Gastrosquisis Plan de cuidadosGastroschisis: care plan

(Trabajo presentado en II Jornadas de Enfermera Neonatal, 27-29 Noviembre de 2008)RESUMEN Se presenta el caso clnico de un recin nacido con gastrosquisis, que es un defecto congnito caracterizado por el cierre incompleto de la pared abdominal, que ingresa en la UCI Neonatal para su estabilizacin y posterior cierre quirrgico del defecto. Tras la intervencin y durante su estancia se aplic un plan de cuidados individualizado basado en los diagnsticos NANDA, las intervenciones segn la clasificacin NIC y los resultados esperados segn la clasificacin NOC. Gracias al plan aplicado fue dado de alta tomando alimentacin por succin y con adecuado transito gastrointestinal. Palabras clave: Gastrosquisis, Cuidados de enfermera, Diagnsticos de Enfermera.ABSTRACT We are presented with the case report of a newborn baby with gastroschisis, which is a congenital handicap characterized by the incomplete closure of the abdominal wall. The newborn was admitted to the neonatal ICU for stabilization and ulterior surgical closure of the defect. After surgery and during the hospital stay, an individualized caring plan based on the NANDA diagnosis was applied, interventions according to NIC classification, and expected results according to NOC classification. Thanks to the applied plan the newborn was discharged from hospital being suction fed and with the proper gastrointestinal transit. Key words: Gastroschisis, Nursing Care, and Nursing Diagnosis.1. Introduccin La gastrosquisis consiste en un defecto congnito caracterizado por el cierre incompleto de la pared abdominal que mide entre 2 y 4cm, con protusin de las vsceras que, por lo regular, se encuentra localizado paramedialmente a la derecha del cordn umbilical1. La gastrosquisis es diagnosticada prenatalmente mediante ecografa en la 14a semana de gestacin, en la que se aprecian asas intestinales flotando en el lquido amnitico. As mismo, los niveles maternos de alfa-fetoprotena tambin se elevan2. Es de destacar que es una patologa cuya incidencia est ntimamente relacionada con la edad de la madre. Cuanto ms joven es la madre, mayor es el riesgo de que el beb nazca con gastrosquisis. Segn Werler MM et al, el riesgo para las mujeres de 30 o ms aos es mnimo, para las mujeres de 25 a 29 aos el riesgo es de 1.7, para el segmento 20-24 aos es de 5.4 y para las mujeres menores de 20 aos el riesgo se eleva hasta 163. Existen muchas controversias en cuanto a la embriopata que produce la gastrosquisis, pero la teora ms aceptada establece que el defecto de la pared abdominal es secundario a una alteracin de la vascularizacin de la vena umbilical derecha, antes de que se desarrolle circulacin colateral que pueda mantener la integridad del mesnquima4. Cabe destacar que es poco comn la asociacin con otras

malformaciones mayores5, sin embargo, se puede encontrar asociado a atresias intestinales, criptorquidia y malrotacin intestinal. La gastrosquisis, por lo general, presenta las siguientes caractersticas clnicas: a. Las vsceras herniadas son, comnmente, el intestino delgado, en ocasiones el estmago y rara vez una porcin del hgado. b. Ausencia de saco membranoso que proteja las vsceras, por lo que se encuentran expuestas al lquido amnitico, que produce inflamacin, engrosamiento y adherencias entre las asas intestinales. c. El dimetro del defecto de la pared es inferior a 4cm. d. Se localiza haca la derecha del cordn umbilical, aunque existen algunos casos donde el defecto est a la izquierda5. El manejo integral del paciente incluye, desde los preparativos previos al nacimiento, hasta el tratamiento quirrgico de las complicaciones. Inmediatamente despus del parto, los rganos protuidos se deben cubrir con vendajes estriles tibios y hmedos. Se inserta una SNG u orogstrica para mantener descomprimidos los intestinos y evitar la broncoaspiracin de contenido gstrico. As mismo, se deben administrar soluciones intravenosas a requerimientos 30 a 50% mayores a los habituales con suplemento de sodio y potasio, adems de antibiticos sistmicos. Una vez que el recin nacido est estable se procede a la reparacin quirrgica, que implica la reposicin de los rganos abdominales en su sitio, introducindolos a travs del defecto, y su reparacin posterior6,7. Si la cavidad abdominal es demasiado pequea o los rganos expuestos estn muy inflamados como para permitir el cierre de la piel, se hace una bolsa estril de plstico llamada silo para cubrir y proteger los rganos. El cierre completo se puede hacer unas semanas despus y es posible que posteriormente sea necesario practicar ciruga reparadora de los msculos abdominales. La colocacin de los rganos abdominales en el abdomen aumenta la presin dentro de la cavidad, pudiendo causar dificultad respiratoria. Por tanto, puede ser necesaria la intubacin y manejo ventilatorio durante algunos das o semanas, hasta que dicha inflamacin haya disminuido o bien el tamao del abdomen aumente6. Es importante vigilar preferentemente en la Unidad de cuidados intensivos neonatales al paciente intervenido de gastrosquisis. Se intentar retirar la ventilacin mecnica lo antes posible, continuar con los antibiticos hasta que no se hayan retirado todo tipo de sondas, catteres o apsitos protsicos, as como administrar analgesia para el dolor. Se continuar con alimentacin parenteral total hasta el adecuado establecimiento del trnsito intestinal, que en estos pacientes puede prolongarse varias semanas e incluso meses. Algunas de las complicaciones ms frecuentes en estos nios son la insuficiencia respiratoria como consecuencia del cierre del defecto abdominal; las infecciones sistmicas y locales en la herida quirrgica y borde de la malla sinttica; las fstulas entricas secundarias al uso de material protsico; la obstruccin intestinal prolongada

por disfuncin, o la malrotacin intestinal que acompaa a estas patologas; malposicin renal, criptorquidia y hernias inguinales que se suelen observar tras la intervencin quirrgica7. El pronstico de estos pacientes est ntimamente relacionado con la existencia de anomalas asociadas, prematuridad o bajo peso para la edad gestacional. A largo plazo, en los nios que sufrieron mayor dao en la etapa fetal como atresia intestinal o vlvulos pueden desarrollar sndrome de intestino corto. 2. Caso clnicoNuestro caso clnico trata de un recin nacido (RN) entre cuyos antecedentes familiares cabe destacar que la madre tiene 24 aos (2 o rango de mayor riesgo3), sana, fumadora de 2-3 cigarrillos/da y con una ingesta de etanol de 4555gr/da durante las primeras 5-6 semanas de embarazo. Es la tercera gestacin sin antecedentes de aborto. Tiene 2 hermanos de 4 y 6 aos. No hay enfermedades familiares de inters. El embarazo ha sido controlado con serologa negativa. En la ecografa de la semana 20 se objetiva defecto de la pared abdominal (gastrosquisis). Nace por cesrea electiva con 34+5 semanas de gestacin (SG) y un peso de 2050 gramos, presentando salida de intestino delgado, parte de grueso y estmago, con defecto de la pared abdominal periumbilical derecha. El apgar es de 10/10/10. En el quirfano se cubre la evisceracin con tetras estriles empapadas en suero fisiolgico tibio y se mantienen encima del abdomen. Desde quirfano se traslada a la UCI Neonatal donde se aspira contenido gstrico, se canaliza va perifrica y se extrae analtica preoperatoria. La exploracin fsica es normal, con buena ventilacin y sin soplos cardiacos. Neurolgicamente tiene un tono normal. Lo nico destacable es el defecto abdominal provocado por la gastrosquisis. Es revisado por los cirujanos y se lleva a quirfano donde se interviene introduciendo el intestino (delgado y grueso) en posicin de no-rotacin (colon a la izquierda y delgado a la derecha). Previamente se comprueba la permeabilidad intestinal con expresin retrograda de meconio de colon. Finalmente se cierra por planos sin dejar drenaje. Tras la intervencin regresa nuevamente a UCI Neonatal con el abdomen cerrado, sin soporte ventilatorio y hemodinmicamente estable sin drogas vasoactivas. Como acceso venoso trae un catter central en la vena yugular derecha. Presenta los siguientes diagnsticos: 1. 2. 3. 4. 5. RNPT (34+5) AEG (2050) Gastrosquisis intervenida. RN de riesgo infeccioso. Hiponatrema. Despistaje de malformaciones congnitas.

Inicia nutricin parenteral total que se mantiene durante 12 das, tratamiento antibitico y analgsico. Realiza la primera deposicin de meconio a las 36 horas de la intervencin. Al cuarto da de vida se inicia nutricin enteral trfica con lactancia materna/leche de prematuros al 15% a travs de sonda orogstrica en dbito continuo a un ritmo de 2cc/hora con regular tolerancia y abundantes restos biliosos. Durante su estancia se realizan los siguientes exmenes complementarios para descartar malformaciones congnitas:

1. 2. 3. 4.

Ecografa renal, cerebral y heptica: normales. Ecocardiografa: Aneurisma de SIA. Resto normal. Valorado por gentica clnica con extraccin de cariotipo y reserva de ADN. Se realiza interconsulta a Salud Medioambiental.

Con 5 das de vida es trasladado a la unidad de Neonatologa con 2190gr. All contina con nutricin parenteral total hasta los 12 das de vida y con nutricin enteral con regular-mala tolerancia, con periodos de dieta absoluta. Se retira la canalizacin central con 14 das de vida y la va perifrica con 18 das de vida. Con 22 das de vida inicia dbito fraccionado con ganancia ponderal lenta. Finalmente es dado de alta con 35 das de vida y 2760gr tomando bibern por succin y suplementos vitamnicos (vit D3 y sulfato ferroso). 3. Mtodo/Plan de cuidados Desde el ingreso del RNPT con gastrosquisis se ha puesto en marcha un plan de cuidados avalado por los diagnsticos NANDA y sus correspondientes intervenciones (NIC) y resultados esperados (NOC)8. Previamente se ha realizado una revisin sistemtica en diferentes bases de datos en busca de la mejor y ms actual evidencia cientfica que avale nuestro plan de cuidados. Dentro del plan de cuidados aplicado cabe destacar los siguientes diagnsticos, intervenciones y resultados: INTEGRIDAD CUTNEA, DETERIORO Definicin: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas. RESULTADOS ESPERADOS -Curacin de la herida: por primera intencin. Definicin: Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre intencionado. -Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Definicin: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Intervenciones principales: -Cuidados de las heridas. -Cuidados del sitio de incisin. -Administracin de medicacin. -Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Intervenciones sugeridas: -Manejo de la nutricin. -Manejo de lquidos/electrlitos.

-Prevencin y control de infecciones. -Vigilancia de la piel. -Precauciones circulatorias. -Cuidados del paciente encamado. -Monitorizacin de los signos vitales. DOLOR AGUDO Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. RESULTADOS ESPERADOS -Control del dolor Definicin: Acciones personales para controlar el dolor. -Nivel de comodidad Definicin: Alcance de la percepcin positiva de comodidad fsica y psicolgica INTERVENCIONES DE ENFERMERA Intervenciones principales: -Manejo de la medicacin. -Manejo del dolor. -Administracin de medicacin y analgesia. Intervenciones sugeridas: -Manejo ambiental: confort. -Mejorar el sueo. -Vigilancia. -Masaje simple. -Contacto teraputico. -Musicoterapia. PERFUSIN TISULAR: GASTROINTESTINAL, INEFECTIVA Definicin: Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar. RESULTADOS ESPERADOS -Perfusin tisular: rganos abdominales

Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los pequeos vasos de las vsceras abdominales para mantener la funcin orgnica. -Equilibrio electroltico y cido-base Definicin: Equilibrio de electrlitos y no electrlitos en los compartimentos intracelular y extracelular. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Intervenciones principales: -Manejo de la hipovolemia. -Terapia intravenosa (i.v.) -Manejo de lquidos/electrlitos. -Manejo de la medicacin. -Administracin de nutricin parenteral total (NPT). -Sondaje gastrointestinal. Intervenciones sugeridas: -Cuidados de la sonda gastrointestinal. -Manejo de la nutricin. -Alimentacin enteral por sonda. -Manejo de las nuseas. -Manejo intestinal. -Oxigenoterapia. INFECCIN, RIESGO DE Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos. RESULTADOS ESPERADOS -Curacin de la herida: por primera intencin Definicin: magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre intencionado. -Severidad de la infeccin Definicin: gravedad de infeccin y sntomas asociados. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Intervenciones principales: -Cuidados del sitio de incisin. -Cuidados de la piel: tratamiento tpico. -Administracin de la medicacin.

-Proteccin contra las infecciones. -Manejo de la inmunizacin/vacunacin. -Vigilancia de la piel. -Cuidados del paciente encamado. Intervenciones sugeridas: -Manejo ambiental. -Cuidados del catter umbilical. -Cuidados del catter urinario. -Cuidados de la sonda gastrointestinal. -Cuidados de las lceras por presin 4. Discusin La bsqueda bibliogrfica dio muy pocos resultados, ya que la gastrosquisis es una patologa poco frecuente (2-3 casos de cada 10000 nacidos vivos9). En nuestro hospital la prevalencia en el periodo 2003-2007 es de 1.29 casos por 10000 nacidos vivos (5 casos en 38627 nacidos vivos). Esto nos ha hecho plantearnos la necesidad de establecer un plan de cuidados que podamos estandarizar para los siguientes casos, puesto que ste nos ha resultado de utilidad en el caso actual. Asimismo, consideramos que debemos seguir investigando en esta lnea con el fin de revalidar con las ltimas evidencias cientficas este plan de cuidados que hemos planteado.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL los defectos de pared abdominal en el recin nacido incluyen principalmente, onfalocele, hernia de cordn, gastrosquisis y algunos casos menos frecuentes como extrofia vesical y Pentaloga de Cantrell. En todos los casos, su etiologa se desconoce; en todos ellos existe la herniacin de las vsceras abdominales fuera de la cavidad abdominal. La incidencia vara dependiendo el defecto; por ejemplo, para gastrosquisis el rango reportado es de 1 por cada 6,000-10,000 nacidos vivos. Para onfalocele 1 por cada 4000 nacidos vivos; en ambos casos pueden coexistir anomalas, considerando que la ms frecuente asociada a gastrosquisis es malformacin gastrointestinal. En los casos de onfalocele se puede asociar cromosomopata. El diagnstico puede ser prenatal por medio de ultrasonografa, a partir de la semana 14 de gestacin. Cuando se confirma un caso, se refiere a la paciente a un centro hospitalario para su manejo adecuado. Al nacimiento se protegern las vsceras expuestas con gasas humedecidas o bolsa de poliuretano, o escarificacin con yodopovidona y se proceder a la correccin quirrgica para cierre primario y/o colocacin de un silo protector y cierre secundario. El pronstico para la sobrevida depender en gran medida de las anomalas asociadas. INTRODUCCIN Los defectos de la pared abdominal incluyen una amplia gama de malformaciones, en que un defecto o falla en el pliegue superior en la formacin de la pared abdominal constituye una celosoma superior (Pentalogia de Cantrel); si el defecto se sita en el pliegue inferior constituira una celosoma inferior (extrofia vesical o extrofia cloacal) y si el defecto radicaba en los pliegues laterales constituira un hernia umbilical en su grado menor o un onfalocele en su grado mayor. Definiciones Onfalocele: Defecto abdominal central a nivel umbilical, a travs del cual se hernian intestinos y vsceras slidas, cubiertos por una doble membrana de amnios (externa) y peritoneo (interno); el cordn umbilical se inserta en la membrana habitualmente en la regin central o inmediatamente inferior. El defecto tiene una extensin variable. Cuando son pocos centmetros de dimetro de la regin no cerrada corresponde ms bien a una hernia umbilical. En caso de que abarque una extensin grande, con un dimetro mayor, constituye un onfalocele gigante (> 5 cm). Figura 1. Onfalocele. Se aprecia el defecto central cubierto con membrana Gastrosquisis: Es un defecto lateral de cierre de la pared abdominal, generalmente del lado derecho, con pocas ocasiones del lado izquierdo. El dimetro es variable, con implantacin normal del cordn umbilical intacto, a travs del cual se proyectan asas del intestino delgado y colon as como cmara gstrica. Se desarrollan diversos grados de inflamacin. Mdulo 13,

Tema 9, NNANI 2011 2

Figura 2. Gastrosquisis. Se Observa la implantacin normal del Cordn Umbilical, as como asas intestinales fuera de cavidad abdominal. Epidemiologia Los estudios epidemiolgicos demuestran una incidencia de 1 caso en 4,000 nacimientos para onfalocele y de 2.5 casos en el rango de 6,000 a 10,000 nacimientos para gastrosquisis, en donde la distribucin a nivel mundial no es homognea; Noruega reporta 3.9, Japn 3.3 y Estados Unidos de Norteamrica 3.2 casos por cada 10,000 nacimientos. Las reas de menor incidencia corresponden a: Francia (central y Este) con 1.1 y Finlandia con 1.2 casos por cada 10,000 nacimientos Desarrollo Embrionario Durante la sexta semana de gestacin el intestino comienza a crecer rpidamente y migra fuera del anillo umbilical. Hacia la decima semana de gestacin el intestino regresa a la cavidad abdominal rotando 270 grados en contra de las manecillas del reloj. El Onfalocele resulta de una falla del intestino para regresar dentro del abdomen posiblemente debido a un cierre tardo de las hojas laterales. El defecto es central y de tamao variable. La gastrosquisis resulta de una herniacin intestinal a travs de un defecto pequeo lateral que es posible que ocurra a consecuencia de un accidente vascular que involucra a la arteria onfalo-mesentrica derecha. Se han descrito factores de riesgo para los diferentes defectos de la pared abdominal; en gastrosquisis el factor de riesgo ms importante es la edad materna joven, particularmente en madres menores de 21 aos; otros factores de riesgo son el consumo materno de tabaco, drogas ilcitas, frmacos vasoactivos de venta libre (como la pseudonefrina) y toxinas medioambientales. Insuficiencia vascular de la pared abdominal, es un factor identificado consistentemente, considerado factor etiolgico de la gastrosquisis. En contraste, el onfalocele se asocia con edad materna avanzada. Anomalas asociadas a gastrosquisis se presentan en un rango de 10 a 20%, la mayora ocurren en la va gastrointestinal; por ejemplo, atresia del intestino debida a insuficiencia vascular en el momento de producirse la gastrosquisis; o con mayor frecuencia, por vlvulo tardo o compresin del pedculo vascular mesentrico por un anillo parietal. Otras anomalas asociadas, aunque menos frecuentes incluyen criptorquidia, divertculo de Meckel y duplicaciones intestinales. Son poco frecuentes las anomalas asociadas fuera del abdomen o de la va gastrointestinal, como las alteraciones cromosmicas. Los pacientes con onfalocele presentan una incidencia muy alta de alteraciones asociadas, que llega a estar en el rango del 50-70%. Cuando se presentan de manera grave, los productos nacen muertos. Hasta en el 30% de los casos existen anomalas cromosmicas; en particular, las trisomas 13, 14, 15, 18 y 21. Los defectos cardacos tambin son frecuentes y se observan en un porcentaje de pacientes, que oscila del 30 al 50%. Las anomalas mltiples resultan habituales, y pueden agruparse en patrones sindrmicos. Uno de los ms importantes es el sndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede existir hasta en el 10% de los casos. Diagnstico prenatal La ultrasonografa durante el segundo trimestre de gestacin nos permite identificar la Mdulo 13, Tema 9, NNANI 2011 3 Tabla 1. Diferencias de defectos de la pared abdominal Parmetro Diferencias Gastrosquisis Onfalocele Lateral al Cordn Posicin de la apertura en Central cavidad abdominal Implantacin normal del Implantacin Implantacin sobre defecto cordn Atresia intestinal Anomalas Asociadas Diversas No Alteraciones cromosmicas Trisomas 13,14,15,18,21 Pentaloga de Cantrell

EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO DE TRANSICION y PUERPERIO

Dr. Patricio Ventura-Junc T. Dr. Jos Luis Tapia I.

El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida.La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin.El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida:

la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital. 1. Atencin inmediataLa atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin (captulo 10). Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo. El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo.

La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Si estos estn alterados se sigue la pauta de reanimacin del RN descrita en el Captulo 10. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1) Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogstrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN. Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

transicin habitual junto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo). Los aspectos ms importantes son: a. recepcin del RN en la sala de parto; aspiracin de secreciones: ligadura y seccin del cordn; secado del nio y cuidado de la termorregulacin; identificacin del RN; antropometra; paso de sonda nasogstrica; administracin de vitamina K; profilaxis ocular; muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo. Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento. 2. Cuidado de transicin.

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una t de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. -Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida. 3. Atencin del RN en puerperio

Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el captulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente.

Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

TRANSFUSIONES DE ELEMENTOS SANGUINEOS EN NIOS Hemoterapia La transfusin sangunea es un procedimiento teraputico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguneos (hemates, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donacin altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusin de donantes, los estudios para la deteccin de virus o la filtracin para la desleucotizacin de todas las unidades, la sangre es ms segura que nunca, pero la indicacin de transfusin se debe realizar despus de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. La transfusin en pediatra es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del nio, especialmente en el perodo neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiologa, la hematopoyesis y la hemostasia del recin nacido. As, la prctica transfusional en pediatra se divide en 2 etapas: a) del nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 meses La transfusin sangunea es un procedimiento teraputico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguneos (hemates, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donacin altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusin de donantes,

los estudios para la deteccin de virus o la filtracin para la desleucotizacin de todas las unidades, la sangre es ms segura que nunca, pero la indicacin de transfusin se debe realizar despus de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. La transfusin en pediatra es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del nio, especialmente en el perodo neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiologa, la hematopoyesis y la hemostasia del recin nacido. As, la prctica transfusional en pediatra se divide en 2 etapas: a) del nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 meses En el paciente peditrico, siempre que se vaya a indicar una transfusin, excepto en situaciones de urgencia vital con riesgo de dao irreversible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los beneficios y las alternativas a la transfusin y obtener el consentimiento informado de la persona responsable. Los mdicos deben documentar por escrito, en la historia clnica, la indicacin de cada transfusin administrada, la eficacia derivada de sta, y en la solicitud al banco de sangre deben hacer constar el diagnstico y los datos relevantes de la historia clnica, como el peso en caso de prematuros o los tratamientos que est recibiendo el paciente que justifiquen la administracin de componentes sanguneos modificados (p. ej., productos irradiados) Transfusin en menores de cuatro meses Los nios menores de 4 meses, dadas sus caractersticas especiales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la transfusin sangunea, debido a diferentes motivos: 1. Su volumen sanguneo es superior al del adulto (85 ml/ kg), pero muy pequeo en relacin al volumen de un concentrado de hemates (CH) (aproximadamente 300 ml) 2. La respuesta fisiolgica a la anemia es diferente, con descenso de la eritropoyetina endgena en el recin nacido prematuro, junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia. 3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar anticuerpos frente a los estmulos de los antgenos eritrocitarios. 4. Las soluciones aditivas, utilizadas para aumentar el tiempo de conservacin de los CH (adenina y manitol), se asocian a toxicidad renal cuando se utilizan en estos pacientes en transfusin de grandes volmenes. Transfusin de concentrado de hemates Indicaciones 1. No hay criterios universalmente aceptados para la transfusin en recin nacidos pretrminos y neonatos. En un neonato enfermo, se considera que est indicada la transfusin cuando ha perdido el 10% de su volumen, pero en situaciones de estrs respiratorio e hipoxia, se debe ser ms agresivo. En general, la transfusin de CH est indicada para prevenir o revertir la hipoxia debida a la disminucin de la masa eritrocitaria. 2. La utilizacin de guas con umbrales para la transfusin disminuye el nmero de stas. La gua britnica recomienda: Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las primeras 24 h de vida. Prdida acumulada en una semana superior al 10% de la volemia. Neonatos en unidad de cuidados intensivos, Hb < 12 g/dl. Prdida aguda > 10% de la volemia. Dependencia crnica de oxgeno, Hb < 11 g/dl. Anemia tarda en paciente estable, Hb < 7 g/dl. Un nio mayor de un ao con su sistema cardiovascular sano puede tolerar niveles de HGB de 697 g/dl o menores dosis. Cuando la hemoglobina es 5g/dl o mayor y el paciente esta hemodinamicamente estable una transfusin

de 10-15 ml/kg aumenta la concentracin de hemoglobina de 2-3 g/dl. El tiempo de transfusin debe de ser 1-2 horas y no mas de 4. Caractersticas de los Determinar el grupo sanguneo, Rh y prueba de antiglobulina directa (PAD) con la muestra del nio. Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero materno o del nio. Grupo O, factor Rh D del nio, siempre que sea compatible con plasma materno o suero/eluido del nio. Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. Utilizar CH con bolsas satlites para hacer alcuotas, siempre que sea posible (para exponer a un menor nmero de donantes), extrada en CPDA preferiblemente de menos de 14 das y nunca superior a 21 das5. Hto entre 50 y 70%. Deben irradiarse slo en caso de TIU previa, de donacin dirigida de familiar en primer o segundo grado o por indicacin del diagnstico. Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusin de concentrados de plaquetas Determinar el grupo sanguneo, Rh y prueba de antiglobulina directa (PAD) con la muestra del nio. Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero materno o del nio. Grupo O, factor Rh D del nio, siempre que sea compatible con plasma materno o suero/eluido del nio. Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. Utilizar CH con bolsas satlites para hacer alcuotas, siempre que sea posible (para exponer a un menor nmero de donantes), extrada en CPDA preferiblemente de menos de 14 das y nunca superior a 21 das5. Hto entre 50 y 70%. Deben irradiarse slo en caso de TIU previa, de donacin dirigida de familiar en primer o segundo grado o por indicacin del diagnstico. Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusin de concentrados de plaquetas Indicaciones Recin nacidos prematuros o neonatos con hemorragia, mantener plaquetas > 50 109/l. Recin nacido enfermo prematuro o a trmino sin hemorragia, mantener plaquetas > 30 109/l. Recin nacido estable prematuro o a trmino sin hemorragia, mantener plaquetas > 20 109/l. Caractersticas del producto Deben ser ABO idnticas o compatibles y factor Rh idnticas o compatibles. En neonatos con trombopenia aloinmunitaria, deben ser adems HPA compatibles. Deben producirse por tcnicas habituales, sin concentracin posterior (afresis alicuotadas o plaquetas unitarias). Deben infundirse en un volumen de 5-10 ml/kg. El nmero a transfundir es 1 unidad/5 kg de peso Transfusin de plasma fresco inactivado Indicaciones Las indicaciones de plasma en nios son similares a las de los adultos, excepto en el perodo neonatal. Neonatos con coagulopata (ratio del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activada > 1,5) y riesgo de hemorragia (pretrmino, paciente intubado o antecedente previo de hemorragia periventricular) o que vayan a ser sometidos a un procedimiento invasivo. Caractersticas

 Grupo ABO compatible (grupo AB como primera opcin). Debe infundirse a un volumen de 10-15 ml/kg. Transfusin de concentrado de hemates en nios mayores de cuatro meses Indicaciones Anemia preoperatoria significativa en ciruga urgente o programada, cuando el tratamiento correspondiente no consigue corregir la anemia. Prdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia. Hb postoperatoria < 8 g/dl con clnica de anemia. Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides y cristaloides. Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia o quimioterapia. Anemia crnica congnita o adquirida con repercusin clnica, que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de 8 g/dl Pautas generalaes a todas las transfusiones incluyen: Registrar las constantes vitales, incluida la presion arterial antes de la administracin de sangre para obtener datos basales que permitan una comparacin intra y post transfusional y posteriormente cada 15 minutos, durante una hora mientras dura la transfusin. Controlar la identificacin del receptor y el grupo y tipo sanguineo donante Administrar los primeros 50 ml de sangre o un 1/5 del volumen lentamente y permanecer con el nio. Administrar con suero salino normal en un sitema en Y. Administrar la sangre atravs de un filtro adecuado que elimine las partculase impedir la precipitacin de elementos formes. Utilizar la sangre antes de que transcurran 30 minutos de su llegada , si no se emplea devolverla al banco de sangre Transfundir una unidad de sangre en 4 horas. Si la infusin excede ese tiempo el banco de sangre debe de dividir el total en vairas dosis de volumen adecuado conservandose el no utilizado en un refrigerador con normas adecuadas.

Si se sospecha de alguna reaccion de cualquier tipo registrar las constantes vitales, interrumpir la transfusin, mantener una via venosa permeable con suero salino normal y notificar dicha incidencia al medico. La sangre suele administrarse en nios por medio de una bomba de infusin por tanto deben de considerarse las precauciones y medidas habituales de dichas bombas. Cuando la sangre comienza a inyectarse mediante un equipo estndar de transfusin , la cmara filtro se llena para permitir el uso del filtro total. La cmara de goteo se llena parcialmente con el fin de permitir el recuento de gotas. Recordemos que no cuenta micro gotas sino gotas regulares (por lo general 1PROCEDIMIENTOS DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA EN PACIENTES PEDIATRICOS CONCEPTO Es la introduccin de sangre o alguno de los hemoderivados a travs de una vena al organismo con fines teraputicos. OBJETIVOS 1. Aplicar al paciente la sangre o sus derivados con el mximo de seguridad que favorezca la recuperacin de la salud y evitarle complicaciones. 2. Mantener el volumen sanguneo. 3. Conservar la capacidad de la sangre para el transporte del oxgeno. 4. Proporcionar los elementos faltantes que intervienen en la coagulacin. NORMAS

Solicitar, transportar y aplicar la transfusin sangunea, basndose en las normas de institucin. PRECAUCIONES Verificar los datos de la unidad sangunea del donador y los del paciente Vigilar al paciente en el pre- trans- y pos transfusin. No utilizar innecesariamente el infusor para aumentar la presin de la unidad sangunea. No verter el remanente de las unidades sanguneas al drenaje ni tirarlos al bote de la basura. Enviar al incinerador el sobrante de los hemoderivados, la bolsa y el equipo utilizado en la transfusin sangunea. EQUIPO.- Solicitud de sangre con los datos del paciente y la firma del mdico responsable. Unidad sangunea, Caja de unicel con tapa, Equipo especfico para el tipo de hemoderivado a transfundir,Torundas con antisptico (isodine), jabn y alcohol. Tela adhesiva, Torniquete, Etiquetas, Catter (punzocat, jelcot o minizet) de acuerdo a tipo de paciente y hemoderivado que se va ha transfundir. TECNICA INTERVENCION DE ENF. FUNDAMENTACIN 1. Revisar la indicacin mdica de la transfusin en el expediente y la solicitud correspondiente con los datos del paciente, tipo de hemoderivado, cantidad y fecha de la transfusin con la firma del El mdico es el nico autorizado para indicar la mdico solicitante. transfusin sangunea. La titulacin de la sangre en la clasificacin de los 2. Llevar o enviar la solicitud al banco de sangre grupos sanguneos que son A, B, O y la presencia con una muestra piloto, para realizar las pruebas O nmero del factor Rh.. que son valorados para cruzadas de la sangre del donador con las del determinar su compatibilidad. La aglutinacin de receptor. Investigar transfusiones previas en el los eritrocitos y la presencia de anticuerpos paciente. ocasionan ACCIN FUNDAMENTACIN lesiones renales y la muerte. La manipulacin hemoliza a los eritrocitos, por el movimiento y la temperatura de las manos 3. Trasladar la unidad sangunea del banco de La caja de unicel, conserva la temperatura, evita sangre al servicio en una caja de unicel con tapa. que la unidad se contamine La sangre y los hemoderivados tienen una coloracin especfica. 4. Al recibir la unidad sangunea revisar las La sangre y sus componentes son un medio de caractersticas de la bolsa del hemoderivado, cultivo. coloracin anormal, cogulos, burbujas de aire, o perforacin. No se aceptara, remitirla al banco de sangre. Los errores en la transfusin ocasionan Confrontar los datos de la bolsa con los del complicaciones graves en el paciente. Los paciente, solicitud y expediente. Verificar el tipo y eritrocitos viejos tienden a liberar potasio. El Rh fecha de caducidad y certificacin de pruebas exceso de potasio puede producir reacciones serolgicas. anormales en el corazn. 5.- Dar la preparacin previa a los hemoderivados El banco de sangre conserva el plasma y que estn congelados: Descongelar por inmersin crioprecipitados a temperaturas de 4-6C bajo en un recipiente con agua a una temperatura no cero.

mayor de 37. 6.- Seleccionar el calibre adecuado al hemoderivado, y el equipo. ACCIN Paquete globular: calibres: No. 19, 18 y 17 Crioprecipitados y plasma: 19, 20 21. 7. Fraccionar pequeos volmenes para pacientes peditricos tomando como base un centmetro cbico por un gramo

El calor destruye las protenas. El calibre menor dificulta el paso del hemoderivado. FUNDAMENTACIN

Los filtros captan partculas y pequeos cogulos

El peso de la sangre es similar al del agua. Las venas del nio son de menor calibre suficientemente elsticas que se adaptan a las 8.- Seleccionar el No. del catter para pacientes variaciones de volumen y presin de la sangre que peditricos. pasa por ellas. 9.- Preparar y reunir el equipo trasladarlo a la unidad del paciente. La organizacin ahorra tiempo y esfuerzo a la Insertar el equipo a la unidad sangunea. enfermera. Homogenizar con suavidad y uniformidad el La transfusin se aplica con tcnica cerrada. En la contenido de la unidad sangunea. sangre total se precipitan los eritrocitos. 10.- Trasladar el equipo a la unidad del paciente: La identificacin del paciente evita errores. Al Identificar por interrogatorio o por la pulsera el conocer el paciente el procedimiento que se le va a nombre del paciente. realizar y su importancia favorecen la cooperacin Dar preparacin psicolgica al paciente. y facilita su realizacin. ACCIN FUNDAMENTACIN 11.- Tomar, valorar y registrar los signos vitales del Algunas reacciones por la transfusin se paciente. manifiestan por fiebre, taquicardia y polipnea. La sangre y algunos hemoderivados son lquidos 12.- Seleccionar el sitio de la venopuncin o viscosos. insercin (llave de tres vas) de la unidad La sangre y sus componentes son un medio ideal sangunea. para la reproduccin de microorganismos. 13.- Realizar la asepsia de la regin para la venopuncin. La piel es la primera barrera de defensa contra los Fijar el catter y el miembro en donde se encuentra microorganismos. la venopuncin. La inmovilizacin permite un correcto No ministrar simultneamente por la misma va de funcionamiento. la transfusin medicamentos y/o soluciones o Algunos medicamentos y soluciones producen alimentacin parenteral hemolisis. 14.- Iniciar con goteo de 30 gotas por minuto, Las reacciones por incompatibilidad se presentan despus el goteo indicado o 15 gotas /ml) inmediatamente. para su ministracin. Las reacciones pueden ser mortales. 15.- Anotar en la etiqueta la fecha y hora de iniciacin, nombre de quien efecta el Las anotaciones tienen las funciones de control y procedimiento. legales. 16.- En caso de reaccin suspender La incompatibilidad de los grupos O Rh, as como inmediatamente y avisar al mdico (se puede dejar del anticoagulante ocasiona reacciones

la vena permeabilizada con solucin salina). ACCIN 17.- Vigilar que el goteo sea constante durante el tiempo indicado para su ministracin. 18.- En caso de que se obstruya la va por donde se esta realizando la transfusin: permeabilizar con solucin fisiolgica. No utilizar agua bidestilada o solucin glucosada, no aplicar presin con infusor a la unidad sangunea. 19.- Al terminar la transfusin retirar el catter y hacer presin en el sitio de la venopuncin. 20.- Reportar las observaciones en la hoja de enfermera.

inmunolgicas. FUNDAMENTACIN La sangre y los hemoderivados tienen una duracin mxima de 4 horas. La sangre es viscosa. La solucin salina tiene la misma osmolaridad que la sangre. La osmoralidad del agua y la glucosa y el aumento de presin producen hemolisis. El fibringeno se acelera con la presin para formar un coagulo. La informacin por escrito es obligacin de la enfermera. Los datos de cada transfusin aplicada en la que se haya o no presentado reaccin. Se utilizan para 21.- Hacer las notas que se solicitan en la tarjeta llenar las estadsticas del banco de sangre y el del banco de sangre y remitirla a este. Centro Nacional de la Transfusin. 22.- Desechar el sobrante de las unidades sanguneas o hemoderivados que no se hayan utilizado: envindolos al incinerador o al banco de La sangre es un medio de cultivo que favorece la sangre. proliferacin de los microorganismos formando No verterlos en el drenaje no ponerlo en el bote de focos de contaminacin para la comunidad la basura. hospitalaria. ACCIN FUNDAMENTACIN 23.- Desechar en una bolsa de plstico o un bote exclusivo para las bolsas de las unidades sanguneas y el equipo utilizado para la transfusin sangunea y el equipo utilizado para la transfusin sangunea enviarlas al incinerador o al banco de sangre. La sangre es un medio de cultivo y un medio de Las agujas utilizadas deben llevar su protector o conduccin de algunas enfermedades como la colocarlas en envases pequeos que contengan hepatitis. El personal de intendencia da el manejo cloro (hipoclorito de sodio). de los botes de basura.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA DE LA UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA. RESUMEN La transfusin sangunea es una tcnica bsicamente de enfermera que requiere un conocimiento profundo de las bases fisiolgicas y un manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse. PALABRAS CLAVE Transfusin sangunea. Hemoderivados. Cuidados de Enfermera. Protocolos. INTRODUCCIN La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles sricos de protenas. (1)

Administrar correctamente una transfusin sangunea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomala que pudiera producirse durante la transfusin. Por todo ello, consideramos esencial disponer de una normativa de trabajo protocolizada para: Evitar errores en la seleccin y administracin de los productos Prevenir y controlar posibles complicaciones Realizacin de la tcnica de forma sistemtica Valoracin del paciente durante la realizacin de la tcnica Registro de las incidencias en la historia de enfermera. (2) METODOLOGA Primer paso Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, as como conocer su historia clnica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegrese de que la haya sido asignado un nmero de identificacin temporal. Despus se enviar la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas. Segundo paso: identificar el producto Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la informacin impresa para verificar que se corresponde. No olvide que las reacciones adversas ms peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificacin del producto sanguneo o del paciente. Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregntele cmo se sinti antes y despus del procedimiento, si tuvo alguna reaccin adversa...etc. Si es la primera vez que se le administra una transfusin, explicarle las caractersticas del procedimiento o sntomas subjetivos de la reaccin adversa, cefaleas, escalofros, etc... Dado que es una tcnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que adems ayuda a reforzar la informacin aportada al paciente. Cuarto paso: material Seleccionar un catter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenmenos hemolticos. Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o catteres de calibre 18 o 19; para recin nacidos y nios, un calibre 22 o 23G. Si la va utilizada es una va central y el paciente ha de recibir una transfusin de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catter se ubica en vena cava superior o aurcula derecha y la administracin de sangre fra directamente en corazn podra alterar la conduccin cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37 C porque provocaramos hemlisis. -Equipo simple de administracin de sangre (es el dispositivo ms comn para las transfusiones): el filtro est en el interior de la cmara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. -Equipo con filtro para microagregados: se utilizar siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hemates, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente. -Equipo en Y: se utilizar para los concentrados de hemates, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiolgico para diluirlo. -Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusin de plaquetas: con el fin de no obstruir la va intravenosa y poder administrarlas lo ms rpidamente posible, evitando as que se aglutinen. -Equipo de transfusin con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rpida.

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Quinto paso. Valoracin del comportamiento del paciente durante la tcnica Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusin, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. Sexto paso: empiece por administrar suero fisiolgico Tanto si se utiliza una va intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para la transfusin. Sptimo paso: inicie la transfusin lentamente A un mximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja sntomas tpicos de reaccin adversa interrumpir de inmediato la transfusin (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al mdico. (3) Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentar la velocidad a la deseada. -una unidad de sangre total o concentrado de hemates: dos horas (hasta un mximo de 4hrs -unidad de plasma: treinta minutos -unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminacin. Noveno paso: no aadir aditivos al producto sanguneo Intentando siempre que pase slo y jams perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminacin bacteriana o una embolia gaseosa. Dcimo paso: registros Anote y describa las caractersticas de la transfusin practicada: -producto sanguneo administrado -signos vitales, antes, durante y despus de la transfusin -volumen total transfundido -tiempo de transfusin -respuesta del paciente. (4) PRECAUCIONES Si el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas: escalofros, hipotermia, hipotensin, cefalea, urticaria, disea, dolor lumbar, dolor torcico, sensacin de calor, nuseas, vmitos o taquicardia. Los pasos a seguir sern: 1Suspenda la transfusin y comience con goteo de solucin salina para mantener permeable la va venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulacin 2Avisar al mdico 3Vigilar signos vitales cada quince minutos o segn lo indique el tipo y la gravedad de la reaccin 4Administracin de Oxgeno, adrenalina, etc, segn prescripcin mdica 5Vigile muy de cerca ingestin y excrecin de lquidos y recoja la primera muestra de orina despus de la reaccin 6Comunquelo al banco de sangre 7Registro de todas las incidencias Si la transfusin transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catter se desecharn en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.