ACTUALIZACIN

Enfermedad litisica biliar

M. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martneza,b
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Espaa. b Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red en Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa
a

Palabras Clave:
- Colelitiasis - Coledocolitiasis - Clico biliar - Colecistitis - Colangitis - Pancreatitis

Resumen
Entre un 5 y un 15% de la poblacin occidental presenta litiasis biliar. La mayora de los clculos estn compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vescula, desde donde pueden migrar a la va biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnstico de la enfermedad litisica biliar se basa en datos clnicos, analticos y de imagen. La primera prueba diagnstica a realizar es la ecografa abdominal, muy sensible para el diagnstico de colelitiasis. En la mayora de las ocasiones la colelitiasis es asintomtica y no requiere ningn tratamiento especfico. Cuando da lugar a sntomas o complicaciones, est indicada la realizacin de una colecistectoma. Se recomienda la extraccin de cualquier coledocolitiasis diagnosticada, aunque sea asintomtica, dada la gravedad de sus potenciales complicaciones (colangitis y pancreatitis aguda). En esta actualizacin se revisarn las principales complicaciones de la enfermedad litisica biliar: colecistitis aguda y crnica, leo biliar, sndrome de Mirizzi, colangitis aguda y pancreatitis aguda biliar.

Keywords:
- Gallstones - Common duct stones - Biliary colic - Cholecystitis - Cholangitis - Pancreatitis

Abstract
Gallstones and related biliary diseases
5 to 15% of the occidental population presents gallstones. Most stones are formed mainly of cholesterol and develop inside the gallbladder, from where they can reach the biliary ducts, eventually causing obstructive syndromes. Diagnosis is based on clinical, analytical and imaging features. The first diagnostic approach will consist of an abdominal ultrasound, highly sensitive for the diagnosis of gallstones. In the majority of the cases, gallstones are asymptomatic and require no further treatment. When they become symptomatic or cause complications, a cholecystectomy is mandatory. Extraction of any diagnosed bile duct stone is recommended, even if asymptomatic, given the severity of its potential complications (acute pancreatitis and cholangitis). The main complications of gallstones (acute and chronic cholecystitis, gallstone ileus, Mirizzi syndrome, acute cholangitis and acute pancreatitis) will be reviewed here.

Introduccin
La formacin de concreciones slidas en la vescula o la va biliar a consecuencia de alteraciones en la composicin de la bilis y la motilidad de la vescula se denomina litiasis biliar.

La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patologa asociada a la vescula y a la va biliar, si bien la mayora de las veces su presencia no causa sntomas y su diagnstico es accidental. Cuando aparecen sntomas derivados de la presencia de litiasis est indicada la realizacin de
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una colecistectoma. La prevalencia de enfermedad litisica biliar en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres1.

obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmente niveles bajos de HDL y altos de triglicridos) o edad avanzada.

Etiopatogenia
Los clculos biliares pueden ser de tres tipos atendiendo a su composicin: de colesterol, pigmentarios negros y pigmentarios marrones2,3.

Clculos pigmentarios negros

Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se componen principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, as como de carbonato y fosfato clcico, por lo que su consistencia es dura. No contienen colesterol. El 60% son radioopacos. Se asocian a condiciones de hemlisis crnica y a la cirrosis heptica. Alrededor del 30% de los pacientes cirrticos presentan colelitiasis, especialmente aqullos con etiologa enlica o en estadio C de Child-Pugh.

Clculos de colesterol
Son los ms prevalentes en Occidente. Se componen en su mayora de colesterol (51-99%) y hasta el 15% son radioopacos. Factores determinantes para la formacin de clculos de colesterol Composicin alterada de la bilis. La solubilizacin del colesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares y fosfolpidos para la formacin de micelas. Un exceso de colesterol o un defecto de sales biliares o fosfolpidos tienen como resultado la formacin de vesculas multilamelares sobre las que se produce la nucleacin de los cristales de colesterol que darn lugar a barro y litiasis. Las sales biliares provienen, por un lado, de la sntesis heptica de novo y, por otro, de la circulacin enteroheptica de aquellas secretadas al intestino. Por lo tanto, cualquier situacin que altere dicha circulacin enteroheptica, como la reseccin ileal o la colectoma, condicionar una bilis ms litognica. La supersaturacin de colesterol es, pues, un requisito necesario pero no suficiente para la formacin de estos clculos. Nucleacin de cristales de colesterol. En la bilis existen componentes que facilitan la formacin de clculos (factores litognicos), como la mucina y la inmunoglobulina G, y otros que la inhiben (factores inhibidores), como ciertas apolipoprotenas y glucoprotenas. Se puede influir externamente en la composicin de la bilis, favoreciendo la inhibicin de la litognesis mediante la administracin de cido ursodesoxiclico o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Dismotilidad vesicular. La vescula debe contraerse de manera eficaz, y as expulsar restos de microcristales o barro que puedan desencadenar la formacin de clculos. La motilidad de la vescula est regulada por factores hormonales, inmunes e inflamatorios. Ciertas situaciones asociadas con una menor contractilidad de la vescula, como la nutricin parenteral prolongada o la exposicin a altos niveles de estrgenos (embarazo, anticoncepcin hormonal, terapia hormonal sustitutiva) se relacionan con la presencia de colelitiasis. Otros. Se han identificado otros factores relacionados con la formacin de clculos de colesterol, como son factores genticos, inactividad fsica, presencia de sndrome metablico,
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Clculos pigmentarios marrones

Estn compuestos por bilirrubinato clcico, palmitato clcico, estearato y colesterol (menos del 30%). Se forman generalmente en la va biliar, en relacin con estasis y sobreinfeccin de la bilis (se encuentran bacterias en ms del 90% de este tipo de litiasis). Generalmente son radiolcidos y de consistencia blanda. Suelen ser intrahepticos, especialmente cuando aparecen asociados a estenosis de la va biliar como en la colangitis esclerosante primaria o en la enfermedad de Caroli. En pases orientales se asocian con parasitosis de la va biliar (Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides).

Colelitiasis y coledocolitiasis asintomticas

La colelitiasis se define como la presencia de clculos en la vescula biliar. Generalmente es asintomtica, y su diagnstico suele ser incidental al realizar pruebas de imagen por otra indicacin. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal, que muestra los clculos como ecos fuertes con sombra posterior, y que se movilizan con los cambios posturales del paciente (precisin diagnstica prcticamente del 100% para esta presentacin ecogrfica tpica)4. No cursa con ningn tipo de alteracin analtica. La tasa de progresin de enfermedad asintomtica a sintomtica es de aproximadamente el 1% al ao, y cuando aparecen sntomas, generalmente son leves (clico biliar). No existe suficiente evidencia cientfica como para recomendar la colecistectoma profi lctica en los pacientes con colelitiasis asintomtica5. En el momento actual, en este grupo de pacientes se recomienda observacin. En ocasiones los pacientes con colelitiasis presentan sntomas atpicos de patologa biliar (flatulencia, pirosis, distensin abdominal). Estos sntomas no suelen tener relacin con la presencia de colelitiasis, por lo que se recomienda ampliar el estudio etiolgico. Adems, en caso de indicarse colecistectoma por este motivo, se ha demostrado que los sntomas disppticos son los que peor responden a la misma6,7. La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis. La evidencia disponible in-

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dica que entre el 21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarn espontneamente al duodeno8,9. La migracin de dichas litiasis entraa un riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en caso de impactacin en la va biliar distal10. Parece que el pronstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una colecistectoma es mejor que el de los casos sintomticos diagnosticados antes de la ciruga11. Generalmente se recomienda la extraccin sistemtica de este tipo de litiasis dado el riesgo que entraan sus potenciales complicaciones12,13.

Cuadros clnicos
Clico biliar
Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente de la enfermedad litisica biliar. Ocurre cuando la contraccin de la vescula moviliza los clculos o el barro biliar hacia el conducto cstico, produciendo su obstruccin transitoria. Generalmente, cuando la vescula se relaja, la litiasis vuelve a caer en el interior de la vescula. Los sntomas aparecen durante la obstruccin del cstico y posteriormente ceden. En la mayora de los pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio. En un 24% el dolor puede ser torcico. El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse hacia la escpula derecha y asociar diaforesis, nuseas y vmitos. En ocasiones se desencadena una o dos horas despus de una ingesta rica en grasas. El paciente no impresiona de gravedad en la exploracin fsica, ni presenta datos de irritacin peritoneal (signo de Murphy negativo). Los estudios analticos no muestran alteraciones significativas. El clico biliar tiene una odds ratio de 2,6 para la presencia de colelitiasis14. Por lo tanto, ante un paciente con historia de clicos biliares, debe realizarse una ecografa abdominal para confirmar la presencia de colelitiasis o barro biliar. La ecografa es la tcnica de eleccin, dada su amplia disponibilidad y nulo riesgo para el paciente. Presenta una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99%15. Aquellos pacientes con sntomas especficos de patologa biliar (clico biliar), pero en los que no se ha demostrado presencia de colelitiasis en la ecografa, deben ser sometidos a otras pruebas diagnsticas ms sensibles para la deteccin de clculos de pequeo tamao o barro biliar, como la ecoendoscopia (sensibilidad 96%, especificidad 86%) o el examen microscpico de la bilis (sensibilidad 67%, especificidad 91%)16. El diagnstico diferencial debe realizarse con la patologa coronaria, pptica, esofgica y distintos cuadros funcionales como la dispepsia o el sndrome de intestino irritable. Es importante descartar colecistitis aguda mediante parmetros clnicos, analticos y de imagen, como se discutir ms adelante. El tratamiento del clico biliar comprende reposo intestinal y adecuada analgesia. Para ello se recomienda el empleo de AINE17,18 o meperidina. El tratamiento definitivo consiste en la realizacin de colecistectoma, ya que el riesgo de desarrollar sntomas recurrentes o complicaciones (por ejemplo, colecistitis o pancreatitis aguda) asciende al 70% a los dos aos de la presentacin inicial19. Siempre que sea posible, se prefiere

el abordaje laparoscpico a la laparotoma. Aunque no hay diferencias en cuanto a mortalidad y complicaciones, el abordaje laparoscpico disminuye la estancia hospitalaria y acorta el periodo de convalecencia20. La tasa de complicaciones es del 5%, y stas incluyen lesin de la va biliar, fugas biliares, hemorragia e infeccin de la herida quirrgica. La mortalidad del procedimiento est entre el 0 y el 0,3%20,21. Se han propuesto distintos tratamientos mdicos en formas leves de litiasis biliar en pacientes con alto riesgo quirrgico o que rechacen la ciruga. Los cidos biliares, principalmente cido ursodesoxiclico, por va oral (dosis habitual de 10 mg/kg/ da) logra tasas de disolucin de alrededor del 50% en pacientes seleccionados (litiasis nica no calcificada con una vescula normofuncionante), pero requiere tratamientos prolongados (ms de dos aos) y presenta una tasa de recurrencia alta, por lo que no se recomiendan como primera opcin teraputica22. Un estudio demostr recurrencia de la colelitiasis en el 28% de los pacientes tratados con cido ursodesoxiclico y litotricia biliar extracorprea23. Tambin se pueden disolver los clculos infundiendo diferentes sustancias qumicas en la vescula biliar, pero este proceder es poco utilizado por su baja eficacia y alta morbilidad12.

Colecistitis calculosa aguda

En el 95% de los casos, el conducto cstico est completamente obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento de la presin intravesicular, con el consiguiente riesgo de isquemia parietal por compromiso del flujo sanguneo. La obstruccin del cstico es una condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de colecistitis. Es necesario que se produzca una irritacin de la pared, generalmente por la accin txica de sales biliares y lpidos. Frecuentemente se asocia con infeccin de la bilis, siendo los principales microorganismos implicados E. coli, S. faecalis y Klebsiella sp. El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, intenso y prolongado (generalmente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la escpula derecha. El diagnstico diferencial debe hacerse con patologas como la cardiopata isqumica, patologa pptica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neuromusculares. El hecho de que la pared de la vescula se encuentre inflamada condiciona la aparicin de irritacin peritoneal (signo de Murphy positivo). Estos pacientes generalmente impresionan de gravedad y pueden estar febriles, especialmente en caso de infeccin asociada. Analticamente destaca la presencia de leucocitosis, elevacin de protena C reactiva (PCR) (por encima de 3 mg/dl) y leve alteracin del perfil heptico. En un estudio24 el 51% de los pacientes present elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) y el 41,2% de la aspartato aminotransferasa (AST). Otro estudio25 encontr que el 70% de los pacientes con colecistitis aguda tena valores normales de fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina, y el 50% valores normales de aminotransferasas. La ictericia es muy rara, generalmente traduce coexistencia de coledocolitiasis. El diagnstico de certeza se alcanza cuando existen datos de inflamacin local (signo de Murphy, dolor o masa palpable
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sencia de inflamacin local importante, que dificulta la realizacin de una colecistectoma precoz, pero sin datos de dis funcin orgnica. Los hallazgos en este grupo de pacientes incluyen leucocitosis, masa palpable en el hipocondrio derecho, duracin de los sntomas superior a 72 horas, datos de inflamacin local (peritonitis, absceso pericolecstico o heptico, colecistitis gangrenosa o enfisematosa). Fig. 1. Gammagrafa con HIDA-Tc99 diagnstica de colecistitis aguda. A. En las fases iniciales se observa disEn estos casos est indicada la cocreto reforzamiento del reborde en la zona terica de la vescula biliar (flechas). B. Excrecin del trazador a lecistectoma diferida. Por ltimo, travs del sistema biliar hasta el duodeno sin que se visualice el conducto cstico ni la vescula biliar (flecha). Imagen por cortesa de la Dra. Rioja. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Ramn y Cajal. la colecistitis aguda grave o grado III cursa con disfuncin orgnica (shock, confusin, insuficiencia reen el hipocondrio derecho) o datos de inflamacin sistmica nal o respiratoria, coagulopata o trombopenia). Este subgru(fiebre, leucocitosis o elevacin de PCR), con hallazgos compo de pacientes requiere de un tratamiento inmediato, sea patibles en las pruebas de imagen26. La prueba de eleccin es colecistectoma o colecistostoma26. la ecografa abdominal. Los hallazgos ecogrficos sugestivos de colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm), el edema de pared (signo del doble conColecistitis calculosa crnica torno), el Murphy ecogrfico positivo (valor predictivo positivo [VPP] del 92%) y la distensin vesicular (dimetro maEs la forma ms frecuente de enfermedad litisica biliar. Geyor superior a 5 cm). Combinando los datos ecogrficos, neralmente se desarrolla de forma insidiosa, pero puede ser clnicos y analticos se obtiene una sensibilidad del 85-95% y consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda. una especificidad del 63-93% para el diagnstico de coleciConsiste en una inflamacin crnica de la pared de la ves stitis aguda4. Como alternativa diagnstica se puede emplear cula. Los sntomas suelen ser leves e inespecficos, entre los la gammagrafa con derivados del cido iminodiactico marque destacan distensin abdominal y dolor sordo en hipoconcados con tecnecio radiactivo (HIDA-Tc99). El contraste drio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la esadministrado por va intravenosa es captado por los hepatocpula derecha. Debe distinguirse de la patologa pptica, citos y eliminado por la bilis. Al encontrarse inflamada la hernia de hiato y trastornos funcionales como el sndrome de pared de la vescula, se puede observar una captacin de traintestino irritable o la dispepsia. Puede existir signo de Murzador en el lecho vesicular en la fase vascular del estudio. Si phy. Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos releel cstico se encuentra obstruido, el contraste no rellenar la vantes3. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abvescula; por lo tanto, la no visualizacin de la vescula junto dominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vescula es con un cuadro clnico compatible son diagnstico de colecis pequea, con engrosamientos difusos o circunscritos de la titis aguda (fig. 1). La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) no estn indicadas en la evaluacin inicial de estos pacientes. Las potenciales complicaciones, aunque cada vez ms raras, de la colecistitis aguda incluyen el empiema vesicular, la colecistitis gangrenosa y la perforacin. La perforacin suele estar contenida, pero cuando es libre ocasiona un cuadro de coleperitoneo, con importante irritacin peritoneal3. El tratamiento incluye medidas de soporte y antibioterapia de amplio espectro. Se pueden emplear cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas ms metronidazol si el paciente est estable, y puede ser necesario emplear piperacilina-tazobactam asociado o no a aminoglucsidos si se encuentra sptico. Es til establecer la gravedad del cuadro clnico, ya que el abordaje teraputico ser diferente. Se define colecistitis aguda leve o grado I como aqulla que ocurre en un paciente sin comorbilidades, sin datos de disfuncin orgFig. 2. Colecistitis crnica litisica. Vescula de paredes muy engrosadas, fundanica y con cambios inflamatorios leves en la pared de la vementalmente a nivel del fondo, donde mide ms de 1 cm y existe un conglomerascula. Por lo tanto, en estos casos se puede realizar una codo de clculos. El diagnstico se confirm en la pieza de colecistectoma. Imalecistectoma precoz, ya que el riesgo quirrgico es bajo. La gen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de Ecografa Digestiva del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal. colecistitis aguda moderada o grado II se caracteriza por la preA B

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pared, con ecos fuertes en su interior4 (fig. 2). El tratamiento de eleccin es la colecistectoma en aquellos casos sintom ticos.

leo biliar
Es una complicacin infrecuente, que ocurre en menos del 0,5% de los pacientes con colelitiasis27. Consiste en la obstruccin del tubo digestivo a cualquier nivel por impactacin de un clculo biliar. El clculo generalmente accede al intestino a travs de una fstula bilioentrica, el 60% de las cuales son colecistoduodenales. Se postula que episodios repetidos de inflamacin de la vescula acaban produciendo adhesiones entre el sistema biliar y el intestino. La presin ejercida por las litiasis intravesiculares sobre la pared acabara provocando su erosin y la consiguiente formacin de una fstula. El 90% de los clculos que producen obstruccin son mayores de 2 cm28, y suelen impactarse en el leon (50-70% de los leos biliares), seguido del yeyuno y el ploro29,30. Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos, que suelen referir antecedentes de colecistitis crnica. Generalmente cursa de forma insidiosa como episodios de suboclusin. El diagnstico de obstruccin puede realizarse con radiologa abdominal simple, pero el diagnstico etiolgico suele requerir la realizacin de una TC. Es caracterstica la presencia de aerobilia, como consecuencia de la fstula bi lioentrica, sin embargo, este hallazgo puede aparecer tambin tras la manipulacin quirrgica o endoscpica de la va biliar. El tratamiento debe ser quirrgico, para solventar la obs truccin intestinal (enterolitotoma). Puede o no realizarse en el mismo acto quirrgico la reparacin de la fstula y colecistectoma. La ciruga en un solo paso se reserva para aquellos pacientes con bajo riesgo quirrgico en los que los hallazgos intraoperatorios permiten una adecuada revisin de la va biliar y colecistectoma. En los dems casos, la ciruga sobre la va biliar se pospone a un segundo tiempo quirrgico. En los pacientes con alto riesgo quirrgico dicho segundo tiempo no es obligatorio, ya que la tasa de recurrencia de leo biliar es de slo el 17%30.

extraccin del clculo impactado. Dependiendo del grado de erosin de la pared del conducto heptico en caso de existir fstula, se puede realizar una sutura simple del defecto o puede ser necesario realizar una derivacin bilioentrica. Se prefiere el abordaje abierto al laparoscpico en la mayora de los casos. Puede realizarse un tratamiento provisional endoscpico mediante la colocacin de una prtesis que descomprima la va biliar. Se ha descrito una asociacin entre la pre sencia de sndrome de Mirizzi y el desarrollo de cncer de vescula biliar3.

Coledocolitiasis sintomtica
El 15% de los pacientes con colelitiasis tambin presenta coledocolitiasis. La litiasis en el coldoco puede ser asintomtica, cursar como clico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. A diferencia del clico biliar simple descrito ms arriba, que tpicamente cursa sin alteraciones analticas significativas, el hecho de tener obstruido el conducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva con frecuencia. Varios estudios demuestran que el valor predictivo negativo (VPN) de un perfil heptico normal supera el 97%. Si bien el VPP de las alteraciones analticas es menor, la probabilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la elevacin enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina total en pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. Es habitual encontrar de manera concomitante una elevacin de las enzimas de colestasis (FA y gammaglutamiltransferasa [GGT]). Ocasionalmente, sobre todo si la obstruccin es brusca, las transaminasas ALT y AST pueden elevarse de manera transitoria. La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para descubrir dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre en pacientes no colecistectomizados) (fig. 3). A su vez, la ausencia de dilatacin de la va biliar posee un VPN del 95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resul-

Sndrome de Mirizzi
La impactacin de una litiasis en el conducto cstico puede producir una obstruccin extrnseca del conducto heptico. Con cierta frecuencia se producen fstulas biliobiliares secundarias a la erosin de la pared del conducto heptico por la litiasis impactada. Se estima que est presente en el 0,71,8% de todas las colecistectomas. Clnicamente cursa como colangitis de repeticin, con ictericia y elevacin de FA en ms del 90% de los pacientes. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografa, colangio-RM) muestran dilatacin del rbol biliar por encima del conducto cstico. La interpretacin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) no siempre es fcil, ya que puede parecer que la litiasis se encuentra en el conducto heptico y no en el cstico. El tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma con

Fig. 3. Coledocolitiasis (flecha 1) con importante dilatacin de va intra (flecha 2) y extraheptica (flecha 3). Imagen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de Ecografa Digestiva del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
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Predictores de coledocolitiasis Muy fuertes Ecografa: coledocolitiasis Colangitis aguda Bilirrubina total > 4 mg/dl Fuertes Ecografa: dilatacin de va biliar Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl Moderados Alteracin perfil heptico ( de BT) Edad superior a 55 aos Pancreatitis aguda biliar

Riesgo de coledocolitiasis Alto (> 50% probabilidad): Cualquier predictor muy fuerte Ambos predictores fuertes

Actitud CPRE preoperatoria

Bajo (< 10% probabilidad): Ningn predictor

Colecistectoma sin colangiografa

Intermedio (10-50% probabilidad): Cualquier otra situacin

USE o colangio RM preoperatoria Colangiografa intraoperatoria

Fig. 4. Asignacin del riesgo de coledocolitiasis y actitud a seguir en cada caso. BT: bilirrubina total; colangio-RM: colangiorresonancia magntica; USE: ultrasonografa endoscpica. Modificada de Maple JT, et al31.

tados se ha propuesto una estrategia de clasificacin de los pacientes en funcin de su riesgo de coledocolitiasis. La probabilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis visible en la ecografa, colangitis o bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aqullos con dilatacin de la va biliar y elevacin de bilirrubina inferior a 4mg/dl. Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE previa a la colecistectoma para la extraccin de clculos. Los pacientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar coledocolitiasis deben estudiarse con colangio-RM (sensibilidad 85-92%, especificidad 93-97%) o ecoendoscopia (sensibilidad 98-94%, especificidad 94-95%) para confirmar el diagnstico de sospecha antes de proceder a la CPRE. La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC es poco empleada en el diagnstico de coledocolitiasis, y su utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva. Finalmente, en los pacientes con bajo riesgo de presentar coledocolitiasis (< 10%) est indicada la realizacin de una colecistectoma sin ninguna intervencin adicional sobre la va biliar2,31,32 (fig. 4). En ocasiones, los clculos son demasiado grandes (1-1,5 cm) para poder ser extrados de la va biliar por los mtodos convencionales (cesta o catter-baln) a travs de la esfinterotoma. En estos casos, existen distintas opciones teraputicas. La ms sencilla consiste en la colocacin de una prtesis plstica biliar que permite el drenaje de la va biliar hasta la realizacin de un tratamiento ms definitivo, sea endoscpico o quirrgico. El tamao de los clculos puede reducirse tras la colocacin de la endoprtesis, facilitando ulteriores abordajes endoscpicos. En ocasiones es til dilatar la papila con baln para facilitar la extraccin de los clculos. Puede realizarse litotricia mecnica, electrohidrulica o por lser en el interior de la va biliar en el curso de la CPRE. De ellas, la ms empleada es la mecnica; pueden alcanzarse altas tasas de xito (79-92%), aunque ello vara en funcin del tamao y la morfologa de los clculos. Tambin se puede realizar una litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC) (xito teraputico entre el 70 y el 90%)33.
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Colangitis aguda
Se define como infeccin ascendente de la va biliar, con repercusin sistmica, en presencia de obstruccin parcial o completa de la va biliar. Los principales microorganismos implicados son E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomonas sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp. La infeccin de la bilis no es suficiente por s misma para causar sntomas sistmicos; la presin en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstruccin de la va (por ejemplo, coledocolitiasis, estenosis postquirrgicas, colangitis esclerosante primaria). La trada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestacin clsica. La existencia asociada de confusin e hipotensin se denomina pentada de Reynolds. Analticamente destaca una alteracin del perfil heptico con ictericia y leucocitosis. Los hemocultivos pueden ser positivos. El diagnstico de colangitis aguda es clnico (fig. 5). La presencia de la trada de Charcot permite establecer un diagnstico de certeza de colangitis aguda. En caso de que no estn presentes todos los componentes de la trada de Charcot, la presencia de datos de respuesta inflamatoria u obstruccin biliar tambin permiten alcanzar un diagnstico de certeza. El principal factor de mal pronstico es el fallo multiorgnico (shock, confusin, insuficiencia renal o respiratoria, coagulopata, trombopenia o hiperbilirrubinemia). Otros factores de mal pronstico son la fiebre (mayor de 39 C), leucocitosis, bacteriemia, hipoalbunimenia, absceso heptico, presencia de comorbilidades, edad avanzada (ms de 75 aos) y etiologa maligna de la estenosis biliar. El tratamiento antibitico sistmico debe realizarse con cefalosporinas o quinolonas, o con piperacilina-tazobactam en casos graves, asociado o no a aminoglucsidos y metronidazol. La antibioterapia logra prevenir la sepsis, pero es insuficiente como tratamiento nico en caso de obstruccin completa de la va biliar; en estos casos, es mandatoria la descompresin biliar. El manejo debe hacerse atendiendo a la gravedad del cuadro y a la respuesta inicial al tratamiento mdico. Se define colangitis leve o grado I como aqulla sin

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Hallazgos clnicos 1.- Antecedentes de enfermedad biliar 2.- Fiebre o escalofros 3.- Ictericia 4.- Dolor en HCD o epigastrio Hallazgos analticos 5.- Respuesta inflamatoria * 6.- Alteracin del perfil heptico Hallazgos en pruebas de imagen 7.- Dilatacin de va biliar

tectoma, que debe realizarse en las primeras 2 a 4 semanas desde el alta hospitalaria para prevenir recurrencias35,36.
Diagnstico de certeza: Trada de Charcot (2+3+4) 2 hallazgos clnicos +5+6+7

Diagnstico de sospecha: 2 hallazgos clnicos

Asociacin entre colelitiasis y cncer de vescula o colangiocarcinoma

Fig. 5. Criterios diagnsticos de colangitis aguda. *La presencia de respuesta inflamatoria incluye: leucocitosis, elevacin de protena C reactiva y otros marcadores de inflamacin. HCD: hipocondrio derecho. Modificada de Wada K, et al34.

datos de disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tratamiento mdico. La colangitis moderada o grado II es aqulla sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al tratamiento mdico inicial, evaluado como persistencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o sepsis. En estos casos, es necesario cambiar el antibitico o realizar un drenaje de la va biliar. Por ltimo, en la colangitis grave o grado III existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial al tratamiento mdico. En esta situacin, debe procederse al drenaje urgente de la va biliar. El abordaje preferido es la CPRE para la realizacin de esfinterotoma endoscpica34. Si sta fracasa, se debe intentar un abordaje percutneo (colangiografa transparietoheptica). En la colangitis aguda, la CPRE presenta unas tasas de mortalidad de entre el 5 y el 10%. El tratamiento quirrgico presente unas tasas de mortalidad superiores (16-45%), por lo que no se considera de primera eleccin3.

Distintos estudios poblacionales han sugerido la existencia de una asociacin entre la presencia de colelitiasis y el desarrollo de cncer de vescula o colangiocarcinoma. Se ha descrito un riesgo relativo de cncer de vescula de 2,4 en presencia de litiasis de 2 a 2,9 cm, riesgo que aumenta con el tamao de los clculos. No est claro si este hecho implica una relacin causal o es una simple asociacin, lo que hara sospechar la presencia de un factor etiolgico comn a ambas condiciones. Parece existir una menor incidencia de colangiocarcinoma en pacientes colecistectomizados, lo que plantea dudas acerca de una posible asociacin entre ambos hechos2,3.

Asociacin entre colecistectoma y cncer colorrectal

Algunos estudios37-39 sugieren un incremento en la incidencia de cncer colorrectal tras la colecistectoma. Se propone que la exposicin de las bacterias anaerobias intestinales a una mayor concentracin de cidos biliares primarios conjugados tras la colecistectoma incrementara la produccin de sustancias carcinognicas. Sin embargo, estos hallazgos no son constantes, y es cuestionable la relevancia clnica de esta asociacin, ya que la indicacin de colecistectoma est basada en criterios clnicos, y se han desarrollado programas poblacionales de cribado para el cncer colorrectal.

Pancreatitis aguda biliar

La impactacin de un clculo en la ampolla de Vter dificulta el drenaje de la secrecin pancretica, ocasionando un cuadro de inflamacin del pncreas. La etiologa biliar es la primera causa de pancreatitis aguda. Clnicamente aparece dolor epigstrico irradiado en cinturn, asociado en ocasiones a vmitos, y en casos graves a shock. Analticamente destaca la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, as como ictericia y alteracin del perfil heptico. El tratamiento combina medidas de soporte con fluidoterapia intensiva. Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada (10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. En caso de sospecha de coledocolitiasis persistente con obstruccin de la va biliar (dilatacin de coldoco o visualizacin del clculo en pruebas de imagen, ictericia o alteracin persistente del perfil heptico) se debe realizar una CPRE precoz, es decir, en las primeras 72 horas desde la instauracin de los sntomas. Existe controversia acerca de la indicacin de realizar CPRE precoz en aquellas pancreatitis con datos de gravedad; por el momento no hay evidencia suficiente para apoyar su indicacin sistemtica. El tratamiento definitivo es la colecis-

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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