Sarcoma Sinovial

Por Andrea Ferrari, MD y Paola Collini, MD Traducido al espaol por: Ricardo Cubedo, MD y Maria Jose Disponible tambin en Chino, Francs, Ingls, Italiano

Nota Importante: Este manuscrito ofrece una descripcin de los hallazgos patolgicos, las caractersticas clnicas y las opciones de tratamiento para los pacientes con sarcoma sinovial y proporciona una introduccin a los mdicos que no estn familiarizados con esta enfermedad. Los autores estn implicados diariamente en el tratamiento de los nios y adolescentes con sarcomas de partes blandas. El documento representa principalmente el punto de vista de un onclogo peditrico.

Introduccin
Los sarcomas de partes blandas son tumores malignos no epiteliales de tejidos extraesquelticos del cuerpo que incluyen el msculo, la grasa, el tejido fibroso, los vasos y el sistema nervioso perifrico. Son un grupo heterogneo de neoplasias mesenquimatosas, que se clasifican segn el tejido adulto al que se parecen o del que se supone que se derivan. Estos tumores son poco frecuentes. Con una incidencia anual de alrededor de 2-3/100.000, suponen menos del 1% de todos los tumores malignos y del 2% de todas las muertes por cncer, aunque, en los nios, los sarcomas de partes blandas representan el 8% de todas las neoplasias malignas. El sarcoma sinovial (SS) representa uno de los tumores malignos ms frecuentes de los tejidos blandos, sumando, aproximadamente, el 8% de todos ellos. Segn algunos informes, el SS no es el ms frecuente en los adolescentes y adultos jvenes, sino que lo es el rabdomiosarcoma, con el 15-20% de los casos (Weiss, 2001). El pico de incidencia est en la 3 dcada (aproximadamente el 30% de los casos ocurren en pacientes de menos de veinte aos), y los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres (razn alrededor de 1,2:1). A pesar de su nombre, el sarcoma sinovial no surge a partir de tejido sinovial. Como con la mayora de los sarcomas de partes blandas, se desconoce el tejido del que se origina el SS y tampoco estn bien establecidos sus factores de riesgo; por lo tanto, no existe ninguna posibilidad de prevencin.

La Patologa y la Biologa

Figura 1: Esta es una foto de un sarcoma sinovial bifsico...

El SS es clnica, morfolgica y genticamente distinto al resto de los sarcomas. Se caracteriza por una translocacin cromosmica especfica (X, 18) (p11, q11). En la ltima clasificacin de la OMS sobre tumores seos y de partes blandas, el SS est clasificado entre los tumores malignos de diferenciacin incierta, sin

correspondencia con algn tejido normal (OMS 2002). Incluso siendo tpico de tejidos blandos como el msculo, el SS puede encontrarse tambin en vsceras, como el rin, el pulmn y la pleura. Los SS se clasifican en funcin de su aspecto morfolgico como:
SS bifsico SS monofsicos fusiformes SS monofsicos epitelioides (excepcionales) SS pobremente diferenciados Translocaciones: Significa la rotura de una porcin de cromosoma, que se inserta en otro cromosoma diferente. El SS tiene una translocacin cromosmica caracterstica entre el cromosoma X y el 18, que se considera fundamental para su desarrollo. La existencia de una translocacin determinada proporciona una diana potencial para el desarrollo de tratamientos dirigidos.

Figure 2: Monophasic synovial...

Los SS biifsicos muestran clulas tanto fusiformes como epitelioides (Figura 1). Los SS monofsicos presentan slo el componente de clulas fusiformes (Figura 2). El SS monofsico epiteloide es identico en su aspecto a los adenocarcinomas (distintos de los sarcomas), de los que solo puede distinguirse mediante el empleo de tcnicas diagnsticas muy especiales de gentica molecular. Los SS pobremente diferenciados muestran uno de tres patrones morfolgicos: clulas grandes, clulas pequeas, o un patrn especial de clulas fusiformes mal definidas (Figura 3).

Figure 3: This is a poorly differentiated synovial sarcoma, small cell type...

Entre los sistemas de clasificacin disponibles, el sistema francs, FNCLCC (Federacin Francesa de Centros de Cncer del Grupo de Sarcomas), es el ms empleado para los sarcomas de partes blandas de los adultos (Guillou, 1997). Se trata de un sistema de puntuacin en el que la suma de los valores asignados a D (diferenciacin, 'D3' por defecto en el SS), M (mitosis: por debajo de 10 mitosis / 10 campos de gran aumento; entre 10 y 19/10 CGA, ms de 19/CGA) y N (necrosis: ausente, menos de 50%, ms del 50%) da el grado 1, 2 o 3. Incluso si en los protocolos teraputicos SS es considerado como uno de sarcomas de alto grado, por definicin, el grado de FNCLCC parece ser el factor histolgico ms

predictivo de metstasis en los SS. Las caractersticas que confieren un mejor pronstico a los SS son tener menos de 10 mitosis/10CGA, la ausencia de necrosis, la ausencia de reas pobremente diferenciadas, la edad peditrica, el tamao menor de 5 cm y la extirpacin completa de un tumor localizado (Guillou, 2004).
Aspecto macroscpico: El dimetro de los SS suele variar entre 3 y 10 cm. Los tumores tienden a ser multinodulares y pueden ser qusticos. Cuando crecen lentamente, suelen comprimir el tejido circundante, formando una pseudo-cpsula. Los SS pobremente diferenciados son ms agresivos, crecen rpidamente, carecen de pseudo-cpsula, sus mrgenes son infiltrantes, y pueden mostrar hemorragia y necrosis. Aspecto microscpico: Los SS se componen de dos tipos de clulas de aspecto y caractersticas distintas: las clulas fusiformes (con forma de huso), uniforme y relativamente pequeas, con ncleos ovales y escaso citoplasma, formando lminas slidas, y las clulas epitelioides (redondas o poligonales). Sarcoma Sinovial Pobremente Diferenciado se considera como una forma de progresin, con un comportamiento ms agresivo y una mayor probabilidad de originar metstasis (Weiss, 2001). En las zonas menos celulares puede haber hialinizacin, cambios rizoides ni calcificaciones, con o sin la osificacin y, rara vez, cambios condroides. La calcificacin tumoral focal, con o sin osificacin, est presente en cerca de un tercio de los SS pobremente diferenciados. Gentica molecular: Los SS se caracterizan la presencia de una translocacin especfica t (X, 18), que fusiona el gen SYT del cromosoma 18, con el gen SSX1 (aproximadamente 2 / 3 de los casos), SSX2 (aproximadamente 1 / 3 de los casos ) o SSX4 (casos raros) del cromosoma X. Como consecuencia de la translocacin, la clula maligna sintetiza una protena nueva detectable por una tcnica especial conocida como PCR. Se han descrito casos tanto con fusiones SYT/SSX1 como SYT/SSX2. Algunos informes sealan que SYT/SSX1 se asocia con el SS bifsico. Puede que la fusin SYT/SSX1 se relacione con una mayor incidencia de metstasis, pero esto no ha sido completamente confirmado, por lo que la importancia pronstica de la tipificacin del gen de fusin es todava incierta (Mancuso 2000, Mezzelani 2001).

Caractersticas Clnicas y Diagnstico de los Sarcomas Sinoviales

Los SS pueden surgir en cualquier lugar del cuerpo, presentndose generalmente como una masa en progresivo aumento. La presentacin clnica ms frecuente es una masa de lento crecimiento en los tejidos blandos de las extremidades inferiores, especialmente alrededor de la rodilla y el tobillo. El tumor est a menudo cerca de un tendn. Son menos comunes en otros lugares como la cabeza, el cuello, la pared abdominal, el retroperitoneo o fondo de la espalda, el mediastino o centro del pecho, la pleura o los pulmones. Los sntomas pueden ser muy variados, aunque la masa indolora sigue siendo la presentacin ms frecuente. La dificultad para la deglucin y la respiracin, o la alteracin de la voz, por ejemplo, podran estar asociados con el SS de la regin de cabeza y cuello. El dolor puede estar relacionado con la afectacin de los nervios. Debido a que el tumor crece lentamente, los sntomas pueden estar presentes durante largo tiempo antes de que se haga el diagnstico, lo que puede retrasarlo. Como se trata de un sarcoma de alto grado, los SS se caracteriza por la invasin local y una propensin a originar metstasis o ramificaciones a distancia. En el momento del diagnstico, menos del 10% de los casos se presentan con metstasis (especialmente en los pulmones), pero la diseminacin posterior, se puede producir en el 25-50% de los casos.

Figure 4: Magnetic Resonance Imaging (MRI) of a 17-year old boy...

Con el fin de determinar la extensin de la enfermedad, es necesario un estudio completo de imagen. Estos estudios son fundamentales para determinar el tamao del tumor y la extensin local. La 3cografa es, a menudo, la primera herramienta que se utilizar. La tomografa computarizada (TAC) o La Resonancia Magntica (RM) de la localizacin primaria es obligatoria para la evaluacin de la extensin local antes de cualquier tratamiento. La RM de una extremidad se suele considerar la mejor prueba para definir la extensin de los tumores en los tejidos blandos (Figura 4). Despus de la descripcin precisa de la extensin local del tumor, la evaluacin patolgica es necesaria para definir el diagnstico histolgico. La biopsia inicial tiene el objetivo de definir el diagnstico, pero tambin debe proporcionar suficiente material para la inmunohistoqumica, la citogentica, los estudios biolgicos y la revisin centralizada de la patologa en aquellos pacientes incluidos en ensayos clnicos multicntricos. En el caso de una masa grande y profunda, la biopsia debe ser siempre el procedimiento quirrgico inicial, a fin de evitar la ciruga inadecuada. La biopsia abierta (biopsia incisional) o biopsia con aguja gruesa (tru-cut, guiada por ultrasonido o por tomografa computarizada) es preferible a los aspirados con aguja fina, capaces de establecer la presencia de malignidad, pero rara vez de identificar el subtipo o proporcionar el tejido necesario para estudios adicionales. En cualquier caso, la biopsia inicial debe ser cuidadosamente planificada por un cirujano experimentado, teniendo en cuenta la posible ciruga definitiva posterior, que debe incluir la cicatriz y el trayecto de la biopsia. Por ejemplo, en SS de las extremidades, la incisin debe ser longitudinal a la extremidad y no atravesar varios compartimentos; Se debe de tener mucho cuidado y se debe minimizar el riesgo de hematomas post-quirrgicos y la necesidad de drenajes. En todos los casos, el tejido debe ser enviado en estado fresco al laboratorio. El fijador que se utilizar cuando esto no sea posible, ser el formol.

Estadificacin
Despus de la evaluacin radiolgica de la extensin del tumor y de la biopsia, el estudio diagnstico se completa con otras pruebas cuyo fin es el de detectar metstasis, si las hubiera. El pulmn, el esqueleto y los rganos abdominales se registran mediante TAC, gammagrafa sea con tecnecio y ecografa abdominal . Es tambin importante la atencin a los ganglios linfticos prximos al sarcoma. La tomografa por emisin de positrones (PET) no se considera una prueba de imagen til para el SS. La estrategia de tratamiento se basa en la estadificacin obtenida en base a todas estas pruebas, tanto antes como despus de la ciruga. Los onclogos peditricos suelen estadificar a los SS, segn la clasificacin TNM (La T seala el tamao del

tumor por encima o debajo de los 5 cm, la N la afectacin de los ganglios, y la M la existencia de metstasis) (Harmer 1982). La clasificacin del Intergrupo de Estudio del Rabdomiosarcoma (IRS) se basa en el grado de extirpacin quirrgica (Maurer, 1988):
Grupo I Extirpacin completa con mrgenes negativos microscpicos Grupo II Extirpacin amplia, pero con residuos microscpios y/o afectacin de los ganglios Grupo III Extirpacin incompleta, con restos visibles de la enfermedad. Grupo IV - Metstasis de inicio.

Los onclogos de adultos suelen usar el sistema de clasificacin del Comit Conjunto Americano del Cncer, que incorpora el grado histolgico (que es alto por definicin en todos los pacientes con SS), adems del tamao y la profundidad (la mayora de los SS son profundos).

Pronstico
El pronstico de los pacientes con SS se relaciona con la posibilidad de extirparlo por completo, el tamao del tumor, y la invasin local. Los pacientes con tumores pequeos que se pueden eliminar completamente en el momento del diagnstico tienen un pronstico excelente. Para los tumores mayores de 5 cm, el riesgo de desarrollar metstasis a distancia es mayor. La serie Peditrica (Ladenstein de 1993, Pappo 1994, Ferrari 1999, Okcu 2003, Brecht, en prensa) observ una supervivencia del 80% para los pacientes del grupo I-II de la IRS, pero alrededor del 60-70% de los casos> 5 cm. La supervivencia de los pacientes con tumores inextirpables al momento del diagnstico (IRS grupo III), alcanzan una supervivencia entre el 50 y el 70%, claramente menor para los casos de la regin del cuello-cabeza, pulmn y abdomen. Los pacientes con metstasis a distancia tienen un pronstico muy pobre.

El Tratamiento del Sarcoma Sinovial

El enfoque del tratamiento ptimo del SS no est completamente claro. Como en otros sarcomas de partes blandas, el tratamiento estndar para la enfermedad localizada es la ciruga. La radioterapia tiene un papel en la mejora del control local despus de la reseccin compartimental. El papel de la quimioterapia an no est claro y la rareza de estos tumores dificulta reunir de un nmero adecuado de pacientes para llevar a cabo ensayos clnicos de calidad. Sin embargo, es posible afirmar que la reseccin quirrgica con o sin la radioterapia adyuvante y/o quimioterapia basada en doxorrubicina e ifosfamida son los pilares actuales de tratamiento.

Ciruga
La ciruga es la piedra angular del tratamiento del SS. Su objetivo es obtener mrgenes adecuados con pocas o ninguna secuela a largo plazo, y, en la medida de lo posible, la amputacin. Si este objetivo no parece alcanzable en un primer momento, es posible administrar quimioterapia y/o radioterapia para reducir el tumor y poderlo someter a ciruga posteriormente. El logro de mrgenes adecuados es una cuestin crucial, estrictamente influenciada por el tipo de tejido sano

alrededor del tumor. Es muy difcil cuantificar con exactitud la distancia que se considera "segura" entre el tumor y los mrgenes de reseccin (Gronchi 2005). La conclusin de la Conferencia de Sarcomas de Partes Blandas en Adultos, celebrada en Miln en junio de 2004 sugiri como mrgenes adecuados lo que son "mayores de 1 cm de tejido sano alrededor del tumor, en todas las direcciones, cuando el tejido es un msculo, y de 1 mm de tejido sano alrededor el tumor cuando el tejido una barrera anatmica, como el periostio, (tejido mesenquimatoso que envuelve los huesos, excepto en las articulaciones), los vasos, el epineuro, o la fascia muscular. Los mrgenes quirrgicos inadecuados afectan negativamente a los resultados locales y, por lo tanto, tambin a la supervivencia (aunque algunos estudios sarcomas de partes blandas de adultos no encontraron una fuerte correlacin entre la calidad de la ciruga y el resultado final respecto a la supervivencia). Sin embargo, la ciruga adecuada se podra definir una reseccin R0 que hace que los pacientes sean clasificados como Grupo I. Esto incluye tanto las resecciones compartimentales (extirpacin en bloque del tumor y de todo el compartimiento muscular de origen, si el tumor estaba totalmente confinado en l) como las resecciones amplias (extirpaciones en bloque a travs del tejido normal, incluyendo todo el tumor con su pseudocpsula).
Ciruga: Cundo y Dnde - La calidad de la intervencin quirrgica es fundamental. Las masas de partes blandas grandes (es decir, de ms de 5 cm) y profundas tienen una alta probabilidad de tratarse de un sarcoma y deben ser remitidos a centros especializados para la ciruga, idealmente, antes incluso de realizar la biopsia.

Quimioterapia
En cuanto al papel de la quimioterapia, es bastante sorprendente que, a lo largo de los aos, se han establecido estrategias diferentes en los nios y en los adultos. Dado que es en los nios en los que se han observado tasas muy altas de respuesta a la quimioterapia, los onclogos peditricos han equiparado el SS al rabdomiosarcoma, considerndolo un tumor quimiosensible. Por lo tanto, los pacientes peditricos han recibido quimioterapia adyuvante, independientemente del estadio del sarcoma, incluso despus de la extirpacin completa de tumores muy pequeos (Ladenstein de 1993, Pappo de 1994, y Ferrari, 1999). En cambio, en el caso de los adultos, la quimioterapia adyuvante slo se ha utilizado en ensayos clnicos que incluan, adems del SS, muchas otras variedades de sarcoma (Meta Anlisis Cooperativo de Sarcomas 2997, Bergh 1999, Lewis 2000, Spillane 2000, Frustaci de 2001, y Trassard 2001 ). Slo recientemente, los onclogos de adultos empiezan a considerar el posible papel de la quimioterapia adyuvante para los casos de alto riesgo, es decir, cuando el tamao del tumor es grande (Frustaci 2001, Spurrel 2005). Un anlisis multivariante retrospectivo multicntrico coordinado por el MD Anderson Cancer Center, que incluye los resultados actualizados de la serie peditrica, examin la historia clnica y la estrategia de tratamiento de los nios y adolescentes con SS (Okcu 2003). La supervivencia global (OS) de los 219 pacientes fue del 80% a los 5 aos, superior a la registrada en la serie de adultos, y la tasa de respuesta a la quimioterapia alcanz el 60%, mayor que la obtenida normalmente en los sarcomas de adultos. Sin embargo, el anlisis sugiere que la quimioterapia adyuvante no tuvo impacto sobre la supervivencia. La supervivencia libre de eventos (SLE) fue del 84% para los 37 pacientes sin tratamiento y el 78% entre los 122 pacientes tratados con quimioterapia adyuvante (Okcu 2003).

Figure 5: Study from the Istituto Nazionale Tumori of Milan, Italy....

Otro estudio del Istituto Nazionale di Tumori de Miln, con 271 pacientes, compar los resultados clnicos, las modalidades de tratamiento y los resultados de los SS en las diferentes edades (Ferrari, 2004). No se observaron diferencias importantes en la presentacin clnica, a excepcin de una tendencia a un mayor tamao de los tumores en los pacientes de mayor edad. Esto sugiere que no existen diferencias biolgicas importantes segn la edad. Sin embargo, exista una fuerte correlacin de las tasas de supervivencia con los grupos de edad y el uso de la quimioterapia. La supervivencia libre de metstasis (MFS) fue del 60% en los pacientes que recibieron quimioterapia y el 48% en aquellos que no recibieron el tratamiento. Asimismo, la MFS pas del 69% al 53% y al 43% entre las cohortes de 0-16 aos (78% recibieron quimioterapia), 17-30 aos (21% quimioterapia) y > 30 aos (15%, quimioterapia) , vase la Figura 5 (Ferrari, 2004). Por supuesto, este anlisis retrospectivo no puede interpretarse como una demostracin formal de la eficacia de la quimioterapia adyuvante en las SS, pero no obstante, sugiere que tiene un papel.

Respuesta a la Quimioterapia
La respuesta a la quimioterapia del sarcoma sinovial parece equiparable a la de la mayora de los sarcomas de partes blandas tpicos de los adultos; mientras que, en los nios, se asemeja ms a la de los tumores de clulas pequeas y redondas, como el rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing. La tasa de respuesta a la quimioterapia es, en efecto, aproximadamente el 60% para el sarcoma sinovial, menos del 40% para los sarcomas de partes blandas de adultos y del 80% para el rabdomiosarcoma. Aunque puede ser cierto que los resultados clnicos desfavorables afecten ms a los adultos que a los nios y que la edad, per se, constituya un factor pronstico para los sarcomas de partes blandas, es poco probable que la biologa del SS sea esencialmente diferente en los adultos respecto a los nios. Por lo tanto, no hay razn para tratar la misma enfermedad en la misma fase de maneras diferentes segn la edad del paciente. Un anlisis ms detallado proviene de los Grupos Cooperativos peditricos italiano y alemn, en los que se revisaron retrospectivamente los datos de 150 pacientes con SS resecado (Bertolt Brecht, en prensa). Los datos de este estudio no aportaron datos relevantes sobre el papel de la quimioterapia adyuvante, dado que muy pocos la recibieron. Sin embargo, identific un subgrupo de pacientes con riesgo muy bajo de desarrollar metstasis: solo cuatro recidivas locales no metastsicas se observaron con tumores <5 cm.

Figure 6: Risk-adapted treatment program for synovial sarcoma...

Los datos anteriores fueron tenidos en cuenta en el desarrollo del protocolo del recientemente creado Grupo Europeo de Estudio del Sarcoma Peditrico. El protocolo europeo, en primer lugar, est especficamente diseado para sarcomas de tejidos blandos distintos del rabdomiosarcoma. Este protocolo va a reclutar pacientes en toda Europa. Se fundamente en las experiencias anteriores con SS peditricos (que lo asemejaban al rabdomiosarcoma y, por lo tanto, empleaban la quimioterapia adyuvante) y las experiencias en adultos (donde la quimioterapia adyuvante con ifosfamida y doxorubicina se us poco). La quimioterapia se omitir en el grupo I del IRS (pacientes con tumores menores de 5 cm), mientras que para los otros subgrupos se emplea una quimioterapia intensiva compuesta por doxorrubicina e ifosfamida, vase la figura 6 (Ferrari, 2005).

Radioterapia
La radioterapia juega un papel bien definido en el control local de los sarcomas de partes blandas. En los adultos, se recomienda la irradiacin despus de la extirpacin incompleta incompleta, pero, a menudo, tambin despus de la excisin amplia, especialmente en el caso de tumores de gran tamao. Ciertamente la indicacin de la radioterapia tiene que ser ms estricta en los nios, jvenes y adolescentes que en los adultos, dado el mayor riesgo de secuelas sobre el crecimiento. La serie anteriormente citada del INT de Miln inform slo de una tendencia favorable para la adicin de la radioterapia en pacientes que inicialmente fueron sometidos a reseccin completa. : en los pacientes del grupo I del IRS, la supervivencia libre de recidiva local (LRFS) a los 5 aos fue del 78% en el grupo tratado, frente al 67% de los que no recibieron radioterapia postoperatoria. Sin embargo, s se observ un beneficio claro en los pacientes cuya reseccin inicial fue marginal: el grupo II del IRS radiado obtuvo un LRFS del 57% a los 5 aos, frente a solo el 7% cuando no se aplicaba la radioterapia (Ferrari, 2004). Segn el protocolo EpSSG, la ciruga se debe considerar como el nico tratamiento local para los pacientes del grupo I (a pesar de que la necesidad de la irradiacin en el caso de los tumores mayores de 5 cm es todava una cuestin abierta), mientras que la radioterapia post-operatoria es necesario para los pacientes del grupo II del IRS (Ferrari, 2005). La estrategia del tratamiento local es ms complicada en los pacientes cuyos tumores son irresecables al diagnstico, y que deben recibir quimioterapia en primer lugar. Para ellos, el tratamiento de eleccin es demorar la ciruga y realizar todos los esfuerzos necesarios para obtener la reseccin completa. Sin embargo, la necesidad de radioterapia adicional tras el retraso de la ciruga de reseccin completa sigue siendo una cuestin sin resolver. Tambin hay dudas sobre el momento ptimo de la radioterapia: la postoperatoria conlleva un menor riesgo de complicaciones, pero la pre-operatoria puede mejorar las posibilidades de obtener unos mrgenes de reseccin adecuados, reducir el riesgo de contaminacin intraoperatoria, y permite emplear dosis ms bajas y campos ms reducidos. Creemos que la eleccin del tratamiento local debe ser discutido en un marco

multidisciplinario y la decisin ha de ser personalizado teniendo en cuenta factores deben como el sitio anatmico, el tamao del tumor y la edad del paciente.

El Futuro
En cuanto a otros sarcomas de partes blandas, esperamos mejorar nuestra comprensin del SS en los prximos aos. En particular, se necesitan enfoques teraputicos novedosos. La translocacin cromosmica especfica del SS (Kawaguchi, 2005), as como los receptores de tirosin-quinasa implicados (EGFR y HER-2/neu) (Tamborini 2004, Thomas 2005), pueden ser objeto de nuevos agentes moleculares especficamente diseados para influir en la biologa del tumor (Albritton 2005). Ya se han puesto en marcha algunos ensayos clnicos con terapias dirigidas. Son tambin necesarios ms estudios para investigar el papel de la terapia con oligonucletidos antisentido de la Bcl-2, ya que la mayora de los SS sobreexpresa la protena anti-apopttica Bcl-2, relacionada con el crecimiento del tumor y la resistencia a la quimioterapia (Mancuso 2000).
Terapias dirigidas: El sarcoma sinovial es uno de los sarcomas en los que ms real y prxima parecen las terapias dirigidas contra la protena de fusin producida por la translocacin especfica o contra los receptores de tirosn-quinasa sobreexpresados por las clulas tumorales.

El desarrollo de ensayos cooperativos que incluyan tanto pacientes peditricos como adultos, podra ser la estrategia adecuada para acelerar los estudios biolgicos y obtener, en una enfermedad rara como el SS, la cantidad de casos necesarios para disear ensayos clnicos adecuados.
Escrita en 2005 Traducida en 2011 Por Andrea Ferrari, MD Pediatric Oncology Unit y Paola Collini, MD Pathology Department Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Via G. Venezian, 1 -20133 Milano MI, Italy Referencias Albritton KH, Randall RL: Prospects for targeted therapy of synovial sarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 27:219-222, 2005. Bergh P, Meis-Kindblom JM, Gherlinzoni F, et al. Synovial sarcoma: identification of low and high risk groups. Cancer 85:2596-2607, 1999. Brecht IB, Ferrari A, Int-Veen C, et al. Grossly-resected synovial sarcoma treated by the German and Italian pediatric soft tissue sarcoma cooperative group: discussion on the role of adjuvant therapies. Pediatr Blood Cancer, in press. Ferrari A, Casanova M, Massimino M, et al. Synovial sarcoma: report of a series of 25 consecutive children from a single institution. Med Pediatr Oncol 32:32-37, 1999. Ferrari A, Casanova M. New concepts for the treatment of pediatric non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas. Expert Rev Anticancer Ther, 5(2),307-318, 2005. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, et al. Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution. Cancer, 101:627:634; 2004. Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A, et al: Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial. J Clin Oncol 19:1238-1247, 2001. Gronchi A, Casali PG, Mariani L, et al. Status of surgical margins and prognosis in adult soft tissue sarcomas of the extremities: a series of 911 consecutive patients treated at a single institution. J Clin Oncol, J Clin Oncol. 2005;23(1):96-104. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al. Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adults patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol.1997; 15:350-362. Guillou L, Benhattar J, Bonichon F, et al. Histologic grade, but not SYT-SSX fusion type, is an important prognostic factor in patients with synovial sarcoma: a multicenter, retrospective analysis. J Clin Oncol. 2004;22(20):4040-4050. Harmer MH. TNM Classification of pediatric tumors. Geneva, Switzerland, UICC International Union Against Cancer, 1982:23-28. Kawaguchi S, Wada T, Ida K, et al. Phase I vaccination trial of SYT-SSX junction peptide in patients with disseminated synovial sarcoma. J Transl Med. 2005 12;3(1):1.

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