MANUAL UROLOGA CLNICA

Universidad de Chile

NDICE

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo 2 Infeccin Urinaria 9 Litiasis Urinaria 18 Patologa Genital masculina benigna 31 Semiologa Urolgica 54 Traumatismo uretral 60 Tumores urolgicos Cncer de prstata 64 Cncer de pene 69 Tumores de testculo 74 Uropata obstructiva 80 Vejiga neurognica 88

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE UROLOGA CAMPUS ORIENTE

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (ioe)

Dr. Justo Bogado S. Para entender los mecanismos por los cuales aparece la incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer es necesario comprender la anatoma funcional del piso plvico. Piso Plvico: aqu no veremos la anatoma descriptiva sino la anatoma funcional que es la que correlaciona estructura y funcin. Existen 2 teoras que tratan de explicar la incontinencia de orina de esfuerzo:
1.- Teora integral (Petros y Ulmsten 1990). Estos autores dicen que la incontinencia de orina de esfuerzo y la urgiincontinencia tienen una teora comn , manifiesta que la laxitud de la pared vaginal anterior, permite la activacin de receptores de estiramiento en el cuello vesical y en la uretra proximal. 2.- Teora de la Hamaca (Delancey 1994). Este autor dice que la presin intraabdominal es trasmitida a la uretra y al cuello vesical, cerrando la salida, mientras es comprimida sobre el soporte de la fascia pubocervical y la pared vaginal anterior. Esta teora implica el uso de tcnicas que restauren la anatoma y el soporte uretral, por sobre aquellas que fija la uretra en una posicin anormalmente alta.(dibujo)

El piso plvico se podra comparar con un puente : Semejanzas: 1.- Pilares y cimientos Huesos plvicos 2.- Sistema de suspensin Fascias y ligamentos 3.- Sistema de soporte capa muscular Adems deben de considerar 3 aparatos que lo atraviesen: Urinaria baja, genital y anorectal.

Los sistemas de suspensin (fascias y ligamentos) y de soporte (capa muscular) son complementarios. Las fascias y ligamentos estabilizan los rganos plvicos y la masa muscular ofrece un soporte ptimo a los rganos. El sistema de suspensin ( fascia y ligamentos) comprende la fascia parietal que cubre los msculos del esqueleto plvico a la pelvis sea) y la fascia endoplvica o viceroaponeurtica que existe en toda la pelvis (colgeno, elastina y tejido adiposo) por donde corren los vasos y los nervios. Las condensaciones de la fascia endoplvica se denominan ligamentos cardinales,uterosacros,paracolpos y parametrios . La fascia endoplvica (FE) estabiliza la vagina en 3 niveles: Nivel I (de suspensin):parametrios y paracolpos que sostienen el cervix y el tercio superior de la vagina sobre el msculo pubo e ileococcigeo (Placa del elevador). Nivel II (o de unin) : sostiene la parte media de la vagina al arco tendinoso de la fascia endoplvica. Nivel III ( o de fusin) sostiene la parte inferior de la vagina al diafragma urogenital (o membrana perineal). El sistema de soporte (muscular) comprende 2 capas: el diafragma urogenital o membrana perineal que es poco considerado debilidad poco volumen de sus msculos y el diafragma plvico con sus 2 porciones: - pubo visceral (msculo pubo-rectal en forma de U y el pubo coccgeo) - pubo coccgeo (de arco a arco tendinoso). El msculo elevado del ano tiene diferentes parte segn el libro que se consulte . Desde el punto de vista de la anatoma funcional tiene 2 porciones: a) porcin diafragmtica: placa del elevador (pubococcgeo e lieococcgeo) que es una superficie horizontal que forma un estante plvico ( a nivel del ano) sobre el cual descansan la vejiga, 2/3 anteriores de la vagina y el recto. b) Pocin pubovisceral: que es una banda gruesa en forma de U que forma un esfnter para las estructuras que lo abrazan. Est formado por el msculo puborectal y el pubo coccgeo (cabestrillo por detrs del recto y a los lados de la pared plvica). En resumen : todo este sistema de sostn conforma un sustento firme del piso plvico que favorece : - la continencia urinaria - la continencia fecal - la funcin sexual.

Definicin: (ioe) Incontinencia de orina es la prdida involuntaria de orina, por va natural o uretral. Por va no natural se llaman fstulas : ejemplo : ureterovaginal. La uretra de por s crea resistencia para evitar la incontinencia de orina. Epidemiologa: La incontinencia urinaria es un tema importante en la salud, ya que afecta aproximadamente a 10 millones de pacientes en USA, en algn grado. 50% de los adultos mayores en hogares de ancianos y 15 a 30% de las mujeres mayores de 65 aos sufren de incontinencia urinaria. Fisiopatologa: Puede ser transitoria con resolucin espontnea, como por ejemplo despus del parto o asociada a una infeccin vesical aguda; o crnica y progresiva como resultado de mltiples causas que se pueden agrupar en: 1. Incontinencia de esfuerzo 2. Enuresis 3. Incontinencia de Urgencia 4. Incontinencia Neuroptica 5. Incontinencia Congnita 6. Incontinencia Falsa (por rebosamiento). 7. Incontinencia Post traumtica o Iatrognica . La incontinencia de orina que aqu nos preocupa es la de esfuerzo se produce por la debilidad del piso pelviano, con hipermotilidad del segmento vesico uretral, mantenindose el esfnter intacto. Esto ocurre con la edad, los partos sucesivos, etc. donde se debilita el perin, puede haber prolapso,(descenso de la uretra,de la vejiga o de ambos, del tero)perdindose el mecanismo de la continencia, por lo que aparecer incontinencia con los esfuerzos(tos, estornudo o con cualquier maniobra de Valsalva). La enuresis o incontinencia nocturna es una patologa que se ve en los nios, ocurre en el 10% de nios menores de seis aos y el 5% de los menores de catorce aos. Entre las causas podemos mencionar que el 50% se debe a una falta de maduracin neurolgica, un 30% de origen psquico (celos, llamar la atencin) y el resto se debe a causas orgnicas. Ms adelante puede transformarse en algo patolgico en la adultez.

En el hombre la incontinencia es poco frecuente, a diferencia de la mujer en que la uretra es corta (tres centmetros y medio a cuatro centmetros) y de estos cuatro centmetros la longitud funcional solamente son dos centmetros. La posicin del cuello de la vejiga y la uretra proximal que hasta hace poso tenan mucha importancia, ahora es discutible con la aparicin de la nueva tcnica quirrgica del del T.U.T.y TOT (compresin medio uretral por medio de una cincha de malla de prolene, sin tensin) . Se dice que el cuello y la uretra proximal debe estar por encima de una lnea infrapbica que pasa por el borde inferior del pubis y la vrtebra sacra iv, de manera que con tos, estornudo, esfuerzos o maniobras de valsalva ,no hay escape. En condiciones normales, la presin se transmite de igual forma sobre la vejiga y la uretra, entonces no hay escape. Pero, si la uretra proximal cae por debajo de esta lnea, va a haber solamente presin sobre la vejiga y no sobre la uretra proximal, por lo que habr prdida de orina. A continuacin nos referiremos a la incontinencia de orina de esfuerzo. La incontinencia de orina de esfuerzo: es la prdida de orina por la uretra despus de un esfuerzo o en reposo. Diagnstico de la incontinencia de esfuerzo. 1. Historia clnica: Hay que preguntar antecedentes de la infancia, enuresis, embarazos, cmo fueron los partos, si hubo frceps, etc. Preguntar en qu circunstancias se le escapa la orina: cuando tose, cuando re, cuando est en reposo, etc. 2. Examen fsico: test de Marshall Marchetti: en posicin ginecolgica se infunden 250 300 cc de suero por una sonda que luego se saca y se hace toser. 80% de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen escape de orina al toser. Para verificar, el examinador eleva los fondos de saco vaginales hasta elevar la uretra proximal por sobre la lnea infrapbica, lo que debiera evitar el escape de orina con la tos. Si no hay escape con la paciente en posicin supina se le debe sentar y toser , un 10% de estas pacientes tienen escape. Finalmente si esto no ocurre el 10% restante lo har en posicin de pie. . El examen ginecolgico informar si tiene un uretro cistocele (en distintos grados), un rectocele o un prolapso de cpula vaginal, los que deben ser corregidos en el mismo acto quirrgico.
3. Exmenes complementarios: a la cistoscopa se ve el cuello vesical entreabierto, como una

media luna. La uretrocistografa ya no se solicita, slo se pide cuando existen varias intervenciones previas ,o con fines acadmicos. La urodinamia, es decir el estudio de presiones vesico uretrales solo solicitamos cuando hay antecedentes de cirugas previas o alteraciones neurolgicas,diabetes. Estudio urodinmico: Este exmen ser visto en extenso al tratar Vejiga Neurognica. cundo hacer un estudio urodinmico? Cuando hay urgiincontinencia; En caso de Incontinencia de orina reoperada: A veces se operan Incontinencias de urgencia por mal diagnstico. Incontinencia grado 3: de reposo cuando ya no hay mecanismo anatmico que funcione para la continencia.

Uretra en tubo: esta muy rgida porque ha sido operada muchas veces y ya no tiene los movimientos normales de la uretra.

1.- Vejiga hipersensitiva: (infecciones, litiasis vesical, tu. vesical, cistitis actnica) Se trata de una vejiga que es sensible a la distensin, teniendo la primera sensacin miccional con menos de 100 cc. de volumen. (M1)
2.-

Vejiga hiposensitiva: (diabetes mellitus, prostatismo) . Tiene poca sensibilidad a la distencin , generalmente aparece la primera sensacin (M1) a los 700 o 1000 cc. de volumen. Vejiga hipoactiva: (traumatismos, tumores) Parecida a la anterior , hay ausencia de contractibilidad vesical voluntaria. Vejiga hiperactiva: (traumatismos, E.M., Tu.). es aquella desde que el deseo miccional aparece en forma involuntaria. No hay control cerebral. Vejiga normal: es aquella donde el deseo miccional comienza aproximadamente en 100200 cc. , se contrae slo en forma voluntaria y no presenta contraccin involuntaria.

3.-

4.-

5.-

Electromiografa de la vejiga:
Mide cmo est la parte esfinteriana para ver si es o no una vejiga neurognica. Sera un exmen complementario del perfil uretral. El perfil uretral se mide a las pacientes con incontinencia grado 3 ya que a ese grado la presin uretral es muy baja, alrededor de 20 cms. de agua. En el perfil uretral lo normal es que una mujer tenga ms de 40 cc. de agua de presin. Actualmente es discutida su utilidad.

Grados de incontinencia urinaria de esfuerzo: Grado 1: grandes esfuerzos (tos, estornudo, maniobras de valsalva en general.) Grado 2: esfuerzos medianos (caminar e incorporarse) Grado 3: en reposo

Diagnstico diferencial.

Urgencia miccional: Necesidad imperiosa de ir al bao, ejemplo las vejigas hiperactivas. El diagnstico diferencial entre urgencia miccional e incontinencia de orina, se hace en la anamnesis mediante la siguiente pregunta: "Seora, A usted se le escapa la orina cuando re o tose o cuando tiene deseos de orinar y no encuentra un bao?". En el primer caso sera incontinencia de orina de esfuerzo y el segundo caso se tratara de urgencia miccional. Esto es importante, por que la urgencia no tiene tratamiento quirrgico, sino

mdico, con anticolinrgicos.. Existe la incontinencia mixta, es decir incontinencia de esfuerzo, asociada a urgencia. La ciruga en estos casos puede solucionar el problema en un 25 30% , pero cuando esto no ocurre, se le indica tratamiento mdico tambin. Ectopia ureteral, que quiere decir que el orificio ureteral no termina en la vejiga, sino en el introito, en la entrada de la vagina. Ante esta situacin es importante el antecedente de incontinencia de orina de da y de noche desde la infancia. Divertculo uretral: generalmente estas mujeres tienen infecciones urinarias a repeticin, el diagnstico se hace porque al apretar el divertculo sale pus y se confirma con la uretrografa. Vejiga neurognica: en general hay de dos tipos la vejiga neurognica hipotnica de la paciente diabtica y la v. hipertnica con lesiones cerebrales o medulares . Con la que hay que hacer diagnstico diferencial es con aquella que tiene urgencia y prdida de orina. Uretritis Cistitis Enuresis

Tratamiento Mdico: Cuando pierden poco se les indica ejercicios de Kegel que consisten en ejercitar la musculatura perineal orinando y cortando la miccin. Existen medicamentos que actan sobre los receptores alfa adrenrgicos y receptores beta. Los alfa adrenrgicos contraen el cuello vesical, por lo tanto, los pacientes que toman antidepresivos y tienen trastornos miccionales tienden a la retencin. Tambin existe la electroestimulacin para contraer la musculatura perineal. Quirrgico: Es el tratamiento ideal, a pesar de tener un 10 -20% de fracaso.Existen mltiples tcnicas: suprapbica, vaginal, mixta. La ms comn es la operacin de Burch que es tomar los fondos de saco vaginales y elevarlos fijndolos al ligamento de Cooper. La via vaginal normalmente se usa en cistoceles grandes que no se pueden operar por via suprapbica . Actualmente para la AUA (Asociacin Americana de Urologa) los procedimientos efectivos a largo plazo son la colprosuspencin de Burch y que ltimamente est siendo reemplazada por los Sling cincha libres de tensin (TOT y TVTU).

Bibliografa 1.- Delancey. J: Am J of Obst gynecol (2) : 175 p 312 319, 1996 2.- Bogado J: Tratamiento de la Incontinencia de Orina de Esfuerzo con la Tcnica de Stamey Modificada. Rev Chil Urol 41: 25 39, 1989 3.- Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female strees Urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside European Urology 44: 724 730 , 2003 4.- Bogado J y cols: Ciruga Tipo Cincha Suburetral en Pacientes con Ciruga Ginecolgica y/o Incontinencia Previa: Rev Chil Urol. 69 (1) pag 35 37 , 2004 5.- Flores Rosas : Anatoma Funcional del Piso Plvico Guadalajara Mjico.

INFECCION URINARIA Dr. Heinz Nicolai E. Se denomina infeccin urinaria a todo proceso inflamatorio de los rganos urinarios o de sus glndulas anexas y que son producidas por microorganismos. La causa que motiva esta afeccin es generalmente bacteriana, encontrndose ms raramente parsitos o virus. La incidencia tiene variaciones segn el sexo y la edad. En los primeros meses de vida suele ser ms frecuente en el sexo masculino por malformaciones congnitas serias; en la infancia preescolar y escolar es frecuente en niitas, presentndose como cistitis y pielonefritis que complican a veces a malformaciones congnitas. Entre los 20 y 50 aos se presenta muy a menudo en la mujer, coincidiendo con las edades de procreacin y se manifiesta como cistitis y pielonefritis agudas y crnicas. En el hombre de mediana edad se presenta en forma ms rara, pero si aparece, se manifiesta como uretritis y prostatitis. En el hombre de edad ms avanzada se presenta como infecciones que complican los procesos obstructivos bajos, especialmente prostticos. ETIOPATOGENIA.Cmo todas las infecciones, en la va urinaria se produce una compleja relacin entre el husped y los microrganismos Relacin bacteria, husped, medio. Factores relacionados al husped: anatoma, vida sexual, uso de anticonceptivos, predisposicin gentica. Factores relacionados con los microrganismos : virulencia, capacidad de adherencia al urotelio. Factores relacionados con el husped En la mujer Existe un mecanismo de defensa general del husped y un mecanismo local como un epitelio sano, estrgeno dependiente y la acidez de la vagina mantenida a travs de los lactobacilos y la flora bacteriana normal, los que contribuyen a evitar que se desarrolle algn tipo de colonizacin patolgica y la infeccin bacteriana de la va urinaria. La mayora de las infecciones urinarias en la mujer son causadas por enterobacterias Gram negativo, que provienen desde el intestino, colonizando la regin perineal, el introito vaginal y luego ascienden por la uretra alcanzando finalmente la vejiga. Esta antigua hiptesis ha encontrado respaldo en el estudio gentico de las cepas de Escherichia Coli ms relacionadas con la cistitis que han sido aisladas tanto de la orina cmo en el recto en pacientes con ITU recurrente. 1

Factores que favorecen la infeccin en la mujer: La condicin anatmica de una uretra corta que responde junto al trgono y a la vagina a los cambios hormonales propios de la mujer. La anatoma genital femenina que favorece la exposicin a enterobacterias facilitando as la colonizacin bacteriana. El antecedente de ITU previa as como el antecedente de un familiar directo de ITU. Vida sexual activa, especialmente el cambio de pareja, relaciones muy activas y el retardar la miccin post relaciones sexuales. Tambin se ha encontrado que el uso del diafragma como mtodo anticonceptivo es otro factor que favorece la ITU. Por otra parte el uso del condn sin lubricante tambin aumenta las posibilidades de ITU; esto se corrige con lubricantes, pero si estos tienen espermaticidas se asocia a infecciones con Staphylococcus saprophyticus. En el perodo postmenopusico se produce una esclerosis de la mucosa vulvar y vaginal debido a la disminucin de los estrgenos que normalmente actan mejorando la vitalidad de los epitelios de esa zona; esta condicin induce a una mayor sensibilidad a infecciones vaginales y de la va urinaria. En el hombre La fuente de colonizacin de grmenes patgenos de la va urinaria en el hombre procede del prepucio as como de grmenes adquiridos a travs de la relacin sexual. Estas vas de infeccin estn relacionadas directamente con la cultura, los hbitos higinicos y sexuales. La incidencia de la infeccin de la va urinaria en el hombre es mas baja que en la mujer dada los condiciones anatmicas de la uretra masculina y debido a los medios de prevencin de enfermedades de transmisin sexual existentes hoy en da. Clnicamente existen dos formas de presentacin: la uretritis y la prostatitis, tanto aguda como crnica. La infeccin urinaria propiamente tal y la pielonefritis son entidades clnicas poco frecuentes y generalmente se asocian a una ectasia urinaria producto de alguna patologa obstructiva de la va urinaria. Estos cuadros se observan preferentemente en los nios con algn tipo de malformacin congnita o en el adulto mayor con obstruccin de la va urinaria baja. Factores relacionados con los microorganismos En general se trata de infecciones producidas por bacterias corrientes que se desarrollan fcilmente en los medios de cultivo usuales. Las bacterias que se aslan en los cultivos de orina derivados de estos procesos pueden ser de tres tipos: a) bacilos Gram. Negativos, b) cocos Gram positivos y c) cocos Gram negativos (Neisseria gonorreae). Entre los bacilos Gram negativos, las cepas ms frecuentes son la Escherichia Coli, siguiendo la Klebsiella, Aerobacter, Proteus, Peseudomona Aeruginosa y Acinetobacter. Entre los cocos Gram positivos podemos encontrar el Enterococo, el Estafilococo dorado y ms raramente el Estreptococo hemolticus. Segn las diferentes estadsticas, sin incluir el Gonococo, la frecuencia de infecciones a bacilos Gram negativos corresponde al 90 al 95% de los casos, segn nuestra experiencia. El porcentaje de infecciones por cocos aumenta sensiblemente en hombres debido a uretritis y prostatitis, en que hay tambin este tipo de grmenes. La bacteria ms frecuentemente aislada en las infecciones urinarias en general o en la mujer es la Escherichia Coli, encontrndose en un porcentaje de 75 al 95 % de los casos segn el tipo de paciente. Esta proporcin se favorece ms en las cistitis y pielonefritis de la edad media de la mujer, que consultan en policlnicos generales. 2

En un estudio de nuestro servicio de urologa en pacientes que consultaron al policlnico y en los que estaban hospitalizados, las incidencias de las cepas fue la siguiente:

Policlnico Escherichia Coli Klebsiella-Aerobacter Proteus Pseudomona Aeruginosa Enterococo Estafilococo Acinetobacter 78 % 10 4 4 2 1 1

Hospitalizacin 59.6 % 20 10.5 5 2 1.9 1

En un estudio efectuado en el servicio de Ginecologa de este establecimiento el porcentaje de Escherichia Coli aislada en la orina de las pacientes fue del 94.8%. Esto significa que a los servicios de urologa consultan pacientes con infecciones urinarias ms complicadas. Va de infeccin La Escherichia Coli puede llegar al rbol urinario transportada por la circulacin desde algn foco infeccioso distante; esta infeccin se ha producido por va descendente. Si los grmenes llegan a la vejiga directamente a travs de la uretra, la infeccin se ha producido por va ascendente. Hoy da se acepta esta ltima va como la ms frecuente y tiene ms significado en la patogenia de las cistitis en las mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y vejiga.

En las infecciones asociadas a alguna patologa urolgica en la cual se ha efectuado algn procedimientos diagnsticos o teraputicos, siendo el ms frecuente el uso de una sonda uretrovesical. En estos casos tambin se habla de una infeccin por va ascendente o por inoculacin directa dependiendo de forma en que se present la infeccin. El germen causante de la infeccin va a depender de las condiciones de esterilidad y de asepsia con que se hace el procedimiento as como del lugar fsico. En un ambiente intrahospitalario se observa que la incidencia de la Escherichia Coli decrece relativamente en favor de cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomona u otras de ms difcil manejo. Estos ltimos grmenes tienen gran importancia pues son difciles de erradicar por la resistencia que pueden presentar a los antibiticos, as como su capacidad de mutar su sensibilidad. La dualidad de grmenes la encontramos en una proporcin del 12.9%, pudiendo haber asociacin de diferentes bacilos o de bacilos y cocos. Tambin es frecuente que de un examen de urocultivo a otro cambien los microorganismos, y en algunas oportunidades, aunque persista el mismo germen, ste puede presentar caractersticas diferentes, en especial en su sensibilidad a los antibiticos. Del punto de vista de las bacterias, investigaciones han confirmado que stas se adhieren al epitelio a travs de sus filamentos o fimbrias y este hacho determina a su virulencia o capacidad para infectar. stas inducen adems una reaccin de los mecanismos de defensa celulares (macrfagos) y generales (IgA). Por ejemplo hay cepas de Escherichia Coli que producen hemolisina y aerobactinas las que destruyen hemates y tejidos adyacentes con la consiguiente reaccin 3

inmunitaria del husped. En esta lucha microbiolgica hay desequilibrios que permiten a veces la mantencin de las cepas en la mucosa con la persistencia de la patologa. Esto explica la recurrencia de las infecciones urianrias. Presentacin clnica y clasificacin.Se han descrito varias formas de infecciones urinarias, segn el criterio de diferentes autores. Segn Alken, existen las infecciones de rganos parenquimatosos y de las cavidades excretoras. Dentro de las primeras tenemos las pielonefritis y las prostatitis. Dentro de las infecciones de cavidades estn las cistitis y las uretritis. Todas estas pueden ser agudas y crnicas; mayor importancia tienen las parenquimatosas que se presentan con reaccin general y fiebre en las formas agudas y con esclerosis en las crnicas. Las infecciones de cavidad, si bien dan reacciones locales con dolor, no se presentan con fiebre en los procesos agudos. Alken contina definiendo las infecciones segn hayan alteraciones anatmicas del aparto urinario en primarias o simples y secundarias o complicadas. En las primeras la anatoma revelada por los exmenes de imgenes es normal y en las segundas existen alteraciones por patologas que producen reacciones, como litiasis, hidronefrosis, cuerpos extraos, reflujos, tumores etc... Del punto de vista de la evolucin, Stamey las clasifica en agudas, crnicas, persistente y reinfeccin. stas dos ltimas formas se denominan infeccin urinaria recurrente, porque clnicamente no se puede determinar si la continuidad de la patologa se debe a mantencin del foco en el husped, o se trata de otra cepas llegada de afuera (Schaeffer). Infecciones urinarias agudas.La forma clnica ms comn de infeccin urinaria es la cistitis aguda que aparece generalmente en mujeres, siendo en el 90% de tipo puro, es decir sin compromiso superior, segn un estudio de nuestra clnica (Vargas Z.). La segunda forma de presentarse es como pielonefritis aguda, es decir, como una inflamacin bacteriana aguda del parnquima renal. La infeccin urinaria en la mujer es un cuadro muy frecuente, ya que entre el 40 al 50% de las mujeres presentan alguna vez en su vida (2) una infeccin, siendo habitualmente un cuadro muy agudo y sintomtico pero pocas veces grave. Enfermedad que pese a los nuevos conocimientos tanto en factores relacionados con el husped cmo en los relacionados con la biologa de las bacterias, an nos enfrenta a numerosos problemas no resueltos, cmo son la resistencia a los antibiticos y la recurrencia. En nuestro centro asistencial (HCSBA) la infeccin urinaria en la mujer corresponde al 13% de las consultas en Policlnico de atencin ambulatoria, en adultos. Pero tratndose de un centro de derivacin no refleja toda la demanda, slo llegan algunos pacientes, ya sea con infecciones complicadas o recurrentes, la mayora por lo tanto son resueltas en atencin primaria. En este grupo el 78% son de sexo femenino.

CLASIFICACION DE ITU (Alken) Primarias Secundarias

Fig. 1.- Clasificacin de Infecciones urinarias segn existan o no alteraciones urolgicas asociadas.

Cuando la infeccin se exacerba, especialmente por ectasia, pueden producirse procesos purulentos. La ms frecuente de estas infecciones es la pionefrosis que acompaa a hidronefrosis, muchas como consecuencia de clculos. Estos procesos agudos graves pueden tambin presentarse comprometiendo tejidos vecinos al tracto urinario, adquiriendo la forma de abscesos perinefrticos, periuretrales y prostticos. 5

Infecciones urinarias recurrentes.Las infecciones recurrentes se caracterizan por repetidos episodios de un mismo proceso infeccioso, pudiendo pasar o no a la cronicidad. Infecciones urinarias crnicas.La infeccin urinaria crnica es de gran importancia por los problemas teraputicos que muchas veces presenta. Lo ms frecuente son las pielonefritis crnicas que pueden llevar a hipertensin e insuficiencia renal. Las prostatitis crnicas son frecuentes y se manifiestan por dolor, irritacin vesical y pueden llevar a esterilidad. Las infecciones crnicas y recurrentes pueden ser mantenidas por factores generales o locales. Como factores generales hay que mencionar enfermedades crnicas como la diabetes, anemia, hipoproteinemia, cirrosis heptica y otras que pueden producir un dficit orgnico general. Tambin pueden existir focos infecciosos a distancia que reinfectan el tracto urinario, como localizaciones intestinales, dentarias, cutneas o ginecolgicas Como factores locales hay que mencionar la ectasia urinaria que puede ser producida por obstrucciones mecnicas o neurolgicas (litiasis, hidronefrosis, vejiga neurognica). Las fstulas vesicovaginales, enterourinarias y vsicocutneas se acompaan casi siempre de infecciones urinarias. Los cuerpos extraos como aparatos endovesicales llegados por masturbacin, material de sutura no reabsorbibles de operaciones antiguas etc. mantienen cuadros locales de infecciones. Las sondas a permanencia se acompaan siempre de una infeccin agregada drenada, especialmente si no se manejan con tcnicas de asepsia (infeccin urinaria drenada). Especial importancia se le ha dado a los reflujos vsico-ureterales, especialmente en nios. Estos reflujos pueden llevar infecciones desde la vejiga a los riones produciendo pielonefritis agudas y crnicas. Lyon, Tanago y Bichler le han dado importancia a la estenosis del meato uretral en las niitas y mujeres adultas como un factor que facilita el desplazamiento de bacterias desde la vulva a le vejiga y las infecciones urinarias bajas. Se producira a este nivel colonizacin bacteriana de la parte distal de la uretra y movimientos hidrulicos de retroceso durante la miccin. En muchas oportunidades es un conjunto de factores que contribuyen a la mantencin de estos procesos infecciosos. DIAGNOSTICO.Este comienza con el estudio de la historia clnica del paciente y el examen fsico. Puede encontrarse desde una sintomatologa muy rica, como en los procesos agudos con dolor y/o temperatura, y sntomas de irritacin vesical (polaquiuria, ardor miccional, etc...) o en los crnicos graves con uremia (pielonefritis con insuficiencia renal), hasta la ausencia completa de sntomas en los casos latentes. Estos ltimos casos se refieren especialmente a la pielonefritis crnica, que muchas veces es difcil detectar por los mtodos diagnsticos corrientes y a veces incluso es hallazgo de anatoma patolgica. La turbidez de la orina significa en la mayora de los casos piuria macroscpica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la precipitacin de sales de uratos y fosfatos pueden producir el mismo 6

efecto. Laboratorio.En toda sospecha de infeccin urinaria debe practicarse el examen de orina aspticamente emitida. La muestra debe ser tomada en segunda miccin en adultos y nios de ambos sexos. La muestra extrada por sonda se reserva para casos especiales. El estudio de esta muestra, que contempla el examen del sedimento y el urocultivo para aislar el agente etiolgico, debe ser hecho de inmediato; en caso de no poder hacerse esto, la muestra debe ser conservada en refrigeracin por algunas horas. En el sedimento se buscar la existencia de glbulos de pus, cuya presencia demuestra una infeccin urinaria inespecfica y en algunos casos tuberculosis. Los leucocitos pueden presentarse aislados o en placas tambin acompaarse de glbulos rojos. Cuando hay compromisos infecciosos renales se pueden presentar cilindros granulosos, hialinos o leucocitarios. Las especies bacterianas que producen estos procesos se desarrollan fcilmente en cualquier medio de cultivo corriente. Pero no siempre un cultivo de orina positivo es la resultante de una infeccin del tracto urinario. El rin es un rgano que elimina bacterias provenientes de otra localizacin y su hallazgo en la orina puede ser transitorio. Tambin hay que tomar en cuenta que la porcin externa de la uretra en hombres y mujeres es fuente de contaminacin y provocadora de cultivos falsamente positivos. Es por estas razones que le recuento de colonias en la orina tiene una gran importancia clnica, especialmente en los casos de bacteriuria sin piuria.

Actualmente se admite que recuentos de colonias por sobre 100000 x cc. de orina significan una infeccin urinaria segura; cuentas de 0 a 10000 col. x cc. se consideran como de contaminacin o bacteriuria; los recuentos desde 10000 a 100000 col. x cc. son catalogados como posibilidades de infecciones que deben ser comprobadas con exmenes posteriores. El examen bacteriolgico de la orina debe continuarse con el antibiograma de la cepa aislada debido a la gran variabilidad de las sensibilidades de los grmenes productores de la infeccin urinaria. Esto es de gran importancia para la orientacin del tratamiento. Los exmenes de sangre son importantes para determinar cambios en la frmula sangunea, la existencia de diabetes, insuficiencia heptica o renal. Por esto debe efectuarse hemograma y perfil bioqumico y estudio de los valores de creatininemia. Todos estos exmenes tienen mayor relevancia en los procesos infecciosos crnicos y en las infecciones recurrentes. Imagenologa.Para todas las infecciones urinarias recurrentes y crnicas as como las infecciones agudas con compromiso parenquimatoso, debe efectuarse estudio de ecotomografa renal y pelviana con el objeto de buscar patologas urolgicas asociadas o complicadas con infecciones. Se debe estudiar la existencia de posibles litiasis, hidronefrosis, tumores etc... Si este estudio no es concluyente debe complementarse con una pielografa de eliminacin y/o un pielotac o scanner del aparato urinario. TRATAMIENTO.La infeccin urinaria aguda debe tratarse con antibiticos o quimioterpicos que acten sobre las bacterias productoras de ella. Estas drogas actan generalmente con xito; sin embargo, existen cepas bacterianas que algunas veces constituyen un problema teraputico, debido a la resistencia 7

que presentan a algunos antibiticos. La variabilidad de cepas con antibiogramas diferentes, la facilidad de mutacin y su tendencia a persistir en el tracto urinario son factores importantes de tener en cuenta. Es por esto que para hacer un tratamiento eficiente es necesario aislar el grmen de la orina a travs del urocultivo y estudiar las condiciones que favorecen su multiplicacin en le tracto urinario. Los antibiogramas demoran generalmente dos das en entregar los resultados por lo cual el tratamiento debe empezar con un antibitico de amplio espectro, o mejor con aqullos que la experiencia internacional y nacional aconseja como ms adecuados. A continuacin exponemos una tabla que da las sensibilidades actuales de diferentes cepas a los antibiticos ms usados en infeccin urinaria en nuestro medio.

E. Coli Cloramfenicol Tetraciclina Ampicilina Nitrofurantona Ac. pipemidico TMP/SMX Cefradina Gentamicina Cefuroximo Cefotaxima Ceftriazona Amikacina Norfloxacino Ciprofloxacino Imipenem 55% 38 44 85 80 61 72 90 97 98 98 98 90 93 98 38 78 57 89 87 84

Klebsiella 54% 35 3 46 68 60 51 84 94 98 98 96 70 76 95 95 70% 17 63 17

Proteus 9% 1 1 1 75 65 10 54 30 69 70 85 80 90 95

Pseudomona

5 19

80 93

Tabla N.2.- Porcentaje de sensibilidades de diferentes cepas a los antibiticos ms utilizados. La mayor parte de las infecciones urinarias primarias o simples son con Escherichia Coli. En el cuadro anterior se ve que los antibiticos modernos actan en buena proporcin sobre esta cepa. En los ltimos aos se ha visto que la accin del cotrimoxazol y de la ampicilina, antibiticos de primera eleccin desde hace varios aos, se ha deteriorado paulatinamente. Aconsejamos como primera eleccin en los pacientes urolgicos el cido pipemdico y la norfloxacina debido a su accin y a su menor costo. Para las infecciones ms complicadas y recurrentes se aconseja empezar directamente con ciprofloxacino o una cefalosporina de segunda generacin. Si la infeccin es con fiebre y compromiso del estado general se debe elegir un antibitico an ms activo y por va parenteral. 8

Respecto al tiempo de tratamiento antibitico, ste depende del tipo de infeccin. As en los procesos agudos, siendo lo ms frecuente la cistitis aguda, hoy da se prefiere un tratamiento de tres das; el mismo tiempo se prefiere para la uretritis gonocsicas. Para la uretritis inespecfica a estafilococo o clamidias se debe prolongar el tratamiento hasta 1 semana; aconsejamos una mezcla de ciprofloxacino o azitromicina con doxiciclina). Para la pielonefritis aguda el tratamiento debe prolongarse de 7 a 12 das segn el criterio de diferentes autores; se debe iniciar con ciprofloxacino o cefalosporinas de segunda o tercera generacin, segn la gravedad del cuadro; si ste es con importante compromiso general, se deber escoger antibioticos por va parenteral. Para la prostatitis aguda, se prefiere ciptrofoxacino por 12 das y debe continuarse con cotrimoxazol hasta completar 3 a 4 semanas. Estos dos frmacos producen una alta concentracin tisular prosttica. En los tratamientos de las infecciones crnicas o recurrentes se administrara antibiticos en forma supresiva o de bajas dosis por tiempo prolongado. Este tiempo de tratamiento puede ser de varios meses. Para este objeto se utiliza la nitrofurantona en dosis de 100 mg diarios; tambin puede ser efectuado con cotrimoxazol o cido pipemdico en bajas dosis. En estas infecciones crnicas o recurrentes deben ser solucionadas las patologas urolgicas que muchas veces son concomitantes, como litiasis, tumores, hidronefrosis, estrecheces uretrales etc... Los procesos supurativos, como piohidronefrosis, abscesos renales o nefronias, abscesos perirenales y periuretrales deben ser drenados para lograr un verdadero control del estado infeccioso agudo, y evitar septicemias. En este sentido se pueden hacer drenajes quirrgicos como nefrostomas, cistostomas y drenaje de colecciones supuradas que se hayan diagnosticado En casos de hidroureteronefrosis supuradas, debido a clculos o estrecheces ureterales, hemos tenido muy buenos resultados con la instalacin de los catteres doble jota, como medio de drenaje. Este procedimiento ha evitado muchas veces que se tenga que efectuar una nefrosotma quirrgica. Una forma importante para disminuir la incidencia de las infecciones urinarias es su prevencin. En este sentido se debe manejar una buena tcnica asptica en los procedimientos diagnsticos y quirrgicos de los pacientes con patologas urolgicas. Especial cuidado hay que tener en el manejo de los sondajes vesicales y en el trato del catter a permanencia. Un cateterismo vesical debe efectuarse en forma asptica y se debe manejar despus la sonda a permanencia con circuito cerrado de drenaje a bolsa urinaria. Sin embargo, despus de una semana de sonda a permanencia, la infeccin por contacto externo es inevitable; esta infeccin por catter permanente es de un tipo que se llama drenada y convive con el paciente generalmente sin problemas. Esta situacin se mantiene siempre que la infeccin no se exacerbe especialmente por medidas de manejo sin asepsia de la sonda; se sugiere mantener tratamientos supresivos de largo tiempo en estos casos para minimizar este tipo de infeccin y evitar reagudizaciones. BIBLIOGRAFA Urologa General de Smith, 11 Edicin. E. Tanagho, J. Mc. Aninch

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE UROLOGIA CAMPUS ORIENTE

Litiasis Urinaria.
Dr. David Caldern Herschman.

Introduccin
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria. Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstruccin de sta. Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 4% entre las mujeres y 8% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 50% a los 10 aos. Por esto, ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos. Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial desde 1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado un gran beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia. Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el rin, hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura. Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato. Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10% del peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales, aunque su rol definitivo no est determinado. Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas epidemiolgicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genticos que explicaran

una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de clculos. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de litiasis; tambin se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborgenes. Esto es ms claro aun en los pacientes con enfermedades congnitas como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan.

Otros factores intrnsecos explicaran su clara mayor frecuencia entre los varones, doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 aos. Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. En las zonas con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las reas tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis.

Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas pueden dividirse en: a) Hipercalciuria Absortiva La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorcin de calcio intestinal por distintas causas. Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular de calcio. Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer, observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria. Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por va oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el estmulo para la mayor sntesis de vitamina D.

b) Hipercalciuria Resortiva Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presentar alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis.

El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis. c) Hipercalciuria Renal Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio. Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuria absortiva Tipo I. d) Litiasis Clcica por Hiperuricosuria Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da), ya sea por mayor ingesta o produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia. e) Nefrolitiasis Clcica por Hiperoxaluria El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina. Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio. Su excrecin normal es de 40 mg por da y esta puede incrementarse por una mayor absorcin entrica o menos frecuentemente por un aumento de sntesis endgena (oxidacin de glicolato y conversin de cido ascrbico a triptfano) Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces, chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio, difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en la litognesis. En estos pacientes, la hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su recurrencia. La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara, determinada por

la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina, tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento mdico efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del paciente. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hgado y luego renal.

f) Nefrolitiasis Clcica por Hipocitraturia El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al unirse al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.

Urolitiasis no Clcica a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme

Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta va una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo. Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.

b) Litiasis por Acido Urico Puro

Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condicin en la que el cido rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando y formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria. El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratacin, para obtener diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los clculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.

c) Urolitiasis por Cistina

Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. La precipitacin de cristales de cistina es su nica expresin clnica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma de litiasis nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos. No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por tcnicas mnimamente invasivas son ptimas, considerando su habitual recurrencia. Otros clculos urinarios muy poco frecuentes: - Xantina, que se originan por un dficit congnito de la enzima Xantin oxidasa, cuyo tratamiento lo constituyen la desobstruccin urinaria, hidratacin, alcalinizacin y a veces la remocin del clculo. - Slice (abuso de anticidos), Triamterene , Indinavir otros, constituyen ejemplos de urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirrgico y suprimir la droga.

Tabla1 Resumen de Presentacin de Urolitiasis

Tipo de Clculos Clcios (80%) Factor de Riesgo Hipercalciuria Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia ITU pH orina bajo Cistinuria % de Presentacin 70 % Condicin a Rx Rx + Rx + Rx + Rx + Rx +/Rx Rx -

10 % 10 -15 % <5% <1%

No Clcios (20%)

Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y corresponde a la forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin. Tambin este dolor se puede

manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula renal.

Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. El tamao del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin tambin puede presentarse hematuria.

Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal Clico biliar Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Ulcera pptica gstrica o duodenal - Litiasis del urter distal Diverticulitis Apendicitis aguda Torsin testicular o epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Quiste ovrico complicado

El dolor clico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatacin y aumento del flujo renal que se observa por varias horas despus de una obstruccin completa del urter. Algunas horas despus se inicia una vasoconstriccin del mismo lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtracin, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presin dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontneamente despus de algunas horas. Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de orina y slo en ocasiones es macroscpica. La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibiticos especficos, descompresin y drenaje de la va urinaria. Frecuentemente una nefrostoma percutnea o el ascenso de un catter ureteral en doble J,

por va endoscpica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los sntomas y signos de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin.

Estudio Diagnstico por Imgenes La Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa no clara. Transformandose en el examen de eleccin para el diagnostico del cuadro agudo.
La Pielografa endovenosa (PIV) nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No debe realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado. La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas. Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma que la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico renal. Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos positivos (prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa qustica del rin. La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo. El esquema del manejo del colico agudo incluye AINES por via endovenosa como Ketoprofeno o Ketorolaco y la utilizacin de opioides si el dolor no cede con AINES. El manejo ambulatorio del colico renal incluye AINES como Ketorolaco o Ketoprofeno combinados segn necesidad con medicamentos como el Tramadol, ademas se utilizan los bloquedores de los receptores alfa1 como la Tamsulosina, la cual ayuda a favorecer la expulsin de la litiasis. Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 14 das. Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la indicacin de intervenir estar dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy infrecuente. Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria, independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del tratamiento antibitico. Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin (sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstruccin e infeccin simultneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de su funcin renal, situacin que no es infrecuente entre los litisicos, por su alta recurrencia.

Tratamiento Quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan la mayoria de los pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas supersnicas pulsadas

determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados espontneamente por la va urinaria.

Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa (electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin del clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa, otros requieren de anestesia formal. El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin. Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos. Dureza y fragmentacin en orden decreciente: - Cistina - Fosfato de calcio - Acido rico - Oxalato de calcio - Fosfato de amonio magnesiano El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis urinaria. Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios. De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas al clculo.

Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN) Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico) extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o

general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de alrededor de 2 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana).

Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del urter distal-medio o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 95 %. La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter. b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC) Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica. Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 3 a 4 das y una reincorporacin a su trabajo ms precoz. Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.

Ciruga Abierta de la Urolitiasis

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica. Tambin corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, de menor complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms largo, con una reinsercin laboral ms tarda. La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como tambin por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiza una apertura renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro en lo que se ha denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extraer grandes y complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal como un coral. Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisin y sutura de parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la infeccin y dao renal que habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo complejo y riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada postoperatoria es de 5 a 6 das y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4

semanas. La morbilidad de la nefrolitectoma Anatrfica est determinada por hematuria, sangrado y filtracin de orina perirrenal, infeccin urinaria y de herida operatoria, adems de las complicaciones propias de la ciruga general. Se asiste a un deterioro de la funcin renal entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 aos, cercana al 30%.

Tabla 2 Resumen Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM

Libre N Morbilidad % Mortalidad % Recurrencia % Clculo % Proced. NPC + LEC C. anatrfica LEC 80 81 50 24 11 30 0,002 0,006 0,087 12 5,8 2,8 1,0 2,1

La Ciruga Abierta del Urter

Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado la LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2 cm, que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala sacra o ilaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y reposo postoperatorio de 4 semanas.

Tabla 3 Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Urter Alto y Bajo

Litiasis de Urter Alto Libre Morbilidad % Clculo % 82 4 86 9 97 8 N Proced. 1.32 1.02 1

LEC NPC C. abierta

LEC URN C. abierta

Litiasis de Urter Bajo Libre N Morbilidad % Clculo % Proced. 86 3 1.24 90 9 1.04 87 8 1.01

Litiasis de Vejiga
Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en nios asociados a desnutricin y pobreza. Sin embargo, hoy gracias a la mejora en nutricin su incidencia ha disminuido.

Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga con mal vaciamiento y divertculos de vejiga. Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres o fragmentos de ellos. Por estas razones, la litiasis por estruvita es relativamente ms frecuente en esta localizacin. Estos pacientes presentan sntomas propios de la patologa predisponente y/o de infeccin urinaria. Generalmente presentan disuria dolorosa, miccin interumpida por obstruccin y hematuria. Es tpico que el paciente note mejora en su miccin en posicin lateral. El diagnstico se realiza con ecotomografa vesicoprosttica, Rx. vesical simple y se confirma con cistoscopia. En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea. El urlogo, de acuerdo al diagnstico y las condiciones del paciente, plantear la alternativa ms conveniente.

Bibliografia Recomendada:
1-Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS and Wolf JS Jr: Report on the management of staghorn calculi. http://www.auanet.org/guidelines. Accessed September 5, 2007.

2- Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT et al: Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171.

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Patologia Genital masculina benigna

Dr. Ricardo Susaeta Cantin, Instructor, Servicio de urologa, Hospital San Juan de Dios. La patologa genital benigna es una causa de consulta frecuente, tanto en la poblacin peditrica como en el adulto. Si bien practicamente no revierten un riesgo vital para el paciente, tanto el desconocimiento y falta de interes de ste o de los padres del afectado como el mal manejo medico de dichas afecciones, pueden significar importantes secuelas fsicas, sociales y psicolgicas para el paciente. Esta seccin abordara aquellas patologas genitales masculinas mas frecuentes y de alto impacto fsico, social y psicolgico. FIMOSIS: La fimosis es la incapacidad de descubrir el glande en estado flcido y/o erecto, debido a la estrechez del prepucio que lo cubre. Puede ser una condicin congnita o adquirida. Al nacer, existe una fimosis fisiolgica en la mayora de los neonatos, debido a adherencias entre el prepucio y el glande. En los primeros aos de vida, con el crecimiento del pene, la presencia de descamacin epitelial (smegma) y las erecciones nocturnas, el prepucio se va separando del glande gradualmente. Al cumplir los 3 aos de edad, el 90% de los nios pueden retraer el prepucio completamente y solo el 1% tiene fimosis en la adolescencia. La retraccin forzada del prepucio no es recomendable ya que se producen adherencias con cicatrices secundarias. Circuncisin Hay diferentes argumentos a favor de la circuncisin en recin nacidos (RN), tales como la prevencin del cncer de pene, ITU (Infeccin del tracto urinario), ETS (Enfermedades de transmisin sexual), fimosis y el menor riesgo de balanitis. Es cierto que el carcinoma de pene se desarrolla casi exclusivamente en pacientes no circuncidados, sin embargo en poblaciones altamente preocupadas de la higiene (Escandinavia), la incidencia de cncer de pene es muy baja. En cuanto a las ITU, hay estudios que han demostrado un mayor riesgo en nios no circuncidados hasta los 5 aos de edad. Esto se debera a la colonizacin prepucial con uropatgenos. Hay controversia con respecto al menor riesgo de contraer ETS al ser circuncidado, no pudiendo demostrarse una clara relacin. Existe controversia en relacin a la indicacin de esta ciruga en los recin nacidos (RN). La asociacin americana de pediatra (AAP) publico que No existe una indicacin medica absoluta de realizar una circuncisin en el recin nacido. Dicha ciruga tiene potenciales beneficios al igual que desventajas, que deben ser explicadas a los padres y obtener un consentimiento informado de estos. La AAP no recomienda la circuncisin rutinaria en recin nacidos y existe una continua discusin entre grupos a favor y en contra de dicha indicacin.

Hay contraindicaciones claras para circuncidar un RN tales como: Hipospadia, Pene alado, presencia de deformidades dorsales y pene pequeo. La presencia de Hidrocele o hernia inguinal aumenta el riesgo de fimosis secundaria si se realiza una circuncisin en el RN. La indicaciones mas frecuentes de circuncisin durante la niez en EEUU son: Razones sociales (23-39%), balanopostitis (23-36%), higiene (13%), ITU (7%), coincidente con otras cirugas (27%) y fimosis (3%). Una alternativa a la circuncisin para tratar la fimosis es la prepucio plastia que corresponde a una incisin dorsal del anillo fimtico. Si bien la fimosis es una patologa que debiera detectarse y tratarse durante la niez, es frecuente la consulta en la poblacin adulta. Muchas veces se debe a falta de informacin y control por parte de los padres, que causa la consulta tarda durante la adolescencia o incluso ms tardamente. Otra causa de consulta en los adultos son los cuadros de Balanopostitis a repeticin causante de una fimosis cicatricial, tpica de los pacientes diabticos. Tcnica quirrgica: Existen diferentes tcnicas quirrgicas para la circuncisin, cuyo objetivo es remover el prepucio, dejando el glande descubierto (Fig. 1). Se puede utilizar anestesia general o local, dependiendo de la edad del paciente. Se utiliza anestesia local con bloqueo peneano en recin nacidos y anestesia general en nios. En adultos que no deseen anestesia local se realiza con anestesia regional o general. La tasa de complicaciones post operatorias en RN es de 0.2 a 3%. En general las complicaciones menores son el sangrado post operatorio, infeccion de herida operatoria, adherencias balano - prepuciales, reseccion exagerada o insuficiente de tejido prepucial, fimosis secundaria y estenosis de meato. Las complicaciones mas graves son las lesiones del glande, uretra y cuerpo peneano.

Figura 1: Circuncisin: A: Fimosis. B: Incisin prepucial C: Sutura del frenillo. D: Resultado final. (Campbells Urology) Fuente: 1. American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. 1999 2000: Circumcision debate. Pediatrics 2000; 106:641. 2. Anonymous: Circumcision. BJU Int 1999; 83(Suppl 1):1. 3. Schoen EJ, Wiswell TE, Moses S: New policy on circumcision: Cause for concern. Pediatrics 2000c; 105:620. 4. Campbells Urology, octava edicin. HIDROCELE Y HERNIA Durante el descenso testicular desde la cavidad abdominal, se produce el descenso del peritoneo hacia el canal inguinal (Proceso vaginal). Generalmente el proceso vaginal se oblitera, en todo su trayecto, dejando un espacio virtual alrededor del testculo (Espacio entre la Tnica vaginal parietal y la visceral). Dependiendo donde se interrumpa este proceso durante la etapa embrionaria, resulta un hidrocele simple, hidrocele comunicante (Hernia inguinal indirecta) o hidrocele del cordn (Fig 2)

Figura 2: Anomalias del canal inguinal y escroto, como resultado de la persistencia del proceso vaginalis. Hidrocele simple El Hidrocele simple o comn es una acumulacin de lquido en el espacio que queda entre la Tnica vaginal parietal y la visceral. Es comn diagnosticarlo en el recin nacido y son casi siempre bilaterales. Se transiluminan y pueden ser bastante tensos, pero no producen dolor. A veces se pueden extender hacia el conducto inguinal. La mayora de estos hidroceles requieren de manejo conservador y se pueden observar, ya que la mayora desaparecen durante los primeros 2 aos de vida. No se recomienda la puncin y aspiracin por el riesgo de infeccin. En el caso de no haber una resolucin espontnea, el tratamiento quirrgico debe realizarse por abordaje inguinal, y as reparar un eventual proceso vaginal no obliterado. En los adultos, el hidrocele simple puede deberse a un aumento de la produccin de liquido vaginal secundario a un cuadro inflamatorio y a la incapacidad de reabsorcin del liquido. Este desbalance puede producirse posterior a un cuadro inflamatorio de origen traumtico o infeccioso. Ante la presencia de un hidrocele en un adolescente o adulto joven, se debe descartar, con una ecotomografa testicular, la presencia de un tumor testicular, oculto por el hidrocele. El tratamiento quirrgico del hidrocele simple, en el adulto, consiste en un abordaje transescrotal, la apertura de la Tnica vaginalis para extraer el lquido y la eversin de esta. Hidrocele comunicante (HC) o hernia inguinal indirecta La persistencia del proceso vaginal crea una comunicacin directa entre la cavidad abdominal y el escroto dando como resultado una hernia inguinal indirecta o hidrocele comunicante. El HC es una patologa congnita. Sin embargo no es infrecuente hacer el diagnstico en nios mayores o en la adolescencia. Este tipo de hidrocele se caracteriza por variar de tamao segn la actividad fsica. Es as como se hace ms prominente en la tarde o en relacin a la posicin de pie. Si el

hidrocele escrotal se comprime y el contenido pasa al abdomen, se debe sospechar en un proceso vaginal no obliterado. El aumento de volumen escrotal puede ser de consistencia blanda, a tensin o variable segn la cantidad de lquido presente en la cavidad. Cuando el lquido est a tensin, puede imposibilitar la palpacin testicular. Por otro lado, es importante descartar la presencia de un testiculo no descendido, que casi siempre est asociado a un proceso vaginal no obliterado. El hecho que se trata de una hernia inguinal indirecta hace posible la presencia de contenido intra abdominal en el saco herniario: Intestino delgado, omento o vejiga.Todos los hidroceles comunicantes deben ser explorados por va inguinal. De esta forma se puede disecar el saco herniario, aislarlo de las estructuras del cordn espermtico y ligarlo distal al orificio inguinal profundo (Fig. 3)

Figura 3: Diseccin y ligadura de saco herniario Hidrocele del Cordn Esta entidad se presenta como un aumento de volumen indoloro en relacin al cordn espermtico y ubicado en cualquier posicin ceflica al testculo hasta el trayecto inguinal. Es una masa mvil, se transilumina y puede variar de tamao cuando esta comunicado a la cavidad abdominal. El diagnstico diferencial de masas inguinales incluye los sarcomas del cordn espermtico y tejidos para testiculares y hernia inguinal, especialmente con presencia de omento impactado. La exploracion inguinal del hidrocele del cordon muestra una tumor qustico, bien delimitado, conectado a un proceso vaginal obliterado. Se debe ligar el proceso vaginal a distal del orificio inguinal profundo y resecar o destechar el hidrocele.

Fuente: Campbells Urology James F. Glenn, Urologic Surgery, cuarta edicin Varicocele El Varicocele es una dilatacin y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme del cordon espermtico. Est presente en el 15% de la poblacin masculina y con una marcada predominancia del lado izquierdo (90%). Esta presente en 35 50% de los hombres con infertilidad primaria y en 69 81% de hombres con infertilidad secundaria. Esta patologa es la causa mas comn de infertilidad masculina y la varicocelectoma (Ligadura de las venas espermaticas internas) es el procedimiento quirrgico mas frecuente en hombres con infertilidad. El espermiograma de estos pacientes muestra una disminucin de la concentracin de espermios, diminucion de la motilidad, alteracin de la forma de los espermios y exfoliacin de celulas inmaduras de la linea germinal. Ademas se ha demostrado la asociacin del varicocele con disminucin del volumen testicular y alteracin de la funcin de las clulas de Leydig. Se ha comprobado que el tratamiento quirrgico del varicocele detiene el dao testicular, mejora la espermatognesis y la funcion de las clulas de Leydig. Sin embargo el objetivo principal no es mejorar los parmetros seminales, pero lograr aumentar la tasa de embarazos. Si bien demostrar este beneficio fue motivo de muchas controversias, por no contar con estudios bien realizados, ltimamente se ha demostrado que la varicocelectoma mejora las tasas de embarazo. Anatoma La diferencia en configuracin de las venas espermticas derecha e izquierda y su origen embriolgico, contribuyen al predominio del varicocele del lado izquierdo. La vena espermatica izquierda es afluente de la vena renal izquierda en un ngulo de 90 grados y la derecha llega a la vena cava en forma oblicua. Ademas, la vena renal izquierda se inserta en la vena cava 8 a 10 cms mas cranial que la insercin de la vena espermatica derecha en la cava. Por lo anterior, la vena espermtica izquierda tiene 8 a 10 cms de agua de mayor presion hidrosttica, causando mayor flujo retrgrado, dilatacin venosa y tortuosidad. Etiologa La formacin del Varicocele se debe a tres factores principales: Aumento de la presin venosa de la vena renal izquierda, anastomosis de venas colaterales y presencia de vlvulas incompetentes en la vena espermtica interna . Esta ltima es la responsable de la formacin del varicocele en la mayora de los casos, con predominio del lado izquierdo, en parte causado por el aumento de la presin en el sistema venoso espermtico izquierdo.

Fisiopatologa La presencia del varicocele se asocia con una alteracin de la espermatognesis. La fisiopatologa de esta disfuncin testicular se le atribuye a la combinacin de diferentes mecanismos, incluyendo el reflujo de metabolitos adrenales, hipertermia, hipoxia, debablance hormonal testicular y la hipoperfusin intratesticular. No se ha podido probar el rol de los metabolitos adrenales en la disfuncin testicular ni la teora de la hipoxia en la disfuncin espermatognica. Existe evidencia en multiples estudios acerca de la influencia de la temperatura escrotal en la espermatognesis. Las venas varicosas impiden el normal mecanismo de regulacin de la temperatura testicular, dado por la red de venas del plexo pampiniforme que en su estado normal permiten la dispersin de calor de la sangre arterial proveniente del abdomen. El efecto txico del varicocele se manifiesta con una detencin del crecimiento testicular, alteracin del semen, disfuncin de las clulas de Leydig y cambios histolgicos. La prdida de volumen testicular se hace mas evidente en la adolescencia, que es la fase de mayor crecimiento testicular. Se ha demostrado este hecho hasta en un 80% de los pacientes con varicocele grado 3. La detencion del crecimiento es reversible en algunos casos, despus de la ciruga. El crecimiento testicular durante la adolescencia se debe principalmente al aumento del dimetro de los tbulos seminferos y al aumento de las clulas germinales. Es por esto que no es de extraarse que se produzca una alteracin del recuento de espermios. La realizacin del espermiograma es un hecho infrecuente durante la adolescencia, ya que no es prctico del punto de vista psicolgico y tico (La infertilidad es un problema de pareja y no debemos someter a un adolescente a informacin con respecto a su fertilidad que pueda afectar su desarrollo social y psicolgico). Es por esto que el volumen testicular es un parmetro importante para la evaluacin y toma de decisiones. La disfuncin de las clulas de Leydig puede en parte estar causada por disminucin de los niveles de testosterona intratesticular, pero los valores de FSH, LH y testosterona sanguineos no siempre estan anormales y valores normales de estos no excluyen la presencia de disfuncin de las clulas de Leydig. Del punto de vista histolgico, los testculos de pacientes con varicocele unilateral e infertilidad pueden mostrar alteraciones bilaterales que incluyen diminucin de la espermatognesis, detencion de la maduracin espermtica y engrozamiento tubular. Diagnstico En la adolescencia, el varicocele generalmente es asintomtico por lo que muchas veces el diagnstico se hace en el examen fsico genital de rutina. Tambien han aumentado los casos de diagnstico por autopalpacin como parte de programas de deteccion del cancer testicular. Muchos pacientes son referidos por mdicos generales con el diagnostico de masa escrotal y que corresponden a un varicocele. Debe hacerse el diagnstico diferencial con otras patologas escrotales indoloras como la hernia inguinal o hidrocele comunicante, hidrocele del cordon, quistes epididimarios (Espermatoceles) e hidrocele simple. A veces el adolescente consulta por dolor escrotal que alivia con el decbito supino.

El examen fsico debe realizarse en un ambiente climatizado con el paciente de pie, con y sin maniobra de valsalva y luego en decubito supino para evaluar el colapso de las venas del plexo pampiniforme. El no poner el paciente de pie puede significar no hacer el diagnstico de varicocele. El examen revela una masa paratesticular indolora y compresible que se ha descrito como una bolsa de gusanosque desaparece con el decbito supino. El varicocele se clasifica segn los hallazgos en el examen fsico: Grado III (Visible a traves de la bolsa escrotal, sin maniobra de valsalva y grande de tamao) Grado II (Tamao moderado, no visible y palpable sin maniobra de valsalva) y Grado I (Palpable solo con maniobra de valsalva). El varicocele bilateral es palpable en solo 2% de los pacientes. Si un varicocele no se colapsa con el decubito supino, debe sospecharse una obstruccin mecanica al retorno venoso. El Sarcoma, linfoma y el carcinoma de celulas renales con trombosis venosa pueden causar este tipo de obstruccin, por lo que deben descartarse con una Ecografia o Scanner Abdominal para evaluar el retroperitoneo. El hallazgo de un varicocele derecho unilateral debe hacer pensar al clnico sobre esta posibilidad. Es importante consignar el tamao y la consistencia testicular. La consistencia es un parmetro subjetivo, pero el tamao se puede consignar usando un orquidmetro o comparando el tamao con el testculo contralateral. El control rutinario con ecografa no se utiliza por ser poco prctico y costoso. El Ultrasonido transescrotal con doppler color se utiliza para hacer el diagnstico por imgenes del varicocele y complementar el examen fsico, especialmente cuando hay dudas diagnsticas. Con este examen se puede registrar el dimetro de la vena espermtica interna y la direccin del flujo venoso por las venas mas prominentes durante la maniobra de valsalva. La presencia de mas de 2 o 3 venas con dimetro mayor de 3 mm, el llene de las venas estando de pie y el reflujo venoso con la maniobra de valsalva en el ultrasonido, son consistentes con el diagnostico de varicocele clnico. Los que no reunen estos parmetros se catalogan como subclnicos y su correcin quirurgica no se recomienda en adolescentes. Tratamiento El objetivo de la varicocelectoma es disminuir la presin hidrosttica, disminuir el volumen de la vena espermtica y eliminar el reflujo venoso. La interrupcin de la columna hidrosttica con la ligadura de las venas espermticas internas, normaliza el retorno venoso y la temperatura testicular. Se ha demostrado que la varicocelectomia unilateral o bilateral microquirrgica reestablece la temperatura testicular bilateral, comparable con individuos normales. Esta normalizacin de la temperatura provee de un ambiente adecuado para la funcin enzimtica, eteroidognesis y espermatognesis.

Se ha comprobado que hombres con infertilidad, sometidos a una varicocelectoma, lograron el embarazo de sus parejas en un 60%, al ao de seguimiento, comparado con un 10% de embarazo en los no operados. Esos ltimos fueron sometidos a la ciruga y en el segundo ao un 44% de ellos lograron el embarazo. El resultado de la varicocelectoma se relaciona al grado del varicocele. Pacientes con varicocele grado III tienen un recuento de espermios mviles menor que aquellos con grado I o II y mejoran su recuento en forma mas significativa depues de la ciruga. Los pacientes con azoospermia y oligospermia severa se benefician de una varicocelectoma microquirrgica, tanto del punto de vista de parmetros seminales como en el logro de embarazo. La incidencia de varicocele es de 15% de los adolescentes. Dada la asociacin entre el varicocele y la disfuncin testicular, un varicocele palpable en un adolescente debe ser tratado, especialmente cuando hay una atrofia testicular ipsilateral (Mayor a 2 ml de diferencia en volumen testicular). Se ha demostrado una significativa recuperacin del volumen testicular bilateral despus de la varicocelectomia unilateral. Los mejores candidatos para una varicoceletoma son los hombres con oligoasteniospermia y varicocele palpable, hombres con azoospermia no obstructiva y varicocele palpable y nios con varicocele palpable y atrofia testicular. El paciente con una orquialgia secundaria a un varicocele clnico, debe considerarse para tratamiento quirrgico. Es importante descartar otras causas de orquialgia asociadas al varicocele que pudieran hacer persistir el dolor testicular despus de la ciruga. Un varicocele diagnosticado como hallazgo ecogrfico (subclinico) en un paciente adulto con orquialgia cronica puede no ser la causa del dolor y persistir sintomtico a pesar del tratamiento quirrgico.El varicocele que es un hallazgo ecogrfico en un adulto sin problemas de fertilidad y asintomtico, no requiere tratamiento quirrgico. Alternativas de tratamiento Las tcnicas contemporaneas del tratamiento del varicocele incluyen la oclusin percutanea y el tratamiento quirrgico. La tcnica percutanea retrograda consiste en el abordaje de la vena femoral e instalacin de un balon o coil en la vena espermtica interna. A pesar que esta tcnica preserva la arteria espermtica y los linfticos, es poco reproducible debido a la dificultad en el acceso de la vena espermtica con morbilidad y complicaciones significativas, debido a la migracin del material de embolizacin, tromboflebitis, lesin arterial y reaccin alrgica. Esta tcnica pudiera tener un rol en varicoceles persistentes o recidivados para evitar la ciruga en tejido cicatricial. La oclusin anterograda realizada por via percutanea accediendo al plexo pampiniforme e inyectando agentes esclerosantes es mas facil de realizar que la tcnica retrgrada pero similar en cuanto a tasa de recidiva y con mayor riesgo de lesion arterial. Las tcnicas quirrgicas incluyen la retroperitoneal, inguinal o subinguinal, laparoscpica y la microquirrgica. La tcnica retroperitoneal alta descrita por Palomo, tiene la ventaja de aislar las venas espermticas a proximal y de poder identificar fcilmente la arteria espermtica. Sin embargo es difcil preservar los linfticos, con una

mayor incidencia de Hidrocele post operatorio. Por otro lado, la recidiva alcanza el 15% cuando de preserva la arteria espermtica, debido a la preservacin del plexo venoso periarterial, que se puede dilatar con el tiempo y recidivar el varicocele. Adems, venas colaterales paralelas inguinales o retroperitoneales, originadas en el testculo y que se unen a la vena espermtica interna proximal al nivel de ligadura y la ausencia de ligadura de venas cremasterianas, contribuyen a la recidiva con esta tcnica. La ligadura intencional de la arteria espermtica en nios, tiende a minimizar la recidiva, pero en adultos con infertilidad no se recomienda lo anterior por arriesgar la recuperacin de la funcin testicular. La tcnica laparoscpica es una modificacin de la anterior con similares ventajas y desventajas. Esta tcnica ofrece una amplificacin ptica que ayuda en la preservacin linftica y de la arteria espermtica. La tcnica laparoscpica es mas cara en cuanto al instrumental y tiene una serie de potenciales complicaciones graves tales como eventuales lesiones intestinales, vasos intraabdominales y embola aerea, complicaciones inexistentes con las tcnicas abiertas. Una modificacin de la tcnica clsica inguinal es la tcnica microquirrgica que magnifica todos los componentes del cordn, pudiendo respetar la arteria espermatica y linfaticos, logrando ligar las venas espermticas del paquete anterior del cordn espermtico, venas extraespermticas y cremasterianas. La comparacin de los resultados de las diferentes tcnicas se puede ver en la tabla 1. Varicocele: Comparacin de diferentes tcnicas de tratamiento Preservacin Hidrocele Potencial de Morbilidad Tcnica Arterial (%) Recidiva severa Oclusin Radiogrfica Retroperitoneal Laparoscpica Inguinal convencional Inguinal Microscpica

SI NO SI NO SI

0 7 12% 3-30% 0

4-11 % 15-25% 5-15% 5-15% 1%

SI NO SI NO NO

Tabla 1: Comparacin de resultados de diferentes tcnicas de tratamiento del varicocele. Fuente: Campbells Urology AUA Update Series, Volume 23, lesson 12, 2004

Sndrome escrotal agudo Un nio o adolescente con un sndrome escrotal agudo es una urgencia urologica que debe ser evaluado en forma inmediata para relizar el diagnostico diferencial y la eventual resolucin quirurgica. La mala informacin de la poblacin, especialmente en adolescentes, hace que muchas veces el diagnstico sea tardo. El diagnostico diferencial para el sndrome escrotal agudo es extenso. Sin embargo lo principal es descartar la torsin testicular que pone en riesgo la preservacin del testculo y que requiere de tratamiento quirrgico de emergencia. Torsin Testicular intravaginal La torsin testicular es una verdadera emergencia quirurgica, ya que el dao isqumico irreversible comienza a las 4 horas de la oclusin del flujo sanguineo del cordn espermtico. Se ha visto que testculos operados antes de las 6 horas de oclusin, recuperan su funcionalidad y mantienen su morfologa. Sin embargo tambien hay publicaciones que han demostrado que el 50% de los pacientes operados antes de las 4 horas ya tenian alteraciones en el semen. La torsin intravaginal, dentro del espacio de la tnica vaginalis, se produce por una falta de fijacin del testculo y del epiddimo a las capas del escroto que rodean el cordon espermtico. Esto crea un testculo anormalmente movil que cuelga en el espacio de la tnica vaginal. Si bien este tipo de torsin se produce en pacientes prepuberales, al perecer el aumento de volumen testicular en la pubertad aumenta las posibilidades de torsin. Esta se puede producir en relacin a un trauma o actividad fsica, pero en muchos casos se produce espontneamente durante el sueo. La contraccin inesperada de los msculos cremasterianos que se insertan como espiral en el cordn, es lo que desencadena el movimiento rotacional y ascenso testicular. El cordon se puede torcer con varias rotaciones completas. La presentacin clasica de la torsin es de dolor de inicio brusco, aunque a veces es algo gradual. Muchos pacientes relatan episodios previos de caractersticas similares con dolor de inicio brusco e intenso aunque autolimitado. Esto corresponde a episodios de torsin intermitente o subtorsion con destorsion espontanea. La torsin testicular puede provocar nauseas y vmitos. Algunos refieren dolor al hipocondrio ipsilateral, sin molestias urinarias asociadas. Si bien la historia es muy importante para un buen diagnstico, el examen fsico es quizas mas importante para el diagnstico diferencial . Durante la inspeccin se puede apreciar un testculo ascendido en el escroto a raiz del acortamiento del cordn espermtico. A veces el testculo se observa en una disposicin transversa. En algunos casos cuando han transcurrido muchas horas, existe gran edema o un hidrocele importante. La ausencia de reflejo cremasteriano es un buen indicador de torsin testicular. Esto se logra cuando el paciente logra relajarse durante el examen fsico en el que es impotante fijarse en puntos de referencia como son el epiddimo y los apendices testiculares.

Otra prueba diagnstica es la maniobra de Prehn que consiste en la elevacin suave del testculo afectado hacia ceflico (Levantar el escroto sin presin directa sobre el testculo afectado) con lo cual aumenta el dolor en la torsin testicular y cede o disminuye el dolor si se trata de una epididimitis: Prehn (+). Esto ocurre debido a que la elevacin testicular mejora el drenaje linftico y venoso, decongestionando el testiculo y as aliviando el dolor. Si se sospecha en una torsin, la destorsin manual se puede intentar durante el examen fsico. Generalmente el testculo se tuerce hacia medial por lo que la destorsin manual debe intentarse girando el testculo hacia lateral (Hacia el muslo) y luego hacia medial si no da resultado. Si la destorsin es exitosa se producir un alivio inmediato del dolor y un descenso del testculo al escoto. Esta maniobra debe realizarse cuidadosamente y con el paciente y sus padres bien informados del objetivo de dicha maniobra. No es infrecuente en la anamnesis, que el dolor haya cedido posterior al examen fsico o a una ecografa realizada previamente, en que se produjo la destorsin no planificada por el examinador. Cuando se sospecha el diagnstico de torsin testicular, se debe plantear el tratamiento quirrgico de urgencia. Si bien se usa la ecografa doppler para el diagnostico diferencial, esta se debiera indicar para confirmar la sospecha clnica de ausencia de torsin. Este examen determina la presencia o ausencia del flujo sanguineo testicular, sin embargo existen falsos positivos y negativos que deben tomarse en cuenta en la toma de decisiones. Si la historia y el examen fsico sugieren una torsin testicular, el tratamiento es quirurgico de urgencia, independiente del diagnstico ecogrfico. Si se decide el tratamiento quirrgico, este debe realizarse lo antes posible. Se hace una incisin escrotal para explorar ambos testculos. El lado afectado se examina primero abriendo la tnica vaginal. El cordn debe destorcerse para reestablecer el flujo sanguineo testicular. Si hay dudas de la viabilidad testicular, se debe colocar el testculo en paos tibios y esperar por algunos minutos. Un testculo necrotico debe ser resecado y los con viabilidad dudosa se pueden dejar, observar clnicamente y con eco-doppler. Si se decide preservar, se debe alojar el testculo en un bolsillo creado en el msculo dartos, lo que evita las pexias con suturas a traves de la albuginea. La presencia de una torsin testicular obliga a una exploracin testicular contralateral y fijacin del testculo para evitar futuras torsiones contralaterales. Torsin testicular extravaginal o perinatal La torsin testicular puede ocurrir semanas, meses, dias antes del parto, durante ste o en el perodo postnatal inmediato. La torsin prenatal se diagnostica en el RN que presenta un testculo de consistencia dura, fijo a la piel escrotal que se encuentra pigmentada debido a la necrosis hemorrgica subyacente. Generalmente se trata de una torsin extravaginal (Cordon y sus tnicas). Se ha planteado que este fenmeno se subdiagnostica y que muchos de los vasos solitarios intra-abdominales (sin testculo) diagnosticados durante la exploracin de un testculo no palpable, corresponderian a torsiones prenatales.

Debido a lo tardo del diagnstico en el RN, las posibilidades de rescatar un testculo torcido en el perodo prenatal son prcticamente nulas, sin embargo existe controversia con respecto al manejo del testculo contralateral. En general no se recomienda explorar el testculo contralateral ya que la torsin extravaginal no se asocia con un defecto de la fijacin testicular, como es en la torsin intravaginal. Sin embargo hay informes de torsiones perinatales asincrnicas que han puesto en duda dicha conducta. La torsin postnatal es un problema diagnstico ya que puede existir la duda de estar en presencia de una torsin prenatal. Generalmente en la torsin postnatal existe un aumento de volumen escrotal y dolor escrotal, sin fijacin del testculo al escroto. Se han descrito la recuperacin de testculos operados antes de 6 horas del diagnstico. Ante el diagnstico de torsin postnatal, se deben hacer todos los esfuerzos para realizar una exploracin testicular inguinal ipsilateral y fijacin testicular contralateral en caso de confirmarse el diagnstico de torsin. Torsin testicular intermitente o Subtorsin Testicular Muchos de los pacientes con diagnostico de torsin testicular relatan una historia previa de episodios intermitentes de similares caractersticas pero autolimitadas o que cedieron durante el examen fsico o durante una ecografa testicular. Estos episodios probablemente correspondieron a cuadros de torsin intermitente o sub torsin testicular. Despus del episodio, el examen fsico es absolutamente normal. Si se sospecha dicho diagnstico se debe planificar una ciruga electiva y realizar una orquiopexia bilateral y as prevenir la torsin testicular. Torsin de apendices testiculares y epididimarios. El apndice testicular (remanente del conducto de muller) y el apndice epididimario (remanente del conducto de Wolf) se pueden torcer, especialmente durante la adolescencia en que su rpido crecimiento hace ms probalble su torsin sobre un pedculo pequeo. La torsin de estos puede presentarse en forma insidiosa o con un dolor de inicio brusco, tal como en la torsin testicular. Esto hace que a veces sea difcil distinguir estas entidades clnicamente. Generalmente se presenta con un dolor en el polo superior testicular o en la cabeza del epiddimo, donde se palpa un ndulo doloroso. A veces el apndice infartado se puede visualizar a traves del ecroto como una zona de color azul. Tambien se puede producir edema escrotal, pero se mantiene el reflejo cremasteriano y el testiculo no asciende y se mantiene movil en la bolsa escrotal. El eco doppler puede mostrar un aumento del flujo sanguineo local y mostrar el apndice de mayor volumen. Si se confirma el diagnstico, el tratamiento es conservador con buen resultado en la mayoria de los casos. El tratamiento consiste en reposo, aintinflamatorios no esferoidales y observacin. Si hay dudas diagnosticas y hay dudas en el diagnstico diferencial (torsin testicular) o la torsin del apndice no se resuelve con medidas conservadoras, se debe explorar y resecar el apndice.

Epididimitis aguda La inflamacin o infeccion del epididimo es parte impotante del diagnostico diferencial en el syndrome escrotal agudo. Es poco frecuente en nios y la forma mas tpica de presentacin es el aumento de volumen scrotal, eritema del escroto y dolor insidioso y progresivo, en contraste con el inicio sbito de la torsin testicular. En adolescentes es mas dificil distinguir entre estos dos diagnsticos. La presencia de de disuria y fiebre nos orienta hacia la epididimitis aguda, al igual que la prescencia de secrecion uretral (Uretritis) y la historia de un contacto sexual reciente. Sin embargo, en muchos jovenes no hay una historia que demuestre lo anterior. La presencia de una epididmitis en un adolescente o adulto joven, activo sexualmente, nos orienta a una etiologia relacionada a las enfermedades de transmision sexual (E.T.S.) Un adulto mayor con una historia reciente de infecion del tracto urinario o presencia de una uropata obstructive baja, cateterizacion uretral o cirugia reciente del tracto urinario, nos orienta a una infeccion urinaria y colonizacin retrograda. El examen fsico nos revela un paciente con dificultad para deambular por el dolor producido por el roce, dolor epididimario localizado, aumento de volumen epididimario, o un escoto edematoso y con aumento de la consistencia del testculo que nos hace sospechar de la presencia de una orquiepididimitis aguda. El reflejo cremasteriano se mantiene normal y su ausencia es altamente sugerente de torsin testicular. A diferencia de la torsion testicular, no hay un ascenso del testculo y la prueba de Prehn es positiva. La presencia de piuria, bacteriuria o un urocultivo positivo es evidencia importante que nos hace sospechar de una epididimitis aguda. Sin embargo un urocultivo negativo no descarta dicho diagnstico ya que en un 40 %-90% de los pacientes la orina esta esteril, especialmente en la poblacin infantil. El apoyo dignstico por imagines a traves de la ecografa Doppler testicular es de gran ayuda para reforzar el diagnstico clinico. Este muestra un aumento de la vascularizacion, edema o aumento de la vascularizacin testicular sugerente de orquiepididimitis aguda y la presencia de un hidrocele secundario. La ecografa ha permitido reducer los hallazgos quirurgicos de epididimitis aguda. Tratamiento La epididmitis en el adolescente y en el adulto joven debe ser tratada agresivamente. El paciente debe limitar su actividad fsica y guardar reposo total en cama, con suspensin testicular durante al menos 3 dias. Luego debe mantener una actividad fsica reducida y as promover la resolucin del edema escrotal y el dolor. La suspensin testicular y el calor local son importantes medidas para controlar el dolor.

En el adulto joven, con actividad sexual y antecedentes de contacto reciente, se debe sospechar la presencia de una E.T.S. y el tratamiento debe dirigirse a los grmenes mas comunes causantes de esta afeccin. El tratamiento antibitico debe estar orientado a los grmenes causantes de uretritis no gonocsicas (Ej: Chlamidea Tracomatis) o uretritis gonocsica (Neisseria Gonorrea): Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs o Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas respectivamente. Dicho tratamiento debe prolongarse por 2 o 3 semanas, dependiendo de la evolucin clinica. Es importante realizar examenes orientados a otras E.T.S, tales como la Sfilis y el H.I.V. En el caso de presentar una uretritis concomitante, es recomendable relizar un cultivo de secrecin uretral y un gram, para as objetivar los germenes causantes de la infeccin. En el caso del adulto mayor, con antecedentes de uropatia obstructiva baja, ciruga o instrumentalizacin del tracto urinario, el tratamiento debe estar dirigido a la presencia de bacterias gram (-). El urocultivo previo al inicio del tratamiento confirmar lo anterior y permitir optimizar el tratamiento de eleccion ya iniciado. Deben elegirse antibiticos con mayor concentracin a nivel del epiddimo y cobertura a germenes gram (-) (Ej: Ciprofloxacino, Trimetoprim-Sulfametoxazol) . El paciente debe guardar reposo con suspensin testicular y manejar el dolor con antiinflamatorios no esteroidales. Otras causas de aumento de volumen escrotal El edema escrotal, eritema y dolor pueden originarse en las estructuras contenidas en el escroto, la pared escrotal y la piel o el canal inguinal. A veces el dolor escrotal puede originarse fuera del escroto (clico renal).El edema escrotal agudo idioptico es un proceso autolimitado de causa desconocida que generalmente no se asocia a eritema escrotal. No hay fiebre y el dolor testicular es mnimo, siendo el prurito escotal lo ms significativo. Si bien es un proceso idioptico, las alergias o las dermatitis qumicas, las picaduras de insectos, traumatismos y otras causas de inflamacin escrotal pueden ser responsables y no diagnosticados.El examen fsico debe abarcar el perine y regin perianal para descartar procesos contiguos (Absceso perirectal). Fuente: Campbells Urology, octava edicin Quiste epididimario o espermatocele Los quistes epididimarios son generalmente asintomticos y son diagnosticados en adolescentes durante examenes fsicos rutinarios. Ademas ha contribuido al diagnstico de esta entidad, el aumento de la autopalpacin como mtodo de deteccin del cancer testicular.Los quistes epididimarios se palpan como un aumento de volumen de superficie lisa y redondeada, que sobresale de la cabeza del epiddimo. A pesar que la mayora son pequeos, ocasionalmente se diagnostica un quiste de mayor tamao. Estos quistes se transiluminan. Generalmente el examen fsico es suficiente para poder diferenciarlo de otras patologas escrotales, pero la ecografa escrotal es de gran ayuda para el diagnstico diferencial de otras masas escrotales.El tratamiento quirrgico con reseccin del quiste est indicado cuando hay un crecimiento persistente del quiste o

ante la presencia de dolor. De otro modo, se puede observar, siendo innecesaria la intrvencin quirrgica. Testiculo no descendido (TND) Definicin: El testculo no descendido se puede localizar en cualquier lugar entra la cavidad abdominal y el escroto. Tambin puede estar en una posicin ectpica, es decir fuera del trayecto normal de descenso testicular. El trmino criptorquidia quiere decir testculo escondido o no palpable, por lo que testculo no descendido es un mejor termino ya que la mayora de los testculos que no se encuentran en el escroto al nacer son palpables. Incidencia: El TND es una de las anomalas congnitas ms comunes, afectando hasta un 3% de las RN de trmino. El TND unilateral es ms comn que el bilateral que ocurre en 1,6% 1,9% de los pacientes. El descenso testicular se completa al tercer trimestre del embarazo, sin embargo hay una mayor tasa de TND en prematuros (30%), pequeos para la edad qestacional, bajo peso al nacer y gemelos, lo que sugiere que el proceso de descenso no se producira hasta el final de la gestacin. Hay estudios que han demostrado que la tasa de TND desciende de 3.7% al nacer, a 1% a los tres meses de edad y ser mantiene constante hasta el ao de vida. Un 70% de los TND descendern espontneamente a los tres meses de edad. Epidemiologa: El TND es mas frecuente en prematuros y RN de bajo peso al nacer. Sin embargo, anlisis mas detallados concluyen que el peso al nacer por si solo es el principal determinante de esta patologa al nacer y al ao de vida, independiente de la edad gestacional. Otros estudios han planteado causas maternas de TND tales como la preeclampsia, presentacin podlica, parto por cesrea o parto complicado y antecedentes familiares de TND. Esto implica factores que alteran la funcin tero-placentaria, afectando la viabilidad fetal y su desarrollo. Clasificacin: Por definicin el TND es un defecto del desarrollo en el que hay una falla en el descenso testicular al escroto. A veces es difcil clasificar la posicin, integridad presencia de un TND. La contextura del nio, posicin testicular y el grado de tolerancia al examen fsico pueden dificultar la evaluacin clnica y llevar a un error diagnstico. A pesar que existen diversos sistemas de clasificacin, el ms popular de ellos es el que categoriza al TND como palpable o no palpable. La posicin de un TND se describe mas claramente como intra-abdomonal, intracanalicular, extra-canalicular (suprapubico o infrapubico) o ectpico.

El testiculo intra-abdominal generalmente esta ubicado proximal al anillo inguinal interno, aunque se han observado en cualquier punto entre el polo inferior del rion y el anillo inguinal interno. A veces, el testculo se puede mover entre la cavidad abdominal y el canal inguinal y detectarse durante el examen fsico. Es raro encontrar un testculo ectopico intra-abdominal, tal como la ubicacin peri-heptica o peri-esplnica. El testculo intracanalicular es a veces difcil de palpar y por definicin se encuentra en el canal inguinal, entre ambos anillos inguinales. El testculo suprappico se aloja justo por fuera del anillo inguinal superficial, por sobre el nivel de la snfisis pubiana y el testculo infrapubico se aloja por debajo de la snfisis pubiana, generalmente por fuera del escroto en el espacio retroescrotal. El testculo ectpico migra normalmente pero se desvia del trayecto normal de descenso bajo el anillo inguinal superficial. El lugar mas comun es entre la fascia oblicua externa y la fascia de Scarpa. Otras localizaciones son la femoral, transescrotal, perineal y la ectopia prepeniana. No se conoce la etiologia de la ectopia testicular (Fig 4)

Figura 4: Ubicaciones ms frecuentes en testculos criptorqudicos y ectpicos El termino nopalpable implica que el testculo no se detecta al examen fsico y por lo tanto es intra-abdominal, ausente, atrfico o fue un examen fsico insuficiente. El testculo retractil es aquel que sale del escroto por un reflejo cremasteriano sobrereactivo, pero que desciende fcilmente a su posicin normal y se mantiene ah al dejar de traccionarlo. Se presenta generalmente entre los 3 y 7 aos de edad y se encuentran en cualquier parte del trayecto normal de descenso testicular. El reflejo cremasteriano se obtiene al rozar la piel del escroto o la cara medial del muslo. Existen casos en que se produce un ascenso tardio del testculo, siendo estos catalogados de criptorquidicos. Generalmente se trata de testculos no descendidos sin diagnostico precoz. El paciente con testculo reatracril debe mantenerse en control hasta la pubertad hasta que no haya hipercontractilidad cremasteriana y el testculo se mantenga en el escroto.

Teoras sobre el descenso testicular Existen diferentes y controversiales teoras acerca del descenso testicular y an no existe una teora universalmente aceptada. Se han propuesto diversas teoras que involucran el efecto de la presin intraabdominal, gravedad, contraccin de los msculos cremasterianos, factores endocrinos y el rol de estructuras del feto, como es el Gubernaculum testes. Para que se produzca la espermatogenesis normal, es necesario que los testculos desciendan al escroto y mantener la temperatura ms baja que el resto del cuerpo. El descenso se produce en tres etapas: 1) Desplazamiento nefrtico por degeneracin del mesonefros a la sptima u octava semana de gestacin 2) Pasaje transabdominal a las 21 semanas y 3) Pasaje inguinal desde la cavidad peritoneal a las 28 semanas de gestacin Factores Endocrinolgicos: Las alteraciones endocrinolgicas se pueden producir en la produccin de gonadotropinas, biosntesis de andrgenos o en la accin de los andrgenos.Para que se produzca un descenso normal de los tesculos, es necesario el normal funcionamiento del eje Hipotlamo-Hiposiario-Gonadal. La FSH (Hormona folculo estimulante) y la LH (Hormona luteinizante) son las principales hormonas que regulan la funcin testicular y son secretadas en la hipfisis. Los andrgenos (Testosterona y la Dihidrotestosterona) son necesarios para el descenso testicular directa o indirectamente a travs de la neuromodulacin del nervio genitofemoral. La substancia inhibidora de los conductos de Muller (MIS) es secretada por las clulas de sertoli y es responsable de la regresin de dichos condutos. Tambien se le ha relacionado con el descenso testicular, con una concentracin srica significativamente mas baja en nios criptorqudicos. Los estrgenos tambien se han relacionado con alteraciones del descenso testicular y anormalidades urogenitales, especialmente en estudios animales, evidenciando alteracin de la fase intraabdominal del descenso o afectar el desarrollo del gubernaculum testes. Otro factor hormonal estudiado y no excento de controversia es la descendina, factor de crecimiento gubernacular especfico, andrgeno-independiente. Hay evidencias indirectas que el crecimiento del gubernaculum durante el descenso testicular no depende solo de los androgenos. La descendina sera secretada por el testculo y sera responsable de los cambios en la primera fase del desarrollo del gubernculo.

Gubernaculum Testes: El gubernculo (Gubernaculum testes) tiene un rol importante en el descenso testicular , sin embargo el mecanismo de accin es an motivo de estudios. Hay diveras teoras sobre su funcin: El guberncuo como gua hacia el escroto, estructura que se dilata en el conducto inguinal y otras teoras de contraccin, involucin, traccin y fijacin pasiva del testculo. Toda la evidencia hace creer que el gubernaculo es el principal factor de descenso testicular. La teora inicial indicaba que el testculo era traccionado por el gubernculo hacia el escroto. Sin embargo no hay evidencia que demuestre que el gubernaculo est adherido firmemente al escroto, por lo que no puede ser traccionado hacia este. Durante el descenso el gubernculo estabiliza al testculo a nivel inguinal y el proceso vaginal permite la migracin testicular hacia el canal inguinal. Una ves recorrido el trayecto inguinal hacia el ecroto, se produce la reabsorcin del gubernculo. La informacin cnica y de laboratorio indica que existen diferentes factores que comandan estos procesos, tanto hormonales como mecnicos. Nervio Genito femoral: El Nervio Genito femoral tambien ha sido relacionado con el descenso testicular y la diferenciacin del gubernculo. Sin embargo existen muchos estudios que no han demostrado un rol significativo en este proceso. Epiddimo: La criptorquidea se asocia frecuentemente con alteraciones epididimarias, por lo que se ha sugerido un rol del epiddimo en el descenso testicular. Sin embargo no se sabe si los defectos epididimarios son causa o efecto del testculo no descendido. Presin intraabdominal: Existen condiciones asociadas con la criptorquidea que presentan una disminucin de la presion intraabdominal, tales como el Sndrome de prune-belly, la extrofia cloacal, onfalocele y gastrisquisis y otros sndromes con alteraciones congnitas de la pared abdominal. La presin abdominal cumplira una funcin importante en la fase intracanalicular (canal inguinal) del descenso al escroto. Consecuencias del testculo no descendido Infertilidad: El deterioro de la maduracin de las clulas germinales es una consecuencia del TND . Es por esto que el tratamiento busca reposicionar el testiculo en el escroto antes que se inicien los cambios histopatolgicos y as reducir el riesgo de subfertilidad. Existe amplia evidencia que demuestra que la orquiopexia temprana logra revertir los cambios histolgicos en el testculo. Despus de la pubertad, pacientes con un TND unilateral que son sometidos a una orquiopexia (tarda) presentan hasta un 83% de azoospermia u oligospermia. Por otro lado, en un paciente post puberal o adulto, con criptorquidea unilateral, debe considerarse la orquiectoma por el riesgo de malignizacin, ya que estos testculos no contribuyen en cuanto a fertilidad y por el riesgo de torsin testicular.

Neoplasia: Es un hecho que los nios nacidos con un testculo no descendido tienen mayor riesgo de padecer de un tumor testicular. Aproximadamente un 10% de los tumores testiculares tinen el antecedente de un TND. La incidencia del tumor testicular en la poblacin general es 1 en 100.000 y la incidencia de tumores de clulas germinales en El TND es de 1 en 2550 ( 40 veces de mayor riesgo). Hay controversia si la orquiopexia afecta la historia natural del desarrollo de un tumor, pero si ayuda en la deteccin precoz a traves de la palpacin escrotal.

La localizacin del TND tambien determina el riesgo de desarrollar un tumor. tumores en TND son abdominales. El tumor ms comn es el Seminoma Mientras mas alto est el testculo, mayor es el riesgo de malignidad. Casi un 50% de los. Existen teoras que explican el mayor riesgo de malignidad en el TND. Estas incluyen el aumento de temperatura o una alteracin patolgica intrnseca que incluye ambos testculos. Esta teora toma fuerza al evidenciar que hay un aumento del riesgo de tumor en el testculo contralateral normalmente descendido. (3.6 veces de mayor riesgo). Hernia: Existe la presencia de un proceso vaginal no obliterado en un 90% de los testculos no descendidos. El cierre completo del proceso vaginal se produce despus del descenso completo y en el primer mes de vida. La importancia clinica de la no obliteracin del proceso vaginal es que afecta la eficacia del tratamiento hormonal de la criptorquidea. Torsin testicular: El mayor riesgo de torsin testicular tiene que ver con la relacin entre el tamao testicular y su mesenterio o pedculo. Un aumento de volumen del testicular hace que se produzca una disminucin relativa del tamao del pedculo, lo que facilita el giro del testculo. Esto explica que se produzcan torsiones testiculares en testculos no descendidos con tumor testicular. Hay estudios que muestran la presencia de un tumor teticular en un 64% de los TND con torsin. A pesar que ocurre infrecuentemente, debe considerarse el diagnostico de torsin en un TND en un nio que presenta dolor abdominal o dolor inguinal con el hemiescroto ipsilateral vaco. Diagnstico: Ante el diagostico de TND, el 80% de estos testculos son palpables y la mayora de los no palpables son intra-abdominales. Sin embargo, un testculo no palpable no excluye la posibilidad que sea intracanalicular o se trate de un testculo ausente. El 20 % de los testculos no palpables estan ausentes y 30% son atrficos.

El hallazgo al examen fsico es muy importante ya que determina los pasos a seguir en el diagnostico y tratamiento. La anamnesis debe incluir la historia materna y del embarazo, incluyendo el uso de esteroides durante la gestacin. Ademas debe incluir documentacin acerca del examen fsico escotal al nacer y la historia mdica y quirrgica del nio. El examen fsico requiere de un ambiente tranquilo y climatizado con el paciente en decbito supino. Debe observarse si existen otras malformaciones congnitas que sugieran la asociacin con algun sndrome. Debe evaluarse la presencia de otras malformaciones como hipospadias, micropene o genitales ambiguos. Las manos del examinador deben estar tibias y se debe palpar el canal inguinal de ceflico a caudal hasta el escroto, pudiendose verificar la presencia del testculo moviendose hacia ceflico en direccin opuesta a la palpacin o se palpar un resalte que corresponde al testculo ubicandose nuevamente en su posicin anmala. El canal inguinal debe ser examinado incluyendo sitios de ectopia testicular. El examen testicular debe considerar el tamao, consistencia, presencia de hidrolcele, hernia y estructuras para-testiculares. La presencia de una hipertrofia testicular contralateral puede representar la ausencia del testculo ipsilateral. Es muy util examinar al nio despus de la induccin anestsica para reafirmar la ubicacin del testculo o tratar de establecer la ubicacin de este en el caso de un testculo no palpable. En general no se usan exmenes radiolgicos para hacer el diagnostico, ya que su alto costo y bajo rendimiento no contribuyen en la decisin quirrgica, en la via de abordaje o en la viabilidad o posibilidades de salvar el TND. Manejo Los pricipales objetivos en el manejo del TND son: 1. La identificacin de la anatoma, posicin y viabilidad del TND. 2. Identificacin de otras malformaciones congnitas 3. Reubicacin del testculo en el saco escrotal para evitar mayor dao de la funcin testicular. 4. Fijar el testculo en una posicin escrotal normal que permita la palpacin. 5. Evitar el dao secundario al tratamiento. El tatamiento definitivo debe lograrse antes del ao de vida . Tratamiento hormonal Existen dos tipos de tratamiento hormonal para el TND: Gonadotrifina corinica (hCG) exgena y GnRH o LHRH exgenos. En ambos casos el objetico es elevar los niveles de testosterona plasmtica estimulando el eje hipotalamico-hipofisiario-gonadal a diferentes niveles. La seleccin de los pacientes es crtico para el buen resultado del tratamiento. Los mejores resultados se dan en nios mayores y en testculos ubicados bajo el anillo inguinal externo. Mientras mas baja la ubicacin mejor el resultado. Los

nios tratados con hormonas deben examinarse peridicamente debido a un alto porcentaje de ascenso posterior al tratamiento (25%). No est indicado el tratamiento hormonal en pacientes con testculos operados previamente, debido a la presencia de tejido cicatricial, en aquellos nios con testculos ectpicos o aquellos con hernia inguinal. La eficacia del tratamiento hormonal no alcanza un 20% y depende de la localizacin del testculo antes del tratamiento. El tratamiento de eleccin para el TND es el quirrgico. Tratamiento quirrgico (Fig 5) Los principales pasos a seguir en una orquiopexia son: 1. Lograr la completa movilizacin del testculo y el cordn espermtico 2. Reparacin del proceso vaginal no obliterado, con ligadura del saco herniario 3. Diseccin del cordon espermtico para ubicar el testiculo en el escroto, sin tensin y sin comprometer la vascularizacin. 4. Fijar el testculo en un bolsillo creado en el dartos del escroto.

Figura 5: Abordaje inguinal en TND y Orquidolisis

Manejo de testculo intraabdominal Laparoscopia: La laparoscopia es un mtodo seguro y efectivo para evaluar el testculo no palpable,

con una efectividad de casi un 100%. Luego de ubicar el testculo o hacer el diagnstico de ausencia testicular, se lleva a cabo una orquiopexia u orquiectoma con asistencia laparoscpica. El propsito inicial es el planificar el tratamiento quirrgico o evitar una ciruga abierta. Hay tres posibles hallazgos en una laparoscopa diagnstica: 1. Vasos solitarios que no ingresan al orificio inguinal interno. 2. Estructuras del cordn que salen por el orificio inguinal interno. 3. Testculo intraabdominal. En el primer caso se trata de ausencia testicular, probablemente por un accidente vascular pre-natal. En el segundo caso se debe realizar una exploracin inguinal ya que se puede tratar de un testculo en el canal inguinal. Si en la exploracin se evidencia un remanente testicular atrfico, ste se extrae. El testculo intra-abdominal se maneja a travs de una orquiopexia abierta (Fowler-Stephens) o laparoscpica. Esta puede ser en etapas o en un procedimiento, movilizando el testculo hasta el escroto. Fuente: Campbells Urology, octava edicin.

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE UROLOGIA CAMPUS ORIENTE

SEMIOLOGIA UROLOGICA. DR. PABLO BERTELSEN D.

ANAMNESIS PROXIMA. DOLOR. HEMATURIA. SINTOMAS URINARIOS BAJOS. DISFUNCION SEXUAL. HEMOSPERMIA. NEUMATURIA. DESCARGA URETRAL

ANAMNESIS REMOTA Antecedentes: Mrbidos. Diabetes M., esclerosis mltiple, diverticulitis, radioterapia Quirrgicos. Hbitos. Tabaco, alcohol, drogas.. Familiares. Cncer prosttico. SINTOMAS Y SIGNOS. DOLOR DOLOR RENAL: Originado por inflamacin u obstruccin. De grado variable ( leve a muy severo). o COLICO RENAL: Se ubica en ngulo costo vertebral 12 costilla. Irradiacin a flanco y/o genitales. Asociacin a sntomas gastrointestinales. Agitacin psicomotora ( nada calma el dolorposicin)

DOLOR URETERAL: o Agudo.:Producido por distensin, hiperperistalsis y espasmo musc. liso Ubicacin: Ureter medio: irradiacin a fosa ilaca y genitales Ureter distal: sntomas irritativos ( disuria , polaquiria..) o Crnico: patologa ureteral no obstructiva de instalacin crnica no produce dolor. DOLOR VESICAL: causado por sobredistensin o inflamacin. o dolor intermitente o mayor cuando existe llene vesical, cede parcialmente con miccin. o dolor suprapbico tipo puntada al final de la miccin o disuria, polaquiuria, etc. DOLOR PROSTATICO: o Causado por inflamacin, distensin de edema de cpsula prosttica. o ubicacin perineal (principalmente) o lumbar. o asociacin a sntomas irritativos vesicales o en casos severos a retencin urinaria. DOLOR PENEANO. o Pene en detumescencia: Urente: asociado a inflamacin vesical y/o uretral (distal) Parafimosis o Pene erecto: Enf. de Peyronie: placas duras en cuerpos cavernosos. Priapismo: ereccin dolorosa, mayor a 6 horas. DOLOR TESTICULAR o Primario: Agudo: epididimitis, torsin testicular, torsin de hidtide, etc. Dolor intenso, edema, eritema, aumento de volumen. Crnico: condiciones no inflamatorias (hidrocele, varicocele) Sordo, sensacin de pesadez, no irradiado Referido: orgen renal o extraperitoneal.

HEMATURIA. Presencia de ms de 5 glbulos rojos por campo de mayor aumento. TIPO (macro microscpica) Hematuria macrscopica: 100 G.R. por campo (visible por ojo humano) TIEMPO o Inicial: origen uretral o Terminal: vejiga o tracto urinario superior. o Terminal: cuello vesical, trgono

ASOCIACION A DOLOR: inflamacin u obstruccin COAGULOS: relacionado con magnitud del sangramiento o Forma amorfos: vejiga, prstata. Alargados: ureter, rin.(tracto urinario superior)

SINTOMAS URINARIOS BAJOS. IRRITATIVOS. o Frecuencia miccional (VN: 5-6/da, 300 ml) Poliuria: aumento produccin orina (diabetes mellitus, diab inspida, aumento ingesta de lquidos) Menor capacidad, menor distensibilidad y disminucin funcional vesicales. o NICTURIA. Miccin que interrumpe el sueo nocturno. Causas similares a aumento de frecuencia y redistribucin vascular ( insuf. cardaca, edema perifrico, etc) o URGENCIA Deseo intenso e imperioso de orinar. Inflamacin vesical, ansiedad, vejiga neurognica, adenoma prstata, ca in situ vesical

DISURIA: Miccin dolorosa y urente causada por inflamacin Dolor es referido a la uretra y no a la vejiga.

OBSTRUCTIVOS DISMINUCION DE FUERZA Y CALIBRE MICCIONAL Adenoma prosttico, estrechez uretral. Instalacin lenta e inadvertida. LATENCIA Tardanza en iniciar la miccin, uso de la musculatura abdominal INTERMITENCIA o interrupcin del chorro miccional. GOTEO TERMINAL. Prdida de orina involuntaria al finalizar la miccin producto a salida de orina remanente en uretra bulbar o prosttica.

ENURESIS. Escape de orina que ocurre durante el sueo. 15 % de los nios a los 5 aos y 1 % de los jvenes a los 15 aos.

HEMOSPERMIA. Sangre en el lquido seminal. ( inflamacin uretral, TBC genital, citomegalovirus, biopsias de prstata, HTA crnica severa, tumores...)

INCONTINENCIA URINARIA. CONTINUA: fistula, ureter ectpico... DE ESFUERZO: escape de orina relacionado con la tos, risa, valsalva... Mujeres: post parto, post menopausia Hombres: post prostatectomia radical. URGEINCONTINENCIA: escape de orina antecedido de deseo imperioso de orinar. POR REBOSAMIENTO (paradjica): secundaria a obstruccin urinaria y alto volumen residual. DISFUNCION SEXUAL. DISMINUCION DE LA LIBIDO: dficit de andrgenos. DISFUNCION ERECTIL: orgnica y psicgena. ALTERACION DE LA EYACULACION: Aneyaculacin: ausencia de eyaculacin por dficit de andrgenos, denervacin simptica, frmacos, ciruga del retroperitoneo... Eyaculacin precoz.

NEUMATURIA Presencia de gas o aire en la orina Fstula vsico intestinal (diverticulitis, ca colon, enf Crohn, radioterapia, etc.) Diabetes mellitus.

DESCARGA URETRAL.

Secrecin por meato uretral: Purulenta: gonorrea. Mucopurulenta: uretritis no gonoccica Hemorrgica: Ca de uretra.

EXAMEN FISICO UROLOGICO RIONES. Palpacin difcil. En personas delgadas es posible palpar el polo inferior renal. Rin derecho es ms bajo que rin izquierdo.

Palpacin: Paciente en decbito dorsal Levantar rin con la mano en ngulo costovertebral Compresin y palpacin renal con la mano contralateral. Inspiracin profunda. Mnima o ausencia de excursin renal (rganos retroperitoneales) Transiluminacin: Sin utilidad en el adulto. Usado solo en neonatos y lactantes Percusin: Poco valor. Sugerente de inflamacin o distensin cpsula renal. No es sinnimo de pielonefritis aguda. Auscultacin: Soplos: estenosis arteria renal o fstulas arterio venosas

VEJIGA: INSPECCION: visible slo con vejigas mayores a 500 cc. En pacientes delgados. No es palpable si volumen es menor a 150 cc. PERCUSION: Mejor mtodo para diagnosticar distensin vesical. PALPACION: La palpacin bimanual es til en la evaluacin de tumores vesicales. (extensin y compromiso de rganos vecinos).

PENE: OBSERVACION: retraer prepucio. (fimosis, tumores, posicin del meato, etc) PALPACION: placas fibrosas en cuerpos cavernosos ( enf de Peyronie)

ESCROTO Y CONTENIDOS. OBSERVACION: foliculitis, ndulos sebceos, masas, varicocele, etc. PALPACION: testculo, epiddimo y deferente. Suave, deslizar entre los dedos Testculo: superficie lisa, firme y cauchosa Epididmo: firme y sensible. Conducto inguinal: siempre de pie, palpar el cordn espermtico (varicocele, hernias, etc) TRANSILUMINACION: Diferencia masa escrotal slida (tumor) de masa qustica (hidrocele, quiste)

TACTO RECTAL. Debe realizarse en todo hombre mayor de 50 aos y en todo aquel de 40 aos o ms con antecedentes familiares de cncer prosttico. Decbito dorsal, separar y flectar rodillas. Relajar y explicar el examen al paciente. Utilizar dedo ndice adecuadamente lubricado (vaselina) Evaluar tono esfinteriano y ocupacin de ampolla rectal. Evaluar superficie prosttica y consistencia. Tamao de una castaa ( peso aprox. 20 gramos) Consistencia firme (caucho, eminencia tenar) y superficie lisa.

BIBLIOGRAFA Campbells Urology, octava edicin Semiologa Mdica. 2 Edicin. PBD/pbd.

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE UROLOGIA CAMPUS ORIENTE Traumatismo Uretral (TU) DR JUSTO BOGADO S.

El traumatismo de uretra posterior en el hombre es muy complejo y de difcil resolucin, no as el de uretra anterior, por tanto nos vamos a referir nicamente al primero. La uretra post comprende la uretra prosttica (3-3.5 cms) y la uretra membranosa (1-1.5 cms), aqu es donde desemboca la aponeurosis perineal media que se fija a la pelvis por el costado, de tal manera que cuando se produce un traumatismo, se fractura la pelvis y la aponeurosis acta como quillotina sobre la uretra membranosa, seccionndola y producindose un desalineamiento de ambos extremos como consecuencia de la traccin Mecanismo de ruptura de la uretra post :Se produce cuando hay fractura de pelvis con ruptura isquiopubiana, pero no ocurre cuando hay disyuncin del pubis. Conducta Quirrgica La recomendacin es hacer una cistostoma y operar en 7-10 ds; antes se puede producir sangramiento del hematoma plvico con embolas a distancia, por tanto es preferible estabilizarlo. Si se esperan 3 meses se produce mucha fibrosis y cuesta mas unir los 2 cabos uretrales. La va es mixta, por abdomen y perin , o a veces solamente por abajo, por el perin. Pero es preferible en un principio dejar intacto el perin para una 2 o 3 operacin. Traumatismo de uretra bulbar : se produce en nios o jvenes que caen a horcajadas (mecanismo) y casi siempre es una ruptura parcial. Lo que se hace es dejar una sonda por un mes. El diagnstico se basa en los antecedentes y principalmente por la presencia de uretrorragia. Frente a esto siempre se produce controversia en cuanto a la decisin de poner o no sonda: en contra: se puede transformar una ruptura parcial en una total a favor: si se lubrica bien y se hace una uretrocistografa en que se ve que existe contraste que se extravasa , pero que tambin pasa a la vejiga se tiene el diagnstico de ruptura parcial cuyo tto definitivo va a ser pasar una sonda hacia vejiga, la cual se deja puesta 1 mes (por esto deben ser sondas de silastix que duran 1 mes, no de ltex que duran 7 ds). Si solo se produce extravasacin , se diagnostica ruptura total y la conducta va a ser cistostoma y ciruga en 7-10 dias.

La uretra femenina por ser corta prcticamente no se lesiona y cuando se produce es por lesiones obsttricas o urolgicas quirrgica. Traumatismo de uretra peneana : Comprenden las lesiones desde el fin de la uretra bulbar hasta el meato.

2 Mecanismos de TU: 1.Instrumentacin 2.Arma blanca/Armas de fuego 3.Ciruga abdominoperineal (ca rectal) 4.Cadas 5.Mordidas Clnica y Dg de TU Posterior a)Sospechar TUPost cuando exista Fractura de pelvis b)Generalmente son politraumatizados c)Existe deseo miccional imperioso con miccin imposible d)Puede o no haber uretrorragia e)Hay equimosis perineoescrotal con hipogastrio empastado o globo vesical f)Tacto rectal: empastamiento y dolor en zona usual de la prstata g)Rotura uretral parcial si pasa la sonda y total si no pasa; debe salir orina h)Secuencia RX comenzar con RX simple (Fract. sea, leo, etc) i)Uretrocistografa confirma el dg j)Pielografa de eliminacin mostrar el estado del rbol urinario superior. Tratamiento: Enfoque multidisciplinario Establecer prioridades teraputicas 1 tratar el shock 2 tratar lesiones viscerales asociadas Tto primario uretral si se puede, sino cistostoma En el tto primario se evitan secuelas terribles (incontinencia, impotencia) Va de abordaje debe ser combinada: abdominal (para abordar la vejiga) y transpubiana Con lo anterior se deja indemne el perin Suturar uretra terminoterminal a los 7-10 ds y dejar sonda por 4 sem Se debe drenar el retzius.

Trauma Vesical.Existen 2 tipos de ruptura: Intraperitoneal : estallido o lesin por maniobra instrumental. Extraperitoneal : por esquirlas seas en caso de Fractura de pelvis

Tratamiento
a)Sutura de vejiga b)Drenaje uretral y prevesical c)Evacuar hematomas Tipos de lesin 1.Contusin 2.Ruptura extraperitoneal: esquirlas o tracciones 3.Ruptura intraperitoneal 4.Ruptura combinada 5.Lesiones asociadas de vejiga y uretra Clnica: Hematuria Pujo y tenesmo

3 Dolor intenso (hematoma) Shock.

Diagnostico:
Antecedentes Sntomas Ex fsico Confirmacin RX: uretrocistografa.

V. Traumatismo de Genitales Externos. Existen 3 tipos: 1.Avulsin de la piel genital : tpicamente se produce en obreros que manejan mquinas con polea y que se les atrapa la ropa con arrancamiento de la piel e incluso del glande . 2.Traumatismo del pene : por heridas de arma blanca o de fuego ,mordidas o traumatismos coitales por falsas maniobras que pueden producir ruptura de los cuerpos cavernosos con dolor y hematoma, que debe ser operado de urgencia (se abre, se eliminan los cogulos y se suturan los cuerpos cavernosos) sino posteriormente podrn tener disfuncin erctil . 3.Traumatismo del contenido escrotal: Son todos los traumatismos de testculo. El mejor mtodo de confirmacin diagnstica es la ecotomografa , que muestra si existe o no ruptura de la albugnea, lo que comanda la conducta quirrgica (si hay ruptura, se debe operar, eliminar el cogulo y suturar la albugnea) Lo importante en estos casos es lavar con abundante suero, eliminar todos los restos de ropa, tierra, etc. se debe aplicar antibiticos y suero antitetnico. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS Las lesiones traumticas de genitales externos requieren un manejo agresivo con reparacin precoz, con el fin de evitar complicaciones y minimizar las secuelas. Debe buscarse y descartase dirigidamente el dao de la va urinaria baja. Existen tres tipos de traumatismo de los genitales externos masculinos: AVULSIN DE LA PIEL GENITAL Se produce generalmente en relacin a mecanismos de arrollamiento, secundario a atropellos o accidentes laborales en los que interviene un rodillo o correa transportadora. Debe realizarse aseo quirrgico (utilizarse antibiticos y suero antitetnico) y proporcionarse la cobertura cutnea perdida, ya sea con escroto, cara interna de los muslos o hipogastrio. Si existe perdida de la piel escrotal con denudacin testicular, se debe crear un bolsillo en el cual se colocarn los testculos, bajo la piel en la cara interna de los muslos. Luego se reconstruye el escroto, ya sea con injertos dermoepidermicos o colgajos inguinales. Al existir perdida de la piel del pene en forma circunferencial, sta debe reemplazarse con injertos dermoepidermicos. Es importante remover los restos de piel, con el fin de asegurar un adecuado drenaje linftico al injerto. TRAUMATISMOS DEL PENE Pueden ser traumatismos penetrantes -ya sea por arma blanca o de fuego, mordida de perro- , ruptura de los cuerpos cavernosos o amputacin peneana.

4 La lesin mas frecuente es la fractura peneana, en la que se produce ruptura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin, producindose durante la relacin sexual o actividades masturbatorias. Al examen fsico se observa el pene en estado de flaccidez (por compromiso de los cuerpos cavernosos), con un hematoma local, y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. El diagnstico es clnico, sin embargo, puede utilizarse uretrografa adicional, ya que en 20 % de los casos se encuentra traumatismo uretral asociado. La ecografa permite localizar el sitio de fractura del cuerpo cavernoso, facilitando la ciruga reparadora. El tratamiento es quirrgico, el cual debe ser realizado precozmente; se eliminan los cogulos y se sutura la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos. Lo que entrega las mejores expectativas para una adecuada reparacin, minimizando la incapacidad y conservando la funcin. El edema prepucial postoperatorio es frecuente, por lo que debe realizarse una circuncisin post exploracin del edema mediante una incisin circunferencial a un centmetro del borde balnico. Debe siempre descartarse una lesin asociada de la uretra, la cual debe ser reparada en forma simultnea. Si se produce amputacin peneana, es posible intentar un reimplante microquirrgico del segmento amputado si el tiempo transcurrido de isquemia es menor a 16 18 hrs., y si el segmento amputado se encuentra en buenas condiciones. Una alternativa es la construccin de un muon penenano con el tejido remanente, se realiza un uretrostoma cutneo. TRAUMATISMO DEL CONTENIDO ESCROTAL Generalmente se produce por traumatismo cerrado del escroto. Segn la intensidad del traumatismo pueden producirse hematomas de tamao variable (que pueden alcanzar gran magnitud debido a la laxitud escrotal), o un hematocele si el sangrado ocurre dentro de la tnica vaginal testicular. A nivel gonadal puede producirse ruptura testicular o dislocacin hacia la regin inguinal. La ecografa es la mejor herramienta para evaluar tanto el compromiso de la albugnea, como de los testculos. Ya que es el compromiso de la tnica albugnea el que comanda la conducta quirrgica; ya que si no est rota se debe operar, eliminar el coagulo y suturar la albugnea. Es importante lavar con abundante suero, eliminar restos de ropa y tierra, utilizar antibiticos y suero antitetnico. En la ruptura testicular es necesario la extirpacin del parnquima comprometido, luego se sutura la tnica albugnea con material reabsorbible. En la dislocacin testicular se reposicionar el testculo en el escroto con la consiguiente orquiopexia. TRAUMATISMO DE LOS GENITALES FEMENINOS Se producen con menor frecuencia que en el sexo masculino, y la mayora ocurre en relacin a la actividad sexual, tambin puede producirse en los traumatismos perineales (asociados o no a fractura de pelvis) en los que se produce desgarro vulvar o vaginal. Siempre debe descartarse compromiso asociado a de uretra, vejiga o recto. El manejo es quirrgico. BIBLIOGRAFA Bogado J. Indicaciones de Ciruga en trauma renal y urogenital. En: Uribe M, Carvajal C, Cavallieri S. Trauma, la primera hora (306-8). Chile, 1999. Editorial Mediterrneo Gmez R. Traumatismos Genitourinarios. En: Ibez L, et al. Curso de Trauma, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Troncoso P. Urgencias Urolgicas. En: Martnez C. Urologa Esencial (215-7). Chile, 2002. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Peter P., Salanosky A., Campbell Urologa 5 Ed. Lesiones uretrales 1321- 1350 Mcaninch J. Urologa General Smith 7 Ed. Lesiones traumticas de la uretra. 231236,1980.

CANCER DE PROSTATA
Dr. Pablo Pizzi L.
Universidad de Chile Facultad de Medicina Campus Clnico Oriente Departamento de Urologa

EPIDEMIOLOGIA El cncer de prstata (CaP) constituye el cuarto cncer ms comn en el mundo. El 75% de los cnceres de prstata se diagnostican en hombres sobre 65 aos de edad, variando la incidencia entre 10-80 casos /100.000 habitantes y la mortalidad entre 5-20 /100.000 habitantes. Debido al screening en la era post APE se ha producido un aumento en la incidencia y una baja en la mortalidad debido a una deteccin en etapas ms precoces. FACTORES DE RIESGO Existen evidencias que sugieren un doble origen tanto gentico como ambiental para el desarrollo de CaP. Los hombres con un pariente de 1 er grado con antecedentes de cncer prosttico tienen un riesgo 2 veces superior a la poblacin general de desarrollar CaP. Este riesgo sube a 5 a 11 veces cuando existen 2 o 3 parientes respectivamente. A pesar de que no se ha identificado el gen responsable, de acuerdo al tipo de agregacin familiar se tratara de una herencia autosmica dominante de un alelo raro. Se estima que un 10% de los canceres de prstata podran ser hereditarios mientras que el 90% restante corresponden a cnceres espordicos. Tanto la iniciacin como la progresin del CaP estn relacionadas a la presencia de andrgenos. Existen estudios que demuestran mayor incidencia en hombres con mayor densidad de receptores de andrgenos, as como en aquellos con mayor concentracin de 5 reductasa tipo 2. Dentro de los factores ambientales se ha demostrado que las dietas ricas en grasa y calcio son factores de riesgo para el desarrollo y la progresin del CaP. Por el contrario las dietas ricas en selenio, licopenos y vitamina E han demostrado disminuir la incidencia de CaP. No se ha demostrado relacin entre la actividad sexual, la vasectoma o el tabaquismo. HISTOPATOLOGA Neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grado: se refiere a acinos arquitectnicamente benignos con conductos prostticos alineados por las clulas anormales. Estas clulas anormales comparten cambios morfolgicos, histoqumicos, immunohistoqumicas y genticos con el cncer. Su frecuencia sera cercana al 5-10% de los especimenes de biopsia y se aconseja rebiopsiar dentro del ao de hecho el diagnstico solo si los parmetros clnicos se alteran ya que la probabilidad de encontrar adenocarcinoma en una rebiopsia es de alrededor de un 25%, lo que es bastante similar a al riesgo de un paciente con una primera biopsia que muestre solo HBP (10-15%). Proliferacin acinar pequea atpica (ASAP): Se refiere al espectro de lesiones que comprenden hiperplasia postatrofica, adenosis, hiperplasia adenomatosa atpica. Debido a que las biopsias por aguja carecen de tejido de contexto para descifrar el real origen de esas lesiones. El riesgo operacional es subestimar un adenocarcinoma o sobrevalorar una lesin benigna. Se sugiere rebiopsiar en un plazo de 3-6 meses ya que el riesgo de presentar adenocarcinoma en la rebiopsia es de alrededor de un 50%. Adenocarcinoma: el adenocarcinoma acinar prosttico es la variedad ms frecuente de cncer prosttico el que puede ser multifocal hasta en un 85% de los casos. Existen otros subtipos de cncer prosttico como el adenocarcinoma ductal, el adenocarcinoma mucinoso, el carcinoma de clulas pequeas y el carcinoma escamoso de prstata. Todas estas variedades tienen un peor pronstico que el adenocarcinoma acinar.

GRADUACIN El grado de Gleason (en honor al mdico que introdujo esta clasificacin) corresponde a la asignacin de un nmero de 1 a 5 de acuerdo a la alteracin arquitectnica en el espcimen patologico. Se utiliza para determinar el puntaje de Gleason que se calcula mediante la sumatoria de los 2 patrones ms prevalentes en la muestra evaluada. Se considera puntaje entre 2 y 4 como bajo gado, entre 5 y 7 como grado intermedio y entre 8 a 10 como alto grado. Es importante hacer notar que el pronstico vara de acuerdo a los componentes del Puntaje. As por ejemplo es de peor pronstico un Puntaje de 7 (4+3) que un Puntaje de 7 (3+4).

DIAGNSTICO En la actualidad el diagnstico se realiza en forma mayoritaria en relacin a la sospecha diagnstica debida a un tacto rectal (TR) alterado o a la elevacin del antgeno prosttico especfico (APE), lo que motiva a la realizacin de una biopsia prosttica ecoguiada que confirma o descarta la sospecha diagnstica. La combinacin de ambos elementos del screening ha demostrado un aumento en la tasa de deteccin de CaP. A pesar de que el APE tiene el mayor VPP, se recomienda la realizacin del TR ya que hasta un 25% de los CaP pueden presentar APE < 4 ng/ml.

ESTUDIO
Cooner et al, 1990 Hammerer et al, 1994 Ellis et al, 1994 Catalona et al, 1994 Schroder et al, 1998

Posibilidad de CaP en biopsia (%)

Posibilidad de CaP en biopsia (%)

APE < 4 ng/ml TR (-) TR (+) 9 17 4 21 6 13 10 13

Ape > 4 ng/ml TR (-) TR (+) 25 62 12 72 24 42 32 49 55

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (APE) El APE es una protena que secretan las clulas prostticas al fluido seminal cuya funcin est relacionada con la liquefaccin del coagulo seminal. El APE circula en sangre en forma libre y unido a protenas. La mayor parte del APE se encuentra unido (APE complejo) a las complejo APE-ACT son detectables en suero, no as el complejo APE-MG. La mayor proporcin de APE se encuentra en complejo con ACT (65-90%), mientras que el resto (10-35%) se encuentra en forma libre. Las elevaciones del APE pueden ocurrir como resultado de la disrupcin de la arquitectura prosttica que permite que el APE difunda a la circulacin. Esto puede ocurrir en el contexto de una enfermedad prosttica (HPB, prostatitis, CaP) o debido a la manipulacin prosttica (masaje prosttico, biopsia de prstata, instrumentalizacin de la va urinaria baja). Antgeno prosttico libre: el porcentaje de APE libre o la relacin entre APE libre y APE total es uno de los elementos a considerar para determinar el riesgo de CaP. El punto de corte es variable segn las series pero con un punto de corte de 15% se mantienen altas sensibilidad u especificidad. Antgeno prosttico complejo: corresponde a la medicin directa de la concentracin de APE unido a protenas. El punto de corte que logra la mejor relacin entre sensibilidad y especificidad es de 2,1 ng/ml. Densidad de APE: relaciona el valor del APE con el volumen prosttico medido mediante ultrasonografa transrectal (USTR). EL punto de corte es de 0,2 ng/ml/cc Densidad de APE / ZT: relaciona el valor del APE con el volumen prosttico medido mediante ultrasonografa transrectal (USTR). EL punto de corte es de 0,1 ng/ml/cc Velocidad de APE: corresponde al incremento del APE en el tiempo. No debiera ser superior a 0,75 ng/ml/ao

Relacin del APE con la edad: los valores de APE aumentan con la edad pudiendo presentarse valores superiores de APE sin aumentar el riesgo de CaP

Decada Rangos Normales de APE (ng/mL) (aos) Basado en 95% especificidad Basado en 95% sensibilidad 40 2.5 2.5 50 3.5 3.5 60 4.5 3.5 70 6.5 3.5
ETAPIFICACION La clasificacin ms usada en cncer de prstata es la Clasificacin TNM del American Joint Committee on Cancer de 1997 ETAPA T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3a T3b T3c T4 T4a T4b ETAPA SUBETAPA N0 N1 N2 N3 ETAPA Metastasis M0 M1a M1b M1c SUBETAPA SUBETAPA DEFINICIN Tumor clnicamente inaparente, no detectado al TR ni visible por medio de imgenes. Hallazgo histolgico incidental en <5% del tejido resecado durante RTUp Hallazgo histolgico incidental en >5% del tejido resecado durante RTUp Tumor identificado por biopsia con aguja debido a APE elevado Tumor confinado a la prstata (Detectable por TR, no visible por USTR) Tumor compromete un lbulo Tumor compromete ambos lbulos Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica pero no hacia otros rganos Extensin extracapsular unilateral Extensin extracapsular bilateral Tumor invade las vesiculas seminales Tumor est fijo o invade otras estructuras adyacentes Tumor invade el cuello vesical y/o el esfnter externo y/o el recto Tumor invade los msculos elevadores y/o la pared pelviana DEFINICIN Linfonodos regionales Sin metstasis en linfonodos Metstasis en un linfonodo nico <2 cm en su mayor dimensin Metstasis en un linfonodo nico >2 cm pero <5 cm en su mayor dimensin o mltiples nodulos ninguno >5 cm Metstasis en un linfonodo > 5cm en su mayor dimensin DEFINICIN Compromiso sistmico Sin metstasis a distancia Metstasis en linfonodos no regionales Metstasis seas Metstasis en otros sitios

Linfadenectoma iliaco-obturatriz: Aproximadamente un 5% de los pacientes con CaP clnicamente organoconfinado van a presentar metstasis micro o macroscpica en los linfonodos regionales. Debido al bajo riesgo de los pacientes algunos autores proponen seleccionar los pacientes a quienes deba realizarse linfadenectoma iliacoobturatriz basados en los siguientes factores de riesgo: 1) linfonodos aumentados de tamao en imageneologa pelviana 2) APE prebiopsia > 20 ng/ml, 3) tumores pobremente diferenciados en la biopsia con Puntaje de Gleason de 8 a 10 4) Tumor localmente avanzado a la palpacin >T3. Somos partidarios de la realizacin de linfadenectoma iliaco-obturatriz a todo paciente que es candidato a prostatectoma radical debido a su baja morbilidad, al corto tiempo que demora

su realizacin y a que es el nico procedimiento que realmente indica la etapa N en la etapificacin del paciente. EXAMENES COMPLEMENTARIOS TAC abdomen y pelvis y RNM : No son estudios recomendado debido a su baja sensibilidad. Si bien pueden evidenciar compromiso metastsico grosero de linfonodos no permiten generar cambios de conducta con respecto a la etapificacin clnica. Los pacientes en los que se sospechara un cncer locoregionalmente avanzado y este hallazgo influyera en la conducta posterior son susceptibles de realizacin de linfadenectoma iliacoobturatriz o de prostascint . Cintigrama seo: presenta una alta sensibilidad para el diagnstico de metstasis seas osteoblsticas. Su especificidad disminuye frente a la presencia de patologa osteoarticular activa. Si bien algunos autores plantean que en trminos de costo-efectividad la realizacin de cintigrama seo no tiene lugar en pacientes con APE <10 ng/ml y sin dolor oseo, la presencia de un cintigrama negativo permite establecer una funcin renal adecuada y una evaluacin basal para comparar en los pacientes que presentan dolor seo Prostascint: corresponde a un estudio isotpico con un anticuerpo monoclonal contra el antgeno prosttico de membrana (APEM) conocido como capromab pendetide marcado con Indio111. Presenta valores aproximados de sensibilidad y especificidad de 62% y 72% respectivamente. PRONOSTICO El pronstico de la enfermedad depende del momento del diagnstico y del tratamiento. Se han creado nomogramas que permiten predecir el compromiso de acuerdo a ciertos parmetros como el estadio clnico, el APE y el Puntaje de Gleason. Los ms usados son las tablas de Partin del Johns Hopkins ( http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php ) y el Nomograma de Kattan del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ( http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm ). En trminos generales y solo con propsito acadmico podemos decir que para proponer un tratamiento con intencin curativa esperando un resultado satisfactorio es deseable que un paciente presente una expectativa de vida superior a 10 aos, un estado clnico T2b N0 M0 o menor, APE <20 ng/ml y Gleason 7. Riesgo de Progresin de acuerdo al resultado histopatologico en PRR Pieza op Prostatectoma Puntaje Gleason 2-4 Puntaje Gleason 5-6 Puntaje Gleason 7 Puntaje Gleason 8-10 Organoconfinado (OC) Extensin extraprostatica focal (FEPE) Extensin extraprostatica establecida (EEPE) Margenes negativos (MAR-) Margenes positivos (MAR+) Puntaje Gleason 5-6 (OC & MAR-) Puntaje Gleason 5-6 (FEPE & MAR+) o (EEPE & MAR-) Puntaje Gleason 5-6 (EEPE & MAR+) Puntaje Gleason 7 (MAR-) Puntaje Gleason 7 (FEPE & MAR+) Puntaje Gleason 7 (EEPE & MAR+) Vesiculas seminales (+) Linfonodos (+) 5 aos Post PRR 0% 3% 25% 43% 0% 10% 24% 6% 27% 1% 2% 15% 15% 36% 57% 10 aos Post PRR 4% 19% 50% 66% 17% 33% 43% 22% 46% 8% 23% 28% 39% 36% 67% 75% 100%

TRATAMIENTO De acuerdo al estadio clnico y patolgico existen diversos tratamientos para el cncer de prstata: CANCER ORGANO LOCALIZADO Ciruga: Ciruga abierta - Prostatectomia radical retropubica ( puede incluir linfadenectomia iliaco-obturatriz bilateral) - Prostatectoma radical perineal

 Ciruga laparoscpica

- Prostatectoma radical laparoscpica transperitoneal o extraperitoneal ( puede incluir linfadenectomia iliaco-obturatriz bilateral)- Prostatectoma radical laparoscpica robotica Radioterapia Radioterapia externa Braquiterapia FALLA BIOQUIMICA POST-TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCIN CURATIVA Ciruga: Radioterapia externa Radioterapia externa Prostatectoma radical de salvataje Braquiterapia Crioterapia Braquiterapia Radioterapia externa Crioterapia CANCER AVANZADO O METASTASICO Bloqueo hormonal Orquiectomia bilateral Analogos LHRH Leuprolide Triptorelina Goserelina

Bloqueo hormonal completo

Flutamida Bicalutamida

Manejo de metstasis Radioterapia extermna como manejo de metstasis localizadas sintomticas Uso de bifosfonados: Zolendronato, alendronato, pamidronato: disminuyen la hipercalcemia 2 y reducen el riesgo de fracturas en hueso patolgico. Cancer hormonoresistente Corticoides Estrgenos Quimioterapia: Fosfato de estramustina Mitoxantrona Taxanos CONTROL DEL TRATAMIENTO El control de cualquier tratamiento del CaP es a travs del APE. En el caso de los pacientes sometidos a prostatectoma radical el APE debiera caer a niveles indetectables, esto es < 0,02 ng/ml. Se considera falla bioqumica nivele s 0,2 ng/ml. Si la falla bioqumica se presenta tardamente y/o el tiempo de duplicacin del APE es prolongado se postula que existira enfermedad loco-regional por lo que el tratamiento recomendable es la realizacin de radioterapia externa. Si la falla bioqumica se produce precozmente (no hay descenso completo del APE en el postoperatorio o empiezan a elevarse los valores antes del ao del postoperatorio) se considera una falla bioqumica por enfermedad sistmica, siendo el tratamiento ms aceptado el bloqueo hormonal. Para el caso de los pacientes tratados con radioterapia externa o braquiterapia el control con APE seriado determina el punto ms bajo al que llega el APE que se conoce como nadir, el diagnostico de falla bioqumica segn la ASTRO es el de 3 alzas consecutivas sobre el nadir. En el caso de radioterapia externa como braquiterapia se puede producir un fenmeno denominado bounce en el cual algunos pacientes pueden presentar alzas transitorias de APE sin estar desarrollando un fenmeno de falla bioqumica.

Cncer de pene Dr. Carlos Iturriaga V.

CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS PENEANAS 1.Displasias epiteliales - Leucoplaquia - Balanitis xertica obliterante, lesin inflamatoria crnica del glande y del prepucio 2.Carcinoma in situ o lesiones precursoras Corresponden a lesiones escamosas intraepiteliales. Eritroplaquia de Queyrat: es una placa eritematosa levemente elevada y en demarcada en el glande o en el prepucio. Enfermedad de Bowen: es una placa escamosa en la difisis peneana o prepucio. Histolgicamente las dos son similares y solo la correlacin con los hallazgos clnicos permite el diagnstico correcto. El porcentaje de progresin a Carcinoma de clulas escamosas invasor en los dos casos es de 10% Carcinoma verrucoso

3.-

Tambin conocido como Tumor de Buschke-Lwenstein o Condiloma Acuminado Gigante es un tumor exoftico que puede alcanzar un gran tamao. Microscpicamente es un tumor con escasa atipa celular y mnima actividad mittica y que avanza hacia planos profundos empujando y comprimiendo los tejidos adyacentes ms que infiltrndolos. Tiene un bajo potencial metastsico. El tratamiento es quirrgico y la radioterapia est contraindicada por la posibilidad de cambio a un tumor ms maligno. 4.Cncer de clulas escamosas invasor Las caractersticas macroscpicas son variadas, puede tener diversos aspectos y presentarse como un tumor exoftico, lesin ulcerada o indurada y ubicarse en el glande, prepucio, surco balnico y difisis peneana. Las caractersticas microscpicas son similares a los tumores de clulas escamosas de otros sitios en que el tumor infiltra en forma de lenguetas o nidos a los tejidos subyacentes. En cuanto al grado tumoral se dividen en bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados o grados I, II y III respectivamente. 5.Carcinoma de clulas basales Escasa frecuencia 5. Tumores metastsicos Son raros pero la gran mayora de ellos son de origen genitourinario especialmente cncer de vejiga y prstata y seguidos en frecuencia por tumores de origen colorectal. Los tumores peneanos corresponden en un 95% de los casos a carcinoma de clulas escamosas y el 5% restante se reparte entre Sarcomas, Tumores metastsicos y Melanomas por lo que salvo que se especifique lo contrario el cncer de pene es sinnimo de carcinoma de clulas escamosas. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS. a) EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA Esta enfermedad se presenta de preferencia entre los 50 y 70 aos aunque tambin puede manifestarse antes de los 40 aos(22%) y una de sus caractersticas es la tardanza en la consulta del paciente lo que tiende a empeorar el pronstico. La incidencia del Ca de pene vara con los hbitos higinicos y culturales de la poblacin. En pases donde se practica rutinariamente la circuncisin neonatal es casi inexistente. El efecto protector se debe a que evita la acumulacin de smegma que es producto de la descamacin de las clulas epiteliales, sustrato sobre el que acta la bacteria Mycobacterium Smegmatis. El producto resultante de la degradacin se considera carcinognico de acuerdo a evidencias experimentales, aunque el componente especfico no est identificado.

La mala higiene contribuye a la aparicin de cncer por la acumulacin de smegma. En poblaciones no circuncidadas con buenos hbitos higinicos la incidencia es similar a la de aquellas en que la circuncisin se practica regularmente. Existe adems, una relacin entre la infeccin por virus Papiloma especialmente las cepas 16 y 18 y el Ca de pene. Estas mismas cepas estn relacionadas al Ca Cervicouterino en la mujer y las parejas sexuales de hombres con cncer de pene tienen un riesgo 3 veces mayor de tener Cncer de cuello uterino. b) HISTORIA NATURAL Y PRESENTACIN CLNICA Las zonas de presentacin del ca de pene segn frecuencia son: Glande 48% Prepucio 21% Glande y prepucio 9% Surco balnico 6% Difisis peneana < 2% Las caractersticas clnicas son variadas como zona eritematosa o induracin, lcera indolora o un crecimiento exoftico. El Ca de clulas escamosas invade las estructuras locales, cuerpos cavernosos y/o uretra y da metstasis primero a los ganglios inguinales. La fimosis puede ocultar el tumor y se hace evidente cuando se manifiesta como sangrado o descarga purulenta. Desde la aparicin del cuadro el 15-50% de los pacientes tardan 1 ao o ms en consultar. Las metstasis del Cncer de pene se desarrollan a travs de los vasos linfticos provenientes del glande, prepucio y piel peneana a los ganglios inguinales superficiales en forma uni o bilateral y luego al grupo ganglionar inguinal profundo respectivo, para continuar su diseminacin a los ganglios iliacos del lado correspondiente. El paso directo a los ganglios iliacos no se produce y tampoco se ha documentado el cruce de una regin iliaca a otra. El tumor se asocia a ganglios inguinales palpables en el 35-50% de los pacientes en el momento de la presentacin, pero slo la mitad de ellos tienen metstasis el resto corresponde a adenopatas inflamatorias que remitirn con el tratamiento del tumor primario y antibiticos. De los pacientes sin adenopatas el 20% tendrn metstasis histolgicas. En etapas avanzadas de la enfermedad los sitios de metstasis son los ganglios retroperitoneales y por va sangunea al hgado, pulmn y cerebro. c) DIAGNSTICO Cualquier lesin peneana que no mejora despus de un tratamiento de 2-3 semanas debe ser estudiada con biopsia . En el caso de los tumores que se ubican exclusivamente en el prepucio la circuncisin es el mtodo de eleccin pudiendo ser diagnstica y a la vez teraputica. A los tumores que comprometen el glande, surco balnico y la difisis se les practica una biopsia amplia con suficiente cantidad de tejido vecino para determinar la profundidad de la lesin. Los casos con tumor no invasivo que son extirpados completamente con mrgenes quirrgicos negativos pueden ser observados. Si la biopsia revela un tumor invasivo se requiere ampliar la reseccin del tumor primario hasta obtener un margen quirrgico de 2 cms libre de neoplasia y de acuerdo a este concepto va a depender de la localizacin inicial si el tratamiento ser una circuncisin, penectoma parcial o total. d) ETAPIFICACIN Clasificacin TNM Tumor primario Tis Ta T1 T2 T3 T4

Carcinoma in situ Carcinoma verrucoso no invasor Invasin de tejido conectivo subepitelial Invasin de cuerpo esponjoso o cavernoso Invasin de uretra o prstata Invasin de estructuras adyacentes

Ganglios Linfticos N1 Metstasis a un ganglio inguinal superficial N2 Metstasis inguinal superficial mltiple o bilateral N3 Metstasis inguinal profunda o ganglios iliacos uni o bilateral Metstasis M1

Metstasis a distancia

Rol de la Linfadenectoma regional en la etapificacin : El principal factor pronstico en pacientes con Ca escamoso de pene es la presencia o ausencia de metstasis linfticas regionales. Sin embargo, una caracterstica propia de esta enfermedad es la inexactitud de la evaluacin clnica para determinar el compromiso neoplsico de los ganglios inguinales. Como se mencion en prrafos anteriores el Ca de pene se asocia a ganglios palpables en el 35 50% de los pacientes en el momento de la presentacin, pero solo la mitad de ellos tienen metstasis , y de los pacientes que se presentan sin ganglios palpables, el 20% tendrn metstasis histolgicas, por lo que la evaluacin clnica no es confiable para determinar el compromiso metastsico de los ganglios regionales. La TAC, la linfografa y el estudio citolgico mediante puncin aspirativa, tienen un alto nmero de resultados falsos negativos. La extraccin y estudio histopatolgico de un ganglio ubicado superomedial a la unin safenofemoral, que actuara como primer filtro para las metstasis inguinales y que se denomin ganglio centinela ha demostrado un alto porcentaje de falsos negativos en cuanto a la ausencia de compromiso neoplsico del resto de los ganglios regionales . La linfocintigrafa con Tecnecio99 y Gama cmara, utilizada en combinacin con la inyeccin de azul de metileno para detectar el ganglio centinela, persiste con una sensibilidad poco confiable . Al carecer de un mtodo no invasivo satisfactorio para evaluar los ganglios inguinales, se hace necesario realizar la linfadenectoma inguinal o ilioinguinal, para la etapificacin del cncer peneano. e) TRATAMIENTO 1. CIRUGA: El tratamiento quirrgico tiene dos objetivos: - Controlar el tumor primario. - Evaluar y tratar los ganglios regionales. El principio del tratamiento quirrgico es resecar el tumor con un margen adecuado, tratando de preservar la mayor cantidad de pene posible para favorecer el coito y la miccin. La circuncisin es suficiente para lesiones que comprometen exclusivamente el prepucio. El tratamiento con Laser es una alternativa en etapas T1 en pacientes seleccionados pero no se considera un tratamiento de primera eleccin. Penectoma parcial: Se recomienda para tumores de la regin distal del pene, con un margen quirrgico de 2 cms, bajo este parmetro el control tumoral es muy bueno con un porcentaje de recada local de 6%. Penectoma total: En los tumores peneanos en los que no es posible preservar un margen de 2 cms se realiza una penectoma total con uretrostoma perineal. 2. RADIOTERAPIA: Controla el tumor primario en etapas T1 y T2 en un 80%. No se usa en etapas T3 y T4 por la alta frecuencia de recadas. 3. CONDUCTA FRENTE A LOS GANGLIOS REGIONALES: Adenopatas regionales palpables: Las adenopatas detectadas al momento del diagnstico del tumor primario pueden ser debidas a enfermedad metastsica o por reaccin inflamatoria. La conducta que histricamente ha prevalecido es dar antibiticos orales por un periode de 4-6 semanas y reevaluar.

Si las adenopatas persisten se indica una Linfadenectoma teraputica ya que el 30-40% tendrn metstasis. Aunque el compromiso sea unilateral la linfadenectoma debe ser bilateral debido a la abundante comunicacin linftica en la base del pene, por lo que el compromiso a ambos lados es de aproximadamente de un 50%. Adenopatas regionales negativas: El tratamiento de los ganglios inguinales en ausencia de adenopatas clnicamente evidentes ha sido controvertido, por el hecho de que el porcentaje de falsos negativos es de 20%. Se han planteado dos formas de proceder. - Linfadenectoma profilctica : extirpacin de ganglios clnicamente negativos al mismo tiempo o un poco posterior al tratamiento del tumor primario. - Linfadenectoma teraputica retardada: si las adenopatas se hacen evidentes en el tiempo. Sin embargo existen evidencias demasiado contundentes a favor de realizar una linfadenectoma profilctica en pacientes con cncer peneano infiltrante y ganglios clnicamente negativos pero con compromiso microscpico, ya que la sobrevida a 5 aos en pacientes con linfadenectoma inmediata es de 92%, comparado a un 33% en el grupo en que se hizo linfadenectoma retardada o teraputica una vez que los ganglios se hicieran clnicamente evidentes. La sobrevida tambin depende del nmero de ganglios comprometidos, siendo del 100% a 5 aos con 1 ganglio; 50% a 84% con 2 ganglios y ocasional cuando hay compromiso de los ganglios iliacos. Los factores de riesgo predictivos de metstasis son la diferenciacin tumoral(G) y profundidad de la lesin primaria(T), de tal modo, que en una lesin pobremente diferenciada o invasiva el 78% de los pacientes tendrn micrometstasis , por el contrario en una lesin bien o moderadamente diferenciada y superficial solo el 4% tendrn metstasis. 4. TRATAMIENTO METASTSICA: DE RECIDIVA LOCAL O MASAS INOPERABLES Y ENFERMEDAD

La Quimioterapia puede inducir una respuesta parcial en aproximadamente el 30% de los pacientes pero generalmente de corta duracin. La Radioterapia puede ser usada en forma paliativa en los pacientes que no responden a la Quimioterapia, en los que tienen grandes masas inguinales, iliacas o retroperitoneales y para tratar el dolor seo por metstasis. BIBLIOGRAFA. 1. 2. 3. 4. Petteway C, von Eschenbach A.: Surgery of penile carcinoma. In Bland K, Karakousis C, Copeland E. (eds) Atlas of Surgical Oncology. Philadelphia. WB Saunders, 1995, pp. 615-632. Russo P, Genega E.: Diagnosis and management of benign and malignant lesions of the penis . Post graduate course. AUA anual meeting. 1999. Spaulding T, Grabstald H.: Surgery of penile and urethral carcinoma. In Walsh P, Gittes R, Perlmutter A, StameyT ( eds ). Campbells Urology. Fifth edition. Philadelphia: WB Saunders, 1986, pp. 2915-2932. Herr H. Surgery of penile and urethral carcinoma. In Walsh P, Retik A, Vaughan E, Wein A (eds). Campbells Urology. Seventh edition. Philadelphia . WB Saunders, 1998, pp. 3395-3401Parra R.: Accurate staging of carcinoma of the penis in men with non palpable inguinal lymph nodes by modified inguinal lymphadenectom. J Urol. 155: 560, 1996. Mc Dougal S.: Carcinoma of the penis: Improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion. J Urol., 154: 1364, 1995 Theodorescu D, Russo P, Zhang Z, Morash C, Fair W.: Outcomes of initial surveillance of invasive squamous cell carcinoma of the penis and negative nodes. J Urol. 155: 1626,1996. Johnson D, Lo R.: Management of regional lymphonodes in penile carcinoma . Five years results following therapeutic groin dissections. Urology, 24: 308, 1984. Iturriaga C, Morbilidad de la linfadenectoma inguinal modificada y su rol en la etapificacin y tratamiento del Cncer de pene. Rev. Chilena de Urologa. Vol. 68 N 3, 2003.

5. 6. 7. 8.

TUMORES DE TESTCULO Dr. Gustavo Salgado B. GENERALIDADES: Los tumores de testculo constituyen una de las patologas malignas ms comunes del hombre adulto joven. Su incidencia anual vara ampliamente segn zonas geogrficas, Chile tiene una tasa de 3.5/100000 y por razones desconocidas las zonas de uble y Valdivia presentan la ms alta frecuencia. Se presenta especialmente entre los 20 y 40 aos, sin embargo se puede encontrar en cualquier etapa de la vida, variando su patrn histolgico Es as como el seminoma se presenta especialmente entre los 30 a 50 aos, el carcinoma embrionario y teratoma entre los 25 a 35 aos, el coriocarcinoma entre los 20 a 30 aos y el tumor del saco vitelino desde el perodo de recin nacido a la pubertad. En un 2-3 % puede presentarse en forma bilateral especialmente el Seminoma. No se reconocen factores ambientales en su etiopatogenia, sin embargo al parecer la gentica tiene incidencia ya que es relativamente ms frecuente entre hermanos, el nico antecedente de importancia es la criptorquidia que eleva la frecuencia de presentacin en 14 veces, lo que no se relaciona con el hecho que el testculo est sometido a temperatura mayor sino que a una disgenesia de base, de manera que su presentacin es independiente de la edad en la cual se efecta el descenso quirrgico. CLASIFICACIN HISTOLGICA: I.- Neoplasias Primarias A.- De tejido germinal (90 a 95 %) 1.- Seminoma (40 %) a) Clsico b) Anaplstico c) Espermatoctico 2.- Carcinoma Embrionario (20 a 25 %) 3.- Teratoma (5-10%) a) maduro b) inmaduro 4.- Coriocarcinoma (1%, es el ms agresivo ya que se disemina por va hematgena) 5.- Tumor del Saco Vitelino. 6.- Tumor mixto (se pueden combinar cualquiera de los anteriores), el ms frecuente es el teratoma ms carcinoma embrionario: teratocarcinoma

B.- No germinales 1.- Tumor de clulas de Leydig 2.- Gonadoblastoma 3.- Adenocarcinoma de rete testis 4.- Tumor de restos adrenales 5.- Tumor de clulas de Srtoli II.- Metstasis ( el ms frecuente es el linfoma) CLNICA: El tumor testicular habitualmente se presenta como un ndulo duro intratesticular, no doloroso En 30 a 40 % de los casos la consulta es por sensacin de pesadez intraescrotal, en un 10 % puede presentarse como testculo agudo que se origina en la necrosis o en hemorragia intratesticular y en 10 % el motivo de consulta son sntomas derivados de las metstasis (ndulo supraclavicular, tos, disnea, dolor abdominal, dolor lumbar, dolores osteoarticulares, edema de extremidades y menos frecuentemente sntomas neurolgicos centrales como convulsiones, confusin mental, etc.) Con frecuencia el paciente refiere el antecedente de contusin testicular reciente que en estos tumores slo tiene importancia porque atrae la atencin del paciente a sus genitales. Tambin el motivo de consulta puede ser ginecomastia que se encuentra hasta en un 5 %. Al examen fsico destaca un aumento de volumen y/o consistencia testicular, irregular, poco sensible percibindose a veces una gnada ms pesada.

Frente a la sospecha, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la bsqueda de metstasis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial debe hacerse con : Torsin testicular Epididimitis Hidrocele Quiste de epiddimo Frente a la duda es perentorio solicitar una Ecotomografa testicular.

ESTADO CLNICO: ETAPAS I.- Tumor confinado al testculo II.- Linfonodos infradiafragmticos IIa.- Metstasis en linfonodos retroperitoneales de menos de 2 cmts. IIb.- Metstasis en linfonodos retroperitoneales de 2 a 5 cmts. IIc.- Linfonodos retroperitoneales de ms de 5 cmts. III.- Linfonodos supradiafragmticos. IV.- Metstasis extralinfticas. ESTUDIO DE EXTENSIN: El primer nivel comprometido son los linfonodos retroperitoneales, le siguen en secuencia el pulmn, hgado y bazo, cerebro y huesos. Para el estudio de etapificacin debe solicitarse por lo tanto Radiografa de trax AP y lateral. El TAC de pulmn tiene muchos falsos positivos de manera que se debe solicitar slo para confirmar una sospecha a la Rx. TAC de abdomen Marcadores tumorales

MARCADORES TUMORALES: Son glicoprotenas relativamente especficas que pueden detectarse en muy baja concentracin mediante tcnicas de radioinmunoanlisis y que permiten sospechar la presencia de masas tumorales tan pequeas como 100000 clulas, las que no son detectables con ningn otro mtodo. Estas sustancias son producidas por algunos tumores. Alfafetoprotenas: producida por clulas trofoblsticas, tiene una vida media de 5 a 7 das, puede encontrarse en el carcinoma embrionario, teratoma y tumor del saco vitelino. No se encuentra en el coriocarcinoma ni en el seminoma. Su valor normal es de < 10 ng/ml. Gonadotrofina corinica fraccin Beta: producida por clulas del sinciciotrofoblasto, tiene una vida media de 24 a 36 horas. Se encuentra siempre en el coriocarcinoma en valores muy altos, en 40 a 60 % de pacientes con carcinoma embrionario y 5 a 10 % de pacientes portadores e seminoma, pero en valores bajos (menos de 500 mUI/ml.). Su valor normal es de menos de 5 mUI/ml.

La importancia de los marcadores tumorales es que sirven para hacer diagnstico histolgico, ya que por ejemplo un paciente que tiene alfafetoprotenas positivas no

podra tener un seminoma, al menos no este tipo de tumor solo (debera ser tumor mixto). Por otro lado si son positivos sirven para determinar la etapa ya que si persisten elevados post orquiectoma debe concluirse con certeza que existen metstasis aunque el estudio de imgenes sea negativo. Finalmente sirven para seguimiento ya que si reaparecen marcadores despus de haberse negativizado debemos concluir que estamos frente a una recidiva tumoral y si persisten positivos a pesar del tratamiento complementario (radio o quimioterapia) estamos frente a una respuesta incompleta.

TRATAMIENTO:

El tratamiento es diferente segn se trate de un seminoma o de un tumor no seminoma. SEMINOMA: Etapa I.- Orquiectoma radical + radioterapia Etapa IIa y II b.- Orquiectoma radical + radioterapia Etapa IIc, III y IV .- Orquiectoma radical + quimioterapia NO SEMINOMA: En este tipo histolgico existen controversias. En etapa I se debe hacer orquiectoma radical, hay quienes continan slo con observacin y hay quienes preconizan hacer una linfadenectoma lumboartica (LALA) ya que existe un 30 % de subetapificacin y el objetivo de esta ciruga sera curativa, sin embargo la contraparte esgrime que se estaran haciendo un 70 % de linfadenectomas de ms, ciruga que no es inocua, estos ltimos estiman que con el seguimiento ese 30 % se detectar y podr tratarse con un porcentaje de rescate similar a la conducta quirrgica. En pacientes en que la biopsia detecta factores de riesgo (infiltracin de rete testis, del cordn, y/o la albugnea) el grupo que se inclina por la observacin recomienda Quimioterapia profilctica con 2 ciclos. En etapa IIa adems de la orquiectoma el primer grupo agrega linfadenectoma lumboartica y el segundo grupo hace quimioterapia. En etapa IIb, IIc, III y IV adems de la orquiectoma radical se asocia quimioterapia (aqu existe consenso), mantenindose en observacin en caso de remisin completa y si

hay remisin parcial deber efectuarse quimioterapia con drogas de segunda lnea o reduccin quirrgica de masas asociada a quimioterapia. Las conductas se resumen en el siguiente flujograma

TRATAMIENTO DE TUMORES DE TESTCULO NO SEMINOMA

ORQUIECTOMA RADICAL

OBSERVACIN

LALA

IIa

ORQUIECTOMIA RADICAL

LALA + OBSERVACION

QUIMIOTERAPIA

IIb-IIc-III-IV

ORQUIECTOMA RADICAL + QUIMIOTERAPIA

REMISIN COMPLETA OBSERVACIN

REMISIN PARCIAL

QUIMIOTERAPIA DE RESCATE O REDUCCIN DE MASAS + QUIMIOTERAPIA

PRONSTICO: En general el tumor de testculo es uno de los tumores slidos de mejor pronstico dada su alta sensibilidad a la radioterapia en el caso del seminoma y a la quimioterapia en los no seminoma. Su porcentaje de cura en etapa I va de 98% I para seminomas y 95% para no seminomas, descendiendo en ambos grupos a alrededor de 60 % para etapa IV. Se excluye de este buen pronstico el coriocarcinoma metastsico dada su diseminacin por va hematgena y su menor respuesta a la quimioterapia. SEGUIMIENTO:

El AUGE ha definido el siguiente esquema de seguimiento: Control bimensual el primer ao con: Radiografa de trax AP y lateral Marcadores tumorales Ecotomografa testicular anual TAC anual

Control trimestral el segundo y tercer ao con el mismo esquema Control semestral cuarto y quinto ao, igual esquema. Control anual desde el sexto ao.

FUENTES:
CAMPBELLS UROLOGY. Octava Edicin
MINISTERIO DE SALUD , Plan Auge, Tumores de testculo. SURVEILLANCE CAN BE THE STANDARD OF CARE FOR STAGE I NONSEMINOMATOUS TESTICULAR TUMORS AND EVEN HIGH RISK PATIENTS. Journal of Urology. 166(6):2166-2170, December 2001. ROELEVELD, TON A. ; HORENBLAS, SIMON; MEINHARDT, WIM; van de VIJVER, MARK; KOOI, MARISKA; HUININK, WIM W. TEN BOKKEL UROLOGICAL ONCOLOGY: TESTIS CANCER AND ADVANCES IN ONCOLOGICAL THERAPY. Journal of Urology. 170(6, Part 1 of 2):2526-2529, December 2003. Richie, Jerome P. M.D. UROLOGICAL ONCOLOGY: TESTIS CANCER AND ADVANCES IN ONCOLOGICAL THERAPY.Journal of Urology. 168(3):1286-1288, September 2002. Richie, Jerome P. M.D. DR. GUSTAVO SALGADO BROCAL PROFESOR ASISTENTE UNIDAD DE UROLOGA OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Universidad de Chile Facultad de Medicina Campus Clnico Oriente Departamento de Urologa

UROPATA OBSTRUCTIVA Dr. Pablo Pizzi L. DEFINICIN Constituye un sndrome dado por las alteraciones en la funcin del sistema urinario, derivadas de la obstruccin al flujo de la orina a cualquier nivel del trayecto del aparato urinario. CLASIFICACIN La uropata obstructiva se puede clasificar de acuerdo a las siguientes caractersticas, las cuales deben detallarse en su descripcin: Grado: Segn el grado de obstruccin podemos hablar de obstrucciones completas, incompletas e intermitentes. Las dos primeras responden a modelos bsicamente experimentales en donde es fcil determinar la duracin de la obstruccin y calibrar la intensidad de la misma. La tercera es fundamentalmente clnica y su modelo sera el de la litiasis expulsable que alterna periodos clicos con otros asintomticos. Localizacin: de acuerdo al nivel de la obstruccin se puede clasificar en uropata obstructiva alta o baja. En la uropata obstructiva alta, a su vez, puede detallarse el origen de la obstruccin a nivel pieloureteral, urter proximal, medio o distal. La uropata obstructiva baja puede producirse a nivel de la vejiga, el trgono o en cualquier porcin de la uretra (prosttica, bulbar, peneana o meatal). Simetra: La uropata obstructiva puede ser unilateral o bilateral, sta ltima con una clara implicacin del aparato urinario bajo en su origen (vlvulas y estenosis uretral, patologa prosttica y/o vesical infiltrante del trgono). Sin embargo no pueden descartarse procesos bilaterales sincrnicos como litiasis bilateral o patologa del retroperitoneo como fibrosis o tumores. Relacin con el sistema urinario: podemos dividirlas en intrnsecas y extrnsecas segn si la causa est en el lumen del aparato urinario (litiasis, tumores, etc) o responda a una patologa de la vecindad (tumores o fibrosis retroperitoneal, urter retrocava o retroiliaco, etc). Presentacin: la presentacin clnica delimita claramente las formas agudas (clicos renales) de las crnicas (lumbalgias ms o menos inespecficas hasta procesos asintomticos). Origen: La cronologa en la gnesis de la obstruccin hace diferenciar los cuadros de origen congnito de los adquiridos. Ello no quiere decir que su diagnstico se corresponda con la edad de su produccin. As podemos diagnosticar hidronefrosis en el adulto que se hayan originado en el periodo prenatal, como la estenosis pieloureteral congnita Tipo: se pueden clasificar en anatmicas o funcionales. La tpica hidronefrosis o hidroureteronefrosis secundaria a la obstruccin anatmica del tracto urinario es el clsico ejemplo de las primeras. Sin embargo puede existir dilatacin sin obstruccin y viceversa. Los conocimientos proporcionados por los estudios urodinmicos del aparato urinario superior permiten ampliar en la actualidad el concepto de obstruccin a todos aquellos casos en los que se necesita un aumento considerable de la presin intrapilica para hacer descender el bolo lquido de orina hasta la vejiga, correspondiendo a sistemas excretores no capacitados para evacuar volmenes sbitamente elevados de diuresis conocidos como uropatas funcionalmente obstructivas. Factores asociados: la presencia o ausencia de ellos permite clasificar las uropatas en simples o complicadas, siendo el principal factor de complicacin la existencia de infeccin urinaria.

FISIOPATOLOGA DE LA UROPATA OBSTRUCTIVA Una gota de orina eyectada en la pelvis renal a una presin inicial de 0,5 cm de agua se junta con el resto hasta alcanzar un volumen lquido con una presin de 5-10 cm. de agua en cuyo momento se forma un bolo que el peristaltismo ureteral har descender a un ritmo de 2 -6 ondas por minuto. Durante este descenso se produce un efecto multiplicador de presiones hasta la eyaculacin de la orina en la vejiga, donde le pueden esperar presiones de 40 a 50 cm. de agua. Este efecto multiplicador es directamente proporcional a la longitud del urter e inversamente proporcional a su dimetro, por lo que la dilatacin hace ineficaz la peristalsis. La obstruccin va a suponer una alteracin en la morfologa y la dinmica de la va excretora que ver dificultado el transporte de orina hacia la vejiga y como consecuencia inmediata se producir un aumento de la presin intraluminal, la que se trasmitir directamente al tbulo renal, influyendo sobre el flujo plasmtico renal y, por ende, sobre el filtrado glomerular. La persistencia de la obstruccin conllevar alteraciones sobre la anatoma ureteral y el parnquima renal que derivarn finalmente en atrofia. Si la obstruccin se resuelve, se desencadenar una poliuria desobstructiva con implicaciones bioqumicas y hemodinmicas que pueden llegar a ser serias. La persistencia del dficit funcional de uno de los riones dar tambin lugar a la llamada hipertrofia renal compensadora del rin sano contralateral. Un urter obstruido en el curso de un clico renal empieza por dilatarse y esa dilatacin es trasmitida a la pelvis renal que, cuando es extrasinusal acta como cmara, permitiendo mayores dilataciones con menor incremento de presin intrapilica, no as en los casos de pelvis intrasinusales en las que rpidamente se alcanzarn niveles de presin entre 50 y 70 mm Hg capaces de desarrollar la clnica aguda a menor volumen de orina. En raras ocasiones puede llegarse a ver la ruptura de la va excretora de forma espontnea, con extravasacin de medio de contraste a la pielografa, y que tiene como consecuencia clnica el alivio del dolor agudo. Tal circunstancia, cuando sucede, obliga al cateterismo ureteral descompresivo o, de ser imposible ste, a la derivacin por va percutnea o abierta para evitar el paso de orina al espacio perirrenal, con la subsecuente formacin de un urinoma. UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA Existen 3 fases en la uropata obstructiva alta unilateral. En la primera hay un incremento en la presin ureteral y el flujo sanguneo renal (FSR) de 1 a 1.5 horas de duracin. Luego hay una disminucin del FSR y un continuo aumento de la presin ureteral (hasta 5 horas). Finalmente hay una mayor disminucin del FSR y una progresiva disminucin de la presin ureteral. En la fase 1 hay vasodilatacin aferente, seguida por vasodilatacin eferente en la fase 2 y vasoconstriccin aferente en la tercera fase. La obstruccin actuara a nivel de la mdula renal, ocasionando la liberacin de prostaglandinas E2 vasodilatadores preglomerulares que daran lugar a un aumento del flujo plasmtico y que ocasionara hipertensin variable en fases agudas la que se normalizara tras la resolucin de la obstruccin. En fases crnicas aumenta la vasoconstriccin pre y postglomerular con disminucin del flujo y la presin tubular como mecanismo de proteccin del glomrulo. Dentro de los mediadores vasoactivos e inflamatorios que juegan un rol en la uropata obstructiva tenemos a los siguientes: -Eicosanoides: Tienen papel vasodilatador a travs de prostaglandinas E 2 (fase 1) y vasoconstrictor (fase 3), ste ltimo por intermedio del TXA2. -Renina-angiotensina: Probable papel en la respuesta hemodinmica a la obstruccin unilateral y fenmenos como la fibrosis intersticial y la muerte celular. -Oxido ntrico: Presencia en rin obstruido y particularmente de una forma inducible de NOS. -Endotelina: Produce vasoconstriccin preglomerular disminuyendo el FSR y la TFG por un mecanismo de influjo de calcio.

La afectacin tubular supone una disminucin de la capacidad de concentracin y la produccin de orina de menor osmolaridad. Tambin se altera la capacidad de secretar H + distal y K+, adems de la disminucin de reabsorcin proximal de sal y agua. En ocasiones la obstruccin parcial crnica con insuficiencia de reabsorcin tubular puede cursar con poliuria paradjica. Como ya se seal, cuando la presin intrapilica supera la del tbulo proximal aumenta la presin en ste y disminuye el filtrado glomerular. En general, es difcil que se llegue al cese absoluto del filtrado glomerular pese a la persistencia de la obstruccin, ya que la filtracin glomerular se mantiene an en obstruccin completa, porque el filtrado pasa retrgradamente al intersticio y espacio perirrenal y es drenado luego por va linftica a las venas. Las alteraciones anatmicas concomitantes o que siguen a la obstruccin a nivel ureteral se basan en la dilatacin y alargamiento del urter sin que pueda establecerse una relacin directa de su intensidad en relacin con la duracin del obstculo. Histolgicamente, a la hipertrofia muscular inicial suceder un mayor o menor grado de fibrosis lo que a su vez condicionar la alteracin de la dinmica ureteral. A nivel del parnquima y en obstrucciones agudas se ocasiona un aumento del tamao, consistencia y tensin renal, aplanamiento de las papilas, dilatacin tubular e infiltrado linfocitario intersticial. En obstrucciones crnicas avanzadas aparece el aspecto multilobulado renal derivado de las grandes dilataciones caliciarias. Histolgicamente aparece fibrosis intersticial, atrofia tubular con depsito de protena de Tamm-Horsfall y afectacin de la cpsula de Bowman que llevan a la atrofia parenquimatosa que reduce el tejido renal a una simple cpsula convirtiendo al rin en la llamada bolsa hidronefrtica. Uno de los efectos fisiolgicos ampliamente conocidos en el dficit funcional de una unidad renal, es el de la hipertrofia compensadora contralateral que pretende suplir la masa renal perdida con el cuadro obstructivo. En general suele estar en relacin con la intensidad de las lesiones sufridas por el rin daado y se ve influenciada por factores como el sexo y la edad. Al parecer en el hombre esta capacidad reactiva sera mayor, siendo un hecho que en recin nacidos esta capacidad puede alcanzar el 50% del volumen total, mientras que en el adulto no se suelen dar hipertrofias ms all de un 15% del volumen inicial. Este crecimiento renal no suele ser permanente y suele estabilizarse a los 18 meses de iniciado. En aquellos casos de recuperacin funcional del rin enfermo, se producir la vuelta al tamao normal del rin hipertrofiado que constituye lo que se conoce como atrofia por desuso. En la uropata obstructiva alta bilateral hay mayor disminucin en el FSR y mayor incremento en la resistencia vascular renal, aprecindose un aumento mayor de la presin ureteral. Existen 2 fases definidas en esta patologa: la primera consiste en vasodilatacin preglomerular, producindose posteriormente vasoconstriccin postglomerular. As como en la obstruccin unilateral, aqu juegan un papel importante algunos metabolitos derivados del cido araquidnico y el pptido natriurtico auricular (PNA). Posterior a la desobstruccin en pacientes con obstruccin urinaria, se produce un incremento diurtico que se conoce con el nombre de poliuria postobstructiva, la que es ms frecuente en obstrucciones bilaterales o bajas. Las prdidas de agua entre 4.000 cc. y 15.000 cc./24 horas, as como las de Na+ entre 250 y 1.900 mmols / 24 horas ocasionan una poliuria de descompresin que puede afectar la hemodinmica del paciente por hipovolemia. La explicacin se intenta basar en una diuresis osmtica a partir de solutos retenidos como la urea o bien a un defecto tubular debido al dao de la capacidad de concentrar o absorber sodio. Pese a la gravedad que el cuadro puede llegar a presentar, lo cierto es que, con una monitorizacin del equilibrio hdroelectroltico y la presin arterial, la mayora de estas situaciones pueden manejarse satisfactoriamente. Es importante saber que hay pacientes que van a presentar un mayor riesgo de descompensacin como los insuficientes cardacos y urmicos. En tales casos se atender a la adecuada monitorizacin y a la sustitucin de lquidos en la proporcin del 70% de las prdidas. Como ya se ha sealado, la fisiopatologa de la uropata obstructiva puede verse gravemente desequilibrada por la presencia de infeccin urinaria que actuara aumentando el grado de la lesin histolgica y disminuyendo su capacidad de recuperacin.

UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA La obstruccin del tracto de salida, esto es, desde el cuello vesical hasta el meato urinario, va a producir hipertrofia del msculo detrusor y engrosamiento de la pared vesical, debido a la sobrecarga secundaria al aumento de la resistencia de salida de la orina. Las personas normales vacan su vejiga con una presin de detrusor bajo los 30 cm. de agua y con un flujo mximo de ms de 25 cc/sec. En la fase inicial de la uropata obstructiva baja, el flujo urinario se mantiene a expensas de una mayor presin de vaciamiento, lo que se conoce como hipertrofia compensadora. A medida que la obstruccin progresa, la presin del detrusor se eleva an ms con disminucin del flujo urinario y la presencia de un residuo postmiccional elevado. El detrusor es reemplazado por tejido fibroso y se pierde su elasticidad y tonicidad. Esta etapa final se conoce como hipertrofia descompensadora, y la vejiga sufre un dao que es slo parcialmente reversible. Asociado al engrosamiento de la pared vesical, el aumento de la presin del detrusor lleva a la formacin de trabculas, saculaciones y pseudodiverticulos, lo que se conoce como vejiga de lucha. Cuando la obstruccin no es resuelta a travs del tratamiento adecuado, se puede producir reflujo vesicoureteral ( en casos de obstruccin infravesical), u obstruccin a nivel de la unin ureterovesical (por compresin o compromiso trigonal), lo que llevar a una hidroureteronefrosis. Ambos mecanismos pueden llevar a la falla renal, debido a una nefropata por reflujo en el primer caso o a travs de los mismos mecanismos expuestos en la uropata obstructiva alta en el caso de hidronefrosis por obstruccin trigonal. Como resultado del aumento del volumen postmiccional, la ectasia de orina puede llevar a la formacin de clculos vesicales, as como favorecer la infeccin urinaria. SINTOMATOLOGA UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA La uropata obstructiva alta crnica puede no manifestarse en absoluto e incluso expresarse tardamente a travs de la clnica propia de la insuficiencia renal. El llamado dolor renal se produce debido a la distensin relativamente brusca de la cpsula renal y obedece a causas inflamatorias y/u obstructivas. Se lo refiere a la regin costovertebral a la altura de la dcima costilla y se irradia hacia la fosa lumbar e hipocondrio. Su carcter es sordo y constante, el paciente lo relata como fatigante, ms tolerable, que permite una actividad limitada, pero del cual se tiene conciencia en forma permanente. La uropata obstructiva alta aguda se caracteriza por el clsico clico renal, el que corresponde a un complejo en el cual intervienen diferentes factores: dolor de fondo referido al rea renal, permanente y que corresponde a la distensin de las cavidades pielocalicilares y de la cpsula, al cual se agrega dolor clico generado por las contracciones de la musculatura lisa ureteral de los segmentos proximales a la obstruccin existente. Este segundo componente puede alcanzar extraordinaria intensidad y se irradia desde el ngulo costovertebral hacia el flanco y fosa ilaca correspondientes, llegando hasta la raz del pene y escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer, e incluso hasta la parte proximal del miembro inferior. Es caracterstico del clico renal el no sobrepasar la lnea media del abdomen, hecho que tiene gran valor para el diagnstico diferencial. El cuadro doloroso se acompaa de gran excitacin psicomotora del paciente, que no permanece en reposo o en una posicin determinada, sino que cambia permanentemente del decbito a la marcha y a la posicin sentada, acompaado de toda clase de manifestaciones de dolor. El paciente relata fluctuaciones en el dolor que varan entre lo tolerable y lo paroxstico. La duracin del clico renal es variable y depende del factor etiolgico y de la capacidad de la va urinaria para expulsar el agente obstructivo: litiasis, cogulos sanguneos, grumos de pus y, ms raramente tejidos necrticos esfacelados desde el rin. Dura desde algunos minutos hasta varios das. Se acompaa de estado nauseoso importante y vmito escaso. El clnico puede orientarse sobre la localizacin de la obstruccin ureteral. As, en el hombre el dolor irradiado al testculo o al labio mayor en la mujer es propio de obstculo a nivel de la pelvis

renal y del urter alto. El urter medio da dolor referido a la fosa ilaca (punto de Mac Burney), lo que explica confusiones con apendicitis aguda en los casos de ubicacin derecha y con diverticulitis a izquierda. Cuando un clculo se ubica a nivel del urter terminal aparece sintomatologa urinaria baja irritativa como disuria, tenesmo vesical y aumento de la frecuencia miccional. UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA Los sntomas en la uropata obstructiva baja pueden dividirse en sntomas irritativos propios de la fase de llene vesical y sntomas obstructivos propios de la fase de vaciamiento vesical. La definicin de los sntomas urolgicos ha sido estandarizada por el Subcomit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Continencia durante el ao 2002. Sntomas Irritativos Aumento de la frecuencia diurna: definido como la sensacin de orinar muy seguido durante el da. Reemplaza el antiguo trmino de poliaquiuria Nicturia: definido por el paciente como la necesidad de despertarse una o ms veces para orinar. Urgencia: corresponde al deseo imperioso y repentino de orinar que es difcil de diferir. Urgincontinencia o Incontinencia de Urgencia: es la prdida involuntaria de orina acompaada o inmediatamente precedida de urgencia. Dolor vesical: sentido en posicin retro o suprapbica, usualmente aumenta con el llene vesical y puede mantenerse luego de su vaciamiento. Sntomas Obstructivos Disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional: referido por el individuo como la percepcin de esta situacin, usualmente comparado con su desempeo previo o en comparacin a otros. Chorro partido o en regadera Chorro intermitente o intermitencia: es el trmino usado para describir el chorro que se detiene y recomienza en una o ms ocasiones durante la miccin. Latencia: referido por el individuo como la dificultad en iniciar la miccin, lo que resulta en una pausa en el inicio del vaciamiento despus que el individuo se siente listo para orinar. Tenesmo vesical: describe el esfuerzo muscular para iniciar, mantener o mejorar el chorro urinario. Sensacin de vaciamiento incompleto: trmino autoexplicativo referente a la sensacin del individuo despus de terminar de orinar. Goteo terminal: usado cuando el individuo describe una prolongacin de la parte final de la miccin, cuando el flujo ha disminuido hasta convertirse en un pequeo chorro o goteo. Debe diferenciarse del Goteo postmiccional en el cual se presenta la prdida involuntaria de orina en forma de gotas inmediatamente despus de haber terminado de orinar. Incontinencia urinaria: dada por la incontinencia por rebosamiento en pacientes con obstruccin urinaria baja Retencin aguda de orina (RAO): definida como una vejiga dolorosa, percutible o palpable en un paciente con incapacidad de orinar en forma espontnea. EXMENES COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS IMAGENEOLGICOS PIELOGRAFA DE ELIMINACIN La pielografa de eliminacin es una exploracin radiolgica en la que, tras inyectar un medio de contraste endovenoso que se elimina por la orina, se realizan diferentes radiografas del rin y su sistema excretor, visualizando tanto su forma como funcionamiento. Constituye el examen clsico

para la evaluacin de la uropata obstructiva del tracto superior, sin embargo la informacin que aporta es ms bien anatmica que funcional. Puede evaluarse la presencia de hidronefrosis, hidroureteronefrosis o exclusin renal, as como el sitio y naturaleza de la obstruccin, presencia de clculos radiopacos o defectos de llene sugerentes de clculos radiolcidos o tumores. A travs de las placas tardas y postmiccionales puede evaluarse tambin la anatoma vesical, pudiendo visualizarse la imagen de la impronta prosttica y/o l a presencia de residuo postmiccional patolgico, elementos sugerentes de uropata obstructiva baja. PIELOGRAFA RETRGRADA O ASCENDENTE Mediante una cistoscopia se cateteriza uno o ambos orificios ureterales inyectando medio de contraste hacia el rin ipsilateral. Permite determinar el sitio de obstruccin, as como el vaciamiento posterior del tracto urinario alto. Es til en pacientes con exclusin renal o en aquellos en los que la pielografa de eliminacin est contraindicada debido a falla renal. PIELOTAC Es una tomografa axial computada helicoidal sin medio de contraste, y constituye el examen de eleccin en el contexto de la atencin de urgencia de un dolor clico abdominal sugerente de clico nefrtico. Presenta como ventajas su corta duracin, ausencia de necesidad de preparacin y su alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de litiasis urinaria e hidronefrosis secundaria, permitiendo adems descartar otras causas de dolor abdominal. URETROCISTOGRAFA Se cateteriza la uretra a nivel de la fosa navicular, procedindose a la inyeccin de medio de contraste que permite visualizar la uretra en toda su longitud, permitiendo evidenciar estenosis, dilataciones, divertculos, tumores, etc. Tambin evala las caractersticas anatmicas de la vejiga, tanto en el llene como en el vaciamiento. ECOTOMOGRAFA RENAL: A travs de la ecografa puede evaluarse tanto el parnquima renal como el tracto urinario. La ecografa renal presenta ventajas como el hecho de ser inocua, rpida y no necesitar preparacin. Sin embargo presenta algunas desventajas como su carcter operador dependiente y la escasa sensibilidad frente a dilataciones leves del urter. El uso del Doppler renal es de gran ayuda para la determinacin del ndice de resistencia renal (IRR) definido por la ecuacin IRR = (VSM-VDM) / VSM, donde VSM es la velocidad sistlica mxima y VDM la velocidad diastlica mnima. Valores de IRR 0.75 son sugerentes de obstruccin. Con el uso de furosemida durante el estudio, las diferencias entre los riones obstruidos y los no obstruidos se acentan. VESICOPROSTTICA: Puede visualizarse el tamao prosttico y caractersticas vesicales como el grosor de la pared y el residuo postmiccional, los que al estar aumentados pueden sugerir una uropata obstructiva baja. Valores de residuo postmiccional mayores de 100 cc. y de grosor de la pared vesical mayores de 0,5 cm. son sugerentes de uropata obstructiva. La ecografa presenta el inconveniente de requerir preparacin (llene vesical) lo cual disminuye el valor diagnstico del residuo postmiccional debido a que la replecin vesical y su posterior vaciamiento no constituyen situaciones fisiolgicas, por lo que para estimar el residuo en forma ms exacta se utiliza la ecografa transrectal o el cateterismo vesical. CINTIGRAFIA RENAL El cintigrama renal permite evaluar la anatoma y la funcin renal tanto global como por separado. Los radiofrmacos utilizados son el Dimercaptosuccinato-Tc99m (DMSA), el cido dietilen-triaminopentactico Tc99m (DTPA), el Ortoyodohipurato sdico (OIH) y la Mercaptoacetiltriglicina-Tc99m

(MAG3). Debido a su diferente depuracin ya sea por secrecin tubular o filtracin glomerular, cada uno tiene indicaciones precisa. La cintigrafa renal es til como criterio diagnstico para tomar la decisin respecto a ciruga conservadora o excisional. Cuando un rin aporta menos del 10% de la funcin global de ambos riones, est indicada la nefrectoma. ESTUDIOS URODINMICOS UROFLUJOMETRA La uroflujometra es un test diagnstico utilizado para la medicin del flujo urinario durante la miccin espontnea, la que es recogida a travs de un recolector conectado a un computador que registra los datos. La velocidad del flujo urinario se mide electrnicamente y el flujo es calculado en mililitros / segundo. Los parmetros ms relevantes son el volumen miccional, el flujo promedio (Q ), el flujo mximo (Qmax), el tiempo de flujo mximo y el tiempo de diuresis, pudiendo agregarse el residuo postmiccional mediante el cateterismo vesical. El uroflujograma normal presenta una curva rpidamente ascendente en la que se alcanza el flujo mximo para luego decaer la velocidad del flujo. La curva tpica de obstruccin del tracto de salida es una curva aplanada, con un flujo urinario bajo y que alcanza el punto mximo casi inmediatamente posterior al inicio de la miccin ESTUDIO FLUJO / PRESIN Estos estudios se realizan debido a que el flujo de orina puede mantenerse a expensas de aumento en la presin vesical. El aumento anormal de la presin de vaciamiento indica una obstruccin del tracto de salida cuando se asocia con un flujo urinario bajo. TEST DE WITTAKER El propsito del Test de Wittaker es la medicin de la presin diferencial entre la pelvis renal y la vejiga para el diagnstico de obstruccin ureteral. Constituye el nico test urodinmico del tracto superior y el patrn de oro del diagnstico de uropata obstructiva alta. Se realiza a travs de una nefrostomia percutnea, insertando un catter de doble lumen en la pelvis renal, conectndose un lumen al sistema de infusin (que contiene medio de contraste diluido en solucin fisiolgica), y el otro a un transductor de presin (P 1). Se toma la presin basal de la pelvis previo a la infusin como punto 0. Si la presin basal de la pelvis ren al est por sobre 15 cm. de agua, es sugerente de obstruccin. Se coloca otro catter uretrovesical para medir la presin dentro de la vejiga (P2), y se inicia la infusin de lquido en la pelvis renal bajo visualizacin fluoroscpica a una velocidad de 12-18 cc/min. Se realiza entonces el

clculo de la presin diferencial ya sea a travs de un canal de presin diferencial o en forma manual. El test de Wittaker es positivo cuando la presin diferencial (P 1 P2) es mayor de 22 cm. de agua. TRATAMIENTO El tratamiento de la uropata obstructiva, como es evidente, es la resolucin de la causa de la obstruccin. El tipo de tratamiento va a depender de la causa y de las caractersticas especficas de cada caso. En trminos generales podemos encontrar los siguientes tratamientos para las diversas causas. El detalle de cada uno de ellos ser descrito en los captulos respectivos. Vlvulas uretrales: Ablacin endoscpica Estenosis uretral: Uretrotomia interna, Uretroplasta, Prtesis endouretrales Hipertrofia prostatica benigna: Farmacoterapia: Alfabloqueadores, Inhibidores de la 5 reductasa Ciruga: - Endoscpica: RTUp, laser, incisin del cuello, Prtesis endouretrales - Abierta: adenomectoma transvesical o transcapsular Estenosis ureteral: Ureteroplasta, Neoimplante ureteral Fibrosis retroperitoneal: Ureterolisis y Ureteroplasta Estenosis pieloureteral: Ciruga - Endoscpica: pieloplasta retrgrada, pieloplasta anterograda - Abierta: Pieloplasta, Nefrectoma - Laparoscpica Litiasis urinaria: Manejo mdico litiasis Ciruga: - Litotripsia extracorprea - Endoscpica: Ureteroscopa con litotripsia intracorprea Nefrolitotomia percutnea - Abierta: Ureterolitotomia, Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrectoma - Laparoscpica

VEJIGA NEUROGNICA

DEFINICIN: Se llama vejiga neurognica a todas aquellas alteraciones del complejo vesicoesfinteriano que afectan las funciones de almacenamiento o evacuacin de orina y que tienen su origen en patologa neurolgica.

CONSIDERACIONES ANATOMOFISIOLGICAS: El complejo vesicoesfinteriano tiene una doble inervacin: visceral y somtica. A nivel del fondo vesical encontramos fundamentalmente terminaciones Beta adrenrgicas y colinrgicas, y a nivel del cuello y trgono son principalmente Alfa adrenrgicas. Es as como la fase de llenado predomina la actividad Beta adrenrgica, provocando relajacin de la vejiga y en el cuello predomina la actividad alfa adrenrgica aumentando el tono, el funcionamiento sinrgico de ambas estructuras permite la continencia, es decir la funcin de almacenamiento es de origen adrenrgico. Por otro lado durante la miccin se produce un estmulo colinrgico que en el fondo vesical produce contraccin del detrusor provocando aumento de la presin vesical, a su vez la accin colinrgica sobre el esfnter produce relajacin de ste y con ello se desencadena el proceso de evacuacin de la orina. De este modo la miccin es un proceso colinrgico. La funcin adrenrgica (continencia) est dada fundamentalmente por la accin del nervio hipogstrico que tiene su nacimiento a nivel de T11-T12. Por otro lado el nervio plvico cuya emergencia se sita a nivel de S2-S4 y cuyo mediador es la acetilcolina es responsable del vaciamiento vesical, actuando sinrgicamente con el nervio pudendo, tambin colinrgico y que reconoce el mismo origen y que acta a nivel del esfnter externo, relajndolo, el arco reflejo que se origina a este nivel est constantemente inhibido por los centros superiores una vez que se alcanza la madurez neurolgica. Cualquier lesin que se produzca sobre este nivel originar el trmino de esta inhibicin lo que se manifiesta por un cuadro denominado vejiga desinhibida, hiperreflxica o hiperactiva que tiene un patrn relativamente reconocible a la anamnesis.

El deseo de orinar se origina en barorreceptores que se estimulan por la distensin del detrusor y se asocia al componente somtico que se manifiesta por el peso que ejerce la vejiga llena sobre el piso pelviano. Este deseo miccional es llevado a los cordones posteriores por el pudendo e informado as a la corteza donde adems se integra el cerebelo, los ganglios basales y el hipotlamo que actan tanto en las de retencin como de evacuacin.

ETIOLOGA: I.- ENFERMEDADES DEL CEREBRO Enfermedad vascular oclusiva Tumor del cerebro Esclerosis mltiple Arteriosclerosis

II.- ENFERMEDADES DE LA MDULA: Enfermedad vascular oclusiva Tumores Traumatismos Mielomeningocele

III.- ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS: D. Mellitus Mielomeningocele Hipotiroidismo Alcoholismo crnico Arteriosclerosis Guillain Barr Insuficiencia renal

ESTUDIO DE LA VEJIGA NEUROGNICA:

La anamnesis, como en toda patologa, es la clave para aproximarse al diagnstico de este sindrome, debe recabarse antecedentes sobre el hbito miccional, presencia o no de incontinencia de orina, antecedentes de retencin de orina, urgencia miccional, nicturia, infecciones urinarias, etc. y recolectar todo antecedente de patologas de base. Es fundamental tener un estudio de la funcin renal (clearence de creatinina, cintigrama renal, etc. ), exmenes generales de orina, imgenes (ecotomografa abdominal y pelviana, uretrocistografa frente a la sospecha de reflujo), ocasionalmente se requerir de estudio endoscpico.

Sin embargo el diagnstico fino y final lo hace la Urodinamia que comprende la uroflujometra, la cistometra, la electromiografa y el perfil uretral. En algunas oportunidades se podr asociar de estudio de imgenes simultneo (videourodinamia). Uroflujometra: Mide la cantidad de orina por segundo expelida a travs de la uretra. Es un examen importante porque permite objetivar el antecedente que el paciente entrega respecto a su chorro miccional. La curva normal tiene forma de campana desviada a la izquierda, en este examen se mide el tiempo de flujo, el flujo mximo, el flujo promedio. Normalmente se expulsa la mitad del volumen miccional en el primer tercio del tiempo de flujo. El flujo mximo normal en el hombre es de aproximadamente 15 cc/seg. y en la mujer 20 cc/seg. Una curva aplanada con bajo flujo mximo y/o promedio orienta hacia un problema obstructivo o de hipoactividad del detrusor.

Fig. 1.- Curva normal de uroflujometra con forma de campana

Fig. 2.- Curva de flujo aplanada que puede deberse a obstruccin o hipoactividad del detrusor

Cistometra: El cistmetro es un aparato que mide las presiones alcanzadas en el lumen de la vejiga mientras sta se llena con agua destilada a temperatura ambiente y mientras se vaca, se expresa en centmetros de agua. Se distingue una presin intravesical (incluye la presin que se logra dentro de la vejiga por actividad de la pared abdominal en el Valsalva por ejemplo) y tambin se obtiene la presin verdadera del detrusor que es la presin vesical menos la presin abdominal (para ello se instala un catter de registro intrarectal). Se pueden dar fundamentalmente 4 curvas. Normal, cuya forma es plana o con muy leve incremento de la presin basal, el paciente puede manifestar intenso deseo miccional, a los 400 cc por ejemplo, sin que haya variacin importante de la presin del detrusor, esto es lo que se llama acomodacin. El tono vesical no es una propiedad de origen nervioso sino que est dada por las caractersticas de elasticidad de las fibras colgenas y musculares que componen la pared vesical.

Fig. 3.- Aqu apreciamos una curva normal, en la primera fase se observa una curva cistomtrica plana (acomodacin normal), que slo muestra alzas espiculadas en relacin a la tos del paciente, luego observamos una contraccin del detrusor que se origina cuando se le solicita al paciente que orine. La curva superior muestra el flujo, el que se produce en forma sincrnica a la contraccin vesical.

Curva de hiperrreflexia, que como ya se mencion est dada por la interrupcin del comando central del arco reflejo que en condiciones normales acta como feed-back negativo y que se integra a nivel de S2-S4. Las lesiones neurolgicas superiores a este nivel pueden dar este tipo de curva. Se manifiesta por elevaciones de intensidad variable de la presin del detrusor en general de corta duracin y que pueden provocar escape de orina cuando vencen la resistencia que opone el esfnter el que tambin puede estar daado (hipo o hiperactividad). Clnicamente este tipo de vejiga puede producir incontinencia de orina y/o urgencia este ltimo sntoma se presenta cuando existe adecuada sensibilidad. Curva de mala acomodacin, se da especialmente en aquellas vejigas sometidas a sobredistensin crnica que provoca ruptura de las fibras colgenas las que son reemplazadas por tejido fibrtico el que se poco extensible, se manifiesta por una curva que muestra elevacin sostenida de la presin del detrusor, a veces desde muy bajos volmenes de instilacin.

Curva de vejiga flcida, se da en la gran mayora de los casos por alteracin de los nervios perifricos ( diabetes mellitus, Guillain Barr, lesiones de cola de caballo, etc.) y tambin es una manifestacin del periodo de shock medular que es el que se produce los primeros meses despus de una seccin completa de mdula y antes que se reinstale el arco reflejo que en condiciones normales est inhibido. Se manifiesta por una curva plana hasta muy altos volmenes, no hay elevacin de la presin del detrusor ni hay deseos manifiestos de orinar.

Electromiografa: Mide la actividad del esfnter externo a travs de agujas o electrodos de contacto que se instalan en el perin, tiene importancia si se le interpreta sincrnicamente con el llenado y con el vaciado vesical. Tendremos un patrn normal que se aprecia por una actividad constante en la fase de llenado y una disminucin de ella durante la miccin. En otros casos se puede detectar una disinergia, que no es otra cosa que el aumento de la actividad elctrica durante la miccin ( o sea el esfnter externo no se relaja durante esta fase). Perfil uretral: Un examen de utilidad menor y que mide la presin dentro de la uretra, la que en condiciones normales est dada por tres componentes, las fibras elsticas, la musculatura lisa uretral con su tono y el esfnter externo. El conjunto de estos exmenes nos permite clasificar la vejiga neurognica para decidir el tratamiento. Es as como a grosso modo se pueden encontrar las siguientes combinaciones: I.- Vejiga normal con esfnter normal con esfnter hiperactivo (disinergia, se manifiesta como uropata obstructiva) con esfnter hipoactivo (incontinencia)

II.- Vejiga hiperactiva con esfnter normal (incontinencia ocasional) con esfnter hiperactivo (alta presin intravesical, dificultad de vaciamiento renal y riesgo de dao superior) con esfnter hipoactivo (incontinencia mxima)

III.- Vejiga hipoactiva con esfnter normal (retencin de orina por lo tanto riesgo de dao renal) con esfnter hiperactivo (retencin y riesgo de dao renal) con esfnter hipoactivo (incontinencia)

Las combinaciones que producen retencin de orina o altas presiones intravesicales conllevan un serio riesgo de dao renal que se produce por la dificultad que stos se vacen determinando hidroureteronefrosis.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son: I.- Preservacin de la funcin renal II.- Confort y adecuado manejo social Existen tres tipos de tratamiento: 1.- Maniobras evacuadoras 2.- Frmacos 3.- Ciruga La eleccin del tratamiento o combinacin de ellos depende del tipo de paciente, debiendo considerarse su tipo de vejiga, patologa neurolgica de base, capacidad de desplazamiento, capacidad de uso de manos, apoyo familiar y finalmente el nivel intelectual del paciente.

1.- Maniobras: Las maniobras evacuadoras se usan en pacientes retencionistas y comprende el cateterismo, el cred (compresin de la zona suprapbica), autocateterismo intermitente limpio o desencadenar el reflejo miccional mediante el estmulo de zonas de la pelvis como el perin, la regin anal, hipogastrio o cara interna de los muslos lo que en algunos pacientes produce una contraccin vesical refleja. 2.- Frmacos: En vejiga retencionistas se pude usar betanechol cuando el origen es hipoactividad del detrusor (libera acetilcolina), cuando el problema es por aumento de actividad a nivel de cuello se puede usar bloqueadores alfa como la doxazosina, tamsulosina o terazosina , ( disminuyen la actividad simptica). En incontinencia, si es por hiperactividad del detrusor se puede usar anticolinrgicos como la oxibutinina, trospio o tolterodina. La imipramina tiene accin

simpaticomimtica por lo que acta tanto a nivel del cuello aumentando la actividad alfa y en el fondo vesical aumentando la actividad beta. La oxibutinina tambin es activa si se administra por va endovesical. Tambin se ha probado la toxina botulnica la que hasta aqu presenta promisorios resultados.

3.- Tratamiento quirrgico: a.- Reseccin de cuello: en pacientes en los cuales hay hiperactividad de esta zona y que conserven funcin adecuada del esfnter externo. b.-Y-V plasta que tiene por objeto ampliar el cuello, tambin en pacientes que estn obstruidos a este nivel, es una alternativa a la reseccin de cuello. c.- Ciruga sobre la uretra: elongacin para hacerla ms continente, sling con material bilgico o sinttico que aumenta la resistencia uretral y esfnter artificial. d.- Derivaciones urinarias: la vesicostoma es una derivacin temporal que se usa en nios con el objeto de impedir el dao renal en vejigas de alta presin y a la espera que tenga edad adecuada para reparacin definitiva. El Bricker (ureteroileocutaneostoma) es una derivacin definitiva en general, que requiere un recolector externo adosado a la pared abdominal, por lo tanto limitante desde el punto de vista social. Dentro de las derivaciones es preciso mencionar el Mitrofanoff, que consiste en usar el apndice desfuncionalizado el que se aboca por un lado a la vejiga y por otro lado a la piel, transformndose as en un conducto cateterizable. Plastas de vejiga: es la ms utilizada dentro de las cirugas por vejiga neurognica. Su objetivo es transformar la vejiga nativa en un reservorio de buena capacidad y de baja presin (ampliaciones vesicales), para las cuales se usa habitualmente intestino desfuncionalizado, tambin se puede usar el urter de aquellas unidades hidronefrticas que presentan exclusin funcional, se requiere asociar autocateterismo intermitente limpio dado que estas vejigas as ampliadas no tienen capacidad contrctil.

COMPLICACIONES: Las complicaciones de la vejiga neurognica son: Infeccin urinaria: donde juega un rol importante la estasia de orina dentro de la vejiga as como las mltiple manipulaciones a las que se ven enfrentados los pacientes portadores de esta patologa. No puede dejar de mencionarse la disminucin del flujo sanguneo a nivel de la mucosa vesical y que se produce por el aumento de la presin intravesical, disminuyendo de esta manera la produccin de inmunoglobulinas a este nivel

Litiasis: Tambin a este nivel juega un rol muy importante la estasia urinaria, se asocia la infeccin urinaria a grmenes desdobladotes de la urea (especialmente Proteus) que suben el pH y con ello producen precipitacin de cristales de fosfato amonio magnesiano. La presencia de cuerpos extraos intravesicales es otro factor muy importante, en especial los vellos pubianos que se introducen inadvertidamente durante el cateterismo vesical (los pacientes deben mantener su vello pubiano recortado).

Divertculos vesicales, por aumento de la presin intravesical. Divertculos uretrales, tambin por aumento de la presin intravesical que se trasmite a la uretra, asociado en este caso al uso de recolectores urinarios externos. Insuficiencia renal: Que puede ser ocasionada por mltiples cuadros de pielonefritis o an ms importante el efecto deletreo de la hiperpresin vesical mantenida, debemos recordar que los ureteres se vacan a una presin aproximada de 40 cmts. de agua, de manera que una presin intravesical superior a ella interrumpe el drenaje renal determinando hidroureteronefrosis secundaria (uropata obstructiva alta) que subsecuentemente pueden producir Insuficiencia renal.

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DEPARTAMENTO DE URODINAMIA, SERVICIO DE UROLOGA, HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SANTIAGO.

DEPARTAMENTO DE URODINAMIA, UNIDAD DE UROLOGA, CLNICA LAS CONDES. SANTIAGO.

DR. GUSTAVO SALGADO BROCAL PROFESOR ASISTENTE UNIDAD DE UROLOGIA OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS