Poliomielite

POLIOMIELITE
CID 10: A80

Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia cida, de incio sbito. O dcit motor instala-se subitamente e a evoluo dessa manifestao, frequentemente, no ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principal caracterstica a acidez muscular, com sensibilidade conservada e arreexia no segmento atingido. Esta doena encontra-se erradicada no pas desde o incio dos anos 90, em virtude do xito da poltica de preveno, vigilncia e controle desenvolvida pelos trs nveis do Sistema nico de Sade (SUS).

Agente etiolgico
O poliovrus pertencente ao gnero Enterovrus, da famlia Picornaviridae, composto de trs sorotipos: 1, 2 e 3.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
A transmisso ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (a principal), por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As ms condies habitacionais, a higiene pessoal precria e o elevado nmero de crianas numa mesma habitao constituem fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
O perodo de incubao geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com exatido, podendo iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas, sendo o vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe persiste por um perodo de aproximadamente 1 semana e nas fezes por cerca de 3 a 6 semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus se faz por perodos mais reduzidos.

Suscetibilidade e imunidade
Todas as pessoas no imunizadas so suscetveis de contrair a doena. A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura, tipo-especca (ou seja, de acordo com o poliovrus responsvel pelo estmulo antignico). Contudo, embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovrus, ainda que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos tipos 1 e 3. O recm-nascido provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada para o feto por via placentria, confererindo proteo transitria criana, nos primeiros meses de vida extrauterina.

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Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem pode apresentar-se sob diferentes formas clnicas. Inaparente ou assintomtica no apresenta manifestao clnica, podendo ser demonstrada apenas por exames laboratoriais especcos. Ela ocorre entre 90 a 95% das infeces. Abortiva ocorre em cerca de 5% dos casos; caracteriza-se por sintomas inespeccos, tais como febre, cefaleia, tosse e coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia. Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolamento do vrus. Meningite assptica o incio apresenta-se com as mesmas caractersticas da forma abortiva, com sintomatologia inespecca. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces por poliovrus. Forma paraltica podem ser observados diversos quadros clnicos, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, quadros de paralisia grave que podem levar morte. As formas paralticas so pouco frequentes, em torno de 1 a 1,6% dos casos. Apenas as formas paralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico de poliomielite, quais sejam: instalao sbita da decincia motora, acompanhada de febre; assimetria acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais frequncia os inferiores; acidez muscular, com diminuio ou abolio de reexos profundos na rea paralisada; sensibilidade conservada; persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio da doena.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia cida aguda (Quadro 1). As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: sndrome de Guillain-Barr (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Enterovirus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a anlise dos exames complementares so essenciais.

Diagnstico laboratorial
Exames especcos

Isolamento do vrus realizado a partir de uma amostra de fezes do caso ou de seus contatos. Destaca-se que o isolamento de poliovrus selvagem nessas amostras permite a conrmao diagnstica. A identicao do agente viral isolado pode ser realizada atravs de testes de soroneutralizao, com o uso de soros imunes especcos ou atravs da tcnica de PCR (Polymerase Chain Reaction). A tcnica de PCR amplica sequncias nucleotdicas especcas, presentes no genoma viral, permitindo o reconhecimento do vrus isolado como pertencente ao gnero Enterovirus, alm de propiciar identicao do sorotipo de poliovrus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem. O isolamento viral a partir do lquor, quando disponvel, pode ser realizado, pois a presena de vrus no lquor tambm permite a conrmao diagnstica.

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Quadro 1. Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome de Guillain-Barr e mielite transversa
Especicao Instalao da paralisia Poliomielite 24 a 28 horas Alta. Sempre presente no incio da paralisia, desaparecendo no dia seguinte Aguda, assimtrica, principalmente proximal Diminudos ou ausentes Sndrome de Guillain-Barr Desde horas at 10 dias Mielite Transversa Desde horas at 4 dias

Febre ao incio

No frequente Geralmente aguda. Simtrica e distal Globalmente ausentes

Raramente presente Aguda, simtrica em membros inferiores Ausentes em membros inferiores Presente Anestesia de MMII com nvel sensitivo Ausentes Ausente

Paralisia Reexos osteotendinosos profundos Sinal de Babinsky Sensibilidade Sinais de irritao menngea Comprometimento de nervos cranianos Insucincia respiratria

Ausente Grave mialgia Geralmente presentes Somente nas formas bulbares

Ausente Parestesia, hipoestesia Geralmente ausentes Pode estar presente Em casos graves, exarcebada por pneumonia bacteriana

Somente nas formas bulbares

Em geral torcica, com nvel sensorial

Lquido cefalorraquidiano

Inamatrio

Dissociao proteino-citolgica

Clulas normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de protenas Presente

Disfuno vesical

Ausente Normal ou pode-se detectar apenas reduo na amplitude do potencial da unidade motora Presena ou no de brilaes. Potencial da unidade motora com longa durao e aumento da amplitude

s vezes, transitria Reduo da velocidade de conduo motora e sensitiva Presena ou no de brilaes e pontas positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurognico

Velocidade de conduo nervosa

Dentro dos limites da normalidade

Eletromiograa (EMG)

Dentro dos limites da normalidade

O sequenciamento nucleotdico identica o genoma do poliovrus isolado, compara sua sequncia de nucleotdeos sequncia do vrus Sabin, padro correspondente, e avalia o nmero de mutaes ocorridas no gene que codica a protena VP1 (regio do genoma do vrus que prov a base para a diferenciao de poliovrus selvagens isolados em gentipos). Todos os poliovrus circulantes acumulam mutaes. O vrus considerado como vrus com fentipo vacinal se o nmero de mutaes em VP1 for inferior a 1%. Quando o nvel de divergncia dessas mutaes ocorrer entre 1 a 15%, o vrus considerado um poliovrus derivado vacinal (PVDV) e, se forem superiores a 15% trata-se de um poliovrus selvagem. Os vrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilncia epidemiolgica, esses vrus devem ser considerados como selvagens. Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de gua de esgoto. As mesmas tcnicas anteriormente descritas podem ser utilizadas para a identicao do enterovrus detectado.

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Sorologia no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnstico de poliomielite, a partir de maio de 1990, devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no pas, que resultou em elevados ttulos de anticorpos para os trs tipos de poliovrus na populao, dicultando a interpretao dos resultados.
Exames complementares (inespeccos)

Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e com as meningites que evoluem com decincia motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um discreto aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr, observa-se uma dissociao proteino-citolgica (aumento acentuado de protenas sem elevao da celularidade) e, nas meningites, observa-se um aumento do nmero de clulas, com alteraes bioqumicas. Eletromiograa os achados e o padro eletromiogrco da poliomielite so comuns a um determinado grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evoluo clnica. Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto, dada predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes histolgicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e guras de neuronofagia (neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

Coleta, conservao e transporte de amostras clnicas

Coleta de amostras de fezes dos casos

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doena, ou seja, at o 14 dia do incio da decincia motora. Todo caso conhecido tardiamente dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60 dias aps o incio da decincia motora. O swab retal somente recomendado, em casos de paralisia cida aguda (PFA) que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em crianas que apresentam obstipao intestinal, dicultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
Coleta de amostras de fezes de contatos

Devero ser coletadas exclusivamente nas seguintes situaes: contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem; contato de caso em que haja conrmao do vrus derivado vacinal.

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Observaes Outras situaes que requeiram coleta de contatos, no previstas neste Guia, devero ser previamente discutidas com a Coordenao Nacional da Vigilncia das PFA/Plio, do Ministrio da Sade. Os contatos no so necessariamente intradomiciliares (embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes). No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos ltimos 30 dias.
Conservao e transporte de amostras de fezes

Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse m), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve ser equivalente a um volume de 8 gramas ou a 2/3 da capacidade de um coletor universal/padro. O coletor dever est devidamente identicado com o nome completo do paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra. Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em freezer a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C), por at no mximo 3 dias, no devendo jamais serem colocados em congelador comum. O transporte deve ser feito em caixa trmica, com gelo seco e/ou reciclvel. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual, bem vedado, para que, em caso de descongelamento ou vazamento, no haja risco de contaminao das outras amostras. A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suciente para garantir uma temperatura mnima de 8C, at chegar nos Laboratrios Central de Sade Pblica (Lacen) e desses para os laboratrios de referncia (Fiocruz ou IEC), para serem examinadas. A caixa trmica deve ser fechada por fora, com ta adesiva, e acondicionada em outra caixa de papelo, de acordo com as especicaes do Departamento de Aviao Civil (DAC) ou da Agencia Nacional de Transporte Terrestre (ANTT). Deve ser enviada ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, uma cpia da cha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plstico para evitar que seja molhada, prejudicando as informaes. Lquor (LCR) se disponvel e coletado na fase aguda do quadro clnico, deve ser enviado ao laboratrio de referncia em tubo estril, em volume de, aproximadamente, 2ml. O LCR deve ser conservado em freezer e transportado, congelado, em caixas trmicas contendo gelo seco ou reciclvel. Observao Ressalte-se que, para a vigilncia das paralisia cida aguda/plio, o Ministrio da Sade no recomenda mais o envio de lquor para os laboratrios de referncia.

Tratamento
No h tratamento especco. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o tratamento de suporte, de acordo com o quadro clnico do paciente.

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Aspectos epidemiolgicos
At a primeira metade da dcada de 80, a poliomielite foi de alta incidncia no Brasil, contribuindo, de forma signicativa, para a elevada prevalncia anual de sequelas fsicas, observada naquele perodo. Em 1994, a Organizao Pan-americana de Sade/OMS certicou a erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem nas Amricas, aps 3 anos sem circulao desse vrus no Continente. Desde ento, todos os pases da regio assumiram o compromisso de manter altas e homogneas as coberturas vacinais, bem como uma vigilncia epidemiolgica ativa e sensvel para identicar, imediatamente, a reintroduo do poliovrus selvagem em cada territrio nacional e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminao. No Brasil, o ltimo caso de infeco pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989, na cidade de Souza/PB. A estratgia adotada para a erradicao no pas foi centrada na realizao de campanhas de vacinao em massa com a vacina oral contra a plio (VOP), que, alm de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na populao em geral, atravs da disseminao do poliovrus vacinal no meio ambiente, em um curto espao de tempo. O nmero de casos de paralisia cida aguda e poliomielite, no perodo de 1979 a 2008, encontra-se representado na Grco 1.
Grco 1. Nmero de casos conrmados de Poliomielite e noticados de paralisia cida aguda. Brasil, 1979 a 2008

3.500

3.000

2.500 Erradicao 2.000

1.500

1.000

500

0
Poliomielite PFA

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
2.569 1.260 122 3.205 1.985 362 69 257 45 233 142 257 329 612 196 106 896 35 916 0 535 0 588 0 552 0 517 0 554 0 419 0 453 0 432 0 369 0 437 0 528 0 678 0 637 0 654 0 642 0 609 0 614 0 636 0 585 600 1.029 724

Fonte: SVS/MS

Dois fatores foram decisivos para a erradicao da poliomielite no Brasil: os elevados nveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais, a partir de 1988, e o aumento do poder imunognico da vacina utilizada no pas, pela substituio do componente P3 at ento utilizado. Observa-se que, no perodo imediatamente aps a certicao da erradicao do poliovrus selvagem nas Amricas houve uma reduo na sensibilidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que foi recuperada somente na dcada atual, como resultado de um intenso esforo institucional para aprimorar a vigilncia da poliomielite, junto s unidades da federao. No momento atual, chama-se a ateno para um fenmeno j foi observado, em algumas ocasies, em pases com coberturas vacinais insucientes e/ou heterogneas: a emergncia de cepas de vrus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulncia e patogenicidade, provocando surtos de poliomielite em pases que j tinham a doena sob controle parcial ou total. O

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primeiro surto causado por um vrus derivado vacinal (PVDV) foi detectado na Ilha de Hispaniola (que pertence ao Haiti e Repblica Dominicana), em 2000/2001, e teve uma grande importncia no processo de erradicao da Poliomielite, quando foram registrados 21 casos (50% na faixa etria de 1 a 4 anos). Outros surtos de menor magnitude, ocorridos no perodo 1988 a 2002, foram registrados no Egito, em Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagscar. De 2004 a 2009, ocorreram outros surtos envolvendo 6 pases (Nigria, Congo, Miamar, Niger, Camboja e Indonsia), totalizando 226 casos. O fator chave para o controle do poliovrus derivado da vacina o mesmo daquele necessrio para controlar a circulao de poliovrus selvagem: alcanar e manter altas e homogneas as coberturas vacinais. Chama-se tambm a ateno para o risco de importaes de casos de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, ndia, Paquisto e Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis adequados de proteo imunolgica da populao.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Geral

Manter erradicada a poliomielite no Brasil.

Especcos

Monitorizar a ocorrncia de casos de paralisia cida aguda em menores de 15 anos de idade. Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das PFA, no pas. Assessorar tecnicamente os demais nveis do SUS. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas. A suspeita de poliomielite em indivduos de qualquer idade, bem como os casos de PFA em menores de 15 anos, so de noticao e investigao obrigatrias imediatas. Para a deteco de casos de poliomielite em tempo hbil, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica deve ser sucientemente sensvel e gil para: identicar, noticar e investigar imediatamente todo caso de decincia motora cida, de incio sbito, em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica, e em pessoas de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para pases endmicos, que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite; detectar e analisar oportunamente surtos de paralisia cida aguda/plio, para que as medidas de controle possam ser rapidamente reforadas; acompanhar e avaliar as tendncias das paralisias cidas agudas; identicar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite; estimular pesquisas de casos associados vacina e ao comportamento de outras sndromes paralticas.

Denio de caso
Suspeito

Todo caso de decincia motora cida, de incio sbito, em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de poliomielite.

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Caso de decincia motora cida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias, que antecederam o incio do dcit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para esses pases, que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite. Nota: Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser noticados e investigados.
Conrmado

Poliovrus selvagem caso de paralisia cida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus contatos, independente de haver ou no sequela, aps 60 dias do incio da decincia motora. Poliovrus derivado vacinal (PVDV) caso de PFA com isolamento de PVDV e sequela, 60 dias aps dcit motor, ou seja, isolamento de poliovrus que apresentar entre 1 a 15% de diferena gentica em relao ao vrus vacinal correspondente.
Poliomielite compatvel

Caso de PFA que no teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias, ou evoluiu para bito, ou teve evoluo clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)

Caso de paralisia cida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada at 14 dias do incio da decincia motora, em quantidade e temperatura satisfatrias.
Poliomielite associada vacina

Casos de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias aps o incio da decincia motora. H dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina: paralisia cida aguda, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurolgica, compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dcit motor; caso de poliomielite associado vacina em contatos: PFA que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite, 60 dias aps o dcit motor. Em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para que o caso seja considerado como associado vacina. Rearma-se a necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias aps o incio do dcit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias aps o incio do dcit motor, haja isolamento de vrus vacinal e clnica compatvel, o caso ser classicado como associado vacina.

Noticao
Diante das denies adotadas para caso suspeito, todas as afeces neurolgicas agudas, em menores de 15 anos e em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus, nos ltimos 30 dias que antecederam o incio do dcit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para pases endmicos, que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite, que cursarem com paralisia cida, devem entrar no Sistema de Vigilncia

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Poliomielite

Epidemiolgica, isso , devem ser noticadas e investigadas para afastar possveis associaes com o poliovrus. Observao Fluxo para noticao ao Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS): caso de PFA em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias, que antecederam o incio do dcit motor.

Primeiras medidas a serem adotadas

Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e da ocorrncia de um grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a vigilncia deve ser intensicada, com a nalidade de detectar a ocorrncia de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmisso. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local de residncia do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio da paralisia, em caso de viagem, como tambm os locais de residncia das visitas recebidas no mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de infeco. Ao lado da intensicao da vigilncia, tambm se recomenda: avaliao da cobertura vacinal especca da rea, visita s unidades de sade para coleta de informaes relativas ao atendimento de crianas com dcit motor e busca ativa semanal em pronturios e livros de registro dessas unidades.

Assistncia mdica ao paciente

O repouso completo no leito e o tratamento sintomtico so fundamentais. A internao em unidade de terapia intensiva indicada nas formas graves da doena.

Qualidade da assistncia
O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.

Proteo individual para evitar circulao viral

A proteo se d atravs da vacina oral contra poliomielite. Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precaues entricas.

Conrmao diagnstica
Utiliza-se a pesquisa de poliovrus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias do incio da decincia motora.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas campanhas de vacinao em massa, com a vacina VOP. Quando houver casos noticados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vacinao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos, na rea de abrangncia do caso.

Investigao epidemiolgica
Todo caso de paralisia cida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o conhecimento, e coletada uma amostra de fezes para pesquisa de poliovrus. Essa medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto ao desencadeamento, em tempo hbil, das medidas de controle indicadas em cada situao (Figura 1). A cha de investigao epidemiolgica de paralisia cida aguda/poliomielite o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.

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Vigilncia Epidemiolgica

Roteiro da investigao epidemiolgica

Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema de vigilncia e iniciar a investigao. Coletar uma amostra de fezes do caso, preferencialmente at o 14 dia do incio da decincia motora, para pesquisa de poliovrus. Obter informaes detalhadas e uniformes para todos os casos, atravs do preenchimento de todos os campos da cha do Sinan para investigao epidemiolgica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e anlise dos dados. Visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da cha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.) e buscar outros casos, quando necessrio. Orientar medidas de controle pertinentes. Realizar a revisita do caso para avaliao de sequela, aos 60 dias aps o incio da decincia motora. Classicar o caso, conforme os critrios estabelecidos. Retroalimentar a fonte noticadora.

Identicao do paciente
Preencher todos os itens da cha de investigao epidemiolgica, do Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (Sinan), relativos aos dados gerais, noticao e residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Registrar na cha de investigao dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da doena. Os dados so coletados atravs das informaes obtidas dos prossionais que prestaram assistncia ao paciente, alm das contidas no pronturio de internao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.

Coleta e remessa de material para exames

Vericar o item Diagnstico laboratorial e Anexo A.

Anlise de dados
importante destacar que todos os campos da cha de investigao epidemiolgica deparalisia cida aguda/poliomielite devem ser rigorosamente preenchidos e a consistncia dos dados avaliada, antes da digitao da cha no Sinan. Os dados do sistema de informao devem ser analisados sistematicamente, visando produzir informaes teis ao processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.

Encerramento de casos
Os casos de PFA devem ser encerrados oportunamente no Sinan, at 60 dias da noticao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classicao nal dos casos dever seguir as denies do item Denio de casos.

Avaliao da vigilncia
O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da paralisia cida aguda/plio feito a partir da avaliao dos indicadores e metas mnimas estabelecidas pela OPAS/OMS, a seguir detalhadas.

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Poliomielite

Figura 1. Fluxograma de investigao epidemiolgica de paralisia cida aguda/ poliomielite conduta frente a casos suspeitos
Toda PFA em menor de 15 anos Suspeito/Plio

Noticao imediata

Investigar em 48 horas

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos

Coletar uma amostra de fezes at o 14o dia do incio do dcit motor (DM)

Checar a ocorrncia de outros casos na rea

Analisar a cobertura vacinal contra a plio na rea

Fazer a avaliao aos 60 dias do DM

Reforar, se necessrias, as atividades de vacinao na rea

Complementar a investigao epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar o Sinan e retroalimentar as fontes noticadoras

Instrumentos disponveis para controle

Juntamente com uma vigilncia epidemiolgica efetiva das PFA, a vacinao constitui a principal medida para manter erradicada a circulao do poliovrus selvagem nas Amricas. Portanto, devero ser mantidas a vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacionais de vacinao. H dois tipos de vacinas: a vacina de vrus vivos atenuados para uso oral (VOP/Sabin) e a vacina de vrus inativados (VIP/Salk).

Vacinao de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contnua, atravs dos servios permanentes de sade, visando assegurar, o mais precocemente possvel, a imunizao adequada das crianas nascidas, para evitar a formao de bolses populacionais suscetveis doena. O esquema vacinal preconizado consiste na administrao de 3 doses de vacina antiplio oral (VOP), com intervalo mnimo de 30 dias (iniciando-se aos 2, 4 e 6 meses de vida), com a administrao de uma dose de reforo aos 15 meses. Essa vacina confere imunidade individual contra os trs tipos de vrus, como tambm impede a multiplicao e eliminao do poliovrus selvagem no meio ambiente. Essa caracterstica devido ao estmulo produo de IgA secretria, que permite a competio dos vrus vacinais com o poliovrus selvagem, nos stios de acoplamento do mesmo na luz intestinal.

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Denio de criana adequadamente vacinada - aquela que recebeu 3 ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose. Cada dose da VOP de 0,1ml (duas gotas) contm princpios ativos, nas seguintes concentraes de partculas antignicas: poliovrus atenuados tipo 1 1 milho DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido); poliovrus atenuados tipo 2 100 mil DICT 50; poliovrus atenuados tipo 3 600 mil DICT 50. Outras substncias esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de pH). A vacina deve ser conservada entre +2C e + 8C. Cada dose, em geral, corresponde a 2 gotas, podendo variar conforme especicaes do laboratrio produtor. A eccia em torno de 90 a 95%, aps a aplicao da 3 dose.

Campanhas de vacinao
As campanhas constituem ao complementar para a vacinao de rotina, quando a rede de servios de sade for insuciente para assegurar uma satisfatria cobertura vacinal. importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, produz extensa disseminao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da doena. Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e, pelas caractersticas j descritas, aliadas s condies de saneamento bsico, proporciona uma maior disseminao das partculas dos vrus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas e bloqueios. As atividades de rotina e campanhas devem alcanar coberturas vacinais altas (95%) e ser homogneas em todos os municpios, at que a erradicao global da poliomielite seja alcanada.

Riscos provenientes de ndices inadequados de cobertura vacinal

Os baixos ndices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa regio geogrca favorecem a reintroduo do poliovrus, de duas maneiras: atravs da importao do poliovrus, por intermdio de um indivduo infectado que chegue ao pas o poliovrus altamente infeccioso. Pelo menos, 99% das infeces por poliovrus selvagem so assintomticas, mas podem proporcionar a eliminao de grande quantidade do agente infeccioso, atravs das fezes e das secrees respiratrias; atravs de mutaes genticas a disperso persistente de poliovrus derivado da vacina oral por imunodecientes com insucincia de linfcitos B pode conduzir a uma contnua circulao desse agente entre indivduos mal vacinados numa comunidade e, consequentemente, a sua alterao gentica, adquirindo neurovirulncia e transmissibilidade, semelhana do poliovrus selvagem. Observaes demonstram que uma margem de diferenciao gentica de 1 a 15% caracterstica das cepas responsveis por surtos de poliovrus derivados vacinais, compatveis com uma transmisso extensa e com capacidade de causar doena paraltica em uma comunidade.

Utilizao da vacina inativada contra poliomielite VIP

A VIP disponibilizada no Brasil nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), conforme o Manual do CRIE, 2006, do Ministrio da Sade, nas seguintes situaes especiais: crianas imunodeprimidas (com decincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida;

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pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatais, por ocasio da idade de incio da vacinao; crianas com histria de paralisia cida associada vacina, aps dose anterior de VOP. Os esquemas adotados para vacinao com essa vacina nos CRIE so: esquema bsico 3 doses, com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo de 30 dias) a partir dos 2 meses de idade; reforos o primeiro, 6 meses a 1 ano depois da terceira dose; e o segundo, 3 a 5 anos depois do primeiro reforo. A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI). Observaes Filhos de me HIV positivo, antes da denio diagnstica, e crianas com HIV/Aids devem receber a VIP e, quando no disponvel essa vacina, deve-se utilizar a VOP. Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar o esquema iniciado com a VIP. As contraindicaes para utilizao da VIP so: reao grave a dose anterior de VIP ou analaxia a algum componente da vacina. Os eventos adversos apresentados so os seguintes: locais eritema discreto no local da aplicao; sistmicos febre moderada; alrgicos analaxia rara. A vacina inativada estimula a presena de anticorpos protetores circulantes, mas a proteo intestinal transitria e de baixo nvel. Desse modo, apesar de sua eccia na proteo individual contra a doena, incompleta contra a infeco pelo poliovrus selvagem, que mantm a capacidade de multiplicar-se nas clulas intestinais e de ser eliminado pelas fezes de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego ecaz em pases com bons nveis de saneamento e altas e homogneas coberturas vacinais.

Orientaes de vacinao para o viajante

Conforme o Anexo 1, do Informe Tcnico da Campanha Nacional de Vacinao contra Poliomielite do ano de 1999, do Ministrio da Sade, os viajantes devem seguir as seguintes recomendaes at a erradicao mundial da poliomielite. Indivduos que chegam ao Brasil, provenientes de pases com circulao do poliovrus selvagem Em qualquer idade, crianas e adultos, independente da histria vacinal anterior, que recebam uma dose da vacina oral, imediatamente aps sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos completem o esquema bsico, considerando, para isso, os documentos comprobatrios individuais apresentados, desde que claramente registrados, independente do pas que os emitiu. Indivduos que planejam viagem ao exterior, a pases com circulao do poliovrus selvagem Em qualquer idade, crianas e adultos, independente da situao vacinal anterior, que recebam pelo menos uma dose de vacina oral antes da viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior, recebam, logo que possvel, a complementao desse esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.

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Aes de educao em sade

A educao em sade compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade e outras organizaes governamentais e no governamentais, tendo em vista no apenas a difuso de informaes, para apoiar o trabalho especco campanhas de vacinao, por exemplo mas, tambm, a participao das pessoas nas aes de sade, atuando, inclusive, em reas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos tcnicos de sade, tais como a vigilncia e controle de doenas. Nas atividades de manuteno da erradicao da poliomielite, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: a necessidade de informar s pessoas sobre a importncia do seu papel no esforo de manter a erradicao da doena; a necessidade de que as pessoas conheam as causas e as consequncias da doena, bem como as aes individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicao.

Funes da educao em sade

Identicao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao, que interram nos propsitos de manuteno da erradicao da poliomielite. Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e no governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na noticao, investigao e controle de casos de paralisia cida aguda, tendo em vista a manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizaes da comunidade. Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacinao, noticao, investigao e medidas de controle adotadas.

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Anexo A
Fluxograma de envio de fezes aos laboratrios de referncia para pesquisa de enterovrus e liberao de resultados
Unidade de sade

Secretaria Estadual de Sade

Diretoria Regional de Sade

Lacen/SES

CGLAB/Devep/SVS/MS Laboratrios de referncia Fiocruz/RJ IEC/PA Cover/CGDT/Devep/SVS/MS

Lacen/SES

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Anexo B
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico de poliomielite
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJ Av. Brasil, 4365 - Manguinhos Rio de Janeiro - RJ CEP: 21040-900 Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215 Fax: (21) 2598-4215 Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214

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