Sunteți pe pagina 1din 53

I.

Introducere

1. Generalitati

Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de


multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa
BOBATH se considera a fi ‘mai degraba expresia unor modalitati anormale de
postura si miscare’,decat o lipsa de functionare a unei acticitati
neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale
acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte
posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de ‘infirmitate
motorie cerebrala’,.In literature germana a aparut termenul de ‘tulburare a miscarii
de origine cerebrala’.
Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si
reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul
dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere.
Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra
intelectului,expresiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate
paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de:
• Deficit intelectual 70%
• Deficit vizual 15-45%
• Deficit auditiv 3-22%
• Deficit de vorbire 60-70%
• Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%

1
• Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemi-
si tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii
respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de
deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc
in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari
cutanate sau osoase.
De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand
in vedere tabloul clinic prezent.
Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii.
Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:
1. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la
intindere.Se manifesta totalitatea corpului(dipareaza si diplagia
spastica),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia
spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia
spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC.
2. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate:
coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC.
3. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si
postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.

SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII

Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la


literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa

2
urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta
echilibrul,ortostatismul si mersul.
Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si
tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se
face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale
echilibrului,ortostatismului si mersului.
Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea
miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

3
II. FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A
LUCRARII

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARA

1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA

Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de


complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea
mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este
urmata de contractii ale muschilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii
duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai
acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile
elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la
formarea cailor piramidale.
Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine
cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este
urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a
produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa.
Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie
suplimentara,localizata in apropierea reprezentarii motorii a membrelor
inferioare.Excitarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.O
alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post
centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu

4
este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a
corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o
hemiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie
determina semne clinice de aceeasi parte.

2.NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in
scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea
piramidala,coboara pana la maduva spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea
piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria 4,insa in realitate,din aceste celule
pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea fascicolului piramidal,se
apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria 6 si 40%
in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta
fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala.
Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia
motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie
sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara
sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De
la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma
unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre
thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2 brate
unite intr-un ‘genunchi’.Calea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei
interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele
pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec
fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.
Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole
datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul
piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da

5
nastere decusatiei piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui
cerebral,se divide intr-un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului
piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni
V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel
descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medulare a
nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunchi.
In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele
anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole
ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele
anterioare.

3.NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si
nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza
radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la
nivelul muschilor se face prin intermediul placii neuro-musculare.

TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a


muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat
prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale
aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-muscular este dispus paralel
cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu
formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata
de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la
terminatia in ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron

6
din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron
intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se
termina in fibrele musculare extrafusale.
Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii
reflexe determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care
excita terminatiile anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se
activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor
faciliteaza cresterea tonusului muscular.
Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte
elemente printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele
aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra carora au o actiune inhibitorie.
Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent
al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care
exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de
facilitare si inhibare.
Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata
complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni
variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care
in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.

REFLEXELE
Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la
un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul
motor.Pentru reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv

7
se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari
motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru reflexele care au centrul in
trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza
nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a
nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin
complexe,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti
neuroni.
Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari:
a) reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu
centrul situate in etajele inferioare ale sistemului nervos central,
b) Refelxele conditionate formate in cursul vietii,avand un character
temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala,

Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor


miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice
sunt declansate de intinderea muschilor ce reactioneaza printr-o contractie
prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute si sub numele de reflexe de
intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o contractie
musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare
fazica de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de
postura.Excitantul aplicat asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie
ce stimuleaza fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI
MERSUL NORMAL

Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au


constituit primele elemente evolutioniste care au
diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte

8
primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele
mamifere(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a omului este postura
reprezentativa care aduce si modificari morfologice importante.
In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele 4 colturi ale
patrlaterului de sprijin, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat
mai inauntrul poligonului de sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai
mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificari
anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de
greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand
efortul musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral
preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor
inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor
gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezul-
format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie
externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor
posterior.

Poza

Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplu-


cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste

9
unghi se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a
ortostatismului este mai mare.
Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de:
-morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului
femoral au furca bimaleolara pentru glezna,
-inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a
genunchiului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu
recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaza hiperextensia
soldului.
Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor
muschi.Contractia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor
posturale.Musculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea
ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva.
In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea
flexiei soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna
tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului.
Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta
pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe,
foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple:
-Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-
poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior
si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama
tricepsului sural.
-Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii
pentru a impiedica flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro-
iliaca,muschii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea
statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor.
In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de
o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste

10
si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda
echilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta
greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul
muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In
afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom
reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau
diformitati datorita carora organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la
anumite modificari de statica sau chiar sa-i fie imposibila mentinerea ortostatismului.
In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi
cinematice inchise, in consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor
lanturilor cinematice inchise.

SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)

Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza


foarte importanta in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa
posibilitatii de a mentine aceasta postura,chiar pentru o durata scurta de timp,
bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:carje canadiene sau
bastoane.
In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de
sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului
mijlociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in
afara(abductia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin.
Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de sprijin incat proiectia centrului de
gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de sprijin.
In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu - pe de alta parte
– este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la
orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

11
Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie
sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita
in acest caz o forta de 240 kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea
individului.
In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi
adductori ai coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea
trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare.
Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate
calcula dupa formula:
(P-p) = F * a
in care:
- P = greutatea corpului
- p = greutatea membrului inferior pendulant
- F = forta stabilizatoare a fesierului mijlociu
- a = distanta dintre insertia F si punctul A

Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:
- sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele
passive de sprijin;
- sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale;
Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul
cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista
musculature abdominala si toraco – pelvina integra de partea opusa piciorului de
sprijin(semnul Duchenne direct).

MERSUL

Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la


om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa

12
filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. Sunt autori care vad si fazele de
reptatie homolaterala(amfibii) si heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.
Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse
obiecte, sau pentru a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin
aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au
organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte.
Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa
paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub axile in pozitie verticala pe un
plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La
copilul normal, aceste reflexe se sterg si dispar pana la sase saptamani.
Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza
achizitionarea unei game foarte largi de reflexe, reactii, informatii si experiente.
Dintre acestea sunt esentiale: capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul
de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La inceput copilul merge cu picioarele in
abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se. Acest mers a fost asemanat
antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur,
uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal asemanator
cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un
caz la altul.
Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare
automata. Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual
este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul.
Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine:
- forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului
de greutate al corpului si
- elemente care se opun acestei forte, respectiv :
-gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta
si
- rezistenta aerului (A)

13
Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care
trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta
solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren
neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat,
eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului.
Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate
fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din
spate.
Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o
rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de
propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face.
Sa definim mi intai cateva notiuni necesare:
Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior
pe sol, in mers.
Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in
timpul mersului.
Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului
dublu(0,70 – 0,80 m ).
Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers
reprezentata prin proiectia planului sagital medial (5-6 cm).
Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe
minut).
Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe
ora).
Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie
dreapta.
Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii
ale corpului.

14
In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste
solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari
diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei
de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin
unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi.
Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care
merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista
posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada).
In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe
verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de
5 grade.
Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si
colaoratorii, dupa Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)


Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta
faza departarea dintre cele doua picioare este maxima.
Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare
– Piciorul este la un unghi drept fata de gamba si la cca. 30 grade fata de
sol.
– Genunchiul se gasese in extensie aproape totala
– Coapsa este flectata la circa 30 grade
– Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazinul drept avand o pozitie
anterioara fata de cel stang.
Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol.
Piciorul se sprijina numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade,
dupa lungimea pasului.
- genunchiul se afla usor flectat
- coapsa se gaseste in hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade

15
Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90
grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade.
- gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia
- flexia coapsei incepe sa diminueze.

Verticalizarea membrului inferior drept.


Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu
gamba redevenind 90 grade.
- genunchiul se extinde, ca si soldul.

Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se


mai sprijina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful
halucelui, care va realizea propulsia intregului membru.
Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul
inferior stang isi incepe faza oscilanta.

2. Primul sprijin unilateral


Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un
timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea
cca. 35%.
Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijina pe toata planta piciorului/
- gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba;
- genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total;
- coapsa continua sa se extinda;
Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul
inferior se scurteaza prin tripla flexie.
- piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba;

16
- genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete
70 grade;
- coapsa se flecteaza si ea;
Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de
greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant
depaseste membrul inferior de sprijin si devine anterior.
Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului
de pe bolta extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba.
- genunchii si soldul sunt usor flectate.
Membrul inferior stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie
dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul
soldului.mijlociu
- bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului).
Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaza piciorul dde la usoara extensie
la flexie.
- greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele
metatarsienelor I si II;
- prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul
- genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului
de pe sol
- soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala.
Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este
usor flectat dorsal.
- genunchiul se extinde rapid;
- soldul ramane flectat;
Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade
din ciclul pasului dublu).

17
Membrul inferior drept(de sprijin).calcaiul se decoleaza progresiv de la sol,
inchizand ungiul anterior al piciorului cu gamba
- genunchiul se flecteaza;
- soldul devine hiperextins;
Membrul inferior stang (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept
fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie.
- coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)


Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin
posterior si de elan.
- Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara).
- Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in
progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat.
- Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia
gleznei (actiunea tricepsului sural) devine ascensionala.
- Coapsa se afla in hiperextensie.
Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare,
despre care am vorbit la inceput.

4. Al doilea sprijin unilateral.


Membrul inferior drept devine oscilant si din posterior, devine anterior.
Membrul inferior stang este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din
anteriordevine posterior.
- hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII


Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor
muschi in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.

18
Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in
momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii
corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu
intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se
spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor muschi.
Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in
special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant.
Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza
pendulanta.
Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta
parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior.
In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata,
care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.
Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante –
semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu
musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa
suplineasca musculature fesiera paralizata.
Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata
perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior.
Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al
degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste
cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin,
executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca
atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept.
Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea
greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt
neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului.

19
In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau
cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si
inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora.
Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara
aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin
proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin.
Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor
paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace
ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene.
Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti
muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze
aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie
aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita.
Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile
articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum
mai mare de energie.
In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de
contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de
franare mai degraba decat de cele de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare
mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase decat cele izotonice
concentrice.
Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de :
ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice (in care
trebuie incluse si cele patologice),felul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita
si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de
rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia
capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim
de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii

20
piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de
diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile.
In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement
Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
chiar daca unele dintre acestea par exagerate:
‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui
membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin
partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’
‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin
paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’
‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de
torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’
‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a
muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea
musculaturii soldului de aceeiasi parte.’
Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial
si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna
prehensiune.

3. INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA


Definiţie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia


centrilor şi a căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice,

21
diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală,
cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină.

Cauze prenatale (primare) - reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice.


Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli
genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări
piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting:

- paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism


(enzimopatii),

- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

- peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor


mutaţii genetice dovedite.

• Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina
toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din
cazurile P.S.C. născute la termen.
• Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte
viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din
cazuri. Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene,
ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă
16,6% din cazuri
• Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice
• Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau
unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,
medicaţia psihotropă)

22
• Incompatibilitatea Rh-ului
• Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al fătului:

- anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de


placentă, hematom retroplacentar

- hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia paraliziei


spastice şi acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

• Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind


craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:
• Presiunea mecanică este de două feluri:

- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau


instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi


emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor

- indirect prin creşterea presiunii intracraniene

Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei


cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre
presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un
aflux de sânge la nivelul creierului.Traumatismul chimic, creierul noului născut
poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:

23
• Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)
• Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2


între mamă şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-
născuţilor vor supravieţui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale
permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al
mamei.

- asfixia parţială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului


cerebral (invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul


unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau
după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia
şi efectele apar după expulzie, alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot
mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect
preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul
unor fenomene patologice preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie


imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă
maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie


bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele
cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,
edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul
anesteziei, tumorile cerebrale.

24
Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există
istoric familial de boli neurologice , dar şi o boală infecţioasă în primele luni de
sarcină,o naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este
posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul
dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală.
Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.

Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale,


reprezentate fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale
sistemului nervos.Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se
disting:

- tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,


porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în
microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte
subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

- displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză


encefalo-trigeminală,

- tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt


consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi
stare marmorată a nucleilor bazali şi talamusului.Ischemia determină infarcte
cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară.În cadrul
modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din
leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie
cerebrală difuză.

25
Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite
moare şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creşterea
concentraţiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, măreşte staza venoasă,
dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase.
Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare
tromboza vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai
intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o


structură cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi
expresia clinică a acestora:

- sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor


bazali

- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe


toată întinderea lor

- leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe
combinate.

Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente


ale SNC.

Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului


motor, axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior
medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal
(piramidal) şi corticonuclear (geniculat).

26
Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală,
putând fi considerată ca originea fasciculului piramidal. Este situată în
circumvoluţiunea frontală ascendentă şi în lobul paracentral. În aria motorie
corticală primară s-au putut evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul
deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenţă cu segmentele corporale. În
fiecare emisferă se proiectează predominant jumătatea opusă a corpului şi
membrele controlate, extremitatea cefalică are însă şi o importanţă proiecţie
homolaterală.

Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul


muşchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu
cât funcţia motorie este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal este singura
cale fără etaj subcortical între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic.
Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se
încrucişează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul
piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul
anterior medular. Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor neîncrucişate , de
aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile unui
singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei
producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a


tonicităţii la întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular
este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată


de:

- impulsuri aferente din periferie

27
- impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi


din tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din
proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.

Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv


(feed back) , de inhibiţie recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari
Renshaw.In cazul spasticităţii de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui
mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare:

- un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.

- un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi


secundare.

În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu


neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al
sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind
înglobate în termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveşte
coordonării posturii şi mişcării în activitatea voluntară şi involuntară.Releurile
principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua
reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal


depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor
somatomotorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii
corticale. Leziunile acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală şi
spasticitate şi facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările
induse prin excitaţie neuronală.

28
Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului
extrapiramidal facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a
reflexelor motorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie
corticală, iar leziunile aceluiaşi subsistem determină fenomene de hipertonie
musculară şi deprimă reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi
mişcările induse prin excitaţie corticală.

Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama


din cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii şi
inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează
modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra
tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici şi mai ales emoţionali joacă un rol
deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice, mai ales în stări
patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina


influenţe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În
acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia
membrelor inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc


la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant
al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

a. Scăderea informaţiei aferente, a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele


şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda
Tardieu);

b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c. Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e. Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

29
f. Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);

g. Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie importantă a sistemului nervos este controlul funcţiei


posturale.Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este
localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii
datorate acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri
subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul
superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de
către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint,
proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai
membrelor, exteroceptorii cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate


astfel:

- Reacţii statice locale, provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra
extremităţii opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a


ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale.Reflexul
este provocat iniţial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariţia
acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de
desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi pleacă
un stimul proprioceptiv care declanşează reacţia statică de întindere. La bolnavul
spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei rigidităţii în

30
extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi
se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere


de o parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns
la un stimul nervos.

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca flexia


membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul
inferior sănătos, cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a
membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline
de partea lezată.

Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când
ea se produce, se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are
funcţie protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două
grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :
- Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaţiile capului intr-o parte face să
crească reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează
musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei;
- Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt
produse de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă extensia

31
membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia
membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare.
B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la
RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului
bolnav.
- Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La
hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea
spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot
fi produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii,
crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la
bolnavul spastic mişcări şi posturi neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.
- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt
depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un
joc continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni,
tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic.
Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în
reeducarea funcţională.
Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive şi
cutanate:
a. Reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului
endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu.
Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii ,
redresând poziţia capului şi linia din prelungirea normală a direcţiei capului, ori
reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului:
b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice,
care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;
c. Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în
cazul imobilizării capului.

32
Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide decît precedentele.


Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite
de la diverşi receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea
poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active
sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare , adoptând tonusul
muscular şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-
un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;
2. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin
apariţia poziţiei aruncătorului cu discul;
3. Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;
4. Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.
Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând
leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având
drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat
coafectării componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal
care se află la toate nivelele sistemului nervos central.
Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral,
substanţă albă medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele şi produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze
concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd sindroame clinice mixte,
piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două
sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.
Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale
actelor motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată

33
voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este
cazul utilizării mâinii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii
reflexe condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele
cutanate abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul
leziunilor piramidale.
În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia,
format din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi tronculare
între care există multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor
tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul
patologiei naturale, leziunile ce interesează diferite formaţiuni cenuşii sau
fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate tablouri
clinice.
Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două
categorii:
- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural
- Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului


cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de
diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată.
Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic
, proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular
de întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă.
Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- pierderea mişcărilor de fineţe
- accentuarea reflexelor de flexie

34
- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului
- scăderea forţei de contracţie voluntară
- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este
rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele
musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,
2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei
3. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare
ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior
4. Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:
- predominanţa activităţii musculare sincinetice
- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii ,
aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane)
- labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă
- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie,
apraxie, etc.
La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare
poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod
serios deficitul funcţional preexistent.
La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care
poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea musculară este acea scurtare
a
muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este
o scurtare musculară reversibilă.
În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară
sunt:
La membrul superior
- marele dorsal

35
- rotundul mare
- pectoralul
- bicepsul brahial
- brahialul anterior
- brahioradialul
- rotundul pronator
- pătratul pronator
- flexorul radial al carpului
- palmarul lung
- flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior
- adductorii coapsei � mare, lung şi scurt
- pectineul
- dreptul intern
- ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural
- tricepsul sural � gemenii şi solearul
Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări
la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea
articulară.
La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei
sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a
membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se
organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos
care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

Mişcarea voluntară

36
Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. Pentru
aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.
Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea.
Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator.
Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin
jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare
precisă.
Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai
puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale,
secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor
principale.
Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,
antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.
Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se contracţii
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează
segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie.
Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii
musculare care creşte.
Contracţiile auxotonice sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi
izometrice. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii.în activitatea sportivă.
Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un
număr variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri
neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu
putinţă pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

37
Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale şi sociale,
cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi
social în aşa fel încât
handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru
societate.
Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe
complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).
În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

Semne clinice şi forme

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost


inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte
diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau
fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale.
Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze
cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:
- tulburări ale motricităţii
- alterări mintale
- fenomene comiţiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o
localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul sau după naştere şi nu au
caracter evolutiv.
Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a
rigidităţii, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi
schematizat, în trei grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:
a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea
reflexului de intindere (miotatic) în muşchi.

38
b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate:
atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.
c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale
şi caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii.
Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea
simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul putându-se îmbina. In
aceste cazuri se iau în consideraţie , pentru definirea formei clinice, ca şi pentru
conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:


1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
- Hemiplegie spastică infantilă
- Diplegia spastică
- Paraplegia spastică
- Tetraplegia spastică

2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de:


- Atetoză
- Sindromul piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigidităţii cerebrale

3. Sindroame ataxice-reprezentate de:


- Ataxia cerebeloasă congenitală
- Diplegia ataxică

4. Forme hipotone.

Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de


asitenta medicala cu I.M.C.

39
Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de
caracteristici pentru a se obtine rezultatele optime si anume:
● Sa fie instituita precoce – daca este posibil inainte de varsta de 10-12 luni.
La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat
propriocetia, cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati
apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu
relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul
normal sunt, la aceasta varsta, achizitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie
precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt
deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de
mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia
multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicarii precoce a
terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.
Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe
sanse de ameliorare si corectare deoarece:
 Creierul are multa plasticitate,
 Spasticitatea este putin intense,
 Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,
 Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,
 Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari
articulare,
 Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta
senzoriala.
● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare
justificabile fiziopatologic si simpatologiei respective.
● Sa fie perseverenta – executata zilnic, una-doua sedinte, nefiind finalizata decat in
momentul in care a fost obtinut maximum de capacitate functionala, raportat la tipul
leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective.

40
● Sa fie complexa – presupune examinarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor
deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat
importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna
exteroceptie si propriceptie.
Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa
medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:
 Varsta copilului,
 Starea sa la momentul initierii programului,
 Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat
programul de recuperare,
 Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.
Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din
componenta acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul,
neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul
medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului.
Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea
(oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala,
este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai
echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator,
adaptat.
Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele
kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:
● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea,
dacaeste posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor
miscari segmentare importante:
 Controlul miscarilor capului,
 Intoarcerea de pe o parte pe alta,
 Statul in sezut si in genunchi,

41
 Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate
pozitiile si activitatile desfasurate,
 Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in
functie de varsta copilului;
● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,
combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba
derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare;
● reducerea proprioceptiei;
● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;
● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a
contracturilor musculare, redorilor articulare;
● supravegherea relatiilor parinti-copii;
● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice;
● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale;
● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti;
● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii
sale.
Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind
fundamentata pe:
● metode dietetice;
● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta
neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,
medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “
punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;
● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metodele de
electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de
medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor
decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante,
comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorelaxante,

42
antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda
deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare;
● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa
fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a
ADL-urilor).
● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia
functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult
discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile
ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din
alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si
aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii
copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul
de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al
segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru
copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza
pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani);
benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza
rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu,
triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana;
● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor
sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin
interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator
de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului
la copii ci IMC.
● psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia /
apartinatorii acestuia,
● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

43
Kinetoterapie si terapie ocupationala
Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul
kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care
copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a
copilului cu IMC.
Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este
explicate prin:
● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei
afectiunilor de neuron motor central,
● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC
● lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre
specialisti cu diferit formatii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric,
recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali.
Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:
1. relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de


gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va
permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel,
relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu
ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin
care spasticitatea cedeaza.
Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin
absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o
stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului
membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa
maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii
spastice.

44
Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex
inhibitorii”, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte
importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a
marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”.
Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de
extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea
copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La
copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o
spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea
opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii
acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De
asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin
suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a
miscarilor.
2. masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in


cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este
indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate
aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. Se recaomanda initial la
nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute,
dupa aplicarea.
3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale
segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina
seama de mai multe aspecte:
 respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului
indoloritatii,
 luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.
 Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.
Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si

45
functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva
minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a
copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).
Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat
in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse,
soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul
spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet,
de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor
tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind
permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta
postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea
tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de
important pentru initierea si educarea mersiului.
Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii
copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si
ischiogambieri.
Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un
membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie
importanta pentru pregatirea ortostatismului.
Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei
acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru
promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia
dorsala a piciorului.
Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa,
soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand
este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca
postura ortostatica.
4. miscari passive

46
Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa
mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind
contracturile si retractile pe cale de instalare.
Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.
Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia
durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se
accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand
relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20
ori, in conditii de relaxare.
La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in
flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de
rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa
a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul
inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna
a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si
tarare.
5. miscari active:
● initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,
■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru
saritura’ ,
■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,
■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’, apoi din
sezand,

47
● Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in
ansamblul activitatilor intregului corp.
Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin
rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista
independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste
in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat
(flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de
discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din
sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor
inferioare.
Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si
dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin
nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul
programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru
labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.
Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt
exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia
‘in genunchi’, se executa exercitii de mers, asistate.
La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea
pentru saritura’, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului
independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice
exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a
segmentului de9 membru corespunzator.
6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:


- actionarea initiala de partea sanatoasa,
- respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,
- initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul,
indifferent scopul functional urmarit,

48
-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.
Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in
reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

METODA DESCRIERE
Metoda Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.
Bobath Scopul → reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-
urilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor
primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor
normale de miscare.
Aplicarea sa pesupune dubla evaluare
• Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,
• Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari
tonice posturale).
Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex
inhibitoare cu o abordare complexa.

Metoda Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari


Brunnstrom Cuprinde urmatoarele aspecte:
• Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea
miscarii musculaturii paralizate,
• Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si
intarirea sinergiilor musculare,
• Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi
disocierea acestora.
Metoda Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare
Frenkel ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei
cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului
Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu

49
I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave.
Particularitatea → accent pe procesul de dozare si gradare a
elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se
calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia.
Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara
incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de
executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.
Metoda Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de
Kabat varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort
voluntar maximal).
Principiile metodei:
• Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale
si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi
• Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale,
simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in
diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala,
abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala,
• Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si
extensiei,
• Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui
si membrul inferior.
Metoda Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a
Rood unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.
Scop → refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin
activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea
indemanarii, abilitatii.
Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al
corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza
copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu

50
stimularea rectiilor de echilibru.
Metoda Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni
Temple Fay grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.
Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi
active; copilul pozitionat in decubit ventral.
Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la
copil se face in mod ontogenetic):
• Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui
anumit stadium al dezvoltarii copilului,
• Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,
• In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,
• Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.
Metoda Vojta Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu
IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea
comportamentului motor la copiii cu IMC fixat.
Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential
rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite).
Metoda Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de:
Phelps forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.
Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul
suferintelor respective.
Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai
multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect
simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect
decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari
active cu rezistenta. Include – relaxare si posturi reflexe inhibitorii
(iaintea lui Bobath).
Metoda Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin
Tardieu intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile
obisnuite, cotidiene.

51
Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii
indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel
incat acesta sa devina independent.

7. activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind inotul, dansul si echitatia).


8. terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a

capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu


dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale
zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este
fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru
refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila
acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un
mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala,
cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.
Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa
respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si
al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna
active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe
totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se
introduce miscari analitice, diferentiate.

52
53