Patologie oral pentru igienistul dentar

Tabelul 7-1 Comparaie dintre tumorile maligne i benigne Benign De obicei bine difereniat De obicei cu ritm de cretere redus Figurile mitotice sunt rare De obicei ncapsulat Fr metastaze Tabelul 7-2 Proveniena Epiteliu Cell scuamose Cell bazale Adenocarcinom Neuroectoderm Tumoare benign Papilom Glande i ducturi Tumoare malign Carcinom epitelial sau scuamocelular Carcinom celular bazal Adenoma Melanom Fibrosarcom Condrosarcom Osteosarcom Liposarcom Malign Bine difereniat pn la anaplastic Ritmul de cretere poate fi att redus, ct i rapid Figurile mitotice pot fi n numr mare Invaziv i fr capsul Posibile metastaze

Melanocite Nev esut de conexiune Fibros Cartilaginos Osos Lipidic Endoteliu Vase sanguine Vase limfatice Muchi Teut muscular neted esut muscular striat Fibrom Condrom Osteom Lipom

Hemangiom Limfangiom Leiomiom Rabdomiom

Angiosarcom Limfangiosarcom Leiomiosarcom Rabdomiosarcom

Tumori epiteliale n cavitatea oral pot exista 3 tipuri de tumori epiteliale: (1) tumori derivate din epiteliu scuamos, (2) tumori derivate din epiteliu glandular i (3) tumori derivate din epiteliu odontogen. Cteva din afeciuni ncadrate n acest capitol nu sunt adevrate tumori. Motivul pentru care sunt incluse este explicat n descrierile care urmeaz. Tumori derivate din epiteliu scuamos I. PAPILOM Papilomul este o tumoare benign din epiteliu scuamos care se dezvolt cptnd forma unui peduncul mic, exofitic sau poate fi sesil (fr peduncul). Aceste tumori sunt compuse din numeroase proiecii papilare de culoare alb sau culoarea mucoasei normale. Adeseori dup aspect amintete conopida. n majoritatea cazurilor, locurile de apariie a tumorilor de aceste gen sunt palatul moale i limba. Nu s-au remarcat predilecii din punct de vedere a vrstei sau a sexului. Examinarea microscopic demostreaz numeroase proiecii papilare sau digitiforme acoperite cu epiteliu scuamos stratificat normal. Un nucleu central din esut fibros servete ca suport pentru fiecare proiecie papiliform. Culoare leziunii depinde de cantitatea de keratin pe care o are epiteliul, deci, cu ct e mai keratinizat , cu att mai alb este suprafaa. Dup aspect, papilomul se aseamn cu alte leziuni ca: verruca vulgaris i condilom acuminat. Factorul etiologic al acestor dou leziuni este HPV (Human Papiloma Virus) i este descris n capitolul 4. Diferenierea acestora de papilom se face la microscop. Se pot utiliza i metode de colorare pentru a identifica particulele virale din leziune. Papilomul se ndeprteaz prin excizie care trebuie s includ i baza de cretere. Cu o excizie adecvat papilomul de obicei nu reapare.

Leziuni precanceroase 1, Leucoplachia Leucoplachia este un termen clinic i nicidecum nu este un aspect specific histologic. E definit ca o leziune a mucoasei orale cu aspect de plac, de culoare alb, ce nu poate fi abrazat/ndeprtat i nu poate fi diagnosticat ca o boal specific. Leucoplachia se numete uneori leucoplachie idiopatic cu scopul de a accentua c cauza leziunii este necunoscut. Leziunea alb ilustrat n imaginea 7-4 este numit keratoz n form de sculet de tabac, n detrimentul denumirii de leucoplachie, deoarece cauza direct a leziunii este cunoscut. Aspectul microscopic al leucoplachiei variaz, de aceea o biopsie a materialului este obligatorie pentru a stabili diagnosticul. Majoritatea leucoplachiilor sunt rezultatul hipercheratozei (ngroarea stratului de cheratin) sau unei hiperplazii epiteliale (ngroarea stratului spinos) combinate cu hipercheratoz. Examinnd leucoplachia la microscop, se mai poate observa displazie epitelial care e o stare precanceroas sau chiar se poate remarca carcinom scuamocelular, o tumoare malign a epiteliului scuamos. Statisticile arat c aproximativ 5%-25% (n dependen de surs) din

leucoplachiile examinate la microscop prezint displazie epitelial. Studiile relev c leucoplachiile situate pe planeul bucal, pe suprafaa ventrolateral a limbii i pe buze sunt mai susceptibile la dispalzie sau carcinom scuamocelular dect leucoplachiile aparute in alte arii ale cavitii orale. Cnd se identific o leziune alb n cavitatea bucal, primul scop este de a stabili cauza. Se ndeprteaz oricare iritaii asociate. i dac leziunea nu dispare, atunci se realizeaz o biopsie sau un examen histologic. Oricare leziune alb, care prezint displazie sau care nu se refer la o afeciune specific, se ndeprteaz. Cnd leucoplachia este gasit pe planeul bucal, suprafaa ventrolateral a limbii sau pe buze, atunci leziunea trebuie nlturat chiar dac prezint hipercheratoz sau hiperplazie epitelial din cauza riscului mare de apariie n aceste regiuni a carcinomului scuamocelular. Tratamentul leucoplachiei depinde de datele examenului histologic i este dicutat n detalii n aliniatele ce urmeaz. 2,Eritroplachia Eritroplachia este un termen clinic care se folosete pentru a defini o leziune a mucoasei orale care apare ca un scule neted, rou sau ca o pung cu suprafaa granulat, catifelat, roie. ns leziunea care prezint arii roii combinate cu albe este mai corect numit leucoplachie pestri. Majoritatea cazurilor de eritroplachia sunt ntlnite pe planeul bucal, limb i palatul moale. Eritroplachia survine mai puin frecvent dect leucoplachia. Un studiu denot c la 60 de cazuri de leucoplachie le revin 1 caz de eritroplachie. Iar 90% din eritroplachiile examinate microscopic prezint displazie epitelial sau carcinom scuamocelular. Tratamentul leucoplachiei depinde de datele examenului histologic. 3,Displazie epiteliala Displazia epitelial este o diagnoz histologic care indic o cretere haotic. Este considerat o stare precanceroas. Lexiunile care microscopic exhib displazie epitelial frecvent preced carcinom scuamocelular. Spre deosebire de carcinomul scuamocelular, modificrile celulare n displazia epitelial pot reveni la starea fireasc, dac stimulul, ca exemplu fumatul tutunului, este ndeprtat. Displazia epitelial se poate prezenta clinic ca o leziune eritematoas (eritroplachia) , o leziune alb (leucoplachie) sau ca o leziune eritematoas combinat cu una alb (leucoplachie pestri). Leziunile mai des apar pe planseul bucal sau pe limb. Termenul displazie poate fi folosit pentru a descrie leziunile aprute n esuturi n afar de epiteliu. Displazia n alte esuturi (ca ex. Osos) nu este considerat ca o stare precanceroas. Examenul microscopic al displaziei epiteliale indic: maturizare anormal a celulelor epiteliale cu dezorganizarea straturilor epiteliale; hiperplazie a celulelor bazale; hiperplazie a celulelor epiteliale cu nuclee mrite i hipercromatice, raport nucleu-citoplasm mrit, cheratinizare defectuoas i un numr mare de figuri mitotice normale i anormale (Figura 7-5). Din punct de vedere microscopic, displazia epitelial difer de carcinomul scuamocelular prin faptul c nu se invadeaz

membrana bazal cu celule epiteliale anormale traversndu-se stratul subiacent. Displazia sever care implic epiteliul pe toat grosimea lui este numit carcinom in situ. Toate leziunile displastice trebuie ndepartate chirurgical. Se indic i examinri post-op pe termen de lung durat pentru a preveni recidivele. II. CARCINOM SCUAMOCELULAR Carcinomul scuamocelular sau carcinom epidermoid este o tumoare malign din epiteliu scuamos. Este cea mai frecvent ntlnit malignitate n cavitatea oral i ca oricare tumoare malign se poate infiltra n esuturile adiacente i da metastaze la distan. De obicei, carcinomul scuamocelular d metastaze n limfonodulii regionali cervicali i apoi n plmni, ficat. Din punct de vedere clinic, carcinomul scuamocelular este de obicei o mas ulcerativ (Imaginea 7-6), exofitic, dar tumorile depistate la stadiile primare pot avea aspect n form de plac i eritematoase (eritroplachie), n form de plac alb (leucoplachie) sau combinaie de arii eritematoase i albe (leucoplachie pestri). Carcinomul scuamocelular se poate infiltra i distruge osul (Imaginea 7-6,D). Caracteristica esenial a carcinomul scuamocelular la microscop este invazia celulelor tumorale prin membrana bazal n esutul de conexiune subiacent (Imaginea 7-7). Tumoarea e caracterizat prin foile i cuiburile invazive a celulor scuamoase neoplastice. Dei carcinomul scuamocelular este o tumoare malign, el exhib trasturi care permit de a recunoate celulele ca fiind celule scuamoase. n tumorile bine difereniate aceste aspecte sunt uor de a fi depiste, ns n cele slab difereniate- nu pot fi vzute cu uurin. Deoarece cheratina este un produs al epiteliului scuamos, tumorile bine difereniate prezint formare de cheratin. n adiie la suprafaa cheratinizat, cheratina se mai poate organiza sub forma de structuri numite perle cheratinice. Celulele neoplastice nu sunt normale. Ele conin nuclei mari, hipercromatici i numeroase figuri mitotice. Cteva din figuri pot fi n limitele normei, altele pot fi bizare. Carcinomul scuamocelular i face apariia n orice loc a cavitii bucale, dar cel mai des pe planeul bucal, zona ventrolateral a limbii, palatul moale, pilierii tonsilari i ariile retromolare. Diverse locaii ale carcinomului scuamocelular sunt expuse n imaginile de mai jos (Imaginea 7-6). Carcinomul scuamocelular poate aparea pe bordura vermilion (zona ntre buz i pielii)(Imaginea 7-8). Fiind situat n o astfel de regiune necesit diferenierea cu cheilita actinic, n special la persoanele cu ten deschis la culoare. Prognosticul carcinomului scuamocelular pe buze i piele este mai bun dect carcinomul scuamocelular al mucoasei orale. Iar n cazul expunerii UV, modificrile produse sunt uor de a fi difereniate de carcinomului scuamocelular. Se modifica culoarea de la roz nchis, uniform la roz-gri marmorat. Limita dintre bordura vermilion i piele devine estompat i se observ fisuri liniare. Din punct de vedere histologic, defectul cauzat de expunerea solar este vazut ca o degenerarea a colagenului subiacent epiteliului sau ca o stare numit cheilit solar, caracterizat prin displazie epitelial de grad mediu pn la nalt. Persoanele cu ten deschis sunt predispuse la dezvoltarea carcinomului scuamocelular pe buze i piele ca urmare a expunerii UV i de aceea

trebuie de atenionat acestor persoane s evite razele UV sau s foloseasc produse cu SPF (Sun Protection Factor). Majoritatea cazurilor de carcinom scuamocelular apar la persoane peste 40 de ani. n trecut se ntlnea mai des la brbaii dect la femei. Dar n ultimii 30 de ani, a crescut incidena carcinomului scuamocelular la femei. Aceasta probabil se datoreaz faptului c tot mai multe femei fumeaz i c femeile cu vrsta de peste 40 de ani prevaleaz sexul opus de aceeai vrst.

Factorii de risc
Cel mai semnificant este tabacul- inclusiv trabucuri, igri, pipe, snuff-dipping (meninerea tutunului ntre obraji i gingii i absorbia acestuia de ctre mucoasa oral puternic vascularizat), mestecatul tutunului. La factorii de risc se adaug i consumul de alcool.

Tratament i prognosticul
Carcinomul scuamocelular e de obicei excizat. Se folosete i combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapie sau chimioterapie. Ocazional, radioterapia e folosita ca tratament unic. Prognosticul carcinomul scuamocelular depinde de mrime, locaie, prezena sau absena metastazelor. Cu ct e mai mic tumoare la momentul tratamentului, cu att e mai favorabil prognosticul. n cazul carcinomului scuamocelular oral, pentru a estima prognosticul pacientului e important de a determina mrimea tumorii, prezena sau absena metastazelor n nodulii limfatici cervicali sau alte metastaze la distan . Acestea sunt evaluate folosind un sistem numit TNM staging system . Cu ct stadiul e mai nalt, cu att prognosticul e mai nefavorabil (Tabel 7-3, 7-4). Pacienii care trec cursul de tratament radioterapia ca tratament al tumorilor maligne ale capului i gtului, deseori prezint xerostomie sever ca rezultat al deteriorrii esutului glandelor salivare.