SUMARIO

La presin del pulso (PP) se define como la diferencia entre la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD), se expresa en mm Hg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial. A partir de estudios observacionales, como el de Framingham, se ha sabido que la PP aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, de forma paralela al incremento de la PAS, sobre todo en la poblacin mayor de 60 aos.

La presin del pulso como marcador de riesgo cardiovascular

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STE hallazgo se fundamenta en el hecho demostrado de que con la edad se producen cambios en la evolucin de la PAS y PAD, de tal manera que el componente sistlico de la presin arterial (PA) aumenta lentamente entre los 50 y 59 aos y muy rpidamente despus, mientras que el componente diastlico aumenta hasta los 50 aos y, posteriormente, tiende a disminuir. Estos cambios de comportamiento, basados en alteraciones hemodinmicas propias del incremento de la edad, originaran el aumento progresivo y lento de la PAS y de la PP. La importancia de ambas se puso de manifiesto en investigaciones realizadas con la cohorte del estudio de Framingham que evidenciaron un riesgo superior y creciente para la PAS, en comparacin con la PAD elevada, en individuos mayores de 55 aos. Aunque en la actualidad no es posible definir la PP normal, diferentes estudios poblacionales han puesto de manifiesto que una PP superior a 65 mm Hg se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, constituyendo un marcador independiente de riesgo cardiovascular. Datos procedentes de un estudio transversal realizado en nuestro pas indican que la prevalencia de PP elevada (> 62 mm Hg), en la poblacin de 35 a 64 aos, es del 17%, alcanzando el 13,6% cuando se consideran valores superiores a 65 mm Hg.

Aspectos fisiopatolgicos de la presin del pulso

Desde el punto de vista fisiopatlogico, la PP va a estar ligada al envejecimiento y su incremento con la edad responde, como causa ms frecuente, al progresivo endurecimiento de las arterias principales. En el sujeto de edad avanzada se produce una creciente rigidez de las grandes arterias con sustitucin de la elastina por colgeno y calcio, originando una hipertrofia y fibrosis de la capa muscular. Estos cambios estructurales vasculares provocan una disminucin de la distensibilidad de

Datos recientes indican que la prevalencia de presin del pulso elevada (> 62 mm Hg), en la poblacin espaola de 35 a 64 aos, es del 17% alcanzando ndices del 13,6% para valores superiores a 65 mm Hg

la aorta y otros grandes vasos, responsable del incremento de la PP. Mediante tcnicas no invasivas como el anlisis de la velocidad de la onda del pulso se puede obtener informacin sobre los cambios en las grandes arterias y averiguar el estado de rigidez arterial. La velocidad de la onda del pulso aumenta con la edad, desde valores de 6 m/s a los 20 aos hasta los 12 m/s a la edad de 80 aos, y hoy da sabemos que una velocidad de onda superior a 13 m/s predice mayor riesgo cardiovascular. Otros mecanismos que pueden estar implicados en el incremento de la PP son: la hipertonia simptica (causa de aumento de PP en los ms jvenes), la insuficiencia artica y determinadas situaciones hiperdinmicas como la tirotoxicosis. Considerando que la PP es una medida que refleja la influencia de la elasticidad vascular sobre la PA, debemos ser conscientes de que la hipertensin arterial no tratada puede acelerar estos procesos degenerativos al favorecer el endurecimiento arterial.

Presin del pulso y riesgo cardiovascular

As pues, el aumento de la PP se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular en sujetos de edad media y avanzada. El aumento de la PP, especialmente cuando se debe a un incremento de la PAS y reduccin de la PAD, se asocia a

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un mayor riesgo cardiovascular aun cuando los valores de la PAS y de la PAD se encuentren en cifras normales. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la elevacin de la PP es un marcador de eventos cardiovasculares tanto en la poblacin normotensa como en la hipertensa. En 1989, en un estudio realizado en Francia en 18.336 varones y 9.351 mujeres, seguidos durante un promedio de 9,5 aos, se observ una asociacin entre la PP y la hipertrofia ventricular izquierda en ambos sexos y una correlacin con la muerte por cardiopata coronaria en las mujeres. Estudios posteriores (Madhavan S et al, 1994) en pacientes hipertensos tratados y no tratados, encontraron que la PP fue el nico parmetro de la PA que se relacion con la incidencia de infarto de miocardio. En 1997, Benetos A et al, en un estudio realizado en ms de 19.000 pacientes varones de 4069 aos de edad seguidos durante un perodo medio de 19,5 aos, encontraron que la PP elevada fue un factor predictivo independiente y significativo de la mortalidad total, de la cardiovascular y de la coronaria. En este estudio los varones normotensos con PP ms elevada (> 55 mm Hg) presentaron un aumento del riesgo cardiovascular del 40% cuando se comparaba con los normotensos con PP ms bajas (< 45 mm Hg). En una reciente reevaluacin del estudio MRC (Millar JA et al, 1999) se encontr que la PP fue un predictor ms potente que la PAS en la aparicin de eventos coronarios y en otro, tambin reciente, subanlisis del estudio SHEP (Domansky MJ et al, 1999) se vio que exista relacin entre el incremento de la PP y la aparicin de eventos cerebrovasculares. En otro estudio procedente de la cohorte de Framingham publicado en 1999, Franklin SS et al confirman que el riesgo de eventos cardiovasculares se asocia al incremento de la PAS, de la PAD y de la PP, siendo esta ltima la variable que obtiene la mejor correlacin de las tres. Por ltimo, resear un reciente metaanlisis

(Blacher J et al, 2000), que incluy 7.929 pacientes procedentes de tres estudios realizados en ancianos con hipertensin arterial sistlica aislada, en el que se corrobora que la PP es el principal

predictor para la aparicin de una enfermedad cardiovascular.

Presin del pulso e investigaciones futuras

Hacen falta ms datos que confirmen hallazgos previos que relacionen el incremento de la PP con repercusin temprana de rganos diana como puede ser con la aparicin de microalbuminuria, con el aumento de la masa ventricular izquierda o con la ateromatosis carotdea. No se dispone de datos que analicen la influencia de las distintas opciones teraputicas de la hipertensin sobre la PP. Sabemos que la mayora de frmacos antihipertensivos disminuyen las resistencias perifricas y, secundariamente, pueden reducir la rigidez arterial, pero no sabemos de qu manera influye cada uno de ellos en las alteraciones estructurales vasculares propias del envejecimiento. Precisamos estudios de intervencin que investiguen y aclaren estos aspectos, lo cual permitir optimizar la toma de decisiones teraputicas en la prctica clnica diaria.

El aumento de la presin arterial sistlica y de la presin del pulso es debido, fundamentalmente, a cambios estructurales vasculares que ocasionan rigidez y disminucin de la distensibilidad en la aorta y grandes vasos

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