SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

INTRODUCCION Los tumores de partes blandas, llamados genricamente sarcomas, son una identidad tumoral que corresponde al 0,8% de toda la patologa tumoral. Este porcentaje se eleva hasta el 6,5% en los nios y jvenes hasta los 15 aos. El sitio anatmico donde tienen su origen en el organismo corresponden a estructuras perifricas como: tejido conectivo, subcutneo y otros tejidos blandos. Comprenden tambin los tejidos perineurales. El elemento ms caracterstico es la presencia de un tumor que se desarrolla en base a su capacidad de crecimiento. Progresan localmente, adquieren volumen y avanzan regionalmente a travs de las estructuras vecinas. Adquieren gran desarrollo tumoral, infiltran los msculos vecinos, tendones, elementos vasculares y pueden llegar a infiltrar al hueso y ocasionar fracturas patolgicas. Su crecimiento excntrico puede ulcerar la piel, ocasionando lceras tumorales con su componente infeccioso, hemorrgico y necrtico. Este desarrollo tumoral determina la primera y fundamental caracterstica: crecimiento locoregional. Este es el principal motivo de consulta. Las causas de su origen son siempre controvertidas y disimiles. Asociados a traumatismos como origen de los mismos, no se pudo determinar el principio de causa efecto. El mejor conocimiento actual de la biologa de estos tumores, con los procesos de experimentacin estn aportando nuevos indicios sobre su origen. Los estudios genticos en alguna variedad de sarcoma (rabdomiosarcoma alveolar, liposarcoma mixoide) han revelado la presencia de traslocaciones cromosmicas. Un grupo de pacientes portadores de sarcomas tienen una predisposicin gentica a desarrollar variedades tumorales como la neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausens). Otra posibilidad es la exposicin a agentes qumicos como algunas variedades de herbicidas y conservantes de madera, el arsnico y las radiaciones que pueden ser factores etiolgicos. El linfedema crnico puede dar lugar a linfagiosarcomas constituyendo el sndrome de Stewart Treves. La radioterapia como tratamiento de distintas patologas pueden originar a largo plazo, distintas variedades de sarcomas. La estructura histolgica del mismo nos revela su origen en el tejido conjuntivo a travs de estructuras celulares de distintos tipos: fibroblastos, adipocitos, clulas musculares en sus variedades, etc. Estas poblaciones celulares van a determinar la estructura histolgica del mismo en dos componentes: a - Tejido conjuntivo de sostn, para l a nutricin e irrigacin del tumor: (histoarquritectura). b- El patrn tumoral dominante (citoarquitectura). El curso de evolucin biolgica nos lleva a establecer un patrn de diseminacin por continuidad y contigidad llegando a localizaciones ms alejadas del tumor palpable. Esta unidad de desarrollo puede ser nica con el tumor primitivo o tener discontinuidad con el mismo semejando MTS resurgentes. El patrn de crecimiento de este tejido conjuntivo anmalo depende de su cintica y dinamismo celular, determinando la duplicacin celular de las mismas un factor de suma importancia. Estando presente el grado de invasin, establece su capacidad mestastaziante, con posibilidad de hacer siembra en los ganglios linfticos regionales. Este grupo heterogneo y variado establece un desafo al equipo tratante para brindar la teraputica adecuada y asociarla a otras terapias.

CLASIFICACION CLINICA Estas neoplasias se caracterizan porque son tumores que se alojan en sitios anatmicos variables, se encuentran en cabeza y cuello, en las extremidades y en el tronco. No se incluyen en esta clasificacin a los sarcomas que corresponden a rganos parenquimatosos o vsceras huecas, tampoco a los que tiene su origen en la duramadre y el S.N.C. Corresponde a lo que llamaramos tumores perifricos extraesquelticos. La distribucin topogrfica de estos tumores establece una clasificacin de los mismos de la siguiente manera. Arriba rodilla Extremidad inferior Debajo rodilla Arriba codo Extremidad superior Debajo codo Pared abdominal Tronco Pared torcica

Cabeza y cuello Retroperitoneo Mediastino El mayor porcentaje de estos tumores se encuentran localizados en la extremidad inferior. Sumados a los de la extremidad superior constituyen ms del 50%, de las ubicaciones de los sarcomas. CLASIFICACION ANATOPATOLOGICA La U.I.C.C considera los siguientes tipos histolgicos: Sarcoma Alveolar. Angiosarcoma. Sarcoma Epitelioide. Condrosarcoma Estraesqueltico. Osteosarcoma Estraesqueltico. Fibrosarcoma. Leiomiosarcoma. Fibrohistiocitoma maligno. Mesenquimoma maligno. Schwanoma maligno. Rabdomiosarcoma. Sinoviosarcoma. Sarcomas inespecficos. El mayor porcentaje de estas variedades de sarcomas corresponden al liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrohistiocitoma, sinoviosarcoma y fibrosarcoma.

Estos subgrupos tendrn mayor o menor preponderancia de acuerdo a la edad del paciente. METODOLOGIA DE ESTUDIO I - Evaluacin clnica de la lesin. II - Evaluacin de los ganglios linfticos. III - Evaluacin de las MTS. IV - Estudios especficos: a) Laboratorio. b) Radiolgicos. Evaluacin clnica de la lesin. I - Topografa. a)Superficial. b)Profundo. II - Caractersticas a)Volumen. b)Movilidad. c)Ulceracin. d)Hemorragia. e)Infeccin y necrosis. III -Tratamientos previos. Evaluacin de los ganglios linfticos. I - Ganglios inguinales. II - Ganglios axilares. III - Ganglios cervicales. IV - Evaluar. a) Volumen. b) Nmero. c) Caractersticas de las cubiertas. d) Nmero de los territorios ganglionares. e) Tratamientos previos. Evaluacin de las metstasis I - Pulmonares. II - Tejidos blandos. III - Hgado. IV - Otros. Estudios especficos I - Laboratorio: Hemograma. Eritro. Glucemia. cido rico. Uremia. Creatinemia. Calcemia. Fosfaltasas alcalinas. Proteinograma. Coagulograma. Hepatograma. Orina. Ionograma. II - Radiologa: a)Tumor primario TAC RNM en sitios especficos: rodilla, pie, etc. Angioresonancia: especifica la relacin con los vasos en los grandes tumores b)TAC de trax descarta metstasis pulmonares, con cortes a un centmetro.

5- ANATOMIA PATOLOGICA Tipo de biopsia. Idealmente la biopsia debe ser realizada en la misma Institucin donde se har el tratamiento definitivo. I - Paciente sin tumor presente (ciruga previa). Consulta de preparado. II - Paciente con tumor presente. Puncin histolgica con aguja tipo tru-cut, en forma directa o guiada por TAC. La biopsia debe permitir obtener un tejido adecuado para realizar: a) Histologa. b) Grado de diferenciacin celular. c) Factores de pronstico. d) Realizar inmunohistoquimica. e) Marcadores moleculares, ( cuando sea posible). III - Paciente con diagnstico dudoso. Biopsia quirrgica incisional con patlogo presente, para certificar que la muestra es representativa. Informacin clnica que se incluye en la orden para el estudio anatomopatolgico Diagnstico clnico. Historia de su evolucin. Tumor primario o recidivado. Tratamientos previos. Localizacin. Volumen clnico. Protocolos de patologa previa. Relaciones anatmicas: grupos musculares, huesos, vasos, etc., comprometidos en la pieza operatoria. Tipificar si se realiz vaciamiento ganglionar. Demarcacin de los limites de la pieza operatoria (extremidad superior, profundidad, borde externo, etc.). Indicacin del nivel de amputacin, si la hubiere. Informe histopatolgico. Determinar el alcance de la escisin ( descripcin macroscpica). Todo el tumor debe ser procesado. Los bordes deben examinarse con cuidado para determinar el margen de seguridad oncolgica. El tipo histolgico. El grado de diferenciacin celular con su actividad mittica. La celularidad y el pleomorfismo. Embolias vasculares. Porcentaje de necrosis. Caractersticas de la sustancia intercelular.

TNM Se valora el tumor primario, los ganglios regionales y las MTS. I - Tumor primario (T). Tx - El tumor primario no puede ser evaluado. T0 - Sin evidencia de tumor primario. T1 - Tumor de 5 cm. o menor en su mayor dimensin. T1a - Tumor superficial. T1b - Tumor profundo. T2 - Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimensin. T2a - Tumor superficial. T2b - Tumor profundo. II - Ganglios linfticos (N). Nx - Los ganglios linfticos regionales no son evaluables. N0 - Los ganglios linfticos regionales no presentan MTS. N1 - Los ganglios linfticos regionales presentan MTS. III Metstasis (MTS). Mx - Las MTS no pueden ser evaluadas. M0 - No presentan MTS a distancia. M1 - Presentan MTS a distancia. IV - Grados de diferenciacin celular (G). El tipo histolgico debe estar asociado al tipo de diferenciacin celular. Gx - El grado de diferenciacin no puede ser establecido. G1 - Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 - Pobremente diferenciado o indiferenciado. ESTADIFICACION. Estadio. Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC Estadio III Estadio IV G1,2 G1,2 G1,2 G1,2 G3 G3 G3 G3 G G Resumen. T1 T1a T1b T1a T1b T2a T2b T1a T1b T2a T2b N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T N1 M0 (cualquiera) (cualquiera) T N M1 (cualquiera) (cualquiera) (cualquiera)

0, 5cm. Superficial. Profundo.

T2 T2a T2b N1 G1 G2 G3

> 5cm. Superficial. Profundo. Regionales. Bien diferenciado. Moderadamente diferenciado. Pobremente diferenciado o indiferenciado.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Los sarcomas de partes blandas se extienden por planos alejados del tumor palpable. No tienen una verdadera cpsula por lo cual deben ser resecados con mrgenes amplios para evitar la recidiva. El tratamiento quirrgico esta determinado por una serie de factores que deben ser tenidos en cuenta en el momento de la eleccin de la tcnica a emplear. I - Influencia del volumen del tumor. El volumen tumoral condiciona la magnitud de la reseccin oncolgica. Se ha observado que a medida que aumenta el volumen del tumor primario se incrementa el nivel de la recidiva. La operacin ms radical disminuye el nmero de recidivas La escisin simple debe ser abolida de la practica quirrgica. Es de tipo paliativo en pacientes con dficit severo y ancianos. II Influencia de la cpsula tumoral. Esta estructura anatmica que limita al tumor es una seudocpsula. Constituida por tejido conjuntivo de aposicin que contiene al tumor. No representa un margen de seguridad oncolgica porque contiene evaginaciones tumorales. La presencia de la seudocpsula esta determinando un crecimiento localizado del tumor y establecera una ciruga oncolgica exitosa con los mrgenes adecuados ( alejados de la seudocpsula). La ausencia de la misma permitira la observacin de un tumor que se extiende a lo largo de las fascias, troncos nerviosos, vasos, determinando un crecimiento de tipo infiltrante y pronstico incierto. III Influencia del sitio de localizacin. Es un factor muy importante en una terapia quirrgica con finalidades de xito. La presencia vecina o alejada del tumor de zonas criticas van a determinar el tipo de ciruga a realizar. Un tumor del hueco popliteo no es el mismo problema que el ubicado en la cara externa del muslo. En el primer caso los mrgenes oncolgicos, en una ciruga local seran mnimos y estaramos favoreciendo la recidiva temprana. Una terapia oncolgica satisfactoria nos llevara a una amputacin conjugando una serie de factores adicionales. El segundo caso permite realizar cirugas ablativas con mrgenes oncolgicos adecuados y suficientes. Las complicaciones en la irrigacin y funcin del miembro serian prcticamente nulas. IV Influencia del tipo de crecimiento tumoral. El crecimiento tumoral puede ser: a) Localizado. b) Infiltrativo c) Multicentrico.

Este desarrollo tumoral esta indicando el comportamiento regional que el cirujano debe tener en cuenta al elegir el tipo de ciruga que le va a brindar al paciente. A medida que el tumor se hace ms infiltrante y/o multicntrico el porcentaje de recadas aumenta y deben elegirse cirugas ms agresivas.. V Influencia del porcentaje de necrosis. La estructura tumoral presenta una serie de variedades histolgicas de distribucin dispar. Existe variedades con escaso tejido celular y abundante tejido conjuntivo. Otras presentan altsima celularidad con escaso tejido conjuntivo de sostn y nutricin . La presencia de necrosis tumoral esta en relacin directa a su perfil de crecimiento, cuanto ms anaplsico ms porcentaje de necrosis. Esto puede llevar a que durante la ciruga el tumor friable y sin elementos de conjuncin que lo contengan pueda efraccionarce y contaminar el campo quirrgico (derrame tumoral) favoreciendo la recidiva del mismo. VI Evaluacin del curso clnico. El manejo adecuado de la ciruga, la eleccin de la misma, el establecimiento de mrgenes adecuados de seguridad oncolgica minimizan la recidiva. Este proceso es fundamental porque cuando no existe recidiva local la mortalidad desciende. VII Influencia de la posibilidad de recidiva. El alto porcentaje de recurrencia en los sarcomas de partes blandas durante mucho tiempo fue debido a que recibieron tratamientos inadecuados en la prctica quirrgica. Esta es la historia usual de estos pacientes Una primera operacin que contemple los mecanismos de seguridad oncolgica es fundamental para encarar una terapia con finalidad curativa FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA Ciruga compartimental. Corresponde a la reseccin del compartimento muscular donde asienta el tumor. Teniendo en cuenta la siguiente premisa. a) Margen de piel libre vecina al tumor. b) Extirpacin de los msculos en contacto. c) Diseccin subadventicial. d) Diseccin perineural. Esta ciruga es la que propiciamos como tratamiento electivo para los sarcomas de partes blandas. Es de tipo tridimensional abarcando los dimetros vertical, transversal y profundidad extirpando en monoblock la pieza operatoria. Esta ciruga permite extirpar el tumor y las probables vas de diseminacin. El procedimiento radical beneficia a los pacientes que no tienen tratamiento radiante complementario. Ciruga extracompartimental. Corresponde cuando se extirpa ms de un compartimento muscular. Esta exresis comprende la erradicacin de las cubiertas cutneas solidarias con el tumor. En el mayor porcentaje de las mismas se incluyen las linfadenectomias regionales. Tienen el inconveniente de que como pierden grupos musculares, tienen compromiso en la dinmica funcional del miembro. No hay compromiso de grandes vasos ni de troncos nerviosos. Es una ciruga que privilegia la reseccin oncolgica sobre la funcionalidad del miembro.

 Ciruga amputativa. Esta indicada en aquellos pacientes que presentan voluminosos tumores de las extremidades. El crecimiento y desarrollo tumoral abarca los planos anatmicos, invaden estructuras vasculares y ocasionan fracturas patolgicas, llegando a congelar el miembro. Esta indicada en las recurrencias tumorales inmanejables para una ciruga local. La amputacin debe ser realizada dejando una articulacin libre de acuerdo a la patologa. Ciruga de conservacin de los miembros. Esta indicada en aquellos pacientes en que la viabilidad del miembro puede ser garantizada manteniendo una integridad vascular y neurolgica. Los factores negativos para la conservacin del mismo son: a) La fibrosis cicatrizal y post radiante. b) Multicentricidad. c) Alteraciones anatmicas. d) Infeccin y necrosis. La tcnica quirrgica debe ser ampliada (reemplazo vascular, seo protsico) y debe tener un margen mnimo de seguridad oncolgica. La radioterapia intersticial y la externa complementaria suman sus efectos a la ciruga de conservacin. Las extremidades conservadas deben tener un estatus funcional adecuado, que no tengan dolor, necrosis o incapacidad neurolgica. Debemos tender a conseguir una funcin con un dficit aceptable que le permitan trabajar con un escaso edema y sin dolor. El uso racional de la ciruga debe ser establecido ya que muchos de estos pacientes mueren en pocos aos por progresin de la enfermedad. Con el beneficio de la conservacin del miembro. El control local esta siendo conseguido en la ciruga de los tumores de partes blandas, con descenso notable en el porcentaje de amputaciones. La radioterapia juega un papel fundamental en este tipo de procedimiento quirrgico. La utilizacin de la radioterapia externa y la braquiterapia asociadas potencializan el control local de la enfermedad. Ciruga de rescate. Se realiza en aquellos pacientes que tienen voluminosos tumores, propagados a hueso, genitales, pelvis, parrilla costal, etc. La ciruga implica amputaciones importantes que incluyen a rganos que tienen contacto con el tumor (hemipelvectomias con exenteraciones pelvianas anteriores, m amo interescapulo toraxica con parrilla costal, pleura y parte de pulmn). La finalidad e indicacin restringida a grupos seleccionados permite un control local de la enfermedad y abre perspectivas para protocolo de tratamiento complementario. Vaciamientos ganglionares. Los sarcomas de partes blandas tienen capacidad de dar metstasis en los ganglios linfticos regionales. Es muy difcil que lo hagan sincrnicamente con la aparicin de la enfermedad. Se manifiestan luego de dos o ms recidivas y con un gran desarrollo locoregional del tumor primario. Los porcentajes de embolias linfticas oscilan entre el 4 al 12%, dependiendo del patrn histolgico del tumor, su grado de anaplasia celular y su curso biolgico. La clnica revela un tumor inguinal ( de mayor frecuencia) de rpido desarrollo y agresividad tumoral. Se fija a la piel y al plano vascular, con adherencia a los otros ganglios, constituyendo un conglomerado adenoptico. La incidencia de la perforacin capsular y la siembra en el tejido celular son frecuentes.

Las MTS linfticas pueden ser inguinales, axilares y cervicales. La tomografa de pelvis juega un papel importante en la determinacin o no de adenopatias pelviana. Propiciamos disecciones ganglionares completas. Los pacientes con ganglios linfticos regionales metastsicos tienen un alto riesgo de diseminacin sistmica. SARCOMA RECIDIVADOS. La recurrencia de los sarcomas es una observacin frecuente en la clnica oncolgica. El termino de recidiva se refiere a a l recurrencia dentro de los confines de la diseccin quirrgica previa o en los tejidos inmediatamente adyacentes al mismo. La anatoma patolgica debe confirmar su presencia. La recidiva puede recaer dentro del primer ao de la ciruga o en perodos ms alejados (3 - 5 - 10 o ms aos) que establecen teraputicas y pronsticos distintos. La aparicin de la misma en el primer ao es un factor pronstico decisivo. A partir del segundo ao la patente histolgica juega un mayor papel. La recurrencia tumoral esta en relacin directa al potencial de recidiva, el cual debe evaluar una serie de elementos. Los mas importantes son: Volumen tumoral. Porcentaje de MTS. Potencial angioinvasor. Tipo histolgico y grado de diferenciacin celular. Patologa de la primera y segunda recurrencia. Influencia del sitio del tumor. Grado de infiltracin: circunscripto, infiltrativo o multicntrico. Estos elementos debe ser evaluados en el momento de la determinacin teraputica ante la presencia de la recada tumoral con los tratamientos adyuvantes que van a establecerse. La presencia aislada de recidiva local plantea una ciruga adecuada que contemple los criterios de resecabilidad con margen de seguridad oncolgica. Debemos considerar que la presencia de recidivas juegan un papel fundamental en el curso de la enfermedad. Tres factores determinan un efecto negativo: a) La presencia de MTS. b) La mayora desarrolla su MTS despus de la primera o segunda recada. c) La recurrencia tumoral aumenta la mortalidad. Los pacientes que tuvieron tratamiento radiante secuencial a la ciruga del primario ocultan la deteccin precoz de una recidiva. Existen diferencias en el porcentaje en las recadas de los sarcomas de partes blandas, dependiendo de los distintos subgrupos. Los rabdomiosarcomas y los sinoviosarcomas tienen un alto porcentaje de recidiva. Es superior a los fibrosarcomas y liposarcomas. En sntesis debemos considerar que los tratamientos efectuados a un paciente recado es una nueva etapa en la terapia oncolgica que se le brinda.

11- SECUENCIA TERAPEUTICA PACIENTE

EVALUACION CLINICA

LABORATORIO EVALUACION OPERATORIA

RADIOLOGIA

EVALUACION DE PATOLOGIA

CIRUGIA DEL PRIMARIO

ESTADIFICACION ONCOLOGICA Y PRONOSTICO

SEGUIMIENTO Y EVALUACION TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE Adyuvancia Esta conducta teraputica no lo consideramos standard y las opiniones mundiales estn divididas, producto de una patologa poco frecuente y heterognea. Neoadyuvancia Tampoco se considera un tratamiento standard. Lo realizamos en aquellos pacientes en los cuales presuponemos que los mrgenes quirrgicos van a ser escasos , recordando que si se alcanzara respuesta no deberamos modificar la estrategia quirrgica. TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA Las drogas ms tiles siguen siendo la adriamicina y la ifosfamida, las cuales son las nicas que superan el 20% de respuesta. Es importante remarcar que deben ser utilizadas a las dosis recomendadas para esta patologa, ya que se ha observado una clara relacin dosis-respuesta. Los resultados de las combinaciones de ambas drogas probablemente no se reflejen en trminos de sobrevida global, pero utilizadas en dosis y esquemas adecuados hay indicios de que el porcentaje de respuesta es mayor que con la utilizacin de monodrogas. En pacientes recados a esquemas convencionales, en el Instituto utilizamos la ifosfamida a altas dosis.

RADIOTERAPIA EN TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS Generalidades. El empleo de radiaciones en combinacin con ciruga para el tratamiento de sarcomas de partes blandas se basa en dos premisas fundamentales: 1. Los nidos remanentes de clulas tumorales pueden ser destruidos por radioterapia. 2. Cirugas menos extensas pueden efectuarse cuando la radioterapia se combina con ciruga, preservando desde el punto de vista cosmtico y funcional las estructuras anatmicas comprometidas (extremidades, tronco, mamas , etc ). En otras localizaciones (intraabdominales, pelvianas o torcicas) el enfoque es menos favorable a la radioterapia. La naturaleza mvil de las estructuras involucradas y la extensin de las reas de riesgo condiciona la dosis de RT aplicada a campos tan amplios. Desde el punto de vista de la diseminacin estos tumores suelen extenderse longitudinalmente dentro de los compartimentos musculares . Estructuras seas y fascias suelen considerarse como barreras naturales que son tenidas en cuenta a la hora de definir los campos de tratamiento; as los mrgenes cfalo-caudales suelen ser generosos en los sarcomas de miembros. Estas premisas tambin deben ser consideradas en la planificacin de tratamientos de tronco y otras reas. Dos modalidades de administracin de radiaciones son empleadas extensa y exitosamente: braquiterapia (BQT) y radioterapia externa (RTE). Braquiterapia. Esta modalidad ha demostrado su utilidad en el tratamiento de sarcomas de alto grado. Presenta algunas ventajas con respecto al tratamiento con RTE: a) el tiempo total del tratamiento (ciruga + RT) se acorta. b) la RT adyuvante puede iniciarse en forma mas precoz (5 das post operatorios vs. 5 semanas ). c) el volumen irradiado es mas pequeo, lo que condicionara una toxicidad menor. Resulta evidente que la coordinacin necesaria para permitir la planificacin y ejecucin del implante durante el acto quirrgico es parte integral del trabajo multidisciplinario que requiere el enfoque de este tipo de tumores. Al finalizar la reseccin quirrgica, se evala el lecho tumoral y se definen mrgenes de aproximadamente 2 cm. A continuacin se depositan los tubos de nylon que albergaran al material radioactivo ( alambres o semillas de Ir 192 ) en el postoperatorio inmediato. El posicionamiento y permeabilidad de los tubos que componen el implante son evaluados posteriormente con una radiografa de simulacin. En caso de ser satisfactoria, se prescriben 42 a 45 Gy a ser administrados en 4 a 6 das a partir del quinto da postoperatorio. En caso de que la evaluacin postoperatoria del implante sea insatisfactoria ( desplazamiento u oclusin de catteres ) puede prescribirse una dosis menor ( 15 o 20 Gy ) a modo de boost y completar el tratamiento con 45 a 50 Gy de RTE. Radioterapia Externa Las tcnicas empleadas incluyen haces de fotones a los que combinamos en base a la localizacin y volumen tumoral obtenido de Tomografas o resonancias magnticas nucleares pre operatorias y radiografas de localizacin obtenidas en el post operatorio. Para identificar claramente el lecho, resulta de gran utilidad el empleo de marcas metlicas de referencia que el cirujano deposita en los limites del tumor macroscpico durante el acto quirrgico. Se comienza el tratamiento con campos amplios que incluyen todos los tejidos manipulados durante la ciruga, las cicatrices y los puntos de drenajes empleados. Se agrega un margen de seguridad de aproximadamente 5 cm sobre estas zonas, salvo la presencia de barreras naturales como planos seos o fascias antes mencionados. Tambin es recomendable que una franja de la seccin de corte del miembro sea excluida de los campos de irradiacin, lo que disminuir la posibilidad de edemas dstales y complicaciones severas. En este campo amplio se indican 50 Gy y se agrega un boost de 10 a 16 Gy en un campo reducido al lecho tumoral ( clips metlicos ). El fraccionamiento empleado es el convencional ( 180 a 200 cGy/d ).

Como estos campos suelen comprender toda la cicatriz operatoria, el inicio de la RTE se atrasa no menos de 20 das , permitiendo una cicatrizacin adecuada de los tejidos. PAUTAS DE SEGUIMIENTO Las pautas de seguimiento de estos pacientes depende fundamentalmente del estadio en el cual consulta. Cuando el tumor es un T1a las posibilidades de recurrencia y MTS son mnimas. Los estadios II B en adelante representan mayores posibilidades de recurrencia. El seguimiento y el control deben ser ms estrictos. A consejamos en forma general realizar una evaluacin cada tres meses los dos primeros aos posteriores al tratamiento. Despues de este perodo de control, se puede pasar el seguimiento cada cuatro meses, hasta cumplir los 5 aos del inicio de la terapia. El chequeo establece a) Exmen regional en la zona del tumor operada yen los ganglios linfticos tributarios. b) Evaluacin del resto del aparato locomotor y tronco en busca de MTS en tejidos blandos. c) Exmen de los ganglios linfticos extraregionales. d) Deteccin de visceromegalias (hgado). e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares. f) Manifestacin de la alteracin del perfil biolgico (astenia, sndrome febril inespecfico, anemia). g) Estudio radiolgico: la radiologa de trax es el elemento ms importante para evaluar la primera manifestacin de sus MTS. La TAC es la que mejor puede cuantificar la progresin tumoral. Este mtodo de seguimiento permite la deteccin precoz de la recada tumoral. Logramos de esta manera tratar las recidivas incipientes y obtener un mejor control de la enfermedad local.