Rev Clin Esp.

2009;209 Supl 1:3-9

Revista Clnica Espaola

DOYMA
www.elsevier.es/rce

ISSN: 0014-2565

Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica

Revista Clnica Espaola

Volumen 209 Extraordinario 1 Febrero

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina Interna

2009

PROTOCOLOS EN OSTEOPOROSIS. 2009

Coordinador: M. Sosa Henr quez

1 3

Presentacin
M. Sosa Henrquez

29

Osteoporosis masculina
M. Daz Curiel, M. J. Moro lvarez y R. Serrano Morales

Osteoporosis. Concepto. Etiopatogenia. Clnica

M. Sosa Henrquez y A. Dez Prez

35

Diagnstico de la osteoporosis
J. Gonzlez Macas, C. Valero Daz de Lamadrid y J. L. Hernndez Hernndez

10 15

Epidemiologa de la osteoporosis
X. Nogus Soln

41

Tratamiento de las osteoporosis

M. Sosa Henrquez y D. Hernndez Hernndez

Mtodos de determinacin de la densidad mineral sea

C. Gmez Alonso y J. B. Daz Lpez

48

23

Mtodos complementarios en el diagnstico y seguimiento de la osteoporosis

J. del Pino Montes, L. Corral Gudino, C. Montilla Morales y S. Gmez Castro

Escalas de riesgo de osteoporosis. La herramienta FRAX

E. Jdar Gimeno

55

para la osteoporosis. Guas clnicas

M. J. Gmez de Tejada Romero

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Osteoporosis. Concepto. Etiopatogenia. Clnica

M. Sosa Henrqueza,* y A. Dez Prezb
a Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Grupo de Investigacin en Osteoporosis. Hospital Universitario Insular. Servicio de Medicina Interna. Unidad Metablica sea. Las Palmas de Gran Canaria. Espaa. b Universidad Autnoma de Barcelona. Instituto Municipal de Investigacin Mdica (IMIM). Hospital del Mar. Servicio de Medicina Interna. Universidad Autnoma de Barcelona. RETICEF. Instituto Carlos III. Espaa.

Concepto
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente, cuya definicin aceptada por consenso es enfermedad esqueltica sistmica caracterizada por masa sea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido seo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas1,2. Los elementos esenciales de esta definicin son la masa sea baja y la alteracin de la microarquitectura, que distinguen a la osteoporosis de otras enfermedades seas. La alteracin de la microarquitectura se caracteriza por la prdida, adelgazamiento y falta de conexin entre trabculas seas, junto con una serie de factores, como alteraciones en el remodelado seo, la propia geometra del hueso, etc., que se han agrupado bajo el concepto de calidad sea3. En su conjunto, en la osteoporosis se produce un deterioro de la integridad estructural del hueso que favorece la fragilidad esqueltica y produce un incremento del riesgo de fracturas. Las fracturas y sus complicaciones son las manifestaciones clnicas de la osteoporosis4. Se consideran como tpicamente osteoporticas las fracturas de la extremidad proximal del fmur, vrtebra, hmero y extremidad distal del radio o fractura de Colles5, aunque puede producirse cualquier fractura.

La definicin de osteoporosis y la densidad mineral sea

Los cambios antes expuestos pueden ser evaluados indirectamente desde el punto de vista cuantitativo, mediante medidas no invasivas de densidad mineral sea (DMO), tcnicas conocidas habitualmente como densitometra. No disponemos en la actualidad de un nico mtodo que mida la calidad sea y los existentes se emplean solamente en estudios de investigacin. Por lo tanto, en la prctica clnica habitual, la osteoporosis se define por determinados valores de DMO, y las fracturas constituyen la complicacin clnica. Aun no siendo perfecta, la definicin de osteoporosis atendiendo a la DMO es vlida, ya que existe una fuerte asociacin entre DMO y riesgo de fractura. Estudios prospectivos muestran que la disminucin de una desviacin estndar (DE) de DMO (frente a la media de una poblacin ajustada para edad y sexo) incrementa el riesgo de fractura entre un 50 y un 160% (riesgo relativo: 1,5-2,6) dependiendo de la zona de medida y la fractura evaluada6. No obstante, los valores de DMO no son el nico determinante del riesgo de fractura. Para cualquier valor de masa sea, el riesgo de fractura es mayor en personas ancianas, por razones no totalmente conocidas, aunque entre ellas se encuentre una mayor tendencia a las cadas y una prdida de habilidad para disminuir la fuerza de los impactos7-9. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci una definicin operativa basada en la determinacin de la DMO en cualquier regin esqueltica para mujeres de raza blanca. As, se estableci como normal valores de DMO superiores a -1 (DE) con relacin a la media de adultos jvenes (T-score > de -1); osteopenia, valores de DMO entre -1 y -2,5 DE

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: msosa@ono.com (M. Sosa Henrquez)

4
TABLA 1 Algunos factores de riesgo para la masa sea baja No modificables Edad Sexo (mujer) Gentica Menopausia Hipogonadismo Enfermedades: Endocrinas: Cushing, hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo Reumatolgicas: artritis reumatoide Nutricionales: malnutricin, anorexia nerviosa Digestivas: celiaqua, hepatopatas graves Neoplsicas: mieloma mltiple
IMC: ndice de masa corporal.

M. Sosa Henrquez et al

Modificables Actividad fsica escasa: sedentarismo Escasa ingestin de calcio Dieta hiperproteica Tabaco Abuso de alcohol Abuso de caf Delgadez (IMC < 19 kg/m2) Corticoides Inmunosupresores Anticoagulantes Heparina

(T-score entre -1 y -2,5); osteoporosis, valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando junto a las condiciones previas se asocia una o ms fracturas osteoporticas10. Es importante considerar que los criterios de la OMS deben utilizarse preferentemente para conocer la epidemiologa de la osteoporosis. Es un error aplicar los mismos aisla damente para indicar medidas preventivas y teraputicas. Asimismo esta clasificacin incluye el trmino osteopenia, que adems de no tener un sustrato clnico, puede generar temor y confusin entre los pacientes, al considerarla como un estado previo a la osteoporosis y a sufrir fracturas11.

calcula el riesgo de fractura en los prximos 10 aos de las personas a las que se le aplica, clasificando las fracturas en 2 grandes grupos: fractura de cadera o fractura mayor e incluyendo en stas la fractura de cadera, la vertebral, la de Colles y la de antebrazo18. El FRAX ser desarrollado con detalle en otro captulo de este nmero extraordinario.

Etiopatogenia
La osteoporosis es el resultado de una alteracin en el remodelado seo que es siempre debida a un desequilibrio entre la formacin y la resorcin sea, con predominio de esta ltima, que conduce tanto a la prdida de masa sea como al desarrollo de las alteraciones microestructurales que hemos denominado calidad sea3. La deficiencia de estrgenos se considera el mecanismo central de la osteoporosis posmenopusica. En la mujer, la fase de prdida sea acelerada se inicia en la menopausia, se relaciona estrechamente con el cese de la funcin ovrica y se puede prevenir con tratamiento sustitutivo estro gnico19-21. El mecanismo por el que la deficiencia de estrgenos origina prdida sea no se conoce en su totalidad. Las clulas seas presentan receptores de estrgenos, y la deficiencia estrognica origina un desequilibrio del remodelado seo con predominio neto de la resorcin. Estos efectos directos sobre el hueso se explican a travs de cambios en determinadas citocinas y factores de crecimiento en el microambiente seo. As, la deficiencia de estrgenos se considera responsable de la fase transitoria de prdida sea acelerada caracterstica de la posmenopausia reciente21. La prdida sea relacionada con el envejecimiento comienza en torno a la cuarta o quinta dcada y se prolonga durante el resto de la vida. En esta fase la prdidas se estiman en un 20-30% de hueso cortical y trabecular y es de similar magnitud en mujeres y varones19,20. La existencia de un balance clcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo secundario han sido los mecanismos patognicos ligados a la prdida sea propia del envejecimiento. Sin embargo, recientes estudios sugieren que la deficiencia de estrgenos puede tener una participacin significativa en

Factores de riesgo
Estudios epidemiolgicos han identificado un conjunto de factores de riesgo para osteoporosis12-15 (tabla 1). Con el objeto de evitar confusiones, debe separarse los factores de riesgo relacionados con la DMO, y que podramos considerar propiamente como factores de riesgo para la DMO baja (que hacemos sinnimo de osteoporosis), de los factores de riesgo asociados a las fracturas16. Estos ltimos pueden ser ms tiles para identificar a pacientes que se beneficiarn de intervenciones teraputicas. As, la National Osteoporosis Foundation (NOF) considera que un conjunto de cinco factores de riesgo para fractura son especialmente tiles para su aplicacin en el escenario clnico. Estos son: la DMO, la historia previa de fracturas, la historia familiar de fracturas, la delgadez y el hbito tabquico activo17. De estos factores, la historia personal de fractura es el ms objetivable y de mayor importancia clnica. Existen, adems, factores que predisponen a la fractura con independencia de la masa sea o la tendencia a las cadas. Algunos seguramente lo hacen modificando la calidad sea, como el antecedente personal o familiar de fractura o el grado de recambio seo; el cuello femoral largo aumenta el riesgo de fractura de cadera; la delgadez supone una disminucin de las partes blandas que amortiguan el golpe. Recientemente, la OMS ha publicado un algoritmo, denominado FRAX, con el que, utilizando 7 factores de riesgo se

Osteoporosis. Concepto. Etiopatogenia. Clnica fases avanzadas de la vida regulando la homeostasis clcica extraesqueltica. Los estrgenos pueden modular el balance clcico favoreciendo su absorcin intestinal y limitando su eliminacin renal. Adems, se ha descrito una influencia activa de los estrgenos en el metabolismo de la vitamina D y su capacidad para disminuir la reserva secretora de parathormona (PTH). Este conjunto de datos ha hecho surgir un modelo unitario de osteoporosis involutiva en el que la deficiencia de estrgenos tiene un papel central21. En relacin con la osteoporosis del varn, el hipogonadismo se considera un importante factor de riesgo para osteoporosis, si bien no el nico20,22. Varios estudios publicados sobre trastornos genticos raros, que cursan con resistencia a estrgenos, han puesto de manifiesto la importancia de estas hormonas en el metabolismo seo del varn. La osteoporosis en el varn tambin ser estudiada con ms detalle en otro captulo de este nmero extraordinario.

5 fractura la cadera mientras est de pie y que despus cae. Aunque esto ha sido ocasionalmente descrito, en una revisin de 1.175 pacientes con fractura de cadera se comprob este mecanismo etiopatognico slo en 2 casos25. La mortalidad despus de una fractura de cadera es apreciable. Las cifras difieren segn las poblaciones estudiadas, pero oscilan entre un 12 y un 40% al primer ao. Su incidencia en Espaa se estima en unos 220 casos por cada 100.000 habitantes/ao aunque con variaciones en las distintas regiones25-27. La fractura de cadera tiene unas repercusiones que son inmediatas tras la propia fractura, como son la intervencin quirrgica en el 80% de los casos y, en general, una elevada estancia hospitalaria. Sin embargo, las repercusiones de una fractura de cadera no se limitan a su tratamiento hospitalario, sino que la calidad de vida de los pacientes se deteriora en gran medida. As, la mayora tienen discapacidad residual y un porcentaje de casos pierde la capacidad de llevar una vida independiente. Por ejemplo, slo una quinta parte de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de la fractura lo hacen seis meses despus. El pronstico depende, en parte, de la capacidad funcional pre via a la fractura. La fractura de Colles es muy comn, y hasta un 15% de las mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida. Aunque esta fractura es de las menos deteriorantes de todas las fracturas osteoporticas, su morbilidad es frecuentemente infraestimada. En el estudio ECOSAP28 realizado en nuestro pas, se observ que la localizacin ms frecuente de fracturas osteoporticas en una poblacin ambulatoria de 5.195 mujeres mayores de 65 aos era el antebrazo, con un 33,7% de todas las fracturas. La fractura de Colles puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropata y artritis postraumtica, adems de constituir por s misma un factor de riesgo significativo para la futura presentacin de fracturas vertebrales o de cadera. Por ltimo, debe tenerse en cuenta el impacto psicolgico y social que pueden acarrear las fracturas osteoporticas. El desarrollo de depresin es el trastorno psicolgico citado con ms frecuencia29. La aparicin de ansiedad, miedo a nuevas fracturas y otras reacciones emocionales son tambin importantes, e influyen en la recuperacin de los pacientes. Las repercusiones familiares que produce la presencia de un paciente con fractura de cadera y a menudo con una gran dependencia fsica y psquica, sencillamente no pueden llegar a calcularse por su complejidad.

Clnica
La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomtica, y es un error muy frecuente el incluir el dolor como un sntoma osteoportico, especialmente cuando es difuso13,23, lo que lleva a que muchos pacientes sean remitidos para valoracin de osteoporosis por dolores osteoarticulares errticos. La clnica de las fracturas perifricas es la misma de las fracturas de idntica localizacin no osteoporticas4,5. Lo que las distingue, fundamentalmente, es el hecho de que la fractura osteoportica se produce ante un traumatismo menor (tpicamente, cada simple, desde la posicin de bipedestacin). Por lo dems, el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad. Las fracturas relacionadas caractersticamente con la osteoporosis son las de la extremidad proximal del fmur, las vertebrales y las de antebrazo distal (fractura de Colles). Sin embargo, como la disminucin de masa sea es un proceso generalizado del esqueleto, casi todas las fracturas que se producen en ancianos son debidas a osteoporosis. Esto incluye fracturas distales del fmur, tibia, costillas, pelvis y hmero, entre otras. La fractura vertebral es la manifestacin clnica ms comn de la osteoporosis. Su prevalencia en Espaa se estima entre el 17 y el 23% en mujeres mayores de 50 aos y algo menos en varones de la misma edad24. Estas fracturas pueden ser asintomticas, diagnosticndose entonces de forma accidental al realizar una radiografa de trax, o producir dolor u otras complicaciones. Las fracturas vertebrales recientes provocan raquialgia intensa en el 30-80% de los casos, que suele ceder en un perodo de 2 semanas a 3 meses. Algunos de estos pacientes desarrollan, tras el episodio inicial, dolor crnico que empeora con la bipedestacin prolongada y mejora con el decbito. Adems, las fracturas vertebrales ocasionan una reduccin de la talla y una alteracin de la esttica de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificacin de la lordosis lumbar, dependiendo de la localizacin de la vrtebra fracturada. La fractura osteoportica ms grave es la de cadera, que en la mayor parte de las ocasiones se produce tras una cada. Se ha generalizado la creencia popular de que en presencia de una osteoporosis importante, el paciente se

La historia clnica en la osteoporosis

Como en cualquier otro campo de la Medicina, la historia clnica y la exploracin fsica constituyen la primera aproximacin que un mdico debe realizar con un paciente. Sin embargo es cierto que el diagnstico definitivo de osteoporosis se realiza hoy en da por medio de pruebas complementarias: una densitometra que muestra un valor inferior a 2,5 T-score10 y/o radiografas que confirmen la existencia de fracturas, ya sean vertebrales o en cualquier otra localizacin: antebrazo o fractura de Colles, hmero, extremidad proximal del fmur o fractura de cadera, etc. No hay signos o sntomas que permitan por s mismos establecer un diagnstico definitivo de osteoporosis. La sos-

6 pecha clnica de la enfermedad precisa la confirmacin por medio de las pruebas complementarias antes mencionadas14. Hay una serie de factores de riesgo que se han relacionado, en mltiples estudios epidemiolgicos, con el desarrollo de osteoporosis12-15, y que pueden ser fcilmente obtenidos con la historia clnica.

M. Sosa Henrquez et al juvenil como en la posmenopausia, se asocia a una mayor prevalencia de osteoporosis y/o fracturas45. Historia ginecolgica En la mujer debe recogerse la edad de la menopausia (que se establece aadiendo un ao a la ltima menstruacin)46, y si sta se produjo de manera natural o fue quirrgica (anexectoma con o sin histerectoma asociada); la edad de la menarquia, para obtener los aos frtiles restando la primera de la segunda. As mismo, debe recogerse la presencia de largos episodios de amenorrea, el nmero de embarazos y la lactancia natural, si la hubo. La menopausia precoz es un conocido factor de riesgo para la osteoporosis, especialmente si ha sido causada por ciruga. Los baches amenorreicos constituyen otro factor de riesgo descrito, sobre todo, en mujeres deportistas de lite47, en la anorexia nerviosa y en otros trastornos endocrinos. Frmacos Es necesario interrogar al paciente acerca de los frmacos que consume habitualmente, ya que varios se han asociado a alteraciones del metabolismo mineral seo. Entre ellos destacan los glucocorticoides, la causa ms frecuente de osteoporosis secundaria a frmacos48. Otros medicamentos que pueden afectar al hueso son las sales de litio, los anticonvulsivantes, la heparina, la vitamina A y, posiblemente, incluso la sobredosificacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)49. Por el contrario, las tiazidas ejercen un efecto protector sobre el metabolismo seo50. Fracturas La presencia de fracturas constituye en s mismo un riesgo para nuevas fracturas, especialmente si son vertebrales7-9,17,18,51. Debe identificarse si la fractura fue consecuencia de un traumatismo importante o si ste fue mnimo. Como la mayor parte de las fracturas ocurre por cadas, se considera que un traumatismo es grave cuando la cada que lo genera se produce desde una altura superior al equivalente a un cuerpo y medio del propio paciente. Por ltimo, las fracturas deben documentarse adecuadamente antes de aceptarlas como tales, pues en ocasiones un paciente puede considerar como fractura un esguince. Esta documentacin puede hacerse revisando las radiografas, buscando informes clnicos fiables, partes de quirfano u observando la existencia de deformidades u otras secuelas residuales.

Antecedentes familiares
Debe preguntarse y recogerse los antecedentes de osteoporosis, especialmente de madre y hermanas, as como de otros miembros de la familia. Aunque la osteoporosis no es hereditaria, existe un incuestionable factor gentico. Que la madre de la paciente haya tenido fractura de cadera es un reconocido factor de riesgo para la osteoporosis30. Las hijas de madres osteoporticas tienen menos masa sea que las controles31 y existe una elevada correlacin en la DMO de gemelas univitelinas que disminuye cuando stas son bivitelinas32. Tambin se han descrito familias completas afectas de osteoporosis. Finalmente, un gran nmero de estudios ha tratado, sin xito, de identificar un gen responsable de la osteoporosis, entre ellos el gen del receptor de la vitamina D33, del codn de inicio del receptor de la vitamina D34, del colgeno35, de la parathormona36, de la calcitonina37 y de la interleucina 638, entre muchos otros.

Antecedentes personales
Estilos de vida Deben recogerse, por medio del interrogatorio, datos sobre los siguientes estilos de vida: consumo de tabaco, consumo de alcohol, consumo de otras drogas, actividad fsica realizada diariamente, tanto en el trabajo como en el tiempo libre, y una breve encuesta sobre hbitos nutricionales. En diferentes estudios epidemiolgicos se ha podido identificar al tabaco como factor de riesgo para la osteoporosis por diferentes mecanismos39, unos directos (inhibicin de la actividad osteoblstica) y otros indirectos (los fumadores son ms delgados que los no fumadores). Lo mismo ocurre con el alcohol, pero en dosis elevadas. El alcoholismo es la causa ms frecuente de osteoporosis secundarias en el varn22,40, y en los alcohlicos existe un mayor riesgo de padecer cualquier fractura (adems de la osteoporosis, en ellos son ms frecuentes las cadas y los accidentes de todo tipo). La actividad fsica cotidiana guarda una relacin directa con la masa sea. Puede recogerse por medio del interrogatorio simplemente clasificando a los pacientes en: a) sedentarios, b) con actividad fsica moderada y c) con actividad fsica intensa, o utilizando escalas sencillas ya publicadas41. Con respecto a los hbitos nutricionales, es aconsejable realizar algunas pocas preguntas para conocer los hbitos dietticos de los pacientes. Las mujeres con anorexia nerviosa42, los pacientes desnutridos43 y los afectos de malabsor cin44 tienen ms prevalencia de fracturas que los controles, pero stas son situaciones clnicas menos frecuentes. En la prctica diaria, descartados los grandes procesos antes mencionados, basta con realizar unas preguntas sobre la ingesta de lcteos y derivados, que son la fuente principal de calcio. Una ingesta escasa de calcio, tanto en la edad

La exploracin fsica en la osteoporosis13,52

En todo paciente afecto o con sospecha de osteoporosis debe realizarse una exploracin global, bsicamente por dos razones: a) porque se trata de una enfermedad sea que afecta a componentes que se encuentran formando parte de otros tejidos del organismo, y b) porque en los casos de osteoporosis secundaria pueden manifestarse en la exploracin fsica los signos de las enfermedades causantes13. Dado que las microfracturas afectan bsicamente a la columna vertebral, los signos de esta localizacin sern: disminucin de la talla, cifosis de predominio dorsal lo que lleva a un contacto entre costillas y crestas ilacas, y en ocasiones escoliosis. Cuando se produce un colapso verte-

Osteoporosis. Concepto. Etiopatogenia. Clnica

Figura 1 Radiografa lateral de columna, en la que se muestran varias deformidades vertebrales.

bral (fig. 1) aparece un dolor local que adems limita la capacidad funcional para la movilidad del aparato locomotor y la movilidad respiratoria. As, en la exploracin fsica la disminucin de la talla se evidencia comparando la talla en bipedestacin con la talla sentado; tambin se debe calcular el ndice de masa corporal, as como la envergadura de los pacientes. sta es una exploracin de gran utilidad en el control de la evolucin de la enfermedad y en la evaluacin de la eficacia del tratamiento (tabla 2). Hay que tener presente que la osteoporosis es una enfermedad propia de las personas de edad avanzada, en las que concomitantemente existen lesiones degenerativas articulares vertebrales que tambin se traducen en una disminucin de la talla y cifosis, por lo que nos ayudar ms la manifestacin del contacto de las costillas y las crestas ila-

Figura 2 Paciente afecta de sndrome de Cushing.

TABLA 2 Datos exploratorios a recoger en los pacientes con sospecha de osteoporosis Exploracin fsica general Exploracin fsica especfica del aparato locomotor Talla Peso Clculo del ndice de masa corporal: IMC = peso (kg) /talla2 (m) Envergadura Movilidad articular Deteccin de la cifosis y/o escoliosis

cas palpando por detrs de la cresta ilaca simultneamente el borde inferior de la arcada costal. El dolor que se produce por el colapso vertebral se evidencia a nivel local con una palpacin dolorosa. Las fracturas del extremo proximal del fmur y las del tercio distal del antebrazo ocurren por traumatismos leves, presentando las caractersticas tpicas de estas fracturas, por lo que son de fcil diagnstico. Pero fracturas en otras localizaciones, como por ejemplo la arcada costal posterosuperior, se manifiestan muchas veces por un dolor local leve, y las fracturas de fatiga de las ramas del pubis presentan dolor vago en la zona inguinal e impotencia funcional relativa, con limitacin global de la cadera y dolor selectivo en zona pbica sin desencadenante reconocido por el paciente, lo que dificulta su diagnstico; si no tenemos datos radiolgicos, se debe solicitar una gammagrafa sea. Se ha descrito un fenotipo de la paciente osteoportica que, si bien pudiera ser til en ocasiones, no debe tomarse en absoluto como una norma exacta. Se dice que la osteoporosis idioptica se presenta generalmente en pacientes de edad avanzada, de baja talla y delgadas, de vida sedentaria, con tez blanca, piel fina en ocasiones con equimosis en antebrazos por su fragilidad capilar y cutnea de larga evolucin y con cifosis. Los autores anglosajones denominan la cifosis que pudiera aparecer en estas pacientes como joroba de la viuda. Por ltimo, con mucha frecuencia las enfermedades metablicas pueden ser secundarias a otros procesos (ver

8 captulo referente a diagnstico diferencial). La presencia de signos caractersticos (como la cara en luna llena, con estras vinosas en el abdomen y obesidad que sugerira fuertemente la existencia de un sndrome de Cushing, [fig. 2], o la presencia de ascitis y araas vasculares, que haran sospechar la presencia de una hepatopata, etc.) nos ayudarn en la consideracin y/o diagnstico de una patologa que pudiera ser causante de la osteoporosis; o en el establecimiento del diagnstico diferencial con otras independientes cuando sea el caso (por ejemplo, en un paciente joven afecto de osteoporosis que presente signos de excesiva elasticidad cutnea y/o articular y coloracin azul de esclerticas, deberemos sospechar osteognesis imperfecta).

M. Sosa Henrquez et al
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