Introduccin El sndrome uretral; que se caracteriza por disuria, urgencia y aumento de la frecuencia miccional; est presente en la uretritis y cistitis.

Ambas tienen piuria en el sedimento urinario pero slo la cistitis tiene rescate bacteriano 10 5 ufc/ml con urocultivo positivo. Las caractersticas semiolgicas de la disuria en las vulvovaginitis son diferentes y se manifiestan como sensacin dolorosa sin urgencia miccional, flujo vaginal, prurito y molestias en los labios menores y mayores. Vulvovaginitis Caracterizada por la presencia de secrecin vaginal anormal y/o prurito vulvar e irritacin. Adems, las pacientes pueden referir mal olor. Abordaje inicial de las pacientes con vaginitis 1)Revisar con espculo. 2)Medir el PH (si est disponible). 3)Examen en fresco 4)Cultivo del flujo: solo en caso de vaginitis recurrentes, persistentes, resistentes o inmunocomprometidos. Esquema diagnstico
Ph menor de 4 Prurito. Flujo blanco como leche cortada FLUJO Ph mayor de 6 Flujo amarillento y/o Verdoso, espumoso. Olor a pescado que aumenta con aplicacin de OHK Olor ftido Cndida Pareja no recibe tratamiento Gardnerella Pareja no recibe tratamiento Trichomona Pareja si recibe tratamiento

Vaginitis por Cndida (VC) Se denomina VC recurrente cuando ocurren ms de 4 episodios sintomticos, comprobados, al ao. Tratamiento Regmenes recomendados:
Droga Cotrimazol Cotrimazol Concentracin/dosis Crema al 1%. Tabletas vaginales de 100 mg 5 g por da por 7 a 14 das. Una tableta por 6 das o

2 tabletas juntas por 3 das. Cotrimazol Nistatina Tabletas vaginales de 500 mg Tabletas vaginales de 100.000 Ul. Monodosis. Una tableta por da por 14 das.

Vaginitis recurrente: Fluconazol 150 mg UD./ semana por 6 meses. Est contraindicado en el embarazo.

Vaginosis bacteriana (VB) Tratamiento Metronidazol VO, 500 mg, dos veces al da, durante 7 das o metronidazol 2gr UD., VO o Clindamicina crema al 2% (con aplicador de 5 g), aplicar al acostarse, durante siete noches o Metronidazol en gel al 0.75%, 5 g por da durante 5 das Manejo de la pareja: No se estudia Embarazo Sintomtica: debe recibir tratamiento Alto riesgo (parto pre-trmino) Asintomtica: Testeo en el segundo trimestre. Si es positivo, aunque est asintomtica, se debe tratar Sintomtica: Debe recibir tratamiento. Tratamiento: Metronidazol 250 mg, VO cada 8 hs. durante 7 das 2 gramos UD Clindamicina 300 mg, VO cada 12 horas durante 7 das. La eficacia del tratamiento debe ser evaluado en una visita de seguimiento al mes. Vaginitis por Tricomona (VT) Tratamiento Metronidazol 2 g, UD., VO. Debe tratarse tambin a la pareja. Si la mujer porta un DIU, no es necesario extraerlo. Tratamientos alternativos: Metronidazol, VO, en dosis de 500 mg cada 12 hs. durante 7 das. Embarazadas: Por el momento, se recomienda tratar a las mujeres para mejorar los sntomas con una monodosis de 2 g de Metronidazol por va oral (preferentemente luego del primer trimestre). Pacientes con HIV: Igual tratamiento. Solicitar serologa para HIV

Cervicitis La cervicitis mucopurulenta se caracteriza por la secrecin purulenta o mucopurulenta del exudado endocervical visible en el canal endocervical. Diagnstico Siempre serologa para HIV y VDRL y si es posible, realizar cultivo. Si no se dispone de las condiciones adecuadas de aislamiento del germen o la paciente no vuelve a la consulta, la prioridad es el tratamiento emprico. Tratamiento El tratamiento de la cervicitis es igual que para la uretritis, tanto en la mujer como en el hombre. El tratamiento emprico para clamidia y/o gonococo debe iniciarse si: a) La prevalencia en la poblacin es alta. b) La paciente no puede volver a la consulta. 1. Ceftriaxone 125 mg IM, UD + azitromicina 1gr VO, UD Doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 7 das 2. Azitromicina 2 gr., UD (el gonococo requiere mayor dosis) 3. Ciprofloxacina 500mg UD + Doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 7 das Tratamiento especfico: Cervicitis/uretritis gonocccica: Ceftriaxona 125mg IM, UD. Alternativa: Cefixima 400 mg Ciprofloxacina 500mg Norfloxacina 400 mg u Ofloxacina 400 mg.(todas UD.) Intolerancia, Alergia: Espectinomicina 2g IM, UD Embarazo: Ceftriaxona Espectinomicina Cervicitis/uretritis no gonocccica: Azitromicina 1 gr UD. Doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 7 das Alternativa: Eritromicina 500mg c/6 horas u Ofloxacina 300 mg c/12 horas por 7 das Azitromicina 1 g VO Embarazo: Eritromicina (etilsuccinato o base) Amoxicilina por 7 das Azitromicina UD No es recomendable hacer otro test si la paciente realiz correctamente el tratamiento. Abstinencia sexual hasta la curacin.

Recomendaciones 1. Siempre tratamiento conjunto de clamidia y gonococo. 2. Tratamiento de las parejas de los ltimos 60 das 3. Abstinencia sexual hasta curacin 4. Las pacientes HIV + se tratan igual que las seronegativas.

LCERAS GENITALES INTRODUCCIN Las lceras genitales se presentan en personas jvenes, sexualmente activas. La frecuencia relativa de cada una difiere segn el rea geogrfica de la poblacin, aunque la ms prevalente es por HVS. Ante la sospecha clnica de la etiologa de una lcera la mejor opcin sigue siendo el tratamiento emprico. Conducta ante una lcera: 9 Manipular con guantes. 9 Serologa para HIV y VDRL. Optativo: 9 Campo oscuro o IFD para T. pallidum. 9 Cultivo para HVS. La biopsia de la lcera puede ser de ayuda cuando la presentacin es inusual y/o no responde al tratamiento adecuado. HVS El herpes genital es una infeccin viral recurrente que permanece toda la vida. Se presenta como lesiones vesiculosas y/o pustulosas que se ulceran, causando dolor intenso. Hay 2 serotipos (1-2) pero la mayora de las recurrencias son por HVS 2. DIAGNSTICO: El cuadro clnico tpico (mltiples vesculas o lesiones ulceradas dolorosas) no siempre est presente. El 30% del 1 episodio es causado por HVS 1 y las recurrencias son menos frecuentes. El diagnstico es bsicamente clnico y slo en casos especiales inmunocomprometidos) se podrn incluir pruebas especficas de diagnstico. (Ej:cultivo, serologa tipo especfico).

TRATAMIENTO El manejo ptimo del herpes genital incluye: 1 Tratamiento antiviral precoz. 2 Aconsejar acerca de la historia natural de la enfermedad, el riesgo de transmisin sexual y perinatal. 3. Uso de preservativo. Los antivirales no erradican el virus latente ni modifican el riesgo, frecuencia o severidad de las recurrencias luego de discontinuarlos. 1 Episodio Acyclovir 200 mg 5 veces /da 400 mg 3 veces /da, VO por 7-10 das. Puede ser ms prolongado si las lesiones no han curado completamente. Recurrencias Igual esquema por 5 das o Acyclovir 800 mg c/ 8 hs durante 2 das (CID 2002; 34:944-8*) *El costo de los tratamientos acortados se reduce a la mitad (Ej: 32$ vs 60$) Supresivo Indicado en pacientes con recurrencias frecuentes ( 6 episodios/ao). El tratamiento supresivo reduce pero no inhibe la eliminacin asintomtica del virus, por lo que su efecto preventivo en la transmisin es desconocido. Acyclovir 400 mg 2 veces/da, VO. Pacientes HIV: Acyclovir 200 mg 5 veces /da 400 mg 3 veces /da, VO por 5-10 das. Tratamiento parenteral slo en casos de resistencia (Foscarnet 60 mg/kg c/12 hs, EV) Supresivo: Acyclovir 400-800 mg 2-3 veces/da, VO.

Embarazo: Riesgo de transmisin neonatal: Primoinfeccin cercana al parto: 30-50% Episodios recurrentes o adquisicin temprana:< 1% Indicacin de cesrea: Lesiones herpticas al inicio del trabajo de parto. Primoinfeccin tarda.

Primer episodio o recurrencias: Acyclovir oral (dosis recomendadas). Casos severos: Acyclovir EV. RN: Acyclovir 20 mg/kg, EV c/8 hs; 14 das en mucocutneo y 21 das en diseminado y SNC.

Recomendaciones Tratamiento de las parejas sintomticas. Advertir acerca del riesgo de transmisin vertical. Uso de preservativo mientras existan lesiones activas. Imprescindible el uso de guantes para el personal de la salud.
Bibliografa 1. CDC, 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR 2002;51(RR06). 2. Workowski K. A.; Berman S. M. CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CID 2002; 35 (Suppl 2):S135-7. 3. Wald A.; Ashley-Morrow R. Serological Testing for Herpes Simplex Virus (HSV)-1 and HSV-2 Infection. CID 2002; 35 (Suppl 2): S173-82.

SFILIS Enfermedad causada por T. Pallidum. El contagio es, principalmente, por va sexual pero tambin vertical y transfusional. Un tercio de las personas expuestas a una pareja infectada desarrollan infeccin. Sfilis primaria (chancro*) no tratada 60-90% evoluciona a sfilis secunadaria**, que si no se trata >30% evoluciona a neurosfilis. La tasa de transmisin vertical es del 80-90%.
*Incubacin 3 semanas y persiste 3-6 . Lesin ulcerada, habitada, de bordes netos y base indurada, seca y limpia. Generalmente nica, puede tener adenopatas inguinales indoloras. **Aparece a las 4-8 semanas de la aparicin del chancro y remite en 2-5 semanas. Lesiones habitadas y contagiosas. Rash mculo-papular pruriginoso, en tronco y extremidades proximales, palmas y plantas.

Diagnstico 9 Clnico. 9 Identificacin del treponema, si est disponible: -Campo oscuro. 9 Serologa: -Tests treponmicos (atc especficos): FTA-ABS. -Tests no treponmicos (atc contra sustancias al treponema): VDRL. VDRL (cuali y cuantitativa) se positiviza a las 2 semanas, los ttulos declinan y/o se negativizan luego del tratamiento. FTA-ABS (cualitativa) se positiviza en la 1 a 2 semana y persiste reactiva toda la vida. A todo paciente con sfilis se le debe realizar serologa para HIV e interconsulta con Infectologa.

Tratamiento Sfilis 1, 2 y latente temprana. -Penicilina G benzatnica 2.400.000 U, IM/ UD. -Alergia: Doxiciclina 100 mg c/12 hs., VO por 14 das. Tetraciclina 500 mg c/6 hs., VO por 14 das. Ceftriaxona 1 gr/da, IM, por 8-10 das. Azitromicina 1 -2 gr , monodosis, slo para 1 y 2.

-Embarazo:Igual tratamiento; (especialistas sugieren dosis adicional), alergia desensibilizacin. Siempre premedicar para evitar la reaccin de Jarisch-Herxheimer. Alternativas potenciales: Ceftriaxona; Azitromicina. -HIV (+): Penicilina G benzatnica 2.400.000 U, IM/ UD; (especialistas sugieren dosis adicional). Sfilis latente tarda o duracin desconocida -Penicilina G benzatnica 2.400.000 U, IM/ semana, hasta completar 3 dosis. -Alergia: Doxiciclina o Tetraciclina,VO por 4 semanas. -Realizar PL a los pacientes con: Signos o sntomas oftlmicos o neurolgicos. Evidencia de sfilis terciaria. Fracaso de tratamiento. HIV (+). Se har tratamiento para neurosfilis si el LCR es anormal. -Embarazo y HIV(+): Igual tratamiento, desensibilizacin si hay alergia.

Sfilis terciaria -Penicilina G benzatnica 2.400.000 U, IM/ semana, hasta completar 3 dosis. -Alergia: Igual a SLTa. Realizar exmen de LCR. En sfilis cardiovascular o con manifestaciones oftlmicas, igual tratamiento que neurosfilis. -Embarazo: Igual tratamiento. Alergia: desensibilizacin. -HIV(+): Igual tratamiento.

Neurosfilis -Penicilina cristalina 18-24 millones U, EV/da (3-4 mill.U c/4 hs.), 10-14 das. Realizar exmen de LCR. -Alergia: Ceftriaxona 2 gr. IM o EV/da, 10-14 das.

-Embarazo:Igual tratamiento. Alergia: desensibilizacin. -HIV(+): Igual tratamiento. Alergia: desensibilizacin. Manejo de las parejas: Control estricto, interconsulta con Infectologa.

Sifilis durante el embarazo 9 Riesgo de complicaciones NO debe postergar el tratamiento. 9 Realizar VDRL en la 1 visita. 9 Pacientes de riesgo repetir en la semana 28 y parto. 9 Seropositivas considerarlas como infectadas. 9 Tratamiento de eleccin con penicilina, segn estado. 9 Pacientes tratadas en la 2 mitad del embarazo tienen > riesgo de parto prematuro y/o distress fetal (reaccin de Jarisch-Herxheimer). Premedicar con antitrmicos o prednisona (60 mg). Administrar en guardia con supervisin mdica. 9 Realizar HIV

Bibliografa 1. CDC, 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR 2002;51(RR06). 2. Workowski K. A.; Berman S. M. CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CID 2002; 35 (Suppl 2):S135-7. 3. Augenbraun M. Treatment of Syphilis 2001: Nonpregnant Adults. CID 2002; 35 (Suppl 2):S18790. 4. Wendel Treatment of Syphilis in Pregnancy. CID 2002; 35 (Suppl 2):S200-9.

Epididimitis Patgenos probables: - Hombres < 35 aos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis - Hombres > 35 aos: E. coli y otros patgenos de las vas urinarias Conducta: -Toma de muestra de secrecin uretral (bsqueda de gonococo y Clamidia) -Urocultivo -Testeo para HIV y VDRL. Tratamiento: -Ceftriaxona 250 mg IM nica dosis + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs por 10 das. Alternativa: Ofloxacina 300 mg c/12 hs VO por 10 das Se espera mejora dentro de los 3 das 1 semana si hay tumefaccin. Recomendaciones: - IC a Urologa. Descartar neoplasia testicular - Descartar absceso, tumor, infarto, epididimitis mictica o TBC, -Tratamiento de los contactos de los ltimos 60 das. Orquiepididimitis igual que epididimitis, pero el tratamiento es de 10-14 das.

HPV. Diagnostico (vulvar): Historia clnica y sexual. Examen Fsico: Inspeccin: se ven la mayoria de las lesiones producidas por el HPV. Biopsia: cundo? En: -Lesiones condilomatosas atpicas. -Lesiones pigmentadas. -Lesiones resistentes a tratamiento.

Tipificacin viral: poco aporta para los condilomas vulvares. El 90% son HPV 6-11.

Tratamiento: No representan un riesgo oncolgico para la paciente. Se tratan por: 1. Consideraciones estticas. 2. Aspectos psicosociales. 3. Disminuir la carga viral. 4. Restablecer el normal funcionamiento . 5. Disminuir los sntomas. Ningn tratamiento demostr ser ms efectivo para la erradicacin de las lesiones. Tienen las mismas tasas de recidivas salvo el Imiquimod con tasas de recidivas menores. A: Aplicados por el paciente: Podofilotoxina. solucin 0,5% o gel 0,15% 2 veces x dia, 3 veces x semana, x 1 mes. Contraindicada en el embarazo. Tasa de eliminacin: 40-88%. Lesiones mucosas 75%. General: 45%. Recidivas: 35%.

Imiquimod crema 5 % : 3 veces x semana, en horario nocturno, x 16 semanas o hasta que desaparezcan las lesiones. Efectos adversos locales: eritema, erosiones, edema. Tasa de eliminacin: 77%. Menor tasa de recidiva: 10-13%. Alto costo.

B: Aplicados por el mdico: (IC gineco) Podofilina 1 o 2 aplicaciones por semana. Contraindicado en el embarazo. Aplicado por el mdico. No utilizado por la rpida degradacin de lignanos biolgicamente activos a ismeros inactivos que pueden actuar como mutagnicos. Tasa de eliminacin: 40-80%.

cido TCA 90%:

1 aplicacin x semana durante 4 semanas,

Se puede utilizar durante el embarazo. En lesiones mucosas pequeas, los condilomas de zonas pilosas raramente desaperecen completamente. Tratamiento mdico 4 aplicaciones. Si no responde emplear otro mtodo. Tasa de eliminacin: 70-80%.

5-Fluouracilo crema 2gr 1 vez x semana, x 10 semanas. El resto de la piel o mucosa debe protegerse con oxido de zinc u otros preparados para prevenir la dermatitis por contacto. Los efectos adversos son semejantes a los producidos por la Podofilotoxina.

Crioterapia : 1-2 veces x semana. Efectos adversos: edemas, dolor, lceras. Tasa de eliminacin: 90%. Para lesiones extensas se necesitan varias aplicaciones (4). Se emplea en el embarazo.

LEEP: Anestesia local. En lesiones muy extensas anestesia general. Efectos adversos: vitiligo, escaras, queloides, pero en muy baja frecuencia. Tasa de eliminacin: todas las lesiones son eliminadas. 20-30% desarrollan lesiones en los bordes o en sitios alejados. Menor costo que el Laser. Indicaciones post-escisin de vulva: Lavajes antispticos locales 2 veces x dia. Secar con secador de cabello y aplicar crema cicatrizante + Xylocaina gel.

En resecciones extensas utilizar bolsa de hielo. Control en 15 das. Laser CO2: Anestesia local o general. Preferible en reas mucosas. Profundidad: 2mm. en piel y 1mm. en mucosas. Complicacin: infeccin (rara). Tasa de eliminacin: 98%, pero recidiva: 30-80%.

Resecciones quirrgicas : til en lesiones extensas. Idem Leep.

Interfern. Tpico: gel aplicado por el paciente. Intralesional: infiltar la lesin por la base. Parenteral: es la ms utilizada. INF2: 1-5 millones U., 3 veces x dia, x 4 semanas. Contraindicado en: embarazo, cirrosis, enfermedades autoinmunes, depresin, leucopenia, trombocitopenia, transplante de rganos. Parenteral: IFN2: 1-5 millones U., 3 veces x dia x 1 mes. No tenemos experiencia. IFN: 2 millones U. X dia x 7 dias. 1 mes de descanso y repetir 2-3 ciclos. Tasa de eliminacin: 60% de los condilomas multiples y diseminados. Emplear para la enfermedad recalcitrante. Utilizar como coadyuvante luego de resecciones quirrgicas (LEEP o Laser) local, intralesional o parenteral (2 1,5 millones U. x dia, x 5 dias, con 1 mes de descanso y repetir hasta 3 ciclos). Disminuye la tasa de recurrencia luego de la ablacin en 50-60%.

Tratamientos futuros:

A) Vacunas profilcticas: La sustancia inmunognica usada es una partcula afn al virus, que se sintetiza in vitro. Es altamente antignica, pero no cancergena.

B) Vacunas teraputicas: Se especula que una vacuna polivalente dirigida contra los subtipos 16, 18, 45 y 56, podra prevenir el 70% de los cnceres del cuello uterino. Les pequeas y aisladas semanas) reas mucosas semanas) tpicos Podofilotoxina.(2/dia, trisemanal por 4 TCA 90%( aplicacin semanal por 4

Les extensas en reas pilosas

Reseccin con Leep Reseccin quirrgica Imiquimod crema. IC ginecologa

Les en reas mucosas ( Cltoris, uretra, ano)

Laser CO2

Lesiones cervicales ( IC gineco)

SIL bajo grado (BG) Pacientes < 30 aos lesiones de 2 cuadrantes, sin penetrar canal EC: CONTROL (Con PAP y colpo semestral) Bp si progresa.

SIL BG + Ectopa: CRIOCIRUGIA SIL BG + afeccin de fondos de saco vaginales: SIL BG con penetracin del canal < 5 mm: LASER CO2

LEEP.

5. Marcas comerciales
Drogas Nombre comercial Crema al 1%. GYNO-EMPECID en crema, con aplicador de 5gr Tabletas vaginales de 100 mg GYNO-EMPECID por 6 tabletas vaginales . Tabletas vaginales de 500 mg GYNO-EMPECID por una tableta vaginal. Monodosis. vulos vaginales de 100 mg Un vulo por 7 das Tabletas vaginales de 100.000 Ul. MICOSTATIN en tabletas vaginales. Una tableta por da por 14 das. Un vulo UD TROSYD vulo de 300 mg

1. Candidiasis vaginal
Cotrimazol Cotrimazol Cotrimazol Cotrimazol Nistatina Tioconazol

1.1. Vaginitis recurrente: fluconazol en monodosis de 150 mg (FUNGOCINA por 1 comprimido de 150 mg, o MICOLIS NOVO. PERIPLUM, 150mg por 2 comp)

2. Trichomonas y Gardnerella
Clindamicina en crema con aplicador de 5 g. Clindamicina 300 mg Metronidazol 500 mg DALACIN (no hay en el Hospital) CLINDAMICINA RICHET comp. de 300 mg por 16 BEXON, FLAGYL 500 mg comp. por 20

3. Cervicitis/ Uretritis
Ceftriaxona 1 gr amp IM Ciprofloxacina 500mg Norfloxacina 400 mg Ofloxacina 400 mg Espectinomicina 2 gr ampollas IM Azitromicina 500 mg Doxiciclina 100 mg Eritromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg CEFTRIAXONA RICHET, FADA ampollas 1 gr. por 1 CIPROFLOXACINA RICHET 500 mg comp. por 10 NORFLOXACINA RICHET 400 mg comp. por 20 FLOXIL 200 y 400 mg comp. por 10 y por 6 TOGAMYCIN (no hay en farmacia Hospital) AZITROMICINA RICHET 250 y 500 mg comp.por 3 y por 6 VIBRAMICINA 200 mg comp. por 8 PANTOMICINA 500 mg comp. por 8 y 16 DARZITIL 500 mg comp. por 8 , AMOXICILINA RICHET 500 mg y 1 gr comp. por 8 y 16.

4. Ulceras
Acyclovir 200 400 mg Penicilina Benzatnica 2.400.000 U XICLOVIR LAZAR 200 y 800 mg comp. por 30, 20 y 40 BENZETACIL 2.400.000 U ampollas por 1

Apndice Datos adicionales Seccin Infectologa: TE 4959-0200 int 9542-8499-9542 y 8165 Radio de larga: 5288-9000 cod. 4568 (a nombre de Dra. Clara) Radios internos: 112, 058, 057, 111, 155 y 031. Servicio de Ginecologa: : TE 4959-0200 int: 8440-8441 Radio residente de guardia: 096 Unidad de Medicina Familiar: TE 4959-0200 int 9264 Clnica Mdica: TE 4959-0200 int: 8201 Seccin Bacteriologa: int. 8496, para toma de material urgente solicitar placa de GM (gonococo); para estudios programados las toma de muestras se realizan en el Laboratorio a partir de las 15.30 hs. En casos especiales hablar con la Dra. Graciela Greco para implementar el mecanismo ms adecuado. Seccin Virologa: int. 8495, se realizan las tomas para deteccin de virus, clamidia, etc.

LAS ETS SON ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA.

Ud. debe notificar: Sfilis en cualquier estado, supuracin por gonococo y no gonococo, chancro blando, condiloma acuminado, HIV/SIDA, granuloma inguinale, linfogranuloma venreo. Notificacin: comite.infecciones@hospitalitaliano.org.ar Secretaria: Srta. Graciela Rios