15.

Genul Treponema, Borrelia i Leptospira

Roxana Moldovan, Livia Stng, , Monica Licker Ordinul Spirochaetales (din limba greac Speira=bucl, Chaete=pr) conine bacterii gram negative, subiri, spiralate (n form de fir de pr buclat), care sunt grupate mpreun datorit caracterelor lor morfologice asemntoare. Acest ordin este subdivizat n dou familii i opt genuri, trei dintre acestea fiind responsabile de producerea unor afeciuni umane : Treponema i Borrelia din familia Spirochaetaceae i Leptospira din familia Leptospioraceae. Tabel: Spirochete i infecii asociate Spirochete Treponema T. pallidum pallidum T. pallidum pertenue T. carateum T.pallidum endemicum Borrelia B. recurrentis B. burgdorferi Leptospira Infecii asociate ssp. Sifilisul ssp. Pianul Pinta ssp. Sifilisul endemic(bejelul) Febra de recdere Boala Lyme Boal asemntoare gripei Meningit Boala Weil

15.1 Genul Treponema

Definiie, caractere generale
Treponemele (din limba greac Trepo=a nvrti, Nema=fir) sunt bacterii subiri (0,1-0.3m/ 5-20 m lungime), spiralate (6-14 spire regulate), filiforme, mobile (efectueaz micri caracteristice de rotaie, sau flexiuni sinusoidale), necapsulate, nesporulate. Sunt strict anaerobe sau microaerofile. Dei treponemele sunt cunoscute ca fiind gram negative, ele nu se pot colora prin metoda Gram, ci sunt utilizate coloraii speciale. Aceste bacterii sunt foarte pretenioase nutritiv, treponemele patogene neputnd fi cultivate pe medii de cultur. Ele sunt meninute n via prin inoculare la animale susceptibile.

Clasificare
Genul Treponema conine numeroase specii: unele fac parte din flora normal a mucoasei tractului respirator superior i a mucoasei genitale la om: T. Phagedenis iar alte 2 specii sunt nalt patogene pentru om : o T. Pallidum este imparit, la rndul ei, n 3 subspecii : T. pallidum spp. pallidum-agent al sifilisului T. pallidum spp.endemicum-agent al bejelului

 T. pallidum spp. pertenue-agent al pianului o T. carateum este agentul etiologic al pintei.

15.1.1.T. pallidum Caractere generale

Sunt bacterii spiralate, necultivabile in vitro, singura modalitate de a le pstra n via n condiii de laborator, fiind inocularea intratesticular la iepure (care va dezvolta orhita sifilitic). n acest fel s-a reuit pstrarea n via a unei tulpini de referin de T. pallidum, izolat de la un pacient decedat de neurosifilis n 1912, numit tulpina Nichols. Aceast tulpin este folosit la prepararea antigenelor de T. pallidum necesare diagnosticului serologic. Datorit faptului c sunt prea subiri, nu pot fi observate la microscopul optic pe frotiurile colorate Gram sau Giemsa. Formele mobile pot fi vizualizate n microscopie cu fond ntunecat, sau dup colorare cu anticorpi antitreponemici specifici marcai fluorescent. T. pallidum este foarte sensibil la factorii externi de mediu, fiind distrus prin tratarea cu dezinfectantele uzuale, sau prin expunere la uscciune. De pe obiectele contaminate, germenii i pierd virulena n aproximativ 2 ore, la temperatura camerei. n snge, la 4 C, rmn viruleni i 24 de ore, interval n care este posibil producerea sifilisului postransfuzional. La 42C germenii mor ntr-o or. Pe aceast proprietate se bazeaz de altfel piretoterapia neurosifilisului.

Structura antigenic
T. pallidum are 3 tipuri de antigene: o hapten lipidic, comun treponemelor nepatogene i esuturilor animale(cardiolipin) antigene comune treponemelor patogene i celor cultivabile, antigenul proteic de grup antigene poliozidice i proteice, proprii treponemelor patogene. n practic sunt folosite suspensii ale tulpinii Nichols de T. pallidum ntreinut prin inoculare intratesticulara la iepuri.

Factori de virulen
Proteine ale membranei externe mediaz aderena la celulele gazd. Hialuronidaza poate facilita infiltrarea perivascular. Coafarea cu fibronectina produs de celulele gazd o protejeaz mpotriva fagocitozei. T. pallidum este o bacterie facultativ intracelular.

Patogenitate i manifestri clinice

Sifilisul este rspndit n ntreaga lume, fiind considerat a treia boal cu transmitere sexual din rile dezvoltate. T. pallidum ptrunde n organism prin penetrarea mucoaselor intacte, sau prin eroziuni tegumentare. Doza infectant exact pentru om nu se cunoate, dar la animalele de experien s-a constatat c mai puin de 10 treponeme sunt suficiente pentru a iniia infecia. Distrucia tisular i leziunile observate n sifilis sunt, n primul rind, consecina rspunsului imun al pacientului. Infecia parcurge 3 faze : primar, secundar si tertiar. Sifilisul primar: Are ca leziune caracteristic ancrul sifilitic. Leziunea ncepe ca o papul care apoi se erodeaz, rezultnd un ulcer nedureros, cu baza dur, cu margini ridicate i cu suprafaa curat. Pot exista unul (mai frecvent), sau mai multe ancre, aprute de obicei la nivelul organelor genitale externe, precum i pe cervix, n zona perianal, canalul anal, sau cavitatea bucal. ancrul apare la poarta de intrare, dup aproximativ 10-90 de zile de la contactul infectant. n ancru exist numeroase spirochete, care pot disemina limfatic sau sanguin i care confer acestei leziuni un grad crescut de infeciozitate. Majoritatea pacienilor, dezvolt dup 1-2 sptmni de la apariia ancrului, o limfadenopatie regional nedureroas, focarul local de multiplicare al spirochetelor. 2

n 75% din cazuri, dup aproximativ 1-2 luni, leziunile sifilisului primar se vindec spontan, fr cicatrici. Examenul histopatologic demonstreaz leziuni de endarterit i periarterit, care sunt caracteristice leziunilor sifilitice n toate stadiile, precum i infiltrri cu macrofage i PMN. Spirochetele sunt fagocitate, dar supravieuiesc intracelular. Sifilisul secundar Const n evidenierea clinic a diseminrii infeciei i apare dup 2-12 sptmni de la apariia ancrului. Acest stadiu este caracterizat prin: sindrom gripal, limfadenopatie generalizat, rash generalizat cutaneomucos. Rash-ul poate fi foarte variabil (macule, papule, pustule) i acoper ntreaga suprafa a pielii (inclusiv palmele i tlpile) i dispare spontan n cteva sptmni sau luni. Ca i ancrul primar, rash-ul din sifilisul secundar este foarte infecios. Treptat, simptomele se rezolv spontan, fr cicatrici, iar pacienii intr ntr-un stadiu latent, sau clinic inactiv al bolii. Evoluia sifilisului este variabil : aproximativ 25% dintre pacieni se vindec microbiologic, 25% evolueaz latent toat viaa, iar la 50% infecia se reactiveaz dup un anumit interval de timp. Faza de sifilis latent este necontagioas, fr manifestri clinice i e diagnosticat doar prin prezena anticorpilor specifici. Sifilisul teriar Apare la 2-20 de ani de la instalarea sifilisului primar. Este o boala inflamatorie cronic distructiv, care poate afecta orice organ. Const n formarea unor leziuni granulomatoase (gome sifilitice), la nivel tegumentar, hepatic, osos, modificri degenerative ale SNC (neurosifilisul), precum i leziuni cardiovasculare (sifilisul cardiovascular). Pacienii aflai n stadiul teriar nu sunt infecioi. Aceast form clinic odat instalat, poate evolua spre deces. Sifilisul congenital Transmiterea germenilor de la mama netratat la ft poate avea loc transplacentar (dup 16 sptmni de gestaie), dar i n timpul naterii. Acest fapt poate duce la : moartea intrauterin a ftului, apariia unor malformaii congenitale (dentare, osoase, oculare) i chiar moartea post-partum. La aproximativ 75% dintre copiii netratai apare aa numita triad Hutchinson : dini Hutchinson, keratita interstiial i surditate.

Epidemiologie
T. pallidum are ca i unic gazd natural, omul. Cea mai frecventa cale de transmitere este cea sexual (ancrul sifilitic genital i anal reprezint 99% din cazurile de sifilis primar). Se mai poate transmite transplacentar de la mam la ft (transmitere vertical), precum i prin transfuzii cu snge contaminat. Nu se transmite prin obiecte contaminate. Sifilisul nu este nalt contagios, riscul de transmitere al bolii dup un contact sexual este de 30%. Contagiozitatea este influenat de stadiul evolutiv al bolii la indivizii infectai. Cele mai contagioase sunt leziunile din sifilisul primar i secundar. Pacienii cu risc crescut sunt adolescentii i adulii activi sexual, precum i nou-nscuii provenii din mame cu sifilis activ.

Diagnosticul de laborator
Imposibilitatea cultivrii T. pallidum in vitro, precum i natura tranzitorie a leziunilor, fac ca i diagnosticul s fie imposibil de realizat prin metode bacteriologice de rutin. Dei spirochetele sunt detectabile prin microscopie, n stadiile primare i secundare, diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia clinic i pe testele serologice. Examen microscopic: Sifilisul primar i secundar pot fi diagnosticate rapid prin examinare la microscopul cu fond ntunecat a produselor proaspete recoltate din leziuni cutanate sau mucoase. Testul este concludent, numai dac produsul patologic conine spirochete mobile, iar preparatul este examinat de ctre un microbiolog cu experien, deoarece spirochetele nu supravieuiesc transportului la laborator, iar debriurile tisulare pot fi confundate cu spirochetele. Identificarea specific a T. pallidum poate fi facut utiliznd anticorpi marcai cu fluorescein. Bacteriile mai pot fi observate i prin impregnarea argentic a preparatelor histologice efectuate din leziunile cutanate. 3

Izolare: Aceste microorganisme nu cresc pe medii de cultur artificiale. Diagnostic serologic: Reprezint metoda de elecie n diagnosticul sifilisului. Exist 2 tipuri de teste (specifice i nespecifice), ambele cu o sensibilitate mai mic n sifilisul primar, dar avnd o sensibilitate de 100% n cel secundar. Testele nespecifice (netreponemice) Msoar anticorpii Ig G i Ig M (numii i reagine) formai mpotriva lipidelor eliberate din celulele lezate n cursul primului stadiu al bolii i prezente pe suprafaa treponemelor. Antigenul utilizat pentru aceste teste este cardiolipinul, obinut din cordul de bou. Cele mai utilizate teste sunt VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) i RPR ( Rapid Plasma Reagin). Ambele msoar flocularea cardiolipinului de ctre serul pacientului, sunt rapide i se pozitiveaz precoce. Sunt mai puin specifice i se utilizeaz ca teste screening, pentru depistarea n mas a cazurilor de sifilis. Numai VDRL poate fi utilizat pentru testarea LCR la pacienii suspectai de neurosifilis. Reacii fals pozitive pot apare n: boli acute febrile, vaccinare recent, sarcin, boli autoimune sau de colagen, infecii hepatice cu distrucie tisular, pacieni n vrst. Testele specifice (treponemice) Detecteaz anticorpi specifici fa de antigenele treponemice. Sunt utilizate pentru confirmarea rezultatelor pozitive ale VDRL sau RPR. Testele specifice pot fi pozitive naintea celor nespecifice, sau pot rmne pozitive la pacienii cu sifilis teriar, la care testele nespecifice s-au negativat. Antigenele utilizate n cadrul acestor teste, provin de la spirochetele izolate din leziuni testiculare ale iepurelui. Cele mai utilizate teste specifice sunt: - FTA-ABS( Fluorescent treponemal antibody absorbtion) i - THPA(Treponema pallidum hemagglutination). Este mai simpl din punct de vedere tehnic i mai uor de interpretat dect FTA-ABS. Specificitatea testelor treponemice este de 97-99%, cele mai multe reacii fals positive aprnd la pacienii cu nivele ridicate ale globulinelor serice, precum i n boli autoimune. Multe dintre reaciile fals positive sunt recunoscute prin tehnica Western Blot cu antigen T. pallidum integral; acesta ar putea deveni testul de confirmare preferat. Reaciile pozitive n testele nespecifice apar trziu n cursul sifilisului primar. Totui, testele serologice se pozitiveaz la toi pacienii n interval de 3 luni i rmn pozitive la pacienii cu sifilis secundar netratai. Titrurile anticorpilor scad lent la pacienii cu sifilis netratat. Serologia e negativ la aproximativ 25-30% dintre pacienii cu sifilis teriar. Dei rezultatele testelor treponemice rmn n general pozitive toat viaa la un pacient cu sifilis, un test negativ nu e semnificativ la pacienii cu SIDA (tabel nr. ). Tabel nr Rspunsul imunologic n sifilis VDRL TPHA Diagnostic Examene complementare Diagnostic negativ FTA i depistarea IgM (cu excepia unei sau se reface serologia peste 15 zile contaminri recente) + + Diagnostic pozitiv Serologie cantitativ i anamnez pentru (prezumptiv) stabilirea stadiului n caz de dubii, evidenierea IgM specifice i TPI: -IgM+i TPI-= sifilis primar -IgM+i TPI+=sifilis secundar -IgM-i TPI+=sifilis latent + Sifilis recent tratat sau Serologie cantitativ, anamnez i eventual mai vechi (tratat sau alte reacii serologice pentru a preciza netratat) indicaia de tratament + TPHA - trebuie Dac aceste reacie sunt -, este vorba despre confirmat printr-o alt un VDRL fals pozitiv reacie (FTA) 4

Tratamentul corect al sifilisului primar sau secundar i n mai mic msur al sifilisului teriar, duce la scderea titrurilor VDRL i RPR. De aceea, aceste teste pot fi utilizate pentru monitorizarea eficienei terapeutice, dei seroconversia este ncetinit la pacienii aflai ntr-un stadiu avansat de boal, cei cu titruri iniiale mari, precum i la cei care au avut sifilis n antecedente. Testele treponemice sunt mai puin influenate de terapie dect VDRL sau RPR. Reacii serologice pozitive la nou-nscuii din mame infectate pot reprezenta un transfer pasiv de anticorpi, sau un rspuns imun specific la infecie. Diferenierea acestor 2 situaii se face prin titrarea n dinamic a anticorpilor nou-nscuilor, ntr-un interval de 6 luni. Titrul anticorpilor unui nou-nscut neinfectat scade pn la nivele nedecelabile, n 3 luni dup natere, dar rmne crescut la nou-nscuii cu sifilis congenital. Depistarea anticorpilor specifici de clasa Ig M n serul nou-nscuilor semnific de asemeni sifilis congenital.

Tratament, profilaxie
Antibioticul de elecie pentru tratamentul sifilisului este penicilina. Nu s-a constatat secreia de -lactamaz la tulpinile de T. pallidum. n cazul sifilisului primar i secundar, se administreaz preferabil benzatin-penicilina ( penicilin retard). n cazuri de sifilis teriar i congenital se utilizeaz penicilina G. La pacienii alergici la penicilin, se adminisreaz doxiciclina i tetraciclin, ntruct s-au constatat eecuri n terapia cu eritromicin, datorit existenei de tulpini rezistente. n cazul tratamentului intempestiv cu penicilin a sifilisului generalizat, poate apare reacia Jarisch-Herxheimer, urmare a distruciei rapide a unui numr crescut de treponeme i a eliberarii de endotoxine n circulaie. Se deosebete de o reacie anafilactica prin prezena febrei. Profilaxia este nespecific i const n practicarea sexului protejat, depistarea i tratarea partenerilor sexuali ai pacienilor cu infecie diagnosticat. Pentru prevenirea sifilisului congenital se recomand testarea serologic obligatorie a tuturor femeilor gravide n primele luni de sarcin.

15.1.2 Agenii etiologici ai celorlalte treponematoze

Alte trei infecii treponemice nonvenerice au fost descrise n regiuni geografice diferite ale globului (ri n curs de dezvoltare cu condiii precare de igien) prin contacte tegumentare directe ntre indivizi. Toate aceste afeciuni evolueaz n dou stadii: primar i secundar (rareori teriar) i rspund bine la tratamentul cu penicilin sau tetraciclin. Pinta T. carrateum este agentul etiologic al pintei, afeciune ntlnit frecvent n regiuni tropicale din America Central i de Sud. Apare la toate grupele de vrst. Dup o perioad de incubaie de 1-3 sptmni, apar mici papule pe tegumente. Acestea se pot mri, i dup mai muli ani pot aprea leziuni hipopigmentate. Transmiterea se face prin contact tegumentar direct interpersonal, sau prin vectori (insecte), rareori transmis pe cale sexual. Pianul T.pallidum ssp. pertenue produce pianul. Este o afeciune endemic n regiuni cu clim tropical, umed din America de Sud, Africa Central, India, Indonezia, caracterizat prin apariia unor leziuni destructive la nivelul tegumentar (granuloame) i osos. Transmiterea se face prin contactul direct cu leziunea tegumentar infectat. Sifilisul endemic (bejelul) Este cauzat de T. pallidum ssp.endemicum i se aseamn din punct de veder clinic cu pianul. A fost descris n ri din Orientul Mijlociu, precum i n zonele aride cu clim ecuatorial. Se transmite prin contact tegumentar direct, precum i prin utilizarea n comun a unor tacmuri contaminate. Leziunile primare i secundare sunt de regul reprezentate de papule, care progreseaz spre gome tegumentare, osoase i nazofaringiene. Microscopia cu fond ntunecat nu poate fi utilizat n diagnosticul acestei forme clinice de boal, deoarece n cavitatea bucal exist spirochete care fac parte din flora normal.

15.2 Genul Borrelia

Generaliti
Bacteriile din genul Borrelia sunt gram negative, spiralate (formate din 3-20 de spire largi), groase (0,2-0,5/320m), mobile (prezint micri de flexie, rotaie i nurubare i un numr de 15-20 de flageli periplasmatici), necapsulate, nesporulate, pretenioase nutritiv, cu cretere lent, anaerobe sau microaerofile.

Habitat
Gazda principal este reprezentat de animale (mamifere, psri, artropode) i sunt meninute n natur printr-un ciclu care implic att animalele ct i omul. Principalele specii cu rol n patologia uman sunt: B. recurrentis, B. burgdorferi i B. duttonii. Borreliile (al cror nume provine de la numele bacteriologului francez A. Borrel) produc 2 boli importante: febra recurent i boala Lyme.

15.2.1 Borreliile febrelor recurente

Febra recurent este o boal febril caracterizat prin episoade recurente de febr i septicemie, separate prin epiosoade n care pacientul este apirexic. Exist 2 tipuri de boal: febra recurenta epidemic-produs de B. recurrentis i transmis prin pduchele de corp uman (Pedicullus humanus) febra recurent endemic- produs de 15 specii de Borrelia i transmis prin cpue infestate din genul Ornithodoros.

Structura antigenic
B. recurrentis este capabil de o mare variaie antigenic. Specificitatea de serotip este determinat de lipoproteinele membranare variabile. Factori de virulen B. recurrentis, datorit variaiei sale antigenice, d natere unor tulpini noi, mutante, care produc noi recurene.

Patogenie i manifestri clinice

Dupa ptrunderea n organism, borreliile sunt rspndite pe cale hematogen n multe organe i sunt ndeprtate rapid, odat cu apariia rspunsului imun. Odat cu distrugerea bacteriilor, se elibereaz o cantitate mare de endotoxine, care sunt responsabile de manifestrile clinice ale febrei recurente. Ciclurile periodice febrile i afebrile sunt corelate cu capacitatea bacteriilor de a suferi variaii antigenice. Simptomele clinice ale celor dou tipuri de febr recurent sunt in esen asemntoare. Dup o perioad de incubaie de 2-15 zile, boala debuteaz brusc, cu accese febrile care dureaz 5-7 zile, dureri musculare, hepatosplenomegalie, care corespund cu faza de bacteriemie a bolii. Aceste perioade febrile sunt urmate de perioade de afebrilitate. Simptomele clinice sunt n general mai estompate i dureaz mai puin n cursul recurenelor. Bolii epidemice transmise prin pduche i este caracteristic o singur recuren, iar febrei recurente endemice transmis prin cpu, mai multe recurene.

Epidemiologie
Rezervor de infecie pentru B. recurrentis este omul, iar vector pduchele de corp ( Pediculus humanus). Pduchii se infecteaz n cursul prnzului sanguin de la o persoan infectat. Bacteriile sunt ingerate, trec prin peretele intestinal al pduchelui i se multiplic n hemolimf. Omul se infecteaz ca urmare a strivirii pduchilor n cursul prnzului sanguin. Pduchii infectai supravieuiesc o scurt perioad de timp. Rspndirea 6

bolii apare n condiii de aglomeraie i lips de igien, ca de pild n rzboi sau dezastre naturale. Receptivitatea este general. Febra recurenta endemic este o zoonoz. Principalul rezervor este reprezentat de roztoare, mamifere mici i cpuele Ornithodoros. Aceast boal este produs de multe specii de Borrellia. Artopodele menin un rezervor endemic de infecie, prin transmitere transovarian. Cpuele pot supravieui timp de mai multe luni ntre prnzuri. Ele contamineaz tegumentul la locul mucturii, cu borrelii prezente n saliv sau fecale. Rspndirea febrei recurente endemice este larg.

Diagnostic de laborator:
Este bacteriologic i mai rar serologic. Examen microscopic:Este cea mai sensibil metod de diagnostic a febrei recurente(70%). Borreliile pot fi observate n cursul episodului febril, pe frotiu de snge periferic, colorat Giemsa sau Wright, ori pe preparat umed din snge, examinat la microscopul cu fond ntunecat. Izolare: Pot fi cultivate pe mediul Kelly, n microaerofilie sau anaerobioz, sau pot da boal experimental la oarece. Cu toate acestea, din cauza necesitilor nutitive speciale i a creterii lente, borreliile sunt rareori cultivate n laboratoarele clinice. Deoarece culturile rmn n general sterile, diagnosticul febrelor recurente se face microscopic. Diagnostic serologic: Testele serologice nu sunt utile n diagnosticul febrei recurente, din cauza variaiilor antigenice ale bacteriilor n cursul bolii.

Tratament, profilaxie
Doxicilina este antibioticul de elecie, dar este contraindicat la femeile gravide i copii mici. n cazul contraindicaiilor, se poate folosi eritromicina. Prevenirea febrei recurente presupune dezinsecie, deratizare i mbunatirea condiiilor igienice.

15.2.2 Boala Lyme

A fost pentru prima oar descris n localitatea Lyme, Connecticut, n 1975. Boala Lyme este o infecie transmis prin cpue, produs de 3 tipuri de borrelii: B. burgdorferi (Europa, SUA), B. garinii i B. afzelii (Europa, Japonia). Ca specie tip se descrie B. burgdorferi.

Habitat
B. burgdorferi este transmis prin cpue din genul Ixodes, care se hrnesc pe trei gazde diferite, n funcie de stadiul de dezvoltare. Larvele i nimfele se hrnesc pe roztoare mici, iar cpuele adulte pe diverse mamifere (cprioare, carnivore domestice i slbatice).

Factori de virulen
Cei mai importani factori de virulen sunt reprezentai de proteinele membranei externe : OspA i OspC. Reaciile imunologice ncruciate ale unor structuri ale gazdei cu antigene ale boreliilor, au de asemenea un rol important n patogenez i pot explica de altfel manifestrile clinice tardive din boala Lyme.

Patogenez, manifestri clinice

Simptomatologia clinic apare dup o perioad de incubaie de 1-3 sptmni de la neptura infectant i evolueaz frecvent n trei stadii: Stadiul I (precoce) este dominat de leziuni cutanate, de tipul eritemului migrator (care apare n jurul mucturii de cpu i se extinde centrifug), precum i limfadenoze cutanate, pe un fond febril. La acestea se adaug simptomatologia general necaracteristic: cefalee, artralgii, dureri gastro-intestinale.

Stadiul II poate apare la sptmni sau luni de zile dup momentul infectant i se caracterizeaz prin diseminarea pe cale general a spirochetelor. Apare miocardita (tulburri de conducere cu bloc atriovascular), vasculita, artrita, adenopatiile limfatice, i simptomele neurologice de tip meningoencefalit. Stadiul III este dominat de artrite cronice recidivante (artrita Lyme), n special pe articulaiile mari (genunchi, cot, extremiti) i care pot avea o durat de 10-15 ani, precum i acrodermatita cronic atrofic.

Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de oareci, cpue, cprioare, iar vectorii, de cpuele Ixodes. Cpuele adulte se infecteaz hrnindu-se pe cprioare contaminate. Primvara, cpua femel depune oule pe sol. Din aceste ou se dezvolt larve care paraziteaz oareci, principal rezervor animal, dar i alte mamifere (inclusiv omul), pentru a-i completa maturaia. Cnd cpuele devin aduli migratori, ei paraziteaz cprioare, se mperecheaz i astfel i completeaz ciclul de via. Bacteriile sunt transmise de larve n timpul tuturor stadiilor de maturare. n ariile endemice, mai mult de 80% din cpue sunt infectate. Majoritatea cazurilor au fost semnalate n perioada iunie-septembrie. Boala afecteaz ambele sexe i indivizi de toate vrstele.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic, dar mai ales serologic. Examen microscopic: Sedimentul din LCR i frotiul sanguin se examineaz n coloraie cu acridin orange, Giemsa, sau n imunofluorescen direct. Din cauza numrului sczut de borelii din produsele patologice, microscopia nu este ns relevant. Diagnosticul serologic: Confirm diagnosticul bolii Lyme. Testele cele mai utilizate sunt: imunofluorescena i Elisa. Reacii fals pozitive apar la pacienii cu sifilis sau boli autoimune. Pentru confirmarea unei recii Elisa poate fi utilizat metoda Western Blot. De asemenea se poate utiliza tehnica PCR.

Tratament, profilaxie
n stadii incipiente ale bolii, se poate administra doxiciclin sau amoxicilin, iar n stadii tardive, ceftriaxona. Rezultatul terapeutic este spectaculos cu condiia s fie instituit ntr-un stadiu precoce. n faza teriar, artropatia i semnele nervoase odat instalate, regreseaz mult mai lent sau chiar deloc. Profilaxia este nespecific i const n evitarea nepturii de cpue. Un vaccin recombinat, folosind gena ce codific lipoproteina de suprafa OspA, a fost folosit cu succes. Anticorpii circulani mpotriva acestui antigen trebuie s fie prezeni n momentul nepturii cpuei.

15.3 Genul Leptospira

Generaliti
Sunt bacterii spiralate (cu spire foarte subiri i dese), strict aerobe, gram negative, cu o lungime de 6-20 m i un diametru de 0,1m, necapsulate, nesporulate. Au unul sau ambele capete ncrligate i sunt foarte mobile (efectueaz micri de rotaie). La microscopie electronic se evideniaz prezena a dou filamente axiale acoperite de o membran foarte fin. Toate speciile au doi flageli periplasmatici.

Clasificare
Genul Leptospira are dou specii: L. interrogans i L. biflexa. L. interrogans produce boala la om, n timp ce L. biflexa este saprofit liber-activ, prezent la suprafaa apelor proaspete, deionizate, sau, mai rar, srate. Exist 8

peste 200 de serotipuri de L. interrogans, ns doar cteva sunt asociate cu afeciuni umane i anume L. icterohaemorrhagiae, L. canicola i L. pomona

Structura antigenica
Cele mai cunoscute antigene sunt: -antigenul somatic specific de gen, comun leptospirelor patogene i saprofite, este situat n profunzimea nveliului bacterian. n serologie este utilizat pentru reaciile de aglutinare i fixare a complementului. -antigenele de suprafa, specifice de grup i tip , sunt situate la suprafaa peretelui bacterian. Sunt imunogene in vivo; sunt active in vitro, n principal n reaciile de aglutinare.

Factori de virulen i patogenitate

Virulena, caracter propriu unor tulpini, este explicat pn n prezent prin gradul de ncovoiere al capetelor celulei la unele tulpini din serogrupurile sejroe i canicula, precum i prin prezena factorului de virulen Vi, existent la suprafaa unor tulpini de L. icterohaemorhagiae i L.pomona. Virulena tulpinii variaz n funcie de stadiul de boal i de mediul biologic din care provine. De exemplu, o tulpin care provine din snge n prima sptamn de boal, este mai virulent dect aceeai tulpin care provine din urin n convalescen. S-a semnalat de asemenea prezena unor factori care ar putea juca un rol n patogenia bolii: - o hemolizin solubil produs de unele tulpini patogene, -o imunitate mediate celular a gazdei fa de unele din antigenele leptospirei, - cantiti mici de endotoxin produs de unele tulpini.

Infecii
Infeciile variaz ca gravitate i form clinic, de la forme de boal atipice asemntoare gripei, forme anicterice, la meningit i pn la boala Weil, produs de L. interrogans serovar. icterohemoragiae. Este forma de boal cea mai sever i const ntr-un icter infecios febril cu afectare hepatic i renal. Poarta de intrare este situat la nivelul tegumentelor sau mucoaselor (leptospirele pot strbate datorit formei lor chiar tegumente i mucoase indemne, fr leziuni, sau soluii de continuitate). Urmeaz apoi diseminarea pe cale sanguin. Incubaia este de aproximativ 10 zile, dup care infecia debuteaz brutal cu febr, frisoane, sindrom meningeal. Dup prima sptmn de boal apare icterul, care se intensific n urmtoarea sptmn, n timp ce febra scade. Semnele renale se accentueaz. Apoi simptomele regreseaz i temperatura scade. Dup primele 2 sptmni, poate surveni o nou recrudescen febril, care dureaz n jur de 5 zile (Fig. 17). Fig. 17: Stadii clice ale leptospirozei (modificat dup Muray P., 1994) Evoluia este n general favorabil, cu o convalescen lung. n cazuri rare, hepatopatia i nefrita se agraveaz, conducnd la deces. Manifestrile tardive pot fi cauzate de rspunsul imunologic al gazdei la infecie. Astfel, la pacienii cu bacteriemie s-a constatat creterea titrului de anticorpi de tip IgM, la o sptmn de la debut, putnd persista la titruri crescute timp de mai multe luni. IgG poate fi detectat la unii pacieni la un interval de o lun (sau mai mult) de la debut. Serurile de convalescent conin anticorpi protectori.

Epidemiologie
Leptospirozele sunt rspndite n lumea ntreag. Rezervorul infeciei umane este animalul (obolanul pentru L. ictehaemorrhagiae, cinele pentru L. canicola i porcul pentru L. pomona). Animalele infectate elimin germenii pe cale urinar, sau prin materiile fecale, contaminnd mediul exterior (ruri, lacuri, sol, etc). Transmiterea la om se face pe cale direct, prin manipularea animalelor infectate, sau indirect, prin intermediul apelor contaminate. Leptospirozele au deseori caracter de boal profesional. Grupele de risc includ muncitorii de la canalizri, fermierii, medicii veterinari, muncitorii din abatoare, agricultorii, lucrtorii din plantaii de cauciuc, orezrii, dar i persoane care practic sporturile de ap, mai ales n sezonul cald.

Diagnostic de laborator:
Diagnosticul este bacteriologic i serologic. Examen microscopic: Leptospirele sunt foarte subiri, fiind la limita rezoluiei microscopului optic. Coloraia Gram, impregnarea argentic, microscopia cu fond ntunecat sau cu contrast de faz nu sunt relevante (datorit numrului mare de rezultate fals pozitive determinate de prezena artefactelor). Imunofluorescena direct este o tehnic specific, dar nu este disponibil n majoritatea laboratoarelor. Izolare: Leptospirele cresc lent (necesit incubare de 6 sptmni), pe medii selective mbogaite cu ser (Fletcher, EMYH, Tween 80), la temperaturi de 28-30C. Diagnostic serologic: Metoda de referin este reprezenta de reacia de aglutinare microscopic. Acest test msoar capacitatea serului pacientului de a aglutina leptospire vii. Se practica i teste alternative ca: hemaglutinarea indirecta, aglutinarea pe lam, ELISA, care folosesc antigene preparate din tulpini saprofite.

Tratament, profilaxie
Tratamentul se face cu penicilin, tetraciclin, sau cloramfenicol, dar este eficient doar cu condiia de a fi instituit ntr-un stadiu incipient de boal, naintea constituirii leziunilor hepatice i renale. Studii mai recente demonstreaz eficiena tratamentului cu ampicilin, doxiciclin. Fiind o maladie cu transmitere mai ales profesional, profilaxia este nespecific i se refer la aplicarea msurilor de igien individual i colectiv la locul de munc (purtarea de cizme, mnui, etc). Lupta mpotriva roztoarelor, deratizararea, vaccinarea cinilor, precum i drenajul apelor contaminate ajut de asemenea la prevenirea infeciei.

10