CAPTULO 2

LAS POLTICAS DE SALUD INTERNACIONALES

Jos Maria Paganini* -Contribucin especial-

La definicin de polticas de salud en el mbito internacional es una importante fuente de orientacin y de reflexin para analizar el desarrollo de las polticas nacionales en salud colectiva. Estas polticas, si bien de distintos orgenes, tienen una caracterstica comn que es su aceptacin generalizada en un determinado momento histrico del desarrollo de la teora y prctica de la Salud Pblica. Un primer origen de las polticas internacionales surge a partir de opiniones de expertos, de resultados de investigaciones epidemiolgicas o de sistemas y servicios de salud. Los mismos, cuando son aceptados e incorporados en los contenidos y definiciones de poltica adquieren las caractersticas internacionales en la mayora de los pases. Un ejemplo del origen de conocimientos sobre la salud colectiva y las relaciones del desarrollo econmico social con equidad se encuentra ya en la concepcin histrica de la medicina social y en los conocimientos aportados a travs de investigaciones de epidemiologa social y de las ciencias sociales aplicadas a la salud como la sociologa y la antropologa social (Sonis, 1968; San Martin, 1970; White, 1992). Los mismos han contribuido a definir a travs de la historia consensos de opinin y discursos de polticas de salud orientados hacia el desarrollo econmico social con equidad. Ya Hipcrates en su enfoque holstico del concepto de salud-enfermedad destacaba la importancia de la influencia del ambiente en la salud colectiva y su relacin con la situacin social. Esta concepcin holstica de la salud y sus relaciones con el medio social y econmico ha sido enriquecida y confirmada en los clsicos estudios epidemiolgicos realizados en el siglo XIX, los que presentan nuevas evidencias sobre las relaciones de la situacin social de la poblacin con su nivel de salud. Entre otros cabe mencionar los estudios realizados por John Snow y William Farr, en Londres, sobre las epidemias de clera y su relacin con poblaciones con altos grados de pobreza y carencia de saneamiento bsico y de provisin de agua segura; as como los de Louis Villerm, en Paris, quien relacion las tasas de mortalidad de la poblacin con su situacin econmica (1826); y los estudios de Rudolph Virchow , en Alemania, quien denunci la relacin de una devastadora epidemia de fiebre tifoidea en distritos industriales de Silesia con factores econmicos y sociales. Para su tiempo, poco poda esperar del tratamiento mdico y propona una reforma hacia una democracia completa y sin restricciones que comprendiera educacin, libertad y prosperidad (Rosen, 1985:76)1. La estrecha relacin entre la teora y la prctica mdica y sus resultados a nivel poblacional fue enfatizada por Virchow cuando afirm que la medicina es una ciencia social, y la poltica no es otra cosa que la medicina en gran escala (Virchow, 1992:18).
* Jos Mara Paganini es PhD y director del Centro INUS, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP. 1 Virchow adhiri en Berln a la Revolucin de 1848 y comenz a publicar un semanario sobre La Reforma Mdica. Un colega de su grupo, J. Neumaun, elabor un proyecto de Ley-Plan de Salud Pblica para Prusia (1849). Virchow, alrededor de 1870, fue diputado al Parlamento donde predic su doctrina y, desde la oposicin, impuls al gobierno de Bismarck a la creacin de seguros sociales y mdico. Su actividad poltica, en virtud de su calidad de investigador en patologa, no impidi que llegara a ser el padre de la Patologa celular (Rosen, 1985).

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Las relaciones entre salud y desarrollo econmico social que avalan la definicin de polticas sociales y de salud colectiva surgen tambin por las investigaciones recientes aportadas entre otros por Wilkinson y Kawachi. Al estudiar la relacin entre desarrollo econmico y esperanza de vida Wilkinson (Wilkinson, 1997) encuentra que la diferencia de ingresos es la variable econmica ms relevante que afecta el nivel de salud. Es decir que se vuelve a afirmar lo ya explicitado en el siglo XIX: que la situacin de salud de una poblacin es funcin de la distribucin justa de los recursos de la economa a toda la poblacin. En este mismo campo, Kawachi realiza tambin aportes de inters (Kawachi, 1999). Analizando la relacin entre situacin de salud y pobreza, Kawachi afirma que es la cohesin social de una comunidad la que influye sobre la salud colectiva y que ello se logra reduciendo las diferencias de ingreso y otorgando igualdad de oportunidades en los sectores sociales de mayor capacidad distributiva potencial como la salud y la educacin. Como se puede apreciar, la necesidad de definir polticas de salud que contemplen su ntima relacin con el desarrollo social con equidad, no es nueva. Estas reflexiones que llevan ya ms de 150 aos son, sin lugar a dudas, aportes importantes a las polticas de salud actuales. En ellas se afirma la necesidad de lograr desarrollos econmicos sociales con justicia y equidad como elementos sustanciales para la salud colectiva. Los aportes de pensadores de la medicina social y los recientes estudios de la investigacin epidemiolgica as lo sustentan. A partir de la dcada de 1950 con la creacin de organismos internacionales especializados dentro del marco de las Naciones Unidas, la definicin de polticas globales tiene un origen y consenso institucional claramente definido. Estos organismos se identifican como aquellos destinados a aspectos generales del desarrollo como el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) , o los organismos de la ONU en el campo de la economa como el Banco Mundial (BM) . En el campo especfico de la salud colectiva se identifican el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF), el Programa de Naciones Unidas para la Alimentacin y Nutricin, la organizacin Internacional del Trabajo (OIT ), y ms especficamente la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuya representacin en las Amricas ejerce la Organizacin Panamericana de la Salud ( OPS/OMS). El anlisis de algunas de estas polticas de salud colectiva de las ltimas dcadas a travs de estos organismos internacionales son de utilidad con el fin de observar sus caractersticas y de reflexionar sobre su pertinencia y utilidad en el marco de las necesidades de desarrollo de la salud presente y futura. Comenzando por la dcada de 1960 encontramos un importante documento de poltica sanitaria regional denominado el Plan Decenal de Salud para las Amricas (OPS, 2001). Este plan fue aprobado por todos los Ministros de Salud participantes en la reunin realizada en Punta del Este (Uruguay, 1961) e inclua al sector Salud como objeto y sujeto del Desarrollo. En el mismo, al definir el concepto universal de la salud, se deca:
...la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones econmicas no deben perder de vista que la finalidad de la economa es el hombre y su bienestar, ya que el hombre no es slo un medio de la economa sino su fin, su destino, su sentido, y su razn de ser (OPS, 2001:4).

Como se puede apreciar, esta amplia definicin de poltica originada en un organismo especializado de salud reafirma conceptos ya emitidos en los ltimos 150 aos. En este informe ya se mencionaba que las tasas de mortalidad materna eran entre cinco a siete veces mas elevadas en Amrica Latina y el Caribe que en Amrica del Norte (OPS, 2001:4). Se mencionaba adems que el desafo de la dcada era el proveer de servicios al 37% de los habitantes que no reciban Atencin Mdica (OPS, 2001:17). Una nueva definicin de poltica de salud colectiva surge en la dcada de 1970 cuando la mayora de los gobiernos integrantes de la OMS aprueba en 1977 la declaracin de la Meta de Salud Para Todos: la principal meta social de los gobiernos en los prximos decenios debe consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en el ao 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva (Gmez Lpez, 1988:1087).

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Posteriormente, en la conferencia de Alma Ata (Kazajstn, Asia central) bajo el patrocinio de la OMS y la UNICEF (1978), se define a la Atencin Primaria como la estrategia para su desarrollo (OMSUNICEF, 1978). Ambas definiciones de polticas y estrategias son dos hechos histricos fundamentales del sector salud en la lucha contra la desigualdad. Los mismos se basan tambin, como las polticas anteriores, en la falta de equidad que surge del anlisis de las diferencias en los estados de salud de las poblaciones. Basta mencionar algunas definiciones encontradas en documentos sobre la Estrategia de Atencin Primaria: el sistema de salud es un componente del desarrollo social y un instrumento de justicia social toda poblacin debe estar cubierta con servicios bsicos de salud reafirmacin del principio de equidad , accesibilidad econmica, cultural y geogrfica y del rol fundamental de la comunidad En la dcada de 1980 y dentro de los cambios ocurridos en la mayora de los pases con avances positivos hacia democracias participativas, se desarrollaron polticas de salud orientadas a apoyar y responder a las necesidades de la poblacin y la equidad en salud. En todas ellas se mencionan, como fundamento, los limitados logros alcanzados en la distribucin de la salud a toda la poblacin. Entre ellas se destaca la definicin de las Polticas de Promocin de la Salud a travs de la denominada Carta de Ottawa (Canadian Public Health Association, 1986) y su aplicacin a las Amricas, a travs de la Declaracin de Santa Fe de Bogota (OPS, 1992). En ambas se hace nfasis a los prerrequisitos para la salud como la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, el trabajo, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Se afirma adems que una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal econmico y social y una dimensin importante de la calidad de vida. Para ello se destaca la necesidad de definir polticas pblicas saludables, es decir decisiones gubernamentales tendientes a impulsar la cultura de la salud, la creacin de ambientes saludables, el reforzamiento de la accin comunitaria, el desarrollo de aptitudes personales y la reorientacin de los servicios de salud hacia la accesibilidad y la equidad. Hay ejemplos significativos de este tipo de polticas [Cuadro 1.a].

Polticas pblicas saludables locales

Polticas econmicas que promueven el pleno empleo. Prohibicin del expendio de bebidas alcohlicas a menores de edad. Prohibicin de publicidad de bebidas alcohlicas. Rotulado de productos peligrosos. Prohibicin de fumar en espacios cerrados, aeropuertos, oficinas pblicas, servicios de salud, etc. Prohibiciones de publicidad de cigarrillos en torneos o eventos deportivos. Promocin y obligacin del uso del cinturn de seguridad. Lmites de velocidad. Control de alcoholemia a conductores. Cdigos de edificacin que aumentan la accesibilidad para las personas con discapacidad. Cdigos de edificacin y planeamiento urbano. Control veterinario de canes sueltos. Programa de capacitacin en clasificacin de residuos slidos. Programa de reciclado de papel, cartn y afines. Programa de recoleccin de bateras. Plan de amplificacin de la red de agua potable. Planes de forestacin y recuperacin de suelos erosionados. Talleres nutricionales a jefas de hogar bajo programas de alimentacin. Grupos autogestionados de alimentacin sana, huertas, microemprendimientos productivos, etc. Formacin de grupos de ayuda. Planes municipales de vivienda. Programas de recreacin y actividad fsica gratuitos para todas las edades en plazas pblicas y/o polideportivos.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. OPS, 2005.

Cuadro 1.a
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El concepto de promocin de la salud a nivel municipal llev al desarrollo de la propuesta de municipios saludables (Paganini, 1995). Esta propuesta tiende a definir el espacio geogrfico en funcin de las caractersticas latinoamericanas respecto a la unidad poltico-administrativa de base: municipio, alcalda, departamento2. Es parte, con matiz propio, del proyecto de ciudades saludables3 que se desarrolla en Europa bajo el patrocinio de la OMS (1985) (OPS, 1997). En Toronto (Canad) fue impulsado, en el marco del Informe Lalonde4 con la aspiracin de ser la ciudad ms sana de Norteamrica (Ashton y Seymur, 1990:166). Con una visin idealista se ha dicho que ciudad sana es aquella que:
continuamente est creando y mejorando su ambiente fsico y social y potenciando los recursos comunitarios que capacitan a la gente a apoyarse mutuamente en las realizaciones de la vida y el propio desarrollo hasta su mximo potencial (Hancock y Duhl; Ashton y Seymur, 1990: 171).

La OPS impuls la estrategia de Municipios Saludables a partir de 1991. Con funcin promotora se defini al municipio o comunidad saludable como aquella en que los diferentes actores sociales, los gobernantes, las organizaciones locales pblicas y privadas, se comprometen a emprender un proceso de construccin econmica, social, de preservacin del ambiente y de construccin de salud colectiva, en pos de la mejor calidad de vida de la poblacin (Ministerio de la Salud y Abiente de la Nacin, OPS: 9). Durante esa misma dcada de 1980 la Organizacin Panamericana de la Salud (1988), aprob la Resolucin XV de la XXXIII Reunin del Consejo Directivo en donde se define la necesidad de desarrollar y fortalecer a los Sistemas Locales de Salud (SILOS) para la transformacin de los sistemas nacionales de salud (OPS, 1988; Paganini y Capote, 1996; Paganini y Chorny, 1990:424-448). De esta manera se marcan explcitamente polticas de salud en apoyo a los procesos de descentralizacin, participacin y de democracia local. Es en el nivel local donde la democracia tiene mayor posibilidad de ser participativa. Rousseau adverta, respecto a las primeras democracias europeas de mediados del siglo XVIII, el riesgo de que los pueblos fueran libres en el momento de las elecciones y esclavos despus de ellas (Garrido, 1996). Las democracias contemporneas sin llegar a ese extremo no alcanzan, en general, sino a lograr una escasa participacin. En el mbito municipal, sin embargo, hay mecanismos accesibles para mejorarla como, por ejemplo, la informacin pblica sobre los proyectos locales para que la comunidad pueda observarlos, agregar sugerencias o incluso impugnarlos; el estable acceso a oficinas de iniciativas y reclamos a las que la autoridad deba responder y dar satisfaccin; la organizacin de la defensa de consumidores y usuarios de servicios pblicos; las asociaciones de vecinos y los organismos mixtos (administrativocomunitarios) para conducir servicios o establecimientos pblicos (Garrido, 1996:174). En particular los aspectos considerados para el desarrollo de los SILOS fueron la necesidad de la reorganizacin del nivel central para la conduccin y rectora del sector as como el apoyo a las actividades y desarrollo de los niveles locales mediante (Paganini, 1995): - una efectiva descentralizacin y desconcentracin para el control de los recursos locales y la adaptacin de las polticas nacionales, siendo en tal sentido parte fundamental del sistema nacional de Salud; - la participacin de la poblacin en las decisiones y en la evaluacin de los resultados en un mbito propicio para el dilogo, el consenso y el desarrollo de responsabilidades recprocas con el propsito del bienestar y desarrollo;

2 Martins defini al municipio como una institucin poltica, administrativa y territorial basada en la vecindad, organizada jurdicamente en el Estado, con personalidad, patrimonio y competencia propia. Vecindad presupone contigidad material de familias y casas (Martins, 1996:30). 3 Las antiguas polis griegas seguan diseos de equilibrio interno y con el medio ambiente. En Amrica las civilizaciones maya, azteca e inca tambin las ubicaban y construan con precoces principios de equilibrio ecolgico (OPS, 1988:1). 4 Marc Lalonde (1974) desarrolla en su informe el concepto de Campo de Salud con cuatro componentes: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de la salud. Tales componentes se identificaron y ponderaron por el anlisis de la mortalidad y morbilidad en Canad.

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- una divisin del trabajo institucional fundada en un criterio geogrfico-poblacional en reas urbanas y rurales, ligado a las dimensiones poltico-administrativas en las que se concreta la descentralizacin del Estado, lo que les da base legal y legtima; - la deteccin de las necesidades poblacionales definidas en funcin de daos y riesgos; - el desarrollo de la intersectorialidad a travs de redes de servicios interrelacionados con niveles de atencin segn las necesidades de la poblacin; - la readecuacin de los mecanismos de financiacin y el desarrollo de un nuevo modelo de atencin; - la capacitacin de los RRHH y de los lderes comunitarios para su trabajo en equipo y el refuerzo de su capacidad tcnico-administrativa para facilitar la programacin local como proceso continuo y reflexivo de toma de decisiones; - la coordinacin de todos los recursos disponibles, de los diversos sectores y subsectores, trabajando en el frente interno de cada SILO y en el frente externo de la red mediante mecanismos de referencia-contrarreferencia; - la asistencia integrada en el nivel local de las personas, la familia, el conjunto de la comunidad y el propio medio ambiente; - la integracin de los programas de prevencin y promocin tendiendo a la horizontalizacin; - la investigacin epidemiolgica que ofrezca un claro panorama de las necesidades, ms all de la demanda de atencin, y de la investigacin del funcionamiento del sistema y los servicios. Se trata de desarrollar un nuevo modelo de atencin que implica una efectiva descentralizacin del poder poltico y de los recursos econmicos y tcnicos. La administracin local y regional deben ser redimensionadas bajo autoridades que aseguren espacios efectivos de participacin de los equipos y de las comunidades. En la dcada de 1990 y como consecuencia de la evaluacin de los limitados logros alcanzados en la bsqueda de la equidad en salud y como propuesta de los organismos que orientan la Economa Mundial entre ellos el Banco Mundial, se propone una poltica para el sector salud segn los principios de la economa de mercado en base a una denominada reforma del sector en donde se hace nfasis en la eficiencia en la adjudicacin y utilizacin de los recursos frente a los costos cada vez mas crecientes de la prctica de la salud (Banco Mundial, 2000). En esta poltica, lamentablemente, se da ms importancia a la eficiencia en la adjudicacin y utilizacin de los recursos que a la bsqueda de la equidad en el desarrollo de la salud (Banco Mundial, 2000:5). En conclusin, hemos recorrido alrededor de 150 aos de definiciones conceptuales hacia la equidad en salud y casi 50 aos de definiciones de polticas internacionales sobre la salud colectiva. Cabe preguntarse cules han sido los resultados? Lamentablemente la respuesta no deja lugar a dudas: el fracaso de las mismas es evidente. Salvo dos hechos aislados de triunfo colectivo sobre la enfermedad tanto de la biomedicina como de la organizacin de servicios de salud como fue la erradicacin de la viruela en todos los pases declarada el ao 1979 y la eliminacin de la transmisin del virus salvaje de la poliomielitis declarada en las Amricas en el ao 1993, el resto de la situacin de inequidad persiste o se agrava en la mayora de los pases. Los mismos organismos internacionales que vienen repitiendo junto con los pases, desde hace ya ms de 50 aos, la necesidad de lograr una distribucin justa de la salud declaran el fracaso de esas polticas. En el ao 1999 la OMS insiste en la necesidad de reducir el exceso de mortalidad y de morbilidad experimentada por la poblacin en extrema pobreza (OMS, 1999). Por su parte el director de la OPS afirm en 1998 que el 25% de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe (es decir alrededor de 100 millones de personas), no recibe atencin de su salud en forma adecuada y que una madre en un pas pobre tiene 50 veces ms riesgo de morir por causas relacionadas con su embarazo que en un pas rico (OPS, 1998).

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La misma situacin se detecta en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS. Para el perodo 1990-1995 los datos para pases con ingresos altos son de 7 por mil y para los de menores ingresos de 86 por mil (OPS, 1998:5). Los indicadores de cobertura de los programas de inmunizaciones, a pesar de sus xitos globales con coberturas de alrededor entre el 80% y 90% muestran grandes diferencias geogrficas sobre 14.000 distritos: casi 3.000 de ellos con coberturas entre 50 de 79% y 602 distritos con coberturas inferiores a 50% (OPS, 1998:118). La OMS, en su informe anual de 2000 sobre la salud mundial (The World Health Report, 2000), afirma que en la mayora de los pases la pobreza y mala situacin de salud se hace cada vez ms evidente. Promueve la reorganizacin de la atencin al afirmar que la diferencia entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace puede medirse en muertes, discapacidades, empobrecimiento, humillacin y desesperanza (WHO, 2000). El informe promueve la mejora de los sistemas de salud englobando en ellos todas las organizaciones, instituciones y los recursos dedicados a producir actividades de salud. Concibe la mejora desde dos vertientes: (a) que alcancen el mejor nivel posible (que el sistema sea bueno, de calidad) y (b) que procure lograr las menores diferencias entre las personas y los grupos (que sea equitativo). En ambas vertientes se detecta que son numerosos los pases que desaprovechan su potencial y no desempean los esfuerzos suficientes para alcanzar la mejora, lo que se expresa en defunciones evitables, discapacidades previsibles y sufrimientos injustificados (WHO, 2000: XVII). En la funcin de rectora de los Estados, a travs de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, se percibe en algunos pases la falta de formulacin de polticas nacionales de salud y la definicin de acciones con mirada de corto plazo. La introduccin de nuevos indicadores de salud como la prdida total de aos ajustados en funcin de discapacidad (AVAD) exhibe los magros logros en equidad: el 60% de la mala salud (en AVAD) se genera en el quintil de los ms pobres y slo el 8-11% en el quintil de los ms ricos (WHO, 2000:5). El dficit de calidad de los sistemas de AM, ha sido medida en errores mdicos y equivocaciones en la prescripcin o uso de medicamentos. En EEUU se han comunicado alrededor de 51.000 muertes anuales por esos errores y equivocaciones (Who,2000). La introduccin del Enfoque de Riesgo impuls la propuesta de planificar la Salud Pblica y Comunitaria sobre la base del principio de equidad, que da mayor precisin a su igual de solidaridad. Se trata de analizar los recursos diferenciales para la salud y prioritar los recursos hacia los grupos y personas que tienen mayor riesgo. El modelo de seguros de enfermedad tendi a considerar una cierta homogeneidad y aleatoriedad de los riesgos. Esta visin no alcanza a percibir el condicionamiento de los riesgos por la exclusin, la marginalidad, la desocupacin prolongada y otras situaciones que no son azarosas y adems tienden a ser estables para amplios grupos poblacionales. Deben considerarse tambin los caracteres diferenciales de las enfermedades catastrficas (catastrophic illness) y de los siniestros naturales o producidos por el hombre que de golpe ponen en situacin de marginalidad y dependencia a grandes sectores de poblacin (Rosavallon, 1995:27 y ss). El informe de la OMS de 2002 (OMS, 2002) plantea este enfoque. Si bien los riesgos para la salud se han considerado durante mucho tiempo, su medicin y anlisis es reciente y comenz con los riesgos ambientales. Los estudios epidemiolgicos prospectivos (vg. estudios de Framingham en EEUU y de Carelia del Norte en Finlandia) lograron precisar el peso de distintos factores en la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares. En lo que hace a desnutricin como alta probabilidad de muerte y morbilidad, la cantidad de estudios es proficua. La OMS define el riesgo como la probabilidad de un resultado adverso, o un factor que aumenta esa probabilidad (OMS, 1998:3). Los riesgos para la salud se abren en un abanico de gran amplitud y configuran un perfil dinmico que interviene, por mecanismos conocidos unos y an desconocidos otros, en la red de causalidad de fenmenos y enfermedades que afectan la salud. As el hbito del tabaco, las adicciones, el abuso de alcohol, el sedentarismo, factores biolgicos y ambientales tienen ponderacin significativa en tales redes. Sin embargo se reconoce la pobreza, la marginalidad y las diferencias de oportunidades de gnero, como factores universales y los organismos internacionales han emprendido acciones y prdicas para reducirlas. Es as como la OMS en el informe del 2002 les contrapone los factores de proteccin (OMS, 2002:15), la difusin para percepcin de riesgos y la promocin de una vida sana.

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Con respecto a la pobreza, el indicador y a la vez riesgo que supera a todos los otros, es la insuficiencia ponderal por desnutricin del nio y de la madre que suele acompaarse de carencia de hierro, de vitamina A, de zinc, y en algunas regiones, de yodo, y se lo relaciona con la falta de lactancia natural. Estos factores de riesgo se definen con precisin y se miden con indicadores que orientan las acciones para corregirlos sobre la base de la reforma de los sistemas de salud bajo los principios de calidad y de equidad. Esta ltima, como se ha sealado, implica una asistencia discriminada positivamente, es decir, otorgar prioridades a los grupos de mayor riesgo, sin perjuicio de las modificaciones estructurales de carcter econmico y social que cada pas debe empearse en lograr. El Banco Mundial, en su informe sobre el Desarrollo 2000/01, estima que del total de 6 mil millones de la poblacin mundial, 2.800 millones (casi la mitad) viven con menos de 2 dlares por da y 1.200 millones con menos de 1 dlar (Banco Mundial, 2000:3). Para Amrica Latina y el Caribe se reporta que el 15,6 % de la poblacin vive con 1 dlar diario, es decir unos 78 millones, un aumento de 13 millones desde 19875. (Bco. Mundial, 1993) Recientemente a travs de las Naciones Unidas y aprovechando el nacimiento de un nuevo Milenio, todos los pases asociados definieron las denominadas Metas del Milenio (2000) (ONU, 2002). En los considerandos de las mismas se parte nuevamente de la necesidad de avanzar hacia la equidad en Salud y Desarrollo aceptando los escasos logros obtenidos hasta el momento y denunciando las situaciones de inequidad. Se definen as metas de Salud colectiva para el ao 2015 [Cuadro 1.b].

Objetivos y metas de desarrollo del milenio en las Amricas

1. Erradicar la pobreza extrema (ingresos menores a 1 U$A/da a paridad del poder adquisitivo) as como tambin reducir, entre las vctimas del hambre, el porcentaje de nios menores de cinco aos con peso inferior al normal y el de poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa alimentaria. 2. Lograr la enseanza primaria universal promoviendo el ciclo de enseanza primaria completa para todos los nios y la alfabetizacin de los adultos. 3. Promover la igualdad de los sexos y la autonoma de las mujeres a travs de la igualdad de oportunidades de acceso a todos los niveles de enseanza, la alfabetizacin, el acceso al empleo en el sector no agrcola y a la representacin parlamentaria. 4. Reducir la mortalidad en los nios menores de 5 aos, incluyendo la inmunizacin contra el sarampin. El rango de mortalidad infantil en las Amricas est entre un 5,3 (Canad) y 80,3 (Hait). El promedio de cobertura de inmunizacin antisarampionosa es de 91%. 5. Mejorar la Salud Materna. La razn de mortalidad materna est en un rango entre 34,10/0000 (Cuba) y 523,0 (Hait), con altibajos, pero con tendencia a la reduccin. 6. Combatir el HIV-SIDA, el paludismo, la TBC y otras enfermedades. La prevalencia de infeccin HIV-SIDA es, al menos, de 1% en 12 pases del Caribe y en mujeres embarazadas superior al 2% en 6 de ellos. El 31% de la poblacin de las Amricas vive en reas con riesgo potencial de transmisin de paludismo. En 2002 haba ms de 220.000 casos notificados de TBC, que resultaban de una reduccin del 11% desde 1999. 7. Garantizar la sostenibilidad del medioambiente y reducir la poblacin sin acceso al agua potable y servicios cloacales (en la regin, 76 millones de personas no tienen acceso a agua potable y 103 millones carecen de servicios de eliminacin de excretas y aguas residuales), as como mejorar la vida de habitantes de reas marginales. 8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo en lo comercial y financiero, los problemas de la deuda externa, atender necesidades de reas menos desarrolladas, promover el trabajo de los jvenes y promocionar el acceso a medicamentos esenciales (en la regin, slo el 53% de los infectados por HIV-SIDA tienen acceso al tratamiento) y a tecnologas de informacin y comunicacin. Organizacin de las Naciones Unidas, 2002

Cuadro 1.b
5 Amartya Sen (Premio Nobel de Economa, 1998) prefiere definir la pobreza en funcin de la privacin de capacidades que en funcin de la falta de ingresos. Considera a estos, instrumentos para lograr capacidades que permitan evitar las privaciones y den las libertades fundamentales para llevar el tipo de vida que las personas tienen razones para valorar. As la educacin, la salud y la distribucin equitativa de la tierra aumentan por s mismas la calidad de vida y tambin la capacidad de mejorar la renta (Sen, 2000:114 y ss).

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Como puede apreciarse las metas 4 (sobre la mortalidad infantil), 5 (salud materna) y 6 (lucha contra el HIV-SIDA, paludismo, TBC y otras enfermedades) son competencias directas del sector Salud, la 1 (aspectos de la distribucin) en buena parte la promocin del acceso a medicamentos esenciales (meta 8)6 y la 7 (respecto al acceso al saneamiento), son tambin mbitos competentes al mismo sector. Es as como la declaracin del Milenio otorga a la salud un papel preponderante dentro de la ayuda del desarrollo mundial y brinda al sector de la salud grandes oportunidades para el compromiso poltico de fomentar la salud y el bienestar social de las poblaciones del mundo (OPS, 2004:1). En estos documentos se presentan propuestas de estrategias para alcanzar tales metas e indicadores para evaluar su logro. Aunque los plazos para su concrecin estn definidos para el ao 2015 ya existen informes sobre las limitaciones para alcanzarlas (Global Forum for Health Reserch, 2004). Frente a este anlisis de polticas globales de salud colectiva y los escasos resultados logrados cabe preguntarse si estamos frente a un nuevo episodio de definicin de polticas globales en salud. Y posiblemente ante un nuevo fracaso? No ser el momento de reconsiderar todas las estrategias utilizadas? Cul puede ser el aporte de la investigacin epidemiolgica social, de las ciencias polticas y de sistemas y servicios de salud para encontrar las estrategias cuya evidencia cientfica permita avanzar hacia la equidad en salud? Las conclusiones y desafos quedan as enunciados, teniendo en cuenta que las polticas y estrategias para la salud colectiva con equidad no han dado los resultados buscados. El desafi consiste en definir con toda urgencia un nuevo enfoque global de polticas y estrategias con base en evidencias cientficas.

Citas bibliogrficas
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6 La OMS defini en 1977 una Poltica y listado de medicamentos esenciales, que se actualiza cada 2 aos.

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DE

SALUD PBLICA |

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