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PIRMIDE DIAGNSTICA: Um mtodo para diagnstico clnico em grandes animais DIAGNOSIS PYRAMID: a method to clinical diagnosis in large animals Marcio Nunes Corra1; Carlos Eduardo Wayne Nogueira1; Viviane Rohrig Rabassa1; Augusto Schneider1.
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Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Veterinria, Ncleo de Pesquisa, Ensino e Extenso em Pecuria, Campus Universitrio, CEP 96010 900, Pelotas/RS, Tel: (53) 3275 7295, e-mail: nupeec@ufpel.edu.br.

RESUMO O estabelecimento de um diagnstico fundamental para a atuao do clnico, determinando uma correta terapia e prognstico para cada caso, bem como para que estratgias de preveno e controle sejam adotadas para o indivduo ou rebanho. Para isso fundamental que cada profissional tenha uma seqncia de exame definida e que ela seja sistematicamente realizada em todos os animais, independente da afeco. Neste artigo proposta uma metodologia de cunho didtico, que pretende favorecer a determinao do diagnstico para clnicos iniciantes, tambm visando facilitar a atividade do clnico experiente, que consiste na construo do diagnstico passo a passo, baseando-se nos achados obtidos a partir do exame clnico. Assim, o uso da PIRMIDE DIAGNSTICA permitir que o clnico v visualizando quais achados so de maior relevncia, auxiliando na determinao do diagnstico. UNITERMOS: diagnstico, clnica, grandes animais. ABSTRACT The establishment of a diagnosis is important for a good performance of the clinician, allowing the use of an adequate therapy and prognostic for each case, as well as the suggestion of strategies to control and prevention at individual and herd level. For this purpose, it is important that each professional have a defined sequence of clinical examination, no matter what is the disease in study. In this paper an educational methodology is proposed, that intend to help the establishment of an accurate diagnosis by the beginner clinician and also improve the performance of the experienced clinician, and consists in a step-by-step construction of the diagnosis, based on findings of the clinical examination. Concluding, the diagnosis pyramid allows the clinician to observe what findings are relevant, helping in the diagnosis determination. KEY WORDS: diagnosis, clinic, large animals. INTRODUO O estabelecimento de um diagnstico fundamental para a atuao do clnico, determinando uma correta terapia e prognstico para cada caso, bem como para que estratgias de preveno e controle sejam adotadas para os indivduos ou rebanhos ainda no acometidos. Assim, fundamental que cada profissional tenha uma seqncia de exame definida e que ela seja sistematicamente realizada em todos os animais, independente da afeco. Neste contexto, o exame clnico deve ser cuidadosamente realizado, a fim de que as decises referentes ao atendimento do paciente sejam devidamente conduzidas. Desta forma, o exame clnico o conjunto de procedimentos que avaliam o animal, a histria e o ambiente, para se chegar a um diagnstico, sendo constitudo, basicamente por (FEITOSA et al., 2008): Identificao: registro de caractersticas raciais, etrias, sexuais e procedncia; Anamnese: obteno do histrico do quadro clnico e de informaes ligadas ao ambiente e manejo em geral;

Exame fsico: avaliao de sinais clnicos atravs da inspeo, palpao, percusso e auscultao, considerando o estado geral, as funes vitais, o exame das mucosas e dos linfonodos e o exame especfico dos sistemas; Exames complementares: exames laboratoriais, radiogrficos, ultrassonogrficos, endoscpicos, alm de cirurgias exploratrias. relevante destacar, que a avaliao das funes vitais em ruminantes, alm do exame das freqncias respiratrias, cardacas e temperatura, composta tambm da avaliao dos movimentos ruminais, em funo da importncia deste compartimento gstrico para a manuteno da sade do ruminante (GARCIA et al., 1996). No mesmo sentido nos eqinos importante a avaliao da motilidade intestinal e caractersticas circulatrias perifricas, principalmente nos cascos (SPEIRS, 1999). Na rotina das atividades, o Mdico Veterinrio experiente acaba por emitir pareceres diagnsticos, baseados justamente nas suas vivncias e entendimentos dos sistemas produtivos em que dedica suas atividades profissionais. Ainda assim, se no estiver instrumentalizado de prticas metdicas de diagnstico, estar sujeito a equvocos que comprometem sua ao mdica e, consequentemente, a vida de seu paciente. Neste contexto ainda deve-se destacar que um eventual equvoco, desta natureza, pode prejudicar a reputao profissional do Mdico Veterinrio responsvel por tal atendimento. Da mesma forma, os jovens profissionais, costumam ser constantemente desafiados por situaes que lhes remete ao medo de errar, independente do grau de dificuldade diagnstica. Isto tambm sentido pelos estudantes de Medicina Veterinria, que durante o desenvolvimento de suas atividades acadmicas precisam entender como montado o quebra-cabea, a partir do exame clnico, para que se obtenha um diagnstico. Assim, neste artigo proposta uma metodologia de cunho didtico, que permite favorecer a determinao do diagnstico para clnicos iniciantes, mas tambm visando facilitar a atividade do clnico experiente. De uma maneira ilustrativa foi proposto o mtodo da PIRMIDE DIAGNSTICA, utilizando-se como exemplo um caso clnico decorrente de transtorno metablico em bovinos. A determinao do diagnstico Se lembrarmos do conceito de clnica (do grego kline = cama), trata-se do exerccio da medicina (do latim mederi = curar), que coloca em prtica os mtodos para se curar e prevenir as doenas. Tal conceito nos faz compreender que fazer clnica no significa apenas tratar indivduos j acometidos, mas tambm utilizar as informaes colhidas de um caso clnico especfico para que outras ocorrncias sejam prevenidas (FEITOSA et al., 2008). Segundo Peter Bamm (DIRKSEN et al., 1990), o estabelecimento de um diagnstico um ato criador. Sendo assim, para que um profissional emita uma opinio diagnstica necessrio um conhecimento da diversidade de contedos necessrios para o entendimento (diagnstico) de como um paciente, apresenta determinada sintomatologia. Assim, para que faamos clnica, o conhecimento profundo do animal fundamental, ou seja, so inmeras as competncias ligadas biologia animal, que devem ser compreendidas para que um diagnstico seja determinado. Nos referimos ao conhecimento tanto dos contedos considerados bsicos tais como anatomia, fisiologia, bioqumica, patologia clnica e estatstica, bem como de contedos de patologia, doenas infecciosas e parasitrias, reproduo, sade pblica, nutrio etc. Sendo assim, o clnico de grandes animais por especializado que seja em um determinado sistema, deve ter uma noo holstica, ou seja, ampla e generalista, das questes que influenciam a sade animal, tanto direta como indiretamente e sua relao com o meio. O diagnstico ser obtido a partir dos achados normais e alteraes encontradas nos diversos sistemas orgnicos e resultados dos mtodos (exames complementares) aplicveis a grandes animais. A partir destes achados, que podero ser discutidas as conseqncias das

manifestaes clnicas observadas, bem como as devidas concluses (FEITOSA et al., 2008). O esquema abaixo representa de uma maneira sinttica a avaliao de um paciente acometido de uma afeco qualquer. Exame Clnico Sinais clnicos DIAGNSTICO Tratamento Prognstico Profilaxia Exame Clnico Especfico Exame Clnico Mtodos Complementares Diagnstico e diagnstico diferencial To importante quanto determinar o diagnstico de um quadro clnico determinar quais enfermidades de curso similar poderiam estar associadas a este, ou mesmo dificultando a identificao precisa do diagnstico. Para tal inevitvel que o clnico use de sua experincia, de conhecimentos prvios, bem como procure novos conhecimentos para entender as similaridades ou no, entre enfermidades. Por exemplo, uma vaca leiteira mantida em um sistema de confinamento (tipo free stall) que est apresentando claudicao severa pode estar sendo acometida de uma srie de alteraes msculo-esquelticas. Como a maioria das alteraes do sistema locomotor ocorrerem nos cascos em gado leiteiro, aps uma avaliao inicial de articulaes, msculos ligados ao movimento e ossos, deveramos considerar a possibilidade de leses de casco que cursam com claudicao (laminite, abscesso e eroso de sola, gabarro, etc.), orientando o exame especfico para tais alteraes (RADOSTITS et al., 2000). Nesse caso fica evidente, portanto, a importncia da elaborao de uma lista de possibilidades diagnsticas, que constituiro o diagnstico diferencial, e que iro sendo desconsideradas na medida que prosseguir o exame clnico no paciente. A partir desta lista poderemos tambm nos orientar em relao a sistemas que tambm merecem cuidado especial, devido fisiopatologia do organismo. Por exemplo: tal claudicao poder estar ocorrendo em funo de uma laminite, mas cujo fator etiolgico est ligado ao sistema digestrio, graas a uma dieta rica em concentrado, mas com deficientes nveis da frao fibrosa (PLAIZIER et al., 2009). Diagnstico presuntivo e de certeza O clnico sempre procurar chegar a um diagnstico de certeza, ou seja, determinar qual a enfermidade que est causando a ocorrncia do distrbio funcional ou a leso. Porm, nem sempre se dispe de elementos suficientes para afirmar com certeza qual o diagnstico. Estas situaes ocorrem pelos mais distintos motivos, estejam eles ligados a complexidade do caso ou mesmo pela impossibilidade de colher informaes suficientes para que seja gerado um diagnstico. Neste caso pode ser determinado um diagnstico presuntivo ou mesmo um diagnstico desconhecido, quando todas as possibilidades de esclarecimento estiverem esgotadas (FEITOSA et al., 2008). O diagnstico clnico deve conter, sempre que possvel, trs informaes: (1) o agente etiolgico (infeccioso, parasitrio, traumtico, etc); (2) localizao anatmica (de preferncia o rgo); (3) a natureza do processo patolgico (inflamao, degenerao, etc). Por exemplo, reticulite traumtica define: (1) o agente (trauma); (2) a localizao (retculo); (3) a natureza patolgica (reticulite = inflamao) (FEITOSA et al., 2008). A PIRMIDE DIAGNSTICA De acordo com o que foi exposto at aqui, um diagnstico deve ser construdo passo a passo, ou seja, ir acumulando informaes pelo exame do paciente e do ambiente que possam facilitar a elucidao de cada caso clnico.

Destacamos que na medida em que se acumulam experincias como elaborador de diagnsticos, a ao do clnico poder ficar mais rpida. Porm, na nossa avaliao, no por isso que dever pular etapas. Determinados pacientes podero apresentar sintomatologia clssica de determinadas ocorrncias clnicas. Em tais situaes o clnico se defrontar com casos em que apenas pela inspeo o diagnstico j poder ser determinado. Gostaramos de ressaltar que casos como estes no so os mais comuns na rotina clnica e que o Mdico Veterinrio no deve basear sua atuao na busca dos ditos sinais patognomnicos (aqueles caractersticos de uma determinada doena). Ainda que na Patologia Animal esta seja uma atitude comum, sabemos que na Clnica Mdica os sinais, em decorrncia da complexidade funcional do organismo, podem ser frutos da interao de distrbios entre vrios sistemas. Assim, um sinal clnico ainda que tpico (patognomnico) e permitindo um diagnstico de certeza, pode ser decorrente de uma alterao com sede em outro sistema (FEITOSA et al., 2008). Por exemplo: o hlito fortemente cetnico, mais a presena de corpos cetnicos na urina de uma vaca no ps-parto um sinal caracterstico de cetose. Porm, esta cetose pode ser secundria a outra afeco que provoque diminuio da ingesto de alimentos, como um deslocamento do abomaso (DA). Neste caso se a paciente no for devidamente examinada, poder ser tratada apenas para a cetose de maneira que o quadro clnico primrio persistir, j que no foi recomendada nenhuma terapia especfica para o DA (RADOSTITS et al., 2000). A metodologia A proposta de PIRMIDE DIAGNSTICA consiste na construo do diagnstico passo a passo, baseando-se nos achados observados a partir do exame clnico. Desenha-se uma PIRMIDE e divide-se a mesma em andares (Figura 1), iniciando pela base da pirmide (1 andar), com o registro dos primeiros achados do exame clnico, que incluir: dados do histrico, informaes ligadas ao ambiente e manejo geral, bem como os achados do exame fsico. Ressalta-se que devero ser registradas todas as informaes obtidas, ainda que determinado sinal vital se encontre de acordo com os padres fisiolgicos. Porm, somente transferido para o 2 andar, as informaes que podem ter relao com a sintomatologia observada, bem como apresentar uma inter-relao entre si. Assim, os parmetros considerados fisiolgicos, ou situaes de manejo que aparentemente no tem ligao com o quadro permanecero no 1 andar, a menos que tenham uma ligao direta ou at indireta com o quadro, o que no o mais comum. Em algumas situaes, uma tarefa de manejo (nutricional, sanitrio ou reprodutivo) poder ser transferida at o 2 andar, ainda que esteja correta, at que novas informaes sejam obtidas de maneira a entender se esta tarefa pode ou no ter ligao com o quadro. No 2 andar tambm podero aparecer achados do exame fsico especfico do sistema em questo ou mesmo os resultados de exames complementares que j tenham sido realizados em nvel de campo (achado novo da Figura 1). Portanto, procedimentos que vo sendo executados, vo se somando queles que vem do 1 andar. Destaca-se ainda que na maioria das vezes exames complementares que dependam de atuao laboratorial, dificilmente faro parte da pirmide, se aplicando mais rotina clnico-hospitalar e tambm dependendo da gravidade do caso, pois casos de curso agudo nem sempre permitiro que seja aguardado o resultado de um exame laboratorial. Da mesma maneira deve-se agir para transferir informaes para o 3 andar e assim sucessivamente at que no topo da PIRMIDE tenhamos o diagnstico presuntivo ou de certeza. Assim, no penltimo andar (aquele que antecede ao andar do diagnstico) restaro sinais e achados que permitam a determinao do diagnstico. Neste penltimo andar poderemos ter apenas um sinal, porm, essa no realidade mais comum na clnica mdica de grandes animais em que a associao de achados o mais habitual. fundamental, ao longo da avaliao do paciente, prosseguir com o inqurito que eventualmente possam ter alteraes associadas ao quadro primrio e que inicialmente no

haviam sido percebidos e registrados. Neste caso, devem ser adicionados os novos registros no 1 andar e s levar este novo achado para o 2 andar, se for julgado que o mesmo poder contribuir para o diagnstico final. No nos referimos aos resultados do exame especial de cada sistema ou dos testes especficos que vo sendo realizados que ocuparo andares superiores na PIRMIDE (achado novo da Figura 1), mas sim questes que podem ter sido omitidas quando do levantamento inicial do histrico original (achado omitido inicialmente da Figura 1). O nmero de andares da PIRMIDE, geralmente estar associado complexidade do quadro ou com a dificuldade de obteno de dados do histrico ou mesmo de realizao do exame fsico especfico do sistema acometido. Por exemplo, a PIRMIDE DIAGNSTICA de um quadro de mastite muito certamente ter poucos andares. J a PIRMIDE de um quadro cursando com sintomatologia nervosa, proveniente de um trauma por erro de manejo, poder ter muitos andares, em funo da necessidade de um exame especfico bastante detalhado do sistema nervoso para determinar se a origem da alterao perifrica ou central. Nesta situao, tambm poder ocorrer dificuldade de obteno do histrico, pois ser natural que os responsveis pelo manejo tentem mascarar ou negar a etiologia do problema.

Figura 1: Esquematizao da metodologia da PIRMIDE DIAGNSTICA. O uso da PIRMIDE DIAGNSTICA permitir que o clnico v visualizando quais achados clnicos so de maior relevncia, bem como a interao entre alteraes de sistemas que aparentemente no so acometidos, mas que ao final podem estar prejudicando a condio de sade do paciente. Outro aspecto que estando na pirmide, ainda que tendo ficado no 1 andar, uma informao poder ser recuperada ou avaliada novamente, a medida em que outras informaes forem se mostrando interligadas com esta que havia ficado no 1 andar e agora poder ocupar o 3 andar (achado recuperado da Figura 1). Por exemplo: um bovino com meteorismo gasoso apresentar aumento da freqncia respiratria; este achado ligado ao sistema respiratrio poder subir ou no para andares superiores da PIRMIDE, mas ainda assim, poder ser interligado na seqncia da avaliao do indivduo (podendo passar a ser considerado como de relevncia clnica) com o fato de que em quadros de meteorismo gasoso (uma afeco de sistema digestrio que causa aumento do volume do rmen por distenso) haver uma compresso do diafragma pelo rmen, o que provocar uma

conseqente disfuno, com aumento da freqncia, da amplitude e da profundidade respiratria (DESMECHT et al., 1995). Sugerimos que os clnicos iniciantes tenham a PIRMIDE no verso de sua ficha clnica. Na medida em que o clnico v adquirindo experincia, em funo das vivncias que tiver, poder montar mentalmente o mesmo raciocnio, sem necessariamente registrar todas as informaes no papel. Porm, acreditamos que mesmo o clnico experiente, ser beneficiado pela organizao metdica das informaes clnicas que vo sendo obtidas durante o exame do paciente. Um exemplo em clnica mdica de bovinos Para exemplificar a utilizao da PIRMIDE DIAGNSTICA em bovinos, ser utilizado um quadro de Hipocalcemia Puerperal em Vaca Leiteira (REBHUN, 2000). A fim de tornar objetiva nossa descrio listaremos cada andar da PIRMIDE, iniciando pela base (1 andar) da mesma com os primeiros achados do exame clnico, como proposto anteriormente. Na Figura 2, resumimos as informaes que sero descritas a seguir, fazendo a aplicao do caso clnico na PIRMIDE. CASO CLNICO: O proprietrio de uma propriedade dedicada produo de leite solicitou para um Mdico Veterinrio o atendimento de uma de suas vacas que se apresenta-se em decbito esternal h aproximadamente 12 horas.

Figura 2: PIRMIDE DIAGNSTICA do exemplo de Clnica Mdica de Bovinos. 1 andar: No 1 andar so registrados os primeiros achados do exame clnico. As informaes/alteraes sublinhadas (esta marcao valer para os outros andares, deste exemplo) sero quelas que passaro para o 2 andar porque podem estar relacionadas com a queixa do proprietrio e com as observaes do Mdico Veterinrio. Exame fsico: o 1 movimento ruminal em 3 minutos;

o temperatura retal de 37,5C; o freqncia cardaca de 84 bpm; o freqncia respiratria de 50 mpm; o mucosas rseas; o apatia; o focinho seco; o hlito cetnico; o secreo vulvar mucopurulenta. Histrico relato do produtor o produo mdia de 32 litros de leite/dia; o incio do quadro no 2 dia ps-parto; o decbito esternal de 12 horas; o no se alimenta (anorexia); o a vaca foi transportada 10 dias antes do parto e caiu ao ser descarregada do caminho, mas no apresentou sinais aps o incidente; o a vaca recebeu anti-helmntico no 2 tero de gestao; o fmea de elevado mrito gentico. Anamnese inqurito/observaes do Mdico Veterinrio o condio corporal ao parto de 4 (numa escala de 1 a 5); o terneiro com peso acima da mdia de peso ao nascimento do rebanho da propriedade; o logo aps o parto a vaca permaneceu 5 minutos em decbito lateral; o dieta base de concentrado e silagem; o fmea da raa Holandesa; o no recebeu nenhuma vacinao no periparto; o presena de uma massa tumoral compatvel com papiloma prximo a glndula mamria; o ao exame da glndula mamria sinais de mastite; o as vacas recebem dieta aninica no pr-parto (achado omitido inicialmente da Figura 1); esta informao foi obtida, quando o Mdico Veterinrio j preenchia o 2 andar da PIRMIDE. 2 andar: Exame fsico: o 1 movimento ruminal em 3 minutos; o temperatura retal de 37,5C; o freqncia respiratria de 50 mpm; o apatia; o focinho seco; o hlito cetnico; o secreo vulvar mucopurulenta; o sensibilidade da musculatura, atravs do teste de sensao cutnea por agulhamento (achado novo da Figura ); o dilatao pupilar (achado novo da Figura 1). Histrico relato do produtor o produo mdia de 32 litros de leite/dia; o incio do quadro no 2 dia ps-parto; o decbito esternal de 12 horas; o anorexia; o a vaca foi transportada 10 dias antes do parto e caiu ao ser descarregada do caminho, mas no apresentou sinais aps o incidente.

Anamnese inqurito/observaes do Mdico Veterinrio o condio corporal ao parto de 4 (numa escala de 1 a 5); o terneiro com peso acima da mdia de peso ao nascimento do rebanho da propriedade; o logo aps o parto a vaca permaneceu 5 minutos em decbito lateral; o ao exame da glndula mamria sinais de mastite; o as vacas recebem dieta aninica no pr-parto (achado omitido inicialmente da Figura 1).

Percebe-se que foi realizada a adio (marcada em negrito) de uma informao (achado omitido inicialmente da Figura 1), que se refere ao fornecimento de dieta aninica, o que pode funcionar em nvel de rebanho como uma estratgia de preveno de quadros de hipocalcemia puerperal (SCHAFHUSER Jr, 2006). Esta informao ser colocada de volta no 1 andar e seguir nos andares seguintes em funo da relao com a sintomatologia. Tambm deve ser notado que as informaes que seguiram do 1 andar para o 2 andar so aquelas que podem estar associados com o quadro, ou seja, que numa primeira avaliao, observou-se tem relao direta ou indireta com a sintomatologia observada. Por exemplo, a presena de um papiloma prximo glndula mamria, muito provavelmente no ser causa, nem conseqncia da sintomatologia observada. Num quadro como este do exemplo, o clnico ir transferindo para os andares superiores da PIRMIDE, aqueles achados que esto relacionados com suas suspeitas provenientes da sua LISTA DE DIAGNSTICOS, como descrito anteriormente. Neste caso poderia constar: hipocalcemia puerperal (paresia puerperal); hipomagnesemia; toxemia acentuada (por peritonite aguda difusa); paralisia obsttrica, leses fsicas e sndrome da vaca gorda (REBHUN, 2000). Ainda, destaca-se no exemplo o fato do peso do terneiro ser acima da mdia para o rebanho em questo, o que foi transferido para o prximo andar para que fossem avaliadas questes ligadas compresso de nervos e que pudessem estar compondo o quadro observado. Outro exemplo a questo da condio corporal, que pode ter associao com a presena de hlito cetnico, que por sua vez poder indicar envolvimento de cetose primria ou secundria (REBHUN, 2000). Percebe-se neste andar (texto em itlico), a presena de novos achados (achado novo da Figura 1). Esta marcao servir para os andares seguintes. 3 andar: Percebe-se que neste andar achados como anorexia no foram transferidos. No que esta informao no seja relevante, mas a mesma permanecer na PIRMIDE para visualizao colaborando com a determinao do prognstico, mas no ser transferido j que este achado, por exemplo, conseqncia da situao de decbito, bem como da apatia da paciente, no sendo causa/etiologia deste caso clnico (RADOSTITS et al., 2000). Exame fsico: o 1 movimento ruminal em 3 minutos; o temperatura retal de 37,5C; o sensibilidade da musculatura, atravs do teste de sensao cutnea por agulhamento (achado novo da Figura 1); o dilatao pupilar (achado novo da Figura 1). o resposta rpida com tratamento com soluo contendo borogluconato de clcio, de maneira que a vaca levantou-se Histrico relato do produtor: o produo mdia de 32 litros de leite/dia; o incio do quadro no 2 dia ps-parto;

o decbito esternal de 12 horas. Histrico inqurito/observaes do Mdico Veterinrio: o as vacas recebem dieta aninica no pr-parto (achado omitido inicialmente da Figura 1) O Mdico Veterinrio optou por aplicar soluo contendo borogluconato de clcio (GOFF, 2008), em funo de que os achados lhe permitiam entender o envolvimento de uma condio sistmica de hipocalcemia a partir da avaliao dos achados em concordncia com sua lista de diagnsticos. 4 andar: Exame fsico: o temperatura retal de 37,5C; o dilatao pupilar (achado novo da Figura 1); o resposta rpida com tratamento com soluo contendo boroglocunato de clcio, de maneira que a vaca levantou-se do decbito. Histrico relato do produtor: o produo mdia de 32 litros de leite/dia; Neste caso no foi transferida a informao de que as vacas do rebanho recebem dieta aninica, pois possvel que esta dieta no tenha sido eficaz na preveno desta ocorrncia. A isto pode estar associado o fato da alta produo de leite (32 litros/dia), o que indica elevada demanda de clcio na glndula mamria, em especial para a produo de colostro, associando o fato de que a paciente pariu um terneiro pesado, o que indica um possvel esforo muscular e, conseqente, gasto excessivo de clcio (RADOSTITS et al., 2000). 5 andar: Exame fsico: o resposta rpida com tratamento com soluo contendo borogluconato de clcio, com a vaca permanecendo em estao. 6 andar: Diagnstico de certeza: Hipocalcemia puerperal Neste caso foi possvel realizar a coleta de amostra de sangue que aps exame laboratorial (24 horas aps) indicou o seguinte nvel srico de clcio: 4 mg/dL (BEEDE et al., 1992). Esta condio permitiu que o Diagnstico de Certeza realizado a campo, fosse confirmado. Muitas vezes em especial em nvel de rotina a campo, o diagnstico de certeza no possvel, mas ainda assim com o uso da PIRMIDE DIAGNSTICA podemos reverter a sintomatologia clnica a partir da determinao de um criterioso diagnstico presuntivo. Tambm, a determinao do diagnstico de certeza desnecessria, mas no tiramos com isso a importncia de que as tentativas sejam sempre de se obter um diagnstico definitivo, em especial quando a incidncia de determinado quadro clnico passa a ser preocupante, seja por aspectos econmicos, pelas perdas produtivas decorrentes ou por questes de relevncia para a sade geral do rebanho (principalmente em casos de doenas infecciosas) (RADOSTITS et al., 2000). CONSIDERAES FINAIS O uso da PIRMIDE DIAGNSTICA pode auxiliar o clnico na organizao dos achados, permitindo que sejam visualizados quais destes tem maior relevncia, colaborando, assim, na determinao do diagnstico de casos clnicos em grandes animais. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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