Evaluacin por Imgenes de Infecciones en el Sistema Musculoesqueltico

Claudia Astudillo A., Jorge Daz J. y Patricio Agurto U.

Unidad de Radiologa Musculoesqueltica, Centro de Imagenologa, HCUCh.
RESUMEN Un diagnstico temprano de infecciones musculoesquelticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exmenes de imagenologa juegan un rol importante en la evaluacin de pacientes con sospecha o cursando una infeccin musculoesqueltica. La radiografa simple contina siendo el examen inicial en la evaluacin, considerando su baja sensibilidad y especicidad en las infecciones agudas. La resonancia magntica es altamente sensible para la deteccin de osteomielitis aguda y artritis sptica. La tomografa computada es de mayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiracin de muestras, y para la evaluacin de infecciones subagudas o crnicas. El ultrasonido es til para la deteccin de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones lquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso seo. La medicina nuclear con los distintos radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnstico de osteomielitis aguda, pero es menos especca. Se revisan los aspectos imagenolgicos ms caractersticos de cada mtodo, su mejor utilidad en los distintos tipos de compromiso infeccioso, con presentacin de casos de pacientes de nuestro Hospital. SUMMARY Early diagnosis of musculoskeletal infections is important to avoid associated morbility and mortality, cronicity of the process and secuelae. Imaging plays a key role in the evaluation of patients with known or suspected musculoskeletal infection. Conventional radiograph still remains as the initial imaging approach, but it has low sensitivity and specicity for acute infection. Magnetic resonance is highly sensitive for detection of acute osteomyelitis and septic arthritis. Computed tomography is usually reserved for guided interventional procedures and for evaluation of sinus tracts in chronic infections. Ultrasound is useful for uid detection in joints and soft tissues but limited in bone assessment. Nuclear medicine, with the different radiotracers currently available, is highly sensitive for the diagnosis of acute osteomyelitis.

tico. Adems de la clsica radiografa simple, los avances tecnolgicos han provisto de exmenes as infecciones en el sistema musculoesquel- imagenolgicos ms precisos, siendo actualmente tico pueden afectar los huesos, articulaciones, el estudio por imgenes una herramienta esencial msculos o las partes blandas. La importancia de en el diagnstico y seguimiento(1-4). una deteccin precoz radica en la reduccin de la morbilidad y mortalidad que provocan. Ante- Dichas infecciones se pueden dividir en tres granriormente la mayora de ellas eran diagnosticadas des grupos: osteomielitis, artritis sptica e infecclnicamente, con retraso y error en el diagns- ciones de los tejidos blandos(5).
INTRODUCCIN

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Se realizar una resea de la utilidad e indicaciones de los estudios por imgenes para las distintas infecciones musculoesquelticas, los cuales estn disponibles en nuestro Hospital, con especial nfasis en osteomielitis y artritis sptica y su evaluacin con radiografa simple, ultrasonido, tomografa computada y resonancia magntica, presentando casos de pacientes realizados en este centro.
OSTEOMIELITIS (OM)

el hueso medular o la epsis(7).

Osteomielitis crnica

Se dene como la infeccin del hueso y de la mdula sea, que produce un proceso inamatorio que lleva a necrosis, destruccin sea y aposicin de nuevo tejido seo. Clsicamente se ha divido la OM en aguda, sub-aguda y crnica, dependiendo de la evolucin de la infeccin en el tiempo. Tambin puede clasicarse segn su patogenia por disemiESTUDIO POR IMGENES EN OSTEOMIELITIS nacin hematgena, por contigidad o directa. El microorganismo ms frecuentemente encontrado Radiografa Simple (RX) es el Staphylococcus aureus. Entre otros agentes comunes se encuentran tambin el Streptococcus, Contina siendo el primer paso en el estudio del Echericha coli y Pseudomona aeruginosa(1, 5, 6). paciente con sospecha clnica de infeccin musculoesqueltica, a pesar de no ser el mtodo ms Osteomielitis aguda sensible ni especco. Es barata, accesible, puede Ms frecuentemente vista en la poblacin pedi- sugerir el diagnstico as como excluir o mostrar trica. Existe edema de la mdula sea, inltracin otras patologas que puedan estar causando los celular e ingurgitacin vascular, que predisponen a sntomas. Tiene una baja sensibilidad. Puede mala necrosis y a la formacin de abscesos. Eventual- nifestar hallazgos recin desde el 10 da. Senmente se extiende a la corteza, espacio subperisti- sibilidad 43%-75%. Especicidad 75%-83%. Por positivo ayuda, pero uno co y puede atravesar el periostio, en algunos casos lo tanto un resultado (1, 6, 7) (Figura 1). hacia los tejidos adyacentes. Es frecuente la dise- negativo no la excluye minacin al espacio subperistico en nios porque en ellos est ms dbilmente unido al hueso. Si en Signos tempranos: aumento de volumen de las partes la fase aguda no hay resolucin o eliminacin de la blandas y obliteracin de los planos grasos y musculares adyacentes. Reaccin peristica. Destruccin infeccin, ella pasar a la etapa subaguda(7, 8). sea cortical. Estas dos ltimas pueden recin manifestarse desde el da 10-21 de infeccin. Osteomielitis subaguda Se caracteriza por la formacin de abscesos de Brodie, que consisten en un rea de necrosis y pus bien denida, rodeada por una pared de tejido de granulacin y hueso esclertico. Usualmente se localiza en la metsis y tiene proyecciones hacia
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Es una infeccin presente de bajo grado que produce sntomas poco especcos. Se caracteriza por la presencia de hueso necrtico y la formacin de hueso nuevo. Puede presentar distintas alteraciones tales como secuestro: trmino usado para describir la presencia de hueso necrtico rodeado por tejido de granulacin. Involucro: cuando se desarrolla una capa de hueso nuevo peristico alrededor del secuestro. Cloaca: cuando hueso necrtico y debris seos de un secuestro salen a travs del involucro por una abertura, permitiendo el drenaje del secuestro y de pus a travs de tractos sinuosos hacia la piel(4, 7).

A medida que progresa la infeccin: osteoporosis localizada. Destruccin del hueso trabecular. Mayor destruccin sea y reaccin periostal. Formacin de hueso nuevo reactivo (Figura 2). El absceso de Brodie se ve como una lesin ltica

Fig. 1 Osteomielitis aguda de la tibia distal, paciente peditrico.

Fig. 2 Osteomielitis aguda, paciente diabtico.

RX: sin hallazgos.

RM sagital T2 FS: derrame tibio-astragalino y compromiso inamatorio partes blandas posteriores.

RX: falange proximal del tercer ortejo muestra cambios evidentes en segunda radiografa dos meses despus.

redondeada, ms menos bien delimitada, rodeada tes blandas. Utilidad extra adems en la evaluade un halo esclertico (Figura 3). El involucro se cin de huesos planos como la escpula y las costillas. Los equipos multicorte actuales permiten puede ver despus de 3 semanas. visualizacin con mayor detalle trabecular seo, Tomografa Computada (TC) disminucin de los artefactos por elementos metlicos de osteosntesis y reconstrucciones en los Tiene excelente resolucin espacial, adems que distintos planos, volumtricas y tridimensionales. permite gran denicin del hueso cortical y su La TC tambin es til en procedimientos guiados compromiso, con evaluacin razonable de las par- bajo imagen como biopsias, punciones o aspiraFig. 3 Osteomielitis subaguda en la tibia y absceso de Brodie.

RX anteroposterior.

RM coronal T1, T2 FS.

T1 FS con gadolinio.

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Fig. 4 Osteomielitis aguda metatarsiana, paciente diabtico.

TC sagital: hacia distal muestra tenue densidad sea y de partes blandas e irregularidad cortical.

RM sagital T2 FS: toda la disis metatarsiana est comprometida con extenso edema seo.

ciones. La sensibilidad y especicidad no se han Signos tempranos: aumento de volumen de las establecido claramente, pero son menores que las partes blandas yuxtacorticales. Engrosamiento de la resonancia magntica en OM aguda. periostal. Puede mostrar irregularidad e interrupcin de la cortical sea y colecciones subSignos tempranos: aumento de densidad de la peristicas. cavidad medular reemplazando a la mdula graResonancia Magntica (RM) sa, pero no es especco, encontrndose tambin en fracturas, irradiacin y neoplasias. Erosiones y destrucciones corticales. Compromiso Permite una deteccin temprana, delimitar la exde las partes blandas y articulares adyacentes tensin del compromiso seo y de partes blandas. Adems ofrece imgenes multiplanares, siendo la (Figura 4). mejor modalidad disponible para la evaluacin Subagudas o crnicas: muy til en la evaluacin de de osteomielitis. Alta sensibilidad precoz por el estas etapas de OM. Engrosamiento anormal del buen contraste tisular de la mdula sea normal hueso cortical. Cambios esclerticos. Destruccin y la anormal, dado por las secuencias con saturasea. Compromiso de la cavidad medular. Tractos cin grasa principalmente, donde las lesiones con de drenaje, secuestros, cloacas, abscesos seos o gran contenido de agua como el edema, osteomielitis o tumores se hacen ms evidentes. El edema de partes blandas. seo no es especco, y puede estar tambin en Ultrasonido (US) otros procesos como hematomas, fracturas, infartos o neoplasias. El edema medular aparece Es accesible, de bajo costo, no invasivo y no est de baja seal en secuencias potenciadas en T1 y basado en radiaciones ionizantes como la RX o alta seal (brillante) en secuencias potenciadas TC. Su utilidad se limita por ser operador depen- en T2 o con saturacin grasa (FS). Las partes diente y principalmente porque permite evaluar blandas adyacentes tambin se afectan, con aulas partes blandas. A veces los cambios atribuidos mento de seal difuso o localizado en secuencias o asociados a la OM pudieran ser aparentes das T2 o STIR. Una desventaja sera que el edema antes incluso que la RX. til como gua para as- seo puede durar meses despus de la resolucin piraciones y drenajes de abscesos de partes blan- de la infeccin. Sin embargo pacientes con OM das o subperisticos(9). crnica pueden ser seguidos por la aparicin de
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Fig. 5 Coleccin subperstica y periostitis en extremo distal del peron. Compromiso inamatorio de las partes blandas adyacentes. Paciente peditrico.

RX: muestra slo aumento de RM: cortes axiales T2 y T1 FS con gadolinio, se delimita partes blandas en malolo lateral. todo el compromiso.

Medicina Nuclear (MN) recurrencias. Otra limitacin son los artefactos en la imagen producidos por elementos metlicos de osteosntesis o protsicos. Sensibilidad 82%- El cintigrama seo ha sido usado por aos con resultados variables y con distintos compuestos 100%. Especicidad 75%-96%(4, 10). marcados, que reejan el metabolismo del hueso, OM aguda: puede haber disrupcin del hueso como son el Tc-MDP 99m, Galio, glbulos blancortical o aparecer de alta seal, pero no engro- cos, antibiticos marcados, entre otros. En genesamiento, el cual sera visto en procesos crnicos. ral en OM aguda existira captacin mayor del Con contraste endovenoso paramagntico (gado- radiotrazador en reas de hiperperfusin, hiperelinio) se evala mejor la presencia de colecciones mia o de actividad osteoblstica en las distintas lquidas, al verse un centro hipointenso rodeado fases. Puede mostrar anormalidad desde las 48 por un anillo de alta seal por la captacin del horas del comienzo de la infeccin sea, por lo contraste, que dependiendo de su localizacin tanto, previo a la RX. Cuando hay captacin popueden ser intraseas, subperisticas o de partes sitiva en las tres fases (perfusin, pool sanguneo y metabolismo seo) la sensibilidad vara entre blandas (Figura 5). 73% y 100%. La especicidad no es muy alta, ya OM subaguda: se caracteriza por la presencia de absceso de Brodie, el cual es bien denido, en un Fig. 6 Osteomielitis crnica en la tibia. rea de hiperemia edema de la mdula sea que lo rodea, con alta seal en imgenes potenciadas en T2 (Figura 3).

OM crnica: se observa el signo del anillo en 93% de los pacientes. rea perifrica de baja seal correspondiente al hueso reactivo o brosis crnica. Esclerosis sea y engrosamiento cortical. Secuestro: rea de baja seal en T1 y T2 que no se impregna posterior a la administracin de contraste e.v. cloacas, tractos sinuosos y fstulas: prolongaciones estrechas y curvas de alta seal en T2 (Figura 6).

Absceso de Brodie abierto: cloaca, tracto sinuoso y fstula. RM coronal T2 FS y T1 FS con contraste e.v. gadolinio.

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sensibilidad temprana, por lo cual una RX normal no la descarta. Signos tempranos (Figura 7): derrame articular y aumento de partes blandas, erosiones, osteoporosis, destruccin sea, prdida de denicin de RX: evolucin radiolgica. Prdida progresiva y rpida del espacio articular. ltimo control con los mrgenes articulares destruccin acetabular y luxacin de cabeza femoral. y estrechamiento del espacio articular. Subaguda que puede haber captacin en otros procesos con o crnica: su diagnstico a RX sera ms evidente en metabolismo seo aumentado como fracturas, artropata neuroptica, ciruga, trauma, elemen- esta etapa: bordes articulares irregulare, destruccin tos de osteosntesis o platillos de crecimiento en sea, espacio articular puede aparecer ensanchado y pacientes jvenes, los cuales son fuentes de fal- reaccin peristica. sos positivos. Falsos negativos pueden ser focos TC de fotopenia por reas con disminucin del ujo sanguneo ya sea por edema seo, trombosis o in- Limitado rol en AS por parcial evaluacin de las feccin subperistica(1, 6, 7). partes blandas comparado con la RM; sin embargo, til en evaluacin de articulaciones sacroilacas y esARTRITIS SPTICA (AS) ternoclaviculares. Muestra cambios como erosiones Produce signicativa morbilidad y mortalidad, seas, pero con limitada evaluacin del cartlago. pudiendo llegar a ser invalidante por las secue- Sirve adems de gua en punciones o drenajes. las, por lo cual tambin requiere un diagnstico US precoz para el tratamiento y limitar los daos a la articulacin. Anterior a la RM, el diagnsti- Su mayor rol sera en identicar derrame articular y co era clnico principalmente, ahora las imgenes permitir de gua en punciones aspirativas. El uido juegan un rol importante en su evaluacin. Ms puede ser anecognico, hipo o hiperecognico. Puede frecuente en poblaciones de mayor edad, inmu- haber aumento de la vascularizacin al doppler color nocomprometidos, con diabetes mellitus, cncer, de las partes blandas adyacentes. No til para evaluar insuciencia renal y drogadictos e.v. El microor- articulaciones que no presentan distensin capsular ganismo ms comnmente encontrado es el S. au- por el lquido como por ejemplo, las sacroilacas. reus (64%), seguido por Streptococcus del grupo A (20%), E. coli (10%) y P. aeruginosa (4%) Las RM articulaciones ms frecuentemente afectadas son las metatarsofalngicas, cadera, rodilla, sacroila- Modalidad conable para la AS. Permite visuacas e interfalngicas del pie(1, 5, 11, 12). lizacin y determinacin del compromiso de tejidos intraarticulares como cartlago, sinovial RX y de partes adyacentes como el hueso, ligamentos y msculos, en etapas tan tempranas como Tambin considerado el primer examen a realizar, a las 24 horas del comienzo de la infeccin. La principalmente como la lnea de base para el segui- evaluacin con gadolinio y secuencias FS dan miento y la respuesta al tratamiento. Es de limitada
Fig. 7 Artritis sptica de cadera.
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sensibilidad cercana al 100% y especicidad del 77% para AS. Hallazgos: captacin de contraste por parte de la sinovial en 98%, con alta seal de la sinovial con gadolinio. Engrosamiento de la sinovial en 20%. Edema perisinovial en 84%. Aumento de seal en T2 FS. Derrame articular en 70%, tanto en articulaciones grandes como pequeas. Osteomielitis concomitante hasta en dos tercios de los pacientes (Figura 8).
MN

Fig. 8 Artritis sptica de cadera.

RM coronal T2 FS y T1 FS con gadolinio: compromiso seo femoral e ilaco derecho. Derrame articular, extenso compromiso inamatorio y abscesos de partes blandas.

RX

til en determinacin de inamacin o infeccin, adems algunos compuestos pueden permitir discriminar entre aojamiento protsico asptico de uno infeccioso.
ESPONDILODISCITIS

Negativa hasta 2- 3 semanas. Prdida progresiva del espacio discal. Irregularidad o prdida del platillo vertebral. Ms tarde esclerosis sea. Aumento de las partes blandas adyacentes.
TC

Compromiso infeccioso del cuerpo y disco interverte- Mejor denicin que RX del compromiso seo y bral, por diseminacin hematgena, a travs del plexo de partes blandas. Gua para aspiracin. venoso de Batson o por contigidad. Lo ms frecuenMN te es la afectacin de la columna lumbar, en varones entre 50-70 aos y con presencia de S. aureus. 90% de exactitud a los 2 das.
Fig. 9 Espondilodiscitis lumbar L5-S1. RM

RX simple lateral: prdida de denicin de platillos vertebrales.

RM sagital T2 FS: compromiso seo y discal.

RM axial T1 FS con gadolinio: colecciones perivertebrales y hacia el canal raqudeo.

Modalidad de eleccin para el diagnstico precoz. Sensibilidad 96%. Exactitud 94%. Seal alterada del disco con prdida de denicin y compromiso de la vrtebra. Determina la extensin epidural y paraespinal de la infeccin (Figura 9).
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TEJIDOS BLANDOS

CONCLUSIN

La infeccin de partes blandas, dependiendo de la localizacin, puede corresponder a: celulitis, miositis, abscesos, tenosinovitis sptica, bursitis sptica. Para su evaluacin se utiliza principalmente ultrasonido y resonancia magntica. La tomografa computada da menor denicin de las partes blandas. Todas ellas en general, en menor o mayor grado y dependiendo de la localizacin, prestan utilidad para evaluar la extensin, formacin de abscesos y presencia compromiso seo asociado. Se muestran en imgenes algunos ejemplos (Figuras 10, 11, 12).

Fig. 10 Tenosinovitis infecciosa secundaria a cuerpo extrao (espina).

Adems de la clnica, la evaluacin por imgenes es necesaria para denir la presencia, localizacin, extensin, seguimiento y respuesta al tratamiento de las infecciones musculoesquelticas. Las diferentes tcnicas tienen sus ventajas y limitaciones, dependiendo del mtodo a utilizar y la localizacin. La radiografa simple sigue siendo el primer estudio a realizar para descartar otras patologas y como lnea de base en el seguimiento. El ultrasonido es til principalmente en determinacin de derrames articulares y como gua a procedimientos de aspirado y drenaje. La tomografa computada tiene mayor rol en procesos subagudos y crnicos del hueso y tambin como gua para procedimientos. La resonancia magntica es el mtodo ms sensible y especco disponible, tanto para evaluacin del compromiso seo como de las partes blandas, permitiendo una mejor caracterizacin de las alteraciones presentes.
Fig. 12 Absceso muscular.

US transversal de tendn exor en dedo: espina lineal ecognica, engrosamiento marcado del tendn y su vaina sinovial.

Fig. 11 Bursitis sptica prerrotuliana.

US sagital visin extendida: coleccin compleja subcutnea anterior en la rodilla.

US visin extendida longitudinal: las reas ecognicas indican la presencia de gas.

TC coronal con contraste yodado e.v., coleccin lquida densa con paredes que se impregnan de contraste en msculo vasto lateral.

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CONTACTO Dra. Claudia Astudillo Abarca Centro de Imagenologa Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Santiago, Chile Fono: 978 8412 E-mail: rayos@redclinicauchile.cl

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