LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA Propuestas de mejora

Documento de consenso

Edita e imprime: Instituto Nacional de la Salud Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Area de Estudios, Documentacin y Coordinacin Normativa Alcal, 56 28014-Madrid Depsito legal: M-39143-2001 ISBN: 84-351-0370-6 NIPO: 352-01-006-0 Nmero de publicacin INSALUD: 1.814

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdireccin General de Asistencia Sanitaria Subdireccin General de Atencin Primaria

LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA Propuestas de mejora

Documento de consenso

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Madrid, 2001

AUTORES:
Arnal Selfa, Rosa (Enfermera en representacin de FAECAP). Blanco Tarro, Emilio (Mdico, en representacin de SEMERGEN). Caones Garzn, Pedro (Mdico, en representacin de SEMG). Daz Ojeda, Emilia (Mdica, miembro de UGT). Grande Andueza, Jos Manuel (Administrativo, en representacin de AMADAP). Guerra Aguirre, Javier (Jefe de rea. S.G.A.P. INSALUD). Ichaso Hernndez-Rubio, M Santos (Subdirectora General Atencin Primaria. INSALUD). Mingo Rodrguez, Carlos (Gerente) rea X del INSALUD de Madrid. Molero Garca, Jos M (Mdico, en representacin de semFYC). Reoyo Jimnez, Agustn (Mdico, miembro de CCOO). Rodrguez Escobar, Jos (Director de Enfermera) rea IX del INSALUD de Madrid.

NDICE
PROLOGO I.- INTRODUCCIN 11 9

II.- METODOLOGA DE TRABAJO

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III.- ANLISIS Y PROPUESTAS DE MEJORA 1. 2. 3. 4. 5. 6. INCREMENTO TIEMPO ASISTENCIAL FLEXIBILIZACIN DE AGENDAS DE CITACIN ORGANIZACIN INTERNA DOTACIN DE RECURSOS INCREMENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA MEJORAS EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

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IV-CONCLUSIONES V.- BIBLIOGRAFA

PRLOGO
La reforma de la atencin primaria, iniciada en el Insalud hace ms de quince aos y prxima a finalizar, ha supuesto un gran cambio en la organizacin, accesibilidad y calidad de la atencin sanitaria que se oferta a los ciudadanos en su primer contacto con el sistema sanitario publico. Tras el modelo de gestin de atencin primaria, emprendido al inicio de la dcada de los noventa, con la introduccin de los contratos de gestin clnico-asistencial (cartera de servicios, imputacin de costes, programa de uso racional del medicamento,...), ha llegado el momento de dar respuesta a las nuevas demandas e inquietudes de los profesionales y los ciudadanos, orientadas a continuar mejorando este nivel sanitario de atencin. Me es grato presentar el documento de consenso que se ha elaborado por parte de la Subdireccin General de Atencin Primaria, con amplia participacin de profesionales de los equipos de atencin primaria que, representando a importantes Sociedades Cientficas en el mbito de los mdicos, enfermeros y administrativos, han venido trabajando estos ltimos meses. La base de cualquier avance pasa porque estos grandes colectivos, entre otros, compartan la misin de la atencin primaria, que no es otra que prestar servicios sanitarios con los mayores estndares de calidad, aceptabilidad social y al menor coste posible. En el presente documento se efecta un recorrido por distintos elementos que configuran la atencin primaria: dedicacin horaria, sistemas de acceso de los ciudadanos, organizacin interna, mejoras en la asignacin y dotacin de recursos y sistemas de informacin, buscando los puntos fuertes y las oportunidades de mejora existentes. La multifactoriedad de causas detectadas aconsejan realizar un abordaje integral en todos los campos que estn influyendo en el desarrollo de la actual atencin primaria.

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Creo que el documento que se presenta ofrece una excelente oportunidad ms de debate entre profesionales y gestores, para abordar con xito los retos de la atencin primaria del tercer milenio, por lo que agradezco a todos los participantes la colaboracin y aportaciones realizadas.

Josep M. Bonet Bertomu Director General del Insalud

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I- INTRODUCCIN
El Insalud, en el mbito de Atencin Primaria, puede dar por concluido el proceso de reforma de la misma (el 99,8 % de las zonas bsicas cuentan con Equipo de Atencin Primaria y el 92 % de la poblacin est siendo atendida por este modelo), que se ha caracterizado, entre otros aspectos, por el trabajo en equipo, una mayor dedicacin horaria, el uso sistematizado de la historia clnica, una renovacin de las infraestructuras, un importante incremento de recursos humanos y un proceso interno de direccin participativa por objetivos, a travs de los contratos programas. En estos momentos, y tras 15 aos de reforma, se estn produciendo tensiones sobre el actual modelo de gestinorganizacin-evaluacin del trabajo que se desarrolla en Atencin Primaria, que coincide con la madurez de los principales lderes de la reforma: los propios profesionales, el agotamiento de los ideales que impulsaron la reforma, la tecnificacin en la gestin, la prdida de poder adquisitivo y las expectativas de los procesos transferenciales. La Subdireccin General de Atencin Primaria en su documento Lneas de Actuacin en Atencin Primaria (noviembre 2000) recogi la necesidad de generar un grupo de trabajo que pudiera facilitar una mayor autonoma a los Equipos de Atencin Primaria (EAP) y que estudiara las posibles medidas normativas, organizativas y formativas en este sentido. Para ello, se constituy un grupo de trabajo con profesionales de amplia experiencia, que tuviera en cuenta la composicin de los EAP, partiendo del ncleo bsico de profesionales imprescindibles para el desarrollo de las funciones esenciales del equipo, sin las que sera difcil hablar de verdadero equipo. Este ncleo ha estado formado por las categoras de mdicos de familia, profesionales de enfermera y personal administrativo. Adems, representaban a Sociedades Cientficas o eran miembros destacados de Organizaciones Sindicales y a ello se sum personal con responsabilidad directiva en las Gerencias de Atencin Primaria.

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El presente documento de reflexin, fruto del consenso del grupo de trabajo, pasa indefectiblemente por la mejora del conocimiento y la gestin de procesos que se realizan en Atencin Primaria, entendiendo como proceso el conjunto de tareas y actividades realizadas en atencin primaria, la forma cmo se realizan y que tienen como objetivo generar valor para satisfacer las necesidades del ciudadano (cliente externo) o del profesional (cliente interno). Ello supone el conocimiento del qu (tarea); quin lo efecta (profesional); cmo (normas de actuacin); para quin (ciudadano) y resultado (aceptabilidad, calidad, rendimiento, coste). Este procedimiento puede suponer mejoras organizativas, gestoras, en los criterios de asignacin de recursos, en los sistemas de evaluacin, y todo ello basado en una ineludible mejora en el sistema de informacin. Mejoras en la organizacin. iLiderazgo de los Equipos Directivos en la revisin interna del funcionamiento de cada Equipo. iImpulso de la cultura de la gestin de la calidad. iDesarrollo de las nuevas tecnologas y sus aplicaciones presentes y futuras. iDefinicin del nivel de descentralizacin y la autonoma de los EAP en su propia organizacin interna. iDiseos de programas de autoevaluacin por parte de los propios EAP. Mejoras en la gestin. iEstablecimiento de protocolos de actuacin entre los diferentes componentes de los EAP, especialmente mdicoenfermero y enfermero-mdico.

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iDesburocratizacin de las consultas, a travs de programas informticos que permitan la renovacin de recetas para procesos crnicos y partes de confirmacin de I.T. iConocimiento de los procesos clave en atencin primaria, que permita el rediseo de los mismos a travs de vas clnicas de atencin. iDiseo y desarrollo de servicios, basndose en las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Mejoras en la percepcin de la atencin prestada. iAnlisis de los tiempos de espera y los tiempos de dedicacin, relacionndose con otras variables (dotacin de recursos humanos, envejecimiento poblacional, dispersin geogrfica, etc.). iEstudio y evaluacin de reclamaciones de los usuarios de los Centros. las quejas y

iMejoras en la encuesta anual de satisfaccin. iInformacin al ciudadano sobre las prestaciones de la atencin primaria: folletos divulgativos, gestin de oferta de servicios, etc. Mejoras en la asignacin de recursos . iMejoras en los procedimientos de asignacin de recursos humanos, en base a criterios de incremento y/o envejecimiento poblacional, socio-culturales (zonas desfavorecidas, poblacin inmigrante,...), incorporacin de nuevas prestaciones, etc. iIncremento de las plantillas, preferentemente facultativos, enfermeras y auxiliares administrativos, en base a los criterios sealados.

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Mejoras de los sistemas de informacin. iMejor informacin de la actividad asistencial de modo que se pueda conocer para cada profesional el nmero de personas atendidas por edad y gnero, frente al actual sistema de conocimiento exclusivo de contactos y no personas atendidas. iConocimiento de los procesos clnicos atendidos, a travs de los programas informticos (OMI/SIAP-WIN...) y capacidad de relacionarlos con nmero de visitas. iDiseo de estudios que permitan conocer las variables que influyen en la utilizacin de servicios. iDiseo de indicadores que capacidad resolutiva de la Atencin Primaria. midan mejor la

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II.- METODOLOGA DE TRABAJO

La metodologa empleada ha sido una revisin bibliogrfica, contrastndola con la experiencia de los componentes del grupo y partiendo del documento inicial entregado por la Subdireccin General, La Gestin de Procesos en Atencin Primaria sealado con anterioridad. Despus de ocho sesiones conjuntas de trabajo, el grupo reuni la diversidad de temas debatidos, a fin de una presentacin ms amigable, en seis grandes apartados, aunque todos, en general, se encuentran interrelacionados entre s.

1. INCREMENTO TIEMPO ASISTENCIAL (a) Tramitacin de la Prestacin por Incapacidad Temporal. (b) Tramitacin de la Prestacin Farmacutica. (c) Anlisis y Manejo del paciente hiperfrecuentador. (d) Distribucin de cargas de trabajo entre los profesionales. 2. FLEXIBILIZACIN DE AGENDAS DE CITACIN (a) Aumento de la citacin concertada. (b) Agendas flexibles adaptadas a horarios de consultas. 3. ORGANIZACIN INTERNA (a) (b) (c) (d) Identificacin de procesos ms frecuentes. Guas de prctica clnica. Atencin a las urgencias. Atencin domiciliaria.

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4. DOTACIN DE RECURSOS (a) Asignacin de nuevos recursos en base a edad, dispersin y nivel socio-cultural. (b) Otros criterios de posible uso en la asignacin de recursos. (e) Redistribucin de los recursos actuales. (f) Criterios funcionales para las sustituciones. 5. INCREMENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA (a) Catlogo de pruebas diagnsticas. (b) Continuidad asistencial interniveles. 6. MEJORAS EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIN (a) Informatizacin de los Centros de Salud. (b) Informacin al paciente. (c) Gestin clnica.

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III.- ANLISIS Y PROPUESTAS DE MEJORA

1.- INCREMENTO DEL TIEMPO ASISTENCIAL Bajo la premisa de que e l principal recurso con el que cuentan los EAP es el tiempo, y ste es limitado, se abordan una serie de propuestas que permitan obtener el mximo rendimiento del mismo. Con objeto de mejorar la atencin sanitaria, el grupo de trabajo identific y analiz algunos aspectos de la forma de trabajo actual que necesitan un replanteamiento que permita liberar tiempo mdico consumido de manera poco eficiente, para dedicarlo a la tarea asistencial propiamente dicha, efectuando propuestas que abarcan desde la simplificacin administrativa hasta el manejo de los denominados hiperfrecuentadores: (a) Tramitacin de la Prestacin de Incapacidad Temporal

Los mdicos de familia consumen parte de su tiempo en efectuar la renovacin de partes de incapacidad temporal, c on una periodicidad semanal, para que las entidades gestoras y/o las mutuas puedan efectuar sus controles administrativos; pero esta cumplimentacin de partes no se rige, en muchos casos, por criterios clnicos. A modo de ejemplo, una fractura que precise una baja laboral de 45 das va a consumir 7 visitas por el procedimiento administrativo descrito, cuando, clnicamente y en caso de no existir complicaciones, solo precisara una sola consulta de control y posible alta. A ello hay que aadir que algunas situaciones de baja laboral se prolongan en el tiempo, por las demoras de pruebas diagnsticas-terapeuticas del nivel especializado, de dos a tres meses, y generan, por la cumplimentacin del parte, de 8 a 12 visitas. En general, estos procedimientos no aaden valor al acto mdico y por ello se proponen las siguientes medidas de actuacin:

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1.- Adecuar la renovacin de los partes de confirmacin de la incapacidad temporal (I.T.) en base a criterios clnicos de consenso, pasando de un criterio administrativo en la renovacin de dichos partes a un criterio clnico. Dado que la propuesta pudiera requerir cambios normativos que precisan de la aprobacin ministerial y pudieran dilatarse en el tiempo, se propone la informatizacin, a corto plazo, de los partes d e I.T., como una herramienta de mejora. 2. - Transitoriamente, tanto en los Centros informatizados como en los pendientes de informatizacin, una medida organizativa que el grupo aconseja es la preparacin de partes de incapacidad temporal por parte del personal administrativo de las unidades administrativas, (UNAD) bajo la supervisin del facultativo correspondiente y la entrega en el mostrador del parte de confirmacin que no precise revisin clnica, mediante las debidas garantas de confidencialidad e intimidad. 3. - De cara a una adecuada gestin de la I.T., en el grupo se sugiere la existencia de un mdico referente dentro del EAP para que acte tambin de enlace con un referente designado en la Inspeccin Mdica. 4. - En tanto no sea posible que los partes de confirmacin se rijan por criterios clnicos y no administrativos, la responsabilidad de renovar los partes de incapacidad temporal debera ser efectuada, preferentemente, por el facultativo que inici la baja laboral. (b) Tramitacin de la Prestacin Farmacutica Los facultativos de atencin primaria y especialmente los mdicos de familia, cuando toman decisiones teraputicas, efectan la prescripcin de medicamentos en el modelo oficial de receta mdica, que permite, en general, la prescripcin de un solo envase por receta. Especialmente en las enfermedades crnicas, que precisan seguimiento teraputico, supone tener que efectuar nuevas visitas, sin aadir valor al acto mdico cuando estas no coinciden con controles clnicos.

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El control d e estas enfermedades crnicas, que de manera habitual es efectuado tambin por el personal de enfermera, conlleva, en muchas circunstancias, que la actuacin de estos profesionales no sea aprovechada para facilitar la renovacin de recetas, lo que inevitablemente generar una nueva visita mdica. El cumplimiento irregular de la Circular 8/96, de la extinta Presidencia Ejecutiva del Insalud, por la que se regula la prescripcin a travs de receta mdica oficial en la atencin especializada por parte de algunos facultativos del nivel especializado, supone que, especialmente en la atencin de urgencias hospitalarias y/o en las altas hospitalarias, el ciudadano deba acudir al facultativo de atencin primaria para obtener su oportuna receta como nuevo procedimiento administrativo. Las recetas de largo tratamiento (TLD), surgidas en su da para paliar la situacin descrita, no han demostrado con el paso del tiempo la utilidad para la que se concibieron. Se estima que el nmero de recetas que anualmente efectan los mdicos de familia en el Insalud es de unos 158 millones, lo que supone una media de 15.800 al ao (60 mdico y da), de las cuales se calcula, segn datos estimados, que el 30% 40% son utilizadas para renovar medicacin crnica. Por ello, se proponen las siguientes medidas: 1. Cambio de Modelo de Receta, que permita que Prescripcin y Prestacin sean superponibles. Seran similares a las TLD pero ms adaptables, que posibiliten varios envases en la receta y faciliten que el tiempo de prescripcin sea igual al de prestacin. 2. Informatizacin de las recetas de enfermedades crnicas, programacin por parte del facultativo y entrega en la UNAD, en las debidas condiciones de intimidad y confidencialidad. 3. Uso preferente en las consultas de las tarjetas de larga duracin.

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4. Facilitar, mediante la adecuada coordinacin enfermero-mdico que el paciente que acuda a las consultas de enfermera, por motivo de revisin de un proceso, pueda retirar al mismo tiempo sus recetas conforme a los protocolos establecidos en cada proceso sin tener que duplicar visitas. 5. Posible desarrollo de tarjetas Inteligentes en las que se graba la indicacin que consta en un informe clnico escrito que se facilita al paciente. Se hara uso de las tarjetas en la misma forma que se opera con las tarjetas bancarias en cajeros automticos o para pagar en los comercios. Especial mencin merece el visado de recetas, por las razones que se mencionan a continuacin: El modelo aumenta la burocracia y dificulta la accesibilidad del usuario. Para el control de los efectos secundarios frecuentes o graves de estos medicamentos, el mdico de atencin primaria, como responsable del paciente y en continuo contacto con l, est mejor situado para detectar precozmente estas posibles reacciones adversas No est justificado incrementar la lista de espera de determinadas especialidades mdicas para obtener una determinada prescripcin, por un mero control burocrticoadministrativo. El grupo plantea como posibles abordajes de mejora las siguientes: 1. Al objeto de mantener nicamente aquellos medicamentos que precisen un control mdico especial (indicaciones, efectos adversos, interacciones), se propone la revisin de los productos que precisen visado y evitar la cumplimentacin de formularios especficos por parte del mdico de familia, para la autorizacin de determinadas prescripciones (por ejemplo, absorbentes de incontinencia urinaria).

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2. Renovacin automtica por parte de la inspeccin de farmacia de la autorizacin de dichas prescripciones hasta notificacin contraria del facultativo. 3. Instaurar un sistema ms cercano al facultativo y quizs ms racional del control de la prescripcin de medicamentos de especiales caractersticas, delegando esta funcin en los propios equipos y los Servicios de Farmacia de las reas. 4. Protocolizar el seguimiento de determinados frmacos que por sus efectos adversos requieran un control clnico o analtico peridico. 5. En el caso de recetas de especialidades de uso hospitalario o de medicamentos de especial control mdico, su dispensacin debera realizarse a nivel de los servicios de farmacia hospitalarios. (c) Anlisis y Manejo hiperfrecuentador del paciente

Se podra denominar hiperfrecuentador al paciente que acude un nmero excesivo de veces a los Equipos de Atencin Primaria, de forma que supera con creces el nmero de visitas necesario para su proceso. Es conocido que un 30 % de pacientes consumen el 80 % de las consultas. El grupo de trabajo ha sealado una posible tipologa de las caractersticas de estos ciudadanos/as, sealando dos modalidades: Tipo I : Sera el ciudadano que por s mismo decide un nmero excesivo de visitas y que se podra describir, a su vez, en 3 tipos de perfiles: a) Somatizador b) Dependiente (valores, creencias) c) Falta de relacin social En todos los casos requiere un abordaje clnico, continuado, debiendo desarrollar a continuacin un
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inicial

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importante papel el profesional de enfermera en los aspectos posibles de autoestima, vehiculizacin social del problema, y otras alteraciones de la respuesta humana. La empata con el paciente y la correcta entrevista clnica se consideran claves, junto con acciones como son el que nunca debe salir de la consulta sin una prxima cita concertada, etc. Para este tipo de paciente hiperfrecuentador, el principio bsico sera darle siempre la siguiente cita, demostrando con ello el especial inters por su salud, e incidiendo progresivamente en el espaciamiento/control de las visitas. Se aconseja tratar en el conjunto del EAP el abordaje clnico-teraputico de cada paciente en estas circunstancias. Tipo II: Sera el ciudadano que no decide tanto por s mismo el nmero de visitas, sino que en parte es atribuible al procedimiento del propio EAP. Entre las causas destacaramos: a) Relacionadas con la prctica profesional: existencia o seguimiento de un protocolo de atencin no ajustado a la evidencia cientfica y/o no actualizado. Todos los protocolos, especialmente los que sustentan la cartera, debieran revisarse cada 2-3 aos para verificar su utilidad como herramienta clnica. b) Relacionados con la organizacin propiamente dicha: cuando no se ajustan en el tiempo las diversas citas de los diferentes profesionales y/o realizacin de exploraciones, etc., ocasionando mltiples visitas para un mismo proceso. c) Relacionadas con la escasa dedicacin a la educacin sanitaria, que permita un mayor grado de autonoma a los pacientes. Con respecto al paciente tipo II (inducido), el principio bsico pasara por los rediseos organizativos necesarios para conocer cada proceso, el tipo de intervencin necesaria en cada caso y el profesional encargado de efectuarlas. Se aconseja impulsar todas las tcnicas que favorezcan el autocuidado de la salud; en tal sentido el grupo propuso impulsar los grupos de

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Educacin para la Salud donde el papel de la atencin primaria, en general, es fundamental y el del personal de enfermera, bsico. Dada la relacin de los valores de las normas tcnicas de los servicios con la incentivacin profesional, el grupo sugiere que se revisen el valor dado a alguna de ellas y su sistema de evaluacin. Se sugiere tambin revisar la accesibilidad a las pruebas del Catlogo de pruebas diagnsticas de cada rea de Salud, ya que, cuando esta accesibilidad est limitada se repiten las visitas de los ciudadanos. En general, se recomienda la incorporacin de Guas de Prctica Clnica de los problemas de salud que mayor nmero de veces son atendidos en atencin primaria.

(d) Distribucin de las cargas de trabajo entre los diferentes profesionales. El grupo de trabajo considera que es necesario que los diferentes componentes de los EAP inviertan parte de su jornada laboral en efectuar sesiones de trabajo que permitan analizar y visualizar las cargas de trabajo de los diversos profesionales y efecten propuestas de mejora en ese sentido. Para ello, deben partir de las diferentes competencias profesionales de los mismos, de forma tal que el trabajo en equipo sea una misin compartida por toda la organizacin, en la que predomine la flexibilidad y la comunicacin interprofesional. La metodologa de la gestin de procesos, tal como se seala en la introduccin del presente documento, puede ser un procedimiento adecuado para aclarar la distribucin de tareas, sus responsables y facilitar su extensin posterior. Debe tenerse siempre en cuenta a la hora de planificar las diferentes tareas a llevar a cabo por los distintos

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profesionales que cada tarea sea efectuada por la especialidad o profesin ms idnea y que ofrezca mayor eficiencia.

2.- FLEXIBILIZACIN DE LAS AGENDAS DE CITACIN

(a) Impulsar el concertada

aumento

de

la

citacin

Dado el elevado nmero de contactos que se producen a peticin de los propios ciudadanos, las denominadas consultas a demanda y administrativas (cerca del 90 %), dificultan que el facultativo de Atencin Primaria pueda desarrollar su trabajo diario de atencin sanitaria con cierto grado de programacin y antelacin. Sera necesario, a juicio del grupo, abandonar la separacin artificial entre visita programada versus calidad y la visita de cita previa versus batalla. Esta organizacin de las consultas que pudo tener su sentido al inicio de la reforma, es probable que est estableciendo un secuestro de pacientes, una falta de equidad en el trato de unos a otros y una prdida de accesibilidad horaria para los mismos. El sistema de organizacin del trabajo que deja la articulacin de las prioridades y tiempos de dedicacin de los cometidos profesionales en manos de los propios ciudadanos (regulacin de visitas de control, recepcin de pruebas complementarias, etc.) favorecen el incremento de la propia demanda. Por ello, el grupo de trabajo propone que cuando se prevea la necesidad de nueva atencin a un paciente, se le facilite que al salir de la consulta ya disponga de la hora y da de la prxima visita. El hbito de concertacin de las prximas consultas se considera que es una herramienta poco desarrollada en general, y su potencialidad de mejora puede ser un buen acicate para poder elevar la calidad asistencial y la organizacin interna del equipo.

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(b) Agendas flexibles adaptadas a horarios de consultas. En algunos EAP, siendo esto atribuido a caractersticas de los programas informticos, se facilitan las citas para las consultas durante un nmero de horas inferior a las que el propio facultativo histricamente ya viene efectuando (se citan en 2 horas y media pero las consultas duran 4 horas o ms), por lo que se deberan revisar los tiempos de asignacin de citas. A la hora d e confeccionar la agenda de citacin de cada profesional, han de tenerse en cuenta las circunstancias siguientes: Es habitual que en ciertos das y/o en ciertos eventos (puentes, fiestas patronales, etc.) el nmero de citas sea superior que en condiciones normales, por lo que deben planificarse las agendas conforme a esos condicionantes. Las ausencias de compaeros no previstas y/o los criterios de sustituciones pueden ocasionar el tener que efectuar la atencin de pacientes de otros cupos. Es frecuente la existencia de pacientes desplazados en algunas zonas bsicas de salud, que no tienen asignado un mdico en el EAP. Estas circunstancias, habituales en los EAP, aconsejan para cada profesional el reservar los correspondientes huecos de citacin., pudiendo facilitar al ciudadano la concertacin de su consulta (salvo demandas asistenciales urgentes) en aquellos das que se prevea una menor demanda. Dado que algunas consultas vienen ocasionadas por la revisin de pruebas analticas, radiolgicas e interconsultas de especialistas, es fundamental el conocimiento previo de los tiempos habituales de la recepcin de estas pruebas por parte de la UNAD y el profesional sanitario, para facilitarles las siguientes citas a los pacientes.

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La planificacin de las actividades debe ser previa a la organizacin de las agendas de los facultativos y enfermeros y es un elemento clave para evaluar la calidad organizativa de un EAP. La agenda debe reunir unos criterios de calidad, flexibilidad y versatilidad. Debe estar diseada conforme a las caractersticas de la poblacin. Debe huirse, en general, de establecer modelos unificados y cerrados de confeccin de las agendas, sino que stas deben ser fruto de la cultura e idiosincrasia de cada EAP. Las agendas de facultativos y enfermeros que atienden a la misma poblacin han de ser lo ms simultneas posible. As mismo, se deberan efectuar talleres intercambio de experiencias de control de agendas y demanda. de

3.- ORGANIZACIN INTERNA

Para mejorar la organizacin interna de cada equipo, el grupo sugiere que, adems de lo ya sealado, se efecten las siguientes actuaciones: (a) Identificacin de procesos ms frecuentes Habitualmente en la atencin que se brinda por parte de los EAP existen una serie de procesos, preferentemente de enfermedades crnicas y actividades preventivas, que suelen ser los ms frecuentemente efectuados y es en ellos donde deberan inicialmente concentrarse los esfuerzos de mejora. Por ello, el grupo de trabajo sugiere que cada EAP, en las reuniones internas de equipo, efecte un listado de los 10-15 procesos ms frecuentes, y para cada uno de ellos establezca un flujograma de las diferentes intervenciones que efecta el personal

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facultativo, de enfermera y administrativo, a partir competencias profesionales y generen hiptesis de mejora.

de

sus

Revisar aquellos protocolos que, de forma rgida, establezcan ms de tres visitas mdicas y tres de enfermera al ao para la mayor parte de los pacientes crnicos, tal como sugieren algunos autores, El nmero de visitas de actividades preventivas infantiles, puede ser un buen inicio de este ejercicio de reflexin y de liberacin de espacios y huecos para atender otro tipo de demandas asistenciales. (b) Guas de prctica clnica Revisin peridica y actualizacin de los protocolos en uso, en base a la evidencia cientfica, avanzando hacia el diseo de guas clnicas de actuacin. En el mismo sentido, se debera instar a actuar con todos y cada uno de los protocolos que se estn utilizando en Atencin primaria, para que sirva de revisin y actualizacin o crtica si procede. (c) Atencin de urgencias Las demandas urgentes, entendiendo como tal la que es sentida por el paciente o los que le rodean como necesidad de atencin inmediata, no distingue horarios ni organizaciones, y es una de las causas habituales de interrupcin de las consultas que efectan los profesionales sanitarios, en los Centros de Salud, siendo su repercusin mayor cuando se ha de efectuar la atencin en domicilio. La actual accesibilidad generada con la implantacin y extensin de los Centros Coordinadores de urgencias (CCU), de acceso a travs del telfono 061, est modificando la respuesta ante la demanda y expectativas de los ciudadanos al utilizar este tipo de servicio, ya que se espera una atencin inmediata y en algunas situaciones al transferir el mdico regulador del 061 la atencin al EAP, se generan tensiones sobre la forma y tiempo para prestar dicha atencin.

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El grupo de trabajo sugiere que se conozcan mejor las situaciones etiquetadas como urgentes para poder dar la adecuada respuesta clnica en cada circunstancia, que se efecten guas clnicas de atencin conjuntas con los dispositivos del 061 y los servicios de atencin especializada y que incluso, en aquellos equipos con cinco o ms componentes, exista cada da, mediante turno rotatorio, un responsable de ordenar y coordinar este tipo de demandas. (d) Atencin domiciliaria La atencin domiciliaria es otra de las modalidades de la asistencia , que est siendo ofertada por los EAP y precisa de su correcta integracin dentro del conjunto de servicios que oferta un EAP. La tendencia y la orientacin de la atencin primaria en los prximos aos, pasa por un gran desarrollo de esta modalidad asistencial, debida en gran parte a las necesidades relacionadas con el envejecimiento poblacional. El EAP ha de dar respuesta eficaz a la solicitud de demanda por parte de los ciudadanos por un problema agudo de salud, cuando no puede desplazarse al Centro de Salud , pero tambin ha de mantener una actitud activa de atencin, reservando el tiempo necesario dentro de su jornada laboral, para la atencin y cuidados domiciliarios debidamente planificados de personas mayores, especialmente inmovilizados y terminales, as como para la integracin precoz en la comunidad de las altas hospitalarias. La atencin domiciliaria ha de considerarse cada vez ms como la atencin integral en el domicilio del paciente frente a otras alternativas de institucionalizacin , siempre que no suponga una merma de cuidados frente a estas alternativas. Para ello, el grupo sugiere que se revisen los actuales planes de actuacin de la atencin domiciliaria y que promuevan canales activos y fluidos de coordinacin con los servicios sociales y de fomento y apoyo al cuidador domiciliario.

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4.- DOTACIN DE RECURSOS

(a) Asignacin de nuevos recursos conforme a caractersticas demogrficas, sociales y de dispersin geogrfica. Es conocido que en la utilizacin de servicios en atencin primaria no todas las poblaciones tienen el mismo grado de uso de los mismos, y entre las caractersticas que habitualmente modulan dicha utilizacin se encontraran, al menos:

q q q q q q

La edad La ruralidad-dispersin La existencia de zonas desfavorecidas La presencia de poblacin inmigrante Residencias geritricas en la zona bsica. Ciudadanos desplazados La edad

Las poblaciones envejecidas, en parte por su mayor morbilidad y en parte por encontrarse incluidas en programas de control (hipertensin, diabetes, EPOC...) utilizan al ao ms los servicios de atencin primaria que el resto de la poblacin adulta. Segn los datos de la ltima Encuesta de Satisfaccin del INSALUD, los mayores de 65 aos acuden de media unas 9 veces a la consulta mdica. Los mayores de 75 aos, por la prevalencia de patologas invalidantes, es tambin un grupo etario que requiere de mayor atencin y cuidados, especialmente en atencin domiciliaria. Existe otro tramo de edad, el de menores de 2 aos, que por los requerimientos de los programas preventivos, frecuentan ms los servicios sanitarios. Segn algunos estudios y las bases de datos de los centros informatizados, las mujeres de 40-64 aos utilizan algo ms
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los servicios sanitarios que los hombres de los mismos tramos de edad. La asignacin de nuevos recursos humanos debera tener en cuenta tales circunstancias a la hora de fijar las nuevas plantillas, cuando adems se dispone de una implantacin generalizada de la tarjeta sanitaria individual (TSI). La ruralidad-dispersin

Es conocido que en los medios rurales y dispersos, suele existir poblacin de mayor edad, lo cual ya estara recogido como criterio de planificacin de recursos en el prrafo anterior. A esto se aade que la disponibilidad horaria para la atencin se minora por la cantidad de tiempo que se emplea en los desplazamientos para garantizar sta. De este criterio tambin se dispone de bases de datos fiables, pero su aplicacin debera realizarse no por zona bsica de salud, sino cupo a cupo. La existencia de zonas desfavorecidas

En algunas zonas bsicas de salud con mayores porcentajes de poblacin de nivel socio-econmico bajo, menor ndice de alfabetizacin, mayor tasa de paro y menor nivel de educacin sanitaria, los ciudadanos pueden tener mayores requerimientos en materia de salud que exijan una mayor dedicacin y, por consiguiente, podra ser otro criterio a tener en cuenta al fijar plantillas de los Equipos de Atencin Primaria. La presencia de poblacin inmigrante

En los ltimos aos la incorporacin de poblaciones procedentes de otros pases con diferentes culturas y tradiciones, est modulando el patrn de consumo de servicios sanitarios y cada vez es ms frecuente el diseo de programas de salud activos para afrontar estas situaciones. El incremento de esta poblacin, al margen de los ciudadanos que se han integrado en el rgimen de la seguridad
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social, suponen en el INSALUD, segn la base de datos de TSI, 140.000 ciudadanos, por la aplicacin de la Ley 4/2000, a los que habra que aadir otros 20.000 ciudadanos por la Ley 1/1996. Este incremento poblacional supone un 1 % del total de la poblacin distribuida, principalmente, en las Comunidades Autnomas de Madrid y Murcia. El origen sudamericano y magreb. preferente de esta poblacin es

Si bien la base de datos de tarjeta sanitaria individual permite identificar a estas poblaciones, se carece de estudios y anlisis que ponderen cmo puede verse incrementada la utilizacin de servicios sanitarios por estas causas. Residencias geritricas en la zona bsica

El progresivo incremento de centros socio-sanitarios con pacientes asistidos, tanto vlidos como no vlidos, en algunas zonas bsicas de salud supone una concentracin importante de personas discapacitadas, inmovilizadas y con minusvalas que requieren una mayor cantidad d e cuidados, de forma muy especial cuando los mencionados centros carecen de recursos propios. Ciudadanos desplazados

Algunas zonas bsicas de salud, por su atraccin turstica a lo largo de todo el ao, sufren un importante incremento de poblacin que genera un aumento de actividad. Ello se agrava cuando se trata atencin de personas mayores con pluripatologa y polimedicados. Tambin es frecuente la existencia en otras zonas de poblacin mayor, que alternan sus estancias en los domicilios de los hijos (abuelos golondrina) y genera una importante utilizacin de servicios. stos deberan ser elementos a tener en cuenta en los criterios de asignacin de recursos, pero presenta la dificultad de carecer de bases de datos fiables.
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(b)

Otros criterios de posible asignacin de recursos.

uso

en

la

Adems de los criterios sealados en el apartado anterior, existen otros elementos que deberan contemplarse en la asignacin de recursos, y merecen especial atencin: Altas hospitalarias Oferta asistencial del EAP. Morbilidad atendida. Disponibilidad horaria. Unidad Docente. Turnos de tarde. Altas hospitalarias

La derivacin a los EAP de pacientes desde los hospitales, en fases ms precoces de recuperacin, incrementa la complejidad de la atencin de los mismos y conlleva una mayor actividad domiciliaria. Oferta asistencial del EAP

No todos los EAP estn ofertando, por s mismos, iguales procedimientos diagnstico-teraputicos, y as existen EAP que efectan atenciones que se venan realizando en otros niveles asistenciales, por ejemplo la ciruga menor, el control de anticoagulantes, la realizacin de pruebas diagnsticas diversas (fondo de ojo, espirometra, etc.). La atencin a pacientes terminales e inmovilizados, es otro ejemplo del nivel de oferta propia o con equipos de apoyo (ESAD, unidad de cuidados peditricos hospitalarios, etc...) que tambin deben modular la asignacin de recursos. Morbilidad atendida

En funcin de la magnitud y complejidad del proceso atendido, el consumo de tiempo de profesional es mayor, y por ello podra ser otro elemento modulador en la asignacin de recursos.

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Disponibilidad horaria

A la hora de asignar recursos a las diferentes zonas bsicas de salud, deben tenerse en cuenta las diferentes normativas que sobre jornada laboral estn desarrollando las diferentes administraciones en su mbito competencial. As mismo, ste debera ser un elemento clave para el milln de personas que todava son atendidas por personal de cupo y zona y que cuentan con una menor oferta horaria para la prestacin de servicios. Unidad Docente.

Los EAP que se encuentran acreditados para la docencia, presentan una tipologa de trabajo en que la formacin de pregrado y postgrado modifica el porcentaje de las actividades dedicadas a consulta y a formacin, pero cuenta con unos profesionales que tambin colaboran en la atencin directa. Turnos de Tarde.

Durante el desarrollo de las actividades de los EAP que trabajan en turno de tarde, en general, no suelen existir paralelamente un funcionamiento habitual del personal de la Gerencia, ni de los Servicios de Atencin Especializada, ni de las Unidades de Apoyo, lo que genera dificultades de resolucin de problemas especficos, cuando no urgentes. As mismo, al encontrarse el Centro de Salud abierto, en a lgunas situaciones se producen demandas de atencin por parte de la poblacin no asignada, que si bien no reuniran los criterios para catalogarlos como urgentes, requieren actuaciones no programadas por parte de los profesionales de dichos EAP. Estas circunstancias, entre otras, pueden hacer aconsejable el profundizar en el conocimiento de esta variable como elemento modulador en la utilizacin de servicios.

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(c) Redistribucin de los recursos actuales. En la actualidad, en el Sistema Nacional de Salud, no es fcil disponer de informacin desagregada para cada Servicio de Salud de los actuales recursos humanos con los que se cuenta en el mbito de la atencin primaria, y el grado de implantacin del nuevo modelo o modelo reformado es diverso (desde el 1 00 % de Navarra, 91 % del Insalud al 67 % del Pas Vasco) ver tabla I-. En el mbito del Insalud, la media de TSI por facultativo es de 1.235 TSI, si bien su distribucin no es homognea, ya que, por ejemplo, 1.317 mdicos de familia cuentan con menos de 500 TSI, lo que supone el 13 % y 107 (1 %) superan las 2.400 ver tabla II-. El porcentaje de pediatras con menos de 500 tarjetas, es el 7 % y con ms de 1.800, el 1 %. El actual modelo de TSI permite obtener datos que relacionan al ciudadano con su mdico de familia o pediatra, por lo que s se pueden establecer pirmides de poblacin en cada uno de los cupos mdicos. En el caso de enfermera, se conoce la poblacin agregada a nivel de EAP, pero no la asignacin individual de cada enfermero. A juicio del grupo de trabajo, y conforme a los criterios de ordenacin de recursos sealados con anterioridad, es aconsejable redistribuir las TSI entre los profesionales, con las adecuadas garantas laborales, conocimiento de los representantes de los trabajadores y en aplicacin de las normativas estatales y autonmicas. Cualquier modificacin deber garantizar la adecuada accesibilidad y equidad a los servicios de atencin primaria por parte de la poblacin El grupo considera tambin que por criterios de competencia profesional y habilidades clnicas, es aconsejable establecer un cupo mnimos de ciudadanos asignados por profesional. (d) Criterios funcionales de sustituciones. En la actualidad, los das de sustitucin dentro del mbito del Insalud son muy d ispares entre Gerencias, Provincias y
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Comunidades Autnomas. Dado que la no sustitucin incrementa la carga de trabajo del resto de compaeros del EAP, sera aconsejable revisar los criterios funcionales de dichas sustituciones, pudiendo emplear los mismos criterios que en la asignacin de recursos y, en su caso, aumentar el nmero de das sustituidos, de forma que sea compatible con el desarrollo de los servicios. La funcin directiva que paralelamente desarrollan el Coordinador, la Responsable de Enfermera y el Jefe de la Unidad Administrativa, aconsejan efectuar las oportunas reservas de das para sus sustituciones, a fin de poder efectuar esta tarea con eficacia. El grupo considera que la orientacin en los prximos aos debera concentrar esfuerzos presupuestarios que mejoren las sustituciones en los Equipos de Atencin Primaria. Ello permitira que el trabajo diario no se resienta de manera importante. Debera fijarse un nmero de das aconsejables de sustitucin por categora profesional, para vacaciones, permisos reglamentarios y licencias para formacin continuada. Este nmero de das debera ser modulado por criterios similares a los utilizados para la asignacin de recursos.

5.- INCREMENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA

El indicador habitual en el INSALUD y para el ao 2000, nos seala que el porcentaje de derivaciones a laboratorio, diagnstico por imagen e interconsultas fue, para cada 100 consultas, de 6,27, 1,45 y 4,96, respectivamente. El uso de tasas de derivaciones en base a indicadores poblacionales no ajustados, al menos, a las caractersticas poblacionales no es el mejor elemento de comparabilidad entre profesionales, EAPs y Gerencias. De igual forma, el porcentaje de derivaciones en funcin del nmero de consultas, est generando situaciones
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paradjicas, ya que facultativos con una buena organizacin de la demanda a igualdad de derivaciones al nivel especializado, presenta un cociente superior. Estos ejemplos son una muestra de la dificultad de medir, cuantificar y evaluar la capacidad resolutiva de la atencin primaria, por lo que deberan disearse nuevos procedimientos que ajusten dicha capacidad de resolucin a la patologa atendida. (a) Catlogo de pruebas diagnsticas

El grupo considera que para poder realizar una atencin d e calidad a los ciudadanos, es necesario poder contar, en su caso, con un acceso gil y eficaz a las pruebas diagnsticoteraputicas y por ello sugiere: Cualquier tcnica bsica debe ser accesible y estar disponible para el mdico de atencin primaria, sin necesidad de transferir la responsabilidad clnica con respecto al paciente. Por el contrario la remisin de un paciente al segundo nivel para la realizacin de pruebas para confirmar o descartar un diagnstico debe evitarse si no existe posibilidad teraputica por parte del mdico de atencin primaria. Es necesario facilitar un nmero de pruebas diagnsticas-teraputicas a todos los mdicos de atencin primaria, y para ello en el Insalud ya se dispone de un Catlogo de Pruebas. Tras garantizar ese mnimo comn se debe posibilitar que cada Gerencia de Atencin Primaria, previo acuerdo con sus servicios hospitalarios de referencia, pueda ampliar el catlogo en base a las guas y protocolos de actuacin entre facultativos de ambos niveles El personal de enfermera debe poder solicitar pruebas diagnsticas bajo protocolo consensuado, para agilizar procesos y evitar consultas mdicas para el solo acto de la firma de la peticin.

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(b) Continuidad interniveles asistenciales La atencin sanitaria que se ha de brindar a los ciudadanos no debe presentar rupturas en la continuidad asistencial de cuidados. Se debe fomentar la secuencia lgica de actuaciones por parte de ambos niveles asistenciales que minimicen esta divisin organizativa de la asistencia. La no solucin a esta fragmentacin asistencial empieza a ser uno de los grandes desafos del sistema sanitario y puede estar contribuyendo a deteriorar la imagen de las instituciones sanitarias y dificultando la accesibilidad del ciudadano al sistema. Garantizar la continuidad de la asistencia, es a juicio del grupo, uno de los grandes retos actuales del sistema sanitario. Entendiendo como continuidad que todas las actuaciones diagnsticas, teraputicas, etc., se realicen de la forma ms integrada, con mayor satisfaccin de los ciudadanos y sean lo ms econmicas posible y tengan grandes niveles de eficacia. Estn definidos los distintos procesos que pueden dar lugar a la entrada del paciente en el segundo nivel y que bsicamente son la consulta y la derivacin. El mdico de atencin primaria responsable del paciente solicita a un colega su opinin sobre el caso y aunque la opinin del consultor tendr un gran valor, no es vinculante. La derivacin implica transferencia de la responsabilidad por algn aspecto del cuidado del paciente, aunque sta nunca es total, puesto que el mdico de atencin primaria siempre conserva la responsabilidad global del bienestar del paciente. En la mayora de las ocasiones el mdico de atencin primaria consulta problemas con el facultativo especialista para mejorar la atencin clnica del paciente. En la actualidad existen, fundamentalmente, problemas de comunicacin (defectos de informacin) entre los dos

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niveles de asistencia, con una escasez de canales fluidos de relacin entre ambos. Esta falta de comunicacin genera tensiones, entre las que merece destacar las relacionadas con la prescripcin delegada (algunos estudios la cuantifican hasta en ms de un 40%), as como la prdida de seguimiento del paciente por parte del mdico de atencin primaria. Por ello, el grupo efectua las siguientes propuestas de mejora en dos grandes apartados: Mejoras en la comunicacin clnica 1 Facilitar y promover la comunicacin clnica entre atencin primaria y atencin especializada: a) Comunicacin verbal: reuniones de peridicas, sesiones clnicas, accesibilidad telefnica, etc. trabajo

b) La generalizacin de un soporte material de interconsultas, parte de interconsulta clnica (PIC) consensuado por ambos niveles, de fcil cumplimentacin. Establecer circuitos giles y eficaces de transmisin de la informacin a travs de estos documentos (correo interno, fax, correo electrnico). Estos circuitos han de ser escrupulosamente rgidos en los procedimientos que utilizan, garantizando las debidas condiciones de intimidad y confidencialidad. c) Remisin por va urgente de los informes clnicos de pacientes hospitalizados a los que se les da el alta, y que puedan requerir, de manera inmediata, bien seguimiento mdico bien cuidados de enfermera. d) Facilitar que el mdico de atencin primaria pueda visitar, de manera reglada, a sus pacientes hospitalizados. e)Favorecer la prctica de interconsulta docente asistencial con el facultativo especialista en el Centro de Salud, debiendo reflejarse en los respectivos Contratos de Gestin.

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2. Elaboracin de protocolos y guas clnicas conjuntas, tanto de derivacin como de diagnstico y tratamiento en AP, ajustados a la evidencia y revisados con la periodicidad aconsejable. 3. La prescripcin inducida de medicamentos del especialista tiene que dar paso a la propuesta/consejo al mdico de atencin primaria, conforme a la Circular 8/96, por la que se regula la prescripcin a travs de receta mdica oficial en atencin especializada. 4. Los servicios de urgencias hospitalarias, facilitarn la medicacin suficiente a los pacientes para mantener el tratamiento prescrito durante un mnimo de 72 horas. Citaciones al nivel especializado desde atencin primaria. El grupo de trabajo considera que la gua recientemente publicada por el Insalud sobre Gestin de consultas externas con Atencin Especializada, es una herramienta muy adecuada para mejorar los procedimientos de citacin y gestin de las interconsultas entre atencin primaria y atencin especializada. Para mejorar la accesibilidad de los ciudadanos a los servicios sanitarios, se les viene facilitando desde las UNAD de atencin primaria las citas con el nivel especializado, pero ante las debilidades encontradas, el grupo propone: 1. Establecer sistemas de citacin que permitan el acceso directo desde la UNAD de AP a las agendas de especializada. Si la demora en facilitar una citacin por parte de especializada a la AP es mayor de dos meses, el contacto con el paciente se realizar de forma directa desde la unidad administrativa de atencin especializada. 2. Las anulaciones de citas por parte de A.E. deberan ser gestionadas por sus propias unidades administrativas y no recaer sobre la UNAD de Atencin Primaria.

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3. La gestin de las citas a atencin especializada derivadas desde otro especialista deben gestionarse desde este nivel asistencial. Esta derivacin se comunicar al mdico de atencin primaria en el informe clnico que le remita atencin especializada. 4. Las revisiones inducidas por atencin especializada no deben suponer una carga burocrtica para la AP. El proceso de citacin debe realizarse a nivel de atencin especializada sin que en ningn momento sea precisa la intervencin de ningn profesional sanitario de atencin primaria.

6.- MEJORAS DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

El grupo de trabajo considera imprescindible proceder a la revisin y mejora de todos y cada uno de los sistemas de informacin que se vienen utilizando en la atencin primaria, tanto desde el p unto de vista clnico como desde el de gestin. Y destaca las actuaciones relacionadas con la informatizacin, informacin al paciente y gestin clnica que a continuacin se mencionan: (a) Informatizacin de los centros de salud El grupo de trabajo considera que el actual proceso de informatizacin emprendido hace 4 aos en el Insalud, es una herramienta estratgica para mejorar la organizacin, gestin y calidad de la atencin primaria. Se considera imprescindible acelerar en la medida de lo posible la implantacin de estos sistemas, de manera que se pueda finalizar la misma en un tiempo razonable, y evitando, adems, la concepcin de equipo privilegiado versus equipo relegado. Como se ha comentado en los apartados precedentes, la informatizacin colabora de manera sustancial en la simplificacin administrativa y sirve de base para mejorar la transmisin de informacin clnica.
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(b) Informacin al paciente Con objeto de incrementar y facilitar el ejercicio del derecho de los ciudadanos a tomar decisiones sobre su propia salud, se aconseja que desde los Centros de Salud se les facilite la informacin suficiente, para que puedan llevar a cabo estas decisiones de la manera ms eficaz. (c) Gestin clnica En el mbito de la atencin primaria, la extensin progresiva de este concepto significa planificar, dirigir, evaluar y reordenar el trabajo que se desarrolla en las distintas unidades, requiriendo la coordinacin de clnicos y gestores, en base a elementos de: (a) Autonoma y descentralizacin.

(b) Informacin que integre los aspectos clnicopreventivos con los de utilizacin racional de los recursos, en base a la evidencia cientfica. (c) Representatividad, recogiendo aquellas actividades que sean significativas del quehacer clnico diario. (d) la gestin. (e) Responsabilidad del Coordinador de cada Unidad, facilitndole las adecuadas herramientas para el desarrollo de esta actividad. La prctica clnica como elemento nuclear de

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IV.- CONCLUSIONES
Reconociendo las mejoras producidas en los ltimos aos con la reforma de la atencin primaria (accesibilidad, equidad, satisfaccin de los usuarios...), las crecientes expectativas de los ciudadanos y las actuales demandas de los profesionales muestran ciertas debilidades en el sistema que abarcan desde los criterios de asignacin de recursos, tanto en la dotacin de plantillas como en los criterios de sustituciones, hasta los sistemas de evaluacin de los Equipos de Atencin Primaria y sus procedimientos clnicos, pasando por la propia organizacin de los mismos. Las oportunidades de mejora han de ser integrales, respondiendo a esa multifactoriedad de causas y no se deberan concentrar en un slo tipo de actuacin, sea sta de organizacin interna o incremento dotacional de recursos. Por ello, las principales conclusiones que el grupo de trabajo destaca son: 1. Los circuitos internos de los equipos deben ser modificados, adaptndolos a un principio bsico: la atencin centrada en las necesidades del usuario. 2. Los Equipos de Atencin Primaria (EAP), deben clarificar las tareas y responsabilidades de todos sus miembros, teniendo como principales objetivos la coordinacin en la asistencia, la flexibilidad, la comunicacin interprofesional y el trabajo en equipo. Debe tenerse en cuenta , a la hora de las diferentes intervenciones que pudieran ser susceptibles de ser llevadas a cabo por diferentes profesionales, el que stas sean efectuadas por la especialidad o profesin ms idnea y que ofrezca mayor eficiencia. Para ello, se sugiere q ue cada EAP aborde internamente los procesos claves, los subprocesos ms frecuentes y adapte los protocolos y guas clnicas a la necesidad de mejorar la atencin a la poblacin asignada.

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3. Es necesario disponer del mayor tiempo posible para atender con una mayor calidad a los ciudadanos, disminuyendo la burocracia en la actividad asistencial de los profesionales de los equipos. Entre las medidas que necesariamente deben tomarse para facilitarlo cabra destacar: Informatizacin de los procesos asistenciales con mayor carga administrativa (IT, prescripciones, interconsultas, pruebas complementarias). Revisin y simplificacin de las cargas burocrticas administrativas del equipo (registros de actividad, de morbilidad, de visados de inspeccin, etc.). Minimizar y, en la medida de lo posible, eliminar las cargas burocrticas procedentes de otros niveles asistenciales. Incremento en la dotacin de los recursos humanos e infraestructuras de la UNAD, para que participe ms activamente en estos procesos. Ello se puede efectuar por intervencin directa de los propios EAP y de los Equipos Directivos de las Gerencias y, paralelamente, promoviendo cambios normativos en la reglamentacin de la prestacin farmacutica y de incapacidad temporal, que estn ms centrados en parmetros clnicos que burocrticos y administrativos. 4. Las agendas de citacin para los profesionales de los EAP han de caracterizarse por su versatilidad, flexibilidad y adaptabilidad a las caractersticas especficas de cada EAP y de su poblacin. Es imprescindible crear el hbito de la concertacin de las citas como proceso de mejora de la calidad asistencial. 5. El establecimiento de protocolos y guas de actuacin clnica, tanto propias de los EAP como conjuntas con el nivel especializado, han de ajustarse a la evidencia cientfica, revisarse peridicamente y evitar los controles clnicos no justificados.
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6. La capacidad resolutiva de los EAP ha de ser uno de los principales instrumentos de mejora e implica que facilite un uso racional y eficiente de los recursos. La dificultad de su medicin es conocida y debera efectuarse ajustndola a la patologa atendida. 7. Es necesario trabajar, de forma efectiva y real, en la coordinacin con la atencin especializada, estableciendo criterios consensuados entre ambos niveles asistenciales en el mbito de gerencias, en lo referente a: interconsultas,

accesibilidad a exploraciones diagnsticas y teraputicas, garantizando como mnimo el acceso al actual Catlogo de Pruebas existentes enl el INSALUD. coordinacin (urgencias/ hospitalizacin), con los servicios hospitalarios

gestin de citas y agendas, formacin e investigacin .

8. Los profesionales de los EAP deben implicarse en las actividades relacionadas con la Educacin para la Salud y fomentar el autocuidado y la autonoma de los ciudadanos en el proceso de salud-enfermedad, mejorando el actual patrn de utilizacin de los servicios por parte de los pacientes. 9. Con el fin de adecuar la informacin disponible sobre poblaciones asignadas, garantizando la suficiente agilidad para que sta sea operativa para los Centros de Salud, se debe aprovechar la potencialidad de la base de datos TSI, consiguiendo que todas las operaciones que se realizan en las Unidades Administrativas de los EAP y afectan a la situacin de los usuarios (cambios de mdico, modificacin en situacin, cambios de domicilio, etc.), tengan efectividad en tiempo real..

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10. El incremento de la actividad asistencial est condicionada en parte por los diferentes factores que configuran la realidad sanitaria actual: envejecimiento poblacional, modificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incremento progresivo de la oferta de servicios sanitarios, mejora en la accesibilidad, incremento de las demandas asistenciales de tipo socio-sanitarias. Por ello se hace imprescindible establecer nuevos criterios sobre el cupo medio de pacientes asignados a los facultativos, garantizando unos niveles mximo y mnimo de asignacin poblacional, en funcin de las variables descritas, que influyen en la utilizacin de servicios por parte de los ciudadanos. Esta propuesta culminara con la modificacin de los artculos 6, 7 y 9 del R.D. 1575/93 que hacen referencia a estos aspectos 11. Para el personal de enfermera de los equipos, es preciso completar los actuales sistemas de informacin, permitiendo conocer mejor la oferta de servicios que, junto con las caractersticas poblacionales, permitan una mejor adecuacin de los recursos. Ello debera conducir a la asignacin individualizada de enfermero por ciudadano, favoreciendo su libre eleccin y pudiendo quedar reflejado en la tarjeta sanitaria individual. 12. Para la definicin de las ratios de poblacin asignada a los profesionales administrativos de los equipos, se precisa que los sistemas de informacin permitan conocer, ms en profundidad, la actividad realizada dentro de esta rea. La relacin ptima debe hallarse entre el nmero de pacientes, la oferta de servicios y el nmero de profesionales que presten sus servicios en el centro (EAP, Unidades de Apoyo, etc.). Se deben adoptar las medidas necesarias que permitan la integracin de los celadores dentro de la UNAD. 13. Las necesidades presupuestarias de los equipos deben ser cubiertas adecuadamente, siendo imprescindible incluir en las previsiones de gastos los derivados de la necesidad de dotar a los centros con herramientas que permitan la realizacin efectiva de

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la actividad, entre los que se encontrara garantizar la adecuada financiacin de las sustituciones de los profesionales, tanto por vacaciones, permisos reglamentarios y licencias como para la formacin continuada. 14. La informatizacin total de los centros de salud es una herramienta imprescindible para lograr una organizacin eficiente de los equipos. Es necesario aprovechar este proceso para realizar los cambios precisos del modelo de organizacin sanitaria y sistemas de informacin, con las debidas garantas de confidencialidad e intimidad, que permitan superar los problemas de organizacin interna que puedan existir, y se debern redefinir los sistemas de informacin que ayuden a la toma de decisiones clnicas y de gestin. Debe priorizarse en los prximos aos la aceleracin del actual proceso de informatizacin implantndose en toda la red de Atencin Primaria del INSALUD. 15. Los EAP deben efectuar las actividades que permitan a la poblacin tener un mayor conocimiento sobre las actividades que se realizan, evitando la desinformacin producida en algunas circunstancias, y favoreciendo un uso adecuado de los servicios. 16. Para el conjunto de medidas que se han ido enunciando en el presente documento, se han de potenciar el diseo de programas permanentes de formacin continuada que, permitiendo un mantenimiento y mejora de la competencia profesional (conocimientos, habilidades y actitudes), compatibilicen tanto los objetivos institucionales como las demandas formativas de los propios profesionales. Uno de los posibles procedimientos de mejora en el diseo, evaluacin e impacto de los programas de formacin continuada en atencin primaria, podra ser la estructuracin, a nivel central, de una Comisin Asesora de Formacin, con amplia participacin de las Sociedades Cientficas de las diferentes categoras profesionales de la Atencin Primaria 17. El grupo considera imprescindible la implicacin de los Equipos Directivos de las Gerencias de Atencin Primaria en

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el liderazgo de los procesos que permitan el desarrollo de estas conclusiones y faciliten las tareas de los EAP para poderlas llevar a cabo. Un procedimiento adecuado pueden ser los contratos de gestin clnico-asistencial que anualmente se celebran con los Equipos de Atencin Primaria, que han de establecer, de forma sistemtica, la mejora continua de la calidad.

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TABLA I : LOS RECURSOS EN LA ATENCION PRIMARIA

POB .PROTEGIDA (1)

EAP PREVISTOS

EAP.FUN.CION ANTES

% POB.EN EAP

M.FAMILIA

PEDIATRAS

RATIO FACULTATIVOS (*)

ANDALUCIA CANARIAS CATALUA VALENCIA GALICIA NAVARRA PAIS VASCO INSALUD S.N.S.

6.774.675 1.524.792 5.904.464 3.833.506 2.591.469 503.945 2.041.507 14.315.225 37.489.583

351 105 343 240 193 53 126 1.207 2.618

254 99 289 222 nd 53 nd 1.190 2.107

71 78 83 80 nd 100 67 91 569

3.982 791 2.795 2.113 1.572 310 981 9.833 22.377

883 219 824 600 286 75 269 1.760 4.916

1.393 1.510 1.632 1.413 1.395 1.309 1.633 1.235 1.374

(1) Poblacin recogida en el Sistema de Financiacin 1997-2001 FUENTE : JANO Vol LX Abril 2001

(*) incluye pediatras.

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TABLA II: AGRUPACION DE FACULTATIVOS EN BASE AL NUMERO DE TSI

MEDICOS DE FAMILIA
TRAMO -500 501-1000 1001-1500 1501-2000 2001-2400 >2400 TOTAL FACULTATIVOS NUMERO 1.317 1.302 1.819 4.027 1.200 107 9.772 PORCENTAJE 13% 13% 19% 41% 12% 1% 100% -500 501-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1800 TOTAL FACULTATIVOS TRAMO

PEDIATRA
NUMERO 114 755 473 247 85 15 1.689 PORCENTAJE 7% 45% 28% 15% 5% 1% 100%

Fuente Inventario RRHumanos y Base de TSI a Mayo 2001 Elaboracin : Area de Recursos Asistenciales y Formacin Con las Nuevas Acciones ao 2001 se crean 103 plazas nuevas de facultativos para EAP con lo que descender el nmero de facultativos con TSI elevadas.

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