GUIA PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

SEGN RECOMENDADAS POR EL DEPARTAMENTO DE SALUD Y COMIT EVALUADOR PARA LA REVISIN Y EVALUACIN DE LAS GUIAS PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

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Revisada por: Ao 2004 Lillian Haddock, MD, MACP, FACE Profesor Emeritus Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico Adolfo Prez-Comas, MD, PhD, FACE Endocrinlogo y Geneticista Mdico Pasado Presidente, Regin SACA IDF y Declaracin de Las Amricas Miembro Junta Directiva Centro de Diabetes para Puerto Rico Jos Hernn Martnez Mndez, MD, FACP Director Mdico Centro de Diabetes para Puerto Rico Ao 2006 Consejo Asesor en Diabetes Comit Evaluador para la Revisin y Evaluacin de las Guas para el Manejo y Control de la Diabetes Tipo 2 en Adultos: Lcda. Ivette Narvez Educadora en Diabetes Certificada/ Farmacutica Dra. Lillian Haddock, Endocrinloga Profesor Emeritus, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico Dra. Myriam Z. Allende Vigo Endocrinloga Profesora Escuela de Medicina y Directora Seccin de Endocrinologa y Diabetes Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico Dr. Jos H. Martnez Endocrinlogo Director Mdico Centro de Diabetes para Puerto Rico Dr. Francisco Javier Jimnez Catedrtico Asociado Escuela de Farmacia Recinto de Ciencias Mdicas, UPR Educador en Diabetes Certificado/Farmacutico Consejo Asesor de Diabetes Dra. Ins Hernndez Consejo Asesor de Diabetes/ Director Mdico MCS Dra. Ada Laureano Nutricionista/ Catedrtica Asociada/ Coordinadora PEAN/ Servicio de Extensin Agrcola Dr. Lus Quesada Surez Nefrlogo Pava Medical Plaza Calle Pava 611, Suite 214 San Juan, Puerto Rico 00909 Dr. Efran Rodrguez Vigil Endocrinlogo Presidente Sociedad Puertorriquea de Endocrinologa y Diabetologa Dr. Jos O. Rodrguez Ramos Especialista en Medicina de Familia Hospital General de Castaer Consejo Asesor de Diabetes Dr. Waldert Rivera Sez Secretario Auxiliar Secretaria Auxiliar para la Promocin de la Salud Departamento de Salud Dra. Olga A. Cruz Romn Directora Programa para la Prevencin de la Diabetes Divisin para la Prevencin y Control de la Diabetes Maribel Prez Padua, RN, BSN Programa para la Prevencion y Control de la Diabetes Departamento de Salud

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INTRODUCCIN:
Para el ao 2004 la poblacin de Puerto Rico era 3, 894,855, segn estimaciones de la Junta de Planificacin de Puerto Rico. Para ese mismo ao la prevalencia de diabetes para la poblacin de 18 aos y ms fue cerca del 11%. Esta condicin afecta de igual manera a hombres y mujeres. Las prevalencias ms altas de esta condicin se encuentran en la poblacin mayor de 65 aos. Este grupo poblacional es el de mayor crecimiento, no slo en Puerto Rico, sino a nivel mundial. Este crecimiento demogrfico, presenta grandes desafos para la vida de las personas con respecto a la calidad de vida. (Consejo Internacional de Enfermeras, 2005). La diabetes ha sido la tercera causa de muerte en Puerto Rico desde el 1989. Para el ao 2004, en Puerto Rico hubo 2,569 muertes a causa de esta condicin, teniendo una tasa de mortalidad de 66 muertes por cada 100,000 habitantes. Para ese mismo la tasa de mortalidad en hombres fue mayor que en las mujeres (68.8 / 1000,000 vs. 63.3 / 100,000). Las tasas de mortalidad ms altas por esta condicin son en los municipios de Patillas, Las Maras, Maricao, Sabana Grande y Lajas. La diabetes es una condicin que afecta a un sector amplio de nuestra poblacin. El manejo adecuado de la misma, disminuir la utilizacin inadecuada de los servicios mdico-hospitalarios, ayudar a disminuir las complicaciones asociadas a la diabetes y sobre todo mejorar la calidad de vida de las personas que viven con esta condicin. El control y prevencin de la diabetes nos corresponde a todos ya que en la diabetes, el control es prevencin.

Definicin de la Diabetes Mellitus:

La Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos metablicos caracterizado por niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia), como resultado de defectos en la secrecin de insulina, la accin de la insulina, los receptores de insulina o ambas. La hiperglucemia crnica relacionadas a la diabetes, est asociada al dao a largo plazo y la disfuncin de varios rganos especialmente los ojos, riones, nervios, el corazn y los vasos sanguneos. Varios procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes.

Diabetes Tipo 1:
La Diabetes Tipo 1, generalmente afecta a nios y jvenes, se puede desarrollar a cualquier edad y la mayora de los casos se diagnostican antes de los 30 aos. Se caracteriza por la destruccin auto inmune de las clulas betas del pncreas que causa una deficiencia de insulina. La Diabetes Tipo 1 representa entre un 5% y un 10% de todos los casos de diabetes diagnosticados. Los factores de riesgo pueden ser genticos, ambientales y del sistema inmunolgico.

Diabetes Tipo 2:
La Diabetes Tipo 2, es el tipo de diabetes ms comn, aproximadamente el 90% de los casos son Diabetes Tipo 2. Usualmente se manifiesta en las personas de 30 aos de edad o ms. Por lo general, comienza con resistencia a la accin de la insulina, acompaado por una alteracin progresiva del pncreas que va perdiendo su capacidad de producir insulina. La insulina producida es insuficiente o no puede ser utilizada correctamente por los tejidos. Este tipo de diabetes est relacionada con la edad avanzada, obesidad, historial familiar de diabetes, historial de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa, falta de actividad fsica (estilo de vida sedentaria) y la raza o grupo tnico. En el transcurso de los aos la diabetes pobremente controlada produce la degeneracin de los sistemas del organismo a nivel cardiovascular, renal, oftlmico y nervioso. Es importante, por lo tanto, establecer como poltica pblica, el manejo que produzca un control que evite o retrase las complicaciones a corto y largo plazo de los sistemas vitales. Hoy da se ha demostrado que la prevencin y retraso de las complicaciones es alcanzable mediante el manejo adecuado de la diabetes. Esta gua se ha desarrollado con el objetivo general de facilitar la evaluacin y el manejo de las personas adultas con Diabetes Tipo 2 por parte de los mdicos primarios que tratan pacientes con diabetes en Puerto Rico.

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Objetivos Especficos:
1. Promover la estandarizacin en el manejo y cuidado holstico de la persona adulta con Diabetes Tipo 2. 2. Integrar la visin en la prctica de la medicina de diversos grupos especializados en el manejo y cuidado de la Diabetes Tipo 2 en adultos. 3. Presentar el algoritmo actualizado sobre el manejo de las personas adultas con Diabetes Tipo 2. 4. Mejorar las prcticas de manejo y control de Diabetes Tipo 2 en adultos para reducir complicaciones y muerte asociada a la diabetes, haciendo nfasis en los principios recomendados de la prevencin. 5. Divulgar estas guas entre todos los proveedores de servicios de salud y otros profesionales de la salud a nivel a nivel pblico y privado. 6. Estimular el uso de estas guas entre los proveedores de servicios de salud y otros profesionales de la salud a nivel a nivel pblico y privado.

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Criterios para el Diagnstico de la Diabetes Mellitus:

Los criterios de diagnstico para la Diabetes Mellitus, han sido establecidos por el National Diabetes Data Group (NDDG), y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se han establecido tres maneras a travs de las cuales se puede diagnosticar la diabetes. Cada una deber ser confirmada en das subsiguientes por alguno de los tres mtodos presentados en las siguientes tablas:

Tabla 1. Criterios para el Diagnstico de la Diabetes Mellitus

1. Sntomas clsicos de la diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso inexplicable. Adems, una glucosa en plasma casual con una concentracin 200 mg/dl. Casual es definido como cualquier hora del da sin tomar en cuenta la hora en que fue ingerida la ltima comida. 2. Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas (FPG) 126 mg/dl. Ayunas se define como una ausencia de ingesta calrica por lo menos de ocho (8) horas. Esta prueba debe repetirse por lo menos dos veces. 3. El valor de glucosa plasmtica de 2 horas postprandrial (postingesta), en una prueba de tolerancia de glucosa (OGTT), 200mg/dl. La prueba de tolerancia de glucosa debe realizarse con una sobre carga de glucosa anhidra de 75-gms diluida en agua, en no embarazadas, segn el estndar de la Organizacin Mundial de la Salud*. {Se utiliza en pacientes con FPG entre 100-125 o con FPG <101 con sintomas de diabetes presentes} *La tercera determinacin no se recomienda para uso clnico de rutina.

Tabla 2. Criterios para la Prueba del Diagnstico de Diabetes en la Poblacin Adulta Asintomtica:
1. La prueba para diagnosticar diabetes (glucosa plasmtica en ayunas) debe ser realizada en las personas de 45 aos o ms. Si el resultado de la prueba es normal, debe ser repetida a intervalos de 3 aos. {Si el resultado de la prueba es entre 100 y 125 debe ser repetida en 1 2 aos} 2. La prueba debe realizarse a una edad ms temprana {cada1 2 aos} en aquellas personas que presenten algunos de los siguientes factores de riesgos: Estar sobre peso u obeso ( 120% peso deseado o con un ndice de Masa Corporal (BMI, 2 por sus siglas en ingls) 25 kg/m ) Historial familiar de primer grado (padre, hermano e hijo) Ser miembro de grupos tnicos con alta prevalencia de diabetes (Afro-americanos, Hispanos, Nativo-americanos, Asio-americanos, Isleo del Pacfico) Haber tenido un beb con peso mayor de 9 lbs. o haber sido diagnosticado con diabetes gestacional Presin arterial > 140/90 mmHg {Hipertensin} Tener un nivel de colesterol HDL 35 mg/dl y/o el nivel de triglicridos 150 mg/dl En una prueba realizada anteriormente, haber tenido un diagnstico de Pre-diabetes Tolerancia de Glucosa Alterada (IGT), o una Glucosa en Ayuna Alterada (IFG) Sndrome del ovario policstico Inactividad fsica habitual Tener otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina. Historial de enfermedad cardiovascular. Uso crnico de esteroides Enfermedad de la tiroides

Tabla 3. Criterios para el Diagnstico de Pre-Diabetes

1. Niveles de glucosa en ayuna de 101-125 mg/dl. 2. 2hrs. pp. (postprandrial) de una prueba de tolerancia de glucosa de 141-199 mg/dl. Aunque no se identifiquen complicaciones, esta condicin requiere diagnstico y tratamiento temprano para minimizar el riesgo de diabetes y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. 3. Repetir la prueba cada 1 2 aos.

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Procedimientos Recomendados en Visita Inicial y Visitas de Seguimiento Procedimiento

I. Historial mdico y psicosocial: -Evaluacin de sntomas (incluyendo trastornos de estado de nimo) . Repaso de sistemas -Evaluacin de laboratorios recientes -Estimado nutricional e historial de peso -Plan de tratamiento previo y presente: -Historial de Medicamentos -Terapia mdico-nutricional -Auto-evaluacin de glucosa en sangre -Adiestramiento para el auto-cuidado -Programa de tratamiento actual -Historial de ejercicios o actividad fsica -Complicaciones crnicas relacionadas a la diabetes -Historial de infecciones -Historial de enfermedades crnicas -Historial familiar -Factores de riesgo relacionados a la enfermedad crnica del corazn -Factores econmicos y psicosociales -Uso de tabaco y alcohol -Historial de inmunizaciones

Visita Inicial
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X x

Procedimiento
II. Examen Fsico:* -Peso y estatura -Circunferencia de la cintura -Presin arterial y pulso cardiaco -Palpacin de tiroides -Evaluacin de pulsos (piernas y pies) -Examen del visual del pie -Examen del pie con monofilamento 5.07 para detectar la prdida de sensacin en los pies -Examen neurolgico -Examen oral -Examen de fondo del ojo -Evaluar hallazgos encontrados en el examen fsico -Vacunas Influenza (Anual) Neumococo (Re-vacunacin cada 5 aos en personas de 65 aos ) - PPD -Examen corazn y pulmones -Examen de la genitalia

Visita Inicial
X X X X X X X X X X X X x x x x

Visitas de Seguimiento 3 Meses 6 Meses 9 Meses 12 Meses

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X x x x x

X x x x

*Debe ser riguroso y lo ms completo posible con nfasis en las reas arribas indicadas.

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Procedimiento
III. Pruebas de Laboratorio: -Basic metabolic panel para calcular el GFR -HbA1c -Perfil de lpidos en ayuna -Urinlisis -Cultivo de orina (si indicado) -TSH -Electrocardiograma -Prueba de orina para medir creatinina en orina y razn micro albmina/creatinina -Enzimas Hepticas (si est tomando Tiazolidinas o Estatinas)

Visita Inicial
X X X X X X X X X

Visitas de Seguimiento 3 Meses 6 Meses 9 Meses 12 Meses

X X* X* X* X** X X X X X X X X

*Personas que no estn logrando las metas establecidas en el tratamiento. **Personas con buen control de los niveles de glucosa. Metas de Control en el Paciente con Diabetes
Establecer monitoreo de glucosa estricto y ajustes con terapia ms intensiva, cuando no se han logrado las metas de control. Se recomienda HbA1C en pacientes controlados 2 veces al ao, y en pacientes no controlados cada 3 meses. Manejo si el valor de HbA1c es < de 7.8 % > de 7.8% (Ver anejos I y II). I. Metas para el control glucmico: Glucosa en plasma en ayuno: ADA recomienda 90-130 mg/dl AACE recomienda < 110 mg/dl Glucosa de 2hrs post prandial: ADA recomienda < 180 mg/dl AACE recomienda 100-140 mg/dl ADA recomienda < 7% ACE recomienda < 6.5%

HbA1c (Hemoglobina glucosilada:

Departamento de Salud ha adoptado los valores recomendados por la Sociedad Puertorriquea de Endocrinologa y Diabetologa de Puerto Rico II. Metas para el control del perfil de lpidos: Colesterol LDL: < 100 mg/dl Colesterol HDL: Mujeres: > 50 mg/dl Varones: > 40 mg/dl Triglicridos: < 150 mg/dl Examinar nivel de lpidos una vez al ao y mas frecuente en pacientes que no tiene un buen control.

Pruebas de cernimiento para medir funcin renal

Spot Urine: (para relacin microalbmina/creatinina) Normal < 30 g/dl Micro albuminuria 30-299 g/dl Macro albuminuria > 300 g/dl Como medida de diagnstico temprano y preventivo, los pacientes con niveles anormales requieren evaluacin con coleccin de orina de 24 horas para protenas totales y niveles de depuracin de creatinina. Ver Anejo 3

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Seguimiento Mdico y Educacin a pacientes

I. Frecuencia del seguimiento mdico: -Mensual como mnimo personas que no estn logrando los objetivos -Cada 3 a 4 meses para personas con un buen control de los niveles de glucosa en sangre -Dar seguimiento a la terapia de medicamentos, hipoglucemiantes e anti hiperglucemiantes orales y/o para el inicio de la terapia de insulina para cambios de rgimen. II. Plan de Manejo y Educacin: Ofrecer educacin enfatizando: (Tres intervenciones como mnimo) Conceptos generales de Diabetes y sus complicaciones micro y macro vasculares Auto manejo y control (uso de glucmetro, tcnicas de administracin y manejo de insulina, etc. Modificacin de conducta Plan de alimentacin (Terapia Mdico Nutricional) Reduccin de peso, Importancia de la actividad fsica, Cesacin de fumar (si fuma) -Establecer metas en el tratamiento -Evaluar los conocimientos y adherencias al tratamiento de medicamentos, su efectividad y su toxicidad -Evaluar si se han logrado las metas -Evaluar la calidad del tratamiento ofrecido -Definir el tiempo y los criterios necesarios para referir a los diferentes especialistas y centros educativos -Cumplimiento de medicamentos -Evaluar comprensin de las instrucciones ofrecidas

Referido a Especialistas
- Referir pacientes que no logran las metas de control en un tiempo razonable o presentan un historial de problemas endocrinos.

Endocrinlogo:

Nutricionista:
-Referir a nutricionista para: -Evaluacin nutricional -Terapia Mdico Nutricional (MNT por sus siglas en ingls) -Educacin Nutricional -Establecer plan de visitas de seguimiento -Modificacin de patrones o hbitos alimentarios

Oftalmlogo: (Anual) -Examen fondo de ojo con dilatacin de pupila

-Oftalmlogo recomiende evaluacin de retinlogo si se presentan cambios en la retina al realizarse examen de dilatacin de pupila.

Retinlogo:

Cardilogo: -Referir pacientes con historial, signos o sntomas de enfermedad cardiovascular, que presentan alto riesgo de
complicaciones cardiovasculares o presenten complicaciones macro vasculares o microvasculares significativas.

Nefrlogo: -Una vez que los niveles de creatinina srica estn: > 1.2 mg/dl en mujeres y > 1.4 mg/dl en hombres, en una prueba de razn de

micro albmina/creatinina en orina > 30 - 59 g/mg. Explicacin: Los ndices de comienzo de deterioro de funcin renal fueron modificados hace dos aos. { De esta razon ser mayor de 30 se debe hacer una coleccin de orina de 24 horas para calcular la depuracion de creatinina y proteinas o calcular el GFR. El paciente debe ser tratado con Ace inh. y/o ARB. De no mejorar o estar en estadio 3 o mas consultar al nefrologo} *Nota Importante: No esperar a que el nivel de creatinina srica sea de 2 mg/dl para referir al nefrlogo, ya que en algunos casos puede ser muy tarde. Se recomienda referir al paciente antes que est en estadio 3, e idealmente tan pronto tenga albuminuria.

Podiatra: -Para seguimiento de cuidado preventivo a pacientes en alto riesgo de complicaciones o con prdida de sensacin en los pies,
ausencia de pulso pedal, deformidad severa de los pies, historial de lceras en los pies o amputacin previa.

-Indicaciones pueden incluir: trastorno de adaptacin, depresin, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad, adiccin, disfuncin cognoscitiva. El paciente por lo menos debe ser evaluado con el familir ms cercano.

Psiquiatra/Psiclogo(a) segn indicado:

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La informacin de los Algoritmos para la Prevencin y Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 Fue tomada, traducida al Espaol y adaptada a Puerto Rico del siguiente documento Road Map for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes del Colegio Americano de Endocrinlogos (ACE) y la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) 2006

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Algoritmo para la Prevencin de Diabetes Tipo 2

Seguimiento de los Niveles de Glucosa y Medidas para Reducir Riesgos

Cernimiento Temprano

Modificacin de Estilos de Vida

<30 aos de edad en poblaciones de alto riesgo:

Historial familiar de diabetes Enfermedad cardiovascular Sobrepeso Vida sedentaria Hispanos IGT o IFG identificado previamente Hipertensin Triglicridos elevados, HDL bajo o ambos Historial de diabetes Gestacional Haber tenido un beb que peso mas de 9 lbs al nacer Sndrome de ovario Policstico Uso crnico de esteroides

Terapia Mdico Nutricional Programa de ejercicio Reduccin de peso

Reduccin de peso corporal de 5 7% (si sobre peso) 30 minutos de ejercicio o actividad fsica, 5 veces por semana

Hipertensin Dislipidemia Ejercicio y/o actividad fsica Manejo de peso corporal Otros factores de riesgo cardiovascular}

Una prueba de Tolerancia Oral de Glucosa de 2 hrs., es el mtodo ms confiable para la deteccin y cernimiento temprano de la Diabetes Tipo 2

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Algoritmo para Lograr las Metas del Control de Glucosa en Pacientes que no han recibido Terapia de Medicamentos
% A1c Inicial *Lograr Metas en el Control de Glucosa (FPG y PPG) Intervencin Titulacin Continua de Terapia de Medicamentos (Cada 23 meses) Si meta de A1c de <6.5% No Es Lograda

67

Modificacin

Meta: Glucosa

78

de

Postprandial y Glucosa

Preferible: *Metmormin *Tiazolidinas *Inhibidores de -glucosidasa

Situaciones Especiales *Meglitinidas * Sulfonilureas * Insulinas anlogas de accin rpida

Intensificar o combinar el tratamiento de medicamentos

Estilos

Plasmtica en Ayuno

89

de

Vida 910

Meta: Glucosa Postprandial

Combinar Terapias: *Meglitinidas Situaciones Especiales *Inhibidores de * Insulinas anlogas de -glucosidasa accin rpida Metformina *Insulinas anlogas Tiazolidinas pre- mezcladas Sulfonilureas Combinar terapias para lograr metas establecidas: *Metformina *Insulinas anlogas de *Tiazolidinas accin rpida *Sulfonilureas *Insulinas anlogas pre*Lantus (Glargine) mezcladas *NPH *Otras combinaciones aprobadas Combinar terapias para lograr metas establecidas: *Metformina *Insulinas anlogas de *Tiazolidinas accin rpida *Sulfonilureas *Insulinas anlogas *Lantus (Glargine) pre-mezcladas *NPH *Otras combinaciones aprobadas * Insulina anloga de accion rpida con NPH o Lantus (Glargine) * Insulinas anlogas pre-mezcladas

Monitorear/ ajustar Medicamentos para alcanzar dosis mxima efectiva y alcanzar las metas Glucmicas

Intensificar o combinar tratamiento, aadir Exenatide (con Sulfonilurea o Metformin) Intensificar o combinar tratamiento, aadir insulina anloga de accin rpida, Exenatide o Pramlinitide (con insulina a inyectarse horas de comidas) Iniciar o Intensificar terapia de insulina o aadir Exenatide

Terapia de Insulina >10

Aadir medicamentos que aumentan sensitividad de insulina a terapia de insulina

Insulinas anlogas de accion rpida, pueden ser aadidas a cualquier terapia de medicamentos para controlar la hiperglucemia postprandial persistente.
La insulina basal es necesaria para disminuir la glucosa plasmtica en ayuna (FPG).

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Algoritmo para Lograr las Metas del Control Glucmico: Pacientes Diabetes Tipo 2 con Tratamiento
% A1c Actual Terapia Medicamentos Actual Intervencin Titulacin Continua de Terapia de Medicamentos (Cada 23 meses)

6 -6.5

Continuar Modificacin de Estilos de

Monoterapia o Combinacin Terapia Medicamento

Monoterapia: Meglitinidas, Sulfonilureas, Inhibidores de -glucosidasa, metformina, Tiazolidinas, Insulina anloga pre-mezclada o insulina basal Combinacin de Terapia: Meglitinidas, Sulfonilureas, Inhibidores de -glucosidasa, metformina, Tiazolidinas, Exenatide, Insulina anloga premezclada, insulina anloga de accion rpida, o insulina basal Monoterapia o Combinacin Terapia Medicamentos

6.5 8.5

Vida

> 8.5

Continuar con el tratamiento actual de medicamentos si se han logrado las metas de el control de la glucosa Ajustar la dosis de medicamentos segn sea necesario para alcanzar las metas establecidas de FPG y PPG Reorientar sobre la importancia del ejercicio, dieta y manter el peso adecuado Iniciar Combinacin de Terapia de Medicamentos * Metformina + Sulfonilurea o Meglitinida * Metformina + Tiazolidinas o Inhibidores de glucosidasa * Tiazolidinas + Sulfonilurea * Exenatide + Metformina y/o Sulfonilurea * Insulina anloga basal o pre-mezclada * Otras combinaciones aprobadas Maximizar Combinacin de Terapia Maximizar Terapia de Insulina * FPG elevado, aadir insulina basal * PPG elevado, aadir Bolos de insulina * FPG y PPG elevado, aadir Terapia de insulina basal y bolos de insulina o insulinas anlogas pre-mezcladas Aadir Exenatide (incretin mimtico) a los pacientes que estn usando sulfonilureas y/o metformina Iniciar Terapia de Insulina (BasalBolos) * Insulina de accion prolongada y de accion rpida * Insulinas anlogas pre-mezcladas

Monitorear/ajustar terapia de medicamentos para mantener las metas establecidas en el control de la glucosa

Insulinas anlogas de accion rpida, pueden ser aadidas a cualquier terapia de medicamentos para controlar la hiperglucemia postprandial persistente. La insulina basal es necesaria para disminuir la glucosa plasmtica en ayuna (FPG).

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ANEJO 3 Pruebas de laboratorios para medidas de funcin renal

Se incluye la formula del MDRD, (considerada al presente como el estndar de cuidado por la Sociedad Americana de Nefrologa) y la de Cockcroft-Gault en adultos. 1. Depuracin de creatinina* a. La coleccin de orina puede estar mal tomada, por lo tanto, se sugiere se usen las siguientes frmulas establecidas: i. Frmula de Cockcroft-Gault CrCl = Sexo * ((140 - edad) X (creatinina srica) * (peso en kg) / 72) El valor en la mujer es * 0.8 del valor obtenido en hombre 2. Medicin de la micro albuminuria (Warrant et al) a. Se sugiere se use la razn de albmina/creatinina en spot urine expresado en mg/dl cada una. De ah se calcula la razn en mg/dl de albmina por gramo de creatinina y se clasifica entre normal, micro albuminuria y macro albuminuria. 3. MDRD: a. Ritmo de Filtracin Glomerular: GFR = 170 * power ( PlasmaCr, -.999) * power (Age, -.176) * Sex * Race * power (BUN, -.170) * power (Albumin, .318) Formula abreviada: CreatCl = 186 * power (Creat, -1.154) * power (Age, -0.203) * Sex * Race *Nota Importante: No esperar a que el nivel de creatinina srica sea de 2 mg/dl para referir al nefrlogo, ya que en algunos casos puede ser muy tarde. Se recomienda referir cuando el paciente est en estadio 3, e idealmente tan pronto tenga albuminuria.

Estadios de la Nefropata Diabtica:

A continuacin, se describen los estadios de la nefropata diabtica cuando la enfermedad se ha desarrollado sin que el paciente haya recibido intervencin mdica.

Estadio I - Hiperfiltracin
Caracterizado por hiperfiltracin (los riones filtran ms de lo normal con un ritmo de filtracin glomerular GFR >90ml/min) e hipertrofia renal (aumentan de tamao). Frecuentemente los cambios son detectados al momento del diagnstico. En esta etapa el control glucmico cerca de lo normal ha demostrado restaurar los cambios en el tamao y funcin del rin.

Estadio II Microalbuminuria
Envuelve cambios estructurales, incluyendo engrosamiento de la membrana glomerular y expansin mesangial. Los cambios estructurales inician aparentemente el deterioro en la funcin renal, con un ritmo de filtracin glomerular GFR de 60-90 ml/min y son detectables con una biopsia. Esta es una etapa silenciosa a la cual se debe dar mucha importancia, ya que se puede detener y evitar un deterioro mayor. Para diagnosticarla, hay que ordenar la prueba de microalbuminuria.

Estadio III - Nefropata Diabtica Incipiente

Se desarrolla despus de una duracin de diabetes de 7 a 15 aos desde que la micro albuminuria aparece por primera vez. Los cambios en la estructura y funcin renal conducen a una filtracin anormal de una cantidad microscpica de protena en la orina. El ritmo de filtracin glomerular GFR es de 30-60 ml/min. Cuando el ritmo de excrecin de albmina excede 70 g/minuto, el ritmo de filtracin glomerular comienza a disminuir. En esta etapa, la presin arterial puede estar normal o elevada levemente, generalmente los pacientes estn asintomticos. Se monitorea depuracin de creatinina, y la presin arterial se debe mantener en 120/75 mmHG o menos

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Estadio IV - Nefropata Clnica:

La filtracin anormal de protena aumenta progresivamente y se torna persistente. El ritmo de filtracin glomerular GFR es de 15-30 ml/min. Si no se interviene, el ritmo de filtracin glomerular disminuye a un ritmo de 1 ml/min/mes. Usualmente el sndrome nefrtico e hipertensin estn presentes. La presin sangunea y el control de glucosa estn correlacionados positivamente con la disminucin del ritmo de filtracin glomerular.

Estadio - V Enfermedad renal terminal:

Se desarrolla en el 75 a 100 % de los pacientes que desarrollan nefropata dentro de 20 aos. El ritmo de filtracin glomerular GFR es menos de 15 ml/minuto y hay uremia presente. Usualmente los pacientes con un nivel de creatinina srica > de 5 mg/dl son incapaces de realizar sus actividades normales debido a los signos y sntomas de uremia.

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Anejo 4 Tabla 1. Frmacos Orales Disponibles para el Manejo de la Diabetes Tipo 2

Categora Farmacolgica

Mecanismo de Accin

Frmaco Glucotrol (glipizide)

Formulaciones 5, 10 mg

Dosis 2.5 -20 mg QDBID. Mx: 40 mg /da 5-10 mg QD. Mx: 20 mg/da 1.25-20 mg QDBID. Mx: 20 mg/da 1.5 12 mg QD. Mx: 12 mg/da 1-4 mg QD. Mx. 8 mg/da 100-500 mg QD. Mx: 750 mg/da 0.5-4 mg AC. Mx: 16 mg/da 60-120 mg AC. 500-1,000 mg QDBID. Mx: 2,550 mg/da 500-2,000 mg QDBID. Mx: 2,000 mg/da

Sulfonilureas

Estimulan la secrecin pancretica de insulina mediante el cierre de los + canales de K dependientes de ATP y subsiguiente apertura de los canales de + Ca .

Glucotrol XL (glipizide) Micronase (gliburide)

2.5, 5, 10 mg 1.25, 2.5, 5 mg 1.5, 3, 6 mg 1, 2, 4 mg 100, 250 mg

Glynase (gliburide micronizada) Amaryl (glimepiride) Diabinese (clorpropamida) Prandin (repaglinide) Starlix (nateglinide) Glucophage (metformin)

Meglitinidas

Biguanidas

Estimulan la secrecin pancretica de insulina mediante el cierre de los + canales de K dependientes de ATP y subsiguiente apertura de los canales de + Ca . Aumenta la sensitividad a insulina (aumenta la recaptacin de glucosa periferal, disminuye la produccin de glucosa heptica y levemente la absorcin de glucosa intestinal)

0.5, 1, 2 mg

60, 120 mg 500, 850, 1,000 mg

Glucophage XR (metformin)

500, 750 mg

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Categora Farmacolgica

Mecanismo de Accin Aumenta la sensitividad a insulina mediante la activacin de los receptores peroxisome proliferatoractivated receptor- (PPAR), aumentan la recaptacin de glucosa periferal y disminuyen la produccin de glucosa heptica. Retrasan la absorcin de los hidratos de carbono inhibiendo la enzima glucosidasa responsable de la degradacin de estos.

Frmaco Actos (pioglitazone)

Formulaciones 15, 30, 45 mg

Dosis 15-30 mg QD. Mx: 45 mg/da

Tiazolidinedionas Glitazonas

Avandia (rosiglitazone)

2, 4, 8 mg

2-8 mg QD-BID. Mx: 8 mg/da

Inhibidores de glucosidasa

Precose (acarbose) Glyset (miglitol) Avandamet (rosiglitazone/ metformin) Metaglip (glipizide / metformin) Glucovance (gliburide / metformin)

25, 50, 100 mg 25, 50, 100 mg 500/1, 500/2, 500/4, 1,000/2, 1,000/4 mg 2.5/250, 2.5/500, 5/500 mg. 1.25/250, 2.5/500, 5/500 mg 4/1, 4/2, 4/4 mg

Combinados

Ver cada agente individual

Avandaryl (rosiglitazone / glimepiride)

25-100 mg AC. Mx: 300 mg/da; 150 mg/da si < 132 lbs. 25-100 mg AC. Mx: 300 mg/da. 2/500/ 8/2,000 mg QD-BID. Mx: 2,000/8 mg. 2.5/500 10/1,000 QD-BID. Mx: 20/2,000 mg/da. 1.25/500 10/1,000 QD-BID. Mx: 20/2,000 mg/da. 4/1 4/2 mg QD. Mx: 4/8 mg/da.

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ANEJO 5 I. Destrezas Bsicas (Destrezas de Sobre vivencia) para Pacientes con Diabetes:
Las siguientes destrezas bsicas (destrezas de sobre vivencia), no sustituyen la educacin del auto manejo de la diabetes, ni la Terapia Mdico Nutricional (MNT por sus siglas en ingls). Es preferible y recomendado que los pacientes participen en un programa interdisciplinario comprensivo de educacin del auto manejo de la diabetes. Si no hay disponible un programa de educacin, o el paciente no est dispuesto a asistir a un programa de educacin, o est recin diagnosticado o est en espera de ser matriculado en un programa, la educacin basada en las destrezas bsicas del manejo de la diabetes (destrezas de sobre vivencia), debe ser brindada. La educacin de las destrezas bsicas del manejo de la diabetes (destrezas de sobre vivencia), debe incluir los siguientes los temas: Hiperglucemia Hipoglucemia Educacin sobre el uso correcto de los medicamentos (tcnicas correctas para la administracin de insulina) Auto evaluacin de la glucosa de sangre Guas bsicas de alimentacin Manejo de los das de enfermedad Cundo buscar tratamiento adicional y/o orientacin mdica

II. Educacin basada en el auto manejo de diabetes dirigida a pacientes que viven con la condicin:
La meta de la educacin basada en el auto manejo de la diabetes, es que los pacientes conozcan y comprendan el uso de las herramientas prcticas en el manejo de su condicin de tal manera que se puedan prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones relacionadas a la diabetes. La educacin sobre el auto manejo de la diabetes se considera necesaria e importante para ayudar a las personas con diabetes a manejar su condicin, tomar decisiones y tomar un rol activo da a da en su tratamiento. La educacin sobre el auto manejo de la diabetes incluye el proporcionarle al paciente estrategias dirigidas a la modificacin de conducta que le ayudarn a establecer y mantener un estilo de vida saludable. La educacin sobre el auto manejo de diabetes, incluyendo la Terapia Mdico Nutricional (MNT por sus siglas en ingles), es un proceso progresivo, interactivo y colaborativo, que envuelve a los pacientes y a los profesionales de la salud que ofrecen educacin. La educacin sobre el auto manejo de la diabetes es un aprendizaje basado en destrezas. El proceso se compone de cuatro etapas: Evaluacin de las necesidades educativas y las destrezas de actividad fsica del paciente Identificacin de las metas especficas de auto manejo del paciente Educacin e intervenciones dirigidas a la modificacin de conducta para lograr las metas establecidas para el paciente Evaluacin del progreso del paciente en el cumplimiento de las metas Segn los estndares establecidos por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingles), identifican los siguientes temas como componentes esenciales en el currculo de un programa para la Educacin basada en el auto manejo de la diabetes:

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Conceptos generales de la diabetes (definicin, tipos ms comunes de diabetes, trminos relacionados a la diabetes, mitos relacionados a la condicin, etc.) Importancia de una alimentacin saludable (Terapia Mdico Nutricional) y su rol en el control de la diabetes, Importancia de incorporar la actividad fsica en la rutina diaria Uso correcto de los medicamentos (terapia de insulina y medicamentos orales), tipos de insulina, tcnica correcta de la administracin de insulina, reacciones adversas de los medicamentos Auto evaluacin de glucosa en sangre, uso correcto del medidor de glucosa y utilizacin de los resultados para el control de la glucosa Prevencion, deteccin y tratamiento adecuado de las complicaciones agudas Prevencin, deteccin, y tratamiento adecuado de las complicaciones crnicas (micro y macrovasculares) Establecer metas para la promocin de la salud Integracin de la adaptacin psicosocial en la vida diaria Promocin del cuidado preconcepcin, el auto - manejo durante el embarazo y el manejo de la diabetes gestacional (si aplica) Adaptacin psicologa a la ansiedad y depresin Participacin y apoyo familiar y social Relacin entre el plan alimentario, el ejercicio/la actividad fsica, los medicamentos para la diabetes y el nivel de la glucosa en sangre El cuidado del pie, la piel y el cuidado dental Estrategias para la modificacin de conducta, fijacin de metas y la solucin de problemas Los beneficios, los riesgos y las opciones para mejorar el manejo y control de la glucosa en sangre El uso del sistema para el cuidado de la salud y los recursos de comunidad

El conocimiento y las habilidades del paciente pueden ser evaluados utilizando preguntas relacionadas a las metas establecidas relacionadas al tratamiento clnico. Los resultados de la evaluacin de las necesidades de aprendizaje, las habilidades, preferencias y la disposicin del paciente para aprender deben ser documentados. Las creencias y prcticas culturales, religiosas y las barreras emocionales, el deseo y la motivacin para aprender, las limitaciones fsicas y cognoscitivas, las barreras del idioma y las implicaciones financieras en la eleccin de los servicios para el cuidado de la salud, deben ser incluidas en la evaluacin realizada.

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ANEJO 6 Centros de Educacin para Personas Adultas con Diabetes

Asociacin Puertorriquea de Diabetes TEL. 787-281-0617/756-5835 Sitio en la red: www.diabetes.pr.org Centro de Diabetes de Puerto Rico Hospital de Damas Ponce Personas contacto: Jeannette Ortiz, BSN Amrica Figueroa, BSN TEL. 787-840-8686, Ext. 6300/7358 Centro de Diabetes para Puerto Rico Centro Mdico de Puerto Rico TEL. 787-773-8282 Escuela de Diabetes de Santurce Medical Mall Persona Contacto: Sr. Erasmo Velsquez Coordinador TEL. 787-726-0440 Ext. 2649 Salud a Tu Alcance Municipio de Bayamn Residentes de Bayamn solamente Coordinadora: Sra. Mildred Carrasquillo TEL. 787-995-1900 Ext. 4044 Fax: 787-995-1929 Farmacia San Jos Calle San Jos #3 P. O. Box 186 Lares, PR 00669 Dr. Francisco Javier Jimnez Telfono: 787-897-2655/1500 Farmacia San Lus Calle Muoz Rivera # 106 Sur San Lorenzo, PR 00754 Dra. Nancy Echeverra Telfono: 787-736-2771 Farmacia La Aurora Bo. Diego Hernndez Carr. 128 Km. 3.3 P. O. Box 1305 Yauco, PR 00698 Dra. Vixma Rodrguez Telfono: 787-856-0023 Hospital Auxilio Mutuo Programa Educacin en Diabetes Coordinadora: Lcda. Mildred Hernndez Ave. Ponce De Len 37 Telfono: 787-758-2000 X3195 Clnicas Las Amricas San Juan, PR Corporacin Sanos Programa educacin a personas con diabetes Persona Contacto: Lcda. Elba Vzquez Telfono: 787-745-0340 X243 Guaynabo City Diabetes Center Director Medico: Dra Sylvia Medina Telfono: 787-720-4040 X3781 Lares Health Center, Inc. Aptdo. 379 Lares, PR 00669 Telfono: 787-897-2727 Fax: 787-897-2725 Carretera 111, Km. 1.9 Patillas Health Center P. O. Box 697 Patillas, PR 00723 Telfono: 787-839-4360 Fax: 787-271-0004 Calle Riefkhol #99, Carretera 3 Camuy Health Center Aptdo. 660 Camuy, PR 00627 Telfono: 787-262-1045 Fax: 787-262-3789, 787-898-2290 Avenida Muoz Rivera #63 COSSMA Center P. O. Box 1330 Cidra, PR 00739 Telfono: 787-739-8183 Fax: 787-739-8190 Calle Francisco Cruz #2 Rincon Health Center, Inc. P.O. Box 638 Rincon, PR 00677 Telfono: 787-823-5555 Fax: 787-823-2390, 823-5506 Calle Muoz Rivera #28

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Continuacin: Centros de Educacin para Personas Adultas con Diabetes

Centro de Servicios Primarios de Salud Apartado 368 Florida, PR 00650 Telfono: 787-822-2170 Fax: 787- 822-2454 Edif. Florida Medical Plaza Calle Antonio Alczar #3 Corporacin de Servicios Integrales de Salud del rea de Naranjito P.O. Box 515 Naranjito, PR 00719 Telfono: 787-869-1290, 787-869-5900 Fax: 787-869-1800 Atlantic Medical Center, Inc. P. O. Box 2045 Barceloneta, PR 00617 Telfono: 787- 846-4412 Fax: 787- 846-7410 Carretera #2 Km. 58.7, Cruce Dvila Migrant Health Center, Inc. P. O. Box 7128 Mayagez, PR 00618 Telfono: 787- 833-5890 Fax: 787- 834-1924 Calle Post Sur #392 Consejo de Salud de la Comunidad de la Playa de Ponce, Inc. P. O. Box 34129 Ponce, PR 00734 Telfono: 787-843-9393 Fax: 787-841-0077 Avenida Hostos 1034 Hospital General Castaer, Inc. P. O. Box 1003 Castaer, PR 00631-1003 Telfono: 787-829-5010 Fax: 787-829-2913/4303 Carretera 135, Km. 64.2 Morovis Community Health Center, Inc. P. O. Box 518 Morovis, PR 00687 Telfono: 787-862-3000 Fax: 787-862-2731/3070 Avenida Corozal, Esquina Patrn Gurabo Community Health Center, Inc. P. O. Box 1277 Gurabo, PR 00778 Telfono: 787-737-2311 Fax: 787-737-2377 Calle San Antonio Final Concilio de Salud Integral de Loza, Inc. P. O. Box 509 Loza, PR 00772 Telfono: 787-876-2042 Fax: 787-256-1900 Carretera 187, Interseccin 188

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Referencias:
1. Diabetes Care, Volume 29, Supplement 1, January 2006, American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 2006. 2. Guiding Principles for Diabetes Care: For Health Care Providers, National Diabetes Education Program, Department of Health & Human Services, National Institutes of Health and the Centers for Diseases Control and Prevention, NIH Publication No. 99-4343, April 2004. 3. Global Guideline for Type 2 Diabetes, International Diabetes Federation 2005, Clinical Guidelines Task Force 4. A Core Curriculum for Diabetes Education, 4 Edition, 2001. American Association of Diabetes Educators, Complications. 5. Haddock L., Prez C., Suarez E.: Prevalence of the Metabolic Syndrome in the Female Population 50 years and older in San Juan, Puerto Rico, 2002 2003. Diabetes 53 (Supp 2) A 243: 994-p 6. VA/DOD Clinical Practice Guideline for the Management of Diabetes Mellitus in Primary Care (Guideline Summary)/ March 2003/ National CPG Council. 7. American College of Endocrinology (ACE) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Diabetes Recommendations Implementation Conference/ Road Map for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes/ 2006.
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