Julio de 2005 Número 1

Boletín del Comité Nacional de

HIPERTERMIA MALIGNA
Publicación Oficial de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE

Editorial

Con mucha alegría y esperanza sale este primer boletín de Hipertermia Ma-
ligna (HM). La idea es continuar editándolo con cada revista de la Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Los objetivos del boletín son
informar sobre la HM en todos los aspectos, bien sea el Dantroleno, el Re-
gistro Colombiano de Hipertermia Maligna, la Prueba Genética Molecular, la
futura Sociedad de Familias y/o Enfermos Susceptibles a la HM o cualquier
otro acontecimiento digno de contar.

En el presente boletín tendrá información sobre el dantroleno, las pruebas

J. Ernesto Rojas, MD
de cafeína halotano y la prueba genética y el curso precongreso de HM. Se
Coordinador Comité tendrá siempre en la última hoja tanto el protocolo de tratamiento de la
Hipertermia Maligna SCARE crisis como el manejo anestésico del susceptible.

Debo agradecer el entusiasmo y empeño del Dr. Alvaro Hoffmann para

Contenido sacar este boletín, así como a otras personas que pacientemente nos han
ayudado tales como el Dr. Julio Enrique Peña, Carolina Villada y José Miguel

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Vargas, quienes desde sus respectivas posiciones han dado el impulso su-
ficiente y necesario, bien sea como el Director de Publicaciones, o como la
Jefe de Comunicaciones o como Jefe de Diseño respectivamente.
Presentación
Con motivo del reciente congreso de la SCARE, se hizo un curso precongre-
Resumen de la
literatura
so en HM con la participación de la Dra. Dora Komar de la Argentina y el Dr.
médica mundial Henry Rosenberg de los EE UU, quien es el Presidente de la Asociación de
HM de los EE UU (MHAUS) y probablemente el investigador más reconocido

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en HM en el mundo. La grabación de todo el curso se encuentra a disposi-
ción de quienes deseen ordenar copias. Encontrarán una gran actualización
sobre el tema, especialmente en las pruebas diagnósticas y los mecanismos
Informe del curso fisiopatológicos del síndrome.
Precongreso
Hay un motivo de regocijo mesurado al ver que se acerca el momento de

7 tener dantroleno en el país en forma clara y ordenada. Este boletín tiene

un anuncio donde se ofrece a la venta dantroleno bajo pedido. Es decir
solamente se podrá importar a quienes lo soliciten. Es un primer paso que
Prueba Cafeína
Halotano y Análisis veo con mucha cautela, pero con entusiasmo. Es posible que el “mercado”
Molecular nos mantenga en el futuro con una buena reserva para cuando sea nece-
sario y no estemos en las angustias y dolorosas consecuencias del pasado.

8 Aún no lo tenemos, por eso la cautela; pero vemos una luz de esperanza,
por eso la alegría.
Terapia de Urgen-
cias en Hipertermia Ojala lo disfruten. Buena suerte.
Maligna
 Hipertermia Maligna
Presentación
El Comité de Hipertermia Maligna de la Sociedad
adelanta de un tiempo acá una intensa actividad
científica dirigida a incentivar y difundir el cono-
cimiento sobre el síndrome en si, los métodos
terapéuticos, pero enfatizando entre la población
y los anestesiólogos la sospecha preanestésica de
los posibles susceptibles, encaminados a detectar la
alteración genética y metabólica antes de llegar a
un diagnóstico intraoperatorio de crisis fulminante y
pronostico con mínima recuperación.
Las últimas Juntas Directivas de la Sociedad han
dado plena aprobación a los diversos programas ex-
puestos por el Comité y autorizaron crear un fondo
con recursos del Comité de Publicaciones para sus-
tentar la implementación de la Prueba Cafeína-Halo-
thane en la Facultad de Farmacia de la Universidad
Nacional, en aspectos experimentales y luego en la
población susceptible, como centro de referencia en
el área latinoamericana carente de sitios de consulta
e intercambio de información.
Este boletín periódico que aparecerá en cada nú-
mero de la Revista Colombiana de Anestesiología
pretende dar información actualizada en el tema y
anunciar los pasos y progresos en la investigación
relacionada con la estandarización de la prueba.
JULIO ENRIQUE PEÑA B. MD
Director Nacional de Publicaciones
-SCARE-
BOLETÍN DE HIPERTERMIA MALIGNA
JULIO ENRIQUE PEÑA BAQUERO, MD
Director Nacional de Publicaciones
JESUS ERNESTO ROJAS ESCOBAR, MD
Coordinador Comité Nacional de Hipertermia Maligna SCARE
ALVARO HOFFMANN VALDERRAMA, MD
Anestesiólogo
Línea de urgencias de Hipertermia Maligna
TAS- 618 7181 Código: Ernesto Rojas
www.scare.org.co/comites_ocg/hipertemia_maligna
www.mhaus.org
Diseño
DEPARTAMENTO DE DISEÑO SCARE
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE
Transv. 17 No. 120-74 Piso 5
PBX. 619 6077 FAX: 6203230
e-mail:intscare@scare.org.co
www.scare.org.co
Bogotá, DC Colombia ©2005 Derechos Reservados
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Resumen de la literatura
médica mundial
Malignant hiperthermia
Update on susceptibility testing
Ronald S. Litman - Henry Rosemberg. Jama, june 15 2005-vol 293,
No 23 - www.jama.com
De izquierda a derecha: Dr. Ernesto Rojas, Dr. Henry Rosemberg,
Dr. Victor Manuel Neira, Dr. Manuel Galindo, Dr. Rafael Sarmiento.
La hipertermia maligna (HM) es un síndrome clínico
fármaco genético que se manifiesta como una crisis
hipermetabolica cuando un individuo susceptible es
expuesto a un agente anestésico desencadenante.
Los signos clínicos y de laboratorio incluyen eleva-
ción inexplicable del dióxido de carbono del final de
la espiración durante anestesia general, incremento
marcado de la ventilación minuto durante ventilación
espontánea, rigidez muscular, acidosis, taquicardia,
hipertensión, taquipnea, hipertermia, piel moteada,
espasmo del músculo masetero, hiperkalemia, coa-
gulación intravascular diseminada, incremento de la
creatinin fosfato quinasa, mioglobina en sangre y
orina pruebas de coagulación alteradas y evidencia
de rabdomiolisis.
Este proceso es el resultado de una anormalidad
debida al incremento en la salida del calcio del
retículo sarcoplasmico, el cual es frecuentemente
causado por una mutación heredada en el gen re-
ceptor de la rianodina ( RYR1), que se encuentra en
la membrana del retículo sarcoplasmico.
La prueba ideal para la determinación de la suscep-
tibilidad a la hipertermia maligna es la prueba de
contractura a Cafeína-Halotano. Las mutaciones del
gen de la rianodina se encuentran por lo menos en
el 25 % de los individuos susceptibles a hipertermia
maligna en los estados unidos. Los análisis de las
mutaciones se encuentran disponibles recientemen-
te en los estados unidos y se espera que jueguen
un rol integral en el diagnostico de susceptibilidad a
hipertermia maligna en el futuro.
ALVARO HOFFMANN V. M.D
alvarohoffmann@campoalto.com
 Volumen I - Julio de 2005
Informe curso precongreso
En las instalaciones de la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (SCARE) se llevo a
cabo el curso precongreso en Hipertermia Maligna,
celebrado el día jueves 17 de marzo del año en
curso.
Uno de los objetivos de este curso se cumplió al
tener asistencia de personas pertenecientes a los
grupos de riesgo como las familias susceptibles a
la HM, las personas pertenecientes a la Asociación
Colombiana de Distrofia Muscular, las personas
interesadas en la importación y distribución del dan-
troleno sódico, los miembros del grupo que están
desarrollando tanto la prueba de cafeína halotano
como la prueba molecular y un muy selecto grupo
de anestesiólogos y residentes de anestesiología.
En esta entrega estamos anotando lo que sucedió
en la mañana y en la siguiente informaremos lo que
sucedió en la tarde.
Inscripciones y entrega de credenciales
Para el curso se inscribieron 51 personas y asistieron
aproximadamente 40, muy por encima de las expec-
tativas; de ellas recibieron credencial 28 personas,
las restantes asistieron a conferencias específicas,
tales como la dictada por el Dr. Henry Rosenberg
cuando se refería a “Qué es la MHAUS”.
Bienvenida, introducción e informe del Co-
mité
El coordinador del comité dio la bienvenida tanto a
los conferencistas y los asistentes deseando éxitos
en el curso, mencionó la procedencia de los invitados
destacando la presencia del Dr. Henry Rosenberg,
presidente de la asociación de hipertermia maligna
de los estados unidos (MHAUS), quien ha sido uno
de los principales investigadores del síndrome y
quien ha viajado por todo el mundo comunicando
sus experiencias e investigaciones.
La doctora Dora Komar procedente de la Argentina,
profesora de anestesia pediátrica de la Universidad
de Buenos Aires, en el Hospital Juan P. Garrahan,
una de las principales investigadoras de la hiperter-
mia maligna en Latinoamérica. El Dr. Jorge Eduardo
Caminos, coordinador de la unidad de bioquímica
en el departamento de ciencias fisiológicas de la
facultad de medicina de la universidad nacional en
Bogotá. El Dr. Víctor Manuel Neira, anestesiólogo
cardiovascular en Bucaramanga y uno de los gran-
des impulsadores del Comité de HM e investigador
del síndrome en Colombia. El Dr. José Francisco
Valero, Jefe de Anestesiología de la Universidad
Nacional y el Dr. Rubén Darío Pérez, residente de
anestesiología de la misma universidad, quienes
hicieron presentación casos.
De la Página Internet se informó que con la colabo-
ración de Diego Restrepo del departamento de dise-
ño, se pasó el contenido de la página del comité que
esta en Geocities a la de la SCARE, habiéndose cam-
biado su presentación y buscando fuera consultada
rápidamente en casos de urgencia; también algunos
archivos se pasaron al sistema pdf para ser copiados
e imprimidos fácilmente. En cuanto al Dantroleno se
mencionó que no se ha logrado importar a pesar de
haber más de 5 casas farmacéuticas interesadas en
el asunto y la ayuda de las directivas de MHAUS. La
“Línea Hipertermia- TAS” recibió en el último año 9
llamadas: una paciente murió en una crisis fulminan-
te, una consulta por fiebre de origen desconocido,
no hubo consultas sobre el síndrome neuroléptico
maligno y el resto fueron solicitando préstamo de
dantroleno.
El Registro Colombiano de Hipertermia Maligna ha
continuado recibiendo los informes de los pacientes
en la base de datos y se solicita continuar colaboran-
do en la remisión de los informes. Con la Universidad
Nacional, la Clínica de Marly y la Sociedad Colombia-
na de Anestesiología y Reanimación se desarrolla la
“Fase I del Proyecto Estudio Molecular de la Hiper-
termia Maligna en Colombia, Alteraciones Genéticas
del Receptor Humano de Rianodina RYR1”. La SCA-
RE aprobó un presupuesto de 10 millones de pesos
para iniciar el estudio.
Espectro Clínico de la HM
La Doctora Dora Komar nos ilustró muy pedagógica-
mente, con “cuentitos”, el espectro clínico de la HM;
inició su presentación recordando que el Dr. Rosen-
berg habló en Paris en el 2004 refiriéndose al síndro-
me como algo que se presenta dramático y sin duda
o en forma sutil y confusa. Desarrolló muy adecua-
damente la presentación del síndrome y tratamiento
con el dantroleno, recalcando las dificultades que se
tienen para diluirlo y la necesidad de tener un grupo
que ayude en el manejo; también enfatizó la nece-
sidad de advertir al laboratorio que se trata de una
crisis de HM y que las lecturas de CPK muy elevadas
(por encima de 1000 U, por ejemplo), no los debe
hacer pensar que los aparatos se dañaron.
Biología Molecular en la Era Postgenómica
El Dr. Jorge Eduardo Caminos nos ilustró sobre el
genoma y lo que viene después de el. Advirtió que
el solo hecho de identificarlo, no es ningún adelanto,
si no se estudia adecuadamente la transcriptómica,
la proteómica y el metaboloma, es decir todo el
proceso que se lleva a cabo en la célula relacionado
con la genética y la transcripción de los códigos que
es realmente el ADN. Pero todo este conocimiento
hará cambiar la práctica clínica ya que a través
3
 Hipertermia Maligna
del reconocimiento de las bases moleculares de
las enfermedades estas se podrán predecir y ser
entendidas mejor en sus mecanismos patológicos,
serán diagnosticadas más rápido, con más seguridad
y se podrá hacer un seguimiento de la terapia con
pruebas para enfermedad mínima residual, como
por ejemplo en el tratamiento del cáncer, su control
y seguimiento; pero también se podrán diseñar
mejores drogas para las enfermedades que son
mejor entendidas en sus mecanismos. La biología
molecular estudia los receptores como puede ser el
receptor GABA o el de la rianodina en la HM. A pesar
de todos estos beneficios, también trae riesgos ya
que se puede afectar la privacidad de las personas,
produciendo discriminación y desprotección a las
minorías, así por ejemplo si se conoce tener una en-
fermedad puede no obtener un seguro o no recibir
un trabajo. A través del conocimiento de todas estas
divisiones de la genética se pueden desarrollar la far-
macogenómica y la farmacogenética. El estudio de
los genomas de diferentes animales nos ha llevado a
ver las similitudes que hay, así por ejemplo, el 60%
de los genes están conservados entre la mosca y el
humano, por lo tanto la podemos usar como modelo
experimental mejor que el humano. La genómica
comparativa, a través del proyecto knockout, ha
podido comparar lo que sucede en los organismos
cuando por ejemplo se apaga un gen, como sucede
en varias enfermedades estudiadas en el ratón. Ac-
tualmente se están desarrollando las bases de datos
que tienen los cerca de 10 millones de SNPs o sean
los polimorfismos de nucleótidos simples que hacen
que cada ser tenga sus propias características como
la propensión a un cáncer por ejemplo, o la variación
en el receptor de la rianodina con la susceptibilidad a
la HM. Conociendo todas estas variaciones se podrá
llegar a la verdadera medicina personalizada.
Biología Molecular e HM
El Dr. Henry Rosenberg dice que básicamente la HM
obedece a una alteración en la regulación del calcio
en la célula muscular esquelética principalmente y
luego en la cardiaca. Cuando se despolariza la mem-
brana sale calcio del retículo sarcoplásmico a través
de los canales del calcio y los receptores tipo 1 de la
rianodina (RYR1). Este canal no es un canal sencillo
y hay proteínas que regulan la apertura y cierre del
canal. Además existe otro canal que es el canal re-
ceptor de la dehidropiridina (DHPR). El 70% de las
mutaciones están en el RYR1, hay otros genes como
el de la DHPR que ocupan el otro 30%. La historia
del canal de la rianodina comenzó en 1990 cuando
McLenan publicó en Nature que 5 razas de cerdos
susceptibles a la HM portaban una anomalía en el
gen del RYR1 con una mutación puntual Arg614Cis.
En esta mutación se encontró que el canal del Ca++
permanecía abierto y este actuaba en la contrac-
ción muscular, activaba la descomposición del ATP
y aumentaba la producción de calor, la bomba de
4
Ca++ trataba de meter lo que más podía, pero era
como meter aire en un neumático con un roto, el
aire continuaría saliendo. Se creyó que la mutación
en el humano era igual, pero hay más mutaciones y
más genes implicados. Las mutaciones en el RYR1
no son exclusivas de la HM, están también las
relacionadas con la enfermedad del núcleo central
que es una miopatía con debilidad muscular que se
puede presentar temprano o tardíamente en la vida
y obedece también a alteraciones en la regulación
del Ca++. La Doctora Sambuughin en marzo de este
año en Anesthesiology publicó un artículo donde
hace la descripción completa de la secuencia del
RYR1, se aprecia que es un gen muy grande, tiene
más de 150.000 pares de bases, se estudiaron los
3 puntos calientes en los exones 2-17, 39-46 y 90-
104, los exones son puntos del gen que codifican las
proteínas, se apreciaron algunas mutaciones y otros
polimorfismos.
En el cerdo hay una relación genética clara con el
RYR1 siendo autosómica recesiva, pero en el humano
es autosómica dominante y esta ligada en un poco
más del 50% de las familias susceptibles. La HM en
el cerdo es homogenética, en cambio la del humano
es heterogenética. La HM se ha encontrado en otras
especies como en el perro y el caballo y se presenta
con otros disparadores diferentes de la anestesia.
El control del Ca++ es muy complejo y obedece a
los acontecimientos en la liberación y captación por
el retículo sarcoplásmico, el acople de la excitación
contracción que activa el RYR1, la liberación del
Ca++ inducida por la liberación de ácidos grasos
libres, del fosfato de inositol y la actividad mitocon-
drial que aunque no se ha estudiado adecuadamente
en la HM, se debe recordar que almacena Ca++ y
produce ATP. La Doctora Sambuughin encontró en el
2001 que 10 mutaciones explican la susceptibilidad
de tan solo el 22% de la población Norteamericana
susceptible a la HM, se aprecia que muchas de esas
mutaciones son privadas de una familia; también en
algunas áreas de Europa se encuentra que el 10%
de los susceptibles tienen una misma mutación. Hay
discordancia entre las pruebas de contractura y las
mutaciones, ya que en un paciente dado o una fami-
lia dada puede haber más de una mutación.
Sin embargo, el encontrar una mutación ayuda a
otros miembros de la familia al reconocimiento del
hallazgo; se encontró que todos quienes tenían
mutación eran positivos en la prueba de contractura
y se evidenció que los que tienen la mutación ya no
necesitan la prueba de cafeína halotano. La prueba
genética molecular es muy específica; si hay una
mutación presente, existe una patología, pero la
sensibilidad es muy baja, esta por el orden del 25-
30%, por el contrario la prueba de contractura es
muy sensible y aunque pueden haber falsos positi-
vos, los falsos negativos son poco menos del 5%. En
 Volumen I - Julio de 2005
los textos se puede leer que la incidencia de la HM
es de 1:10.000 hasta 1:50.000 anestesias, pero en el
laboratorio del Dr. Lunardi en Grenoble, Francia, se
encontró que la prevalencia era de 1:2.000 a 1:3.000
personas. Esto nos hace pensar que la frecuencia del
síndrome podría ser más de lo que se pensaba, pero
la penetrancia del gen es baja, esto es así porque
el gen que es muy grande, contiene más de 150.00
pares de bases, y en un paciente dado, para que se
exprese se necesitan ciertas condiciones; el 99,9%
de las personas afectadas no están en peligro, se
necesita que se les administre anestesia, que esta
se administre por el tiempo necesario para que se
desarrolle el síndrome y que sean altamente sus-
ceptibles. Ya que la prueba cuesta dinero y no se
le puede hacer a todas las personas, en Europa se
practicará a aquellas personas que presentaron HM
o que fueron diagnosticadas con la prueba de con-
tractura, si son positivas se les practicará la prueba
molecular, si esta es positiva se estudiará la familia
con genética molecular; pero si no hay prueba de
contractura no se hará la prueba genética; en los EE
UU se hará la prueba genética a aquellas personas
que tengan susceptibilidad por la prueba de contrac-
tura o que estén en un puntaje “muy probable” o
“casi seguro” en la escala clínica de graduación para
la susceptibilidad a la HM1. La prueba se puede hacer
en el laboratorio del Dr. Lunardi, el estudio de 20 mu-
taciones cuesta 500 dólares y cuando se diagnostica
una mutación, el estudio en los familiares cuesta 200
dólares cada uno. La ventaja de la prueba genética
es que se puede hacer con una muestra de sangre y
no de músculo. Se puede encontrar información so-
bre estas pruebas genéticas en www.genetests.org,
donde hay artículos de revisión de cientos de prue-
bas2.
Manual de Procedimiento Hospitalario
Previo al video se hizo una presentación sobre ma-
nejo de la crisis en general, recalcando en el benefi-
cio de planear con anticipación y recordando que en
el manejo de la crisis se debe tener en cuenta tanto
las habilidades técnicas y no técnicas como el papel
que cada miembro del equipo juega.
Este manual patrocinado por la MHAUS y hecho por
la Doctora Darlene Mashman en Emory, Atlanta,
Georgia, muestra como un equipo organizado y con
funciones precisas puede salir adelante en el caos
de una crisis de HM. Después de tener el dantroleno
sódico, la importancia de esta presentación radica en
la motivación para que en los sitios donde se admi-
nistre anestesia tengan un programa de “educación
http://www.scare.org.co/comites_ocg/hipertemia_maligna/escala.htm
http://www.genetests.org/servlet/acc ss?db=geneclinics&site=gt&id=8888891&key=i2wu9
3JBYiTfW&gry=&fcn=y&fw=G24W&filename=/profiles/mhs/index.html
en el servicio” dedicado a la evaluación de un simula-
cro en HM, siguiendo pautas dadas en este manual,
pero modificadas en la medida de las necesidades y
capacidades de cada servicio.
Este manual y video fueron repartidos en un CD
a los asistentes al curso precongreso, el cual fue
posible con la ayuda del Departamento de Diseño
de la SCARE, de la OCG y el Dr. Oscar Pinzón quien
es su Director.
Presentación casos clínicos
El primer caso clínico presentado fue el que se pu-
blicó en el periódico EL TIEMPO en días pasados, se
trataba de una paciente a quien se le murió un hijo
en crisis de HM cuando era sometido a una circunci-
sión, quien luego recibió anestesia para un legrado
uterino, en ese momento le pareció que el anestesió-
logo no le puso cuidado a la historia de la muerte del
hijo y por lo tanto cuando se practicó la evaluación
preanestésica para la colicistectomía no le advirtió
al anestesiólogo el antecedente de la muerte del
hijo. Durante el procedimiento de la colecistectomía
la paciente hizo una crisis de HM la cual fue tratada
con dantroleno sódico IV y medidas de soporte en
la UCI, saliendo del hospital 10 días después de la
cirugía en buenas condiciones, sin ningún déficit.
El segundo caso, presentado por el Dr. José Francis-
co Valero, fue un paciente de 14 años quien estaba
programado para lobectomía por una atelectasia
crónica, se colocó catéter peridural torácico en la
inducción con sevoflurano no hubo inconveniente y
luego de colocar tubo de doble luz el paciente pre-
senta hipercarbia y temperatura de 41°C. No hubo
dantroleno y se iniciaron maniobras de enfriamiento
con hielo superficial y SS fría IV, al cabo de 7 horas
el paciente estaba sin temperatura, no elevó su
CPK, ni la temperatura, ni el K+. Se considera que
este paciente no es susceptible a la HM porque la
elevación del CO2 pudo ser por su neumopatía así,
como la elevación de la temperatura pude ser conse-
cuencia de la neumopatía crónica. Tiene este caso la
enseñanza de estar alerta a los cambios sugestivos
de HM y la actuación para evitar el desarrollo de
una crisis.
El tercer caso presentado por el Dr. Rubén Darío
Pérez, se trataba de una paciente de 15 años pro-
gramada para una cirugía de ojos quien no tenía
antecedentes personales, ni familiares que hicieran
sospechar la HM, había sido operada de una cirugía
ocular y había recibido anestesia para procedimien-
1. La escala clínica de graduación se puede encontrar en:
2. Para información en HM pueden ir a:
5
 Hipertermia Maligna

tos dentales, sin complicación, el examen físico era
normal, recibió sevoflurano como agente disparador
y después de 30 minutos de cirugía desarrolla una
crisis, con aumento de la temperatura por encima de
los 40°C, recibe las medidas de sostén con enfria-
miento el cual logra bajar la temperatura hasta 37°C
y tan solo 6 horas después de iniciado el cuadro reci-
be dantroleno sódico, la paciente desarrolla una CID,
inestabilidad hemodinámica y muere. El comentario
del Dr. Rosenberg se refiere al caso clásico al que no
se le administra dantroleno a tiempo, que presenta
estado febril incontrolado, que sube a más de 42°C
y desarrolla la CID la cual es mortal, por eso el dan-
troleno debe estar siempre disponible.
El cuarto caso, presentado por la Doctora Jimena
Martínez Pérez, residente de 2º. año de anestesiolo-
gía en Bucaramanga, se trata de un paciente de 44
años, sexo masculino, con trauma cráneo encefálico
moderado a severo, con fractura de malar derecho,
que ingresa con Glasgow 10-11/15, el TAC muestra
edema cerebral con contusión biparietal. Evoluciona
satisfactoriamente en los siguientes tres días y se
le da salida programándolo en los días siguientes
para osteosíntesis del malar. Tiene el antecedente
de herniorrafia inguinal con anestesia general en la
cual “casi se muere”, pero no supo por qué; en la
inducción recibió succinilcolina, isoflurano y presentó
inestabilidad hemodinámica, taquicardia supraven-
tricular, sudoración profusa, movimientos tónicos
e hipertonía, espasmo del masetero y rash tóraco-
abdominal e hipertermia al tacto, posteriormente
hace bradicardia que cede espontáneamente. Los
laboratorios son normales con CPK de 173 y MB de
8, evoluciona satisfactoriamente y tres días después
tiene CPK 1.518, con MB 9, GOT 80, GPT 64 y LDH
de 188. Se programa varios días después, se le ad-
ministra TIVA con remifentanil y la cirugía transcurre
sin problema. El Dr. Rosenberg hace el comentario
que hubiera sido mejor observar al paciente por más
tiempo en el hospital después de la crisis para moni-
torizar la rabdomiolisis y la función renal, menciona
que la CPK pico se aprecia 24 horas después del
episodio. La Doctora Komar esta de acuerdo y dice
que una paciente que mencionó en su conferencia
anterior después de un espasmo del masetero y que
se le dio salida muy rápidamente, está en diálisis
peritoneal. El Dr. Valero llama la atención que el
paciente fue operado de nuevo sin dantroleno y sin
capnografía.
La Doctora Komar, presenta el quinto y último caso,
refiriéndose a él como un caso bastante raro, es
niña de 6 años de edad, 14 kilos de peso, llega en
coma superficial, con contracciones tónicas en las
4 extremidades, antecedente de cirugía HAVA 16
horas antes. Se hizo diagnóstico diferencial con: 1.
Antecedente hipóxico transanestésico, 2. Tétanos
agudo, 3. HM. La madre menciona que la paciente
no se ha despertado completamente como lo hizo
el hermano en una cirugía igual anteriormente. Al
revisar la ficha anestesiológica, se aprecia que fue
hecha 5 minutos después de la cirugía, no reporta
por lo tanto adecuada información, era un mama-
rracho, no hay nota postoperatoria del anestesiólogo
después de la cirugía y se entera del evento por la
llamada de anestesia de este hospital donde llega.
Consultada infectología descarta tétanos ya que era
una paciente con todo su programa de vacunación
y el tétanos tiene como característica que los pa-
cientes se despiertan entre convulsión y convulsión
y esta paciente no ha despertado adecuadamente.
Respecto a la HM, la paciente tiene el 28 de Abril, a
las 14:00H CPK 320, 17:00H 975, 20:00H 3.800, el
29 a las 9:40H 4600 (el pico), el 30 de Abril 1.250 y
el 4 de Mayo 232. En el examen físico se apreciaba
deterioro del sensorio, con temperatura de 39°C, FC:
180, sudorosa y rigidez de los 4 miembros, se notó
que la CPK pasó de 320 a 975 en tres horas.
Se le administró una dosis de 2,5 mg/kg de dantro-
leno en 10 minutos y revierte totalmente la sinto-
matología, la paciente solicita que la peinen cuando
se despierta, se deja con goteo para las siguientes
24 horas. A las 4 horas hace un pico de 38°C que
revierte espontáneamente. No se le practicó biopsia
porque se espera que los pacientes tengan más de
40 kilos de peso, sin embargo en otro hospital se le
practica, da una miopatía indeterminada; la Madre
que es muy insistente y al ver que sus dos hijos
presentan problemas en la cintura escapular, vuel-
ve a practicar otra biopsia en Mar del Plata que es
informada como una enfermedad del núcleo central.
El Dr. Rosenberg comenta que es una caso muy raro,
aunque es posible.

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6
 Volumen I - Julio de 2005
Hipertermia maligna: Prueba Cafeina Halotano
y Análisis Molecular
La Hipertermia Maligna es un síndrome hipermeta-
bólico del músculo esquelético que se desarrolla en
los pacientes susceptibles cuando son sometidos a
anestesia con agentes inhalatorios (sevoflurano,
desflorano, isoflurano, enflurano, halotano) y/o suc-
cinilcolina. El mecanismo de acción obedece a una
regulación alterada y liberación aumentada del calcio
procedente del retículo sarcoplásmico en el sarco-
plasma. La presencia aumentada del calcio intracelu-
lar lleva a un aumento del consumo de oxígeno y del
metabolismo anaeróbico, causa la rigidez muscular
y el escenario clínico conocido por todos. En la gran
mayoría de los casos asociado a polimorfismos en el
receptor de la rianodina, la isoforma 1 (RYR1).
La incidencia de la susceptibilidad a la hipertermia
maligna se ha estimado tan baja como 1 en 250.000
o tan alta como 1 en 200 dependiendo de las regio-
nes geográficas. La verdadera prevalencia es difícil
de definir porque hay muchas reacciones medias no
reconocidas o abortadas, el rasgo heredado tiene
penetrancia variable y son muchas las personas de
la población que no son sometidas a anestesia. En
Colombia se desconoce la prevalencia, ya que aun-
que el Registro Colombiano de Hipertermia Maligna
recibe informes de un promedio de cuatro crisis ful-
minantes por año, se identifica un gran subregistro.
El estándar de oro para el diagnóstico de la Hiper-
termia Maligna es la prueba de cafeína halotano
que se practica tomando una biopsia de músculo
vasto lateral de los pacientes susceptibles y debe
ser sometido en un período no mayor a 5 horas a
dosis progresivas de cafeína (de 0,5 mM a 32 mM)
o tomando otra muestra de músculo de esta biopsia
para someterlo al halotano (3%), se registra la res-
puesta de tensión del músculo y se considera posi-
tiva si alguna de las 6 muestras (tres de cada uno)
es positiva, llamándose positiva cuando al agregar
2 mM de cafeína, presenta una tensión por encima
de 0,2 gr. o en la prueba de halotano por encima
de 0,7 gr. Existen 2 protocolos uno norteamericano
y otro europeo, el protocolo norteamericano es el
mencionado anteriormente; el europeo se diferencia
de este por utilizar dosis diferentes de halotano y
que solamente acepta como positivos aquellos que
desarrollan alteración tanto en la prueba de cafeína
como con el halotano; aquellos que son solo positi-
vos a una, se les llama equívocos. La sensibilidad de
la prueba es de 97% y la especificidad del 88% en el
protocolo americano, en el europeo la sensibilidad es
de 99% y la especificidad del 94%; estas diferencias
obedecen a una consistencia metodológica mayor al
recoger los datos en Europa. En Colombia no hay
centros donde se realice esta prueba.
Desafortunadamente esta prueba es invasiva,
costosa y tiene riesgos cuando se administra anes-
tesia para la biopsia a un paciente susceptible. Se
ha buscado un sustituto que no sea invasivo, que
cueste menos y sea más fácil de practicar. Se ha de-
mostrado una asociación de la hipertermia maligna
con el gen de la rianodina (RYR1) el cual se codifica
en el cromosoma 19, en la posición 19q13.1, que se
transcribe en un mRNA de 15.359 bases, constituido
por 106 exones y el cual codifica para una proteína
de 5.038 amino ácidos. También se ha encontrado
alteración en el gen del receptor de la dihidropiridina
(DHPR) y en otros genes localizados en los cromo-
somas 1, 3, 5, 7 y 17; sin embargo el 70% de las
alteraciones encontradas se asocian con el gen de
la rianodina (RYR1). Tanto en Europa como en los
Estados Unidos de Norteamérica se han encontrado
tres zonas de alta frecuencia de mutaciones locali-
zadas en zonas que codifican para la región amino
comprendida entre los exones 2 al 17, la región
intermedia entre los exones 39 al 46 y en la región
carboxilo entre los exones 90 a 104. El estudio de es-
tas mutaciones en el gen de la rianodina en nuestra
población, podrían asociar los pacientes susceptibles
al síndrome y permitir la creación de técnicas mole-
culares para su diagnóstico.
Actualmente se vienen implementando estas téc-
nicas, tanto la prueba de cafeína halotano como
la prueba genética molecular, en un grupo multi-
disciplinario que involucra diferentes facultades de
la Universidad Nacional de Colombia, la Clínica de
Marly y la Sociedad Colombiana de Anestesiología
y Reanimación. Se desarrolla la primera fase donde
la prueba de contractura se ha estandarizado con
músculo de rata y próximamente iniciaremos la
estandarización con músculo de cerdo. El proyecto
tiene como objetivo investigar el aspecto genético al
tiempo que se realicen las pruebas de contractura.
Jorge Eduardo Caminos, MSc, PhD
Coordinador Unidad Bioquímica, Departamento de
Ciencias Fisiológicas
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
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 Hipertermia Maligna
Terapia de urgencias en Hipertermia Maligna
REVISE SI HAY:
*taquicardia *rigidez *hipercarbia *taquipnea
*arritmias cardíacas *acidosis respiratoria y metabó-
lica *fiebre *presión arterial inestable/hipertensión
*cianosis/piel moteada *mioglobinuria
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
1. Inmediatamente descontinúe todos los anestési-
cos volátiles inhalatorios y la succinilcolina. Hiper-
ventile con 100% de oxígeno con flujos altos; por
lo menos 10 L/min. No es necesario cambiar el
sistema circular y el absorbedor de CO2.
2. Administre Dantroleno Sódico 2-3 mg/kg en bolo
inicial rápidamente con incrementos hasta de 10
mg/kg en total. Continúe administrando Dantro-
leno hasta que los signos de la hipertermia ma-
ligna (taquicardia, rigidez, aumento del etCO2, y
elevación de la temperatura) se controlen. Oca-
sionalmente se puede necesitar una dosis total
mayor de 10 mg/kg. Cada frasco de Dantroleno
contiene 20 mg de Dantroleno y 3 gramos de ma-
nitol. Cada frasco debe ser mezclado con 60 cc de
agua estéril sin agente bacteriostático.
3. Administre bicabonato para corergir la acidosis
metabólica guiado por el análisis de los gases
sanguíneos. En su ausencia, administre 1-2
mEq/kg.
4. Simultáneamente con lo anterior, enfríe activa-
mente el paciente hipertérmico. Use solución
salina fría IV (No use Lactato Ringer) 15 cc/kg
cada 15 minutos por 3 veces.a. Lave el estóma-
go, la vejiga, el recto y las cavidades abiertas
con solución salina fría en forma apropiada.b.
Haga enfriamiento superficial con hielo y sábana
hipotérmica.c. Monitorice cuidadosamente ya que
un tratamiento muy vigoroso puede conducir a la
hipotermia.
5. Las arritmias usualmente responden al tramiento
de la acidosis y la hipercalemia. Si persisten o po-
nen en peligro la vida, se pueden usar los agen-
tes antiarrítmicos comunes, con excepción de los
agentes bloqueadores del calcio (pueden causar
hipercalemia y colapso cardiovascular).
6. Determine y monitorice el etCO2, el CO2 arterial,
los gases sanguíneos venosos centrales o femo-
rales, el potasio sérico, el calcio, las pruebas de
coagulación y la diuresis.
7. La hipercalemia es común y debe ser tratada con
hiperventilación, bicarbonato, glucosa intraveno-
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sa e insulina (10 unidades de insulina regular en
50 cc de glucosa al 50% adecuándolo con el nivel
de potasio o 0,15 u/kg de insulina regular por 1
cc/kg de glucosa al 50%). La hipercalemia que
pone en peligro la vida se puede tratar con la
administración de calcio (2,5 mg/kg de cloruro
de calcio).
8. Asegure una diuresis mayor de 2 cc/kg/hora
hidratando y/o administrando manitol o furose-
mida. Considere la posibilidad de monitorizar la
presión venosa central o la presión pulmonar por
los grandes cambios de líquidos y la inestabilidad
hemodinámica que puedan ocurrir.
9. Paro Cardiaco Súbito e Inesperado en los Niños:
Los niños menores de 10 años de edad quienes
experimenten paro cardíaco súbito después de la
succinilcolina en ausencia de hipoxemia y sobre-
dosis de anestesia deben ser tratados primero
por hipercalemia. En esta situación el cloruro de
calcio se debe administrar con otros medios para
reducir el potasio sérico. Estos pacientes pueden
tener una distrofia muscular subclínica y se debe
consultar un neurólogo.
FASE POST-AGUDA
A. Observe el paciente en la UCI por lo menos 24
horas ya que puede ocurrir una recaída, particu-
larmente después de un caso fulminante resis-
tente al tratamiento.
B. Aministre Dantroleno 1 mg/kg IV cada 6 horas
por 24-48 horas después del episodio. Después
se puede dar Dantroleno oral 1 mg/kg cada 6
horas por 24 horas, si es necesario.
C. Controle gases arteriales, CK, potasio, calcio, mio-
globina urinaria y sérica, pruebas de coagulación,
temperatura corporal central hasta cuando regre-
sen a lo normal (cada 6 horas). La temperatura
central (rectal, esofágica) debe ser monitorizada
contínuamente hasta que sea estable.
D. Refiera el paciente al Comité de Hipertermia
Maligna de la Sociedad Colombiana de Anesteso-
logía. Llene el informe de la Reacción Metabólica
Adversa a la Anestesia que se puede solicitar a la
Sociedad Colombiana de Anestesiología, Bogotá,
teléfono 6196077.
e-mail: hipertermia@scare.org.co
http://www.scare.org.co/comites_ocg/
hipertemia_maligna
PRECAUCIÓN: Este protocolo no se puede aplicar a todos los pacientes
y puede requerir alteración de acuerdo a las necesidades específicas de
cada uno.