VIH Y SIDA EN GASTROENTEROLOGIA

1. GENERALIDADES: Se define como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) al estado de seropositividad de un paciente con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 cel/ml y a la presencia de enfermedades oportunistas. Desde el comienzo de la epidemia del SIDA, se sabe que el compromiso gastrointestinal y heptico es alto, por la presencia del VIH en el organismo o por afecciones oportunistas. El 75 al 95% de los pacientes con sida presentan manifestaciones gastrointestinales, en el 25% de los casos aparece como sintomatologa inicial. Manifestaciones orales, disfagia y odinofagia, hemorragia digestiva alta y baja (HDA - HDB), diarrea, el dolor abdominal son sntomas clsicos asociados a la inmunodeficiencia, al igual que la afectacin anorrectal y biliar pancretica. La anorexia, la prdida de peso y la desnutricin acompaan a estos enfermos en los estadios terminales. Los sntomas gastrointestinales se presentan por infecciones mixtas o infecciones y tumores a la vez. Debe solicitarse un examen complementario para determinar la causa especfica en busca de infecciones o lesiones susceptibles de ser tratadas eficazmente. La endoscopa se realiza de acuerdo a la severidad y frecuencia de los sntomas. El uso de los antirretrovirales ha hecho su impacto, modificando la historia natural de la enfermedad y disminuyendo la frecuencia de las enfermedades oportunistas, incluyendo las digestivas. A la vez que originan nuevos sntomas y complicaciones como intolerancia gstrica, hepatotoxicidad, interaccin con otros frmacos, etc.

MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA

La primera clasificacin de las manifestaciones orales asociadas con la infeccin por el VIH, propuesta por Pindborg, estaba basada en aspectos etiolgicos y distingua entre lesiones causadas por hongos, bacterias, virus, lesiones neoplsicas y otras alteraciones. En Londres, el Instituto de Problemas Orales relacionados con la infeccin por el VIH de la Comunidad Econmica Europea (CEE) y el Centro de Colaboracin en Manifestaciones Orales del VIH de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecieron una versin modificada de una clasificacin anterior de las manifestaciones orales asociadas a la infeccin por el VIH en adultos y en nios. 1. Infecciones bacterianas: Grupo 1: El eritema gingival lineal (EGL) puede ser una de las primeras manifestaciones bucales del VIH. El diagnstico es fundamentalmente clnico, se observa el margen gingival intensamente enrojecido, con fcil tendencia al sangrado. No hay que descuidar las medidas de higiene y profilaxis acompandolas con irrigaciones de gluconato de clorhexidina (0,12 o 0,2%) o povidona yodada (10%). La gingivitis necrosante (GNA) es un signo temprano y frecuente en los sujetos infectados por el VIH. La enca presenta enrojecimiento e inflamacin difusos, con afectacin de la papila interdental y el margen gingival, llegando incluso a dejar zonas de hueso al descubierto por

prdida de tejidos blandos. El cuadro clnico asocia, adems, dolor, sialorrea y hemorragia espontnea o con el cepillado. La periodontitis necrosante (PNA) es mucho ms agresiva que en la poblacin seronegativa, con una prevalencia mayor entre los varones homo y bisexuales, produce un dolor intenso y una destruccin de tejidos periodontales y de hueso. En el 95% de los pacientes con PNA los valores de CD4 son menores de 100 clulas/l o, cumpliendo criterios de sida, cuando aparece la enfermedad la mortalidad a los 18 meses se aproxima al 60%. El tratamiento de la GNA y la PNA consiste en la desbridacin local, raspado y alisado, junto con enjuagues de gluconato de clorhexidina (0,12 o 0,2%) o povidona yodada(10%) y la administracin de analgsicos y antibiticos: a) amoxicilina/clavulnico (875/125 mg tres veces al da); metronidazol (250 mg tres veces al da) ms amoxicilina (500 mg tres veces al da), y c) clindamicina (300 mg tres veces al da). El tratamiento se prolongar 5-7 das por lo menos, prolongndose ms si fuera necesario.

Grupos 2 y 3. Estas infecciones generalmente estn producidas por patgenos oportunistas debido al dficit inmunitario, cursan con lesiones orales ulceradas, necrosis central y pueden alcanzar un tamao grande (4 cm), que a veces llegan a comprometer el hueso. Se localizan generalmente en el paladar duro y la enca. Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli generalmente producen una nica ulceracin que suele localizarse en la lengua. Para Mycobacterium tuberculosis las localizaciones ms normales son el borde lateral de la lengua, el paladar y las comisuras bucales. El tratamiento es el de la enfermedad sistmica (asociacin de isoniacida, rifampicina, pirazinamida, cuando hay resistencias aadir etambutol o estreptomicina). La estomatitis necrosante est asociada a pacientes con sida con inmunodepresin grave. Clnicamente se manifiesta como una lcera, dolorosa, aguda y localizada en la mucosa que frecuentemente deja hueso expuesto, tendiendo a extenderse y produciendo una rpida prdida de hueso alveolar. 2. Infecciones vricas: Grupo 1. El virus de Epstein-Barr (VEB) est relacionado con algunas lceras esofgicas en pacientes con sida y linfomas no hodgkinianos, pero sobre todo con la leucoplasia vellosa, que se localiza en la cara lateral de la lengua y presenta formaciones blancas con pliegues y proyecciones que no se desprenden con el raspado. La leucoplasia vellosa est sobreinfectada frecuentemente por Candida, por lo que es importante el diagnstico diferencial con la candidiasis oral. El diagnstico se basa en la clnica, la falta de respuesta al tratamiento antifngico y los hallazgos histolgicos. Entre los tratamientos empleados se encuentran: Aciclovir, a dosis de 3-4 g diarios durante dos semanas, hasta la desaparicin de la leucoplasia, bajando la dosis hasta los 1.200 mg diarios. Grupo 2: El virus del herpes simple (VHS) afecta entre el 5 y el 10% de los pacientes infectados por el VIH, el ms frecuente es el VHS-2, sobre todo en casos recurrentes, pero en ocasiones hay coinfeccin de VHS-2 y VHS-112. Puede producir una gingivoestomatitis herptica aguda de sntomas muy floridos y llamativos y afecta a la mucosa bucal y labial produciendo pequeas vesculas que tienden a confluir originando lceras muy dolorosas que causan una importante impotencia funcional. La clnica incluye adems fiebre, malestar y linfadenopata cervical. Como tratamiento se emplea el aciclovir (400-600 mg 5 veces al da); para casos de resistencia, el foscarnet por va intravenosa a dosis de 90-120 mg/kg/da. El virus del papiloma humano (VPH) asociado a infeccin por el VIH est relacionado con la verruga vulgar, el condiloma y la hipertrofia epitelial focal. El diagnstico es histopatolgico y el tratamiento consiste en la exresis quirrgica. El citomegalovirus es el ms frecuente de los virus oportunistas patgenos en pacientes con sida. Adems de producir lceras orales, se puede manifestar como sndrome de mononucleosis, neumonitis, hepatitis y ulceracin gastrointestinal.

Las lceras orales asociadas a citomegalovirus pueden parecer clnicamente similares a las producidas por herpes virus, pero normalmente aparecen de forma unitaria, sin la formacin de vesculas previas y con mrgenes poco indurados. El tratamiento se realiza con ganciclovir (5 mg/kg cada 12 h durante dos a tres semanas), cidofovir (5 mg/kg a la semana durante dos semanas) o foscarnet (90-100 mg/kg/12 h) cuando hay resistencia. 3. Infecciones micticas Grupo 1. La candidiasis oral representa una de las lesiones ms frecuentes tanto en los estadios tempranos como en el sida. Las candidiasis orales se pueden clasificar en seudomembranosa (aguda o crnica), eritematosa (aguda o crnica), hiperplsica, lesiones orales asociadas (queilitis angular, glositis rmbica y estomatitis prottica) y candidiasis mucocutneas. Actualmente, en pacientes adultos infectados por el VIH slo se reconocen en las clasificaciones de lesiones orales asociadas al VIH las variantes seudomembranosa y eritematosa. La candidiasis seudomembranosa clnicamente se caracteriza por la presencia de placas blancas o amarillentas, que se pueden eliminar por raspado dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada. Se puede localizar en cualquier sitio de la cavidad oral, aunque generalmente predomina en la mucosa yugal, paladar, orofaringe y mrgenes laterales de la lengua. La sintomatologa suele ser mnima, pero puede producir dolor, ardor o disfagia en casos extensos. La candidiasis eritematosa o atrfica en los pacientes infectados por el VIH es el tipo ms frecuente y es ms comn en los estadios iniciales con ms de 200 linfocitos CD4/l. Clnicamente presenta un rea rojiza en la mucosa del dorso de la lengua y en el paladar duro. Para el tratamiento inicial de casos leves se puede utilizar la nistatina en forma de solucin (100.000 UI/3-4 veces al da), aunque tambin pueden usarse el miconazol en gel, clotrimazol, econazol o tioconazol. El ketonazol en crema se emplea cuando no se obtengan resultados con los anteriores. Normalmente en los pacientes infectados por el VIH tenemos que realizar un tratamiento sistmico empleando el fluconazol (50-400 mg/da durante dos semanas o ms). El ketoconazol (200 mg 1-2 veces al da hasta una semana despus de la desaparicin de los sntomas) debe usarse con precaucin por sus efectos secundarios, y el itraconazol es til cuando hay resistencias a otros antifngicos. Otro tratamiento tpico, clotrimazol 1omg (triturado) oral, 5 veces por dia, por 7 a 14 dias, no tragar Fluconazol (100mg/da) o itraconazol (200mg/da) por 14 dias, cuando el contaje de CD4 es menor a 50. La candidiasis mucocutnea crnica se trata con ketoconazol oral (200400mg/da). El ketoconazol durante tratamientos prolongados es hepatotxico. Grupo 3. En los pacientes infectados por el VIH las ms frecuentes son la histoplasmosis, criptococosis, aspergilosis y mucormicosis. El hongo dimrfico Histoplasma capsulatum es causante de la histoplasmosis, la afectacin bucal aparece normalmente en el 35-45% de los pacientes con histoplasmosis diseminada y

pulmonar. Se manifiesta como lesiones ulcerogranulomatosas persistentes y dolorosas, tambin pueden aparecer lesiones verrucosas o nodulares. La localizacin habitual es el paladar, la lengua, la mucosa bucal, la enca y los labios. Para el tratamiento se emplean el ketoconazol, la anfotericina B y el itraconazol. - Los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de sufrir una criptococosis diseminada, enfermedad producida por Cryptococcus neoformans. Las manifestaciones bucales se producen en esta forma diseminada apareciendo clnicamente como una ulceracin crnica, casi siempre con una superficie vegetante o una inflamacin o ndulo atpico. El diagnstico se realiza mediante el estudio histopatolgico, cultivo o tcnicas de deteccin de antgeno. El tratamiento consiste en anfotericina B, ketoconazol e itraconazol. La aspergilosis est producida normalmente por Aspergillus fumigatus o A. flavus (este ltimo es ms virulento). Las lesiones bucales son poco frecuentes y se presentan en forma invasiva diseminada, originada normalmente en el seno maxilar, como lesiones negras, hemorrgicas, necrticas y ulceradas, acompaadas de dolor. El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante estudio histopatolgico (tincin con plata metenamina). Para el tratamiento se emplean la anfotericina B y el itraconazol (la nistatina y miconazol tpicos pueden ser eficaces). 4. Neoplasias asociadas Grupo 1: Sarcoma de Kaposi (SK). El sarcoma de Kaposi podra ser un proceso maligno, una respuesta inflamatoria proliferativa o ambos. Las 4 formas epidemiolgicas de la enfermedad invariablemente muestran la presencia del virus herpes humano-8 (VHH-8), lo que indica que el virus desempea un papel etiolgico clave. El VHH-8 est presente en la piel normal de pacientes infectados por el VIH con sarcoma de Kaposi, pero no en la piel normal de pacientes con sarcoma de Kaposi clsico o endmico. En cualquier caso, en la patogenia del sarcoma de Kaposi actuaran la inmunodepresin, la predisposicin gentica, el efecto directo del VIH, la coinfeccin de patgenos por va sexual, la produccin de citocinas inductoras de proliferacin celular, etc. Entre las opciones de tratamiento figuran la vimblastina intralesional (esclerosante), el tratamiento quirrgico (con resultados transitorios), la radioterapia regional (se producen complicaciones orales; reservada para formas extensas) o la quimioterapia sistmica (efectos adversos). Con las ltimas mejoras en los tratamientos antirretrovirales con los inhibidores de la proteasa se ha observado la resolucin de lesiones del sarcoma de Kaposi, lo que indica la fuerte relacin de este tumor con el estado inmunitario del paciente. Linfomas orales. Los linfomas ms habituales en los pacientes infectados por el VIH son los no hodgkinianos (60 veces ms frecuentes que en pacientes no infectados). Entre ellos aparecen linfomas de clulas B (ms frecuentes), y linfomas de clulas T o NK. La causa exacta de formacin de estos tumores es desconocida, aunque se sabe que hay una estimulacin crnica de las clulas B, con la consecuente hiperplasia linfoide y desorden en la regulacin de la funcin de clulas T. Los linfomas asociados al VIH tienen caractersticas diferentes de los de la poblacin general, incluyendo un fenotipo de clulas B, alto grado histolgico, rpida progresin clnica, y afectacin de localizaciones extranodales e inusuales (tracto digestivo,

sistema nervioso central). El linfoma plasmablstico es una nueva entidad considerada como un linfoma de clulas B27. En la mandbula los linfomas suelen aparecer en la regin molar y premolar, y en el maxilar la localizacin preferente es el paladar. Se puede presentar tambin en los pilares amigdalinos y en la lengua, acompandose en la localizacin sea de prdida o movilidad de dientes. En la radiologa convencional se aprecian diversas reas radiolcidas que suelen coalescer, y en el 20% de los casos se producen parestesias. Son muy agresivos y se diseminan tempranamente. Aun con el tratamiento adecuado la supervivencia no suele ser mayor de 18 meses. Las medidas teraputicas comprenden quimioterapia y/o radioterapia a cargo de un hematlogo/onclogo mdico. La supervivencia y la respuesta al tratamiento de los linfomas parecen haber mejorado desde la introduccin de los nuevos tratamientos antirretrovirales. Grupo 2: Algunos pacientes infectados por el VIH pueden presentar hiperpigmentacin melantica en forma de manchas generalmente bien definidas, aunque en ocasiones son difusas. Su aparicin se ha relacionado con el VEB y con la administracin de frmacos como la zidovudina, y tambin antifngicos y antibacterianos. Otra enfermedad que pueden presentar los pacientes infectados por el VIH es la inflamacin de las glndulas salivares principales (en la glndula partida tambin puede estar producida por citomegalovirus), presentando un infiltrado linfoctico difuso que, unido a la toma de medicamentos, produce xerostoma. Como tratamiento paliativo se pueden emplear sialogogos, como chicles o caramelos sin azcar, sorbos frecuentes de agua, empleo de saliva artificial y pilocarpina (5 mg/3 veces al da) teniendo en cuenta que produce taquicardia, nuseas y dispepsia. Las lceras aftosas son normalmente ms agresivas y persistentes que en los pacientes seronegativos, y pueden ser ms refractarias a los tratamientos convencionales. Las lesiones encontradas con ms frecuencia son las formas mayores, le siguen las menores y luego las herpetiformes. Las lceras aftosas mayores pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa oral, con un tamao superior a 10 mm de dimetro, redondas, circunscritas, de profundidad variable, con una seudomembrana gris y mrgenes indurados Su nmero vara de una a grupos de hasta 10, que pueden coalescer, dejando una cicatriz despus de su curacin. La duracin puede ser entre dos y 6 semanas. Grupo 3: Las reacciones medicamentosas como el desarrollo de lceras orales se producen debido a que muchos de los pacientes infectados por el VIH estn sujetos a tratamientos poliquimioterpicos, como zidovudina, foscarnet, interfern, ganciclovir, bleomicina, metrotexato, adriamicina, vincristina, vinblastina y zalcitabina (ya en desuso). Estas lceras afectan principalmente a zonas no queratinizadas, y slo en los casos ms graves de inmunodepresin se produce afectacin de la mucosa queratinizada. Podemos encontrar cuadros similares a eritema exudativo multiforme y, en casos graves, epidermlisis txica. La angiomatosis epiteloide bacilar, causada por Rochalimaea henselae, es una enfermedad proliferativa vascular que puede manifestarse con lceras orales. Clnicamente puede ser indistinguible del sarcoma de Kaposi y por ello es necesaria la biopsia para el diagnstico

correcto. Las lesiones se tratan con claritromicina, azitromicina, ciprofloxacino o doxiciclina. En casos graves se utiliza la combinacin de rifampicina y doxiciclina.