Trax Ensayo iconogrfico

Rol de la TC multicorte en las hernias diafragmticas. Ensayo iconogrfico*

Mario G. Santamarina1, Stfano Rinaldi Crespo1, Alberto D. Baltazar2, Mariano M. Volpacchio2-3

Resumen
Las hernias diafragmticas consisten en la migracin de estructuras abdominales hacia el trax a travs de un defecto del diafragma. Ellas pueden tener origen congnito (de Morgagni y de Bochdalek) o adquirido, incluyendo las traumticas o no traumticas (del hiato, defectos diafragmticos posteriores). Debido a que en algunas hernias diafragmticas est indicada la reparacin quirrgica, los mtodos de diagnstico por imgenes cumplen un rol fundamental. La TC multicorte, con su capacidad multiplanar y posibilidad de efectuar cortes finos, nos permite valorar y caracterizar adecuadamente el defecto diafragmtico y sus complicaciones. En este ensayo iconogrfico realizamos un breve repaso de la embriologa y anatoma del diafragma, revisamos los distintos tipos de hernias diafragmticas y la utilidad de la TC multicorte. Palabras clave: Diafragma. Hernias. TC multicorte.

Abstract
Role of Multislice Computed Tomography in the evaluation of diaphragmatic hernias. Pictorial essay Diaphragmatic hernias are characterized by the migration of abdominal structures into the chest through a diaphragmatic defect. These may have either a congenital etiology (e.g., Morgagni and Bochdalek), or an acquired etiology, including traumatic and nontraumatic hernias (hiatal, posterior diaphragmatic defects). Since a surgical repair is indicated in certain types of hernias, imaging diagnostic methods play a key role. Multislice Computed Tomography (MSCT) allows multiplanar views and thin section evaluation, thus providing a useful tool for the assessment and characterization of the diaphragmatic defect and its complications. In this pictorial essay we briefly review the diaphragm anatomy and embryology, the different types of diaphragmatic hernias and the role of MSCT. Key Words: Diaphragm. Hernias. Multislice CT

INTRODUCCIN
Debido a que en algunas hernias diafragmticas est indicada la reparacin quirrgica, los mtodos de diagnstico por imgenes son de suma utilidad para valorar el defecto diafragmtico, el contenido herniario y la presencia de complicaciones asociadas. El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de la TC multicorte en el diagnstico de las hernias diafragmticas.

Anatoma del diafragma

El diafragma es una estructura msculo-tendinosa con forma de domo, formada por 3 porciones: esternal, costal y lumbar. La porcin esternal se une a la regin inferior del esternn y apndice xifoides. La porcin costal se une a la superficie interna de las 6 ltimas costillas en la regin anteroposterior. La porcin lumbar se une a los ligamentos arcuatos medial y lateral, a la superficie peristica de las primeras tres vrtebras lumbares del lado derecho y a las dos primeras vrtebras lumbares del lado izquierdo. Las fibras de estas tres porciones convergen en un tendn central (Fig. 1). El diafragma normalmente presenta tres orificios: el hiato artico, el hiato esofgico y el foramen de la vena cava inferior. La superficie abdominal del diafragma est cubierta por peritoneo, el cual est en relacin con el hgado, techo gstrico, bazo, riones, suprarrenales e intestino. La superficie torcica est tapizada por la pleura parietal. En las imgenes obtenidas en TC, el diafragma se evidencia como una delgada banda hipodensa (Fig. 2).

REVISIN DEL TEMA

El diafragma es una fina estructura msculo-tendinosa -no visible o slo lo es parcialmente con tcnicas de imgenes convencionales- que forma una barrera anatmica entre las cavidades torcica y abdominal. Las hernias diafragmticas consisten en la migracin de estructuras abdominales hacia el trax a travs de un defecto del diafragma y se dividen en congnitas y adquiridas. Debido a que en algunos casos el manejo de estas hernias es quirrgico, los mtodos de diagnstico por imgenes tienen un rol esencial al momento de plantear el abordaje quirrgico. La utilizacin de la TC multicorte permitir estu-

Servicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Naval Almirante Nef. Via del Mar. Chile. 2 Hospital de Clnicas Jos de San Martn. C.A.B.A. Rep. Argentina. 3 Centro Diagnstico E. Rossi. C.A.B.A. Rep. Argentina.
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Correspondencia: Dr. Mario G. Santamarina: mgsantama@yahoo.com Recibido: julio 2009; aceptado: agosto 2009 Received: july 2009; accepted: august 2009 SAR-FAARDIT 2009

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* Primer Premio Revsita Argentina de Radiologa 2009 - Categora Trabajo Educacional

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diar los defectos diafragmticos con una excelente delimitacin anatmica respecto de las vsceras herniadas, pudiendo, adems, efectuar reconstrucciones sagitales y coronales de alta calidad.

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Embriologa del diafragma

Entre la octava y dcima semanas de vida fetal se desarrolla el diafragma y la cavidad celmica queda dividida en dos compartimentos: trax y abdomen. En las mismas semanas de gestacin, el tubo digestivo experimenta su desarrollo ms importante: el intestino medio sufre un alargamiento y se produce su rotacin y salida del saco vitelino. El diafragma normal se origina por la fusin de varios componentes: el septum transversum y los repliegues pleuroperitoneales laterales; estos ltimos estn formados en principio solamente por membra-

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nas pleuroperitoneales; ms tarde, entre estas capas membranosas, se desarrollan fibras musculares derivadas de los miotomos cervicales, formando as el diafragma definitivo (Figs. 3, 4). Este proceso se completa al final de la novena semana de vida fetal. De esta forma, el diafragma deriva de las siguientes estructuras: 1- el septum transversum, que forma la regin central del tendn del diafragma; 2- las dos membranas pleuroperitoneales; 3- los componentes musculares de las paredes lateral y dorsal; 4- el mesenterio del esfago, a partir del cual se desarrollan las cruras diafragmticas. La ltima parte que se cierra a uno y otro lado del diafragma es la posterior; esta zona triangular de base posterior se conoce con el nombre de canal pericardioperitoneal o foramen de Bochdalek. El lado izquierdo se cierra ms tardamente, lo que explicara la mayor incidencia de hernias de Bochdalek de este lado. La falta de fusin de los brotes diafragmticos en la regin anterior, entre las fibras esternales y costales del diafragma, da origen a la hernia de Morgagni (1).

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Hernia de Bochdalek y defectos diafragmticos posteriores

Las hernias diafragmticas congnitas, que se originan como consecuencia de un defecto en la fusin de los formenes diafragmticos pstero-laterales, fueron descritas por primera vez por Bochdalek a mediados del siglo XIX, aunque ya existan reportes que databan del siglo XVII (2,3). Al fracasar el cierre de estos repliegues pleuroperitoneales, se produce una solucin de continuidad, permitiendo esta hernia que las vsceras abdominales se introduzcan en la cavidad pleural y compriman el corazn y los pulmones, los cuales estn habitualmente hipoplsicos. La presencia de un defecto de gran
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Fig. 1. Anatoma normal. Esquema del diafragma con las 3 porciones: esternal, costal y lumbar. Normalmente, presenta sus 3 orificios: hiato esofgico (E), hiato artico (Ao) y hiato de la vena cava inferior (VCI).

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Fig. 2. Imagen normal del diafragma en TC. a) Imagen axial de TC. Banda delgada hipodensa (flechas rojas), correspondiente a la porcin costal del diafragma. Cruras diafragmticas derecha e izquierda (flechas azules). b) Reconstruccin coronal a nivel del hiato esofgico mostrando las cruras diafragmticas (cabezas de flechas) y la unin esfago-gstrica (flecha pequea). Diafragma (flechas grandes); Esfago (E). c) Reconstruccin sagital a nivel del foramen de la vena cava inferior (VCI). Diafragma (flechas blancas).

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Fig. 5. Hernia de Bochdalek bilateral. Paciente de sexo masculino de 2 aos de edad con sndrome de Down, asintomtico. a) Imagen axial de TC. El rin derecho (RD) y una regin del hgado (H) presentan una situacin intratorcica del lado derecho. Del lado izquierdo se evidencia el ascenso del colon izquierdo (flechas verdes) y el bazo. Los vasos del hilio esplnico (flecha blanca) se encuentran en una situacin anormal, ya que el bazo est malrotado. b) Reconstruccin coronal posterior de TC. Del lado izquierdo se evidencia el bazo y el ngulo esplnico del colon (flecha verde ms superior) que presentan una situacin intratorcica. Del lado derecho, el rin derecho (RD) se encuentra ascendido y malrotado. RI: rin izquierdo. H: hgado. c) Reconstruccin parasagital izquierda de TC. El diafragma se evidencia en la regin anterior (flechas azules), existiendo en regin posterior un amplio defecto con ascenso del colon izquierdo (flecha verde). d) Reconstruccin 3D. Rin derecho intratorcico malrotado.

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tamao se asocia a una elevada tasa de mortalidad, secundaria a insuficiencia respiratoria e hipoplasia pulmonar (1). Si la herniacin est presente desde el nacimiento, se denomina congnita; si se produce despus de las 8 semanas, se habla de hernia adquirida, o tambin incidental o subaguda.

La mayora de las hernias congnitas presentan sntomas clnicos debido a insuficiencia respiratoria (3-7)(3-8). Estas hernias pueden contener grasa y estructuras retroperitoneales o intraperitoneales (Fig. 5), aunque pueden ser pequeas y tener solo escasa cantidad de grasa (6). Cuando contienen rganos intraabdominales, presentan saco peritoneal. El tamao de la hernia no

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Fig. 3. Desarrollo del diafragma. El septum transversum separa parcialmente la cavidad torcica de la abdominal, dejndolas comunicadas entre s por los canales pericardioperitoneales. Los repliegues pleuroperitoneales aparecen a comienzos de la 5. semana. Gradualmente, estos repliegues se extienden en sentido medial y ventral (flechas), de tal forma que en la 7. semana se fusionan con el mesenterio del esfago y con el septum transversum. E: esfago. VCI: vena cava inferior. Ao: aorta.

Fig. 4. Desarrollo del diafragma. En la 7. semana, las cavidades abdominal y torcica estn separadas por medio del septum transversum y las membranas pleuroperitoneales. Posteriormente, los mioblastos que se originan en la pared torcica atraviesan las membranas y presentan crecimiento centrpeto (flechas) para formar la parte muscular del diafragma. E: esfago. VCI: vena cava inferior. Ao: aorta.

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Fig. 6. Defecto diafragmtico posterior izquierdo. a) Imagen axial de TC. Imagen de densidad grasa (*), situada en base pulmonar izquierda. b) Reconstruccin coronal oblicua de TC. Imagen de densidad grasa (*) situada en base pulmonar izquierda. Defecto diafragmtico en regin posterior del diafragma (flecha roja).

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Fig. 7. Defectos diafragmticos posteriores bilaterales. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad con metstasis hepticas de cncer de colon. a) Imagen axial de TC. Imgenes de densidad grasa (*) situadas en relacin con el mediastino posterior. b) Imagen axial de TC. Defectos diafragmticos posteriores bilaterales (flechas rojas).

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Fig. 8. Hernia de Morgagni. a) Imagen axial de TC. Presencia de saco herniario de localizacin intratorcica, con epipln revestido por peritoneo (flecha) (*). b) Reconstruccin coronal oblicua de TC. Se aprecia el defecto diafragmtico anterior (flecha negra). Epipln herniado (*). Hemidiafragma derecho (flechas blancas). Hgado (H). Estmago (Estom).

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necesariamente se corresponde con el del defecto diafragmtico. En las hernias situadas del lado derecho se identifica predominantemente grasa y, eventualmente, hgado y rin; las del lado izquierdo pueden presentar en su interior grasa, bazo, hgado, pncreas, rin y tubo digestivo. El diagnstico de estas hernias es incidental, dado que en la mayora de los casos son asintomticas, si bien en ocasiones pueden presentar sntomas vagos, tales como dolor torcico o en relacin con el tracto gastrointestinal (4, 9). Se estima que en adultos la prevalencia de las hernias de Bochdalek, o mejor denominadas defectos diafragmticos posteriores, es del 6%, y se postula que su presencia aumenta con la edad y en pacientes con enfisema pulmonar. Es ms frecuente en las mujeres (embarazo y trabajo de parto) (Figs. 6 y 7), probablemente como consecuencia de una debilidad congnita en la regin de las membranas pleuroperitoneales (10)

Aunque la mayora de la bibliografa indica que existe una predominancia de estas hernias del lado izquierdo (70-90%), hay trabajos que indican lo contrario (9).

Hernia de Morgagni
Basndose en observaciones realizadas durante exmenes de autopsia, en 1769, Morgagni describi por primera vez la herniacin de contenidos abdominales en la regin inferior del esternn, dentro de la cavidad torcica (11). Larrey, en 1828, relat una tcnica quirrgica para explorar la cavidad pericrdica a travs de un defecto diafragmtico anterior (12). Este defecto diafragmtico es un espacio triangular situado entre las fibras musculares diafragmticas que se originan en el apndice xifoides esternal y el borde costal y se insertan en el tendn central del diafragma. Este espacio potencial se denomina foramen de Morgagni. La arteria mamaria interna lo atraviesa, convirtindose en arteria epigstrica superior (13).

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Fig. 13. Hernia hiatal tipo I. Neoplasia intraepitelial en esfago distal. a) Reconstruccin sagital oblicua de TC con contaste EV. El esfago se encuentra distendido con contraste oral neutro (flecha blanca). Engrosamiento parietal segmentario en esfago distal (flecha roja), que corresponde a un cncer de esfago no invasor. La unin gastroesofgica y estmago (flechas naranjas) se encuentran ascendidos en mediastino superior, situndose en sentido craneal al hiato esofgico, evidenciado por la presencia de la crura diafragmtica derecha (flecha azul). b) Imagen axial de TC con contaste EV. Engrosamiento parietal concntrico en esfago distal (flecha roja), coincidente con el carcinoma no invasor. c) Imagen axial de TC con contaste EV. Corte ms caudal que (b). Estmago ascendido (flecha naranja). Hiato esofgico ensanchado evidenciando los pilares diafragmticos (flechas azules). Engrosamiento parietal pseudotumoral del estmago ocasionado por la impronta del pilar diafragmtico (flecha negra).

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Fig. 12. Hernia hiatal tipo I o por deslizamiento. a) Imagen axial de TC. El hiato esofgico presenta dimetro aumentado (18 mm), evidenciado por la separacin de los pilares diafragmticos (flechas azules). El estmago se encuentra ascendido (flechas naranjas). b) Reconstruccin sagital oblicua de TC. Se evidencia el esfago en su situacin habitual (flechas blancas). La unin esfago-gstrica se encuentra ascendida (flecha blanca pequea) junto a parte del estmago (flechas naranjas).

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Fig. 9. Esquema de la regin esfago-gstrica. El ligamento esfago-diafragmtico (flechas negras grandes) se divide en 2 hojas principales que se unen a la pared esofgica a diferentes niveles. Fija al esfago en la regin del hiato y cierra el espacio potencial situado entre el diafragma y esfago, separando la cavidad torcica de la abdominal. La unin gastroesofgica se sita por debajo del diafragma (flecha blanca).

Fig. 10. Imagen axial de TC con contraste EV. Regin esfago-gstrica normal. El hiato esofgico est delimitado por los bordes mediales de las cruras diafragmticas (flechas azules). Se evidencia la unin esfago-gstrica (flecha blanca pequea) caudal al diafragma.

Fig. 11. Esquema de una hernia hiatal tipo I o por deslizamiento. La unin gastroesofgica (flecha blanca) se desplaza junto a la regin superior del estmago hacia el mediastino posterior por encima del diafragma, debido a una debilidad difusa o elongacin del ligamento esfago-diafragmtico.

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Fig.14. Esquema de una hernia hiatal tipo II o paraesofgica. La unin gastroesofgica (flecha blanca) est en su situacin intra-abdominal habitual, pero una porcin del estmago se hernia a travs del hiato esofgico. Existe un defecto focal en la regin anterior y lateral del ligamento esfago-diafragmtico.

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Fig.15. Hernia hiatal tipo II o paraesofgica. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Regin del techo gstrico se encuentra ascendido (flechas naranjas). El esfago presenta su trayecto habitual (flecha blanca). Presencia de ascitis en regin lateral izquierda del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis en cavidad peritoneal. b) Imagen axial de TC con contraste EV. Hiato esofgico ensanchado. Pilares diafragmticos (flechas azules). Regin del techo gstrico se encuentra ascendido (flechas naranjas). El esfago presenta su trayecto y situacin habitual (flecha blanca). La unin esfago-gstrica se encuentra en su situacin intraabdominal (flecha blanca pequea). El estmago presenta malrotacin rgano-axial. Presencia de ascitis en regin lateral izquierda del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis en cavidad peritoneal.

Fig.16. Esquema de una hernia hiatal tipo III o mixta. La unin gastroesofgica (flecha blanca) y parte del estmago estn ascendidos. El ligamento esfago-diafragmtico est debilitado y elongado, presentando, adems, un defecto en su regin ntero-lateral.

Los defectos congnitos del diafragma en la regin inferior costo-esternal dan origen a la herniacin de los contenidos abdominales dentro de la cavidad torcica. Este tipo de hernia se denomina de Morgagni o retroesternal y es causada principalmente por un aumento de la presin intraabdominal, secundario a embarazo, obesidad o trauma y se sita con mayor frecuencia del lado derecho (14). Las hernias de Morgagni contienen por lo general epipln, colon transverso y estmago (15). En radiografa simple, la visualizacin de una formacin paracardiaca de densidad grasa con presencia de densidades lineales o una localizacin anormalmente alta del colon transverso son hallazgos caractersticos de este tipo de hernias (16). La TC multicorte es una herramienta diagnstica que permite su correcta identificacin (Fig. 8).

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Fig.17. Hernia hiatal tipo III o mixta. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso gstrico (flechas naranjas). Malrotacin mesentrico-axial gstrica. La unin esfago-gstrica se encuentra ascendida, en situacin ms craneal. Presencia de sonda nasoenteral. b) Imagen axial de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Cruras diafragmticas (flechas azules). Ascenso gstrico (flechas naranjas). Malrotacin rganoaxial gstrica. Presencia de sonda nasoenteral. c) Reconstruccin coronal oblicua de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Cruras diafragmticas (flechas azules). Ascenso gstrico (flechas naranjas). Estmago malrotado. Presencia de sonda nasoenteral.

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Fig.18. Hernia hiatal tipo III o mixta. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso gstrico (flechas naranjas). Estmago malrotado. Ascitis que rodea a la voluminosa hernia hiatal (asteriscos). Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Derrame pericrdico. Sonda nasoenteral. b) Imagen axial de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Pilares diafragmticos (flechas azules). Ascenso gstrico. Presencia de epipln y ascitis (asterisco) situada en regin derecha del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis. Signos de hepatopata crnica. Leve esplenomegalia. Sonda nasoenteral. c) Reconstruccin coronal de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Pilares diafragmticos (flechas azules). Ascenso gstrico (flecha naranja). Presencia de epipln y ascitis (asterisco) situada en regin derecha del saco herniario. Ascitis. Signos de hepatopata crnica. Leve esplenomegalia. Sonda nasoenteral.

Fig.19. Esquema de una hernia hiatal tipo IV. Hernias de gran tamao. La unin gastroesofgica y parte del estmago estn ascendidos, acompaados de epipln, colon, intestino delgado u otras vsceras dentro del saco herniario.

Hernia hiatal
Para identificar la presencia de una hernia hiatal, es necesario reconocer la anatoma normal de la regin gastroesofgica (Fig. 9, 10). El hiato esofgico est formado por el entrecruzamiento de las fibras musculares diafragmticas alrededor del esfago inferior. Es un orificio elptico situado a la izquierda de la lnea media, a la altura del cuerpo vertebral D10. Los bordes del hiato estn formados por las cruras diafragmticas. El dimetro normal del hiato esofgico, definido como la distancia entre los bordes mediales de las cruras, es de 10,7 mm ( 2,4 mm) con un ancho mximo de 15 mm (17). El esfago est fijado en la regin del hiato por medio del ligamento esfago-diafragmtico (L-ED), habitualmente no visto mediante la TC. Este ligamento cierra el espacio potencial situado entre el diafrag-

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ma y el esfago, separando la cavidad torcica de la abdominal (18). Se origina a partir de la fascia situada en la regin inferior del diafragma, con menor contribucin de la reflexin diafragmtica de la fascia endotorcica (19). Se divide en dos hojas principales que se unen a la pared del esfago a diferentes niveles. Contiene abundantes fibras elsticas y sus funciones son la de permitir y limitar el deslizamiento del esfago en relacin con el diafragma durante la respiracin y deglucin (20, 21). En presencia de hernia hiatal el ligamento est muy adelgazado y alongado, perdiendo su elasticidad. El L-ED afecta probablemente la funcin del esfnter esofgico inferior en la prevencin de reflujo (22). La unin gastroesofgica se sita por debajo del diafragma. Durante su transcurso en el abdomen superior, el esfago distal est envuelto por la regin ms craneal del epipln menor, el cual se origina de la hendidura ms profunda del hgado que separa el lbulo izquierdo del lbulo caudado. Este reparo anatmico es de utilidad como punto de referencia para identificar la unin gastroesofgica. El peritoneo situado en la vecindad del hiato esofgico forma parte del epipln menor. La hoja anterior del epipln tapiza la regin anterior y lateral izquierda del hiato (23). Esta regin del peritoneo se introduce en el trax en presencia de una hernia hiatal y forma el saco herniario (23). El peritoneo no est en contacto con la regin posterior y lateral derecha del hiato; de hecho, la regin posterior de la pared gstrica vecina a la unin esfago-gstrica no est cubierta por peritoneo. Las relaciones peritoneales determinan la apariencia en TC del lquido asctico que se extiende dentro del trax. Ante la presencia de una pequea hernia hiatal, slo el peritoneo que tapiza la regin anterior e izquierda del esfago se introduce en el trax; por lo tanto, la ascitis se situar principalmente en dicha regin (Fig. 15a).

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Fig. 20. Hernia hiatal tipo IV. a) Imagen axial de TC. Voluminosa hernia con presencia de mesocolon tranverso (asterisco), colon transverso (flechas verdes) y estmago (flechas naranjas), el que est malrotado. El esfago se evidencia en situacin posterior (flecha blanca). Vasos clicos medios (flechas blancas pequeas). b) Imagen axial de TC. Corte ms caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia mesocolon transverso (asterisco), colon transverso (flechas verdes) y estmago (flechas naranjas), el cual est malrotado. Unin esfago-gstrica (flecha blanca pequea). Se evidencia 1 porcin duodenal (flecha roja) y parte del cuerpo del pncreas (flecha celeste). c) Imagen axial de TC. Corte ms caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia colon transverso (flechas verdes), estmago malrotado (flechas naranjas) y 2 porcin duodenal (flechas amarillas). Cuerpo y cola del pncreas (flechas celestes). Pilar diafragmtico derecho (flecha azul). d) Imagen axial de TC. Corte ms caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia el hiato esofgico ensanchado (58 mm). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del pncreas (flechas celestes). Pilares diafragmticos (flecha azules). e) Reconstruccin parasagital de TC. Se evidencia el hiato esofgico ensanchado (flechas azules). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del pncreas (flechas celestes). Malrotacin y ascenso gstrico (flechas naranjas). Hgado (H). f) Reconstruccin coronal de TC. El diafragma izquierdo es una banda densa delgada (D). Presencia de voluminosa hernia situada hacia craneal. Hiato esofgico ensanchado (flechas azules). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del pncreas (flechas celestes).

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Cuando la hernia hiatal es de gran tamao, la regin posterior tambin se situar dentro del trax y el lquido libre intraperitoneal rodear al esfago (Fig.18a). Las definiciones anatmicas de hernia hiatal y paraesofgica fueron enunciadas a mediados del siglo XX. En 1954, Barrett intent establecer en su tratado sobre hernia del hiato un sistema de clasificacin que agrupara a las hernias hiatales en 4 tipos: 1-esfago corto congnito; 2- hernia paraesofgica; 3- hernia hiatal por deslizamiento, y 4- hernia hiatal mixta (24). Esta clasificacin ha evolucionado, aunque sin presentar grandes cambios con respecto a las primeras descripciones de Barrett y otros. En la actualidad, se describen comnmente 4 tipos de hernias hiatales (25-27). El tipo I, o hernia hiatal por deslizamiento, se produce cuando la unin gastroesofgica se desplaza junto a la regin superior del estmago hacia el mediastino posterior, por encima del diafragma, debido a una debilidad difusa o elongacin del L-ED (Fig.

11). Puede estar asociada con incompetencia del esfnter esofgico distal, lo que favorece el desarrollo de enfermedad gastroesofgica por reflujo. Este tipo de hernia representa el 95% de todas las hernias hiatales (Fig. 12,13). El tipo II, o hernia paraesofgica, se produce cuando la unin gastroesofgica est en su situacin intraabdominal habitual, pero una porcin del estmago se hernia a travs del hiato esofgico. Existe un defecto focal en la regin anterior y lateral del L-ED (Fig. 14). Generalmente, el techo gstrico es el punto gua de la herniacin a travs del defecto diafragmtico (Fig. 15). El trmino hernia parahiatal est reservado para casos poco frecuentes en los que algunas fibras de los pilares diafragmticos estn interpuestas entre el esfago y el estmago herniado. El tipo III, o hernia hiatal mixta, consiste en la herniacin a travs del hiato tanto de la unin gastroesofgica como del estmago. Es la forma de presentacin

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Fig. 22. Hernia hiatal tipo 2. Malrotacin mesentricoaxial. Vlvulo gstrico con compromiso de la vascularizacin. a), b), c) Imgenes axiales en TC. El esfago (flecha negra) con sonda en su interior presenta situacin intratorcica, ubicndose la unin gastroesofgica (flecha negra en C) en regin del hiato esofgico. Parte del estmago se observa en la cavidad abdominal (Estom) y, hacia distal, parte del cuerpo y antro se encuentran a nivel intratorcico (Est Hern), los que se evidencian distendidos, con niveles hidroareos. El antro distal est con marcado afinamiento (cabezas de flecha) en el sitio donde atraviesa la regin del hiato. Se evidencia una disposicin espiralaza de los vasos de la curvatura menor gstrica, sin atenuacin (flecha blanca), lo que indica vlvulo y compromiso de la irrigacin. d), e) Reconstruccin sagital oblicua y coronal (respectivamente), donde se aprecia con mayor claridad el esfago (flechas negras), la situacin intraabdominal de la unin gastroesofgica, el estmago herniado y volvulado (Est Hern) y la porcin gstrica intraabdominal (Est abdom). Los vasos de la curvatura menor gstrica no presentan realce (flecha blanca), lo que indica compromiso de la vascularizacin.

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Fig. 21. Hernia hiatal tipo IV. Imagen axial de TC con contraste EV. a) Paciente de sexo femenino, de 69 aos de edad, con presencia de dolor epigstrico y elevacin de la lipasa en sangre. Voluminosa hernia con estmago ascendido y malrotado (flechas naranjas). b) Imagen axial de TC con contraste EV. Corte ms caudal, donde se evidencia a nivel del hiato ensanchado (flechas azules) presencia de un vlvulo pancretico (flechas azules). Debido a esta malrotacin pancretica, la paciente present una pancreatitis aguda leve. Imagen qustica en lbulo heptico izquierdo. c) Reconstruccin coronal de TC. Malrotacin gstrica (flechas naranjas) en saco herniario. El esfago presenta su situacin habitual (flechas blancas), evidenciando que la unin esfago-gstrica (flecha blanca pequea) se localiza en sentido caudal en relacin al estmago. d) Reconstruccin coronal de TC. Malrotacin gstrica (flecha naranja). Ensanchamiento del hiato esofgico (flechas azules). El pncreas malrotado se encuentra en el plano del hiato (flecha celeste).

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Fig. 23. Hernia diafragmtica postraumtica. Paciente de 30 aos de edad sexo femenino con contusin toracoabdominal. a) Extensa solucin de continuidad (cabeza de flecha) de la regin lateral del hemidiafragma derecho (flechas blancas), con ascenso del colon y epipln a la cavidad torcica. Fracturas costales de arcos posteriores izquierdos. b) Reconstruccin sagital oblicua que muestra el defecto diafragmtico (cabeza de flecha). Hemidiafragma izquierdo (flechas blancas).

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Fig. 24. Hernia diafragmtica traumtica con obstruccin intestinal. Paciente de 65 aos de edad, sexo masculino, con abdomen agudo y ausencia de eliminacin de gases, con antecedente de accidente automovilstico un ao atrs, ocasin en que solo present fracturas costales. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas, sin realce parietal (flechas rojas). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentricos ingurgitados (flecha naranja). El diafragma se encuentra en regin anterior, observndose una doble banda densa, correspondiente a dos segmentos adyacentes de diafragma (dobles flechas azules). Ascitis en el interior del saco herniario (asterisco). Fractura costal (flecha amarilla). Derrame pleural derecho (Pl). b) Reconstruccin coronal de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas sin realce parietal (flecha roja). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentricos ingurgitados. Afinamiento del asa de intestino delgado (flecha celeste) que est atravesando el defecto diafragmtico, con dilatacin proximal. Defecto diafragmtico (entre flechas azules). H: hgado. RD: rin derecho. RI: rin izquierdo. c) Reconstruccin sagital oblicua de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas sin realce parietal (flecha roja). Los vasos que pasan por el defecto diafragmtico presentan un afinamiento brusco y no se evidencia contraste endovenoso en su interior (flecha verde). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentricos ingurgitados. La ausencia de realce parietal y de contraste vascular son altamente sugestivos de isquemia intestinal. Defecto diafragmtico (entre flechas azules). RD: rin derecho.

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ms frecuente de las hernias paraesofgicas, combinando las caractersticas de las hernias tipo I y II (Fig. 16). El L-ED est debilitado y elongado y presenta, adems, un defecto en su regin anterolateral. Esta forma de presentacin generalmente es de gran tamao y suele estar asociada a malrotacin gstrica (Fig. 17,18). La presencia de epipln, colon, intestino delgado u otras vsceras contenidas dentro del saco herniario caracterizan la tipo IV (28) (Figs.19, 20, 21). Si bien existen variadas herramientas para definir y evaluar a un paciente con hernia hiatal (25-30), la TC es de gran utilidad. El estmago rota cuando se hernia dentro del trax. La rotacin rgano-axial anterior, a lo largo de su eje longitudinal, es la ms frecuente (Fig.15). La curvatura mayor se sita inicialmente hacia la regin anterior y posteriormente adopta una situacin ms ceflica. El estmago puede tambin rotar a lo largo de un eje que es perpendicular a su eje longitudinal, conformando la rotacin mesentrico-axial (Fig. 17). El tr-

mino vlvulo gstrico debera ser reservado para aquellos casos en los que la malrotacin gstrica ha producido obstruccin y estrangulacin (32) (Fig. 22).

Hernia diafragmtica traumtica

Generalmente es secundaria a un trauma cerrado, una lesin penetrante o a causas iatrognicas. La causa ms frecuente es el trauma toraco-abdominal cerrado, secundario a un accidente automovilstico o a una cada de altura. El hemidiafragma izquierdo se compromete con mayor frecuencia en lesiones traumticas (33). Estas lesiones se asocian generalmente a otras lesiones torcicas, abdominales y pelvianas (34). En lesiones penetrantes, el insulto acta directamente y se produce gradualmente la migracin visceral hacia el trax debido a la diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la torcica. En traumas cerrados, el aumento de la presin intraabdominal produce un desgarro diafragmtico y la diferencia de presiones permite que exista el ascenso visceral.

Mario Santamarina et al.

Fig. 25. Hernia diafragmtica posquirrgica. Paciente de 59 aos de edad, sexo masculino, con antecedentes de esfago-yeyuno-anastomosis por cncer de esfago distal. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso de asas de yeyuno proximal (flechas verdes) situadas en mediastino posterior. Mnimo derrame pleural bilateral. Atelectasias bibasales. Mnimo derrame pericrdico. b) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso de asas de yeyuno proximal (flecha verde) a nivel del hiato esofgico, el que presenta aumento de su dimetro. Cruras diafragmticas (flechas azules). Mnimo derrame pleural bilateral. c) Imagen sagital oblicua de TC con contraste EV. Herniacin de asas de yeyuno proximal (flecha verde). Esfago (flecha blanca). Hgado (H).

Los hallazgos caractersticos de una hernia diafragmtica traumtica son: presencia de una solucin de continuidad diafragmtica, herniacin de vsceras hacia la cavidad torcica (Fig. 23), falta de visualizacin de un hemidiafragma, zona de estrechez gstrica o intestinal en el sitio de la herniacin, el estmago, intestino o tercio superior del hgado estn en contacto con los arcos costales posteriores (signo de la vscera dependiente) (35-37). En la mayora de los casos, puede hacerse el diagnstico de hernia traumtica slo con las imgenes axiales de TC. Sin embargo, las reconstrucciones multiplanares tanto en los planos sagital como coronal son superiores a las axiales, ya que permiten demostrar pequeas lesiones (38 39). El diagnstico y tratamiento de las hernias diafragmticas traumticas todava representa un problema, debido a que en algunos casos pueden no presentar sntomas durante meses o aos, luego de la injuria (40) . En estas situaciones, pueden debutar con sntomas de obstruccin intestinal aguda secundaria a infarto y/o estrangulacin del intestino o vsceras herniadas (41 42) (Fig. 24). Las hernias diafragmticas iatrognicas se producen con posterioridad a una ciruga toraco-abdominal; por ejemplo, una ciruga esfago-gstrica por cncer de esfago o de estmago (43-45) (Fig. 25). El diafragma tambin puede lesionarse durante la intervencin quirrgica, lo que puede no ser advertido durante la operacin e inmediatamente y aos despus puede complicarse con una obstruccin intestinal.

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CONCLUSIN
El diagnstico correcto del tipo y localizacin de la hernia facilitar su manejo y la eleccin del tratamiento. La TC multicorte es una herramienta de suma utilidad y presenta mayores ventajas que el resto de las modalidades de imagen.

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