Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GUTA LA ADULT
Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 3 PREFA .................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii: ........................................................................................................................................................ 4 A.4. Scopurile protocolului: ..................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 4 A.6. Data reviziei urmtoare ..................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:..... 5 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................ 6 A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL .......................................................................................................................................... 6 B.1. Nivelul instituiilor de asistena medical primar (medici de familie) ............................................................ 7 B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) ..................................................................................................... 9 B.3. Nivelul de staionar (seciile de terapie ale spitalelor raionale i municipale) ................................................ 12 B.4. Nivelul de staionar (seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane) ................................ 13 C. ALGORITMII DE CONDUIT ......................................................................................................................... 14 C. 1. Algoritm de conduit ..................................................................................................................................... 14 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor ............................................................................................ 14 C.2.1. Clasificarea gutei .................................................................................................................................... 14 C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) ........................................................... 15 C.2.3 Conduita pacientului ................................................................................................................................ 16
C.2.3.1. Anamneza .......................................................................................................................................................... 16 C.2.3.2. Examenul fizic ................................................................................................................................................... 17 C.2.3.3. Investigaii paraclinice ....................................................................................................................................... 18 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al gutei ......................................................................................................................... 22 C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei.......................................................... 22 C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid. .............................................................................. 22 C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital. .............................................................................. 23 C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroza........................................................................................ 23 C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic................................................................................. 23 C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic. ........................................................................... 24 C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit. ................................................................................................ 24 C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel. .............................................................................................. 25 C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute ................................................................................................ 25 C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut....................................................................................................... 25
C.2.4. Tratamentul gutei .................................................................................................................................... 26 C.2.5. Guta i sarcina ........................................................................................................................................ 31 C.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani). .................................................................................................... 31 C.2.5. Guta i pacienii tineri (<30 ani). ........................................................................................................... 32 C.2.6. Guta i pacienii cu insuficien renal................................................................................................... 33 C.2.5. Eficacitatea terapiei hipouricemiant. ...................................................................................................... 34 C.2.6. Evoluia gutei. ......................................................................................................................................... 34 C.2.7. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos. .............................................. 35 C.2.8. Prognosticul gutei. .................................................................................................................................. 35 C.2.9. Supravegherea pacienilor ...................................................................................................................... 35 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .................................................................................................................................................... 37 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ....................................... 41 ANEXA 1. FORMULAR DE CONSULTAIE LA MEDICUL DE FAMILIE PENTRU GUT..................... 43 ANEXA 2. GHIDUL PACIENTULUI CU GUTA [5]. ........................................................................................... 44 ANEXA 3. SCARA VIZUAL ANALOG A DURERII ........................................................................................ 47
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM) constituit din reprezentanii Catedrei Medicin Intern nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind gut la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data reviziei urmtoare: 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Lucia Dutca Dr. Eugen Russu Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Doctorand, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
B. PARTEA GENERAL
6
Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [2,5,10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2,5,10].
1.2. Screening-ul
n 2,5% de cazuri bolnavii cu gut nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2,5,10].
Diagnosticul de hiperuricemie asimptomatic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului de laborator [10].
Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de gut intercritic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [10].
2.5. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratament 3.1. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice Scopul tratamentului este de a preveni dezvoltarea gutei [10, 15, 16].
Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3) Evaluarea criteriilor de trimitere a pacienilor la medic-reumatolog i de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Consultaia reumatologului dac respectarea dietei i modificarea stilului de via nu are efectul pozitiv (caseta 20). Obligatoriu: (caseta 21) Dieta (caseta 17) Colchicin* n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) Recomandabil: AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 22) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de 8
Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].
articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16]. 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea Permanent Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i inducerea remisiei medicamentos controlate [10, 13]. Este important pentru meninerea funciei articulare [10].
via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 23) Obligatoriu: Supravegherea cu administrarea tratamentului antirecidiv (caseta 45)
Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova
5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea
2.5. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratament 3.1. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice
Investigaii paraclinice (tabelul 3) Diagnosticul de artrit gutoas Obligatoriu: acut se confirm prin datele Anamneza (caseta 9, 10); anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Diagnosticul de guta Obligatoriu: intercritic se confirm prin Anamneza (caseta 9, 10); datele anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Diagnosticul de artrit gutoas Obligatoriu: cronic se confirm prin datele Anamneza (caseta 9, 10); anamnestice, rezultatele Examenul clinic (casetele 11, examenului clinic, 13); investigaiilor instrumentale i Investigaii paraclinice de laborator [10]. (tabelul 3) Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Recomandabil: (caseta 20) Colchicin* 0,5-1mg/zi indicarea lui se face mai ales la cazurile severe i cu complicaii (caseta 20). AINS (neselective) sau Coxibele s fie administrate numai n caz de profilaxie dac Colchicina nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4 6 sptmni n prim instan (caseta 20). Allopurinol n cazul hiperuricemiei rezistente mai mult de 900 mg/24ore, care nu se nltur cu susnumitele recomandri. Obligatoriu: (caseta 21) Dieta (caseta 17) Colchicin* n primele 24 ore de acutizare dup schem (caseta 21) 10
Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducia remisiei [10, 15, 16].
Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16]. Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i inducerea remisiei medicamentos controlate [10, 13]. Este important pentru meninerea funciei articulare [10, 15, 16].
AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin sau starea grav a pacientului (caseta 21) Recomandabil (la diagnostic confirmat): Glucocorticosteroizi i/articular (caseta 21) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Tratament medicamentos (caseta 22) Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 23)
5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea
Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor; Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos.
11
1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratament 2.1. Tratamentul accesului articular acut gutos
Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].
Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16].
(caseta 40)
1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul accesului articular acut gutos
Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut gutos i inducerea remisiei [10, 15, 16].
Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [2, 10, 15, 16].
(caseta 40)
Tratamentul crizei
Crize unice
14
Caseta 4. Clasificarea gutei dup evoluie [2, 10]: artrit gutoas acut artrit intermitent artrit cronic cu depozitarea paraarticular a tofilor Caseta 5. Clasificarea gutei dup forme clinice [2, 10]: aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mni, cu durere deosebit de intens, pulsativ atacul mediu, care se manifest de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunat la tratament alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt articulaie a membrelor inferioare tenosinovita gutoas cu diferite localizri, ndeosebi la gtul mnii, tendinita achilean, bursita olecranian sau prepatelar inflamaii non-articulare, posibile la sedii diferite, care ns reproduc tiparul de baz al artritei acute gutoase: inflamaie paroxistic sensibil la Colchicin Caseta 6. Clasificarea gutei dup severitatea unui caz de gut n funcie de numrul atacurilor acute anuale [10]: guta sever mai mult de 10 epizoade acute pe an guta mai puin sever 5-9 epizoade acute pe an guta moderat sever 3-4 epizoade acute pe an guta uoar 1-2 epizoade acute pe an Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice [10]: Nefrolitiaz uric idiopatic 1. Sporadic 2. Transmis genetic Nefrolitiaz uric asociat cu hiperuricemie datorat: 1. Erorilor nnscute de metabolism a. Gut primar (cel puin un epizod anterior de artrit) b. Sindrom Lesch-Nyhan c. Glicogenoz de tip I 2. Bolilor mieloproliferative i altor boli neoplazice 3. Cauze nedetermiante Nefrolitiaz uric asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv 1. Pe cale cutanat 2. Prin tractul gastrointestinal Nefrolitiaz uric asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ 1. Medicamente uricozurice 2. Exces alimentar de purine i proteine 3. Defect ctigat sau dobndit n reabsorbia tubular de acid uric
15
Caseta 8. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15]: 1. Alimentaie, cu exces de purine (carne inclusiv de psre, pete gras, mruntaie) 2. Administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice) 3. Abuz de alcool (n special berea i vinurile roii seci) 4. Stri patologice, asociate de acidoz sau hipercalciemie 5. Pierdere ponderal rapidla hipoalbuminemie 6. Deshidratare la expunere la temperaturi nalte 7. Suprasolicitri fizice considerabile 8. Suprarcirea organismului 9. Intervenii chirurgicale 10. Hemoragii masive 11. Traume, stres 12. Infecii acute
Caseta 10. Manifestri clinice ale gutei dup evoluia clinic [2, 10]: Hiperuricemia asimptomatic: 1. La barbai cu hiperuricemie primar valorile uricemiei ncep s creasc la vrsta pubertii 2. La femei comportnd acelai risc genetic hiperuricemia apare doar dup menopauz; 3. n cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice anomalia biochimic poate fi evident nc de la natere; 4. La cei mai muli indivizi cu risc genetic real uricemia nu crete ns nainte de intervenia unui/unor factori de mediu intern sau extern. Simptomele accesului acut de gut: 1. Perioada prodromal (parestezii) rar; 2. Debut subit, de obicei noaptea; 3. Frecvent cu creterea temperaturii corpului pn la 40oC; 4. Instalarea rapid a modificrilor inflamatorii locale articulare articulaie tumefiat cu hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura local ridicat; 5. Durerea n articulaia afectat senzaie de arsur, violent, insuportabil; 6. Monoartrit>oligoartrit; 7. Iniial este afectat a. metatarsofalangiana a halucelui; 8. La 20-40% din pacieni articulaia genunchiului, articulaia gleznei, cotului, radiocarpian caracterul accesului acelai; 9. Regresie rapid a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicin i AINS 10. n perioada ntre accese - persoane sntoase. Guta intercritic: 16
1. Aceast perioad apare n urma primului i urmtoarelor episoade acute de boal i se caracterizeaz prin lipsa simptoamelor articulare; 2. Durata acestei perioade este variabil (de la 6 luni pn la 2 ani); 3. Hiperuricemia este prezent n majoritatea cazurilor; 4. Cristalele de urat evideniaz n toate lichidele sinoviale la pacienii care nu primesc tratamentul hipouricemiant. Simptomele artropatiei cronice: 1. Se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut; 2. Intervalul dintre accese se reduce sau dispare; 3. Noduli gutoi subcutanai (tofi indolori, deni, configuraii ovale, delimitai de esuturile adiacente, de la 1 mm pn la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilionului urechii); 4. Sindrom algic permanent; 5. Limitri funcionale contracturi de flexie; 6. Diformiti ale labei piciorului - picior gutos, a mnei mn pseudoreumatoid; 7. Accese trenante gutoase status gutos; 8. Afectare renal (accese de tubulopatie uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic cronic). Tabelul 1. Caracteristica evoluiei artritei gutoase cronice [2]. Formele evoluiei Uoar Medie Grav Frecvena crizelor 1-2 pe an 3-4 Mai mult de 5 Criteriile determinrii evoluiei gutei Numrul Prezena Prezena articulaiilor tofusurilor artrozei afectate 1-2 Lipsecs sau Lipsete sau sunt mici minimal 2-4 De dimensiun Medie medii Mai mult de 4 De Pronunat dimensiuni mari Visceropatii Lipsesc Nefrolitiaz, Ateroscleroz Modificri pronunate de nefrolitiaz, ateroscleroz
Tabelul 2. Radiografia n evoluia artritei gutoase cronice [2]. Uoar n regiunea epifizar poate fi remarcat o osteoporoz subcondral neinsemnat Medie 1. Geode n regiunile subcondrale ale osului 2. Osteoscleroz subcondral 3. Eroziuni marginale 4. ngustarea spaiului articular 1. 2. 3. 4. 5. Grav Geode mari Eroziuni marginale Osteoliz epifizar Osteoscleroz subcondral marcat ngustarea pronunat a spaiului articular
18
Investigaiile de laborator Hemoleucograma Analiz general a urinei Acidul uric n ser Acidul uric n urin Proteina C-reactiv Glucoza sngelui Testul de toleran la glucoz Ureea i creatinina seric Investigaii biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total, albumina, ALT, AST, Fe seric Lipidograma Probele Funcionale Renale Coagulograma: protombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic Echilibrul acido-bazic Ca ++
Semnele sugestive pentru gut Leicocitoz, VSH n 50% din totalul leucemiilor este prezent hiperuricemia [10] Apar schimbri dup afectare renal Hiperuricemie nivelului acidul uric n urin nivelului Hiperglicemia este prezent la 15-25% la pacieni cu hiperuricemie [10] Este patologic n 17-27% ale bolnavilor cu gut [10] Apar schimbri dup afectarea renal * Dislipidemie Apare schimbri dup afectare renal * Acidoza lactic este un factor al hiperuricemiei din cadrul efortului fizic intens [10] Hiperparatiroidismul care determin hipercalcemie se insoete frecvent de hiperuricemie [10]
Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar specializat O O O O O O R R R R O O O O O O R R R R R R O O O O O O O O O O O O R R
Investigaiile paraclinice ECG Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) Radiografia articulaiilor afectate Puncia articular sau tofusurilor cu examinarea microscopic a acestor fluide Ecografia articulaiilor Osteodensitometria ultrasonografic EcoCG + Doppler USG bazinului mic Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear *
Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O O R (CMF) R (CMF) O O R R R R R O O O O O O O R R R
n sarcoidoz n 8-15% de cazuri s-a remarcat creterea uricemiei [10] * Evidenierea microcristalelor de urat monosodic monohidrat n lichidul sinovial sau materialul din tofus [2] * * * * * * *
R recomandabil; O obligatoriu Not: * Rezultatele pot fi diferite dup evoluia gutei i complicaiilor ei
Not: 20
I. Diagnosticul de laborator [2, 10]. 1. Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= - 0,18-0,38 mmol/l i 0,27-0,48 mmol/l) i creterea nivelului acidului uric n urin (la o alimentaie obinuit N= 250-750 mg/24 ore) 2. Cercetarea histologic. Atacul acut: hiperemie, tumefierea, infiltrarea membranei sinoviale. n celule cristale de monourat .de sodiu Artrita gutoas cronic: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea i perivascularea limfocitar i infiltrarea plasmocitar. Tofus: n centru schimbri distrofice i necrotice a esuturilor + masele albe de cristale de monourat de sodiu, mprejurul lor zone cu reacie de inflamaie cu proliferaea histeocitelor, celule gigantice i fibroblaste. Tofus nconjurat cu tesutul dur conjunctiv. II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas cronic [2, 10]. 1. Proeminena excentric local a esuturilor moi 6. 2. Eroziuni osoase punched-out 7. 3. Aspect dantelat 8. 4. Marginea osoas care atrn (overhanging margin) 9. 5. Calcificri intraosoase Interesare asimetric Pstrare relativ a spaiului articular Lipsa demineralizrii Rareori artrit mutilant
N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferenial), din cauz c guta nu produce modificri radiografice specifice nainte ca boala s se dezvolte cel puin 6-8 ani. n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar osteoporoza epifizar sau microgeod. III. Ecografia articulaiilor [2]. 1. n prima zi a atacului acut semne de sinovit acut (lrgirea spaiului articular, ngroarea esuturilor moi periarticulare) 2. Dup 7 zile ale atacului acut n condiiile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu prima zi 3. Peste 12 zile ale atacului acut modificrile de mai sus nu mai sunt detectabile IV. Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat are o importan considerabil n diagnosticul diferenial al artritei gutoase. n gut crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatorii, conglomerate de compui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai) i n colona vertebral (depistarea focarelor inflamatorii acumularea cristalelor de acid uric) [2]. V. Tomografia computerizat permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densitii imaginii care se situeaz la n jur de 160 uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrirea anumilor cazuri de gut [2].
21
Acumularea cristalelor de acid uric n articulaii intervertebrale Pielea ce acoper tofusurile superficiale este dermectaziat, permind eliminarea unei substane albe, pastoase, compus din cristale de urat de sodic + Hipertensiunea arterial Ateroscleroz Nefrolitiaz uric + Preparate hipouricemiante
Osificarea ligamentelor paravertebrale Monolateral sau bilateral cu diferite grade de afectare pe pri diferite Plci psoriazice, modificri distrofice
Tofusuri Tenzopatia Afectri cardiovasculare Afectri renale Hiperuricemie HLA-B-27 Eficacitatea tratamentului (dup V. Cepoi, 2003 modificat)
24
Adresare repetat cu semne clinice de cronizare a bolii Apariia semnelor complicaiilor gutei n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului Ineficiena tratamentului remisiv Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii suplimentare (RMN) i reconsiderare terapeutic
Caseta 17. Administrarea dietei n gut [5, 10, 15]. 1. 2. 3. 4. 5. Este recomandat la toi pacienii diagnosticai cu gut Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor Obinerea unei mase corporale ideale Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (<200mg/zi). Evitarea alimentelor din carne, subproduse (ficat, rinichi), fructe de mare, crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine cum este carnea de pasre slbatic. 6. Restricii generale referitor la consumul de proteine. 7. Reducerea consumului de carne roie 8. De exclus berea, buturile alcoolice tari, vinul dulce. Vinul sec poate fi administrat nu mai mult de 150 ml n zi, de preferat nu mai frecvent de 3 zile n sptmn. N.B! Scderea rapid a masei corpului prin diet poate duce la apariia cetozei, care genereaz apariia hiperuricemiei i poate provoca acces acut gutos pe fon de hiperuricemie preexistent. Caseta 18. Fitoterapia n gut [5, 10]: n prezent nu exist dovezi clinice acceptate pe larg care ar demonstra eficiena i sigurana lor. Cele din literatura european includ: orzul seminele de elin trifoiul rou urzica, etc. Tratamentele nord-americane: extracte de cvercetin lari Tratamente naturale cel mai frecvent utilizate sunt: usturoi 26
laptele de ciulin, etc. Se presupune c acidul oxalic poate intensifica guta. N.B.! Bolnavii trebuie ncurajai s se consulte mai nti cu medicul pentru a exclude posibilitatea interaciunii cu alte medicamente prescrise pe care le administreaz n acea perioad (ex: usturoil are un efect anticoagulant de tipul Warfarin sau cvercetina sporete acumularea ciclosporinei). Caseta 19. Metode nonfarmacologice [10]: Articulaia afectat nu trebuie forat i trebuie s fie expus mediului rcoros Aplicai un compres cu ghea n timpul atacului acut Caseta 20. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice [5]: Hiperuricemia asimptomatic necesit tratament numai n caz dac nivelul acidului uric este constant mai mare de 0,54 mmol/l sau cnd exist risc major de acces acut sau de formare de calculi-urai. Exerciii fizice moderate Evitarea exerciiilor fizice musculare Respectarea dietei Fitoterapia Evitarea traumtismului articulaiilor Allopurinol n doze 100 300 mg/24 de ore n cazul uricozuriei asimptomatice peste 900mg/24 de ore Caseta 21. Tratamentul acceselor acute de gut [2, 5, 10, 15]: Repaus (fizic i emoional) AINS Diclofenac 150 200 mg/24 ore sau Nimesulid pn 200 mg/24 ore Colchicin n caz de intoleran sau contraindicaii la AINS - Per os - cte 0,5 - 0,6 mg fiecare or pn la unul din urmtoarele: - Stoparea accesului acut - Atingerea dozei de 6 mg - Apariia efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom, diaree) n zilele ulterioare se indic cte 0,5 - 1 mg n 24 de ore Glucocorticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu AINS i Colchicin. 1. Afectate 1-2 articulaii - i/articular - Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n articulaii mici sau Betametazon 1,5 - 6 mg i/articlar N.B! Pe parcursul unui an maximal se permit 2 injecii i/articular n aceeai articulaie 2. Afectri multiple articulare administrare sistemic: -Prednisolon 40-60 mg n 1 zi, dup ce treptat de sczut doza pn la anularea preparatului sau - Triamcinolon 60 mg i/m sau - Metilprednisolon 50 - 150 mg i/v , dup necesitate de repetat peste 24 ore Caseta 22. Tratamentul gutei n perioada intercritic [2, 5, 10, 15]: 1. Planificarea unui tratament de lung durat este necesar pentru fiecare pacient. 2. La unii bolnavi de gut, modificarea stilului de via sau nlturarea medicamentelor care provoac hiperuricemia, vor rezulta n reducerea frecvenei 27
acceselor acute de gut. 3. Se indic Allopurinol n doze de la 100 pn 600 mg n 24 de ore avnd scopul terapeutic meninerea normouricemiei. Caseta 23. Tratamentul artropatiei gutoase cronice [2, 5, 10, 15]: Respectarea unei diete stricte Se vor exclude medicamentele ce cresc nivelul acidului uric Meninerea unui pH alcalin urinei Colchicina 0,5-1,0 mg/24 ore (doz profilactic) Allopurinol (caseta 25) Probenicid cte 250 mg 2-4 prize/24 ore Azapropazon cte 250 mg 2 ori/24 ore
N.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieii n afar cnd snt contraindicaii, anume: hiperuricemie asimptomatic ntoleran la preparat Caseta 24. Principiile generale de tratament cu preparatele, ce reduc hiperurecemia [2, 5, 10, 15]: 1. Nu se permite nceperea tratamentului cu aceste preparate n perioada atacului acut, tratamentul se iniiaz numai n perioada intercritic. 2. Trebuie de administrat preparate timp ndelungat (mai muli ani). Pot fi permise pauze mici de ntrerupere a tratamentului (cte 2-4 sptmni) n perioada normlizrii hiperurecemiei. 3. Nu de modific doza preparatului hipouricemiant n timpul accesului acut, aprut pe fon de terapie hipouricemiant de lung durat. 4. Este necesar de inut cont de tipul dereglrii purinice (metabolic, renal i mixt). Dac tipul nu este stabilit, trebuie de folosit uricostatice, dar nu mijloacele uricosurice. 5. Trebuie de meninut diureza adecvat circa 2 litri pe zi (consum de 2,5 litri soluii pe zi), de utilizat preparatele, ce majoreaz urinei (Hidrocarbonat de natriu, Uralit, Magrulit, Soluran). 6. Este oportun n primele zile de tratament de efectuat profilaxia acceselor articulare acute cu Colchicin (1 mg pe zi) sau cu Diclofenac (75 mg pe zi). Caseta 25. Inhibitorii sintezei acidului uric uricoinhibitori [10]: Cel mai puternic medicament din aceast grup este - Allopurinol: Allopurinol indicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]: 1. Guta primar. Debutul sub 35 de ani cu prezena tofusurilor, artrit destructiv, nefropatie, sau gut familial sever; 2. Urolitiaz cu hiperuricozurie, n care exist recuren de litiaz uric i din oxalat de calciu 3. Hiperuricemia n bolile mielo- i limfoproliferative 4. naintea chimio- sau radioterapiei 5. Alte situaii clinice: hipertensiunea arterial, psoriazul, sarcoidoza nsoite de hiperuricemie sever Doza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n dependen de masa corporal a pacientului i nivelul uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 ore, ulterior doza poate fi crescut pn ce se atinge normouricemia, dup ce doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni) pe fon de dinamic a uricemiei. 28
Modificarea dozei de Allopurinol n dependen de funcia renal redus din mai multe cauze [5] doz obinuit de Allopurinol Creatinin >80 ml/min 200300 mg zilnic 6080 ml/min 100200 mg zilnic 3060 ml/min 50100 mg zilnic 1530 ml/min 50100 mg n zilele alternative conform dializei 50100 mg sptmnal Reacii adverse apar rar, n forme de: tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestri hematologice (leucopenie, trombocitopenie), n aceste cazuri doza este sczut i n cazul persistenei reaciei adverse - Allopurinolul se suspendeaz. Contraindicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]: 1.La copii, exceptnd cei suferinzi de tumori i de bolile enzimatice rari 2.Lactaia 3.Gravidele, cu excepia cazurilor n care beneficiul ateptat este mai mare ca riscul fetal 4.n hemocromatoz i boli hepatice severe 5.niierea n timpul atacului de gut (nu are efect antiinflamator i se opune remisiunii atacului) 6.n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate sever Caseta 26. Tratamentul pacienilor cu hipersensibilitate la Allopurinol [5]: Agenii uricosurici ar trebui s fie administrai n prima instan. n cazul n care acetea sunt ineficieni, atunci Allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare din pacieni n parte. Unii pacieni au reacii ncruciate la un metabolit al Allopurinolului. Tiopurinolul* de asemenea poate fi administrat n aceste situaii. Doza zilnic pentru obinerea normouricemiei este cuprins ntre 150-200 mg i 600-800 mg. Tolerana lui i efectele adverse sunt identice cu ale Allopurinolului. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova Caseta 27. Agenii uricosurici [5]: Agenii care elimin acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utilizai. Persoanele supuse investigrii: pacienii cu atacuri recurente de gut, n care acidul uric nu se produce n exces. Recomandri: Agenii uricosurici sunt utilizai doar n caliatate de medicamente de linia a dou n tratarea gutei cronice, care se asociaz cu producerea i excreia unei cantiti minime de urat, precum i n situaii de rezisten sau intoleran a Allopurinolului. Agenii uricosurici comport riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindicai la cei care au avut n anticedente urolitiaz [10]. Sunt recomandate apele minerale cu coninutul nalt de bicarbonai [10]. Medicamentele recomandabile sunt: Sulfinpirazona* este comercializat n comprimate de 100 mg. Se recomand n doze de 200800 mg/zi la pacienii cu funcii renale normale, repartizate n dou prize. Este eficient n reducerea frecvenei atacurilor de gut i n reducerea tofusurilor gutoi, nivelelor de urai plasmatici. 29
Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 1015% din pacieni. Inhibarea funciei trombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afeciunea mduvei spinale este un efect secundar rar ntlnit, ns foarte serios. Probenecidul* - este comercializat n comprimate de 250 i 500 mg. Iniial doza zinic este de 500 mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2.0 g/zi. Sa dovedit a fi eficient n sporirea exreiei uratului i reducerea concentraiei uratului plasmatic, asigurnd funcia renal normal (creatinin plasmatic de <200 mmol/l). Totodat, este mai puin eficient dect Sulfinpirazona n reducerea uratului plasmatic. Efecte secundare: apariia dispepsiei i a esofagitei de reflux la 10% din pacieni i poate interaciona cu medicamentele anionice pentru excreii renale. Benzbromarona - este comercializat n comprimate de 100 mg. Iniial doza zinic este de 50 mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2,0 g/zi, repartizate n dou prize. Benzbromarona poate fi foarte util pentru pacienii care nu pot tolera Allopurinolul, cu insuficien renal uoar sau moderat (purificarea creatininei 30 60ml/min) sau pentru administrare pacienilor cu transplant renal n cazul cnd este contraindicat Allopurinolul. O diet cu un coninut redus de purine, excreie mai puin de 3 mmol de urai n 24 ore. Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitate, necroz hepatic fatal. Comentarii: Mediamentele care elimin acidul uric sunt contraindicate unei minoriti de pacieni, care sunt supui supra-producerii i supra-excreiei acidului ruic. Toi agenii care elimin acidul uric poart un risc redus de formare a pietrelor acidului uric, chiar i n cazul producii unei cantiti normale de urat Recomandarea de sporire a consumului de lichid (2 litrii) este obligatorie pentru pacienii care iau medicamente de eliminare a acidului uric, ns prea puin remarcat n practic. . Studiile recente ne demonstreaz c asocierea dintre Fenofibrat i Allopurinol duce la creterea clearence-lui acidului uric cu 36%, n paralel - se amelioreaz lipidograma [5]. Lozartanul* a fost stabilit, c acest preparat are nu numai efect antihipertensiv, dar i efect uricosuric, pe fonul lui scade uricemia. Efectul este prezent att la normotensivi, ct i la hipertensivii cu boala esenial sau secundar renal [5]. * Not: La momentul elaborrii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova Caseta 28. Tratamentul profilactic a gutei [10]: 1. Profilaxia primar - profilaxia primar a gutei vine n cazul constatrii unor hiperuricemii asimptomatice. Regim alimentar echilibrat Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100 g): drojdie (570-990), momie (viel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154) Alimente bogate n purine (75-150 mg/100 g): bacon (slnin), ficat, rinichi, curcan, gsc, fazan, potrniche, porumbel, pulp de berbec, viel, vnat (cerb, cprioar), molute, cod, macrou, somon, pstrv, anoa (anchiois) Alimente cu coninut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vit, pui, unc, iepure, cotlet de oaie, limb, creier, mruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, crevei, crabi, homari, ipari, biban, pltic, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazre, linte, sparanghel Alimente srace n purine sau fr purine (0-15 mg/100 g): 30
buturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt i grsimi, pine, cereale, finoase, ou, lapte i produse lactate, inclusiv brnzeturi, fructe vegetale (altele dect cele menionate), nuci i alune, zahr i dulciuri. 2. Profilaxia secundar - se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit. [5, 10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2, 5, 10]. Evitarea buturilor alcoolice Meninerea unei stri ponderale normale Limitarea administrrii medicamentelor (diuretice .a.) Limitarea eforturilor fizice excesive Colchicin 0,5-1 mg/zi indicarea ei se face mai ales la cazurile severe i cu complicaii Se recomand ca AINS selective sau neselective s fiu administrate numai n caz de profilaxie dac Colchicina nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4 6 sptmni n prim instan.
4. Utilizarea diureticilor i perfuzia renal inferioar sunt factori de risc majori pentru unii pacieni. Caseta 32. Tratamentul pacienilor vrstnici (> 75 ani) [5]. Tratamentul gutei la pacienii vrstnici este dificil, deoarece funcia renal scade cu vrsta. O metod mai simpl pentru pacienii vrstnici este de a utiliza formula recalculrii clearence-lui creatininei : 135 - vrst (ani) 20 ml/min. Aceast reducerea a clearence-ului creatininei este provocat de o micorare paralel a masei musculare. Concentraiile plasmatice a creatininei, n mod normal, nu cresc odat cu naintarea n vrst de pn la 100 ani i sunt o msur inadecvat a funciei renale la subiecii n vrst. n consecin, aproape toi pacienii aparent sntoi, cu vrst n jur de 80 de ani, sufer de insuficien renal n stadiul doi (US National Kidney Foundation) (clearence-ul createninei <80 ml/min) i doza de medicamente necesit modificri. Medicamente: 1.Dat fiind faptul c deshidratarea este caracteristic n rndul persoanelor vrstnice n rezultatul slbirii, se evit administrarea Colchicinei din cauza riscului sporit al acesteia de a provoca diaree. 2. AINS de asemenea trebuie administrate cu pruden la persoanele vrstnice, n special dac este prezent oricare din gradul de insuficien cardiac, deoarece AINS provoac retenie de sodiu. Totodat, AINS sunt contraindicate pacienilor cu funcie renal redus. 3. Allopurinolul nu a determinat efecte adverse superioare la vrstnici. 4. Benzbromarona a artat efectele pozitive asupra procesului.
3. Indiferent dac tratamentul cu Allopurinol sau Benzbromaron de reducere a concentraiilor plasmatice reine sau mpiedic insuficiena renal, totui, probabil, este util, dac doar pentru a evita guta acut avem nevoie de alterarea dozei de medicamente pentru a depista cazuri de insuficien renal asociat.
Caseta 37. Tratamentul combinat [5, 10]. n ciuda faptului c Benzbromarona reduce concentraiile plasmatice de Oxipurinol (metabolit activ a Allopurinolului), studiile au demonstrat c terapia combinat cu Benzbromaron i Allopurinol concomitent este mai eficient n reducerea concentraiilor urailor plasmatici dect administrarea unui singur medicament. Caseta 38. Tratamentul manifestrilor renale ale gutei [2, 5, 10]. 1. Tratamentul litiazei urice (mpreun cu urologi i nefrologi) se petrece n trei direcii: Reducerea aciditii urinare Creterea diurezei Reducerea uricozuriei Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz: - Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24 ore, repartiznd n 4 ori pe zi. - Acetazolamid pentru alcalinizarea rapid a urinei un comprimat 250 mg/zi (seara) 2. Profilaxia recurenei calculilor urici se recomand : - meninerea unei diureze de peste 2,5 l/24 ore - alcalinizarea urinei Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24 ore - Allopurinol (300 mg/24 ore) se indic n caz de uricozurie peste 800 mg/24 ore 3. Tratamentul nefropatiei uratice (mpreun cu urologi i nefrologi): - Allopurinol n scheme standard (Caseta 25) - Probenecid - n doze de 2500 mg este indicat doar pentru perioade scurte n faze de acutizare n tratamentul infeciilor concomitente Caseta 39. Tratamentul chirurgical [2, 10]. n cazuri, cnd la pacienii cu gut cronic apar frecvent tofusuri periarticulare de dimensiuni mari nconjurai de un esut fibros inflamat, care duc la limitri funcionale, se recomand nlturarea formaiuni i restabilirea strii funcionale n articulaii. Caseta 40. Tratamentul ionoplasmic [2]. Tratamentul ionoplasmic n asociere cu preparatele antiinflamatoare acioneaz mult mai rapid i eficient, fapt ce are importan pentru cuparea accesului acut de artrit gutoas.
1. 2. 3. 4.
Evoluie fulminant Evoluie sever Evoluie prin atac acut gutos Evoluie cronic
tomografie computerizat rezonan magnetic nuclear (la necesitate) Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu gut de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni; n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni; Este necesar de indeplinit Formular de consultaie la medicul de familie pentru gut (anexa 1) Evidena la medicul de familie - pacienii cu boal aflat n remisie i pacienii cu forme uoare; Cooperarea cu alte specialiti dietolog, reumatolog, nefrolog, endocrinolog, neurolog, balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg .a. (dup necesitate) Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu guta de ctre specialist reumatolog: n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat); n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni; Investigaii de laborator i paraclinice conform (tabelulul 3); N.B! n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie i specialistul reumatolog va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.
36
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asistenta medical primara
Personal: medic de familie certificat asistent medical. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar laborator clinic (tabelul 3) Medicamente: 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Nimesulid 4. Allopurinol 5. Dexametazon 6. Prednisolon 7. Tolperison Personal (de verificat) medic reumatolog certificat asistente medicale medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) laborator clinic (tabelul 3) Medicamente: 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Nimesulid 4. Allopurinol 5. Dexametazon 6. Prednisolon 7. Triamcinolon 8. Tolperison 9. Benzbromaron 37
10. Fenofibrat Personal (de verificat) medic-reumatolog certificat medic-functionalist certificat asistente medicale acces la consultatii calificate: nefrolog, cardiolog, dietolog, fizioterapeut i alii specialiti dup necesitate. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru EchoCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic Medicamente: (de descris pe toate) 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Nimesulid 5. Allopurinol 6. Dexametazon 7. Prednisolon 8. Metilprednisolon 9. Triamcinolon 10. Betametazon 11. Tolperison 12. Acetazolamida* 13. Probenecid* 14. Sulfinpirazon* 15. Benzbromaron 16. Fenofibrat 17. Lozartan* 18. Tiopurinol* Personal: medic-reumatolog certificat medic-functionalist certificat 38
asistente medicale acces la consultatii calificate: ORL, oftalmolog, neurolog, chinetoterapeut, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru scintigrafia (SCR) cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet histologic pentru examinarea microscopic cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru ECOCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru rezonan magnetic nuclear (SCR) cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic sectie de reabilitare sectie chirurgie Medicamente: (de descris pe toate) 1. Colchicin* 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Nimesulid 5. Allopurinol 6. Dexametazon 7. Prednisolon 8. Metilprednisolon 9. Triamcinolon 10. Betametazon 11. Tolperison 12. Citrat de potasiu* 13. Acetazolamid* 14. Probenecid* 15. Sulfinpirazon* 16. Benzbromaron 17. Fenofibrat 18. Lozartan* 39
19. Tiopurinol* N.B! * La momentul pregtirii protocolului preparatul dat nu este nregistrat n Republica Moldova
40
1.
Ponderea persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul gutei de ctre medicul de familie
2.
3.
Ponderea pacienilor cu guta care au fost examinai i tratai conform recomandrilor PCN Guta n condiii de ambulator pe parcursul unui an
4.
Ponderea pacienilor cu guta, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic pe parcursul unui an
5.
modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul unui an
6.
guta crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Ponderea pacienilor cu guta crora li sa pacienilor cu efectuat screening-ul guta crora li sa complicaiilor gutei pe efectuat parcursul unui an screening-ul complicaiilor gutei pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu guta, care se afl sub supravegherea medicului medicului de familie i reumatolog pe parcursul ultimului an
42
43
Pacienii supui stadiei avansate Persoanele supuse investigrii: toi pacienii care sufer de un atac al artritei gutoase i stadiei avansate a maladiei. Recomandri: Este necesar un tratament special imediat dup apariia atacului de gut conform grupelor urmtoare: Pacienii cu tofi gutoi vizibili Pacienii care sufer de insuficien renal Pacienii cu calculi renali Pacienii care trebuie s continuie tratamentul cu diuretice Comentarii: Riscurile atacurilor ulterioare sunt mai mari n cazul acestor grupuri de pacieni i pot avea loc afeciuni ale rinichilor sau articulaiilor dac nu este administrat un tratament la timp. Rolul dietei, restriciile privind consumul de alcool, modificarea stilului de via i alte abordri non-farmaceutice n administrarea tratamentului contra gutei Recomandri: Iaurturile cu lapte degresat i/sau cu puine grsimi. Sursele de proteine din boabe de soia i legume. Din fructe cireele proaspete sau conservate. Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (<200 mg/zi). Evitarea alimentelor din ficat, rinichi, molute i din drojdie. Restricii generale referitor la consumul de proteine. Reducerea consumului de carne roie. Comentarii: ncercrile de a ine sub control guta i hiperuricemia prin restricii dietice a purinelor au fost abandonate pe larg n anii 1950 odat cu apariia medicamentelor uricosurice eficiente i a Allopurinolului n 1960. Allopurinolul s-a dovedit a fi mai eficient dect restriciile la dieta cu purine n diminuarea nivelului uratului. Totui, opinia experilor, bazat pe experien clinic la bolnavii de gut n cea de-a treia stadie, afirm c anumite restricii la consumul de purine sunt utile pentru a ine sub control situaia privind evoluia gutei i a hiperuricemiei la muli din pacieni, n special la persoanele care sufer de insuficien renal i la cei care consum un numr excesiv de purine. O diet cu foarte puine purine poate reduce nivelul urailor n snge pn la 1015%, ceea ce va fi de folos n reducerea riscului accesului cu gut. Coninutul total de purine al unui produs alimentar este mai puin important dect cantitatea consumat regular. Coninutul aproximativ de purine a diferitor produse este inclus ntr-un tabel de date referitor la gut i diet accesibil pacienilor i practicienilor (www.ukgoutsociety.org). Practica arat c consumul zilnic de purine n volum de 200 mg poate fi atins evitnd consumul de produse cu un coninut bogat de purine aa ca: crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine cum este carnea de pasre slbatic. Aa legume ca ciupercile, sparanghelul, conopida, spanacul, lintea i soia sunt de asemenea bogate n purine, ns studiile recente arat c dietele vegetariene bogate n purine se asociaz cu reducerea nivelului de acid uric n snge i mai puin predispun la gut dect dietele bogate n purine care conin produse din pete. Aceasta se datoreaz faptului c accesul la purine variaz de la un produs la altul i depinde de coninutul de energie al fiecrui produs i de nivelul pn la care constituenii produsului sunt hidrolizai n tubul digestiv. Ratele de producere endogen a purinelor sunt sporite la pacienii care urmeaz diete bogate n proteine i de regul se recomand ca consumul de proteine s nu depeasc 70 g/zi, cu toate c restriciile la dietele cu proteine sunt mai puin importante dect restriciile la dietele cu purine. Exist un paradox n faptul c dietele bogate n proteine pot fi asociate cu excreia sporit de acid 45
uric i reducerea nivelului de acid uric n snge. Acest lucru este extrem de evident n cazul dietelor ce conin proteine din lapte i soia. Consum de iaurt zilnic reduce considerabil nivelul de acid uric n snge, iar consumul zilnic de iaurt degresat sau dou pahare (480 ml) de lapte degresat a fost asociat cu o reducere semnificativ a mbolnvirilor de gut. Exist legturi puternice ntre hiperuricemie, gut i diabetul zaharat de tip 2, rezistena la insulin i sindromul metabolic. Aceasta demonstreaz importana colosal pentru medici i pacieni deopotriv de a atribui guta flagului rou pentru riscul cardiovascular sporit. n urma unui studiu observaional, specialitii sud-africani au descoperit c o diet cu un procent redus de calorii pn la 1600/zi i bogat n proteine au redus nivelul urailor n ser i frecvena acceselor de gut. Carbohidraii rafinai au fost nlocuii prin carbohidrai compleci iar grsimile saturate prin grsimi polinesaturate i mononesaturate. Alte studii referitor la pierderea n greutate i consumul sporit de fibre accentueaz asupra potenialului de manipulare a dietei pentru a spori beneficiile asupra gutei, precum i asupra problemelor cardiovasculare la bolnavii de gut. Calculi renali i guta Persoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i scurt istorie a urolitiazei. Recomandri: Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi. Alcalinizarea urinei cu Citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor. Evitarea deshidratrii. Comentarii: Bolnavii de gut cu afectare renal trebuie s consume lichid suficient, cel puin 2 litri/zi, pentru a asigura volumul mare de urin i a reduce riscul formrii calculelor. Apa, sucul de fructe, dulci sau fr zahr, laptele degresat sau semidegresat, ceaiul i cafeaua sunt binevenite n asemenea cazuri. n ciuda diurezei medii care rezult din consumul buturilor ce conin cofein i teobromin, nu apare problema deshidratrii, iar consumul a circa 5 ceti de cafea pe zi are o importan modest asupra efectului uricosuric. Alcalinizarea urinei rezult n dizolvarea pietrelor acidului uric n 46 sptmni. Meninerea pH urinei ntre 6.0 i 6.5 poate fi realizat cu bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Studii de ultim or au raportat despre o meninere mai bun a pH urinei i excluderea formrii pietrelor la peste 90% din 8 pacieni cu citrat de potasiu (3080mEq/zi). Alcoolul Persoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i consumul sporit de alcool. Recomandri: Restriciile privind consumul de alcool pn la mai puin de 21 uniti/sptmn (la brbai); 14 uniti/sptmn (la femei). Dou pahare cu vin/zi a cte 125 ml fiecare sunt benefice. De exclus berea, buturile tari i vinurile concentrate. Cel puin 3 zile n sptmn nu consumai alcool. Comentarii: Dovezile recente obinute n urm unui studiu cu durata de 12 ani de ctre un grup de circa 50000 specialiti, au confirmat presupunerea c consumul de alcool este un mare factor de risc n dezvoltarea maladiei guta, n special consumui buturilor acloolice tari i berii. Consumul regulat de dou pahare de vin nu se asociaz cu un risc prea mare de apariie a gutei. Riscul n cazul consumului berii este cel mai mare deoarece ea este o surs de purine. Totodat, amatorii de bere sunt predispui supraponderalitii. Nu exist studii publicate referitor la berea ce conine un volum redus de alcool, dar totui riscul de apariie a gutei la persoanele 46
care consum bere cu alcool redus este mai mic dect la persoanele care consum bere cu un volum sporit de alcool. Alcoolul de asemenea poate influena asupra tratamentului cu medicamente. Ct de curnd dup un atac de gut trebuie iniiat tratamentul de lung durat? Persoanele supuse investigrii: toi bolnavii afectai de gut acut sau sub-acut, care au nevoie de tratament cu medicamente de diminuare a acidului uric. Recomandri: Din cauza c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric n ser poate rezulta n un atac de gut se prescrie profilaxie cu colchicin sau AINS. Se recomand iniierea tratamentului de reducere a acidului uric peste o sptmn sau dou dup rezolvarea accesului de gut. Experiena clinic arat c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric nainte de momentul recomandabil poate prelungi atacul acut. n cazul apariiei accesului acut pe fon de tratament de reducere a acidului uric n ser doza preparatului hipouricemiant nu se modific, pentru a evita agravarea atacului acut. Concentraia plasmatic a acidului uric trebuie msurat regulat? Meninerea concentraiei plasmatice a uratului la <300 mmol/l este esenial. Se recomand: Controale trimestriale n primul an Ulterior, n lipsa acceselor acute se recomand controale de 2 ori n an
47
BIBLIOGRAFIE
1. Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004;31:242932. 2. Cepoi V. Artritele infectioase, infectioase-reactive si metabolice. Chisinau, Tipografia centrala, 2003, 200p. 3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:127781. 4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093103. 5. Kelsey M. Jordan, J. Stewart Cameron1, Michael Snaith2, Weiya Zhang3, Michael Doherty3, Jonathan Seckl4, Aroon Hingorani5, Richard Jaques6, George Nuki7. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). Rheumatology 2007; 1 of 17, doi:10.1093/rheumatology/kem056b 6. Meyers OL, Cassim B, Mady GM. Hyperuricaemia and gout: clinical guidelines. South African Med J 2003;93:96171. 7. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 19901999. Ann Rheum Dis 2005;64:26772. 8. Nakajima H, Matsuzawa Y. [Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy]. [Japanese]. Nippon Rinsho. Japanese J Clin Med 2003;61(Suppl. 1):4429. 9. Pal B, Foxall M, Dysart T, Carey F, Whitaker M. How is gout managed in primary care? A review of current practice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:215. 10. Parasca I. Artropatii microcristaline. Cluj-Napoca, Casa Cartii de Stiinta, 2004, 248p. 11. Rigby NJ, Kumanyika S, James WP. Confronting the epidemic: the need for global solutions. J Public Health Policy 2004;25:41834. 12. Roemjinders AC, Gorter KJ. Dutch general practitioners gout guidelines. Ned Tijd Genees 2002;146:30913. 13. Royal College of Physicians. Concise guideline to good practice - a new series ofevidence-based guidelines for clinical management, notes on rational, methodology and development. Clinical Effectiveness & Evaluation Unit; 2003. http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf 14. Silveira LH, Vargas A, Medina MN. Use of low dose prednisolone in the treatment of the acute gouty attack. Arthritis Rheum 2004;50. 15. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rhenum Dis 2006;65:131224. 16. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual T, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rhenum Dis 2006;65:130111.
48