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S. BLANCO PREZ
INTRODUCCIN DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL VALORACIN DE LA URGENCIA ASISTENCIA AL PARTO Preparacin de la mujer Preparacin del material Asistencia al expulsivo Asistencia al recin nacido Alumbramiento SUTURA DE LA EPISIOTOMA CONCLUSIONES

INTRODUCCIN
Lo ideal es que el parto tenga lugar en una clnica correctamente dotada, pero dada la orografa de determinadas zonas de nuestra geografa, hay aldeas de montaa que distan ms de dos horas del hospital ms cercano, o quin no ha pillado un atasco en Madrid a una hora punta?, por lo que el mdico de familia debe estar preparado para diagnosticar si la mujer est en trabajo de parto y juzgar sobre la inminencia de ste para valorar si da tiempo a derivarlo o prepararse para asistirlo, y si ya ha parido ayudarla al alumbramiento y prodigarle los cuidados necesarios tras ste. Suelen ser partos rpidos, eutcicos y simples.

DIAGNSTICO
SIGNOS Contracciones: son percibidas como un endurecimiento del tero, dolorosas o no. Contabilizar: intensidad, frecuencia, duracin y hora de comienzo. Rotura o no de membranas ovulares (prdida de lquido involuntaria por genitales). Expulsin o no de moco espeso con sangre (tapn mucoso). 199

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Determinar la altura de fondo y colocacin del feto (maniobras de Leopold). Tacto vaginal (paciente en decbito supino con los puos bajo las nalgas y las piernas separadas y flexionadas por las rodillas). Se introduce el dedo ndice y corazn hasta el fondo de la vagina. Valorar: Dilatacin (en centmetros) y borramiento del cuello. Presentacin (ceflica, nalgas). Integridad de membranas.

AUSCULTACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL Con estetoscopio. El objetivo es tranquilizar a la madre dicindole que el nio est vivo, ya que diagnosticar que el feto est haciendo un sufrimiento, aumentar el grado de angustia del mdico que se ver impotente al no poder hacer nada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trabajo de parto/Falso trabajo de parto T. verdadero CONTRACCIONES Regulares Progresivas en intensidad y frecuencia Dolor lumbo-hipogstrico De ms de un minuto No ceden con espasmolticos Aumentan con la marcha Impiden otras actividades Se modifica T. falso Irregulares Espaciadas Corta duracin Dolor abdominal bajo Ceden con espasmolticos No aumentan con la marcha Permiten otras actividades

CUELLO

No se modifica

Si se trata de un falso trabajo de parto, se prescribe un espasmoltico y se derivar al hospital sin prisa. La rotura de membranas requiere ingreso hospitalario.

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VALORACIN DE LA URGENCIA
No apura a) b) c) d) e) Dinmica irregular y breve De inicio reciente Presentacin alta y mvil Dilatacin < 5 cm Primparas. Parto inminente si a) Dinmica progresiva de ms de 70 s por palpacin, y 2-3 en 10 min. b) De varias horas c) Dilatacin >5 cm d) Presentacin baja y sensacin de pujos e) Con al menos un parto vaginal anterior f) Si no se valora el parto como inminente, derivar

ASISTENCIA AL PARTO
Si se valora el parto como inminente debemos prepararnos para asistirlo, manteniendo a la mujer en decbito lateral mientras no se alcanza la dilatacin completa y la presentacin no est baja en la pelvis. Realizar pocos tactos y con la mayor asepsia.

PREPARACIN DE LA MUJER Colocar a la mujer en decbito supino (igual que para hacer el tacto) al borde de una mesa, cama, etc., con los talones prximos a las nalgas. Rasurar el pein y lavar la vulva con un antisptico (Betadine, Hibitane), y hacer campo con paos limpios (toallas, sbanas) si no tenemos paos estriles.

PREPARACIN DEL MATERIAL El nico material realmente imprescindible es: Tijeras o bistur. Pinzas de Kcher o ligaduras para el cordn. Se debe esterilizar el material Debemos lavarnos las manos y usar guantes estriles

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ASISTENCIA AL EXPULSIVO a) Romper membranas si precisa con las tijeras. b) Infiltrar la zona del perin donde vamos a hacer la episiotoma (si disponemos de anestsico local) en abanico y durante una contraccin previa aspiracin para descartar la inyeccin intravascular. c) Episiotoma de preferencia mediolateral (desde la horquilla vulvar, con una tijera o bistur, procurando no lesionar la cabeza fetal), cuando se visualicen 4 cm de cabeza fetal a travs del introito. Debe hacerse sistemticamente en primparas, o cuando el perin es poco distensible por cicatrices anteriores. d) Desde este momento se protege el perin con una mano y se controla con la otra la salida de la cabeza. e) Liberar circulares de cordn y esperar la rotacin espontnea de la cabeza fetal a transversa. f) Traccin continua y suave de la cabeza (con las palmas de las manos) hacia abajo hasta la salida del hombro anterior por debajo de la snfisis. g) Traccin hacia arriba para la salida del hombro posterior, tras el que saldr el resto del cilindro fetal rpidamente y sin dificultades. h) Se liga y corta el cordn si no se hizo antes y mientras esperamos el alumbramiento espontneo atenderemos al recin nacido.

ATENCIN AL RECIN NACIDO Nada ms nacer se debe envolver al nio con el fin de que no pierda calor, no debemos caer en la tentacin de lavarlo ya que lo nico que conseguiremos es acelerar la prdida de calor. Se deben aspirar las secreciones de fosas nasales y cavidad oral y acto seguido lo pondremos en el abdomen materno.

ALUMBRAMIENTO Tras la salida del feto mejora el estado materno normalizndose la tensin y el pulso. El tero se palpa duro a la altura del ombligo y la placenta se desprende a los 10-15 min. en un 90% de las mujeres (reaparece el dolor clico, comienza a salir sangre oscura a borbotones y se objetiva un descenso del cordn), si transcurrido este tiempo no se ha desprendido se sonda a la paciente y se ayuda

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a la expulsin presionando muy suavemente el tero. Si a pesar de esto sigue sin desprenderse se deriva a la paciente al hospital para intentar un desprendimiento manual. NO TRACCIONAR NUNCA DEL CORDN Revisar la integridad de la placenta (ver los cotiledones en la cara materna) y membranas

SUTURA DE LA EPISIOTOMA
Si no sangra, o si se puede controlar su sangrado con un taponamiento, derivarla (se puede diferir la sutura entre 6-12 horas) al hospital, en caso contrario seguir los siguientes puntos: Asepsia de la herida. Poner tapn vaginal profundo para evitar babeo uterino. Suturar con catgut del 00 del 0 con aguja curva, comenzando por mucosa vaginal (ngulo interno). Dar puntos fuertes sobre los msculos elevadores. Suturar finalmente la piel, procurando enfrentar correctamente los bordes de la herida. Desgarro del canal del parto (vagina/crvix) que no se puede suturar: intentar taponamiento vaginal. Trastornos de coagulacin. Ante una hemorragia lo ideal sera coger una va y pasar expansores de plasma, con la medicacin intravenosa.

CONCLUSIONES
Lo ideal es la asistencia al parto en un centro con recursos, organizando el traslado de la paciente y del nio en cuanto sea factible, sin arriesgarse a realizar intervenciones o manipulaciones que puedan ser demoradas y no sean de claro beneficio para la madre y el recin nacido. Recordar que suelen ser partos fciles, en los que la mayora de las veces lo nico que tiene que hacer el mdico es recoger al recin nacido y abrigarlo bien. Mantener la mejor asepsia posible y derivar en cuanto sea posible.