Sunteți pe pagina 1din 48

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

GUTA LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 3 PREFA .................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii: ........................................................................................................................................................ 4 A.4. Scopurile protocolului: ..................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 4 A.6. Data reviziei urmtoare ..................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:..... 5 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................ 6 A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL .......................................................................................................................................... 6 B.1. Nivelul instituiilor de asistena medical primar (medici de familie) ............................................................ 7 B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) ..................................................................................................... 9 B.3. Nivelul de staionar (seciile de terapie ale spitalelor raionale i municipale) ................................................ 12 B.4. Nivelul de staionar (seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane) ................................ 13 C. ALGORITMII DE CONDUIT ......................................................................................................................... 14 C. 1. Algoritm de conduit ..................................................................................................................................... 14 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor ............................................................................................ 14 C.2.1. Clasificarea gutei .................................................................................................................................... 14 C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) ........................................................... 15 C.2.3 Conduita pacientului ................................................................................................................................ 16
C.2.3.1. Anamneza .......................................................................................................................................................... 16 C.2.3.2. Examenul fizic ................................................................................................................................................... 17 C.2.3.3. Investigaii paraclinice ....................................................................................................................................... 18 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al gutei ......................................................................................................................... 22 C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei.......................................................... 22 C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid. .............................................................................. 22 C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital. .............................................................................. 23 C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroza........................................................................................ 23 C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic................................................................................. 23 C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic. ........................................................................... 24 C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit. ................................................................................................ 24 C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel. .............................................................................................. 25 C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute ................................................................................................ 25 C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut....................................................................................................... 25

C.2.4. Tratamentul gutei .................................................................................................................................... 26 C.2.5. Guta i sarcina ........................................................................................................................................ 31 C.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani). .................................................................................................... 31 C.2.5. Guta i pacienii tineri (<30 ani). ........................................................................................................... 32 C.2.6. Guta i pacienii cu insuficien renal................................................................................................... 33 C.2.5. Eficacitatea terapiei hipouricemiant. ...................................................................................................... 34 C.2.6. Evoluia gutei. ......................................................................................................................................... 34 C.2.7. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos. .............................................. 35 C.2.8. Prognosticul gutei. .................................................................................................................................. 35 C.2.9. Supravegherea pacienilor ...................................................................................................................... 35 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .................................................................................................................................................... 37 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ....................................... 41 ANEXA 1. FORMULAR DE CONSULTAIE LA MEDICUL DE FAMILIE PENTRU GUT..................... 43 ANEXA 2. GHIDUL PACIENTULUI CU GUTA [5]. ........................................................................................... 44 ANEXA 3. SCARA VIZUAL ANALOG A DURERII ........................................................................................ 47

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009 BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................................................... 48

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AINS IRC IFA USG ALT AST HGPRT AMP CMF IMSP SCM TC RMN i/v i/m s/c i/articular O R Antiinflamatoare nesteroidiene Insuficien renal cronic Insuficiena funciei articulara Ulitrasonografie Alaninaminotransferaza Aspartataminotransferaza Hipoxantinguaninfosforiboziltransferaza Asistena Medical Primar Centrul Medicilor de Familie Instituie Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal Tomografie computerizat Rezonan magnetic nuclear Intravenos Intramuscular Subcutanat Intraarticular Obligatoriu Recomandabil

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM) constituit din reprezentanii Catedrei Medicin Intern nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind gut la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Guta


Exemple de diagnostic clinic [ 9 ]: 1. Guta primar, variant metabolic, artrit gutoas acut a articulaiei metatarsofalangiene I pe dreapt n acutizare, IFA I. 2. Guta secundar, variant mixt, artrit gutoas cronic cu afectarea preferenial a articulaiei talocrurale i a coatelor, osteoartroz deformant secundar, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor, nefropatie gutoas (urolitiaz, pielonefrit cronic) IRC II A.

A.2. Codul bolii (CIM 10) M10.0 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie) centrele de sntate (medici de familie) centrele medicilor de familie (medici de familie) seciile consultative raionale, municipale i republicane (medici interniti, reumatologi, nefrologi) 5. asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici reumatologi) 6. seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti) 7. seciile de reumatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici reumatologi) Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. 1. 2. 3. 4.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii gutei la pacienii cu factori de risc n instituiile medicale 2. A intensifica msurile profilactice n domeniul frnrii ritmului progresrii urolitiazei la pacienii cu gut n instituiile medicale 3. A ameliora diagnosticarea precoce a gutei la pacienii cu factori de risc 4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu gut 5. A ameliora supravegherea pacienilor cu gut de ctre medicul de familie i medicii specialiti (medici interniti, reumatologi, nefrologi) 6. A reduce rata complicaiilor n gut

A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data reviziei urmtoare: 2011

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Lucia Dutca Dr. Eugen Russu Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Doctorand, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Catedra Medicin Intern nr.1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu Societatea Reumatologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Societatea Internitilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin 5

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document


Guta este o afeciune cronic determinat de tulburarea metabolismului acidului uric, care se manifest clinic, n primul rnd, prin artrit acut recidivant i formarea nodulilor gutoi subcutanai (tof), formai din acumulri de microcristale de urat monosodic monohidrat [10]. Gut primar (congenital) - dereglarea metabolismului acidului uric, determinat de defect enzimatic la nivel tubular sau defect al sistemelor enzimatice, ce particip n metabolismul purinelor (90% pacieni) [10]. Gut secundar (dobndit) dereglarea metabolismului acidului uric, care se dezvolt pe fonul unei producii excesive de acid uric sau pe fonul deprimrii renale tubulare a eliminrii acidului uric din organism (10% din pacieni) [10]. Artrit gutoas acut se caracterizeaz prin apariia brusc a unor dureri foarte intense, de regul la nivelul unei singure articulaii, de obicei noaptea [10]. Artrit gutoas cronic - se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut, datorat unei abordri neadecvate sub aspect terapeutic a cazului de ctre medic (tratament suboptimal) sau unei lipse de complian a pacientului [10]. Tofusuri - tofus reprezint un depozit rotund sau ovalar format din cristale fine de urat monosodic monohidrat, adesea dispuse radiar, nconjurat de un strat inflamator de celule mononucleare, n jurul cruia exist o reacie celular de tip corp strin [10]. Nefropatie gutoas este rezultatul depunerii progresive de urat monosodic monohidrat sub form de cristale n interstiiul renal i al inflamaiei pe care aceasta o declaneaz [10]. Urolitiaz prevalena acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoi care nu au alte boli asociate. Frecvena urolitiazei se coreleaz pozitiv cu gradul hiperuricemiei [10]. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic


Datele generale la nivel mondial ne arat c, hiperuricemia apare la 5% dintre brbai i la 2-3% dintre femei. Numai 10% dintre subiecii cu hiperuricemie vor dezvolta gut. Predispoziia familiar decelabil n 30% din cazuri [5, 10]. n Europa 0,3% din populaie este afectat cu guta, dar n America de Nord aproximativ 0,27% [ 2, 7]. n Marea Britanie cercetrile maladiei guta arat c rata prevalrii acestei boli este de 1.39%, dintre care femeile sufer 3.6:1 n raport cu brbaii, aceast rat reducndu-se la femei n perioada premenopauzei. Indicele gradului de rspndire a maladiei este mai mare n rndul persoanelor vrstnice, care depesc vrsta de 75 de ani - >7% la brbai i >4% la femei [5, 7]. n Republica Moldova au fost evideniate urmtoarele rezultate privind epidemiologia gutei: 2,5 % din populaie se ntlnete hiperuricemie asimptomatic, dar morbiditatea variaz de la 0,3 pn la 2,1% .

B. PARTEA GENERAL
6

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medici de familie)


Descriere 1. Profilaxia 1.1.1. Profilaxia primar Motive Profilaxia primar a gutei este necesar n cazul constatrii unor hiperuricemii asimptomatice [2,5,10]. Pasii Obligatoriu: Evaluarea riscului de mbolnvire n cazul dat, care ine de factori genetici (antecedentele familiale). Evaluarea valorilor hiperuricemiei. Obligatoriu: Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: - excluderea alcoolului pentru pacienii cu gut; - meninerea alimentaiei sntoase (caseta 17); - meninerea masei corporale optimale; - exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a dezvoltrii gutei (anexa 2); Examinarea activ a grupurilor de risc (caseta 9) Obligatoriu: - Examinarea pacienilor cu anamneza eriditar agravat dup 25 ani (n jur de45 % de bolnavii cu gut au rude bolnave cu aceast boal ); - Examinarea pacienilor cu urolitiaz (n jur de 40% de bolnavi cu gut urolitiaza apare nainte de apariia artritei gutoase). Recomandabil: Examinarea activ a grupurilor de risc (caseta 9). Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) 7

1.1.2. Profilaxia secundar

Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [2,5,10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2,5,10].

1.2. Screening-ul

n 2,5% de cazuri bolnavii cu gut nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2,5,10].

2. Diagnosticul 2.1. Depistarea semnelor de hiperuricemie asimptomatic

Diagnosticul de hiperuricemie asimptomatic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului de laborator [10].

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

2.2. Elucidarea semnelor de artrit gutoas acut

2.3. Recunoaterea semnelor gutei intercritice (n perioada de remisie)

2.4. Evidenierea semnelor de artrit gutoas cronic

Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de gut intercritic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10].

2.5. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratament 3.1. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice Scopul tratamentului este de a preveni dezvoltarea gutei [10, 15, 16].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Evaluarea criteriilor de trimitere a pacienilor la medic-reumatolog i de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Consultaia reumatologului dac respectarea dietei i modificarea stilului de via nu are efectul pozitiv (caseta 20). Obligatoriu: (caseta 21) Dieta (caseta 17) Colchicin* n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) Recomandabil: AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 22) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de 8

3.2. Tratamentul accesului articular acut gutos

Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].

3.3. Tratamentul gutei intercritice (n perioada de remisie)

Scopul tratamentului este meninerea remisiei [10, 15, 16].

3.4. Tratamentul artritei gutoase cronice

Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16]. 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea Permanent Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i inducerea remisiei medicamentos controlate [10, 13]. Este important pentru meninerea funciei articulare [10].

via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 23) Obligatoriu: Supravegherea cu administrarea tratamentului antirecidiv (caseta 45)

Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova

5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea

B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)


Descriere 1. Profilaxia 1.1 Profilaxia secundar Motivele Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor accese urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [2,5,10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei [2,5,10]. Paii Obligatoriu: Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: - excluderea alcoolului pentru pacienii cu gut; - meninerea alimentaiei sntoase (caseta 17); - meninerea masei corporale optimale; - exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a dezvoltrii gutei (anexa 2); Examinarea activ a grupurilor de risc (caseta 9) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); 9

2. Diagnosticul 2.1. Depistarea semnelor de hiperuricemie asimptomatic

Diagnosticul de hiperuricemie asimptomatic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

de laborator [10]. 2.2. Elucidarea semnelor de artrit gutoas acut

2.3. Recunoaterea semnelor gutei intercritice (n perioada de remisie)

2.4. Evidenierea semnelor de artrit gutoas cronic

2.5. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratament 3.1. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

Investigaii paraclinice (tabelul 3) Diagnosticul de artrit gutoas Obligatoriu: acut se confirm prin datele Anamneza (caseta 9, 10); anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Diagnosticul de guta Obligatoriu: intercritic se confirm prin Anamneza (caseta 9, 10); datele anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Diagnosticul de artrit gutoas Obligatoriu: cronic se confirm prin datele Anamneza (caseta 9, 10); anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Recomandabil: (caseta 20) Colchicin* 0,5-1mg/zi indicarea lui se face mai ales la cazurile severe i cu complicaii (caseta 20). AINS (neselective) sau Coxibele s fie administrate numai n caz de profilaxie dac Colchicina nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4 6 sptmni n prim instan (caseta 20). Allopurinol n cazul hiperuricemiei rezistente mai mult de 900 mg/24ore, care nu se nltur cu susnumitele recomandri. Obligatoriu: (caseta 21) Dieta (caseta 17) Colchicin* n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) 10

Scopul tratamentului este de a preveni dezvoltarea gutei [10, 15, 16].

3.2. Tratamentul accesului articular acut gutos

Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducia remisiei [10, 15, 16].

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

3.3. Tratamentul gutei intercritice (n perioada de remisie)

Scopul tratamentului este meninerea remisiei [10, 15, 16].

3.4. Tratamentul artritei gutoase cronice

Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16]. Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i inducerea remisiei medicamentos controlate [10, 13]. Este important pentru meninerea funciei articulare [10, 15, 16].

AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin sau starea grav a pacientului (caseta 21) Recomandabil (la diagnostic confirmat): Glucocorticosteroizi i/articular (caseta 21) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 22) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 23)

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea permanent

Obligatoriu: Supravegherea cu administrarea tratamentului antirecidiv (caseta 45)

5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea

Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor; Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos.

11

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

B.3. Nivelul de staionar (secii de terapie ale spitalelor raionale i municipale)


Descriere 1. Diagnostic 1.1. Depistarea semnelor de artrit gutoas acut Motivele Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Paii Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Recomandabil: - Consultaiile specialitilor (dietolog, nefrolog, cardiolog, fizioterapeut, i alii) la necesitate Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Colchicin* n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin sau starea grav a pacientului (caseta 21) Recomandabil: Glucocorticosteroizi i/articular sau i/v sau i/m (caseta 21). Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratamentul medicamentos (caseta 23) Recomandabil: Tratamentul complicaiilor gutei (casetele 16, 43) Tratamentul chirurgical (caseta 39) Tratamentul ionoplasmic 12

1.2. Elucidarea semnelor de artrit gutoas cronic

1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratament 2.1. Tratamentul accesului articular acut gutos

Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].

2.2. Tratamentul artritei gutoase cronice

Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16].

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

(caseta 40)

B.4. Nivelul de staionar (secii de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane)


Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Depistarea semnelor de artrit gutoas acut Motivele Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Paii Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Consultaiile specialitilor dietolog, nefrolog, cardiolog, fizioterapeut i alii la necesitate Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Colchicin n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin sau starea grav a pacientului (caseta 21) Glucocorticosteroizi i/articular sau i/v sau i/m (caseta 21) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratamentul medicamentos (caseta 23) Recomandabil: Tratamentul complicaiilor gutei (casetele 16, 43) Tratamentul chirurgical (caseta 39) Tratamentul ionoplasmic 13

1.2. Evidenierea semnelor de artrit gutoas cronic

1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul accesului articular acut gutos

Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].

2.2. Tratamentul artritei gutoase cronice

Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16].

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

(caseta 40)

C. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1. Algoritm de conduit Tratament hipouricemiant : Indicaii


Hiperuricemie asimptomatic Criz primar

Nu se trateaz (cu excepie)

Tratamentul crizei

Crize unice

Regim, stop diuretice i alcool

Crize repetate Tratamentul crizelor Tratament hipouricemiant

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor C.2.1. Clasificarea gutei


Caseta 1. Clasificarea gutei dup etiopatogenie [2, 10]: Primar Secundar Caseta 2. Clasificarea gutei dup mecanismul de acumulare a acidului uric [2, 10]: tip metabolic tip hipoexcretor tip mixt Caseta 3. Clasificarea gutei dup evoluie clinic [10]: hiperuricemie asimptomatic artrit acut gutoas guta intercritic guta cronic tofacee

14

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 4. Clasificarea gutei dup evoluie [2, 10]: artrit gutoas acut artrit intermitent artrit cronic cu depozitarea paraarticular a tofilor Caseta 5. Clasificarea gutei dup forme clinice [2, 10]: aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mni, cu durere deosebit de intens, pulsativ atacul mediu, care se manifest de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunat la tratament alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt articulaie a membrelor inferioare tenosinovita gutoas cu diferite localizri, ndeosebi la gtul mnii, tendinita achilean, bursita olecranian sau prepatelar inflamaii non-articulare, posibile la sedii diferite, care ns reproduc tiparul de baz al artritei acute gutoase: inflamaie paroxistic sensibil la Colchicin Caseta 6. Clasificarea gutei dup severitatea unui caz de gut n funcie de numrul atacurilor acute anuale [10]: guta sever mai mult de 10 epizoade acute pe an guta mai puin sever 5-9 epizoade acute pe an guta moderat sever 3-4 epizoade acute pe an guta uoar 1-2 epizoade acute pe an Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice [10]: Nefrolitiaz uric idiopatic 1. Sporadic 2. Transmis genetic Nefrolitiaz uric asociat cu hiperuricemie datorat: 1. Erorilor nnscute de metabolism a. Gut primar (cel puin un epizod anterior de artrit) b. Sindrom Lesch-Nyhan c. Glicogenoz de tip I 2. Bolilor mieloproliferative i altor boli neoplazice 3. Cauze nedetermiante Nefrolitiaz uric asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv 1. Pe cale cutanat 2. Prin tractul gastrointestinal Nefrolitiaz uric asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ 1. Medicamente uricozurice 2. Exces alimentar de purine i proteine 3. Defect ctigat sau dobndit n reabsorbia tubular de acid uric

C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)

15

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 8. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15]: 1. Alimentaie, cu exces de purine (carne inclusiv de psre, pete gras, mruntaie) 2. Administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice) 3. Abuz de alcool (n special berea i vinurile roii seci) 4. Stri patologice, asociate de acidoz sau hipercalciemie 5. Pierdere ponderal rapidla hipoalbuminemie 6. Deshidratare la expunere la temperaturi nalte 7. Suprasolicitri fizice considerabile 8. Suprarcirea organismului 9. Intervenii chirurgicale 10. Hemoragii masive 11. Traume, stres 12. Infecii acute

C.2.3 Conduita pacientului C.2.3.1. Anamneza


Caseta 9. Recomandri n colectarea anamnesticului [2, 10]: Factori provocatori ai hiperuricemiei (Caseta 8); Determinarea predispoziiei familiare (de la tat la fiu); Debutul recent al bolii (acut); Manifestri clinice (Caseta 10) Tratament anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, Colchicin, glucocorticosteroizi intraarticular sau per os, tratament remisiv).

Caseta 10. Manifestri clinice ale gutei dup evoluia clinic [2, 10]: Hiperuricemia asimptomatic: 1. La barbai cu hiperuricemie primar valorile uricemiei ncep s creasc la vrsta pubertii 2. La femei comportnd acelai risc genetic hiperuricemia apare doar dup menopauz; 3. n cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice anomalia biochimic poate fi evident nc de la natere; 4. La cei mai muli indivizi cu risc genetic real uricemia nu crete ns nainte de intervenia unui/unor factori de mediu intern sau extern. Simptomele accesului acut de gut: 1. Perioada prodromal (parestezii) rar; 2. Debut subit, de obicei noaptea; 3. Frecvent cu creterea temperaturii corpului pn la 40oC; 4. Instalarea rapid a modificrilor inflamatorii locale articulare articulaie tumefiat cu hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura local ridicat; 5. Durerea n articulaia afectat senzaie de arsur, violent, insuportabil; 6. Monoartrit>oligoartrit; 7. Iniial este afectat a. metatarsofalangiana a halucelui; 8. La 20-40% din pacieni articulaia genunchiului, articulaia gleznei, cotului, radiocarpian caracterul accesului acelai; 9. Regresie rapid a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicin i AINS 10. n perioada ntre accese - persoane sntoase. Guta intercritic: 16

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

1. Aceast perioad apare n urma primului i urmtoarelor episoade acute de boal i se caracterizeaz prin lipsa simptoamelor articulare; 2. Durata acestei perioade este variabil (de la 6 luni pn la 2 ani); 3. Hiperuricemia este prezent n majoritatea cazurilor; 4. Cristalele de urat evideniaz n toate lichidele sinoviale la pacienii care nu primesc tratamentul hipouricemiant. Simptomele artropatiei cronice: 1. Se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut; 2. Intervalul dintre accese se reduce sau dispare; 3. Noduli gutoi subcutanai (tofi indolori, deni, configuraii ovale, delimitai de esuturile adiacente, de la 1 mm pn la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilionului urechii); 4. Sindrom algic permanent; 5. Limitri funcionale contracturi de flexie; 6. Diformiti ale labei piciorului - picior gutos, a mnei mn pseudoreumatoid; 7. Accese trenante gutoase status gutos; 8. Afectare renal (accese de tubulopatie uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic cronic). Tabelul 1. Caracteristica evoluiei artritei gutoase cronice [2]. Formele evoluiei Uoar Medie Grav Frecvena crizelor 1-2 pe an 3-4 Mai mult de 5 Criteriile determinrii evoluiei gutei Numrul Prezena Prezena articulaiilor tofusurilor artrozei afectate 1-2 Lipsecs sau Lipsete sau sunt mici minimal 2-4 De dimensiun Medie medii Mai mult de 4 De Pronunat dimensiuni mari Visceropatii Lipsesc Nefrolitiaz, Ateroscleroz Modificri pronunate de nefrolitiaz, ateroscleroz

Tabelul 2. Radiografia n evoluia artritei gutoase cronice [2]. Uoar n regiunea epifizar poate fi remarcat o osteoporoz subcondral neinsemnat Medie 1. Geode n regiunile subcondrale ale osului 2. Osteoscleroz subcondral 3. Eroziuni marginale 4. ngustarea spaiului articular 1. 2. 3. 4. 5. Grav Geode mari Eroziuni marginale Osteoliz epifizar Osteoscleroz subcondral marcat ngustarea pronunat a spaiului articular

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 11. Regulile examenului fizic n gut [2]: Determinarea strii generale; Evidenierea semnelor clinice (Caseta 10); Intensitatea durerii dup scara vizual analog a durerii (SVA) (anexa 3); Numrul articulaiilor dureroase i tumefiate. 17

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3. Investigaii paraclinice


Tabelul 3. Investigaii de laborator i paraclinice n gut [2, 10].

18

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Investigaiile de laborator Hemoleucograma Analiz general a urinei Acidul uric n ser Acidul uric n urin Proteina C-reactiv Glucoza sngelui Testul de toleran la glucoz Ureea i creatinina seric Investigaii biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total, albumina, ALT, AST, Fe seric Lipidograma Probele Funcionale Renale Coagulograma: protombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic Echilibrul acido-bazic Ca ++

Semnele sugestive pentru gut Leicocitoz, VSH n 50% din totalul leucemiilor este prezent hiperuricemia [10] Apar schimbri dup afectare renal Hiperuricemie nivelului acidul uric n urin nivelului Hiperglicemia este prezent la 15-25% la pacieni cu hiperuricemie [10] Este patologic n 17-27% ale bolnavilor cu gut [10] Apar schimbri dup afectarea renal * Dislipidemie Apare schimbri dup afectare renal * Acidoza lactic este un factor al hiperuricemiei din cadrul efortului fizic intens [10] Hiperparatiroidismul care determin hipercalcemie se insoete frecvent de hiperuricemie [10]

Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar specializat O O O O O O R R R R O O O O O O R R R R R R O O O O O O O O O O O O R R

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Investigaiile paraclinice ECG Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) Radiografia articulaiilor afectate Puncia articular sau tofusurilor cu examinarea microscopic a acestor fluide Ecografia articulaiilor Osteodensitometria ultrasonografic EcoCG + Doppler USG bazinului mic Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear *

Semnele sugestive pentru guta

Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O O R (CMF) R (CMF) O O R R R R R O O O O O O O R R R

n sarcoidoz n 8-15% de cazuri s-a remarcat creterea uricemiei [10] * Evidenierea microcristalelor de urat monosodic monohidrat n lichidul sinovial sau materialul din tofus [2] * * * * * * *

R recomandabil; O obligatoriu Not: * Rezultatele pot fi diferite dup evoluia gutei i complicaiilor ei

Not: 20

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

I. Diagnosticul de laborator [2, 10]. 1. Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= - 0,18-0,38 mmol/l i 0,27-0,48 mmol/l) i creterea nivelului acidului uric n urin (la o alimentaie obinuit N= 250-750 mg/24 ore) 2. Cercetarea histologic. Atacul acut: hiperemie, tumefierea, infiltrarea membranei sinoviale. n celule cristale de monourat .de sodiu Artrita gutoas cronic: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea i perivascularea limfocitar i infiltrarea plasmocitar. Tofus: n centru schimbri distrofice i necrotice a esuturilor + masele albe de cristale de monourat de sodiu, mprejurul lor zone cu reacie de inflamaie cu proliferaea histeocitelor, celule gigantice i fibroblaste. Tofus nconjurat cu tesutul dur conjunctiv. II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas cronic [2, 10]. 1. Proeminena excentric local a esuturilor moi 6. 2. Eroziuni osoase punched-out 7. 3. Aspect dantelat 8. 4. Marginea osoas care atrn (overhanging margin) 9. 5. Calcificri intraosoase Interesare asimetric Pstrare relativ a spaiului articular Lipsa demineralizrii Rareori artrit mutilant

N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferenial), din cauz c guta nu produce modificri radiografice specifice nainte ca boala s se dezvolte cel puin 6-8 ani. n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar osteoporoza epifizar sau microgeod. III. Ecografia articulaiilor [2]. 1. n prima zi a atacului acut semne de sinovit acut (lrgirea spaiului articular, ngroarea esuturilor moi periarticulare) 2. Dup 7 zile ale atacului acut n condiiile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu prima zi 3. Peste 12 zile ale atacului acut modificrile de mai sus nu mai sunt detectabile IV. Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat are o importan considerabil n diagnosticul diferenial al artritei gutoase. n gut crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatorii, conglomerate de compui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai) i n colona vertebral (depistarea focarelor inflamatorii acumularea cristalelor de acid uric) [2]. V. Tomografia computerizat permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densitii imaginii care se situeaz la n jur de 160 uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrirea anumilor cazuri de gut [2].

21

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial al gutei


Caseta 12. Diagnosticul diferenial n gut i alte patologii, nsoite de artralgie specific [2,10]: n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele maladii: 1. Condrocalcinoza 2. Artrita reumatoid 3. Artrita urogenital 4. Acutizarea osteoartrozei (aceste maladii frecvent se asociaz) 5. Artrita psoriazic 6. Artrita acut septic 7. Flebit 8. Erizipel

C.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei


Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei [10]. Semne Guta Pseudoguta 2-7:1 4:1 Sex 40-50 ani Peste 60 de ani Vrsta Metatarsofalangian I Genunchiul Articulaia de predicie Crescut Normal Uricemia Aspect radiologic De obicei absente Prezente (condrocalcinoz) Calcificri Pot fi caracteristice Adesea degenerative Eroziuni Cristale Urat monosodic monohidrat Pirofosfat de calciu Tip Acicular Beioare mici Form Intens negativ Slab pozitiv Birefringen (dup Cohen i Emerson, 1994)

C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid


Tabelul 5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid [2]. Semne Guta Artrita reumatoid Brbai 97% Femei 75% Sex 40-60 de ani 20-40 Vrsta Acut Cronic Debut + Redoare matinal Predominant la picior, Predominant articulaiile mici Afectarea articulaiilor prealabil haluce la mn Recidivant Cronic progresiv Evoluie + Tofusuri + Noduli reumatoizi subcutanai Rinichi Cord, plmni Afectarea organelor interne + Hiperuricemie + Acid uric n lichidul sinovial + Factor reumatoid n ser IgG, IgM Imunoglobuline n ser (dup V. Cepoi, 2003) 22

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital


Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital [2]. Semne Guta Sex Vrsta Debut Factori provocatori Durata artritei acute Afectri oculare Afectri urogenitale Tenzopatie Hipertensiune arterial Nefrolitiaz Hiperuricemie Prezena cristalelor de acid uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Prezena chlamidiilor n bioptatul ocular, uretr Anticorpi antichlamidieni n ser (dup V. Cepoi, 2003) Brbai 97% Peste 40 de ani Acut Abuz alcoolic, alimentar, stres emoional 1-2 sptmni + + + + Artrita reactiv urogenital Pn la 40 de ani Subacut Infecia urogenital 1-2 luni + + + + +

C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz


Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz [2]. Semne Guta Brbai 97% Sex Debut Artrit recidivant Afectarea pielii Tofusuri Ganglioni reumatoizi subcutanai Osteoporoz Hiperuricemie Prezena cristalelor acidului uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Prezena factorului reumatoid n ser (dup V. Cepoi, 2003) Acut Asimetric + + Geode subcondrale + + Osteoartroza Fr predominarea sexului Lent Simetric + Osteoporoza de focar, osteofite marginale +

C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic


Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic [2]. Semne Guta Artrita psoriazic Brbai 97% Sex Abuz alcoolic, alimentar, stres Stres emoional Factori provocatori emoional Peste 40 de ani Vrsta la debut MTF I Articulaii interfalangiene Articulaia de predicie distale 23

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Spondiloartrita Sacroileita Afectri cutanate, unghiale

Acumularea cristalelor de acid uric n articulaii intervertebrale Pielea ce acoper tofusurile superficiale este dermectaziat, permind eliminarea unei substane albe, pastoase, compus din cristale de urat de sodic + Hipertensiunea arterial Ateroscleroz Nefrolitiaz uric + Preparate hipouricemiante

Osificarea ligamentelor paravertebrale Monolateral sau bilateral cu diferite grade de afectare pe pri diferite Plci psoriazice, modificri distrofice

Tofusuri Tenzopatia Afectri cardiovasculare Afectri renale Hiperuricemie HLA-B-27 Eficacitatea tratamentului (dup V. Cepoi, 2003 modificat)

+ Perimiocardita Amiloidoza Glomerulonefrita 50-60% Metotrexat

C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic


Tabelul 9. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic [10]. Semne Guta Artrita acut septic Brbai 97% Sex Infecia bacterian Abuz alcoolic, alimentar Factori provocatori Pe fon de imunitatea sczut Stres emoional Peste 40 de ani Vrsta la debut + Tofusuri + Hiperuricemie + Septicemia + Prezena cristalelor acidului uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Efect pozitiv Efect negativ Colhicin (dup Ioan Parasca, 2004 modificat)

C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebita


Tabelul 10. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebita [10]. Semne Guta Brbai 97% Sex Peste 40 de ani Vrsta Afecteaz articulaii Localizare Varice membrii inferioare + Hiperuricemie (dup Ioan Parasca, 2004 modificat) Flebit Afecteaz esutul perivascular + -

24

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel.


Tabelul 11. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel [10] Semne Guta Brbai 97% Sex Peste 40 de ani Vrsta Acut Debut Apar concomitent cu artalgii Semne generale + Hiperuricemie Preparate hipouricemiante Eficacitatea tratamentului (dup Ioan Parasca, 2004 modificat) Erizipel Subacut Apar nainte cu 10-24ore pn la apariia durerii n membrul afectat Preparate antibacteriene

C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute


Caseta 13. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et al., 1977) [10]: A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial sau B. Prezena tofusurilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat microscopic) sau C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos: 1. Mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez 2. Inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi 3. Monoartrit acut 4. Hiperemie deasupra articulaiei afectate 5. Afectarea unilateral a tarsului 6. Afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene I 7. Tumefierea asimetric a unei articulaii 8. Tumifiere i dureri n articulaia metatarsofalangian I 9. Suspecie de tofusuri gutoi 10. Imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic 11. Hiperuricemie 12. Culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial N.B! La 95,5% bolnavi cu guta n stadiile incipiente se depisteaz nu mai puin de 5 semne de boal dat.

C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n seciile de terapie a spitalelor raionale i municipale: Adresare primar cu semne clinice de gut Adresare repetat cu semne clinice de cronizare a bolii Apariia semnelor complicaiilor gutei Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului Comorbiditile importante (obezitate, boli concomitente cronice) Ineficiena tratamentului remisiv Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n seciile de reumatologiea spitalelor municipale i republicane: 25

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Adresare repetat cu semne clinice de cronizare a bolii Apariia semnelor complicaiilor gutei n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului Ineficiena tratamentului remisiv Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii suplimentare (RMN) i reconsiderare terapeutic

C.2.4. Tratamentul gutei


Caseta 16. Principiile de tratament a gutei [2, 5, 10, 15, 16]: 1. 2. 3. 4. Suprimarea promt a accesului acut Profilaxia urmtoarelor atacuri Dizolvarea depozitelor tofacee i prevenirea formrii altora, precum i a calculilor renali Terapia bolilor asociate (vezi protocoalele respective): hipertensiunea obezitatea diabetul zaharat hiperlipidemia

Caseta 17. Administrarea dietei n gut [5, 10, 15]. 1. 2. 3. 4. 5. Este recomandat la toi pacienii diagnosticai cu gut Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor Obinerea unei mase corporale ideale Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (<200mg/zi). Evitarea alimentelor din carne, subproduse (ficat, rinichi), fructe de mare, crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine cum este carnea de pasre slbatic. 6. Restricii generale referitor la consumul de proteine. 7. Reducerea consumului de carne roie 8. De exclus berea, buturile alcoolice tari, vinul dulce. Vinul sec poate fi administrat nu mai mult de 150 ml n zi, de preferat nu mai frecvent de 3 zile n sptmn. N.B! Scderea rapid a masei corpului prin diet poate duce la apariia cetozei, care genereaz apariia hiperuricemiei i poate provoca acces acut gutos pe fon de hiperuricemie preexistent. Caseta 18. Fitoterapia n gut [5, 10]: n prezent nu exist dovezi clinice acceptate pe larg care ar demonstra eficiena i sigurana lor. Cele din literatura european includ: orzul seminele de elin trifoiul rou urzica, etc. Tratamentele nord-americane: extracte de cvercetin lari Tratamente naturale cel mai frecvent utilizate sunt: usturoi 26

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

laptele de ciulin, etc. Se presupune c acidul oxalic poate intensifica guta. N.B.! Bolnavii trebuie ncurajai s se consulte mai nti cu medicul pentru a exclude posibilitatea interaciunii cu alte medicamente prescrise pe care le administreaz n acea perioad (ex: usturoil are un efect anticoagulant de tipul Warfarin sau cvercetina sporete acumularea ciclosporinei). Caseta 19. Metode nonfarmacologice [10]: Articulaia afectat nu trebuie forat i trebuie s fie expus mediului rcoros Aplicai un compres cu ghea n timpul atacului acut Caseta 20. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice [5]: Hiperuricemia asimptomatic necesit tratament numai n caz dac nivelul acidului uric este constant mai mare de 0,54 mmol/l sau cnd exist risc major de acces acut sau de formare de calculi-urai. Exerciii fizice moderate Evitarea exerciiilor fizice musculare Respectarea dietei Fitoterapia Evitarea traumtismului articulaiilor Allopurinol n doze 100 300 mg/24 de ore n cazul uricozuriei asimptomatice peste 900mg/24 de ore Caseta 21. Tratamentul acceselor acute de gut [2, 5, 10, 15]: Repaus (fizic i emoional) AINS Diclofenac 150 200 mg/24 ore sau Nimesulid pn 200 mg/24 ore Colchicin n caz de intoleran sau contraindicaii la AINS - Per os - cte 0,5 - 0,6 mg fiecare or pn la unul din urmtoarele: - Stoparea accesului acut - Atingerea dozei de 6 mg - Apariia efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom, diaree) n zilele ulterioare se indic cte 0,5 - 1 mg n 24 de ore Glucocorticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu AINS i Colchicin. 1. Afectate 1-2 articulaii - i/articular - Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n articulaii mici sau Betametazon 1,5 - 6 mg i/articlar N.B! Pe parcursul unui an maximal se permit 2 injecii i/articular n aceeai articulaie 2. Afectri multiple articulare administrare sistemic: -Prednisolon 40-60 mg n 1 zi, dup ce treptat de sczut doza pn la anularea preparatului sau - Triamcinolon 60 mg i/m sau - Metilprednisolon 50 - 150 mg i/v , dup necesitate de repetat peste 24 ore Caseta 22. Tratamentul gutei n perioada intercritic [2, 5, 10, 15]: 1. Planificarea unui tratament de lung durat este necesar pentru fiecare pacient. 2. La unii bolnavi de gut, modificarea stilului de via sau nlturarea medicamentelor care provoac hiperuricemia, vor rezulta n reducerea frecvenei 27

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

acceselor acute de gut. 3. Se indic Allopurinol n doze de la 100 pn 600 mg n 24 de ore avnd scopul terapeutic meninerea normouricemiei. Caseta 23. Tratamentul artropatiei gutoase cronice [2, 5, 10, 15]: Respectarea unei diete stricte Se vor exclude medicamentele ce cresc nivelul acidului uric Meninerea unui pH alcalin urinei Colchicina 0,5-1,0 mg/24 ore (doz profilactic) Allopurinol (caseta 25) Probenicid cte 250 mg 2-4 prize/24 ore Azapropazon cte 250 mg 2 ori/24 ore

N.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieii n afar cnd snt contraindicaii, anume: hiperuricemie asimptomatic ntoleran la preparat Caseta 24. Principiile generale de tratament cu preparatele, ce reduc hiperurecemia [2, 5, 10, 15]: 1. Nu se permite nceperea tratamentului cu aceste preparate n perioada atacului acut, tratamentul se iniiaz numai n perioada intercritic. 2. Trebuie de administrat preparate timp ndelungat (mai muli ani). Pot fi permise pauze mici de ntrerupere a tratamentului (cte 2-4 sptmni) n perioada normlizrii hiperurecemiei. 3. Nu de modific doza preparatului hipouricemiant n timpul accesului acut, aprut pe fon de terapie hipouricemiant de lung durat. 4. Este necesar de inut cont de tipul dereglrii purinice (metabolic, renal i mixt). Dac tipul nu este stabilit, trebuie de folosit uricostatice, dar nu mijloacele uricosurice. 5. Trebuie de meninut diureza adecvat circa 2 litri pe zi (consum de 2,5 litri soluii pe zi), de utilizat preparatele, ce majoreaz urinei (Hidrocarbonat de natriu, Uralit, Magrulit, Soluran). 6. Este oportun n primele zile de tratament de efectuat profilaxia acceselor articulare acute cu Colchicin (1 mg pe zi) sau cu Diclofenac (75 mg pe zi). Caseta 25. Inhibitorii sintezei acidului uric uricoinhibitori [10]: Cel mai puternic medicament din aceast grup este - Allopurinol: Allopurinol indicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]: 1. Guta primar. Debutul sub 35 de ani cu prezena tofusurilor, artrit destructiv, nefropatie, sau gut familial sever; 2. Urolitiaz cu hiperuricozurie, n care exist recuren de litiaz uric i din oxalat de calciu 3. Hiperuricemia n bolile mielo- i limfoproliferative 4. naintea chimio- sau radioterapiei 5. Alte situaii clinice: hipertensiunea arterial, psoriazul, sarcoidoza nsoite de hiperuricemie sever Doza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n dependen de masa corporal a pacientului i nivelul uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 ore, ulterior doza poate fi crescut pn ce se atinge normouricemia, dup ce doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni) pe fon de dinamic a uricemiei. 28

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Modificarea dozei de Allopurinol n dependen de funcia renal redus din mai multe cauze [5] doz obinuit de Allopurinol Creatinin >80 ml/min 200300 mg zilnic 6080 ml/min 100200 mg zilnic 3060 ml/min 50100 mg zilnic 1530 ml/min 50100 mg n zilele alternative conform dializei 50100 mg sptmnal Reacii adverse apar rar, n forme de: tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestri hematologice (leucopenie, trombocitopenie), n aceste cazuri doza este sczut i n cazul persistenei reaciei adverse - Allopurinolul se suspendeaz. Contraindicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]: 1.La copii, exceptnd cei suferinzi de tumori i de bolile enzimatice rari 2.Lactaia 3.Gravidele, cu excepia cazurilor n care beneficiul ateptat este mai mare ca riscul fetal 4.n hemocromatoz i boli hepatice severe 5.niierea n timpul atacului de gut (nu are efect antiinflamator i se opune remisiunii atacului) 6.n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate sever Caseta 26. Tratamentul pacienilor cu hipersensibilitate la Allopurinol [5]: Agenii uricosurici ar trebui s fie administrai n prima instan. n cazul n care acetea sunt ineficieni, atunci Allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare din pacieni n parte. Unii pacieni au reacii ncruciate la un metabolit al Allopurinolului. Tiopurinolul* de asemenea poate fi administrat n aceste situaii. Doza zilnic pentru obinerea normouricemiei este cuprins ntre 150-200 mg i 600-800 mg. Tolerana lui i efectele adverse sunt identice cu ale Allopurinolului. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova Caseta 27. Agenii uricosurici [5]: Agenii care elimin acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utilizai. Persoanele supuse investigrii: pacienii cu atacuri recurente de gut, n care acidul uric nu se produce n exces. Recomandri: Agenii uricosurici sunt utilizai doar n caliatate de medicamente de linia a dou n tratarea gutei cronice, care se asociaz cu producerea i excreia unei cantiti minime de urat, precum i n situaii de rezisten sau intoleran a Allopurinolului. Agenii uricosurici comport riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindicai la cei care au avut n anticedente urolitiaz [10]. Sunt recomandate apele minerale cu coninutul nalt de bicarbonai [10]. Medicamentele recomandabile sunt: Sulfinpirazona* este comercializat n comprimate de 100 mg. Se recomand n doze de 200800 mg/zi la pacienii cu funcii renale normale, repartizate n dou prize. Este eficient n reducerea frecvenei atacurilor de gut i n reducerea tofusurilor gutoi, nivelelor de urai plasmatici. 29

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 1015% din pacieni. Inhibarea funciei trombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afeciunea mduvei spinale este un efect secundar rar ntlnit, ns foarte serios. Probenecidul* - este comercializat n comprimate de 250 i 500 mg. Iniial doza zinic este de 500 mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2.0 g/zi. Sa dovedit a fi eficient n sporirea exreiei uratului i reducerea concentraiei uratului plasmatic, asigurnd funcia renal normal (creatinin plasmatic de <200 mmol/l). Totodat, este mai puin eficient dect Sulfinpirazona n reducerea uratului plasmatic. Efecte secundare: apariia dispepsiei i a esofagitei de reflux la 10% din pacieni i poate interaciona cu medicamentele anionice pentru excreii renale. Benzbromarona - este comercializat n comprimate de 100 mg. Iniial doza zinic este de 50 mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2,0 g/zi, repartizate n dou prize. Benzbromarona poate fi foarte util pentru pacienii care nu pot tolera Allopurinolul, cu insuficien renal uoar sau moderat (purificarea creatininei 30 60ml/min) sau pentru administrare pacienilor cu transplant renal n cazul cnd este contraindicat Allopurinolul. O diet cu un coninut redus de purine, excreie mai puin de 3 mmol de urai n 24 ore. Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitate, necroz hepatic fatal. Comentarii: Mediamentele care elimin acidul uric sunt contraindicate unei minoriti de pacieni, care sunt supui supra-producerii i supra-excreiei acidului ruic. Toi agenii care elimin acidul uric poart un risc redus de formare a pietrelor acidului uric, chiar i n cazul producii unei cantiti normale de urat Recomandarea de sporire a consumului de lichid (2 litrii) este obligatorie pentru pacienii care iau medicamente de eliminare a acidului uric, ns prea puin remarcat n practic. . Studiile recente ne demonstreaz c asocierea dintre Fenofibrat i Allopurinol duce la creterea clearence-lui acidului uric cu 36%, n paralel - se amelioreaz lipidograma [5]. Lozartanul* a fost stabilit, c acest preparat are nu numai efect antihipertensiv, dar i efect uricosuric, pe fonul lui scade uricemia. Efectul este prezent att la normotensivi, ct i la hipertensivii cu boala esenial sau secundar renal [5]. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova Caseta 28. Tratamentul profilactic a gutei [10]: 1. Profilaxia primar - profilaxia primar a gutei vine n cazul constatrii unor hiperuricemii asimptomatice. Regim alimentar echilibrat Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100 g): drojdie (570-990), momie (viel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154) Alimente bogate n purine (75-150 mg/100 g): bacon (slnin), ficat, rinichi, curcan, gsc, fazan, potrniche, porumbel, pulp de berbec, viel, vnat (cerb, cprioar), molute, cod, macrou, somon, pstrv, anoa (anchiois) Alimente cu coninut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vit, pui, unc, iepure, cotlet de oaie, limb, creier, mruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, crevei, crabi, homari, ipari, biban, pltic, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazre, linte, sparanghel Alimente srace n purine sau fr purine (0-15 mg/100 g): 30

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

buturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt i grsimi, pine, cereale, finoase, ou, lapte i produse lactate, inclusiv brnzeturi, fructe vegetale (altele dect cele menionate), nuci i alune, zahr i dulciuri. 2. Profilaxia secundar - se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit. [5, 10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2, 5, 10]. Evitarea buturilor alcoolice Meninerea unei stri ponderale normale Limitarea administrrii medicamentelor (diuretice .a.) Limitarea eforturilor fizice excesive Colchicin 0,5-1 mg/zi indicarea ei se face mai ales la cazurile severe i cu complicaii Se recomand ca AINS selective sau neselective s fiu administrate numai n caz de profilaxie dac Colchicina nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4 6 sptmni n prim instan.

C.2.5. Guta i sarcina


Caseta 29. Epidemiologia i patogenia gutei n sarcin [5]. 1. Guta este foarte puin frecvent la femeile pn la perioada menopauzei 2. Guta n perioada sarcinei este o problem care apare rar 3. Nivelul plasmatic al acidului uric scade n timpul sarcinii ca urmare a expansiunii volumului plasmatic. Caseta 30. Tratamentul gravidelor [5]. 1. Episoadele de gut acut sunt foarte neobinuite i pot fi tratate n siguran cu AINS n primul trimestru de sarcin. 2. Allopurinolul nu a fost niciodat testat n mod corespunztor n timpul sarcinii, medicii specialiti pronunndu-se mpotriva utilizrii sale, astfel nct femeile care doresc s rmn nsrcinate, probabil, ar trebui s stopeze administrarea medicamentului dat. 3. Nu exist nici o dovad de toxicitate embrionar provocat de Probenecid, care a fost utilizat intensiv n timpul sarcinii pentru tratamentul infeciilor (prin creterea concentraiilor de antibiotice plasmatice). 4. Benzbromarona ar trebui evitat, deoarece nu exist date concrete care demonstreaz inofensivitatea sa n aceste situaii. 5. Colchicina a fost utilizat n timpul sarcinii dup alte indicaii dect guta, dar dei au fost raportate rezultate favorabile privind sigurana acesteia, altele au raportat defeciuni cromozomiale. De asemenea, este contraindicat n timpul alptrii, deoarece este prezent n concentraii sporite n lapte.

C.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani).


Caseta 31. Epidemiologia i patogenia gutei la vrstnici (> 75 ani) [5]. 1. Guta devine din ce n ce mai rspndit n rndul pacienilor vrstnici. 2. Manifestrile clinice devin foarte atipice, cu includerea multiplelor articulaii n zona minilor, n special la femei. 3. Dezvoltarea timpurie a tofusurilor duce adesea la osteoartroza deformant nodular, fr s fie precedat de artrit gutoas acut. 31

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

4. Utilizarea diureticilor i perfuzia renal inferioar sunt factori de risc majori pentru unii pacieni. Caseta 32. Tratamentul pacienilor vrstnici (> 75 ani) [5]. Tratamentul gutei la pacienii vrstnici este dificil, deoarece funcia renal scade cu vrsta. O metod mai simpl pentru pacienii vrstnici este de a utiliza formula recalculrii clearence-lui creatininei : 135 - vrst (ani) 20 ml/min. Aceast reducerea a clearence-ului creatininei este provocat de o micorare paralel a masei musculare. Concentraiile plasmatice a creatininei, n mod normal, nu cresc odat cu naintarea n vrst de pn la 100 ani i sunt o msur inadecvat a funciei renale la subiecii n vrst. n consecin, aproape toi pacienii aparent sntoi, cu vrst n jur de 80 de ani, sufer de insuficien renal n stadiul doi (US National Kidney Foundation) (clearence-ul createninei <80 ml/min) i doza de medicamente necesit modificri. Medicamente: 1.Dat fiind faptul c deshidratarea este caracteristic n rndul persoanelor vrstnice n rezultatul slbirii, se evit administrarea Colchicinei din cauza riscului sporit al acesteia de a provoca diaree. 2. AINS de asemenea trebuie administrate cu pruden la persoanele vrstnice, n special dac este prezent oricare din gradul de insuficien cardiac, deoarece AINS provoac retenie de sodiu. Totodat, AINS sunt contraindicate pacienilor cu funcie renal redus. 3. Allopurinolul nu a determinat efecte adverse superioare la vrstnici. 4. Benzbromarona a artat efectele pozitive asupra procesului.

C.2.5. Guta i pacienii tineri (<30 ani).


Caseta 33. Epidemiologia i patogenia gutei la tineri (<30 ani) [5]. 1. Guta, n cazul sugarilor, copiilor i adolescenilor, precum i n cazul adulilor caucazieni pn la vrsta de 25 de ani, este aproape ntotdeauna asociat cu: - boli mieloproliferative subiacente sau de un grup de tulburri relativ rare: anomalii privind metabolismul de purine care duc la producerea excesiv a purinelor. Acestea la rndul lor duc la formarea gutei juvenile, care se asociaz cu deficiene complete ale HGPRT (sindromul LeschNyhan) manifestrile clinice: coreoatetoz, spasticitate, tulburri de cretere, retardare mental cu tendin la automutilare, hiperuricemie marcat prin sinteza excesiv i hiperuricozurie cu consecinele lor. 2. Hiperuricemie familial cu insuficien renal (nefropatie familial hiperuricemic juvenil sau maladie renal asociat). n aceast condiie rar, hiperuricemia care rezult din purificarea renal redus, este mai periculoas, n schimb guta este mai puin frecvent. 3. Toate aceste condiii necesit investigaii pentru o diagnosticare total, ns producerea excesiv de purine poate fi depistat msurnd excreia acidului uric timp de 24 ore n cadrul unei diete cu un volum redus de purine (normal <3,0 mmol). 4. Femeile tinere sunt la fel de mult supuse pericolului ca i brbaii. La majoritatea pacientelor sunt deistate mutaii genei uromodulinei (Tamm-Horsfall protein urinar). 5. Un grup de pacieni prezint chisturi renale (maladie autosomal medular dominat de chisturi renale). Caseta 34. Tratamentul pacienilor tineri (<30 ani) [5]. 1. Aceti pacieni vor rspunde la Allopurinol, care este esenial n evitarea atacurilor de gut. 2. La utilizarea Allopurinolului n cazul producerii excesive de purine primare, poate surveni problema toxicitii xantine cu formarea urolitiazei i insuficien renal. 32

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

3. Indiferent dac tratamentul cu Allopurinol sau Benzbromaron de reducere a concentraiilor plasmatice reine sau mpiedic insuficiena renal, totui, probabil, este util, dac doar pentru a evita guta acut avem nevoie de alterarea dozei de medicamente pentru a depista cazuri de insuficien renal asociat.

C.2.6. Guta i pacienii cu insuficien renal


Caseta 35. Epidemiologia i patogenia gutei la pacienii cu insuficien renal [5]. Atacurile de guta sunt surprinztor de rare (1-2% prevalena) la pacienii cu insuficiena renal, n ciuda creterii promte a concentraiilor plasmatice de urai; probabil din cauza efectelor antiinflamatorii ale uremiei. Caseta 36. Tratamentul pacienlori cu insuficien renal (inclusiv urmrile transplantului renal) [5]. 1. Probenecidul i Sulfinpirazona sunt ineficiente n cazul insuficinei renale, ns Benzbromarona poate fi utilizat la pacienii cu creatinin plasmatic pn la 500 mmol/l, avnd un efect foarte bun. 2. Allopurinolul este, de obicei, eficient n insuficiena renal, ns se pot produce reacii adverse (n special erupii cutanate), mai frecvent la pacienii cu insuficien renal mai sever - probabil din cauza acumulrii de Allopurinol i Oxipurinol, care se elimin pe cale renal. N. B! Determinarea concentraiilor plasmatice a creatininei este o baza inadecvat de evaluare a dozei corespunztoare, care ar trebui s fie estimat. Recomandri: 1. Dozele de Allopurinol trebuie s fie reduse n funcie de funcia renal, inclusiv i la persoanele n vrst. 2. O alt ntrebare este dac guta cauzeaz sau agraveaz insuficien renal. Exist puine dovezi care ar arta c reducerea uricemiei cu Allopurinol sau Benzbromaron poate asigura protecie asupra insuficienei renale, dei date privind hiperuricemia asimptomatic sunt univoce sau aproape c lipsesc complet. 3. Guta poate surveni la 25% din persoanele care au suferit un transplant. n total, jumtate sau chiar dou treimi din pacienii cu transplant renal dezvolta guta peste 5 ani, cu cea mai mare frecven, fiind urmat de transplantul de inim. Guta, ce se dezvolt n urma transplantului de organ, poate fi atipic, implicnd membrele superioare i chiar articulaiile proximale. Cauza este, de obicei, multifactorial, dar depinde n special de insuficien renal, doza de ciclosporin, precum i de doza de Tacrolimus. Diureticele, n special n asociere cu Ciclosporin, contribuie, de asemenea, foarte mult la dezvoltarea gutei. 4. Pacienii care au sufeirt transplant renal prezint i alte probleme de ordin farmaceutic. Allopurinolul nu ar trebui s fie administrat n combinaii cu Azatioprin din cauza acumulrilor ulterioare de 6-mercaptopurinei n mduv osoas, ns Allopurinolul poate fi utilizat cu succes cu Mofetil micofenolat. 5. Colchicina de asemenea se elimin prin rinichi i este nevoie de reducerea dozei. Totui, acest medicament pune mai puin pericol n insuficiena renal, din cauza potenialului de acumulare i toxicitate. Pierderea lichidului n rezultatul diareei poate compromite funcia renal de mai departe. 6. Toate medicamentele din grupul AINS, n special Diclofenacul, afecteaz fluxul sanguin renal. n rezultat se poate produce insuficiena renal cu trecere n cea acut, n special la pacienii ce folosesc Ciclosporin. Aceste preparate trebuie evitate la pacienii cu insuficien renal. 33

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 37. Tratamentul combinat [5, 10]. n ciuda faptului c Benzbromarona reduce concentraiile plasmatice de Oxipurinol (metabolit activ a Allopurinolului), studiile au demonstrat c terapia combinat cu Benzbromaron i Allopurinol concomitent este mai eficient n reducerea concentraiilor urailor plasmatici dect administrarea unui singur medicament. Caseta 38. Tratamentul manifestrilor renale ale gutei [2, 5, 10]. 1. Tratamentul litiazei urice (mpreun cu urologi i nefrologi) se petrece n trei direcii: Reducerea aciditii urinare Creterea diurezei Reducerea uricozuriei Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz: - Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24 ore, repartiznd n 4 ori pe zi. - Acetazolamid pentru alcalinizarea rapid a urinei un comprimat 250 mg/zi (seara) 2. Profilaxia recurenei calculilor urici se recomand : - meninerea unei diureze de peste 2,5 l/24 ore - alcalinizarea urinei Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24 ore - Allopurinol (300 mg/24 ore) se indic n caz de uricozurie peste 800 mg/24 ore 3. Tratamentul nefropatiei uratice (mpreun cu urologi i nefrologi): - Allopurinol n scheme standard (Caseta 25) - Probenecid - n doze de 2500 mg este indicat doar pentru perioade scurte n faze de acutizare n tratamentul infeciilor concomitente Caseta 39. Tratamentul chirurgical [2, 10]. n cazuri, cnd la pacienii cu gut cronic apar frecvent tofusuri periarticulare de dimensiuni mari nconjurai de un esut fibros inflamat, care duc la limitri funcionale, se recomand nlturarea formaiuni i restabilirea strii funcionale n articulaii. Caseta 40. Tratamentul ionoplasmic [2]. Tratamentul ionoplasmic n asociere cu preparatele antiinflamatoare acioneaz mult mai rapid i eficient, fapt ce are importan pentru cuparea accesului acut de artrit gutoas.

C.2.5. Eficacitatea terapiei hipouricemiante


Caseta 41. Eficacitatea terapiei hipouricemiante se stabilete prin [2, 5, 10]: 1. 2. 3. 4. 5. Normalizarea nivelului acidului uric n ser Decreterea frecvenei acceselor acute de gut Atenuarea recidivelor acceselor renale Stoparea progresrii insuficienei renale Micorarea sau dispariia tofusurilor

C.2.6. Evoluia gutei


Caseta 42. Variantele evolutive ale gutei [10]. 34

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

1. 2. 3. 4.

Evoluie fulminant Evoluie sever Evoluie prin atac acut gutos Evoluie cronic

C.2.7. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos


Caseta 43. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos [10]. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Artropatie degenerativ (artroz) secundar Fractur patologic Necroz aseptic (ischemic) Chist popliteal disecant Paraparez prin tofusuri n spaiul extradural sau ligamentele galbene Sindrom de canal carpal sau tarsal

C.2.8. Prognosticul gutei


Caseta 44. Prognosticul gutei [2, 5, 10]. 1. La momentul dat maladia se consider curabil cu condiia tratamentului hipouricemiant administrat precoce i prelungit muli ani 2. n caz de dezvoltarea rapid a insuficienei articulare, prezena tofusurilor de dimensiuni mari duce la invalidizarea precoce a pacientului. 3. n caz de tratamentul adecvat al gutei prognosticul este pozitiv cu mortalitatea sczut

C.2.9. Supravegherea pacienilor


Caseta 45. Supravegherea pacienilor cu guta. n staionar : - zilnic se va monitoriza: temperatura corpului frecvena respiratorie pulsul tensiunea arterial numrul articulaiilor dureroase i tumefiate eficacitatea tratamentului respectiv intensitatea durerii dup SVA - odat, pe parcursul spitalizrii: greutatea, nlimea hemograma, biochimie (se permite de repetat analizele dup necesitate) ECG - periodic la intervale de 3-6 luni: puncia articular sau tofusurilor cu examinarea microscopic a acestor fluide USG articulaiilor EcoCG + Doppler USG bazinului mic - periodic, o dat n an: radiografia articular radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat 35

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

tomografie computerizat rezonan magnetic nuclear (la necesitate) Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu gut de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni; n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni; Este necesar de indeplinit Formular de consultaie la medicul de familie pentru gut (anexa 1) Evidena la medicul de familie - pacienii cu boal aflat n remisie i pacienii cu forme uoare; Cooperarea cu alte specialiti dietolog, reumatolog, nefrolog, endocrinolog, neurolog, balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg .a. (dup necesitate) Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu guta de ctre specialist reumatolog: n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat); n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni; Investigaii de laborator i paraclinice conform (tabelulul 3); N.B! n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie i specialistul reumatolog va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.

36

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asistenta medical primara
Personal: medic de familie certificat asistent medical. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar laborator clinic (tabelul 3) Medicamente: 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Nimesulid 4. Allopurinol 5. Dexametazon 6. Prednisolon 7. Tolperison Personal (de verificat) medic reumatolog certificat asistente medicale medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) laborator clinic (tabelul 3) Medicamente: 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Nimesulid 4. Allopurinol 5. Dexametazon 6. Prednisolon 7. Triamcinolon 8. Tolperison 9. Benzbromaron 37

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializata de ambulator

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

D.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasca: seciile terapeutice raionale i municipale

D.4 Instituiile de asisten medical

10. Fenofibrat Personal (de verificat) medic-reumatolog certificat medic-functionalist certificat asistente medicale acces la consultatii calificate: nefrolog, cardiolog, dietolog, fizioterapeut i alii specialiti dup necesitate. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru EchoCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic Medicamente: (de descris pe toate) 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Nimesulid 5. Allopurinol 6. Dexametazon 7. Prednisolon 8. Metilprednisolon 9. Triamcinolon 10. Betametazon 11. Tolperison 12. Acetazolamida* 13. Probenecid* 14. Sulfinpirazon* 15. Benzbromaron 16. Fenofibrat 17. Lozartan* 18. Tiopurinol* Personal: medic-reumatolog certificat medic-functionalist certificat 38

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

spitaliceasca: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

asistente medicale acces la consultatii calificate: ORL, oftalmolog, neurolog, chinetoterapeut, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru scintigrafia (SCR) cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet histologic pentru examinarea microscopic cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru ECOCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru rezonan magnetic nuclear (SCR) cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic sectie de reabilitare sectie chirurgie Medicamente: (de descris pe toate) 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Nimesulid 5. Allopurinol 6. Dexametazon 7. Prednisolon 8. Metilprednisolon 9. Triamcinolon 10. Betametazon 11. Tolperison 12. Citrat de potasiu* 13. Acetazolamid* 14. Probenecid* 15. Sulfinpirazon* 16. Benzbromaron 17. Fenofibrat 18. Lozartan* 39

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

19. Tiopurinol* N.B! * La momentul pregtirii protocolului preparatul dat nu este nregistrat n Republica Moldova

40

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No Scopurile protocolului Diagnosticarea precoce a gutei Indicatori Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul persoanelor cu factori de risc crora li s-a efectuat screening-ul gutei pe parcursul ultimului an de ctre medicul de familie x 100, Numrul persoanelor crora li sa confirmat diagnosticul de guta pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu guta care au fost examinai i tratai conform recomandrilor PCN Guta n condiii de ambulator pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu guta, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de persoane cu factori de risc , care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de persoane investigate pentru confirmarea guta pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu guta care se afl sub supravegherea medicului de familie i medicului reumatolog pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu guta, care se afl sub supravegherea medicului de familie i medicului reumatolog pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu guta 41

1.

Ponderea persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul gutei de ctre medicul de familie

2.

mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice i diagnosticrii a pacienilor cu guta

Ponderea persoanelor crora li sa confirmat diagnosticul de guta pe parcursul unui an

3.

Ameliorarea calitii managementului pacienilor cu guta

Ponderea pacienilor cu guta care au fost examinai i tratai conform recomandrilor PCN Guta n condiii de ambulator pe parcursul unui an

4.

Reducerea ratei complicaiilor

Ponderea pacienilor cu guta, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic pe parcursul unui an

5.

A ameliora supravegherea pacienilor cu guta de ctre

Ponderea pacienilor cu guta crora li s-a

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

medicul de familie i medicii specialiti

modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul unui an

6.

Msuri profilactice n dezvoltarea i acutizarea gutei

guta crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Ponderea pacienilor cu guta crora li sa pacienilor cu efectuat screening-ul guta crora li sa complicaiilor gutei pe efectuat parcursul unui an screening-ul complicaiilor gutei pe parcursul ultimului an x 100

supui tratamentului pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu guta, care se afl sub supravegherea medicului medicului de familie i reumatolog pe parcursul ultimului an

42

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

ANEXA 1. FORMULAR DE CONSULTAIE LA MEDICUL DE FAMILIE PENTRU GUT


Pacient______________________________________________ Anul naterii_______________ Adresa________________________________________________________________________ Codul identificaiional____________________Poli de asigurare_______________________ Factorii de risc 1. Diete cu coninut ridicat de purine (da/nu, specificai) 2. Administrarea unor medicamente (da/nu, specificai) 3. Abuz de alcool (da/nu, specificai) 4. Suprasolicitri fizice considerabile (da/nu) 5. Pierdere ponderal rapid (da/nu) 6. Debut (specificai) 7. to corpului (da/nu, specificai) 8. Articulaie tumefiat (da/nu, specificai) 9. Durerea n articulaia afectat (da/nu, specificai) 10. Articulaie hiperemiat (da/nu, specificai) 11. Noduli gutoi subcutanai (da/nu, specificai) 12. Limitri funcionale (da/nu, specificai) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. Hiperuricemie (da/nu, specificai) 16. nivelului acidul uric n urin (da/nu, specificai) 17. Glucoza sngelui 18. Protein C- reactiv 19. Diformiti a pumnilor mn pseudoreumatoid (da/nu) 20. Diformiti ale labei piciorului picior gutos (da/nu) 21. Afectare renal (da/nu, specificai) 22. ECG 23. Tratamentul la zi (specificai) Colhicin AINS Allopurinol Data______ Data______ Data______ Data______

43

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

ANEXA 2. GHIDUL PACIENTULUI CU GUTA [5].


Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu gut n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu patologie gut, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast patologie. Ghidul v va ajuta s nelegei i mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. n acest ghid vei gsi ntrebri i rspunsuri care pot s v apar. Bolnavii de gut se ntreab adesea ce pot face ca s se ajute, n loc sau n plus la tratamentul pe care l administreaz. Dei exist puine dovezi despre careva recomandri privind administrarea gutei prin abordri non-farmaceutice, medicii adesea ignor sfaturile privind tratamentele naturaliste i, n general, existena unor astfel de recomandri. n mod tradiional, guta este considerat o abatere de la privilegiu i bogie; bogia i obezitatea au fost adesea asociate cu stereotipurile culturale. Exist diferite contribuii genetice i dietice la hiperuricemie i artrit gutoas. Spre exemplu, nivelele de urai sunt legate de mas, ns guta este direct legat de obezitate, indiferent de indicele masei corporale (masa corporal n raport cu nlimea). Astfel obezitatea n sine poate s nu anticipeze apariia gutei. La bolnavii de gut obezi, reducerea gradual a masei corpului poate reduce i nivelul de acid uric n snge precum i frecvena i severitatea atacurilor de gut. Mai mult ca att, exist mai multe beneficii legate de sntate n ceea ce privete reducerea gradual a masei coporale la bolnavii de gut obezi. Cine i cnd are nevoie de tratament? Decizia de a ncepe un tratament de lung durat orientat spre reducerea concentraiei plasmatice a uratului trebuie s fie influenat att de riscul individual de a suferi n continuare atacuri de gut, ct i de distrugerea tofic. Acest lucru se estimeaz prin succesul sau eecul abordrilor non-farmaceutice i schimbarea stilului de via, persistena hiperuricemiei, iar la unii pacieni excreia uratului n urin sub influena unei diete cu un nivel sczut de purine. Doleanele pacienilor i riscurile relative asupra diverselor tratamente disponibile reprezint ali factori de risc de importan major. Bolnavii de gut n stadie incipient Persoanele supuse investigrii: toi pacienii care au suferit un singur atac de gut. Recomandri: Guta, care nu prezint complicaii, tratamentul specific de lung durat de reducere a concentraiei plasmatice a uratului trebuie prescris doar n cazul survenirii altor atacuri de gut n timpul unui an. Comentarii: Modificrile stilului de via pot fi eficiente n prevenirea atacurilor de gut ulterioare. 40% din pacienii, care au suferit de un atac, nu vor fi supui unui nou atac n decurs de un an. De aceea, nu se recomand un tratament de lung durat pacienilor care au suferit un atac de gut. Totui, n decurs de 3 ani, cca 80% din pacieni vor suferi un al doilea atac. Fiind informai despre riscurile i beneficiile medicamentelor, muli dintre pacieni vor dori s nceap tratamentul de reducere a acidului uric dup primul atac de gut pentru a ncerca evitarea atacurilor ulterioare. Dei deciziile pacienilor trebuie respectate, totui nceperea unui tratament trebuie hotrt de pacient mpreun cu medicul su de familie. Toate riscurile posibile, costurile i beneficiile trebuie luate n consideraie, iar importana aderrii la regimul stabilit trebuie pus n valoare. 44

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Pacienii supui stadiei avansate Persoanele supuse investigrii: toi pacienii care sufer de un atac al artritei gutoase i stadiei avansate a maladiei. Recomandri: Este necesar un tratament special imediat dup apariia atacului de gut conform grupelor urmtoare: Pacienii cu tofi gutoi vizibili Pacienii care sufer de insuficien renal Pacienii cu calculi renali Pacienii care trebuie s continuie tratamentul cu diuretice Comentarii: Riscurile atacurilor ulterioare sunt mai mari n cazul acestor grupuri de pacieni i pot avea loc afeciuni ale rinichilor sau articulaiilor dac nu este administrat un tratament la timp. Rolul dietei, restriciile privind consumul de alcool, modificarea stilului de via i alte abordri non-farmaceutice n administrarea tratamentului contra gutei Recomandri: Iaurturile cu lapte degresat i/sau cu puine grsimi. Sursele de proteine din boabe de soia i legume. Din fructe cireele proaspete sau conservate. Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (<200 mg/zi). Evitarea alimentelor din ficat, rinichi, molute i din drojdie. Restricii generale referitor la consumul de proteine. Reducerea consumului de carne roie. Comentarii: ncercrile de a ine sub control guta i hiperuricemia prin restricii dietice a purinelor au fost abandonate pe larg n anii 1950 odat cu apariia medicamentelor uricosurice eficiente i a Allopurinolului n 1960. Allopurinolul s-a dovedit a fi mai eficient dect restriciile la dieta cu purine n diminuarea nivelului uratului. Totui, opinia experilor, bazat pe experien clinic la bolnavii de gut n cea de-a treia stadie, afirm c anumite restricii la consumul de purine sunt utile pentru a ine sub control situaia privind evoluia gutei i a hiperuricemiei la muli din pacieni, n special la persoanele care sufer de insuficien renal i la cei care consum un numr excesiv de purine. O diet cu foarte puine purine poate reduce nivelul urailor n snge pn la 1015%, ceea ce va fi de folos n reducerea riscului accesului cu gut. Coninutul total de purine al unui produs alimentar este mai puin important dect cantitatea consumat regular. Coninutul aproximativ de purine a diferitor produse este inclus ntr-un tabel de date referitor la gut i diet accesibil pacienilor i practicienilor (www.ukgoutsociety.org). Practica arat c consumul zilnic de purine n volum de 200 mg poate fi atins evitnd consumul de produse cu un coninut bogat de purine aa ca: crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine cum este carnea de pasre slbatic. Aa legume ca ciupercile, sparanghelul, conopida, spanacul, lintea i soia sunt de asemenea bogate n purine, ns studiile recente arat c dietele vegetariene bogate n purine se asociaz cu reducerea nivelului de acid uric n snge i mai puin predispun la gut dect dietele bogate n purine care conin produse din pete. Aceasta se datoreaz faptului c accesul la purine variaz de la un produs la altul i depinde de coninutul de energie al fiecrui produs i de nivelul pn la care constituenii produsului sunt hidrolizai n tubul digestiv. Ratele de producere endogen a purinelor sunt sporite la pacienii care urmeaz diete bogate n proteine i de regul se recomand ca consumul de proteine s nu depeasc 70 g/zi, cu toate c restriciile la dietele cu proteine sunt mai puin importante dect restriciile la dietele cu purine. Exist un paradox n faptul c dietele bogate n proteine pot fi asociate cu excreia sporit de acid 45

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

uric i reducerea nivelului de acid uric n snge. Acest lucru este extrem de evident n cazul dietelor ce conin proteine din lapte i soia. Consum de iaurt zilnic reduce considerabil nivelul de acid uric n snge, iar consumul zilnic de iaurt degresat sau dou pahare (480 ml) de lapte degresat a fost asociat cu o reducere semnificativ a mbolnvirilor de gut. Exist legturi puternice ntre hiperuricemie, gut i diabetul zaharat de tip 2, rezistena la insulin i sindromul metabolic. Aceasta demonstreaz importana colosal pentru medici i pacieni deopotriv de a atribui guta flagului rou pentru riscul cardiovascular sporit. n urma unui studiu observaional, specialitii sud-africani au descoperit c o diet cu un procent redus de calorii pn la 1600/zi i bogat n proteine au redus nivelul urailor n ser i frecvena acceselor de gut. Carbohidraii rafinai au fost nlocuii prin carbohidrai compleci iar grsimile saturate prin grsimi polinesaturate i mononesaturate. Alte studii referitor la pierderea n greutate i consumul sporit de fibre accentueaz asupra potenialului de manipulare a dietei pentru a spori beneficiile asupra gutei, precum i asupra problemelor cardiovasculare la bolnavii de gut. Calculi renali i guta Persoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i scurt istorie a urolitiazei. Recomandri: Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi. Alcalinizarea urinei cu Citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor. Evitarea deshidratrii. Comentarii: Bolnavii de gut cu afectare renal trebuie s consume lichid suficient, cel puin 2 litri/zi, pentru a asigura volumul mare de urin i a reduce riscul formrii calculelor. Apa, sucul de fructe, dulci sau fr zahr, laptele degresat sau semidegresat, ceaiul i cafeaua sunt binevenite n asemenea cazuri. n ciuda diurezei medii care rezult din consumul buturilor ce conin cofein i teobromin, nu apare problema deshidratrii, iar consumul a circa 5 ceti de cafea pe zi are o importan modest asupra efectului uricosuric. Alcalinizarea urinei rezult n dizolvarea pietrelor acidului uric n 46 sptmni. Meninerea pH urinei ntre 6.0 i 6.5 poate fi realizat cu bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Studii de ultim or au raportat despre o meninere mai bun a pH urinei i excluderea formrii pietrelor la peste 90% din 8 pacieni cu citrat de potasiu (3080mEq/zi). Alcoolul Persoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i consumul sporit de alcool. Recomandri: Restriciile privind consumul de alcool pn la mai puin de 21 uniti/sptmn (la brbai); 14 uniti/sptmn (la femei). Dou pahare cu vin/zi a cte 125 ml fiecare sunt benefice. De exclus berea, buturile tari i vinurile concentrate. Cel puin 3 zile n sptmn nu consumai alcool. Comentarii: Dovezile recente obinute n urm unui studiu cu durata de 12 ani de ctre un grup de circa 50000 specialiti, au confirmat presupunerea c consumul de alcool este un mare factor de risc n dezvoltarea maladiei guta, n special consumui buturilor acloolice tari i berii. Consumul regulat de dou pahare de vin nu se asociaz cu un risc prea mare de apariie a gutei. Riscul n cazul consumului berii este cel mai mare deoarece ea este o surs de purine. Totodat, amatorii de bere sunt predispui supraponderalitii. Nu exist studii publicate referitor la berea ce conine un volum redus de alcool, dar totui riscul de apariie a gutei la persoanele 46

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

care consum bere cu alcool redus este mai mic dect la persoanele care consum bere cu un volum sporit de alcool. Alcoolul de asemenea poate influena asupra tratamentului cu medicamente. Ct de curnd dup un atac de gut trebuie iniiat tratamentul de lung durat? Persoanele supuse investigrii: toi bolnavii afectai de gut acut sau sub-acut, care au nevoie de tratament cu medicamente de diminuare a acidului uric. Recomandri: Din cauza c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric n ser poate rezulta n un atac de gut se prescrie profilaxie cu colchicin sau AINS. Se recomand iniierea tratamentului de reducere a acidului uric peste o sptmn sau dou dup rezolvarea accesului de gut. Experiena clinic arat c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric nainte de momentul recomandabil poate prelungi atacul acut. n cazul apariiei accesului acut pe fon de tratament de reducere a acidului uric n ser doza preparatului hipouricemiant nu se modific, pentru a evita agravarea atacului acut. Concentraia plasmatic a acidului uric trebuie msurat regulat? Meninerea concentraiei plasmatice a uratului la <300 mmol/l este esenial. Se recomand: Controale trimestriale n primul an Ulterior, n lipsa acceselor acute se recomand controale de 2 ori n an

ANEXA 3. SCARA VIZUAL ANALOG A DURERII


Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut a fost durerea articular. 0 ______________________________________________________________________100mm Nici o durere Durere foarte puternic

47

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004;31:242932. 2. Cepoi V. Artritele infectioase, infectioase-reactive si metabolice. Chisinau, Tipografia centrala, 2003, 200p. 3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:127781. 4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093103. 5. Kelsey M. Jordan, J. Stewart Cameron1, Michael Snaith2, Weiya Zhang3, Michael Doherty3, Jonathan Seckl4, Aroon Hingorani5, Richard Jaques6, George Nuki7. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). Rheumatology 2007; 1 of 17, doi:10.1093/rheumatology/kem056b 6. Meyers OL, Cassim B, Mady GM. Hyperuricaemia and gout: clinical guidelines. South African Med J 2003;93:96171. 7. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 19901999. Ann Rheum Dis 2005;64:26772. 8. Nakajima H, Matsuzawa Y. [Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy]. [Japanese]. Nippon Rinsho. Japanese J Clin Med 2003;61(Suppl. 1):4429. 9. Pal B, Foxall M, Dysart T, Carey F, Whitaker M. How is gout managed in primary care? A review of current practice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:215. 10. Parasca I. Artropatii microcristaline. Cluj-Napoca, Casa Cartii de Stiinta, 2004, 248p. 11. Rigby NJ, Kumanyika S, James WP. Confronting the epidemic: the need for global solutions. J Public Health Policy 2004;25:41834. 12. Roemjinders AC, Gorter KJ. Dutch general practitioners gout guidelines. Ned Tijd Genees 2002;146:30913. 13. Royal College of Physicians. Concise guideline to good practice - a new series ofevidence-based guidelines for clinical management, notes on rational, methodology and development. Clinical Effectiveness & Evaluation Unit; 2003. http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf 14. Silveira LH, Vargas A, Medina MN. Use of low dose prednisolone in the treatment of the acute gouty attack. Arthritis Rheum 2004;50. 15. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rhenum Dis 2006;65:131224. 16. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual T, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rhenum Dis 2006;65:130111.

48