TRATAMIENTO DE LA FARMACODEPENDENCIA La drogadiccin es una enfermedad compleja que se caracteriza por el deseo, la bsqueda y el consumo compulsivos, y en ocasiones incontrolables,

de la droga que persisten a pesar de las consecuencias adversas y graves que resultan. Si bien el camino a la drogadiccin comienza con el acto voluntario de tomar las drogas, con el tiempo queda comprometida la habilidad de la persona para poder decidir no consumir drogas, y la bsqueda y el consumo de la droga se vuelven compulsivos. Esta conducta es en gran parte el resultado de los efectos de la exposicin prolongada de la funcin cerebral a la droga. La adiccin es una enfermedad del cerebro que afecta mltiples circuitos cerebrales, entre ellos los relacionados con la gratificacin y la motivacin, el aprendizaje y la memoria, y el control de las inhibiciones sobre el comportamiento. Dado que el abuso de drogas tiene tantas dimensiones y altera tantos aspectos de la vida de una persona, el tratamiento no es sencillo. Los programas eficaces de tratamiento suelen incorporar muchos componentes, cada uno dirigido a un aspecto particular de la enfermedad y sus consecuencias. El tratamiento para la adiccin debe ayudar al paciente a dejar de usar drogas, a mantener un estilo de vida libre de ellas y a lograr un funcionamiento productivo en la familia, el trabajo y la sociedad. Puesto que tpicamente la adiccin es una enfermedad crnica, las personas simplemente no pueden dejar de consumir drogas por unos das y curarse. La mayora de los pacientes requieren cuidados a largo plazo o varios episodios de tratamiento para lograr la verdadera meta de la abstinencia continuada y la recuperacin de la vida productiva. Con demasiada frecuencia, la adiccin no recibe tratamiento. Segn la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH, por sus siglas en ingls) llevada a cabo por la SAMHSA, 23.2 millones de personas de 12 aos de edad en adelante (9.4 por ciento de la poblacin estadounidense) necesitaron tratamiento para el abuso de drogas ilcitas o problemas con el alcohol en el ao 2007. De estas personas, 2.4 millones (10.4 por ciento de las que necesitaban tratamiento) fueron atendidas en un centro especializado (es decir, un hospital, una clnica de rehabilitacin de drogas o alcohol o un centro de salud mental). De manera que 20.8 millones de personas (8.4 por ciento de la poblacin de 12 aos o mayores) que necesitaban tratamiento para el abuso de drogas ilcitas y del alcohol no lo recibieron. Estos clculos son similares a los de aos anteriores.1

1. Principios para un tratamiento eficaz Las investigaciones cientficas realizadas desde mediados de los aos setenta muestran que el tratamiento puede ayudar a los toxicmanos a dejar de consumir las drogas, evitar las recadas y recuperar con xito sus vidas. Basndose en estas investigaciones, se han identificado los siguientes principios clave que deben formar la base de cualquier programa de tratamiento eficaz:

La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta el funcionamiento del cerebro y el comportamiento. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. El tratamiento debe tener acceso fcil. El tratamiento eficaz atiende las distintas necesidades de la persona, no solamente su drogadiccin. La permanencia en el tratamiento durante un periodo adecuado de tiempo es esencial para su eficacia. La consejera individual o de grupo y otras terapias conductuales son las modalidades de tratamiento para la drogadiccin usadas con ms frecuencia. Los medicamentos constituyen un componente importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se ofrecen en conjunto con consejera y otras terapias conductuales. Se debe evaluar frecuentemente el tratamiento y los servicios que recibe cada persona, modificndolos cuando sea necesario para garantizar que se ajusten a cualquier cambio en sus necesidades. Muchos drogadictos tambin presentan otros trastornos mentales. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamiento para la drogadiccin y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo plazo. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser eficaz. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas durante el tratamiento. Los programas de tratamiento deben proporcionar una evaluacin para el VIH/SIDA, la hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas. Asimismo deben proporcionar consejera para ayudar a las personas a modificar o cambiar aquellos comportamientos que hacen que corran riesgo de contraer o propagar enfermedades infecciosas.

2. Enfoques para un tratamiento eficaz Las terapias de medicamentos y conductuales, especialmente cuando se usan en conjunto, son elementos importantes de un proceso teraputico general que a menudo comienza con la desintoxicacin, seguida por el tratamiento y la prevencin de las recadas. La disminucin de los sntomas del sndrome de abstinencia puede ser importante al iniciar el tratamiento, mientras que la prevencin de las recadas es necesaria para mantener los efectos del mismo. En ocasiones, y al igual que con otras enfermedades crnicas, los episodios de recadas pueden requerir que el toxicmano repita etapas anteriores del tratamiento. Un cuidado continuo que comprenda un rgimen de tratamiento individualizado que tome en cuenta todos los aspectos de la vida de la persona puede ser esencial para lograr y mantener exitosamente un estilo de vida sin drogas. Este cuidado abarca servicios mdicos y de salud mental, as como opciones de seguimiento (por ejemplo, sistemas de apoyo familiar y comunitario).

3. Medicamentos

Los medicamentos se pueden utilizar para ayudar en el manejo de los diferentes aspectos del proceso del tratamiento.

a. El sndrome de abstinencia. Los medicamentos ayudan a suprimir los sntomas del sndrome de abstinencia durante la desintoxicacin. Sin embargo, la desintoxicacin con ayuda mdica no es en s un tratamiento, sino que es apenas el primer paso en el proceso de tratamiento. Los pacientes que se someten a un proceso de desintoxicacin con ayuda mdica pero no reciben tratamiento adicional, muestran patrones de abuso de drogas similares a aquellos que jams fueron tratados.

b. Tratamiento. Pueden usarse los medicamentos para ayudar a restablecer la funcin normal del cerebro, prevenir las recadas y disminuir los deseos de consumir la droga. Actualmente hay medicamentos para tratar la adiccin a las sustancias opioides (la herona y la morfina), al tabaco (la nicotina) y al alcohol, y se estn desarrollando otros medicamentos para tratar la adiccin a los estimulantes (la cocana y la metanfetamina) y al cannabis (la marihuana). Sin embargo, la mayora de las personas con problemas graves de adiccin son toxicmanos mltiples (consumen ms de una droga) y necesitan tratamiento para todas las sustancias de las que abusan.

Sustancias opioides.

La metadona, la buprenorfina y, para ciertas personas, la naltrexona, son medicamentos eficaces para el tratamiento de la adiccin a los opiceos. La metadona y la buprenorfina actan sobre los mismos lugares del cerebro que la herona y la morfina, por lo que reducen los sntomas del sndrome de abstinencia y alivian el deseo vehemente por la droga. La naltrexona bloquea los efectos de la herona u otras sustancias opioides en sus receptores y solamente debe usarse en pacientes que ya se han desintoxicado. Debido a problemas de adherencia a las indicaciones de uso de esta droga, la naltrexona no se usa tan ampliamente como los dems medicamentos. Todos los medicamentos ayudan a los pacientes a apartarse de la bsqueda de drogas y otros comportamientos criminales y los hacen ms receptivos a los tratamientos conductuales. Tabaco

Ahora existen numerosas formulaciones de terapia de reemplazo de la nicotina que se pueden obtener sin receta mdica, entre las que se encuentran los parches, el spray, el chicle o goma de mascar y las pastillas para chupar. Adems, la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingls) ha aprobado dos medicamentos de prescripcin para tratar la adiccin al tabaco: el bupropin y la vareniclina. Tienen distintos mecanismos de accin en el cerebro, pero

ambos ayudan a prevenir las recadas en las personas que buscan dejar el tabaquismo. Se recomienda combinar cada uno de estos medicamentos con tratamientos conductuales, entre ellos las terapias individuales y de grupo, as como lneas directas de ayuda telefnica para dejar el tabaquismo. Alcohol

Existen tres medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la dependencia del alcohol: naltrexona, acamprosato y disulfiram. Existe un cuarto medicamento, el topiramato, que est arrojando resultados alentadores en estudios clnicos. La naltrexona bloquea los receptores de opioides que participan en los efectos gratificantes del consumo de alcohol y en el deseo vehemente de beber. Reduce la recada al abuso del alcohol y es muy eficaz en muchos pacientes, pero no en todos, lo cual posiblemente se deba a las diferencias genticas. Se cree que el acamprosato reduce los sntomas del sndrome de abstinencia prolongada, tales como el insomnio, la ansiedad, la intranquilidad y la disforia (estado emocional desagradable o incmodo, como la depresin, ansiedad o irritabilidad). Puede ser ms eficaz en pacientes con dependencia aguda. El disulfiram interfiere con la degradacin del alcohol, lo que resulta en una acumulacin de acetaldehdo que, a su vez, produce una reaccin muy desagradable de rubor, nuseas y palpitaciones si el paciente consume alcohol. Si bien puede haber dificultades con el cumplimiento del tratamiento, el disulfiram puede ser muy eficaz entre los pacientes con mucha motivacin. c. Tratamientos conductuales Los tratamientos conductuales ayudan a que los pacientes se comprometan con el proceso de tratamiento, modifiquen sus actitudes y comportamientos relacionados con el abuso de las drogas y aumenten sus destrezas para llevar una vida ms saludable. Estos tratamientos tambin pueden mejorar la eficacia de los medicamentos y ayudar a que las personas continen en tratamiento por ms tiempo. El tratamiento del abuso y la adiccin a las drogas se puede llevar a cabo en entornos muy distintos usando una variedad de enfoques conductuales. Los programas de tratamientos conductuales ambulatorios abarcan una gran variedad de programas para los pacientes que visitan las clnicas a intervalos regulares. La mayora de los programas incluyen consejera individual o en grupo para el abuso de las drogas. Algunos programas tambin ofrecen otras formas de tratamientos conductuales como: Terapia multisistmica

La terapia multisistmica (MST) aborda los factores asociados con la conducta antisocial grave en los nios y adolescentes que abusan del alcohol y otras drogas. Estos factores incluyen las caractersticas del nio o adolescente (por ejemplo, las actitudes favorables hacia el consumo de drogas), la familia (mala disciplina, conflictos familiares, abuso de drogas de los padres), compaeros (actitudes positivas hacia el consumo de drogas), la escuela (desercin escolar, bajo rendimiento), y el vecindario (subcultura criminal). Al participar en un tratamiento intensivo en entornos naturales (hogares, escuelas y los ajustes de barrio), la mayora de los jvenes y las familias puedan terminar un ciclo completo de tratamiento. MST reduce significativamente el

consumo de drogas entre los adolescentes durante el tratamiento y durante al menos 6 meses despus del tratamiento. Menos encarcelamientos y fuera de sus hogares juveniles compensar el costo de la prestacin de este servicio intensivo y mantener bajo el nmero de casos de los clnicos. Terapia Cognitivo-Conductual metanfetamina, nicotina) (alcohol, marihuana, cocana,

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se ha desarrollado como un mtodo para prevenir la recada en el tratamiento de problemas con el alcohol, y ms tarde fue adaptado para las personas adictas a la cocana. Estrategias cognitivo-conductuales se basan en la teora de que en el desarrollo de patrones de comportamiento desadaptativos, como el abuso de sustancias, los procesos de aprendizaje desempean un papel fundamental. Las personas en CBT aprenden a identificar y corregir conductas problemticas mediante la aplicacin de una serie de habilidades que pueden ser utilizados para detener el abuso de drogas y hacer frente a una serie de otros problemas que a menudo co-ocurren con l. Un elemento central de la TCC es anticipar posibles problemas y la mejora de los pacientes 'auto-control, ayudndoles a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces. Las tcnicas especficas incluyen la exploracin de las consecuencias positivas y negativas del uso continuado de drogas, auto-monitoreo de reconocer antojos temprana e identificar situaciones que podran poner a uno en riesgo para el uso y el desarrollo de estrategias para hacer frente a los antojos y evitar las situaciones de alto riesgo. Las investigaciones indican que las habilidades de las personas aprenden a travs de los enfoques cognitivo-conductuales se mantienen despus de la finalizacin del tratamiento. La investigacin actual se centra en la manera de producir efectos ms poderosos mediante la combinacin de la TCC con medicamentos para el abuso de drogas y con otros tipos de terapias conductuales. Un sistema basado en la TCC ordenador tambin se ha desarrollado y se ha demostrado ser eficaz para ayudar a reducir el consumo de drogas despus del tratamiento estndar de abuso de drogas.

Terapia del Comportamiento familia (FBT) por objeto problemas depresin, manejo de

Ha demostrado resultados positivos en adultos y adolescentes, tiene abordar no slo los problemas de uso de sustancias, sino otros concurrentes, as como trastornos de la conducta, el maltrato infantil, conflictos familiares, y desempleo. FBT combina contrato conductual en el contingencias.

FBT, involucra al paciente junto con al menos un otro significativo tal como una pareja de hecho o un padre (en el caso de los adolescentes). Los terapeutas tratan de involucrar a las familias en la aplicacin de las estrategias de comportamiento que se ensean en las sesiones y en la adquisicin de nuevas habilidades para mejorar el entorno del hogar. Se anima a los pacientes a desarrollar metas de comportamiento para prevenir el consumo de drogas y la infeccin por el VIH, que estn anclados a un sistema de manejo de contingencias. Los padres que abusan de sustancias se les

solicita para establecer objetivos relacionados con la conducta de los padres eficaces. Durante cada sesin, los objetivos conductuales son revisados, con recompensas proporcionadas por otros significativos cuando se logran los objetivos. Los pacientes que participan en la planificacin del tratamiento, la eleccin de las intervenciones especficas de un men de opciones de tratamiento basadas en la evidencia. En una serie de comparaciones que involucran adolescentes con y sin trastorno de la conducta, FBT se encontr que era ms eficaz que la orientacin de apoyo. Entrevistas de motivacin

Motivational Enhancement Therapy (MET) es un enfoque de orientacin que ayuda a las personas a resolver su ambivalencia sobre la participacin en el tratamiento y detener el consumo de drogas. Este enfoque apunta a producir cambios rpidos y motivados internamente, en lugar de guiar al paciente gradualmente a travs del proceso de recuperacin. Esta terapia consiste en una sesin inicial de la batera de evaluacin, seguida de dos a cuatro sesiones de tratamiento individual con un terapeuta. En la primera sesin de tratamiento, el terapeuta proporciona retroalimentacin de la evaluacin inicial, estimular el debate sobre el uso personal de sustancias y la obtencin de declaraciones auto-motivacin. Los principios de la entrevista motivacional se utilizan para reforzar la motivacin y crear un plan para el cambio. Las estrategias de afrontamiento de situaciones de alto riesgo se proponen y discuten con el paciente. En sesiones posteriores, el terapeuta monitoriza el cambio, examina las estrategias para dejar que se utiliza y sigue alentando el compromiso de cambiar o abstinencia sostenida. A veces los pacientes se les anima a traer una pareja de sesiones. La investigacin sobre MET sugiere que sus efectos dependen del tipo de frmaco utilizado por los participantes y en el objetivo de la intervencin. Este enfoque ha sido utilizado con xito con personas adictas al alcohol, tanto para mejorar su participacin en el tratamiento y reducir sus problemas con el alcohol. MET tambin se ha utilizado con xito con los adultos dependientes de la marihuana cuando se combina con la terapia cognitivo-conductual, lo que constituye un enfoque de tratamiento ms completo. Los resultados del MET se mezclan para las personas que abusan de otras drogas (por ejemplo, la herona, la cocana, la nicotina) y para los adolescentes que tienden a usar mltiples medicamentos. En general, MET parece ser ms efectiva para involucrar a los consumidores de drogas en tratamiento que para producir cambios en el uso de drogas.

Incentivos para realzar la motivacin (manejo de contingencias)

Las investigaciones han demostrado la eficacia de los mtodos de tratamiento que utilizan (CM) los principios de manejo de contingencias, que incluyen dar a los pacientes beneficios tangibles para reforzar los comportamientos positivos como la abstinencia. Los estudios realizados en los dos programas de metadona y programas de tratamiento de consejera psicosocial demuestran que las intervenciones basadas en incentivos son muy eficaces en el aumento de retencin en el tratamiento y la promocin de la abstinencia de drogas.

Refuerzo basado en cupones (VBR) aumenta otros tratamientos basados en la comunidad para los adultos que principalmente el abuso de opiceos (especialmente la herona) o estimulantes (especialmente cocana) o ambos. En VBR, el paciente recibe un cupn para cada muestra de orina libre de drogas proporcionada. El bono tiene un valor monetario que pueden ser canjeados por alimentos, pases de cine, o de otros bienes o servicios que sean compatibles con un estilo de vida libre de drogas. Los valores de vales son bajas al principio, pero aumentan a medida que el nmero de consecutivos sin drogas muestras de orina aumenta, las muestras de orina positivas restablecer el valor de los bonos para el bajo valor inicial. VBR se ha demostrado ser eficaz en la promocin de la abstinencia de opioides y cocana en los pacientes sometidos a la desintoxicacin con metadona. Premios e incentivos se aplica principios similares como VBR pero utiliza posibilidades de ganar premios en efectivo en lugar de bonos. A lo largo del programa (por lo menos 3 meses, una o ms veces por semana), los participantes proveedoras orina negativa o pruebas de alcoholemia sacar de un recipiente para la oportunidad de ganar un premio vale entre $ 1 y $ 100. Los participantes tambin podrn recibir empates para asistir a sesiones de consejera y completar las actividades semanales de objetivos relacionados. El nmero de empates se inicia en uno y se incrementa con pruebas consecutivas negativas de drogas y / o sesiones de consejera que asistieron, pero se pone a uno con cualquier muestra de drogas positivo o ausencia injustificada. La comunidad profesional ha expresado su preocupacin de que esta intervencin podra promover los juegos de azar, ya que contiene un elemento de azar, y que el juego patolgico y los trastornos por consumo de sustancias pueden ser mrbidos. Sin embargo, los estudios que analizan este asunto encontraron que Premio Incentives CM no promueven conducta de juego. El Modelo Matrix (estimulantes)

El Modelo Matrix proporciona un marco para la participacin estimulantes (por ejemplo, la metanfetamina y la cocana) que abusan en el tratamiento y ayudarles a lograr la abstinencia. Los pacientes aprenden sobre temas crticos para la adiccin y la recada, recibir orientacin y apoyo de un terapeuta entrenado, y familiarizarse con los programas de auto-ayuda. Los pacientes son monitoreados por el consumo de drogas a travs de los anlisis de orina. El terapeuta funciona simultneamente como profesor y entrenador, fomentando una relacin positiva y alentadora con el paciente y con esa relacin para fortalecer un cambio de comportamiento positivo. La interaccin entre el terapeuta y el paciente es autntica y directa, pero no de confrontacin o de los padres. Los terapeutas estn entrenados para llevar a cabo sesiones de tratamiento de una manera que promueva la autoestima del paciente, la dignidad y la autoestima. Una relacin positiva entre el paciente y el terapeuta es fundamental para la retencin del paciente. Materiales del tratamiento es en gran medida de otros enfoques teraputicos probados y, por lo tanto, incluyen elementos de prevencin, de la familia y el grupo de tratamientos para la recada, la educacin de drogas y la participacin de auto-ayuda. Manuales detallados del tratamiento contienen hojas de trabajo para las sesiones individuales y otros componentes incluyen grupos de educacin familiar, grupos de

tcnicas de recuperacin temprana, grupos de prevencin de recadas, sesiones combinadas, anlisis de orina, programas de 12 pasos, de anlisis de la recada, y grupos de apoyo social. Un nmero de estudios han demostrado que los pacientes tratados con el Modelo Matrix muestran una reduccin estadsticamente significativa en el consumo de drogas y alcohol, las mejoras en los indicadores psicolgicos y reduce los comportamientos sexuales de riesgo asociados con la transmisin del VIH. Los programas de tratamientos residenciales

Tambin pueden ser muy eficaces, especialmente para las personas que tienen problemas ms graves. Por ejemplo, las comunidades teraputicas son programas sumamente estructurados en los que los pacientes permanecen en una residencia, generalmente por un periodo de 6 a 12 meses. Las comunidades teraputicas se diferencian de otros enfoques de tratamiento principalmente porque usan a la comunidad (el personal tratante y las personas en recuperacin) como factores clave de cambio para influir en las actitudes, percepciones y comportamientos asociados con el consumo de drogas de los pacientes. Entre los pacientes en las comunidades teraputicas se pueden encontrar aquellos con historias relativamente largas de drogadiccin o que han estado involucrados en actividades criminales serias y aquellos con un funcionamiento social sumamente deteriorado. Ahora tambin se estn diseando las comunidades teraputicas para acomodar las necesidades de mujeres embarazadas o con nios. El enfoque de la comunidad teraputica es la reinsercin social del paciente a un estilo de vida libre de drogas y de crmenes.

Los tratamientos dentro del sistema de justicia penal

El tratamiento dentro de una institucin del sistema de justicia penal puede lograr evitar que el delincuente regrese a un comportamiento criminal, sobre todo si el tratamiento contina durante su transicin de vuelta a la comunidad. Los estudios demuestran que no es necesario que el tratamiento sea voluntario para que sea eficaz.

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