Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

MALFORMAIA LUXANT A OLDULUI Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatori A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nive de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ortoped - pediatru, chirurg-pediatru) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu ML C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1.Clasificarea ML C.2.2. Etiologia ML C.2.3. Factorii de risc C.2.4. Screening-ul C.2.5. Conduita pacientului cu ML C.2.5.1. Anamneza C.2.5.2. Manifestrile clinice C.2.5.3. Investigaii paraclinice C.2.5.4 Diagnosticul difereniat C.2.5.5. Criteriile de spitalizare C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratament chirurgical C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie C.2.5.6.2.3.Intervenia chirurgical C.2.5.6.2.4.Etapa postoperatorie C.2.5.7. Supravegherea pacienilor C.2.6. Complicaii 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 7 7 9 11 13 13 14 14 14 14 15 17 17 17 19 20 20 20 20 21 21 21 21 21 22 23

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 23 D.1. Instituiile de AMP 23 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii 23 D.3. Seciile de traumatologie i ortopedie pediatric ale spitalelor municipale, republicane 24 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu malformaie luxant congenital a oldului BIBLIOGRAFIE 25 27 27 29

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP USMF MS RM ECG USG ML ICOSM i C Asistena medical primar Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Ministerul Sntii a Republicii Moldova Electrocardiograma Ultrasonografia Malformaia luxant a oldului Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind malformaia luxant a oldului la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Malformaie luxant a oldului la copil

Exemple de diagnostic clinic: 1. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural gradul I bilateral. 2. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural gradul II pe stnga i gradul I pe dreapta. 3. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural gradul II pe stnga i gradul III pe dreapta. Luxaie congenital de old pe dreapta, capul femural la nivelul aripei iliace.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q65.0- Q65.6 A.3. Utilizatori:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (chirurgi pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri); 3

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, chirurgi pediatri, ortopezitraumatologi pediatri); Maternitile din toate instituiile medicale din republic (specialiti neonatologi, ortopezi-traumatologi pediatri) Seciile/paturi de chirurgie (pediatric), secii de ortopedie i traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (chirurgi pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi) Seciile de ortopedie i traumatologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A majora numrul copiilor primului an de via crora li sa efectuat screening-ul ML 2. A ameliora diagnosticul precoce (pn la 3 luni) de ML la etapa prespitaliceasc 3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu malformaie luxant de old la etapa prespitaliceasc 4. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu malformaie luxant de old la etapa spitaliceasc 5. A contribui la reducerea numrului de pacienii supui tratamentului chirurgical 6. A ameliora supravegherea pacienilor cu ML la etapa de ambulatoriu.

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Funcia deinut ef Clinica Ortopedie i traumatologie pediatric, ef catedr Ortopedie, traumatologie, chirurgie i anesteziologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, Catedra Chirurgie pediatric a USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Ortopedie, traumatologie, chirurgie i anesteziologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Dr. Argentina Sandrosean, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Sergiu Danilov

Dr. Elena Maximenco, MPH

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Ortopedie, traumatologie, chirurgie i anesteziologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu Societatea de Ortopedie Pediatric din Moldova Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM Comisia tiinifico - Metodic de profil Ortopedie i traumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Malformaia luxant a oldului este o afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii a componentelor osoase, cartilaginoase ct i a esuturilor moi, evolund de la simpla instabilitate cu laxitate capsulo-ligamentar pn la completa deplasare a capului femural n afara cavitii cotiloide anormal dezvoltat. Displazie coxo-femural - presupune o insuficien de dezvoltare sau o dezvoltare patologic antrennd defecte ale capsulei, extremitii proximale a femurului i cotilului. Copii persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Displazia oldului are o frecven de 2%-5% cu tendin spre cretere. Patologia dat este absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent ntlnit n Europa: Frana, Italia, Germania etc. [1, 6, 15] Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% de displazii ale oldului. Trebuie de menionat, c displazia oldului nu ntotdeauna este proces dinamic cu trecere n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant, analogic poate avea loc i n cazuri de displazie de gradul II. Sexul feminin este afectat cu preponderen fa de cel masculin, oldul din stnga este mai des interesat dect cel din dreapta. Atunci cnd localizarea este bilateral oldul din stnga 5

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

prezint leziuni sau defecte mai avansate. Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n prezentaie pelvin. Principiul de baz n diagnosticul clinic al malformaiei luxante a oldului este diagnosticarea patologiei la nou-nscut, ncepnd cu prima examinare n maternitate. Cercetarea minuioas, atenia deosebit se vor acorda semnelor clinice precoce, aprecierea i interpretarea lor corect n majoritatea cazurilor permite constatarea diagnosticului adecvat n perioada cea mai timpurie. Numai diagnosticarea precoce la nou-nscut i tratamentul funcional adecvat i la timp efectuat duc la cele mai bune rezultate. Apariia semnelor clinice tardive, deci i diagnosticul tardiv, nu pot fi apreciate ca indici calitativi n ortopedia pediatric. Din acest motiv inem s semnificm noiunea de oldul cu risc, care trebuie bine neleas. El reprezint acel old care la natere este aparent normal, dar care asociaz nite factori care fac posibil existena malformaiei luxante a oldului. Asocierea a 2 din totalul de 16 factori de risc multiplic de 4 ori riscul existenei malformaiei luxante.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia antenatal Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea gravidelor despre ducerea unui mod de via sntos, evitarea folosirei substanelor medicamentoase (excepie necesitatea major), excluderea noxelor profesionale, evitarea situaiilor stresante i contactului cu bolnavi contagioi.

2. Screening-ul C.2.4

Recomandabil: Cuplurile care i doresc copii se vor consulta n Centrele de Planificare a Familiei, cu scopul aprecierii anamnezei eredocolaterale. Screening-ul copiilor pentru excluderea patologiei Obligatoriu: ortopedice, diagnosticarea precoce a ML i altor Aprecierea semnelor de suspecie a ML la prima anomalii ortopedice, aplicarea tratamentului la timp . vizit Limitarea abduciei n articulaia de old; Semnul de pocnitur n old; Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor; Trimiterea la consultaia ortopedului pediatru sau chirurgului pediatru cu specializare n ortopedie a tuturor copiii la vrsta de 1 i 3 luni (caseta 5);

3. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.3 3.1. Diagnosticul preliminar al malformaiei oldului Examenul clinic local ne permite suspectarea malformaiei luxante a oldului Obligatoriu: Anamneza (caseta 7);

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

3.2. Indicarea consultaiei medicului ortoped (conform standardelor de dezvoltare a copilului <1 an) sau spitalizrii C.2.5.5 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea tratamentului indicat de ortoped C.2.5.7

III Suspectarea patologiei oldului n baza datelor obiective Limitarea abduciei n articulaia de old; Semnul de pocnitur n old; Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor. Managementul corect al supravegherii copilului de Obligatoriu: pn la 1 an Toi copiii se trimit la consultaia ortopedului traumatolog Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12) Pregtirea copiilor cu ML pentru spitalizare planic la indicaia ortopedului pediatru sau chirurgului pediatru (tabelul 1). Se va petrece n comun cu ortopedul pediatru sau chirurgul pediatru cu specializare n ortopedie Obligatoriu: Recomandri prinilor referitor nfatul copilului pe larg. Fiziokinetoterapie. Vitaminoterapie (la necesitate). Consultaia medicului ortoped-traumatolog pediatru conform planului individual de supraveghere, elaborat de ctre ortopedul pediatru (caseta 20)

II

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ortoped - pediatru, chirurg-pediatru)

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul C.2.4 Motive (repere) II Screening-ul copiilor pentru ML va aplicarea tratamentului conservativ precoce. Pai (modaliti i condiii de realizare) III permite Obligatoriu: Examinarea obligatorie a nou nscutului de ctre medicul ortoped - traumatolog pediatru sau medic chirurg pediatru cu specializare n ortopedia pediatric n prima zi de via. Consultaia de ctre ortoped pediatru sau chirurg pediatru cu specializare n ortopedie a tuturor copiii la vrsta de 1 i 3 luni. Efectuarea USG oldului copiilor la vrsta de 6 sptmni (dup posibiliti). Efectuarea radiografiei oldului copiilor cu factori de risc i celor suspeci la ML, ncepnd cu vrsta de 3 luni i pe parcurs, cu consultaia ortopedului pediatru odat n 3 luni (caseta 5);

2. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.4 2.1. Stabilirea diagnosticului Diagnosticul se va stabili n baza manifestrilor Obligatoriu: preventiv clinice i semnelor radiologice i ultrasonografice [7] Anamneza (caseta 7); Examenul clinic i ortopedic special (casetele 8-11); Examen ultrasonografic pn la vrsta de 3 luni Examen radiologic dup vrsta de 3 luni Recomandabil: Consultaia altor specialiti, la necesitate

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

I 2.2. Determinarea tacticii de tratament: ambulatoriu versus staionar C.2.5.5 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservativ C.2.5.6.1

II Obligatoriu:

III Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12)

4. Supravegherea C.2.5.7

Tratamentul conservativ iniiat precoce permite: 1) Obligatoriu: profilaxia progresrii gradului de displazie i crearea Cureluele Pawlik, pernua Freika, atela Volkov condiiilor de facilitare a reducerii luxaiei congenitale Atela de abducie (Wilenskii, simpl, etc) de old [1, 8, 11] Fiziokinetoterapie Gipsare dup Lange Tratament simptomatic (caseta 13) Se va petrece n comun cu medicul de familie Obligatoriu: Elaborarea planului individual de supraveghere Consultaii repetate conform planului individual de supraveghere (caseta 20)

10

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Criterii de spitalizare C.2.5.5 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului preventiv C.2.5.1-C.2.5.4 Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Pacienii cu malformaie luxant congenital de old se vor spitaliza n secia de ortopedie pediatric a IMSP ICOSMiC (caseta 11);

Persistena luxaiei de old. Obligatoriu: Grad sever de displazie coxofemural sau insuficien Anamneza (caseta 7); acetabular. Examenul obiectiv general i local (casetele 8-11); Examenul de laborator i instrumental (tabelul 1); Diagnosticul diferenial (tabelul 2); Evaluarea riscului complicaiilor (caseta 21). Pregtirea jonciunii coxofemurale pentru restabilirea Obligatoriu: corelaiilor biomecanice Tratament conservativ funcional staionar Crearea condiiilor pentru dezvoltarea acetabulului i (caseta 13) centrarea capului femural Restabilirea fizic a raporturilor anatomice a Obligatoriu: articulaiei coxofemurale pentru o biomecanic Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical adecvat [2, 3, 5, 9, 15] (caseta 14) Tratamentul chirurgical: Conduita preoperatorie (caseta 15) Intervenia chirurgical (caseta 16) Conduita postoperatorie (casetele 17, 18)

3. Tratamentul 3.1.Tratament conservativ n caz de displazie coxofemural de gr. II III C.2.5.6.1 3.2. Tratament chirurgical n caz de displazie coxofemural de gr. III i II cu un grad sever de insuficien acetabular. C.2.5.6.2

11

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

I 4. Externarea cu referirea pacientului la nivelul specializat de ambulatoriu i primar

II Externarea pacientului se recomand normalizarea strii generale i locale dup Obligatoriu:

III Evaluarea criteriilor de externare (caseta 19) Eliberarea extrasului cu indicaii pentru ortopedul pediatru din secia consultativ i medicul de familie care va include: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient cu specificarea respectrii regimului ortopedic. Recomandri pentru ortopedul pediatru i medicul de familie

12

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu malformaia luxant a oldului
Examinarea ortopedic primar

Alte malformaii ale aparatului locomotor

Malformaia luxant congenital de old

Alte patologii

Displazie coxofemural gr. I

Displazie coxofemural gr. II

Displazie coxo-femural gr. III

Ultrasonografia, pn la vrsta de 3 luni Dup 3 luni, radiografia obligatorie a oldului

nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj a regiunii fesiere

Control la ortoped la 6 luni

nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj a regiunii fesiere, Cureluele Pawlik Pernua Freika Atela Volkov

Gimnastic curativ Masaj a regiunii fesiere, Cureluele Pawlik Pernua Freika Atela Volkov

Radiografia la vrsta de 6 luni Tratament conservativ staionar tracie cutanat 2 spt. Reducere nchis a luxaiei, ap. Gipsat coxofemural

Radiografia la vrsta de 6 luni

Atela Wilenskii Imobilizare dup Lange nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj a regiunii fesiere,

Atela Wilenskii Imobilizare dup Lange Radiografia la vrsta de 9 luni

Schimbarea periodic a poziiei n aparate gipsate

Control la ortoped peste fiecare 3 luni

Tratament chirurgical

Eviden pe tot parcursul creterii

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1.Clasificarea ML

Caseta 1. Clasificarea radiologic Displazie coxofemural gradul I preluxaie, displazie uoar, old subluxabil Displazie coxofemural gradul II subluxaie, displazie moderat, old luxabil Displazie coxofemural gradul III luxaie, displazie exagerat, old luxat

Caseta 2. Clasificarea gradului de luxare Capul femural lateralizat i cranializat aflndu-se la nivelul sprncenii acetabulare Capul femural lateralizat i cranializat aflndu-se mai sus de nivelul sprncenii acetabulare Capul femural lateralizat i cranializat aflndu-se la nivelul osului iliac (luxaie iliac)

C.2.2. Etiologia ML
Caseta 3. Etiologia ML Este o anomalie congenital polietiologic nedeterminat. Displazia oldului are o frecven de 2%-5% cu tendin spre cretere. Patologia dat este absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent ntlnit n Europa: Frana, Italia, Germania etc. Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% de displazii ale oldului. Trebuie de menionat, c displazia dezvoltare a oldului nu ntotdeauna este proces dinamic cu trecere n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant, analogic poate avea loc i n cazuri de displazie de gradul II. Sexul feminin este afectat cu preponderen, oldul stng este mai des interesat dect cel drept. Atunci cnd localizarea este bilateral oldul stng prezint leziunile cele mai avansate. Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n prezentare pelvin.

C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea ML Antecedente familiale de malformaie luxant a oldului Prezentare pelvin Cezariana la natere indicat datorit prezentrii pelvine Oligohidramnios generat de o malformaie renal a ftului sau de ruptur prematur a membranelor Hipertensiunea arterial matern Retenie de cretere intrauterin Primiparitatea i/sau gemilaritatea Greutatea mare la natere Picior strmb congenital Torticolis Limitarea abduciei n articulaiile de old 14

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie unilaterale Sexul feminin Zona geografic sau etnia Existena oricrei alte malformaii.

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul Examinarea obligatorie a nou nscutului de ctre medicul traumatolog - ortoped pediatru sau medic chirurg pediatru cu specializare n ortopedia pediatric n prima zi de via. Aprecierea semnelor de suspecie a ML de ctre medicul de familie, la prima vizit. Consultaia de ctre ortoped pediatru sau chirurg pediatru cu specializare n ortopedie a tuturor copiilor la vrsta de 1 i 3 luni. Efectuarea USG oldului copiilor la vrsta de 6 sptmni (dup posibiliti). Efectuarea radiografiei oldului copiilor cu factori de risc i celor suspeci la ML, ncepnd cu vrsta de 3 luni i pe parcurs, cu consultaia ortopedului pediatru odat n 3 luni. Se recomand i utilizarea urmtorului model: RECOMANDRI MAJORE Criteriile de corespundere a Colegiului American de Radiologie / ACR Appropriateness Criteria Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului (ML) Varianta 1: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice pozitive (manevrele Ortolani sau Barlow). Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 8 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul bilateral, inciden AP

Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor 9 = corespundere major Varianta 2: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice echivoce, dubioase. Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 8 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul bilateral, inciden AP

15

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor 9 = corespundere major Varianta 3: Pacientul, vrsta < 4 luni, prezentare pelvin la natere sau antecedente familiare pozitive. Absena semnelor fizice (clinice). Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 5 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul bilateral, inciden AP

Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor 9 = corespundere major Varianta 4: Pacientul n vrst de 4 luni i mai mult. Suspectare clinic pentru ML (limitarea abduciei, mers dereglat) Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Radiografia, oldul bilateral, inciden AP Gradul de corespundere 8 3 Comentariu

Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor 9 = corespundere major

Varianta 5: Suspectare clinic pentru luxaie teratogen Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Radiografia, oldul bilateral, inciden AP Gradul de corespundere 8 5 Comentariu

Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor 9 = corespundere major

16

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5. Conduita pacientului cu ML

Caseta 6. Principiile de baz a conduitei pacientului cu ML Depistarea precoce Evidena semnelor obiective Evidena semnelor clinice subiective

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 7. Date anamnestice Include colectarea informaiei despre antecedente familiare, depistarea grupului de risc (caseta 5) Interogarea privitor evoluia strii generale a copilului i dezvoltarea lui fizic Constatarea existenei unor posibile semne clinice locale deja apreciate de mam ca unele abateri de la norm.

C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 8. Simptoame generale Retenia dezvoltrii fizice ntrzierea mersului Caseta 9. Simptoame locale Semne clinice locale Semne de scurtare a membrului inferior: 1. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere 2. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poztiia de flexie a coapselor n old la 90 i genunchii n flexie complet tlpile fiind plasate pe mas maleol lng maleol. 3. Semnul Peter Bade - asimetria pliurilor pe partea medial a coapsei (pliurile adductorilor, inguinal i suprapatelar). La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie displazic de old numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extenzie. Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini. 4. Semnul lui Savariaud (Galeazzi) aprecierea diferenei de lungime a membrelor inferioare ridicnd copilul din decubit dorsal. 5. Semnul Lance la fetie se determin oblicitatea fantei vulvare ctre partea bolnav. 6. Semnul Schwarz - distana dintre spina iliac antero-superioar i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. 7. Semnul Charier distana dintre crista iliac i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. Semne de laxitate capsular: 17

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

1. Semnul pistonului lui Dupuytren alunecarea n sus a trohanterului uneori nsoit de o senzaie de rezort n timpul mpingerii de jos n sus a membrului inferior, a doua mn fiind plasat pe trohanterul mare. 2. Semnul lui Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu norma (n norm amplitudinea fiind de 90 pe cnd la un old luxat amplitudinea poate ajunge la 100) 3. Semnul lui Lance exagerarea rotaiei externe a coapsei, amplitudinea normal fiind de 90. 4. Semnul lui Pravaz exagerarea flexiei. 5. Semnul lui Nove-Josserand exagerarea adduciei coapsei pe partea bolnav. Alte semne: 1. Semnul lui Zaepin (Ioachimstahl) limitarea abduciei coapsei de partea oldului afectat. n norm la nou-nscut abducia coapselor flectate la 90 are loc pn la nivelul planului orizontal (mesei de examinare) 2. ntrzierea mersului la copii la vrsta de un an 3. mers de ra sau cltinat la copilul de peste un an cnd a nceput deja a merge. 4. Mers cioptat 5. Semnul lui Trendelenburg - cnd n ortostatizm copilul se sprigin pe membrul inferior bolnav, se constat bascularea bazinului spre partea opus spre a se echilibra i nclinarea trunchiului i coborrea fesierelor de partea bolnav. Semne de ascensiune a marelui trohanter: 1. Depirea trohanterului mare a liniei Roser-Nelaton 2. Linia Schomacker ce unete vrful trohanterului mare cu spina iliac anterior-superioar prelungit trece pe sub umbilic. n norm ea traverseaz abdomenul de asupra umbilicului. 3. Triunghiul femural al lui Bryan-Ogston care n plan sagital e format unindu-se prin o linie vrful trohanterului mare cu spina iliac anterior superior ulterior din punctul de pe spina iliac anterior superior se duce o linie spre posterior perpendicular pe planul frontal iar de pe vrful trohanterului mare se prelungete o linie cranial perpendicular pe planul orizontal se obine un triunghi n norm fiind isoscel. n cazul existenei luxaiei latura femural a triunghiului este scurtata, iar triunghiul chiar inversat. 4. Linia bitrohanteric a lui Mathieu-Peter pierde paralelismul cu cea bispinoas Manevre de diagnosticare a ML 1. Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner). Semnul se determin din aceiai poziie a copilului i analogic instalarea minilor medicului. Treptat i blnd se efectueaz abducia membrelor inferioare n flexie la old i genunchi. La un moment dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se plaseaz n cotil i abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din nou semnul de pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil. Unii autori descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul degetului situat pe trohanter i apsnd spre anterior i medial, pe cnd membrul inferior opus este meninut cu alt mn n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexie i abducie la old). n aa apreciere manevra Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei. 2. Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i plasarea minilor sunt analogice ca i la manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente. n primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului proximal spre lateral totodat apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al doilea moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani. 18

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

3. Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie intern concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie. 4. Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexie a oldului i genunchiului n caz de old luxat. Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscut Hipertonus muscular Limitarea abduciei Poziie vicioas a membrului Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral)

Caseta 11. Particularitile clinice i de evoluie la copii de vrst mai mare Hipertonus muscular Limitarea abduciei Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral) Poziie vicioas a membrului Rotaia extern a membrelor inferioare ntrzierea mersului Mers balansat (de ra)

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 1. Investigaiile paraclinice n malformaia luxant a oldului Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru malformaia luxant a oldului Ecografia oldului Aprecierea gradului de maturitate a oldului dup Graff (conform clasificrii) Radiografia oldului Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare. Analiza sumar a urinii (pregtirea preoperatorie) Analiza general a sngelui (pregtirea preoperatorie) Analiza biochimic a sngelui (Proteina general, bilirubina, probele hepatice, P, Ca, Na. ) Grupa de snge i Rh factor ECG (pregtirea Nivelul acordrii asistenei medicale AMP Nivelul Staionar consultativ O O

O O O

O O 19

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

preoperatorie) Not: O- obligatoriu; R recomandabil.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al ML Criterii Anamneza Simptome Malformaia luxant a oldului Limitarea abduciei Inegalitatea nensemnat a membrelor Diverse grade de imaturitate a oldului, structural formaiunile fiind normale ns dizlocate Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare. Luxaie teratologic de old Limitarea micrilor old rigid Poziie vicioas stabil Diformitatea articulaiei cu un caracter dismorfic Maladia Aitken Limitarea micrilor Scurtime exagerat Divers grad de subdezvoltare a capului femural, uneori absena lui, semne similare a luxaiei de old Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare, grad divers de subdezvoltare a capului femural, pn la nite formaiuni rudimentare, scurtimea femurului.

Ecografia oldului

Radiografia oldului

Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare old dismorfic rigid asociat

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a copiilor cu ML Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular la vrsta mai mare de 6 luni; luxaia la vrsta mai mare de 3 luni Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular persistent dup tratament conservativ Coxa valga displazic i dup tratamentul conservativ n aparate gipsate a ML old displazic cu un grad major de antetorsie a colului femural

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ

Caseta 13. Tratamentul conservativ complex n ML De la natere pn la vrsta de 3 luni gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n olduri) masaj a regiunii fesiere nfatul pe larg, cureluele Pawlik De la vrsta de 3 luni pn la vrsta de 6 luni gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n olduri) masaj a regiunii fesiere 20

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

nfatul pe larg, cureluele Pawlik atele de abducie Wilenskii etc. vitaminoterapie De la vrsta de 6 luni este indicat tratamentul conservativ staionar Tracie cutanat dup Sommerville timp de 2 sptmni Reducere nchis sub anestezie general Aparat gipsat coxofemural n poziii speciale (Loren I) schimbat n Loren II peste 1,5 luni ulterior la necesitate Lange

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical

Caseta 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n ML Displazie coxofemural gr III i II persistent dup vrsta de 1 an Insuficien sever acetabular Persistena luxaiei i subluxaiei dup tratament conservativ Coxa valga displazic cu sau fr antetorsie

C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie

Caseta 15. Conduita preoperatorie Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un nivel funcional adecvat, dar nu suprancrcat a articulaiei coxofemurale; Alimentarea raional cu scop de a micora rata complicaiilor postoperatorii i pentru o recuperare mai adecvat. Msuri ndreptate la meninerea nivelului normal a pasajului intestinal i aeraiei pulmonare pe toat perioada pre- i postoperatorie ct i pe ntreaga perioad a aflrii bolnavului n poziie orizontal.

C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical

Caseta 16. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu malformaie luxant a oldului 1. Osteotomia subtrohanteric de corecie, corectarea tuturor componentelor lichidarea valgusului, antetorsia i centrarea capului femural. Plastie supraacetabular (Dega, Pemberton) 2. Osteotomia Salter, Chiari 3. Osteotomia intertrohanteric de corecie (Moroz, Pawels)

C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Conduita postoperatorie Regim alimentar. Examen obiectiv zilnic. Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg n 3 prize per os, sau Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os, sau Cefuroxim 50100 mg/kg/24 ore, i.m., sau Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize i.m., sau Cefepim 50 21

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

mg/kg/24 ore, i.v. 2 prize etc., n mediu 7-10 zile. n caz de complicaii inflamatorii se va aprecia sensibilitatea germenilor la antibiotice, sau Lincosamide: Lincomicin 20 mg/kg n 2-3 prize, i.m., sau Peniciline semisintetice + Acid clavulonic 250 mg (5 ml) n 2 prize per os, n mediu 7 zile. Preparate antimicotice: Fluconazol, etc. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Sol. Solcoseril, soluie pentru injecii 2ml i/m 15 zile. Preparate antioxidante Sol. Acid ascorbic 5% sau 10% 50-100mg pe zi 10 zile; Vitamina E 50 mg 1lun; Sol. Citohrom C 0,25 % 20-30 mg 1-2 ori pe zi 10 zile. Preparate antihistaminice: Cloropiramina 0,025 o dat pe zi, per os, sau Sol. Cloropiramina 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2mg 2 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile. Tratament local (pansamente cu soluii antiseptice (sol. Iod, alcool etilic etc.), soluie hiperton i sol. Nitrofural i folosirea unguentelor ce conin antiinflamatoare (ung. Diclofenac) i anticoagulante (ung. Heparin) pentru diminuarea edemului posttraumatic i postoperator) 2-3 sesiuni pn la cicatrizarea plgii i extragerea firelor chirurgicale. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.

Caseta 18. Terapie intensiv postoperatorie ( la indicaii n cazuri grave) Dextran 40 100ml (flacon) Sol. Plasm nativ 100ml (pung) Sol. Clorur de natriu 0,9% 200 ml (flacon) Sol. Glucoz 5-10 % 200 ml (flacon) Sol. Metamizol 50% 2 ml (fiol) Sol. Etamsilat 12.5% 2 ml (fiol) Sol. Acid ascorbic 5% 2 ml (fiol) 100-200ml i.v. 100-200ml i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 0,1 ml la 1 an de via i.m. 2 ml i.v. 1-2 ml i.v.

Caseta 19. Criterii de externare Normalizarea strii generale Lipsa febrei Lipsa complicaiilor postoperatorii.

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 20. Supravegherea pacienilor cu ML Controlul ortopedului peste 1,5 luni Evidena medicului de familie, conform planului individual elaborat de ctre ortopedul pediatru Respectarea regimului ortopedic cel puin 6 luni dup operaie Radiografia obligatorie naintea extragerii fixatoarelor n cazul pacienilor operai Kinetoterapie continu sinestttoare la domiciliu pn la recuperarea complet a micrilor. La necesitate oldul opus se va opera dup extragerea fixatoarelor i restabilirea micrilor articulaiei coxofemurle deja operate. 22

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Radiografii de control peste 6 luni i peste 1 an dup corecie chirurgical, la necesitate, controlul radiologic mai frecvent va fi bine argumentat de ctre specialist. Tratament de recuperare anual, inclusiv sanatorial. Bolnavii operai obligatoriu vor respecta regimul fizic special pe ntreaga perioad de cretere i chiar restul vieii. Riscul de apariie a artrozei coxofemurale e cu mult mai mare dect la persoanele sntoase dar cu mult mai mic dect la persoanele neoperate unde a fost indicat tratamentul chirurgical.

C.2.6. Complicaii
Caseta 21. Complicaiile ML Dezvoltarea unei neoarticulaie (n cazuri nediagnostificate la timp) Luxaie de old n caz de o displazie medie i uoar unde tratamentul a fost neglijat Osteonecroz aseptic Coxartroza

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: D.1. Instituiile de asisten Medic de familie medical primar Asistenta medicului de familie
Laborant cu studii medii Aparate, utilaj: Masa pentru examinarea copiilor Cabinet radiologic, Aparat de ultrasonografie Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii Pentoxifilin, tab Preparate antihistaminice: Cloropiramin Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, Acid folic, Personal:

D.2. Seciile i instituiile consultativdiagnostice ambulatorii

Medicul ortoped traumatolog pediatru Asistenta medical Medic de laborator Aparate, utilaj: Masa pentru examinarea copiilor Cabinet radiologic, ultrasonografie Laborator clinic Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii Pentoxifillin, tab Preparate antihistaminice: Cloropiramin 23

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

D.3. Seciile de traumatologie i ortopedie pediatric ale spitalelor municipale, republicane

Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, acid folic Personal: Medicul ortoped traumatolog pediatru Medic pediatru Chirurg Ortoped pediatru Medic neurolog Medic anesteziolog Asistenta medicului ortoped traumatolog Asistenta medicului pediatru Asistenta medicului neurolog Asistenta medicului anesteziolog Medic de laborator Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii Pentoxifilin, tab Preparate antihistaminice: Cloropiramin Preparate antioxidante: Sol. Acid ascorbic, Vitamina E, Sol. Citohrom C Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Sol. Acid ascorbic Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia IIV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim Cefotaxim, Cefepim. Lincosamide: Lincomicin Peniciline semisintetice + Acid clavulonic Preparate antimicotice: Fluconazol, etc. Preparate antipiretice: Paracetamol Perioada postoperatorie, n cazuri grave: Dextran, Sol. Plasm nativ, Sol. Clorur de natriu 0,9%, Sol. Glucoz 5-10 %, Sol. Metamizol 50%, Sol. Etamsilat 12.5%

24

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Indicatorul A majora numrul copiilor 1.1. Proporia nou-nscuilor primului an de via crora li sa care au fost consultai de ctre efectuat screening-ul ML medicul ortoped pediatru n maternitate, pe parcursul unui an 1.2. Proporia copiilor primului an de via, cu factori de risc pentru dezvoltarea ML, crora li sa efectuat screening-ul conform recomandrilor PCN ML, pe parcursul unui an A ameliora diagnosticul precoce 2.1. Proporia copiilor (pn la 3 luni) de ML la etapa diagnosticai precoce (pn la 3 prespitaliceasc luni) cu ML la etapa prespitaliceasc, pe parcursul unui an A spori calitatea examinrii i a 3.1.Proporia copiilor cu ML tratamentului pacienilor cu examinai i tratai la etapa malformaie luxant de old la prespitaliceasc, conform etapa prespitaliceasc recomandrilor PCN ML, pe parcursul unui an A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu malformaie luxant de old la etapa spitaliceasc 4.1. Proporia copiilor cu ML examinai i tratai la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor PCN ML, pe Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul nou-nscuilor care au Numrul total de nou-nscui, pe fost consultai de ctre medicul parcursul ultimului an ortoped pediatru n maternitate, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor primului an de via, cu factori de risc pentru dezvoltarea ML, crora li sa efectuat screening-ul conform recomandrilor PCN ML, pe parcursul ultimului an Numrul copiilor diagnosticai precoce (pn la 3 luni) cu ML la etapa prespitaliceasc, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor cu ML examinai i tratai la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor PCN ML, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor cu ML examinai i tratai la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor PCN ML, pe Numrul total de copii al primului an de via, cu factori de risc pentru dezvoltarea ML, care se afl la eviden medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu ML, care se afl la evidena medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu ML examinai i tratai la etapa prespitaliceasc, care se afl la evidena medicului de familie i medicului ortoped pediatru, pe parcursul ultimului Numrul total de copii cu ML internai n staionar pe parcursul ultimului an

2.

3.

4.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

A contribui la reducerea numrului de pacienii supui tratamentului chirurgical A ameliora supravegherea pacienilor cu ML la etapa de ambulator

parcursul unui an 5.1. Proporia copiilor cu ML supui tratamentului chirurgical, pe parcursul unui an 6.1. Proporia copiilor cu ML supravegheai de ctre medicul de familie i ortopedul pediatru, conform recomandrilor PCN ML la copil, pe parcursul unui an

parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor cu ML supui tratamentului chirurgical, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu ML supravegheai de ctre medicul de familie i ortopedul pediatru, conform recomandrilor PCN ML la copil, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii cu ML, care se afl la evidena medicului de familie i ortopedului pediatru, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu ML care se afl la evidena medicului de familie i ortopedului pediatru, pe parcursul ultimului an

26

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru prinii copiilor cu malformaie luxant congenital a oldului
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu malformaie luxant congenital a oldului n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu ML, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de profilaxie, ngrijire i tratament a malformaiei luxante congenitale a oldului. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. Malformaia luxant a oldului este o afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii mergnd de la simpla instabilitate cu laxitate capsulo-ligamentar pn la completa deplasare a capului femural n afara cavitii cotiloide anormal dezvoltat. Semnele clinice: Exist o sumedenie de semne clinice pe care specialistul le observ pentru a aprecia diagnosticul precoce de Malformaie luxant a oldului, ns e de menionat faptul c aceast malformaie este cea mai ascuns i cu sechele grave dac la timp nu-i depistat. Aa c nainte de enumra unele din ele rugm sa atragei atenia la cele mai importante: . Limitarea abduciei coapselor (desfacerea picioruelor nu este simetric, sau insuficient) la nou-nscut picioruele se desfac pn la planul orizontal a msuei de nfat. Plici masive supranumerare asimetrice pe partea medial a coapsei Scurtimea unui membru (ATENIE: n caz de afeciune bilateral inegalitate nu este) Limitare de micri n old hipertonus muscular ntrzierea mersului! (Pn aici nu-i de dorit de ajuns)

n caz de apariie a acestor simptoame este necesar consultaia medicului de familie care v va direciona ortopedului pentru depistarea semnelor obiective a malformaiei luxante congenitale a oldului, care sunt multiple i diverse. Stabilirea precis a diagnozei se va efectua de ctre medicul ortoped-pediatru din secia consultativ, care cu atenie va analiza semnele obiective ale malformaiei luxante a oldului congenitale. Pentru patologia congenital a articulaiei oldului la copil sunt descrise multe semne clinice, cu ajutorul crora se poate aprecia prezena displaziei de old. Diagnosticul displaziei de old necesit apreciere n maternitate. Nou-nscutul trebuie s fie examinat de obstetrician, neonatolog, ortoped, chirurg i neurolog. Se folosesc urmtoarele semne clinice care deseori sunt greu de apreciat chiar de ortoped. Unul din cele mai simple i elementare semne de apreciere este asimetria pliurilor pe partea medial a coapsei (semnul Bade) - pliurile adductorilor, inguinal i suprapatelar. La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie displazic de old numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extenzie.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini. Acest semn este un semn de alarm. Copilul necesit control la ortoped pediatru. Semnul de limitare a abduciei n articulaia oldului (semnul Ioachimstahl) n majoritatea cazurilor poate fi unicul semn pozitiv n displazia de old. Semnul se apreciaz n modul urmtor. Copilul este plasat n decubit dorsal cu membrele n flexie la genunchi i old sub < 90. Ambele palme ale examinatorului sunt situate pe articulaiile genunchilor. Treptat, fr for se efectueaz abducia n articulaia oldurilor. La nou-nscuii sntoi abducia este posibil pn la planul orizontal sau 90. Limitarea abduciei are o importan deosebit n ansamblu cu alte semne patologice pozitive. Rotaia extern a membrelor inferioare (semnul Lance) este un indice ndeosebi semnificativ la patologie unilateral, care deseori atrage atenia prinilor. Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner). Semnul se determin din aceiai poziie a copilului i analogic instalarea minilor medicului. Treptat i blnd se efectueaz abducia membrelor inferioare n flexie la old i genunchi. La un moment dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se plaseaz n cotil i abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din nou semnul de pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil. Unii autori descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul degetului situat pe trohanter i apsnd spre anterior i medial, pe cnd membrul inferior opus este meninut cu alt mn n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexie i abducie la old). n aa apreciere manevra Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei. Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i instalarea minilor sunt analogice ca i la manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente. n primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului proximal spre lateral totodat apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al doilea moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani. Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie intern concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie. Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexie a oldului i genunchiului n caz de old luxat. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poziia de flexie a oldurilor i genunchilor. Semnul Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu norma. Semnul Ciaklin proeminena zonei trohanterului se determin prin traversarea ambelor palme pe prile laterale ale corpului spre distal pn la regiunea medie a coapsei. Tratamentul Malformaiei luxante congenitale a oldului depinde de gradul de dezvoltare a ultimei dar pn la o anumit vrst se trateaz conservativ cu rezultate bune. Tratamentul e de lung durat, necesit o disciplin dur i o strict respectare a prescripiilor i regimului recomandat de specialist n ortopedie pediatric. n cazul insuccesului tratamentului conservativ i cazuri severe sau uoare dar tardive este indicat tratamentul chirurgical. Dispenserizarea copiilor ce sufer de Malformaie luxant a oldului, sau care au suportat o intervenie chirurgical n patologia dat se efectueaz de medicul ortoped pediatru. De dou sau (dac tratamentul a fost chirurgical) de 4 ori pe an se recomand consultaia specialistului i la necesitate se efectueaz argumentat radiografia oldurilor. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i control regulat. E necesar de efectuat tratamentul de recuperare, inclusiv sanatorial. Toate aceste msuri sunt ndreptate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave. 28

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Barlow TG: Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg 44B:292, 1962. 2. Chun Shih, Po-Cheng Lee, Wen-E Yang, Zhon Liau Lee. A Modified Periacetabular Osteotomy with Use of the Transtrochanteric Exposure. The Journal of Bone & Joint Surgery, Vol. 85-A, Number 2, 2003, p.244-250 3. Ching-Jen Wang, Chien- Fu Jeff Lin. Periacetabular Osteotomy Through a Modified Oliier Transtrochanteric Approach for Tratment of Painful Dysplastic Hips. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002,Vol. 84-A, Number 9, 2002 p.244-250 4. Franc di Fazio, Won Yong Chon, Eduardo A. Salvati, Philip D. Wilson Longterm results of total hip artroplasty with a cemented custom designed swan-neck femoral component for congenital dislocation of severe dysplasia. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, Vol. 84-A, Number 2, 2002 p.204-207. 5. Francois D. Lalonde, Steven L. Frick, Dennis R. Wenger. Surgical correction of residual hip dysplasia in two pediatric age-groups. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, Vol. 84-A, Number 7, 2002 p.1148-1156. 6. Goea Dan. Patologia ortopedic a oldului la copil. Iai, 2005 7. Graf R: Sonographie der Sauglinshufte Bucherei des Orthopaden, Stuttgart, 1985, Ferdinand Enke Verlag. 8. Grill F, Bensahel H, Canadell J, et al: The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society, J Pediatr Orthop 8:1, 1988. 9. Grudziak JS, Ward WT: Dega osteotomy for the treatment of congenital dysplasia of the hip, J Bone Joint Surg 83A:845, 2001. 10. Inoue T, Naito M, Nomiyama H: Treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness: factors for predicting unsuccessful reduction, J Pediatr Orthop B 10:186, 2001. 11. Lerman JA, Emans JB, Millis MB, et al: Early failure of Pavlik harness treatment for developmental hip dysplasia: clinical and ultrasound predictors, J Pediatr Orthop 21:348, 2001. 12. Michael Schramm, Dietrich Hohmann, Martin Radespier-Troger, Rocco Paolo Pitto. Treatment of the Dysplastic Acetabulum with Wagner Spherical Osteotomy. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2003, p.808-814 13. Stuart L.Weinstein, Scott J. Mubarak, Dennis R. Wenger. Developmental hip dysplasia and dislocation. The Journal of Bone & Joint Surgery, Vol. 85-A, Number 10, 2003 p.2024-2035 14. Thomas IH, Dunin AJ, Cole WG, et al: Avascular necrosis after open reduction for congenital dislocation of the hip: analysis of causative factors and natural history, J Pediatr Orthop 9:525, 1989. 15. Taschjiceans PEDIATRIC ORTHOPEDICS IV Edition, 2008 16. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement1 17. ACR Appropriateness Criteria developmental dysplasia of the hip.2

1 2

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8397&nbr=004705&string=hip#s25 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8601&nbr=004788&string=hip

29