Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abuso e Dependncia Tratamento da dos Fase Opiceos Aguda do Acidente Vascular Cerebral

Associao Academia Brasileira de Neurologia Psiquiatria

Elaborao Final: 13 24 de Fevereiro Julho de 2001 de 2008 Autoria: Baltieri, Gagliardi DA RJ, Raffin CN, Fbio SRC Grupo Colaboradores: Assessor: Bacellar Laranjeira A,R. Longo - coordenador. AL, Massaro Alves AR, HNP, Moro Arajo CHC, Andr MR, Bernardo C, Nvak WM, EM,Castro Dias-Tosta LAGP, E, Karniol Yamamoto IG, FI, Kerr Damiani Corra F,IT, Marques Maciel Jr ACPR, JA, Fernandes Nicastri S, JG, Nobre VegaMRC, MG, FukujimaRA, Oliveira MM, Romano Lanna MA, M, Ribeiro Oliveira M, RMC, Seibel MeloSD, Souza Silva CJ. SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a aser serseguida, seguida,frente frente realidade realidadeeeao aoestado estadoclnico clnicode decada cadapaciente. paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia dos Opiceos foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia dos opiceos. PROCEDIMENTOS: Utilizao no tratamento da dor; Reconhecimento da intoxicao aguda e overdose; Reconhecimento da sndrome de abstinncia; Diagnstico das complicaes clnicas; Abordagem da dependncia de opiceos; Tratamento da intoxicao aguda; Tratamento da sndrome de dependncia: Desintoxicao; Manuteno.

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INTRODUO O uso de opiceos descrito desde tempos pr-histricos, sendo encontradas referncias em documentos egpcios, gregos e persas h mais de 6.000 anos 1( D). O termo opiide aplicado a qualquer substncia, seja endgena ou sinttica, que apresenta, em graus variados, propriedades similares s da morfina. O termo opiceo , freqentemente, utilizado para se referir aos opiceos sintticos 2(D). Estima-se que nos Estados Unidos uma em cada 400 pessoas abusam de opiceos. A prevalncia de dependncia de herona, um opiceo semi-sinttico, menor do que 1%, no entanto o impacto total na mortalidade e morbidade parece significativo, considerando-se acompanhamento realizado por programa de reduo de dano que utiliza a metadona3(B). Os opiceos so classificados (Quadro 1) em naturais, semisintticos e sintticos.

Quadro 1 Classificao geral dos opiceos Naturais Semi-sintticos pio, morfina, codena, tebana Herona, oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona Metadona, meperidina, petidina, fentanyl, L-alfa-acetyl metadol ou Levometadil (LAAM) Buprenorfina, nalbufina, pentazocina Naltrexona, naloxona

Sintticos Agonistas-Antagonistas Antagonistas puros

Os opiceos atuam no sistema ner voso central e em rgos perifricos, como o intestino. H, pelo menos, cinco tipos de receptores especficos para os opiceos (Quadro 2), localizados principalmente em regies sensorial, lmbica, hipotalmica, de amgdala e regio cinzenta periaquedutal 4( D ).

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Quadro 2 Receptores opiceos Mu () Kappa () Delta () Epsilon () Sigma () O subtipo 1 responsvel pelos sintomas de analgesia, euforia e depresso respiratria; o subtipo 2 medeia efeitos gastrintestinais, como obstipao; Medeia analgesia, sedao, miose, disforia e sintomas psicotominticos, como despersonalizao e desrealizao; Medeia analgesia e pode estar associado mudanas do humor; Pode estar associado sedao; Associado mudanas do humor e, talvez, alucinaes.

Tem sido postulado que muitos receptores de opiceos estejam localizados em regio pssinptica. Desta forma, o opiceo modula a liberao de neurotransmissores, tais como acetilcolina, serotonina, norepinefrina e outros peptdeos como a substncia P5. O Locus Coeruleus, um agrupamento celular localizado na regio dorso-lateral do tegmento pontino de mamferos, responsvel pela maior parte da produo de norepinefrina do sistema nervoso central, apresenta-se estimulado na sndrome de abstinncia a opiceos, o que provoca os tpicos sintomas de estimulao simptica5(D). As propriedades farmacocinticas variam entre os diversos tipos de opiceos (Quadro 3). Muitos deles so bem absorvidos por via subcutnea e intramuscular, bem como pelo trato gastrintestinal. Todavia, em virtude do efeito de primeira passagem pelo fgado, alguns opiceos administrados por via oral tornam-se menos potentes6(D). UTILIZAO
NO TRATAMENTO DA DOR

controlado e bem indicado, em virtude das vrias complicaes clnicas e psiquitricas advindas da sua utilizao7(D). Alm disso, h hoje indicaes mais eficazes para o tratamento da dor, que no envolvem per se, a utilizao de frmacos. Os melhores resultados no tratamento de quadros dolorosos crnicos so obtidos por equipes mdicas multidisciplinares (reumatologista, anestesista, ortopedista, psiquiatra, clnico, neurocirurgio), associadas s equipes multiprofissionais de sade (enfermeiros, psiclogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social)8(D). COMPLICAES
PSIQUITRICAS

INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE O primeiro e um dos mais dramticos quadros clnicos decorrentes do uso inadequado de opiceos a intoxicao, a qual pode ser acidental ou intencional. A presena da trade, representada pela miose, depresso respiratria e coma, sugere superdosagem de opiceos (Quadro 4). Outros sintomas fsicos que podem surgir so edema pulmonar, hipxia, hipotonia e morte. Constitui quadro de emergncia mdica, devendo ser abordado em salas de emergncia clnica9(D).

Os opiceos constituem drogas de escolha na clnica mdica, quando se deseja a analgesia, sem ao antipirtica, devendo ser utilizados com precauo em pacientes com comprometimento heptico. Entretanto, seu uso deve ser

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Quadro 3 Opiceos: aspectos da farmacocintica e vias de administrao Droga Morfina Herona Metadona Petidina Via de administrao Oral (incluindo a forma de liberao lenta), intravenosa, intramuscular, intratecal Intravenosa, intramuscular, fumada, oral Oral, intravenosa, intramuscular Oral, intramuscular Aspectos Farmacocinticos Meia-vida de 3-4 horas Convertida em metablito ativo (morfina-6-glicurondeo) Meia-vida menor do que uma hora Metabolizada parcialmente morfina Meia-vida maior do que 24h Nenhum metablito ativo Meia-vida de 2-4 horas Metablito ativo (norpetidina) Meia-vida de 12 horas Incio lento de ao Inativada por via oral devido ao efeito de primeira passagem Meia-vida de 1-2 horas Atua como pr-droga. Metabolizada morfina e outros opiceos ativos

Buprenorfina

Sublingual, intratecal, subcutnea Intravenosa, epidural, emplastro transdrmico Oral

Fentanil Codena

Quadro 4 Intoxicao aguda e overdose por opiceos Intoxicao aguda Sedao Humor normal tendendo ao eufrico Miose Overdose Inconscincia Miose pronunciada Bradicardia acentuada Depresso respiratria Convulses Coma

mente, a intensidade desses sinais e sintomas depender da droga especfica, da dose utilizada e da velocidade em que eliminada do organismo9(D ). Outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos so descritas, como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como alteraes da personalidade10(D). COMPLICAES
CLNICAS

SNDROME DE ABSTINNCIA Um quadro importante observado nos dependentes de opiceos a sndrome de abstinncia, cujos sintomas fsicos e psquicos so muito marcantes (Quadro 5). Natural-

Vrias complicaes e sinais fsicos advindos do consumo de opiceos podem ocorrer, especialmente com a administrao intravenosa11(D) (Quadro 6).

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Quadro 5 Sndrome de abstinncia dos opiceos inicial antecipatria (3-4 horas aps o uso) (8-10 horas aps o uso) medo da falta do opiide comportamento de busca ansiedade fissura ansiedade inquietao bocejos e espirros sudorese lacrimejamento rinorria obstruo nasal nuseas midrase total (1-3 dias aps o uso) ansiedade severa tremor inquietao piloereo vmitos diarria espasmo e dor muscular aumento da PA taquicardia febre e calafrios tardia (por at 6 meses) hipotenso bradicardia perda de energia inapetncia insnia fissura

Quadro 6 Complicaes relacionadas ao consumo de opiceos PELE E ANEXOS Marcas de picadas de agulha Edemas em mos Abscessos e lceras SISTEMA CARDIOVASCULAR Miocardites Arritmias cardacas Endocardites Arterites Tromboflebites Angete necrotisante Perturbaes da presso arterial; SISTEMA RESPIRATRIO Micro-infartos pulmonares Fibrose pulmonar crnica Granulomas de corpo estranho Edema pulmonar Pneumonia bacteriana Pneumonia aspirativa Pneumonias relacionadas ao HIV Tuberculose SISTEMA NERVOSO CENTRAL Crises convulsivas Delirium ou estado confusional agudo Mielite transversa aguda Leses de nervos perifricos Meningite bacteriana SISTEMA GASTRO-INTESTINAL Hepatites Cirrose heptica Pancreatites; SISTEMA GNITO-URINRIO & REPRODUTOR Enfermidades do sistema reprodutor Irregularidades mentruais Sndrome genitourinrio-nefrtica; SISTEMA HEMATOPOITICO Aplasia de medula SISTEMA STEO-MUSCULAR Artrite esqueltico-sptica Osteomielite Rabdomilise Miopatias fibrosas

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ABORDAGEM
OPICEOS

DA DEPENDNCIA DE

Ao contrrio de outras dependncias qumicas, o tratamento farmacolgico da dependncia de opiceos parece ter papel essencial, sendo que outras formas de abordagem mostram efetividade questionvel12(D). No tratamento da dependncia de opiceos, deve-se levar em conta a baixa eficcia do tratamento psicoteraputico, os importantes sintomas da sndrome de abstinncia, o estilo de vida catico de boa parte dos pacientes, a busca intensa de modelos farmacolgicos eficazes e a fase de desintoxicao que parece ser mais complexa do que nas outras farmacodependncias, embora a psicoterapia apresente melhores resultados que o aconselhamento ao final de seis meses13(A). TRATAMENTO DA INTOXICAO
POR OPICEOS

resposta, como midrase, agitao, melhora do nvel da conscincia, melhora do padro respiratrio, tem-se que rever imediatamente o diagnstico de intoxicao por opiceos14(D). TRATAMENTO DA SNDROME DE
DEPENDNCIA A OPICEOS

Existe um rpido desenvolvimento de tolerncia aos opiceos, assim como dependncia fsica. Sndromes de abstinncia leves ou moderadas podem ocorrer aps uso regular por poucos dias. De uma forma geral, h duas maneiras de se fazer o tratamento da sndrome de Dependncia de Opiceos: desintoxicao que pode ser curta (at 30 dias de tratamento farmacolgico) ou longa (de 30 a 60 dias de tratamento farmacolgico); e manuteno cujo tempo de tratamento farmacolgico varia de 6 meses a 24 meses15(D). Desintoxicao

O tratamento das intoxicaes agudas deve ser feito em unidades de emergncia mdica, a fim de proporcionar suporte ventilatrio adequado, correo da hipotenso e tratamento do edema pulmonar. O edema pulmonar est relacionado ao vazamento dos capilares pulmonares, e no por sobrecarga de fluidos. Desta forma, diurticos so contra-indicados14(D). O coma e a depresso respiratria so achados comuns nestes casos. O uso da naloxona proposto para todos os casos em que h suspeita de superdosagem de opiceos. Um esquema sugerido : administrar 0,8 mg EV de naloxona, esperando que o paciente acorde. Caso no haja resposta em 15 minutos, pode-se administrar 1,6 mg EV de naloxona. Se, mesmo assim, no houver resposta, d-se 3,2 mg EV e aguardarse mais 15 minutos. Caso no haja nenhuma

Nesta fase, podem ser utilizados os prprios frmacos abusados com retirada progressiva, drogas que produzem tolerncia cruzada com o frmaco abusado, medicaes que melhoram os sintomas de retirada ou drogas que afetam os mecanismos que produzem os sintomas de abstinncia. As medicaes que podem ser utilizadas nesta fase, desde que os sintomas de abstinncia apaream e justifiquem o uso, so: metadona, buprenorfina, clonidina12(D). A metadona continua sendo a droga mais administrada nos casos de sndrome de abstinncia a opiceos. Constitui em uma mistura racmica agonista do receptor mu (), apresentando um pico de concentrao plasmtica de 4 horas e uma taxa de ligao protica de 90%16(D). Os tratamentos com metadona cons-

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tituem o modelo de tratamento da dependncia de opiceos mais avaliado e estudado. As justificativas para o uso da metadona so: possibilidade da administrao oral, a meia-vida longa, menor possibilidade de variaes na concentrao plasmtica o que representa preveno de sintomas de abstinncia, maior aderncia dos pacientes inseridos nos programas de manuteno com metadona, reduo significativa do consumo de opiceos no prescritos e de atividades delitivas, diminuio dos episdios de overdose, reduo dos comportamentos de risco para doenas infecto-contagiosas17(A). No Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (GREA-IPqHCFMUSP), o tratamento da Sndrome de Abstinncia a Opiceos consiste em uma desintoxicao a curto-prazo, em regime de internao hospitalar, a partir do uso de metadona. Focalizam-se os quatro seguintes critrios, baseando-se nos sinais e sintomas da Sndrome de Abstinncia: Midrase; Aumento da presso arterial sistlica em10 mmHg; Aumento da freqncia cardaca em 10 batimentos por minuto; O conjunto dos sintomas: suores, calafrios, bocejos, dores pelo corpo, diarria, rinorria, lacrimejamento. O paciente observado durante o primeiro dia de internao a cada quatro horas e, tendo dois ou mais critrios, dar-se- metadona na dose de 10 mg. A dose total de metadona nas primeiras 24 horas de observao, que dificilmente ultrapassa os 50 mg, chamada de dose de

estabilizao. No segundo dia, esta dose total dividida em duas tomadas e, nos dias seguintes, deve-se realizar uma reduo de 5 mg/dia at a retirada completa. A partir desse momento, administra-se clonidina, na dose de 0,3 a 1,2 mg/dia, com a finalidade de evitar ou amenizar os sintomas noradrenrgicos advindos da sndrome de abstinncia18(D). A equivalncia de doses entre os opiceos utilizados pelo paciente e a metadona administrada deve ser observada19(D).
Quadro 7 Equivalncia de dose entre opiceos (metadona 1mg) Herona; Morfina; Codena; Meperidina; Dilaudid; Paregrico; Laudanum 1-2 mg 3-4 mg 30 mg 20 mg 0,5 mg 7-8 ml 3 ml

Sabe-se que na Alemanha, a codena o opiceo mais utilizado no tratamento da sndrome de dependncia a opiceos20(B). A clonidina, uma 2 agonista, eficaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas e vmitos, dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da fissura ou craving pelo opiceo. Os resultados no tratamento da Sndrome de Abstinncia com clonidina so controversos na literatura. A eficcia varia de 0% a 30% em tratamento em regime de ambulatrio e de 80% a 90% em regime de internao21(A). A buprenorfina, um agonista parcial de receptores opiceos do tipo mu (), vem apresen-

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tando resultados promissores no tratamento da sndrome de Abstinncia a Opiceos22(A). A buprenorfina mais potente do que a meperidina, com administrao sublingual, com meia-vida longa e no utilizada de forma abusiva. A dose recomendada de 8 a 16 mg/ dia22(A). Nos Estados Unidos, a buprenorfina no recomendada no tratamento na fase de desintoxicao rpida 23 ( D ). Na Frana, a buprenorfina tem sido associada a algumas mortes seja por superdosagem ou por associao com outros depressores do sistema nervoso central24(B). A idia central do tratamento de desintoxicao rpida ou longa manter o paciente, no menor tempo possvel, sem uso de qualquer medicao. Entretanto, em funo das caractersticas de muitos pacientes dependentes de opiceos, o estilo catico das suas vidas, a intensidade e o incmodo dos sintomas da sndrome de Abstinncia, tem limitado o sucesso deste tipo de abordagem. Isso leva alguns autores a verificar que todo regime de tratamento deve ser individualizado, o que limita a possibilidade de formao de protocolos fixos para a abordagem teraputica e que pacientes sem uso de medicao durante o tratamento apresentam elevadas taxas de recada 12( D). Manuteno O tratamento de manuteno de pacientes dependentes de opiceos consiste em uma forma de abordagem das mais utilizadas e estudadas, que se caracteriza por um perodo de uso de medicaes maior do que 180 dias 23(D). A metadona, por ser a mais estudada e utilizada, ser discutida a seguir.

Outros frmacos utilizados so a buprenorfina, a clonidina, o levometadil, e outros opiceos (codena, tramadol). Aps pelo menos 10 dias de abstinncia de qualquer opiceo, o naltrexone pode ser introduzido12( D). essencial ressaltar que em todo perodo de tratamento, os pacientes devero estar inseridos em outra abordagem teraputica, como grupos de mtua ajuda, psicoterapias ou suporte psicossocial13( A). O tratamento de manuteno com metadona deve ser realizado de modo criterioso (Quadro 8) a exemplo de vrios servios nos Estados Unidos e Europa15(D ). Apesar de ser uma forma de tratamento ainda controversa, pois a metadona tambm um opiceo, esta abordagem constitui um dos principais modelos de tratamento farmacolgico utilizado e estudado 25 ( B ). Mulheres grvidas no devem passar pelo tratamento de desintoxicao de opiceos antes da 14a semana de gestao, em virtude do risco de induo de aborto, ou aps a 32a semana de gestao, em virtude do risco de parto prematuro 26(D ). O naltrexone, antagonista opiide especfico, pode ser utilizado em pacientes dependentes de opiide, desde que os mesmos estejam, pelo menos, abstinentes de qualquer opiide por 10 dias19(D). Acredita-se que o uso de naltrexone possa reduzir o reforo positivo relacionado ao consumo de opiides, j que os receptores estaro bloqueados23(D). Estudos tm mostrado baixa aderncia ao tratamento com naltrexone, exceto em pacientes apenados12(B ).

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Quadro 8 Critrios para a terapia de substituio por metadona O paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade; se for menor, o responsvel legal deve autorizar e acompanhar o tratamento. O paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos. Testes de urina devem comprovar o uso de opiceos. Presena de marcas de agulhas, se droga injetvel. Presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies: mulheres grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente, participaram desta forma de tratamento em outra ocasio.

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