Modelos de accidentes

Asignatura Organizacin, Legislacin y Administracin de la Seguridad y la Salud Ocupacional

Modelos de accidentes
Los modelos de accidentes enfatizan los esfuerzos hacia la seguridad, forman la base para: (1) investigar y analizar accidentes; (2) disear para prevenir prdidas futuras; y (3) determinar si los sistemas son adecuados para ser utilizados a partir de evaluar a los riesgos asociados a su actividad, al uso del producto, o a la operacin del mismo. Mientras que los seres humanos podemos no estar conscientes de que estamos utilizando un modelo cuando hacemos estas actividades, sin dudas un modelo del fenmeno siempre ser parte del proceso (aunque sea de forma subconsciente)

Modelos de accidentes
Ofrecen una conceptualizacin de las caractersticas de los accidentes la cual muestra tpicamente la relacin entre causas y efectos. Explica por qu ocurren los accidentes y son utilizados para la evaluacin de riesgos durante el desarrollo de los sistemas y para anlisis retrospectivos estudiando las causas de accidentes que ocurren. Muchos de los modelos se originaron antes de la introduccin de la tecnologa digital en la industria. Aunque se actualizaron an no toman el paso tecnolgico actual. La tecnologa moderna est teniendo un impacto significativo en la naturaleza de los accidentes y ello requiere nuevos mecanismos de explicacin que permitan entenderlos, as como el desarrollo de nuevas tcnicas de evaluacin de riesgos que prevean su ocurrencia. (Leveson, 2003)

Modelos de accidentes
Todos los modelos asumen que hay patrones comunes en los accidentes y que no son simplemente eventos aleatorios. Los modelos de accidentes imponen patrones sobre los accidentes, que influencian a los factores considerados en los anlisis de la seguridad. Por tanto, el modelo que se use puede actuar tanto como un filtro y un prejuicio hacia el considerar solamente ciertos eventos y condiciones, o Tambin puede expandir el anlisis al forzar tener en cuenta factores que frecuentemente se omiten. El modelo influencia a cual es la causa(s) a la que se debe un accidente, a las medidas para prevenir nuevos accidentes, y a la evaluacin del riesgo de operar un sistema, El poder y las caractersticas de un modelo influenciarn nuestra habilidad de identificar y controlar a los peligros y por tanto, a prevenir los accidentes.

Modelos de accidentes
Uno de los primeros modelos de causas de los accidentes fue la teora del Domin propuesta por Heinrich en los 1940s Describe a un accidente como una cadema de eventos discretos los cuales ocurren en un orden temporal especfico. Esta teora pertenece a la clase de los modelos de accidentes basados en eventos, el cual es la base de muchas tcnicas como el Anlisis de Modos y Efectos de los Fallos (Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)), el Anlisis de rboles de Fallos (Fault Tree Analysis (FTA)), Anlisis de Eventos de Fallos (Event Tree Analysis), y el Anlisis Causa-Consecuencias (Cause-Consequence Analysis) Estos modelos trabajan bien cuando las prdidas son causadas por fallos de los componentes fsicos o errores humanos en sistemas relativamente simples. Usualmente en estos modelos, cuando los factores causales en un accidente no estn vinculados a fallos de componentes tcnicos, los mismos son clasificados como errores humanos sin mucha explicacin. Estos modelos son limitados en su capacidad para explicar las causas de los accidentes en sistemas complejos, del tipo que se estn desarrollando desde la segunda mitad del siglo XX.

Modelos de accidentes
En los 1980s, una nueva clase de modelos de accidentes denominados epidemiolgicos aparecieron para tratar de explicar a los accidentes en sistemas ms complejos. Los modelos epidemiolgicos plantean que los eventos que originan a un accidentes aparecen de forma anloga a como se disemina una enfermedad Esto es como el resultado de una combinacin de factores, algunos manifiestos y algunos latentes, que coinciden de forma conjunta en espacio y tiempo. El Modelo del Queso Suizo de Reason es el ejemplo ms citado de este tipo de modelo Este modelo ha influenciado mucho el entender mejor a los accidentes por destacar la relacin entre las causas latentes y las inmediatas.

Modelos de accidentes
Los modelos secuenciales y epidemiolgicos son inadecuados para capturar las interacciones dinmicas y no lineales entre los componentes de los sistemas socio-tcnicos complejos. Nuevos modelos de accidentes, basados en la teora de sistemas, tratan de describir las caractersticas del desempeo del sistema como un todo, ms que al nivel del mecanismo causa especficaefecto, o an de los factores epidemiolgicos. Los modelos sistmicos de la seguridad tienen sus races en la teora de sistemas y en la ciberntica. La teora de sistemas incluye a los principios, modelos y leyes necesarias para entender las complejas relaciones e interdependencias entre los componentes de un sistema complejo (tcnicos, humanos, organizacionales y de gestin). Los modelos basados en la teora de sistemas describen a los accidentes como un fenmeno emergente que aparece a partir de las interacciones entre componentes del sistema, donde dichas interacciones pueden ser no lineales y contener mltiples lazos de retroalimentacin.

Modelos de accidentes(Hollnagel)
Modelos secuenciales
Accidente = Secuencia de eventos ordenados, tales como fallos o malfuncionamiento de humanos o mquinas E.j. rboles de fallo, rboles de eventos

Modelos epidemiolgicos
Accidente = Como se disemina una enfermedad: combinacin de fallos y condiciones latentes / ambientales, las cuales provocan la degradacin de las barreras y defensas E.j. Modelo del Queso Suizo

Modelos sistmicos
Accidente = Emerge a partir de la variabilidad en el desempeo de un sistema cognitivo conjunto, como resultado de interacciones complejas y de una inesperada combinacin de acciones. E.j. FRAM, STAMP, TOPAZ

Modelos basados en una secuencia de eventos

1932 Primer Acercamiento Cientfico a las Causas de los Accidentes y su Prevencin

H.W. Heinrich

LESIN - causada por los accidentes. ACCIDENTES - causados por un acto inseguro de la persona lesionada o una condicin insegura en el puesto de trabajo. ACCIONES/CONDICIONES INSEGURAS - causadas por personas descuidadas o por malos diseos o mantenmientos deficientes respecto al equipamiento. FALLOS DE PERSONAS - creados por el ambiente social o adquiridos de sus antepasados. AMBIENTE SOCIAL/ANTEPASADOS dnde y cmo una persona fue criada y educada.

Teora del Domin

Modelo de Causas de Accidentes Industriales

Ambiente Social y Antepasados

Fallo de la persona (Descuido)

Accin o Condicin Insegura

Accidente

Lesin

ERRORES DE PERSONAS

DOMIN DE HEINRICH
La observacin de que una sucesin de causas que se precipitan unas a otras da lugar a los accidentes, dio origen a los modelos secuenciales concatenados. El modelo ms relevante es el de las fichas de domin (Heinrich, 1931), el cual seala que una falla en algn elemento del Sistema de Prevencin desencadena en la cada del sistema o una prdida: Accidente o Incidente.

AXIOMAS DE HEINRICH
1. Los accidentes tienen causas tcnicas y/o humanas 2. Los actos inseguros causan la mayor parte de los accidentes 3. Por cada accidente con baja se producen 30 sin baja y 300 accidentes 4. La gravedad del accidente es aleatoria, pero su produccin es previsible 5. Las causas de los actos inseguros son: actitud inadecuada, falta de formacin, incapacidad fsica, entorno inadecuado

AXIOMAS DE HEINRICH

6. Las medidas preventivas bsicas son: formacin, control y modificaciones tcnicas 7. La direccin debe asumir la responsabilidad de la prevencin 8. El encargado es el hombre clave de la prevencin 9. La prevencin es econmicamente rentable, porque mejora la productividad y ahorra el elevado coste de los accidentes.

TAREA EXTRACLASE (prxima semana)

Hacer un anlisis de la validez de los axiomas de Heinrich a la luz de las condiciones actuales. Concluir para cada axioma: ES VLIDO NO ES VLIDO Y argumentar el por qu de su respuesta Si no concluye en alguno, pierde puntos Consultar los artculos digitales dejados para completar.

FACTOR ACTITUDINAL
Heinrich pregunta por qu cometemos actos inseguros? Por ahorrar tiempo. La urgencia del trabajo y una laxa cultura de seguridad, relajan el cumplimiento de los procedimientos. Por ahorrar esfuerzo. El trabajador omite pasos del procedimiento por hacer su trabajo ms fcil. Por presiones del grupo. Un individuo sigue los procedimientos establecidos, pero su grupo de trabajo o su supervisor no lo hace. Progresivamente va acoplndose al nivel de cultura de seguridad de su grupo.

Si nos capacitamos nos estamos dirigiendo a la parte de conocimientos y habilidad, estamos trabajando sobre la parte cognoscitiva y psicomotora, sobre la parte racional. Pero la parte actitudinal, tambin juega uno de los papeles con ms peso para la ocurrencia de los accidentes.

Siguiendo a la Teora de Heinrich La secuencia de la Accin Correctiva (Las tresEs en Ingls) Ingeniera (Engineering) Educacin (Education) Disciplina (Enforcement)

PRINCIPIO DE LAS CAUSAS MULTIPLES

Los problemas en general y los accidentes en particular casi nunca son el resultado de una sola causa.

Simple y bonito, pero poco realista la mayora de las veces

Modelos de causalidad NOS

COSTOS

Una ampliacin del modelo de Heinrich fue el modelo propuesto por Bird

EL MODELO DE CAUSALIDAD O DE CONTROL DE PRDIDAS DE FRANK E. BIRD JR

FACTORES DE TRABAJO
Procedimientos Seguros de Trabajo incorrectos Ausencia de Anlisis Seguro de Trabajo Mala Operacin de mquinas o Equipos Herramientas en mal estado o mal utilizadas Ausencia de Mantenimiento de Equipos y Mquinas

Factores Personales
Capacidad fsica o mental inapropiada para el cargo Deficiencia en la Habilidad para la tarea Motivacin deteriorada en el trabajo Frustracin profesional Incapacidad para trabajo bajo presin Estrs Falta de conocimientos para el cargo

CAUSAS INMEDIATAS
FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDA S

PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDARES PERSONAS PROPIEDAD PROCESO

CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES

Operar sin autorizacin No seguir procedimientos No respetar sealizacin Levantamiento incorrecto No usar E.P.P. Falla en asegurar Bromas y juegos Otros

E.P.P. inadecuado Equipos defectuosos Herramientas en mal estado Congestin Falta de orden y/o limpieza Ventilacin inadecuada Iluminacin insuficiente Otras

PRINCIPIO DE LA DEFINICION
Una decisin lgica y acertada slo puede tomarse si primero se define el problema real o bsico.

No nos dejemos confundir por los sntomas !

CAUSAS BASICAS
FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDA S

PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDARES PERSONAS PROPIEDAD PROCESO

CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

FACTORES PERSONALES

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Falta de conocimiento Falta de capacidad Falta de habilidad Estrs fsico y mental Motivacin Incorrecta
FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo inadecuado Ingeniera inadecuada Compras inadecuadas Mantencin inadecuada Estndares inadecuados Uso y desgaste normal Abuso y mal uso

FALTA DE CONTROL
FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDA S

PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDARES PERSONAS PROPIEDAD PROCESO

CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

FALTA DE CONTROL Fallas en : Programas o Sistemas Estndares Cumplimiento

CAUSAS DE FALTA DE CONTROL

Programas o Sistemas inadecuados/inexistentes Estndares inadecuados/inexistentes Incumplimiento de los estndares

Modelos de eventos encadenados en una secuencia en el tiempo

Ejemplo de este modelo

Modelos secuenciales lineales

En los modelos basados en eventos, los mismos tienen una relacin lineal y directa. Estos modelos solo describen causas lineales y es difcil incorporarles relaciones no lineales. El primer evento de la cadena es considerado usualmente como el evento iniciador, No obstante, la seleccin del evento iniciador es arbitraria y puede que eventos previos al mismo hayan hecho su aporte a la cadena. (Leveson, 2001).

La causalidad vista en forma ms moderna

Paralela a la visin de Heinrich.
La lesin es llamada RESULTADO, indicando que podra daar as como lesiones y que el resultado podra variar desde no dao a muy severo. La palabra PERCANCE se usa en vez de Accidente para evitar la incomprensin popular de que un accidente necesariamente conlleva a una lesin o a un dao. Finalmente, se usa el trmino ERROR OPERATIVO en vez de Accin/Condicin Insegura.

La causalidad vista en forma ms moderna

RESULTADO: -No hay dao ni lesin

ERROR OPERATIVO

PERCANCE (POSIBLE)

-Muchas muertes -Grandes daos

Ejemplos
Errores Operativos: Estar en una posicin insegura Apilar materiales en pilas inestables Mala limpieza y organizacin Remover un resguardo mecnico

DEFECTOS DEL SISTEMA

Los Errores Operativos ocurren porque las personas cometen errores, pero ms importante, ocurren debido a Defectos en el Sistema

Revolucion la prevencin de accidentes Una debilidad en el diseo o en la operacin de un sistema o un programa

AC 35

La causalidad vista en forma ms moderna

RESULTADO: -No hay dao ni lesin

DEFECTOS DEL SISTEMA

ERROR OPERATIVO

PERCANCE (POSIBLE)

-Muchas muertes -Grandes daos

AC 36

Ejemplos
Los Defectos del Sistema incluyen:
Mala asignacin de la responsabilidad Clima de motivacin inadecuado Entrenamiento y educacin insuficientes Equipos y suministros insuficientes Procedimientos inadecuados para la seleccin y asignacin del personal Mala distribucin de los recursos

ERROR EN LA GERENCIA / RDENES

Los defectos del Sistema ocurren debido a Errores en la Gerencia/rdenes

Las Decisiones que toman los Gerentes/Jefes sobre la forma en que el sistema es diseado o es operado, resultan en defectos del sistema.

La causalidad vista en forma ms moderna

ERRORES DE GERENCIA/ ORDEN RESULTADO: -No hay dao ni lesin

DEFECTOS DEL SISTEMA

ERROR OPERATIVO

PERCANCE (POSIBLE)

-Muchas muertes -Grandes daos

Ejemplo

Para una tarea en un Tanque de Solvente:

A los soldadores no se les facilitan EPPs para la tarea (guantes, caretas, delantales, etc.)
AC 40

La causalidad vista en forma ms moderna

DEFECTO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD ERRORES DE GERENCIA/ ORDEN

DEFECTOS DEL SISTEMA

ERROR OPERATIVO

PERCANCE

RESULTADOS
AC 41

Defecto del Programa de Seguridad

Un defecto en algn aspecto del programa de seguridad que permite que exista un error evitable.
Registro inefectivo de informacin Anlisis de Causas dbiles Contramedidas insuficientes Implementacin inadecuada de procedimientos Control inadecuado
AC 42

ERROR DE GERENCIA DE SEGURIDAD

Una debilidad en el conocimiento o en la motivacin del Gerente de la Seguridad u otros Gerentes que permite que exista un defecto prevenible en el Programa de Seguridad.

AC 43

Ejemplo:

Llantas desgastadas y rajadas en los bordes utilizadas en vehculos:

El Gerente de Seguridad y otros Gerentes conocen los peligros, pero no exigen el cumplimiento de los estndares.

La causalidad vista en forma ms moderna

ERROR DE GERENCIA DE SEGURIDAD DEFECTO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD ERRORES DE GERENCIA/ ORDEN

DEFECTOS DEL SISTEMA

ERROR OPERATIVO

PERCANCE

RESULTADOS
AC 45

Siete Avenidas
Hay siete avenidas a travs de las cuales podemos iniciar contramedidas. Ellas son: Error de Gerencia de la Seguridad Defecto del Programa de Seguridad Error en la Gerencia / rdenes Defecto del Sistema Error Operativo Percance Resultado
AC 46

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
1

ERROR DE GERENCIA DE SEGURIDAD

ENTRENAMIENTO EDUCACIN MOTIVACIN DISEO DE TAREAS

AC 47

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
2

DEFECTO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

REVISAR EL RESGISTRO DE LA INFORMACIN ANLISIS IMPLEMENTACIN

AC 48

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
3

ERRORES DE GERENCIA/ ORDEN

ENTRENAMIENTO EDUCACIN MOTIVACIN DISEO DE TAREAS

AC 49

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
4

DEFECTOS DEL SISTEMA

REVISIN DEL DISEO VIA: - PNOs - REGULACIONES - POLTICAS ESCRITAS - DECLARACIONES

AC 50

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
5

ERROR OPERATIVO
INGENIERA ENTRENAMIENTO MOTIVACIN

AC 51

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
6

PERCANCE

EQUIPAMIENTO DE PROTECCIN BARRERAS SEPARACIN

AC 52

Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa incluyen a:
7

RESULTADOS
CONTENCIN LUCHA CONTRA INCENDIO RESCATE EVACUACIN PRIMERAS AYUDAS
AC 53

Modelo del Sistema

ERROR DE GERENCIA DE SEGURIDAD DEFECTO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD ERRORES DE GERENCIA/ ORDEN Modelo del Sistema
Tareas Entrenamiento Ambiente Materiales Persona

RESULTADOS

PERCANCE

DEFECTOS DEL SISTEMA

ERROR OPERATIVO

Modelos Epidemiolgicos

Modelo organizacional del Reason

Reason (1990; 1997) desarroll un modelo organizacional para explicar a los accidentes en los sistemas complejos tecnolgicamente. Plante que los accidentes organizacionales no ocurren debido a un error humano simple; ms bien surgen de la inter-conexin de varios factores de causas que se originan en varios niveles en una organizacin. Reason hace nfasis en el concepto de seguridad organizacional y como las defensas (barreras de proteccin de tipo material, humano y de procedimientos) pueden fallar. En este enfoque la causa inmediata o prxima es el fallo de una persona en la lnea de fuego, quien est directamente relacionada con la regulacin del proceso o en la interaccin con la tecnologa.

Modelo organizacional del Reason

Reason (1997) define a los accidentes organizacionales como situaciones en las cuales:
las condiciones latentes (que surgen a partir de aspectos como las prcticas de decisin de la gerencia, o de influencias culturales), se combinan de forma adversa con eventos especficos que disparan a otros (tales como el clima, la localizacin, etc.), y con fallos activos (errores y/o violaciones de procedimientos) cometidos por individuos o equipos de trabajo en la lnea de fuego de una organizacin,

para producir al accidente.

Modelo del Queso Suizo de Reason: Capas de defensa (J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 2002)

Modelo del Queso Suizo de Reason: Capas de defensa (J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 2002)

No siempre habrn accidentes, las capas o barreras de proteccin pueden funcionar

Modelo organizacional del Reason

Las defensas, barreras y salvaguardias ocupan una posicin clave en el enfoque de Reason hacia la seguridad en sistemas complejos. Los sistemas con altas tecnologas tienen muchas capas de defensas:
algunas son de ingeniera (alarmas, barreras fsicas, detenciones automticas, etc), otras descansan en los comportamientos de los humanos (cirujanos, anestesistas, pilotos, operadores de salas de control, etc), y otras dependen de procedimientos y controles administrativos.

El modelo de Reason est basado en la filosofa de las defensas a profundidad, tomadas de los militares y de las plantas de energa nuclear, esto es, un sistema de defensa que tiene muchas capas o barreras, cada una diseada para darle soporte a la otra, en orden de reducir la probabilidad de un accidente o un desastre.

Modelo organizacional del Reason

En un mundo ideal todas las capas defensivas deberan estar intactas no permitiendo que suceda ninguna penetracin. Por supuesto, en el mundo real las defensas pueden deteriorarse con el tiempo; las modificaciones o los rediseos pueden debilitar o eliminar a las defensas, las defensas pueden ser removidas durante la calibracin, el mantenimiento y las pruebas, o como resultado de errores y violaciones (Reason, 1997). Por ejemplo los operadores del cuarto de control del reactor nuclear de Chernobyl removieron capas de defensa sucesivamente con el objetivo de completar su tarea de probar un nuevo generador de voltaje. En realidad, no obstante, las defensas son como porciones de queso suizo que tienen muchos huecos;

Modelo organizacional del Reason

Pero a diferencia de en el queso, los huecos estn continuamente abrindose, cerrndose y cambiando de posicin. La presencia de huecos en una porcin normalmente no tiene por qu causar un mal resultado. Usualmente, ste solo puede suceder cuando los huecos en muchas porciones momentneamente se alinean para permitir una oportunidad de una trayectoria para un accidente, convirtiendo a los peligros en un dao al ponerlos en contacto con las vctimas. Los huecos en las defensas surgen por dos razones: fallos activos y condiciones latentes. Casi todos los eventos adversos tienen una combinacin de esteos dos conjuntos de factores

Modelo organizacional del Reason

Los Fallos Activos son los actos inseguros cometidos por las personas que estn en contacto directo con la operacin del sistema. Pueden tomar una variedad de formas: resbalones, lapsus, torpezas, errores, y violaciones de procedimientos(Reason, 1990). Los fallos activos tienen un impacto directo y normalmente corto sobre la integridad de las defensas. Por ejemplo en Chernobyl, los operadores violaron los procedimientos de la planta y apagaron sucesivamente a sistemas de seguridad, creando de esta forma el disparador inmediato para la explosicin catastrfica en el ncleo del reactor. Los seguidores del enfoque humano, frecuentemente no buscan las causas de un evento adverso una vez que han identificado la existencia de una accin insegura. Pero en realidad, virtualmente todas estas acciones tienen una historia causal que se extiende atrs en el tiempo y a travs de los niveles del sistema.

Modelo organizacional del Reason

Las condiciones latentes son los patgenos residentes inevitables dentro del sistema (Reason, 1997). Ellas son el resultado de las decisiones que tomaron los diseadores, constructores, escritores de procedimientos y gerentes. Estas decisiones pueden ser errneas (pero no lo son necesariamente). Y estas decisiones estratgicas tienen el potencial de introducir patgenos en el sistema. Las condiciones latentes tienen dos tipos de efectos adversos:
pueden traducirse en un error provocando condiciones negativas en el puesto de trabajo local (por ejemplo presiones de tiempo, falta de personal, equipamiento inadecuado, fatiga e inexperiencia), y tambin pueden crear grandes huecos durables o debilidades en las defensas (alarmas e indicadores no confiables, procedimientos que no sirven, deficiencias en el diseo y la construccin, etc.)

Modelo organizacional del Reason

Las condiciones latentes, como sugiere el trmino, pueden permanecer dormidas dentro del sistema por muchos aos antes de que se combinen con los fallos activos y eventos disparadores o iniciadores locales para crear una oportunidad de accidente. A diferencia de los fallos activos, cuyas formas especficas son difciles de prevenir, las condiciones latentes pueden ser identificadas y remediadas antes de que ocurran los eventos adversos. Entender esto tiene el potencial de lograr una gerencia ms proactiva que reactiva.

El modelo de Reason
Reason Model

Accidente = fallo de la organizacin

El modelo de Reason
Accidente = fallo de la organizacin
Para el funcionamiento del modelo son muy importantes los canales de informacin interna de la empresa y que estos cumplan con su misin: Bucle de informacin interna; gestin proactiva (antes de que ocurra el accidente):
Sistema de gestin de seguridad interno. Valoraciones de riesgos y peligros. Informes personales. Auditorias.

Bucles de informacin externa; gestin reactiva (el accidente ya ha ocurrido).

Investigacin de accidentes e incidentes .

El modelo de Reason
Accidente = fallo de la organizacin
Modelo de Reason: Estructura Metodologa Gua
Sistemas de gestin de seguridad Investigacin de accidentes e incidentes Anlisis de gestin y construccin de bases de datos Programas de prevencin de accidentes Auditorias de seguridad

Modelo tradicional: Se concentra en las causas superficiales y no profundiza (error del piloto, error de mantenimiento,...) Se ha demostrado que si las causas profundas permanecen, estas causarn accidentes en diferentes situaciones o escenarios hasta ser corregidas.

El modelo de Reason
Accidente = fallo de la organizacin
Los errores y las violaciones son como los mosquitos, puedes intentar matarlos uno a uno, pero siempre aparecern ms. La nica solucin es eliminar las charcas en las que se cran: Mal diseo Defensas inadecuadas Malos procedimientos Mal entrenamiento Objetivos conflictivos

Y ms all.
Sin embargo, los modelos epidemiolgicos an siguen los principios de los modelos secuenciales (Hollnagel, 2004) dado que ellos muestran la direccin de la causalidad en un modelo lineal. La teora que soporta al modelo del Queso Suizo no define con suficientes detalles qu son los fallos o los huecos en el queso. El modelo de Reason muestra una vista esttica de la organizacin, mientras que los defectos son generalmente transientes, esto es por ejemplo que los huecos en el queso se estn moviendo continuamente. En realidad, el sistema sociotcnico es ms dinmico que lo que el modelo sugiere.

Ideas centrales
Los sistemas pueden ser descompuestos en capas. Cada capa representa a un sub-sistema, un estado o un actor que tiene un impacto en el funcionamiento del sistema completo. Los fallos esperan por la aparicin de las condiciones. Algunas condiciones inestables pueden estar presentes en un sistema dado sin tener ningn efecto inmediato. Un fallo, desde este punto de vista, es una combinacin improbable de un nmero de factores contribuyentes. Los eventos se propagan. Los accidentes no son causados por la ocurrencia de circunstancias desfavorables repentinas. En vez de esto, ellos son generados por fallos tempranos en los diseos que, bajo ciertas condiciones, disparan al evento indeseado. Los eventos escalan. Una combinacin de fallos locales generan el fallo del sistema completo.

Y ms all.
Los modelos lineales ofrecen la base para que los investigadores fcilmente tomen la posicin de observadores retrospectivos, buscando hacia detrs la secuencia de eventos que parece llevar hacia un resultado inevitable, y sealando donde las personas actuaron mal, o donde fallaron los componentes individuales del sistema. A pesar de que esta perspectiva es adecuada en sistemas lineales, dicha tendencia limita seriamente lo que puede aprender sobre los fallos un investigador en sistemas no lineales (por ejemplo la combinacin compleja e inesperada de interacciones del sistema) y puede no ayudar a prevenir la recurrencia.

Modelos sistmicos de accidentes

Modelos sistmicos
Las nuevas tendencias en el modelado de los accidentes adoptan una visin sistmica, la cual considera al desempeo del sistema como un todo. En los modelos sistmicos, un accidente ocurre cuando varios factores causales (humanos, tcnicos y ambientales) coexisten en un tiempo y espacio especfico (Hollnagel, 2004). Los modelos sistmicos muestran a los accidentes como un fenmeno emergente, el cual surge debido a las complejas interacciones entre los componentes del sistema que pueden llevar a la degradacin del desempeo del sistema, o resultar incluso en un accidente.

Modelos sistmicos
Una diferencia apreciable entre los modelos de accidentes sistmicos y los secuenciales/epidemiolgicos es que los primeros describen al proceso del accidente como una red de eventos interconectados y compleja, mientras los segundos los describen como una simple cadena de eventos. Hay dos modelos sistmicos notables, el Marco Sociotcnico Jerarquizado de Rasmussen (1997) y el modelo STAMP de Leveson (2004) (Systems-Theoretic Accident Model and Processes o Proceso y Modelo Terico-Sistmico del Accidente), el cual trata de modelar las dinmicas de los sistemas sociotcnicos complejos.

Entendiendo a las seguridad en sistemas no lineales (Dekker, 2007; Hollnagel, 2008)

Asuncin y consecuencia: Los accidentes resultan de una combinacin inesperada (resonancia) de la variabilidad normal del desempeo los peligros surgen de la variabilidad esperada (y necesaria) dentro del sistema y los accidentes se previenen mediante la supervisin (monitoreo) y amortiguamiento de la variabilidad.

Entendiendo a las seguridad en sistemas no lineales (Dekker, 2007; Hollnagel, 2008)

Asuncin y consecuencia: La variabilidad del desempeo normal muy raramente es suficiente para provocar un accidente, pero la variabilidad de mltiples funciones puede combinarse en formas inesperadas para producir un efecto no lineal, de esta manera la seguridad es una propiedad emergente del sistema y no puede ser explicada examinando simplemente a los componentes individuales del sistema y/o tratando de identificar una causa raz.

Entendiendo a las seguridad en sistemas no lineales (Dekker, 2007; Hollnagel, 2008)

Asuncin y consecuencia: Los sistemas sociotcnicos complejos (por ejemplo los hospitales) son dinmicos el sistema cambia y se desarrolla respondiendo a las demandas que compiten entre s, las presiones de produccin y los cambios en la tecnologa y en el conocimiento. La resiliencia existe cuando los operadores en el sistema son capaces de reconocer, absorver y adaptarse a los distrubios/cambios que caen ms all de su base de diseo.

Entendiendo a las seguridad en sistemas no lineales

La ingeniera de los sistemas cognitivos (Hollnagel & Woods, 1983) ha surgido como un marco para modelar a los comportamientos de los sistemas hombre-mquina en el contexto del ambiente en que el cual se efecta el trabajo. La visin tradicional es que los errores humanos representan una racionalizacin prospectiva (Woods et. al., 1994), la cual est basada en el principio de la causalidad inversa: si hay un efecto, entonces debe haber una causa. La ingeniera de los sistemas cognitivos sugiere que no podemos entender lo que sucede cuando las cosas van mal sin entender lo que sucede cuando las cosas van bien (Hollnagel & Woods, 2005).

Entendiendo a las seguridad en sistemas no lineales

Hollnagel & Woods introducen un nuevo paradigma en la ingeniera de los sistemas cognitivos el cual describe como los humanos y la tecnologa funcionan como un sistema conjunto, ms que como humanos interaccionando con las mquinas. Los esfuerzos para hacer el trabajo seguro deben comenzar por entender la variablidad normal del desempeo del humano y del sistema cognitivo conjunto, ms que asumir del especfico y muy especulativo mecanismo de error.

Herramientas sistmicas
Se ha desarrollado dos herramientas de accidentes sistmicos para el anlisis de la seguridad y de los accidentes basados en los principios de la ingeniera cognitiva de los sistemas: El Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM) Mtodo para el Anlisis del Error y la Confiabilidad Cognitiva?; Y el Functional Resonance Accident Model (FRAM) Accidente Funcional en Resonancia?.

Herramientas sistmicas
CREAM est basado en el modelaje de los aspectos cognitivos del desempeo humano para hacer una evaluacin de las consecuencias del error humano en la seguridad de un sistema (Hollnagel, 1998). Se han desarrollado dos versiones del CREAM para el modelaje de los accidentes:
DREAM (Driver Reliability and Error Analysis Method) para el anlisis de los accidentes de trfico; y BREAM para el uso en el anlisis de accidentes martimos(Hollnagel, 2006).

Herramientas sistmicas
El FRAM es un modelo cualitativo de accidente que describe como el funcionamiento de los componentes del sistema puede resonar y crear peligros que pueden ponerse fuera de control y generar un accidente (Hollnagel, 2004). El FRAM est basado en la premisa de la variabilidad del desempeo, las variabilidades internas y externas son normales,en el sentido de que el desempeo nunca es estable en los sistemas sociotcnicos complejos tales como los hospitales, la aviacin o grandes industrias.

Functional Resonance Accident Model

(Hollnagel, 2004)

Un modelo emergente que trata de explicar las dinmicas de la actividad organizacional normal

Modelos sistmicos
Los modelos no lineales proveen a los investigadores con las bases para buscar el por qu de las acciones de las personas y evaluar el sentido de las mismas en el tiempo, ms que identificar cul regla, protocolo o proceso viol la persona (las personas frecuentemente ajustan sus acciones al contexto y esto es parte de la variabilidad normal del desempeo que ocurre como parte del trabajo normal en los sistemas dinmicos complejos). El error humano no es una explicacin, pero si requiere que se explique Sidney Dekker, 2006

Modelos de Accidente: El reto del sesgo retrospectivo (hindsight bias)

El sesgo retrospectivo siempre est presente cuando el resultado es conocido un observador retrospectivo puede fcilmente confundir a la realidad retrospectiva con la realidad actual que rodea a las personas durante el evento. El sesgo retrospectivo es una razn poderosa para las explicaciones clsicas de los errores humanos y los accidentes tendiendo a tratar de identificar componentes individuales del sistema que necesiten corregirse, personas con deficiencias en las habilidades, o errores graves.

Modelos de Accidente: El reto del sesgo retrospectivo (hindsight bias)

El sesgo retrospectivo dificulta el juicio objetivo del comportamiento que llev a un resultado. En particular, la complejidad pasada es transformada en una cadena lineal de malas decisiones, oportunidades perdidas, evaluaciones deficientes, y percepciones fallidas. Entonces, las recomendaciones tambin se dirigen frecuentemente a proteger al sistema de los humanos poco confiables a travs de procedimientos, entrenamiento y disciplina.

Un Nuevo Modelo para la Ingeniera de la Seguridad de los Sistemas por Nancy Leveson. Safety Science, Vol. 42, No. 4, April 2004. STAMP : (Systems-Theoretic Accident Model and Processes) Los accidentes son el resultado del inadecuado control o la falta de exigencia de las variables relacionadas con la seguridad en el desarrollo, diseo y operacin de los sistemas. La seguridad puede entonces ser vista como un problema de control, y la seguridad es gerenciada a partir de una estructura de control insertada en el sistema sociotcnico adaptativo.

Process Control Loop

89

Modos de Fallos en el Control

El control requerido no existe Ocurre una accin de control incorrecta o insegura La accin de control ocurre muy tarde o en el tiempo incorrecto La accin de control se detiene muy rpido o contina por mucho tiempo Confiabilidad del Controlador??
90

Y ms all
A medida que se entienden mejor los accidentes aeroespaciales, de transporte o industriales, los mismos dejan de ser considerados como simples fallos de la tecnologa solamente, y tampoco debido al error humano, sino como resultados de un trasfondo histrico y de un contexto organizacional desfavorable (Vaughan, 1996; Dien et al., 2004). El anlisis sociolgico de las causas de los accidentes est ganando espacio como una aproximacin efectiva para entender las causas sociales y organizacinales de los accidentes (ver por ejemplo a: Perrow, 1984;Vaughn, 1996; Hopkins, 2000).

Y ms all
Vaughn (1996) rechaza las explicaciones prevalecientes (dadas a partir de las tcnicas tradiconales de la ingniera) de la causa del accidente del Challenger y presenta otra explicacin sociolgica alternativa que explora una causa del fallo mucho ms profunda, y advierte de los riesgos en que estn envueltos los sistemas tecnolgicos complejos modernos. El reporte de la investigacin del accidente del Columbia identifica una cultura de seguridad rota como un punto focal de las causas organizacionales del accidente (CAIB, 2003). Vaughan demuestra similaridades entre los accidentes del Columbia y del Challenger en que ambos accidentes ocurrieron debido a fallos sistmicos organizacionales, y presentaban una explicacin causal que vinculaba a la cultura de produccin, a la normalizacin de las desviaciones y al secreto estructural de la NASA.

Preguntas?