CUANDO LA VERDAD CONDENA. SABER O NO SABER?

N y Ap: Carmen S. D. 65 Fecha de Nac.: 05-02-1947 Civil: Casada Domicilio: xxxxxxxx, Zona Norte Ocupacin: Jubilada Tel: 0800-xxx Nacionalidad: Argentina Fecha Admisin: Soc.: ----

Edad: Est.

O.

Motivo de Consulta La paciente es trada por su marido presentando nota de su mdico tratante para continuar tratamiento (el mdico dej de trabajar en la institucin). Figura Diagnstico F29 + Diskinesias Tardas. Antecedentes de Enfermedad Actual: El marido refiere que sus sntomas iniciaron en el ao 1998 con ideas de no poder y en el 2001 con conductas apragmticas (Ejemplo: guardaba platos sucios en el placard por que no poda lavarlos) . Luego fue dejando de realizar sus actividades cotidianas y se fue retrayendo de sus actividades sociales en forma insidiosa y progresiva. En el 2008 realizan primera consulta por guardia en el Hospital General Municipal de Zona Norte (Hospital 1) por Guardia por presentar Irritabilidad, Agitacin psicomotriz y Heteroagresividad. Es externada a los pocos das medicada con Haloperidol 10mg/d, Clonazepam 6mg/d, prometazina 25mg/d y Biperideno //////////////// Haloperid ol Prometazi na Maana 2,5mg Tarde Noche 7,5mg

25mg

Clonazepa m Biperiden o

2mg

2mg

2mg

2mg

Durante el transcurso del 2008 se fue disminuyendo el Haloperidol hasta 2,5mg, el Clonazepam hasta 2mg y se retir el Biperideno en tratamiento ambulatorio con la Dra A, debido a la presencia de Distonas y Diskinesias sin mayor especificacin en la secuencia de indicaciones que aporta el familiar (notas firmadas por la Dra A) . Finalmente la Dra A, cambia el plan de medicacin a Risperidona 3mg/d, Clonazepam 2mg/d y Valcote 250mg/d. //////////////////// Risperidona Clonazepam Divalproato de Sodio Valcote 250mg Maana Tarde Noche 3mg 2mg

En el 2009, es internada por primera vez en el Hospital Monovalente Psiquitrico Provincial (Hosp. 2) presentando otra vez conductas Heteroagresivas, Irritabilidad y Agitacin Psicomotriz (descripcin del marido). El marido presenta la nota con la que la paciente es externada del Htal Monovalente Psiquitrico, en la cual figura la descripcin semiolgica del ingreso: La paciente presenta abandono personal, clinofilia, aislamiento, desinters, ideacion paranoide hacia los familiares. Adems presenta trastornos de la marcha y movimientos de tipo coreicos que cedieron (junto a los sntomas psiquitricos) con la reinstaruacin del Haloperidol 5mg/d, Clonazepam 3mg/d, Prometazina 25mg/d. Se encuentra en evaluacin Neurolgica en el Htal General Provincial de Zona Sur (Hosp. 3) donde le realizaron una TAC que no aport nuevos datos. Diagnstico Presuntivo: Psicosis Orgnica (Enfermedad de Hntington?). (Dra B.). (Me encantara poder mirar esta Tomografa y el Informe). A fines del 2009 es evaluada en el servicio de neurologa del Htal. General Municipal de Zona Norte (Hospital 1) por Dr. N. quien escribe en hoja de interconsulta que trae el familiar lo siguiente: paciente con trastornos de la marcha y corea, leve disminucin de la movilidad

ocular vertical. TAC s/p. Solicito RMN c/gadolinio. Control clnico y cardiolgico completo. Y si fuera posible cambiar tratamiento farmacolgico, reemplazar haloperidol y prometazina por algun antipsictico atpico.Dx Presuntivos: 1)Huntington 2) Sdme Extrapiramidal farmacolcico Informe de la RMN (solo datos positivos): (10/12/2009) -Se observaron algunas alteraciones focales de seal, aisladas, hiperintensas en FLAIR y en T2 en la sustancia blanca hemisfrica. Est afectado el centro semioval izquierdo y la regin yuxtaventricular especialmente del lado derech. Estas lesiones tienen causa isqumica. -La cabeza de los Nucleos Caudados es relativamente pequea en ambos lados.Est ligeramente modificada la morfologa de las prolongaciones frontales. -Son amplios los espacios subaracnoideos tanto en la convexidad como en la base por retraccin cortical difusa. -Resto s/p En el 2010 faltan datos sobre el tratamiento, pero como eventos importantes el familiar resalta los siguientes hitos: se asenta el deterioro cognitivo, no reconoce los objetos, no reconoce a sus familiares, ideacin paranoide, generalizacin de los movimientos coreicos y dislalia. En el 2011, la paciente contina tratamiento en forma ambulatoria en un Centro Perifrico del Hospital 1, con el Dr. C (tercer psiquiatra interviniente) quien inici tratamiento con clozapina: en la nota que presenta el familiar el Dr C plantea: Paciente que presenta trastorno psictico no especificado (f29) con deterioro cognitivo y diskinesias tardas. (la nota es de cuando se pide al neurlogo la evaluacin para la Curatela).

///////////////////// Clozapina Lorazepam

Maana 100mg 2,5mg

Tarde 200mg 2,5mg

Noche 200mg 2,5mg

En el ao 2012 el Dr. C renuncia a su cargo y deriva la paciente otra vez al Hospital 1, donde la veo por primera vez en la ADMISIN del

servicio de salud mental. Tuve solo 2 entrevistas, antes de que la paciente falleciera. En la primera (junto a una mdica rotante de otro hospital) entrevisto a la paciente, el familiar y uno de los hijos. En dilogo con el marido, le sugiero que es probable que la causa del padecimiento de la paciente fuera primariamente orgnico, y que me gustara que vuelva a ser evaluada por neurologa para aunar esfuerzos teraputicos. La expresin facial del paciente se torn rpidamente en una de angustia (como si pudiera leer la ma, yo pens). Marido (Ingeniero):Y usted que diagnstico quiere que evalen, Huntington ...?, Pero esa enfermedad es transmisible genticamente! Y que hay de mis hijos...?

Antecedentes personales: Primario y Secundario completo, segn refiere su marido era muy inteligente y creativa. Estudios terciarios en DIBUJO COMERCIAL tambien completos. Trabajaba en publicidad cuando a los 26 aos (1974) se conocen con su marido (ingeniero). Tienen su primer hijo a los 35 aos y decide dejar de trabajar para criarlo. Tiene el Segundo hijo a los 37 y el tercero a los 39. Todos partos naturales sin depresiones ni sntomas psicticos posparto.

Antecedentes Clnicos: Niega/Desconoce Alergias, problemas Renales, Hepticos, Cardacos o Digestivos. 3 embarazos/ 3 partos Fisura de Femur 2010, Correccin Quirrgica (podra explicar parte del empeoramiento sintomatolgico y la falta de regularidad en el tratamiento psiquitrico) Sin otras Internaciones ni Intervenciones Quirrgicas Antecedentes Familiares: La madre de la paciente inicio con conductas apragmticas/bizarras a los 60 aos. Pero era cuidada por su hermano con quien no tiene contacto. Examen de las Funciones Psquicas: Al momento del examen: La paciente es ingresada al consultorio postrada en una silla de ruedas, de aspecto emasiado, vigil, presenta movimientos coreoatetsicos generalizados y hemibalismos (requiere ayuda para no caerse de la silla), colabora pasivamente a la entrevista. Se encuentra

orientada en espacio y persona, desorientada parcialmente en tiempo. Hipoprosxica. Timia Aplanada con tendencia displacentera. Apata. Clinofilia. Dislalia. Hipobulia. No se evidencian alteraciones en la sensopercepcin. Dificultades para sostener el curso del pensamiento debido a pobre capital ideico. No se evidencian ideas delirantes ni de autolisis o hterolisis al momento del examen. Juicio debilitado. Sueo inducido. Come al ser alimentada, pero niega apetito. Requiere ser ayudada para sus necesidades bsicas (alimentacin, higiene, hacer sus necesidades, cambiarse...). Estudios Solicitados: Hemograma, Ionograma, Hepatograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, perfl lipdico, TSH-T3-T4 y CPK. (Resultados +: FAL levemente elevada, Resto s/p). Traer laboratorios y Neuroimgenes previas. Diagnstico Presuntivo: Eje 1) - F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington [294.1] Eje 2) - ----Eje 3) G10 Enfermedad de Huntington [333.4]. Eje 4) La paciente tiene un Grupo de apoyo primario estable, compuesto por su marido y sus 3 hijos. No es capaz de realizar sus tareas habituales en el hogar, ni de trabajar. Su familia es de clase media. Vive en una casa de material con todas las necesidades basicas satisfechas. Se evidencian signos de Burnout tanto en uno de sus hijos como en su marido. Eje 5) EEAG: 5 (incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima / alteracin importante de la comunicacin / incapacidad para funcionar en casi todas las reas ) Mis comentarios: En mi opinin, sus familiares (en particular el marido) teman confirmar la posibilidad de que la paciente padeciera de Enfermedad de Huntington y esta fuera transmitida a sus hijos. Creo yo, que esta necesidad de saber y de no querer saber, sobre algo que determinara un futuro inevitable, puso en jaque el diagnstico ms temprano. Con conductas ambivalentes como por ejemplo: llevar un impresionante registro sobre todas las actitudes mdicas, notas y estudios; pero nunca haber vuelto a ninguna de los dos neurlogos a continuar los procesos diagnsticos. Las dos veces fueron, hicieron los estudios y luego no volvieron. Ambas veces le presentaron los estudios al prximo psiquiatra que otra vez empezaba de nuevo sus investigaciones. En esta serie me toc ser el cuarto psiquiatra (el segundo Psiquiatra en formacin, la Dra B tambin lo era y el Dr C haba dejado de serlo hace 1 ao). Con la abrumadora cantidad de Datos y sin saber el destino que le deparara a la paciente (falleci luego de la segunda

entrevista, tras complicarse una Neumona Aspirativa) yo me inclino por la idea de que desde el inicio (1998) los cambios afectivos y las conductas apragmticas fueron los primeros sntomas de la Enfermedad de Huntington. La afeccin bilateral de ambos Nucleos Caudados es su expresin fisiopatolgica caracterstica y los movimientos coreicos su manifestacin clnica ms conocida. Luego la retraccin cortical difusa podran explicar dems sntomas cognitivos junto con las lesiones isqumicas.

Preguntas: Diagnstico: Diskinesia Tarda + Psicosis No Especificada vs Enf. De Huntington vs Otros? Es tico conmover el dignstico que trae el paciente siendo que para la alternativa no hay forma de atenuar su pronstico? Qu haran Ustedes? Cul era finalmente el paciente? Cul debera haber sido la actitud teraputica de haber confirmado uno u otro diagnstico?