La mortalidad materna y la incidencia de dengue en el sudeste de Brasil: estudio ecolgico en el perodo 2001-2005 La mortalidad materna y el impacto del dengue

en el sudeste de Brasil: un estudio ecolgico, 2001-2005

Anne Karin Madureira Mota I , Adalberto Luiz Miranda Filho yo , Valeria Saraceni II; Sergio Koifman I
I

Escuela Nacional de Salud Pblica Sergio Arouca, Fundacin Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil IISuperintendencia de Vigilancia de la Salud, Salud Municipal y Defensa Civil de Ro de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Correspondencia

RESUMEN El objetivo de este estudio fue explorar la distribucin de los efectos en la reproduccin debido al dengue infeccin durante el embarazo entre 2001 y 2005. Estudio epidemiolgico se realiz con un anlisis ecolgico de las unidades son los municipios con ms de 80.000 habitantes en el sureste de Brasil. En stos, se determin la correlacin entre la incidencia de dengue en las mujeres de 15 a 39 aos y los indicadores seleccionados de mortalidad (materna, fetal, perinatal, neonatal precoz neonatal e infantil), a travs del coeficiente de correlacin de Spearman. Se ha observado una fuerte correlacin positiva entre la tasa de incidencia promedio de dengue en 15 mujeres y 39 aos y las tasas medias de mortalidad materna (r = 0,88, IC del 95%: 0,51 a 1,00) con un coeficiente de determinacin R 2 = 0,78. La magnitud de la correlacin observada entre la incidencia de la mortalidad materna y dengue en el Sureste est sugiriendo que la presencia de la infeccin durante el embarazo puede influir negativamente en esta evolucin, que repercuten en la mortalidad materna. La mortalidad derivada de la maternidad; Dengue; Embarazo

RESUMEN El objetivo de este estudio fue explorar la distribucin de los resultados reproductivos tras la infeccin por virus dengue durante el embarazo (2001-2005). Un estudio epidemiolgico ecolgico se llev a cabo en todos los condados con ms de 80.000 habitantes en el sureste de Brasil. El estudio explor la correlacin entre las tasas de incidencia de dengue en mujeres 15-39 aos de edad y los indicadores seleccionados de

mortalidad (materna, fetal, perinatal, neonatal precoz neonatal e infantil) en estos condados, y los coeficientes de correlacin de Spearman fueron calculados. Se observ una correlacin positiva entre la incidencia observada fue Dengue mediana en mujeres 15-39 aos de edad y la mortalidad materna mediana (r = 0,88, IC del 95%: 0,51 a 1,00), con un coeficiente de determinacin R 2 = 0,78. La correlacin entre la incidencia del dengue en las mujeres en edad frtil y los resultados reproductivos en el sudeste de Brasil sugiere que la infeccin por dengue durante el embarazo puede afectar negativamente su poder aumentan la mortalidad materna y el resultado. La mortalidad derivada de la maternidad; Dengue; Embarazo

Introduccin La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada ao ocurren alrededor de 50 a 100 millones de casos de dengue en todo el mundo. Esta estimacin incluye 500.000 casos de dengue hemorrgico (DH) y las muertes por lo menos 22 000. Adems, alrededor de 2,5 millones de personas, o el 40% de la poblacin mundial, estn en riesgo de contraer la enfermedad debido a que viven en pases endmicos 1,2 . Ante este escenario, el dengue se ha convertido en una preocupacin para la salud pblica internacional, con implicaciones para la seguridad sanitaria, ya que es una enfermedad que puede propagarse una epidemia fuera de las fronteras nacionales de primera . Los adultos jvenes han sido los ms afectados por el dengue, desde la introduccin del virus en el pas 3 . En algunos brotes, un exceso de casos se describen en las mujeres adultas y preescolar 4 . En los ltimos aos, se ha descrito un aumento en el nmero de casos en nios, Brasil y otros pases 3,5 . Por lo tanto, el riesgo de infeccin por el virus del dengue durante el embarazo debe ser considerado, especialmente en los pases endmicos, ya que existe la posibilidad de aumentar su aparicin en las grandes epidemias. A pesar de las implicaciones de dengue en la evolucin del embarazo han sido poco estudiados 6,7,8 , algunos factores, descritos por algunos estudios, han contribuido a la identificacin de los resultados adversos ocurridos en la salud de las mujeres embarazadas y los fetos. El estado de la madre de inmunosupresin relativa propio, que es el embarazo fisiolgico, podra determinar la aparicin de infecciones ms graves en las mujeres embarazadas, as como una mayor susceptibilidad a la infeccin fetal congnita ta 1,5,9 . Algunas de las manifestaciones clnicas de dengue, principalmente como trombocitopenia, aumento de la permeabilidad vascular y trastornos de la coagulacin, podra tener graves consecuencias para la mujer embarazada y el feto7 . Adems, el perodo de gestacin en el que se produce la infeccin tambin puede tener influencia en el resultado observado 7 . Por lo tanto, algunos resultados adversos que parecen estar asociados con la exposicin viral.

El dengue grave durante el embarazo ha sido descrita como una de las causas de la mortalidad materna, fetal y perinatal 10,11,12,13,14 . Algunos autores han informado de complicaciones hemorrgicas ocurrieron durante o despus del parto, lo que parece ser ms frecuente cuando la infeccin por la enfermedad se produce cerca del parto 6,13,14,15 . Adems, el dengue puede predisponer o potenciar sangrado en embarazos de alto riesgo 16 , y parto prematuro en mujeres embarazadas con dengue tambin se ha descrito en la literatura 5,6,14 . El objetivo de este estudio fue explorar la distribucin de los efectos sobre la reproduccin en el sureste de Brasil, debido al dengue infeccin durante el embarazo en el perodo comprendido entre 2001 y 2005.

Material y mtodos Diseo y poblacin de estudio Se trata de un estudio ecolgico, las unidades de anlisis fueron establecidos por los municipios en el sureste de Brasil. El estudio incluy a los 154 municipios en el censo de 2000, tena una poblacin de ms de 80 mil habitantes. Se decidi incluir en el anlisis slo los municipios ms grandes, porque los datos de los Sistemas de Informacin de Salud (SIS) los brasileos tienden a ser ms exactos 17 , lo que limita la inexactitud de los indicadores de salud analizados. Un conjunto de 14 municipios del Estado de So Paulo (guacamayos, Atibaia, Avare, Franca da Serra Itapecerica, Itatiba, Jacare, Leme, Pindamonhangaba, Presidente Prudente, Suzano, Taubat, Valinhos y Votorantim) fue excluido debido a que estas ciudades hacen los casos que no estn presentes El dengue reportados en mujeres de 15 a 39 aos, en el perodo comprendido entre 2001 y 2005. Dicho marco puede ser debido a la subnotificacin de casos 18 . Recopilacin y anlisis de datos El estudio consisti de las variables en la incidencia de dengue en mujeres de 15 a 39 aos, las tasas de mortalidad materna, mortalidad fetal, la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal, la mortalidad neonatal precoz y la mortalidad infantil. Estas se obtuvieron mediante la consulta del Sistema de Informacin (SIM), el Sistema de Informacin (SINASC), el Sistema de Informacin de Enfermedades de Notificacin (SINAN). Ya los datos de poblacin se obtuvieron estimaciones del Instituto Brasileo de Geografa y Estadstica (IBGE). Las tasas se calculan a partir de la conceptualizacin de los indicadores bsicos de salud disponibles en la Red Interinstitucional de Informacin de Salud (RIPSA) 19 y la OMS 20 :

La mortalidad materna: la razn de mortalidad materna (muertes que ocurren durante el embarazo o 42 das despus de la terminacin, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o las medidas relativas a la misma, salvo si las causas

accidentales o incidentales) y el nmero de nacidos vivos, y esta divisin multiplicado por 100.000; Mortalidad infantil: relacin entre el nmero de defunciones de nios menores de un ao de edad y el nmero de nacidos vivos, y esta relacin se multiplica por 1.000; Mortalidad perinatal: la relacin entre el nmero de muertes fetales (que ocurren a las 22 semanas de gestacin o ms) ms el nmero de defunciones de nios de 0 a 6 das completos de vida y de nacimientos (nacidos vivos ms defunciones fetales de 22 semanas o ms gestacin), y la relacin de esta multiplicado por 1,000; Mortalidad neonatal precoz: la proporcin del total de defunciones 0-6 das de vida y el total de nacidos vivos, por lo que, multiplicado por 1.000; Mortalidad neonatal: la proporcin del total de muertes 0-27 das de vida y el total de nacidos vivos, y esta relacin se multiplica por 1.000; La mortalidad fetal: relacin entre el total de muertes fetales (muerte de un producto de la concepcin, antes de la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin de la gestacin) y nacimientos (nacidos vivos ms defunciones fetales), esta relacin multiplicado por 1,000; Dengue incidencia en las mujeres de 15 a 39 aos: cociente entre el nmero de casos nuevos en mujeres de 15 a 39 aos de la zona de estudio y la poblacin total de ese grupo de edad, y esta proporcin multiplicada por 100.000.

Para garantizar una mayor estabilidad de las variables e incluyen epidemia de ao con datos disponibles durante el curso de la investigacin (2002), se opt por calcular las cuotas para el perodo 2001-2005. Las tasas de incidencia de dengue fueron estandarizadas por edad, utilizando la poblacin mundial como el estndar de referencia 21 , ya que estn sujetas a la influencia de las variaciones en la composicin de edad de la poblacin19 . Los municipios fueron estratificados en percentiles de acuerdo con su magnitud de las tasas de incidencia de dengue entre mujeres de 15 a 39 aos. En cada percentil de esta distribucin, las medias se determinaron las tasas de incidencia del dengue en las mujeres de 15 a 39 aos y las tasas medias de mortalidad materna, fetal, perinatal, neonatal, neonatal temprana y durante el perodo de estudio. A continuacin, se determinaron los coeficientes de correlacin de Spearman, y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (95%), el mtodo de Wald. Para los anlisis estadsticos se utiliz el software SPSS versin 15 (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.).

Resultados Entre 2001 y 2005 se registraron 146.332 casos de dengue en las mujeres de 15 a 39 aos en los municipios con una poblacin superior a 80.000 habitantes en el sureste. Los casos notificados de dengue aument considerablemente de 2001 a 2002, pasando de 35.592 a 87.842 mujeres del grupo de edad objeto de estudio.

La Tabla 1 presenta los parmetros descriptivos de las distribuciones de las variables analizadas en el perodo 2001-2005. En cuanto a la mortalidad materna, se produjo una marcada variabilidad entre la de mayor magnitud (Barra Mansa, en Ro de Janeiro, con 110,9 / 100 000 nacidos vivos) y otros no reportaron muertes maternas (Guaratinguet, Lorena, y Santana de Parnaba Sao Carlos, en Sao Paulo; Ituiutaba, Pasos, Pouso Alegre y So Joo Del Rei, Minas Gerais). La tasa de incidencia de dengue en las mujeres 15 a 39 aos que se presentan igualmente heterogneo entre los extremos: Niteri, Ro de Janeiro, con una tasa de 3.476,9 / 100 000 habitantes, y americanos, en So Paulo, donde 0 , 4/100 000 habitantes. Los coeficientes de correlacin se muestra en la Tabla 2 indican la presencia de una correlacin positiva de magnitud alta y estadsticamente significativa entre las tasas medias de incidencia del dengue en las mujeres de 15 a 39 aos y la tasa promedio de mortalidad materna

(R = 0,88, 95% IC: 0,51, 1,00). Correlaciones positivas se observaron tambin moderado, pero no estadsticamente significativo, las tasas medias de incidencia del dengue en las mujeres de 15 a 39 aos con tasas medias de mortalidad neonatal (r = 0,45, IC del 95%: -0,45; 1,00) y las tasas de mortalidad infantil promedio (r = 0,48, IC del 95%: -0,33 a 0,98). Las tasas medias de incidencia del dengue en las mujeres de 15 a 39 aos mostraron correlaciones dbiles, sin significacin estadstica, con tasas medias de otros indicadores seleccionados. La figura 1 muestra el diagrama de dispersin de la correlacin entre las tasas medias de incidencia del dengue en las mujeres de 15 a 39 aos y las tasas medias de mortalidad materna, de acuerdo con los percentiles de incidencia de la enfermedad en los municipios implicados. Correlacin lineal positiva entre las variables y el coeficiente de

determinacin R 2 = 0,78 se observaron. No se encontr correlacin entre las tasas de mortalidad materna y las tasas de incidencia de dengue en las mujeres de 15 a 39 aos en municipios ubicados en los percentiles 80 y 90 (r = -0,08, IC del 95%: -0,45, 0 29).

La Tabla 3 muestra que los municipios se agrupan en 80 y 90 percentiles. Se observa que 12 de estos municipios (37,5%) se encuentran en el Estado de Ro de Janeiro, ocho (25%), en So Paulo, siete (21,9%) en el estado de Esprito Santo, y cinco (15,6%) en el estado de Minas Gerais. En el Estado de Ro de Janeiro, parece que cinco condados (Itagua Itabora, Mago, Ro de Janeiro y Niteri) estn ubicados en la Regin Metropolitana de Ro de Janeiro. En So Paulo, cinco condados son parte de la Regin Metropolitana de Santos (Cubato, Praia Grande, Santos, So Vicente, Guaruja). En el Estado de Esprito Santo, cinco condados forman parte de la Regin Metropolitana de Vitria (Cariacica, Serra, Vila Velha, Guarapari y Victoria). En el estado de Minas Gerais, la distribucin se dispersa geogrficamente, no observar cualquier fusin de los municipios de la regin metropolitana de Belo Horizonte o en otras grandes reas urbanas ( Figura 2 ).

Discusin El dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, causada por cuatro virus serolgicamente relacionados, pero distintos antignicamente, designado DENV1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, que pertenece al gnero Flavivirus , familia Flaviviridae de 22,23 , 24,25,26,27 . El Aedes aegypti , una especie que pertenece al subgnero Stegomyia , ha sido nombrado como el principal vector de transmisin del virus del dengue a los humanos 23,24,25,26 . El virus se mantiene en un ciclo de transmisin que implica A. aegypti -hombre- A.aegypti , con epidemias peridicas 23,24,26 . La infeccin por el virus del dengue confiere inmunidad slo para el serotipo permanente con el que se produjo la infeccin. Por lo tanto, la poblacin que vive en reas endmicas son susceptibles a la infeccin por otros serotipos 1,5,26,28 . La infeccin con cualquiera de los cuatro serotipos del dengue puede ser asintomtica o puede causar sntomas que van desde un sndrome viral no especfica a la enfermedad hemorrgica severa ya menudo fatal 23,26,29 , sin embargo, los individuos infectados por segunda vez son ms probabilidades de experimentar las formas ms severas de la enfermedad 1,24 . A pesar de una serie de vacunas se estn probando en ensayos clnicos, no ofrece proteccin adicional contra el dengue 1,5,26 . La severidad de la infeccin por virus del dengue est determinada por algunos factores de riesgo. Uno de los ms importantes para el desarrollo de las formas ms graves de la enfermedad es hiperendemicidad, ya que aumenta la posibilidad de infecciones secundarias y la aparicin de cepas ms virulentas. Otros factores de riesgo estn asociados con las caractersticas del husped tales como la edad, estado inmunolgico y nutricional, la predisposicin gentica, la presencia de infecciones secundarias y enfermedades crnicas, entre otros 1,5,23,26 . En Brasil, el ao 2002 estuvo marcado por una de las epidemias ms grandes e importantes de dengue 30 , que queda subrayada por el aumento considerable del nmero de casos de la enfermedad en mujeres de 15 a 39 aos (35.592 casos en el 2001 y los casos 87.842 en 2002). Despus de este ao, los casos de dengue se redujo ligeramente desde 3782 hasta 2005 en el grupo de edad en cuestin. Este estudio encontr una fuerte correlacin lineal positiva entre la tasa de incidencia promedio de dengue en las mujeres de 15 a 39 aos y las tasas medias de mortalidad materna en las ciudades en el sureste. Este resultado indica que, en el plano ecolgico, el aumento de ambas variables tiene la misma direccionalidad en los condados correspondientes. Adems, hubo un alto coeficiente de determinacin (R 2 = 0,78), lo que sugiere que esta relacin lineal podra explicar un alto porcentaje de la variacin en las medianas de la mortalidad materna. Como se trata de un estudio ecolgico, estos resultados no pueden ser observados a nivel individual. Sin embargo, cuando la unidad de anlisis es el individuo, la ocurrencia de muerte materna se ha visto influida por la infeccin del virus del dengue durante el embarazo est asociado con dengue grave. En una serie de casos en Malasia 14 con 16 mujeres embarazadas expuestas al dengue infeccin durante el

embarazo eran tres muertes debidas a complicaciones del sndrome de choque por dengue, incluyendo coagulopata intravascular diseminada e insuficiencia renal. Kariyawasam y Senanayake 10 ha registrado un fallo multiorgnico secundario del dengue durante el embarazo como causa de muerte materna y fetal en uno de cada 15 casos estudiados en Sri Lanka.Adam et al. 11 informaron en Sudn, 78 casos de los cuales 17 se produjeron muertes maternas por hemorragia e insuficiencia orgnica mltiple. Alvarenga et al. 12 informaron dos muertes por sndrome de dificultad respiratoria aguda entre 13 mujeres embarazadas expuestas al dengue en Brasil. Se cree que la patognesis de DHF est relacionado con la virulencia de la cepa circulante infecciones virales y secuenciales por serotipos diferentes del virus. La presencia de anticuerpos heterlogos facilita la entrada del virus en las clulas husped sin neutralizacin, la promocin de la infeccin de un nmero mayor de clulas y para obtener ttulos ms altos virmicas 23,24,25,27 . A su vez, la fisiopatologa de DHF implica el aumento agudo en la permeabilidad del endotelio vascular causada por mediadores qumicos y citocinas producidas y secretadas por la lnea de clulas mononucleares en respuesta a la infeccin por virus del dengue. Por lo tanto, hay una extravasacin consecuente de fluidos y protenas, especialmente albmina, y los compartimentos intersticiales para las cavidades serosas, resultantes en hemoconcentracin 22,24 . Las caractersticas clnicas del dengue parecen estar alterados de alguna manera, por estado de embarazo, lo que aumenta el riesgo de desarrollar formas ms graves de la enfermedad en la infeccin primaria, que se diferencian de la pauta habitual de la enfermedad. En Sri Lanka, un exceso de casos de dengue hemorrgico (56%) se observ en las mujeres con infeccin primaria 7 . La hemodilucin normal, propio embarazo puede enmascarar hemoconcentracin asociada con extravasacin de plasma de FHD, lo que complica el diagnstico de una enfermedad grave que, si no se trata a tiempo, puede resultar en un shock hipovolmico lesiones y la muerte Orgnica 7,31 . Otras manifestaciones clnicas del dengue tambin se puede confundir con complicaciones obsttricas. Waduge et al. 7 se describe la ocurrencia de sangrado vaginal como resultado de las manifestaciones clnicas de dengue se asocia principalmente con causas obsttricas. Dengue durante el embarazo tambin se ha sugerido como una posible causa de muerte fetal / perinatal, en particular en el caso de enfermedad grave y / o la aparicin de la infeccin en el primer trimestre del embarazo. La patogenia conduce a la muerte fetal / perinatal es desconocida. Se cree que el aumento de la permeabilidad vascular con extravasacin de plasma resultante ocurri en FHD, puede comprometer el fetoplacentaria y resultar en muerte fetal 7 . Basurko et al. 13 , Guayana Francesa, estudi una serie de 53 mujeres embarazadas expuestas al virus del dengue durante el embarazo y reportado cinco casos de muerte fetal / perinatales. En una serie de 26 mujeres embarazadas hospitalizados con dengue en Sri Lanka, Waduge et al. 7un aborto observado concomitante con los sntomas agudos de dengue, en cuyo caso, la mujer desarroll dengue hemorrgico en el primer trimestre del embarazo. Malasia se ha descrito la aparicin de una muerte fetal posiblemente debido a la FHD durante el embarazo 14 . En Mxico, se inform de un caso de amenaza de aborto a una infeccin posterior dengue durante el embarazo 6 . En la Guayana Francesa, tres nios nacidos muertos fueron reportados entre los 17 y 25 semana de embarazo, seguida de la aparicin de la fiebre del dengue 16 .

Los municipios que se distribuyen en los mayores porcentajes de incidencia y mortalidad por dengue, muchos se encuentran en reas metropolitanas en los estados de Ro de Janeiro, Esprito Santo y Sao Paulo. Por otra parte, los municipios integrados en el Estado de Minas Gerais no mostraron el mismo patrn en el perodo analizado. De hecho, el crecimiento de la urbanizacin y la poblacin sin duda contribuyen al dengue epidemias ms grandes y ms frecuentes, lo que justifica las altas tasas de incidencia de la enfermedad en los grandes centros urbanos. En las localidades con menor poblacin, el nmero de casos tiende a agotarse despus de un perodo de intensa transmisin. Sin embargo, una combinacin de muchos otros factores relacionados con el vector, el husped humano y el virus de la influye en la dinmica de transmisin del virus del dengue 32 . Factores relacionados con la dificultad de acceso, la calidad deficiente de la atencin y la falta de acciones y la capacitacin de profesionales de la salud se centraron en los riesgos especficos a los que estn expuestas las mujeres embarazadas son importantes definir el nivel de mortalidad materna en los condados de 33,34 . En este sentido, cabe esperar que observar las tasas de mortalidad materna de magnitud ms pequeas reas metropolitanas, ya que, en el contexto del pas, tienen un mayor desarrollo socioeconmico y la disponibilidad de servicios de salud. Sin embargo, las altas tasas de mortalidad materna encontrados puede ser debido a la mejor calidad de los datos generados por estas regiones. Los resultados observados deben ser analizados con cautela, ya que esta investigacin consisti en un estudio ecolgico, que tiene limitaciones inherentes a su diseo, como por ejemplo la incapacidad de controlar las variables de confusin a nivel individual 34 . Algunos son factores importantes que definen las causas de muerte materna, tales como los relacionados con socioeconmica y el acceso a los servicios de salud. Por otra parte, el conjunto de las causas de muerte materna, hay un predominio de la hemorragia obsttrica directa por ser uno de los puntos culminantes 35 . Tambin hay que tener en cuenta el hecho de que la infeccin con el virus del dengue durante el embarazo puede contribuir a la aparicin o el empeoramiento de un hemorrgica con consecuencias impredecibles, que puede ser una explicacin para la observacin de altas tasas de mortalidad en percentiles mayor incidencia de dengue. El uso de la informacin generada a partir de datos secundarios siempre requiere precaucin, ya que el clculo de los indicadores seleccionados es sensible a las limitaciones de los brasileos del SIS. SIM tiene deficiencias como la realizacin inadecuada de los certificados de defuncin y el subregistro de muertes, sobre todo en relacin a los mortinatos y las muertes fetales y perinatales. Ya limitacin principal de Sinan subregistro de casos de dengue. En este sentido, Duarte y Francia 18 encontr 37% de subregistro de casos de dengue en el perodo 1997-2002 en Belo Horizonte, con ocho veces ms posibilidades de que se produzca en los hospitales y en privado que en pblico (OR = 8,42, IC del 95%: 2,26, 31,3), el doble de probabilidades en los casos de ausencia de episodios hemorrgicos (OR = 2,81, IC del 95%: 1,28, 6,15) y le dispar cuatro veces en la ausencia de resultados serologa de la enfermedad en la historia clnica (OR = 4,07, 95% IC: 1,00, 16,5). Aun incluyendo nicos municipios con ms de 80.000 habitantes y la determinacin de las tasas de incidencia en perodos de cinco aos para minimizar el

efecto de estas lagunas, la amplia variacin en la tasa de incidencia de dengue en las mujeres de 15 a 39 aos se observa en este estudio sugiere la existencia del subregistro de casos. Parece poco probable la hiptesis de que las altas tasas de mortalidad materna en los centros urbanos slo reflejan los efectos de una mayor accesibilidad a las prestaciones sociales, servicios de salud y la mejora de subregistro. De alguna manera, la gravedad del dengue se refleja en este indicador, ya sea como causante / potenciacin de sangrado, ya sea por la falta de preparacin de los servicios de salud y su personal en el manejo clnico de las posibles complicaciones causadas por la enfermedad durante el embarazo. Otras correlaciones, tales como las que existen entre la mortalidad infantil, tambin debe tomarse con cautela debido a la pequea magnitud observada puede deberse a un subregistro de las muertes y la realizacin inadecuada de los certificados de defuncin. Incluso teniendo en cuenta las advertencias que se presentan en la interpretacin de los resultados descritos en esta investigacin, que sealan la necesidad de que las autoridades de salud para ampliar la monitorizacin de las mujeres como un grupo en riesgo de muerte, especialmente en las epidemias de dengue. Esto permitir que la conducta resultante en las medidas de vigilancia epidemiolgica de fortalecimiento ya existen que influirn en la evolucin de la historia natural de la enfermedad en el grupo de poblacin considerado.

Conclusin La magnitud de la correlacin se observ entre la incidencia de infeccin por dengue en mujeres de 15 a 39 aos y la mortalidad materna en los estados del sureste de Brasil, con el coeficiente de correlacin de Spearman r = 0,88 (95% CI: 0,51; 1,00) y el coeficiente de determinacin R 2 = 0,78. Los resultados observados en este estudio refuerzan la nocin prevaleciente de que la infeccin por el virus del dengue durante el embarazo puede dar lugar a un alto riesgo de muerte materna, siendo necesario implementar medidas de vigilancia epidemiolgica correspondientes en presencia de esta infeccin en el grupo de poblacin considerado.

Colaboradores AKM AL Mota Filho y Miranda particip en las actividades de recopilacin, anlisis, interpretacin de datos y redaccin del artculo. V. Saraceni ayud con el anlisis, interpretacin de datos y la redaccin del artculo. S.Koifman colabor en la preparacin del estudio, anlisis, interpretacin de datos y redaccin del artculo.

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Correspondencia: AKM Mota Escuela Nacional de Salud Pblica Sergio Arouca, Fundacin Oswaldo Cruz Rua Leopoldo Bulhes 1480, habitacin 821, Rio de Janeiro, RJ 21.041-210, Brasil annekarinmm@gmail.com Recibido en 06/Jul/2011 versin final presentada nuevamente el 08/Fev/2012 Aprobado el 15/Mar/2012