Sunteți pe pagina 1din 45

Chisturi si tumori

,
benigne ale moi
orale si cervico-faciale
,
Alexandru Bucur, Octavian Horia Ionescu
n literatura de specialitate, tumara este ca o expresie si
a unei tisu/are aberante. a se face la prima vedere o
distinctie privind tesuturile de origine sau tumorii.
Astfel, reactive de tesut (hiperplazia inflamatorie sau
granulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria "tumori", la fel ca si tumorile
benigne propriu-zise de moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care n teritoriului oro-maxilo-[acial
existenta a numeroase tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiat
clinic.
n vederea unei ct mai realiste a acestor tumorale, este necesar
definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia care se
si n teritoriul oro-maxilo-facial_
402 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
-

HiperpLazia este constituita dintr-o masa
tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este
ntr-o oarecare masura autolimitanta. neavnd
capacitatea de autonoma. Att clinic,
ct histopatologic, se aseamana cu o tumora
propriu-zisa. att prin aspectul macroscopic, ct
prin caracterele de eelularHate crescuta.
evolutia acestor hiperplazii poate fi n
general asociata cu unui factor
stimulator, de obicei un microtraurnatism cronic,
leziunea putndu-se remite odata cu disparitia
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza
volumetrice a celulelor nu multipliearii
acestora, avnd de asemenea ca rezultat o
aparenta proliferare a respectivului tesut.
Hamartomul reprezinta o proliferare
dismorfica a din care deriva, care nu
are capacitatea unei autonome
continue, ci mai degraba prezinta o dezvoltare
paralela cu cea a ntregului organism. Distinctia
dintre un hamartom o tumora benigna
propriu-zisa este adeseori arbitrara; n fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi
sunt n primul rnd tumori
vasculare (hemangioamele, Iimfangioamele
etc.), dar nevii pigmentari de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot Fi considerate odontoamele,
Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori le
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor)
faptul ca nu infiltreaza adiacente_
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine
din care nu sunt prezente n mod
la locul de aparitie. Exemple n acest
sens sunt chisturile gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
de structuri cartilaginoase sau osoase
n parenchimullingual (condromul sau osteomul
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);
prezenta de tiroidian n baza limbii
linguala). O alta entitate considerata coriostom
este prezenta extrem de frecventa a glandelor
sebacee ectopicen special pe mucoasa jugala,
numitele granulatii Fordyce.
TeratomuL este o tumora propriu-zisa de
dezvoltare, cu capacitatea de continua,
fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
aparitie, cu origine in toate straturile
germinative_ Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt n general benigne) sau
testiculului (unde sunt n general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovarului contine
structuri variate (foliculi glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
n teritoriul oromaxilo-facial, n special la
nivelul bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n
regiunea cervicala.
TumoriLe benigne propriu-zise sunt
proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
capacitate de continua, autonoma
teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o
evolutie continua, de cele mai multe ori lenta.
stoparea acesteia putndu-se face doar prin
extirpare completa. tumorala benigna
se face prin mpingerea adiacente
nu prin infiltrare), aceste tumori neavnd
caracter metastazant.
n literatura anglo-saxona, pentru tumora
benigna se sinonimul de neoplasm
benign, considernd neoplasm orice tip de
prOliferare tu morala, benigna sau maligna. Din
acest motiv pentru nu genera confuzjj, vom
folosi n continuare doar termenii de tumorli
benigna sau maligna, evitnd termenul de
neoplasm.
ehistul se ca o cavilate patologica
cu lichidian sau semisotid, de
o membrana epiteliala. Exista o controversa in
literatura de specialitate daca. acestea trebuie
considerate tumori cu chistic sau sunt
entitati anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea
clinice histopatologice benigne. nu exista o
clasificare standardizata a acestora. fapt pentru
care am ncercat sa le sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii a
din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile
respectiv tu morile benigne a le partilor moi orale
cervico-faciale, acestea din urma incluznd
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.
teratoame tumori benigne propriuzise).
Chisturile moi orale
cervico-faciale
Sunt n general chisturi de dezvoltare,
avnd cel mai frecvent origine embrionara, dar
pot fi datorate transformarii ehistiee a
glandelor salivare (chistul mucoid. ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale moi orale
Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
Chistul branhial
Chistul canalului tireoglos linguala
Chisturi salivare (ale moi orale)
Mucocelul sialochistul
Ranula
Chisturi ale st ructurilor epidermului
anexelor sale
Chistul sebaceu I ehistul epidermoid
Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid
Patogenie aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la Se datoreaza
transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restan-
te de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe linia
mediana
2
Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile
Figura 10.1. Chist dermoid cu
orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipica a chistului dermoid este
n bucal, pe linia mediana; poate
fi paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din bucal n loja
submentoniera. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
mediana. sau alteori n loja submandibulara.
Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta
deasupra planului m. milohioidian, n
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia n
dimensiuni de la milimetri pna la 10-12
cm. Formatiunea ehistieC! are lenta.
asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificata etaleaza frenullingual,lasnd sa
se vada prin continutul chistic
galbui. Chistul dermoid are o ferm-
elastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar la
presiune lasa godeu. n cazut in care este perforat.
se elimina un continut pastos de culoare
galbuie se poate supriJinfecta. Prin
sa, ajunge sa deformeze bucal anterior
sa impinga limba spre n sus spre posterior,
inducnd tulburari de fonatie chiar
respiratie.
Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
m. milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian)
(fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",
rara modificarea tegumentelor supraiacente cu
caracteristici palpatorii ca n cazul
loealizarii orale.
Diagnostic
Diagnosticul al ehistului dermoid
cu localizare n bucal se poate face cu:
ranula - este situat
Figura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
404 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO- FACIALE
.
paramedian are aspect clinic continut
caracteristic, nuctuenta;
chistul teratoid - practic imposibil de
diferentiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital. este mai ferma.
uneori se palpeaz3 un ferm/dur;
limfangiomul chistic al
bucal - este prezent la sau n primii ani
de are frecvent aspect polichistic,
interesnd partile moi supraiacente, (ontine
un lichid clar sau sera-hemoragie;
taie; sublinguale -
prezinta semne caracteristice de
rapida. stare generala alterata;
tumorile glandelor sublinguale -
situate para median, au ferma. se
mobilizeaza odata cu glanda;
Diagnosticul al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula -
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala,
continutul ranulei este mpins din compartimentul
inferior (suprahioidian) n cel superior (ora\);
abeesul lojei submentoniere -
prezinta semne caracteristice de cu
tegumente destiTlse, lucioase, hiperemice,
rapida, stare generala alterata;
adenita -
caractere de dar cu aspect circumscris;
ehistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza n n protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule celVicale mediane;
adenopatia
- prezenta unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buza,
bucal anterior, limba), ferm<l,
mai rapida, de infiltrare
fixare la adiacente.
, .,
figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui
chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Anatomie patologica
cum sugereaza numele, chistul
dermoid structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, format.a din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd contine
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include o mare cantitate de keratina de multe
ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical consta n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n functie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din
cauza extinderii chistice mai ales catre
baza limbii, dar din cauza aderentelor pe care le
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, n
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.
10.3).
Chistul teratoid
Patogenie aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care
are ns<l caracteristic faptul ca include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcuri lor
branhiale, acestea putnduse n cele
mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4).
Este o de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
fire de par, structuri musculare,
eartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are
localizare caractere clinice ca chistul
dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza
daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urma
are o consistenta mai ferma, uneori palpnduse
structuri dure. care de altfel pot fi
radiologic. Chistul teratoid de cele mai
multe ori de structurile nvecinate, putnd
interesa arcul mentoniern unele
Diagnostic
Se face n primul rnd cu entitatea clinica
.. inrudita", ehistul dermoid, practic cu toate
leziunile cu care acesta din urma se aseamana.
Anatomie patologica
Continutul ehistului teratoid este
complex, (u de structuri de tip osos,
dentar, muscular n mod evas -constant
structuri similare pielii anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana ehisticCi este formata
din epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fi
incompleta sau poate chiar lipsi. n contextul n
care membrana diagnosticul
histopatologic va fi de teratam nu de chist
teratoid.
Tratament
n n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de asociaza uneori
instituirea unor metode de permeabilizare a
acestora, inclusiv traheotomia neonatala.
Extirparea este relativ dificila, avnd n
vedere la structurile nvecinate
necesitatea ndepartarii n totalitate a
chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Figura 10.4. Chist teratoid al bucal.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Patogenie aspecte clinice
Sunt transformari ch istice ale unor ineluzii
de gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizari variate, oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistica
4
Localizarile la nivelul
orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite
la nivelul limbii sau bucal.
leziunea se prezinta clinic ca o masa
nodulara de ferma, situata de obicei
n parenchimul lingual, pe linia mediana sau
paramedian. n unele poate avea aspect
de fistula, prin care se elimina un fluid
maroniu, sarat. Daca este localizata n baza
limbii, trebuie n vedere posibilitatea
asocierii cu o linguala. De asemenea,
trebuie n vedere posibilitatea
altor similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.
Diagnostic
Diagnosticul al acestor leziuni
cu localizare la nivelul orale a limbii sau
n anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
cu cele salivare (mucocel, ranula). De
asemenea, se poate face diagnostic
cu hamartoame (hemangioame sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata a limbii, n
treimea posterioara. diagnosticul se
poate face cu linguala. Un alt diagnostic
este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
din punct de vedere microscopic
fiind din epiteliu pluristratificat din
epiteliu gast ric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent un strat muscular.
406 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
Tratament
Abordul chirurgical este oral vizeaz3
extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cu
tesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd in
vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare
dupa excizia completa.
Chistullimfoepitelialoral
Patogenie aspecte clinice
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale orale (inelul lui
Waldayer: amigalele palatine, amigdalele
linguale structurile adenoide faringiene), fiind
localizata la acest nivel. Poate deriva din
structuri adenoide accesorii, putnd aparea la
nivelul lui bucal, felei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul valului
palatin
s
. Se ntlnesc la orice vrsta. dar este
mai frecvent ta tineri.
Are o structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca o nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm. rareori
1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata, iar Iezi unea are o culoare albicioa
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la
palpare are ferma
este nedureroasa. n cazul in care este
traumatizata, se elimina un chistic cre
mos, de culoare albgalbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasa cu
adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta la
nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu
dimensiuni de 25 cm.
Diagnostic
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar cu toate chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura
diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, lund practic prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta o membrana formata din
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuameaza celule epiteliale care .. plutesc" n
chistie. Este tipica prezenta de ineluzii
de limfoid n peretele chistic - de cele mai
multe ori constitui nd un strat care circumscrie
ntregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
(esut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical consta in excizia n
totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,
riscul de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidecto-
mie superficiala.
Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervicallateral)
Patogenie aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian deriva din
ineluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
O alta teorie c3 este vorba de ineluziuni
ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, care ulterior degenereaza chistic.
teorie sustinuta de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui chist ului branhial
6
n
orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului ti reoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arata c3
dou3 treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stnga, doar o treime pe partea dreapta
- fapt contestat de autorF.
Chistul branhial are o perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetri c,
in aproximativ 1-3 saptamni, deseori
facnd o intre o acuta a cailor
aeriene superioare debutul rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala
situata pre sub-sternocleidomastoidian. in
treimea superioara medie a acestuia, in dreptul
bifurcatiei carotice. Poate fi localizat
periangulomandibular, sau, mai rar, in treimea
inferioara a stemo-deido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiuni
variabile, putnd ajunge pna la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o moale sau
f1uctuenta nu se mobilizeaza cu
capului nici in nu este
fixat, nu se mobilizeaza liber, avnd raport intim
cu carotida externa cea interna, insinundu-
se pe sub pntecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui vrful
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cnd se supra-
infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentnd semnele clinice locale
generale ale unei laterocervicale.
Diagnostic
Iimfangioame cervicale - apar in prima
copilarie, nu sunt bine delimitate uneori au
de1emisie odata cu copilului;
adenopatii metastatice cervicale -
unei tumori maligne orale sau
faringiene, ferma, atunci cnd au
dimensiuni mari sunt fixate infiltreaza
planurile adiacente;
adenopatii din Iimfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) - ferma,
Figura 10.5. Chist branhial.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei
tumori maligne primare in teritoriul de drenaj
limfatic;
adenite cronice specifice - examenele
paraclinice speci fice biopsia ganglionara
stabilesc diagnosticul de certitudine;
tumorile glomusului carotidion (poragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
tipomullaterocervicol - extrem de
lenta, moale, dar nefluctuent3.
Anatomie patologica
Peretele chistului branhial este gros
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putnd prezenta ulceratii, atunci cnd a
fost suprainfectat. Un strat de limfoid
circumscrie sau in intregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat n adevarate
centre germinative. chistului este un
lichid tulbure, laptos, n care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd
se suprainfecteaza, devine purulent.
Tratament
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentara orizontala, astfel nct
Ccatricea postoperatorie sa fie disimulata ntr-
un pliu natural al gtulul. n trecut se folosea
abordul prin incizie verticala, dea lungul
marginii anterioare a m. sternoeleido
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gtului, iar n sa
superioara, de peretele lateral al faringelui de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil n cazul chisturilor branhiale supra-
infectate. care adera la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate. chistul branhial
nu reeidiveaz3 (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. se considera ca n fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
orale sau orofaringelui, nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial
8
,
li08 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E
Figura 10.6. Aspect clinic intraoperator al unui chist branhial:
a, b . imagine cli nica; c . imagi ne RMN; d. e, f imagini intraoperatorii cu pe planuri
conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat;
h . drenaj aspirativ sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos
(chistul median al gtului)
Patogenie aspecte clinice
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformarii chistice a unor incluzjj
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza n mod
normal n saptamna a 6a intrauterina.
vestigiile sale fiind istmul tiroidian foramen
caecum situat napoia "V"-ului lingual pe linia
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai
frecvent suprahioidian. mai rar subhioidian cu
totul suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este in raport direct cu hioidul. n mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar n intervalul de vrsta 15-30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
scade progresiv odata cu naintarea n
vrsta. Afecteaza n mod egal ambele sexe. Este
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori
coreleaza rapida n volum a acestui chist
(in aproximativ 2-4 s3ptamni) cu un episod de
acut3 a cailor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformarii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos
9

Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare
pe linia mediana, dar n unele situatii este
paramedian. ridicnd dificulU!.ti de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd
nsa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund.
bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care
Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos -
imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
se mobilizeaza n n majoritatea
cazurilor, are moale este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pna
n baza limbii.
Atunci cnd se suprainfecteaza, devine
dureros capata aspectul unei cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
intro treime dintre cazuri se datoreaza de cele
mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
cauza o extirpare chirurgicala incompleta n
antecedente. Sunt situate supra sau subhioidian,
tegumentul adiacent avnd un aspect cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimina o seromucoasa limitata
cantitativ(Rg.10.8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea doua orificii, unul
tegumentar celalalt la nivelul foramen
caecum.
Diagnostic
DiagnosticuL aL chistului canaLului
tireoglos se face cu alte cervicale
mediene, cum ar fi :
abcesullojei submentoniere;
chistuf dermoid;
ranula
adenite submentoniere;
adenapatii din limfaame (hodgkiniene
sau nonhodgkiniene);
adenopatii metastatice submentoniere;
chistul epidermoid/ sebaceu;
lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos
cu fistula cervical3 mediana.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
410 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Fistula canalului ti reoglos se diferentiaza de:
chisturi radiculare ale frontali
inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier;
osteomielita arcului mentonier, (U fistul izare
eervealCi;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfec-
tat {istulizat;
adenopatii metastatice submentoniere (U
ruptura capsulara invazie tegumentara.
Anatomie patologica
Chisturile canalul ui tireoglos prezinta o
membrane! subtire, format.l! din epiteliu
pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic
prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malign3. in adenoearcinom
papilar tiroidian.
Tratament
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie
orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului.
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este
dificila exisf riscul perforarii chistului n timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punqionarea intraoperatorie a chistului
indepartarea a continutului, pentru al
detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
milohioidieni catre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala. este necesara extirpa rea unei
din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii
rezultate la nivelul bazei limbii . Dupa
chistului de adiacente, acesta va ramne
n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face
mpreuna cu osoasa a de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea
completa a chistului, mpreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. n cazul n care
extirpa rea membranei nu a fost completa, n 2-
3 saptamni de la chirurgicala sau
mai trziu apare o fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea
definirea traiectului fistulos, care sa permita o
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitnd o
tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
iar piesa de va include aceasta
tegumentara, traiectul fistulos fragmentul
osos hiodian de care acesta adera.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
maligna a epiteliu lui chistic.

linguala consta de fapt n
persistenta glandular tiroidian aberant
n baza limbii. Trebuie faptul ca nu
este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar
avnd n vedere mecanismul patogenic similar,
consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
de chistul canalului tireoglos.
Patogenie aspecte clinice
linguala se prezinta ca o masa aparent
tumorala prezenta n baza limbii, evidentiabila
clinic pe dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe
linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin
n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
ntmplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
partiala a cailor aeriene superioare, sau
n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza
linguala. sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
acoperitoare subtire. de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de
multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza
limbii care formeaza linguala reprezinta
glanda tiroida a pacientului. n aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a
normala. n cazul n care se suspicioneaza
linguale, examenul scintigrafic cu
exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
tumorapo.
Diagnostic
Avnd n vedere raritatea extrema acestei
entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
hemangioame /imfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu la
mucoasei linguale, napoia "V"-ului lingual;
rabdomiosarcom - avnd n vedere frecventa
crescuta la copii localizarea acestora;
alte tumori maligne ale limbii cu localizare
napoia .. V"-ului lingual - rare la copi i, evolutie
rapida, tulburari majore.
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. in cazul n care induce
tulburari respiratorii importante, este necesara
extirparea sau totala, dar lund n calcul
un tratament hormonal de n cazul n
care este singurul tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a
linguale la nivel cervical sau n grosimea unui
scheletal, care prezi nta un pat vascular
suficient pentru reluarea endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid)
sialochistul (chistul mucos,
chistul de duct salivar)
Patogenie aspecte clinice
Mucocelul este o formatiune cu aspect
chistic, frecvent ntlnita la nivelul mucoasei
orale. care se datoreaza perforarii canalului de
al unei glande salivare accesorii
patrunderii sali vare n
adiacente. Apare n urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urma fiind datorate unor ticuri
de a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist n adevaratul sens al
cuvntului, deoarece nu prezinta membran.li.
Sunt mai frecvente la copii tineri, care de
altfel sunt mai traumatismelor minore labio
geniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugala.
anterioara a fetei ventrale a limbii sau n
bucal (in acest caz fiind greu de diferentiat de
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumori le glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare exceptionale la buza inferioara.
Clinic, mucocelul apare ca o deformatie
rotund-ovalara de mici dimensiuni, ntre ctiva
milimetri mai rar, centimetri, avnd
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasnd
figura 10.9. Mucocel cu origine la
nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
sa transpara continutul salivar al mucocelului,
fapt pentru care culoarea este adeseori
albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este nuctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Rg. 10.9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
"sparge", eliminnd continutul salivar de
multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are o evolutie cronica, ref.licndu-se dupa
o de timp ulterior transformndu-se
ntr-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorata
chistice a canalului de a unei
glande salivare accesorii, n urma
cronice a acestuia a de mucus
consecutive. Poate prin
a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie
precizata. Sialochistul apare la avnd
aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
fiind ceva mai ferm la palpare, dnd
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
se elimina la presiune o cantitate de
mucus sau purulenta. Sialochisturile
pot la nivelul glandelor salivare mari,
cel mai frecvent n parotida, avnd aspect clinic
de nodul de dimensiuni reduse, cu
lenta, asimptomatica.
Att mucocelul, ct sialochistul se pot
localiza la nivelul sinusuri lor para nazale. mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare n
special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secretia de mueus
acumulndu-se ntre plan$eul osos al sinusului
mucoasa ta.
412 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICOFACI ALE
,
Figura 10.10. Sialoehist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect
intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur)
n evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3,
identificata ntmpl3tor, n urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare
r3sare" .
Diagnostic
Diagnosticul al mueocelului
sialochistuLui se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
DiagnosticuL al mucocelului
sialochistului sinusului maxilar se poate
face (U:
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo
structura).
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
nsa nu are o componenta tumorala n
adevaratul sens al cuvntului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare miCI
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant evolueaza spre
sialochist, atitudinea terapeutica este de
extirpare chirurgicala, mpreuna cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpa re chirurgicala printrun abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul sialochistul sinusului
maxilar nu necesita n general un tratament
chirurgical. Daca are dimensiuni mari
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Ranula
Patogenie aspecte clinice
Ranula este un termen care o
entitate nrudita cu sialochistul lui
bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
(broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
epiteliu lui unuia dintre canalele de ale
glandei sublinguale, care se deschid n
bucal sau n portiunea terminala a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile.
localizata paramediann bucal, deasupra
Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce
n volum ranula ridica mucoasa
bucal. prin careia este vizibil
al acesteia, fapt care ii confera
o tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, n schimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupnd n totalitate n
care se mpingnd limba n sus de
partea opusa. Uneori, poate linia mediana.
ap3rnd la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminnduse un lichid
vscos caracteristic, similar cu saliva, si ngura
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se
reface n cteva zile. la nceput avnd dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul sau
putnd mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O varianta clinica mai rar ntlnita este
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta), n care chistica cu
salivar trece n regiunea suprahioidiana
(loja submentoniera, loja submandibulara),
printre fibrele m. milohioidian. sau prin
hioglosomilohioidian. Astfel,
chistica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian n bucal respectiv sub
m. milohioidian. n loja submentoniera
submandibular3. (Rg.IO.12)
Ranula n bisac va avea forma unei
.. clepsidre" cu lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinnd marirea de volum a celuilalt.
Clinic, chistica bombeaza
submentonier submandibular,
paramedian, ntre marginea bazilara a
Figura 10.12. Ranula "n bisac":
a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
mandibulei osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile.
neaderente. Oral, la nivelul bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei n bisac este mai evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior). chislca
bombeaza submucos n bucal. avnd
caracteristicile unei ranule sublinguale.
Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
m. milohioidian, clinica n care aceasta
adera la glanda submandibulara, aceasta
entitate clinica aparnd de obicei dupa
extirparile incomplete ale ranulei n bisac.
Diagnostic
DiangosticuL al Tanulei
sublinguale se face cu:
chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstruqia canalului datorata unui
corp strain sau unui calcul salivar, tumefaqia
fiind legata de orarul meselor nsotita mai
mult sau mai putin de fenomene de colica
salivara;
414 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
chistul dermoid -localizare pe linia median:l,
consistenta p1istoasa, culoare galbuie;
chistul teratoid - variabila:
ferma-fluetuenta., culoare galbuie;
chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rarn aspect de masa nodular3;
hemangioame, limfangioame ale
lui bucal - evolut ie mai indelungata,
aspect clinic caracteristic;
tumori benignejmaligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
tumori maligne ale mucoasei
bucal.
Diagnosticul al ranuLei
suprahioidiene este dificil n contextul n care
se asociaza cu modificari minime la nivelul
bucal. se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere
submandibulare.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari. prezentndu-se ca
o de salivara. circumscrisa relativ
de o membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferie alcatuit din (foarte
aderent la adiacente - mucoasa
bucal. glande salivare). (2)
stratul mijlociu. alcatuit din conjunctiv bine
vascularizat (3) stratul intern. format din celule
epiteliale cilindrice. poliedrice mai rar ciliate_
chistului este un lichid vscos, clar.
similar salivei. dar din care ptialina sau
aceasta are o foarte mica_ De
asemenea. se suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical n
extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei
chistice. mpreuna cu glanda sublinguala
pentru a preveni recidivelor.
n cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral. la nivelul bucal.
Ext irparea este destul de dificila, avnd n
vedere faptul membrana chistica este foarte
extrem de aderenta la
adiacente. Se vor identifica. izola conserva
elementele anatomice din bucal:
canalul Wharton, n.lingual, a_ v.linguala_
O varianta terapeutica mai folosit3
astazi este marsupializarea ranulei, care permite
restabilirea drenajului glandei sublinguale n
cavitatea orala_ Este indicata numai n cazul
ranulei sublinguale. avnd dezavantajul
frecvente a recidivelor.
Ranula cu strict
sub m. milohioidian necesita un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirpa rea acesteia
facndu-se. de cele mai multe ori , mpreuna cu
glanda submandibulara de care adera.
Ranula Hn bisac" uneori un
abord chirurgical mixt. oral cutanat, atunci
cnd chistica. strangulata de fibrele
m_ milohioidian. nu poate fi extirpata n
totalitate. numai prin abordul cervical
submandibular.
Chislul sebaceu / chislul
epidermoid
Patogenie aspecte clinice
Chistul sebaceu are originea la nivelul
foliculului pilos include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia prin blocarea
de sebum. cu acumularea acestuia
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chistica a unei invaginate
a epiteliului superioare a unitatii pito-
sebacee. neincluznd glande sebacee. fapt
pentru care nu sebum. Chistul
epidermoid poate aparea rareori n urma
traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid ehistul sebaceu (Fig.
10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea n
regiunea preauricular.
figura 10.13. Chist sebaceu genian.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,
activa sau n antecedente, fii nd rare la
pubertate, mai frecvente la dar mai ales
la vrsta a treia. Apar mai frecvent la
Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de ferma sau fluctuenta, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate lasa sa se vada
chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este
nedureros (putnd deveni dureros prin
suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata n urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea se
prezint<'lta consu ltul de specialitate n contextul
unui episod de suprainfectare.
Diagnostic
Diagnosticul diferentiat al chistului
epidermoidjsebaceu se face cu:
adenita sau
tumori benigne parotidiene - pentru
localiz<'lrile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;
chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizarile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot
zone variabile de fibroza. chistic este
format din ortokeratina sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o inflamatorie
perilezionala cu numeroase macrofage.
Tratament
Extirparea completa a chistului
epidermoidj sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aparnd recidivele. Avnd n vedere
tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara
extirparea tegumentare care adera de
chist, printr-o exdzie n "felie de portocala". De
multe ori , chistul se perforeaza intraoperator,
ngreunnd extirparea completa.
n cazul unui chist epidermoid/sebaceu
suprainfectat, se temporizeaza chirur-
gicala de extirpare a chistului se administreaza
antibiotice n cu etiologia stafilococica
a precum antiinf\amatoare, pna la
remiterea fenomenelor acute. n cazul n care
chistul se transforma ntr-o supurativa,
este necesara incizia drenajul
amnarea chirurgicale de extirpare a
chistului pna la fenomenelor
supurative, refacerea chistului.
Chislul CU incluzii epidermale
Patogenie aspecte clinice
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatica, dar chirurgicala
(prin afrontarea incorecta a marginilor plagii n
timpul suturii la tegument).
Se manifesta clinic la orice sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate fara de
fistulizare.
Diagnostic
Diagnosticul se face n primul
rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic)
cu toate celelalte Iezi uni cu care se face
diagnostic diferential pentru acestea.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat cu zone de
fibroza, dar a prezenta elemente accesorii
ale pielii. chistic este format din

Tratament
Extirparea chirurgicala este facila
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoidjsebaceu.
416 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE
,
Tumorile benigne
ale moi orale
cervico-faciale
Tumorile benigne ale moi orale
cerveo-faciale sunt extrem de diverse din punct
de vedere al de origine. dar mai ales din
punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista
o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile
histopatologiee discutate n acest subcapitol
sunt cele a caror frecventa de n teritoriul
oro-maxilo-facial justifica includerea lor n
clasificarea de mai jos, care necesita de cele
mai multe ori un tratament chirurgical de
specialitate. O multitudine de alte entitati clinice
histopatologice au fost excluse din aceasta
clasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt mai
degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.
Hiperplazii hipertrofii reactive inftamatorii
"Epulisfike"
Hiperplazia fibroas3 inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin3 benign3
Miozita osifiant3
Tumori benigne epiteliale
Tumori benigne ale structurilor epiteliale
propriuzise
Papilomul
Tumori benigne ale glandelor salivare mici
Adenomul pleomorf, adenomul canalicular,
adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul,
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul
papilifer etc.
Leziuni pigmentare ale mucoasei
tegumentului
Macula melanic3 oral3
Nevul melanocitic dobndit variantele sale
Tumori ale anexelor pielii
Tumori ale foliculului pilos, glandelor
sudoripare, sebacee
Tumori benigne mezenchimale
Tumori predominant fjbroase
Fibromul
Fibromatoza gingival3
Tumori ale adipos
lipomul
Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul
Modelung)
Tumori ale structurilor nervoase
Scwhannomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul solitar
Neurofibromatoza
Paragangliomul
Tumori ale tesutului muscular
Rabdomiomul
Leiomiomul
Tumori vasculare limfatice
Hemangiomul
Malformatii vasculare
Angiomatoza encefalo-trigeminal3 (sindromul
Sturge-Weber)
Limfangiomul
hemangiopericitomul
Coriostoame osoase si carti/aginoase
Osteomul condromul moi
Hiperplazii reactive
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
orice excrescen\3 cu aspect aparent
tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice
reactive inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers 11. De altfel, cum
vom vedea, formatiuni hiperplazice cu
caractere etiopatogenice histopatologice pot
avea alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive. denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent n trecut
t3
este
nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
s-a n practica apelativul de
.. epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia
inflamatorie
Patogenie aspecte clinice
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
la nivelul fundului de vestibular, pe fondul
cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
semai epuUs fissuratum. cum este
de apare la mai n vrsta,
sau total purtatori de proteza
mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie
la o purtatoare de proteza mobi la mandibulara
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Se localizeaza cu pe versantul
vestibular arcadei superioare sau n fundul de
vestibular. putnd fi prezent vestibular
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul
palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar format ntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o n dintre
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros ferma, fiind nedureroasa
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuTi de mucoasa,
interesnd ntregul vestibular.
Se poate localiza la nivelul mucoasei
palatului dur, n aceste hiperplazia
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip
fibroepitelial. n aceasta are aspectul
cli nic al unei vegetante pedieulate,
care poate fi pusa n legatura cu cronica
produsa de proteza mobila. este
.. comprimata" de proteza, pediculul putnd fi
doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumenta la.
O alta varianta de hiperplazie fibroasa
inflamatorie denumita hiperplazie
papilomatoad inflamatorie, se localizeaza la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purtatorii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
leziune hiperplazica inflamatorie apare mai ales
la care poarta permanent acestei
proteze, n contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
orala, sau poate fi o manifestare a
unei HIV. Se manifesta cl inic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de .. broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasa, dar, avnd n vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala,
de usturi me durerea la palpare pot fi prezente.
Diagnostic
Principala problema de diagnostic
diferential este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemanator cu o de
debut a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n
contextul n care leziunea prezinta o zona
ulcerativa, diagnosticul de certitudine putnd fi
stabilit numai pe baza examenului
h istopatologic.
Anatomie patologica
Se evidentiaza o hiperplazie a
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
inflamatorie. din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa la purtarea proteze; timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE 51 CERVICO-FACIALE
de 10-14 zile i se va prescrie un eolutoriu oral
antiinftamator, urmnd ca pacientul sa revina la
control dupa acest intelVal.
Daca n acest interval de timp leziunea se
remite n totalitate, etiologia microtraumatie3
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel nct s:J nu mai
constituie un factor iritativ mucazal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere
faptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica.
asociata sau nu cu factori de risc locali sau
generali, prezinta un risc de transformare
malign3.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis ntr-o sectie de chirurgie oro-maxilo-
unde se va practica
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie n mucoasa
clinic Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ s-a
produs reducerea n volum a tesut ului
hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
amploare, menajnd pe ct posibil
vesti bular.
Se recomanda periostului
subiacent Obligatoriu, dupa
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma adncimea
vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri
corecte_
Uneori, n functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara rea vechii
proteze n hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurnd astfel un
rezultat postoperator n concordanta cu
necesitatea unui cmp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartarea
chirurgicala n totalitate a
hiperplazice (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui cmp protetic
corespunzator (in special adncirea fundului de
sac vestibular), care sa permita o reprotezare
ulterioara corespunzatoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpa re, avnd n vedere aspectul
clinic extrem de asemanator cu o forma de debut
ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum
riscul de Iranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepi telial al
mucoasei palatului dur consta n extirpa rea
chirurgicala la incluznd O
limitata de mucoasa palatinala care ci rcumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local general
instituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3,
precum evitarea purtarii permanente a
proteze lor. Uneori este necesara
extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
Patogenie aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiva a mucoasei orale, din
granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
locaL
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita n trecut n numeroase moduri.
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei
orale (in special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite mult3 vreme
botriomicom, considerndu-se ca factorul
etiologie este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie

in fapt, denumirea de granulom piogen
este improprie, avnd n vedere faptul ca este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, nu de un
granulom n sine, pe de alta parte nu are
caracter piogen, nefiind n cu o infectie
bacteriana.
din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost Tot din aceste motive, este nca
acceptata denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o masa
pseudotumorala pediculata, sau se sila, de
dimensiuni de la ctiva milimetri la
centimetri. de culoare de la roz la intens
(purpuriu), n de vechimea Iezi unii -
&eziunil e recente sunt mai intens vascularizate,
in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate
dea cu o culoare leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. la palpare are
moale, este
sngereaza la cel mai mic traumatism,
intensei vascularizatii.
granulom ului piogen este la
inceput rapida, dupa care Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic n cel mai scurt timp. Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
lumor3 n faza de debut. Poate
la ambele sexe la orice
Granulomul piogen gingival, sau epuLisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare n
interdentar, n special pe versantul
vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n
cu un dinte care prezinta o carie
sau o lucrare fixa
adaptata deficitar, locala
cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, Iinguale sau jugale,
numi tul .. botri omicom", apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
n momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul Iezi unii cu
un traumatism acut al mucoasei prin n
timpul (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide -
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). acestuia se n
trimest rul al treilea de cauza
fiind de prin
nivelului estrogenilor progesteronului, la care
se adauga factori care de
n asociere cu o
granulomul
piogen putnd chiar n
totalitate.
Figura 10.15. Granulom piogen gingival
(epulis granulomatos).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 10.16. Granulom piogen jugal
(botriomicom): a - jugal; b - lingual
(cazuistica prof. Or. A. Bucur)
420 CHISTU RI SI TU MORI BENIGNE ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE
Diagnostic
Diagnosticul diferential al granuLomuiui
piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:
fibramul asifiont periferic (epulis fibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n legatura cu unui
dinte; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei creste;
a/vea/are.
Diagnosticul diferentiat al granulomului
piogen cu alte localizliri orale ( .. botriomicom")
se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereazCi
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
clinic. diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
{ibromul mucoasei orale - mai
ferma, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Anatomie patologica
Se o proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
de cu a numeroase
vase de care se organizeaza sub
forma unor agrega te cu aspect lobular.
[ezi unii este ulcerativa, cu unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta n
extirparea chirurgicala cu margini de
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea
periostulUi subiacent, pna la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul osos pna
in saniUos.
adiacenti
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
mpiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
ndepartarea factorului iritativ local (detartrai,
tratamentul cari ei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulo-
mul piogen cu alte localizari orale) consta n extir-
parea chirurgicala mpreuna cu adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea
ndepartarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutura primara, dar se
poate epitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare apar de obicei n
contextul n care extirpa rea a fost incompleta
nu s-a ndepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.
Fibromul osifianl periferic
Patogenie aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a
conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul ca
are originea n structurile parodontale, este
posibila unor osificari intralezionale
care deriva din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind ntotdeauna n legatura cu
unui dinte cauza\. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai
frecvent la tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventa fiind n regiunea
frontala.
Se prezinta clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,
care are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2
cm, culoare roz sau putnd fi uneori
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma
(Fig. lO.l7). este relativ lenta, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnostic
Diagnosticul diferential al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - mai redusa,
culoare sngereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se numai
histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
creste; alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologica
leziunea contine un tesut reactiv cu o
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
leziunea nu estencapsulata.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta in
extirpa rea completa a tu morale
impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lnga
extirpa rea leziunii la de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara
dintelui cauzal.
Exista clinice cnd dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
parodontal sa efectuat corect dintele
nu pierdut stabilitatea.
Rata de recidiva este semnificativa, de 15
20%, fiind in primul rnd legata de indepartarea
incompleta a structurilor parodontale din care
deriva epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie aspecte clinice
Granulomul periferie cu ceLule gigante
(epulisuL cu celule gigante) este o leziune
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
sau din structurile ligamentului parodontaL Are
de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
clinica la nivelul moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociata cu hiperparatiroidismuL
Apare la orice vrsta, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivoparodontal (o carie subgingival3 sau o
lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
creasta alveolara edentata..la edentati,
leziunea localizata pe creasta alveolara are
forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect
asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).
Se prezint:! ca o leziune nodulara cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge
n situatii rare pn:!la 5-7 cm. Are culoare
violacee, ferm-elastic:! este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent uneori
suprafata radi culara a dintelui cauzal. sau. n
422 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
.
Figura 10.18. Granulom periferic (U
celule gigante (epulis cu celule gigante):
a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,
forma de mari dimensiuni.
(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF
cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3
subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala
cu aspect de .. os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT
n formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b).
n rare poate fi expresia clinica a
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10.19).
Diagnostic
Diagnosticul al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - mai redusa,
culoare sngereaz3 la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare n faza de debut.
Anatomie patologica
Se constata o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determina unor depOZite de
hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au aratat ca celulele gigante
multinucleate sunt ntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica liza osoas3 subiacenta.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extlrparea n totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2 mm).
mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelul
osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin
chiuretaj a parodontal din care deriva
Iezi unea. precum a osului alveolar modificat.
ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a se
va face n de gradul de implantareosoasa a
acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al
spatiului parodontal din care deriva
precum a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pna n tesut sanatos este obligatoriu n
localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.
Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
fiind protejata cu iodoformatil sau ciment
parodontal, sau respectiv lingual3 sau placa
palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiva este de aproximativ 10%.
fiind n principal legata de nendepartarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observatie
Granulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epuli s
fibros) granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) o de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existnd cteva elemente clinice
orientative care le (Tab. 10.1).
Trebuie avut n vedere faptul uneori
aceste leziuni elemente histopatologice
intri ca te, mprumutnd caractere de la una la
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma
principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Granulomul congenital
Patogenie aspecte clinice
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de care
apare la nounascut, avnd o histogeneza
incert a. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). nu are
re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n sa nu poate fi neglijat. Se
Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta
maxilar3, paramedian.
Se manifesta clinic ca o cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
pe creasta alveolara, sau n mod
poate avea originea la nivelul
mucoasei li nguale. Se ca o
polipoida de culoare sau
multilobulata, cu suprafata avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la
milimetri la aproximativ 2 cm, dar putnd
fi mai mare (Fig. 10.20).
T.bellO.l.
EpuLis granulomatos
n cazul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot respiratorii sau chiar
fenomene de fapt care impune
exti rpa rea precoce.
Diagnostic
Avnd n vedere la a
leziunii caracterele specifice, diagnosticul
se poate face cu ehistul gingival al
nou-nascutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chis tic).
Anatomie patologica
Eputisul congenital este caracterizat de
unor celule rotunde, mari , cu
citoplasma n cazul n care
evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite separate de fi bros.
Figura 10.20. Epulis congenital.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare alveolara dentata alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata eden tata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Culoare intens
spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Moale Ferma
Risc de 68% 1520% 10%
re<idiv.J
424 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter
recidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete.
Se pare ca. far3 tratament, epulisul
congenital are tendinta de remisie lenta. putnd
disparea n totalitate dupa mai multe luni. Avnd
n vedere tulburarile pe care le induce
sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.
Hipertrofia
Patogenie aspecte clinice
Const3 n marirea de volum unilaterala.
mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau unilaterala.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifesta dinic sub forma unei
tumefactii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateraL Uneori se asociaza cu o a
unghiului mandibulei la locul de insertie a m.
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea atunci cnd
pacientul strnge n oclulie (Fig, 10,21),
Diagnostic
Diagnosticul diferential al hipertrofiei
maseterine benigne se face cu;
tumori parotidiene - examenul clinic
imagistic cu certitudine diagnosticul
de tumora parotidiana;
tumori ale ramului mandibular - adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atunci
cnd !umora osoasa a corticala externa
a ramului mandibular a infiltrat m. maseter; n
unele situatii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
Iezi unile osoase la nivelul ramului mandibular;
abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuratie, la care se
adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
marcat.
Anatomie
Avnd n vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.
Tratament
Tratamentul consta initial ntr-o etapa de
deconditionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
gutiere oduzale etc.), urmata, la cererea
pacientului, de o etapa chirurgicala cu caracter
de corectie fizionomica. Interventia chirurgicala
consta n rezectia modelanta a m. maseter, cu
abord pe cale orala.
Miozita
Patogenie aspecte clinice
Mecanismul de aparitie a miozitei
osificante este legat de .,implantarea"
traumatica de periost activ n masa musculara .
Celulele stern mezenchimale din periost se
diferentiaza formeaza structuri osoase sau o
matrice condroida calcificata
14

Apare de cele mai multe ori la adolescenti
sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.
(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
acut n antecedente. cu plaga zdrobit3 la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.
dar pot fi implicati alti Principalul motiv
de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osifieanta traumatica maseterin3 il constituie
bismusul persistent, ca semn al de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
nic:io modificare semnificativa, doar eventual
prezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se pe baza anamnezei
care releva traumatismul cu plaga zdrobit3 n
antecedente a examenului CT care va scoate n
evidenta n masa musculara.
uneori n legatura cu eorticala osoasa. n unele
situatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cu
articula1ia, inducnd o adevarata anchHoza
temporomandibulara, care ridica dificultati de
tratament.
Diagnostic
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli fleboli1i;
post-
care induce de
mandibula.
Anatomie patologica
Miozita osificanta traumatica este o
leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui
striat. Se cu
aspect pleomorf cu multiple miloze, precum
abundenta. Zona este inconjurata
de trabecule de osteoid de activi.
Sunt prezente zone de proliferare condroid3
sau mixoid3, putndu-se aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel
restabili, chiar daca nu n totalitate,
mandibulei. in cazul n care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de sau chiar proteza rea
temporomandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Patogenie aspecte clinice
Papilomul este o proliferare tumorali:!
benign3 a stratului spinos al epiteliului, avnd
drept cauza probabila infectia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel 24
sunt implicate n papiloamelor cu
localizare oromaxilofaciali:!, iar tipurile virale 2,
6 11 sunt n mod relativ constant identificate
n cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV este
prezent n cavitatea orala la majoritatea
persoanelor, fara nsa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta paplloamelor este relativ
mare la nivelul generale, afectnd una
din 250 de persoane, fara prevalenta n
de sex, grupa de vrsta cea mai afectata fiind
ntre 30 50 de ani. Poate aparea nsa la orice
vrsta, inclusiv la copijls.
Papilomul se manifesta clinic ca o
formatiune tu morala cu exofitica,
verucoas3 sau conopidiforma, avnd prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesll are
dimensiuni mici, de maximum 0,51 cm,
ajungnd la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenta moale sau ferma, n
de sau fi bros.
tumorale este neregulata.
fiind de culoare alba, sau avnd
aspectul mucoasei normale, n functie de gradul
de keratinizare {Fig. 10.22).
f igura 10.22. Papilom lingual.
(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
426 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu
la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul de buza, dar pot avea alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,
valului palatin chiar a luetei.
O entitate aparte o constituie papiLomut
siRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (n
special sinusul maxilar) care este practic
asimplomatic. fiind descoperit de cele mai multe
ori ntmplator la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezinta trei variante histopatologiee:
papilomul scuamos, papilomul inversat
papilomul (u celule cilindrice. Pe tng::!
de diagnostic diferential pe care le
ridica. o alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste
situatii avnd un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
in unele situatii apar numeroase leziuni
papilare. papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
sau laringiana.
Diagnostic
Papilomul oral trebuie diferentiat de:
granulomul piogen {"botriomicomul'? -
sngereaza spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafata
neteda, mucoasa acoperitoare normala;
forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumori/ar
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:
mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
forme de debut ale tumori/ar maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura).
Anatomie patologica
Papilomul este o proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care
se n literatura de specialitate sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
leziunea prezinta papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
acantoliza_ Mitozele sunt frecvente. dar
limitate la stratul ba zai, aspectul putnd fi
adesea confundat cu displazia de gradul 1. Se
evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
picnotici de un halou clar), care sunt
prezente frecvent n viTale, dar prezenta
acestora nu este suficient de specifica pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezinta trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentnd aspecte
histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta n extirpa rea n totalitate
a mpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilom ului in
sine este scazut, dar exista o controversa
n ceea ce implicarea sa n
transformarea maligna a mucoasei, avnd n
vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sin o-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin acesta
peretele sino-nazal, localizndu-se la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri
chirurgicala presupunnd cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mici
Patogenie aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tu morala a structurilor epiteliale ale acestora,
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Daca pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, in cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomina.
Forme tumorale benigne care afecteaza
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.
iidmomul canalicular, adenomul cu celule
luxaIe. mi oepiteliomul, oncocitomul, papilomul
atai. sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
iRSte forme tumorale are localizare predi lecta,
caractere anatomopatologice
specific:e. fi ind practic imposibil de
lJI! criterii cl inice. Aspectu l clinic al acestor
.....n benigne este comun, iar atitudinea
..... rtk.a este convergenta pentru toate aceste
blIIe.
Adenomul pleomorf este cea mai
ilKwnta tumora benigna a glandelor salivare
.a practic constituie un .. prototip" clinic
flf'llbu toate formele tumorale benigne ale
iU5tora. Se locali zeaza de cele mai multe ori la
.lll palatului dur la limita cu palatul moale
paramedi an. Se prezinta clinic ca o masa
submucoas3, cu lenta,
prope5iva, putnd ajunge sCl. linia
Mucoasa acoperitoare este
...odificata clinic, iar la palpare l umora are
CD8Sisl enta ferma este nedureroasCl..
Sabstratul osos nu este niciodata invadat. dar
JKIiIle plezenta amprenta tumorala rezul tata prin
IIIft'Siunea exercitata prin (Rg. 10.23).
Alta localizare a adenom ului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
llGizarea predilecta pentru adenomul cu celule
bizale adenomul cana licular). Se manifesta
Q o nodulara nedureroasCl., n
pJSimea buzei , fara ca mucoasa supraiacenla
sa fie modifi cata, avnd lentCl..
Alte localizari ale tumorilor benigne ale
clandelor sali vare mici sunt la nivelul
p;arenchi mului lingual sau n grosimea obrazului
predilecta a sialadenomului
papilifer). Caracterele cli nice sunt similare, de
nodular3 nedureroas3.
fisura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la
lIiwelul glandelor salivare ale fibromucoasei
palatului dur. (cazuistica Prof. Or, A. Bucur)
Evolutia este lenta, de progresiva
n volum, putnd ajunge la dimensiuni
semnificative. sau putnd stationa n
Trebu ie avut n vedere riscul de transformare
maligna, care este semnificativ crescut dupa o
perioada lunga de
Diagnostic
Diagnosticul diferential al tumorilor
benigne ale glandelor salivare mici se face:
ntre diferitele forme histopatologice -
numai pe baza examenului histopatologic;
cu tumarile maligne ale glandelor
salivare mici - in special carcinomul adenoid
chistic, pentru localizarile in palat;
este mai rapida. mucoasa supraiacenta se
ulcereaza, apar durerea liza osoasa;
cu abcesul pa/atinal - de cteva
zile, durere marcata. fluctuentci,
semne de
cu tumori benigne mezenchimale
(fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte
localizari;
cu forme de debut nodular ale tumori/or
maligne - pentru celelalte 10calizar.
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical consta
n extirparea in totali tate a forma1iunii tumorale.
Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei
labiale. limbCl.. bucal, obraz, palat, val
patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora
extirpata, sa se excizeze o din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderenta.
precum glandele salivare mici adiacente
tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
sal ivare mici au o ratd crescuta de recidiva.
Leziuni pigmentare ale
mucoasei tegumentului
Leziunile legate de anormala a
pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunite melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente mai reprezentative in cadrul
acestei patologii. Aparitia acestor Iezi uni la
nivelul tegumentul ui se datoreaza migrdrii
melanoeitelor la jonctiunea epidermderm. sau
428 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
uneori n grosimea dermului . la nivelulleziunilor
mucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza la
limita ntre membrana ceva mai rar, n
submueoasd. Mecanismele de aparitie a
leziunilor pigmentare melanoeitice sunt legate
fie de dispersia de melanin3 n
tesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sau
transformarea tu morala a melanoeitelor. Pe baza
acestor modificari tisulare, se descri u entitati
clinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele
(u relevanta clinictl n teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanjc:' (melanoza faca Ia).
Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale,
produsa prin locala de melanina
concomitenta a numarului de
melanocite, neavnd o etiologie certa. Apare la
cel mai frecvent pe mucoasa labiala
inferioara, dar pe mucoasa jugala. gingivala
sau a palatului dur. Se prezinta ca o macula
rotunda sau ovala, de cele mai multe ori solitara.
de culoare maronie sau negricioasa cu
uniforma. rareori 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare. nsa. avnd n vedere
de diagnostic cu o forma
de debut a mel anom ului, se prefera de multe ori
extirpa rea cu margini libere_
Nevul melanocitic dobndit (mola. nevul
nevocelular)_ Esteo proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala.
numitele celule nevice. Sunt prezente n numar
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putnd aparea n mod
pe mucoasa Se manifesta
initial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza
spre formarea unei leziuni papulare, rel iefate,
sesile. n timp ce gradul de pigmentare diminua
progresiv. Poate deveni ulterior
poate prezenta central foliculi l a vrste
naintate de cele mai multe ori. Daca
sunt traumatizate cronic. dezvolta o
care se la
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate
un risc de transformare n melanom, care
este extrem de scazut (1 la 1 milion). n
contextul n care nu este supus traumatismelor,
nu nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,
nevulSpitz, nevul nevullui Ota
etc.). Dintre toate aceste entitati. nevul
melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua
spre melanom.
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii glandele
sud ori pare, glandele sebacee, precum unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe. dar care pot fi prezente la
nivelul tegumentelor fetei scalpului). Toate
aceste structuri pot dezvolta transformari
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifesta clinic sub forma unor
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1 -4 cm). cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
tratament chirurgical care consta n
extirpa rea nchiderea defectului,
fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tu morala benigna ntlnita la nivelul
mucoasei orale. Literatura de
specialitate faptul fibromul nu
ar fi o tumora benigna
sau limitat de (n
stopeaza la un moment dat, rareori
2 cm n diametru), fi ind considerat mai
degraba o hiperplazie reactiva a
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strnsa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic loca[l 6. Provine din
conjunctiv se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Local izarea este variata la nivelul
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
ct la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului,
chiar la nivelul bucal. n localiza riie
linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata,
margi nile laterale vrful limbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) la orice
manifestndu-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
el inic de masa tumorala de dimensiuni
.ari. ce ocupa edentate, n localizarile de
Iii lIiIIeIul gingivomucoasei alveolare.
lIOdular3 este reliefata, are neteda,
-masa acoperitoare este de aspect normal, baza
.. implanta re fiind sesila sau pediculata (Fig.
10.24). leziun;i poate prezenta uneori
*eratii superficiale semne de mai
in localizarile de la nivelul mucoasei jugale,
.:le. atunci cnd se situeaza pe linia de proie<:tie
pbnului de ocluzie, poate fi supusa
traumati smel or cronice ocluzale. Este nedureros
Iii palpare, putnd fi variabila (moale,
Ienna sau dura), n cu aspectul
IIistopatologi c alleziunii, n functie de
ia ibre conjunctive, vase sanguine limfatice.
Fi broamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
iontale, prezentnduse sub forma de noduli cu
mobili,
subtegumentar. acoperitoare sunt
M!II1Odi fi cate. Cele situate n profunZimea parlilor
.ai sunt nconjurate de o capsula conjunctiva,
care permite enucleerea facila a Cel
.ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
nefiind nsa excluse elin ice cu localizari
multi ple - {ibromatoze (de
fXeITIpl u n cadrul sindromului Gardner).
Diagnostic
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu de celelalte forme
tumorale benigne prezente n cavitatea orala.
JRCum de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. de
diagnosti C diferential al fibromului apar pe de o
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei
jugale. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
parte n formele tumorale compuse, n care
examenul histopatologic diagnosticul
de certitudine, pe de alta parte n cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
orale:
granulomul piogen (botriomicomul) -
sngereaza spontan sau la traumatisme minore;
popi/omul mucoasei oral e -
neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
de culoare
Anatomie
Fibromul este o masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza o retea in careia se
capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat. care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
n localiza riie orale, supuse i cron ice, in
aceste aspectul macroscopic al
fibrom ului putnd crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care o capata.
n localizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de calcifiere, n
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse. cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical
consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce mpiedica aparitia recidivelor.
n localizarile mucozale, fibromul se extirpa
impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in
normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale tumorale. La nivelul
tegumentelor cervicofaciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea
acestora racnduse tara dificultate, datorita
.. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.
430 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE 51 (ERVI(O- FACIALE
Fibromatoza
Patogenie aspecte clinice
Fibromatoza este o cu caracter
ereditar, autozomal dominant, fiind sau nu
asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in
vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este
eredi tara. dar nu congenitali'! (prezenta la
n fapt, fibromatoza poate face
parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3
gingival1, hipertricoza, retard mental epilepsie.
n cele mai multe cazuri, fibromatoza
este singura manifestare evidenta clinic
17
,
Gingivomucoasa are aspect normal la
vrsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi
apCirnd la vrsta sau chiar mai
trziu. Se manifesta cl inic prin de volum
a fibromucoasei gingivale, aceasta avnd o
Expresia
poate fi de volum
a papilelor interdentare), sau poate ajunge la
dimensiuni impresionante (Fig. 10.25).
Fibromatoza are caracter dens.
difuz, putnd fi sau
Gingivomucoasa acoperitoare este sau
fiind
se clinic la vrsta
permanente, poate mpiedica
ferme, iar atunci
cnd apare la poate ajunge acopere
coroana dintilor (elefantiazis gingival).
Diagnostic
Diagnosticul al fibromatozei
gingivale ereditare se face cu:
hiperplazia
de administrarea de
antiepileptice imunosupresoare
(ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
verapamil);
hiperplazia din leucemii acute
- adeseori este primul semn clinic alleucemiei
acute, avnd caracteristic faptul gingia
spontan sau la cele mai mici
traumatisme
neurofibrmatoza alte
sindroame cu caracter ereditar, care
caracteristici clinice specifi ce.
Anatomie
Se constata unei a
conjunctiv fi bros, cu caracter
paucicelular, cu fibre de colagen dense,
o componenta inflamatorie
Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
Tratament
Tratamentul este chirurgical in
excizia gingival in exces, din
considerente fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea de
Are caracter recidivant, practic refacndu-se la
1-2 ani de la Masurile de
indepartarea n mod repetat a placii
bacteriene dentare ntr-o oarecare
aceste recidive.
Figura 10.25. a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Lipomul
Patogenie aspecte clinice
lipomul este o tumora benigna a
adipos, fiind cea mai frecventa transformare
tu morala mezenchimala. Se localizeaza n
special pe trunchi membre, dar poate aparea
n teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai
multe ori la nivel cervico-facial, mai rar oral.
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul
tesutului lipomatos intratumoral este complet
independent de metabolismu! lipidic al
organismului.
La nivel cervico-facial, apar n
subcutanat superficial , se prezinta ca o masa
tu morala cu lenta, de consistenta
moale, care deformeaza progresiv regiunea n
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect
normal. Sunt situatii clinice n care lipomul se
dezvolta profund sub planul m. platysma, n
fasciale submandibulare
laterocervicale (Fig. 10.26).
Se poate localiza n regiunea parotidiana,
fie subcutanat, deasupra planului SMAS, fie n
loja parotidiana propriu-zisa, aici putnd fi bine
delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
(Rg. 10.27).
n localiz3rile de la nivelul orale,
lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
n vestibulul bucal, la nivelul limbii, lui
bucal, sau n grosimea buzei.
n aceste rareori
dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
poate transpare uneori culoarea galbuie a
(fig. 10.28).
Pentru localizarile jugale, uneori nu este
vorba despre lipoame propriu-zise, ci de
hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
odontectomia unui molar de minte superior.
Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic
al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
432 CHISTURI SI TUMORI BEN IGN E ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Figura 10.28. Lipom al ventrale a
limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
Sindromul Madelung (Upomatoza eeNico-
este o varietate non-tumorala rara. care se
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de
la nivelul siturilor cu grasime fetala.
Consta n dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza
la nivelul toraeelui, feselor, dar n regiunea
eervico-faciaI3.
n aceasta din urma masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,
submandibulara. laterocervicala, occipitala,
avnd caracter de bHateralitate (Fig. 10.29).
Diagnostic
Lipoamele solitare eervico-faciale
trebuie n functie de localizare
dimensiuni, de toate chistice sau
tumorale benigne ale regiunii de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Anatomie patologica
lipomul se prezinta ca o masa
circumscrisa de adipocite mature. prezentnd
trabecule fibrovasculare. o
abundenta care este uneori ncapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, n aceste stabilinduse
diagnosticul de {ibrolipom.
Se descriu alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
adesea corespunzator sindromului Madelung).
Tratament
Tratamentullipoamelor soUtare consta
n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de adiacente
este relativ dificila. n contextul n care lipomul
este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza
extirparea. ndepartarea partiala duce la
recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
adiacent formnd noi lobi
Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre- postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Schwannomui
Patogenie aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
twnora benigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann fii nd formata exclusiv din aceste
alule. Apare mai frecvent la categoria de vrsta
de 30 50 de ani. Se localizeaza n teritoriul oro
mxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
-.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
bucal. putnd debuta n rare cazuri
endoosos la ni velul oaselor maxilare. Se
asociaza n mod tipic cu traiectul unui nerv. pe
care, de altfel, odata cu tumorala, l
rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
aodul are asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente cu
lI1ucoasa acoperitoare destinsa, dar
nemodifi cata. uneori observnduse prin
transparenta vascularizatia mucoasei. Pentru
Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nerwlui din care provine. urmata in evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
n evolutie stopeaza la un moment dat
dar i n timp pot suferi transformari
mistice sau calcificari la nivel microscopic.
Diagnostic
Diagnosticul se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
p,andelor salivare mici.
Anatomie patologiei!
Sunt tumori ncapsulale formale din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent o dispozitie arhitecturala denumita
Anton; A. bine organizata, cu nucleii n
palisada. Straturile de celule cu nuclei in
pali sada alternnd CU zone aceluIa re eozinofile
constituie structuri tipice numita corpusculii
Verocay. arhitecturala tip Anton; B
este mai putin organizata. cu de celule
fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o
componenta vasculara bine reprezentata.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extirparea favorizata de prezenta
capsulei perit umorale care o delimiteaza de
adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.
Tumora CU celule granulare
Patogenie aspecte clinice
Tumora cu celule granulare este o forma
turn orala benigna cu localizare predilecta n
cavitatea orala. a fost considerata de origine
musculara, dar sa demonstrat ca este o forma
derivata din celulele 5chwann, fapt pentru care se
schwannom cu celule granulare.
Apare la sau la vrsta a treia. mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
frecvent pe fata dorsala a limbii, n parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de
434 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
dimensiuni de la 2 (m, asimptomatic.
Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa
se vada prin culoarea roz sau mai
rar a leziunii.
Diagnostic
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular
de la nivelul orale, precum cu formele
de debut nadulare ale tumorilor maligne.
Anatomie patologica
Tumora cu celule granulare este slab
delimitatC! are chiar un aspect infiltrativ,
putnd infiltra mucoasa supraiaeent3, fapt care
poate duce la confuzii de diagnostic cu o turnaT;)
malign:! . Este format::! din celule mari, poligonale
sau rotunde, cu nuclei mici, centrali,
eozinofila granule fine. Adeseori se situeaza
n imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la PAS
pentru proteina S-100 (speCifica pentru
structuri nervoase).
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extirpare completa mpreuna cu adiacent
clinic normal. Rata de recidiva este relativ
crescutil. Sunt descrise cazuri de
completa spontana.
Neurofibromul solitar
Patogenie aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecventil
tumora a nervilor periferici. are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann
din peri nerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
centrale a unui filet nervos,
tumorala nglobnd nervul
infiltrnd difuz perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea localizari multiple, n cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la tineri se manifesta sub forma unei
nodulare nedureroase, de
moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31).
Are lenta poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct n cavitatea
orala, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
figura 10.31. Neurofibrom solitargenian:
a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Diagnostic
Avnd n vedere grupa de vrsta la care
apare, localizarea neurofibromul
trebuie mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom rabdomiom
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumori/ar maligne.
Anatomie patologica
Neurofibromul este alcatuit n principal
din celule Schwann, prezentnd nsa o
componenta fibroblastica. Este o lezi une care nu
prezinta ca psula, formata din celule fuziforme
QJ dispozi tie ti pica "n serpentina". Stroma este
fibrilara eozinofila, prezentnd uneori zone
_ucoide. Aspectul histopatologic alleziunilor
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromul ui solitar. Pot fi prezente atipii
mulare. dar atunci cnd sunt prezente mitoze
frecvent e, acesta este un semn de malign iza re,
mai frecvent ntln it n neurofibromatoza.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta in
emrparea formatiunii mpreuna cu o portiune de
tesut adiacent. Recidi vele sunt rare dupa
mirparea completa. Prezinta un risc scazut de
tmIsformare maligna.
Neurofibromaloza
Neurofibromatoza este o afectiune cu
daui1 forme clinice disti ncte: forma periferica (tip
forma ,entrala (tip II).
Neurofibromatoza periferid - tip I
(lua ReckLinghausen) este o afectiune ereditara
iUlOlomal dominanta rezultata prin mutatia
..ei gene de pe cromozomul17. Studii recente
... ta ca poate fi dobndita, prin
mutatii in timpul vietii. Se caracterizeaza
I principal prin multiple neurofibroame
8iiQJle tegumentare cu cacteristica,
C1l{i-.ou/ait. Neurofibroamele aparin copilarie
SilU adolescenta, pe tegument, dar adeseori
I cavitatea oral a. Acestea evolueaza devin
.ai numeroase odata cu naintarea n vrsta.
Neurofibromatoza centraLa - tip II este
ifec1iune ereditara autozomal dominanta
prin unei gene de pe
uomozomul 22. Este o afeetiune mai rara,
taJaderizata pri n de leziuni
intracraniene sau intraspinale de tip
scwhannom, astrocitom, meningiom etc., cu
Iezi uni periferice minime sau absente.
Numarul extrem de mare de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip 1) sa nu aiba
practic niciodata curativa. este
necesara exti rpa rea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburari
importante, dar pentru a limita. pe ct posibil.
riscul de transformare maligna. Tratamentul
chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
centrala (tip II) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie aspecte clinice
Paragangliomul este o tumora benigna a
nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oromaxilo
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
la pacientii care traiesc in zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continua a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie mentionat ca unele forme de
paragangliom sunt secrelante de catecolamine
(similare feocTomocitomuluO, care induc
hipertensiune sistolica persistenta.
Diagnostic
Caracterul pulsatii al paragangliomului
glomusului carotic il diferentiaza de alte
formatiuni chistice sau tumorale
laterocervicale. dar si de adenopatiile
cervicale. inclusiv de cele metastatice.
Anatomie patologica
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezenta unor celule epitelioide
poligonale organizate in grupuri numite
zellballen ("baloane de celule"). Tumora
436 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI
prezinta o capsula dar este de mul te ori
de corpul earotidei.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci cnd
este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune
probleme deosebite. in schimb, daca tumora
inglobeaza carotida, este necesara indepartarea
tumorii prin segmentarii a earotidei
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu
materiale alo plastice.
Dupa extirparea completa, exist3
un risc de recidiv3 de 5-10%. Recidivele
paraganglioamelor prezinta risc de malign iza re.
Rabdomiomul
Patogenie aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumor ite
benigne ale muscular striat, dar
totodata proliferarea de tip hamartom a
acestui (Ia nivelul miocardului). localiza riie
extracardiace sunt rare au predi lectie pentru
teritoriul oromaxilofacial. Se descriu doua
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai in vrsta. in special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la
nivelul orale. orofaringelui laringelui.
localizarile orale sunt n special la nivelul
lui bucal. valului palatin treimii
posterioare a limbii. Se prezinta ca o masa
nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori
asimptomatica. uneori deranjnd pacientul in
actele sau putnd induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza in baza
limbii. n rare. este multinodulara sau
multicentrica.
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la sau apare in
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa
nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului
muscular, acoperitoare fiind normale,
Se localizeaza frecvent preauricular sau in
tTigonul posterior al gtului.
Diagnostic
Rabdomiomul adultului, localizat
frecvent la nivelul orale. trebuie
de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd localizare
cervicofacial:i, trebuie n de
localizare dimensiuni, de toate
chistice sau tumorale benigne ale regiunii
de adenopatiile cervicale.
Anatomie patologica
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular cu
vacuolizare periferica, fapt care le confera
aspectul citoplasmei "n pnza de paianjen".
Sunt prezente focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
muscular imatur cu celule fuziforme situate
intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate
crescuta uneori un pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confundate cu
rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
exti rparea formatiunii, delimitnd
mpreuna cu tesut muscular adiacent
nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa
extirpa rea completa,
leiomiomul
Patogenie aspecte clinice
leiomioamele definesc tumori le benigne
ale muscular neted. la nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
redusa a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
ca racteristic faptul ca sunt spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau n actele
Se descriu trei forme anatoma-
clinice, n profunzimea localizarii
din care deriva.
leiomiomul cutanat are originea n
erector al firului de p3r. Se prezinta ca
un nodul subcutanat, de ferma,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
nemodificat.
Leiomiomul are originea n
musculatura neteda de la nivelul
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavit3tii orale. Prezinta
caracteristici ca leiomiomul cutanat, iar
componenta vasculara nu influenteaza aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este o forma rara
care are originea n musculatura neted a a
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
lapt pentru care sunt identificate adeseori
intmplator. n unele pot prezenta
80difkari degenerative, cu formarea de
Glkificari vizibile radiografic.
Diagnostic
Caracterul dureros specific orienteaza
intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie
MIt i n vedere faptul ca nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
ftmi om trebuie de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
ipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumori/or
IIIOligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologica
Se prezinta sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesara identificarea n scop
tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora ei
speci fice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta n
extirpa rea completa a formatiunii tu morale.
Iec.idivele sunt rare, n schimb se descrie
unor noi tumori de tip leiomiom cu
localizare. Nu se transforma malign -
n.miosarcomul fiind de la inceput o tumora,
care nu apare prin malign iza rea leiomiomului.
Tumori vasculare limfatice
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, dea lungul timpului au existat
numeroase clasificari ale acestora. Mulliken
Glowacki
18
(1982) au propus o clasificare
simplificata adaptata pe criterii patogenice,
clinice terapeutice. Din aceasta deriva si
clasificarea lui Jackson
19
(1993), folosita pe
scara larga n prezent.
Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
vasculare benigne este urm3toarea:
Hemangioame;
Malformatii vasculare;
Malformatii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multa vreme pentru a descrie O mare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
n prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de o perioada de
graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la dar devin evidente n
primele 8 s3ptamni de
Malformatiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare proliferare
Prin
vasculare sunt prezente la persista de-
a lungul
(limla"giDamele)
sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor
limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin .. sechestra rea" unor
structuri limfatice, care nu comunic3 n mod
normal CU restul sistemului limfatic.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaza n
intrauterina, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascularl():
stadiul de dezvoltare a capilare difuze,
far3 traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale
venoase din masa capilara deja existenta
(sapt3mna a 7-a de dezvoltare intrauterin3);
stadiul de matuare a structurilor vasculare, n
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).
438 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE $1 CERVICO'FACIAl E
,
Sacii endoteliali care dezvolta canalele
limfatice deriva din vene din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter eentrifug
fata de structurile venoase, dezvoltnd progresiv
sistemul limfatic.
Alter3rile n dezvoltarea embriologieC! duc
la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi
arteriale, venoase, eapilare, limfatice sau mixte,
n de momentul n care se produc pe
parcursul procesului de diferentiere maturare
vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce
dau unor malformatii capilare sau
aTleTio-venoase, n timp ce alterCiriie tardive
produc malformatii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza
n special n teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la dar se poate uneori
identifica o macula de culoare deschisa cu o
teleangiectatic3. in primele sapt3mni de
tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate
boselate. avnd o culoare aprinsa. Au
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste
de snge la presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate au o tenta
albastruie (Fig. 10.32).
Figura 10.32. Angiom al regiunii
parotideo-maseterine, submandibulare
auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)
Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
luni, dupa care este stopata ncep
sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
leziunea devenind purpurie de
mai scazuta. De cele mai multe ori, la vrsta de
5 ani, dispare complet. Aproximativ
jumatate dintre hemangioame involueaza
complet pn3 la vrsta de 5 ani . aproape toate
dupa vrsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
n jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista
modificari tegumentare persistente. de tip
atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar n aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia.
care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
n raport cu localizarea lor.
localizarile ocutare perioculare duc la
ambliopie. strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de a unor hemangioame concomitente
viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruetia cailor
respiratorii superioare. O complicatie severa
este sindromul Kasabach-Merritl,
caracterizat prin purpura trombocitopenica,
coagulopatie de consum, hemoliza
microangiopatica fibrinoliz3 marcata
intralezional3. Apare n cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o
mortalitate de 30-40%. studii recente
arata ca acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.
Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celular". n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza vasculare
devin mai evidente. Pe masura
vasculare devin dilatate (cavernoase)
mai
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
multi factori, printre care se num3r3 vrsta
copilului, dimensiunea localizarea leziunii
stadiul n care se afla (de sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici ,
care nu induc afect3ri se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament chirurgical, acesta
va fi temporizat pn3 dup3 etapa de involutie.
Pentru leziunile n etapa proliferativa,
care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau
marcata, sau daca acestea induc
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
const3 n terapie cortizonica pe cale generala
pe o durata de 60-90 de zile. Primele
imbunatati ri se observa la 7-10 zi le de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la
aspect cl inic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
mtralezionala de triamcinolon sau
betametazona n etapa proliferativa, avnd o
rata de de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
an tratament general pe baza de interferon-a-
2Q.
Radioterapia a fost folosita n trecut n
azurile de hemangioame giganle cu
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avnd n vedere riscul semnificativ de
malignizare dupa acest tratament. Pentru
hemangioamele perSistente la adulti, doza de
...tialii folosi ta esle de 15 30 Gy. Dupa acest
ualament se reevalueaza gradul de involutie
\l5Utul cicatriceal format, uneori fiind necesara
ampla cu lambouri
sau liber vascularizate.
Sderoterapia este eficienta pentru
llenangioamele mici consta n injectarea
illtr3lezional3 de agenti pe baza de
ool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.
Peltru formele de dimensiuni mari, este
RCeSara asocierea scleroterapiei cu exti rpa rea
dlirugicala.
Tratamentul chirurgical are indicatii
iDitate, pentru in care hemangiomul
este de mici dimensiuni cu relativ
lenta, dar localizarea sa induce tulbur3ri
semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laserterapia,
embolizarea chirurgia n sine au rezultate
slabe din cauza dificult3tilor de diferentiere a
acestor hemangioame de malformatiile
vasculare. Tratamentul cu laser CO
2
constituit;!
un adjuvant n timpul exciziei, pentru o buna
hemostaz3 limitarea cicatricilor reziduale.
laseHerapia este indicata mai ales n cazul
hemangioamelor maculare (cele mai senSibile),
dar pentru formele care nu au raspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat partial
care induc tulburari funqionale.
vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la
persista toata viata. Pot fi clasi fi cate n functie
detipuldevas implicat n capiLare,
venoase sau arterio-venoase respectiv dupa
hemodinamica n cu nux crescut
cu flux scazut.
capilare sunt leziuni cu
flux care se manifesta sub forma de
macule cutanate n .. pat3 de vin de Porto" care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se
localizeaza cel mai frecvent pe fata, n special n
zonele de emergenta trigeminala. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene.leziunile .. n pata de vin
de Porto" au o de la roz la purpuriu
evolueaza odata cu dezvoltarea ntregului
organism. la persoanele n vrsta cap3t3 o
culoare mai nchisa devin nodulare, prin
ectazia vasculara.
venoase sunt leziuni cu
flux care cuprind O gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pna la
forme care implica mai multe tesuturi organe.
Sunt prezente la dar este posibil sa nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albastruie sunt compresibile. Cresc
odat3 cu pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sangui ne
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare fiebol ili (Fig. 10.33).
arterio-venoase sunt
leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul
arterio-venoase (Fi gurile 4.34, 4.35).
440 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICQ'ACIAlE
.
a hemilimbii stngi.
(eazuistica Prof Or. A. Bucur)
Sunt prezente la dar pot fi remareate
abia n copilarie sau chiar n Din
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vaseular" sau
iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori CU ulceratii
tegumentare, durere sngera re.
Anatomie patologica
vaseulare nu prezinta
proliferare activa, structurile
vaseulare aberante avnd aspect microscopic
simi lar vaselor normale. arterio-
venoase prezinta o retea densa de artere vene
figura 10.33. Malformatie
hemifacial3: a - aspect clinic cervico-facial; b-
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza
leziunea, cu prezenta de
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 10.35. arterio-
venoasa hemifaciala.
cu pereti precum numeroase
capilare. Avnd n vedere asemanarile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.
Tratament
Tratamentul malformatiilor vasculare este
dificil depinde de dimensiunea leziunii de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia
malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza
(Ag. 10.36).
n cazurile n care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a
leziunii prin angiografie superselectiva
preoperatorie, ocazie cu care se va practica
embolizarea temporara sub control angiografie,
la 24-48 de ore preoperator. Interventia
chirurgicala consta n extirparea completa a
leziunii defectului postexczional.
Se recomanta efectuarea chirurgicale
n primele 24-48 de ore de la embolizarea
temporara, pentru a beneficia de hemostaza
intraoperatorie pe care aceasta o ofera.
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalo-
trigeminalll)
Patogenie aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului fetei. Se considera ca are drept
Figura 10.36. Fibroza prin
scleroterapie a unei vasculare
cervicofaciale.
cauza persistenta plexului vascular n jurul
cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare n saptamna a 6-a regreseaza
n saptamna a 9-a de intrauterina.
cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu o vasculara capilara a
numita de vin de Parta sau nevus
{lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
fiind distribuita dea lungul uneia sau mai multor
zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
fi bilaterala la nivelul sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre cu
leziunin pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
de a ramului oftalmie (Fig_ 10.37).
Leziunile faciale se asociaza cu
malformatii vasculare leptomeningeale
ipsilaterale. care induc uneori
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
craniene evidentiaza calcificari cerebrale
giriforme de partea afectata.
acu/are sunt uneori prezente: glaucom.
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episderei. coroidei sau retinei.
orale n sindromul SturgeWeber sunt relativ
frecvente constau in modificari hipervasculare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
n formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa att pe seama proliferarii vasculare, dar
anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Uza osoasa subiacenta este
exceptionala.
Figura 10.37. Aspecte clinice n sindromul SturgeWeber.
442 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTIlOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
Anatomie patologica
leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin
de Porto", precum cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar
vaseulare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Tratament
Prognosticul tratamentul sindromului
5turge-Weber depinde de natura severitatea
leziunilor pe care le induce. Petele vaseu[are pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara
neuroehirurgicali':! de indepartare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale nduc uneori dificultati
de a igienei orale. n cazul n care se
decide extirpa rea acestor leziuni, trebuie avuti!
n vedere hemoragia importanta consecutiva.
Laser-terapia are pentru aceste
leziuni.
Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
Umfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capitare limfatice;
limfangiomul cavernos, format din
ale vaselor limfatice mai mari;
Umfangiomul chistic (higromul chistic),
format din chistice cu limfatic.
Aceasta clasificare nu are n general
clinic3, deoarece majoritatea leziunilor
prezint3 ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparin fapt prin mecanism,
in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice
natura de vecinMiite. De pxempllJ.
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical n avnd n vedere
mare de conjunctiv lax care permite
expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul orale. unde
conj unctiv dens musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Rg.10.38).
Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a
- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d -
tridimensional3 digital3.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Umfangiomul are ca localizare predilecta
lBitoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ
jumatate din cazuri, este manifest clinic la
mai mult de 90% sunt prezente clinic
liwrsta de doi ani.
limfangioamele eervico-faciale apar mai
frecvent n regiunea genian3 paratideo-
maseterina sau n tTiganul posterior al gtului.
Se manifesta clinic sub forma unei de
c::unsistent3 moale, care accentueaza volumul
I contextul unei infectii respiratorii acute.
Umfangioamele orale apar cel mai adesea
ia cele 2/ 3 anterioare ale limbii, inducnd
maoglosie. De obicei sunt superficiale. mucoasa
iimpefitoare avnd aspect de .. broboane", (u
Ziped asemanator unor vezeule. n loealiz3rile
Ilai profunde, se prezinta ca o formatiune de
amistent3 moale, slab detimitat3, cu mucoasa
iIIl:Jpefitoare nemodificata.
Evolutia este lenta, avnd de multe ori
k!ndint3 de regresie spontana.. Complicatia cea
aa:i frecventa este suprainfectarea.
Anatomie
limfangioamele sunt formate din vase
_fatice care prezinta mai mari
fangiomul cavernos) sau mai miCI
Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
fl!StrtUriie uneori prezinta agregate limfoide n
peretii structurilor limfatice.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontana, se recomanda o atitudine expectativa
O!I. putin pna la vrsta de 5 ani. n general se
SI evita un tratament chirurgical. daca se
apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul
dlirurgical va consta n extirparea
4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie
Doppler RMN, a extinderii leziunii. Avnd in
wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi
OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente.
I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul
sderozant.
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o tumora
derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care inconjoara endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la indoiala
hemangiopericitomului ca entitate histopato
logica, considernd ca este in fapt vorba de o
varianta de fibrom. Este o tumora rara. care
afecteaza. de obicei membrele inferioare, putnd
fi prezenta n teritoriul oromaxilofacial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
de ambele sexe, fiind rtlra la copii. Se
manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
cu lenta. Formele superficiale se
asociaza cu o pigmentare vaseulara a
tegumentului acoperitor.
O forma distincta, de pseudoheman
giopericitom, intereseaza cavitatea nazala
sinusurile paranazale, apare la persoanele n
vrsta. Se manifesta clinic prin nazala
epistaxis.
Anatomie
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, n jurul capilarelor
nconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
vasculare aberante.
a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de rapida
a tumorii chiar metastazare. Este dificil de
estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere pOSibilitatea unui tipar de
malign, cu rapida, risc de
recidiva rata de metastazare de 10, 50%, este
necesara o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafata profunzime, conform prinCipiilor
oncologice.
444 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
,
Coriostoame osoase
cartilaginoase: osteomul
condromul moi
Sunt entitati clinice extrem de rare, care
nu constituie tumori benigne in sine, ci prezenta
de mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se loealizeaza in special in parenchimul
lingual, pe fata dorsal3 a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte loealizaT orale
(de exemplu la nivelul valului patatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formatiune sesila sau
pediculata, cu dimensiuni de 0,5 2 cm.
ferma, nedureroase, cu mucoasa
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
consta in extirpa re chirurgicala, n urma careia
nu apar reeidive.
bibliografice
1. Marx RE. Stern O: Hyperplasias. hamartomas and
woplasms: their biology and ils impact on trealmenl
*tistons. n: Oral and maxillofaeial pathology: a
QIfionale for diagnosis and treatment. Quintessence.
OOtogo,2oo3
2.. Armstrong lE. Darling MR, Bohay RN, Cobb G. Lawen
O. Oaley TD: Transgeniohyoid dermoid cyst:
a.siderations on a combine<! oral and dermal surgieal
and on hislogenesis. J Oral Maxillofac Surg
64(12}J82 5- 30,2006
1.Il00010 F, de Melo Alves 5 IT, de Almeida Milani B,
lIII!e WA, de Sousa SO. Mantesso A: Congenitalteratoid
qst of the floaT of the mouth. OIolaryngol Head Neek
Soq 136(1).13'-6, 2007
... SilidAlNaief N, Fantasia lE. Sciubba Il. Ruggiero S.
s.ms 5: Heterolopic ofal gastrointestinal eysl: report
el 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral
lIed Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999
s..Sakoda S. Kodama V, Shiba R: Lvmphoepithetial cyst
el oral cavity. Report of a case and review of the
lltfilture. Int J Oral Surg 12(2):12731, 1983
'-Iod! Bl.: Cystic malformations of the neck in children.
Pdatr Radial 35(5):463-7, 2005
, . Doshi 1. Anari 5: Branchial cyst side predilection: fact
.fidioo? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007
a. Bucur A, Nicolescu 1, Stefanescu l , Slavescu O,
lllllesc.u H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or
qstic Iymph node metastasis? 2nd World Congress of
*'tkttemational Federation of Head and Neck oncologie
SoOdies. 8th International Congress on Oral Cancer.
.. de Janei ro, Brazii, 2002
, . )osephson GD. Spencer WR, losephson 15:
-.,roglossal duct cyst: the New Vork Eye and Ear
llinnary experience and a literature review. Ear Nose
IIIIoat J 77(8):6424, 646 7, 651, 1998
10. Kalan A, Tariq M: lingual thyroid gland: clinical
evaluat ion and comprehensi ....e management. Ear Nose
Throat J 78(5):340-1, 345-9. 1999
11. Galloway RH, Gross PO, Thompson SH. Patterson AL:
Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299302. 1989
12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
Pathology. Volume 1. 2001
13. C: Chirurgie Curs
lilografial, 1988
14. Lecouvet F, Vande Berg 8V, Malghem J, Maldague
B: Myositis ossificans and other ossifying lesions ofthe
soft tissues. JBRBTR 84(6):268-9, 2001
15. Chinn l: Exophytic growths on the gingi ....a.
Squamous papillomas. Gen Oenl 55(4):367. 371. 2007
16. mcguff HS, Alderson GL. lones AC: Focal fibrous
hyperplasia Orritalion fibroma). Tex Denl J 123(4): 388
9, 39l,l006
17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and
paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
PathoI69(2):1918, 1990
18. Multiken IB, Glowacki 1: Classification of pediatric
vas(ular lesions. Plast Reconslr Surg 70{1):1201, 1982
19. lackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
Hemangiomas, vascular malformations, and
Iymphovenous malformations: classification and
methods of treatment. PlaSI Reconstr Surg 91(7):1216,
30,1993
20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid. 2004