Robert Castel

L'institution psychiatrique en question

In: Revue franaise de sociologie. 1971, 12-1. pp. 57-92.

Citer ce document / Cite this document : Castel Robert. L'institution psychiatrique en question. In: Revue franaise de sociologie. 1971, 12-1. pp. 57-92. http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfsoc_0035-2969_1971_num_12_1_1949

Abstract Robert Castel : Questioning the institution. Following the analysis of some of the most significant psychiatric or psychoanalytical works recently published which question the institutional organization of mental medicine, our study uses the evidence given by the agents who are professionnally concerned in bringing out the extra-medical stakes of the crisis. In order to do this we clearly distinguish between a psycho-sociology of the psychiatric establishment dealing with the internal organization, the traditions, the professional practices etc., and a sociology of the psychiatric institution within a theoretical frame that considers the psychiatric system in general as a power and social control apparatus. This direction must be priviledged since it makes it possible to go beyond the psychiatric rationalizations and to tackle the objective functions assumed by mental medicine. Resumen Robert Castel : La institutin psiquitrica controvertida. Basndose en el anlisis de algunas publicaciones entre las ms significativas de los alienistas de los psicoanalistas que vuelven a discutir de la organizacin institucional de la medecina mental, vuelve hacia atrs el estudio, desde el testimoni de los agentes profesionalmente concernidos hasta los riesgos no mdicales de la crisis. Para ello se distingue con claridad : una psicosociologa del establecimiento psiquitrico centrado en el estudio de su organizacin interna, de sus tradiciones, de sus prcticas profesionales, etc., una sociologa de la institucin psiquitrica misma dentro del cuadro de una teora del sistema psiquitrico en general, considerado como aparato de poder y comprobacin social. Se debe privilgier esa orientacin porque permite ir ms all de las racionali- zaciones psiquitricas, y lograr las funciones objetivas que asume la medicina mental : la gestin de ciertas contradicciones especificas del sistema social. Zusammenfassung Robert Castel : Die psychiatrische Institution wird in Frage gestellt. Ausgehend von der Analyse einiger der typischsten neuen Publikationen von Psychiatern oder Psychoanalytikem, die die institutionnelle Organisation der Psychiatrie in Frage stellen, fhrt diese Studie von den Zeugenaussagen der beruflich Betroffenen zu den extra-medizinischen Werten der Krise, die aufs Spiel gesetzt werden. Dabei wird Folgendes unterschieden: eine Psycho-Soziologie der psychiatrischen Anstalt (aufs Studium seiner inneren Organisation, seiner Traditionen, seiner berufiichen Ttigkeiten etc. gerichtet), eine Soziologie der psychiatrischen Institution als solcher im Rahmen einer Theorie der psychiatrischen Einrichtung im Allgemeinen, aufgefasst als System der Macht und der Sozialkontrole. Diese Richtung muss bevorzugt werden, insofern sie es zulsst, die psychiatrische Rationalitt durchzubrechen und zu den objektiven Funktionen durchzustossen, die von der Psychiatrie ausgebt werden: die Betreuung gewisser spezifischer Gegenstze des sozialen Systems. Robert Castel : . , . : , , . ., , . .

R. franc. Social., XII, 1971, 57-92. Robert CASTEL

L'institution psychiatrique en question

La crise institutionnelle qui svit en psychiatrie s'est rcemment trahie, entre autres indices, par la parution quasi simultane d'un nombre considrable d'ouvrages et d'articles dont les auteurs, presque toujours des praticiens, remettent en cause l'organisation et parfois l'existence mme des instances officielles de prise en charge des malades mentaux. Cette critique n'pargne plus le statut d'exception que s'tait arrog la psychanalyse en organisant sa pratique et le mode de formation de ses praticiens sans rfrence l'existence de cette mdecine mentale traditionnellement centre sur l'hpital psychiatrique. A partir de l'ana lyse de quelques-unes des plus significatives parmi ces publications (1), je tenterai de remonter du tmoignage des agents professionnellement concerns aux enjeux extra-mdicaux de la crise. Par ce moyen, je voudrais surtout montrer comment, selon le contenu social que l'on donne (1) Pour s'en tenir l'dition en langue franaise et une priode d'un peu plus d'une anne, en faisant abstraction des articles isols, l'ensemble de la littrature consacre ces problmes institutionnels comprend : Ouvrages franais : Jacques Durand- Dassier, Psychotrapies sans psychothr apeute, Paris, Ed. de l'Epi, 1970; Roger Gentis, Les murs de l'asile, Paris, Maspero, 1970; Andr Levy, Les paradoxes de la libert, dans un hpital psychiatrique, Paris, Ed. de l'Epi, 1969; Maud Mannoni, Le psychiatre, son fou et la psychanalyse, Paris, Ed. du Seuil, 1970; P. C. Racamier, et al., Le psychanalyste sans divan, Paris, Ed. Payot, 1970. Traductions en franais : Franco Basaglia et al., L'institution en ngation, Paris, Ed. du Seuil, 1970; Denis V. Martin, Aventure en psychiatrie, Paris, Ed. du Scarabe, Cemea, 1969; Ronald Laing, La politique de l'exprience et le Moi divis, Paris, Stock, 1969 et 1970. David Cooper, Psychiatrie et anti-psychiatrie, Paris, Ed. du Seuil, 1970. Numros spciaux de revues, ou numros o ce thme est dominant : Etudes freudiennes (1 et 2) nov. 1969; L'information psychiatrique, 46, (8), Psychanalyse et thrapie institutionnelle , lre partie, oct. 1970, 2e partie, dc. 1970; L'interprt ation, 4 (1 et 2), Psychanalyse et/ou institutions psychiatriques. [Montral], janvier-juin 1970; Partisans (46), Garde-fous, arrtez de vous serrer les coudes, 1969; Prsences (108), Feux croiss sur l'hpital psychiatrique, 3e trimestre 1969; Recherches, Spcial psychothrapie institutionnelle, mai 1970; Topique (1 et 2), oct. 1969 et fv. 1970. 57

Revue franaise de sociologie au concept mme d'institution, on est conduit des interprtations trs diffrentes du malaise actuel de la psychiatrie et de la psychanalyse et de l'ambigut qui caractrise leurs rapports.

Chronologiquement, et aux Etats-Unis d'abord, c'est l'hpital psychia triquequi a commenc polariser la curiosit sur ces questions, et cet intrt ne s'est pas dmenti depuis plus de vingt ans que s'est instaure une tradition d'tudes sociologiques sur les problmes de la mdecine mentale (2). Il est tentant d'expliquer cette vogue par l'effet de scandale que prsente, au sein d'une socit qui prtend l'efficacit et la rationalit, l'archasme des structures hospitalires et l'absolutisme des relations sociales qui y rgnent encore souvent. Ces lots dshrits figurent assez bien en effet la contre-image d'une nouvelle socit en laquelle il est rassurant de ne voir qu'une anomalie voue une rapide dispa rition, quitte noircir quelque peu le tableau : les locaux vtusts et sur occups, d'une laideur choquante, la salet, la rigidit militaire du rgle ment, la pnurie d'appareillages techniques modernes, les processus de prise de dcision caractriss par l'absence totale de concertation , la lenteur avec laquelle cheminent les informations en empruntant les circuits les plus irrationnels, le gaspillage du temps et des nergies, le croupissement dans l'oisivet et l'ennui, etc., tout, dans cet hybride de caserne courtelinesque et de fabrique du xrxe sicle, rappelle une cristallisation des rapports sociaux en laquelle le capitalisme avanc ne peut reconnatre au mieux qu'une strate archologique prime de son propre dveloppe ment, d'autant plus choquante qu'elle est dsormais inefficace. Ainsi Deutsch, en 1948, intitulait The Shame of the States l'un des premiesr ouvrages qui attirent l'attention sur ces problmes (3). Le souci d'effacer cette honte relaie immdiatement la curiosit qui s'attache aux derniers vestiges de la prhistoire d'une socit en voie de normalisation, et rencontre la volont des psychiatres d'humaniser le fonctionnement de l'hpital et de le rendre thrapeutique . Il existe en effet une rciprocit totale entre le point de vue psychiatrique moderne dominant qui s'est dvelopp dans la ligne de Sullivan, des thoriciens des groupes et de la psychanalyse revue et corrige (la maladie mentale rsulte essentiellement d'une perturbation des relations interpersonnelles et le traitement consiste surtout amener les malades prendre conscience de ces relations perturbes pour apprendre en nouer de nouvelles) et celui des sociologues ou des psycho-sociologues, si tant est que la dis(2) A titre d'indice, dans certaines universits amricaines, les sujets consacrs aux hpitaux reprsentent plus du tiers des mmoires soutenus et les tabliss ements psychiatriques se taillent la plus grande part dans cet ensemble (cf. Ch. Perrow : Hospitals : technology, structures and goals in James G. March d., Handbook of Organisations, Chicago, Rand Me Nally and Co, 1965). De mme la section de social psychiatry constitue aux Etats Unis la spcialisation sociologique numriquement la plus importante. (3) A. Deutsch, The Shame of the States, New York, Harcourt Brace, 1948. 58

Robert Castel tinction puisse ici avoir un sens, spcialistes qualifis de ce type de relations. Un tat de symbiose intellectuelle profonde a ainsi marqu le dveloppement des tudes sur l'hpital psychiatrique durant les vingt dernires annes, un ensemble de recherches inspires par Lewin, Moreno et leurs continuateurs ayant procur la fois une idologie et un ensemble de procdures techniques au projet de modifier la pratique psychiatrique en mettant entre parenthses la question de ses finalits sociales (4). Je propose d'appeler ici psycho-sociologie de l'tablissement psychia trique une telle dmarche qui rduit pour l'essentiel l'tude de inst itution l'analyse de son organisation interne, de ses traditions, de ses pratiques professionnelles, des types d'interaction qu'elle permet entre les diffrentes catgories de personnels et de malades, etc. Sa caract ristique gnrale consiste apprhender l'ensemble de ces conduites inst itutionnalises en fonction de leur plus ou moins grande pertinence raliser la finalit proclame de la psychiatrie, la gurison des malades. Cette orientation devrait tre clairement distingue de la sociologie de l'institution psychiatrique proprement dite qui constitue un des domaines stratgiques de la thorie du systme psychiatrique en gnral envisag comme un appareil de pouvoir et de contrle social. Selon la premire perspective on suppose que les difficults que rencontre actuellement la psychiatrie tiennent pour l'essentiel l'archasme d'une organisation qui contredit aux exigences d'une gestion rationnelle. S'il s'agit ainsi de mettre fin des survivances, de rattraper des retards, de rsorber des dysfonctionnements, la bonne marche de l'tablissement psychiatrique ne pose pas de problmes qualitativement diffrents de ceux que prsente l'expert en technique organisationnelle le fonctionnement de n'importe quel tablissement social, et le sociologue est parfaitement qualifi pour (4) On trouvera une prsentation critique de l'ensemble de cette littrature in Ch. Dufrancatel, La sociologie des maladies mentales. Current Sociology, 16 (2) 1968, particulirement le chapitre IV, L'institution psychiatrique , pp. 168-198. L'tat du financement de la recherche sociologique en France fait que cette orienta tion n'y est gure dveloppe. Cf. cependant A. Levy, Les paradoxes de la libert dans un hpital psychiatrique, op. cit. Levy interprte l'chec relatif des nouvelles mthodes dans l'hpital qu'il observe partir de l'anxit dclanche chez les soignants par les tentatives pour abolir les anciennes structures d'autorit; il suggre une meilleure pdagogie du personnel, la prise en compte de la totalit de ses ractions conscientes et inconscientes, davantage de ralisme et un partage plus effectif des responsabilits de la part du mdecin- directeur, etc. Ces remarques sont justes, mais l'analyse s'arrte au moment o l'on commence voir que ces ractions des agents ne sont que le prix pay, au niveau de la subjectivit de l'quipe soi gnante, pour l'impossibilit objective de concilier, mme dans l'hpital psychiatrique le plus moderne, l'idologie permissive qui inspire les pratiques d'avant-garde et le fait mme de l'internement, dont la raison principale n'est pas ncessairement thrapeutique. Cet ouvrage exprime ainsi les principales caractristiques de cette production : les problmes de pouvoir sont immdiatement traduits en termes d'autorit, la dpendance du malade est rapporte l'existence d'une hirarchie rigide que la dmocratisation des processus de dcision et la libralisation des circuits de communication peut abolir ou du moins neutraliser, etc. Si le sociologue joue un certain rle critique pour apprcier les rsultats qu'obtient la pratique psy chiatrique, mettant au besoin en cause les moyens qu'elle emploie pour y parvenir, la contradiction la plus gnrale laquelle il puisse ainsi accder est celle qui existe souvent de fait entre les prtentions des psychiatres et leurs ralisations effectives. Mais il s'interdit de remonter ce qui, en dehors de l'institution, peut dterminer les apories de son organisation. 59

Revue franaise de sociologie intervenir comme auxiliaire du gestionnaire. De l'autre point de vue, l'intrt principal de l'tude de l'institution psychiatrique tient ce qu'elle reprsente l'un des lieux o clate sous sa forme la moins voile une des contradictions fondamentales des socits modernes entre une idologie humaniste, librale et rationalisatrice d'une part, et d'autre part l'existence d'instances officielles qui institutionnalisent la sgrgation sociale et perptuent les formes les plus absolutistes du pouvoir sur l'homme. Il devient ds lors plus difficile au sociologue de proposer aux rformateurs des solutions humaines, ralistes et raisonnables qui auraient pour effet de dissimuler le fondement socio-politique du systme. Que signifie, quant la nature profonde d'une socit librale le fait que la prolifration des institutions totalitaires (asiles, prisons, colo nies agricoles, work houses, etc.), soit contemporaine de son instauration ? Que signifie, dans la socit actuelle, la crise gnralise des institutions les efforts pour promouvoir la dmocratie thrapeutique dans les hpitaux, la resocialisation dans les prisons, la concertation dans les entre prises, la participation l'universit crise qui rpercute une volution gnrale des formes dominantes du pouvoir de l'autorit-coercition la persuasion-manipulation ? C'est ce contexte que je me rfre en parlant institution psy chiatrique et voir les remarques de conclusion cet article de thorie du systme psychiatrique . Historiquement d'abord, la loi de 1838 a mis au centre de son dispositif une institution, l'asile, qui s'inscrit au milieu d'autres institutions dans une stratgie de reprise en main complte de certaines catgories sociales (fous, criminels, indigents, ch meurs...) dont la prsence constitue un danger d'autant plus vivement peru que le dveloppement du capitalisme naissant entrane la dissolu tion des rapports sociaux antrieurs. Institution signifie ici la contitution, entre la famille et la vie professionnelle, de nouvelles instances de socialisation o un nouveau type de relation pdagogique est mis en place pour domestiquer un groupe de dviants en leur recomposant le profil humain exig par les normes dominantes (5). L'isolement en effet, plaque tournante du dispositif, non seulement neutralise les reclus en traant autour d'eux un cordon sanitaire, mais aussi et surtout il circons crit une sorte de laboratoire social dans lequel une vritable stratgie du conditionnement peut se dployer systmatiquement. Tout dans l'ordo nnancement interne de l'asile, du dispositif architectural aux modalits du traitement la sparation des sexes, la rupture des liens familiaux et de voisinage, le travail monotone, l'omniprsence du rglement, le XIXe (5) sicle Cf R. ,Castel Topique Le(2), traitement fvrier 1970. moral, Onmdecine peut dmontrer mentale entre et contrle autres social lments au stratgiques qui donnent la synthse asilaire sa signification sociale : 1) que la loi de 1838 propose par le Ministre de l'Intrieur, amende et vote par les deux Chambres la suite de longs dbats politiques, est le fruit d'un compromis ngoci entre les grands alinistes (Esquirol, Falret, Ferrus...) et les reprsentants du pouvoir d'Etat, qui aboutit dfinir un pouvoir mdical mi-chemin entre le pouvoir administratif et le pouvoir judiciaire; 2) que la constitution d'une mdec ine spciale , spcifiquement habilite pour intervenir en ce domaine, dpossde les anciennes instances lgitimes de prise en charge de la folie (la famille, la communaut d'habitat, le clerg, l'autorit judiciaire, et mme la mdecine ordinaire). 60

Robert Castel comptage rigide du temps, la suppression de tout superflu, de toute fan taisie, de toute initiative, etc. tout a pour double fin de faire table rase des moindres diffrences significatives dans le monde extrieur et de reprogrammer compltement l'existence en fonction des exigences de l'ordre, de la biensance, de la discipline et du travail (6). Ces caractristiques que l'on retrouve avec des variantes dans la recomp osition des espaces de dtention et de production opre la mme poque (7) ont travers sans modification fondamentale un sicle d'his toire. Que signifie ds lors pistmologiquement et politiquement pour une sociologie de l'institution psychiatrique , l'impasse totale faite sur cette dimension ? On dira peut-tre que le problme n'est plus le mme . C'est prcisment toute la question. Elle reste ouverte tant que l'on n'a pas dmontr que la problmatique sociale de l'institution psychiatrique peut tre entirement rsorbe par la solution des diff icults mdicales et organisationnelles que rencontre l'hpital fonctionner comme tablissement de soin. Supposer cette question rsolue pour porter exclusivement intrt aux relations observables au sein de l'organisme montre nouveau (cf. Wright Mills) quel point l'oubli de la dimension historique d'un problme ou plus pernicieusement sa rinterprtation en termes de retards , archasmes , etc. est la meilleure manire de censurer son impact sociologique le plus actuel. Car indpendamment du travail thrapeutique qui peut simultanment tre accompli, ce qui est ainsi oubli , ce n'est rien moins que le problme de la place et de l'efficace spcifique du systme psychiatrique dans l'ventail des instances sociales d'inculquation, de normalisation, de slection et d'puration : insti tutions familiale, juridique, politique, religieuse, etc. Cette distinction que je suggre entre psycho-sociologie de l'tabliss ement et sociologie de l'institution est donc mes yeux essentielle. Non seulement elle repose sur des conceptions divergentes de la nature sociale de l'institution, mais elle commande une apprciation toute diffrente de l'volution de la mdecine mentale et de la signification des rformes qui y sont actuellement en cours. Cependant toutes ses implications ne sont pas immdiatement videntes. L'intention de cet article est de prendre un dtour pour les dgager progressivement partir du lieu d'o elles surgissent d'abord, au ras de la pratique psychiatrique. L'un des traits les plus frappants de la situation psychiatrique rcente me parat tre (6) En termes mdicaux, il faut videmment distinguer les incurables et les curables . Le programme complet de rhabilitation passe par la gurison et s'applique donc ces derniers seuls, les incurables tant tout le moins neutraliss par l'internement. (7) Cf J. Donzelot, Espace clos, travail et moralisation , Topique (3), mai 1970. La formule gnrale de l'action maximale sur l'homme qui soustend cette utopie constructiviste comme raison de l'institution totalitaire est donne par J. Bentham dans son clbre Panopticon (1970) : Si on pouvait trouver un moyen de se rendre matre de tout ce qui peut arriver un certain nombre d'hommes, de disposer de tout ce qui les environne de manire oprer sur eux l'impression que l'on veut produire, de s'assurer de toutes leurs actions, de leurs liaisons, de toutes les circonstances de leurs vies, en sorte que rien ne pt chapper ni contrarier l'effet dsir, on ne peut douter qu'un moyen de cette espce ft un instrument trs nergique et trs utile que les gouvernements pourraient appliquer des objets de la plus grande importance. 61

Revue franaise de sociologie en effet cette prise de conscience, opre par certains psychiatres qui, en radicalisant leur dmarche rformatrice, commencent dchirer le voile des justifications purement thrapeutiques pour dcouvrir le rseau des antagonismes sociaux qui dcident tous les niveaux des modalits de l'intervention mdicale (8) . J'analyserai donc ici quatre ouvrages rcents de psychiatres ou de psychanalystes qui me paraissent poser, implicit ement ou explicitement, la question du dpassement du point de vue mdical sur l'institution. Le choix que je fais est strictement orient en fonction de cette intention mthodologique. Je ne donnerai pas un compte rendu exhaustif des ouvrages cits, mais je m'efforcerai de dgager partir de la critique qu'ils appellent ou qu'ils oprent la possibilit d'une analyse objective du systme psychiatrique dont j'esquisserai en conclusion la dmarche. Seront donc retenus : Au plus prs encore de la problmatique psychiatrique, un courant visant une rorganisation plus rationnelle de l'tablissement thrapeutique. Cette orientation sera reprsente ici par P. C. Racamier et al., Le Psycha nalyste sans divan, dans la mesure o la tendance psychanalytique qu'il illustre prtend prolonger et accomplir le mouvement de rforme inst itutionnelle inaugur depuis la fin de la seconde guerre mondiale. La critique de l'esprance selon laquelle de tels ramnagements commands par la volont de transformer de l'intrieur la pratique et la thorie mdicales pourraient apporter une solution aux problmes d'en semble de la mdecine mentale, qu'on les envisage partir d'une appr hension psychanalytique de la vrit de la folie (Maud Mannoni, Le Psy chiatre, son fou et la psychanalyse) , ou sous l'angle de la mise en question de la structure de l'tablissement de soin (Roger Gentis, Les Murs de l'asile). La tentative d'auto-destruction complte de la pratique et de l'ido logie psychiatriques partir de la dnonciation de leur fonction sociale (8) Si ces remarques sont fondes, il vaudrait la peine de rflchir sur le paradoxe selon lequel ce n'est pas aux Etats-Unis, o une tradition de recherches sur le sujet s'est implante de longue date, que sont parus les ouvrages qui posent les questions les plus radicales sur l'institution; et ce ne sont mme pas des sociologues, dans la mesure o ils entrinent les fins de la psychiatrie, qui posent ces questions. Bien entendu il y aurait des exceptions cette loi . D'une part, centrant mon propos sur l'institution, je mets entre parenthses l'ensemble des recherches qui tudient, soit les dterminants socio-conomiques, culturels, ethniques, etc., qui aboutissent l'internement, dans la ligne des recherches cologiques de Chicago, soit les processus non mdicaux qui aboutissent tiquetage psychia trique (thories du labelling , dans la ligne des travaux de l'cole interactionniste , avec H. S. Becker, E. Goffman, E. Lemert, Th. Scheff, A. Straus, etc. D'autre part, s'agissant de l'institution proprement dite, il faudrait faire un sort particulier E. Goffman, Asiles, trad. fr. E. de Minuit, Paris, 1968. Dans le vocabulaire que je suggre, on peut dire schmatiquement que : 1) Goffman dgage parfaitement la structure interne de l'hpital psychiatrique et 2) il la replace au sein d'un ventail d'autres structures sociales, esquissant par la mdiation du concept d'institution totalitaire (.total institution) la rupture avec le point de vue mdical et le passage de la psycho-sociologie de l'tablissement la sociologie du systme psychiatrique. Mais, ranon de la mthode ethnographique qu'il emploie : 1) la porte de cette opration demeure essentiellement classificatoire parce que 2) elle ne prend pas en compte les rapports de force extrieurs au systme qui condi tionnent l'quilibre de ces structures dans l'espace social et dans le temps historique (cf. R. Castel, Prsentation de l'dition franaise d'Asiles, op. cit.) . 62

Robert Castel par le mouvement anti-psychiatrique italien (Franco Basaglia et a., L'Institution en ngation). Une telle hirarchie ne va pas sans une certaine partialit, mais celle-ci apparatra peut-tre lgitime, si on se souvient que l'orientation choisie ici n'est pas la seule possible, et qu'en particulier elle met compl tement entre parenthses le point de vue clinique et thrapeutique (9). II Aux lendemains de la seconde guerre mondiale a pris naissance en France ainsi que dans la plupart des pays occidentaux un vaste mouvement de rforme des hpitaux psychiatriques dont les inspirateurs s'accordaient sur un certain nombre de principes : exigence d'une amlio ration de l'infra-structure matrielle de l'hpital, politique de la porte ouverte pour attnuer la coupure hpital-monde extrieur, importance donne au travail en quipe et la formation des personnels, dveloppe ment des cliniques d'activit (G. Daumezon) pour tendre la relation thrapeutique au-del du rapport mdecin-malade, etc. Il est possible qu'une orthodoxie psychiatrique trs stricte n'ait pas toujours prsid aux initiatives prises par les reprsentants de ce mouvement et qu'un certain empirisme mdical les ait rendues galement accueillantes la chimiothrapie, aux techniques de groupe, la thrapeutique occupationnelle et, progressivement, une utilisation trs souple de certaines tech niques et de certains concepts psychanalytiques. Toutefois, lire les textes des principaux promoteurs du mouvement (10), on s'aperoit qu'ils taient clairement conscients du fait que leur tentative pouvait aboutir seulement la condition de s'inscrire dans le cadre d'une modification d'ensemble de la politique de la socit l'gard des malades mentaux. Un pareil changement exigeait non seulement l'obtention de moyens matr iels considrables, mais aussi la prise de dcisions stratgiques visant mettre fin la sgrgation sociale des malades mentaux. Ces moyens ayant (9) Ainsi l'ordre que je propose ne contredit pas le fait, par exemple, que l'ouvrage de Racamier est sans doute plus riche, pour un usage directement psychiatrique, que celui de Gentis. Pour des raisons analogues, et sans aucunement me prononcer sur la valeur des ralisations pratiques des anti-psychiatres anglais, je m'attacherai ici quasi-exclusivement l'expos des travaux de la tendance italienne. L'laborat ion thorique de l'anti-psychiatrie anglaise me parat en effet s'accomoder d'un clectisme difficile justifier o se retrouvent mls les apports de la psychanalyse, de la phnomnologie, de la critique sociale, du surralisme, du socialisme utopique etc. et dont la dominante affinit sentimentale plus qu'influence directe sans doute ne serait chercher du ct de la mtaphysique bergsonienne avec ses dichotomies du superficiel et du profond, de l'objectif et du subjectif, du social et de l'humain dont il est bien difficile de faire un usage sociologique. (10) N de la pratique quelque peu clandestine des annes 40, principalement Saint-Alban, mri par la prise de conscience socio-politique permise par la guerre (faut-il rappeler que plusieurs dizaines de milliers de malades mentaux sont littr alement morts de faim en France sous l'occupation ?), le mouvement tient son premier concile aux journes de Sainte-Anne des 27 et 28 mars 1945. Voir principalement les publications de L. Bonnaf, G. Daumezon, L. Le Guillant, Fr. Tosquelles. On trouvera dans Le Psychanalyste sans divan, pp. 192-195, une bibliographie sur la question due P. Bquart. 63

Revue franaise de sociologie t pour l'essentiel refuss, et les quelques initiatives globales prises plus ou moins dtournes de leur sens (cf. l'histoire de l'application ou de la non-application de la circulaire de 1960 sur la sectorisation ) , on com prend qu'un certain pessimisme ait succd l'enthousiasme des dbuts, et que ce mouvement marque en ce moment quelque peu le pas. A partir de ce contexte, qui reprsente un facteur dterminant de la crise actuelle de la psychiatrie en France, on peut penser soit que le malaise et ses solutions relvent principalement de la mdecine mentale elle-mme et exigent une sorte de reprise en main qui lui assure un dveloppement plus rigoureux, soit qu'il faut se placer en dehors de la psychiatrie pour comprendre la situation dans son ensemble et ventuellement y apporter remde. Roger Gentis et les anti-psychiatres illustrent cette seconde posi tion, P. C. Racamier et ses collaborateurs reprsentent assez bien la premire. La tentative d'une transformation vritablement scientifique de la pratique psychiatrique a t, aux yeux des auteurs du Psychanalyste sans divan eux-mmes, rendue possible par la destruction du contexte tradi tionnel qui a libr les relations humaines au sein de l'hpital : Cette rvolution sans violence a donc dcarcralis l'institution psy chiatrique. Elle en a secou l'paisse poussire, l'a dbarrasse de ses effets les plus dltres, et finalement a laiss apparatre l'importance vritable des relations psychologiques rtablies entre les mdecins, les malades et les soignants (p. 59) . Si en particulier la psychose a pu rsister si longtemps aux prises de la thrapeutique, c'est que les structures de l'asile ritraient et renfor aient les dfenses pathognes de la structure psychotique. Avec un certain optimisme (nous y reviendrons), il parat entendu qu'une telle organisation est aujourd'hui dfinitivement rvolue, comme sont aussi dpasses par leur maladresse ou leur navet les impasses des premires tentatives de libralisation : Certes, l'asile d'autrefois tait le lieu privilgi pour obliger les dfenses narcissiques des malades ne trouver d'autres normes que l'autisme hbphrno-catatonique et le dlire. Une certaine humanisation entrana un paternalisme que Bonnaf dnonait autrefois. Tout cela est aujourd'hui heureusement dpass, le malade est trait en tre humain, tout l'effort des services modernes tend lui garder sa dignit, il prend part des runions o sont prises des dcisions concernant les activits sociales et thrapeutiques du service qui l'accueille (R. Diatkine, p. 34) . Cependant la psychiatrie classique est incapable de parachever sa rvolution. La vtust, l'insuffisance, l'approximation des conceptions psychiatriques les plus courantes (p. 54) , le poids des habitudes asilaires, la bonne volont aveugle de la plupart des psychiatres paralysent le mou vement et le condamnent aux ttonnements d'un empirisme inconsistant. C'est alors que les questions difficiles se dvoilent (p. 60) . C'est alors aussi qu'intervient la psychanalyse qui est de naissance et par essence une science de la connaissance agissante et de la vrit efficace (soulign par l'auteur, p. 55). Elle est requise pour assumer un problme 64

Robert Castel psycho-pathologique, le traitement des psychoses, mais travers la solu tion systmatique qu'elle en propose, elle aboutit rinterprter compl tement les structures de l'institution de soin. Grce la psychanalyse, le systme psychiatrique peut devenir ce qu'il a toujours prtendu tre et toujours chou tre, une organisation purement thrapeutique, la solution adquate au problme mdical et social pos par l'existence de la psychose. Il y russira d'autant mieux d'ailleurs qu'il saura s'assouplir jusqu' remettre compltement en question l'hospitalocentrisme tradi tionnel. Les collaborateurs du Psychanalyste sans divan sont aussi les promoteurs de la fameuse exprience du XIIIe arrondissement pro pose comme modle d'une organisation moderne de prvention, de tra itement et de post-cure : des quipes mobiles d'intervention auprs des diffrents groupes sociaux, rattaches de manire trs souple des insti tutions diversifies (non seulement l'hpital, mais surtout des ateliers protgs, des clubs, des hpitaux de jour ou de nuit, des foyers de post cure, etc.), doivent assurer la couverture psychiatrique complte de la population. L'ouvrage traite longuement des difficults techniques rsoudre, et de modalits pratiques mettre en place pour atteindre cette fin. Tout tourne autour du souci de respecter une double exigence premire vue contradictoire : ne pas trahir l'acquis d'une approche proprement psycha nalytique de la maladie mentale, et inventer des techniques institutionnelles toutes diffrentes de celles qui ont fait leur preuve en situation duelle. Cette gageure explique la modestie des auteurs dans l'expos des inno vations concrtes qu'ils proposent, mais sur le plan du principe il est constamment raffirm que c'est par cette seule voie qu'il peut tre mis fin la crise de la psychiatrie. Quelle est exactement cette voie ? Elle consiste faire fonctionner compltement l'institution rnove comme un instrument de technique analytique, en prsupposant que la ralisation de ce programme thra peutique apporterait une solution d'ensemble aux problmes poss par l'institutionalisation de la maladie mentale. Plus prcisment la psychan alyse, mme institutionnelle, se jouant toujours travers une relation interpersonnelle oriente par un mdecin, c'est sur la possibilit de pro mouvoir le leadership effectif du psychanalyste dans l'institution assouplie que se joue en dernire analyse le sens de cette tentative : Si l'influence psychanalytique pntre dans son organisme de soin, elle doit tre cohrente et globale... Et cela veut dire tout aussi simple mentque tous les responsables institutionnels doivent partager la mme formation psychanalytique afin de pouvoir dvelopper une politique inst itutionnelle coordonne, laquelle tout le monde est associ selon son rle et ses possibilits propres (p. 74) . Il faut nanmoins tre raliste : si la psychanalyse doit rgner sans partage au sein de l'institution comme base du consensus idologique entre les soignants , la division du travail autorise qu'elle soit rper cute diffremment aux diffrents chelons selon les comptences et les responsabilits de chacun. Puisque la hirarchie du savoir, du pouvoir et des tches thrapeutiques se recouvrent exactement, seuls les dirigeants 65

Revue franaise de sociologie ont besoin d'tre des psychanalystes part entire, les employs subal ternes se contentant de diffuser un savoir auquel ils ont accs par per sonne interpose. Comme dans l'analyse freudienne de l'arme et de l'glise (11), c'est le rapport d'identification au leader qui assure, avec la suprmatie de celui-ci, le consensus dans l'institution. Mais c'est dsormais le fait mme d'tre psychanalyste qui justifie et rend incon testable le charisme du chef. Ce que le psychanalyste apporte aux jeunes psychiatres ainsi qu'aux soignants qui l'entourent dans l'institution, c'est d'abord et avant tout un modle d'identification (p. 68) . Ce consensus aura ensuite le meilleur effet sur les malades, d'autant que les organismes de soin sont agencs jusque dans leur dtail pour en rpercuter les bienfaits dans tous les rouages de l'institution. La crise institutionnelle se rduit donc, quant l'essentiel, une crise du savoir et de l'autorit, qui trouvera sa solution si l'on peut rorga niser le collectif de soin de telle sorte qu'il soit une manation directe du savoir-pouvoir psychanalytique. Que ce remde soit propos par les psy chanalystes-leaders eux-mmes pourrait conduire se demander si la solution n'a pas t construite pour les besoins de leur cause plutt qu' partir d'une analyse d'ensemble du fonctionnement institutionnel (12). On est galement tent d'ironiser sur la nature vritable de ce modle d'identification et, chaque socit ayant le modle qu'elle mrite, de comparer ce psychiatre-psychanalyste qui nous est propos comme image de la sant la figure du psychiatre traditionnel auquel malades et personnels taient nergiquement convis obir (13). Plus srieusement, (11) S. Freud, Psychologie collective et analyse du moi , trad. fr. in Essais de psychanalyse, Paris, Payot, 1951. (12) Si les responsables de l'institution taient aussi les psychanalystes du personnel, le problme de la communication des informations serait rsolu en mme temps que celui de l'autorit. Cette mauvaise plaisanterie fait apercevoir par quelles voies une communaut psychanalytique pourrait raliser une structure hirarchique parfaitement fonctionnelle et apporter du mme coup la solution l'aporie laquelle se heurtent les experts en technique organisationnelle : comment une gestion peut-elle tre la fois nergique, efficace et accepte des subordonns, l'exercice de l'autorit ayant en gnral pour contre partie l'opposition des admin istrs, la perte d'une grande quantit d'informations travers la structure hirar chique etc., sans mme parler d'une possibilit de rvolte des subordonns qui pourraient se dcouvrir exploits. Bien entendu ce n'est l qu'une utopie nul lement prconise par les auteurs du Psychanalyste sans divan et mme exclue de leur systme, puisque les non-mdecins n'ont pas besoin comme on l'a vu, d'tre psychanalyss", Mais en observant les modalits de la pntration de la psychanalyse telle qu'elle se dessine dans d'autres milieux que psychiatriques, on peut craindre que l'hypothse ne soit pas si absurde qu'elle le parat. (13) P. C. Racamier, p. 68 : Dbarass d'attributs olympiens, le psychanalyste offre un exemple de tolrance sans masochisme, de prsence sans complaisance, de fermet sans fausse prestance, d'acceptation et d'utilisation contrle des ractions affectives personnelles, et enfin de curiosit sans impatience . Scipion Pinel, Trait complet d,u rgime sanitaire des alins, Paris, Mauprivez, 1836, p. 43 : ...On ne peut trop inculquer aux alins la forte persuasion de la puissance d'un seul qui tient leur sort entre ses mains, qui punit, qui pardonne et qui dlivre. Tel doit tre le pouvoir illimit du mdecin en chef : alors son influence augmente encore sa considration, et lui permet de rgulariser toutes les parties du service,, par l'impulsion que leur imprime une volont ferme et tenace dans le bien. Il justifie de tous ses moyens l'importance de ses devoirs et de sa responsabilit... Son abord est digne et calme, sa voix grave, son regard doux et bienveillant... Un 66

Robert Castel il faut tirer les consquences du fait que c'est faire de l'autorit mdic ale le fondement de l'institution (14) et rpercuter son pouvoir dans de nouvelles sphres grce la capillarit des nouvelles structures mises en place que s'emploient les auteurs du Psychanalyste sans divan. En ce sens leur tentative renouvelle et prolonge l'inspiration de la psychiatrie la plus classique, puisque le thme de l'omniprsence et de l'omniscience du mdecin est l'un des lments les plus constants de la problmatique asilaire (15). Il y a cependant une diffrence essentielle. L'aliniste se pensait consciemment comme le dlgu au sein de l'asile des pouvoirs et des normes extrieurs (16) . Ici le psychanalyste est lui-mme, dans l'ins titution, la loi et la norme, en mme temps que l'agent thrapeutique principal. Il est ncessaire d'expliciter ce que l'on postule, et les problmes que l'on omet de soulever en lui accordant un tel statut. Le postulat, c'est que la relation de service pour parler comme Goffman, c'est--dire le libre contrat entre un spcialiste et un client peut s'appliquer comme tel en situation psychiatrique. Or l'un des pro blmes cruciaux de la psychiatrie tient au fait que l'usage de ce schma fonctionne le plus souvent comme une idologie dissimulatrice. Cela n'est pas seulement vrai, ainsi que Gofman l'a dmontr en ce lieu, au sein de l'hpital psychiatrique, mais aussi dans toute situation psychiat rique,parce que cette situation ne peut se dfinir exclusivement comme un rapport inter-psychologique (le fameux colloque singulier , ft-il ici tendu la dimension d'un groupe). Pour employer un langage qui demeure encore anodin : le mdecin, psychiatre ou/et psychanalyste, joue au sein de l'institution et hors d'elle de multiples rles. Les identifier sur la base du rapport thrapeutique, c'est s'pargner la peine de les analyser dans leur spcificit et leurs finalits contradictoires; c'est surtout une manire commode d'viter de poser la question sociologiquement fon damentale : au nom de quoi (ou de qui) le psychiatre -psychanalyste exerce-t-il cette fonction de modle, de quelle autorit est-il le dlgu ? Nous y reviendrons. Il suffit pour l'instant de remarquer que l'assimila tion non critique psychanalyste - sant mentale - bien du patient enferme la problmatique du Psychanalyste sans divan dans un psychiatrocentrisme intgral et lui interdit d'aborder le problme de l'institution psy chiatrique autrement que pour proposer des amnagements techniques sur la valeur desquels il n'y a pas se prononcer ici. En voyant dans une application judicieuse de la psychanalyse la panace susceptible de sur monter toutes les apories institutionnelles, cette position s'enferme dans un cercle psycho-sociologique o, mme travers l'quipe, c'est le rapport tel mdecin est philosophe dans toute l'tendue du terme : il connat le monde, et il le frquente peu; il connat les infirmits humaines, et il en fait les vrais lments de la science de l'homme; il ne suit aucun systme, il les juge; galement en garde contre les carts de l'imagination et le stupide enttement de l'ignorance, il a le gnie de sa vocation, le vritable gnie de la science, qui ne craint pas de marcher en avant quand les faits et la logique le soutiennent . (14) Vous n'arriverez rien tant que vous n'aurez pas restaur l'autorit mdicale; ensuite seulement vous pourrez la partager (Racamier, p. 165). (15) Cf. Michel Foucault, Histoire de la folie, Paris, Pion, 1961, particulirement le chapitre La naissance de l'asile . (16) Cf. R. Castel Le traitement moral , loc. cit. 67

Revue franaise de sociologie en miroir du soignant et du soign qui fournit l'axe de toute rflexion sur le processus de l'institutionnalisation. Que ce soit l'image prestigieuse du psychanalyste que l'on trouve dans ou derrire le miroir ne change rien du fait que, sociologiquement parlant, on est ainsi renvoy en-de de l'analyse propose par les initiateurs des premires tentatives de rforme de la psychiatrie, qui avaient eu au moins le mrite de voir que la transformation de la structure institutionnelle exigeait tout autre chose que le remplacement d'une thorie mdicale par une autre thorie mdicale, ft-elle d'inspiration psychanalytique (17). III II est normal que les conflits thoriques qui dchirent la psychanalyse aient des retombes lorsqu'il s'agit de promouvoir une organisation nou velle des institutions psychiatriques; il est normal aussi que ces diver gences recoupent des oppositions politiques puisqu'il s'agit en fait de dfinir une politique de la sant mentale laquelle, qu'on en soit conscient ou non, n'a jamais t et n'est jamais sans rapports avec une politique de la sant sociale, c'est--dire avec la politique tout court. Reprsent ante de la tendance lacanienne (Le psychiatre, son fou et la psycha nalyse est d'ailleurs ddi Jacques Lacan), Maud Mannoni dnonce ce rle de ple d'identification du psychiatre, en lequel elle voit le moyen d'une intgration de la fonction mdicale la fonction politico -administ rative de maintien de l'ordre tabli : Aux notions de rducation motionnelle du patient (en vogue dans certains cercles psychanalytiques), nous opposons une logique de l'i nconscient et l'tude de ce qui est oprant au niveau du dsir. C'est de cette tude que dpend l'avnement du sujet une parole personnelle. Ceci amne le psychiatre se situer un autre ple que celui de l'iden(17) On est d'autant plus fch de devoir tirer cette conclusion qu'il y a chez Racamier un effort rel pour intgrer l'apport de ce qu'il appelle la sociologie dynamique . Mais il couvre de ce label exclusivement les techniques lewiniennes du resolving social conflict et la psycho-sociologie des petits groupes. A titre d'exemple, P. C. Racamier fait plusieurs fois tat (cf. pp. 86-90) de l'tude pilote de Stanton et Schwartz (The Mental Hospital, a study of institutional participation in psychiatrie illness and treatment, New York, Basic Books, 1954) qui montre le rapport troit existant entre, d'une part les troubles prsents par les malades hospitaliss, en particulier les pisodes d'agitation, et d'autre part les dissensions qui existent au sein de l'quipe soignante. Sans nier les heureuses implications possibles d'une telle prise de conscience pour les malades, on voit comment l'assimi lation de l'investigation des recherches de ce type aurait pour effet de rendre impossible tout accs proprement sociologique au fait psychiatrique, en rduisant son tude celle des modalits de sa prise en charge en milieu psychiatris. Je dois ajouter que je me suis exclusivement attach ici l'analyse du Psycha nalyste sans divan parce qu'il prsente le mrite de porter la solution qu'il prconise au niveau d'une politique d'ensemble de la sant mentale. On trouvera des formul ations plus nuances mais sans doute moins cohrentes du mme problme par des partisans d'une solution voisine dans le numro spcial de la revue canadienne Interprtation, op. cit., en particulier dans les contributions de J. Azoulay, P. Isral, J. Frcourt. Cf. aussi les deux numros spciaux de Recherches psychiatriques, Psychothrapie et institutions : l'exprience du XIIIe arrondissement de Paris , (16 et 17), 2e et 3e trimestres 1967. 68

Robert Castel tification au reprsentant de l'ordre moral, c'est--dire refuser le rle que la socit voudrait lui faire jouer (p. 28). Ce refus se fonde sur une conception thorique de la nature de la folie laquelle pourrait servir d'exergue l'aphorisme de Jacques Lacan : l'tre de l'homme, non seulement ne peut tre compris sans la folie, mais il ne serait pas l'tre de l'homme s'il ne portait en lui la folie comme limite de sa libert (18). Par rapport toutes les thories psy chiatriques anciennes et modernes de la maladie mentale qui, de la psycho pathologie des passions d'Esquirol l'organo-dynamisme moderne en passant par l'organicisme de la fin du xix sicle, la conscience morbide de Blondel ou la psychasthnie de Janet, se fondent toutes sur une concept ion pjorative de la folie apprhende en terme de manque et de moindre tre, se retrouve ici l'cho de l'aspect le plus subversif de l'uvre de Freud qui subordonne la ralit au fantasme et par l la maxime de l'adaptation la recherche de la vrit du sujet. Dans ce cadre, le problme de la sant psychologique ne peut se confondre avec celui de l'acceptation de la norme sociale. Non qu'il faille pour autant se livrer une apologie de la folie : c'est bien plutt la problmatique conformiste qui, posant la folie comme le simple contraire de la normalit, ressortit une erreur thorique et pose le faux problme d'un choix manichen entre raison du groupe et dlire individuel. La folie , certes, est exclue et rejete de la socit, ou du moins de la ntre, mais elle reprsente cependant moins une formation intrinsquement aberrante qu'une demande dont le sens est dgager et laquelle ont fait dfaut les moyens pour accder une expression socialement reconnue. Il faut donc tre attentif aux accidents de parcours familiaux, sociaux, etc. , aux contingences de l'existence qui sont responsables de cet avortement du sens. Toute ide de gurison n'est pas ainsi rpudie, mais il faut dnoncer l'ambi gutde techniques qui se contentent de domestiquer la folie comme on tasse un dlire, ce qui en termes psychanalytiques revient faire jouer l'intervention thrapeutique du ct des forces du refoulement. Ces thmes situent l'orientation de Maud Mannoni en affinit avec cer taines des thses de l'anti-psychiatrie laquelle elle consacre plusieurs dveloppements empreints de comprhension (19) . Comme elle le remarque justement (p. 173), c'est l'option gurison- folie permise qui trace aujourd'hui la vraie ligne de partage en psychiatrie (20). Cette option, elle hsite elle-mme la prendre franchement. Accordant que L'ina daptation peut, dans certains cas, tre facteur de sant. Que le dire vrai ne puisse, dans notre socit, s'exprimer que dans la dlinquence ou la folie claire ce qui dans notre systme se trouve fauss (p. 231) , elle ne va pas comme l'anti-psychiatrie jusqu' dfendre le fou contre la socit (p. 170) . Certes la psychanalyse peut s'accorder avec certaines (18) J. Lacan Propos sur la causalit psychique , Ecrits, Paris, Ed. du Seuil, 1966, p. 176. (19) Mais qui ne dgagent malheureusement pas l'originalit de la tendance italienne par rapport au courant anglo-saxon. (20) Option qu'il faut se garder de confondre avec le clivage psychiatrie-psycha nalyse puisqu'on retrouve du mme ct, avec les psychiatres dits traditionnels, la plupart des psychanalystes qui s'occupent d'institutions. 69

Revue franaise de sociologie thses fondamentales des anti-psychiatres, comme la ncessit de dplacer le lieu d'mergence de la maladie mentale de l'individu malade la constellation familiale (21). Elle peut aussi suivre avec sympathie cer taines innovations pratiques de l'anti-psychiatrie comme l'institution du home o le sujet en difficult peut, sans aucune contrainte normativante, mener jusqu'au bout le voyage de sa folie (22). Mais elle ne saurait sans se renier franchir le pas qui consiste poser la maladie comme un avatar dont l'alination sociale de l'individu fournirait toutes les clefs. Elle distinguera donc ncessairement le trouble psychique, qui a son lieu dans l'conomie inconsciente du sujet, et la manipulation de ce trouble par le contexte social : Dans ce livre s'est poursuivie une double dmarche : d'une part, l'tude de la maladie en elle-mme; d'autre part, l'tude du rapport que la socit tablit avec elle (p. 225) . Sur le second point on peut tre anti-psychiatre ; mais transposer la dmarche au premier, ce serait se retrouver aussi... anti-psychanalyste. C'est pourquoi le propos du Psychiatre, son fou et la psychanalyse est beaucoup moins systmatique que celui des anti-psychiatres : Ce que j'ai essay de mettre en question, c'est non pas tant la nature de la folie ou de ses causes que la faon dont elle est apprhende dans le contexte social d'aujourd'hui (p. 226). Il ne saurait tre question, pour des raisons qui apparatront travers l'analyse de L'Institution en ngation de Fr. Basaglia, de faire grief Maud Mannoni de ne pas pouser dans toutes ses consquences la posi tion anti-psychiatrique anglo-saxonne; il faut cependant se demander si la sympathie qu'elle prouve pour les tenants d'une critique institutionnelle radicale ne se dgrade pas en fait de pure subjectivit partir du moment o elle se drobe devant la tche d'appliquer cette critique aux conditions d'exercice de la psychanalyse elle-mme. Quant l'essentiel, sa tentative revient en effet un plaidoyer pour un pur exercice de la psychanalyse, dgag des contraintes normativantes imposes par une organisation sociale de la sant mentale qui vise l'adaptation l'ordre davantage que la libra tion du sujet. Mais cette intention respectable choue dgager un contexte institutionnel dans lequel elle pourrait se raliser sans ambigut. Maud Mannoni s'en prend ainsi la mutation technocratique qui lie la psychanalyse au pouvoir qui la met en place (p. 227) . Mais cette perversion est-elle purement et simplement due au fait que le psychanal yste abdique son point de vue d'analyste ds qu'il s'engage dans le sec teur public. Y faisant carrire, il se change en super-psychiatre, gardant ses qualits d'analyste pour sa seule clientle prive (p. 174) ? Tout se passe comme si une tare originelle frappait toutes les tentatives pour institutionnaliser la mdecine mentale comme un service public : Le cadre dans lequel la psychanalyse est amene se dployer com(21) On trouvera dans l'article de P. Fedida Psychose et parent Critique (257), octobre 1968, un bon expos des sources de ce thme dominant de l'antipsychiatrie anglo-saxonne. (22) Cf. in R. Laing, Metanoa : Some experiences at Kingsley Hall , Recherche, dcembre 1968, pp. 51-57, une relation particulirement impressionnante d'un tel voyage . 70

Robert Castel promet la plupart du temps les conditions ncessaires son existence mme... Ds qu'une socit songe mettre en place une organisation de soins , elle fonde cette organisation sur un systme de protection qui est avant tout rejet de la folie (p. 232). Ce qui n'est pas dit explicitement, mais ressort me semble-t-il nces sairement de cette position du problme, c'est que la psychanalyse, pour garder sa puret, en est rduite entriner la vieille dichotomie entre psychanalyse de clientle et psychiatrie publique, colloque singulier et gar diennage l'hpital, traitement individuel et manipulation en masse, quitte ce que quelques mcnes financent trois ou quatre institutions de pointe irrprochables politiquement et psychanalytiquement (par exemple l'cole exprimentale de Bonneuil-sur-Marne qu'administre Maud Mannoni et o de fait une exprience du plus haut intrt se droule, mais sans que l'auteur pose aucun moment le problme des conditions sociales de son universalisation) (23). S'il faut bien entendre ainsi les conditions ncessaires l'existence mme de la psychanalyse, il est trange que la pointe avance de la contestation psychanalytique se retrouve sur la mme ligne que celle des dfenseurs traditionnels de la mdecine dite librale . On peut en aper cevoir la raison thorique qui est toujours l'insuffisante elucidation des conditions d'exercice de la mdecine mentale en gnral et de la psycha nalyse en particulier. A la place de cette analyse fonctionne une opposi tion commode entre un discours mdical compromis par l'exercice du pouvoir et une vrit analytique qui flotte dans un no man's land social. La psychanalyse peut alors puiser sa vigilance critique attaquer l'imagerepoussoir d'une psychiatrie normativante , rpressive , etc. sans voir les bnfices tant primaires que secondaires que lui vaut la pr sence de ce mauvais objet. Car faire unilatralement haro sur le psychiatre, c'est oublier que celui-ci n'est somme toute dans cette rpart ition des rles en mdecine mentale que l'ilote du psychanalyste, celui qui, en assumant les cas de psychiatrie lourde , permet que se perp tuent les singularits de l'exercice actuel de l'analyse. C'est ainsi se donner une projection commode pour viter de poser la question fonda mentale : si la psychanalyse reprsente bien, comme le soutiennent ses adeptes, la meilleure technique d'assistance et la moins alinante, comment (dans quelles institutions) rpartir ses services sur une base moins ingalitaire ? Sinon il reste rver une rorganisation de la psychanalyse sous la forme d'enclaves privilgies dans lesquelles les libres dtenteurs de la vrit sur la folie seraient affranchis du poids des dterminismes sociaux (24). (23) Je dois rappeler que l'orientation de cet article est rsolument thorique, avec toutes les limites que cela comporte. Par consquent il ne saurait tre question d'y lire, mme entre les lignes, et pas plus ici qu' propos de l'antipsychiatrie anglaise, des tentatives type XIIIe arrondissement, etc., le moindre jugement sur la valeur pratique-thrapeutique d'une exprience concrte. Je ne peux davantage, faute de documentation prcise, faire tat de l'initiative du Laboratoire de Psycha nalysede la Bastille, qui parat se drouler sur la base d'une mise en question plus radicale des conditions sociales de la pratique psychanalytique. (24) Dans les milieux analytiques cette question surgit actuellement sous la forme d'une interrogation sur la nature et les fonctions des socits de psychanalyse, de 71

Revue franaise de sociologie Faute de prendre suffisamment au srieux cette question la ques tion de l'institutionalisation de la psychanalyse dans des implications non- analytiques, Maud Mannoni tient en dernire analyse un discours double : orthodoxie freudienne revue par Lacan d'une part, qui ne s'est pas donn les moyens depuis Freud de dpasser d'une manire convaincante le cadre troit de la pratique dans laquelle son fondateur l'avait insre; conscience socio-politique aigu d'autre part, qui la rend sensible au caractre insatisfaisant de cette situation (osons le mot : de cette situation qui fait de la psychanalyse, pour l'essentiel, une pratique de classe), mais dont la consquence effective la plus claire consiste dnoncer comme suspects de compromissions thoriques ou politiques tous les efforts pour y chapper (25). Aprs la tentative de Racamier et de ses collaborateurs, cette impasse confirme que ce n'est pas en largissant ou en radicalisant la thorie psychanalytique que l'on peut poser le problme de l'institution psychia triquedans sa dimension proprement sociale et politique. Chez Racamier, le recours la psychanalyse fonde un vritable ethnocentrisme psychia trique : l'unit de soin y est pense, sous rserve de gros efforts techniques dployer, comme possiblement transparente l'intention thrapeutique et tout entire manipulable par une volont mdicale habile et claire. Le refus de Maud Mannoni de cette colonisation de la psychiatrie par la manire dont s'y transmet le savoir et s'y rpartit le pouvoir. Cf. le chap. VIII de M. Mannoni La psychanalyse didactique et la psychanalyse dans l'institution pp. 196-222. Malheureusement le problme de l'institution de la psychanalyse dans les socits de psychanalyse dissimule celui, plus fondamental, de la place des institutions psychanalytiques dans la socit. Ainsi le dbat se rduit-il pour l'essen tiel un conflit d'coles, aliment par les scissions internes au milieu. Cf. pour une analyse plus approfondie de la question, les n 1 et 2 de Topique, loc. cit., articles de P. Aulagnier-Castoriadis, F. Perrier, N. Perrier, J. P. Valabrega, et dans le numro 6, paratre en juin 1971, article de E. et M. Enriquez. Cf. aussi dans Etudes freudiennes, loc. cit., les articles de R. Barande et J. L. Donnet. Pour les implications plus proprement politiques du problme, cf. Partisans (46), loc. cit., articles de Fr. Gantheret La psychanalyse comme institution et de R. Lourau L'institution de l'analyse . (25) Freud lui-mme semble moins catgorique dans la mesure, apparemment limite, o la question l'intresse. Dans le texte capital Les voies nouvelles de la thrapeutique psychanalytique, il prvoit qu'un jour la conscience sociale s'veillera et rappellera la collectivit que les pauvres ont les mmes droits un secours psychique qu' l'aide chirurgicale qui est dj assure par la chirurgie salvatrice et qu'alors des traitements gratuits seront dispenss dans des cliniques ayant leur tte des mdecins psychanalystes qualifis et o l'on, s'efforcera, l'aide de l'analyse, de conserver leur rsistance et leur activit des hommes qui sans cela s'adonneraient la boisson, des femmes qui succombent sous le poids des frustrations, des enfants qui n'ont le choix qu'entre la dpravation et la nvrose , quitte ce qu'il faille mler l'or pur de l'analyse une quantit considrable du plomb de la suggestion directe voire mme n'intervenir utilement qu'en associant au secours psychique une aide matrielle, la manire de l'empereur Joseph (La technique psychanalytique, trad. fr. Paris, P.U.F., 1967, pp. 140-141) II y aurait beaucoup dire partir de ce texte sur les thmes brlants d'une sociologie de la psychanalyse et sur les prtentions de neutralit politique des psychanalystes (Cf. ce propos Fr. Gantheret Freud et la question sociopolitique , Partisans (46), fv.-mars 1969). Pour s'en tenir ici au problme de l'organisation institutionnelle, Freud le pose ainsi dans ce texte : Peut-tre faudrai t il longtemps encore avant que l'Etat reconnaisse l'urgence de ces obligations- Les circonstances actuelles peuvent aussi retarder notablement ces innovations et il est probable que les premiers instituts de ce genre seront dus l'initiative prive, mais il faudra bien qu'un jour ou l'autre la ncessit en soit reconnue. (soulign par moi). 72

Robert Castel la psychanalyse laisse non seulement la psychiatrie, mais aussi l'immense majorit des malades leur destin social. Elle aboutit ainsi faire se jouxter un purisme thorique et de bonnes intentions politiques qui ne paraissent pouvoir coexister que dans son livre, faute de s'tre mnags un lieu de rencontre dans la ralit. IV Les deux ouvrages prcdents demeurent donc, en dpit de leur oppos ition d'cole, domins par une commune tendance sous-estimer la dimension sociologique, au sens durkheimien du mot, de l'institution. Cette propension est galement partage par les psychiatres-psychanal ystes qui couvrent leur pratique du label de psychothrapie institu tionnelle (26). Dj dans l'effort d'lucidation que tentait Ginette Michaud en 1958 pour le compte de cette tendance, elle aboutissait la conclusion suivante : Nous avons voulu montrer dans ce travail que la dfinition du concept d'institution devait, pour garder une valeur particulire, tre une dfinition fonctionnelle, que l'institution tait un systme de mdiations en vue d'assurer un change inter-humain et cela pour que la socit o cet change trouve place puisse fonctionner en satisfaisant cette exigence que nous avons appele Demande et qui se place forcment au niveau de la culture. Nous avons vu que la mdiation apporte par l'institution permettra l'articulation entre la Demande individuelle et la Demande du groupe, articulation qui n'est possible qu' la faveur d'un change qu'elle a pour fonction d'organiser (27) . (26) Pour aider rapporter les divergences thoriques et politiques leur origine dans le micro-milieu, il peut tre utile de rappeler, en simplifiant beaucoup une situation complexe : 1) Qu'il existe deux courants de psychothrapie institution nelle . Le plus ancien (l'appellation est propose par G. Daumezon en 1952) a rassembl ses adeptes la fin de la guerre sur la base d'un projet de rforme institutionnelle davantage que sur un souci d'orthodoxie thorique, et sans rfrence directe la psychanalyse; l'autre est inspir par des psychanalystes d'obdience lacanienne et comprend les auteurs que je cite dans cette partie de l'article. Maud Mannoni, sans appartenir exactement cette tendance, entretient d'troits rapports avec elle. 2) Que si cette psychothrapie institutionnelle seconde manire ras semble essentiellement des psychanalystes qui travaillent dans des institutions , elle ne les regroupe pas tous, mais est en concurrence avec une autre orientation psychanalytique, qui se rattache surtout la plus ancienne des socits franaises de psychanalyse, la socit psychanalytique de Paris, tendance qui tait reprsente ici par P. C. Racamier et les collaborateurs du Psychanalyste sans divan. 3) Que c'est surtout sur cette question de la nature de l'institution que s'est opr le clivage entre les deux formes de psychothrapie institutionnelle : plus socio logues , la plupart des initiateurs du mouvement se sont refuss faire de l'institu tion avant tout un support de phantasmes dans une dynamique inconsciente collec tive comme elle tend le devenir dans sa rinterprtation psychanalytique-lacanienne, et ont insist dans les polmiques de l'poque sur son existence comme collectif matriel. Cf. sur ce point la revue Psychothrapie institutionnelle, particulirement au n 2-3, 1966, l'historique du problme par F. Tosquelles; cf. aussi G. Daumezon et Ph. Kchlin La psychothrapie institutionnelle franaise contemporaine Anais Portugueses de Psiquiatria, 4. (4), dec. 1952, article fondamental sur les origines du mouvement et ses dbuts en France. (27) G. Michaud, La notion d'institution dans ses rapports avec la thorie moderne des groupes, D.E.S., Paris, 1958. 73

Revue franaise de sociologie Dans la mme ligne, illustrant toujours les efforts de la psychothrap ie institutionnelle qui porte ce problme comme sa croix, dans la mesure o elle s'efforce de retrouver par l'intermdiaire de ce concept psycho -sociologis le poids des dterminismes sociaux, P. Chanoit et al. crivent : Toute interprtation valable doit faire concider l'objectivit de l'analyse historique ou comparative avec la subjectivit de l'exprience vcue. Nous voici donc amens faire concider la notion d'institution avec la praxis interne qui la cre en tentant de l'objectiver. Il n'est d'institution que pour et par les entreprises de connaissance transformat rice qui la crent et qu'elle cre (28) . Mais ce n'est pas, ou pas seulement, le jeu articulatoire de ces changes (29) qui cre les institutions et s'exprime travers elles. L'affirmer c'est tronquer la ralit institutionnelle pour en conserver seulement ce qui peut tre modifi par les entreprises de connaissance transformatrice ; c'est croire qu'un projet pratique, par ailleurs fcond mais limit l'exercice d'une intervention thrapeutique, peut matriser toutes les dimensions de l'institution. Cet activisme mdical, conjonction du souci d'efficacit thrapeutique et d'orthodoxie psychanalytique, appar at en clair dans la formule de H. Torrubia : II s'agit de voir dans l'institution un organisme de technique, et de technique analytique (30) . Mme s'il s'avre payant, il s'agit l d'un pari pour la pratique, qui ne peut qu'tre source de confusion thorique en faisant obstacle la recherche des processus objectifs de l'institutionnalisation (30 bis). Bien que se rattachant au courant de la psychothrapie institution nelle (seconde manire) (31) , Roger Gentis dpasse, du moins dans une certaine mesure, cette perception unilatralement mdicale de l'institution. Les Murs de l'Asile propose en effet une interprtation de la vie hospi(28) P. Chanoit, Fr. Gantheret, H. Refabert, E. Sanquer, P. Sivadon : Le contretransfert institutionnel, Psychothrapie institutionnelle (1), 1966, p- 28. (29) Fr. Tosquelles ; Que faut-il entendre par psychothrapie institutionnelle ? , Information psychiatrique 45 (4), avril 1969, p. 381. (30) H. Torrubia : Analyseurs et interprtation du transfert en thrapeutique institutionnelle , Psychothrapie institutionnelle, (1) , p. 88. (30 bis) On m'objectera sans doute la fois l'orientation politique des tenants de ce mouvement et leur volont constamment raffirme de ne pas se laisser prendre au pige de la forclusion de l'conomique et du politico- judiciaire (J. Aym Psychanalyse et Institution, l'Evolution psychiatrique, juillet- septembre 1969). Je ne suspecte nullement la sincrit de ces intentions, mais je n'arrive pas comprendre comment l'tablissement (ce qu'ils appellent l'institution ) phantasme dans la logique inconsciente du contre-transfert ( institutionnel ) et l'institution comme complexe socio-politique (ce qu'ils appellent l'architectonie des rapports de production ) peuvent s'articuler dans le mme arrimage symbolique (J. Oury Quelques problmes thoriques de mdecine institutionnelle , Recherche, sept. 1967). L'improprit de l'emploi du concept d'institution est sans doute pour beaucoup dans cette incomprhension, mais le poids des habitudes est tel que l'on n'ose recommander une rectification du vocabulaire. Parmi les trs nombreux psychiatres et psychanalystes qui ont abord ce problme, J. Cournut est ma connaissance l'un des seuls avoir relev le contre-sens, la mode actuellement, propos de l'emploi du mot institution , Les institutions malades de la peste , Interprtat ion, op. cit., sep. 1969, p. 67. Cf. aussi la trs intressante discussion qui a suivi la communication de J. Aym publie dans L'Evolution psychiatrique, loc. cit., sept. 1969, pp. 498-502. (31) Cf. R. Gentis et H. Torubia, Notes sur la 'psychothrapie institutionnelle' en 1969, Information psychiatrique, 45 (2), fvrier 1969. 74

Robert Castel talire qui, le style mis part, n'est pas sans rappeler celle de Gofman par son souci de marquer l'norme distance qui spare la prtention thrapeutique de l'institution des pratiques effectives qui s'y droulent. Si comme toutes les socits humaines, comme la plupart des institutions, l'asile vit sur des fictions (p. 66) , le langage de la fiction le pourvoyeur idologique spcifique au milieu c'est ici le discours mdical : Le pou voir des mythes est effarant : aprs vingt ans d'asile, trente ans d'asile, trente ans de pourrissement, d'asphyxie dans la pourriture asilaire, il y a encore des mdecins pour croire la relation mdecin-malade, ses vertus, sa magie curative (p. 62) . Cependant, par rapport une interprtation sociologique, l'intention de Gentis marque une diffrence essentielle qu'exprime dans la forme le style du pamphlet. On a parfois prtendu ( tort mon avis) que la porte des analyses de Goffman tait limite parce qu'il avait pris pour objet d'tude un hpital dont l'organisation reste relativement traditionn elle. Ici l'quivoque n'est plus possible. Certes, l'asile de Gentis est aussi un service public dans un hpital d'Etat, mais prcisment un de ceux dans lesquels la rvolution psychiatrique de l'aprs-guerre a eu lieu et l'auteur lui-mme y a jou un rle non ngligeable (32). Par rapport l'optimisme que l'on rencontre souvent en psychiatrie (tout n'est pas encore parfait mais nous sommes sur la bonne voie car le progrs est quantitatif), l'amertume du pamphlet traduit donc la dception d'un praticien qui s'aperoit que les efforts de rforme du systme n'ont pas, qualitativement parlant, touch l'essentiel de la condition sociale du malade mental. Il devient alors possible de dpasser la description empirique des ralisations pour dnoncer une logique qui continue d'en fermer la folie, tant l'hpital qu'hors de lui, dans le cadre d'une rpres sion sociale laquelle la psychiatrie sert de caution. Optimisme et pessimisme ne sont pas seulement des connotations subjectives. L' opt imisme de certains rformateurs tient pour beaucoup ce qu'ils s'att achent essentiellement la transformation des relations internes l'hpital. Ainsi, dans les communauts thrapeutiques , la violence que subit le malade est sublime par la permissivit affectueuse dont il jouit au sein de l'tablissement, sa totale dpendance l'gard de l'autorit psychiatrique parat efface par un exercice de cette autorit qui fait de la lutte ant ihirarchique et de la chasse l'absolutisme ses soucis principaux. Para doxalement, le maximum de libert rgne peut-tre alors dans l'espace construit pour maintenir des individus l'gard desquels la socit s'est arrog un pouvoir absolu (33). Mais cette libert demeure pour l'essen(32) C'est dans cet hpital de Fleury-les-Aubrey que Georges Daumezon a ralis de 1940 1951 l'une des premires et des plus audacieuses tentatives de libration de la psychiatrie en France. On peut signaler galement comme exemple <-< d'ergothrapie de haut niveau qu'Aventure en Psychiatrie de D. Martin (Ed. du Scarabe, C.M.E.A., 1969) a t traduit dans le service de Gentis, principalement par des malades. Rappelons aussi qu'outre sa pratique quotidienne, qui s'inscrit dans la ligne la plus dynamique de la psychiatrie actuelle, Roger Gentis est le directeur de l'excellente collection, la Bibliothque de l'infirmier, qui milite pour la ralisation d'un des objectifs principaux de la psychiatrie moderne, la collaboration troite de l'ensemble de l'quipe par la formation des personnels. (33) Une illustration particulirement spectaculaire de cet optimisme, fruit d'une 75

Revue franaise de sociologie tiel fictive et le pessimisme du pamphlet rappelle qu'en procdant ainsi on a trait le symptme davantage que le mal. Aussi se tromperait-on de lecture pour Les Murs de l'Asile, si l'on s'arrtait relever l'injustice de certaines analyses de la vie asilaire ou de certains jugements sur ses protagonistes principaux, mdecins, administrateurs, infirmiers, surveillant -chef. Le vritable problme que pose l'asile, ce milieu clos, se situe en dehors de lui. Si ses murs revtent une solidit telle que les meilleures volonts rformatrices viennent s'y briser, ou en dplacent seulement le trac, c'est qu'ils sont levs par de puissantes pressions sociales. La vise principale de l'ouvrage n'est pas de dcrire le milieu, mais de montrer sa permabilit ces pressions. L'entreprise suppose donc que l'on dnonce la pseudo-autonomie de l'tablissement de soin, tant au niveau de l'organisation hospitalire proprement dite que relativement au savoir psychiatrique qui est cens servir de caution aux pratiques qui s'y droulent. Le fonctionnement interne de l'hpital demeure command pour l'essentiel par les exigences d'une organisation sociale livre par la pnurie et l'isolement au systme D, aux trafics d'influence, au jeu des cliques et des clans, aux abus de pouvoir de certains personnages-clefs du systme. On trouvera en parti culier dans ces pages une analyse, exceptionnellement rare sous la plume d'un mdecin, de la diffrence du rapport au savoir entre infirmiers et mdecins interprte comme une relation de classe rintroduisant au sein de l'hpital tous les effets d'assujetissement la culture dominante (ici la science psychiatrique) et ses porte-parole lgitimes (ici les mdec ins). Mais cette critique de l'idologie de la dmocratie thrapeutique prend tout son sens lorsqu'elle permet d'accder la reprsentation de la fonction globale assume par l'institution : Constituer un autre monde tanche o serait confine la folie. Ailleurs, dans le monde normal, rien que raison, rien que bon sens l'asile rien de sens. L'asile purge, dcante, purifie, il recueille en ses murs toute la folie du monde. Les grilles de l'asile sparent, elles dmarquent : au dehors le normal, l'intrieur le pathologique (p. 18). Une telle dichotomie reprsente videmment un coup de force par rapport la ralit psychologique et sociale et exige pour s'imposer que soient dployes des techniques systmatiques d'limination, d'tiquettage (le labelling des anglo-saxons), de confinement et de gardiennage. L'organisation psychiatrique est prcisment l'appareil mdico -administratif qui correspond cette ncessit en fournissant la fois une grille tho rique de discrimination (le savoir psychiatrique), un personnel jouissant d'un prestige intellectuel et social incontest (le corps des psychiatresfonctionnaires), un quadrillage d'tablissements construits pour institution naliser la sgrgation sociale (les hpitaux psychiatriques). R. Gentis sembonne conscience obtenue par la rduction des dterminations extrieures est just ement donne par D. Martin, Aventure en psychiatrie, op. cit. (Martin est un reprsentant typique de ce courant anglo-saxon des communauts thrapeutiques qui illustre le propos d'une rforme interne la psychiatrie par la transformation de l'hpital traditionnel-autoritaire en communaut permissive). 76

Robert Castel ble suggrer que cette organisation s'est mise en place au xixe sicle pour rpondre au surgissement d'un nouveau problme social et l'occulter : L'histoire de la psychiatrie au sicle dernier donne l'impression qu'un vent de barbarie verbeuse s'est abattu sur la folie et a balay tout ce qui se faisait d'humain et de sens en la matire. Une institution monst rueuse et insense, l'asile, une construction pseudo-logique en trompel'il, la psychiatrie clinique, ont en quelques dizaines d'annes submerg le monde occidental et partout impos des solutions pratiques dont la similitude et la gnralit ne manquent pas de surprendre, qu'il s'agisse par exemple des dispositions architecturales ou de l'organisation du personn el. Tout s'est pass (disons entre 1850 et la guerre de 14) comme s'il fallait rprimer tout prix, touffer quelque chose qui risquait de percer, quelque chose de si grave et de si dangereux pour l'ordre du monde qu'il fallait vraiment y mettre le paquet, faire donner tous les moyens possibles, mobiliser la science, la mdecine, la justice et l'administration publique au coude coude pour noyer le poisson ou du moins le faire taire. La psychiatrie officielle (celle qu'on enseigne encore de nos jours un peu partout) apparat essentiellement comme le fruit d'une trouille intense (p. 8). Outre qu'il faudrait dplacer quelque peu cette chronologie (Gentis est ici dupe de la reprsentation du traitement moral comme la pre mire rponse librale et humaniste au problme de la folie; en fait l'organisation politico-mdico-juridico-administrative de la psychiatrie s'est mise en place avant 1850 prcisment sous le couvert de cette ido logie) , une telle esquisse historique ne suffit pas faire comprendre ce qui motive cette peur, d'autant plus que cette voie tourne court et que l'ana lyse change de plan. Gentis suggre en effet ensuite une interprtation psychologico -psychanalytique dans la ligne de l'anti-psychiatrie anglaise : la folie porte la promesse d'une vrit mystrieuse, susceptible de chan gerla vie , et elle est pour cette raison rprime par la socit avec la collaboration de cette part prudente en chaque homme qui s'en fait le complice : Je crois que a sert surtout se dfendre contre certaines vrits, que a cherche fusiller, ds qu'elles montrent l'oreille, ces vrits qui voudraient se dire, et dont on ne veut rien savoir : que surtout le discours officiel, celui qui se dit scientifique et par l vridique (en fait scientifique ici ne veut rien dire d'autre que dit des savants, dit des psychiatres ) , que ce grave discours ne puisse en aucun cas tre contamin par ces vrits sourdes, celles que recle la folie dans la condition qui lui est faite, et qui ne doivent aucun prix tre entendues (p. 78) . Il se peut au demeurant que cette peur soit en nous parce que la ten tation de la folie comme le vertige qui ferait basculer, avec nos certitudes quotidiennes, la possibilit de vivre de la rationalit adaptative dans le monde de la normalit est en chacun. Mais, moins de se rallier un substantialisme psychologique naf, il faut bien se demander pourquoi cette peur clate un certain moment historique, sous la pression de quelles forces sociales, et si sa rpression s'exerce de la mme manire sur toutes les catgories de la population. 77

Revue franaise de sociologie Sans doute le ton et les limites du pamphlet ne se prtaient-ils pas ce que des justifications plus didactiques soient apportes ces problmes et suffisait-il Gentis de tenter de faire sauter les derniers verrous de la bonne conscience psychiatrique. On peut voir dans L'Institution en Ngat ionde Franco Basaglia, particulirement dans le chapitre sur Les inst itutions de la violence (pp. 103-139) et dans la contribution de Giovanni Jervis Crise de la psychiatrie et contradictions institutionnelles (pp. 227-246) une tentative de rponse plus systmatique ces mmes ques tions (34). V En opposition la propension psychologisante de la plupart des psy chiatres et des psychanalystes, la tentation d'un certain nombre de critiques socio-politiques de la psychiatrie qui se dveloppent actuellement autour de la mise en cause de sa fonction rpressive est de nier jusqu' la possibilit d'une mdecine mentale en faisant du trouble psychique un effet direct des contradictions sociales. Cette manire de procder, pro prement mtaphysique en ce qu'elle conomise toute rflexion sur le rap port entre alination pathologique et alination sociale en niant abstrait ement un des termes du problme, procure de surcrot l'imprialisme mdical sa meilleure dfense en lui permettant de dnoncer, derrire la mise en question de son monopole, la mconnaissance de la ralit psychique dans ses manifestations pathologiques. En dpit de son orientation politique radicale, l'quipe de Gorizia chappe ces simplifications en laissant une place en creux pour une dimension psycho-pathologique de la maladie mentale dont un savoir vraiment objectif pourrait faire la thorie. L'analyse s'attache exclusive ment l'aspect social de la maladie mentale mais elle montre que, s'agissant des malades hospitaliss, ces dterminations non mdicales rendent peu prs compltement compte du statut qui leur est impos. Comme pour Maud Mannoni, le problme n'est pas celui de la maladie en soi (ce qu'elle est, quels en sont les causes et le diagnostic) mais seulement de dterminer quel est le type de relation qui s'instaure avec le malade (p. 112) (35). (34) Au risque de choquer, on peut aussi se demander si la supriorit, du point de vue sociologique, de la conceptualisation des psychiatres italiens ne tient pas pour une part au moins au fait qu'en Italie la psychanalyse ne reprsente pas encore dans les milieux mdicaux avancs la lgitimit culturelle quasi exclusive, et qu'il est alors possible de proposer srieusement d'autres grilles pour interprter les problmes socio-psychiatriques. C'est en fait la question de la fonction d'alibi psychologisant qu'assume la psychanalyse dans le systme des idologies dominantes qui se dessine derrire cette remarque, ce qui suffit montrer qu'elle exigerait de tout autres dveloppements. (35) Cf. galement Giovanni Jervis : On a trop souvent accept d'enthousiasme des considrations sommaires sur le mythe de la maladie mentale sans voir clairement les difficults et les contradictions que soulve, aussi ncessaire soit-elle, une destruction de l'image traditionnelle (aussi bien vulgaire que scientifique ) de la folie (p. 229). 78

Robert Castel Dans cette relation , ce n'est videmment pas le simple rapport mdecin-malade conu comme un fait d'inter subjectivit qui est dter minant, mais le rapport 'objectivation qui constitue la ralit sociale du malade et de sa maladie travers le systme d'exclusion que repr sentent les institutions psychiatriques. Il n'y a en effet aucune commune mesure entre ce que pourrait requrir un malade du fait de son tat et la situation qui lui est faite dans les tablissements de soin . Il serait cependant naf d'interprter cette situation fort peu satis faisante du point de vue mdical comme exprimant de simples manque mentspar rapport une vocation thrapeutique qu'il appartiendrait malgr tout la psychiatrie d'incarner. Ce n'est pas tellement que la mdecine mentale accomplisse mal son mandat thrapeutique, mais le fait qu'elle accomplisse un autre mandat que mdical qui est en question. Il existe en effet une disparit flagrante entre les incertitudes du savoir mdical que les psychiatres, en gnral, reconnaissent, et le dogmatisme du fonctionnement de la psychiatrie. Cela tient ce que, travers ses raffinements nosographiques par exemple, elle plaque en fait sur cer taines catgories de la population des schmas sociaux, grossiers mais efficaces, d'exclusion. Ainsi, en tant qu'elles ont eu des effets pratiques importants, les classifications psychiatriques ont consist pour l'essentiel percevoir - rejeter le malade mental comme infrieur et dangereux, deux modalits de l'indsirabilit sociale. Cette analyse peut tre vrifie aux diffrents niveaux de l'intervention psychiatrique. Avant le placement elle arrache au milieu familial ou de travail un sujet qui posait des problmes ( lui-mme et aux autres), mais l'tude de la carrire du malade mental montre bien qu'inter viennent dans ce processus une srie de contingences qui ne sont pas, il s'en faut, toutes en rapport avec l'tat mental (36). L'internement qui intervient ensuite reprsente l'tat de d-responsabilisation complte auquel ne correspond qu'exceptionnellement une rgression propre mentpathologique, mais que l'organisation mtallique de la vie asilaire suscite et entretient. Disposant dsormais entirement du malade, la psychiatrie va pouvoir, comme Gofman l'avait entrevu, dcouvrir un crime qui soit adapt au chtiment (37) et reconstruire la nature du reclus pour l'adapter ce crime. De fait cette science dont le rsultat paradoxal a t d'inventer un malade l'usage des paramtres invents pour le gurir (Basaglia, p. 132) ne parvient que secondairement rhabiliter les sujets qui lui sont confis, mais elle russit parfaitement (36) Cf. la prface de Fr. Basaglia l'dition italienne d'Asiles, d'E. Goffman. Cette prface montre qu'une analyse objecti viste du type de celle de Goffman, et une critique politique , comme celle de Basaglia, ont des effets thoriques homol ogues, soit avant tout l'exigence de la subordination du point de vue mdical pour rendre compte objectivement du fonctionnement institutionnel . Franco et Franca Basaglia ont galement publi, sous le titre significatif de Morire di Classe (Ed. G. Einaudi, Turin, 1969) un montage photographique sur la vie en hpital psychiatrique, qui illustre quel point on est en droit de s'tonner que la plupart des psychiatres et des psychanalystes institutionnels l'interprtent avant tout comme un milieu thrapeutique caractris par l'application du schma mdical-type , pour parler comme Goffman. (37) E. Goffman, Asiles, trad, fr., Paris, Ed- de Minuit, 1968, p. 133. 79

Revue franaise de sociologie les neutraliser en justifiant par des rationalisations scientifiques la ncessit de ce gardiennage, consquence d'une exclusion sociale dont elle se fait par l l'instrument. L'exclusion du malade libre ainsi la socit de ses lments critiques et confirme du mme coup la validit du systme de normes qu'elle a tabli (p. 113). En cela rside le mandat social qu'exerce la psychiatrie. Il existe plusieurs catgories d'indsirables, diffrentes raisons de l'tre, et divers types de spcialistes prposs les contrler. Le malade mental est un improductif, comme les chmeurs, les indigents, les malades pauvres, les vieillards. Il est aussi dangereux, moins pour les passages l'acte qu'il effectue rarement dans la ralit que pour l'exemple d'une transgression des normes qui ne saurait davantage rester impunie qu'un acte criminel. Cependant, irresponsable , il ne peut tre justiciable du mme trait ement que le criminel, d'autant moins qu'en dpit des strotypes ngatifs attachs son personnage, il demeure en lui quelque chose de pathtique et de pitoyable. La prise en charge psychiatrique est le mode de conten tion (et si possible de gurison) qui convient son cas : tout le moins est-on assur que ce malheureux, dpouill de tout droit et de toute responsabilit sur son propre destin, ne sera pas inhumainement trait puisqu'il se trouve entre les mains des spcialistes les plus scientifiqu ement comptents et les plus humainement irrprochables, les mdecins. La psychiatrie fournit donc la couverture idologique une opration dont le mcanisme est moins rechercher dans l'conomie de la maladie que dans les structures de distribution du pouvoir social et le systme des normes dominantes qui imposent la suprmatie du productivisme et de l'ordre moral. Ce n'est point que le psychiatre soit mchant et qu'il se dsintresse de la gurison des malades. Il n'en demeure pas moins que ce qui est requis imprativement de lui (son mandat social), ce n'est pas d'abord la gurison. Sa conscience professionnelle, la dontol ogie mdicale, les rationalisations thrapeutiques (cf. par exemple toute la littrature psychiatrique du xixe sicle sur la ncessit de l'isol ement ) ont la fonction de toutes les idologies justificatrices : Dans l'organisation complexe de l'espace ferm o le malade s'est trouv isol pendant des sicles, les ncessits du rgime, du systme, n'ont exig du mdecin qu'un rle de surveillant, de tuteur intrieur, de modrateur des excs auxquels pouvait conduire la maladie : le systme valait davantage que l'objet de ses soins (p. 119). Du point de vue de la pratique quotidienne, si le psychiatre est ainsi avant tout un des spcialistes qui ont reu une dlgation de pouvoir pour grer les terrains de la dviance , il appartient celui qui en est conscient de nier cette ngation de l'humanit sociale du malade et de nier l'institution qui est le moyen de cette ngation. Le psychiatre remplit en effet d'autant mieux son mandat traditionnel qu'il parvient objectiver compltement le malade en l'identifiant travers sa maladie au systme institutionnel qui le prive de toute initiative. La premire brche dans cet tat de fait va donc tre la rinstauration dans ce milieu mort de possibilits d'initiatives et d'alternatives partir de lieux de 80

Robert Castel discussions et de dcisions comme l'assemble gnrale quotidienne des malades de Gorizia o le maximum d'ventualits sont dbattues de la manire la plus dmocratique, qu'il s'agisse de l'organisation de la vie matrielle de l'hpital ou des traitements et des sorties. Cette dialectisation ou cette problmatisation de l'existence concrte par une transformation des relations interpersonnelles dans l'hpital ne reprsente cependant que la premire tape de la ngation de l'institution, celle que tentent aussi de raliser (et laqueUe s'arrtent) les communauts thrapeutiques anglo-saxonnes. A s'en tenir l, on ne procderait en effet qu' une inversion du signe de l'institution ( son renversement idaliste), et non sa ngation. Si la situation du malade mental est fondamentalement le produit d'une violence sociale, c'est l'amener dvoiler la nature de cette violence que doit viser en dernire analyse l'activit thrapeutique. Ngativement d'abord, cela signifie que le mdecin doit refuser d'accomp lir son mandat social de domestication par des initiatives qui dissimul eraient cette violence, refuser tout acte thrapeutique qui ne viserait qu' attnuer les ractions de l'exclu envers l'excluant (p. 107) . Ainsi l'agressivit du malade, au lieu d'tre simplement rprime ou interprte comme un pur acting out pathologique, pourra dans certains cas fournir le point de dpart d'une tension dynamique entre mdecin et malade qui rompe le cercle vicieux de l'autoritarisme et du paternalisme. Mais, positivement, cette dmarche peut mettre le sujet sur la voie de la dcouverte de l'injustice sociale qui lui est faite. Il n'est pas utopique en effet de penser, puisque l'hpital fonctionne sur une logique sociale bien plus que thrapeutique, et que le reclus y est constitu en exclu davantage qu'en malade, qu' au contact de la ralit institutionnelle et en nette contradiction avec les thories technico -scientifiques des lments (puissent tre) mis en vidence qui renvoient des mcanismes trangers la maladie et sa cure (p. 108) . Voie dangereuse d'ailleurs, et en plusieurs sens du mot, alatoire aussi parce que, comme le remarque Giovanni Jervis (p. 243), l'alin n'est pas l'exploit, il est le rien du systme, sa scorie et son dchet qui a cess d'tre une existence problmatique depuis qu'il est enferm. Que le malade n'ait mme pas le recours de reprsenter une opposition explique le paradoxe le plus prilleux de l'entreprise : ce sont les dtenteurs du pouvoir et des privilges, les mdecins qui, dans une position qui n'est pas sans rappeler celle d'une avant-garde rvolutionnaire, inspirent la lutte contre l'institution et pour l'auto-destruction de leur propre statut. Ce nihilisme cependant n'est pas arbitraire en ce qu'il traduit en pratique la contradiction fondamentale mais presque toujours dissimule de la psychiatrie. Seule une conduite contradictoire peut renverser l'institution et priver ainsi la socit du lieu qu'elle avait prcisment cr pour enterrer ses contradictions. C'est par l rvler une part de la vrit sur cette socit qui ne peut vivre normalement qu'en excluant par la violence une partie de ses membres. Nier l'institution, c'est donc montrer que la violence qu'elle visait enclore est vraiment une violence sociale, scrte par la socit, ce qui fait clater la coupure absolue 81

Revue franaise de sociologie entre le monde normal qui serait le bien et la norme, et l'institution totalitaire qui serait le rien que la pathologie mrite : (Cette communaut) deviendra thrapeutique dans la mesure o elle saura discerner les facteurs de violence et d'exclusion prsents dans l'institution comme dans la socit toute entire : en crant les pralables d'une prise de conscience progressive de cette violence et de cette exclu sionpour que le malade, l'infirmier et le mdecin en tant qu'lments constitutifs de la communaut hospitalire et de la socit globale puissent les affronter, les dialectiser et les combattre en les reconnaissant comme troitement lis une structure sociale particulire, et non comme un tat de fait inluctable (p. 133) . Il ne m'appartient pas de juger la porte thrapeutique de cette sub version du point de vue mdical, encore que l'exprience semble prouver que Gorizia supporte la comparaison avec les meilleurs tablissements psychiatriques, tant pour l'atmosphre de libert qui y rgne que pour le nombre de gurisons mesur au taux de sorties. Par contre, pour une thorie sociale du fait psychiatrique, cette dmarche donne voir ce qui se dissimule derrire l'autonomisation du collectif de soin et la pseudo-indpendance des rationalisations mdicales : Vinstitutionalisation de la maladie mentale comme un produit de dterminismes sociaux gl obaux qui, en dehors de l'tablissement et en de des conduites thra peutiques, lui imposent leurs caractristiques. Inviter le malade, l'infirmier, le mdecin se rencontrer face des enjeux non psychiatriques, c'est les reconnatre comme des sujets sociaux dont le rapport en miroir so ignants-soigns n'puise pas la ralit, mais dont au contraire la forme de la relation thrapeutique est dfinie dans et par les contradictions de la socit en gnral. La ngation de l'institution, en dpit de son volontarisme, prend davantage au srieux la ralit sociologique des structures asilaires que les tentatives technico- scientifiques pour les sublimer en les humanisant, car elle retrouve leur origine l'objectivit des rapports de force qui dterminent galement dans les autres domaines de la vie sociale le destin des sujets sociaux. Par cette voie, l'intrt principal du courant anti-psychiatrique ita lien est de radicaliser certaines tendances de la rflexion psychiatrique et psychanalytique moderne. Celle-ci, depuis l'chec de l'organicisme, a tent de sortir du cadre troit qui enfermait la problmatique de la maladie mentale dans la recherche d'une perturbation fonctionnelle du systme nerveux. La rinterprtation psychiatrique du courant phnomn ologique, la psychanalyse, l'analyse des milieux concrets dans la ligne de Sullivan et des thoriciens des groupes, l'intrt port aujourd'hui aux familles pathognes , etc., sont autant de tentatives dans ce sens. Mais elles se caractrisent toutes par une commune censure des dte rminismes objectifs et politiques pesant sur l'organisation de la mdecine mentale comme si elles s'arrtaient, par timidit intellectuelle et/ou politique, au moment de franchir le seuil qui spare le mdical du social. La contrepartie de ces dviations psychologisantes est immdiate concer nant le problme institutionnel, soit qu'on l'limine purement et simple ment comme la psychanalyse s'est crue longtemps autorise le faire, 82

Robert Castel soit que l'on prtende le matriser en se contentant d'en modifier les donnes les plus immdiates par des amnagements matriels associs une nouvelle pdagogie des relations interpersonnelles. L'exprience de Gorizia propose la rflexion un autre modle que l'on peut discuter, mais dans le cadre d'une problmatique proprement sociologique : En ce sens, la dnonciation de la psychiatrie asilaire traditionnelle comme systme de pouvoir vise essentiellement deux buts : d'une part, fournir une srie de structures critiques propres, avec d'autres, ruiner les vrits qui vont de soi sur lesquelles se fonde l'idologie de notre vie quotidienne; d'autre part attirer l'attention sur un monde le monde institutionnel o la violence inhrente l'exploitation de l'homme par l'homme se rsorbe dans la ncessit d'craser les bannis, de surveiller et de rendre inoffensifs les exclus. Les hpitaux psychiatriques peuvent nous apprendre bien des choses sur une socit o l'opprim est de plus en plus loign de percevoir les causes et les mcanismes de l'oppression (G. Jervis, p. 246). VI Le but de l'analyse conduite ici de ces diffrents ouvrages tait de recenser les principaux lments qui forment le fond commun de ce que l'on appelle la crise actuelle de la psychiatrie. Sous leur diversit ces thmes prsentent une double caractristique : premirement cette crise de la psychiatrie apparat d'abord comme une crise du psychiatre, vcue sous la forme du malaise et de la mauvaise conscience; deuximement, la prise de conscience de cette crise se fait toujours en rfrence au systme asilaire dont la prgnance est telle que mme les initiatives les plus nouvelles se pensent a contrario par contraste avec lui. Partant de ces deux traits les plus vidents et les plus gnraux, une tude sociolo gique de la psychiatrie actuelle pourrait se donner pour objet d'en rechercher les raisons dans la structure du systme psychiatrique contemp orain. On esquissera avant de conclure les grandes lignes de cette ana lyse : sur elle repose la possibilit d'assurer le passage du tmoignage des agents engags dans un processus pratique de transformation la dcouverte de la signification objective de ces conduites dans le cadre d'une thorie d'ensemble (non mdicale) du fonctionnement social. Si, des degrs divers, peu prs toutes les publications des psy chiatres depuis la fin de la seconde guerre mondiale expriment le mcont entement, la revendication, l'indignation, la mauvaise conscience ou la rvolte, ces attitudes vcues renvoient en premier lieu un trait perma nent de la position du psychiatre dans la socit actuelle que l'on pourrait exprimer paradoxalement en disant que le psychiatre est aujourd'hui plus isol dans la communaut sociale que ne l'tait l'aliniste en son asile clos de toutes parts. Cette forteresse ferme difie au xixe sicle tait en effet tout entire organise en fonction des normes sociales dont le psy chiatre, dlgu du monde extrieur au sein de l'asile, s'assumait comme le reprsentant. Les diffrents niveaux de son intervention (son rle certificateur pour oprer le partage entre normalit et maladie mentale, son 83

Revue franaise de sociologie rle mdico-lgal pour dissocier la pathologie des autres types de d viance , son rle juridique, lorsqu'il intervenait comme inspirateur et conseiller des lgislateurs autour de l'laboration de la loi de 1838, son rle administratif, en assurant la gestion de l'institution spcialement conue pour isoler les malades mentaux, son rle thrapeutique mme, qui consistait tenter de rinculquer les normes sociales aux sujets qui y avaient failli, etc.) expriment tous l'identification troite cette fonction parfaitement dfinie dans la division du travail social qui a constitu, dans la premire moiti du xix" sicle, le corps des mdecins alinistes comme son instrument adquat. Jusqu' 1860 environ, en dehors des difficults techniques et matrielles bien comprhensibles lorsqu'il s'agit d'implanter cette vaste organisation, on ne relve gure de rats dans le fonctio nnement du systme. Cette russite s'exprime par une bonne conscience gnralise des psychiatres parfaitement adapts leur mandat. La mauvaise conscience psychiatrique actuelle s'explique d'abord dans cette perspective par une modification de ce rapport de l'idologie psychia triqueaux idologies dominantes. D'une part ce qui est socialement requis du psychiatre s'est modifi davantage quant la forme que quant au fond (38) . D'autre part, sous la pression d'un certain nombre de cause (38) Par quant la forme , j'entends la pression du systme social pour modifier la modalit de l'intervention psychiatrique (la rentabiliser , la rendre moins choquante , davantage en rapport avec l'volution actuelle de l'exercice du pouvoir de la contrainte ouverte la manipulation, etc.) . Par quant au fond , j'entends la permanence des fonctions fondamentales d'exclusion et d'puration. Ne pouvant dans ce cadre fournir une justification complte de cette affirmation, j'en livre seulement une illustration particulirement spectaculaire. Ce ne peut tre mes yeux un simple hasard que l'auteur du texte ci-dessous soit M. Jacques Baumel, alors Secrtaire gnral du parti dominant et maintenant SousSecrtaire d'Etat charg, comme dit la grande presse, d'tre l'coute de la nation : Assemble nationale Rpublique Franaise Libert, Egalit, Fraternit Madame, Monsieur, Paris, le 16 octobre 1968 J'ai appris rcemment que l'administration projetait d'installer un asile psychia triquesur le territoire de Rueil, Buzenval. Elu de Rueil, j'ai cru devoir m'lever contre ce projet et protester contre le danger que reprsentait cet asile psychiatrique pour toute la population, et notam ment pour les femmes et les nombreux enfants du quartier, compte tenu de la libert de dplacement laisse de plus en plus largement aux pensionnaires des asiles. Install quelques pas des grands ensembles de la Fouilleuse et de nombreux tablissements scolaires de la rgion, l'installation de cet asile risque de troubler profondment la vie de votre quartier. Si vous tes d'accord avec moi, je vous demande de m'aider vous dfendre en me renvoyant le communiqu ci-dessous et en vous joignant la ptition des habitants. Je vous remercie et je vous prie d'agrer, Madame, Monsieur, l'expression de mes meilleurs sentiments. Jacques BAUMEL Dput, Conseiller Gnral de Rueil PETITION CONTRE L'INSTALLATION D'UN ASILE A BUZENVAL Je (Nom et Prnom) Adresse proteste contre la cration d'un asile psychiatrique prs de chez moi et j'appuie la protestation du Dput-Conseiller Gnral de Rueil. Signature Les habitants ont t si bien dfendus contre ce danger que l'asile 84

Robert Castel ou de raisons qui ne peuvent tre dveloppes ici, tantt, en premire analyse, internes l'histoire de la mdecine mentale (par exemple l'appa rition de la psychanalyse), tantt externes (par exemple la prise de conscience politique de la seconde guerre mondiale), les psychiatres ont, du moins en France, progressivement dvelopp une attitude qui implique une solidarit avec le malade mental plutt qu'avec les instances qui le rejettent et de la mfiance l'gard d'une dfinition conformiste de la sant mentale. On pourra trouver cette attitude trop timide ou au contraire excessive selon qu'elle s'exprime par un humanisme quelquefois teint de paternalisme ou par l'agressivit des anti-psychiatres . Le propos actuel n'est pas de porter un jugement, mais de remarquer qu'il s'agit l d'une caractristique gnrale de toute la littrature psychiatrique (39). Mais si l'on observe ainsi une modification de l'attitude des profes sionnels vis--vis des malades mentaux, il faut y voir un indice de la crise actuelle de la psychiatrie et non une cause , sauf autonomiser compltement ce qui se passe dans le champ de la mdecine mentale. Ce qui est fondamentalement en question en effet, travers les tentatives de rforme de la psychiatrie et la manire dont elles sont vcues par certains de leurs agents, c'est le statut qu'une socit dfinit pour certains de ses membres, les malades mentaux , et la manire dont elle les slectionne, les traite et les manipule en fonction de cette dfinition (40). Le xixa sicle a propos une version parfaitement claire de cette politique sous la forme de la mise en place de techniques systmatiques de slec(selon la terminologie qui a cess d'tre rglementairement correcte depuis 1937, mais qui ne doit pas avoir t maintenue ici par inadvertance en ce qu'elle continue charrier les rpulsions attaches par plus d'un sicle de sgrgation ce beau nom d'asile , selon Esquirol) n'a pas ce jour t construit. On rapprochera ce texte d'un responsable politique de la lettre d'un lecteur du Monde cite et commente par R. Gentis (Les murs de l'asile, p. 12-17) qui propose un recueil assez complet des prjugs encore rgnants l'gard des malades mentaux, et dont il ne faut pas s'tonner de relever la permanence si l'on constate qu'ils appliquent au malade mental les constantes de l'idologie sgrgationniste. (39) Cette constatation ne doit cependant pas conduire surestimer le consensus entre psychiatres. Simultanment en effet la psychiatrie est partage entre plusieurs tendances rivales, et mme relativement cette coute nouvelle de la maladie, il faudrait distinguer plusieurs orientations qui diffrent en fonction d'un certain nombre de variables : l'ge, le lieu d'exercice (Paris-province) , le cadre de l'exercice (public-priv, hpital- clinique), le type de formation reue (neuro-psychiatrie, psy chiatrie, psychanalyse...), etc. Les psychiatres les plus avancs tant aussi ceux qui crivent le plus, l'analyse de la littrature introduit une distorsion que seule une enqute directe pourrait corriger. Nanmoins les psychiatres qui expriment la satisfaction de voir se perptuer les conduites sgrgatives de la socit l'gard du malade mental et qui renchrissent, comme la plupart des psychiatres du XIX0 sicle, sur cette attitude en lui apportant le secours de rationalisations mdic ales sont, ma connaissance, l'exception. D'autre part, lorsque je dis que les psychiatres et les psychanalystes ont le plus souvent une position dplace par rapport l'idologie dominante, ou plus prcisment certaines de ses expressions, sans doute les plus archaques, cela ne signifie pas ncessairement qu'ils aient une position rvolutionnaire, mais qu'ils oprent actuellement un dmarquage par rap port aux formes dominantes de contrle, qui correspondent un certain stade du dveloppement de forces productrices probablement en voie de dpassement. Il n'est pas exclu que ce faisant ils expriment la position d'autres forces, plus dynamiques , plus modernes , etc., plutt que les intrts des groupes exploits. Mais c'est l une autre question, essentielle, mais qui ne peut tre traite dans ce cadre. (40) II ne s'agit pas videmment d'une dfinition abstraite : la lgislation en vigueur, les institutions en place, les pratiques sociales et thrapeutiques lgitimes l'gard de cette catgorie de la population, etc. constituent cette dfinition . 85

Revue franaise de sociologie tion, d'exclusion, d'isolement et de resocialisation. Cet ensemble repr sente l'tat du systme psychiatrique au xix" sicle, qui a connu son ge d'or autour des annes 1850, et dont la cohrence rend compte de l'extraordinaire capacit de rsistance au changement qu'il manifeste. Mme honni et combattu, il demeure la bonne forme au sens que la psychologie de la forme donne ce mot : une structure forte, qui figure une solution claire un problme qui n'a pas encore reu d'autre rponse non quivoque. Face ce modle de la gestion de la maladie mentale comme une fonction spcialise s'exerant dans les marges de la socit, avec une organisation spcifique centre sur l'asile, un corps de mdecinsfonctionnaires, une lgislation trs labore, un systme de reprsenta tions mdicales transparentes aux reprsentations collectives dominantes, justifiant une attitude normativante avoue de la part de tous les spcialistes de la sant mentale, il ne faut pas s'tonner que les psychiatres actuels opposent presque toujours leurs critiques, souvent leur rvolte, mais qu'ils soient rarement capables de proposer une conception claire et cohrente qui fournirait une solution de remplacement d'ensemble.

VII Si la situation est bien schmatiquement celle-l, il faut en tirer toutes les implications. A mon avis, il en est deux fondamentales : 1) L'analyse objective d'un lment du systme psychiatrique (ici la modification de l'attitude des psychiatres) renvoie la thorie du systme dans son ensemble, c'est--dire non seulement l'tude des tablissements psychiatriques, de leurs agents et de leurs patients, mais aussi l'analyse de la configuration dominante qui, un moment donn, reprsente la forme reconnue de la dfinition sociale, du traitement et de la manipulation de la maladie mentale. Cette constellation comprend, outre ce qui ressortit manifestement la psychiatrie proprement dite (idologies et pratiques), le statut juridique du malade mental, les repr sentations sociales non savantes de la maladie et de la sant mentales et le rapport aux autres instances sociales concernes, qu'il s'agisse des milieux d'o le malade est arrach (familles, groupes professionnels et sociaux) ou des autres systmes de contrle et de normalisation (systme juridique, d'ducation, etc.). Fondamentalement en effet, la psychiatrie comme pratique et comme savoir a toujours affaire un dj l qui conditionne le mode de slection de ses patients, les procdures de recru tement de ses agents, les structures institutionnelles et juridiques o elle s'exerce, et fournit ainsi le cadre quotidien de ses interventions. Il s'agit la limite de passer du donn (les maladies, les malades, les psychiatres, les services, les interventions thrapeutiques, les thories mdicales, etc.) ce qui produit ce donn, les processus sociaux de slection, d'exclusion et de normalisation. C'est en particulier en partant de ce background que l'on peut dgager les fonctions caches de la psychiatrie, l'puration, 86

Robert Castel le contrle et la normalisation (41) et dpasser l'identification idologique de la fonction psychiatrique la fonction thrapeutique. 2) En dpit de l'tat de bouillonnement actuel des ides psychiatriques, et de la volont quasi unanime des psychiatres de rompre avec l'ancienne organisation de la sant mentale, le fil directeur le plus sr aujourd'hui pour analyser objectivement l'organisation psychiatrique demeure de l'apprhender comme un appareil complexe d'exclusion et de rducat ion (42) aux diffrents niveaux o il continue fonctionner, souvent sous (41) Je dis contrle et puration plutt que rpression contrairement certaines analyses actuelles, car mettre au premier plan la fonction rpressive au sens propre ce serait faire la mme erreur que certains critiques du XIXe sicle qui s'levaient contre l'enfermement des malades mentaux partir de l'ventualit exception nellement ralise, du moins dans le secteur public des internements arbitrairesSi l'on peut parler de violence psychiatrique, il s'agit en rgle gnrale, c'est--dire sauf exceptions, d'une violence symbolique, autrement dit normativante plutt que directement rpressive . Je suis par ailleurs trs conscient des ambiguts de l'emploi du concept de contrle social . Je souhaiterais cependant que l'on ne prenne pas prtexte de cette difficult pour parler trop vite de fonctionnalisme . Une thorie complte de l'efficace psychiatrique permettra sans doute d'conomiser l'emploi de ce terme. Je m'en sers provisoirement pour situer le lieu principal de cette efficace du ct des mcanismes de rgulation idologique. De ce point de vue les termes exclusion ou de rpression sont aussi inadquats que celui de contrle social, bien que pour des raisons inverses. En effet, le type d'emprise qu'instaure la relation psychiatrique me parat devoir tre situ dans l'ordre de ce que l'on pourrait appeler la suite de Comte le pouvoir spirituel , c'est--dire dans les stratgies de la domination qui visent rappeler l'ordre, rduquer, convaincre, persuader, etc. et dont la modalit d'action est, mieux que psychologique, psychologisante (Cf. la discussion sur la notion de social control, . Lcuyer et R. Pages, Les ides et les mots , Revue franaise de Sociologie, 8 (1 et 2) , 1967). Certes, comme toute situation pdagogique, la relation mdicale, surtout l'hpital, repose sur une ingalit culturelle et sociale fondamentale. Elle met donc ncessairement en jeu une violence (symbolique et quelquefois physique), et dans le cas de la psychiatrie cette violence est moins dissimule que par exemple dans la situation d'enseignement (l'enfermement, les techniques concentrationnaires de manipulation du reclus, les usages punitifs de la douche, l'administration force de mdicaments, les lobotomies, etc). Il est cependant possible que le pige ici, l'inverse de ce qui se passe pour l'analyse du systme d'enseignement, rside dans la tentation d'en donner une interprtation cynique apparemment plus raliste. Le risque serait alors d'en dissimuler le mode propre de l'intervention du pouvoir psychiatrique (ou psychanalytique) en tant non seulement qu'il use dans son discours manifeste de concepts psychologiques, mais surtout qu'il agit objectivement comme une stratgie de psychologisation de l'ensemble des problmes. La difficult est alors de ne pas escamoter cette dimension, sans pour autant en donner une inter prtation idaliste. Difficult d'autant plus grande que si en termes marxistes la psychiatrie se situe parmi les instances qui ont pour objet la reproduction des rapports sociaux (ce que L. Althusser appelle les appareils idologiques d'tat , La Pense, mai-juin 1970), je ne pense pas, pour des raisons que je ne puis dvelopper ici, que l'on soit en droit de dire pour autant qu'elle ait pour fonction principale la rcupration de la force de travail (la rinsertion des malades dans le circuit de la production). Il semble en rsulter que le systme psychiatrique agirait principalement comme une instance d'inculquation culturelle et d'exclusion symbolique selon une logique la fois homologue et inverse par rapport celle produite pour le systme d'enseignement par P. Bourdieu et J. C. Passeron (La reproduction, Paris, Ed. de Minuit, 1970). Toutes ces remarques sont au conditionne] et en attente de vrifications. Pour des manires la fois voisines et diffrentes d'envisager cette difficult fondamentale, cf. H. Sella Problmes thoriques et fait psychiatrique , Cahiers internationaux de Sociologie, 41 1969, et J- Donzelot Le troisime ge de la rpression, article paratre in Topique (6), juin 1971. (42) L'un des problmes les plus dlicats consiste laborer une thorie correcte de la liaison de ces deux finalits, rapport qui marque l'articulation entre l'idologie mdicale (gurison-radaptation) et ses autres fonctions sociales (limination-rcup87

Revue franaise de sociologie des formes nouvelles. Ce n'est pas sous-estimer l'importance des initia tives modernes, ni suspecter les intentions de leurs promoteurs. Mais si l'on s'interroge sur l'tat actuel du systme, force est de constater qu'il se prsente comme un prcipit instable entre deux cohrences dont seule l'ancienne est clairement conceptualisable. En d'autres termes, on peut dfinir la situation contemporaine comme une conjoncture de concur renceentre des effets d'hritage et des effets d'innovation (43). Les effets d'hritage sont facilement reprables (l'architecture des btiments, les tra ditions asilaires, la lgislation, les fonctions officiellement attribues aux psychiatres, leur mode de recrutement et de formation, nombre de repr sentations dominantes en fait de sant et de maladie mentales, le niveau de comprhension ou d'incomprhension des pouvoirs publics et des instances de dcision politique, etc.). Par contre, pour les innovations, la question reste le plus souvent ouverte de savoir si l'on assiste de simples ramnagements de la synthse ancienne ou aux prmices d'une organisation de rapports nouveaux susceptibles de redfinir le contenu social des concepts de normal et de pathologique. Certes beaucoup de choses sont, comme on dit, en train de changer au niveau de l'organi sationdes collectifs de soin, de la lgislation, du statut des personnels, de leur formation, etc. On peut mme commencer dessiner, face la synthse autoritaire et sgrgative du xrxe sicle qui s'incarnait dans l'asile conu comme une institution totalitaire , une sorte de contreutopie de l'assistance sans sgrgation qui impliquerait la limite une rversibilit complte du normal et du pathologique . Mais ces conceptions vivent encore en parasitisme avec l'ancienne organisation et se dveloppent dans son ombre et contre elle. Pratiquement, les psychiatres s'efforcent toujours d'humaniser l'asile (communats thrapeutiques), de faire clater l'asile (sectorisation), de rinterprter compltement l'asile selon les schmas psychanalytiques ( psychothrapie institutionnelle ) , de briser dfinitivement l'asile (anti-psychiatrie) , etc. L'institution , au sens o je tente de la dfinir ici d'un espace social, solution sociale des enjeux sociaux qui dpassent largement le cadre de la problmat ique mdicale de la maladie et de la sant, continue donc d'tre le lieu stratgique o se droulent les conflits que la mdecine mentale reflte. Mais si c'est bien sur cette question de la dfinition de l'institution, de sa nature, des formes qu'elle doit revtir, des fonctions qu'elle doit assumer, que se prennent encore les options dcisives en matire de politique de la sant mentale, cela signifie mes yeux que les rvolutions psychiaration d'individus rej ts comme dviants partir d'une reprsentation normative de la sant et de la maladie). L'asile du XIXe sicle fait encore ici office de modle en donnant clairement voir que ces deux finalits ne sont pas contradict oires. L'isolement est l'opration qui commande l'une et l'autre dans la mesure o, du moins l'origine, l'acte qui spare l'individu de ses milieux normaux d'appartenance (famille, travail, communaut d'habitat...) est indi visiblement celui qui le replace dans un milieu nouveau entirement agenc pour assurer la fois son gardiennage et sa resocialisation. (43) Pour une premire tentative de conceptualisation de cette problmatique, cf. R. Castel : Continuit et changement dans l'histoire de la mdecine mentale : quelques problmes de mthode , communication au VIIe Congrs mondial de Sociologie, Varna, sept. 1970. 88

Robert Castel triques (on en est, parat-il, la troisime) ont lieu davantage dans l'idologie que dans la ralit, et que la mort de l'asile et mme de ses succdans n'impliquerait pas ncessairement la fin des contradictons que recouvre depuis le xrxe sicle le label de psychiatrie. Il n'est d'ailleurs, pour s'en convaincre, que d'tre attentif ce qui se passe tous les jours en psychiatrie au niveau le plus empirique, lorsque l'on voit mme les partisans des initiatives les plus audacieuses s'accuser mutuellement de perptuer l'ordre ancien, qu'il s'agisse de choisir entre diffrents types de dipositifs techniques ou organisationnels (44) ou d'apprcier la signification de dcisions nouvelles en matire d'assis tance (45). Si les psychiatres hsitent ainsi, c'est que la socit n'a pas choisi. Aussi faut-il s'efforcer de rapporter la signification d'un changement dans le milieu ce qui se passe simultanment dans les autres instances sociales. On doit ainsi s'interroger sur l'analogie qui existe entre les prin cipales caractristiques de la rforme de l'institution psychiatrique (assouplissement des structures, libralisation des relations, accent mis sur le travail en quipe, la collaboration soignants - soigns , etc.) et les nouvelles techniques de manipulation prconises par les rforma teurs de l'entreprise et de la socit (attention porte aux relations humaines , concertation, participation, etc.) . Ce n'est de toute vidence pas un souci d'humanit qui a inspir ces dernires proccupations, mais bien la transformation des conditions de la production et la ncessit d'y faire correspondre de nouvelles formes d'emprise sur les individus. Mme si l'on n'en tire pas une conclusion unilatralement rductrice quant la porte des initiatives psychiatriques modernes, on est ainsi rappel la vigilance : il ne suffit pas d'observer quel point les institutions de soins et les modalits de l'intervention thrapeutique se transforment profondment pour avoir le droit de conclure que ces formes nouvelles assument dsor mais des finalits totalement diffrentes. Le fait de chercher retrouver la loi de conservation de l'ancienne structure ne relve donc pas d'une obsession passiste, ni mme d'un souci d'historien. C'est, aujourd'hui, le dtour mthodologiquement nces saire pour tenter de dgager les enjeux les plus objectifs d'une politique psychiatrique travers les preuves que ses agents et leurs porte-parole vivent comme les difficults de Yagiornamento de la mdecine mentale, de sa socialisation comme on dit volontiers maintenant. Ces expressions sont dangereuses car elles donnent entendre qu'il fut un temps o la psychiatrie n'tait pas de son sicle, n'tait pas sociale . Le type d'ana lyseque je suggre vise montrer qu'elle le fut toujours, ni plus ni moins dans le pass que dans le prsent, mais sous les formes diffrentes (44) Par exemple pour les choix architecturaux, l'opposition entre les tenants d'une architecture hospitalire rvolutionnaire et ceux pour qui le malade mental doit rester parmi nous, dans nos maisons, pour mler sa problmatique notre vie sociale (Franco et Franca Basaclia et G. F. Minguzzi : Exclusion, programm ation, intgration , Recherches (5) , Paris, 1967, p. 83) . (45) Par exemple la politique de sectorisation comme moyen d'assurer une assistance psychiatrique souple est actuellement la doctrine officielle de la psychiat rie moderne, mais il s'lve des voix de plus en plus nombreuses pour dnoncer les dangers d'un quadrillage psychiatrique et de la psychiatrisation de tous les conflits. 89

Revue franaise de sociologie qu'impliquent le rapport des forces sociales et les modalits dominantes de la distribution du pouvoir. A partir de l, la question reste ouverte. Que peut-tre un jour mais nous n'en sommes pas encore l de nouveaux modes de contrle et de domination prennent la prpondrance jusqu' rendre caduques les anciennes solutions sgrgationnistes, et donc vaine la recherche des effets d'hritage , exigerait une radaptation cette situation nouvelle de la mthode propose, mais non son abandon. Car le problme demeurerait toujours d'analyser le mode spcifique d'action du systme psychiatrique parmi les mcanismes qui assurent la conser vation sociale. VIII II est maintenant possible de revenir pour conclure sur la thse sousjacente cet expos et de lever une quivoque, si tant est qu'en parlant comme je l'ai fait de psy chiatro -centrisme ou d'imprialisme mdical , j'ai pu tre souponn d'injustice. Tant qu'il y a des malades (46), les condamnations dogmatiques des tentatives de transformation interne de la pratique psychiatrique sont dplaisantes et intempestives. Dans cette pers pective et s'agissant du sociologue, il n'est pas dshonorant en soi qu'il apporte sa collaboration pour aborder des tches prcises dfinies par le cadre de la pratique psychiatrique. Cela est d'autant plus vrai que, mme en mettant entre parenthses les retombes en gnral heureuses de ses interventions sur la vie des services, il faut se souvenir que les dcisions en matire de politique de la sant mentale sont le rsultat de processus de ngociations complexes entre administrateurs, responsables politiques et mdecins dont les intrts ne sont pas unifis sur la base de la dfense du statu quo. En proposant des amnagements l'organisa tion psychiatrique qui vont dans le sens des proccupations des psychiatres rformateurs et des administrateurs libraux, ces sociologues ne seraient donc pas en si mauvaise compagnie, moins que l'on dcide que toute tentative de rforme des tablissements de soin est mauvaise en soi. Ce n'est pas une raison cependant pour oublier les ambiguts de cette position. Celles-ci sont la fois politiques et thoriques. Politiquement, en (46) Avec ou sans guillemets, c'est toute la question. Mais tant que l'on ne dispose pas d'une thorie de la maladie mentale qui marque exactement la place des facteurs sociaux dans l'tiologie, la discussion sur ce point reste largement mtaphysique, et ses aboutissements striles. A plus forte raison si l'on donne une place prpondrante aux causes sociales , il y a de l'idalisme ne pas vouloir reconnatre que notre systme social a le pouvoir d'imposer aux malades un destin qu'ils intriorisent, et ce serait une forme de racisme rebours de prtendre en faire purement et simplement abstraction en liminant du mme coup d'un trait de plume les graves problmes (aussi bien politiques que thrapeutiques) que posent les notions de traitement et de gurison . Le fait que la maladie mentale exprime au moins pour une part des contradictions objectives (alination sociale) ne dispense pas de reconnatre que le statut impos toute une catgorie de sujets (les malades mentaux ) est incomparablement plus inhumain que celui des individus normaux , si relatives et si boiteuses que puissent tre ces distinctions d'un point de vue thorique. A cette spcificit de situation devrait correspondre un traitement spcifique. De quelle nature ? Toute l'ambigut de la thrapeutique dcoule de la manire unilatrale dont elle prend parti sur cette question : en la mdicalisant, en la psychiatrisant. 90

Robert Castel acceptant de voir dans l'tablissement psychiatrique une organisation mieux grer, le sociologue se fait l'interprte et l'agent de la pression qu'exerce le systme social sur le systme psychiatrique sous sa double forme : rentabiliser le systme (ce qui en termes mdicaux se traduit par l'obtention d'un meilleur taux de sorties, le raccourcissement de la dure des sjours, la rduction du nombre des rechutes, etc.) ; humaniser le systme en le rendant le moins contradictoire possible par rapport aux idaux proclams de l'idologie reue (efforts pour instaurer un minimum de dmocratie interne au sein de l'institution, pour remplacer l'autoritarisme des rapports hirarchiques par la comprhension des cas singuliers, etc.). Que la contradiction qu'incarnait l'institution totalitaire subsiste, mais soit maintenant mieux gre dans le cadre de cette idologie participationniste, et qu'il y ait l un modle susceptible d'tre tendu la solution d'autres conflits, et la limite la rsolution de l'ensemble des tensions sociales , certains de ces rformateurs, psychiatres ou psycho-sociologues, en ont eu au moins le soupon (47). Du point de vue thorique, en s'attachant exclusivement fournir la commande des rponses concrtes aux problmes urgents poss par la conjoncture, le sociologue renonce occuper le seul lieu d'o il puisse vraiment questionner le fait social que constitue l'existence d'une psychiatrie comme systme de pouvoir. Cette mconnaissance prend deux formes sous lesquelles on reconnat la mme inflation de l'idologie mdi cale: pouser les problmes de la psychiatrie ou de la psychanalyse en prenant au mot leurs ambitions et leurs esprances; les renverser abstraitement par un discours verbalement contestataire qui se contente d'extrapoler l'ensemble social le modle mdical qu'il entend combattre ( il n'y a pas de malades mentaux, c'est la socit qui est folle , etc.) . Face ces positions dont la complmentarit dmontre qu'elles se meuvent toutes deux dans l'indtermination idologique, le problme demeure d'analyser les contradictions dtermines (entre condamnation et prise en charge, gardiennage et thrapeutique, puration et rhabilitat ion, conditionnement et rducation, exclusion de la communaut et rcu pration de la force de travail, etc.) qu'exprime, un moment historique donn, l'organisation sociale relative la maladie mentale . En d'autres termes, il ne suffit pas d'interprter les problmes de la pratique psychia trique partir de la manire dont elle se pense elle-mme, mais partir de la tche sociale qui lui est dvolue de grer ces contradictions. J'enten dais par sociologie de l'institution psychiatrique (et de l'institution de la psychiatrie) prcisment cet effort pour lucider, derrire l'institu tel qu'il se donne l'observation, les processus d'institutionalisation de la (47) Cf. par exemple D. V. Martin, Aventure en psychiatrie, op. cit. : L'accepta tion et la comprhension au sein d'une atmosphre communautaire reprsentent en fin de compte une forme de contrle plus efficace et plus constructive, et n'about issent nullement l'anarchie (p. 57) . Le personnel et les malades purent dcouvrir pour eux-mmes que les circonstances sont beaucoup moins importantes pour la sant mentale et la satisfaction que les attitudes et les relations personnelles. C'est une chose que les politiciens, aussi bien que ceux qui mettent leur foi dans la lgislation sociale sont trs longs apprendre (p. 63) . Les politiciens ont beaucoup progress depuis dix ans. 91

Revue franaise de sociologie maladie, des malades, des psychiatres et des tablissements de soin partir des fonctions assumes par cet appareil spcifique de pouvoir social que reprsente la psychiatrie .Sans doute comprend-on mieux maintenant pourquoi cette intention ne peut s'accomplir, du moins dans un premier temps, qu' travers une rupture, tant par rapport au point de vue mdical que par rapport aux analyses sociologiques ou para- sociologiques dont le souci prpondrant est de proposer des solutions acceptables dans l'tat actuel du systme (psychiatrique et politique) (48). Robert Castel, Universit de Vincennes Paris VIII. Centre de Sociologie europenne.

(48) Une exposition complte de la structure et des transformations de ce systme psychiatrique sera propose dans un ouvrage en prparation, Les mtamorphoses de la psychiatrie92