Sunteți pe pagina 1din 26

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul laringian
Protocol clinic naional

PCN - 178

Chiinu 2012

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 25.10.2012, proces verbal nr.3 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1183 din 27.11.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul laringian

Elaborat de colectivul de autori: Gheorghe brn Valentina Darii Alexandru Postolache academician, d..m, profesor universitar IMSP Institutul Oncologic d..m, colaborator tiinific coordonator, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgie IMSP Institutul Oncologic medic chirurg-oncolog, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgie IMSP Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Ala Nemerenco Rita Seica Anatolie Prisacari Iurie Osoianu Victor Osman d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu Prim-vicedirector, Agenia Medicamentului Director interimar, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin d..m., catedra ORL, USMF Nicolae Testemianu

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................. 4 PREFA ................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii ICD-O C32. 0,1,2 ...................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................... 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................. 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului..... 5 A.8. Definiiile folosite n document ..................................................................................................................... 5 A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................ 5 B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 6 B.1. Nivel de asisten medical primar .............................................................................................................. 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog - raional) ...................................................... 7 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 8 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic).9 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT....................................................................................................................... ...12 C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul laringian...............................................................................................12 C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului laringian ........................................................................................11 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................12 C.2.1. Clasificarea ...............................................................................................................................................12 C.2.2. Factorii de risc ..........................................................................................................................................13 C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................... .............13 C.2.3.1. Profilaxia primar...........................................................................................................................................13 C.2.3.2. Profilaxia secundar13 C.2.4. Conduita pacientului cu cancer laringian ...................................................................................................13 C.2.4.1. Anamneza......................................................................................................................................................... 13 .C.2.4.2Manifestrile clinice ..14 C.2.4.3.Investigaii paraclinice..14 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial16 C.2.4.5 Criteriile de spitalizare..............................................................................................................................16 C.2.4.6. Ttratamentul..............................................................................................................................................18 C.2.4.6.1. Pregtirea preoperatorie...................................................................................................................... 19 C.2.4.6.2. Conduita postoperatorie........................................................................................................................ 19 C.2.4.6.3. Complicaii postoperatorii.....................................................................................................................19 C.2.4.6.4. Radioterapia cancerului Laringian......... ...............................................................................................20 C.2.4.6.5Tratamentul medicamentos.Principiile efecturii PCT ...........................................................................20 C.2.4.7 Supravegherea......................................................................................................................................... 21 C.2.5. Strile de urgen........................................................................................................................................... 21 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................22 D 1. Instituiile de asisten medical primar22 D2 Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).. ...22 D3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic). ...22 D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia cap/gt, CT, RT a IMSP Institutul Oncologic.. ..23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................24 ANEXE .......................................................................................................................................................................25 Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer laringian...........................................................................................25 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................26

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

Abrevierile folosite n document


RT PChT PCN ORL Radioterapie Polichimioterapie Protocol clinic naional Otorinolaringolog

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova, Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul laringean i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancerul laringean Exemple de diagnostice clinice: 1. Cancerul regiunii vestibulare al laringelui T3N0M0 st. IIIa. 2. Cancerul regiunii vestibulare a laringelui T3N1M0 st.IIIb. 3. Cancerul regiunii glotice a laringelui T2N0M0 st.II. A.2. Codul bolii ICD-O B21- /+0+1 B0/-0 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ORL, oncologi); instituiile/seciile consultative (ORL, oncologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi- cap/gt, radiologi, chimioterapeui). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A facilita diagnosticarea cancerului laringean. 2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer laringean. 3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistarea acestora i tratamentul oportun. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la cancer laringean la nivelul medicinii primare i specializate. 5. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu cancer laringean la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical, combinat i complex la bolnavii cu cancer laringean la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A spori calitatea tratamentului cancerului laringean i a ameliora rezultatele imediate. 7. A majora numrul pacienilor cu cancer laringean vindecai. 8. A ameliora rezultatele la distan al tratamentului bolnavilor cu cancer laringean prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2012 A.6. Data revizuirii urmtoare: anul 2014
4

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia Dr. Gheorghe brn, Academician Vicedirector Institutul Oncologic, conductorul laboratorului tumori cap i gt i microchirurgie al A RM, d.h..m., profesor universitar Dr. Valentina Darii, d..m. Colaborator tiinific coordonator, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgie Dr. Alexandru Postolache Medic, chirurg oncolog, categorie superioar, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgie

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Comisia tiinifico-metodic de profil Oncologie i Hematologie Asociaia medicilor de familie din RM Consiliul de experi al Ministerului Sntii Agenia Medicamentului Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Cancerul Laringean proces malign, care se dezvolt din epiteliu plat pavimentos, scuamos (regiunea vestibular), epiteliu pseudostratificat ciliar, columnar (regiunea glotic), epiteliu cilindric ciliat, pluristratificat (regiunea subglotic). Recomandabil - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic


n structura tumorilor cilor respiratorii superioare, cancerul Laringean este unul din cel mai des ntlnit i constituie aproximativ 50% din totalul tumorilor sferei ORL i cuprinde 2 4% dintre toate cazurile de malignizare diagnosticate anual n toat lumea. Aceast maladie n ultimii ani este n centrul ateniei oncologilor de specialitate, maladia avnd tendin de cretere continu a morbiditii. n R. Moldova indicele morbiditii prin cancer Laringean n 1980 constituia 2,2%, n 2000 2,6%, n 2008 2, 9% cazuri la 100 000 populaie. n declanarea cancerului Laringean contribue mai muli factori (factori de risc): fumatul, polur mediului, suprasolicitarea coardelor vocale, procese patologice de lung durat netratate (laringite cronice, toate formele de discheratoze ale mucoasei laringelui .a.). Cel mai important este fumatul. n 98% cazuri pacienii sunt fumtori abuzivi timp de 15-20 ani. Este un cancer predominant la sexul masculin, constituind 98% i numai 2% la cel feminin. Se ntlnete n general la vrsta matur cu un maximum de frecven la 50-60 ani. n 80-85% cazuri diagnosticul se stabilete n stadiile III-IV i numai n 15-20% cazuri n stadiile I-II. n 31% cazuri leziunea primar este asociat unei adenopatii satelite metastatice n ganglionii limfatici cervicali, care demonstreaz un pronostic al tratamentului foarte dezagregabil. n cancerul Laringean sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodestrucie, chimioterapie i tratament combinat. n stadiile iniiale I i II supravieuirea la 5ani 90-98%. n cancerul Laringean local avansat III-IVa, supravieuirea la 5 ani constituie 45-75%. De aceiea problema cancerului Laringean este dominant, pe de o parte, de frecvena lui crescnd, iar pe de alt parte, de necesitatea unui diagnostic precoce i a unei terapii eficiente. 5

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.3. Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare)

1.2. Profilaxia secundar C.2.3.

Tutunul conine mai mult de 4000 Obligatoriu: substane toxice, inclusiv Informarea pacienilor privitor la cancerigene. respectarea modului sntos de Consumul abuziv de alcool, via: cocarcinogen care poteniaz - combaterea tabagismului, aciunea fumatului. - evitarea consumului abuziv de Factorii nocivi de poluare a alcool. mediului. - includerea n grupul de risc n dezvoltarea cancerului Laringean a pacienilor cu procese benigne i stri precanceroase. (Caseta 2, 3) Procesele benigne i Obligatoriu: precanceroase netratate contribuie ndreptarea pacienilor cu patologii la malignizare benigne i stri precanceroase la specialitii ORL i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti. (Caseta 4) Examenul obiectiv permite suspectarea cancerului Laringean la persoanele cu acuze de disconfort n gt, rgual pn la afonie total, dureri locale, dispnee, Obligatoriu: Anamneza, examenul fizic, Investigaiile paraclinice: analize clinice i biochimice, radiografia cutiei toracice, radiografia lateral a laringelui, tomografia laringelui (Caseta 6.7.8) Orice bolnav cu suspecie la Obligatoriu: patologia laringelui cu acuze de Toi bolnavii la care se suspect discomfort n gt, rgueal pn patologia laringelui se trimit la la afonie total, dureri locale, specialitii ORL i oncologul raional dispnee este necesar de trimis la Recomandabil: ORL i oncologul raional pentru Consultaia altor specialiti n efectuarea investigaiilor, dependen de necesitate prevzute n PCN (Caseta 8, 9, 10, 11) Scopul supravegherii este de a Obligatoriu: monitoriza tratamentul indicat de Supravegherea se face n comun cu ctre oncologul IMSP Institutul oncologul raional conform Oncologic, efectul lui, maladiilor recomandrilor oncologului IMSP concomitente i depistarea precoce Institutului Oncologic (Caseta 18) a recidivelor.

2. Diagnosticul 2.1 Suspectarea diagnosticului de cancer laringean C 2.4 C 2.4.1 C 2.4.2 2..2. Referire ctre specialist. C 2.4.2 C 2.4.3 C 2.4.4

4. Supravegherea C 2.4.7

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1.Profilaxia primar C 2.3. Motivele (repere) II Paii (modaliti i condiii de realizare) III

1.2. Profilaxia secundar C 2.3.

Tutunul conine mai mult de 4000 Obligatoriu: substane toxice, inclusiv cancerigene. Informarea pacienilor privitor la Consumul abuziv de alcool, respectarea modului sntos de cocarcinogen care poteniaz aciunea via: fumatului. - combaterea tabagismului, Factorii nocivi de poluare a mediului. - evitarea consumului abuziv de alcool. (Caseta 2, 3) Procesele benigne i precanceroase Obligatoriu: netratate contribuie la malignizare Supravegherea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii ORL i oncolog. (Caseta 4) Orice bolnav cu acuze la dureri n gt, Obligatoriu: afonie, dispnee, prezena ganglionilor Anamneza limfatici n cretere necesit Examenul fizic Investigaiile consultaia oncologului i efectuarea paraclinice Laringoscopia indirect explorrii paraclinice.. Examenul radiologic: radiografia lateral i tomografia laringelui Examenul endoscopic. Analiza general a sngelui, Biochimia USG organelor abdominale R-grafia plmnilor (Caseta 6, 7, 8) Orice bolnav cu suspecie la cancer Toi bolnavii la care se suspect cancer Laringean este necesar de referit la al laringelui se trimit la consultaia specialistul ORL i oncolog oncologului cap/gt IMSP IO (Caseta 8, 9, 10, 11) Tratamentul se efectuiaz conform recomandrilor centrului de oncologie (IMSP Institutul Oncologic) Bolnavii dup tratament radical. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat de oncolog cap/gt, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale, depistarea precoce a recidivelor i metastazelor Tratamentul se efectuiaz conform recomandrilor oncologului (IMSP Institutului Oncologic) (Caseta 12, 13, 14, 15) Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i a medicului de familie conform recomandrilor oncologului cap/gt IMSP Institutul Oncologic (1 dat la 2 luni primul an dup tratament; 1 dat la 4 luni anul 2; 1 dat la 6 luni anul 3 i 1 dat n an n urmtorii ani) (Caseta 18)

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul i ndreptarea la consultaia oncologului cap/gt IMSP IO C 2.4 C 2.4.1 C 2.4.2

2.2 Referire ctre specialist C 2.4.2 C 2.4.3 C 2.4.4 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul C 2.4.6

4. Supravegherea C 2.4.7

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu Policlinica IMSP IO


Descriere (msuri) 1. Diagnosticul Confirm prezena cancerului Laringean C 2.4.3 C 2.4.4 Motive (repere) Suspecii la cancer Laringean Cancerul Laringean este confirmat numai prin examen citologic sau morfologic pentru a efectua tratamentul oncologic Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu Anamneza Examenul fizic Investigaii paraclinice Metode de stabilire a diagnosticului: Laringoscopie indirect Examenul radiologic: radiografia lateral i tomografia laringelui Examenul endoscopic Colectarea materialului pentru citologie i biopsie Metode de apreciere a extinderii leziunii tumorale a cancerului laringean Examenul endoscopic R-grafia cutiei toracice Tomografia mediastinului USG cavit ii abdominale Diagnosticul diferenial (Caseta 10, 11) Obligatoriu: Stabilirea i confirmarea diagnosticului definitiv Aprecierea extinderii procesului. Elaborarea tacticii de tratament. Spitalizarea n secia cap/gt i microchirurgie pentru tratament chirurgical. Elaboratea tacticii de tratament prin consiliu din 3 specialiti la bolnavii cu contraindicaii ctre tratament specific. (Caseta 13)

2. Aprecierea tacticii de tratament C 2.4.6

3. Spitalizarea C 2.4.5

Tratamentul cancerului Laringean se efectuiaz n dependen de extinderea leziunii tumorale i prevede vindecarea sau prelungirea duratei vieii bolnavilor de cancer Laringean. Necesitatea monitorizrii evoluiei procesului. Consultaia specialistului cap/gt, radioterapeutului i chimioterapeutului. Necesitatea efecturii tratamentului chirurgical, combinat (chirurgical+radioterapie n diferit succesivitate), radioterapeutic i chimioterapeutic. Dup stabilirea diagnozei de cancer Laringean sau suspiciunii de cancer Laringean, stabilirea bolilor concomitente, indicilor analizelor de snge i rezultatele examenului paraclinic, n lipsa contraindicaiilor pacienii sunt internai pentru tratament staionar: chirurgical, combinat, radioterapeutic, chimioterapeutic. Pacientul poate fi internat i n caz de necesitate de a confirma diagnosticul n condiii de staionar. Pacientul poate fi internat ca excepie

ndreptarea n staionar a pacienilor cu cancer Laringean confirmat se efectuiaz n seciile respective, conform tacticii de tratament stabilit de specialistul cap/gt sau radioterapeut, chimioterapeut n cazuri dificile pacientul este discutat la consilium sau la CMC. (Caseta 8, 9, 10, 11)

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

4. Supravegherea C 2.4.7

i n mod urgent dac starea este grav iar diagnosticul clinic este vdit. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat de oncolog cap/gt, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale, depistarea precoce a recidivelor i metastazelor Se efectuiaz mpreun cu medicul de familie i oncologul raional pentru depistarea precoce a complicaiilor sau progresrii patologiei oncologice i tratamentul lor.

Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i a medicului de familie conform recomandrilor oncologului cap/gt IMSP Institutul Oncologic (1 dat la 2 luni primul an dup tratament; 1 dat la 4 luni anul 2; 1 dat la 6 luni anul 3 i 1 dat n an n urmtorii ani). (Caseta 18)

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)


Descriere (motive) 1. Spitalizare C 2.4.5 Motivele (repere) Tratamentul corect programelor elaborate contribuie la majorarea numrului de pacieni cu cancer laringean vindecai Paii (modaliti i condiii de realizare) Criterii de spitalizare n secii de profil: 1. Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer Laringean confirmat histologic, fr semne de metastazare la distan, pentru tratament chirurgical. 2. Bolnavii cu diagnosticul de cancer Laringean n baza datelor endoscopice i radiologice fr confirmare morfologic (form infiltrativ). 3. Bolnavii cu cancer Laringean i stenoz sub i decompensat care nu pot fi investigai n condiii de policlinic i necesit aplicarea traheostomiei de urgen. 4. Bolnavii cu cancer Laringean ce necesit tratament radioterapeutic sau radioterapie preoperatorie i postoperatorie n plan de tratament combinat sunt internai n seciile de radioterapie. 5. Bolnavi cu cancer Laringean rspndit se spitalizeaz dup consiliu n secii terapeutice (chimioterapie) Prezena formaiunii tumorale n laringe Starea general a bolnavului permite efectuarea tratamentului specific: chirurgical, radeoterapeutic, combinat, chimioterapeutic. Necesitatea efecturii traheostomiei urgente (Caseta 8, 9, 10, 11, 12) Obligatoriu: Confirmarea diagnozei Stabilirea tacticii de tratament Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice 9

2. Diagnosticul n staionar 2.1. Confirmarea diagnosticului de cancer Laringean C 2.4.3 C 2.4.4

Se efectuiaz n cazul cnd diagnosticul n policlinic este dificil sau cere intervenie chirurgical n caz cnd pacientul este internat n stare grav sau pe condiii vitale.

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

Recomandabil: Investigaii recomandate Consultaia altor specialiti dup necesitate (Caseta 10, 11) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul chirurgical, tratament combinat (chirurgical+radioterapie n diferit succesivitate), tratament radioterapeutic, tratament chimioterapeutic. C2.4.6 C2.4.6.1 C2.4.6.2 C2.4.6.3 C2.4.6.4 C2.4.6.5 Externare cu ndreptarea la nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supraveghere. C 2.4.7 Tratamentul cancerului Laringean se efectuiaz n dependen de extinderea leziunii tumorale Obligatoriu Conduita preoperatorie Interveniile chirurgicale n stadiile I, II - se efectuiaz rezecie de laringe n stadiul IIIa laringectomie n stadiul IIIb laringectomie + operaie la cile limfatice cervicale Stadiul IV Conduita postoperatorie (Caseta 12, 13, 14, 15) La externare este necesar de Extrasul obligatoriu va conine: elaborat i recomandat pentru Diagnosticul exact detaliat; oncologul raional, medicul de rezultatele investigaiilor familie tactica ulterioar de tratamentul efectuat; management al pacientului. recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru oncologul raional, medicul de familie i la IMSP IO (Caseta 16)

10

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

C 1. Algoritmii de conduit
n cadrul explorrilor paraclinice preoperatorii se prevd investigaii pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea nivelului rspndirii procesului i aprecierea operabilitii funcionale a bolnavului C 1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor Anamneza Palpaia i inspecia vizual Examenul laringoscopic indirect Examenul radiologic Examenul endoscopic +biopsia tumorii

Metodele de stabilire i confirmare a diagnosticului

Metodele de apreciere a rspndirii procesului

Examenul laringoscopic Examenul endoscopic Radiografia cutiei toracice Tomografia mediastinului

Aprecierea operabilitii funcionale

ECG, la necesitate ecocardiografie Indicii funciei ficatului Indicii funciei rinichilor Consultaia specialitilor cardiolog, internist, pulmonolog, anesteziolog .a.

11

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea cancerului laringean Clasificarea clinic TN T Tumora primar T x Tumora primar nu poate fi evaluat T0 Tumora primar nu este decelabil Tis Carcinom in situ, tumoare intraepitelial Regiunea supraglotic T1 tumora nu depete limitele unui sediu anatomic, nu provoac imobilizarea laringelui, limitat la nivelul stratului mucos i submucos. T2 tumora localizat n limitele regiuni supraglotice (invadeaz epiglota, ventriculul laringean sau corzile vocale false); T3 tumora n limitele laringelui cu fixarea laringelui sau alte semne de infiltrare profund; T4 tumora depete limitele laringelui; Regiunea medie - glotic T1 tumoare n limitele regiunii date cu mobilitate nemodificat ; T1a tumoare n limitele unei corzi; T1b proces rspndit pe ambele corzi; T2 tumoarea n limitele laringelui, invadeaz regiunile vestibulare i subepiglotic cu mobilitate normal sau fixare neesenial; T3 tumoarea n limitele laringelui cu fixarea corzilor uni- sau bilateral; T4 tumoarea depete limitele laringelui; Regiunea inferioar - infraglotic T1 tumora n limitat la cavitatea infraglotic T1a tumora localizat pe o parte a regiunii infraglotice; T1b tumora cuprinde ambele pri ale regiunii infraglotice; T2 tumora nu depete limitele laringelui, invadeaz una sau ambele corzi vocale, care au o mobilitate normal sau parial; T3 - tumora nu depete limitele laringelui, imobilitatea unei sau ale ambelor corzi vocale; T4 - tumora depete limitele laringelui. N ganglionii limfatici regionali. N0 ganglionii nu se palpeaz; N1 ganglionii mobili se palpeaz pe partea afectat; N2 - ganglionii mobili se depisteaz pe partea opus sau n ambele pri; N3 se palpeaz ganglionii imobili. M metastaze distanionale ( hematogene) M0 - metastaze distanionale nu se depisteaz M1 - metastaze distanionale se depisteaz Mx lipsete posibilitatea de a depista metastazele distanionale. Raportarea sistemului TNM la stadii: M0 Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stadiul IV T4 N0,N1 M0 Oricare T0 - 4 N2 M1 T0 - 4 N0-3 Oricare

12

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

Clasificarea histologic a tumorilor laringelui Carcinom in situ (cancer intraepitelial) Cancer pavimentos (spinocelular) Cancer verucos (pavimentos) Cancer din celule fuziforme (pavimentos) Carcinom adenochistos Carcinoid Adenocarcinom Cancer nedifereniat (anaplazic) Alte tumori

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factori de risc Fumatul Majorarea polurii mediului Suprasolicitarea coardelor vocale (profesori, cnt rei etc.) Consumul exagerat de alcool Procese inflamatorii cronice netratate: laringite cronice hipertrofice, toate formele de diskeratoze, procese degenerativ-proliferative (ulceraii, granulome) Modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (cheloizi) de origine tuberculoas, sifilitic, scleromatoas, postraumatic .a.

C2.3. Profilaxia C2.3.1. Profilaxia primar


Caseta 3. Profilaxia primar. Respectarea modului sntos de via Combaterea tabagismului Evitarea consumului excesiv de alcool Evitarea suprasolicit rii corzilor vocale

C2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 4. Profilaxia secundar ndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii ORL, oncologi cap/gt i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu cancer laringean


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic. Confirmarea prezenei cancerului Evaluarea Aprecierea gradului de avansare local (T N) Aprecierea gradului de avansare la distan (M) Caseta 6. Procedurile de diagnostic n cancer laringean Anamneza Palpaia i inspecia vizual Examenul laringoscopic (indirect) Examenul radiologic: radiografia lateral i tomografia laringelui Examenul endoscopic (fibrolaringoscopia) Biopsia tumorii cu examen histologic

13

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia cancerului laringean Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale Particularitile modului de via Lucrul n condiii nocive Fumtor abuziv timp ndelungat Surmenajul vocal Abuz de alcool. Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic Determinarea dinamicii evoluiei bolii Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)

C.2.4.2.Manifestrile clinice
Caseta 8. Manifestrile clinice n cancerul laringean Simptomatica cancerului Laringean este variat i depinde de localizarea procesului n laringe, forma de proliferare i gradul de extindere a tumorii. n cancerul Laringean deosebim trei forme de proliferare clinic: a) exofit (papilomatoas) cu baz extins, limite bine determinate, suprafa tuberoas i papilar, gradul de invazie mic, pronostic relativ favorabil. b) endofit sau infiltrativ ulceroas proces infiltrativ, nsoit de ulceraie, limitele nu se determin bine, invadeaz esuturile adiacente, duc la imobilizarea laringelui n termen scurt, pronostic nefavorabil. c) mixt este o mbinare ntre forma exofit i endofit. Regiunea vestibular este una din cele mai frecvent afectate. Conform datelor noastre statistice indicele incidenei pentru aceast localizare este de 75-80%. Din elementele structurale mai frecvent este afectat epiglota. n stadiul iniial, ca regul, cancerul Laringean nu se manifest prin careva simptome clinice. Simptomele principale sunt: parastezie sub aspect de xerostomie, senza ie de iritaie n laringe, discomfort n glutiie, care ulterior, pe msura creterii rigiditii, trece n senzaie de corp strin. Progresarea procesului duce la apariia durerilor la glutiie, cu iradiere n ureche pe partea afectat sau n ambele pri, tuse chinuitoare, din cauza aspiraiei la nceput a alimentelor lichide, apoi i a celor solide. Pe msura progresrii procesului durerea devine permanent , apare disfonia, care debuteaz cu o simpl schimbare a tembrului vocii, apoi trece n rgueal pn la afonie. Cancerul regiunii medii sau glotice i are specificul su. El ocup locul II n structura Cr laringean, constituind 20-23 %. Un simptom esenial al acestei localizri este disfonia de intensitate diferit: de la rguire pn la afonie total, dispnee. Cancerul regiunii inferioare-subglotice: tumorile n aceast regiune se dezvolt relativ mai rar, constituind 2-3 %. Relativ repede duce la tulburri ale respiraiei. n stadiile avansate apare tus care devine treptat pronunat, apar eliminri de sput cu striuri sangvinolente, pot interveni hemoragii, stenoz laringean, dureri de intenstate diferit.

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9. Investigaiile paraclinice n cancerul laringean Investigaii pentru confirmarea cancerului laringean Examenul laringoscopic (indirect) Radiografia lateral a laringelui Tomografia laringelui Examenul endoscopic fibrolaringoscopia Confirmarea morfologic a diagnozei 14

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului laringean (stadiul clinic) Examenul laringoscopic Examenul endoscopic Radiografia cutiei toracice Tomografia mediastinului (simpl) Tomografia computerizat Examenul ultrasonografic al organelor cavit ii abdominale Scintigrafia sistemului osos, n regim corp integru la apariia durerilor n oase Investigaii clinice i biochimice Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Glicoza n snge Ureea Creatinina Bilirubina Proteina total Albumina ALT, AST - amilaza Coagolograma indicele protrombinic, fibrinogenul, timpul activ de recalcificare, timpul de trombin , activitatea fibrinolitic, testul cu etanol Ionograma Na+, K +, Ca++, Cl Grupa de snge i Rh- factor RPR SIDA ECG Spirometria La necesitate: ecocardiografia, renografia radionuclid, urografia excretorie, tomografia computerizat Investigaii necesare pentru spitalizare n seciile IO: Analiza general a sngelui i urinei Urea, creatinina, bilirubina, transaminazele, glucoza n snge Crupul sangvin i Rh-factor Examinare la HIV/SIDA pn la operaie Determinarea antigenelor hepatitelor B,C,D Investigaiile i tratamentul bolilor concomitente la etapa medicului de familie: Hipertensiunea arterial Dibet zaharat Varice la membrele inferioare Hepatit cronic Cardiopatii Pielonefritele Examenul laringoscopic (indirect) este o metod instrumental care permite s se aprecieze starea laringelui i a regiunilor lui, s se constate caracterul procesului, localizarea lui, gradul de invazie. n cazul apariiei dificultilor n efectuarea examenului laringoscopic: epiglot rigid, epiglot deformat, reflex laringean exagerat, examinarea se efectueaz aplicnd anestezia local cu sol. Dicain sau Lidocain 2%. Examenul radiologic include radiografia lateral i tomografia laringelui. Radiografia lateral a laringelui evideniaz toate elementele structurale ale laringelui, ambele suprafee ale epiglotei, plicile aritenoide, cartilajele aritenoide, se proecteaz clar cavitatea bucal i laringofaringele, scheletul cartilaginos al laringelui. Nu se proecteaz ventriculele laringelui, plicile vestibulare, corzile vocale din cauza suprapunerii lor una peste alta i din cauza suprapunerii opacitii 15

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

cartilajului tiroidian osificat. n acest caz se recurge la analiza comparativ a radiogramelor i tomogramelor. Tomografia laringelui asigur examenul radiologic n proecie anterioar, n special al regiunilor corzilor vocale i plicilor vestibulare, plicilor aritenoepiglotice, sinusurilor piriforme i regiunii subepiglotice. Pentru o efectuare mai mare a tomografiei se practic probe funcionale (expirare cu gura nchis, pronunarea sunetelor vocale). Examenul endoscopic fibrolaringoscopie. Avantajele acestei metode sunt: - introducerea atraumatic a aparatului att prin cavitatea bucal, ct i nazal, datorit elasticitii i plasticitii lui, - capacitatea optico-vizual mare - posibilitatea colectrii materialului pentru biopsie, mai ales din regiunile greu accesibile sau n forme infiltrative de proliferare. Pe lng metodele descrise n ultimul timp se mai utilizeaz: - microlaringoscopia - laringostroboscopia - tomografia computerizat. Etapa final n examinarea complex a bolnavilor cu cancer Laringean este confirmarea morfologic a diagnozei.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 10. Diagnosticul diferenial al cancerului laringean Papiloma i papilomatoza (papilomul hipercheratozic unic al adultului i papilomatoza laringian) Pahidermia Discheratozele Leucocheratoza Leucoplachia Laringita cronic hipertrofic Fibrom al laringelui Tumorile vasculare Chisturi laringiene Scleromul laringelui Sifilisul laringean Amiloidoza laringelui TBC-laringian Granulomul laringian Laringocelul Caseta 11. Momente cheie n diagnosticul diferenial Multitudinea formaiunilor tumorale ale laringelui, clinic i laringoscopic pot fi confundate cu stadiile iniiale ale cancerului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic difereniat al cancerului cu procesele patologice de alt gen i cu unele maladii specifice ca: tuberculoza, sifilisul, scleroma, amiloidoza .a. Papiloma i papilomatoza la aduli are o inciden destul de nalt (20% - 40% din toate tumorile benigne). Rata malignizrii alctuete 7% - 20% i poate avea loc n termeni de 1 20 ani din momentul apariiei primelor manifestri. Localizari preferate snt: coardele vocale, comisura anterioar ca structuri care au suprasolicit ri funcionale n procesul de fonaie. Din regiunea glotic papilomele se pot rspndi i n alte regiuni n acest caz se vorbete despre o papilomatoz a laringelui. Papilomul este o formaiune rotungit, cu o suprafa tuberoas. Culoarea variaz n dependen de vascularizare i gradul de cornificare. Cu ct cheratoza este mai pronunat, cu att tumoarea este mai pronunat. Simptomul esenial i relativ precoce este rgueala, care progreseaz pn la afonie. Cu timpul se asociaz dispneea. 16

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

Tratamentul este chirurgical i medicamentos (preparate antivirale). Pahidermia constituie 4% - 20% din structura afeciunilor precanceroase ale laringelui. Ea reprezint excrescene sub form de plci festonate, amplasate pe segmentele posterioare ale corzilor vocale n apropierea cartilajelor aritenoide. Are culori ce variaz de la gri-deschis pn la glbui sau roz n dependen de gradul de cornificare al epiteliului. Pahidermiile pot fi solitare sau multiple, de diferite dimensiuni i extindere. Ca regul se dezvolt pe fonul unui proces inflamator. Mucoasa din jurul ei este lax, cianotic. Bolnavii prezint acuze de rgueal. Se trateaz prin excizie chirurgical sau criodestrucie. Discheratozele (leucoplachia, leucocheratoza) reprezint procese de proliferare exagerat a epiteliului pavimentos multistratificat. Incidena lor n structura altor afeciuni precanceroase constituie 8% 30%. Leucoplachia are aspectul unei pete bine determinate i delimitate, de culoare albicioas-fumurie, cu suprafaa neregulat, proieminent. Aceste formaiuni se localizeaz, de obicei, pe plicile vestibulare sau vocale, mai rar pe epiglot i extrem de rar n regiunea subepiglotic. Leucocheratoza este o plcu alb-gri cu suprafaa viloas. Localizrile preferate snt corzile vocale, comisura anterioar, spaiul interaritenoid. Are dimensiuni mici i contur bine delimitat. Simptomatica este nensemnat i const n xerostomie, rgueal periodic. Tratamentul discheratozelor const n excizia formaiunilor mai mici. n procesele extinse se recurge la laringofisuri cu criodestrucie sau electrocoagulare ulterioar. Laringita cronic hipertrofic este un proces distrofic, care apare n rezultatul inflamaiilor acute repetate, aciunii cronice a unor substane iritante asupra mucoasei laringelui sau ca rezultat al suprasolicitrii corzilor vocale. n toate aceste cazuri are loc metaplazia epiteliului ciliat n pavimentos i apare hipercheratoza. Modificrile afecteaz stratul epitelial i submucos. Hiperplazia poate fi difuz sau localizat. Obiectiv se depisteaz modificri diverse n funcie de forma laringitelor cronice hipertrofice, de culoare a mucoasei corzilor vocale, ele fiind gri-deschise, ngro ate, cu marginile rotungite, slab tensionate n fonaie. Simptomatologia este caracterizat prin senzaie de corp strin, prurit, tuse, disfonie i diverse fenomene iritative. Laringita hipertrofic se trateaz prin aplicarea cauterizrii diatermice, laserului chirurgical. Formele difuze se trateaz conservativ i cer excluderea factorilor nocivi. Fibrom al laringelui este un neoplazm fibromatos. n dependen de cantitatea esutului conjunctiv fibromatos deosebim fibrome dure i moi. Dac fibromul este mbibat cu lichid el poart denumirea de fibrom edematos sau polip. Se localizeaz de obicei pe corzile vocale, uneori pe plicile vestibulare sau n ventricolul laringean. Snt formaiuni solitare pe pedicul sau baz lat. Simptomul precoce al acestei afeciuni este rgueala. Tratamentul este chirurgical excizie endolaringean. Tumorile vasculare prevaleaz hemangiomul. Localizarea preferat este poriunea superioar a laringelui. Are culoare ro ie cu diferite nuane. Caracter solitar. Evoluie lent. Manifestrile clinice depind de localizarea i dimensiunile tumorii. Tratament excizie endolaringean. Chisturi laringiene pot fi primare i secundare ce degenereaz din fibrome, miome .a. chisturile primare la rndul lor se divizeaz n chisturi de retenie i congenitale. Mai frecvent se ntlnesc cele de retenie. Ele se dezvolt n rezultatul obturrii canalelor i dilataia acinilor glandulari. Chisturile congenitale se dezvolt din rmiele rudimentare ale fantei viscerale a canalului tireo-lingval. Au coninut fluid, seros sau consistent de aspect gelatinos sau coloidal. Se situiaz de obicei pe marginea liber a epiglotei, au o coloraie alb-sidefie, form rotund, suprafa neted. Tratamentul este chirurgical. Scleromul laringelui. De obicei aceast tumoare apare n laringe paralel cu existena ei n cavitatea nazal i n faringe, dar nu snt excluse i cazurile de manifestare primar . n evoluia acestei tumori deosebim urmtoarele etape: nodular-infiltrativ; difuz-infiltrativ sau specific i regresiv (cicatrizarea). Boala debuteaz insidios, cu disfonie i tuse, crora li se adaug o dispnee inspiratorie, care se accentueaz progresiv. Laringoscopic se constat infiltraie albicioas sau roz, feducerea mobilitii plicilor vocale, care treptat stenozeaz spaiul subglotic, extinzndu-se n trahee i uneori n bronhii. Diagnosticul pozitiv se confirm prin proba bacteriologic cu depistarea agentului patogen bacilului Klebsiella rhinoscleromatis. Tratamentul este conservativ. Tuberculoza laringelui se ntlnete rar ca afeciune de sinestttoare. Mai des este secundar tuberculozei pulmonare. Inocularea are loc prin tuse, mai rar pe cale limfatic sau sangvin. Leziunile 17

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

produse n laringe snt variate: simpl congestie, granulaii cenuii pe fon rou edematos, inflamaie, ulceraii, cicatrice. Este caracteristic unilateralitatea procesului. Boala se manifest prin disfonie cu evoluie lent progresiv, nsoit de disfagie dureroas i otalgie, dispnee. Diagnosticul cert se face prin examen histologic i bacteriologic. Sifilisul Laringean. Conform datelor bibliografice n laringe se ntlnesc manifest ri ale sifilisului secundar i teriar. Sifilisul secundar apare dup 6-7 sptmni de la apariia ancrului dur, iar cel teriar n termeni diferii (de la cteva luni la civa ani). Diagnosticul se confirm prin examen serologic i biologic. Amiloidoza laringelui se ntlnete sub form generalizat i local: n laringe, trahee, cavitatea nazal, faringe, mai rar la baza limbii. n acest proces de sedimentare i depozitare al amiloidului contribuie dereglrile neuro-umorale. Afecteaz laringele asimetric. Se prezint sub aspectul unor infiltraii galbenroze cu suprafaa granular. n serul sangvin se depisteaz disproteinemie cu creterea coninutului globulinelor. Din alte afeciuni tumorale ale laringelui rar nt lnite putem meniona: rabdomiomul, hemodectomul, leucomiomul, lipomul, osteomul, adenomul, tumori mixte etc. Diagnosticul se confirm doar n baza examenului histologic.

C 2.4.5 Criterii de spitalizare


Caseta 12. Criterii de spitalizare Prezena tumorii n laringe. Dac diagnosticul este confirmat histologic, se interneaz n secia respectiv conform tacticii de tratament stabilit de specialistul cap/gt, radioterapeut, chimioterapeut. Pacienii cu stenoz sub i decompensat pentru traheostomie de necesitate.

C 2.4.6. Tratamentul
Caseta 13. Principiile de tratament al cancerului laringean Tratamentul cancerului laringean n stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, laserodestrucie, criodestrucie i diferite variante de rezecie a laringelui. Ca regul radioterapia se efectueaz prin metoda fracionat cu doza de iradiere 2 Gr pe zi de 5 ori n sptmn pn la doza sumar de 60 Gy. Metoda fracionat permite s se creeze un interval terapeutic mare, aciunea destructiv fiind maximal pentru esuturile afectate i minimal pentru cele sntoase. Dimensiunile cmpului de iradiere se stabile te n mod individual n dependen de localizarea tumorii, gradul de avansare i specificul anatomic al gtului pacientului. Dimensiunile variaz ntre 4x4 cm, 5x6cm, 6x6cm, 6x8cm, 8x10cm,10x12cm. n cazurile de radiorezistena a tumorii, ce este determinat la 40 Gy se recurge la tratament chirurgical. Variante de rezecii laringiene. Exist dou scheme de baz ale rezeciilor de laringe: rezecie orizontal i vertical. Rezecie orizontal supraglotic. Acest tip de rezecie este indicat n cancer al epiglotei st. I-II sau n recidiv strict localizat pe epiglot. Rezeci verticale: laterale, lateroanterioare i anterioare. Hordectomia este o variant a rezeciei laterale i este indicat n caz de tumoare, localizat n poriunea medie a coardei vocale. Rezecia lateral a laringelui: Drept indicaie servete cancerul de gradul I-II localizat n poriunea medie a coardei vocale sau a vestibului laringean Rezecie antero-lateral: este indicat n cancerul coardei vocale cu implicarea comisurii anterioare. Procesul poate trece pe coarda opus n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapeutic (40 Gy) + chirurgical, n diferit succesivitate, n care intervenia chirurgical este de baz. Radioterapia preoperatorie are cele mai mari avantaje contribuind la rezorbia tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic i contribue la crearea condiiilor de ablastie pentru operaie. Intervalul dintre radioterapie i operaie este de 2 4 sptmni. n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz intervenia chirurgical. n dependen de extinderea leziunii tumorale se efectuiaz laringectomii tipice, extinse sau 18

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

combinate. Variante de laringectomii. Laringectomiile se mpart n laringectomii tipice i extinse. Selectarea unui sau altui tip de operaie depinde de localizarea, gradul de extindere a leziunii tumorale i forma de proliferare a tumorii. Laringectomia tipic: Indicaie pentru aceast operaie este extinderea procesului tumoral, ce afecteaz dou i mai multe regiuni anatomice. Laringectomiile extinse se efectueaz n caz de extindere a tumorii n organele i esuturile adiacente. Laringectomia extins superioar: Drept indicaie servete cancerul regiunii vestibulare a laringelui, stadiul IIIa IVa cu extindere n baza limbii. Varianta anterioar a laringectomiei extinse. Indicaiile pentru aceast variant este extinderea procesului i invazia n cartilajul tiroid, spaiul preepiglotic, istmul glandei tiroide, esuturile moi ale suprafeei anterioare a gtului.. Varianta inferioar a laringectomiei extinse. Acest tip de laringectomie este indicat n cancerul regiunii subglotice cu extindere n trahee. Varianta lateral a laringectomiei extinse. Este indicat n cazurile, cnd procesul tumoral se extinde pe plicile faringoepiglotice i aritenoepiglotice, pe peretele lateral al laringelui sau n sinusul piriform. Varianta posterioar a laringectomiei extinse. Este indicat n caz de extindere a procesului tumoral pe cartilagele aritenoide, regiunea postcricoid, n hipofaringe i 1/3 superioar a esofagului. Laringectomia combinat. Dac procesul tumoral se extinde pe 2 3 organe nvecinate cum ar fi: rdcina limbii, faringele, glanda tiroid, esuturile moi ale gtului se pot face diferite combinaii ale variantelor descrise mai sus. Interveniile chirurgicale n metastazele regionale. n tratamentul chirurgical al cancerului Laringean un loc important l ocup excizia radical n teac a esutului celular cervical. Aceasta se refer mai ales la cancer vestibilar al laringelui cu un potenial de metastazare local foarte nalt. Se efectuiaz dou tipuri de intervenii chirurgicale: operaia Cryle i excizia celular n teac. Operaia Cryle este indicat n caz de invazie n ganglionii limfatici profunzi sau n metastaze imobile, intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleido-mastoidian, pereii tecii faciale. La baza acestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutului celular n limitele: linia median a gtului, clavicula, marginea anterioar a muchiului trapezoidal, polul inferior al glandei parotide, marginea inferioar a mandibulei. Se extirpeaz ntr-un bloc esutul celular cu ganglionii limfatici regionali, muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivar submandibular cu esutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide. Excizie celular cervical n teac facial este indicat n cazurile de metastazare: 1) ganglionii limfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv a esutului celular.

C 2.4.6.1 Pregtirea preoperatorie


Caseta 14. Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent , i dereglrile metabolice determinat de ea. Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil.

C 2.4.6.2 Conduita postoperatorie


Caseta 15. Tratamentul postoperator depinde de volumul interveniei chirurgicale. La bolnavii cu intervenii chirurgicale voluminoase (laringectomii, laringectomii extinse, laringectomii combinate, monobloc cu operaiile la cile limfatice cervicale) tratamentul perfuzional se efectuiaz 10 14 zile, n rezecii de laringe 5-7 zile.

19

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

C 2.4.6.3 Complicaii n tratamentul chirurgical


Caseta 16. I. Imediate a) complicaii intraoperatorii: hemoragie, oc hemoragic b) hemoragie tardiv: la cteva zile postoperator prin eliminarea sfacelului unor esuturi necrotice de diverse cauze; hipoxie ndelungat la cei cu insufucien respiratorie cronic c) emfizem subcutan apare n primele zile postoperator prin mecanism de supap provocat de tuse. Aerul intr subcutan cu presiune, n timp ce posibilitile de eliminare sunt limitate. d) serom i hematom subcutan: surs de sngerare minor i intermitent lipsa unui drenaj eficient. II. Tardive Dup zile a) decolarea lambourilor cutanate (hematom, serom, emfizem subcutan) b) sfascel al plgii c) supurarea plgii d) dehiscen de suturi cu formare ulterioar de fistul faringo-cutanat prin: - vicii de tehnic (decolri negligente) - hemostaz negligent - sutur defectuoas - tuse persistent cu creterea presiunii intrafaringiene - septicitate buco-faringian - nerespectarea de ctre pacient a indicaiei de a nu nghii - cauze generale: diabet, imunitate sczut, radioterapie preoperatorie n doze de peste 50 Gy.

C 2.4.6.4 Tratamentul radioterapeutic


Caseta 16. n cancerul laringean st I - II se efectuiaz tratament radioterapeutic pn la 60-65 Gy n cazul regresiei tumorii sub 50% (n doze de 45 Gy) se recurge la tratament chirurgical n cancerul laringean st III - IV se aplic tratament combinat: radioterapie + chirurgie n diferit succesivitate n doze de 40 Gy.

C 2.4.6.5 Tratamentul chimioterapeutic


Caseta 17. n ultimii ani se practic tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate dou variante: I. 1. 5- Fluorouracil + Bleomicin (3 zile); 2. a 4-a zi Cisplatina; 3. peste 2-3 zile telegamaterapie fracionat. Dac la doza de 40Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la operaie, dac regresia e mai mare de 50% - iradiere pn la 70Gy. II. 1. Cisplatina 1 zi. 2. 5 Fluorouracil (3 zile). 3. Radioterapie (40Gy). 4. Se repet schema chimioterapeutic. 5. Se evaluiaz regresia. Metoda polichimioterapeutic este n continu cercetare.

20

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

C 2.4.7. Monitorizarea pacienilor


Caseta 18. Supravegherea este orientat spre depistarea bolii recidivante sau metastazrii. Pacienii cu cancer Laringean dup finisarea tratamentului se afl la supravegherea oncologului n policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional. Primul an dup tratament o dat la 2 luni, al doilea an o dat la patru luni, al 3-lea an o dat la 6 luni. n urmtorii ani o dat n an. La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz examenul laringoscopic (indirect), examenul endoscopic fibrolaringoscopia. Radiografia cutiei toracice, tomografia mediastinului primii 2 ani se efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.

C2.5. Strile de urgen


Caseta 19. Strile de urgen n cancerul laringean. Stenoz subcompensat i decompensat a laringelui Hemoragii

21

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie D.1. Instituiile asistenta medicului de familie medic de laborator i laborant cu studii medii de asisten Dispozitive medicale: medical fonendoscop primar tonometru laborator clinic standard. Personal: medic oncolog medic ORL medic de laborator clinic i biochimic medic funcionalist medic imagist asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic D.2. Seciile de ali specialiti (la necesitate) asisten Dispozitive medicale: medical reflector, oglind pentru examinarea laringelui specializat de fonendoscop ambulator tonometru (oncolog raional) electrocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei cabinet endoscopic (fibrolaringoscop) Personal: medic oncolog (cap, gt) medic imagist medic endoscopist medic funcionalist medic morfolog, D.3. Instituia de medic citolog, asisten medic de laborator clinic i biochimic medical asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, citologic specializat de Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i ambulatoriu procedurilor: policlinica IMSP reflector, oglind pentru examinarea laringelui Institutul fibrolaringoscop Oncologic fonendoscop tonometru electrocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, 22

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei cabinet endoscopic laborator patomorfologic, laborator bacteriologic aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam) Medicamente, consumabile Medicamentele prescrise sunt eliberate de farmacii. Alcool etilic Iodonat Tifon Emplastru Seringi pentru puncie Sticle pentru frotiuri. Personal: D.4. laboratorul medici chirurgi oncologi cap/gt tumori cap/gt i medic anesteziolog microchirurgie medici de laborator n biochimie medici imagiti al IMSP medici endoscopiti Institutul de medici specialiti n diagnostic funcional Oncologie specialiti morfologi (histologi, citologi) asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate) Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Aparataj i utilaj standart pentru sala de pansament Consumabile pentru pansamente Blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilage pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologia cap/gt i microchirurgie fibrolaringoscop set de instrumentariu ORL laserdistructor aspirator tonometru fonendoscop electrocardiograf ultrasonograf cabinet radiologic cabinet endoscopic Laborator patomorfologic Laborator bacteriologic Medicamente: Medicamente i consumabile eliberate de farmacie conform prescripiilor medicilor. Fluorouracil, Bleomicin, Cisplatina. 23

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopul A mbunti diagnosticarea pacienilor cu cancer Laringean Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor suspeci la cancer de laringe la care diagnosticul a fost confirmat la prima adresare pe parcursul unui an 2.1. Proporia pacienilor cu cancer Laringean , care au fost diagnosticai n stadiile iniiale pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor cu cancer Laringean care au fost supui tratamentului conform recomandrilor PCM pe parcursul unui an 4.1 . Proporia pacienilor cu cancer Laringean tratai radical pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor Numrul total de cu cancer Laringean pacieni care se afl la evidena medicului confirmai pe specialist (ORL, parcursul ultimului oncolog) i a medicului an x 100 de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de 1.1. Numrul pacienilor cu cancer pacieni care se afl la evidena medicului Laringean specialist (ORL, diagnosticai n oncolog) i a medicului stadiile iniiale I-II de familie pe parcursul pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total de cu cancer Laringean pacieni care se afl la crora li s-a efectuat evidena medicului specialist (ORL, tratament conform oncolog) i a medicului recomandrilor de familie pe parcursul PCM pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total de cu cancer Laringean pacieni care se afl la evidena medicului tratai radical pe specialist (ORL, parcursul ultimului oncolog) i a medicului an x 100 de familie pe parcursul ultimului an

2.

A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer Laringean A mbunti tratamentul pacienilor cu cancer Laringean

3.

A majora numrul pacienilor cu cancer Laringean tratai

24

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu, 2012

ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu cancer laringean


Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Diagnosticul cancerului laringean Tratamentul cancerului laringean ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu cancer laringean n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu cancer laringean, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de cancer laringean tratamentul cancerului laringean modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer laringean reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu cancer laringean Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fi i informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancrerul laringean i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Cancerul laringean Cancerul laringean este o afeciune tumoral a cilor respiratorii superioare i constituie aproximativ 4-5% din totalul tumorilor maligne. Aceast maladie este n centrul ateniei oncologilor de specialitate, fiind c conform statistici, maladia are tendin de cretere a morbiditii. Cancerul laringean afecteaz cu predilecie brbaii n raport de 45 la 1. Maladia debuteaz mai frecvent la vrsta de 40-60 ani i foarte rar este ntlnit sub 30 ani. n declanarea cancerului laringean contribuie mai muli factori (factori de risc): fumatul, majorarea polurii mediului, suprasolicitarea coardelor vocale, (profesori, cnt rei, etc), consumul exagerat de alcool. Cel mai important este fumatul. 98% din bolnavi cu cancer laringean sunt fumtori abuzivi timp de 15-20 ani. Riscul mbolnvirii constituie iritarea cronic a mucoasei cu produsele de ardere ale tutunului. Cancerul laringean poate aprea i pe fonul unor procese patologice de lung durat, netratate, numite procese precanceroase, cum ar fi: laringitele cronice, toate formele de diskeratoze ale mucoasei laringelui, procese degenerativ-proliferative (ulceraiile, granuloamele) i modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (chiloizi) de origine tuberculoase, sifilitice, scleromatoase, posttraumatic .a. n dezvoltarea strilor precanceroase o importan deosebit o are dereglarea activitii sistemelor reglatoare ale organismului. Factorii de risc, st rile de fon, mbtrnirea organismului provoac modificri constante dar reversibile ale epiteliului laringean, ceia ce favorizeaz apariia cancerului. Manifestrile cancerului laringean Cancerul laringean se manifest prin: n stadiul iniial, ca regul, cancerul laringean nu se manifest prin careva simptome clinice. Simptomele principale sunt: parastezie sub aspect de xerostomie, senzaie de iritaie n laringe, discomfort n glutiie, care ulterior, pe msura creterii rigiditii, trece n senzaie de corp strin. Progresarea procesului duce la apariia durerilor la glutiie, cu iradiere n ureche pe partea afectat sau n ambele pri, tuse chinuitoare, din cauza aspiraiei la nceput a alimentelor lichide, apoi i a celor solide. Pe msura progresrii procesului durerea devine permanent, apare disfonia, care debuteaz cu o simpl schimbare a tembrului vocii, apoi trece n rgueal pn la afonie.

25

Protocol clinic naional Cancerul Laringean, Chiinu 2012

Tratamentul n stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, laserodestrucie, criodestrucie i diferite variante de rezecie a laringelui. n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapeutic (40Gy) + chirurgical, n diferit succesivitate, n care intervenia chirurgical este de baz. Radioterapia preoperatorie are cele mai mari avantaje contribuind la rezorbia tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic i contribue la crearea condiiilor de ablastie pentru operaie. Intervalul dintre radioterapie i operaie este de 2 4 sptmni. n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz intervenia chirurgical i la etapa a doua radioterapie postoperatorie. Se mai aplic i metoda polichimioterapeutic care este n continu cercetare.

BIBLIOGRAFIE
1. .., .. . ., .1979. 2. . . .. ., , 1981. 3. .. . ., 1995. 4. .., .., .. . , , 1976. 5. .. . , , 1987. 6. Ghileyan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992. 7. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003. 8. .., .., .. . . . - , 2006. 280 . 10. Dennis Albert Casciato,Mary C. Territo. Manual of clinical oncology, 2009

26

S-ar putea să vă placă și