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Relato de Experincia

CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SEXUALIDADE: UM INSTRUMENTO PARA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM SADE DA MULHER, EM NVEL DE ATENO PRIMRIA

Olga Regina Zigelli Garcia1, Laura Cristina da Silva Lisboa2

Doutora em Cincias Humanas. Professora Associado do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Santa Catarina, Brasil. E-mail: zigarcia@gmail.com 2 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail: enflislaura@gmail.com
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RESUMO: Trata-se de um artigo no qual as autoras, entendendo a sexualidade como um componente da sade e fundamentadas no relato de sua experincia profissional como enfermeiras, a partir da docncia em enfermagem no contexto da ateno primria em sade, apresentam a consulta de enfermagem em sexualidade. Ao longo do texto buscam demonstrar a importncia da apropriao do conhecimento desta temtica para a atuao profissional do enfermeiro em nvel de ateno primria sade. Concluem que aprofundar-se no estudo da sexualidade humana, em especial a feminina, uma das demandas na formao e atuao de profissionais enfermeiros. Este aprofundamento possibilita um cuidado em ateno primria comprometida com as necessidades de sade da populao, em especial, as necessidades de sade da mulher, em consonncia com o que preconizado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para enfermagem. DESCRITORES: Sexualidade. Enfermeiro. Sade da mulher. Ateno primria sade.

NURSING CONSULTATION CONCERNING SEXUALITY: AN INSTRUMENT FOR WOMENS NURSING HEALTHCARE AT THE LEVEL OF PRIMARY HEALTHCARE
ABSTRACT: Understanding sexuality as a component of health and based on their professional experience as nurses and professors in the context of nursing at the primary healthcare level, the authors present a nursing consultation concerning sexuality. Throughout the paper, they seek to show the importance of apropriating knowledge in this field for the professional practice of nurses at the primary healthcare level. They conclude that deepening the study of human sexuality, especially female sexuality, is one of the demands in the education and practice of nurses. Deepened understanding in this field enables nurses to provide primary heatlhcare congruent with the populations health needs, especially womens health needs, in line with what is recommended by the National Nursing Curricular Guidelines. DESCRIPTORS: Sexuality. Nurse. Womens health. Primary health care.

CONSULTA DE ENFERMERA EN SEXUALIDAD: UN INSTRUMENTO PARA EL CUIDADO DE ENFERMERA PARA LA SALUD DE LA MUJER EN ATENCIN PRIMARIA
RESUMEN: Este es un artculo en el que los autores, comprenden la sexualidad como un componente de la salud, basado en la experiencia y la enseanza de enfermera en el contexto de la atencin primaria de la salud, presentes en las consultas de enfermera la en sexualidad. En todo el texto se busca demostrar la importancia de la propiedad del conocimiento de este tema para la prctica profesional de las enfermeras en la atencin primaria a la salud. Se llega a la conclusin de que profundizar en el estudio de la sexualidad humana, en especial con mujeres, es una de las demandas en materia de formacin y desempeo de las enfermeras profesionales. Esto permite adems un cuidado en la atencin primaria comprometidos con las necesidades de salud de la poblacin, en particular las necesidades de salud de las mujeres, en lnea con lo recomendado por las Directrices Curriculares Nacionales para la Enfermera. DESCRIPTORES: Sexualidad. Enfermera. Salud de la mujer. Atencin primaria de salud. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 708-16.

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INTRODUO
Nos dias atuais, em consequncia da chamada revoluo sexual, vivemos em uma poca de liberao onde muitas normas, mitos e tabus em relao sexualidade vm sendo superados e/ou desconstrudos. Vivemos um incessante estmulo expanso do desejo sexual e busca da liberdade individual. Vrios saberes sobre a sexualidade so a cada dia mais socializados. possvel afirmar que a sexualidade um assunto em evidncia e todo este contexto forma, na modernidade, dispositivo da sexualidade*,1:244 em uma relao dinmica, em constante movimento, entre a desconstruo e a construo de saberes, normas e valores. Apesar da importncia que adquiriu a sexualidade humana no mundo moderno, h que se considerar que existe uma escassez de bibliografia sobre esta temtica e sua relao com a enfermagem que fundamente a prtica assistencial no atendimento das queixas relativas sexualidade, cada vez mais frequentes, em nvel de ateno primria. Logo, debater o tema em trabalhos cientficos permitir que as deficincias apresentadas na graduao de enfermagem sejam mais bem compreendidas no que tange ao tema e qualidade da assistncia prestada.2 Ao se fazer uma breve retrospectiva, pode-se perceber que na dcada de 70, j chamava ateno a formao de enfermeiros despreparados,3 quase completamente, na rea do comportamento saudvel, e aos estudantes era ensinado apenas o processo de reproduo e o ciclo da maternidade, sem abordar o conhecimento sexual na rea cognitiva e afetiva. Omitir o estudo do comportamento sexual humano no currculo de enfermagem prejudicial, uma vez que o enfermeiro enfrentar situaes desta natureza posteriormente, pois a excluso dessa rea, uma falha dos professores de enfermagem, pois no responde s reais necessidades do cliente e do pblico.3:78 Tambm, na mesma poca, uma pesquisa da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1973, revelou que os currculos de enfermagem possuam um enfoque que traduzia a essncia holstica como discurso terico dos educadores, todavia, a prtica profissional continuava negando este discurso. Continuava-se, segundo este estudo, passando para o aluno a mensagem de que o ser

humano importante em todos os seus aspectos, menos na rea sexual. A tendncia, portanto, parecia ser a negao desse aspecto.4 Na dcada de 80 constatava-se que a resistncia normalmente apresentada, por alguns professores de enfermagem, em incluir no currculo do curso, contedos de sexualidade, era devido falta de conhecimento ou informao sexual na sua prpria educao. Por outro lado, quando a sexualidade era includa nas disciplinas curriculares, geralmente encontrava-se associada s doenas, de acordo com o modelo mdico tradicional, ao invs de uma abordagem mais holstica.5 Note-se que estas constataes acerca do ensino da sexualidade na enfermagem referem-se s dcadas de 70 e 80. No entanto, as dificuldades apontadas quela poca, persistem no contexto atual. Somente em 2000 vamos encontrar, na bibliografia norte-americana, o livro denominado Sade Sexual Fundamentos para prtica,6 no qual as autoras, duas enfermeiras, reconhecem que o conhecimento da sexualidade humana se constitui em um elemento-chave para o cuidado de enfermagem e a assistncia sade. No Brasil de hoje, sculo XXI, a situao bem semelhante descrita nas dcadas de 70 e 80. Se analisarmos os currculos das escolas de enfermagem e de medicina, veremos que muito pouco, ou quase nada, fala-se sobre sexualidade nos contedos programticos. Nas disciplinas do ciclo bsico dos cursos de enfermagem e medicina, nos quais a sexualidade poderia ser enfocada, a nfase recai apenas no aparelho reprodutor masculino e feminino, ou seja, no processo de reproduo. No existe orientao, de modo sistemtico, em relao abordagem do paciente quanto s questes de natureza sexual na formao do enfermeiro. A discusso sobre o tema, durante a formao, aparece isolada e casualmente nos programas do curso de graduao, onde o tema debatido por iniciativas individuais ou de um grupo. Por outro lado, a universidade vem enfatizando, cada vez mais, a importncia de o cliente ser atendido de forma holstica, devendo ser percebido como indivduo. Faz-se, portanto, necessrio que o planejamento da assistncia de enfermagem seja singular e inclua o aconselhamento na esfera da sexualidade,7 o que significa dizer que esta temtica deve obrigatoriamente fazer parte da formao do profissional enfermeiro.

* um conjunto decididamente heterogneo, que engloba discursos, instituies, organizaes arquitetnicas, decises regulamentares, leis, medidas administrativas, enunciados cientficos, proposies filosficas, morais, filantrpicas, em suma, o dito e o no dito sobre a sexualidade.1:244
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Destacamos que no novo currculo do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), a temtica da sexualidade e sua correlao com o cuidado de enfermagem abordada em 36 horas/aula, na disciplina de Estudos Interdisciplinares III Corpo, Gnero e Sexualidade, o que, sem dvida, caracteriza um avano e tambm pioneirismo no ensino da enfermagem brasileira. Quanto ao corpo docente, sabemos ser rara, no Brasil, a existncia de enfermeiros com formao especfica, em nvel de ps-graduao, em sexualidade, assim como raros tambm so os cursos oferecidos na rea da enfermagem. Os poucos professores que trabalham a temtica da sexualidade fazem-no por interesse pessoal. Este dficit de conhecimento dos profissionais da sade sobre sexualidade humana resulta da centralizao da orientao profissional nos aspectos biolgicos da sexualidade, o que, em um efeito circular, acaba reforando uma viso biologicista do tema. Uma deficincia de formao na temtica da sexualidade faz com que a maioria dos profissionais de sade se omita, ao invs de atuar como facilitadores. Muitas vezes, por preconceito, desconhecimento e necessidade de impor valores, esses profissionais acabam se comportando como agentes destrutivos (iatrognicos).9 Este cenrio demonstra que os profissionais ainda esto longe de uma preparao para discutir esse tema com as clientes. Inseguros para trabalhar com a sexualidade das mesmas privam-nas de cuidados adequados, incorrendo, inclusive, em ao iatrognica. Entre as iatrogenias sexolgicas no atendimento mulher encontram-se: menosprezo e reforo da dificuldade sexual feminina; fornecimento de informaes sem bases cientficas; sugesto de separao ou de relacionamento extraconjugal; uso de placebo; uso de andrognios sem critrios; sugesto de colpoperineoplastia para melhora do desempenho sexual e relacionamento pessoal com a paciente.10:70 Em nossa experincia, supervisionando alunos na consulta de enfermagem mulher, na rede bsica de sade, durante a realizao do exame preventivo crvico-uterino e de mama, ou consulta de pr-natal ou ainda de planejamento familiar, comum, nas mulheres atendidas, o aparecimento de queixas relacionadas sexualidade, alm do desconhecimento sobre resposta sexual humana, anatomia e fisiologia feminina e questes relacionadas sexualidade e gnero, entre outras. Frente a essas queixas, percebeu-se

o quanto a prtica assistencial no cuidado sade da mulher permeada por questes relacionadas sexualidade, o que levou a necessidade de buscar o aprofundamento do conhecimento nesta temtica. Diante deste cenrio, para atender lacuna existente no campo das relaes entre sexualidade e assistncia sade da mulher, foi defendida, em 1991, por uma docente do Curso de Graduao em Enfermagem da UFSC, uma dissertao de mestrado intitulada Orgasmo feminino da expresso ao incio da compreenso, na qual buscou-se o entendimento do orgasmo feminino na viso dos autores e autoras (pesquisadores) e das mulheres por eles estudadas.11 Como consequncia desta pesquisa, novos estudos foram sendo desenvolvidos, dando origem a um projeto de extenso universitria iniciado em 1992, no qual so atendidas mulheres e, por muitas vezes, seus respectivos parceiros, em consultas de enfermagem, nas quais so enfocadas as questes pertinentes s vivncias da sexualidade. Em 2007, a mesma docente concluiu o Doutorado Interdisciplinar em Cincias Humanas, tendo como rea de concentrao, Estudos de Gnero, dando origem tese intitulada Sexualidades femininas e prazer sexual: uma abordagem de gnero, que teve por objetivo analisar os relatos sobre prticas sexuais de mulheres, obtidos atravs das 357 consultas de enfermagem em sexualidade, por ela realizadas.12 O percurso acadmico desta docente nos estudos da sexualidade da mulher proporcionou um acmulo de conhecimentos que nos leva a afirmar que as mulheres enfrentam dificuldades para vivenciarem uma vida sexual prazerosa, na medida em que vivenciam as contradies existentes entre as informaes que recebem, as comparaes que escutam, os mitos que circulam, as representaes que assumem como verdadeiras, a reproduo de conceitos e valores e as angstias do exerccio sexual, quando no tm atendidas suas necessidades sexuais concretamente sentidas e desejadas. Entendendo que uma vida sexual prazerosa uma dos pilares da sade, sendo, portanto, um dos objetos de trabalho do enfermeiro, e sabedoras da escassez de bibliografia que fundamente uma prtica assistencial nesta temtica, foi desenvolvida a consulta de enfermagem em sexualidade, em nvel de ateno primria de sade. A seguir passamos a apresentar a referida consulta, com o objetivo de instrumentalizar o enfermeiro para o atendimento das queixas em sexualidade, em nvel de ateno primria sade.
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A CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SEXUALIDADE

Importante esclarecer que a consulta em sexualidade, que passamos a descrever, foi concebida e fundamentada na experincia profissional e nos conhecimentos na temtica da sexualidade e se utiliza de instrumentos da consulta de enfermagem, tais como: histrico de enfermagem, levantamento de problemas (diagnstico de enfermagem) e plano assistencial (conduta). Ela no esttica, dinmica, ou seja, pode ter itens acrescentados e/ou suprimidos, de acordo com a necessidade de cada caso atendido. O referencial terico a ser utilizado de livre escolha do profissional. A primeira consulta leva em mdia duas horas. Nela, uma vez investigado o motivo da demanda, a cliente esclarecida de que a consulta absolutamente confidencial, recebe garantia de sigilo das informaes e feito um contrato verbal atravs do qual ela orientada sobre a necessria invaso da privacidade e da importncia de detalhar todos os aspectos perguntados, para que seja possvel o estabelecimento da relao de ajuda. A partir deste procedimento feito um histrico (anamnese) da vida prvia da mulher, desde o nascimento at o momento da consulta. Do histrico devem constar, alm da data da consulta, os seguintes itens a serem levantados junto cliente: idade, procedncia (urbana ou rural), escolaridade, estado civil, religio, idade da primeira relao sexual, motivo da consulta, constelao familiar, modo de criao em casa (carinhos, toques, viso do corpo nu), jogos e brincadeiras na infncia relacionados sexualidade, percepo de si como ser sexual, religio e sexualidade, masturbao antes e depois do incio da atividade sexual, incio da atividade sexual com penetrao, vida sexual subsequente, vida sexual atual (comunicao das necessidades, masturbao, conhecimento do corpo, iniciativa sexual, preliminares, orgasmo, mitos e tabus), descrio de uma relao sexual atual, percepo em relao sua sexualidade, percepo do que seja orgasmo e vida sexual na conjugalidade. A partir do levantamento desses aspectos, feito, juntamente com a cliente, um diagnstico, primeiramente, do que problema para ela, e na concepo dela e, em um

segundo momento, elaborado um diagnstico de enfermagem. A nfase do cuidado passa a ser a educao para sade em sexualidade, no caso educao sexual, a partir das seguintes temticas: conhecimento da anatomia feminina e masculina, fisiologia da resposta sexual humana, reviso de componentes de scripts sexuais13** e confrontao de mitos, tabus e representaes acerca da sexualidade da mulher, que interferem na sua vivncia e tcnicas sexuais especficas, sem cuidar diretamente, em um primeiro momento, do componente da vida sexual que originou a demanda consulta (que os sexlogos denominariam de componente disfuncional). agendado o retorno quantas vezes forem necessrias, at que a cliente verbalize melhoras na sua vida sexual, ou que no tenha mais interesse em vir consulta. O intervalo entre uma consulta e outra nunca deve ser menor do que uma semana, por entendermos ser o tempo necessrio para internalizao dos comportamentos (cuidados) a serem revistos. O prazo mdio de atendimento a uma mesma cliente varivel. Algumas no necessitam mais do que uma consulta, outras podem necessitar de um ano de acompanhamento com consultas semanais. Em algumas situaes deve ser chamado o parceiro para atendimento concomitante e/ou individualizado.

Consulta de enfermagem em sexualidade e sexologia: aproximaes e divergncias

A terapia sexual tem como caractersticas essncias o tratamento intensivo e contnuo de duas semanas e as disfunes ligadas s dificuldades relacionais. O tratamento tem duas fases distintas: coleta de dados e informaes (quatro dias) com educao sensorial, e uma segunda fase, de dez dias, na qual a capacidade orgsmica deve ser plenamente restabelecida. Os pacientes ficam proibidos, durante o tratamento, de comunicar ao parceiro o contedo das entrevistas individuas e proscrita a busca prematura e no gradual do orgasmo. Aps o trmino do tratamento, os pacientes so submetidos a uma vigilncia por cinco anos, a fim de avaliar as recadas e encorajar pacientes que fracassaram a se submeter a um novo tratamento.14-15

** Scripts sexuais so roteiros que norteiam a conduta sexual humana e se subdividem em trs categorias: culturais (guias culturais que definem objetivos, objetos e relaes sexuais apropriados), intrapsquicos (desejos e fantasias moldados pelo cenrio cultural) e interpessoais (definem a forma de interagir nas situaes sexuais e resultam de uma combinao dos scripts culturais e intrapsquicos).13
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Existem pontos de convergncia e de divergncia entre a consulta de enfermagem em sexualidade e a sexologia, o que nos leva a afirmar que o enfermeiro no atua como sexlogo, apesar de atuar na interface com este campo. Quais so as reas de convergncia e de divergncia entre a sexologia e a consulta de enfermagem em sexualidade? A principal convergncia entre essas duas prticas se d na concordncia de que a terapia sexual parte do princpio de que as pessoas com queixa tenham assimilado scripts inadequados, capazes de contribuir para o aparecimento dos distrbios sexuais. Sendo assim, o procedimento utilizado para ajudar na soluo dos distrbios da sexualidade pode ser visto como uma manipulao dos scripts sexuais.14 Os profissionais que atuam com terapias sexuais, sexlogos, psiclogos ou enfermeiros, avaliam, com cada indivduo e com o casal, o contedo e o funcionamento de seus scripts, estabelecendo um projeto de mudana comportamental que envolve o aprendizado de novos scripts interpessoais e intrapsquicos. As divergncias que distanciam a consulta de enfermagem e a de sexologia esto vinculadas questo do diagnstico. Na consulta de enfermagem em sexualidade s diagnosticado um problema quando assim percebido pela cliente, em outras palavras, o que no problema para a cliente no problema para o enfermeiro. No existe um tratamento intensificado com dias programados consecutivamente o tempo de tratamento definido pela cliente; no existe vigilncia ps-tratamento, nem tampouco cobrana de retorno, se a cliente no desejar mais do que uma consulta, assim ser feito; no proscrita a busca do orgasmo, nem tampouco proibida a comunicao entre os parceiros sobre a entrevista; o atendimento no necessariamente do casal; o foco no a disfuno, e sim, aquilo que relatado como problema pela cliente. Diferentemente da sexologia, na consulta de enfermagem em sexualidade, o enfoque no uma normalidade a ser perseguida, nem tampouco uma patologia a ser evitada ou tratada. No existe uma estratgia de normatizao na medida em que a cliente/mulher respeitada na sua individualidade, e em que a consulta inclui um processo de desconstruo de tabus e paradigmas relacionados ao gnero. Para fundamentar esta ltima afirmao, baseamo-nos nos estudos do mdico e filsofo Georges Canguilhem, que advogou uma reformulao da prtica clnica da medicina. Nessas bases, o diagnstico e o tratamento deveriam estar

calcados, sobretudo, na observao do doente, e no nas modernas tcnicas de exame. A perspectiva do doente deve ser privilegiada, pois ela antecede o saber cientfico.16 Nesta linha de pensamento, tanto a sade como a doena envolvem a considerao dos aspectos sociopolticos, pois as normas orgnicas humanas variam tambm de acordo com o contexto social, pela mediao da relao psicossomtica. A espcie humana, ao inventar gneros de vida, inventa, tambm, modos de ser fisiolgicos.16-17 Como visto, existem convergncias e divergncias entre a consulta de enfermagem em sexualidade e a sexologia, sendo assim, pode-se dizer que apesar de atuar na interface com esta ltima, o enfermeiro no o faz na qualidade de sexlogo. Sua atuao no no nvel da terapia (no sentido tradicional), mas sim, no teraputico.

A ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA DE SADE E A SEXUALIDADE DA MULHER

No so raros os enfermeiros e ginecologistas que, frente a um questionamento de ordem sexual, no sabem o que fazer, ou pior, sabem errado, pois, em geral, ao se formar, estes profissionais conhecem bastante a respeito de doenas e tratamentos, mas muito pouco sobre sexualidade humana. Para trabalhar com a temtica da sexualidade humana necessrio que o profissional de sade esteja bem com a sua sexualidade, conhea sobre resposta sexual humana e dote-se de um profundo respeito tico em relao sexualidade do outro.9 Existem algumas caractersticas necessrias ao profissional para trabalhar as questes da sexualidade, dentre as quais se destacam: empatia habilidade de entrar no quadro de referncia do cliente e comunicar a sua compreenso; congruncia habilidade de ser real na interao com o cliente; aceitao incondicional profundo respeito pela sexualidade do outro; motivao capacidade de proporcionar um estado de predisposio mudana; Confrontao capacidade de trabalhar outras potencialidades do cliente e confront-lo com seus paradigmas; e concreticidade capacidade de sintetizar o discurso do cliente.5 A estas habilidades, h de se somar a no inferncia e a atitude no julgadora, ressaltando que cada indivduo tem o direito de definir sua prpria identidade sexual e a natureza de sua plena realizao sexual. necessrio, portanto, que o enfermeiro tenha uma viso do ser humano, na qual o veja
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como um todo indivisvel e individualizado, com uma histria de vida, inserido em um determinado contexto, fundamentado em um conjunto de crenas e valores de uma determinada cultura. S com esta viso poder ser elemento participante ativo no processo educativo em sade, trilhando com a cliente, em um trabalho de parceria, o caminho do autoconhecimento na busca do seu padro (com a conscincia de que o padro individual tambm possui variaes de acordo com o processo evolutivo e as experincias de vida), em vez de um padro externo, muitas vezes estereotipado pela literatura e/ou pela mdia, levando a sentir-se fora da dita normalidade. Como profissional de sade, entre as suas funes, o enfermeiro desempenha, o papel de educador para sade. este o enfoque que deve ter o atendimento de enfermagem em sexualidade, em nvel de ateno primria. Neste nvel de ateno, a assistncia deve ser integral, resolutiva, contnua e de boa qualidade para atender as necessidades da populao. No atendimento em sexualidade, educar para sade significa principalmente esclarecer sobre anatomia do aparelho reprodutor feminino, resposta sexual humana (feminina e masculina), autoerotizao, confrontar scripts sexuais entre outros, desmistificando crenas e tabus que interferem no exerccio da sexualidade, auxiliando as clientes no seu autoconhecimento e autocuidado, com vistas a resgatar seu potencial sexual e, consequentemente, seu potencial de sade. Durante a consulta de enfermagem em planejamento familiar, pr-natal ou preventivo de cncer crvico-uterino e de mama, comum o aparecimento de queixas de ordem sexual. importante salientar, que muitas vezes, durante essas consultas, torna-se impraticvel trabalhar as queixas sexuais, haja vista, que sua investigao demanda uma anamnese demorada e disponibilidade de tempo do profissional e da cliente, sendo que uma consulta em sexualidade leva, em mdia, uma hora e meia a duas horas. Portanto, muitas vezes, frente a uma queixa sexual, a melhor conduta fazer um esclarecimento prvio para cliente e agend-la para uma nova consulta, exclusivamente para tratar das queixas sexuais, com a disponibilidade de tempo necessria. As queixas mais frequentes referem-se frigidez (falta de desejo sexual ou desejo sexual hipoativo), dor penetrao (dispareunia), ausncia de orgasmo (anorgasmia) e ritmo da atividade sexual e/ou desejo sexual dissonante com
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o do parceiro (inadequao sexual). Todas essas disfunes podem ser classificadas em primrias, ou seja, sempre existiram; secundrias, termo utilizado quando a disfuno passou a ocorrer depois de determinado perodo/evento; e situacionais, quando s ocorrem em determinadas condies. de suma importncia que se investigue este dado frente a toda e qualquer queixa sexual, pois auxiliar na determinao a conduta a ser tomada com a cliente. A falta de desejo sexual ou desejo sexual hipoativo sexual pode estar relacionada com: a) fatores hormonais: baixos nveis de dopamina e /ou altos nveis de serotonina, hipo ou hipertireoidismo, hiperprolactinemia, baixo nvel de testosterona;10:67 b) uso de medicamentos: antidopaminrgicos, alfametildopa, antiandrognicos, serotoninrgicos, tranquilizantes;10:67 e c) fatores psicobiolgicos como a educao sexual inadequada, represso sexual, tabus e crendices, vivncias destrutivas, rotinizao sexual,10 a inadequao sexual, a dispaurenia, a anorgasmia ou ainda por motivos intrnsecos que faam com que a mulher no se permita o prazer e/ou dar prazer para o parceiro. necessrio que se faa uma investigao com uma boa anamnese para se descobrir junto com a cliente as possveis causas. A dispareunia uma das queixas mais frequentes. Frente a esta queixa importante que se investigue se ela no incio da penetrao ou durante a penetrao profunda. Neste ltimo caso preciso ainda investigar se ocorre sempre, ou ocasionalmente, dependendo da posio adotada durante o intercurso sexual. Se a dor referida for ao incio da penetrao, ela pode estar relacionada ausncia de lubrificao por dficit de estrognio comum na menopausa, no ps-parto ou aps uso prolongado de anovulatrios com baixa dose de estrognio e ou altas doses de progesterona,10:68 ou falta de preparo (preliminares que respeitem o tempo que a mulher leva para se excitar, carcias adequadas para a mulher em questo) que leve excitao. Pode ainda estar relacionada com uma vulvite ou ainda colpite que torne a vulva sensvel e dolorida ao toque. O enfermeiro pode, nestes casos, recomendar o uso de lubrificante vaginal aquoso para todas as mulheres com esta queixa. O uso de lubrificantes no aquosos est contra-indicado, em qualquer situao, por causar danos ao condom (preservativo masculino) e/ou alterao no pH vaginal. No caso de relato de dispareunia penetrao profunda que ocorre sempre, h de se sus-

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peitar de uma provvel colpite, cervicite, cncer de colo uterino, ou outra patologia ginecolgica, que iro se confirmar ou no no somatrio da anamnese e do exame ginecolgico, dando-se os encaminhamentos necessrios. Caso se confirme qualquer uma dessas patologias, a mulher dever ser encaminhada para consulta com ginecologista. Quando a mulher relata dispareunia situacional, que depende da posio adotada no coito, provavelmente esta causada pela esttica uterina (posio anatmica do tero e do colo) devendo ser orientada para evitar as posies que lhe causem dor, ou assumi-las consciente de que a dor no constitui sinal patognomnico. Vale ressaltar que este tipo de dispareunia pode, alm de ser causada pela esttica uterina, estar associada a uma patologia como as citadas anteriormente, no devendo ser descartada sua investigao. Importante lembrar as causas psicognicas de dispareunia, entre as quais podemos destacar: quadros fbicos (medo de gravidez, doenas sexualmente transmissveis, cncer, dor etc), inadequao didica (a dor se torna uma fuga inconsciente da relao), conflitos de identidade e papel sexual, repulsa figura masculina e autopunio.10:68 A anorgasmia, chamada erroneamente tambm de frigidez, consiste na impossibilidade de a mulher obter orgasmo, mesmo que sinta desejo e se excite. Constitui queixa frequente das mulheres, independente da idade, escolaridade, condio socioeconmica, cultural ou estado civil. Frente a esta queixa, em primeiro lugar, importante que o enfermeiro pergunte para a cliente o que o orgasmo e quais reaes corporais ele provoca ou deveria provocar, na concepo dela. Devem ser investigadas ainda junto cliente as reaes fsicas e psicolgicas que tem frente excitao e durante o intercurso sexual. Esta investigao muito importante, uma vez que, no raro que o referencial de orgasmo da cliente seja o estereotipado pela mdia, ou que aprendeu em literatura, ou ainda, na busca de um padro com outras mulheres. Algumas mulheres tm orgasmos e no o percebem porque os mesmos esto longe do padro construdo em seu imaginrio. Caso seja constatada a anorgasmia, necessrio que se explique para a cliente sobre anatomia do aparelho reprodutor e fisiologia da resposta sexual humana (utilizando para isso de recursos audiovisuais), ensinando-a a conhecer e reconhecer seu prprio corpo, assim como as suas reaes atravs da autoerotizao. Importante lembrar que,

na nossa cultura, a estimulao dos genitais pela mulher ainda encarada como fonte de culpa e no de satisfao. Essa culpa resulta em grande parte da condenao do prazer, sem finalidade reprodutiva. O uso de alguns medicamentos como ametildopa, clonidina, fluoxetina, diazepam, alprazolam, clomipramina, imipramina etc, pode estar associado inibio orgsmica.10:69 Nesses casos, a cliente deve ser encaminhada ao ginecologista para troca dos medicamentos ou ajuste de dosagem. A incontinncia urinria de esforo pode determinar anorgasmia secundria, devido preocupao intensa de que possa ocorrer perda urinria associada ao orgasmo.10:69 importante tambm que sejam feitos alguns esclarecimentos, a saber: desmistificar diferenas entre orgasmo clitoriano e vaginal, a penetrao no o nico meio de alcanar o orgasmo, a estimulao do clitris importante e faz parte do jogo sexual, e a masturbao tem um papel teraputico na anorgasmia.10 Conhecer o prprio corpo e experimentar prazer muito importante para o desempenho sexual, pois essa aprendizagem leva descoberta das zonas ergenas mais sensveis, dos toques que excitam mais, das melhores maneiras de despertar o desejo. muitas vezes necessrio que se explique para a mulher tcnicas de autoerotizao e de masturbao que incluam, principalmente, a estimulao clitoriana, uma vez que muitas mulheres esperam pelo orgasmo vaginal, quando sua resposta efetivamente clitoriana. O jato do bid ou da mangueirinha do chuveiro sobre o clitris, por exemplo, so estmulos que conferem a muitas mulheres, seu primeiro orgasmo. imprescindvel que a mulher saiba se dar prazer para poder obter prazer ao se relacionar com outro. Igualmente importante auxiliar a mulher na obteno do primeiro orgasmo, pois a partir dele, ela ter a certeza de que no frgida e que na realidade no foi devidamente e/ou corretamente estimulada. A no obrigatoriedade do orgasmo, nem sua cobrana sobre o parceiro, deve ser enfatizada, pois a desobrigao e a no cobrana agem, muitas vezes, como fatores desbloqueadores disfuncionais, com o orgasmo ocorrendo de forma inesperada e espontnea. preciso que a mulher seja estimulada a falar de seus desejos, fantasias ou dificuldades sexuais, sem timidez ou vergonha, pois s assim o parceiro ter chance de comear a entender sua companheira e suas preferncias sexuais. S a sinceridade, livre de simulaes e medos, o caminho para o prazer.
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Quando a queixa da mulher refere-se inadequao sexual, preciso, em primeiro lugar, descartar todas as provveis causas das outras disfunes sexuais. Afastada a possibilidade de disfuno, h de se pensar em uma inadequao sexual ocasionada por falta de conhecimento dos parceiros sobre anatomia e zonas ergenas (principalmente a feminina) e a diferena entre a resposta sexual feminina e a masculina, no que diz respeito ao mecanismo de desencadeamento do desejo e o tempo de excitao. Muitas vezes necessrio que se explique mulher/casal sobre anatomia e resposta sexual feminina, demonstrando atravs de recursos audiovisuais, como desenhos e grficos as diferenas entre mulheres e homens, desmistificando crenas e tabus que interferem no exerccio da sexualidade, auxiliando as clientes no seu autoconhecimento. importante que se perceba que a grande maioria das disfunes sexuais constitui, na realidade, inadequaes sexuais, onde no existe uma sintonia entre os parceiros envolvidos, respeitando o tempo fisiolgico, as preferncias e a cultura de cada um. Como visto, a consulta em sexualidade envolve os aspectos multidimensionais que envolvem a sexualidade. Para abord-los, faz-se necessrio o estabelecimento de vnculo entre enfermeiro e cliente, facilitando as discusses, para que atravs da educao em sade o enfermeiro crie um espao discursivo dos aspectos relevantes da sexualidade nas diferentes etapas do ciclo vital, que envolvem, para alm dos aspectos biolgicos, tambm os sociais, culturais e psicolgicos,18 enfatizando que no existe um padro de normalidade a ser seguido, e sim, uma mulher nica, com sua cultura e sua histria de vida que vai expressar de maneira nica e particular, a sua sexualidade.

reduzi-las aos aspectos biolgicos e abrangendo tambm as percepes do corpo, o prazer/desprazer, valores afetivos e responsabilizao por si , entre outros aspectos e valores emergentes relativos sexualidade na contemporaneidade. Essa prtica de enfermagem vai ao encontro do que preconiza as Diretrizes Curriculares Nacionais para Enfermagem19, que enquanto elemento que norteia os contedos e competncias do enfermeiro define seu perfil como aquele capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situaes de sade-doena, identificando as dimenses bio-psicosociais dos seus determinantes, capacitado a atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano.19:37 Neste cenrio, aprofundar-se no estudo da sexualidade humana, em especial a feminina uma das demandas na formao e atuao de profissionais enfermeiros para que os mesmos possam prestar uma ateno primria comprometida com as necessidades de sade da populao, em especial, as necessidades de sade da mulher em consonncia com o preconizado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para a Enfermagem.

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CONSIDERAES FINAIS
A importncia que adquiriu a sexualidade humana no mundo moderno aumenta a cada dia a demanda para o atendimento das queixas relativas mesma, principalmente para profissionais que atuam na rea da sade da mulher em nvel de ateno primria. A capacitao para o atendimento das questes inerentes sexualidade inclui tambm um repensar constante da prtica desse atendimento e, nesse sentido, uma constante atualizao requerida para que as questes de sexualidade possam ser abordadas pelos enfermeiros, sem
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 708-16.

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Correspondncia: Olga Regina Zigelli Garcia Rua Itamirim, 61 Parque So Jorge 88034-530 Itacorubi, Florianpolis, SC, Brasil E-mail: zigarcia@gmail.com

Recebido: 11 de julho de 2011 Aprovao: 122 de fevereiro de 2012

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 708-16.