Sunteți pe pagina 1din 8

Examenul radiologic al inimii si vaselor mari

Share on facebookShare on twitterShare on email

Advertisements
Generalitati Este una dintre metodele cele mai importante de diagnostic instrumental in CV, denind "uzuala" alaturi de ECGrafie si mai nou de EcoCG, ca metode neinvazi. Natura informatiilor oferite de cele trei metode de instigatie este partial diferita, partial concordanta, fiind complementare in sensul ca aduc contributii, pe cai diferite, cu privire la cunoasterea repercursiunilor anatomice si functionaie ale bolii asupra inimii si circulatiei. Medicul practician care trebuie sa rezol problemele de diagnostic ale unei CV este obligat sa aiba cunostinte elementare, dar sigure despre criteriile de interpretare a modificarilor radiologice ale inimii si vaselor. Premize fizice Corpul pacientului este supus "trarsarii" de catre un fascicol de raze X (Roentgen). Inima si vasele mari, absorbind in mare masura radiatiile X, au avantajul de a fi inconjurate, in cea mai mare parte, de plamani, care contin mult aer si deci absorb foarte putine raze. Apare astfel un contrast intre opacitatea cardiovasculara si campii pulmonari mai "transparenti". Metode de examinare 1) Radioscopia sau ffuoroscopia studiaza imaginea directa de pe ecranul fluoroscopic. 2) Radiografia inregistreaza imaginea inimii si a vaselor pe filme sensibile. 3) Microradiofotografia realizeaza o fotografie in mic a imaginii de pe ecranul fluoroscopic. 4) Tomografia sau stratigrafia inregistreaza imagini ale unui (strat) din corp, in care este inclusa si inima si vasele mari, ca o sectiune intr-un anumit al corpului. 5) Radiokimografia inregistreaza miscarile conturului imaginii cardiovasculare in ansamblu. Electrokimogratia inregistreaza aceste miscari mai amplificat, dar numai intr-un singur punct al conturului. 6) Angiocardiografia si aortografia utilizeaza injectarea unei substante de contrast radioopaca, printr-o sonda introdusa pana in anumite locuri in inima si vasele mari, permitand vizualizarea cavitatilor (umplerii). Metoda va fi descrisa ulterior in mod separat. Examenul radioscopic si radiografie al inimii si vaselor mari Cele doua metode de examinare se completeaza reciproc. Examenul radioscopic este mai simplu. Permite observarea imediata a formei opacitatii cardiovasculare, permite alegerea unor pozitii ale bolnavului in care anumite modificari se vad cel mai bine si, mai ales, permite observarea directa, "cu ochiul liber", a miscarilor pulsatile ale inimii si vaselor mari si a modificarilor date de schimbarea pozitiei bolnavului. Cu aceasta metoda se pot recunoaste calcifierile cardiace dupa miscarile caracteristice. Examenul radioscopic permite si corelarea imediata a imaginii radiologice cu constitutia somatica si conformatia toracelui pacientului. Examenul radioscopic trebuie sa preceada in mod obligator toate celelalte metode de examinare radiologica. Examenul radiografic fixeaza imagini care apoi pot fi analizate mult mai bine si pot servi ca termeni de atie cu modificari ulterioare (progresi prin boala sau regresi sub tratament). Permite unele

aprecieri cantitati asupra dirselor parti ale inimii. Contrastul fiind mai bun, permite citirea unor detalii sau nuante ale imaginilor, care nu pot fi reperate radioscopic. Microradiofotografia fixeaza prin fotografiere in mic imaginea de pe ecran. Nu are un contrast si o rezolutie prea buna, dar are avantajul ca se pot face examinari la grupe mari de populatie, iar la un anumit pacient, poate servi ca document in dosarul de observare in timp a evolutiei bolii. Tomografia este indicata in cazul inimii doar pentru studiul calcifierilor cardiace (valvulare sau precardiace), permitand aprecierea pozitiei si extinderii lor.

Tehnica de examinare
Pentru radioscopie se utilizeaza tubul Roentgen apropiat de corp (la aproximativ 60 cm), pieptul pacientului - aflat in picioare - fiind lipit de ecranul fluorescent. Imaginea cardiaca apare, in acest fel, marita (prin proiectie "conica"). Pentru radiografie se utilizeaza un tub Roentgen departat la aproximativ 1,7-2 m, astfel ca razele care delimiteaza imaginea inimii sa fie cat mai aproape de situatia paralela; inima apare in acest fel mai mica decat in imaginea scopica, adica foarte aproape de dimensiunile normale (teleradiografie).In ambele metode, raza centrala a tubului Roentgen trebuie sa se proiecteze in centrul inimii (sau toracelui). O pozitie excentrica a pacientului in raport cu raza centrala va duce la deformari ale imaginii cardiace, din cauza proiectiei conice, care mareste distantele dintre doua puncte pe masura ce acestea sunt mai indepartate de raza centrala. Examinarea bolnavului se face, de regula, in pozitie rticala. ExaminareaIn pozitie culcata se face numai de necesitate la bolnavii care nu pot fi ridicati in picioare (tromboflebita, infarct miocardic etc.) sau pentru anumite scopuri speciale . de instigatie. Coniuratia opacitatii cardiovasculare este destul de diferita in cele

doua pozitii.
Examenul radioscopie se face in cursul unei respiratii linistite si anumite detalii se examineaza in inspiratie profunda. Radiografia se face in apnee (de obicei inspiratorie) pentru ca diafragmul sa fie cat mai coborit. Pozitiile de examinare Prin pozitie de examinare radiologiei a pacientului se inteleg anumite raporturi dintre ul ecranului si ul frontal al individului examinat. Imaginea radiologica a inimii si a vaselor mari fiind compacta, omogena, modificarile pe care le sufera diferitele parti componente pot fi observate numai prin felul in care se repercuta ele asupra conturului cardiac. Pozitiile de examinare cauta sa surprinda imagini de profil ale conturului cardiac in mai multe incidente, pentru a putea astfel obtine informatii despre cat mai multe camere ale inimii sau despre vasele mari.

Pozitiile utilizate sunt urmatoarele:


1) Pozitia postero-anterioara (PA) (.4-8) este numita astfel dupa sensul de penetrare a razelor in corpul pacientului (acesta stand cu fata spre ecran, razele strabat corpul dinapoi inainte). Planul frontal al pacientului este paralel cu ul ecranului. Este pozitia de baza a examenului radiologie. 2) Pozitia oblic - anterior - dreapta (OAD) (.4-9) in care umarul drept al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran, al carui face cu ul frontal al pacientului un unghi deschis spre stanga. 3) Pozitia oblic - anterior - stanga (OAS) (.4-l0) in care umarul stang al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran cu al carui , ul frontal al pacientului face un unghi deschis spre dreapta. 4) Pozitia transrsala stanga (TS) (.4-l1) sau pozitia laterala sau "de profil", in care ul frontal al pacientului este perpendicular pe ul ecranului (bratele fiind ridicate deasupra capului); se utilizeaza pozitia transrsala stanga, in sensul ca umarul stang al pacientului este lipit de ecran. Imaginea radiologica normala a inimii si a vaselor mari in diferite pozitii de examinare

1. Imaginea in PA (.4-8, 4-l2)


Opacitatea cardiovasculara prezinta o margine dreapta si una stanga. Marginea dreapta este formata din doua arcuri aproximativ egale caInaltime: - arcul superioreste aproape rectiliniarsi corespunde nei ca superioare, in partea cea mai superioara poate apare portiunea incipienta a trunchiului brahiocefalic drept (de aceea, aceasta portiune a conturului tinde sa se incurbeze usor in afara, in apropierea claviculei drepte). Rareori se ajunge la situatia ca aorta ascendenta ma\ dilatata si deplasata spre dreapta, sa contribuie la formarea marginii la acest nil; in acest caz arcul are un aspect mai conx (.4-l5, c). - arcul inferior este la distanta aproape dubla fata de linia mediana decat arcul superior; apare net conx spre campul pulmonar; corespunde proiectiei peretelui lateral al AD, acesta prezinta, la examenul radioscopic, pulsatii asincrone (de tip atrial) fata de cele ale arcului inferior stang (care are pulsatii de tip ntricular); uneori, in inspiratie mai profunda, in partea inferioara, la nilul varfului unghiului format de umbra inimii si hemidiafragmul drept, se poate dea o mica umbra delimitata spre dreapta printr-o linie dreapta rticala; aceasta umbra corespunde portiunii terminale a nei ca inferioare, inainte de deschiderea ei in AD. Punctul de separare intre cele doua arcuri corespunde unui intrand usor, notat cu litera D (de la droite - fr.= dreapta).Intre arcul inferior si hemidiafragmul drept se formeaza un unghi ascutit (cardiodiafragmatic drept sau cardiohepatic), al carui varf se noteaza cu D\ Marginea stanga este formata din trei arcuri: doua conxe catre campul pulmonar stang si un arc mijlociu concav. - arcul superior are o conxitate neta (ca un arc de cerc) si corespunde proiectiei ortoroentgenograde a portiunii terminale a crosei aortice, inainte de a incepe aorta toracica descendenta; aspectul circular a facut sa i se dea si numele de buton aortic, marginea lui superioara este situata la cel putin 1 cm sub clavicula stanga. - arcul mijlociu este concav spre campul pulmonar stang si corespunde, de

sus in jos:
* imediat sub butonul aortic, este inceputul marginii stangi a aortei descendente (care in continuare poate transpare prin umbra inimii, in jos); * cea mai mare parte corespunde marginii stangi a trunchiului arterei pulmonare, de aici se desprinde artera pulmonara stanga (in hilul stang). * in partea cea mai de jos a arcului mijlociu, poate contribui pe o mica portiune (de 1-3 cm) auriculul stang (care in aceasta pozitie este aproape tangent la conturul cardiac). Arcul mijlociu stang este, in mod normal, mai retras spre linia mediana decat celelalte doua arcuri, dand opacitatii cardiovasculare un aspect oarecum gatuit, "cu silueta" sau cu un "golf cardiac". - arcul inferioreste cel mai mare si orientat oblic in jos si spre stanga; este usor conx spre plamanul stang; este format de VS; portiunea sa cea mai inferioara, situata imediat deasupra hemidiafragmului stang, reprezinta varful inimii (de fapt, varful VS), acolo unde raza de curbura a conturului inimii se micsoreaza rapid. Conturul cardiac incruciseaza apoi proiectia marginii superioare a diafragmului (inima fiind usor infundata" in acesta, ca intr-un cuib). - punctul dintre arcul mijlociu si cel inferior, care la examenul radioscopic se constata ca este fix, adica nu prezinta miscari, in timp ce cele doua arcuri adiacente prezinta miscari opuse, de balanta, este notat cu G (de la gauche -(fr)-= stang). Varful unghiului cardiodiafragmatic stang se noteaza cu G'. in acest unghi poate sa apara un mic panicul de tesut grasos epicardic, ca o opacitate triunghiulara de intensitate mai mica decat a inimii.

2. Imaginea in OAO (.4-9, 4-l2).


Umbra cardiaca prezinta o margine anterioara si una posterioara. Marginea anterioara (spre stanga bolnavului; spre dreapta imaginii) prezinta de sus in jos:

- arcul superior, dat de aorta ascendenta;


- arcul mijlociu, dat de inceputul trunchiului AP si, mai jos, de conul pulmonar; - arcul inferior, dat de VD in portiunea superioara si de VS in portiunea cea mai inferioara, supradiafragmatica. Unghiul cel mai net vizibil este intre arcul aortic si conul pulmonar; intre celelalte componente ale arcului mijlociu si inferior este destul de greu de observat o delimitare. Marginea posterioara (spre dreapta bolnavului; spre stanga imaginii) prezinta de sus in jos: - na cava superioara (rticala), intretaiata de ramura dreapta a AP (orizontala);

- un mic arc corespunzator peretelui posterior al AS;


dedesubt, peretele posterior al AD, pana aproape de diafragm; a in partea cea mai de jos se observa VCI.Intre cele doua atrii nu este o delimitare vizibila radiologie. Pentru a pune in evidenta AS in aceasta pozitie (si mai ales daca el se mareste), se opacifiaza esofagul cu pasta baritata. Daca AS este marit, el amprenteaza esofagul si il deplaseaza posterior.Inapoia opacitatii cardiace apare un spatiu mai transparent: spatiul retrocardiac (Holzknecht); se de mai bine in inspiratie profunda.

3- Imaginea in OAS (. 4-l0, 4-l2). Opacitatea cardiaca prezinta o margine anterioara si una posterioara. Marginea anterioara (spre dreapta bolnavului; in stanga imaginii) este constituita, de sus in jos, de aorta ascendenta, apoi de AD (intre ele este un unghi vizibil) si spre diafragm de VD (delimitarea dintre AD si VD nu este vizibila). Cu cat se roteaza mai mult spre dreapta, peste 40A -50A , cu atat predomina mai mult VD.Intre inima si peretele toracic este un spatiu clar: spatiul retrosternal. Marginea posterloara (spre stanga bolnavului; in dreapta imaginii) este formata de sus in jos, de: bifurcatia AP (situata sub crosa aortei) si trunchiul AP (situat pe un ceva mai anterior), apoi AS si in partea cea mai de jos, VS (acestea doua din urma ocupa portiuni aproape egale).Intre opacitatea cardiaca si coloana rtebrala apare spatiul retrocardiacmeis clar. In aceasta pozitie se mai descriu: - triunghiul aortei (format de crosa aortei in jos, coloana rtebrala inapoi si artera subclaviculara stanga inainte); - fereastre pulmonara, este spatiul cuprins sub concavitatea crosei aortei, pana la baza pediculului vascular si bronsia principala stanga. Acest spatiu este trarsat de artera pulmonara stanga: in partea anterioara a ferestrei este bifurcatia traheei.

4- Imaginea in TS (. 4-l1, 4-l2)


Opacitatea cardiaca prezinta o margine anterioara si una posterioara. Marginea anterioara (in stanga) este formata, de sus in jos, de: aorta ascendenta, conul pulmonar (intre cele doua este un unghi obtuz), apoi un arc mai larg dat de VD. Marginea posterioara (in dreapta) este formata de sus in jos de: AS, apoi VS si imediat deasupra diafragmului se poate observa o mica portiune din VCI. in aceasta pozitie, AS ocupa o portiune mai mare decat VS. Intre opacitatea cardiaca si coloana rtebrala este spatiul retrocardiac (Holzknecht); intre stern si opacitatea cardiaca este spatiul retrostemal. Spatiile se vad mai bine in inspiratie profunda. Semiologia radiologica a inimii si vaselor mariIn CV, se pot produce modificari ale dimensiunilor unor cavitati cardiace si ale vaselor mari. Examenul radiologie poate pune in evidenta aceste "mariri", pe care in general le apreciaza in trei grade: I (usoara), II (moderata), III (sera).

1. Atriul stang
In incidenta PA, AS se proiecteaza in mijlocul opacitatii cardiace; uneori auriculul stang participa la formarea portiunii celui mai inferioare a arcului mijlociu stangIn PA, AS marit prezinta urmatoarele semne (. 4-l3, 4-l4). A) Pe marginea dreapta a cordului AS marit apare sub forma de dubla densitate a opacitatii cardiace la nilul arcului inferior. in interiorul opacitatii cardiace (si care la acest nil corespunde AD)

apare o imagine cu opacitate mai intensa si cu contur conx spre dreapta; aceasta opacitate cu intensitate mai mare este AS marit care transpare prin AD (conturul sau si cel al AD dau o imagine cu "dublu contur" sau "dubla densitate" a opacitatii la acest nil). Raporturile dintre cele doua opacitati atriale pot fi diferite, ceea ce corespundde unor grade de marire a AS (.4^-l3); a) conxitatea AS este situata in interiorul opacitatii AD, neatingand marginea drepta a umbrei cardiace; arcul inferior drept este format in intregime de AD: dublul contur concentric, b) conxitatea AS este tangenta (prin interior) la marginea dreapta a inimii: dublu contur tangent, c) conxitatea AS depaseste putin spre dreapta conturul AD proeminand pe o mica portiune in campul pulmonar drept: dublu contur excentric. d) umbra AS depaseste aproape in intregime spre dreapta marginea dreapta a AD, arcul inferior drept al opacitatii cardiace fiind format aproape exclusiv de AS; acesta nu ajunge insa niciodata pana la hemidiafragmul drept. e) tot in PA, pe o teleradiografie, se poate masura diametrul D al AS (.4-l3,e), ca fiind distanta maxima pe o linie dreapta intre bronsia stanga (spre stanga si in sus), care este impinsa de AS marit si punctul cel mai indepartat al conturului AS din partea dreapta (si inferioara) care transpare (ca dubla densitate) prin opacitatea AD. in mod normal, D nu depaseste 7 cm. Valori mai mari indica marirea AS. f) prin opacifierea esofagului cu pasta baritata se poate evidentia deplasarea esofagului spre stanga (exceptional spre dreapta), organul fiind impins de AS marit (.4-l4). in aceasta pozitie se mai poate observa orizontalizarea bronsiei stangi impinsa in sus de AS marit. Se masoara unghiul de bifurcatie a traheei, care in acesta situatie depaseste valoarea normala de 75A ; uneori se poate observa chiar o amprenta pe conturul inferior al bronsiei stangi, data de AS marit. B) Pe marginea stanga AS marit poate apare uneori ca o proeminenta conxa la nilul treimii inferioare a arcului mijlociu stang (corespunde auriculului stang dilatat) (.4-l4). Pozitia OAD (45 grade-60 grade) este pozitia optima pentru a pune in evidenta marirea AS. Dupa opacifierea esofagului cu pasta baritata, din cauza raporturilor intime dintre AS si esofag, acesta va fi impins posterior la nilul AS si prezinta o amprentare. Este semnul cel mai important de marire a AS (.4-l4). Pozitia OAS permite, de asemenea, vizualizarea AS marit. Acesta va produce o bombare a arcului posterior si superior al opacitatii cardiace, precum si micsorarea spatiului retrocardiac in partea superioara a opacitatii cardiace. Deoarece in mod normal AS este foarte aproape de bronsia stanga, in cazul maririi sale, se modifica traiectul bronsiei, care tinde sa se orizontalizeze. Pozitia TS permite si ea aprecierea maririi AS, care apare sub forma unei bomban a arcului posterior si superior al opacitatii cardiace, cu ingustarea spatiului retrocardiac (.4-l4).In aceasta pozitie se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent intre aorta ascendenta si artera pulmonara dreapta, fata de AS. Peretele anterior al AP drepte si al AS se proiecteaza aproximativ pe acelasi oblic. Se trage o linie tangenta la peretele anterior al AP drepte paralela cu axul lung al esofagului opacifiat cu bariu. Distanta maxima dintre aceasta linie si peretele anterior al esofagului reprezinta diametrul AS; acesta are ca valoare normala 36 mm la femei si 40 mm la barbati; in caz de AS marit, valoarea depaseste 38 mm la femei si 42 mm la barbati.

2. Atriul drept
Marirea AD face ca arcul inferior drept, in PA, sa bombeze in campul pulmonar, depasind mai mult sau mai putin treimea interna a hemidiafragmului drept; concomitent se modifica unghiul cardiofrenic drept.In OAS, AD marit formeaza marginea anterosuperioara a opacitatii cardiace, care va bomba si va micsora spatiul retrostemal. De remarcat ca AD poate fi impins mai spre dreapta si de catre un VD marit. 3. Ventriculul stang In pozitia PA VS formeaza arcul inferior stang al opacitatii cardiace si participa cu o mica portiune la realizarea opacitatii cardiace (.4-8, 4-l2). VS marit face ca arcul inferior stang sa devina mai alungit si sa bombeze (contur mai conx) spre campul pulmonar stang (.4-l5), depasind linia medio claviculara sau jumatatea interna a hemidiafragmului stang. Varful cordului va cobora sub diafragm. in inspiratie profunda, varful inimii nu se poate separa de diafragm. Hipertrofia VS determina adeseori o rotatie antiorara a cordului, VS contribuind intr-o mare masura la formarea aspectului inimii in aceasta pozitie. Pozitia OAS este pozitia optima pentru a aprecia marirea VS (.4-l6). VS marit face ca arcul postero-inferior al opacitatii cardiace sa bombeze inapoi si sa reduca pana la disparitie spatiul retrocardiac (gradul I). Cand VS depaseste coloana, este o marire de gradul II. in gradul III, pe langa depasirea pronuntata a coloanei posterior, se constata si bombarea opacitatii cardiace anterior, unde reduce spatiul retrostemal, imagine produsa prin impingerea inainte a inimii drepte de catre VS mult marit.In pozitia OAD, VS mult marit deplaseaza esofagul baritat inapoi, amprenta produsa pe esofag fiind situata nu numai mai jos, dar este si mai larga decat amprenta produsa de AS marit. Pozitia TS permite aprecierea maririlor mici ale VS, utilizand ca reper na cava inferioara (.4-l7). in mod normal distanta dintre na cava inferioara si peretele posterior al VS nu depaseste 1,8 mm masurata la o inaltime de 2 cm deasupra punctului de intersectie a acestor doua elemente. Acest punct A este la 10 mm deasupra diafragmului in conditii normale, iar sub 7,5 mm indica marirea VS. 4. Ventriculul dreptIn pozitia PA, VD nu participa la formarea conturului cardiac, desi el participa in mare parte la formarea aspectului anterior al opacitatii cardiace. VD marit modifica cei mai adesea arcul mijlociu stang prin hipertrofia si dilatarea caii de iesire a VD (.4-l8). VD hipetrofiat produce ridicarea si rotunjirea varfului inimii, aspect cunoscut sub numele de "inima in forma de sabot" (coeur en sabot - fr.); VD mult marit impinge lateral VS si face ca acesta sa bombeze in campul pulmonar stang; concomitent VD marit impinge si AD spre dreapta, modificand pozitia si uneori si forma arcului inferior drept. in aceste conditii, cordul apare cu diametrul transrs marit (.4-l8). Hipertrofia VD determina o rotatie orara a inimii (in sensul ca portiunea formata de VS se micsoreaza pana la disparitie).In pozitia OAD, VD si conul pulmonar bombeaza anterior in portiunea mijlocie a opacitatii cardiace. Este pozitia optima care pune in evidenta marirea conului pulmonar. Pozitia OAS permite evidentierea VD marit, care formeaza arcul antero-inferior al opacitatii cardiace. Paralel cu bombarea acestui arc se constata reducerea spatiului retrosternai. In pozitia TS se constata bombarea conturului anterior al cordului in partea inferioara si reducerea spatiului retrosternai (gradul I si II), pana la disparitia acestui spatiu in partea inferioara (gradul III). 5. AortaIn pozitia PA se vizualizeaza butonul aortei ca o proeminenta (arc de cerc) bine delimitata, care formeaza arcul superior al marginii stangi a opacitatii cardiace. Distanta intre aorta si marginea inferioara a clavicului stangi trebuie sa fie mai mare de 1 cmj alungirea aortei micsoreaza aceasta distanta.In cazurile de dilatare mai pronuntata si de derulare a aortei ascendente, arcul superior drept este format de aorta si apare cu o conxitate mai evidenta spre campul pulmonar (. 4-l5, c). Pentru masurarea diametrului aortei se foloseste metoda Kreuzfuchs (.4 19): se opacifteaza esofagul cu pasta baritata si se masoara, pe o linie orizontala, distanta dintre marginea externa a butonului aortic si impresiunea aortica pe esofag. Valorile normale variaza intre 2-3 cm, depinzand si de varsta pacientului. Examinarea in pozitia OAS este selectiva pentru evidentierea aortei. Se poate dea aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta. Se pot observa bine orice modificari de calibru, de forma ale unor segmente ale aortei. Se aprecieaza in conditii bune gradul de opacifiere a aortei.

6. Trunchiul arterei pulmonare si ramurile sale Trunchiul AP se examineaza in PA si OAD.In PA, trunchiul AP formeaza arcul mijlociu stang al conturului cardiac, mai exact cele doua treimi superioare ale arcului. in functie de dilatarea trunchiului AP, arcul mijlociu stang poate sa apara rectiliniar (marire de gradul I), usor bombat (marire de gradul II) sau mult bombat (marire de gradul III), foarte rar cu aspect de marire anevrismatica.In OAD, care este pozitia de electie pentru examinare, trunchiul AP ocupa partea supero-extema a pediculului vascular, fiind situat intre aorta deasupra si VD dedesubt. Bombarea anterioara a acestui arc este mai mult sau mai putin accentuata, in functie de marimea trunchiului AP. Arterapulmonara drepta(A-20) se masoara la nilul inceputului ramurei descendente drepte, deasupra bifurcatiei sale. Limita superioara a valorilor normale ale diametrului transrsal al acestei ramuri a AP este de 14 mm pentru unii, de 15 mm la femei si 16 mm la barbati (dupa Chang). in PA, diametrul transrs al AP drepte este aproximativ egal cu diametrul traheei. Daca diametrul AP drepte este mai mare decat cel al traheii sau depaseste limitele amintite mai sus, aceasta denota dilatarea sistemului arterei pulmonare si deci o hipertensiune arteriala pulmonara. Mai ales pe tomografii, se poate aprecia dilatarea ramurilor AP la diferite nile (.4-21), and diametrul arterelor la dirse nile cu cel al bronsiei celei mai apropiate (situata intotdeauna pe partea interna a arterei). in mod normal, raportul A/B (diametrul arterei/diametrul bronsiei) in dreapta creste usor de sus in jos, de la 1,03 la 1,32, in timp ce in stanga oscileaza intre 1,32 si 1,40. Valori mai mari ale indicelui A/B indica dilatarea arterelor pulmonare, adica o hipertensiune arteriala pulmonara.

7. Cuantificarea imaginii radiologice a Inimii.


Diametrale cardiaceIntr-o vreme, s-a pus accent pe aprecierea marimii cordului prin masurarea unor diametre. Diametrele utilizate au fost (.4-22): diametrul longitudinal L (DC); diametrul bazai B (D'G); diametrul ntricolului stang (GG'); diametrul transrs T, format din segmentele T1 si T2 reprezentand distanta maxima de la linia mediana pana la punctul cel mai indepartat lateral (pe orizontala) al conturului opacitatii cardiace. Diametrele imaginii radiologice a inimii prezinta variatii foarte mari in conditii nepatologice, variatii care depind de: inaltimea si greutatea pacientului, de sex si chiar de varsta, de constitutia somatica si conuratia generala a toracelui, de pozitia diafragmului, de fazele respiratorii etc, - ceea ce a facut ca exprimarile cifrice sa aiba o foarte mica aplicabilitate practica. Mai utila s-a dodit folosirea unui indice relativ simplu, indicele cardio-toracic (.4-23), care reprezinta raportul dintre diametrul transrs al cordului (masurat prin sumarea segmentelor T1 si T2 amintite mai sus) si diametrul transrs maxim al toracelui, masurat putin deasupra diafragmelor, intre marginile interne ale grilajelor costale. Valoarea normala a acestui indice este aproximativ de 0,45 (45%); valori peste 0,50 denota marirea cordului. Suprafata si volumul cardiac Utilizand diametrele longitudinal (L), bazai (B) si diametrul antero posterior (Dap), acesta din urma masurat in pozitia TS, se poate calcula suprafata opacitatii cardiace si volumul cardiac. Suprafata cardiacase obtine prin formula: Volumul cardiac se sileste (dupa lucrarile lui Rohrer, Kjellberg, Lind, Amundsen, Jonsell) pe baza formulei (.4-22): V = K*LABA Dap in care K este o constanta, care la distanta de 1,50 m dintre focar si film este de 0,39. La adult, se raporteaza volumul calculat la suprafata corporala si rezultatele se exprima in cm3/m2. La barbat, volumul cardiac este cuprins intre 500-540 cm3/m2, iar la femei intre 450-490 cm3/m2. 8. Calclfierile cardiace Cete mai importante sunt calcifierile valvulare, care pot interesa fie valle, fie inelul de insertie. Calcifierile valvulare se datoresc fie proceselor inflamatorii cronice (reumatice, in cazul SM), fie proceselor degenerati (mai ales in cazul leziunilor aortice si la persoane mai in varsta). Calcifierile valvulare sunt situate in opacitatea cardiaca la diferite nile. Calcifierile vallor sunt nodulare, neregulate, cu contur fin, unice sau multiple si prezinta miscari odata cu pulsatiile cardiace si ale vallor. Calcifierile inelului de insertie sunt curbilinii, in forma de U sau C, netede, mai groase (dense) si destul de omogene. Reguli pentru localizarea radiologiei a calcifierilor valvulare. Punerea in evidenta a calcifierilor valvulare se face la radioscopia televizata, care permite o buna amplificare a imaginii. Pentru localizare, se utilizeaza cele patru incidente clasice, dupa urmatoarele reguli (Hoffel si Sourieau) (.4-24):In PA- din punctul G se duce spre stanga si in jos o linie care face cu orizontala un unghi de 45A. Valle P si A sunt situate deasupra liniei (P mai sus ca A),

valvula M este chiar pe linie, iar T este sub linie, putin spre dreapta. Cele 4 orrficii apar aproape pe aceeasi linie rticala. In OAD. se duce o linie care uneste unghiul dintre trunchiul si conul AP cu unghiul rtebro-frenic din partea stanga a imaginii (aceasta linie ar corespunde cu bisectoarea unghiului rtebro-frenic). P este situata chiar pe linie, in partea cea mai de sus, A si M sunt deasupra liniei (A mai sus, M mai jos si inapoi); T este dedesubtul liniei (sub M). Aceasta este pozitia cea mai utila pentru precizarea localizarii calcifierilor.In OAS. se duc doua linii rticale, care impart opacitatea cardiaca in trei parti egale. M este situata in treimea posterioara, P si A sunt in treimea mijlocie (P ceva mai sus si anterior ca A), T este pe linia din stanga, in partea de jos.In TS. se pot utiliza doua metode: - fie se duce o linie care face un unghi de 45A si trece prin centrul opacitatii cardiace; M si T sunt dedesubtul liniei, P si A deasupra (P este situata exact deasupra lui A); - fie se duc doua linii perpendiculare, una orizontala si una rticala, care se intretaie in centrul opacitatii cardiace; P si A sunt situate in cadranul antero-superior (P deasupra lui A), T este in cadranul antero-inferior, M este in cadranul postero-superior. De notat ca in toate incidentele:

P este situata la nilul cel mai inalt;


- A este situata putin sub P;

- M este situata ceva mai jos ca A;


- T este situata la nilul cel mai de jos.In afara de calcifierile valvulare, examenul radiologie (radiografia si mai ales utilizarea imaginii intarite) permite si identificarea altor calcifieri cardiace, de care trebuie facuta diferentierea. Astfel de calcifieri cardiace nevalvulare sunt: - calcifieri in AS, mai ales ale unor trombi chi, organizati, fibrozati si calcificati; - calcifieri miocardice ntriculare (ca urmare a unor chi infarcte); - calcifieri ale arterelor coronare care transpar in partea superioara a opacitatii cardiace ca doua linii subtiri paralele, situate pe traiectul arterelor coronare mai mari; - ca/ciffenpericardice, care sunt situate la periferia opacitatii cardiace (ca o carapace sau "blindaj"), mai grosolane si neregulate.