente. Esto sugiere que es la movilizacin de los recursos del cliente lo que es teraputico y no la aplicacin de una tcnica a un problema. Por cierto que esto es incompatible con los tratamientos en formato de un manual. Cmo podra uno convertir en un manual el uso de un mtodo folclrico con un cliente, cuando ese mtodo ha surgido de la interaccin con ese cliente? En resumen, creemos que hablar en serio de la naturaleza activa y generativa de cmo cambia el cliente en terapia, reestructurara en una forma fundamental el modo en que vemos el proceso de la terapia. El proceso de la terapia sera visto como verdaderamente colaborativo (no simplemente colaborativo en el sentido que el cliente cumpla y participe en plan de tratamiento del terapeuta). Los clientes y los terapeutas contribuyen por igual al resultado creativo, contribuyendo ambos al desarrollo de soluciones. Los terapeutas como consultantes expertos, solicitaran ideas a los clientes y se apoyaran ms en la creatividad de stos. Los clientes seran igualmente expertos con los terapeutas, aportando sus observaciones en el dominio de su experiencia qu est funcionando en la vida cotidiana, lo que no est funcionando, y qu cosas podran ser
[N.T.] En alusin a la Tercera Fuerza, expresin acuada por Abraham Maslow para referirse al naciente movimiento humanista en psicologa y psicoterapia en la dcada de los aos 1950, en oposicin a las dos fuerzas dominantes: el psicoanlisis en el discurso mdico, y el conductismo en el discurso psicolgico.
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modificadas. Finalmente, los investigadores enfocaran su estudio en los clientes ms que en los terapeutas. Para concluir, el locus del cambio reside en los clientes. Los terapeutas usan su pericia en procesos para apoyar las tendencias curadoras naturales de los clientes.
Preguntas de los Editores
1. Hay algunos clientes que se involucran ms activamente que otros en la curacin de si mismos? No hay algunos clientes que no pueden curarse a si mismos, especialmente los clientes severamente perturbados, o los que no se curarn a si mismos debido a que son resistentes a la terapia? Nuestra premisa no es que todos los clientes pueden curarse totalmente a si mismos por su propia cuenta. Ms bien, aunque los clientes tengan un conjunto de procesos de auto-curativos que son primariamente responsables del cambio, el terapeuta puede ser necesario para ayudar en la operacin de esos procesos. Los clientes pueden superar muchos problemas por si mismos, pero hay algunos individuos incapaces de superarlos con su propia ayuda. Es entonces cuando ellos vienen a terapia. Algunos individuos tienen problemas de comportamiento que son muy difciles de superar. Necesitan de ayuda considerable. Sin embargo, ellos tambin tienen procesos generativos de curacin, y los terapeutas harn bien al facilitarlos, ms que verse a si mismos como la presencia de oro (G. Goodman, comunicacin personal, Febrero, 1996) que operan sobre el cliente desde afuera con intervenciones potentes. Efectivamente, hay demasiados terapeutas que les restan poder personal a los clientes con problemas severos, al verlos como incapaces de resolver sus problemas, debido a sus hipotetizados defectos del ego o de la personalidad. Incluso con los clientes con problemas severos, los terapeutas debieras apoyarse en el marco de referencia del cliente, movilizar el propio proceso de pensar-explorar-experimentar de los clientes, ayudndolos a fomentar un proceso de pensamiento dialctico, y apoyar y facilitar la auto-curacin del cliente. Aquellos que son resistentes son un problema aparte. Si son abusadores de nios referidos por la corte, o los adolescentes arrastrados [a terapia] por sus padres, se piensa en forma tpica que algunos clientes son resistentes al tratamiento. Esta es una metfora desafortunada que connota a los individuos que han desarrollado inmunidad a un
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tratamiento mdico, una consecuencia infortunada de una creencia en el modelo mdico. El modelo mdico tambin lleva a los que juzgan a creer que las personas pueden ser forzadas para someterse consejera, como si sta fuera una droga que fuera a arreglar lo que est mal, ya sea que les guste o no. Se colige entonces, que la resistencia es una manifestacin del problema del cliente. El adolescente que ha abusado de drogas est all porque sus padres lo han hecho ir. El adulto que ha abusado de alguien est all porque la corte lo hizo ir. Si la terapia funcionara como algn tipo de medicina mgica para alterarlos contra su voluntad, como los medicamentos anti-psicticos, entonces uno podra usar el poder personal para tratar a los clientes resistentes. Sin embargo, como hemos visto, la terapia es un conjunto de procesos que simplemente construye en base a los procesos de autocorreccin del cliente que ocurren en forma natural, y el fomento de esos mismos procesos. Para que la terapia funcione, los terapeutas necesitan ser capaces de unirse a esos procesos de autocorreccin. Esto significa que el terapeuta debe ser capaz con los clientes denominados resistentes, y encontrar alguna forma, a travs del tiempo, de ganar su confianza. Los clientes deben querer cooperar con los terapeutas. Cmo pueden los terapeutas hacer que los clientes se abran para modificar sus marcos de referencia? Esto ocurrir en forma ms espontnea y natural si los terapeutas apoyan el marco de referencia de stos en el dilogo con los clientes. A medida que las personas dialogan, cambian. A medida que las personas comienzan a compartir sus problemas ms ntimos, se mueven. A medida que las personas comienzan a sentirse comprendidas, se movilizan. Pero no estamos tratndolos, estamos escuchndolos, tomndolos en serio y comprometindonos en un dilogo con ellos. 2. Cmo dan cuenta ustedes del descuido benigno de las contribuciones del cliente al cambio en la formacin de modelos de cambio psicoteraputico? Pensamos que descuido benigno es un buen trmino. Por cierto muchos terapeutas desde Freud han reconocido que los clientes hacen contribuciones al proceso de cambio muy activamente. Sin embargo, ese reconocimiento no se ha hecho en las teoras formales de la personalidad, de la patologa, ni del cambio. Cuando los casos son discutidos en las conferencias, todo lo que uno escucha es acerca de los movimientos brillantes de los terapeutas expertos, y virtualmente nada acerca de cmo los clientes se curan a si mismos. Creemos que hay muchas razones diferentes para esto, desde la tendencia natural a colocar el foco en las propias contribuciones de uno en una
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situacin, al deseo de proteger una teora especial de uno y el estatus profesional, a desear ser como los doctores, ante la presin econmica que est forzando en forma creciente a nuestra profesin a adoptar una visin tipo modelo mdico de la terapia. Reconocer que realmente tenemos que apoyarnos en los clientes como la fuerza para una terapia dirigida hacia la curacin, sera reconocer que no somos doctores y tener que abandonar considerable poder y control. Esto no significa que no aportemos un servicio importante y til (de hecho, as es), sino que fundamentalmente no es la misma clase de actividad que brinda un doctor. 3. Cules son las implicaciones de vuestro modelo para el entrenamiento? Creemos que los principios para el entrenamiento de terapeutas descritos ms abajo, concuerdan con nuestra visin que la capacidad de auto-curacin del cliente es la fuerza primaria que hace que la terapia funcione. Allane el camino para una relacin cliente-terapeuta productiva, suponiendo que el cliente es una persona razonable, pero que actualmente est atrapado en una situacin difcil. Adopte en forma deliberada una metfora de colaboracin para a terapia. Ser ms productivo que combatir las metforas que a veces se usan ampliamente. Ensee a los terapeutas, desde muy temprano en el entrenamiento, el proceso de la terapia. Enseles primero a ser efectivos, oyentes que apoyen, en lugar de ensearles a diagnosticar. El diagnstico fomenta un perspectiva externa del cliente, as como tambin verlos como personas con dao. Retrase la introduccin de la patologa y el diagnstico, hasta que el terapeuta desarrolle algunas habilidades para relacionarse con los clientes. Incluya instruccin en el arte del dilogo o estudios en comunicacin. Haga que los terapeutas principiantes practiquen sus habilidades en das o tradas, actuando a veces como terapeutas, como clientes y como observadores. Esto facilita que el terapeuta en entrenamiento aprenda las tcnicas de exploracin desde el punto de vista del terapeuta y del cliente. La experiencia de primera mano es una herramienta de enseanza muy efectiva y ayuda al terapeuta a mantener perspectivas mltiples.
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Estimule a los terapeutas principiantes que tomen en serio la perspectiva del problema que ofrece el cliente. Estimlelos para que permitan que los clientes expliquen sus puntos de vista. No hay un punto de vista correcto.
Estimlelos para que esperen que los clientes mejorarn. Una forma de convencerse de esto es tomar notas en cada sesin de las nuevas habilidades, ideas, metas e insights que los clientes mencionan cada semana.
La meta de la terapia es apoyar los esfuerzos del cliente, de modo que puedan dejar la terapia y ser unos efectivos solucionadores de problemas por si mismos. Permtales originar algunas de las soluciones.
Los nuevos terapeutas debieran aprender a estar cmodos con el silencio. El silencio es muy importante cuando los clientes estn pensando, imaginando nuevas posibilidades y considerando los cambios.
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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

EL CLIENTE COMO UN FACTOR COMUN: Los Clientes Como Curadores De Si Mismos1

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PARTICIPACIN DEL CLIENTE

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Un modelo de la generatividad del cliente y la auto-curacin

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Preguntas de los Editores

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