Sergiu Marian CAZACU

Cristin Constantin VERE

Adrian SFTOIU

Introducere n endoscopia digestiv

 Editura Arves

2009 Editur recunoscut C.N.C.S.I.S. cod 296

Toate pozele incluse n volum au fost realizate n cadrul Laboratorului de endoscopie digestiv, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova i Centrului de Cercetare n Gastroenterologie, UMF Craiova

Tehnoredactare: Costin Teodor Streba Machetare: Mihaela Ionescu Prelucrare poze: Camelia Alexandrescu

ISBN: 978-606-518-098-7

Tiparul executat de S.C. ARVES COM S.R.L. Tel./Fax: 0251/560396, Mobil: 0721229348 e-mail: editura.arves@gmail.com IMPRIMAT N ROMNIA

Sergiu Marian CAZACU

Cristin Constantin VERE

Adrian SFTOIU

INTRODUCERE N ENDOSCOPIA DIGESTIV

AUTORI
Daniela Burtea
Asistent medical principal, Laboratorul de endoscopie digestiv, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Centrul de Cercetare n Gastroenterologie, UMF Craiova

Alin Gabriel Ionescu

Medic rezident medicin intern, Clinica I Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Sevastia Iordache
Asistent universitar, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic specialist medicin intern, medic rezident gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Mihaela Calia
Asistent medical, Centrul de Cercetare n Gastroenterologie, UMF Craiova

Sergiu-Marian Cazacu
ef lucrri, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic specialist gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Monica Molete
Asistent medical principal, Laboratorul de endoscopie digestiv, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Centrul de Cercetare n Gastroenterologie, UMF Craiova

Tudorel Ciurea
Profesor universitar, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova (medic ef clinic)

Adrian Sftoiu
Profesor universitar, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Felix Ionu Sima

Medic rezident gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Monalisa Maria Filip

Asistent universitar, Disciplina Semiologie Medical, UMF Craiova. Medic specialist medicin intern, medic rezident gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Costin Teodor Streba

Medic rezident, Doctorand medicin intern i gastroenterologie, Clinica I Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Dan-Ionu Gheonea
Asistent universitar, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic rezident gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Cristin Constantin Vere

Confereniar universitar, Disciplina Medicin Intern. Gastroenterologie. Hepatologie, UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie, Clinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Prefa
Apari ia endoscopiei digestive a marcat o adevrat revoluie n gastroenterologia diagnostic i terapeutic, transformnd-o dintr-o medicin exclusiv a minii, n care medicul ncerca s ghiceasc ceea ce petrece n interiorul organismului uman, ntr-un fel de chirurgie endoluminal, evitnd astfel trauma i complicaiile actului chirurgical clasic. Posibilitile de vizualizare i tratament adresate leziunilor mucoasei digestive, dar i patologiei esuturilor adiacente au conferit endoscopistului adevrate arme n lupta cu numeroase boli digestive i extradigestive, iar unele aplicaii experimentale de tipul chirurgiei transgastrice sau transscolonice par mai degrab desprinse dintr-un roman tiinifico-fantastic dect din tiina medical. Cunoaterea aprofundat a noiunilor practice de endoscopie digestiv a devenit indispensabil la ora actual pentru formarea n gastroenterologie. Dei aparent simple, tehnicile endoscopice trebuie bine nvate i nsuite n scopul reducerii la minim a disconfortului i complicaiilor pentru pacient, ceea ce reprezint n esen unul dintre principiile majore ale actului medical. Din acest motiv, noiunile coninute n aceast carte se constituie ntr-un nceput pentru nelegerea i practicarea endoscopiei de ctre medicii aflai la nceputul formrii profesionale, fiind o baz pentru aprofundarea ulterioar n timpul practicii individuale. n ncheierea acestei scurte introduceri, dorim s aducem mulumiri tuturor celor care ne-au ajutat i sprijinit n formarea profesional, n afirmarea ca gastroenterologi i n permanenta nsu ire a elementelor practice de endoscopie. Sperm ca aceast carte s se constituie la rndul ei ntr-un sprijin pentru viitoare generaii de gastroenterologi. Autorii

CUPRINS

I.

Aparatur endoscopic, laboratorul de endoscopie, medicaie .................. 9 Sergiu-Marian Cazacu, Daniela Burtea, Mihaela Calia

II. Principii de sterilizare i dezinfecie ........................................................... 17 Sergiu-Marian Cazacu, Monica Molete III. Endoscopia digestiv superioar: indicaii, complicaii, tehnic ............. 25 Sergiu-Marian Cazacu, Adrian Sftoiu, Dan-Ionu Gheonea IV. Semiologie endoscopic general ................................................................. 35 Tudorel Ciurea, Cristin Constantin Vere, Alin Gabriel Ionescu V. Endoscopia digestiv n patologia esofagian ............................................ 41 Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba VI. Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice ............................................... 65 Cristin Constantin Vere , Costin Teodor Streba VII. Endoscopia digestiv n afeciunile duodenale .......................................... 89 Cristin Constantin Vere, Alin Gabriel Ionescu VIII. Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic ............................................ 99 Sergiu-Marian Cazacu, Adrian Sftoiu, Felix Ionu Sima IX. Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului ........................ 123 Tudorel Ciurea, Sergiu-Marian Cazacu, Felix Ionu Sima X. Endoscopia digestiv terapeutic .............................................................. 141 Sergiu-Marian Cazacu Adrian Sftoiu, Sevastia Iordache XI. Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar ............................. 169 Sevastia Iordache, Adrian Sftoiu, Sergiu-Marian Cazacu XII. Explorarea endoscopic a intestinului subire ......................................... 205 Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba XIII. Alte tehnici endoscopice ............................................................................ 217 Adrian Sftoiu, Dan-Ionu Gheonea, Monalisa Filip, Sergiu-Marian Cazacu

I. APARATUR ENDOSCOPIC, LABORATORUL DE ENDOSCOPIE, MEDICAIE Sergiu-Marian Cazacu, Daniela Burtea, Mihaela Calia Apariia dispozitivelor moderne de endoscopie a fost marcat de ncorporarea succesiv a numeroase progrese tehnice, care au dus n timp de la examinarea cu endoscopul rigid metalic, pn la endoscoapele flexibile din cauciuc, la minisondele pentru examinare intraductal pentru coledocoscopie sau ecoendoscopie i chiar la capsula endoscopic [1]. Aceast evoluie s-a datorat numeroaselor progrese tehnice privind achiziia i transportul informaiei video, asociat cu progresele n tehnica prelucrrii materialelor utilizate n compoziia aparaturii endoscopice. Evoluia aparaturii endoscopice a reprezentat n permanen un compromis ntre toleran a examinrii i necesitile de performan. Examinarea endoscopic este cu att mai uor de suportat cu ct diametrul exterior al aparatului este mai mic. Pe de alt parte, utilizarea diverselor accesorii de endoscopie (pense de biopsie, ace injectare, etc) este condiionat de un diametru minim al canalului de acces, iar cu toat miniaturizarea tehnic un diametru extern minim este necesar pentru fiabilitatea n timp i stabilitatea aparatului. Aparatele endoscopice trebuie s constituie totdat o combinaie optim ntre flexibilitate i rigiditate, deoarece un endoscop prea flexibil nu poate depi poriunile curbate ale tubului digestiv, dar unul foarte rigid este dificil de suportat de ctre pacieni. Endoscoapele subiri sunt mai greu de controlat la nivelul angulaiei. Dac pentru bronhoscopie se utilizeaz n general endoscoape subiri (pentru facilitarea accesului la bronhiile segmentare i chiar subsegmentare), pentru gastroduodenoscopie sunt utilizate endoscoape de 9-11 mm, iar pentru colonoscopie se utilizeaz endoscoape cu diametrul de 10-14 mm. Componentele unei linii endoscopice moderne (figura I-1, I-2) sunt reprezentate de [1]: Sursa de lumin; Procesorul; Monitorul; Endoscoapele propriu-zise (figura I-3, I-4); Aspiratorul endoscopic, care se conecteaz printr-un tub conector la portul de aspiraie al endoscopului; Recipientul de ap steril (figura I-5), conectat la portul de insuflaie printr-un conector; Troliu, tastatur, echipament video de nregistrare; Echipament terapie (electrocauter, plasm argon etc); Accesorii: pense biopsie, electrozi coagulare, ace scleroterapie, dispozitive ligaturi etc. 9

S.M. Cazacu, D. Burtea, M. Calia

Schema I-1 Componentele endoscopului standard Componentele endoscopului propriu-zis sunt ilustrate n schema I-1: Cordon ombilical (1); Segmentul de control (2): Rotie up-down, left-right, blocaje rotie, butoane de aspiraie i insuflaie (3), butoane pentru freeze, rezoluie, print, zoom etc (figura I-6, I-7); Canale de aspiraie (4) i insuflaie (5); Poiunea iniial a canalului de biopsie (6); Segmentul de inserie (7) de 100 cm lungime i 8-11 mm grosime, care conine n interior canalul de biopsie (i de lucru), fire de control i sistemul video; Poriunea flexibil (8) cu posibiliti de angulare up-down, L-R; Captul distal al cordonului ombilical (9), care se cupleaz la sursa de lumin prin conectorul la sursa de lumin (10) i prin conectorul de aer (11) (figura I-8); Zona de cuplare electronic (pin area, 12) care se cupleaz printr-un cablu la procesor; porturile de aspiraie (13) care se conecteaz la aspirator, respectiv de insuflaie ap (14) care se cupleaz la un recipent cu ap steril.

10

Aparatur endoscopic, laboratorul de endoscopie, medicaie Accesorii n endoscopie Efectuarea endoscopiei digestive superioare necesit adesea utilizarea unui numr de accesorii, unele cu rol diagnostic iar altele cu rol terapeutic. Exist aparatur accesorie i dispozitive accesorii. Din categoria aparaturii accesorii face parte dispozitivul de electrochirurgie, care se utilizeaz pentru efectuarea coagulrii endoscopice, a polipectomiei precum i n coagularea cu plasma argon, aparatul de coagulare cu plasma argon. Ecoendoscopia necesit adesea un ecograf compatibil, iar n cazul ERCP prezena aparatului de radiologie cu masa rabatabil care s permit poziia orizontal este imperioas; unele laboratoare au aparat propriu de radiologie i n camera de colonoscopii, util pentru verificarea poziiei colonoscopului. Accesoriile pentru endoscopie sunt extrem de numeroase. Pensele de biopsie (simple, cu ac, tip crocodil etc) sunt minimul necesar. Acele de scleroterapie, ligatoarele endoscopice, catetere pentru cromoendoscopie, ansele de polipectomie, pense retriever sau de tip coule, sonde Dormia, hemoclipuri pentru hemoragii, anse detaabile, catetere pentru sclerozare cu cianoacrilat n varicele gastrice sunt doar cteva din dispozitivele necesare pentru endoscopia digestiv superioar. Fiecare tip de examinare endoscopic necesit propriile accesorii, iar lista este foarte lung. Medicaia n endoscopie Dei un numr semnificativ de examinri (n special de endoscopie digestiv superioar diagnostic) se efectueaz fr medicaie asociat, utilizarea medicamentelor reprezint o arm important n ajutorul endoscopitilor n scopul ameliorrii calitii examinrii i manevrelor terapeutice utilizate. Medicaia utilizat cuprinde [1]: Medicaie sedativ; Anestezice i analgezice (anestezie general de scurt durat sau local); Antagoniti; Prokinetice; Antibiotice. Medicaia sedativ utilizeaz benzodiazepine [2]. Diazepamul este nc utilizat n unele centre de endoscopie datorit costului redus, dar poate da flebit n administrare intravenoas i are remanen mai mare. Majoritatea centrelor utilizeaz Midazolam (Dormicum), 5 mg pe fiol, doza total fiind de 2-10 mg, n administrri repetate, care nu determin flebit i are remanen i laten scurte (peak la 3-5 min, efect 1-3h) [2], [3]. Toate benzodiazepinele au un risc de depresie respiratorie i determin adesea amnezie retrograd, fapt ce poate fi util deoarece amelioreaz compliana pacienilor, n special dac sunt necesare examinri succesive. 11

S.M. Cazacu, D. Burtea, M. Calia Medicaia anestezic i analgezic poate fi utilizat att local topic, ct i sistemic. Anestezia local este efectuat de regul cu Xilocain 1% spray local, de i au ap rut i unguente care se aplic pe por iunea distal a endoscopului. Unii endoscopiti utilizau gargara cu xilin soluie preparat din fiole, dar aceast metod este rar folosit astzi. Antecedentele de utilizare a Xilinei (de exemplu n stomatologie), precum i eventuale alergii trebuie evaluate pentru a se evita efectele secundare de tip anafilactic. Dintre anestezicele sistemice, cel mai utilizat este propofol n administrare intravenoas, care are avantajul efectului de scurt durat, fiind preferat n colonoscopie [4]. Fentanilul sau opioizii de tip meperidin sunt utili de regul pentru explorri de durat (colonoscopie, ERCP, ecoendoscopie), avnd efect sinergic cu midazolam [5]. O problem dezbtut i la ora actual datorit absenei unui standard universal este legat de persoana care administreaz sedativul sau anestezicul. Datorit riscului de depresie respiratorie, prezena unui medic anestezist n laboratorul de endoscopie este un deziderat ideal. Datorit limitrilor determinate de lipsa personalului de specialitate i a potenialului numr mare de endoscopii ce ar necesita prezena unui anestezist, aceast situaie nu este ntlnit constant nici n sistemele sanitare din statele dezvoltate. Exist sisteme sanitare unde se accept efectuarea sedrii (sau chiar a anesteziei) de ctre medicul gastroenterolog sau asistenta de endoscopie, cu condiia ca acetia s nu fie aceleai persoane care efectueaz endoscopia, fiind astfel disponibili permanent pentru supravegherea strii pacientului; unele state impun n acest caz efectuarea unor cursuri dedicate pentru personalul care administreaz medicaia. n multe centre din Romnia sedarea cu benzodiazepine (nu ns i anestezia!) sunt efectuate de asistenta de endoscopie. n orice caz, asigurarea abordului venos, oxigenul, balonul de ventilaie i medicaia antagonist disponibil sunt condiii obligatorii ale laboratorului de endoscopie n momentul n care se utilizeaz tehnicile de sedare sau anestezie, iar pulsoximetrul este de asemenea un accesoriu binevenit. Medicaia antagonist utilizeaz n mod obinuit Flumazenil (Anexate), care este un antagonist al depresiei respiratorii induse de benzodiazepine, precum i Naloxone, care este un antagonist opioid [3]. Acetia trebuie s fie disponibili imediat n laboratorul de endoscopie n cazul n care este necesar utilizarea lor. Medicaia antibiotic este indicat profilactic la pacieni cu risc crescut de endocardit (purttori de proteze, valvulopatii etc) sau dup proceduri cu risc de infecie (dilataii esofagiene, scleroterapie, puncii ecoendoscopice). Cea mai utilizat este asocierea ampicilin+gentamicin [1], dei nu exist ghiduri universal valabile n toate situaiile. Cele mai frecvente medicamente utilizate n endoscopia digestiv superioar sunt redate n tabelul I-1. 12

Aparatur endoscopic, laboratorul de endoscopie, medicaie Tabelul I-1 Principalele medicamente utilizate n endoscopia digestiv [1]
Medicamente Anestezice/sedative midazolam diazepam meperidine fentanyl droperidol diphenhydramine Antagoniti flumazenil naloxone Doza 0.52mg 15mg 2550mg 50100 g 15mg 1050mg 0.10.2 mg 0.20.4 mg (IV i IM) Latena 15min 15min 510min 1min 510min 110min 3060 s 12 min Durata 12h 26h 24h 2060min 24h 26h 3060 min 45 min

Medicaia anestezic este asociat cu posibilitatea apariiei complicaiilor [1], [3], [6]. Hipoxemia constituie una dintre complicaiile frecvente, legat de compresiunea mecanic, insuflaia excesiv sau medicaia sedativ, cu scderea saturaiei O2 sub 90%. Riscul este mai mare la copii, dar poate fi constatat la orice vrst inclusiv la vrstnici. Unele studii au evideniat ca posibili factori de risc vrsta avansat, obezitatea, ciroza hepatic, saturaia redus n repaus, endoscopia de urgen. Complicaiile cardiopulmonare reprezint nc o problem semnificativ , cauzele majore fiind desaturarea n O2 i hipersimpaticotonia. Organizarea laboratorului de endoscopie Existena unui laborator de endoscopie corespuztor necesit unele condiii minimale, dei sistemele sanitare cu un nivel financiar ridicat pot beneficia de o organizare mult mai sofisticat. La nivel minim un laborator de endoscopie ar trebui s conin o sal de ateptare, camer de preexaminare unde pacienii se dezbrac i se pregtesc pentru examinare; tot aici ar trebui s se desfoare o conversaie referitoare la datele clinice precum i la procedura de endoscopie i obinerea consimmntului pacienilor. Camera de examinare este de asemenea obligatorie, ca i camera de sterilizare unde se desfoar procedurile de decontaminare-dezinfecie-sterilizare. n condiii ideale un departament de endoscopie ar trebui s fie constituit din: Recepia pacienilor cu sala de ateptare; Camera de pregtire anterior examinrii; Camere de examinare; Camera postprocedur; Camera de sterilizare i stocare; Camera de elaborare a rezultatelor. Camera de examinare este cel mai important spaiu din departamentul de endoscopie. Ea trebuie s conin linia de endoscopie, canapeaua de 13

S.M. Cazacu, D. Burtea, M. Calia examinare (de preferat cu rotile pentru a putea fi deplasat uor, precum i cu pedale de ridicare i coborre). Tot n camera de endoscopie este necesar prezena accesoriilor de endoscopie, a aparatului de electrochirurgie i eventual a dispozitivului de coagulare cu plasma argon. Principalele medicamente utilizate, mai ales antagonitii n cazul n care se utilizeaz sedarea sau anestezia, adrenalina i ali ageni utilizai pentru sclerozare trebuie s fie prezente n aceast camer pentru urgene de tipul hemoragiilor digestive. Solu iile perfuzabile de tipul serului fiziologic sau glucozei sunt necesare pentru pacienii cu instabilitate hemodinamic. O instalaie de oxigen cu masc sau sond nazal, baloane de ventilare i pulsoximetru sunt minimul necesar pentru endoscopiile cu sedare contient. n mod ideal ar trebui s existe o camer de gastroscopii i una de colonoscopii, eventual i o camer de urgene endoscopice dar acest lucru este adesea dificil de obinut. Amplasarea canapelei de examinare i a aparaturii endoscopice poate fi realizat n mai multe moduri, un exemplu fiind redat n schema I-2.

Schema I-2 Amplasarea mesei de examinare, a liniei de endoscopie i a personalului medical Camera de sterilizare este absolut necesar datorit riscului de toxicitate respiratorie a dezinfectanilor utilizai; trebuie s fie un spaiu bine ventilat. n mod ideal endoscoapele dezinfectate se depoziteaz ntr-un spaiu separat; n unele situaii ele se pot depozita n camera de sterilizare. Camera de recuperare postprocedur este obligatorie n situaia n care se utilizeaz sedarea sau anestezia. Camera trebuie s fie dotat cu personal calificat n scopul monitorizrii strii pacientului i detectrii eventualelor complicaii, precum i cu aparatur de monitorizare anestezic. 14

Aparatur endoscopic, laboratorul de endoscopie, medicaie

Bibliografie 1. Cotton PB, Williams CB. Patient care. In Practical Gastrointestinal endoscopy-the fundamentals. Cotton PB and Williams CB (EDS), Blackwell Science Ltd; 2003: 21-36. 2. Daneshmend TK, Bell G D, Logan RFA . Sedation for Upper Gastrointestinal Endoscopy: results of a national survey. Gut 1991; 32: 12-5. 3. Lazzaroni M, Bianchi-Porro G. Premedication, Preparation, and Surveillance. Endoscopy 1999; 31 (1): 2-8. 4. Bell GD, Charlton JE. Colonoscopy- is Sedation necessary and if so does IV Propafol have a role? Endoscopy 2000; 32: 264-7. 5. Ben Shlomo I, Adb-el-Khalim H, Ezry J, Zohar S, Tverskoy M, Midazolam acts synergistically with Fentanyl for induction of anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1990: 64: 457. 6. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, et al. Prospective audit of upper Gastrointestinal Endoscopy in two regions of England: Safety, staffing and sedation methods. Gut 1995; 36: 462-7.

15

16

II. PRINCIPII DE DEZINFECIE I STERILIZARE Sergiu-Marian Cazacu, Monica Molete Dezvoltarea tehnicilor medicale invazive, inclusiv a endoscopiei digestive, a generat numeroase probleme legate de riscul infeciilor nosocomiale, fapt corelat i cu aprofundarea cunotinelor legate de transmiterea germenilor i de apariia de noi ageni patogeni. Din acest motiv, n literatura de specialitate au aprut numeroase ghiduri, att ale societilor naionale de endoscopie (britanic, francez, american etc), ct i ghiduri internaionale ale Organizaiei Mondiale a Sntii. Apariia endoscoapelor flexibile a marcat o nou er n endoscopia digestiv i respiratorie dar, n acelai timp, a determinat o schimbare radical a conceptelor de sterilizare i dezinfecie. Spre deosebire de endoscoapele rigide metalice, cele flexibile nu se pot steriliza la cald deoarece se deterioreaz ireversibil, motiv pentru care majoritatea tehnicilor actuale utilizeaz sterilizarea chimic. Sterilizarea trebuie s vizeze suprafaa extern (inclusiv cea de la nivelul cordonului ombilical!), cea intern (canalele de biopsie i de aer, butoanele, capacul canalului de biopsie), precum i rezervorul de ap pentru splarea lentilei (adic tot ce ar putea constitui surs de germeni pentru mucoasa digestiv examinat). Termeni utilizai Curarea (cleaning) semnific ndeprtarea sngelui, secreiilor sau altor resturi de pe endoscop i accesorii de endoscopie. Aceast etap este absolut obligatorie nainte de sterilizare-dezinfecie deoarece persistena unor resturi organice pe suprafaa extern sau intern determin formarea unui film proteic contaminat care mpiedic aciunea eficient a dezinfectanilor chimici. Dezinfecie nseamn reducerea sau distrugerea microorganismelor n stare vegetativ, micobacterii, virusuri, spori de fungi i anumite (dar nu toate) forme de spori bacterieni, endoscopul devenind apt pt utilizare. Sterilizare semnific distrugerea tuturor microorganismelor viabile cu excepia prionilor.

Exist puine date disponibile n literatur privind riscul transmiterii de parazitoze. Numeroi parazii sunt infestani doar n anumite etape evolutive, iar ciclul standard de decontaminare-sterilizare distruge majoritatea paraziilor cunoscui. Au fost totui emise unele semne de ntrebare cu privire la Giardia, Criptosporidium i Entamoeba. Transmiterea oricrei infecii presupune integritatea unui aa-numit lan infecios, ntreruperea la orice nivel a acestuia mpiedicnd propagarea 17

S.M. Cazacu, M. Molete infeciei. Componentele lanului infecios sunt: prezena de germeni viabili, n numr suficient pentru a iniia infecia, gazda susceptibil, precum i intrarea germenilor la nivelul unei pori de intrare. Msurile de decontaminare, dezinfecie i sterilizare pot bloca acest lan prin mai multe mecanisme: dezinfecia i sterilizarea echipamentului medical; echipament de protecie i igiena personal; dotarea i designul corespunztor al laboratorului cu sistem de ventilaie, ap potabil sau chiar steril; dezinfecia suprafeelor; monitorizare, educaie, respectarea protocoalelor. Toate endoscoapele i accesoriile trebuie dezinfectate dup protocolul standard dup fiecare examinare, cuprinznd un numr de pai standard [6]: Pre-curare Decontaminare Splare Dezinfecie Splare Uscare Depozitare Realizarea secvenei complete decontaminare-dezinfecie-sterilizare se poate realiza manual sau cu maini de procesat automat; procesarea complet manual nu este permis n unele state (Ex Marea Britanie) [7]. Ghidul OMS [8] precizeaz un nivel minimal, unul standard i unul optim de procesare a endoscoapelor i accesoriilor (tabelul II-1). Tabelul II-1 Etape de dezinfecie i sterilizare
Etape Pre-curare Minim Standard Imediat. Curarea resturilor prin aspirarea de detergent n canalul de biopsie (250 ml/min) Eliminarea sngelui, mucusului i altor resturi organice Irigarea canalului de aer/ap i tergerea de sus n jos a IDEM segmentului de inserie Verificarea urmelor de mucare i altor neregulariti ale suprafeei externe Detaarea endoscopului de sursa de lumin i procesor Transportul n recipient nchis la camera de sterilizare Optimal

IDEM

18

Principii de sterilizare i dezinfecie

Decontaminarea Test de leakage i excluderea blocajelor pe canal naintea imersiei, pentru a preveni reparaii costisitoare ulterior. Curarea tuturor suprafeelor, perierea canalelor i valvelor. Soluie de detergent sau spun. Perii dedicate curate, cmpuri curate. Accesoriile procesate identic cu endoscopul Perii autoclavabile, comprese sterile. Soluie nou de detergent la fiecare decontaminare. Curarea, limpezirea recipientului la fiecare procedeu. Accesoriile procesate identic cu endoscopul Perii de unic folosin, comprese sterile. Soluie nou de detergent la fiecare decontaminare. Curarea i limpezirea recipientului dup fiecare procedur

Limpezire

Ap plat potabil. Imersia endoscopului, irigarea tuturor canalelor Evacuarea apei dup fiecare limpezire Curarea i limpezirea recipientului dup fiecare utilizare Imersia complet a endoscopului i valvelor n sol dezinfectant garantat de productor. Irigarea tuturor canalelor cu ap pentru evacuarea complet a aerului i dispariia spaiilor moarte. Respectarea temperaturii i timpului minim de dezinfecie recomandate de productor. ndeprtarea complet a soluiei din endoscop prin irigare cu aer a canalelor. Testarea periodic a eficienei dezinfectantului cu testere furnizate de productor

IDEM

IDEM

Dezinfecia

IDEM

AUTOMAT

Limpezire

Nu se folosete acelai recipient pentru splarea iniial i final. Ap filtrat Ap potabil sau fiart. curgtoare Imersia endoscopului, irigarea tuturor canalelor ndeprtarea soluiei dup fiecare procedeu (evit concentrarea dezinfectantului).

AUTOMAT

19

S.M. Cazacu, M. Molete

Uscare Obligatorie pentru a preveni multiplicarea germenilor n canalele endoscopului. Aer comprimat sau aer prin sering Aer comprimat de calitate sau alcool min 70 grade (stocat n recipient nchis pt a preveni evaporarea) Niciodat n recipientul de Dezasamblarea transport. endoscopului in Dezasamblarea endoscopului spaiu de depoziPstrarea in spaiu de bine tare bine ventilat ventilat Valve uscate, Valve uscate, lubrifiate la nevoie lubrifiate la nevoie Stocate separat sau mpreun Stocate separat cu valvele n spaiu curat Aer comprimat de calitate demonstrat sau alcool minim 70 grade

Stocare

Dezasamblarea endoscopului in spaiu de depozitare bine ventilat Valve uscate, lubrifiate la nevoie Stocate separat

Curarea sau decontaminarea reprezint o etap esenial deoarece persistena resturilor faciliteaz dezvoltarea germenilor. Ea cuprinde o etap mecanic, una chimic (utiliznd detergeni) i o etap ultrasonic pentru accesorii, care se folosete n cazurile n care accesoriile au segmente dificil de curat. Procesul de pre-curare ncepe chiar din sala de examinare, naintea detarii endoscopului de sursa de lumin i procesor, prin aspirarea n canalul de biopsie a detergentului n scopul currii acestuia. Etapele sunt prezentate n tabelul II-1. Att pre-curarea ct i decontaminarea utilizeaz detergeni dizolvai n ap, de preferat minim ap potabil (dac este posibil chiar steril). Detergenii trebuie s aib un nivel redus de spum (low-foam sau non-foam) pentru a se vizualiza corect toate etapele i pentru a se evita zonele fr contact cu soluia de detergent. Detergenii pot fi enzimatici sau non-enzimatici; cei enzimatici conin amilaz, proteaze, lipaz care hidrolizeaz materialul organic i l face astfel mai uor de ndeprtat, H2O2, surfactani, compui cuaternari de amoniu, biguanidin, alcooli, glucoprotamine. Detergenii coninnd aldehide nu ar trebui utiliza i deoarece favorizeaz formarea unui film proteic la suprafa a endoscopului i mpiedic astfel decontaminarea complet. Dezinfecia propriu-zis elimin majoritatea agenilor patogeni, cu excepia sporilor bacterieni. Eficacitatea poate fi limitat n funcie de curarea corect, prezena de resturi organice i anorganice, tipul i nivelul contaminrii bacteriene, concentraia agentului i timpul de expunere, temperatura i pH-ul. Rezistena germenilor la sterilizare sau dezinfecie poate fi scarificat n ordinea urm toare: prioni, spori bacterieni (Bacillus subtillis), Cryptosporidium parvum, Mycobacterii, virusuri mici (polio, coxs), fungi (Aspergillus), stafilococ, piocianic. 20

Principii de sterilizare i dezinfecie Ageni dezinfectani Glutaraldehida 2% 20 min constituie nc una dintre cele mai utilizate substane pentru dezinfecie, datorit costurilor relativ reduse, eficacitii i lipsei de nocivitate pentru aparatura endoscopic. Durata de activitate a soluiei este de pn la 14 zile. Principalele dezavantaje sunt faptul c este iritant, putnd genera dermatite, conjunctivite, rinit sau chiar astm. Insuficienta limpezire poate genera colit cu crampe abdominale i chiar rectoragii. Poate determina coagulare de proteine cu formare de biofilm. Exist unele probleme legate de ineficiena sa mpotriva mycobacteriilor atipice, fapt ce poate crea confuzii de diagnostic n bronhologie i chiar risc de infecie la organisme imunocompromise. Orthophthalaldehida este un dezinfectant foarte eficace, superior ca aciune antimycobacterian [9]. Poate distruge majoritatea bacteriilor obinuite ntr-un interval de 5 minute. Pare mai puin iritant dect glutaraldehida, dei sunt necesare alte studii de evaluare a siguranei. Poate determina impregnarea suprafeelor, fiind necesare modaliti speciale de curare. Soluia de 0.55% este comercializat ca Cidex OPA . Acidul peracetic se utilizeaz timp de 10-15 min la concentraii de peste 0,09%. Soluia este mai puin stabil; are eficacitate uor superioar glutaraldehidei dar au fost rar raportate efecte corozive, att la nivelul canalului de biopsie ct i la nivelul mainii de procesare. Are miros de oet. Variantele comerciale sunt NuCidex (0.35 % peracetic acid), Perasafe (0.26% peracetic acid), Perascope i Gigasept PA. Apa electrolizat este o alternativ recent de dezinfecie, dei un singur produs a fost aprobat n USA de ctre FDA [10].

Metodele de dezinfecie utilizate la ora actual sunt tehnica manual i cea automat. Statele dezvoltate au nlocuit aproape n totalitate tehnica manual cu cea automat. Avantajele tehnicii automate sunt urmtoarele: Etapele reprocesrii sunt automate i standardizate, probabilitatea omiterii unei etape fiind nul; Toate componentele endoscopului sunt cert i uniform supuse dezinfeciei i limpezirii; Toate canalele endoscopului sunt corespunztor irigate; Contaminarea ncruciat cu specii rezistente (ex prioni) este minimizat de faptul c soluiile se utilizeaz pentru un singur endoscop; Se reduc expunerea cutanat, respiratorie, ocular i poluarea aerului din ncpere. Exist i cteva dezavantaje ale reprocesrii automate a endoscoapelor. Au fost citate infecii sau colonizri bacteriene legate de mainile automate, 21

S.M. Cazacu, M. Molete unele fiind datorate eecului sistemului de filtrare a apei n a furniza ap de limpezire steril. Au fost citate contaminri datorit valvelor de suciune sau penselor de biopsie, fapt ce subliniaz importana decontaminrii. Majoritatea mainilor de splat nu asigur o presiune suficient pentru a iriga canalul ngust al elevatorului duodenoscopului, motiv pentru care acesta trebuie dezinfectat manual. Nu n ultimul rnd, preul relativ ridicat de achiziie, montare (inclusiv sursa de ap filtrat) i mentenan fac ca sistemul automat de reprocesare a endoscoapelor s nu fie universal disponibil. Dac dezinfecia este utilizat n principal pentru endoscopul propriuzis, sterilizarea este folosit n principal pentru accesoriile endoscopice, n condiiile n care acestea nu sunt de unic folosin. Sterilizarea poate folosi cldura uscat sau umed, etilenoxidul, hidrogen peroxid, gaz plasm sau sterilizani lichizi. Acetia din urm pot fi utilizai (cu timpi de expunere mai scurt) i n procesul de dezinfecie, realiznd ceea ce se numete dezinfecie de grad nalt. Uscarea i depozitarea endoscoapelor i accesoriilor reprocesate reprezint ultima etap n lanul decontaminare-dezinfecie-sterilizare. Uscarea este foarte important deoarece apa i reziduurile pot constitui o surs de microorganisme la suprafaa i pe interiorul endoscoapelor. Uscarea se realizeaz cu aer comprimat sau alcool de min 70 grade. Depozitarea se realizeaz n camere speciale, uscate i bine ventilate, de preferat n poziie vertical, cu poriunea de inserie dreapt, protejate de contaminarea extern, poriunile detaabile (valve, capacul canalului de biopsie etc) trebuie scoase i depozitate n imediata apropiere a endoscopului de care aparin. Trebuie s existe o eviden clar n privina endoscoapelor care au fost reprocesate.

22

Principii de sterilizare i dezinfecie

Bibliografie 1. Bronowicki JP, Vernard V, Botte C et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. New Engl J Med 1997; 337: 237-40. 2. Ciancio A, Manzini P, Castagno F, et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus. Annals of Internal Medicine 2005; 142 (11): 903-9. 3. Axon ATR, Beilenhoff U, Bramble MG, et al. Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD) and gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2001; 33 (12): 1070-8. 4. Nuernberg M, Schulz H J, Rueden H, Vogt K. Do conventional cleaning and disinfection techniques avoid the risk of endoscopic Helicobacter pylori transmission? Endoscopy 2003; 35(4): 295-9. 5. Kaye MD. Herpetic conjunctivitis as an unusual occupational hazard (endoscopists eye). Gastrointest Endosc 1974; 21: 69. 6. National Endoscopy Programme. Decontamination Standards for Flexible Endoscopy. March 2007. 7. British Society of Gastroenterology (2003): Guidelines for the Decontamination of Equipment for Gastrointestinal Endoscopy. 8. WGO-OMGE and OMED Practice Guideline: Endoscope Disinfection December 14, 2005. 9. Walsh SE, Maillard JY, Russell AD. Orthophthalaldehyde: a possible alternative to glutaraldehyde for high level disinfection. J Appl Microbiol 1999; 86: 1039-46. 10. Jun HL, Rhee PL, Jeong HK et al. Efficacy of electrolyzed acid water in reprocessing patient-used flexible upper endoscopes: Comparison with 2% alkaline glutaraldehyde. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19 (8): 897-903.

23

24

III. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR: INDICAII, CONTRAINDICAII, COMPLICAII, TEHNIC Sergiu-Marian Cazacu, Adrian Sftoiu, Dan-Ionu Gheonea Date generale Endoscopia digestiv superioar constituie o procedur prin care se realizeaz vizualizarea i/sau tratarea unor leziuni ale tractului digestiv superior, prin trecerea unui endoscop flexibil pe cale oral sau nazal [1]. Introducerea endoscopiei digestive a constituit o etap major n gastroenterologie datorit capacitii superioare de diagnostic comparativ cu examenul radiologic, datorit posibilitii prelevrii de biopsii precum i ca rezultat al posibilitilor de tratament pe care le ofer aceast tehnic. Endoscopia digestiv superioar constituie la ora actual principala arm n arsenalul diagnostic al medicului gastroenterolog pentru elucidarea suferinelor tractului digestiv superior: esofag, stomac, duoden. Pentru o ct mai bun utilizarea, cunoaterea indicaiilor majore ale endoscopiei este absolut necesar. Sunt discutate astfel indicaii pentru endoscopia digestiv superioar diagnostic, pentru monitorizarea endoscopic a unor leziuni precum i pentru endoscopia digestiv superioar terapeutic [2], [3], [4]. Principalele indicaii de endoscopie diagnostic sunt: Simptome dispeptice sau de reflux: - Cu simptome de alarm: vrsturi, disfagie, scdere ponderal, formaiuni palpabile; - Cu examen endoscopic efectuat cu peste 5 ani anterior; - Peste 40 ani; - Cu simptome persistente dup msuri dietetice, tratament HP i antisecretor; - Cu necesar prelungit de IPP. Antecedente de UG/chirurgie gastric; Necesar prelungit de AINS; Risc familial de cancer sau anxietate legat de acest risc; Disfagia; Hemoragia digestiv; Anemia feripriv/hemoragiile oculte n scaun; Urmrirea ulcerelor gastrice sau esofagiene; Modificri radiologice eso-gastrice echivoce; Excluderea unui ulcer peptic activ anterior unei intervenii chirurgicale majore, unui tratament anticoagulant sau trombolize la pacienii cu ulcer sau hemoragie digestiv n antecedente; Pentru biopsii duodenale (de ex n suspiciune de boal celiac); 25

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, D.I. Gheonea Principalele indicaii de urmrire endoscopic sunt: Ulcerul gastric pn la vindecare/timp de un an; Esofagul Barrett; Polipi adenomatoi gastrici (postpolipectomie); Displazie gastric n antecedente; Polipoz adenomatoas colonic; Metaplazie intestinal, anemie pernicioas, stomac rezecat dup 10 ani; Indicaiile de endoscopie terapeutic cele mai importante sunt: Hemoragia digestiv superioar; Ligatura variceal; Amplasarea de sonde de nutriie; ndeprtarea obstruciei digestive; Extracia corpilor strini; Polipectomia;

Dei endoscopia digestiv superioar constituie o investigaie uzual n practica medical, ea nu este n totalitate lipsit de riscuri. Exist unele contraindicaii absolute sau relative de care trebuie s inem cont, iar pacienii trebuie informai asupra posibilitii unor complicaii, n special n cazul manevrelor de endoscopie terapeutic. Contraindicaiile absolute sunt [1]: Perforaia; Alterare sever cardiorespiratorie sau hemodinamic; Refuzul pacientului; Contraindicaiile relative ale endoscopiei digestive superioare sunt [1]: Pacienii cu risc mare de endocardit bacterian; Tratamentul anticoagulant (pentru prelevarea de biopsii sau manevre terapeutice n special); Diverticulii faringieni sau cervicali (datorit riscului de perforaie n cazul ptrunderii accidentale n interiorul acestora);

Complicaii Dei endoscopia digestiv constituie o investigaie lipsit n general de nocivitate, exist totui o serie de posibile complicaii de care att endoscopitii ct i pacienii trebuie s fie contieni [5], [6]. n primele etape ale endoscopiei majoritatea complicaiilor erau datorate sedrii i nu manevrei endoscopice propriu-zise. Pe msura dezvoltrii tehnicilor de endoscopie terapeutic, 26

Endoscopia digestiv superioar: indicaii, complicaii, tehnic complica iile asociate cu manevrele de hemostaz endoscopic, drenaj, polipectomie etc. au crescut ca frecven. Endoscopia digestiv diagnostic este asociat cu un risc foarte redus de complicaii; un studiu efectuat n SUA a evideniat o rat total de complicaii de 0,13% i o mortalitate asociat de 0,004% [5]. Complicaiile ce pot apare n timpul sau dup endoscopia digestiv superioar pot fi: Complica iile medica iei, care includ supra-sedarea, apari ia de fenomene la locul administrrii, hiperemia generalizat sau efectele medica iei anticolinergice sunt complica ii posibile n timpul endoscopiei digestive, dei sunt mai frecvente la colonoscopie (unde i sedarea este utilizat mai frecvent). Supra-sedarea este determinat de dificultatea stabilirii dozei exacte de benzodiazepinic necesar pentru efectuarea endoscopiei digestive. Este necesar evaluarea strii de contien conversnd cu pacientul, spunndu-i acestuia s deschid ochii sau s respire adnc. Monitorizarea cu ajutorul unui pulsoximetru este adesea util. n situaiile n care se constat un nivel prea profund al sed rii, poate fi necesar administrarea unui antagonist benzidiazepinic (Flumazenil o fiol intravenos). Complicaii respiratorii, asociate cu riscul de aspiraie, att n cazul anesteziei locale (prin inhibarea reflexului glotic) ct i generale (pacienii nefiind intubai). Complicaiile respiratorii apar mai frecvent n cazul coninutului abundent esofagian sau gastric, la persoanele vrstnice i se manifest prin pneumonie de aspiraie (riscul este mai mare n caz de suprasedare, la pacieni cu coninut digestiv important cum sunt cei cu hemoragie digestiv), fenomene de desaturare n oxigen (mai ales n caz de sedare contient sau anestezie de scurt durat), precum i prin apnee prin mecanism central (excepional) n cazul sedrii sau anesteziei de scurt durat. Complicaii cardiovasculare, manifestate prin tulburri de ritm sau crize anginoase, sunt de regul asociate cu fenomenele de desaturare sau cu mecanisme reflexe de tip vaso-vagal. Infarctul miocardic i accidentele vasculare sunt complicaii rare dar posibile, fiind determinate de regul de creterea TA i a produsului TA x frecvena cardiac, de aritmii, hipotensiune, aritmii, suprasedare sau hipoperfuzie miocardic. Complicaiile infecioase sunt neobinuite n endoscopia digestiv diagnostic. Sunt citate n literatur endocardita infecioas, septicemia sau infeciile respiratorii (n special pneumonia de aspiraie). Cu toate acestea, pacienii cu risc nalt de endocardit trebuie identificai, n cazul lor fiind necesar profilaxia antibacterian. Riscul de transmitere a infeciilor de la un pacient la altul, precum i de la pacieni la personalul 27

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, D.I. Gheonea medical este evitat prin respectarea strict a msurilor de dezinfecie i sterilizare. Au fost raportate n literatur foarte rare cazuri de abcese retrofaringiene sau retroesofagiene aprute dup manevre dificile de ptrundere n esofag, posibil prin perforaii oculte. Riscul infecios este mai mare n cazul unor proceduri cum ar fi ligatura variceal sau scleroterapia, polipectomiile sau dilataia esofagian. Sngerrile sunt n general rare i minore n cazul procedurilor diagnostice de endoscopie digestiv diagnostic, cu excepia cazurilor asociate cu tratament anticoagulant, trombocitopenie i hipertensiune portal. Sngerrile postbiopsie sunt n general minore i se opresc spontan. Endoscopia digestiv superioar diagnostic cu biopsie asociat este o procedur sigur chiar la un numr de trombocite de 20.000/ mmc; datele disponibile la ora actual sugereaz c tratamentului anticoagulant n dozele adecvate intei terapeutice i tratamentul cu doze standard de antiinflamatoare nesteroidiene nu sunt asociate cu risc hemoragic crescut. Cu toate acestea, att biopsia ct i procedurile terapeutice trebuie evitate n cazul n care numrul de trombocite este sub 20.000/mmc sau tratamentul anticoagulant este supradozat (peste inta terapeutic). Perforaiile constituie o eventualitate foarte rar n cazul endoscopiei digestive diagnostice, frecvena fiind estimat la 0,03%, iar mortalitatea fiind de 0,001%. Perforaiile pot apare n faringe sau esofag, de multe ori n zonele cu structur patologic sau unde se realizeaz traversarea oarb cu endoscopul. Exist o serie de factori predispozani pentru perforaie: osteofite cervicale anterioare, diverticuli faringieni, stricturi esofagiene sau obstrucii maligne. Perforaiile pot apare i dup biopsii din tumori esofagiene sau gastrice; sunt mai frecvente dac examinarea este fcut de un endoscopist neexperimentat. Riscul este mult mai mic comparativ cu colonoscopia, dar este crescut n caz de polipectomii dificile, dilataii de tumori (esofag) i foarte rar dup electrocoagulare. Alte complicaii minore

Mul i pacien i relateaz disconfort minor la nivelul gtului sau abdomenului. Un studiu prospectiv a evideniat faptul c 2% din pacieni solicit consult medical suplimentar i (rar) chiar spitalizare [1]. Majoritatea pacienilor acuz n timpul examinrii senzaie de grea sau chiar vrsturi, motiv pentru care o parte dintre pacieni nu pot tolera efectuarea endoscopiei digestive superioare fr sedare sau chiar anestezie [1]. Vrsturile pot apare i n alte investigaii endoscopice (ERCP, Eco-EDS, colonoscopie) ca efect advers al opioizilor administrai intravenos sau ca rezultat al formrii unei bucle n timpul colonoscopiei. 28

Endoscopia digestiv superioar: indicaii, complicaii, tehnic Complicaii rare: reacii alergice sau chiar oc anafilactic la anestezicul administrat local, traumatisme dentare, disjuncia articulaiei temporomandibulare sau impactarea endoscopului ntr-o hernie hiatal, n esofagul distal sau n stomac rezecat au fost citate de asemenea. Efecte adverse ale medicaiei administrate includ supra-sedarea, senzaia de arsur sau chiar durere pe traiectul venei la nivelul creia se administreaz Propofol, eritemul pe traiectul venos sau chiar flush-ul generalizat asociat cu hipotensiune (datorit administrrii intravenoase de opioizi, prin mecanism histamino-eliberator), precum i efecte adverse anticolinergice n cazul utilizrii de Buscopan (uscciunea gurii, midriaz, constipaie, confuzie, dificulti de miciune). Anamneza corect trebuie s precizeze eventualele contraindicaii ale administrrii de medicamente (glaucomul cu unghi nchis, adenomul de prostat cu retenie urinar, alergii sau alte efecte adverse anterioare).

Pregtirea pacientului Reprezint o etap esen ial n efectuarea endoscopiei digestive superioare, deoarece examinarea complet i corect necesit vizualizarea precis i meticuloas a tubului digestiv superior, n condiiile unei tolerane corespunztoare i a evitrii evenimentelor secundare nedorite. n acest scop este necesar o pregitire fizic i psihic [1], [7], [8]. Pregtirea fizic n cazul endoscopiei digestive superioare impune de cele mai multe ori repaus digestiv cel puin 6 ore anterior (n cele mai multe cazuri pe timpul nopii), dar la unii pacieni cu stenoze digestive, vagotomie sau diabet poate fi necesar un repaus alimentar prelungit de 24 ore sau mai mult, eventual sond de aspiraie anterior. Asigurarea abordului venos prin montarea unei branule este o msur care poate fi util, n special n cazul utilizrii sedrii sau n endoscopiile terapeutice, dei nu este obligatorie n examinrile uzuale. Antibioterapia profilactic este util la pacienii cu risc crescut de endocardit. Tratamentul anticoagulant trebuie adaptat la riscul tromboembolic al pacientului; anticoagulantele orale trebuie ntrerupte cu 3-5 zile naintea efecturii unei proceduri terapeutice, iar dac riscul trombotic este nalt se introduce heparin care se oprete cu 2-6 ore anterior examinrii. Pregtirea psihic este cel puin la fel de important, deoarece un pacient bine informat suport mai bine efectuarea endoscopiei digestive superioare. Consimmntul informat n scris al pacientului este recomandabil n toate cazurile, n special dac sunt necesare manevre terapeutice sau riscante, deoarece apariia unei complicaii poate determina probleme legale de rspundere medical. Pacientul trebuie informat despre toate riscurile posibile ce pot apare n timpul sau dup endoscopia digestiv superioar, astfel nct consimmntul s fie unul informat i nu doar unul formal. 29

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, D.I. Gheonea Tehnica Endoscopia digestiv superioar diagnostic este cea mai simpl manevr de endoscopie, fiind de regul i tehnica cu care se ncepe formarea profesional [1]. n toate statele acordarea competenei n endoscopie digestiv impune efectuarea n prealabil a unui numr minim de examinri. Examinarea se face n general cu pacient n decubit lateral stng, capul pacientului fiind aezat pe o pern. Anterior de capul pacientului este plasat o tvi renal n scopul colectrii fluidului care este evacuat prin cavitatea bucal (saliv, coninut gastric sau intestinal). Dei obinerea consimmntului presupune instruirea pacientului asupra procedurii, o scurt recapitulare a tehnicii este necesar. Se instruiete pacientul s respire amplu, profund n timpul examinrii, pentru a inhiba reflexul de vrstur. Se poate utiliza anestezia local cu xilocain. Examinarea se face dup ce pacientul prinde piesa bucal ntre dini (obligatoriu cu scoaterea n prealabil a protezei sau lucrrilor mobile!), iar durata examinrii este de regul de minim 3-4 minute; o examinare mai lung este mai precis dar este mai greu de suportat de ctre pacient. n mod didactic, examinarea endoscopic digestiv superioar este mprit n mai muli timpi [1]: Traversarea cavitii bucale i orofaringelui; Ptrunderea n esofag; Traversarea esofagului; Traversarea jonciunii esogastrice; Tranzitarea stomacului; Ptrunderea prin pilor; Ptrunderea n DII; Intrarea n esofag se poate realiza n dou modaliti: sub control vizual (modalitatea cea mai rspndit, pe care o vom detalia n continuare), i oarb, ghidat digital. Tehnica oarb are riscul de perforare a endoscopului, deoarece piesa bucal se afl pe endoscop mai sus i nu n dreptul arcadei dentare, risc de traumatism al minii examinatorului (prin mucare!), precum i un risc de perforaie orofaringian sau esofagian superioar, n cazul prezenei unor diverticuli care pot fi impactai n orb. Cavitatea bucal Se lubrefiaz captul flexibil pe ultimii 20 cm, inndu-se endoscopul de la 25-30 cm (astfel nct s se poate depi sfincterul esofagian superior care este situat la 18-20 cm de arcada dentar, fr a fi necesar modificarea poziiei minii pe endoscop). Se ptrunde n poziie median i uor n UP (Up+median), astfel nct s se vizualizeze superior median anul median lingual, iar inferior median rafeul palatin (Figura III-1). 30

Endoscopia digestiv superioar: indicaii, complicaii, tehnic Dup ce se ajunge la baza limbii se orienteaz endoscopul uor lateral, endoscopul rmnnd UP (Figura III-2). Orofaringe n momentul n care se vizualizeaz epiglota i orificiul glotic (Figura III-3), se ndreapt endoscopul din UP n poziie neutr, n caz contrar existnd riscul de ptrundere n trahee. Aceast eventualitate se poate produce accidental; pacientul prezint senzaie de sufocare, iar endoscopic se vizualizeaz inelele traheale, impunndu-se retragerea rapid a endoscopului, cu o pauz scurt naintea unei alte ncercri de ptrundere n esofag. Intrarea n esofag Se avanseaz sub control vizual, direcionndu-se prin DOWN vrful endoscopului posterior de orificiul glotic i lateral de linia median (Figura III-4). Cnd se ajunge la nivelul sfincterului esofagian superior (aspect rou al imaginii) se solicit pacientului s nghit, simultan cu presiunea uoar (+rotaie i insuflaie) a vrfului endoscopului. Tranzitarea esofagului Ptrunderea n esofag este asociat de regul cu o senzaie de scpare, de lips a rezistenei n faa endoscopului. Avansarea se face progresiv, avnd grij ca lumenul s fie permanent n mijlocul imaginii (Figura III-5). n caz de vizibilitate proast este necesar aspiraia i/sau insuflaia, iar apariia culorii roii semnific faptul c suntem n imediata apropiere a mucoasei ceea ce face necesar retragerea endoscopului 1-2 cm. Principiul de baz n orice examinare endoscopic este NU SE FOREAZ. Tranzitarea cardiei Intrarea n stomac este de regul facil, cardia fiind ntredeschis sau se deschide la insuflaie (Figura III-6). Datorit poziiei anatomice, traiectoria endoscopului n poriunea iniial trebuie s fie spre stnga (LEFT), ceea ce evit curbura mic. Stomacul Dup depirea cardiei i poriunii iniiale a micii curburi, se ndreapt endoscopul n UP i RIGHT (sau rotaie orar). Se urmresc pliurile marii curburi (Figura III-7) ghidndu-se endoscopul dup ele. n caz de lichid intragastric, acesta trebuie aspirat. Se evit insuflaia excesiv, iar examinarea se face n general la retragerea endoscopului. Avansarea endoscopului se face concomitent cu accentuarea poziiei de UP progresiv simultan cu rotaia orar, pn la vizualizarea pilorului. 31

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, D.I. Gheonea Traversarea pilorului Poate constitui cel mai dificil moment tehnic, n special la examinatorii nceptori. Dup vizualizarea pilorului se ndreapt endoscopul din UP progresiv n poziie intermediar sau uor n DOWN, astfel nct pilorul s fie n centrul imaginii (Figura III-8). Se avanseaz progresiv pn imediat n faa pilorului; dac acesta este spastic se ateapt cteva secunde, se poate insufla sau instila ap. Bulbul duodenal Ptrunderea n bulbul duodenal se asociaz de regul cu pierderea vizibilitii (mucoasa roie), datorit impactrii vrfului endoscopului n peretele duodenal anterior. n acest moment se retrage endoscopul circa 1 cm sau se orienteaz n down pentru a vedea bulbul duodenal (Figura III-9). Se avanseaz pn la nivelul genunchiului duodenal superior cu vrful orientat n DOWN. Intrarea n duodenul 2 Odat ajuns cu vrful n genunchiul duodenal se anguleaz vrful n UP i Right simultan, retrgndu-se endoscopul. Prin aceast manevr, datorit buclei care s-a format n stomac n timpul strbaterii acestuia rezult o micare paradoxal ce mpinge endoscopul n DII. Odat ajuni n duodenul doi (Figura III-10), examinarea endoscopic se face cu minuiozitate pe toate segmentele n mod progresiv spre ieire. Una dintre poriunile ce trebuie examinat este fornixul gastric; acesta necesit efectuarea unei manevre denumit retroversie a endoscopului. Retroversia presupune angularea la maxim n UP a endoscopului la nivelul unghiului gastric (Figura III-11), urmat de retragerea progresiv pn se ajunge la nivelul fornixului (Figura III-12). Examinarea n retroversie se face circumferenial, prin rotaie 360 grade pn ce suntem siguri c au fost examinate corect toate zonele fornixului.

32

Endoscopia digestiv superioar: indicaii, complicaii, tehnic

Bibliografie 1. Cotton PB, Williams CB. Diagnostic upper endoscopy techniques. In Practical Gastrointestinal endoscopy-the fundamentals. Cotton PB and Williams CB (eds), Blackwell Science Ltd; 2003: 37-58. 2. Cerqueira R, Fernandes C, Correia M, Manso MC. Indications for upper gastrointestinal endoscopy-The Accuracy of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guidelines in a Portuguese Hospital. Acta Med Port 2008; 21: 427-32. 3. Axon A T R, Bell G D, Jones RH, et al. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1995; 310: 853-6. 4. Manes G, Balzano A, Marone P, et al. Appropriateness and diagnostic yield of upper gastrointestinal endoscopy in an open-access endoscopy system: a prospective observational study based on the Maastricht guidelines. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 105-10. 5. Wolfsen HC, Hemminger LL, Achem SR, et al. Complications of Endoscopy of the Upper Gastrointestinal Tract: A Single-Center Experience. Mayo Clin Proc. 2004; 79(10): 1264-7. 6. Green J. Complications of gastrointestinal endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology, November 2006. 7. British Society of Gastroenterology. Guidelines for informed consent for endoscopic procedures. January 1999. 8. Cotton PB, Williams CB. Patient care. In Practical Gastrointestinal endoscopy-the fundamentals. Cotton PB and Williams CB (eds), Blackwell Science Ltd; 2003: 21-36.

33

34

IV. SEMIOLOGIE ENDOSCOPIC GENERAL Tudorel Ciurea, Cristin Constantin Vere, Alin Gabriel Ionescu Utilizarea terminologiei endoscopice este necesar deoarece leziunile descrise de endoscopiti trebuie nelese i interpretate de ntreaga lume medical. Terminologia endoscopic folose te termeni simpli, lipsi i de ambiguitate. Este indicat ca protocolul endoscopic s fie clar, succint, s utilizeze termeni consacrai n endoscopie. Pentru toate segmentele de tub digestiv examinate se descriu urmtorii parametri: lumenul; coninutul lumenului; elasticitatea pereilor; peristaltica; aspectul mucoasei (leziuni hemoragice, plate, protruzive, excavate) [1], [2]. Lumenul - Calibrul variaz n funcie de segmentul de tub digestiv. Lumenul poate fi destins (dilatat) sau redus. Calibrul lumenului poate fi redus [3]: parial: - funcional - variabil - organic - permanent total: ocluzii. - Fragmentri ale lumenului: sunt produse de membrane sau inele, care proemin n lumen pe toat circumferina [3], [4], [5]. - Prolaps sau hernie: sunt determinate de invaginarea prin anumite sfinctere anatomice a unor segmente de tub digestiv. - Deformri: reprezint protruzii (bombri) intraluminale. Pot fi: intrinseci - imaginea se mic cu peristaltica; extrinseci - imaginea se schimb n momentul peristalticii [3], [4], [5]. Coninutul lumenului - Coninutul normal al lumenului difer n funcie de segmentul de tub digestiv examinat. De exemplu, produsele patologice care pot fi ntlnite la nivelul colonului (puroi, snge, corpi strini) difer de cele din stomac (resturi alimentare, fitobezoar). Elasticitatea pereilor Este dat de participarea fiecrei poriuni de mucoas la micrile din tubul digestiv. Lipsa elasticitii este definit ca rigiditate.

35

T. Ciurea, C.C. Vere, A.G. Ionescu Peristaltica Poate fi: Prezent: - normal: unde peristaltice normale; - anormal: unde peristaltice anormale; Absent [3], [4], [5].

Aspectul mucoasei Difer n funcie de segmentul de tub digestiv examinat. Se descriu urmtoarele elemente: culoarea, luciul, patternul vascular, pliurile, prezena de secreii la suprafaa mucoasei. Aspectul mucoasei normale variaz n funcie de segmentul de tub digestiv examinat. Astfel, mucoasa colonic are o vascularizaie bine vizibil, cu ramificaii de grad 4-5, n timp ce la nivelul mucoasei gastrice vascularizaia nu se vizualizeaz (o bun vizualizare a vascularizaiei se ntlnete n gastrita atrofic) [6] (figura IV-1). Un aspect anormal al mucoasei se poate evidenia n diverse situaii [7], [8], [9], [10] : mucoas palid: aspect decolorat al mucoasei (figura IV-2); mucoas atrofic: subire, vascularizaie foarte bine vizibil la insuflaie moderat; mucoas granular: fr luciu, cu protruzii foarte mici, ct un vrf de ac, cu prezena de arii de mucoas hiperemic alternnd cu arii de mucoas palid (figura IV-3); mucoas congestionat: hiperemic i edemaiat, vasele nefiind vizibile datorit creterii grosimii mucoasei (figura IV-4). Pliurile pot fi [9], [11]: normale: se destind la insuflaie moderat; hipertrofice: nu se destind la insuflaie (figura IV-5). 1. Leziuni hemoragice Se descriu: Leziuni de hemoragie activ; Stigmate de sngerri. Hemoragia activ Se pot ntlni mai multe tipuri de leziuni: Puncte hemoragice: leziuni punctiforme care sngereaz. Apar n gastrita uremic, unele gastrite toxice sau medicamentoase (figura IV-6).

36

Semiologie endoscopic general Pete hemoragice: arii sngernde de 2-4 mm diametru. Se evideniaz n leziuni traumatice; gastropatia alcoolic sau indus de antiinflamatoare nesteroidiene; leziuni de sond nazo-gastric (au traseu liniar). Aria hemoragic: leziune de 5-15 mm diametru cu sngerare activ. Sngerare difuz, fr arii de mucoas normal, determinat de sngerri capilare. Sngerare dintr-un vas [12]: - n jet continuu: venoas (figura IV-7); - n jet pulsatil: arterial.

Stigmate de sngerare Sunt leziuni care persist dup ce hemoragia s-a oprit, pn se produce vindecarea integral la nivelul mucoasei. Pot s prezic resngerri dintr-o leziune: ulcere, varice, gastrit eroziv-hemoragic [12], [13], [14]. Se descriu urmtoarele categorii de leziuni: Peteii: puncte hiperemice de 1-2 mm diametru, care nu sngereaz. Echimoze: arii albstrui produse de sngele extravazat din mucoas. Cheag de snge: vas de snge acoperit cu cheag. 2. Leziuni plate [12], [13] Nu depesc planul mucoasei. Sunt reprezentate de: Eritem: aspect roiatic al mucoasei, cu contur regulat/neregulat. Afte: eroziuni foarte superficiale acoperite de detritus fibrino-leucocitar i nconjurate la periferie de un halou intens hiperemic. Depozite: de obicei sunt purulente, n strat subire, sub care se gsesc, de regul, eroziuni. Infiltraie: leziune plat, imprecis conturat, fr elasticitate; n general, ariile infiltrate nu au desen vascular. Leziuni de angiodisplazie: imagini vasculare dilatate, pulsatile, de la care pornesc multiple ramificaii.

3. Leziuni protruzive - Pliurile pot fi [15]: exagerate: pliuri mai mari, care se destind la insuflaie puternic; hipertrofice: depesc cu 5 mm planul mucoasei, tortuoase, nu se destind la insuflaie; reduse sau disprute: n atrofie. 37

T. Ciurea, C.C. Vere, A.G. Ionescu - Leziuni nodulare: leziuni protruzive care depesc cu 2-3 mm planul mucoasei, ntinse pe suprafee variabile (4-15 mm); uneori poriunea central poate bomba. - Pietre de pavaj: se descriu n boala Crohn, fiind date de arii de mucoas delimitate de fisuri (ulceraii foarte profunde, cu caracter parcelar, ce realizeaz aspectul particular de pietre de pavaj). - Papula: leziune protruziv care depete planul mucoasei cu 3-5 mm; se unete cu mucoasa printr-o pant lin, are suprafa ombilicat, cu eroziuni acoperite de detritus necrotic sau are aspect eroziv-hemoragic (figura IV-8). - Polipii (leziuni polipoide): leziuni protruzive care depesc planul mucoasei [16]. Pot fi: sesili: au baz larg de implantare la nivelul mucoasei; pediculai: se unesc cu planul mucoasei printr-o tij (se descriu mrimea, lungimea, grosimea); semipediculai: au baz mic de implantare, care este foarte friabil ( se poate rupe la prindere cu pensa de biopsie. Suprafaa polipilor poate fi ulcerat, acoperit de detritus, sau poate sngera. - Tumorile pot fi [17]: epiteliale; non-epiteliale. Tipuri de tumori epiteliale: vegetante (exofitice): imagine conopidiform n lumenul digestiv (figura IV-9); viloase: suprafaa formaiunii are aspect de frunz de ferig; vegetant-ulcerate: conopidiforme cu zone de necroz; infiltrante: nu au peristaltic; infiltrant-ulcerate: ulceraie asociat cu zone fr peristaltic.

Tumori non-epiteliale Sunt leziuni protruzive cu mucoas de acoperire de aspect normal, care in de perete, nu se modific cu peristaltica i prezint unele semne caracteristice [11, 18]: Semnul cortului: prin tracionarea cu pensa de biopsie a mucoasei de acoperire se produce ridicarea acesteia. 38

Semiologie endoscopic general Pliul n punte: mucoasa este mpins de tumor formnd un pliu asemntor unui fald n jurul formaiunii. Semnul pernei: prin mpingerea tumorii cu pensa de biopsie, la ridicarea pensei rmne godeu. Protruzii vasculare Hemangioame: aglomerare de capilare i vene datorit proliferrii anarhice, de culoare viinie; Varice: vene dilatate, localizate n submucoas, care proemin la suprafaa mucoasei, au traiect tortuos i culoare albicioas n localizarea profund sau albstruie (figura IV-10), dac sunt superficiale [1], [2], [12].

Dac mucoasa care acoper varicele are aspect normal sunt denumite varice simple. Aspectul anormal al mucoasei care acoper varicele i al mucoasei nconjurtoare apare n diverse situaii patologice: hiperemie: varice congestionate; puncte roii-negre la suprafaa varicelor: risc mare de sngerare; semnul biciului (varice pe varice): linie roietic la suprafaa varice; indic un risc mare de sngerare; mucoas erodat, cu sngerri: ulceraii dup scleroterapie (contraindic o nou edin de scleroterapie). 4. Leziuni excavate Sunt reprezentate de [1], [2], [6], [7], [8], [9], [14], [18], [19]: Fisuri: ulceraii liniare sau serpiginoase, extrem de nguste (lime de maxim 2,5 mm), n general adnci (2-3 mm); pot fi acoperite de detritus necrotic sau hemoragic; mucoasa nconjurtoare este normal sau congestionat. Ulceraii: pierderi de substan superficiale, pn la 2 mm adncime, cu contur mai mult sau mai puin regulat, diametrul de 4-5 mm, acoperite de detritus necrotic sau hemoragic; n general sunt leziuni acute (figura IV-11). Ulcerul (nia): pierdere de substan mai mare de 2-3 mm, n general cu margini bine tiate (figura IV-12), a crei form difer n funcie de vechimea leziunii (ex. n stadiul acut, nia duodenal este rotund, iar pe msura reepitelizrii devine neregulat); pliurile se opresc la marginea niei n ulcerul gastric i la distan n nia malign.

39

T. Ciurea, C.C. Vere, A.G. Ionescu

Bibliografie 1. Trifan A. Descrierea leziunilor n termeni endoscopici. n Manual de endoscopie digestiv superioar, eds. Anca Trifan, Ed. Junimea Iai, 2002; 71-3. 2. Cotton P.B., Williams C.B. Recognition of lesions. In Practical Gastrointestinal Endoscopy. The Fundamentals, fifth edition, eds. Cotton P.B., Williams C.B., Blackwell Publishing, 2003; 49-53. 3. Cauvin JM., Le Guillou C., Solaiman B. et al. Diagnostic reasoning by classification in upper digestive tract endoscopy. Proceedings of the IEEE-EMBS congress, Chicago, 2000 4. Kolodner J. Case-Based Reasoning. In Morgan Kaufman Publisher, Inc, 1993 5. Delvaux M., Korman LY. Digestive Endoscopy: Minimal Standard Terminology 2.0. Committee For Minimal Standard Terminology, OMED Ed. 06-1998. 6. Rex DK. Colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin North Am 2000; 10:13560. 7. Sivak MV Jr, ed. Gastroenterologic Endoscopy, 2nd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1995. 8. Waye JD, Rex DK., Williams CB. Colonoscopy. Oxford: Blackwell Publishing, 2003. 9. Blades EW, Chak A, eds.Upper Gastrointestinal Endoscopy. In:Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Vol. 4(3)(series ed. Sivak MV). Philadelphia: WB Saunders, 1994. 10. Nagata A, Ito M, Iwata N, et al. G protein-coupled cholecystokinin-B/gastrin receptors are responsible for physiological cell growth of the stomach mucosa in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 11825. 11. Chang Soo Choi, Haak Cheoul Kim, Tae Hyeon Kim, Geom Seog Seo, Ki Hoon Kim, Eun Young Cho, Sung O. Seo, Hyo Jung Oh, Suck Chei Choi et al. Does the endoscopic finding of esophageal metastatic hepatocellular carcinoma progress from submucosal mass to polypoid shape?, Gastrointestinal Endoscopy, 68, 1, 2008, 155-59. 12. Dennis M.J., Endoscopic screening for varices in cirrhosis: Findings, implications, and outcomes, Gastroenterology, 122, 6, 2002, 1620-30. 13. Laine L., Cohen H., Sloane R., Marin-Sorensen M., Weinstein W.M. Interobserver agreement and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and gastritis in normal volunteers, Gastrointestinal Endoscopy, 42, 5, 1995, 420-23. 14. de Lange T., Larsen S., Aabakken L. Image documentation of endoscopic findings in ulcerative colitis: photographs or video clips? Gastrointestinal Endoscopy, 61, 6, 2005, 71520. 15. Locke R., Zinsmeister A.R., Talley N.J. Can symptoms predict endoscopic findings in GERD?, Gastrointestinal Endoscopy, 58, 5, 2003, 661-70. 16. Matsumoto T., Iida M., Kuwano Y., Tada S., Yao T., Fujishima M. Minute non-polypoid adenoma of the colon detected by colonoscopy: correlation between endoscopic and histologic findings. Gastrointestinal Endoscopy, 38, 6, 1992, 645-50. 17. Yamamoto H., Kita H. Endoscopic therapy of early gastric cancer, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 19, 6, Detection and Therapy of Early Digestive Cancer, 2005, 909-26 18. Liacouras C.A., Cook-Sather S.D., Schreiner M.S., Bellah R.D. Endoscopic findings in hypertrophic pyloric stenosis: appearance in classic and evolving disease. Gastrointestinal Endoscopy, 45, 5, 1997, 371-74 19. Hisamuddin K., Mowat N.A.G., Phull P.S. Endoscopic findings in the upper gastrointestinal tract of faecal occult blood-positive, colonoscopy-negative patients, Digestive and Liver Disease, 38, 7, 2006, 503-07

40

V. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR N PATOLOGIA ESOFAGIAN Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba Indicaiile esofagoscopiei Diagnosticul diferenial al disfagiei nalte sau joase, cu examen radiologic concludent sau neconcludent; Hemoragia digestiv superioar (hematemez sau melen); Depistarea varicelor esofagiene; Diagnosticul pozitiv al modificrilor radiologice care sugereaz o tulburare funcional esofagian (ex. spasm esofagian difuz) pentru excluderea unor eventuale afeciuni organice; Simptomatologie de boal de reflux gastroesofagian care persist sau recidiveaz n pofida unui tratament antisecretor de prob; Diagnosticul etiologic al anomaliilor esofagiene suspecte (zone de rigiditate, defecte de umplere etc.) vizualizate radiologic; Leziuni induse de ingestia de substane caustice; Esofagul Barrett; Factori de risc pentru cancer esofagian (antecedente de cancer bronhopulmonar sau n sfera ORL, tylosis, stenoze postcaustice vechi, achalazie; Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal [1], [2], [3], [4].

Particulariti tehnice ale esofagoscopiei Esofagul trebuie examinat att la inser ia ct i la retragerea endoscopului, la avansarea cu endoscopul, dar i n timpul manevrei de retroversie pentru jonciunea eso-cardial. Manevra se efectueaz cu insuflaie uoar. Se avanseaz foarte lent i numai cnd lumenul este vizibil. Endobiopsia este uoar pentru tumori, dar dificil pentru leziuni difuze (ex. esofagit), deoarece se efectueaz tangenial, iar intirea biopsiei este mai dificil. Este interzis biopsia transstenotic la endoscopitii nceptori datorit riscului de perforaie [1], [2]. Semiologie endoscopic Se descriu urmtorii parametri endoscopici: Lumenul esofagian n timpul examinrii se evalueaz caracteristicile lumenului esofagian: calibrul; fragmentri (membrane sau inele); prolaps sau hernie; deformri (protruzii intrinseci-se mic cu peristaltica sau extrinseci se schimb n timpul peristalticii). 41

C.C. Vere, C.T. Streba Coninutul lumenului n mod normal lumenul esofagian este liber de coninut. Esofagul cervical poate conine o cantitate minim de saliv, n timp ce n esofagul distal se poate vizualiza o cantitate mic de suc gastric. n condiii patologice, n esofag poate reflua o cantitate mare de suc gastric i bil. De asemenea, se pot observa: prezena de snge provenit din stomac prin regurgitare (aspect de za de cafea), din faringe, arbore traheobronic, nas (prin nghiire aspect rou, nedigerat), de la o leziune esofagian (rou, nedigerat); corpi strini. Elasticitatea pereilor Este definit prin vizualizarea peristalticii. Absena peristalticii este rigiditatea. Peristaltica Poate fi prezent (normal-unde peristaltice normale sau anormalunde antiperistaltice) sau absent. Aspectul mucoasei Se descriu: culoarea, luciul, textura vascular, coloanele mucosale, prezena de secreii la suprafaa mucoasei [1], [2], [3], [4]. Aspecte structurale endoscopice ale esofagului normal Lungimea esofagului variaz n funcie de tipul constituional (longilin, picnic) al pacientului. Astfel, la subiectul de talie mijlocie esofagul msoar 25 cm, fiind delimitat n poriunea superioar de cartilajul cricofaringian, iar n poriunea inferioar de jonciunea eso-gastric. La indivizii longilini, lungimea esofagului este de 30-32 cm, n timp ce la picnici este de 20 cm. De la arcada dentar la cartilajul cricofaringian sunt 16 cm. Lumenul normal al esofagului la insuflare moderat este de 1,5-2,5 cm. La 25 cm de arcada dentar se observ compresiunea arcului aortic, exprimat prin pulsaii mai ample evideniate la nivelul lumenului esofagian. La vrstnici crosa aortei este dilatat, astfel nct amprenta arcului aortic este mai evident. De asemenea, la subiecii vrstnici, cnd aorta toracic este dilatat realizeaz o compresiune longitudinal a esofagului care continu amprenta arcului aortic. Endoscopic, esofagul este mprit arbitrar n: superior pn la 25 cm de la arcada dentar; mijlociu - ntre 25-32 cm; inferior ntre 32 i 39-40 cm. 42

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Coloanele mucosale sunt pliuri longitudinale care apar n esofag la insuflaie foarte uoar. Sunt n numr de 2-3, au 2-4 mm lrgime, sunt paralele i converg spre cardia realiznd o imagine de rozet. Dispar la insuflare mai puternic. Reprezint echivalentul endoscopic al contraciei musculaturii longitudinale a esofagului. Sfincterul esofagian inferior este localizat la 1 cm deasupra jonciunii eso-gastrice, reprezentat de linia Z. Are o lungime de maxim 1-1,5 cm i se destinde complet n timpul examinrii i insuflrii. Aspectul mucoasei esofagiene Culoarea este palid, roz, mai deschis dect a mucoasei gastrice, suprafaa perfect neted i are un aspect vascular tipic supracardial, ramurile vasculare fiind paralele unele cu altele i neavnd, de obicei, ramificaii. Jonciunea eso-gastric este localizat la subiecii de talie mijlocie la 39-40 cm de arcada dentar. La picnici este situat la 35 cm de arcad, n timp ce la indivizii foarte nali este evideniat la 45-48 cm de arcada dentar. Linia Z este o linie frnt cu ascensiuni i coborri foarte mici, de 1-2 mm, localizat la nivelul hiatusului diafragmatic sau pn la 1 cm deasupra acestuia (figura V-1). Separ mucoasa esofagian (palid, roz) de mucoasa gastric (rou aprins). La introducerea endoscopului linia Z poate fi mpins n jos. Aspect normal al liniei Z este de flam (tongue-like) [2], [3]. Variaii structurale endoscopice ale esofagului normal Variaii n forma lumenului: Stenoz asimetric: n cazul unui arc aortic dilatat i aterosclerotic. Variaii ale aspectului mucoasei: Eritem esofagian inferior: la 1-2 cm deasupra hiatusului diafragmatic; nu are valoare patologic dac linia Z este vizibil (dac nu se vede semnific existena unei esofagite). Achantoz glicogenic: mici supradenivelri ale mucoasei, ca mici noduli de culoare palid, ce nu depesc 2-3 mm; apar la vrstnici; nu au valoare patologic ; cromodiagnosticul cu solu ie Lugol 1% evideniaz depuneri de glicogen n mucoas care fixeaz soluia Lugol. Vene esofagiene proeminente: apar la vrstnici, n special la nivelul esofagului mijlociu; sunt mici dilataii venoase ce depesc mucoasa cu 2-3 mm, cu diametrul de 3-4 mm; reprezint ectazii venoase (este necesar diagnosticul diferenial cu varicele esofagiene).

43

C.C. Vere, C.T. Streba Variaii ale jonciunii eso-gastrice Angulare exagerat a jonciunii eso-gastrice spre stnga: lumenul nu este n ax, iar jonciunea apare sub form de fant. Jonciune eso-gastric mucosal nevizualizabil: n gastrite atrofice, anemii severe; dispare diferenierea dintre mucoasa gastric i esofagul inferior. Modificri ale lumenului esofagian Reducerea diametrului lumenului esofagian: - Reducerea tranzitorie a diametrului lumenului esofagian se poate realiza fiziologic (n deglutiie) sau patologic (ex. spasm esofagian difuz). - Scderea permanent a diametrului lumenului esofagian poate fi determinat de: Stenoze: ngustare a lumenului esofagian care mpiedic sau jeneaz trecerea endoscopului i care se datoreaz unui proces patologic ce afecteaz mucoasa (edem, inflamaie). Stricturi: ngustare a lumenului pe un segment al esofagului care devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune i care are ca substrat probabil afectarea mucoasei i submucoasei printr-un proces patologic (cicatricial, infiltrativ tumoral). Membrane : structuri membranoase formate din mucoas i submucoas (fr strat muscular), acoperite de epiteliu scuamos, care pot ngusta focal lumenul esofagian (ex. sindromul Plummer Vinson asociat anemiei feriprive membran localizat imediat postcricoidian); Inele: sunt structuri mai groase dect membranele, constituite din mucoas , submucoas i strat muscular; realizeaz diafragme circulare care ngusteaz lumenul (ex. inel Schatzki, situat la nivelul jonciunii scuamocolumnare, avnd mucoas de tip scuamos n poriunea proximal i columnar pe faa distal) [2]. Creterea diametrului lumenului esofagian, definit prin: - lumen care pare larg pe endoscop; - lumen deschis care nu se colabeaz n timpul expiraiei; - prezena resturilor alimentare n lumen, contracii teriare, absena contraciilor peristaltice normale; - tulburri de motilitate acalazie, stricturi etc; leziunile maligne nu determin de obicei dilatarea lumenului dect dac se asociaz cu pseudoacalazie [2].

44

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Tulburri motorii esofagiene Spasmul esofagian difuz Se caracterizeaz prin contracii inelare simultane la diferite nivele ale esofagului, care despart esofagul n segmente (figura V-2). Uneori, segmentele nu au comunicare ntre ele (spasme esofagiene disecante) determinnd apariia de dureri retrosternale intense i disfagie. Endoscopia digestiv superioar (EDS) exclude leziunile organice, inflamatorii sau non-inflamatorii. Nu are valoare n diagnosticul spasmului esofagian difuz. Diagnosticul se stabilete prin examen radiologic cu substan baritat i prin esomanometrie [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Achalazia Reprezint imposibilitatea de relaxare a cardiei n timpul deglutiiei. n achalazie, EDS are urmtoarele roluri: difereniaz achalazia de o obstrucie organic a cardiei; apreciaz gradul de dilataie al esofagului; evideniaz leziunile mucoasei esofagiene; evalueaz gradul de rezisten al cardiei la trecerea endoscopului. Diferenierea achalaziei de leziunile organice ale cardiei EDS evideniaz leziunile organice: stenoze peptice, secundare refluxului gastro-esofagian; sunt extrem de strnse, simetrice i nu permit trecerea endoscopului. stenoze maligne: tumor infiltrant sau vegetant pe versantul esofagian al cardiei (n mod normal, endoscopul cu diametrul sub 10 mm depete cardia n achalazie, dar nu poate depi stenozele organice ale cardiei).

Aprecierea gradul de dilataie al esofagului se efectueaz prin evaluarea diametrului esofagului n insuflaie: Std. I de achalazie: dilataie incipient, cu diametrul lumenului esofagian pn la 3-3,5 cm, iar pereii esofagieni au peristaltic; clinic, pacienii au disfagie intermitent. Std. II de achalazie: dilataie evident pe ntreaga lungime a esofagului, cu diametrul lumenului esofagian de 3-4 cm; disfagia este permanent, iar pacientul prezint regurgitaii (figura V-3). Std. III de achalazie: dilataie extrem de mare, traiect tortuos al esofagului; pacienii au regurgitaii esofagiene aprute postprandial tardiv, iar disfagia este total; EDS evideniaz resturi alimentare, uneori bezoari, iar lumenul este extrem de sinuos. 45

C.C. Vere, C.T. Streba Evidenierea leziunilor mucoasei esofagiene n acalazia incipient nu exist leziuni ale mucoasei. n std. II de achalazie leziunile sunt prezente numai n esofagul inferior i n poriunea distal a esofagului mijlociu. n std. III se constat leziuni pe toat lungimea esofagului. Leziunile constau n eritem difuz i eroziuni superficiale acoperite cu pseudomembrane albicioase, uneori confluente. Aprecierea presiunii necesare pentru depirea cardiei De obicei, n std. I i II de achalazie nu este necesar un efort deosebit pentru depirea cardiei. n std. III de achalazie este necesar un efort mai mare pentru depirea cardiei [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Achalazia viguroas Este o tulburare funcional caracterizat prin imposibilitatea de relaxare a cardiei asociat cu contracii inelare simultane de amplitudine mare, repetitive. Radiologic i manometric se evideniaz contracii inelare foarte puternice i cu presiune extrem de mare ntre dou segmente contractile (esofag sprgtor de nuci). Diagnosticul se stabilete manometric. EDS elimin leziunile organice [2], [5], [6] Tulburri funcionale esofagiene n afeciuni generale Sclerodermia Se caracterizeaz prin diminuarea pn la dispari ie a motilit ii esofagiene propulsive, ceea ce duce la reducerea funciei de curire a esofagului astfel nct coninutul esofagului stagneaz, se produc leziuni de esofagit, uneori foarte avansate. Endoscopic se pot vizualiza eroziuni superficiale multiple cu tendin la confluare, acoperite de pseudomembrane. Cnd ulceraiile se cicatrizeaz apar stenoze inelare, unice sau etajate [3]. Diabetul zaharat n diabet leziunile motorii sunt destul de frecvente, cu predominana contrac iilor nonpropulsive, ducnd la ntrzierea timpului de golire al esofagului. Refluxul gastro-esofagian este frecvent, fiind prezente leziunile de esofagit, care se pot suprainfecta cu candida. EDS evideniaz pseudo-membrane relativ groase, sub care sunt prezente hiperemie i eroziuni. 46

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Etilismul cronic n alcoolism leziunile se produc prin 2 mecanisme: scderea amplitudinii micrilor peristaltice, determinnd reducerea curirii esofagului; reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior, favoriznd refluxul gastro-esofagian [5], [8]. Esofagite Se clasific n acute i cronice. Esofagitele acute sunt determinate de: bacterii; fungi; ageni chimici (acizi sau substane alcaline); ageni fizici (esofagite radice, actinice). Esofagitele cronice pot fi: bacteriene; chimice (esofagita peptic, de reflux).

Esofagita peptic Este o esofagit cronic de etiologie chimic, determinat de agresiunea exercitat asupra mucoasei esofagiene de coninutul acid din stomac. Este cea mai frecvent inflamaie cronic a esofagului, fiind ntlnit la toate vrstele, de la nou-nscui i sugari, la care aparatul antireflux este imatur, pn la vrstnici, la care aparatul antireflux nu mai este eficient [9]. Esofagita peptic se caracterizeaz prin trei tipuri de leziuni: hiperemia; eroziunea; ngroarea peretelui. Hiperemia - este difuz, mpiedicnd vizualizarea liniei Z i progreseaz n sens ascendent de la cardie; hiperemia determinat de refluxul gastroesofagian afecteaz circumferenial mucoasa, putnd interesa ntregul esofag, fr a lsa arii de mucoas sntoas. Eroziunile sunt superficiale, reprezentnd ntreruperi ale continuitii mucoasei; sunt foarte discret subdenivelate fa de planul mucoasei i sunt nconjurate, de obicei, de un halou mai hiperemic; se gsesc ntotdeauna n arii de mucoas hiperemic. Eroziunile pot fi: - izolate, pe mucoas inflamat, de obicei lenticulare, al cror ax lung este orientat n axul esofagului; - confluente, care ocup parial sau total circumferina esofagului. 47

C.C. Vere, C.T. Streba ngroarea mucoasei este cel mai dificil de determinat; endoscopic, mucoasa este uor hiperemic, granular i permite vizualizarea vascularizaiei [9]; Coroborarea celor trei tipuri de leziuni permite stadializarea endoscopic a esofagitei de reflux. Clasificarea Los Angeles: Gradul A: una sau mai multe eroziuni care nu depesc 5 mm lungime (figura V-4); Gradul B: cel puin o eroziune peste 5 mm localizat la un pliu al mucoasei (figura V-5); Gradul C: cel puin o eroziune ntre vrfurile a 2 sau mai multe pliuri, dar care nu este circumferenial (figura V-6); Gradul D (figura V-7): eroziuni circumfereniale [2], [3]; Complicaiile esofagitei peptice Stenoza peptic Apare n evoluia esofagitei de lung durat, se manifest prin disfagie. Endoscopic apare ca o stenoz regulat asociat cu esofagit de reflux (figura V-8). Poate beneficia de dilatare endoscopic. Ulcerul esofagian Reprezint o form mai sever de esofagit. Tratamentul este similar cu esofagita de reflux (figura V-9). Esofagul Barrett Este o complicaie rar a esofagitei de reflux i const n nlocuirea mucoasei malpighiene normale cu o mucoas de tip glandular. Etiopatogenez Esofagul Barrett este o afeciune ctigat, secundar bolii de reflux gastroesofagian. Exist dou ipoteze: Este considerat o form de vindecare a esofagitei peptice n care nu se mai produce restitutio ad integrum, iar epiteliul scuamos este nlocuit cu epiteliu columnar. Reprezint o metod de aprare a mucoasei esofagiene fa de refluxul acid permanent n esofagul inferior [2], [10], [11], [12], [13], [14]. Din punct de vedere endoscopic, n sindromul Barrett mucoasa din esofagul inferior este de tip glandular, evideniindu-se contrastul dintre mucoasa esofagian, roz-perle i cea metaplazic, roz-flacr [12], [15], [16], [17]. 48

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Clasificare: Dup extinderea metaplaziei se disting: sindrom Barrett lung i scurt. Din punct de vedere histologic mucoasa metaplazic poate fi: - fundic: secretant de acid clorhidric; - cardial; - intestinal, care are cel mai mare potenial de malignizare. Sindromul Barrett clasic (lung) Se descriu 3 forme: Barrett circumferenial, n care mucoasa columnar metaplazic este prezent ntre 1 i 3-4 cm deasupra hiatusului diafragmatic (figura V10), astfel nct din punct de vedere endoscopic jonciunea eso-gastric este situat mult mai sus realiznd aspectul de endobrahiesofag (distana de la arcada dentar la limita superioar a mucoasei metaplazice este de 36-38 cm). Barrett tongue-like (n flam, flacr): mucoasa columnar metaplazic are peste 1 cm nlime i lime mai mare de 0,5 cm (figura V-11), iar distana de la arcada dentar la vrful prelungirilor este de 36-38 cm. Barrett insular: mucoasa gastric metaplazic este dispus sub forma unor insule n mucoasa sntoas, care se ntind mult deasupra hiatusului diafragmatic. Pentru evidenierea insulelor de mucoas Barrett unii endoscopiti folosesc coloraii vitale cu Lugol [18] sau albastru de toluidin (figura V-12) [19].

Sindromul Barrett scurt Se caracterizeaz prin metaplazie columnar care nu depete dect foarte puin jonciunea eso-gastric (1-1,5 cm) (figura V-13); se gsete sub form tongue-like cu limea prelungirilor ntotdeauna mai mare de 0,5 cm; endoscopic exist numai suspiciune diagnostic , pentru precizarea diagnosticului fiind necesare biopsia i examenul histopatologic, care evideniaz metaplazie intestinal. Monitorizarea pacienilor cu esofag Barrett Supravegherea implic examen endoscopic i histopatologic al fragmentelor de biopsie: Iniial se efectueaz biopsie; dac se evideniaz metaplazie intestinal, se examineaz endoscopic la 12 luni i apoi la 24 de luni, cu prelevare de biopsii. Dac se constat displazie de grad redus se efectueaz tratament antisecretor i EDS cu biopsie i examen histopatologic la 6 luni pn la dispariia displaziei. 49

C.C. Vere, C.T. Streba Cnd se descoper displazie sever se recomand endoscopie i biopsie la fiecare 1 cm de esofag Barrett dup o lun de tratament cu doze mari de inhibitori de pomp de protoni i interpretarea histopatologic de ctre doi anatomopatologi; persistena displaziei severe sau degenerarea malign impun intervenia chirurgical [2], [8], [10], [14]. Esofagite non-peptice Esofagita candidozic Reprezint 10% din totalul esofagitelor non-peptice; apare n stri de imunodeficien sever (induse medicamentos, SIDA). EDS evideniaz leziuni plate, cu depozit fibrino-leucocitar foarte gros care realizeaz pseudomembrane (figura V-14), ce apar n plci diseminate sau confluente. Pseudomembranele sunt extrem de aderente, se desfac greu cu pensa de biopsie. Sub ele se gsete esut de granulaie hiperemic, burjeonat, care sngereaz spontan. ntre plci mucoasa este hiperemic i foarte friabil. Leziunile sunt localizate n esofagul superior, cu posibilitate de propagare la nivelul ntregului esofag. Diagnosticul se stabilete prin efectuare de frotiu din pseudomembrane [2], [8], [20], [21]. Esofagita herpetic Reprezint 15% din esofagitele non-peptice. Apare la persoane cu imunitate compromis secundar altor boli (SIDA, hemopatii maligne, neoplazii diverse), care necesit chimioterapie sau iradiere. Afecteaz n special treimea distal a esofagului. Endoscopic, n stadiul incipient se constat vezicule de dimensiuni mici grupate n buchete care, n evoluie cresc n diametru i se sparg, cu formarea unor ulceraii mici i superficiale acoperite de plci pseudomembranoase, de 4-5 mm, cu centrul uor denudat, cu depozit foarte subire, astfel nct se vede zona fundic. Mucoasa cuprins ntre leziuni are aspect normal [3], [20], [21], [22] . Leziunile de esofagit herpetic i candidozic pot coexista [20]. Esofagita citomegalic Apare la imunosupresai, n special post transplant i la pacienii cu SIDA. EDS evideniaz ulceraii cu contur neregulat, relativ superficiale, cu diametrul ntre 0,3-0,5 cm, cu margini plate, acoperite de un strat foarte fin fibrino-leucocitar, separate prin mucoas sntoas. Ulceraiile pot conflua, rezultnd un ulcer gigant, cu dimensiuni de peste 2 cm [20], [21], [22], [23]. 50

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Esofagita histoplasmozic Apare n histoplasmoza mediastinal. Pacienii prezint o halen foarte fetid i disfagie pentru alimentele solide. Endoscopic se constat o ulceraie mare, cu fund hemoragic, contur neregulat. Endoscopia, cu citologie i biopsie, nu aduce elemente decisive pentru diagnostic, deoarece epiteliul esofagian nu este invadat de Histoplasma capsulatum. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar obinerea de material bioptic prin bronhoscopie sau mediastinoscopie [20], [21], [22], [23]. Esofagita radic Se datoreaz radioterapiei pentru cancer bronhopulmonar, limfoame mediastinale, cu doze de peste 6 000 razi i interval foarte scurt ntre edine, ceea ce nu permite regenerarea mucoasei esofagiene. Examenul histopatologic evideniaz infiltrat inflamator n jurul vaselor din submucoas care obstrueaz complet vasul determinnd leziuni de tip ischemic [23]. Evoluie stadial: Std. I: leziuni ulcerative necrotico-hemoragice; ulceraii mari, cu crater anfractuos, ntotdeauna acoperite de un cheag de snge, extrem de friabile la atingere cu endoscopul; se suprainfecteaz uor. Std. II: vindecarea leziunilor ulcerative prin stenoze fibroase foarte accentuate; uneori necesit dilatri sau intervenie chirurgical [2], [3], [20], [24]. Esofagite prin chimioterapie Se datoreaz inhibiiei proliferrii stratului bazal al mucoasei esofagiene, ceea ce duce la imposibilitatea regenerrii mucoasei (figura V-15). EDS evideniaz leziuni ulcerative pe tot traiect esofagului care se suprainfecteaz i se acoper cu pseudomembrane [20], [24] Esofagita caustic Este determinat de ingestia de sod caustic. Se descriu patru stadii: Std. I (faza precoce) - arsura chimic: eritem ntins; dureaz 4-6 ore; Std. II - faza de ulceraii multiple; dureaz pn la 14-16 ore; Std. III - ulceraii i necroze extinse i profunde; dureaz 3-4 sptmni; Std. IV - cicatrice cu stenoze unice sau multiple etajate.

EDS se efectueaz precoce pentru evaluarea leziunilor i pentru a evidenia locul viitoarei stenoze, astfel nct s se nceap dilatarea nainte de apariia stenozelor cicatriceale fibroase [3], [20], [24], [25], [26], [27], [28]. 51

C.C. Vere, C.T. Streba Esofagite medicamentoase Sunt produse cel mai frecvent de doxiciclin, clorur de potasiu i chinidin. Doxiciclina: ingestia tabletelor fr ap produce la copii leziuni focale de esofagit, care se pot complica cu hemoragii, ulcere esofagiene i stenoze. Clorura de potasiu: leziunile sunt determinate de dietilftalan, adjuvant folosit la tabletaj; stagnarea n esofag, mai ales supracardial, determin esofagit chimic sau ulcer esofagian. Chinidina: complicaii hemoragice apar dac nu se inger tabletele cu ap n cantitate suficient (600 ml ap la 1 tb), n special la vrstnici [2], [3], [20]. Esofagul negru Apare la pacieni cu stare de oc, stri patologice grave, diabet zaharat, alcoolism i se caracterizeaz prin prezena de necroze severe cu aspect negru al mucoasei esofagiene (figura V-16). Tumori esofagiene benigne Sunt rare, raportul tumori benigne/tumori maligne fiind de aproximativ 1/300. Leiomiomul Este cea mai frecvent tumor esofagian benign, reprezentnd 7080% din totalitatea acestora [29], [30], [31]. Este mai frecvent la sexul masculin, raportul brbai/femei fiind de 2/ 1. Se ntlnete mai frecvent la vrsta adult, n special dup 30 de ani, dar poate apare i la copii [29], [32]. Se prezint ca o tumor unic, intramural, localizat predominant n treimea distal i medie a esofagului. Apare ca o mas rotund, cu mucoas de acoperire normal i consisten elastic la palpare cu pensa (tumor extramucosal). Poate deveni simptomatic numai la dimensiuni mari. Se malignizeaz extrem de rar [3], [29], [31], [32], [33]. Unii autori contraindic biopsia deoarece tumora este profund i exist un risc crescut de sngerare. n plus, modificrile postbioptice fac enucleerea chirurgical dificil [29, 34]. Papilomul scuamos Este o tumor rar, descoperit la autopsie sau ntmpltor, la examenul endoscopic [29], [35]. Tumora este unic, localizat n treimea distal, fiind mai frecvent la sexul masculin, n jurul vrstei de 50 ani. Se prezint sub forma unor leziuni protruzive, sesile, de dimensiuni 52

Endoscopia digestiv n patologia esofagian mici (de obicei sub 0,5 cm), albicioase sau roz (figura V-17). Este aproape ntotdeauna asimptomatic. Rareori, unii pacieni prezint disfagie. Nu degenereaz malign. Se ndeprteaz uor cu pensa de biopsie [3], [29], [31], [36]. Lipoame i fibroame Reprezint 5-10% din totalul tumorilor benigne. Apar sub form de noduli submucosali sesili, intramurali i intraluminali. Sunt alctuite din esut adipos i fibros. Endoscopic se poate evidenia semnul cortului: mucoasa se ridic la apucare cu pensa de biopsie, iar la apsare cu endoscopul formaiunea este moale [29], [31]. Tumora cu celule granulare (Abrikossoff) Este rar, descoperit endoscopic. n general tumora este benign, malignizarea producndu-se rar. Deriv din celulele Schwann i se dezvolt imediat sub epiteliul scuamos. n 80% din cazuri este localizat n 1/3 distal a esofagului. Apare ca o formaiune polipoid, sesil, de obicei unic, cu aspect glbui-albicios, avnd dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i 1-2 cm. Biopsia i examenul histopatologic evideniaz celule polipoide mari, cu granule eozinofile [29], [31]. Hemangioamele Reprezint 2% din totalul tumorilor esofagiene benigne. Sunt localizate intramural i apar endoscopic sub forma unor tumori mici, sesile, roii-purpurii, protruzive. n general sunt asimptomatice. Foarte rar pot produce disfagie i hemoragie digestiv superioar [29], [31]. Polipii fibrovasculari Sunt leziuni rare, alctuite din esut fibros cu component vascular i cantiti variabile de esut mixoid i adipos [29], [31], [37]. Sunt mai frecveni la sexul masculin i se ntlnesc de regul nainte de vrsta de 50 de ani. Apar ca formaiuni solitare, cu mucoasa de acoperire neted, de aspect normal, cu localizare exclusiv n poriunea proximal a esofagului. Transformarea malign este extrem de rar [38]. Pot fi regurgitai n cavitatea bucal i cile aeriene, determinnd moarte prin asfixie. Unii pacieni pot prezenta hemoragie digestiv superioar, pirozis, regurgitaii acide, durere retrosternal, scdere ponderal etc [29]. Tratamentul este chirurgical sau endoscopic [38] . 53

C.C. Vere, C.T. Streba Tumori esofagiene maligne Cancerul esofagian reprezint 5-7% din cancerele digestive. Carcinomul scuamos este o tumor malign cu origine n celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat esofagian. n anii 80 reprezenta 95% din cancerele esofagiene, ns incidena sa a sczut la 50-80% prin creterea frecvenei adenocarcinomului esofagian [3], [29], [31]. Supravieuirea la 5 ani este de cca 8%. Adenocarcinomul deriv, n majoritatea cazurilor, din malignizarea epiteliului cilindric metaplaziat al esofagului Barrett. Dac n trecut se ntlnea n 5% din cazuri, n momentul de fa, frecvena sa a ajuns la 30% [31], [39], [40], [41], [42], [43]. Grupe de risc pentru cancerul esofagian: Arii geografice cu inciden crescut (peste 100/100 000 locuitori): rile din fosta URSS, Iran, China; Grupuri populaionale cu risc crescut din arii geografice cu inciden sczut: - alcool i tutun [44], [45], [46]; alcool: 80 g/zi brbai i 60 g/zi femei risc crescut de 18 ori fa de populaia martor; tutun: peste 20 igarete/zi risc crescut de 5 ori fa de populaia martor; asociere alcool-tutun risc crescut de 44 ori fa de populaia martor. - rezecia gastric: dup 15-20 ani; - tumori ale capului i gtului risc crescut de 7 ori fa de populaia martor; - esofagita postcaustic risc crescut de 2 ori peste 20 de ani comparativ cu populaia martor; - achalazia risc crescut de 30-40 de ori comparativ cu populaia martor; - esofag Barrett risc crescut de 30-100 de ori n comparaie cu populaia martor [3], [40], [43]. Cancerul esofagian precoce este o leziune malign limitat la mucoas i submucoas, cu sau fr metastaze ganglionare [3], [31], [43], [47]. EDS poate evidenia diverse aspecte: eroziune superficial pe fundal de mucoas hiperemic, friabil; eritem cu distribuie geografic, limitat de mucoas aparent normal; plac uor elevat, cu aspect granular, sau plci confluente, ce dau aspectul de coaj de portocal; edem i congestie sub forma unei pete roii, care sngereaz uor; leziune protruziv polipoid mai 54

Endoscopia digestiv n patologia esofagian mic de 3 cm, friabil, cu baz larg i suprafa erodat [3], [31], [48]. Autorii chinezi descriu patru tipuri de leziuni endoscopice: Cancer eroziv superficial leziune eroziv , subdenivelat , grialbicioas, pe o zon de mucoas hiperemic; leziunea este friabil, sngereaz la atingerea cu endoscopul; este cea mai frecvent leziune. Leziune discret supradenivelat ca o plac, cu mucoas de acoperire nodular, granular. Cancer congestiv zon intens hiperemic. Leziune polipoid mic protruziv. O alt clasificarea pentru cancerul esofagian precoce este cea de la Ierusalim, din 1989: S1 - tipul protruziv: formaiune polipoid cu mucoas de acoperire mai palid. S2 - tipul supradenivelat: dimensiuni variabile, dimensiuni de 1-3 mm, contur denivelat. S3 - tipul plat, cel mai greu de diagnosticat; are 3 variante: 1. plat-hiperemic; 2. plat-granular: mucoas rigid, fr luciu; 3. zon decolorat de 1-2 cm. S4 - tipul erodat: ulceraie cu margini imprecis delimitate, cu tendin la sngerare; ulceraie pn la 1 cm. S5 - tipul ulcerat: ulcer bine definit, profund. Clasificarea Societii japoneze de endoscopie: Tipul I (polipoid): tumor protruziv, cu diametrul de peste 1,5 cm; dificil de difereniat macroscopic de polipul benign. Tipul II (plat) 3 variante: - supradenivelat (elevat); - plat; - deprimat. Tipul III (excavat, ulcerat) [31], [33], [ 39]. Metode de diagnostic endoscopic: Biopsii din ariile suspecte diagnostic pozitiv n 85% din cazuri (4-6 fragmente bioptice). Citologia diagnostic n 75-80% din cazuri. Biopsie asociat cu citologie diagnostic pozitiv n 100% din cazuri [39]. Cromodiagnostic: tehnic IN VIVO de colorare a mucoasei. - Colorani utilizai: 55

C.C. Vere, C.T. Streba Sol. Lugol 1-2%; Sol. albastru de metilen 1-2%; Albastru de toluidin 1-2%; Indigo carmin 0,2-0,3%; Rou de Congo 0,3%.

Cromodiagnostic nainte de utilizarea coloranilor se poate reduce mucusul din stomac i esofag cu: Sol. 10% N-acetil-cistein; Sol. bicarbonat de sodiu + dimetil-polixiloxan + pronase. Soluia Lugol: coloreaz glicogenul intracelular din epiteliul scuamos necheratinizat; nu coloreaz epiteliul columnar metaplazic sau zona cu cancer esofagian [49], [50], [51]. - Coloraia metilen-blue: depisteaz epiteliul columnar (metaplaziat) fr a colora epiteliul scuamos. - Rou de Congo (n gastrita atrofic): coloreaz celulele parietale (secretorii). - Albastru de toluidin : coloreaz ADN-ul celular (celulele neoplazice, displazice se coloreaz n albastru) [39]. Cancerul esofagian avansat Se descriu patru forme macroscopioce majore: Leziune circumferenial (figura V-18); Mas exofitic (tumor vegetant) (figura V-19); Leziune infiltrativ (figura V-20); Ulcer [3], [39]. Clasificarea Bormann: Tipul I: mas polipoid, vegetant, bine delimitat, neulcerat, cu mucoasa nconjurtoare atrofiat. Tipul II: tumor ulcerat, bine delimitat, acoperit cu material necrotic. Tipul III: tumor ulcero-infiltrativ (ulceraie imprecis delimitat cu mucoas adiacent infiltrat). Tipul IV: infiltrare difuz, ulcerat sau neulcerat, a peretelui gastric [31], [33].

Unele tumori esofagiene pot determina apariia de fistule esofagiene, situaie n care se observ un orificiu n peretele esofagian i uneori lumenul arborelui bronic (figura V-21). Alteori se poate produce fistul aorto-enteric cu sngerare masiv adesea fatal (figura V-22). 56

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Tumori metastatice esofagiene Melanomul este cea mai frecvent tumor metastatic esofagian. Apare ca o formaiune polipoid, nchis la culoare. Alte tumori metastatice provin din: cancer mamar, gastric, renal i hepatic [29], [31]. Diverticulii esofagieni Sunt dilataii circumscrise, sacciforme, care intereseaz toate straturile anatomice ale esofagului (diverticul adevrat) sau numai mucoasa sau submucoasa (diverticul fals sau pseudodiverticul) [29], [52]. Se clasific n diverticuli de pulsiune i de traciune. Diverticulii de pulsiune Se datoreaz creterii anormale a presiunii intraluminale, ca urmare a tulburrilor de motilitate esofagian i disfunciei sfincterelor esofagiene. Presiunea intraluminal crescut determin hernierea mucoasei la nivelul zonelor de rezisten sczut a peretelui esofagian [29], [52]. Pot fi situai pe ntregul traiect al esofagului, predominnd n treimea superioar i inferioar (figura V-23). Prezint un colet i o pung diverticular n pictur. Alimentele nghiite pot fi retenionate n punga diverticular, producnd compresiunea esofagului cu disfagie, voce bitonal (prin compresiunea nervului laringeu recurrent) sau pot fi regurgitate, determinnd accese nocturne de tuse ca urmare a inhalrii n cile aeriene superioare a coninutului diverticular [29]. Diverticulii de traciune Apar prin tracionarea peretelui esofagian pe o anumit arie de ctre aderenele din inflamaiile cronice adiacente (tuberculoz ganglionar, micoze). Sunt localizai n esofagul mijlociu. Comunicarea cu lumenul esofagian este foarte larg , iar gura diverticulului este situat de obicei mai jos dect sacul diverticular, astfel nct nu rein alimentele i secreiile, fiind n general asimptomatici [29], [52]. Varicele esofagiene Reprezint dilataii venoase care continu venele coronare gastrice, ce perforeaz peretele esofagian deasupra cardiei sau la nivelul ei i continu n submucoas pn la aproximativ 28 cm de arcada dentar, unde perforeaz din nou peretele esofagului i se vars n vena azygos. Apar n hipertensiunea portal de orice etiologie. Culoarea varicelor esofagiene difer n funcie de profunzime: cele profunde apar mai albicioase, n timp ce varicele superficiale au culoare mai albstruie. 57

C.C. Vere, C.T. Streba De regul, calibrul varicelor esofagiene variaz n funcie de peristaltic, n timpul peristalticii fiind mai turgescente i mai tortuoase. Cnd se efectueaz manevra Valsalva varicele devin foarte mari, tortuoase, cresc n dimensiuni, iar presiunea intravariceal se poate tripla [2]. n funcie de dimensiuni, varicele esofagiene pot avea 5 grade: Varice de gr.I: venele protruzioneaz n lumenul esofagian, sunt tortuoase, cu dimensiuni pn la 1-1,5 mm i depesc cu pn la 1 mm planul mucoasei esofagiene; Varice de gr.II (figura V-24): au dimensiuni cuprinse ntre 2 i 4 mm i depesc cu 3-4 mm planul mucoasei; Varice de gr.III: sunt mult mai turgescente, au peste 5 mm diametru i ocup pn la jumtate din lumenul esofagian; Varice de gr.IV: au dimensiuni de 6-7 mm, depesc jumtate din lumenul esofagian, dar nu oclud lumenul; Varice de gr.V (figura V-25): au dimensiuni mai mari de 6-7 mm (varice gigante), sunt extrem de dilatate i oclud lumenul esofagian. Actual, se prefer o nou clasificare n funcie de mrimea varicelor esofagiene: Varice mici, sub 5 mm, care realizeaz o supradenivelare uoar a mucoasei esofagiene; Varice medii, cu dimensiuni mai mici de 5 mm, dar cu aspect tortuos, care ocup mai puin de o treime din lumenul esofagian; Varice mari, peste 5 mm, care ocup mai mult de o treime din lumenul esofagian [53]. Dup tipul de dezvoltare, varicele esofagiene pot fi simetrice sau asimetrice. Varicele esofagiene sunt simetrice cnd dimensiunile lor sunt aproximativ egale n plan transversal circumferenial al esofagului. Varicele sunt asimetrice cnd exist variaii de peste dou grade ntre dimensiunile diferitelor cordoane variceale. Din punct de vedere al modificrilor mucoasei esofagiene care nsoesc varicele esofagiene se descriu: Esofagita de nsoire a varicelor esofagiene, caracterizat prin hiperemie accentuat, cu sau fr eroziuni, cu dispariia total a liniei Z; se datoreaz tulburrilor trofice produse prin compresiunea exercitat de varice asupra vaselor din peretele esofagian; prezena esofagitei indic un prognostic grav, putnd prezice ruptura varicelor esofagiene prin erodarea peretelui variceal datorit procesului inflamator existent. 58

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Sufuziunea sanguin n spaiul perivariceal: apare cnd presiunea intravariceal este foarte mare i sngele din varice ptrunde n spaiul perivariceal; cnd transvazarea este recent aspectul este de red spot, iar cnd sufuziunea este mai veche aspectul este de black spot; ambele modificri reprezint semne de predicie a rupturii varicelor esofagiene prin explozie. Vene dilatate sub form de bici (varice pe varice): sunt dilataii ale venulelor subepiteliale cu perete foarte fin; au dimensiuni de pn la 2-2,5 mm; sunt extrem de tortuoase; nu proemin n lumen, uneori fiind prezente deasupra mucoasei varicelor; existena lor indic o hipertensiune portal foarte mare i prezice iminena rupturii varicelor esofagiene, precum i refacerea rapid a acestora dup scleroterapie sau bandare (figura V-26).

Dup sensul de curgere al sngelui se disting dou categorii de varice esofagiene: Varice up-hill: sngele circul din venele coronare gastrice n varicele esofagiene supracardiale i urc pn la vrsarea n vena azygos; calibrul varicelor descrete din regiunea supracardial pn la dispariie; Varice down-hill: apar la nivel esofagian cnd exist un obstacol n vena azygos sau la vrsarea venei azygos n vena cav inferioar; drenajul venos al celor dou treimi inferioare ale esofagului nu se efectueaz normal i presiunea n circulaia venoas a esofagului crete dinspre vena azygos progresiv, dilat venele esofagiene, ale cror dimensiuni scad progresiv spre cardie. n funcie de legtura varicelor esofagiene cu cele gastrice se disting trei categorii: Varice esofagiene (exclusiv); Varice esogastrice de tip I; Varice esogastrice de tip II. Varicele esogastrice de tip I depesc cardia i se ntind ctre mica curbur, pn la aproximativ 2-3 cm sub jonciunea eso-gastric, apoi dispar i se continu cu venele coronare gastrice. Varicele esogastrice de tip II depesc cardia i se continu cu vene dilatate att pe mica curbur ct i n fornixul gastric.

59

C.C. Vere, C.T. Streba Herniile hiatale Hernia hiatal (HH) reprezint trecerea, intermitent sau permanent, a unei poriuni din stomac n torace prin hiatusul diafragmatic. Clasificare Tipul I hernie hiatal prin alunecare sau axial: o parte din stomac este angajat prin hiatusul diafragmatic n torace, iar jonc iunea esogastric este situat deasupra diafragmului; Tipul II hernia hiatal prin rulare sau paraesofagian: jonciunea esogastric este localizat normal, ns marea tuberozitate gastric ruleaz prin hiatus, lateral de esofag, n torace; Tipul III mixt: reprezint o combinaie ntre primele dou tipuri [54], [55].

Hernia hiatal de alunecare Se caracterizeaz prin prezena n torace a unei poriuni a stomacului, cardiei i esofagului terminal. EDS evideniaz jonciunea esogastric (linia Z) deasupra hiatusului diafragmatic. Jonciunea esogastric corespunde sfincterului esofagian inferior, care apare ca o ngustare a lumenului esofagian cu micri ritmice, ce se deshide n inspir profund i se nchide n expir profund. La nivelul hiatusului diafragmatic se observ o ngustare extrinsec a esofagului, iar ntre linia Z i hiatus se vizualizeaz mucoas gastric. Diagnosticul endoscopic se realizeaz prin vizualizarea unei prime ngustri la 35-37 cm de arcada dentar i a unei a doua ngustri la nivelul hiatusului diafragmatic (figura V-27). ntre ele se afl sacul herniar (mucoas gastric). Intragastric, prin retroversie, se vizualizeaz polul superior gastric cu aspect de plnie n jurul endoscopului (normal, apare ca un manon n jurul endoscopului) [55]. Obiectivele EDS sunt de a stabili: Dac hernia se asociaz sau nu cu leziuni de esofagit prin reflux gastroesofagian; Dac sunt prezente leziuni ale coletului: eroziuni cu sau fr hemoragie sau ulcer (figura V-28); Dac n sacul herniar exist alte leziuni: varice de fornix, tumori benigne sau maligne.

Hernia paraesofagian Se caracterizeaz prin poziia normal a esofagului terminal, dar cu prezena unei poriuni din stomac n torace. 60

Endoscopia digestiv n patologia esofagian Diagnosticul este suspicionat endoscopic n timpul esofagian inferior cnd hernia este foarte mare i poate comprima i deprima lumenul esofagian deasupra liniei Z la insuflaie foarte uoar. Intragastric, prin retroversie, se vizualizeaz esofagul ca un manon n jurul endoscopului la nivelul orificiului cardial, cu prezena n vecintate a unui orificiu ce reprezint intrarea n punga herniar [54], [55]. Hernii mixte Se caracterizeaz prin asocierea mecanismelor de constituire ale primelor dou tipuri de HH: alunecare i rulare. Diagnosticul endoscopic este dificil: se vizualizeaz linia Z i apoi brusc se evideniaz o cavitate mai mare n care sunt prezente pliurile gastrice de pe marea curbur, care se ngusteaz brusc la trecerea prin hiatusul diafragmatic [55]. Uneori deasupra herniilor hiatale, ca rezultat al esofagitei recurente apare o strictur esofagian printr-un inel denumit inelul Schatzki (figura V28). Dup intervenia chirurgical de fundoplicatur aceasta se poate vizualiza endoscopic (figura V-30).

61

C.C. Vere, C.T. Streba

Bibliografie 1. Cotton P.B., Williams C.B. Indications for upper endoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy. The Fundamentals. Eds. Cotton P.B., Williams C.B. Blackwell Publishing. Fifth edition, 2003; 21-22. 2. Trifan A. Indicaii, contraindicaii, complicaii. n Manual de endoscopie, vol.1. Endoscopie digestiv superioar, eds. Anca Trifan, Ed. Junimea, 2002; 13-26. 3. Drug V. Explorarea afeciunilor esofagiene. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 201-09. 4. Tanu M. Endoscopia Digestiv Superioar. n Tratat de Gastroenterologie, vol.2, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 677-86. 5. Oproiu C. Afeciunile motorii ale esofagului. n Medicin Intern, vol.3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 11-33. 6. Trifan A, Stanciu C.Tulburrile motorii esofagiene. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 213-37. 7. Clouse R.E., Diamant N.E. Esophageal Motor and Sensory Function and Motor Disorders of the Esophagus. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 561-98. 8. Kahrilas P.J., Pandolfino J.P. Motility disorders of the esophagus, In Textbook of Gastroenterology, vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, Wiley-Blackwell; 740-71. 9. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease. In Textbook of Gastroenterology, vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, Wiley-Blackwell; 772-802. 10. Stanciu C. Esofagul Barrett. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 260-68. 11. Oproiu C, Clin I, Aposteanu G. n Medicin Intern, vol.3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 62-9. 12. Kahrilas P.J., Pandolfino J.E. Gastroesophageal Reflux Disease and Its Complications, Including Barretts Metaplasia. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 599-622. 13. Nakamura M, Kawano T, Endo M, et al. Intestinal metaplasia at the esophagogastric junction in Japanese patients without clinical Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 94:3145 49. 14. Spechler S.J., Souza R.F. Barrett esophagus and esophageal adenocarcinoma, In Textbook of Gastroenterology, vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, Wiley-Blackwell; 82649. 15. Cameron AJ. Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 487-94. 16. Takubo K, Arai T, Sawabe M, et al. Structure of the normal esophagus and Barretts esophagus. Esophagus 1:3747, 2003. 17. Souza R.F, Spechler S.J. Barrett esophagus and esophageal adenocarcinoma. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009, pg.826-848. 18. Burbige EJ, Radigan JI. Characteristics of the columnar cell-lined (Barretts esophagus). Gastrointest Endosc 1979; 25: 133-6. 19. Chobanian SJ, Cattan EL, Winters CJC. et al. In vivo staining with toluidine blue as an adjunct to the endoscopic detection of Barretts esophagus. Gastrointest Endoscop 1987; 33: 99-101. 20. Kearney D., McDonald G.B. Esophageal Disorders Caused by Infection, Systemic Illness, Medications, radiation, and Trauma. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 623-46.

62

Endoscopia digestiv n patologia esofagian

21. Wilcox C. M. Esophageal infections and disorders associated with acquired immunodeficiency syndrome, In Textbook of Gastroenterology, vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, Wiley-Blackwell; 813-25. 22. Stanciu C. Infeciile esofagiene. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti,2001; 288-95. 23. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis and treatment. Gastroenterology 1994; 106: 509-32. 24. Dellon E.S, Shaheen N.J. Miscellaneous diseases of the esophagus: foreign bodies, physical injury, and systemic and dermatological diseases. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009; 871-88. 25. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: Controversies in management. A review for 214 cases. Laryngoscope 1980; 90: 98-109. Meredith JW, Kon ND, Thompson JN. Management of injuries from liquid lye ingestion. J Trauma 1988; 8: 1173-81. 26. Sellars SL, Spence RAJ. Chemical burns of the oesophagus. J Laryngol Otol 1987; 101: 1211-14. 27. Zagar SA, Kochhar R, Metha S. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37: 165-9. 28. Stanciu C. Esofagita acut postcaustic. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti,2001; 273-8. 29. Stanciu C. Tumorile esofagiene benigne. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 299-302. 30. Skinner DB. Benign tumors of the esophagus. In: Skinner DB, Belsey RHR eds. Management of Esophageal Diseases. Philadelphia: WB Saunders Co 1988; 717-27. 31. Ginsberg G.C., Fleischer D.E. Esophageal Tumors. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 623-46. 32. Seremetis MG, Lyons WS, DeGuzman VC, Peabody JW. Leiomyomata of the esophagus. An analysis of 838 cases. Cancer 1976; 38: 2166-77. 33. Sun W, Rustgi A.K. Esophageal neoplasms. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009; 849-70. 34. Watson RR, OConnor TM, Weisel W. Solid benign tumors of the esophagus. Ann Thorac Surg 1967; 4: 80-4. 35. Fernandez-Rodriguez C, Badia-Figuerola N, Ruiz del Arbol L, Fernandez-Seara J, Dominguez F, Aviles-Ruiz J. Squamos papilloma of the esophagus: report of six cases with long-term follow-up in four patients. Am J Gastroenterol 1986; 81: 1059-62. 36. Politoske EJ. Squamos Papilloma of the Esophagus Associated With the Human Papillomavirus. Gastroenterology 1992; 102: 668-73. 37. Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L et al. Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical, radiographic and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1996; 166: 781-7. 38. Burdick JS, Seidel R, Lindberg G, Magee D. Endoscopic Removal of an Esophageal Fibrovascular Polyp. Endoscopy 1999; 31(5): 401-4. 39. Oproiu C. Tumorile esofagiene. n Medicin Intern vol.III. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 83-101. 40. Stanciu C. Tumorile esofagiene maligne. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 303-21. 41. Powell J, McConkey CC. Increasing incidence of adenocarcinima of the gastric cardia and adjacent sites. Brit J Cancer 1990; 62: 449-53.

63

C.C. Vere, C.T. Streba

42. Blot WI, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF. Rising incidence of adenocarcinima of the esophagus and gastric cardia. J Amer Med Ass 1991; 265: 1287-9. 43. Gheorghe C., Gheorghe L. Diagnosticul cancerului esofagian precoce. n Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere i tratament-ndrumar practic. Eds. Gheorghe C., Gheorghe L. Ed. Medical Celsius, 2005; 19-22. 44. Tuyns AJ, Riboli E, Doornbos G, Pequignot G. Diet and esophageal cancer in Calvados (France). Nutr Cancer 1987; 9: 81-92. 45. Tuyns AJ. Oesophageal cancer in non-smoching drinkers and non-drinking smokers. Int J Cancer 1983; 32: 443-4. 46. Ziegler RG. Alcohol-induced interactions in cancer etiology. Cancer 1986; 58: 1942-48. 47. Japanese Society for Esophageal Diseases: Guidelines for the clinical and pathologic studies on carcinoma of the esophagus. Jpn J Surg 1976; 6: 69-86. 48. Becker HD. Esophageal cancer, early disease: diagnosis and current treatment. In World J Surg. 1994; 18(3): 331-8. 49. Hashimoto CL, Iriya K, Baba ER et al. Lugols dye spray chromoendoscopy establishes early diagnosis of esophageal cancer in patients with primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol 2005; 100: 275-82. 50. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamos cell cancer. Endoscopy 2001; 33: 75-9. 51. Trifan A., Cojocariu C., Sfarti C., Stanciu C. Cromoendoscopia i endoscopia cu magnificaie. n Revista pentru Educaie Medical Continu Gastroenterologie, 3, 4, 2004; 7-16. 52. Oproiu C. Diverticulii esofagieni. n Medicin Intern vol.III. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 79-82. 53. World Gastroenterology Organisation (WGO). Esophageal varices. Munich (Germany): World Gastroenterology Organisation (WGO); 2008, 17. 54. Stanciu C. Hernia hiatal. n Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia M. Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti,2001; 278-82. 55. Oproiu C. Hernia gastric transhiatal. n Medicin Intern vol.III. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 70-8.

64

VI. ENDOSCOPIA DIGESTIV N PATOLOGIA GASTRIC Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba Semiologie endoscopic Endoscopic se descriu urmtorii parametri: Lumenul n condiii normale, -jeun, stomacul este aproape gol, cu o cantitate mic de secreie la nivelul fornixului. Prin insuflare stomacul se destinde. Creterea calibrului lumenului gastric Stomacul poate fi destins, prin insuflare de aer n cantitate mare, sau dilatat, ca urmare a hipotoniei sau, mai frecvent, datorit unei obstrucii distale (stenoz piloric ulceroas, cancer antral), situaie n care la nivel gastric se vizualizeaz resturi alimentare sau lichid de staz [1], [2]. Reducerea calibrului lumenului gastric Tranzitoriu (funcional, reversibil): - fiziologic: contracii peristaltice; - patologic: spasm semicircular localizat de cele mai multe ori la nivelul corpului gastric, care indic de regul prezena unui ulcer. Permanent (organic, ireversibil): - stenoz ngustarea localizat sau global a stomacului, de cauz benign (inflama ie, esut cicatriciat) sau malign (cancer infiltrativ); - obstrucie nchiderea complet sau parial a lumenului datorit unei forma iuni intrinseci (cancer fungoid) sau extrinseci (fitobezoar); - membrane sunt rare, localizate cu predilecie n regiunea antral, prepiloric; pot fi congenitale sau apar ca septuri fibroase datorate unui proces ulceros [1], [3], [4], [5]. Deformarea lumenului poate avea diverse cauze: Compresiuni extrinseci: bombri localizate (figura VI-1), acoperite cu mucoas normal, fr limite precise i care i modific aspectul cu respiraia, gradul de umplere cu aer al stomacului, poziia pacientului; este necesar diagnosticul diferen ial cu tumorile submucoase; hepatomegalia deformeaz mica curbur, splenomegalia i distensia gazoas a colonului marea curbur, tumorile pancreatice i adenopatiile comprim peretele gastric posterior, iar cardiomegalia realizeaz o deformare pulsatil a fornixului. 65

C.C. Vere, C.T. Streba Deformri intrinseci se datoreaz unor leziuni cicatriceale sau infiltrrii peretelui ca urmare a unui proces patologic: ulcer sau cicatrice ulceroas (stomac n cascad, stomac n clepsidr, unghi gotic, deformare pseudodiverticular) sau cancer gastric infiltrativ (linita plastic) [1]. Modificri ale pilorului Pilorul este un orificiu circular, care n mod normal este deschis, fiind nchis periodic de undele peristaltice. De asemenea, se nchide n timpul EDS prin atingerea cu endoscopul a peretelui antrului. Pilorul este considerat beant cnd rmne deschis perioade lungi de timp, permind refluxul duodeno-gastric. Deformarea pilorului poate fi dat de ulcer, cicatrice sau piloroplastie. Pilorul este stenotic n caz de ulcer cu edem satelit, cicatrice ulceroas sau infiltrare neoplazic. Cnd este complet nchis, pilorul este considerat obstruat [1], [6], [7], [8]. Coninutul gastric n mod normal se vizualizeaz o cantitate redus de secreii la nivelul fornixului. EDS mai poate evidenia bil (n refluxul duodeno-gastric), snge (hemoragie), resturi alimentare (stenoz piloric), bezoar, suturi chirurgicale etc. [1], [8], [9], [10], [11], [12]. Peretele gastric Se evalueaz: Elasticitatea, prin urmrirea micrilor spontane produse de peristaltic, micrile produse de distensie sau de atingerea cu endoscopul. Distensibilitatea, capacitatea stomacului de a se adapta la aerul insuflat; poate fi alterat n condiii patologice. Rigiditatea, apare n condiii patologice; pereii stomacului sunt lipsii de peristaltic i nu permit insuflarea propice examinrii.

Peristaltica Este o caracteristic normal a stomacului. Este redus sau absent n diabet zaharat, vagotomie, administrare de spasmolitice i n procese infiltrative. Poate fi accentuat sau vizibil n poriunea superioar a stomacului, unde lipsete n mod normal, n stenoze antrale, pilorice sau duodenale [1], [12], [13], [14]. Aspectul mucoasei Se examineaz luciul, suprafaa, textura pliurilor, secreiile, transparena. Culoarea mucoasei gastrice este roz-orange. Mucoasa este neted, iar cu endoscoape cu rezoluie nalt se observ ariile gastrice, care sunt delimitate 66

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice de spaiile dintre diferite glande i au n mijloc foveolele. Se descriu urmtoarele modificri endoscopice: mucoas roie, hiperemic: poate fi consecina iritaiei sau gastritei. mucoas roie focal eritematoas: hiperemia este parcelar, de regul mai accentuat pe pliuri. mucoas congestiv: se caracterizeaz prin prezen a hiperemiei, edemului i exudrii; poate fi rezultatul iritaiei, tulburrilor funcionale i gastritei; se descriu mai multe subtipuri ale mucoasei congestive: aspect scarlatiniform (pistrui roii distribuii pe toat mucoasa gastric); aspect de mozaic (arii multiple de eritem, mrginite de o reea albicioas reticular); pete roii-cireii (reprezint arii confluente de sngerare difuz); pete maronii-negre (sunt determinate de prezena hematinei subepitelial, indicnd o sngerare veche). mucoas ulcerat/aftoid: eroziuni multiple pe fond de congestie; apare n gastrite [1], [13], [14], [15], [16]. Vasele Capilarele i venele superficiale se vd n mod normal n fornix. Pot fi vizualizate i n antru, fr a avea semnificaia de gastrit atrofic. Dac vasele sunt vizualizate la nivelul corpului gastric la insuflare moderat indic prezena unei gastrite atrofice, fiind necesar biopsia cu examen histopatologic pentru confirmarea diagnosticului. Aspectul endoscopic normal al mucoasei gastrice nu infirm diagnosticul de gastrit atrofic, Astfel, 10% din bolnavii cu gastrit atrofic au o descriere normal la examenul endoscopic. De asemenea, 30% dintre cei cu aspect endoscopic normal au gastrit superficial [1], [6], [7]. Aspecte structurale endoscopice ale stomacului normal Cardia se vizualizeaz pe versantul esofagian sub form de rozet, aspect dat de coloanele mucosale ale esofagului (2-3 pliuri formate de musculatura longitudinal a esofagului; ele nu sunt tortuoase i dispar n timpul peristalticii) [1], [7], [8], [9]. Poriunea vertical a stomacului Fornixul are un desen vascular accentuat, iar unele vene din submucoas pot fi proeminente. Acestea sunt considerate patologice cnd devin tortuoase i nu mai sunt paralele. Diametrul maxim normal al venelor de la nivelul fornixului este de 3-4 mm. n condiii patologice diametrul lor depete 5 mm. Dilatarea lor formeaz varicele gastrice. n fornix se adun secreiile gastrice, realiznd aa-numitul lac gastric, 67

C.C. Vere, C.T. Streba care, n mod normal, conine 10-15 ml de lichid alb-spumos, de staz gastric. n refluxul duodeno-gastric lichidul este bilios. Lichidul din fornix poate masca eventualele formaiuni patologice din fornix, fiind necesar examinarea pacientului n decubit lateral drept [1], [2], [3], [4], [5]. Corpul gastric Pliurile mucoasei gastrice se vizualizeaz pe marea curbur atunci cnd se ptrunde cu endoscopul n cavitatea gastric, nainte de insuflarea unei cantiti mari de aer. n mod normal au dimensiuni de pn la 0,5 cm i se turtesc la insuflare [2], [3], [14], [15], [16]. Pliurile proeminente ajung la dimensiuni de pn la 1 cm i nu se turtesc la insuflare. Pliurile gigante depesc 1 cm, ajungnd pn la dimensiuni de 2-3 cm, i au traiect tortuos, asemntor circumvoluiunilor cerebrale. Cnd se vizualizeaz pliuri proeminente sau gigante este obligatoriu s se stabileasc dac sunt suple sau nu prin ridicare cu pensa de biopsie. Dac sunt suple se realizeaz semnul cortului, iar n caz contrar, n prezena unui proces infiltrativ, se efectueaz obligatoriu biopsie [1], [3], [4], [5], [6], [17]. Unghiul gastric Are forma unui paraboloid, cu dimensiuni de 0,5-1 cm, iar mucoasa este neted la acest nivel. Unghiul gastric este patologic cnd are dimensiuni mai mari de 1 cm [1], [2]. Antrul Are aspect de trunchi de con, cu o lungime de aproximativ 6 cm. Este considerat patologic cnd este mai scurt de 3 cm. Este orientat de jos n sus i din stnga spre dreapta. La insuflaie moderat este perfect neted. Are contracii ritmice, peristaltica fiind prezent de la unghiul gastric ctre pilor. La aproximativ 25% dintre subiecii examinai musculatura circular a antrului este foarte puternic i realizeaz pliuri circulare sau semicirculare care deformeaz antrul, dar dispar la insuflaie [1], [7], [8], [9]. Gastritele Sunt afeciuni inflamatorii acute sau cronice, difuze sau focale ale mucoasei gastrice, induse de factori etiologici i patogenici multipli, care pot fi asimptomatice sau nsoite de simptome clinice nespecifice ([1], [3], [4]. Clasificarea gastritelor se realizeaz dup criterii multiple, n care se intric aspectele clinice, mecanismele patogenice, factorii etiologici i 68

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice elementele semiotice endoscopice i histopatologice [4], [5]. Pentru unificarea tuturor elementelor (clinice, endoscopice, histologice i etiologice), un grup de experi n gastroenterologie a propus n anul 1990, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney, o nou clasificare a gastritelor, cunoscut sub denumirea de sistemul Sydney de clasificare a gastritelor [3], [6]. Dup sistemul Sydney, gastritele sunt descrise n baza a doi parametri: endoscopic i histologic. Clasificarea endoscopic Inflamaia mucoasei gastrice se traduce prin: edem; eritem; friabilitate; exudat; eroziuni plate sau macule erodate; papule erodate (eroziuni varioliforme); hipertrofia pliurilor; atrofia pliurilor; pattern vascular bine vizibil; spoturi hemoragice intramurale; nodularitatea mucoasei [3]. Endoscopic se descriu 7 categorii de gastrite [6]: Eritematos-exudativ; Maculo-eroziv; Papulo-eroziv; Atrofic; Hemoragic; De reflux entero-gastric; Cu pliuri hipertrofice. Gastrita eritematos-exudativ Reprezint forma cea mai comun. Se caracterizeaz prin eritem parcelar, granularitate fin cu pierderea luciului mucoasei i prezena de exudat punctiform (figura VI-2). Ocazional, se observ friabilitatea mucoasei. De obicei este localizat antral, dar poate avea i distribuie pangastric. Se poate grada n: uoar, moderat sau sever [6], [7]. Gastrita maculo-eroziv Se caracterizeaz prin prezena de macule erodate (ulceraii de form i mrime variabil, de la 1 mm pn la 1 cm diametru), uneori cu halou periferic (figura VI-3). Se localizeaz n special antral dar pot avea i distribuie pangastric. n unele cazuri, leziunile au distribuie liniar pe crestele pliurilor, mai ales n localizarea antral. Gastrita maculo-eroziv poate fi gradat n [6], [7]: uoar: leziuni solitare sau reduse numeric; moderat: leziuni multiple; sever: leziuni extrem de numeroase. 69

C.C. Vere, C.T. Streba Gastrita papulo-eroziv (varioliform) Se caracterizeaz prin prezena de leziuni protruzive mucosale, de obicei ombilicate, ulcerate, variabile ca dimensiuni (figura VI-4). Este localizat predominant la nivelul corpului gastric. Se gradeaz n: uoar, moderat, sever [1], [6], [7]. Gastrita atrofic Se caracterizeaz prin absena pliurilor gastrice sau aplatizarea lor la insuflaie minim n cursul EDS i desen vascular bine vizibil (mucoasa este asemntoare celei recto-colonice) (figura VI-5, VI-6). Se asociaz metaplazia intestinal (figura VI-7, VI-8, VI-9, VI-10), vizualizat sub form de pete cenuii cu aspect vilos la examinarea de aproape cu endoscopul. Metaplazia intestinal constituie leziunea precursoare n apariia cancerului gastric [1], [6], [7]. Gastrita hemoragic Este definit prin prezena de spoturi hemoragice, fie sub form de arii echimotice, fie ca sngerare difuz gastric (figura VI-11). Se gradeaz n funcie de numrul spoturilor hemoragice n: uoar: sub 10; moderat:peste 10; sever: arii mucosale ntinse [1], [6], [7]. Gastrita de reflux entero-gastric Apare la pacieni cu stomac rezecat i se caracterizeaz prin eritemul i edemul pliurilor hipertrofice de la gura de anastomoz i vizualizarea refluxului biliar n lumenul gastric [1], [6], [7], [8] (figura VI-12). Gastrita cu pliuri hipertrofice Se caracterizeaz prin prezena de pliuri gastrice nalte, care nu se aplatizeaz la insuflaie (figura VI-13, VI-14). Aprecierea mrimii pliurilor este dificil. nlimea pliurilor se apreciaz n funcie de deschiderea pensei de biopsie (5 mm) [17]. Se gradeaz n: - uoar: pliuri mai mici de 5 mm; - moderat: 5-10 mm; - sever: pliuri mai mari de 10 mm [1], [6], [7]. Clasificarea histologic Rezult din examinarea fragmentelor de mucoas gastric biopsiate [17]. Biopsiile se efectueaz astfel: la 2 cm de pilor cte una pentru ambele fee i la 70

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice nivelul corpului gastric la 10 cm de cardie, separat pentru faa anterioar i posterioar. Nu exist concordan ntre aspectul endoscopic i cel histologic [3], [6]. Clasificarea histologic cuprinde trei componente: morfologic , topografic i etiologic. Componenta morfologic Examinarea fragmentelor biopsice prelevate endoscopic este singura care poate stabili diagnosticul de gastrit. Elementele diagnostice cu mare valoare sunt bogia de celule inflamatorii i tipul acestora [18]. Pentru examinarea fragmentelor biopsice se utilizeaz diverse coloraii: hematoxilin-eozin; albastru de metilen: pentru metaplazia intestinal; Giemsa modificat: pentru Helicobacter pylori. Gastrita acut se caracterizeaz din punct de vedere histopatologic prin predominana polimorfonuclearelor neutrofile (PMN) i prin limfo-plasmocite puine, dispersate n corion, la baza glandelor [19]. Gastrita cronic este caracterizat prin prezena unui infiltrat limfoplasmocitar. Evolueaz spre atrofie. Gradele de activitate ale gastritei cronice depind de prezena neutrofilelor i gradul de infiltrare n profunzime. Activitatea uoar se caracterizeaz prin prezena neutrofilelor numai n lamina propria. n activitatea moderat, neutrofilele sunt prezente n foveolele gastrice iar densitatea lor este foarte mare. Activitatea sever se caracterizeaz prin prezena neutrofilelor intraepitelial. Gastrita cronic este inactiv cnd lipsesc neutrofilele. Gastrita atrofic se caracterizeaz prin dispariia glandelor oxintice cu distorsiunea reelei de reticulin. Infiltratul inflamator invadeaz ntreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic trebuie s menioneze prezena sau absena metaplaziei intestinale [1, 19, 20]. Componenta topografic presupune localizarea procesului inflamator: antral, corporeal sau difuz (pangastrit). Componenta etiologic va fi precizat atunci cnd este posibil. Dac nu se poate stabili etiologia se folosete termenul idiopatic. Din punct de vedere etiologic, gastritele pot fi [20], [21]: Infecioase; Virale; Fungice; 71

C.C. Vere, C.T. Streba Parazitare; Autoimune; Medicamentoase sau produse de ali factori potenial erozivi (acizi, baze); Condiii patogenice asociate: - Gastrita de stres; - Ciroza hepatic cu gastropatie portal-hipertensiv; - Stomac rezecat; - Gastrita de iradiere. n cadrul unor boli generale (gastrita eozinofilic etc.) [6].

Gastrite i gastropatii acute Endoscopic se caracterizeaz prin prezena de eroziuni hemoragice sau non-hemoragice, macule erodate de dimensiuni variabile, cu cruste hematice sau pete hemoragice, uneori hemoragii n mas. Examenul histopatologic evideniaz inflamaie mucosal de tip acut (PMN), cu localizare caracteristic n jurul coletului glandelor ca ni te microabcese i afectare superficial a peretelui gastric [6], [22]. Incidena nu poate fi determinat dect n formele hemoragice, fiind evideniat la 10-20% din cazurile internate n serviciile de terapie intensiv. Cauzele sunt diverse: AINS. Aproximativ 40-50% din pacienii aflai n tratament cronic cu Aspirin au gastrit eroziv i/sau hemoragic (figura VI-15, VI-16). Leziunile din gastrita (gastropatia) postingestie de Aspirin se vizualizeaz la orice nivel al stomacului, mai frecvent antral. Se vizualizeaz endoscopic n primele 24 de ore de la ingestie, ulterior putnd dispare [6], [22], [23]. Alcoolul. Determin gastrit (gastropatie) eroziv-hemoragic. La 10 minute dup instilarea de alcool n stomac apar hiperemia mucoasei gastrice i hemoragii subendoteliale (figura VI-17), ulterior putnd fi vizualizate leziuni de tip eroziv cu cruste hematice [6], [23], [24], [25]. Gastropatia prin prolaps a alcoolicului apare ca urmare a eforturilor repetate de vrstur [3]. Leziunile sunt de dou tipuri: 1. Gastropatia prin prolaps de mucoas, caracterizat prin hemoragie focal, localizat subepitelial, distal de jonciunea gastro-esofagian, uneori cu eroziune central. Leziunile se datoreaz prolapsului mucoasei gastrice n esofagul distal prin efort de vrstur [19], [24]. 2. Sindromul Mallory-Weiss. Leziunile sunt mai severe, fiind datorate deschiderii vaselor mari din submucoas. Endoscopic se vizualizeaz 72

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice o ulceraie profund, liniar, care intereseaz cardia i o parte din poriunea vertical a stomacului [25]. Gastrita acut de stres Apare n traumatisme majore, intervenii chirurgicale mari, arsuri peste 30% din suprafaa corporal, afeciuni neurochirurgicale grave, afeciuni medicale severe (coagulopatii, septicemii), ventilaie mecanic. EDS evideniaz: la cteva ore de la stres apar leziuni precoce: arii eritematoase gastrice alternnd cu arii de mucoas palid; ulterior, se produc hemoragii subepiteliale i eroziuni, nti la nivelul fornixului i corpului gastric [3], [23], [24], [25]. Gastrite cronice Gastrita cronic Helicobacter pylori (HP) asociat este o gastrit cronic activ, cu infiltrat inflamator cronic activ, cu localizare de obicei antral. EDS evideniaz aspecte variabile: mucoas normal; aspect eritematosexudativ (figura VI-18) sau nodular (granular). Pacienii pot fi simptomatici sau asimptomatici. EDS este metoda suveran prin care se stabile te diagnosticul. Biopsia se efectueaz la 2 cm de pilor sau din zonele modificate. Evidenierea HP se poate realiza prin mai multe metode: coloraii pe seciuni histologice (May Grunwald-Giemsa, Gram, hematoxilin-eozin), amprent de mucoas gastric (col. Wayson), cultur pe medii speciale, testul respirator carbon-uree, testul rapid la ureaz, examen serologic (tehnica ELISA) [3], [24], [25], [26]. Gastrita atrofic reprezint consecina stadial a unui proces inflamator cronic care duce la reducerea densitii glandelor antrale sau de la nivelul corpului gastric i nlocuirea, iniial parcelar apoi extins, a epiteliului gastric cu epiteliu intestinal metaplazic. n cadrul gastritei cronice atrofice se disting dou tipuri: gastrita cronic atrofic autoimun (tip A) i gastrita cronic atrofic indus de factorii de mediu (tip B). Exist diferene evolutive i prognostice a celor dou tipuri de gastrit atrofic, care au patogenez diferit: Gastrita de tip A este localizat la nivelul corpului i fornixului (figura VI-5), are un mecanism patogenic autoimun i determin anemie Biermer. Gastrita de tip B se localizeaz la nivelul mucoasei antrale (figura VI6), n etiopatogeneza sa este implicat Helicobacter pylori i nu determin anemie Biermer. 73

C.C. Vere, C.T. Streba Endoscopic se preleveaz biopsii multiple, din antru i corpul gastric pentru evidenierea modificrilor atrofice i metaplaziei intestinale [1], [6], [26]. Gastrita atrofic de bont gastric este o form special de gastrit atrofic, care se datoreaz absenei gastrinei secretat la nivelul antrului, care are rol trofic pe mucoasa gastric. EDS evideniaz pliuri mici, iar pattern-ul vascular este bine vizibil [1], [6], [7], [24], [25], [26]. Gastrita (gastropatia) cu pliuri hipertrofice (boala Mntrier) Se caracterizeaz prin prezena de pliuri gigante la nivelul fornixului i corpului gastric (figura VI-13, VI-14). Examenul histopatologic constat hiperplazia foveolar cu absena infiltratului inflamator [1], [6], [24], [25], [26], [27]. Gastropatia portal-hipertensiv Se datoreaz prezenei hipertensiunii portale. Endoscopic se descriu dou forme: forma uoar i forma sever. Gastropatia portal-hipertensiv form u oar : endoscopic se evideniaz trei aspecte: - Aspect de mozaic (piele de arpe), cea mai frecvent, datorat edemului; apare sub form de arii poligonale, albicioase, ce delimiteaz zone hiperemice (figura VI-19). - Rash scarlatiniform, pete roii, multiple (figura VI-20). - Hiperemie difuz, uneori parcelar pe crestele pliurilor. Gastropatia portal-hipertensiv form sever se caracterizeaz prin prezena de picheteuri hemoragice, uneori cu sngerare difuz (figura VI-21). Alteori apare o gastropatie pe pliurile gastrice cu aspect de pepene verde (figura VI-22).

Histopatologic se remarc absena infiltratului inflamator, prezena constant de ectazii vasculare n submucoas, uneori i n corion i hiperplazie foveolar [6], [27]. Gastrite specifice Exist numeroase tipuri de gastrite specifice, att acute (gastrita flegmonoas i cea gangrenoas), ct i cronice (gastrita luetic, tuberculoas, granulomatoas, eozinofilic, cu pliuri gigante). Gastrita asociat luesului se caracterizeaz prin infiltrarea pliurilor gastrice cu multiple ulceraii (figura VI-23), simulnd limfomul sau linita plastic. Examenul histopatologic poate eviden ia treponemele prin impregnare argentic dar cel mai frecvent diagnosticul este stabilit prin serologia pozitiv. 74

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice Ulcerul gastric Ulcerul gastric (UG) este o leziune caracterizat prin pierderea limitat de substan a mucoasei gastrice, care depete n profunzime musculara mucoasei, cu evoluie cronic, cu episoade de activitate care alterneaz cu perioade de remisiune [1], [6], [7], [8], [9]. EDS este principalul mijloc diagnostic al UG (figura VI-24, VI-25, VI-26, VI-27). Endoscopic se descriu o serie de semne directe care definesc nia gastric benign [10], [26]: Forma ulcerului; Marginile ulcerului; Craterul (fundul) ulcerului; Dimensiunile i profunzimea ulcerului; Mucoasa nconjurtoare. Forma ulcerului depinde de stadiul evolutiv al UG: n stadiul acut nia gastric benign este rotund. Cnd ncepe s se epitelizeze devine oval, apoi elipsoidal i ulterior are o form de clepsidr. Foarte rar nia gastric benign are margini neregulate. Forma ulcerului nu reprezint un parametru de certitudine pentru diagnosticul de benignitate. Marginile ulcerului Indiferent de stadiul ulcerului marginile sunt bine tiate (tanate). n stadiul acut, endoscopic se constat prezena de pseudomembrane la nivelul craterului, care se ntind peste marginile UG, care sunt erodate [1], [26]. Craterul ulcerului este acoperit cu un depozit fibrino-leucocitar albcenuiu, sau glbui (cnd exist reflux duodeno-gastric). n stadiul acut depozitul fibrino-leucocitar este extrem de gros astfel nct nu se poate vizualiza fundul ulcerului. Pe msur ce procesul de vindecare avanseaz, depozitul se subiaz i permite vizualizarea fundului niei, care este neted n UG benigne [1], [26]. Dimensiunile i profunzimea ulcerului sunt foarte greu de apreciat datorit efectului optic determinat de distana dintre endoscop i ni. Din acest motiv, pe peretele posterior ulcerele apar de obicei mai mari, iar n regiunea piloric mai mici [1], [26]. Dimensiunile UG se stabilesc prin dou modaliti: se calculeaz n funcie de deschiderea pensei de biopsie; electronic, utiliznd programe speciale pe calculator. Adncimea niei este greu de evaluat endoscopic (un ulcer foarte profund poate aprea ca fiind superficial datorit convergenei pliurilor i nchiderii niei). Mucoasa nconjurtoare reprezint parametrul cel mai important pentru diagnosticul diferenial dintre nia benign i cea malign. 75

C.C. Vere, C.T. Streba n stadiul acut mucoasa este extrem de edema iat , turgescent , hiperemic, astfel nct imediat lng ni este supradenivelat i se pierde n pant lin pe msur ce se deprteaz de UG. n acest stadiu craterul ulcerului i mucoasa nconjurtoare au un aspect vulcaniform. Pe msur ce UG se vindec, mucoasa nconjurtoare i pierde edemul i hiperemia ajungnd la acelai nivel cu marginile niei. n paralel cu dispariia edemului i hiperemiei, pliurile devin mai vizibile i convergente. Convergena pliurilor este bine vizibil la insuflaie uoar i dispare la insuflaie exagerat. n stadiul de vindecare avansat mucoasa nconjurtoare prezint un halou hiperemic, cu aspect poligonal imediat lng ni i n palisad la deprtare de ni [25], [26]. Semne indirecte endoscopice de UG [25], [26]. Sunt reprezentate de diferite deformri care iau na tere datorit convergenei pliurilor. Unghiul gastric n arc gotic (semnul lui Henning) Apare n nie localizate la nivelul unghiului gastric, care se deformeaz pe msur ce nia se vindec, iar pliurile devin convergente. Prin urmare convexitatea este tracionat n sus dnd aspectul de unghi n arc gotic. n aceast situaie se caut obligatoriu nia [1], [25], [26]. Deformarea trapezoidal a unghiului gastric Se vizualizeaz cnd la nivelul unghiului gastric exist dou nie fa n fa, care atunci cnd se cicatrizeaz tracioneaz egal unghiul gastric i dispare forma paraboloidal a unghiului [1], [16], [17], [25], [26]. Deformarea stomacului n pung de tutun Apare cnd UG este mare, profund, pe mica curbur a poriunii orizontale. n procesul de cicatrizare, mica curbur se retract, devine extrem de scurt i rectilinie, ns marea curbur rmne de aceleai dimensiuni, astfel nct apare impresia c se ajunge imediat cu endoscopul la pilor [1], [3], [25], [26]. Semnul lui Shindler apare n cazul prezenei ulcerelor n poriunea vertical a corpului gastric pe una din fee, determinnd schimbarea sensului i paralelismului pliurilor de pe marea curbur n poriunea vertical. Pliurile de pe marea curbur ncep s convearg spre ni astfel nct nu se vizualizeaz pliuri paralele n axul stomacului. Pentru evidenierea leziunilor se urmrete endoscopic traseul pliurilor. Kissing ulcers, ulcere duble, situate pe faa anterioar i posterioar, se caracterizeaz prin prezena de pliuri trac ionate de la o fa la alta (transversalizarea pliurilor) determinnd un aspect de sticl de ceas. 76

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice Stadiile evolutive ale UG UG trece prin trei stadii principale: 1. Acut: A1 i A2; 2. De vindecare: H1 i H2; 3. De cicatrice: S1 (cicatrice roie) i S2 (cicatrice alb-definitiv). 1. Stadiul acut Stadiul A1 Nia este perfect rotund, cu margini bine tiate, mucoasa are aspect vulcaniform (datorit edemului i hiperemiei). Uneori, din depozitul fibrinoleucocitar ce acoper nia ies mici eroziuni pseudopodice care depesc marginea UG i ajung n mucoasa nconjurtoare. Nia pare foarte profund datorit marginilor foarte mult ridicate, iar depozitul fibrino-leucocitar este extrem de gros. Pliurile nu sunt convergente [1], [26]. Stadiul A2 Edemul mucoasei nconjur toare diminu , dar marginile sunt supradenivelate. Depozitul fibrino-leucocitar este mai subire, iar eroziunile pseudopodice dispar [1], [26]. n stadiile A1 i A2 nu se observ pliuri convergente. 2. Stadiul de vindecare Stadiul H1 Nia i pstreaz forma rotund, dar mucoasa nconjurtoare este total aplatizat. n acest stadiu au disprut edemul i hiperemia, iar depozitul fibrinoleucocitar este mai subire. La insuflare mic se schieaz pliuri convergente [1], [26]. Stadiul H2 Ni a i schimb forma, lund aspect n clepsidr, oval sau elipsoidal i i reduce dimensiunile [1, 26]. Marginile niei sunt foarte bine tiate, iar mucoasa nconjurtoare poate prezenta dou aspecte: 1. n jurul niei apar nite arii poligonale hiperemice dispuse radiar, de 23 mm, ncepnd de la marginea niei ctre exterior, urmnd apoi nite striuri capilare paralele (hiperemie n palisad), ce reprezint expresia macroscopic a procesului de vindecare. Din marginile niei ncepe o regenerare masiv a epiteliului ce avanseaz la interfaa dintre esutul conjunctiv denudat din submucoas i depozitul fibrino-leucocitar rezultnd un aspect poligonal (datorat epiteliului care ncepe s se cuteze ca urmare a regenerrii extrem de rapide, care depete posibilitatea de avansare pe interfaa respectiv) [29], [30]. 77

C.C. Vere, C.T. Streba 2. Concomitent cu regenerarea epiteliului se produce generarea de neocapilare, vizualizate cel mai bine la periferia zonei sub form de palisad. La insuflare moderat pliurile sunt extrem de convergente, fiind vizualizate pn n marginea niei, paralele i netede, iar la insuflare accentuat dispar total [29]. 3. Stadiul de cicatrice Stadiul S1 (cicatrice roie) reprezint sfritul perioadei de epitelizare a niei. EDS evideniaz hiperemie n palisad i eventual cteva imagini poligonale n centrul niei. Pliurile sunt convergente i ajung la nivelul cicatricei roii [1], [26], [29]. n stadiul S1 se realizeaz o vindecare incomplet a niei. Dac se ntrerupe tratamentul nia se reface. Stadiul S2 (cicatrice alb, definitiv) EDS se constat o cicatrice punctiform sau liniar, iar pliurile sunt convergente spre cicatrice [1, 26]. Particulariti ale UG n funcie de localizare Ulcer gastric localizat la nivelul unghiului gastric i pe mica curbur Se ntlnete cel mai frecvent. Are form rotund. Este greu de vizualizat cu endoscopul cu vedere axial, deoarece este situat tangenial fa de axul endoscopului. Pentru a fi vizualizat se introduce endoscopul pn n antru i se retrage uor, mngind poriunea orizontal a micii curburi. Cnd se produce o und peristaltic, ulcerul apare n vedere frontal n cmpul endoscopului. Uneori, ulcerul localizat pe mica curbur poate fi vizualizat prin efectuarea manevrei n J. La vindecare las o cicatrice liniar [1], [25], [27], [28], [29]. Ulcere pe poriunea vertical a stomacului (corpul gastric) Ulcerele localizate pe mica curbur se vizualizeaz uor. Pe faa posterioar, ulcerele se vizualizeaz mai greu, fiind necesar cutarea de semne indirecte, de exemplu, transversalizarea pliurilor. Nia se evideniaz mai bine cu pacientul n decubit dorsal [1], [27], [28], [29]. Pe faa anterioar nia se observ mai uor, urmrind traiectul pliurilor [31], [32]. Ni pe marea curbur Vizualizarea niei este dificil, deoarece distensibilitatea marii curburi se pierde. Pentru eviden ierea ulcerului se avanseaz pe marea curbur cu distensibilitate relativ pn la ni. Uneori nia este acoperit de pliuri, fiind necesar destinderea acestora i ndeprtarea lor foarte uoar cu capul endoscopului. Nia apare tanat n pliuri [1], [25], [26], [27], [28], [29]. 78

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice Ulcer pe antrul piloric Ulcerele localizate pe mica curbur sunt vizualizate frontal cnd se produce o und peristaltic. Ulcerele situate pe faa anterioar sunt vizualizate uor [1], [3], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [32]. Pe faa posterioar, nia poate scpa examinrii dac este localizat la 1-2 cm de unghiul gastric. Ulcerele juxtapilorice sunt cel mai greu de vizualizat datorit trecerii oarbe n DI. Ulcerele sunt bnuite datorit deformrii pilorului, fiind vizualizate la retragerea din DI, cu vrful endoscopului ndreptat ctre zona n care inelul piloric este deformat [31], [32], [33], [34], [35]. Tumori gastrice Tumori gastrice benigne [28] Clasificare: Polipi epiteliali: - adenomatoi (neoplazici); - hiperplaziogeni (hiperplastici); - glandulochistici. Tumori submucoase (mezenchimale): - schwanom; - leiomiom; - fibrom; - lipom. Tumori carcinoide gastrice.

Polipii epiteliali benigni Reprezint aproximativ 2% din tumorile gastrice. Denumirea de polip include toate formaiunile vegetante, fr a preciza natura benign sau malign. Prevalena lor este apreciat necroptic la 0,4%, dar datele endoscopice ofer o prevalen de pn la 5% [27], [28]. Polipii pot fi izolai sau dispui pe mai multe segmente ale tubului digestiv, n cadrul sindroamelor de polipoz gastrointestinal (polipoza adenomatoas familial, sindromul Gardner, sindromul Turcot etc). Polipii adenomatoi (neoplazici) Sunt rari n zonele cu inciden redus a cancerului gastric. Din punct de vedere histologic sunt adenoame tubulare sau viloase. Se asociaz cu hipo- sau aclorhidrie. Pot fi sesili sau pediculai [1], [11], [12], [13], [27], [28]. Polipii adenomatoi tubulari sunt sesili, solitari i sunt localizai predominant antral (figura VI-28). n peste 80% din cazuri diametrul polipilor este mai mic de 1 cm i mai mic de 2 cm n rest. Orice neregularitate i nodularitate a 79

C.C. Vere, C.T. Streba suprafeei polipului trebuie suspicionat a fi transformare malign. Sunt constituii dintr-o poriune superioar displazic i una profund de aspect normal. Mucoasa nvecinat prezint adesea metaplazie intestinal. Au potenial malign, polipectomia fiind obligatorie [1], [11], [12], [13], [25], [27], [28]. Adenoamele tubulo-viloase sau viloase sunt rare. Polipii adenomatoi viloi pot fi sesili sau pediculai, cu baz larg de implantare, avnd dimensiuni mari, pn la 3-4 cm. Au o culoare mai intens dect mucoasa nconjurtoare, iar suprafaa lor este papilar, cu mici fisuri, uneori cu lobulaii i mici eroziuni. Mucoasa este n ntregime displazic. Displazia este adesea sever, uneori fiind dificil de difereniat de carcinomul intramucos. Are potenial mare de malignizare. Mucoasa nvecinat poate prezenta metaplazie intestinal, dar poate fi i normal [1], [7], [13], [25]. Polipii hiperplaziogeni (hiperplastici) Sunt cei mai frecveni polipi gastrici, fiind constituii din glande gastrice hiperplaziate sau ramificate, cu epiteliul de acoperire normal. Polipii hiperplastici sunt mici, multipli, de obicei mici, sub 2 cm diametru, sesili sau pediculai, cu suprafaa neted sau lobulat, cu localizare posibil n toate zonele stomacului. Uneori se pot manifesta i ca polipoz difuz, considerat ca form a bolii Mntrier. Pot fi asociai i unui cancer gastric. Se ndeprteaz endoscopic sau chirurgical, n scop diagnostic sau dac produc complicaii (hemoragie, insuficien evacuatorie) [1], [9], [10], [11], [12], [13], [27], [28]. Polipii glandulo-chistici Sunt foarte mici (civa mm), multipli. Endoscopic se vizualizeaz sub forma unor mici tumori translucide, localizate la nivelul corpului gastric i pe marea tuberozitate, mai ales pe marea curbur. Nu degenereaz malign [9], [13]. Tumorile submucoase gastrice Tumorile mezenchimale Leiomioamele Sunt cele mai frecvente tumori benigne gastrice datorate proliferrii musculaturii netede. Au dimensiuni variabile (figura VI-29) i sngereaz uor (figura VI-30). n general sunt asimptomatice. Cresc mult, se ulcereaz i pot produce hemoragie digestiv superioar. Dac sunt foarte mari pot determina fenomene obstructive [11], [12], [13]. 80

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice Riscul de malignizare este minim. Cnd au dimensiuni mai mari de 810 cm ridic suspiciunea diagnostic de leiomioblastom sau leiomiosarcom [1]. Tumori gastrice maligne Reprezint din punct de vedere histologic un grup heterogen de tumori, n funcie de tipul de celul din structura peretelui gastric care prolifereaz malign. Cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele, urmate de limfoame i sarcoame [13], [14], [36], [37], [38]. Adenocarcinomul gastric este cel mai frecvent tip de cancer gastric, reprezentnd peste 90% din tumorile gastrice. Din punct de vedere endoscopic i histopatologic se descriu dou forme: cancer gastric precoce; cancer gastric avansat. Cancerul gastric precoce (CGP) este definit ca fiind leziunea malign care invadeaz numai mucoasa i eventual submucoasa, indifferent de mrime sau de prezena metastazelor locale locoregionale. Supravieuirea la 5 ani n CGP este de 85-95% [6], [7], [39], [40]. Majoritatea CGP sunt localizate n 2/3 distale ale stomacului, n timp ce n 10% din cazuri leziunile sunt multifocale. Din punct de vedere endoscopic se disting 3 forme [41]: Tipul I: tumor protruziv, molar sau non-molar (figura VI-31). Se deosebesc dou subtipuri: Ia (non-molar): protruzie de 4-5 mm cu mucoasa de acoperire cvasinormal; Ib (molar): polip cu pedicul scurt. EDS poate evidenia o tumor polipoid care protruzioneaz n lumen, cu baz mai larg de implantare, suprafa neregulat, muriform, cu sau fr ulceraii. n cazul polipilor malignizai, aspectul este cel al unui polip sesil sau pediculat, asimetric, cu o zon mai neregulat, polilobat, cu fisuri sau ulceraii. Dac suprafaa este neted i fr ulceraii, exist ansa ca leziunea malign s fie limitat numai la mucoas [41], [42], [43]. Tipul II: forma superficial are 3 variante: IIa: supradenivelat este o leziune minim elevat, cu nlime sub 1 cm, avnd suprafa i contur neregulate, culoare mai intens dect a mucoasei din jur i care depete planul mucoasei cu 2-3 mm. 81

C.C. Vere, C.T. Streba IIb: plat este cel mai dificil de diagnosticat, aprnd ca o arie de mucoas mai decolorat, cartonat, cu contur neregulat, cu diametrul de 1-1,5 cm. IIc: subdenivelat (eroziv) apare endoscopic ca o eroziune superficial cu profunzimea de 1-3 mm, contur neregulat, cu halou periferic, acoperit cu detritus necrotic sau hemoragic.

Tipul III: ulcerat (excavat) ni cu margini mai neregulate; pliurile se opresc la distan de ni, fuzionate sau n mciuc; necesit biopsii multiple din toate cadranele. Se deosebesc i tipuri combinate: Ia + IIc; IIa + III; IIc + III. Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare biopsii multiple i examen citologic [6], [7], [12], [13], [14]. Cancerul gastric avansat se caracterizeaz prin invazia neoplazic n profunzime, care depete submucoasa [44], [45]. Pentru aprecierea aspectului macroscopic al cancerului gastric avansat se folosete clasificarea lui Bormann, conform creia se deosebesc patru tipuri: Tipul I: vegetant (exofitic): tumor mare, cu suprafa neregulat, grialbicioas, friabil, cu aspect conopidiform; reprezint 20% din tumorile avansate; 2/3 se localizeaz la nivelul corpului gastric i 1/3 n antru (figura VI-32). Tipul II: ulcero-vegetant: formaiune vegetant cu excavaie mare prin necroze extinse la nivelul tumorii; marginile sunt neregulate, nodulare, friabile; pliurile gastrice se opresc la distan de leziune (figura VI33); reprezint 40% din cancerele gastrice avansate. Tipul III: ulcero-infiltrant: ni gigant, cu margini neregulate, mucoas nconjurtoare mamelonat, infiltrat, rigid la biopsie; necesit prelevare de biopsii din marginile niei; reprezint10-20% din tumorile maligne avansate. Tipul IV: infiltrant: linita plastic (infiltrare difuz) (figura VI-34) sau schir (nu afecteaz ntreg stomacul); se localizeaz la nivelul corpului gastric; EDS evideniaz dispariia total a pliurilor, lipsa peristalticii, eventual, ulceraii superficiale n pat de ulei; necesit biopsii multiple [6], [7], [11], [12], [13], [14], [44], [45].

82

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice Factorii de risc pentru cancerul gastric sunt: Stomacul rezecat (figura VI-35): - riscul apare la peste 10 ani de la rezecie; - risc crescut la cei cu anastomoz T-L (reflux biliar n bont gastric); - necesit examinare endoscopic la 3-5 ani [7], [13], 14], [15], [16], [46], [47]. Anemia Biermer (gastrit atrofic) - se caracterizeaz prin atrofie i metaplazie a mucoasei gastrice; - risc de dezvoltare a cancerului gastric n 15-20 de ani; - cancerul gastric se dezvolt la 5% din pacieni; - EDS se efectueaz obligatoriu la interval de 3 ani [7], [12], [13], [14], [15], [16], [46]. Polipi gastrici - dac nu sunt ectomizai 8% din polipi se malignizeaz; - degenerarea polipilor se produce n aproximativ 8-12 ani, polipectomia endoscopic fiind necesar pentru profilaxia cancerului [7], [13], [16], [48], [49], [50], [51]. Ulcerul gastric (UG) Se deosebesc dou situaii: - posibila malignizare a UG benign s-ar putea produce n orice stadiu al niei, fiind prezent n 0,5-3% din cazuri, impunnd prelevarea de biopsii la fiecare control endoscopic. - nia este malign de la nceput, fiind necesar efectuarea de biopsii [7, 16]. Gastropatia Mntrier (cu pliuri hipertrofice) - este o afeciune rar; - se malignizeaz n 10% din cazuri. [7, 14]. Limfomul gastric Reprezint 5% din tumorile gastrice. Este cea mai frecvent localizare extraganglionar a limfomului non-hodgkin (LNH). EDS pune n eviden mai multe forme: polipoide: multiple nodoziti; ulcerate: multiple ulceraii n pat de ulei pe o zon indurat (figura VI-36); infiltrative; gastrit cu pliuri hipertrofice. Necesit biopsii forate sau biopsii cu ansa de polipectomie (se recolteaz un fragment mai mare). 83

C.C. Vere, C.T. Streba Stadializarea limfomului gastric: IE localizare exclusiv gastric; II1E intereseaz stomacul i ganglionii locoregionali; II2E afecteaz stomacul i ganglionii subdiafragmatici, locoregionali i la distan; IIIE IIE + ganglionii supradiafragmatici; IV boal diseminat. Prognosticul este mai bun dect al adenocarcinomul gastric [3], [7], [13], [15], [16]. Sarcoamele gastrice Reprezint aproximativ 1% din totalul tumorilor maligne gastrice. Majoritatea sunt leiomiosarcoame, de regul asimptomatice, dar care pot prezenta sngerri masive, care pun n pericol viaa bolnavilor. EDS evideniaz o formaiune protruziv non-epitelial, dificil de diagnosticat dac nu este ulcerat (necesit ecoendoscopie). 30-50% din sarcoame sunt tumori mari, palpabile, metastazate i inoperabile n momentul diagnosticrii [13]. Carcinoidul Reprezint 0,3% din tumorile gastrice [40], [41], [42]. Se dezvolt din celulele enterocromafin-like din peretele gastric. EDS evideniaz leziuni mici, localizate la nivelul corpului gastric i fornixului. Uneori, leziunile pot fi multiple. Frecvent se vizualizeaz forme protruzive. Diagnosticul se stabilete prin examen histopatologic. Fragmentele de biopsie sunt recoltate prin biopsii forate sau cu ansa de polipectomie. De asemenea, pentru stabilirea diagnosticului se pot folosi coloraii cu argint, celulele enterocromafine prezentnd o reacie argirofil specific [1], [7], [12], [15]. Tumori gastrice metastatice Melanom malign Endoscopic se vizualizeaz o arie negricioas, supradenivelat. Diagnosticul se stabilete prin biopsie i examen histopatologic. Rar, metastazeaz la nivel gastric cancerul mamar, pulmonar, genital, hepatic, rectocolonic i sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA [1], [40], [42].

84

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice

Bibliografie 1. Trifan A. Modificri endoscopice gastrice. n Manual de endoscopie, vol.1. Endoscopie digestiv superioar, eds. Anca Trifan, Ed. Junimea, 2002; 143-7. 2. Cotton P.B., Williams C.B. Recognition of lesions. In Practical Gastrointestinal Endoscopy. The Fundamentals. Eds. Cotton P.B., Williams C.B. Blackwell Publishing. Fifth edition, 2003; 49-53. 3. Andreica V. Gastritele. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001, 369-94. 4. Washington M.K, Peek R.M. Jr. Gastritis and gastropathy. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009; 1005-25. 5. Lee E.L, Feldman M. Gastrititis and Other Gastropathies. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 810-28. 6. Gheorghe C, Oproiu Al. Gastritele i gastropatiile. n Medicin Intern, vol.3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 11536. 7. Tanu M. Endoscopia Digestiv Superioar. n Tratat de Gastroenterologie, vol.2, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 677-86. 8. Tytgat GNJ, Offerhaus GJ, Mulder CJJ, Berg BJ. Consequences of gastric surgery for benign conditions: an overview. Hepatogastroenterology 1988; 35: 271-79. 9. Soll A.H, Graham D.Y. Peptic ulcer disease. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009; 936-81. 10. Pospai D. Ulcerul gastric i duodenal. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 404-53. 11. Diculescu M. Tumorile gastrice benigne. n Medicin Intern, vol.3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999; 217-31. 12. Drghici A. Alte tumori gastrice. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 498-502. 13. Leung W.K, Ng E.K.W, Sung J.J.Y. Tumors of the stomach. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009; 1026-53. 14. Chira C, Pop F, Timaru I. Cancerul Gastric. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001; 459-92. 15. Koh T.J, Wang T.C. Tumors of the Stomach. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7 th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 829-55. 16. Gheorghe C., Gheorghe L. Diagnosticul cancerului gastric precoce. n Cancerele digestive:diagnostic, supraveghere i tratament-ndrumar practic. Eds. Gheorghe C., Gheorghe L. Ed. Medical Celsius, 2005; 37-42. 17. Eriksson NK, Farkkila MA, Voutilainen ME, et al. The clinical value of taking routine biopsies from the incisura angularis during gastroscopy. Endoscopy 2005;37:532. 18. Correa P. Is gastric cancer preventable? Gut 2004;53:1217. 19. Kuipers E, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018. 20. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161.

85

C.C. Vere, C.T. Streba

21. Beswick EJ, Suarez G, Reyes VE. H. pylori and host interactions that influence pathogenesis. World J Gastroenterol 2006;12:5599. 22. Blades EW, Chak A, eds.Upper Gastrointestinal Endoscopy. In:Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Vol. 4(3)(series ed. Sivak MV). Philadelphia: WB Saunders, 1994 23. Jaffe PE. Technique of upper gastrointestinal endoscopy. In: Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America (series ed. Sivak MV). Philadelphia: WB Saunders, 1994; 4(3): 50121. 24. Lambert R. Diagnosis of esophagogastric tumors. Endoscopy 2002; 34:12938. 25. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 1998; 48: 6638. 26. Wu JCY, Sung JJY. Ulcer and gastritis. Endoscopy 2002; 34: 10410. 27. Allum WH, Grif? n SM, Watson A, Colin-Jones D on behalf of the Association of upper gastrointestinal surgeons of Great Britain and Ireland, The British Society of Gastroenterology, and the British Association of Surgical Oncology. y y Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002; 50(Suppl V): v123. 28. Boyce GA, Boyce HW. Endoscopic Management of Gastrointestinal Tumors. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Vol. 2(3)(series ed. Sivak MV). Philadelphia: WB Saunders, 1992. 29. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331:71727. 30. Sipponen P. Chronic gastritis and ulcer risk. Scand J Gastroenterol 1990;25:193. 31. Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer disease. Med Clin North Am 2002;86:1447. 32. Spechler S.J. Peptic Ulcer Disease and Its Complications. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002; 747-81. 33. Kang JY, Elders A, Majeed A, et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 19822002. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:65. 34. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 19932002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945. 35. Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of pepticulcer but not of its complications: a nation-wide study in TheNetherlands. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1587 36. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10. 37. Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Version 2.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon: IARCPress, 2004. 38. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991;265:1287. 39. Craanen ME, Dekker W, Blok P, et al. Time trends in gastric carcinoma: changing patterns of type and location. Am J Gastroenterol 1992;87:572. 40. El-Serag HB, Sonnerberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and re?ux disease. Gut 1998;43:327. 41. Muir CS, Harvey JC. Cancer of the stomach: overview. In: Sugimura T, Sasako M (eds). Gastric cancer. Oxford: Oxford University Press, 1997:3. 42. Ming SC, Hirota T. Malignant epithelial tumors of the stomach. In: Ming SC, Goldman H (eds). Pathology of the gastrointestinal tract. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998;607. 43. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists. Lancet 1997;349:1725. 44. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called

86

Endoscopia digestiv n afeciunile gastrice

intestinal-type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scan 1965;64:31. 45. Oota K, Sobin LH. Histological typing of gastric and oesophageal tumors. In: International Histological Classification of Tumors, No 18. WHO, Geneva, 1977 46. Everett SM, Axon ATR. Early gastric cancer; diseases or pseudodisease? Lancet 1998;351:1350. 47. Gennari L, Bozzetti F, Bonfanti G, et al. Subtotal versus total gastrectomy for cancer of the lower two-thirds of the stomach: a new approach to an old problem. Br J Surg 1986;73:534. 48. Daibo M, Itabashi M, Hirota T. Malignant transformation of gastric hyperplastic polyps. Am J Gastroenterol 1987;82:1016. 49. Remmele W, Kolb EF. Malignant transformation of hyperplastic polyps of the stomach. Endoscopy 1978;10:63. 50. Ming SC. Benign epithelial polyps of the stomach. In: Ming SC, Goldman H (eds). Pathology of the gastrointestinal tract. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:587. 51. Orlowska J, Jarosz D, Pachlewski J, et al. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps. Am J Gastroenterol 1995;90:2152.

87

88

VII. ENDOSCOPIA DIGESTIV N AFECIUNILE DUODENALE Cristin Constantin Vere, Alin Gabriel Ionescu Indicaiile duodenoscopiei Populaia cu examen radiologic negativ sau neconcludent i simptome sigure din punct de vedere clinic de ulcer; Simptomatologie de stenoz ulceroas; Hemoragie digestiv superioar manifest sau ocult [1].

Semiologie endoscopic Duodenul este mprit n patru poriuni, ns numai primele dou fac obiectul EDS. DI (bulbul duodenal): este cuprins ntre orificiul piloric i unghiul duodenal superior; are dou fee (anterioar i posterioar), o margine superioar i una inferioar; orificiul piloric este echidistant fa de cele dou fee; lumenul duodenal are diametru maxim la acest nivel; mucoasa este puin mai palid dect cea a stomacului i lipsit de pliuri [2]. DII: se ntinde de la unghiul duodenal superior la cel inferior; mucoasa prezint pliuri circumfereniale, numite valvule conivente sau pliurile lui Kerking; pe peretele median, n regiunea medie, se observ un pliu longitudinal, care reprezint poriunea intramural a coledocului, n captul cruia se gsete papila major (Vater) (figura VII-1); uneori, proximal de ampula Vater se poate identifica papila minor [1]. Endoscopic se descriu urmtorii parametri: Lumenul se apreciaz ca form, tonus, elasticitate, distensibilitate. n mod normal, bulbul este colabat i se destinde dup introducerea de aer. Dup insuflaie are o form aproximativ triunghiular, terminndu-se cu un unghi ascuit. DII este deschis fr insuflaie i are o form aproape circular. Calibrul lumenului poate fi redus, reversibil sau ireversibil. Micorarea reversibil a lumenului poate fi determinat de contracii fiziologice la nivelul pilorului sau unghiului duodenal superior, ori de spasme asociate unui ulcer. Reducerea ireversibil a lumenului se ntlnete n stenoza piloric sau n caz de compresiune extrinsec (inflamaii, tumori). Membranele se descriu rar la nivelul duodenului. Sunt situate mai frecvent n poriunea DII i prezint un orificiu central permeabil pentru endoscop. 89

C.C. Vere, A.G. Ionescu Deformrile pot fi: Extrinseci, extrem de rare la nivelul bulbului i mai frecvente n DII (tumori pancreatice); Intrinseci, frecvente n bulb (ca urmare a ulcerelor care pot deforma pseudodiverticular lumenul sau determin reliefuri pseudopolipoide); n DII sunt produse de tumori infiltrative sau de procese inflamatorii cronice [1].

Coninutul Normal, lumenul duodenal este lipsit de coninut. Uneori, poate conine suc gastric i/sau bil n cantitate mic. n condiii patologice, EDS poate evidenia n lumenul duodenal snge, hemobilie, calculi biliari, corpi strini, ascarizi etc [1]. Peretele normal este elastic i distensibil. Rigiditatea peretelui duodenal poate fi determinat de cicatrici bulbare postulceroase, edem periulceros, iar pentru DII de procese inflamatorii sau tumorale. Peristaltica este, n condiii normale, destul de accentuat. Aspectul mucoasei intestinale se urmresc: culoarea, suprafaa, pliurile, textura, secreia, luciul. Se descriu mai multe tipuri de modificri ale mucoasei: mucoas atrofic subire, fin, fr viloziti ( n anemii, boal celiac); mucoas granular viloziti mai bine evideniate, fr semnificaie; mucoas hiperemic rou aprins (n iritaii sau inflamaii); mucoas congestiv hiperemic, edemaiat, acoperit cu exudate albicioase; mai frecvent n bulb; mucoas aftoid aspect congestiv al mucoasei, cu eroziuni aftoide [1]. Leziunile bulbului duodenal se clasific n: 1. Leziuni peptice (duodenite peptice); 2. Ulcer duodenal; 3. Leziuni non-ulceroase. 1. Duodenitele pot fi: Acute Cronice Duodenitele acute - apar n special ca urmare a agresiunii bacteriene sau virale n cadrul gastroduodenitelor acute [3]. Duodenitele cronice sunt de dou tipuri: Duodenite cronice primitive (peptice) asimilate din punct de vedere patogenic cu ulcerul duodenal (figura VII-2) [4]. 90

Endoscopia digestiv n afeciunile duodenale Duodenite cronice secundare se ntlnesc n: - afeciuni abdominale: diverticulit duodenal; - afeciuni de vecintate: colecistite acute i cronice, fistule bilioduodenale; - parazitoze digestive: strongiloidoza, lambliaza; - infecii fungice cronice: candidoze; - boala Crohn (ulcere postbulbare care nu rspund la tratamentul antisecretor); - afec iuni extradigestive: intoxica ii (saturnism, alcoolism); duodenite radice (actinice); boli de colagen [5];

Duodenite cronice se clasific n funcie de tipurile de leziuni i de distribuia leziunilor: Gr. I (eritematoas) are 2 subtipuri: - Ia: duodenit eritematoas focal arii eritematoase diseminate pe suprafaa mucoasei duodenale., iar ntre ele exist mucoas normal; - Ib: eritem difuz i edem al mucoasei bulbului duodenal. Din punct de vedere histopatologic 50% din duodenitele Ia i Ib prezint hiperemie, infiltrat inflamator limfoplasmocitar i cu polimorfonucleare neutrofile. n restul cazurilor nu exist corespondent histopatologic. Cnd se vizualizeaz leziuni eritematoase, focale sau difuze, diagnosticul de duodenit cronic se stabilete n funcie de rezultatul examenului histopatologic. Gr. II (eritem i eroziuni): eroziuni cu diametrul de 1-3 mm, acoperite cu detritus necrotic alb-glbui, existente ntr-o mucoas eritematoas [6]. Dup distribuie se disting 2 subtipuri: - IIa: hiperemie i eroziuni focale; - IIb: eroziuni i hiperemie care intereseaz n totalitate mucoasa DI. Duodenita cronic gr. II este asimilat cu ulcerul duodenal, patogeneza sa fiind considerat peptic. Din punct de vedere histopatologic sunt prezente elemente de inflamaie cronic (limfo-plasmocite) i acute (de activitate polimorfonucleare) n 90% din cazuri. Gr. III - duodenita nodular (papuloas): arii supradenivelate foarte mici, nodulare, n DI, unele cu eroziuni centrale (ombilicate), cu detritus necrotic sau hemoragic. Examenul histopatologic evideniaz infiltrat inflamator cronic i hiperplazia epiteliului criptelor glandulare [3]. Din punct de vedere endoscopic se descriu dou forme: - UD active; - UD cicatrizate (inactive). 91

C.C. Vere, A.G. Ionescu UD active Se localizeaz cel mai frecvent pe faa anterioar a bulbului duodenal (figura VII-3), la 1-2 cm de inelul piloric (30-55%), urmat de faa posterioar (25%), mica i marea curbur (10%) i vrful bulbului (8%) [7]. Dimensiunea UD se apreciaz mai corect dect n cazul ulcerului gastric. Duodenul nu are ulcere foarte mari, majoritatea fiind sub 1 cm. 50% dintre UD au diametrul mai mic de 1 cm, 25% au ntre 1 i 2 cm diametru, iar restul au ntre 2 i 2,5 cm diametru. Profunzimea UD este dificil de apreciat endoscopic, n general fiind de 3-4 mm. Cnd adncimea UD este mai mare, ulcerul este probabil penetrant. Forma UD depinde de momentul vizualizrii: n stadiul acut UD sunt rotunde, se observ foarte bine pe faa anterioar i posterioar i mai greu pe marea i mica curbur (fr insuflare suficient UD apare dreptunghiular); mucoasa nconjurtoare este intens hiperemic i edemaiat astfel nct poate acoperi complet nia (efect de mas), fiind necesar insuflarea pentru a deplasa mucoasa i a permite vizualizarea niei. Cnd ncepe epitelizarea forma niei devine neregulat (UD are margini complet neregulate, aspect amoeboidal, iar edemul i hiperemia mucoasei nconjurtoare scad foarte mult) [2], [8], [9], [10]. Procesul de cicatrizare se poate realiza n trei moduri: 1. Epitelizarea ni ei se produce progresiv cu apari ia unei cicatrici punctiforme cu pliuri convergente; reprezint modalitatea cea mai natural de vindecare a UD; se realizeaz n aproximativ 4 sptmni. 2. Ni liniar i cicatrice linear cu halou periferic i pliuri convergente la distan; este calea cea mai ndelungat de vindecare, cu o durat de 8-12 sptmni; pot apare pseudodiverticuli prin traciuni pe marginile superioar i inferioar a DI n cursul cicatrizrii. 3. Nia se epitelizeaz insular i determin un aspect de salamy-ulcer (insule epitelializate foarte hiperemice ce separ eroziunile); vindecarea se realizeaz, de obicei, sub form de cicatrice punctiform n 8-12 sptmni (recunoscut numai de autorii japonezi i americani, europenii asimileaz acest tip cu duodenita gr. II); recidiveaz imediat n absena tratamentului antisecretor incorect ca doz i durat. Endoscopic, se poate evidenia i tipul mixt de ulcer, care const n asocierea ulcerului rotund cu ulcerul linear sau cu salamy-ulcer. Tipuri speciale de UD UD multiple De obicei sunt duble (figura VII-4), foarte rar triple sau cvadruple. 30% dintre UD duble sunt localizate pe faa anterioar i posterioar a bulbului 92

Endoscopia digestiv n afeciunile duodenale duodenal, iar n 10-15% din cazuri sunt situate pe aceeai fa [11]. UD multiple se vindec foarte lent, n aproximativ 6-8 sptmni. UD gigante Au peste 2-2,5 cm diametru i reprezint 2,5-3% din UD [12]. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul feei posterioare a bulbului duodenal. Ocup ntreaga suprafa a feei anterioare i posterioare a DI sau o fa i o margine. Rata complica iilor (perfora ie, hemoragie) este crescut , iar vindecarea este foarte lent. Sindromul Zollinger-Ellison Se caracterizeaz prin apariia de ulcere mari i gigante, care survin pe mucoas edemaiat i eroziv [13], [14]. n DII ulcerele sunt localizate pe pliurile semicirculare sau pot fi prezente eroziuni multiple pn la genunchiul inferior [15], [16]. Ulcere duble gastrice i duodenale EDS evideniaz UD asociat cu ulcer prepiloric sau UD asociat cu ulcer pe mica curbur la nivelul unghiului gastric. UD cicatriceal Cicatricele UD deformeaz de obicei DI. Deformrile se prezint sub diferite forme, foarte greu de sistematizat [17]: Deformarea jonciunii piloro-duodenale, cnd ulcerul este situat imediat retropiloric, ducnd la deformarea orificiului piloric prin tracionarea spre ulcer a conturului pilorului. Deformare mediobulbar sub form de pliu proeminent n lumen pe faa anterioar sau posterioar (figura VII-5), fie pe ambele; pliul poate fi mai ngust sau mai larg; de obicei deformeaz foarte mult DI prin retracia micii i marii curburi a bulbului determinnd apari ia de pseudodiverticuli. Deformare apical prin ulcere localizate la vrful bulbului, ceea ce determin stenoza vrfului bulbului duodenal, astfel nct unghiul duodenal apare sub form de fant de 2-3 mm inextensibil sau de orificiu de 2-3 mm inextensibil [18]. Scurtarea bulbului duodenal, realizat de un ulcer localizat pe mica sau marea curbur care, atunci cnd se cicatrizeaz, tracioneaz apexul bulbului duodenal [19].

93

C.C. Vere, A.G. Ionescu UD active care apar n bulbul duodenal cicatricial UD activ (recidivat) n duodenul cicatricial mbrac trei forme: 1. Ni rotund la distan sau vis--vis de cicatrice; este cel mai rar, fiind descris n 25% din cazuri [20]. 2. Ni linear pe creasta unui pliu cicatriceal: apare sub forma unei eroziuni longitudinale, lineare, relativ superficial, acoperit cu detritus necrotic sau hemoragic, ntotdeauna cu halou hiperemic [21]. 3. Recidiv ca salamy-ulcer la o extremitate a unui pliu cicatriceal, fie deasupra, fie dedesubtul pliului [1], [22]. Tumorile duodenale Tumorile benigne Se clasific n: Tumori benigne epiteliale - sunt reprezentate de adenoame (vezi polipi gastrici); Tumori benigne non-epiteliale: - Leiomiomul este a doua tumor ca frecven dup adenom; este mai rar dect n jejun; tumora este mic, rotund sau ovalar, asemntoare unui polip sesil, rar pediculat; cnd are dimensiuni mari se poate ulcera determinnd hemoragie digestiv superioar [23], [24]. - Lipomul este de trei ori mai frecvent dect n stomac; are aspectul unei tumori submucoase, cu semnul pernei prezent; este moale, de culoare glbuie; cnd ajunge la dimensiuni mari, de civa centimetri, poate avea aspect de polip pediculat. - Neurofibromul are aspect de tumor submucoas, alungit, care uneori se poate ulcera i sngera; are potenial de transformare malign [1].

Tumorile maligne [24], [25] Sunt foarte rare, reprezentnd 0,35% dintre cancerele gastrointestinale. Majoritatea sunt adenocarcinoame. De regul se localizeaz supra- sau infraampular. Endoscopic apar ca tumori polipoide, fungoide, ulcerate sau, mai rar, infiltrative (figura VII-6). Pot determina sngerare, fenomene obstructive sau icter [24], [25], [26]. Ampulomul poate fi uneori vizibil la examinarea cu endoscopul cu vedere frontal (figura VII-7), alteori la nivelul papilei se poate vizualiza hemoragie activ din cile biliare (hemobilie) sau ductele pancreatice (wirsungoragie) (figura VII-8). Limfomul malign, primitiv sau secundar, apare mai frecvent la copii. [25], [27]. Are aspect infiltrativ difuz, cu mucoas ngroat, uneori acoperit de polipi mici cu ulceraii multiple [24], [25], [26], [27], [28]. 94

Endoscopia digestiv n afeciunile duodenale Metastazele duodenale sunt rare. Pot metastaza la nivelul duodenului cancerul pancreatic, hipernefromul, melanomul, cancerul mamar, cancerul uterin [1]. Leziuni vasculare Varicele duodenale n DII sau DIII apar n hipertensiunea portal i n obstrucia venei cave inferioare. Hemangiomul are aspect de tumor roie, lucioas, cu aspect catifelat. Hematomul duodenal apare dup traumatisme la acest nivel (EDS, colangiopancreatografie endoscopic retrograd), n cadrul pancreatitelor acute sau ca efect advers al anticoagulantelor. Se vizualizeaz sub forma unei protruzii a peretelui duodenal, cu aspect de tumor submucoas, a crei culoare se schimb n funcie de faza procesului de rezorbie a sngelui de la nivelul hematomului [1], [24], [25], [26], [27], [28]. Aspecte postterapeutice La nivelul bulbului duodenal la pacienii colecistectomizai se poate uneori vizualiza coledoco-duodeno-anastomoza ce apare ca un orificiu prin care se exteriorizeaz bil (figura VII-9). Diagnosticul diferenial se face cu diverticulii de bulb duodenal care nu exteriorizeaz bil i se observ faptul c sunt nchii complet (figura VII-10). La pacienii cu obstrucie biliar care au efectuat ERCP se poate vizualiza la nivelul papilei duodenale captul stentului biliar (figura VII-11); protezele pancreatice se pot i ele observa la acelai nivel, unii pacieni prezentnd dublu stent pancreatic i biliar (figura VII-12).

95

C.C. Vere, A.G. Ionescu

Bibliografie 1. Trifan A. Manual de endoscopie digestiv superioar, vol.1, ed. Junimea 2002. Tanu M. Endoscopia Digestiv Superioar. n Tratat de Gastroenterologie, vol.2, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001, 677-86. 2. Tanu M. Endoscopia Digestiv Superioar. n Tratat de Gastroenterologie, vol.2, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001, 677-86. 3. Corinaldesi R, Paternico A, Stanghellini V, et al. Patients with duodenitis have gastric secretory and motor functions like those of duodenal ulcer patients: results of a short-term treatment with ranitidine. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 296. 4. Crabtree JE, Shallcross TM, Wyatt JI, et al. Mucosal humoral immune response to Helicobacter pylori in patients with duodenitis. Dig Dis Sci 1991; 36: 1266. 5. Tudor C. Duodenite acute i cronice. n Medicin Intern, vol.3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Ed. Medical, Bucureti, 1999, 272-9. 6. Furuta T, El-Omar EM, Xiao F, et al. Interleukin 1beta polymorphisms increase risk of hypochlorhydria and atrophic gastritis and reduce risk of duodenal ulcer recurrence in Japan. Gastroenterology 2002; 123: 92. 7. Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer disease. Med Clin North Am 2002; 86: 1447. 8. Maratka Z. Terminology, definition and diagnosis criteria in digestive endoscopy. Ed. Normen Verlag, 1990. 9. Pospai D. Ulcerul gastric i duodenal necomplicat. n Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2001, 404-40. 10. Spechler S.J. Peptic Ulcer Disease and Its Complications. In Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, volume 1, ed. Saunders, 2002, pg.747-81. 11. Kang JY, Elders A, Majeed A, et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 19822002. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 65. 12. Nguyen NQ, Holloway RH. Images of interest. Gastrointestinal: lymphomatous gastric ulcers. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1212. 13. Blonski WC, Katzka DA, Lichtenstein GR, et al. Idiopathic gastric acid hypersecretion presenting as a diarrheal disorder and mimicking both ZollingerEllison syndrome and Crohns disease. Eur JGastroenterol Hepatol 2005; 17: 441. 14. Annibale B, De Magistris L, Corleto V, DAmbra G, Marignani M, Iannoni C, et al. ZollingerEllison syndrome and antral G-cell hyperfunction in patients with resistant duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 1994; 8: 87-93. 15. Soll A.H, Graham D.Y. Peptic ulcer disease. In Textbook of Gastroenterology,vol.1, fifth edition, edited by Tadataka Yamada, ed. Wiley Blackwell, 2009, 936-81. 16. Desai AA, McGuigan JE, Draganov P. ZollingerEllison phenotype in the absence of hypergastrinemia and islet-cell tumor. Int J Gastrointest Cancer 2005; 35: 157. 17. Sonnenberg A, Muller-Lissner SA, Vogel E, et al. Predictors of duodenal ulcer healing and relapse. Gastroenterology 1981; 81: 1061. 18. Battaglia B, Di Mario F, Dotto P, et al. Alcohol intake and acute duodenal ulcer healing. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1198. 19. Holtmann G, Armstrong D, Poppel E, et al. Influence of stress on the healing and relapse of duodenal ulcers. A prospective, multicenter trial of 2109 patients with recurrent duodenal ulceration treated with ranitidine. RUDER Study Group. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 917. 20. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 19932002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 945.

96

Endoscopia digestiv n afeciunile duodenale

21. Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of pepticulcer but not of its complications: a nation-wide study in The Netherlands. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1587. 22. Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of pepticulcer but not of its complications: a nation-wide study in TheNetherlands. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1587. 23. Germano D, Rosati G, Romano R, et al. Primary gastric melanoma presenting as a double ulcer. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 828. 24. Cotton P.B., Williams C.B. Practical Gastrointestinal Endoscopy. The Fundamentals. Blackwell Publishing. Fifth edition, 2003. 25. Gill SS, Heuman DM, Mihas AA. Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 267. 26. Mascarenhas B, Konety B, Rubin JT. Recurrent metastatic renal cell carcinoma presenting as a bleeding gastric ulcer after a complete response to high-dose interleukin-2 treatment. Urology 2001; 57: 168. 27. Rohatiner A, dAmore F, Coiffer B, et al. Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann Oncol 1994; 5: 397. 28. Salimi M, Spinelli JJ. Chemotherapy of Mediterranean abdominal lymphoma: retrospective comparison of chemotherapy protocols in Iranian patients. Am J Clin Oncol 1996; 19: 18.

97

98

VIII. COLONOSCOPIA: INDICAII, COMPLICAII, TEHNIC Sergiu-Marian Cazacu, Adrian Sftoiu, Felix Ionu Sima Endoscopia digestiv inferioar reprezint explorarea de baz la ora actual n diagnosticul afeciunilor neoplazice, inflamatorii i a multor categorii de boli ale rectului, colonului i uneori chiar ale poriunii terminale ale ileonului. Din punct de vedere tehnic endoscopia digestiv inferioar este mult mai dificil i totodat mai laborioas comparativ cu endoscopia digestiv superioar. Acest fapt se datoreaz traiectului mai lung al colonului, flexibilitii deosebite a unor segmente precum i numeroaselor curburi i variante anatomice, fapt ce favorizeaz n majoritatea cazurilor formarea unor bucle pe parcursul examinrii. Din aceste motive, la o parte dintre pacieni examinarea complet nu este posibil dect cu sedare sau anestezie general, iar la unii pacieni colonoscopia totat este posibil nici sub anestezie general. Examinarea cu ghidaj intermitent fluoroscopic sau prin cmp magnetic, utilizarea colonoscoapelor cu rigiditate reglabil (de tip Innoflex), a enteroscoapelor cu un singur balon sau cu dublu balon constituie progrese tehnice dedicate ameliorrii ratei de explorare complet a colonului. Din punctul de vedere a segmentului examinat i a aparaturii utilizate, exist dou tipuri de examinri: Rectosigmoidoscopia, care poate fi clasic, cu aparat rigid, sau cu aparat flexibil; Colonoscopia total, efectuat cu aparat flexibil. Rectosigmoidoscopia Permite vizualizarea rectului i sigmoidului pn la aproximativ 35 cm. Cu ocazia examinrii se efectueaz obligatoriu i inspecia orificiului anal i regiunii perianale, precum i palparea ntregii regiuni perineale. Indicaiile majore ale rectosigmoidoscopiei sunt: Toate suferinele intestinului gros terminal, care intereseaz n special rectul; Eliminarea de snge proaspt nainte sau dup defecaie; Durerile anale; Tenesmele rectale; Formaiunile tumorale depistate la tactul rectal; Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii cronice nespecifice; Diagnosticul precoce al cancerului rectal i sigmoidian inferior, care reprezint 45% din totalul cancerelor colonice. 99

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima Indicaiile minore sunt: Afeciuni n care biopsia rectal d cheia diagnosticului; Colagenoze; Amiloidoza. Fibro- i videocolonoscopia total Indicaii [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [17]: 1. Diagnosticul suferinelor colonice la bolnavii cu examen radiologic negativ sau neconcludent; 2. Diagnosticul hemoragiei digestive inferioare cnd rectosigmoidoscopia i irigografia sunt negative; 3. Controlul periodic al pacienilor cu polipi adenomatoi, viloi sau micti i al pacienilor cu polipoz colonic pentru diagnosticul precoce al cancerului de colon; 4. Controlul periodic al pacienilor operai de cancer recto-colonic pentru diagnosticul precoce al cancerelor metacrone (dup 4-5 ani de la intervenia chirurgical), riscul de apariie al acestora fiind de 25%; 5. Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii cronice nespecifice (colita ulcerativ, boala Crohn). Contraindicaii: 1. Colita ulcerativ n stadiul acut (rectosigmoidoscopia ofer date suficiente n acest stadiu, colonoscopia putndu-se efectua n perioada de remisiune); 2. Diverticuloz complicat cu diverticulit acut; 3. Suspiciune de perforaie de colon; 4. Anevrisme de aort abdominal sau vase iliace; 5. Ocluzie intestinal mecanic sau ileus dinamic; 6. Inflamaii acute ale regiunii anale; 7. Tromboz hemoroidal; 8. Sarcin mai mare de 4 luni (declaneaz travaliul); 9. Mai puin de 3 luni de la un infarct miocardic; Limite Pregtirea inadecvat a colonului, lungimea excesiv sau tonusul redus (de exemplu la denutrii), absena experienei examinatorului pot duce la examinarea incomplet sau necorespunztoare. Colonul nu are marcaje sigure pentru localizare, cu excepia extremitilor. Exist unele puncte oarbe, n special dup haustre, la nivelul cecului (dac nu se avanseaz pn la capt i se vizualizeaz cecul de la distan) sau n rect dup valvulele Houston. 100

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic Examinarea doar la retragerea aparatului poate determina omiterea unor leziuni deoarece colonul este deflat i strns; poate exista situaia n care o leziune vizibil la introducere s nu se mai vizualizeze la retragere. Complicaii Rata complicaiilor la endoscopia digestiv superioar este estimat diferit n literatur n funcie de perioada de timp acoperit, de aparatura utilizat, de experiena examinatorilor i de medicaia adjuvant utilizat, n special anestezice sau sedative [9], [10], [11]. Un endoscopist experimentat care utilizeaz sedarea doar atunci cnd este necesar, debucleaz i ine cont de durerea pacienilor din timpul examinrii are anse reduse de a determina complicaii. Lipsa de experien, utilizarea anesteziei sau manevrele terapeutice sunt asociate cu rate mai mari de complicaii. Un studiu publicat pe 82000 colonoscopii [12] a artat o rat global de 0,02% pentru colonoscopia diagnostic i de 0,36% pentru polipectomie. Cele mai frecvente complicaii sunt perforaia, hemoragia, complicaiile cardio-respiratorii. Perforaiile apar de regul ca rezultat al folosirii n exces a forei n timpul colonoscopiei. Dei pot surveni pe colon normal, la un pacient cu necroze sau ulcera ii severe insufla ia, chiar moderat precum i manevrele colonoscopice pot determina perforaii chiar la examinatori experimentai. Perforaiile pot fi datorate presiunii exercitate de vrful colonoscopului, de o bucl (cnd sunt de obicei largi!) sau de presiunea aerului prin spargerea unui diverticul sau perforaie ileo-cecal. Folosirea insuflaiei cu CO2 poate preveni aceste efecte doarece acesta este absorbit rapid. Perfora iile ap rute postpolipectomie pot surveni chiar dup 2-3 sptmni, ca rezultat al necrozei peretelui colonic la baza polipului. Episoadele hipotensive i chiar stopul cardio-respirator pot aprea la pacienii cu sedare profund sau asociere de sedative, prin reacie vagal sever ca rspuns la durere. Hipoxemia sever apare mai frecvent la subiecii vrstnici, dar poate fi detectat prin pulsoximetrie i combtut cu oxigenoterapie nazal administrat profilactic. Septicemia cu germeni Gram-negativi poate rezulta din respectarea insuficient a regulilor de dezinfecie i sterilizare, dar poate fi datorat i cauzelor endogene prin bacteriemie ca rezultat al supradistensiei intestinale i a condiiilor patologice asociate (ascit). Hemoragia se poate produce prin manevrarea brutal a endoscopului (mai ales instrumentarul rigid), n special cnd exist tumori care sunt traversate colonoscopic sau efectueaz biopsii repetate. Hemoragiile apar ns mai frecvent postterapie endoscopic, fie c este vorba despre polipectomie sau mucosectomie, despre dilatarea tumorilor sau proceduri distructive pentru tumorile avansate. Riscul hemoragic este mai mare la pacienii aflai n tratament cronic anticoagulant. 101

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima Complicaiile datorate pregtirii colonului sunt descrise n continuare. Este de menionat c toate regimurile de lavaj oral pot precipita ocluzia intestinal la pacienii cu obstrucie aproape complet. Rata complicaiilor n timpul colonoscopiei este redus dac tehnica utilizat este blnd cu evitarea durerii. n multe cazuri durerea este singura avertizare c intestinul sau mezourile sunt forate excesiv. Colonoscopia total nu este ntotdeauna posibil tehnic nici la persoanele experimentate. Pregtirea colonului Majoritatea pacienilor pot efectua pregtirea intestinal la domiciliu, s se prezinte pentru colonoscopie la spital i s plece apoi, puin dup aceea. Pacienii foarte btrni, bolnavi sau constipai pot necesita o supraveghere profesional n timpul pregtirii intestinale. Modalitatea de pregtire poate fi influenat de costuri, faciliti disponibile, tipul de pregtire intestinal i sedativele folosite, vrsta i starea fiecrui pacient; potenialul pentru proceduri terapeutice majore, disponibilitatea unor locaii adecvate i a personalului de ngrijire i recuperare [13]. Colonoscopia se poate efectua rapid i uor la majoritatea pacienilor. Examinarea necesit o unitate de ngrijire specializat i un endoscopist cu ncredere i ndemnare, care poate lucra uor i rezonabil de rapid. Majoritatea colonoscopiilor pot fi efectuate n condiii de ambulator sau de internare de zi, n special dac sunt doar n scop diagnostic. Meninerea observaiei peste noapte poate fi necesar dac condiiile de acas nu sunt corespunztoare sau dac pacienii locuiesc foarte departe. Necesitatea unor proceduri terapeutice n timpul colonoscopiei poate impune internarea clasic a pacienilor. Astfel, o parte din pacienii la care se efectueaz polipectomie sunt internai n spital n scopul supravegherii, deoarece exist un risc crescut de complicaii postpolipectomie, n special dac leziunea este foarte mare i sesil, dac pacientul are sngerare sau este n tratament cu anticoagulante sau medicamente antiplachetare (aspirin, dipirinamide). Cu toate acestea, astfel de pacieni care locuiesc aproape de servicii medicale bune, i au fost bine informai despre conduita pe care trebuie s o urmeze n timpul unei crize, pot fi adeseori investiga i n sistem de ambulator, deoarece complicaiile sunt rare i pot apare uneori la cteva zile dup procedur. Informarea corect a pacientului, att n privina pregtirii intestinului ct i n privina investigaiei propriu-zise constituie elemente importante ale unei examinri adecvate. Explicaiile corecte pot preveni o examinare prelungit neplcut i imprecis, datorit unei pregtiri ineficiente. Exist mai multe variante de preg tire pentru investiga ia rectocolonoscopic. Unii autori recomandau nainte efectuarea examinrii cu pacientul nepregtit, considerndu-se c orice modalitate de pregtire (clisma, 102

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic n special) induce o serie de leziuni la nivel ano-rectal. Dac rectul este gol exist posibilitatea de a stabili diagnosticul; inconvenientul apare cnd rectul este plin cu materii fecale, care mpiedic vizualizarea. Din acest motiv la ora actual o minim pregtire este ntotdeauna recomandat. Pregtirea limitat Clisma (una sau dou clisme cu fosfat) este de obicei eficient pentru colonoscopia limitat sau pentru sigmoidoscopia flexibil n colonul normal. Examinarea poate fi efectuat la puin timp dup evacuare, n mod obinuit n 10-15 minute, deoarece coninutul intestinal proximal nu mai are timp s coboare n sigmoid. Colonul poate fi adesea pregtit perfect, pn la nivelul colonului transvers, la pacienii tineri (la copii, clismele cu fosfat sunt contraindicate datorit riscului de fosfatemie). Pacienii cu tendin la lipotimie sau simptome funcionale intestinale sunt predispui la probleme severe vasovagale, dup clismele cu fosfat. Boala diverticular sau prezena stenozelor necesit o pregtire deplin a colonului, chiar i pentru o examinare limitat, deoarece pregtirea colonului va fi mai puin eficient, iar clismele cu fosfat vor avea anse mai mici s funcioneze. Indica iile preg tirii limitate sunt legate de efectuarea unei rectosigmoidoscopii, de starea sever alterat a pacienilor sau de probabilitatea mare de obstrucie, situaie n care pregtirea oral este periculoas, chiar potenial fatal. n ileus sau n pseudoobstrucie pregtirea limitat normal nu este suficient, mai multe clisme cu mult lichid fiind administrate n astfel de circumstane (pn la un litru sau mai mult poate fi reinut de colon n majoritatea situaiilor). Un laxativ de contact cum ar fi oxyphenisatin (300 mg) sau o doz de bisacodyl pot fi adugate clismei pentru a mbunti evacuarea [13]. Pregtirea integral Scopul pregtirii totale este curirea ntregului colon, n special a segmentelor proximale. Nu exist un regim unic de pregtire predictiv care s se potriveasc la toi pacienii i este adesea necesar ca pregtirea s se adapteze la nevoile individuale. Pacienii cu constipaie sever necesit o pregtire suplimentar, pe cnd cei cu colite severe nu pot primi altceva dect o clism cldu cu ap srat. Dieta Restricia alimentar este o parte crucial a pregtirii. Alimentele pe baz de fier ar trebui oprite cu cel puin 3-4 zile nainte de colonoscopie, deoarece produc o coloraie negricioas i dau un aspect vscos al materiilor fecale, care interfer cu inspecia i este dificil de eliminat. Agenii constipatori ar trebui oprii cu 1-2 zile nainte. Pacientul ar trebui s nu ingere alimente care determin 103

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima reziduu mare cu 24 de ore nainte de colonoscopie (evitnd muesli, vegetalele fibroase, ciupercile, fructele, nucile, strugurii etc.). Alimentele uoare ce sunt digerate uor (supe, omlete, cartofi, brnz, ngheat) sunt acceptate pn la (incluznd) prnzul din ziua premergtoare colonoscopiei. Cina i micul dejun nainte de colonoscopie trebuie s fie nlocuite de fluide. Ceaiul sau cafeaua (cu lapte dac se dorete) pot fi bute pn n ultimul minut, orice reziduu nchis la culoare prezent nu pune probleme endoscopistului. Orice alt butur limpede poate fi administrat pn n ultimul minut. Regimuri de pregtire oral Regimurile de lavaj oral de un tip sau de altul, sunt folosite universal [13], [14], suplinind abordarea tradiional purgativ plus clism, deoarece sunt eficiente i nu produc durere. Unii pacieni nu pot consuma cei 3-4 litri de fluid necesar pregtirii, datorit distensiei abdominale, senzaiei de grea sau vrsturilor, gustului neplcut al soluiei alese. Soluiile echilibrate de electrolii sunt fiziologic corecte, incluznd necesarul de sodiu, clorura de potasiu i bicarbonat pentru evitarea pierderilor corporale. Din pcate, gustul aditivilor (n special KCl i Na2SO4) este neplcut. Soluia electrolitic PEG Soluia electrolitic echilibrat de polietilenglicol (PEG) este una dintre cele mai utilizate n practica medical (Fortrans, Endofalk etc). Gustul su este uor neplcut datorit Na2SO4, bicarbonatului i KCl incluse s minimalizeze pierderile corporale, chiar dac soluia este consumat rece [13]. Omiterea Na2SO4 i reducerea KCl mbuntesc uor gustul, ca i adaosul de esene de fructe sau aromatizani. Acceptarea de ctre pacieni a acestei soluii poate fi mbuntit de ctre endoscopist prin mprirea celor 3-4 litri necesari n dou doze (administrare divizat), cu 2 litri bui n seara dinainte i restul de 1-2 litri n dimineaa examinrii [15]. Ritmul de consumare recomandat este de 1-1,5 l pe or, dar poate fi redus n caz de efecte adverse. Manitolul Este disponibil sub forma unei pudre albe cu aspect i gust similar glucozei, sau ca o soluie intravenoas gata preparat care poate fi but. n soluie, Manitolul prezint o ncrcare isoosmotic de pn la 5% (pe 2-3 litri) cu o pierdere corespunztoare de electrolii i lichide corporale n timpul diareei rezultante, cu toate c aceasta pune probleme doar vrstnicilor i n mod normal poate fi inversat rapid prin ingestia de lichide. Faptul c soluia este dulce poate cauza grea, diminuat prin rcire sau adugarea de suc de lmie. n particular, copiii tind s o vomite. Soluia de Manitol singur (1 litru de 10% manitol but rcit n timp de 104

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic 30 de minute, urmat de 1 litru de ap plat) este o soluie util de a realiza o pregtire rapid a colonului (n 2-3 ore) pentru cei ce necesit colonoscopie de urgen, sau 2 litri de soluie 5% evit reactivri la pacienii cu colit activ. Exist un potenial de risc de explozie dup Manitol, deoarece bacteriile de la nivelul colonic conin enzimele necesare pentru metabolizarea Manitolului i a carbohidrailor similari n concentraii explozive de hidrogen. Din acest motiv, endoscopia terapetic cu utilizarea curentului electric este riscant dac nu s-a utilizat insuflaia cu CO2 sau nu s-a fcut schimbarea gazului colonic de cteva ori prin aspiraie i reinsuflaie cu aer din camer. Srurile de magneziu Citratul de magneziu i alte sruri se absorb foarte greu, acionnd ca un purgativ osmotic i fiind cunoscut nca din timpurile romane ca ap de Vichy sau ape asemntoare. Dac se bea destul lichid, nu este necesar clisma. Citratul de magneziu singur (1 litru de soluie 10% sau 100 g oxid de magneziu i acid citric ca pulbere) pare s fie eficient i este accesibil [13]. La amestecarea substanelor sub form de pulbere se produce i se elibereaz cldura, necesitnd o can mare pentru dizolvare, iar soluia s fie rcit cu cuburi de ghea. Diareea fr durere poate debuta n 2-3 ore. Pentru pacienii cu constipaie sever, sulfatul de magneziu, n ciuda gustului neplcut, este foarte eficient dac este administrat n doze repetate la anumite intervale de timp (5 ml de cristale n 200 ml ap cald, urmate de suc sau alte lichide). Fosfatul de sodiu Fosfatul de sodiu se prezint ca o substan administrat oral, asemntoare cu clisma cu fosfat. S-a dovedit a fi la fel de eficient ca soluia de electrolii PEG, dar n mod semnificativ mai tolerabil de ctre pacieni n principal datorit faptului c volumul ingerat este de doar 90 ml. Ea trebuie urmat de cel puin 1 l din alt lichid limpede, la alegere [16]. Rutina n pregtirea oral Dieta cu coninut redus n reziduuri trebuie explicat i urmat de pacient [13]. Un lubrifiant anal incolor poate fi recomandat pentru a evita durerile perianale. Volumele mari de soluie PEG trebuie administrat divizat n dou doze ncepnd din seara dinaintea examinrii, iar restul luat dimineaa nainte, astfel nct coninutul cecal s rmn fluid; dac examinarea este programat dup amiaza, i pacientul nu are de parcurs o distan mare, ambele doze pot fi administrate n dimineaa examinrii. Pacientul ar trebui s fie ncurajat s i desfoare activitile sale normale pentru ncurajarea tranzitului. Ingestia ar trebui s fie oprit temporar dac apare greaa sau disconfortul datorat distensiei. Endoscopistul poate fi 105

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima nevoit s aspire mari cantiti de lichid n timpul examinrii, dar pacientul este cruat de modificrile de diet, crampe i ocazional efecte vasovagale ce pot aprea ntr-un regim de purgativ. Rezultatul este de obicei excelent dac a fost but tot volumul de lichid. La 10% din pacienii cu grea sau vrsturi care mpiedic continuarea ingestiei, suprafaa colonului poate fi acoperit cu reziduuri. Asocierea purgativ i clism Acest regim de compromis combin un purgativ i un lavaj osmotic, este uor de administrat, are gust plcut pentru majoritatea pacienilor i este aproape eficient universal. Principiul este de a crea ntreruperi minime n rutina normal a pacientului, pentru a se permite o zi normal de munc nainte de colonoscopie. Principiul este ca examinarea s se fac la scurt timp dup consumarea agentului purgativ, deoarece n 8 h absorbia apei reface consistena materiilor fecale. Pregtirea colonului n situaii speciale Copiii accept preparatele orale cu gust plcut, cum ar fi citratul de magneziu. Ingestia de volume mari poate fi mai greu acceptat, ingestia de manitol cauznd grea sau vrsturi. Colonul copilului se evacueaz relativ uor n mod normal, exceptnd colitele unde pregtirea pacienilor este dificil. Clismele cu fosfat sunt contraindicate la copii, deoarece exist posibilitatea hiperfosfatemiei [17]. Pacienii cu colit necesit o atenie special n timpul i dup pregtire. Pregtirile energice pot declana recderi ale bolii inflamatorii intestinale, prin efect chimic sau chiar mecanic. Cteodat o clism simpl cu ap plat sau salin va curi colonul distal suficient pentru colonoscopia limitat. La pacienii cu colit sever este improbabil utilizarea colonoscopiei totale. Pacienii cu constipaie necesit adesea o pregtire suplimentar a colonului. Aceasta este dificil de efectuat la pacienii cu megacolon sau boala Hirschsprung, la care colonoscopia ar trebui s fie evitat. Pacienii constipai ar trebui s urmeze tratamentul obinuit cu purgative, alturi de pregtirea pentru colonoscopie, de preferat n doze mai mari cu cteva zile nainte. Pacien ii cu colostomie urmeaz pregtirea standard, chiar dac intestinul este mai scurt. Ileostomele se evacueaz singure i n mod normal nu necesit o alt pregtire n afar de cteva ore de post i ingestia unui lichid limpede. Rezervoarele ileoanale pelvine pot fi pregtite prin clism salin sau prin lavaj oral redus. Dup anastomozele ileorectale intestinul subtire se poate adapta i lrgi foarte mult. Sngerarea colonic activ modific pregtirile deoarece sngele este un bun purgativ. Unii pacieni necesit colonoscopie de urgen i nu au nevoie de o pregtire specific, ct timp examinarea este 106

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic nceput n timpul fazei de sngerare activ. Modificrile de poziie pot ajuta la examinare; astfel, schimbarea poziiei n decubit lateral dreapta evacueaz sigmoidul proximal i colonul descendent, care sunt n mod normal pline cu snge. Pacienii cu sngerare activ ce necesit o pregtire pentru o colonoscopie total mai riguroas sunt pregtii prin sond nasogastric sau manitol. Pacienii cu hemoragii masive pot fi examinai preoperator cu un lavaj colonic pe mas, combinnd un tub de cecostomie cu un tub rectal de absorbie (i o gleat). MEDICAIA Sedarea i analgezia Informarea pacienilor constituie o etap major n alegerea medicaiei pacienilor care efectueaz colonoscopie. Majoritatea oamenilor tolereaz un grad de disconfort fr resentimente, dac neleg motivul. Pragurile de durere i atitudinea fiecrui individ n parte nu sunt ntotdeauna uor de prezis naintea colonoscopiei, deoarece tolerabilitatea durerii viscerale variaz foarte mult. n timpul unei colonoscopii efectuate corect, durerea este simit de pacient pentru doar 20-30 de secunde. Folosind sedare moderat sau deloc, ndemnarea colonoscopistului, schimbrile de poziie sau alte ponturi ale meseriei descrise mai jos, durerea se va produce numai cnd se trece prin sigmoid i la trecerea prin jonciunea sigmoid colon descendent, nainte de a ndrepta instrumentul, i oprirea durerii de ntindere. n timpul unei proceduri obinuite, ar trebui, cu ajutor i ndemnare, s nu mai fie dect o uoar senzaie de distensie. Utilizarea sedrii sau a anesteziei are avantaje i dezavantaje. Pacientul nesedat sau sedat uor poate coopera prin schimbarea poziiei, nu are nevoie de o perioad de recuperare i poate pleca imediat acas. Colonoscopistul este astfel forat s dezvolte o tehnic de inserie bun i delicat. Pe de alt parte, unii endoscopiti care nu folosesc niciodat sedarea recunosc un succes de doar 70-80% n efectuarea colonoscopiilor totale, presupunnd c unele examinri au fost intolerabile. Dac se folosete un anumit grad de sedare contient, pacientul va gsi examinarea mai agreabil, chiar plcut, sau nu i-o va aminti. Endoscopistul poate fi mai riguros tiind c pacientul se simte confortabil, i de asemenea are anse mai mari s reueasc o colonoscopie total ntr-un timp mai scurt. Adesea se spune c sedarea este periculoas, deoarece factorul de siguran reprezentat prin durere este ndeprtat; acest lucru nu este adevarat n mod strict, n condiiile n care endoscopistul i sporete gradul de atenie pe msur ce gradul de sensibilitate dureroas a pacientului este crescut, el fiind atent la modificri ale expresiei faciale ale pacientului, ceea ce poate fi o avertizare ca esutul este suprasolicitat. Un pacient relaxat, cu un colon scurt, cruia i se efectueaz o examinare limitat, are nevoie 107

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima rareori de sedare, dar un pacient anxios, cu un colon torsionat, boal diverticular sever sau cu o experien anterioar neplcut, necesit sedare sau chiar anestezie. Exist foarte puini pacieni ce au o fric morbid de colonoscopie, n aceast situaie efectundu-se o anestezie general uoar. Anestezia general este periculoas doar cnd este folosit de un colonoscopist neexperimentat, ce poate folosi tehnici brutale, deoarece pacientul este anesteziat i nu poate protesta. Cu toate acestea, chiar i colonoscopitii experimentai pot uneori s treac peste limite cnd pacientul este anesteziat. Medicaie utilizat Inhalarea de oxid nitric Inhalarea de oxid nitric/oxigen poate fi folosit ca o cale de mijloc ntre lipsa sedrii i sedarea intravenoas. Amestecul 50 : 50 de oxid nitric/amestec de oxigen se poate autoadministra de ctre pacient, ce inhaleaz dintr-un cilindru mic prevzut cu o valv. Aceast sedare ar trebui s fie util pentru unele sigmoidoscopii flexibile i insuficient pentru pacienii crora li se efectueaz o colonoscopie total de ctre un endoscopist experimentat. Pacienii temtori examinai de un endoscopist neexperimentat necesit sedare convenional. Sedarea intravenoas Regimul ideal de sedare pentru colonoscopie poate dura doar 5-10 minute, cu o puternic aciune analgezic, dar fr depresie respiratorie sau efecte adverse, permind pacientului s se simt confortabil, totodat acesta fiind capabil s-i schimbe poziia n timpul examinrii i apoi s se recupereze rapid [13]. Cea mai apropiat abordare ctre ideal este n prezent dat de infuzia intravenoas de benzodiazepine, cum ar fi midazolam (1.25 5 mg maxim) sau diazepam (2.5 10 mg maxim) fie singur sau asociat cu o doz mic de opiaceu, cum ar fi petidina (meperidin 25-100 mg maxim). Benzodiazepinele au un efect anxiolitic, sedativ i amnezic, n timp ce opiaceele sunt analgezice iar n cazul petidinei apare o uoar senzaie de euforie. n general ar trebui administrat o doz mic de benzodiazepine, n caz c pacientul nu este foarte anxios. Injecia iniial este administrat ncet, pe o perioad de cel puin 1 minut, titrnd dozele ntr-o anumit msur observnd starea de contien a pacientului i abilitatea acestuia de a vorbi coerent. Reducerea la jumtate a dozelor este recomandat la pacienii vrstnici sau cu comorbiditi, dar cantitatea necesar este impredictibil; pacienii mai tineri pot tolera doze maxime i s rmn coereni. Benzodiazepinele i opiaceele se poteneaz reciproc, nu numai n efecte dar i n efecte secundare, cum ar fi depresia respiraiei i a tensiunii sangvine, care pot fi declanate brusc sau gradual i potenial grave. n multe uniti 108

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic oxigenul nazal este administrat de rutin, la toi pacienii sedai. Diazepamul este slab solubil n ap i poate cauza tromboflebite, mai ales dac este administrat n venele mici, fiind preferat midazolam sau diazepam n emulsie lipid; ambele pot determina amnezie retrograd, aspect util n uitarea unei examinri traumatizante. Propofolul, o emulsie intravenoas a unui agent anestezic, este larg rspndit n unele ri (Frana, Germania, Australia) i sporadic n altele. Ideal ar trebui administrat de un anestezist, deoarece poate avea un risc semnificativ de depresie respiratorie marcat, dar cu o pregtire bun i msuri de siguran, poate fi utilizat i de endoscopist. Durata sa scurt de aciune, cu o perioad de recuperare total de numai 30 de minute, este un avantaj fa de dozele excesive de sedative convenionale [18]. Pe de alt parte, pacientul devine insensibil i nu este capabil s coopereze n schimbarea poziiei, sau s anune o durere excesiv. Antagonitii Sunt utili de obicei n caz de supradozare, dar unii endoscopi ti administreaz de rutin antagoniti (intravenos sau intramuscular) pentru a reduce perioada de recuperare. Flumazenilul este util ca antagonist benzodiazepinic, iar naxolona intramuscular ca antagonist opioid [13]. Antispasticele Induc relaxarea colonului pentru minim 5-10 minute i ajut la optimizarea vizibilitii n timpul examinrii unui colon hipercontractil. n mod uzual se poate folosi hyoscina N-butilbromid 20 mg IV (buscopan) sau glucagonul 0.5-1 mg iv. Hyoscina poate da tulburri de vedere ce contraindic conducerea autovehiculelor. Glucagonul este mai scump, dar nu are efecte secundare oculare sau prostatice. Antibioticele Bacteriemia poate apare la traversarea colonului sigmoid, fiind citate cazuri de peritonit bacterian la pacienii cu ascit sau cu dializ peritoneal. Pacienii cu risc i imunosuprimai, cu neutropenie sever sau grav bolnavi (n special copiii imunocompromii) ar trebui s fie protejai prin administrarea unei combinaii de antibiotice potrivite, administrate anterior pentru a da o concentraie terapeutic n snge la momentul examinrii. O posibil schem pentru aduli poate fi: ampicilin 3 g oral cu o or nainte, sau 1 g n 2.5 ml lidocain 1% intramuscular, plus o doz de 0.5 g administrat oral la 6 ore dup procedur, i gentamicin 120 mg intramuscular cu o or nainte. Alternativ se poate administra o singur doz de 80 mg gentamicin IV i ampicilin 500 mg nainte de pregtire. Vancomicina (20 mg / kg corp n administrare IV timp 109

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima de 60 de minute nainte de procedur) poate nlocui ampicilina la pacienii cu sensibilitate la penicilin. Copiii sub 10 ani primesc jumtate din doza adultului: 2 mg / kg corp de amoxicilin sau gentamicin. La pacienii cu risc crescut, administrarea de antibiotice trebuie continuat n urmtoarele 24 sau 48 de ore. Aspecte anatomice n endoscopia colonic Cunoaterea unor date anatomice este absolut necesar unui endoscopist n scopul obinerii unui procent semnificativ de examinri complete. Rectul i sigmoidul distal sunt orientate paralel cu coccisul i sacrul pn la nivelul promontoriului. La acest nivel sigmoidul se orienteaz anterior, apoi face o bucl caudal i iari posterioar i continu n anul paravertebral cu descendentul. Colonul descendent este situat paravertebral pn la nivelul unghiului splenic, apoi este orientat anterior i ulterior medial, continundu-se cu colonul transvers pn la unghiul hepatic. De la unghiul hepatic, colonul se orienteaz posterior i n jos, continundu-se cu colonul descendent i apoi cu cecul. Mobilitatea segmentelor intestinale este important pentru desfurarea examinrii. Rectul este un segment fix, n timp ce sigmoidul este fixat de peretele colonului prin mezou, care se inser pe peretele posterior ca un V ntors; majoritatea pacien ilor au o mobilitate sigmoidian important , fapt ce favorizeaz formarea unor bucle ce creeaz dificultile cele mai mari n timpul explorrii colonoscopice. Exist pacieni la care sigmoidul este foarte mobil (mezosigmoid foarte lung) i dimpotriv pacieni cu sigmoid foarte puin mobil sau chiar fix (aderene postoperatorii, mezosigmoid foarte scurt). Histerectomia poate determina uneori probleme deosebite n examinare prin aderen e postoperatorii i prin dispariia suportului pentru ansele sigmoidiene, ceea ce accentueaz buclele sigmoidiene [13]. Colonul descendent este fix, n timp ce transversul este al doilea segment mobil, fixat de peretele posterior prin mezou, care se inser la acest nivel ca un V obinuit. Colonul ascendent este fix, n timp ce cecul este mobil, putnd fi examinat prin aspirarea i colabarea lumenului dup traversarea flexurii hepatice. Tehnica rectosigmoidoscopiei Rectosigmoidoscopia cu aparatul rigid este rar folosit la ora actual datorit disconfortului pacientului i ratei de acurate e relativ reduse. Examinarea se efectua n poziia genupectoral sau pe masa ginecologic. Se introduce endoscopul rigid, lubrefiat, cu mandrenul de sus n jos i din spate nainte pe 1,5-2 cm. Ulterior, aparatul se rotete astfel nct este orientat ctre promontoriu (sacrul bolnavului), din partea anterioar spre posterior i se mai 110

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic introduce aparatul nc 3-4 cm. Depirea valvelor Houston se realiza prin nclinarea aparatului, nti spre dreapta apoi spre stnga, fiind posibil examinarea pe 20-25 cm. Exist numeroase alte limite ale rectosigmoidoscopiei rigide, cum ar fi existena de numeroase zone oarbe, aprecierea dificil a distanei i imposibilitatea retroversiei. Tehnica colonoscopiei totale Modaliti de examinare Numeroi examinatori prefer s utilizeze o singur mn pentru controlul segmentului de control (susinerea segmentului de control, acionarea rotielor de angulare i a valvelor de aspiraie i insuflaie), astfel nct cealalt mn s acioneze tubul de inserie a colonoscopului. Ali colonoscopiti utilizeaz ambele mini pentru controlul endoscopului; n acest caz mna dreapt se deplaseaz succesiv de pe segmentul de control pe teaca colonoscopului. Rareori, unii colonoscopiti utilizeaz un asistent pentru inseria tubului colonoscopului, ei manevrnd exclusiv segmentul de control; n acest caz este dificil de realizat coordonarea ntre cei 2 membri ai echipei. Tehnica cu o singur mn este preferat de numeroi colonoscopiti deoarece ofer permanent examinatorului controlul complet i oportunitatea de a simi tot timpul colonoscopul, interacionnd cu bucle i ndoituri [13]. Endoscopistul ar trebui s in tubul de inserie la 25-30 de cm deprtare de anus. O inere eficient poate fi crescut prin antrenamentul degetelor minii stngi. Cei mai muli endoscopiti folosesc trei degete pentru a controla aparatul, indexul acionnd valvele iar degetul mare rotiele, dei sunt examinatori care in segmentul de control cu ultimele dou degete, indexul acioneaz valvele iar degetul mare i cel mijlociu acioneaz rotiele (manevr ce ngreuneaz ns rotaia asociat concomitent cu aspiraia, manevr utilizat frecvent n traversarea unor bucle cu angulaie abrupt!). Tehnica cu o singur mn permite nlocuirea angulrii dreapta-stnga prin rotia de control cu angularea prin torsiune i orientare n UP sau DOWN. Tehnica de o persoan dou mini este folosit n principal de cei cu mini mici, care nu pot s ajung la controlul angulaiei laterale, cu policele stng aa cum ar trebui, de aceea din cand n cnd ei folosesc mna dreapt n acest scop. Unii endoscopiti poziioneaz pacientul astfel c ei se pot nclina i pot bloca tubul colonoscopului de canapea, n timp ce mna dreapt este ocupat. Dac mna dreapt este utilizat de prea multe ori pentru orientarea lateral, este probabil c endoscopistul nu mai nainteaz i rsucete eficient. Colonoscopia cu dou persoane se bazeaz pe un asistent ce manevreaz tubul. Aceasta permite endoscopistului s utilizeze corpul de control al instrumentului n modul n care (din pcate) este n mod curent realizat 111

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima (asemnarea cu gastroscopul), cu mna stng lucrnd cu controlul sus/jos i acionnd valvele de suciune ap/aer, iar mna dreapt ajustnd controlul de angulaie stnga dreapta. Asistentul execut rolul descris n colonoscopia cu o singur mn, trgnd i mpingnd instrumentul n funcie de instruciunile date de endoscopist. n situaii dificile ocazionale, de exemplu trecerea printr-o angulaie neobinuit sau prinderea unui polip dificil, toi endoscopitii folosesc justificabil ajutorul scurt al unui asistent pentru a controla tubul cteva momente. Principii de examinare colonoscopic [13]: Examinarea trebuie s dozeze foarte bine fora necesar pentru avansarea endoscopului. Inseria endoscopului trebuie s fie ct mai blnd cu putin, deoarece fora excesiv creeaz bucle, disconfort pentru pacient i risc crescut de perforaie. Cu toate acestea, n unele momente avansarea poate necesita, pe perioade foarte scurte i eventual sub sedare, aplicarea unei fore ceva mai mari; Insuflarea trebuie s fie utilizat la minim n timpul inseriei. Un colon destins este mai greu de abordat i mai neconfortabil pentru pacient. Colonul sigmoid este n mod particular uor de destins determinnd formarea de bucle i alungirea sa, fapt ce face restul examinrii dificil; Absorbia frecvent a aerului i mai puin frecvent a lichidelor. O imagine perfect nu este obinut n mod necesar n timpul inseriei. Oricnd se poate observa colonul destins complet, iar pacientul experimenteaz disconfort, sunt necesare numai cteva secunde pentru aspirarea excesului de aer, pn ce conturul colonului ncepe s se plieze i s revin ca dimensiune; Orice reziduu poate fi absorbit cu uurin sau ndeprtat din cmpul de vizibilitate prin modificarea poziiei pacientului n decubit dorsal, cnd este necesar o imagine perfect; Utilizarea tuturor indiciilor vizuale. O vizibilitate bun nu este necesar pentru progresie, dar axul de direcie corect al lumenului colonic ar trebui stabilit nainte de a ptrunde. Lumenul deflat sau n timpul unui spasm este situat n punctul de conversie a pliurilor sau n partea cea mai ntunecat (mai departe de instrument). Arcurile convexe formate din pliurile vizibile ale muchilor circulari ai haustelor sau lumina reflectat de mucoas spre ele indic centrul arcului ca fiind direcia corect n care trebuie s naintezi. Uoara umfltur a muchilor longitudinali (teniae coli) este un alt indiciu folositor ocazional. Un expert i poate stabili traseul bazndu-se pe indicii ce par inadecvate pentru un nceptor; Rsucirea tubului afecteaz vrful cnd tubul este drept. Atunci cnd o bucl este prezent la nivelul tubului, forele de torsiune aplicate se vor

112

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic pierde n bucl. Atunci cnd tubul este drept, rsucirea devine o cale excelent de nurubare n jurul flexurilor; Orientarea prin torsiune implic prima dat angularea sus sau jos i rotirea tubului instrumentului n sens orar sau antiorar cu mna dreapt, mai degrab dect folosirea controlului de angulaie lateral; Orientarea folosind controlul angulaiei laterale este mai puin eficient cnd vrful este deja angulat la maxim (sus sau jos). Atunci cnd controlul este angulat la maxim, aplicarea unei noi angulaii va duce la o modificare mic a seciunii care se ndoaie; Un vrf angulat la maxim nu va aluneca de-a lungul colonului. Este uor s uii, n ncercarea de a vedea n jurul flexurilor, faptul c supraangularea poate fi contraproductiv (fenomenul de baston de mers); Un vrf blocat nu poate fi orientat. Seciunea ndoit a endoscopului flexibil se anguleaz normal deoarece este liber s se mite, iar tubul este relativ rigid i mai fixat. Dac vrful seciunii care se ndoaie este fixat, la ncercarea unei angulri, tubul se va mica; Dac dispare vizibilitatea, trebuie s te retragi imediat. mpingerea orbete, n special dac exist o imagine roie i o total pierdere a vizibilitii este potenial o cauz de perforaie. Dac colonoscopistul este pierdut la un moment dat n timpul examinrii, trebuie pstrate controalele angulaiei nemicate sau eliberate, se insufl i apoi se retrage uor instrumentul pn ce mucoasa i modelul su vascular alunec uor pe lng lentile, ntr-o direcie proximal; se urmrete direcia de alunecare prin angulaie, sau rsucirea tubului, iar lumenul colonului ar trebui s revin n cmpul vizual; Schimbarea poziiei dac vizibilitatea nu este bun, n special datorit fluidului n exces.

n mod convenional, examinarea complet colonoscopic poate fi mprit n mai muli timpi: Inseria anal i tueul rectal; Examinarea rectului, traversarea jonciunii rectosigmoidiene; Traversarea sigmoidului, bucle sigmoidiene, colon descendent; Traversarea flexurii splenice, colon transvers; Traversarea flexurii hepatice; Examinarea colonului ascendent; Ptrunderea n ileon; Examinarea la retragere; Retroversia n rect. Inserarea prin anus trebuie s fie ct mai blnd cu putin. Vrful instrumentului este aspru, iar epiteliul scuamos al anusului i mecanismele 113

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima senzoriale ale sfincterelor anale sunt zonele cele mai sensibile la durere. Pacientul este asezat n decubit lateral stng. Muli endoscopiti ncep cu dou mnui n mna dreapt i realizeaz o examinare digital (tueu rectal) cu o cantitate generoas de lubrifiant, pentru a verifica patologia din aceast zon si pentru a lubrifia i relaxa canalul anal. Vrful instrumentului este introdus, presat n poziie oblic, susinut de degetul examinatorului pn cnd sfincterul se relaxeaz. Insuflaia concomitent cu apsarea vrfului n canalul anal ofer vedere direct i faciliteaz inseria [13]. Examinarea total colonoscopic ar trebui s nu depeasc 15-30 minute, inseria anal fiind n general foarte scurt (secunde sau zeci de secunde). Exist situaii n care examinarea dureaz 3-4 minute, dar i cazuri n care examinarea se prelungete la 45-60 minute sau peste. Deoarece colonul este o serie continu de flexuri scurte, ce necesit multiple combinaii de angulare ale vrfului, micri ale tubului i activri ale valvelor de suciune aer/ap, micile ntrzieri i necoordonri n micri se cumuleaz, prelungind procedura. Inseria prin colon ar trebui s fie rapid i rezonabil, deoarece mpingerea i buclajul fazei de inserie sunt inconfortabile i stresante pentru pacient. La ntoarcere, ar trebui refcut o inspecie total, dei imagini mai bune ale anumitor zone se pot obine la intrare, cnd colonul este ntins; orice polipi mici vzui ar trebui ectomizai n timpul fazei de inserie, deoarece ei pot fi omii cu uurin la ieire, n colonul scurtat. Examinarea rectului i traversarea jonciunii recto-sigmoidiene constituie urm toarele etape ale colonoscopiei. De regul , jonc iunea rectosigmoidian se afl situat la aproximativ 16 cm de orificiul anal extern [13], [5], [6], iar direcia acesteia este spre stnga pacientului i spre anterior; varianta spre dreapta nu este ns deloc rar (situaie ce predispune la formarea unor bucle sigmoidiene). Uneori aceast jonciune este att de abrupt nct traversarea necesit schimbarea poziiei (de regul decubit dorsal) pentru a facilita avansarea, sau aceast manevr este foarte dureroas fiind necesar sedarea. Traversarea sigmoidului i a colonului descendent reprezint probabil cea mai important etap n colonoscopie, practic mai mult de jumtate din timpul de inserie fiind reprezentat de aceast faz. Colonul sigmoid are o lungime de 40-70 cm cnd este ntins i se va micora la numai 30-35 cm cnd instrumentul este retras la maxim, motiv pentru care inspecia atent este necesar i n timpul insertiei. Mezo-sigmoidul este inserat n form de V de-a lungul strmtorii pelvine, dar este foarte variabil i n inserie, i n lungime, putnd fi frecvent modificat de aderene chirurgicale sau printr-o boal inflamatorie anterioar. Dup histerectomie, colonul sigmoid periferic poate fi angulat abrupt i fixat anterior n spatiul eliberat de ctre uter. Dup traversarea jonciunii recto-sigmoidiene, forma arcuit a pelvisului 114

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic determin traiectoria anterioar a colonoscopului ce poate fi perceput ca o bucl pe peretele abdominal anterior, nainte de a trece din nou posterior ctre colonul descendent, n anul paravertebral stng [13], [5], [6]. Rezultatul este formarea unei bucle sigmoidiene, cel mai frecvent spre anterior, fiind posibil s se reduc sau s se modifice n mod parial bucla sigmoidian a colonoscopului prin apsarea cu mna a abdomenului inferior stng. Colonul descendent este, n mod normal, fixat retroperitoneal i, n mod ideal, are o traiectorie dreapt i fix, cu excepia faptului c exist, de obicei, o angulare foarte pronunat la jonciunea cu colonul sigmoid, etap foarte dificil de trecut de ctre examinator. Ascuimea unghiului descendentosigmoidian depinde de ct de inferior este fixat colonul descendent n partea inferioar a pelvisului, dar i de tehnica de inserie a colonoscopului. Cteodat, atunci cnd colonul sigmoid este lung, apare o bucl spiralat alfa care, n mod fericit att pentru endoscopist, ct i pentru pacient, evit orice form unghiular la intersectarea cu sigmoidul descendent. Alfa descrie forma buclei spiralate a colonului sigmoid r sucit n jurul mezenterului s u sau a mezocolonului sigmoid ntr-o ocluzie intestinal iatrogenic parial. Formarea buclei depinde de faptul anatomic conform cruia baza, transformat ntr-un V scurt i rasturnat, a mezocolonului sigmoid se rsucete uor, cu condiia ca sigmoidul s fie suficient de lung i s nu existe niciun fel de aderente. Variante de fixare mezenteric apar la cel puin 15% dintre subieci ca rezultat al fixrii retroperitoneale reduse sau absente a colonului descendent, cu persistena mezocolonului transvers i un efect considerabil asupra traiectoriei colonoscopului; colonul descendent poate, merge pn la linia median sau poate permite formarea unei bucle alfa rasturnate. Recunoaterea formrii buclei se poate realiza prin mai multe categorii de semne. Durerea este avertizarea cea mai raspandit, dar pn la apariia ei pot fi prezente unele semne endoscopice. Unul dintre semnele formrii unei bucle este pierderea relaiei de unu-la-unu ntre segmentul endoscopic inserat i modul n care vrful avanseaz n interior (senzaia c se inser mult i se avanseaz foarte puin). Necesitatea unei fore suplimentare pentru a se produce avansarea vrfului endoscopului, ca i micarea paradoxal n care vrful endoscopului se retrage atunci cnd mpingem endoscopul sau invers sunt alte indicii despre prezena sau formarea unei bucle. Evitarea sau diminuarea buclelor sigmoidiene Apariia unei bucle sigmoidiene este n numeroase cazuri inevitabil. Prevenirea formrii buclelor sigmoidiene se poate realiza prin respectarea ctorva principii simple. naintarea colonoscopului trebuie s se fac cu blndee, evitnd fora excesiv; n momentul sesizrii unei rezistene la naintare, al pierderii raporturului 1/1 timp ndelungat sau a apariiei durerii este necesar 115

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima oprirea sau retragerea endoscopului. Deoarece n majoritatea cazurilor bucla se formeaz spre anterior, presiunea exercitat cu mna de un asistent pe peretele abdominal inferior poate reduce sau limita extinderea buclei, permind astfel naintarea. Presiunea exagerat sau timp ndelungat nu este de regul util. Debuclarea complet poate fi efectuat de regul doar dup depirea unor unghiuri abrupte (sigmoid-descendent, flexur splenic etc), dar colonoscopistul trebuie n permanen s retrag puin endoscopul pentru a verifica n ce msur o bucl este format sau pentru a reduce aceast bucl . Pe m sur ce colonoscopul se ndreapt i bucla se reduce, executarea rsucirii colonoscopului poate ajuta (n sensul acelor de ceasornic sau n sensul invers al acelor de ceasornic, n oricare dintre sensuri care pare a fi mai util). Tipuri de bucle sigmoidiene Bucla N sau buclarea n spiral sigmoidian Buclarea sigmoidului de ctre endoscop poate fi orice, de la o deviaie minor ndreptat superior (cteodat un nod fix sau o curbare fix datorat aderenelor de la histerectomie sau de la un puseu de diverticulit anterioara), pn la o bucl uria care ajunge pn la diafragm. Bucla n N este cea mai frecvent (Schema VIII-1, VIII-2), ea pornete de la ascensiunea din rect n sigmoid cu schimbarea traiectului sigmoidian spre inferior pn la locul de jonciune cu colonul descendent, care n acest caz este de regul mult inferior. Multe bucle sigmoidiene au distribuie de spiral tridimensional. Avansarea n bucla n N este de regul posibil pn la jonciunea sigmoid-descendent, dei este uneori dureroas, dar n momentul intrrii n jonciune avansarea nu este posibil dect dup debuclare i contrapresiune extern pe abdomenul inferior.

Schema VIII-1 Bucl n N de lungime mare - schem 116

Schema VIII-2 Bucl n N de lungime mic - schem

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic Reducerea buclelor sigmoidiene tip N n spirala implic retragerea colonoscopului printr-o rsucire (de obicei n sensul acelor de ceasornic), pentru a determina dispariia elementului de spiral [13], [5]. Buclele mai scurte pot fi reduse chiar n timpul traversrii colonului sigmoid sau atunci cand se ajunge la jonciunea cu descendentul. n cazul unui colon mai lung, nlturarea complet a buclei N se poate realiza doar cnd vrful a ajuns n partea superioar a descendentului aproape de flexura splenic. Bucla n form de spiral alfa i manevra alfa Dac pacientul prezint sigmoidul lung, avansarea colonoscopului n interior va determina formarea unei configura ii alfa (Schema VIII-3). Bucla alfa apare prin ascensiunea colonoscopului urmat de rotaia spre dreapta cu torsiunea mezosigmoidului, urmat de revenirea spre partea inferioar i apoi spre jonciunea sigmoid-descendent. Din punctul de vedere al endoscopistului, o bucl alfa este alternativa favorabil, deoarece permite avansarea pn la flexura splenic fr dureri.

Schema VIII-3 Bucl n alfa -schem

Absena oricrei angulri i traversarea rapid pn la 90 cm fr dureri sau efort poate sugera o bucl alfa; n acest caz este necesar s nu se efectueze nicio manevr de debuclare pn la 90-100 cm. Aplicarea manevrelor normale de debuclare, la jumtatea parcursului, este o potenial greeal transformnd configuraia alfa ntr-o configuraie de bucl n spiral N. Manevra alfa este formarea intentionat a unei bucle alfa sau n form de spiral, vizibil prin monitorizare fluoroscopic sau prin imagistica magnetic tridimensional. Principiul manevrei este rotirea n sensul invers acelor de ceasornic la fiecare oportunitate. O bucl alfa trebuie ndeprtat ntr-un anumit stadiu, deoarece ngreuneaz avansarea, reduce controlul vrfului i este incomod pentru pacient. De regul se recomand debuclarea dup ce se ascensioneaz n colonul descendent superior (la 90 cm). ndreptarea se face prin retragere i rotaie n

117

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima Bucle sigmoidiene atipice i alfa rsturnat (Schema VIII-4) se pot forma cand mijloacele de fixare ale colonului sunt foarte mobile, mai ales colonul descendent [13]. O bucl alfa rsturnat sau n sensul invers al acelor de ceasornic i poate permite vrfului colonoscopului s alunece n colonul descendent la fel de u or ca o bucl conven ional alfa. Endoscopistul poate nruti lucrurile, ncercnd s debucleze printr-o rsucire n sensul acelor de ceasornic. Schema VIII-4 Bucl n alfa inversat schem. Colonscopul trece anterior apoi efectueaz rotaia antiorar i trece posterior, invers ca la bucla alfa. Depirea jonciunii sigmoid-descendent Reprezint unul din punctele cheie, chiar pentru un colonoscopist experimentat. Cel mai frecvent, colonul transvers este fixat retroperitoneal, iar jonciunea este adesea abrupt, uneori vizibil doar ca un punct mai ntunecat. Depirea se realizeaz urmnd mai muli pai. Iniial se retrage endoscopul concomitent cu aspiraia, ceea ce reduce bucla sigmoidian i aplatizeaz unghiul de traversare. Asistentul aplic o presiune pe abdomenul inferior, de regul n partea stng. Se anguleaz vrful endoscopului n UP chiar n vecintatea zonei de jonciune, moment n care ar trebui s se vizualizeze lumenul colonului descendent. n acel moment se poate efectua fie rotaie orar cu retragere i reducerea angulrii n UP (ceea ce determin retragerea vrfului din mucoas) sau dimpotriv avansare combinat cu rotaie, simultan cu contrapresiunea efectuat de asistent, permind avansarea n descendent. Odat ptruns n colonul descendent, o nou debuclare poate fi necesar, ceea ce faciliteaz traversarea descendentului pn la flexura splenic. Exist mai multe variante de traiect al descendentului. Bucla alfa descris anterior este una dintre ele, facilitnd traversarea fr probleme pn la flexura splenic. Persistena mezocolonului descendent este asociat cu traiectul median al descendentului ca rezultat al lipsei de fixare retroperitoneal a descendentului; n acest caz se constat avansarea f r probleme a colonoscopului pn n apropierea flexurii splenice care are poziie spre lateral (flexur splenic inversat). n acest caz este recomandabil de a ncerca 118

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic deplasarea spre lateral stnga n scopul revenirii la configuraia cunoscut; acest lucru implic de aceast dat o rotaie antiorar. Traversarea flexurii splenice Ptrunderea n colonul transvers i depirea n general a oricrei angulri a colonului reprezint una dintre probele dificile pentru un colonoscopist. Angulrile ascuite i mobile pun probleme de traversat nc din sigmoid. Traversarea unei astfel de angulri se face adesea n orb, uneori mai mult ghicind dect observnd n mod clar traiectoria colonului. Traiectul colonului poate fi dedus n cazurile cu angulri n funcie de traiectul pliurilor, al inseriei teniilor, dup luminozitate (zona mai ntunecat este mai aproape de lumen), dup modul de observare a luminii endoscopului pe suprafaa abdomenului (n zonele n care vrful endoscopului este aproape de peretele abdominal se poate observa prin transiluminare o lumin roie) sau pur i simplu n funcie de intuiie n cazul exminatorilor experimentai. Adesea traversarea unei angulri sau flexuri se realizeaz intuitiv (pentru flexura splenic prin angulare n UP i rotaie orar, uneori chiar cu retragerea colonoscopului, pn se constat alunecarea vrfului endoscopului n transvers). Flexura splenic poate fi recunoscut datorit aspectului violaceu al suprafeei mucoasei corespunztoare contactului cu splina (Figura VIII-1), dei acest semn se poate ntlni i la flexura hepatic, precum i alte regiuni ale colonului. n general, flexura splenic este situat sus n hipocondrul stng, de regul inaccesibil compresiei i este legat de diafragm prin ligamentul frenocolic. Datorit siturii profunde, vrful colonului nu este totdeauna vizibil prin transiluminare i trebuie cutat lateral la nivelul rebordului costal. Dac lungimea colonului transvers este mai mare sau acesta este mai lax, colonul transvers formeaz o bucl abrupt imediat dup flexura splenic n decubit lateral stng, situaie n care se poate recomanda schimbarea poziiei n decubit dorsal sau chiar lateral drept. n situaia n care ligamentul freno-colic este mai lax, se pierde avantajul punctului de fixare dup traversarea flexurii, ceea ce crete dificultate traversrii colonului transvers. Traversarea flexurii splenice urmeaz n principiu aceiai pai de la jonciunea sigmoid-descendent. Se retrage colonoscopul, de regul pn la 4060 cm de orificiul anal extern, fr a utiliza o for excesiv (deoarece au fost raportate cazuri de ruptur a capsulei splenice!); rotaia orar concomitent poate fi util. Se anguleaz endoscopul n UP evitndu-se ns o angulare excesiv care impacteaz vrful n mucoas. Se aspir aerul i se exercit contrapresiune pe sigmoid, moment n care se mpinge cu blndee endoscopul. 119

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima Traversarea colonului transvers i a flexurii hepatice Aspectul colonului transvers este de regul caracteristic triunghiular (Figura VIII-2) datorit inseriei teniilor, cu dispariia nivelului de lichid caracteristic colonului stng. n general traversarea colonului transvers se face n cteva secunde sau zeci de secunde. Condiia major de avansare rapid este debuclarea colonoscopului dup traversarea flexurii splenice. Exist posibilitatea uneori ca mezocolonul transvers s fie foarte lung, iar por iunea median a transversului fiind cobort chiar n pelvis, situaie n care tranversarea poate fi dificil ; n unele cazuri colonul transvers se torsioneaz n jurul mezocolonului cu formarea unei bucle gamma (Schema VIII-5).

Schema VIII-5 Bucl n gamma la nivelul colonului transvers - schem

La femei colonul transvers prezint n general un mezou mai lung. Flexura hepatic apare adesea ca o angulare foarte abrupt, n ac de pr la 180 grade, traversarea ei fiind efectuat prin micare combinat de angulare la maxim i rotaie. Traversarea colonului ascendent Colonul ascendent are o lungime de 20-30 cm mpreun cu cecul i este mobil. Traversarea sa se realizeaz cel mai frecvent mai degrab prin aspirarea aerului dup traversarea flexurii hepatice, fapt ce l colabeaz i aduce cecul n imediata apropiere. Reperul ncet rii avansrii i atingerii cecului este reprezentat de vizualizarea valvei ileocecale (care apare ca o bombare de culoare galben pe una dintre haustrele colonului) (Figura VIII-3), de vizualizarea orificiului apendicular (Figura VIII-4) i de zona de unire a teniilor care apare ca o intersecie de trei benzi sau semnul Mercedes (Figura VIII-5). Ptrunderea n ileon Valva ileo-cecal are de regul deschiderea la nivelul cecului fiind cu greu vizualizat n imagine direct, cel mai frecvent n retroversie (Figura VIII-6). n cazurile n care se suspecteaz o patologie ileal, se poate ptrunde n ileon i se pot examina ultimii 30-40 cm (Figura VIII-7). Ptrunderea n ileon se realizeaz prin depirea valvei, angulare n UP sau DOWN i retragere 120

Colonoscopia: indicaii, complicaii, tehnic lent pn ce se vizualizeaz una dintre marginile valvei, moment n care se rotete uor, se anguleaz LEFT sau RIGHT funcie de poziie i se insufl uor, fapt ce ar trebui s duc la intrarea vrfului endoscopului n ileon. n caz de eec manevra se poate repeta sau se poate apela la o pens inut nchis, care se introduce n valv pe post de fir ghid. Examinarea la retragere Majoritatea endoscopitilor prefer examinarea minuioas la ntoarcere. Aceast tehnic scurteaz durata inseriei colonoscopului care este perioada cea mai neplcut pentru pacient, dar examinarea la ntoarcere poate rata unele leziuni, n special de dimensiuni mici, deoarece colonul se scurteaz la retragere, iar polipii mici pot fi astfel omii. Extragerea polipilor foarte mici prin biopsii se poate efectua i n etapa de inserie. Nu trebuie uitat de existena zonelor oarbe, situate de regul dup haustre. Retroversia n rect Constituie etapa final a examinrii, fiind necesar pentru a vizualiza i zona oarb ituat dup valvele Houston. Retroversia se execut la 12-16 cm de OAE, prin angulare n UP concomitent cu avansarea uoar a endoscopului; manevra poate fi dureroas. Metoda poate permite vizualizarea mai bun a hemoroizilor interni (Figura VIII-8). Buclele tecii instrumentului externe pacientului Rotirea repetat a colonoscopului pentru corectarea buclelor poate avea ca rezultat formarea unor bucle ale cordonului colonoscopului la exteriorul pacientului. pn la 2-3 bucle complete pot fi preluate de cordonul ombilical al colonoscopului, cu preul torsionrii i solicitrii mecanice a cauciucului (cu efecte n timp) dar de regul dac situaia se prelungete poate fi necesar deconectarea instrumentului de la sursa de lumin i de-rsucirea.

121

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, F.I. Sima

Bibliografie 1. Juillerat P, Peytremann-Bridevaux I, Vader JP, et al. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Presentation of methodology, general results, and analysis of complications. Endoscopy. 2009; 41(3): 240-6. 2. Peytremann-Bridevaux I, Arditi C, Froehlich F, et al. EPAGE II Study Group. Appropriateness of Colonoscopy in Europe (EPAGE II). Iron-deficiency anemia and hematochezia. Endoscopy. 2009; 41(3): 227-33. 3. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, et al. EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy 2009; 41(3): 209-17. 4. Arditi C, Peytremann-Bridevaux I, Burnand B, et al. EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Screening for colorectal cancer. Endoscopy. 2009; 41(3): 200-8. 5. Jechart G, Messmann H. Indications and techniques for lower intestinal endoscopy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(5): 777-88. 6. Hfner M. Conventional colonoscopy: technique, indications, limits. Eur J Radiol. 2007; 61(3): 409-14. 7. Cappell MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: technique, indications, and contraindications. Med Clin North Am. 2002; 86(6): 1217-52. 8. Rex DK. Colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2000; 10(1): 135-60. 9. Green J. Complications Of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology 2006: 1-30 10. Cotton PB, Williams CB. Colonoscopy and Flexible Sigmoidoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 83-171. 11. Boustire C. Complications of routine digestive endoscopy. Rev Prat. 2008; 58(7): 701-5. 12. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc. 2001; 53(6): 620-7. 13. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task Force From The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63(7): 894-909. 14. Zmora O, Wexner SD. Bowel preparation for colonoscopy. Clin Colon Rectal Surg 2001; 14: 309-15. 15. Aoun E, Abdul-Baki H, Azar C, et al. A randomized single-blind trial of split-dose PEGelectrolyte solution without dietary restriction compared with whole dose PEG-electrolyte solution with dietary restriction for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2005; 62: 213-8. 16. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest Endosc 2002; 56: 895-902. 17. da Silva MM, Briars GL, Patrick MK, et al. Colonoscopy preparation in children: safety efficacy, and tolerance of high versus low volume cleansing methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 33-7. 18. Bell G D, Charlton J E, Editorial Colonoscopy is Sedation necessary and if so does IV Propafol have a role? Endoscopy 2000;32:264-267

122

IX. ENDOSCOPIA DIGESTIV DIAGNOSTIC N PATOLOGIA COLONULUI Tudorel Ciurea, Sergiu-Marian Cazacu, Felix Ionu Sima Colonoscopia total permite examinarea rectului, colonului i cecului la majoritatea pacienilor, precum i a ileonului terminal pe ultimii 30-40 cm n cazurile n care este necesar. Colonoscopia a nlocuit aproape n totalitate irigografia ca metod de diagnostic i este din ce n ce mai des utilizat i n strategii de screening pentru depistarea afeciunilor neoplazice. DATE DE SEMIOLOGIE La examenul colonoscopic mucoasa normal este de culoare roz, neted sau cu neregulariti minore, uneori cu aspect mozaicat. Suprafaa mucoasei este lucioas datorit secreiei de mucus; dispariia luciului este un indicator de edem al mucoasei. Epiteliul columnar este subire i transparent permind vizualizarea pattern-ului vascular normal datorat venulelor i arteriolelor din submucoas. Musculatura colonului prezint un strat longitudinal dispus sub forma a trei fascicule denumite tenii i un strat de fibre musculare circulare. Una sau mai multe tenii pot fi observate din interior sub forma unui fascicul longitudinal. Musculatura circular este vizualizat uneori sub forma unor ondulaii fine submucoase, n special la pacienii cu colon iritabil hiperton. Colonul distal are o musculatur circular mai dezvoltat dect colonul proximal, motiv pentru care are un aspect tubular ntrerupt de indentaii rigide ale pliurilor haustrelor. Pliurile haustrelor dau colonului un aspect segmentat i pot crea dificulti n identificarea i chiar excizia unor leziuni polipoide; la pacienii cu boal diverticular aceste pliuri pot crea reale dificulti de orientare. Grosimea redus a peretelui i proximitatea unor organe pot constitui repere n timpul colonoscopiei. Astfel, ficatul i splina apar vizibile la nivelul flexurilor omonime sub forma unor zone de culoare albstruie. La nivel sigmoidian se pot identifica uneori pulsaiile arterei iliace stngi adiacente, iar uneori i pulsaiile arterei iliace drepte. Rectul se ntinde de la orificiul anal pe aproximativ 15-16 cm, cu trei sau mai multe pliuri proeminente semilunare cunoscute sub denumirea de valve Houston. La nivelul mucoasei rectale se pot observa vene mai proeminente, fr ca acestea s constituie un element patologic. Circulaia venoas a rectului inferior este tributar sistemului cav, n timp ce cea a rectului superior se vars n sistemul port, acesta fiind i mecanismul de apariie a hemoroizilor secundari n hipertensiunea portal. Din acest motiv, injectarea n muscular de adrenalin n concentraie de peste 1/200.000 poate produce 123

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima efecte cardiovasculare deosebit de severe! Colonul sigmoid este adesea sinuos, foarte mobil, predispus la formarea de bucle, n timp ce colonul descendent este de regul fixat retroperitoneal n flancul i hipocondrul stng. Flexura splenic este situat sub marginea costal stng, inaccesibil presiunii exercitate de asistent. Colonul se flecteaz medial i anterior n jurul flexurii splenice. Poziia flexurii are o fixare variabil, n funcie de gradul de mobilitate al ligamentului freno-colic. n unele cazuri flexura splenic este relativ liber, putnd fi tracionat n jos spre pelvis, ceea ce face controlul colonului transvers dificil, prin lipsirea endoscopistului de orice punct fix cu care s exercite efect de prghie n timpul manevrelor de retragere. La 30% dintre pacieni colonul transvers se ntinde anterior imediat sub peretele abdominal, anterior de corpurile vertebrale, duoden i pancreas. La 62% dintre femei colonul transvers poate cobor n pelvis, comparativ cu 26% dintre barbai, datorit faptului c n medie are o lungime cu 10-20 cm mai mare la femei. Aspectul colonului transvers este de regul triunghiular pe seciune. Flexura hepatic are frecvent un aspect de ac de pr, avnd aproape 180%, similar n multe privine cu flexura de la jonciunea sigmoid colon descendent, dar mult mai stabil n fixare i mai voluminoas. Colonul ascendent este plasat iniial posterior la originea superioar, dar merge progresiv anterior ajungnd imediat sub peretele abdominal la nivelul cecului. La captul cecului, cele trei teniae coli pot fuziona n jurul apendicelui determinnd un aspect de Mercedes Benz). Orificiul apendicular se poate vizualiza n apropierea fuziunii teniilor, uneori avnd un aspect proeminent pseudopolipoid, n special dac este operat. Valva ileocecal este localizat pe pliul proeminent ileocecal ce nconjoar cecul la aproximativ 5 cm de extremitatea sa. Cel mai frecvent orificiul ileal se afl situat pe partea dinspre orificiul apendicular, nefiind vizualizabil dect prin retroflexie. ASPECTE PATOLOGICE Diverticulii i diverticuloza Diverticulii colonului sunt mai frecveni la pacienii vrstnici. Pot fi singuri sau multipli (figura IX-1), predomin la nivelul sigmoidului dar pot avea orice localizare la nivelul colonului. De obicei sunt asimptomatici. Endoscopistul trebuie s fie atent i s nu confunde deschiderea diverticulului cu lumenul intestinal, deoarece au perei subiri, putnd perfora foarte uor. Uneori un diverticul se poate colaba sau chiar inversa, dnd aspectul unui polip sesil. Diverticuloza poate uneori crea mari dificulti de orientare. Colonoscopia este contraindicat n diverticulita acut, dei afeciunea poate fi descoperit accidental n timpul examinrii. Uneori aspectul endoscopic poate fi inflamator 124

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului sau poate apare sngerare diverticular sau peridiverticular. Colita asociat cu boala diverticular poate fi difuz sau poate apare ca eritem al pliurilor mucoasei adiacente diverticulului (boala pliurilor crescentice sau colita crescent). Biopsiile din aceste zone pot crea dificulti pentru histopatolog, deoarece aspectul poate mima pe cel din colita ulcerativ, boala Crohn sau colita microscopic. Este important s stabilim dac sngerarea provine din diverticuli sau sngele doar se acumuleaz n acesta prin declivitate. POLIPII COLONICI Termenul de polip descrie din punct de vedere macroscopic o leziune supradenivelat localizat, sesil sau pediculat. Acest termen nu definete natura benign sau malign, natura epitelial sau neepitelial a leziunii. Majoritatea polipilor sunt de origine epitelial, dei exist leziuni localizate n submucoas care ptrund n lumenul intestinal i chiar devin pediculate, cu mucoasa de acoperire normal. Clasificarea polipilor colonici este redat n tabelul IX-1. Tabelul IX-1 Clasificarea polipilor colonici [1]
Polipi neoplastici Adenoame Serrate Tubulare Tubulo-viloase Viloase Carcinom in situ Carcinom intramucosal Carcinom invaziv Polipi hiperplazici Polipi mucosali Polipi juvenili Sindromul Peutz-Jeghers Polipi inflamatori Colita chistic profund Pneumatoza chistic intestinal Polipul limfoid Lipomul Tumora carcinoid Metastaze Alte leziuni

Carcinom

Polipi non-neoplastici

Leziuni submucoase

Rata de detec ie a polipilor este superioar pentru examinarea colonoscopic n comparaie cu radiologia. Unele studii evideniaz faptul c pn la 25% din polipii de mrime semnificativ pot fi omii prin tehnicile radiologice comparativ cu colonoscopia, dar i aceasta din urm poate omite 125

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima unele leziuni polipoide. Utilizarea cromoendoscopiei poate ameliora rata de detecie a leziunilor polipoide [2]. Dei aspectul endoscopic este sugestiv pentru structura polipului, examenul histopatologic este cel care traneaz diagnosticul. Examinarea se poate face din fragmente de polip obinute prin biopsii repetate dar la ora actual majoritatea autorilor recomand ndeprtarea n totalitate a polipilor prin polipectomie sau mucosectomie. Dei polipii pot avea orice localizare colonic, sunt mai frecveni la nivelul colonului sigmoid i descendent. Pot fi singuri sau multipli; n polipoz exist peste 100 de polipi diseminai la nivelul colonului. Descoperirea polipilor este frecvent ntmpl toare n timpul colonoscopiei, majoritatea fiind asimptomatici. Unii polipi se pot complica cu sngerare, fie ocult, fie manifest. Sngerarea poate apare cnd suprafaa este ulcerat sau cnd se produce torsiunea polipului cu autoamputaie i hemoragie din pedicul. Polipii mari pot prolaba prin anus. Secvena polip-cancer este acceptat unanim ca i mecanism major n carcinogeneza colonic, dei exist unele discuii privind rata de cretere i potenialul malign [3], [4]. Polipii hiperplazici cresc lent iar malignizarea este rar sau chiar excepional, n timp ce polipii adenomatoi, de asemenea cu dezvoltare de obicei lent, dar au un potenial de transformare malign. Polipii rezecai trebuie s fie n ntregime examinai histopatologic, observndu-se cu atenie inclusiv trana de secionare. Dac tumora include i linia de excizie sau este la distan de sub 2 mm de aceast linie, sau are caracteristici de prognostic histopatologic nefavorabil (nivel de invazie Haggit ridicat, grad redus de difereniere i invazie vascular), poate fi indicat rezecia chirurgical pentru analiza vaselor limfatice. Rezecia incomplet trebuie asociat cu plasma argon pentru distrugerea esutului adenomatos marginal [5]. Polipii mai mici de 5 mm n diametru pot fi lsai in situ, dar trebuie inui sub supraveghere. Leziuni pseudopolipoide Uneori un aspect particular al unui pliu anal mbrac aspectul unui polip. Alteori, aspectul normal al pliurilor haustrelor mucoasei colonice normale, alte structuri normale cum sunt valva ileocecal sau un diverticul inversat, apendicele invertit sau leziuni asociate cu implantul ureteral, pot duce la erori n diagnostic. Artefactul de suciune este o alt leziune ce trebuie cunoscut de endoscopist; el apare prin aspirarea unei poriuni de mucoas n captul canalului de biopsie, urmat de eliberarea n lumen. Urmrirea cu atenie permite observarea faptului c artefactul de suciune evolueaz spre mucoasa normal n 1-3 minute. 126

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului ADENOAMELE Adenoamele sunt clasificate din punct de vedere histopatologic n: adenoame tubulare (50%), tubuloviloase (40%) i viloase (10%). Tipuri mai rare de adenoame pot include formele serrate sau plate. Adenoamele tubulare i tubuloviloase sunt mai frecvent pediculate, n timp ce adenoamele viloase sunt de obicei sesile. Adenoamele sunt mai frecvente pe colonul descendent, dar pot apare oriunde n colon. Adenoamele plate (figura IX-2) au fost definite ca avnd mai puin de dublul grosimii mucoasei normale, sau mai pu in de 1.3 mm grosime. Adenoamele plate sunt foarte greu de identificat, fiind cele mai omise leziuni colonice [1], [6], [7], [8]. Uneori pot fi eviden iate de c tre undele peristaltice, prin cromoendoscopie (figura IX-3) sau cnd se modific uor conturul cu ajutorul forcepsului de biopsiere nchis. Adenoamele sesile (figura IX-4) au mucoasa diferit de mucoasa colonic nvecinat. Polipii pediculai sunt constituii dintr-un pedicul neted de lungime variabil i mucoas colonic normal, precum i polipul propriuzis sau cap (figura IX-5). n mod normal exist o linie clar de demarcaie ntre corp i cap, format din esut adenomatos care este adesea mai nchis la culoare dect mucoasa normal. n mod obinuit conturul capului este regulat i neted, sau uor neregulat cerebriform. Uneori un polip pediculat poate apare sesil, dar tulpina este evideniat prin schimbarea poziiei colonoscopului sau prin ridicarea polipului cu ajutorul pensei de biopsie sau a ansei. Adenoamele viloase au un aspect de pmtuf (figura IX-6). Adenoamele pot fi localizate ntr-un singur loc sau pot fi diseminate, multiple, sau sub aspect de polipoz. Majoritatea cancerelor de colon au originea din polipi adenomatoi [9], dei unele leziuni preneoplazice pot fi plate sau chiar deprimate. Riscul ridicat de cancer colonic este asociat cu adenoamele multiple (peste 3), mari (peste 1 cm), viloase, cu displazie de grad nalt sau o rud de gradul I cu cancer colorectal [1]. Polipozele ereditare Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (PAF) se caracterizeaz prin numr foarte mare de polipi (sute sau mii), mbrcnd mai multe forme; unele forme pot avea polipi cu alte localizri n tractul gastrointestinal i leziuni gastrointestinale variate (sindromul Gardner) sau alte asocieri (sindromul Turcot) [1]. Formele de polipoz adenomatoas familial atenuat prezint un numr mai puin impresionant de polipi. Polipii pot fi conflueni, cauznd 127

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima aspectul de covor din polipi (figura IX-7). Biopsierea mucoasei cu aspect endoscopic normal la pacien ii cu PAF poate indica prezen a unor microadenoame sau adenoame unicriptale. Colonoscopia de rutin subestimeaz adesea numrul de polipi. Prin utilizarea cromoendoscopiei se poate crete gradul de vizibilitate al polipilor mici. Polipii hiperplastici (metaplastici) Polipii hiperplastici se pot ntlni singuri sau n numr mare [1]. Sunt mai frecveni n rect sau sigmoid, sunt de obicei mici, sesili. Polipii metaplastici colonici multiplii se ntlnesc ca parte din sindromul de polipoz metaplastica nemotenit. O proporie foarte mic a polipilor hiperplastici mari poate avea potenial displastic [10], [11], [12]. Polipii juvenili Au structur microscopic de hamartoame, sunt acoperii de epiteliu colonic normal. Polipii mici pot avea aspect tigrat, n timp ce polipii mari au adesea aspect similar altor categorii de polipi de care se disting doar prin examinare histopatologic. Au risc redus de malignizare, de regul doar polipozele juvenile pot evolua ctre carcinom, dei au fost raportate cazuri de degenerare malign [13]. Sindromul Peutz-Jeghers Este o afec iune autozomal dominant , care asociaz polipi gastrointestinali i pigmentarea muco-cutanat [14]. Potenialul malign este mediu i este asociat cu insule de esut adenomatos, dei pot avea originea chiar n polip. Exist o agregare familial malign la pacienii cu sindrom PeutzJeghers. Sindromul Cronkhite-Canada Se caracterizeaz prin polipi similari histologic cu cei din polipoza juvenil. Polipoza se asociaz cu diaree sever, alopecie, distrofie a unghiilor i pigmentarea pielii, tulburari electrolitice i hipoproteinemie. Etiologia este necunoscut i pare s nu aib legtur familial. Polipii inflamatori Pot apare izolat (n asociere cu prolapsul mucoasei) sau ca parte a bolii inflamatorii intestinale. Nu au potenial malign. 128

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului ADENOCARCINOMUL DE COLON Cancerul colorectal este al doilea tip de cancer malign ca frecven n Marea Britanie dup cancerul pulmonar, i n Statele Unite dup melanom. Att prognosticul ct i supravieuirea la 5 ani sunt dependente de stadiul bolii, fiind de peste 90% dac boala este localizat la peretele colonic, de 68% dac tumora s-a extins la ganglionii regionali i de doar 10% dac au aprut metastazele [15]. Stadializarea clasic utilizat era sistemul Dukes descris iniial pentru carcinomul rectal, dar acum este aplicat pentru orice tip de carcinom cu localizare colonic (tabelul IX-2). Stadializarea internaional actual este sistemul TNM, unde T denot tumora, N nodulii limfatici i M metastazele. Clasificarea este aplicat n mod diferit pentru colon deasupra refleciei peritoneale i rectul sub aceasta. n primul grup, T4 denot invadarea suprafeei peritoneale sau a altor organe prin extensie direct, n timp ce pentru rectul distal o stadializare de tipul T4 implic un alt organ dincolo de marginea mesorectal, radial sau circumferenial, nefiind implicat suprafaa peritoneal. Tabelul IX-2 Stadializarea Dukes (Astler-Coller) i respectiv TNM pentru tumorile colo-rectale [16]
Stadiul A Stadiul B1 Stadiul B2 Stadiul B3 Stadiul C1 alte Stadiul C2 Stadiul C3 Stadiul D Limitat la mucoas Invazie musculara propria Invazie seroasa (T2N0M0) Aderent la organe vecine (T3N0M0) B1+adenopatii regionale B2+adenopatii regionale B3+adenopatii regionale Metastaze la distan sau invazia peretelui Stadiul 0 Stadiul I (T1N0M0) Tumora in situ Submucoasa Musculara Stadiul II Subseroasa Invazie peritoneu/ organe (T4N0M0) Perforarea peretelui TN1-2M0

Stadiul III

n cadrul sistemului TNM mai exist nc un sistem de stadializare adiional ce se refer la invazia marginii de rezecie: adic a marginii radiale, circumfereniale sau mezorectale a rectului, i a marginii mezocolice a colonului. R0 este utilizat pentru a descrie o margine de rezecie curat, R1 semnific invazie microscopic a marginii, i R2 tumora rezidual vizibil la rezecia marginii. 129

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima Sub raport colonoscopic se disting forme vegetante (figura IX-8), ulcerovegetante (figura IX-9), ulcerate, infiltrative (figura IX-10) sau nedifereniate. Prelevarea de biopsii multiple este adesea necesar datorit riscului de erori prin obinerea de esut adenomatos sau necroz. Dou treimi dintre carcinoame sunt localizate pe partea stng a colonului. Evaluarea lungimii leziunii este necesar, dar cancerele stenozante sunt greu de depit endoscopic; n acest caz se poate utiliza un colonoscop mai subire sau se poate efectua colonoscopie virtual sau irigografie. Rectoragia acut i sever poate constitui uneori prima manifestare ce l determin pe pacient s vin la medic. Colonoscopia poate fi dificil n plin sngerare. Pn la 25% din pacienii cu cancer colorectal prezint asociat fie adenoame benigne fie un al doilea carcinom. Din acest motiv evaluarea complet a colonului este necesar fie anterior operaiei, fie la 3 sau 6 luni dup operaie, apoi la un an (pentru tumori metacrone n primii doi ani) iar ulterior la 3 i 5 ani [17]. Boala diverticular extensiv pune probleme de diagnostic, n special dac depistarea cancerului se face prin tehnici radiologice. Colonoscopia poate stabili diagnosticul, dei diverticuloza poate asocia modificri inflamatorii severe ce ngreuneaz vizualizarea neoplaziei sau poate crea confuzii diagnostice. Boala Crohn a colonului poate uneori s duc la cancer. Carcinoamele ce complic boala inflamatorie intestinal pot trece nedetectate comparativ cu cele aprute la pacienii fr aceasta afeciune. Depistarea prin screening a polipilor i cancerului colonic ofer posibilitatea de reducere a mortalitii, dei screeningul prin colonoscopie total este costisitor [18], [15], [19], [20], iar la pacienii vrstnici rezultatele sunt discutabile [21]. La pacienii cu risc redus (populaia asimptomatic) utilizarea colonoscopiei versus sigmoidoscopie flexibil este nc discutabil, dar la populaiile cu risc crescut este necesar colonoscopia total. La pacienii cu 1-2 adenoame tubulare cu displazie de grad redus se recomand colonoscopie la 5-10 ani, pacienii cu 3-10 adenoame sau cu adenoame de peste 1 cm, cu displazie de grad nalt sau component viloas este necesar colonoscopie la 3 ani iar la pacienii cu peste 10 adenoame descoperite la o singur examinare este necesar colonoscopia la interval sub 3 ani. Dac examenul colonoscopic a depistat adenoame sesile care au fost rezecate pe buci, este necesar repetarea colonoscopiei la 2-6 luni pentru a ne asigura de extragerea complet [15]. Pacienii cu istoric familial de cancer de colon au risc ridicat i trebuie inclui n strategiile de screening. Prezena unei rude de gradul I cu cancer sau polip adenomatos sub 60 ani sau a dou rude de gradul I indiferent de vrst impune colonoscopia de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme dect vrsta 130

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului diagnosticului, intervalul de repetare este de 5 ani. Prezena unei rude de gradul I peste 60 ani sau a dou rude de gradul II impune strategii de screening similare populaiei de risc mediu dup 40 ani. Populaia cu FAP necesit screening de la vrsta de 10-12 ani, iar colectomia total este obligatorie la un moment dat. Pacienii cu HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Carcinoma) necesit screening colonoscopic de la vrsta de 20-25 ani, sau la o vrsta cu 10 ani mai mic dect cea la care a fost depistat cel mai tnr membru al familiei, iar intervalul ntre colonoscopii se reduce la 1-2 ani. Pacienii cu colit ulcerativ necesit colonoscopie de screening dup 8 ani pentru pancolit sau 12-15 ani dup debutul colitei stngi extinse, cnd colonoscopiile se efectueaz anual [15]. Sarcomul Kaposi Este o tumor asociat frecvent cu infecia HIV/SIDA [22], [23], dei au fost raportate i cazuri primare [24], fr a exist elemente macroscopice distincte fa de cancerul de colon. Limfoamele Pot prezenta o gam variat de aspecte colonoscopice, de la un singur nodul mic, la noduli multipli, leziuni ulcerate cu contur regulat sau neregulat. Unele forme polipozice limfoide multiple pot simula boala Crohn. Tumorile stromale gastrointestinale (GISTs) Toate tumorile submucoase se caracterizeaz prin aspect vegetant cu sau fr ulceraie central, mucoasa de acoperire fiind de aspect normal (figura IX-11). Biopsiile din mucoas sunt normale, iar ecoendoscopia arat interesarea straturilor profunde, cu stratul 1 normal. Leziunile pot fi singure sau multiple. Lipoamele Apar endoscopic sub forma unor leziuni polipoide cu mucoasa normal i cu o nuan galben (figura IX-12) [25]. Uneori pot fi multiple. De obicei prezint semnul pernei, cnd dup compresiunea cu pensa de biopsie rmne o excavaie. Formele mari pot crea confuzii de diagnostic cu cancerele colonice [26]. Metastazele Metastazele n colon sunt relativ rare, apar endoscopic sub forma de leziuni vegetante sau ulcero-vegetante. Melanomul poate da metastaze n tubul digestiv, care au caracteristic depozitele de melanin n centrul leziunii (figura IX-13). 131

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE Colonoscopia reprezint investigaia de elecie la pacienii cu boal inflamatorie intestinal, deoarece permite o vizualizare cu deosebit acuratee a mucoasei, oferind posibilitatea biopsierii. Are un rol important n diagnosticul etiologic al stenozelor i poate permite depistarea precoce a unor complicaii cronice. Examinarea colonoscopic la pacienii aflai la primul diagnostic se face cel mai frecvent prin rectosigmoidoscopie flexibil. Colonoscopia total este asociat cu risc crescut de perforaie datorit fragilitii deosebite a mucoasei i riscului de agravare a puseului datorit pregtirii energice necesare i traumei mecanice a mucoasei. n boala subacut i cronic, colonoscopia este foarte util n evaluarea extensiei bolii prin aspectul macroscopic i biopsie, o pancolit putnd fi detectat endoscopic chiar cnd aspectul radiografic este normal. De asemenea, colonoscopia este important n supravegherea colitei ulcerative extinse de durat [27], deoarece exist un risc crescut de dezvoltare a carcinomului de colon, situaie n care sunt necesare examinri regulate cu biopsii din mucoas, prelevate din 10 n 10 cm de-a lungul ntregului colon pentru a depista apariia displaziei. Colonoscopia este important i pentru evaluarea pseudopolipilor i a stenozelor descoperite radiologic la pacien ii cu boala inflamatorie intestinal. Aspectele endoscopice ale inflamaiei mucoasei colonice nu conduc n mod obligatoriu la diagnosticul de colit ulcerativ sau boal Crohn [28], [29], [30]. Colitele infecioase pot determina un aspect asemntor, contextul clinic fiind ns diferit. Tuberculoza colonic are un aspect foarte asemntor bolii Crohn determinnd multe confuzii diagnostice. Ischemia intestinal, colita radic, colite toxice pot mbrca tablou endoscopic asemntor, contextul clinic ajutnd la diagnostic. Exist situaii n care nici interpretarea aspectului biopsiei de ctre anatomopatolog nu este complet elocvent, pacienii fiind ncadrai ca i colit nedeterminat. Majoritatea pacienilor ce se ncadreaz n aceast categorie vor dobndi n timp manifestri sugestive fie pentru colita ulcerativ fie pentru boala Crohn. Colita cu modificri minime Exist unii pacieni care prezint ocazional simptome sugestive de boal inflamatorie intestinal dar la care examenul endoscopic este aparent normal sau prezint modificri minime ale mucoasei la colonoscopie, uneori cu aspect de frunze n copaci al vascularizaiei colonice. Prelevarea de biopsii poate evidenia modificri de boal intestinal inflamatorie cronic. 132

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului Colita microscopic Include pacieni cu diaree apoas persistent, fr rectoragii, de regul de vrst medie, la care examenul endoscopic este fie normal (70%), fie prezint modificri minime (eritem minim, edem, model vascular alterat). Examenul endoscopic este cel care stabilete diagnosticul, fiind astfel descrise colita cu modificri minime, colita colagen i colita limfocitar. Colita ulcerativ Modificrile endoscopice ale colitei ulcerative sunt variate, de la forme minime pn la alterri severe ale mucoasei, haustraiei i peristalticii [28], [29]. Modificrile minime sau moderate includ anomaliile pattern-ului vascular cu dispariia vaselor submucoase, dispariia luciului cu aspect granular, opac al mucoasei, eritem i friabilitate (figura IX-14). n formele severe i avansate, mucoasa colonic i rectal este mult modificat. Apar ulceraii multiple, cu dispoziie difuz i exudat purulent (figura IX-15). Friabilitatea mucoasei este marcat, cu sngerri spontane i traumatism prin colonoscop. n formele cronice mucoasa prezint inflamaie difuz i friabilitate, dar fr exudat de suprafa. Haustrarea colonului se pierde, cu scurtare i aspect general de tub rigid. Valva ileocecal poate fi deschis i incompetent. n funcie de extensia leziunilor, colita ulcerativ se poate clasifica n rectit, recto-sigmoidit, colit stng, colit stng extins (cnd depete flexura splenic) sau pancolit (extins la tot colonul). n caz de pancolit, leziunile se pot extinde prin contiguitate i la ultimii centimetri ai ileonului. Caracteristica important a leziunilor endoscopice n colita ulcerativ este distribuia continu a inflamaiei, demarcaia ntre mucoasa inflamat i cea indemn fiind clar. Ulceraiile au aspect superficial, iar afectarea rectului este constant (peste 90% din cazuri). La unii pacieni aflai n tratament mai ndelungat examinarea poate arta i zone de inflamaie redus sau chiar absent macroscopic, dar biopsiile relev modificri inflamatorii i n zonele aparent sntoase macroscopic. Stadiul inactiv sau de remisiune se caracterizeaz prin aspect endoscopic normal, dei anomaliile microscopice persist. Pot exist cicatrici, stenoze sau dehaustrarea colonului cu aspect tubular. Pseudopolipii inflamatori pot fi ntlnii n formele cu evoluie cronic de lung durat (figura IX-16). Pseudopolipii sunt fie zone de esut restant nconjurat de mucoasa denudat, fie zone de regenerare. Aspectul endoscopic este acela de leziuni multiple protruzive, uneori digitiforme, asociate cu prezena de cicatrici i model vascular anormal. n unele situaii pot conflua cu apariia de mase neregulate sau se pot vindeca cu formare de bride mucoase. Diferenierea se face de polipi adenomatoi care sunt ntlnii ocazional la pacieni cu colit ulcerativ precum i cu zone de degenerare malign. Colita ulcerativ cronic poate determina n evoluie apariia stenozelor, 133

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima dei acestea sunt caracteristice bolii Crohn. Biopsiile sunt necesare pentru excluderea stenozelor maligne care pot complica evoluia unei colite extinse i de lung durat. Aspectul microscopic este diferit n funcie de faza acut, cronic sau de remisiune. n faza acut se constat infiltrat inflamator, PMN diseminate ntre celulele glandulare sau n lumenul acestora, constituind leziunea caracteristic, abcesul criptic. Edemul, hiperemia i ulceraiile superficiale pot fi prezente. n fazele cronice i n cele de remisiune se constat infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar i reducerea numrului de cripte glandulare, alturi de aspecte regenerative. Colita ulcerativ extins i de lung durat este asociat cu un risc semnificativ crescut de apariie a cancerului de colon, motiv pentru care supravegherea colonoscopic este tot mai utilizat. Leziunile pot fi sincrone sau metacrone. n mod normal, examenul colonoscopic nu poate distinge displazia plat de mucoasa normal, dar uneori mucoasa displazic poate apare ca o leziune elevat (mas), aspect denumit dysplasia associated lesion mass. Boala Crohn Spre deosebire de colita ulcerativ unde schimbrile sunt difuze, leziunile timpurii ale bolii Crohn sunt discrete [29], [30]. Prima modificare endoscopic este prezena zonelor edematoase mici sau mici pete hiperemice neulcerate. Ulcerul aftoid este adesea leziunea tipic n fazele iniiale ale afeciunii (figura IX-17). Ulcera ii similare pot apare i n cazul consumului de antiinflamatoare nesteroidiene, amoebiaz, herpes, boal Behet, infecii cu Yersinia i tuberculoz. Ulceraiile multiple pot fi prezente n principal la nivelul pliurilor haustrelor. Boala sever se caracterizeaz prin ulceraii superficiale extinse, neregulate, uneori confluente, care se extind transversal i sunt mai adnci dect ulceraiile aftoide. ntre ulceraii se gsesc zone de mucoas normal, genernd pe ansamblu aspect de pietre de pavaj (figura IX-18). Leziunile sunt dispuse segmentar. Aspectul histopatologic evideniaz o fisur adiacent unei mucoase cu arhitectura neregulat i musculara mucoasei neregulat. n mucoas exist insule ce prezint linii celulare asociate ulcerului, denumit metaplazie piloric sau pseudopiloric. Inflamaia intereseaz ntreg peretele intestinal (caracter transmural). Apar modificri de tip granulomatos asemntoare celor din sarcoidoz , cu agregate de celule epiteloide cu sau fr celule gigante multinucleate, nconjurate de un inel periferic de limfocite. Necroza axonal a nervilor autonomi este o leziune histologic precoce, caracteristic bolii Crohn. Se mai constat ulceraii mici la nivelul criptelor glandulare care se extind n suprafa i profunzime genernd fisuri i apoi fistule, precum i abundent infiltrat limfoplasmocitar n toate tunicile peretelui intestinal. Nu exist trsturi sigure de difereniere ntre forma acut i cronic. 134

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului Colonoscopia poate s evidenieze mucoasa neregulat cu evidenierea unor ulcere adnci dar reepitelizate, precum i nite ulceraii active reziduale. n stadiul inactiv sau de remisiune mucoasa are aspect neted, fiind alb, cu cicatrici uneori pseudopolipi inflamatori. Procesul de vindecare poate conduce la formarea de bride ale mucoasei sau stenoze. Stenozele n boala Crohn pot fi unice, multiple, scurte sau lungi. Stenozele pot fi regulate, aproape circulare, i se pot gsi la pacienii la care boala s-a instalat cu civa ani n urm i care, n timpul examinrii, prezint doar cicatrici ale mucoasei. Rareori, boala Crohn poate fi complicat de carcinom. Boala Crohn rectal prezint un risc mai crescut de carcinom. Fistulele constituie o alt complicaie sugestiv pentru boala Crohn. Semnificaia lor clinic este variabil i depinde de localizare. Ileonul este cea mai frecvent localizare pentru boala Crohn, dar afeciunea poate interesa orice segment digestiv. Ileonul terminal poate fi investigat n timpul colonoscopiei sau enteroscopiei. Infecii i infestri parazitare Infeciile acute ale tractului gastrointestinal inferior pot cauza n mod normal mici anormaliti nespecifice ale mucoasei, i mai rar un aspect sugestiv pentru boala intestinal inflamatorie [28]. Diagnosticul este n mod obinuit pus prin examinarea microbiologic a fecalelor. Cele mai multe episoade de infecii acute bacilare ale intestinului inferior sunt fie autolimitate fie rspund la chimioterapia antimicrobian. Colonoscopia este efectuat ocazional cnd simptomele se remit ncet, sau cnd un diagnostic de certitudine nu a fost stabilit. Cu toate acestea, cu recunoaterea sindromului de intestin homosexual i cu incidena crescnd a SIDA, indicaiile pentru colonoscopie n infeciile colonului i mresc aria de utilizare. Infeciile cronice ale colonului mimeaz n general boala intestinal inflamatorie. Fragmentele de biopsie pot conine informaii utile n diagnosticare, prin urmare examinarea microbiologic a materialelor recoltate la colonoscopie poate fi util. Dizenteria acut bacilar Se produce la pacienii ce nu au antecedente de probleme intestinale, ce prezint diaree hemoragic sever. Aspectul endoscopic poate fi confundat cu cel din boala inflamatorie intestinal, dar culturile din materiile fecale confirm diagnosticul. Colita amoebian Bilharziaza Infecia cu Schistosoma mansoni uneori duce la apariia polipilor inflamatori ce conin mai multe ou, ce se pot calcifica n evoluie. 135

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima Tuberculoza Infecia cu bacil Koch a colonului sau a regiunii ileocecale poate cauza modificri foarte variate, att de tip inflamator ct i tumoral. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsia mucoasei, ce poate con ine granuloame gigantocelulare cu sau fr cazein. Bacilii acid-alcoolo rezisteni pot fi vzui n coloraia Ziehl-Neelsen, sau prin culturi din leziune, n special dac este ulcerat. Unele forme afecteaz ileonul terminal (figura IX-19), crend confuzie cu boala Crohn; fistulele intestinale nu sunt excluse dar sunt rare. Colita cu Citomegalovirus Biopsiile colonice prelevate de la pacienii cu boala inflamatorie intestinal pot arta ntmpltor prezena virusului citomegalic (CMV), acesta poate coexista cu boala inflamatorie dar este adesea constatat n infecia HIV/ SIDA. Macroscopic se pot constata zone hiperemice sau ulceraii. Colita pseudomembranoas Apare la pacienii cu tratament antibiotic ndelungat i este determinat de infecia cu Clostridium difficile. De obicei este interesat colonul stng. Endoscopic se caracterizeaz prin multiple membrane uneori confluente de culoare galben sau gri (figura IX-20) i inflamaia sever a mucoasei [31]. Poate simula uneori o colit ulcerativ. Coprocultura poate evidenia germenul. Helmini Unii viermi inela i (Enterobius vermicularis) sunt uneori gsi i ntmpltor n colonul drept i regiunea ileocecal (figura IX-21), n special la copii. Mucoasa are aspect normal. Unii viermi au tendina de a evita lumina colonoscopului. Viermii lai nu se vd n mod obinuit la colonoscopie. ANOMALII VASCULARE ALE COLONULUI Angiodisplazia Angiodisplazia este diagnosticat n special la persoanele vrstnice, mai frecvent la nivelul cecului i colonului ascendent (figura IX-22). Poate fi descoperit n urma unei sngerri sau ntmpltor. Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Osler-Weber-Rendu) Se caracterizeaz prin mici leziuni angiomatoase ce se gsesc n piele, buze i n ntregul tract gastrointestinal.

136

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului Hemangiomatoza cavernoas Este o afeciune rar, caracterizat prin hemangioame cavernoase de culoare albstruie la suprafaa pielii i n tractul gastrointestinal, inclusiv n colon. Hemangioame cavernoase izolate pot fi localizate la nivel rectal. Varicele Varicele pot fi localizate pe orice segment al colonului, mai frecvent la nivel rectal la pacienii cu hipertensiune portal (figura IX-23). Varicele jonc iunii ano-rectale sunt reprezentate de hemoroizi ( figura IX-24 ). Hipertensiunea portal poate determina apariia colopatiei portal hipertensive cu congestia mucoasei i stelue vasculare (figura IX-25). Colita ischemic Poate fi constatat uneori n diagnosticul rectoragiilor acute. Modificrile endoscopice sunt variate i depind de gradul de severitate i durata ischemiei. Endoscopic se constat mucoasa palid, cu multiple peteii hemoragice i zone de necroz superficial (figura IX-26). Pot apare ulceraii tardive similare bolii Crohn, dar mai putin adnci. Poate apare i o pseudomembran gri sau verde. Formele remise pot determina apariia de stenoze. De regul aceste cazuri nu ajung la endoscopie datorit tabloului de abdomen acut. ALTE AFECIUNI Colita determinat de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) Efectele AINS la nivelul colonului sunt mai puin vizibile dect cele de la nivelul tractului gastrointestinal superior. Ele pot determina exacerbri ale colitei ulcerative sau pot cauza o afeciune ce nu poate fi difereniat endoscopic de colita ulcerativ [32]. AINS pot cauza multiple ulceraii colonice aftoide similare cu leziunile AINS din alte pri ale tractului gastrointestinal, de exemplu eroziunile duodenale. Proctita radic Manifestrile apar dup radioterapia pelvin pentru afeciuni neoplazice [33]. Colonoscopia trebuie efectuat cu pruden deoarece colonul este fragil i uneori fixat n pelvis, cu risc de perforaie. Endoscopic se observ sngerare difuz, edem sever al mucoasei i n mod obinuit ulceraia neregulat extins. Ulterior mucoasa devine subire, atrofic, cu multiple telangiectazii neregulate asemntoare efectelor radiaiilor de la nivelul pielii (figura IX-27, IX-28). ntr-un stadiu tardiv, aspectul este de mucoas palid, cu absena vaselor sangvine normale i aglomerarea telangiectaziilor, stenoza putnd fi prezent n acest stadiu. 137

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima Proctita chimic Se manifest prin diaree i sngerri n urma expunerii colonului la glutaraldehid (colita indus de glutaraldehid), dac glutaraldehida folosit pentru sterilizarea colonoscopului nu a fost n ntregime ndepartat n procesul de splare. Modificri similare pot aprea i dup clisme cu fosfat. Boala este puin important clinic. Sindromul de prolaps al mucoasei Manifestarea cea mai caracteristic este ulcerul solitar rectal (figura IX-29). El apare de obicei la nivelul peretelui rectal anterior, la 7-10 cm de marginea anal, la apexul unui pliu al mucoasei, care poate fi lezat n timpul prolapsului mucoasei rectale. Poate fi multiplu i uneori confluent. Pneumatoza chistic intestinal Se caracterizeaz prin multiple chisturi ce conin gaz situate n peretele intestinal, adesea n asociere cu o boal respiratorie cronic sau cu sclerodermia. Chisturile se pot produce la orice nivel n intestin i apar ca polipi multipli cu baza larg, adesea translucizi. Biopsia determin spargerea bulelor ce conin gaz, adesea cu zgomot. Colita chistic profund Se caracterizeaz prin multiple chisturi umplute cu mucus, situate sub mucoasa muscularei, cu aspect macroscopic de polipi sesili cu diametru de 1 cm (epiteliu benign metaplaziat). Melanosis coli Ingestia prelungit de antracen din coninutul laxativelor sau AINS pot cauza apoptoza cu depozite de lipofuscin n mucoasa colonic i macrofage, rezultnd melanosis coli. Ea se manifest prin culoarea neagr difuz a mucoasei (figura IX-30). Valva ileocecal sau tumorile nu sunt colorate de pigmentul de lipofucsin. Megacolonul Nu constituie o indica ie normal pentru colonoscopie. n boala Hirschsprung se constat lumen mult dilatat; instrumentul poate fi uor retroflexat.

138

Endoscopia digestiv diagnostic n patologia colonului

Bibliografie 1. Itzkovitz SH, Rochester J. Colonic polyps and polyposis syndromes. In Gastrointestinal and Liver Diseases, Sleizenger and Fordtran (eds), 2006, Elsevier, 2713-57. 2. Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. et al. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD006439. 3. Cappell MS. From colonic polyps to colon cancer: pathophysiology, clinical presentation, screening and colonoscopic therapy. Minerva Gastroenterol Dietol. 2007 Dec; 53(4): 351-73. 4. Bond JH. Colon polyps and cancer. Endoscopy. 2005 Mar; 37(3): 208-12. 5. Kronborg O. Colon polyps and cancer. Endoscopy. 2004 Jan; 36(1): 3-7. 6. Owen DA. Flat adenoma, flat carcinoma, and de novo carcinoma of the colon. Cancer. 1996; 77(1): 3-6. 7. Gaudric M. Flat adenoma. Endoscopic aspects. Arch Anat Cytol Pathol. 1996; 44(5-6): 2313. 8. Shivaprasad P, Marulendra S, Zfass AM. Small flat adenoma: important in colon carcinogenesis? Gastroenterologist. 1996; 4(3): 216-8. 9. Cappell MS. From colonic polyps to colon cancer: pathophysiology, clinical presentation, screening and colonoscopic therapy. Minerva Gastroenterol Dietol. 2007 Dec; 53(4): 351-73. 10. Brady PG, Straker RJ, McClave SA, et al. Are hyperplastic rectosigmoid polyps associated with an increased risk of proximal colonic neoplasms? Gastrointest Endosc. 1993; 39(4): 4815. 11. Pennanzio M, Arrigoni A, Rossini FP. Hyperplastic polyps and risk of proximal colonic neoplasms. Gastrointest Endosc. 1994; 40(6): 777-8. 12. Ansher AF, Lewis JH, Fleischer DE, et al. Hyperplastic colonic polyps as a marker for adenomatous colonic polyps. Am J Gastroenterol. 1989; 84(2): 113-7. 13. Longo WE, Touloukian RJ, West AB, Ballantyne GH. Malignant potential of juvenile polyposis coli. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum. 1990 Nov; 33(11): 980-4. 14. Georgescu EF, Stnescu L, Simionescu C, Georgescu I, Ionescu R, Florescu G. PeutzJeghers syndrome: case report and literature review. Rom J Morphol Embryol. 2008; 49(2): 241-5. 15. Bernard Levin, MD; David A. Lieberman, MD; Beth McFarland, MD; Robert A. Smith, PhD; Durado Brooks,MD, MPH; Kimberly S. Andrews; Chiranjeev Dash,MD, MPH; Francis M. Giardiello, MD; Seth Glick, MD; Theodore R. Levin, MD; Perry Pickhardt, MD; Douglas K. Rex, MD; Alan Thorson, MD; Sidney J.Winawer, MD; for the American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group, the US Multi-Society Task Force, and the American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008; 58: 130160. 16. Bresalier RS. Malignant neoplasms of the large intestine. In Gastrointestinal and Liver Diseases, Sleizenger and Fordtran (eds), 2006, Elsevier, 2759-810. 17. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith RA, Bond JH, Brooks D, Burt RW, Byers T, Fletcher RH, Hyman N, Johnson D, Kirk L, Lieberman DA, Levin TR, OBrien MJ, Simmang C, Thorson AG, Winawer SJ; American Cancer Society; US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2006 May; 130(6): 1865-71. 18. Ramsoekh D, van Leerdam ME, van Ballegooijen M,et al. Population screening for

139

T. Ciurea, S.M. Cazacu, F.I. Sima

colorectal cancer: faeces, endoscopes or X-rays? Cell Oncol. 2007; 29(3): 185-94. 19. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH. Use Of Colonoscopy To Screen Asymptomatic Adults For Colorectal Cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162-8. 20. Ransohoff DF. Colon Cancer Screening in 2005: Status and Challenges. Gastroenterology 2005; 128: 1685-95. 21. Ko CW, Sonnenberg A. Comparing Risks and Benefits of Colorectal Cancer Screening in Elderly Patients. Gastroenterology 2005; 129: 1163-70. 22. Acharya S, Ross JD. Kaposis sarcoma of the recto sigmoid colon in a patient with HIV infection and a high CD4 count. Int J STD AIDS. 2007; 18(7): 499-500. 23. Snchez del Monte J, Hernndez Guerrero A, Sobrino Cossio S, et al. Clinical manifestations and endoscopic characteristics of Kaposis sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Rev Gastroenterol Mex. 2005; 70(4): 416-23. 24. Insabato L, Di Vizio D, Terracciano LM, et al. Primary Kaposi sarcoma of the bowel in a HIV-negative patient. J Surg Oncol. 2001; 76(3): 197-200. 25. Goasguen N, Cattan P, Godiris-Petit G, et al. Colonic lipoma: case report and literature review. Gastroenterol Clin Biol. 2008; 32(5 Pt 1): 521-4. 26. Katsinelos P, Chatzimavroudis G, Zavos C, et al. Cecal lipoma with pseudomalignant features: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2007; 7; 13(17): 2510-3. 27. Matsumoto T, Iwao Y, Igarashi M, et al. Endoscopic and chromoendoscopic atlas featuring dysplastic lesions in surveillance colonoscopy for patients with long-standing ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2008 Feb; 14(2): 259-64. 28. Cotton PB, Williams CB. Colonoscopy and Flexible Sigmoidoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 83-171. 29. Su C, Lichtenstein GR. Crohn disease. In Gastrointestinal and Liver Diseases, Sleizenger and Fordtran (eds), 2006, Elsevier, 2499-548. 30. Sands BE. Ulcerative colitis. In Gastrointestinal and Liver Diseases, Sleizenger and Fordtran (eds), 2006, Elsevier, 2459-98. 31. Bartlett JG, Gerding DN. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008; 46 Suppl 1: S12-8. 32. Ciurea P, Cazacu S. Efectele antiinflamatoarelor nesteroidiene asupra tubului digestiv. n Gastroenterologie i Hepatologie actualiti 2003, T. Ciurea, O. Pascu, C. Stanciu editors, Editura Medical Bucureti 2003: 341-76. 33. Davila M, Bresalier RS. Gastrointestinal complications of oncologic therapy. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec; 5(12): 682-96.

140

X. ENDOSCOPIA DIGESTIV TERAPEUTIC Sergiu-Marian Cazacu, Adrian Sftoiu, Sevastia Iordache Dezvoltarea progresiv a aparaturii de endoscopie i a dispozitivelor anexe a condus n ultimele decenii la apariia pe scar larg de multiple aplicaii de tratament endoscopic n patologia eso-gastro-intestinal dar i a organelor adiacente tubului digestiv. Exist unii experi care afirm chiar dispariia progresiv a endoscopiei diagnostice clasice (care ar putea fi nlocuit cu examinare cu videocapsul) cu instalarea tehnicilor terapeutice pe primul plan. Tehnicile de endoscopie digestiv superioar terapeutic pot fi grupate schematic n: Dilatarea stenozelor digestive benigne sau maligne; Protezarea endoscopic; Tehnici ablativ-distructive: plasma argon, fototerapia etc; Injectarea de toxin botulinic; Tratamentul perforaiilor digestive: stentare, clipsuri mecanice; Hemostaza endoscopic; Polipectomia, mucosectomia, disecia endoscopic submucosal; Amplasarea de tuburi de nutriie; Tehnici endoscopice antireflux. Aceast clasificare nu include procedurile terapeutice efectuate n timpul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde i a ecoendoscopie, care vor fi abordate ntr-un alt capitol. Dilatarea stenozelor digestive Stenozele digestive pot fi clasificate n stenoze organice (benigne sau maligne) sau funcionale. Majoritatea stenozelor tractului digestiv superior sunt localizate la nivelul esofagului datorit aspectului tubular i lumenului ngust [1]. Stenozele esofagiene organice benigne apar prin mecanism peptic n boala de reflux ndelungat (stenoze peptice), n cazul inelului Schatzki sau sindromului Plummer-Vinson, n evoluia esofagitelor caustice sau determinate de ali ageni mecanici, chimici sau termici, precum i n cazul tumorilor esofagiene benigne (care sunt rare). Cauza cea mai frecvent de stenoz funcional este achalazia. Stomacul i duodenul pot constitui sediul unor stenoze, cel mai frecvent de natur malign. Majoritatea stenozelor maligne gastrice sau duodenale au indicaie chirurgical, dilataia endoscopic asociat sau nu cu protezare fiind rar indicat. Duodenul poate fi afectat de stenoze ulceroase, majoritatea beneficiind de tratament farmacologic. Dilataiile endoscopice pot fi utilizate n stenozele asociate cu ulcere vechi, caloase dar recidiva stenozei este frecvent 141

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache iar rezultatele sunt modeste. Au fost rar citate n literatur stricturi intestinale asociate cu consumul cronic de antiinflamatoare intestinale. Dilatatoarele utilizate n pactica endoscopic sunt de mai multe tipuri [1]. Exist dilatatoare care se folosesc transendoscopic (TTS); este vorba despre baloane de dilatare cu diametre de la 6 la 20 mm, care se introduc dezinflate pe canalul de biopsie pn ce poriunea de mijloc a balonului ajunge aproximativ la mijlocul stenozei, moment n care se umfl balonul i se menine umflat timp de 1-2 minute, timp necesar pentru realizarea dilatrii, dup care se dezumfl balonul (figura X-1, X-2). Manevra poate fi repetat de 2-3 ori n aceeai edin de endoscopie. Avantajele sunt faptul c poate fi uor tolerat de pacient deoarece nu este necesar scoaterea i reintroducerea endoscopului sau a dilatatorului. Indicaiile majore sunt stenoza peptic, cea din sindromul Plummer-Vinson sau inelul Schatzki. Stenozele maligne sau cele postcaustice necesit n principiu fore mai mari de dilatare, iar cele maligne se restenozeaz imediat, motiv pentru care este necesar completarea dilatrii cu protezare. Achalazia constituie o situaie special. n aceast situaie dilatarea este efectuat cu baloane de diametru mare (30, 35 sau 40 mm) care nu pot fi introduse transendoscopic [2]. Sedarea sau chiar anestezia general cu propofol sunt necesare deoarece manevra este laborioas, iar introducerea este facilitat de ghidaj cu fir ghid i sub control radiologic. De regul se ncepe cu balonul de 30 mm, urmnd ca n situaia n care disfagia nu se amelioreaz , n urmtoarele edine (la interval de cteva sptmni) s se efectueze dilatare cu baloane de calibru mai mare (35 sau 40 cm). Tehnica dilataiei endoscopice n achalazie este urmtoarea: pacientul este transportat n camera de radiologie, dup repaus alimentar de 24 ore (mai lung dect n mod uzual datorit posibilei staze esofagiene) este sedat sau chiar anesteziat, iar n cazurile cu indicaie pentru profilaxia endocarditei se aplic standardul de antibioterapie. ntreruperea terapiei anticoagulante este necesar datorit riscului hemoragic. Se introduce endoscopul pn la nivelul cardiei i se fixeaz un reper radioopac pe tegument la nivelul jonciunii. Se introduce un fir ghid prin canalul de biopsie, pn la nivelul stomacului, avnd grij ca poriunea de fir din stomac s fie suficient de lung pentru a nu aluneca din jonciunea eso-cardial. Se retrage endoscopul meninndu-se firul ghid pe poziie prin mpingerea firului de ctre asistent n paralel cu retragerea endoscopului. Se introduce pe firul ghid balonul de dilatare pn ce reperul opac de la mijlocul balonului ajunge n dreptul reperului radioopac fixat la tegument. n acest moment, se umfl balonul de dilatare pn la presiunea recomandat de productor. n mod obinuit se menine presiunea timp de un minut, manevra repetndu-se de 3 ori, nu exist ns o perioad standardizat pentru inflarea balonului. Dup terminarea dilatrii se dezumfl balonul i se reintroduce endoscopul i se verific atent mucoasa esofagian pentru a ex142

Endoscopia digestiv terapeutic clude existena unei perforaii, orice suspiciune de perforaie trebuie verificat prin examen cu contrast hidrosolubil, conduita fiind oprirea alimentaiei perorale (cu sau fr montare de sond de nutriie nazo-gastric sau nazo-enteral) i antibioterapie cu spectru larg. Complicaiile care pot aprea postdilatare sunt [1]: Hemoragia postdilatare endoscopic (figura X-3) este frecvent (dup unii autori o sngerare redus local este chiar expresia unei dilatri eficiente), dar sngerrile mari se produc doar n caz de diateze hemoragice sau la pacienii cu tratament anticoagulant sau antiagregant care nu a fost ntrerupt. n unele situaii poate fi necesar hemostaza endoscopic; Durerile postdilataie sunt frecvente, dar orice durere violent poate ridica suspiciunea unei perforaii; Perforaia esofagian este mai frecvent la pacienii cu stenoze maligne, n special dac dilatarea se face la diametre mari, dar este posibil i n achalazie sau stenoze postcaustice. Suspiciunea de perforaie apare n cazul creterii brute a diametrului balonului n timpul dilatrii (asociat cu reducerea brusc a rezistenei peretelui), iar postprocedur n cazul durerii intense, persistente, a dispneei i a febrei. Clinic se poate constata emfizem subcutanat, confirmat prin radiografie toracic, dar acesta nu este obligatoriu prezent. Diagnosticul se confirm prin examen esogastro-duodenal cu contrast hidrosolubil. n afara repausului alimentar i a antibioticelor, amplasarea unui stent acoperit poate contribui la vindecare; Tulburri cardiorespiratorii pot apare ca efect al sedrii, anesteziei, aspiraiei sau la pacienii tarai; Refluxul gastroesofagian poate constitui o complica ie n cazul tratamentului achalaziei. Dilatarea stenozelor maligne era frecvent necesar nainte datorit protezelor de plastic ce impuneau dilatare de pn la 18 mm. Introducerea protezelor expandabile a redus foarte mult indicaia de dilatare n tumorile esofagiene. Esofagitele caustice sau cele multiple etajate de alte etiologii necesit cel mai frecvent dilatare cu bujii de mercur sau tungsten (Maloney sau Hurst), care se introduc fr ghidaj, sau cu dilatatoare de polivinil ghidate pe fir ghid (Savary-Miller sau American). Dilatarea oarb este asociat cu risc mare de complicaii, n special de perforaie [1]. Ambele tipuri de dilatri se fac progresiv, existnd seturi de dilatatoare cu calibru cresctor, respectnd regula lui 3, adic nu mai mult de trei dilatri cu diametru cresctor ntr-o singur edin. n Romnia majoritatea dilatrilor oarbe sunt efectuate n clinici ORL. Dilatarea 143

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache cu instrumente de polivinil este similar celei din achalazie, cu deosebirea c se folosesc trei dilatatoare succesive. Complicaiile posibile au fost descrise anterior. Dilatarea stenozelor ulceroase benigne a fost uneori utilizat n combinaie cu tratamentul antisecretor pentru a mri eficiena vindecrii i a evita tratamentul chirurgical. Indicaia principal este reprezentat de ulcere vechi stenozante cu fibroz, dar riscul de recidiv a stenozei postdilatare este destul de ridicat. Att n cazul dilatrii stenozelor peptice ct a celor ulceroase, tratamentul antisecretor este obligatoriu pentru a consolida efectul manevrei de dilatare. Ghidul Societii Americane de Gastroenterologie recomand, pentru unele stricturi recidivante, injectarea local de cortizon imediat dup dilatare pentru a preveni reapariia fibrozei [1]. Protezarea stenozelor digestive Indicaiile majore de protezare endoscopic sunt stenozele maligne, dar n anumite situaii stenozele benigne pot i ele beneficia de protezare. Majoritatea procedurilor de protezare endoscopic a tubului digestiv superior vizeaz tumorile esofagiene deoarece numeroase cazuri sunt inoperabile, iar lumenul esofagian este ngust, probabilitatea stenozrii fiind foarte mare [3], [4]. Protezarea endoscopic a tumorilor esofagiene a evoluat de la o metod alternativ la una dintre principalele tehnici de paleaie [5]. Primele proteze de plastic necesitau dilataie pn la 18 mm, fiind asociate cu risc de complicaii de 6-8%, n special de perforaie [5]. Apariia protezelor metalice expandabile a redus n mare msur riscul de perforaie datorit faptului c n marea majoritate a cazurilor dilatarea nu este necesar. Plasarea de stenturi metalice expandabile a devenit cea mai utilizat metod de paleaie [6]. Stentul expandabil este montat n captul unui dispozitiv de mpingere (PUSHER), introducerea sa realizndu-se pe un fir ghid al crui capt este plasat n stomac. Unele stenturi au mecanism de expandare ncepnd din poriunea distal, dar exist i stenturi cu eliberare proximal; acestea din urm permit eliberarea stentului sub control endoscopic. Exist proteze acoperite sau neacoperite; riscul de migrare este similar dar protezele acoperite au risc mai redus de cretere i invazie tumoral, fiind totodat singurele recomandate n caz de fistul sau perforaie. Eficacitatea cea mai mare a protezrii esofagiene se noteaz n cancerele poriunii mijlocii a esofagului. Tumorile de esofag superior se asociaz cu risc de migrare, cu senzaie de compresiune aerian, iar cele distale cu reflux gastroesofagian i risc de migrare n stomac. Durata medie de funcionare a protezelor esofagiene este de cteva luni, dup care se poate constata restenozarea sau migrarea protezei. n cazurile n care sperana de viat este de ordinul anilor, 144

Endoscopia digestiv terapeutic brahiterapia (radioterapia endocavitar) este superioar protezrii din punctul de vedere a efectului mai durabil. Exist mai multe alternative ale tehnicii de amplasare a protezelor. Etapele obligatorii sunt precizarea lungimii stenozei i a limitelor superioar i inferioar (necesare pentru alegerea lungimii protezei i poziionarea acesteia), precum i introducerea unui fir ghid pn n stomac. Lungimea i limitele stenozei se realizeaz fie radiologic, cu ajutorul unor markeri radioopaci, fie cu ajutorul unui endoscop nazo-gastric (de 5-6 mm) sau pediatric, situaie n care este necesar o minim dilatare. Dup montarea firului ghid prin canalul de biopsie al endoscopului, se retrage endoscopul i se introduce stentul cu ajutorul pusher-ului pe firul ghid astfel nct capetele stentului s acopere extremitile tumorii (att superior ct i inferior), pentru a preveni acoperirea capetelor stentului de creterea tumoral. Verificarea poziionrii se face radiologic (figura X-4, X-5, X-6) sau endoscopic [7]; n varianta endoscopic se reintroduce endoscopul pe lng pusher i se ncepe eliberarea stentului dinspre captul proximal prin rotaia pusher-ului; pe msur ce stentul se lrgete endoscopul avanseaz n interiorul lui pn ce l depete n totalitate; n acest mod se poate verifica vizual ntreaga operaiune. Manevra se realizeaz sub anestezie general. Avantajele majore ale plasrii de stenturi expandabile comparativ cu tehnicile ablative endocavitare sunt durata redus de spitalizare i numrul mai mic de proceduri efectuate [8]. Exist ns o serie de complicaii att imediate ct i tardive. Tulburrile cardio-respiratorii pot apare att datorit migrrii ct i efectului mecanic compresiv n cazurile n care tumora este voluminoas, situaie n care ar fi indicat o procedur districtiv endocavitar anterior protezrii. Pacienii cu tumori esofagiene superioare pot relata senzaie de corp strin, dureri, odinofagie sau compresiune a cilor respiratorii, n special dac captul proximal ajunge aproape de sfincterul esofagian superior. Stenturile plasate la nivelul jonciunii esocardiale se pot asocia cu reflux gastroesofagian uneori sever; acesta poate fi redus prin msuri igieno-dietetice (incluznd pstrarea poziiei ridicate a corpului i utilizarea poziiei corpului la 30 grade n somn), prin tratament antisecretor, prin utilizarea stenturilor neacoperite sau prin apariia unor stenturi cu mecanism inferior de valv unidirecional [5]. Alte complicaii la distan pot apare n pn la 20-40% din cazuri [5] i includ migrarea, perforaia, fistula eso-traheal sau hemoragia. Ocluzia stentului se poate datora creterii tumorale, apariiei de esut de granulaie sau impactrii alimentelor; consumul de buturi acidulate (ap mineral, cola) este obligatoriu la pacienii protezai. Rata de succes a protezrii esofagiene este de pn la 90%, fiind dependent de experiena endoscopistului, de situarea tumorii, de lungimea stenozei i de respectarea recomandrilor medicale de ctre pacient. 145

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache Stentarea endoscopic poate fi utilizat i n obstruciile gastroduodenale [9], de regul maligne, determinate de cancerul gastric, intestinal sau de vecintate (pancreas, ci biliare), dei derivaiile chirurgicale constituie o alternativ n aceste situaii. Verificarea permeabilitii cilor biliare este necesar n cazul tumorilor adiacente tubului digestiv, deoarece n general stentarea biliar trebuie s o precead pe cea digestiv. Se pot utiliza stenturi cu uz general, dar exist i unele stenturi dedicate: stentul enteral Wallstent sau stentul Boubella FerX Ella. Tehnica este similar cu cea folosit la plasarea stenturilor esofagiene, rata de succes fiind de 90% sau peste [9]. Complicaiile includ migrarea, ocluzia (n special dac se consum multe vegetale), durerile, sngerarea i rar perforaia [9]. Hemostaza endoscopic Hemostaza endoscopic constituie una dintre cele mai frecvente aplicaii ale gastroenterologiei intervenionale [10], datorit frecvenei deosebite a sngerarrilor digestive i a riscului vital imediat pe care acestea le presupun. Hemostaza endoscopic presupune o combinaie de tehnici folosite pentru oprirea sngerrilor gastrointestinale. Identificarea corect a sursei de sngerare constituie o etap foarte important, deoarece aproximativ 2% din leziuni nu sunt identificate la primele endoscopii. Odat identificat sursa de sngerare, etapa urmtoare este reprezentat de aplicarea tehnicii de hemostaz i iniierea tratamentului farmacologic. Endoscopia second-look, definit ca reevaluarea endoscopic la 24-48 ore dup o hemostaz reuit, constituie o indicaie controversat. Detalierea tehnicilor utilizate n fiecare dintre leziunile endoscopice este realizat ntr-un capitol separat. n cele ce urmeaz vom prezenta succint care sunt principalele tehnici endoscopice utilizate n tratamentul hemoragiilor digestive, i anume: Ligatura endoscopic Tehnici prin injectare: - Injectarea de adrenalin; - Injectarea de substane sclerozante. Laserul Plasma argon Termocoagularea Electrocoagularea monopolar Tehnici mecanice: - clipsuri metalice; - echipament de cusut; - echipament de sutur mecanic. 146

Endoscopia digestiv terapeutic Ligatura endoscopic [11] este indicat n hemoragiile digestive determinate de ruptura de varice esofagiene, leziuni Dieulafoy, ruptura de varice gastrice (cu eficacitate mai redus ns). Ea se bazeaz pe montarea unui ligator multiband tip Saed (4-6-8 ligaturi) la captul endoscopului terapeutic naintea examinrii (figura X-7, X-8, X-9). Ligatorul este constituit dintr-un cilindru de plastic pe care se afl montate benzi elastice care se elibereaz prin traciunea unui fir (non-metalic sau metalic) n interiorul canalului de biopsie. Ligatoarele cu fir metalic au un risc potenial de traumatizare a canalului de biopsie, dei acest risc este redus. Complicaiile posibile sunt: ulceraiile postligaturi (cu risc mai mare pentru varicele gastrice), bacteriemia, durerile postligaturi i stricturile. Sngerarea postligatur este posibil n cazul deraprii ligaturii de pe perete, fapt posibil mai ales n cazurile cu perete sclerozat, fibrozat (de exemplu n varice mici, tratate anterior endoscopic). Scleroterapia endoscopic utilizeaz o gam variat de agen i sclerozani [12], [13], [11]: alcool 70 grade sau alcool absolut, moruatul de sodiu, etanolamina oleat sau polidocanolul. Indicaia principal este reprezentat de varicele esofagiene sau gastrice. Alcoolul este mai ieftin, dar majoritatea centrelor de endoscopie din state dezvoltate utilizeaz polidocanolul. Pentru varicele gastrice tehnica de elecie este injectarea de N butil-2-cianoacrilathistoacril (super-glue) pe un cateter special. Principalele riscuri sunt cel de embolie pulmonar, precum i de lipire a cateterului de canalul de biopsie, fapt soldat cu deteriorarea grav chiar ireversibil a endoscopului. Sclerozarea varicelor esofagiene poate fi asociat cu risc de stricturi, de bacteriemie i de apariia durerilor toracice. Indiferent de tehnica utilizat, principiul de baz n folosirea tehnicii este cunoaterea circulaiei sangvine la nivelul vasului la nivelul cruia se realizeaz hemostaza. n cazul varicelor esofagiene, n majoritatea cazurilor circulaia este de tip Up-hill adic de jos n sus ctre vena azygos, motiv pentru care injectarea ct i ligatura se execut imediat sub brea identificat ; ligatura se poate aplica chiar pe orificiul de sngerare. Un avantaj posibil al sclerozrii este faptul c se poate executa chiar n timpul examinrii iniiale, prin canalul de biopsie; ligatura presupune nti o examinare fr ligator montat, deoarece ligatorul ngreuneaz vizualizarea sediului sngerrii. n plus, ligaturarea n plin sngerare este uneori dificil datorit cantitii mari de snge din esofag sau stomac. Tehnica scleroz rii i ligaturii endoscopice este relativ simpl . Sclerozarea se face prin introducerea tecii de scleroterapie (figura X-10) pe canalul de biopsie, cu acul n interior (pentru a evita lezarea canalului de biopsie). n momentul cnd se vizualizeaz cap tul tecii n afara vrfului endoscopului, se scoate acul din teac i se injecteaz aproape tangenial 1-2 147

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache ml n traiectul variceal, imediat sub locul sngerrii (figura X-11), repetnduse procedura n cele 4 cadrane. Manevra se poate repeta dac timp de 1-2 minute nu se constat oprirea sngerrii. Dozele mai mari se pot asocia cu necroze locale. Pentru ligatura endoscopic se monteaz ligatorul pe vrful endoscopului terapeutic, se aplic gel pe ligator pentru facilitatea ptrunderii n esofag. Dup ce endoscopul avanseaz pn la locul sngerrii identificat prin examinarea imediat anterior montrii ligatorului, se plaseaz vrful endoscopului imediat sub locul sngerrii la nivelul traiectului variceal care sngereaz (figura X12), se apropie ct mai mult captul endoscopului de traiectul variceal care se aspir n cilindrul ligatorului. Meninnd aspiraia, se aplic o ligatur prin traciunea asupra firului ligatorului, continuundu-se aspiraia 2-3 secunde dup aplicarea ligaturii. Se repet apoi procedura n cele 4 cadrane i la nivelul traiectelor variceale proeminente dinspre por iunea inferioar spre cea superioar a esofagului. Injectarea de soluii hemostatice este util n ulcere gastrice, duodenale sau anastomotice, sindrom Mallory-Weiss i mai puin eficient n hemoragii tumorale, sngerri postpolipectomie sau n leziuni Dieulafoy [11]. Cea mai utilizat este soluia de adrenalin 1/10000, preparat prin diluarea a 1 ml adrenalin 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se introduce acul cu teaca pe canalul de biopsie la fel ca la sclerozarea varicelor esofagiene. Injectarea de adrenalin se face n jurul leziunii hemoragice n toate cele 4 cadrane, ncepndu-se cu punctul cel mai distal (figura X-13). Efectul favorabil este vizibil prin albirea i ridicarea mucoasei n jurul zonei unde s-a injectat, cu oprirea sngerrii (figura X-14). Electrocoagularea const n aplicarea de curent electric de nalt frecven direct pe esut, rezultnd o cldur local de 100 grade Celsius. Astfel, vasul sngernd se nchide prin necroza de coagulare a esutului nconjurtor i a peretelui vascular. Eficiena metodei este constatat la 80-95 % din pacieni. Exist varianta de electrocoagulare monopolar i electrocoagularea multipolar (cea mai folosit astzi), ce const din aplicarea de trei electrozi bipolari egal spaiai. Electrocoagularea multipolar elimin unele dezavantaje ale probei monopolare cum sunt profunzimea impredictibil a leziunii tisulare, aderena esutului i mobilizarea cheagurilor. Electrodul de coagulare (figura X-15) se introduce pe canalul de biopsie pn la nivelul vasului care sngereaz sau al vasului vizibil (figura X-16), se aplic vrful electrodului pe vas (exercitnd o presiune moderat, ceea ce realizeaz coagularea prin coaptaie) i se aplic curentul de coagulare prin apsarea pedalei. Eficacitatea coagul rii este exprimat prin aplatizarea sau chiar deprimarea vasului vizibil, fapt ce indic necesitatea presiunii exercitate, n 148

Endoscopia digestiv terapeutic caz contrar producndu-se resngerarea. Att coagularea ct i polipectomia necesit existen a n laboratorul de endoscopie a unui dispozitiv de electrochirurgie cu curent de coagulare i tiere. Termocoagularea este definit ca i coagularea unei surse de sngerare cu ajutorul unei spatule de aluminiu acoperit cu teflon. Spatula poate fi irigat cu jet de ap pentru a preveni acumularea de resturi tisulare i cheaguri de snge pe suprafaa acesteia. Tehnica realizeaz coagularea esutului la o profunzime de 1 pn la 5 mm, determinnd o eficacitate hemostatic ce depete 90 %. Metoda de coagulare este similar cu electrocoagularea. Tehnicile mecanice includ aplicarea de clipsuri metalice, precum i utilizarea de echipament de cusut i echipament de sutur mecanic. Exist disponibile aplicatoare de clipsuri care se introduc pe canalul de biopsie (figura X-17), se aplic clipul prin apsare dup care se retrage aplicatorul cu desprinderea clipului de aplicator, clipul rmnnd la locul hemoragiei (figura X-18). Indicaia major este sngerarea din vase de dimensiuni mai mari, dar se pot utiliza i pentru nchiderea unor bree iatrogene postpolipectomie sau a unor orificii de perforaie. Att n cadrul hemostazei ct i pentru tratamentul perforaiilor se recomand utilizarea mai multor clipuri la aceeai leziune. Coagularea cu plasma argon (APC) necesit un aparat de plasma argon cu butelii de argon. Aplicarea se realizeaz de la o distan de civa milimetri (figura X-19, X-20), fr a fi necesar contactul direct cu mucoasa. Coagularea n siguran este posibil deoarece efectul este limitat la 3 mm profunzime [14]. Introducerea n exces de gaz cu dilatarea tubului digestiv este unul dintre efectele adverse. Indica ia major este reprezentat de angiodisplazii sau sngerrile difuze cum ar fi cele din rectita radic, dar poate fi utilizat i pentru tumorile digestive n scop paleativ. Poate distruge esutul adenomatos restant postpolipectomie, fiind util n completarea acesteia. Laserul poate avea proprietatea de a opri hemoragia prin vasoconstricie asociat cu degradarea proteic i deshidratarea peretelui. Utilizarea acestuia n hemoastaza endoscopic este ns redus. Polipectomia endoscopic de urgen poate fi util pentru hemoragiile digestive provenite din polipi gastrici sau intestinali. Se utilizeaz o ans de polipectomie care se introduce pe canalul de biopsie al endoscopului. Tehnica polipectomiei va fi prezentat ulterior. Tratamentul endoscopic al hemoragiei non-variceale este ghidat n funcie de tipul de leziune i de clasa Forrest (vezi capitolul de hemoragii digestive). Se consider c tratamentul endoscopic, atunci cnd este necesar, este mai eficient cnd este asociat. Cele mai utilizate asocieri folosesc injectarea de adrenalin cu electrocoagularea sau cu plasarea de hemoclipsuri (figura X21, X-22). 149

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache Extracia de corpi strini Ingestia de corpi strini sau impactarea unui bol alimentar constituie adesea indicaii pentru endoscopie digestiv, uneori de urgen [15], [16]. Numeroase cazuri ajung n clinici ORL unde se utilizeaz endoscoape rigide, dei n multe state endoscopia flexibil a devenit tehnica obinuit. Endoscopia rigid rmne nc util pentru corpii strini localizai la nivel cricofaringian. Majoritatea corpilor strini i a bolusurilor alimentare impactate tranziteaz spontan tractul digestiv, doar o parte rmnnd blocai, fiind necesare manevre terapeutice de extracie [15], [16]. Se precizeaz c 10-20% din corpii strini deglutii necesit extracie endoscopic, iar 1% intervenii chirurgicale [15]. Mortalitatea este rar raportat. Majoritatea cazurilor survin accidental la copii mici, cu vrf de prevalen ntre 6 luni i 6 ani. Cazurile la aduli apar la cei cu tulburri psihice, cu retrad mental sau la pacieni care nghit obiecte n scopul accesului la servicii medicale (de exemplu deinui). Pacienii edentai sau cu lucrri incomplet fixate pot ingera accidental fragmente de lucrri dentare. Impactarea alimentelor se produce predominant la nivelul unei zone de strictur sau stenoz. n unele situaii, peristaltica deficitar asociat cu consumul de resturi alimentare nedigerabile poate genera apariia unui fitobezoar. Diagnosticul posibil de corp strin ingerat nu este totdeauna uor. Copiii, n particular cei mici nu pot uneori comunica faptul c au ingerat un corp strin [17]; acelai lucru se ntmpl cu cei retardai metal sau cu tulburri psihice. n alte cazuri omiterea anamnestic este voit. Unii pacieni se pot prezenta cu semne ale consecinei corpilor strini (hemoragie, obstrucie, perforaie, iritaie chimic): eructaii, sughi, refuz alimentar, vrs turi, sialoree sau saliv amestecat cu snge, tulburri respiratorii. Unele cazuri se pot prezenta cu semne de perforaie esofagian cu emfizem subcutanat sau perforaie abdominal cu peritonit. Odat ridicat suspiciunea diagnostic de corp strin deglutit, trebuie stabilit natura acestuia precum i sediul. Radiografia toracic sau abdominal simpl pot fi utile, identificnd corpii strini metalici, oasele deglutite, pneumoperitoneul sau pneumomediastinul. n unele cazuri CT torace sau abdomen poate ajuta la diagnostic. Utilizarea examenului cu contrast hidrosolubil este de evitat datorit mascrii corpului strin ceea ce ngreuneaz intervenia endoscopic. Indica ia de urgen a endoscopiei este legat n principal de caracteristicile corpului strin deglutit. Corpii strini ascuii au probabilitate de 10-20% de perforaie, iar cei cu diametru peste 2 cm sau lungime de peste 5 cm de regul nu pot fi eliminai i trebuie ndeprtai. Imposibilitatea de a nghii saliva este o alt indicaie de urgen, iar bateriile rotunde de tip ceas 150

Endoscopia digestiv terapeutic trebuie scoase deoarece risc s se dezintegreze n mai multe buci. Echipamentul necesar pentru extracia corpilor strini deglutii este complex. Pe lng aparatura uzual de endoscopie, se mai folosesc pense cu dini crocodil, pense tripod, anse de polipectomie, anse cu coule sau tip Dormia. Prezena unui overtube sau protector esofagian poate fi necesar pentru obiectele ascu ite i pentru protec ia cilor aeriene, prevenind cderea accidental a corpului strin n cile aeriene superioare. Alegerea tehnicii de extracie depinde de tipul de obiect deglutit. Obiectele ascuite pot fi prinse i extrase cu ansa de polipectomie (figura X23, X-24), pensa crocodil (pentru scobitori sau oase) sau pensa tripod; priza ferm este esenial, iar protejarea mucoasei esofagiene i cilor aeriene superioare este adesea necesar. Obiectele ascu ite esofagiene sunt o urgen i trebuie extrase obligatoriu, n timp ce cele gastrice sau duodenale trebuie extrase doar dac manevra se poate efectua n siguran, dei riscul de perforaie este de 10-20%. Obiectele rotunde de dimensiuni mici pot fi urmrite radiologic la 4 ore pentru a se observa evacuarea spontan sau facilitat de un purgativ, cu excepia bateriilor. Dac se decide extracia, dispozitivele folosite sunt sonda cu coule, sonda Dormia sau uneori pense crocodil. Bolul alimentar impactat este o urgen dac este plasat n esofag. Nu este permis staionarea nici unui obiect n esofag mai mult de 24 ore. Injectarea de glucagon 0,5-1 mg poate facilita evacuarea bolului, n caz contrar acesta poate fi extras cu o ans de polipectomie. Administrarea de enzime poate fi util pentru bezoari, dar acetia pot fi evacuai prin montarea unei sonde largi de lavaj, urmat de instilarea pe sond de ser fiziologic. n unele cazuri n care obiecte rotunde sau cu capete neascuite nu pot fi prinse corespunztor n esofag, se poate ncerca mpingerea lor n stomac, dar unele traverseaz rapid stomacul i pot scpa n duoden. Numeroase obiecte rotunde se pot elimina spontan n 4-6 zile, dei a fost raportat eliminarea spontan i dup 4 sptmni [16]. O meniune special trebuie acordat pachetelor de narcotice deglutite sau introduse n rect. n aceste cazuri extragerea pachetului este foarte riscant datorit riscului de rupere a ambalajului, cu absorbia narcoticului i risc vital foarte mare! Evaluarea tractului digestiv dup extragerea corpilor strini sau a alimentelor impactate este esenial deoarece numeroase cazuri se asociaz cu obstrucii sau stenoze a cror etiologie trebuie precizat. Achalazia, stricturile esofagiene de diverse cauze, stenozele maligne sau tulburrile funcionale gastrice reprezint posibile cauze care trebuie diagnosticate endoscopic sau radiologic. 151

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache Tehnicile distructiv-ablative endoscopice Apariia metodelor de tratament endoscopic distructive sau ablative a fost generat de ideea de a evita interveniile chirurgicale, fapt asociat cu reducerea morbiditii i a mortalitii, precum i de reducere a traumei pentru pacient i a duratei de spitalizare. Principala indicaie a acestor metode este reprezentat de tumori sau leziuni precursoare ale tumorilor [8], [14], [18], [19]. Exist dou categorii de indicaii: curative i paleative. Indicaiile curative ale tehnicii sunt reprezentate de leziuni precursoare ale neoplaziilor i de cancerele precoce ale tubului digestiv. n categoria leziunilor precursoare sunt incluse esofagul Barrett (metaplazia columnar a mucoasei esofagiene) i adenoamele cu orice localizare. Aceste leziuni pot fi ndeprtate sau distruse prin mai multe tehnici ablative (rezecia mucosal, disecia submucosal, polipectomie endoscopic) sau distructive (ablaie laser sau cu plasma argon, terapie fotodinamic , crioterapie sau injectare intramucosal de alcool sau ali ageni sclerozani). Tehnicile ablative permit totdat i diagnosticul histopatologic complet, motiv pentru care ele sunt de prim intenie n aceast situaie. Tehnicile distructive sunt de regul utilizate n scopul completrii efectelor primelor metode atunci cnd exist suspiciunea prezenei de esut patologic restant. Indicaiile paleative se refer fie la cazuri la care nu se poate efectua intervenia chirurgical radical datorit stadiului avansat, fie la situaiile n care intervenia chirurgical este contraindicat datorit strii pacientului sau este refuzat. Majoritatea cazurilor de acest fel beneficiaz de tehnici distructive, metodele ablative nemaifiind posibile n stadii mai avansate ale neoplaziilor. Indicaia principal este aceea de funcionare ct mai aproape de normal a structurilor digestive, combtndu-se astfel disfagia, obstrucia gastric sau intestinal. Terapia fotodinamic const n administrarea unei substan e fotosensibilizante (porfimer sodic, derivai de hematoporfirin sau acid deltaamino-levulinic) urmat de stimularea cu lumin de o anumit lungime de und, ceea ce are ca rezultat distrugerea esutului care a captat substan a fotosensibilizant. De obicei stimularea luminoas folosete lumina de culoare roie care are cea mai mare penetran, rezultnd radicali de oxigen cu necroz celular. Porfimerul sodium i derivaii de hematoporfirin se administreaz intravenos, dar se concentreaz i n piele unde rmn pn la 6 sptmni, ceea ce determin fotosensibilitate cutanat; efectul poate fi evitat prin utilizarea acidului delta-aminolevulinic care nu rmne n piele. Alte reacii citate sunt formarea de stricturi, sindrom lichidian pleural, dureri retrosternale, febr i riscul formrii de fistule, n special n combinaie cu alte tratamente. Coagularea cu plasma argon este util n tumorile avansate n combinaie cu alte metode, sau n cazul creterii tumorale la extremitile 152

Endoscopia digestiv terapeutic stentului esofagian. Faptul c efectul fascicului de plasma argon este limitat la 3 mm grosime limiteaz utilizarea singular n tumorile voluminoase. Au fost citate cazuri de perforaie n cazul utilizrii repetate [20]. Terapia laser Nd:YAG (Neodymium: yttrium-aluminum-garnet) ofer rezultate bune n tumorile esofagiene avansate realiznd o eficien paleativ ridicat, cu costul ns al unei ratei relativ mari de perforaii sau fistule (115%) i al necesitii mai multor proceduri [20]. Are efect mai profund comparativ cu plasma argon, avnd i eficacitate superioar n tumorile mari dar i risc mai mare de perforaie. Injectarea intratumoral de alcool, adrenalin sau ageni chimioterapici a fost ncercat n diverse studii cu rezultate promitoare. Absena studiilor pe loturi mari de pacieni face ca aceste tehnici s nu fie utilizate dect ocazional. Cea mai important aplica ie a tehnicilor distructive n leziunile preneoplazice se refer la esofagul Barrett [21], [22]. Att ablaia cu plasma argon, cu laser, terapia fotodinamic [23] ct i electrocauterizarea multipolar [24] au demonstrat eradicarea corespunztoare a zonelor de metaplazie intestinal cu riscul ns al reapariiei sau al dezvoltrii adenocarcinomului. Dei rezecia mucosal ar constitui tehnica ideal pentru ndeprtarea esofagului Barrett, identificarea imprecis a limitelor esofagului Barrett determin i n cazul rezeciei mucosale o rat de recidiv i de apariie a adenocarcinomului esofagian. Plasarea endoscopic de tuburi de nutriie la nivel gastric sau enteral Indicaia major pentru plasarea de dispozitive de nutriie la nivel digestiv este reprezentat de pacienii care nu pot consuma pe perioade semnificative de timp necesarul caloric adecvat, dei funciile de digestie i absorbie sunt adecvate. Pacienii care pot beneficia de aceste tehnici sunt cei cu imposibilitate a deglutiiei datorit unor accidente vasculare cerebrale grave sau altor suferine neurologice [25], precum i disfagia asociat cu tumori esofagiene, de orofaringe sau laringe [16]. Deoarece tumorile esofagiene, cu excepia celor adiacente sfincterului esofagian superior, beneficiaz de stentare sau alte tehnici ablative, metoda este indicat n cazurile la care nu se pot utiliza nici protezele endoscopice nici tehnicile distructive paleative. Stabilirea tipului de sond care trebuie utilizat ine cont n primul rnd de durata estimat a suportului nutriional: dac acesta este de pn la o lun se prefer sonda nazo-enteral, iar dac durata depete o lun se recomand sondele de gastrostom sau jejunostom. Gastrostomia endoscopic percutanat constituie o alternativ la crearea unei fistule gastrocutanate prin laparotomie. Procedura a devenit standardul n 153

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache lume pentru amplasarea sondelor de nutriie, eliminnd sondele nazo-jejunale i nlocuind gastrostomia chirurgical. Tehnicile uzuale de plasare a gastrostomei percutane sunt tehnica push i tehnica pull. Tehnica pull necesit 2 examinatori, unul ptrunde cu endoscopul pn la nivelul feei anterioare a stomacului, moment n care prin transiluminare se vizualizeaz vrful endoscopului la nivelul peretelui abdominal anterior. Dup dezinfecia tegumentului, cel de-al doilea examinator efectueaz anestezia local a tegumentului i apoi introduce un ac de plastic pn n stomac (figura X-25). Prin acul de plastic este trecut un fir steril care este prins de primul examinator cu o pens (figura X-26). Endoscopul este retras mpreun cu firul steril pn n afara cavitii bucale, iar de fir este legat captul exterior al gastrostomei. Gastrostoma este tras cu ajutorul firului n stomac pn la peretele abdominal anterior (figura X-27), iar captul extern este tras afar i fixat la perete. Procedura se efectueaz sub anestezie general. Tehnica push este similar, dar n loc de firul obinuit se introduce un fir ghid, iar gastrostoma se introduce cu un pusher care mpinge gastrostoma pn ce aceasta este exteriorizat la nivelul peretelui abdominal anterior. Exist unele limite ale tehnicii endoscopice de plasare a gastrostomelor. Contaminarea oral a gastrostomei predispune la infecii ale breei peritoneale sau chiar ale lichidului de ascit dac acesta este prezent. Antibioterapia profilactic i utilizarea unui pachet special anticontaminare n trusa de gastrostom (sau a unui overtube) poate ajuta la prevenirea infeciei. Unii autori au propus utilizarea unei tehnici denumit gastropexie prin care se fixeaz peretele gastric anterior la peretele abdominal [18]. n aceast tehnic, ptrunderea cu acul prin peretele abdominal anterior este nlocuit cu ptrunderea cu dispozitivul de gastropexie cu dou ace. Printr-un ac se introduce firul de gastropexie, iar prin cellalt un dispozitiv care prinde firul. n momentul n care se scoate dispozitivul se realizeaz fixarea la perete. Pacienii cu cancere ale capului sau ORL pot avea acces oral dificil, situaie n care abordul nazal este utilizat. Datorit dimensiunilor mai mici ale gastrostomei endoscopice, ocluzarea acesteia este mai rapid comparativ cu cea a gastrostomelor chirurgicale. De asemenea, dimensiunile mai mici fac absolut necesar utilizarea soluiilor de nutriie enteral. Tehnica jejunostomiei endoscopice este similar cu cea a gastrostomei. De regul se utilizeaz un endoscop pediatric cu care se realizeaz accesul la nivel jejunal. Urmrirea pacienilor n timp este absolut necesar, deoarece 8-33% din cazuri dezvolt disfuncia stomei, ceea ce necesit reintervenie. Unii pacieni cu afeciuni non-maligne i pot recpta capacitatea de deglutiie. 154

Endoscopia digestiv terapeutic Polipectomia endoscopic Tehnica polipectomiei endoscopice face parte din arsenalul terapeutic al tuturor endoscopitilor, frecvena acestora fiind mare, n special la nivelul colonului. Polipectomia endoscopic urmat de monitorizarea colonoscopic la 1-2 ani interval constituie una dintre cele mai eficiente modaliti de prevenie a cancerului rectocolonic [26]. Dei aparent simpl, manevra trebuie efectuat corect i cu atenie n scopul minimizrii posibilelor complicaii. Efectuarea polipectomiei endoscopice presupune existena unor dotri minime ale laboratorului de endoscopie din punctul de vedere a aparaturii i accesoriilor. Existena unui aparat de electrochirurgie este obligatorie pentru efectuarea coagulrii i tierii. Ansa de polipectomie constituie dispozitivul cel mai des utilizat pentru polipectomie, dei polipii mici pot fi ndeprtai prin biopsii repetate sau cu ajutorul pensei de biopsie cald (hot biopsy forceps). Recuperarea polipilor rezecai se poate face cu ansa de polipectomie, dar muli endoscopiti folosesc sonde cu coule sau pense retriever. Unii polipi se pot aspira i fixa pe captul canalului de biopsie, dei n unele cazuri extracia prin canalul anal este dificil, n special la pacienii cu hipertonia sfincterului anal (ca i n cazul recuperrii cu ansa, datorit forei de extracie, cu fragmentarea polipilor). Polipii mici se pot aspira n totalitate pe canalul de biopsie, situaie n care este necesar fie montarea naintea furtunului de aspiraie a unui tifon, fie utilizarea unei capcane pentru polipi montat n aceeai zon. Existena accesoriilor pentru hemostaz , respectiv a unui ac de scleroterapie colonoscopic, a benzilor endoloop sau a hemoclipurilor este de asemenea necesar n cazurile n care se constat sngerri postpolipectomie. Tehnica polipectomiei endoscopice prevede o serie de pai standard. Dup identificarea polipului, se orienteaz endoscopul astfel nct polipul s fie plasat ntre orele 6 i 9, aceasta fiind zona de exit din canalul de biopsie a ansei. Se introduce ansa de polipectomie (figura X-28) prin canalul de biopsie, dup ce se verific integritatea acesteia. Unii autori recomand marcarea pe mnerul ansei a zonei de nchidere a ansei (zona 0) naintea introducerii ansei pe canal [16], dei unele anse au deja premarcat acest reper, iar marcarea se poate face i atunci cnd ansa iese din canalul de biopsie. Se deschide ansa la maxim astfel nct vrful ansei s depeasc polipul, uneori este necesar mpingerea concomitent a vrfului ansei n peretele digestiv contralateral pentru a facilita deschiderea la maxim, n special n cazul polipilor de dimensiuni mari. Odat deschis ansa la maxim, se manevreaz endoscopul folosind controalele laterale astfel nct polipul s ptrund n interiorul ansei (figura X-29, X-30). Uni autori prefer tehnica invers cu plasarea vrfului ansei naintea bazei polipului, urmat de bascularea i ntoarcerea ansei n unghi de 180 grade, astfel nct teaca ansei ajunge de partea opus distal a polipului. Se verific faptul c teaca ansei este poziionat la baza polipului; poziionarea 155

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache prea nalt determin polipectomie incomplet, iar cea prea joas poate prinde mucoasa normal, inclusiv stratul muscular, cu risc consecutiv de perforaie. n cazul n care exist dubii privind prinderea bazei polipului, se poate verifica mobilitatea trgnd repetat de ans, dac polipul se deplaseaz simultan cu segmentul digestiv, nseamn c priza este prea joas. Dup fixarea ansei de polipectomie la baza polipului urmeaz operaiunile de coagulare i tiere. Acestea se fac dup conectarea ansei la aparatul de electrochirurgie i la electrodul neutru situat pe membrul inferior al pacientului printr-o plac autoadeziv. Aparatul de electrochirurgie furnizeaz curent alternativ de nalt frecven (aproximativ 1000 Hz), care nu genereaz efecte asupra organsmului uman datorit frecvenei mari a curenilor folosii. Coagularea este prima operaiune, ea utilizeaz cureni de voltaj redus (60 V) care au penetran tisular redus i nu pot tia n profunzime. Tierea utilizeaz cureni de voltaj mai mare (120 V) cu penetran tisular mare. Unele aparate au o opiune de endo-cut sau coagulare-tiere forat, care alterneaz coagularea cu tierea i regleaz automat energia n funcie de polipul care trebuie rezecat. Eficiena tierii i coagulrii sunt dependente de mai muli factori. Dimensiunile bazei polipului sunt unul dintre factori [27], un diametru mai mare nsemnnd disiparea puterii de tiere-coagulare pe o zon mai mare i randament mai mic, fiind necesar o energie mai mare (i cu riscuri mai mari). Consistena esutului polipoid este un alt factor de luat n considerare, polipii duri fibroi sau hamartomatoi fiind mai greu de tiat. Dup secionarea polipului (figura X-31), urmeaz etapa de verificare a bazei polipului i de recuperare a acestuia (figura X-32). Aspectul bazei poate oferi indicii asupra riscului de perforaie sau poate releva prezena unei sngerri (figura X-33), fiind necesare manevre de hemostaz . Unele hemoragii postpolipectomie se pot opri spontan, n timp ce alte cazuri necesit injectare de adrenalin, coagulare (figura X-34), aplicarea de clipuri sau benzi endoloop. Recuperarea polipului poate fi foarte dificil n unele cazuri. Polipul poate cdea n interiorul colonului; existena unei zone de lichid poate constitui un indiciu deoarece apa se dispune decliv. Chiar dac polipul rmne pe loc, suprafaa acestuia este adesea alunecoas datorit mucusului, fapt ce face prinderea cu ansa mai deficil dect nainte de tiere. Unii polipi sunt foarte friabili i se fragmenteaz n momentul prinderii cu ansa sau la extragerea prin canalul anal. Polipectomia reuit necesit o bun coordonare ntre medic i asistent n scopul eficienei i evitrii complicaiilor. Tehnica de prindere trebuie s fie suficient de bun pentru a nu prelungi inutil examinarea. Strngerea bazei polipului de ctre asistent trebuie s fie ferm dar nu cu o for mare deoarece risc s ghilotineze polipul nainte de coagulare, fapt urmat adesea de hemoragie. Polipii foarte mici pot fi rezecai prin biopsii repetate (cu riscul ns de 156

Endoscopia digestiv terapeutic persisten a unor resturi adenomatoase) sau pot fi extrai cu ajutorul pensei de biopsie cald. Aceast pens poate extrage polipul tot cu ajutorul curentului electric. Tehnica const n prinderea doar a vrfului polipului cu tracionarea acestuia i nu mpingerea spre perete ca ntr-o biopsie normal. Traciunea creeaz un pseudopediculului la polipul ce urmeaz a fi rezecat. n momentul formrii pseudopediculul se aplic curentul de tiere continund traciunea, curentul va genera efect de tiere n zona cea mai subire, adic la nivelul pseudopediculului. Tehnica este eficient doar pentru polipii mici de maxim 5 mm diametru. Alegerea momentului polipectomiei (la introducere sau la retragere) i a succesiunii polipilor extrai n cazul polipilor multipli nu are nc o standardizare. De principiu, polipii mici trebuie extrai la introducere, acest lucru este valabil n special pentru polipii de sub 5-6 mm care se pot uor omite la retragere cnd colonul este complet deplisat. Polipii mari, care nu se pot aspira prin canal, se rezec de obicei la retragere, deoarece recuperarea lor necesit extragerea complet a colonoscopului. Exist autori care extrag complet chiar i un numr de 30 polipi, n timp ce alii prefer s fac acest lucru n dou examinri. Pensele de tip retriever sau couleele pot permite extragerea simultant a 4-5 polipi tiai, n funcie de dimensiuni. Exist unele cazuri de polipi dificili a cror extracie determin o serie de dificulti tehnice [28]. Polipii situai dup o haustr pot fi foarte mobili i pot fi dificil de prins cu ansa de polipectomie. Polipii sesili cu baza larg de implantare pot fi asociai cu risc de perforaie n cazul polipectomiei; unii polipi pot necesita mucozectomie endoscopic pentru prevenirea complicaiilor. Polipii de mari dimensiuni pot fi foarte greu de prins i pot necesita polipectomie pe fragmente, dei aceast tehnic poate fi periculoas n cazul polipilor degenerai. Polipii mari cu pedicul lung pot fi uneori dificil de prins, n special dac capul polipului bombeaz n ambele direcii; aplicarea unei benzi endoloop la baza pediculului (figura X-35, X-36) a fost recomandat n unele studii pentru profilaxia sngerrii [29]. Polipii maligni prezint particulariti de urmrire i conduit terapeutic ulterioar. Orice polip suspect ar trebui marcat ca localizare prin utilizarea unui tatuaj, n situaia n care un tratament ulterior este necesar. Polipii sesili malignizai, cei cu invazie tumoral sub 1 mm de marginea de rezecie i carcinoamele nedifereniate ar trebui s beneficieze de chirurgie. Complicaiile majore ale polipectomiei endoscopice sunt hemoragia i perforaia [16]. Hemoragia poate fi precoce, de obicei n pnz, dar uneori pulsatil (de cauz arterial). Riscul de sngerare este mai mare la pacienii n tratament cu aspirin sau anticoagulante orale; acestea trebuie ntrerupte cu cteva zile naintea polipectomiei. Hemostaza se poate face prin injectare de adrenalin, prinderea cu ansa cu re-coagularea pediculului, aplicarea unui 157

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache hemoclip sau a unei anse endoloop. Cazurile la care sngerarea continu pot necesita cateterizare arterial selectiv cu embolizare sau injectare de Pitressin. Numeroase hemoragii pot apare ns tardiv, la 12-24 zile, cauza fiind de regul necroza produs de curentul de electrochirurgie. Avizarea pacienilor asupra riscurilor hemoragice tardive este o necesitate. Perforaia poate fi, la fel ca hemoragia, precoce i tardiv. Perforaia precoce poate fi sugerat de durerea violent n cursul endoscopiei, de colabarea brusc a lumenului sau de imposibilitatea reinflrii colonului. Perforaia tardiv poate apare chiar la 30 zile i este determinat de necroza bazei polipului, n special dac s-a realizat insuflaie excesiv. Radiografia abdominal evideniaz pneumoperitoneu. Perforaiile surprinse precoce pot fi rezolvate conservator, cu repaus digestiv, antibiotice i clipsuri endoscopice sau laparoscopice; cele tardive necesit tratament chirurgical clasic. Sindromul postpolipectomie asociaz febr, dureri i peritonism care apar imediat dup polipectomie i exprim cel mai frecvent o perforaie acoperit [16]. Rezolu ia poate fi spontan , dar unele cazuri necesit sanc iune chirurgical. Rezecia endoscopic mucosal. Disecia submucosal Ablaia endoscopic a tumorilor gastrice precoce a fost utilizat nc din anii 1980 [30], [31]. Cancerele gastrice precoce pot beneficia de tratament local prin ablaie laser, coagulare cu plasma argon, radio-terapie local sau terapie fotodinamic. Aceste metode pot realiza cura tumorii primare dar nu permit precizarea histopatologic a stadiului local T. Din acest motiv tumorile substadializate nainte de procedura endoscopic nu pot beneficia de completarea conduitei terapeutice. Aceste dezavantaje dispar n cazul utilizrii tehnicii de rezecie mucosal endoscopic (mucosectomie endoscopic). Tehnica mucosectomiei endoscopice a fost iniial introdus pentru a facilita rezecia endoscopic a polipilor rectosigmoidieni nc din perioada endoscopie rigide. Prima mucosectomie pentru cancer gastric dateaz din 1983. Aceast metod se bazeaz pe faptul c stratul mucos i cel muscular al tubului digestiv au origine embriologic diferit, iar separarea lor prin aplicarea unei fore externe este destul de facil. Deoarece peretele gastric are o grosime de 3-4 mm, pentru evitarea riscului de perforaie este absolut necesar evitarea includerii n trana de rezecie a muscularei. Acest lucru se poate realiza prin injectarea n submucoas a unei soluii saline care determin edem local. La ora actual tehnica rezeciei mucosal este utilizat pentru cancerele precoce esofagiene, gastrice i chiar colo-rectale, pentru polipii sesili cu orice localizare, precum i pentru esofagul Barrett [32], [33], [19]. 158

Endoscopia digestiv terapeutic Indicaiile rezeciei mucosale endoscopice pentru tumorile maligne precoce digestive sunt dependente de localizare, invazia n suprafa i profunzime, precum i de examenul histopatologic. Extensia n suprafa este unul dintre factorii care condiioneaz n primul rnd tehnica i n al doilea rnd complicaiile postrezecie, n special stricturi. Evaluarea extensiei se realizeaz cel mai bine prin magnificaie combinat cu cromoendoscopie, folosind indigo carmin. Odat stabilit extensia lateral, marginile tumorii sunt marcate, de obicei cu electrocauterul. Autorii japonezi insist pentru respectarea unei margini de siguran de 2 mm, dac aceasta este liber riscul de recidiv este 0, dac este infiltrat riscul de recuren este 20%, iar dac seciunea de rezecie conine celule neoplazice recderea are probabilitate de 50%. Extensia circumferenial rezecabil ntr-o edin este dependent de localizare. Limita pentru esofag este de 1/3 din circumferina esofagului, n timp ce pentru stomac sau colon nu exist limite n suprafa. Stabilirea extensiei n profunzime poate fi dificil. Precizarea localizrii mucoase respectiv submucoase necesit examen ecoendoscopic pentru stadializare preterapeutic, putnd exista erori prin substadializare (cu risc crescut de invazie limfatic) ct i prin supra-stadializare (situaie cnd se renun la mucosectomie endoscopic). n mod particular precizarea localizrii mucoase sau submucoase a tumorilor IIa este destul de dificil. Sensibilitatea i specificitatea sunt de peste 85% att n esofag ct i n stomac. Indicaiile rezeciei mucosale endoscopice sunt absolute i relative [30], [31]. Indicaiile absolute sunt reprezentate de tumorile limitate la mucoas, difereniate, avnd mai puin de 10 mm pentru tipurile IIb i IIc, respectiv 20 mm pentru tipul IIa, precum i absena ulcerului sau cicatricii de ulcer. Aceste indicaii sunt dictate att de posibilitile tehnice de realizare a rezeciei, ct i de riscul determinrilor limfatice. Datele provenite din statisticile japoneze pe un numr de peste 10000 cazuri au demonstrat c tumorile mucoase difereniate tip IIb i IIc sub 10 mm, precum i cele IIa sub 20 mm nu au risc de invazie ganglionar. Tumorile ulcerate tip III, cele nedifereniate i cele submucoase au risc semnificativ de invazie ganglionar chiar la dimensiuni mici, motiv pentru care mucosectomia endoscopic nu are indicaie curativ absolut. Indicaiile relative sunt mai limitate i includ tumorile limitate la mucoas i submucoas care nu respect criteriile anterioare, dar care au un risc chirurgical semnificativ sau pacienii care refuz intervenia chirurgical. Dei studiile iniiale erau mai restrictive, datele recente extind indicaia rezeciei mucosale la tumorile mucoase msurnd pn la 3 cm sau la cele invadnd stratul superficial al submucoasei (sm1). La nivelul colonului indicaiile principalele sunt adenoamele colonice, fr a exista o limit privind dimensiunea. Mucosectomia endoscopic pare 159

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache mai sigur i are risc mai redus de recidiv comparativ cu polipectomia piecemeal (pe fragmente). Unii autori au descris chiar rezecia mucosal pe fragmente a unor polipi de pn la 8 cm [32]. Alte indicaii pentru mucosectomia endoscopic sunt rare. Unele tumori duodenale pot fi rezecate, ca i adenoamele ampulare, tehnica fiind denumit ampulectomie. Tehnica utilizat pentru mucosectomia endoscopic prezint mai multe variante care difer prin modalitatea de ridicare a mucoasei. Elementele comune sunt injectarea submucoas de soluie i rezecia formaiunii tumorale cu ajutorul unei anse de polipectomie. Exist variante care tracioneaz mucoasa cu ajutorul unei pense speciale, alte variante care utilizeaz un electrocauter de pretiere sau tehnici care au dezvoltat un tub de aspiraie cu fereastr lateral pentru prinderea mucoasei ridicate (metod ce permite rezec ii de dimensiuni mai mari comparativ cu alte tehnici). Una dintre cele mai utilizate metode este derivat din tehnica ligaturii endoscopice, bazndu-se pe un dispozitiv de plastic tip ligator cu capt oblic (figura X-37, X-38) i o ans de polipectomie [34]. Indiferent de tehnica utilizat, o parte dintre timpii utilizai sunt comuni. Astfel, dup identificarea leziunii cu ajutorul cromoendoscopiei i al magnificaiei, se efectueaz marcarea cu ajutorul ansei i a curentului de coagulare. Urmtorul pas este elevarea mucoasei i submucoasei cu ajutorul injectrii oblice (i nu perpendiculare deoarece se poate depi inclusiv stratul muscular) a unei soluii; se poate folosi soluie salin, dextroz 20%, hialuronat de sodiu, hidroxipropil metilceluloz sau glicerol [18]. Majoritatea autorilor folosesc soluia salin dar aceasta are remanen scurt, fiind uneori necesare reinjectri dac procedura dureaz mai mult. Ultimele dou soluii au demonstrat n studiile pe animale o remanen de 22-36 minute. Cantitatea de soluie utilizat este variabil n funcie de sediul i dimensiunile leziunii; numeroase leziuni esofagiene nu necesit mai mult de 5-10 ml n timp ce n cazul stomacului sau colonului poate fi necesar chiar pn la 50 ml. Urmeaz etapa de tiere i recuperare a fragmentului (figura X39, X-40). Mucosectomia endoscopic este urmat de apariia unei ulceraii locale (figura X-41) la baza creia n mod normal este vizibil planul muscular. Aceast ulceraie se acoper cu detritus albicios dup 2-3 zile i se reepitelizeaz aproape complet dup 12 zile (figura X-42). n unele situaii este necesar nchiderea defectului cu ajutorul unor clipsuri metalice, cu sau fr ajutorul unei benzi endoloop. Complicaiile posibile ale mucosectomiei endoscopice sunt: Durerea local care necesit tratament antisecretor i cu protectoare de mucoas; 160

Endoscopia digestiv terapeutic Hemoragia local, mai frecvent comparativ cu esofagul, poate fi prevenit prin injectarea de adrenalin submucos n timpul manevrei de ridicare. Sngerarea poate fi greu de controlat uneori, fcnd necesar plasarea unui clips hemostatic; Perforaia, complicaia cea mai sever. Riscul de perforaie este prezent mai ales dac nu se injecteaz suficient soluie salin pentru ridicarea mucoasei. n acest caz n timpul manevrei de aspirare planul muscular poate fi aspirat, iar ulterior rezecat. Injectarea de minim 20 ml soluie salin este o condiie necesar pentru prevenirea perforaiei; Stenoza este o complicaie foarte rar citat n special n rezeciile repetate circumfereniale pentru tumori localizate prepiloric.

Disecia endoscopic submucosal este o tehnic recent intrat n arsenalul terapeutic endoscopic. Tehnica este similar mucozectomiei, diferena fiind c, dup elevarea leziunii prin injectarea soluiei, se disec cu ajutorul unor pense speciale marginile leziunii, fapt ce permite vizualizarea submucoasei i a stratului muscular, fcnd posibil disecia sub control vizual, din aproape n aproape, a ntregii leziuni n bloc. Avantajele fa de rezecia mucosal sunt legate de extragerea n bloc chiar a leziunilor extinse n suprafa (fapt ce permite cu maxim acuratee diagnosticul extensiei n profunzime), precum i posibilitatea exciziei leziunilor ulcerate sau a celor cu fibroz submucosal [35], [36]. Indicaiile i complicaiile sunt comune cu cele ale rezeciei mucosale, dar tehnica trebuie efectuat numai de ctre endoscopiti cu mult experien, n centre specializate. Indicaiile diseciei submucosale in cont n primul rnd de riscul de metastaze ganglionare. Astfel, pentru tumorile esofagiene scuamoase, cele care sunt limitate la lamina propria (m2) au risc minim de invazie ganglionar [36], n timp ce la leziunile care invadeaz muscularis mucosa (m3) riscul este de 9,3%, iar la cele cu invazie submucoas sub < 200 microni (sm1), rata de determinri ganglionare este de 19.6%. Pentru tumorile gastrice riscul redus de metastaze ganglionare este constatat n una dintre situaiile: adenocarcinom difereniat intramucosal fr ulcer, de orice dimensiune, sau ulcerat dar sub 3 cm; adenocarcinom nedifereniat intramucosal fr ulcer sub 2 cm, sau adenocarcinomul difereniat cu penetrare submucoas sub 500 microni sub 3 cm. Tumorile rectale i cele colonice se preteaz la disecie submucosal cnd sunt intramucoase sau cu invazie submucoas de sub 1000 microni, fr infiltrat limfovascular. Tumorile deprimate, cu rspndire lateral sau cele protruzive mari sunt candidai ideali pentru disecia submucosal. 161

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache Injectarea de toxin botulinic Injectarea de toxin botulinic (Botox) a fost recomandat n terapia achalaziei [37], dei studiile n acest sens sunt relativ puine. Toxina acioneaz prin mecanism blocant la nivelul receptorilor colinergici ai terminaiilor nervoase, determinnd reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior cu 60%. Studiile efectuate au evideniat efect favorabil la 80% din cazuri, clasificai ca responderi, dei o parte dintre ei prezint recderi n medie la 16 luni, necesitnd reaplicarea tratamentului. Efectele adverse sunt reduse, fiind notate sngerri la locul injeciei i formarea de anticorpi fr semnificaie clinic. Exist unele date privind rolul injectrii de toxin botulinic n disfuncia de sfincter Oddi i hipertonia de canal anal [38], [39], [40], [41], [42], [43]. Numrul redus de cazuri i rezultatele medii nu au permis obinerea unei concluzii favorabile definitive. nchiderea perforaiilor digestive Aplicarea de clipuri n scopul nchiderii unor peforaii iatrogene aprute n timpul endoscopiei a fost notat n unele comunicri [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]. nchiderea perforaiilor prin hemoclipuri, asociat cu tratamentul antibiotic, repausul digestiv i urmrirea atent au permis evitarea interveniilor chirurgicale la o parte din pacieni. Cu toate acestea, riscurile interveniei chirurgicale tardive au fcut ca aceast abordare s nu fie unanim acceptat la ora actual. Tehnici eso-cardiale antireflux Crearea endoscopic a unei bariere antireflux a constituit un ideal pentru endoscopia digestiv superioar terapeutic, constituind o alternativ la interveniile laparoscopice sau chirurgia clasic. Absena unei cicatrici externe, a breei peritoneale (chiar i laparoscopic), precum i recuperarea rapid postterapeutic ar reprezenta argumente puternice n favoarea tehnicilor endoscopice de tratament antireflux. Eficacitatea terapiei endoscopice antireflux ar trebui s fie cel puin egal cu cea a metodelor laparoscopice, pentru ca aceste tratamente s reprezinte o alternativ viabil. Exist trei mari modaliti de terapie endoscopic antireflux [2], [52], [53], [54]: Ablaia cu energie de radiofrecven la nivelul sfincterului esofagian inferior; Gastroplicatura endoscopic; Implantarea endoscopic a unui agent expandabil sau polimer n regiunea sfincterului esofagian inferior. Ablaia cu radiofrecven sau procedura Stretta const n aplicarea de energie cu radiofrecven de la 1 cm deasupra jonciunii scuamo-columnare, 162

Endoscopia digestiv terapeutic cu ajutorul unui cateter special. Energia aplicat acioneaz prin efect mecanic determinat de cicatrizarea zonelor int i prin neuroliza selectiv a terminaiilor vagale, avnd ca rezultat reducerea relaxrilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior. Gastroplastia endoscopic este similar tehnici laparoscopice, fiind efectuat cu ajutorul mai multor categorii de dispozitive. Unii endoscopiti utilizeaz dispozitivul de sutur EndoCinch care este introdus prin overtube n esofag. Alte dispozitive sunt NDO Plicator care realizeaz suturi la nivelul cardiei i dispozitivul ESD. Tehnicile de implantare se bazeaz pe introducerea unor polimeri de tipul Enteryx sau proteze din hidrogel autoexpandabil la jonciunea eso-cardial. Aceste tehnici au fost ns prsite datorit unor efecte adverse fatale constatate n unele cazuri. Evaluarea rezultatelor terapiei endoscopice este destul de dificil, dat fiind numrul relativ redus de cazuri i dificultii studiilor comparative. Procedura Stretta este cea mai studiat dintre tehnicile endoscopice antireflux, eviden iind unele efecte favorabile cu reducerea episoadelor de reflux simpomatice, dei expunerea acid esofagian total nu pare semnificativ influenat. Tehnicile de sutur sunt grevate de dezavantajul lipsei durabilitii efectului, posibil din motive mecanice, n timp ce tehnicile de implantare au fost aproape complet abandonate datorit efectelor adverse. Progrese tehnice i eventual studii splimentare sunt necesare pentru ca tehnicile endoscopice anti-reflux s constituie o alternativ real la chirurgia laparoscopic antireflux. COLONOSCOPIA TERAPEUTIC Procedurile colonoscopice de tratament sunt similare celor din endoscopia digestiv superioar terapeutic, cu o serie de particulariti anatomice. Hemoragiile digestive inferioare sunt distincte din punct de vedere al prevalenei, etiologiei i severitii. Exist unele mecanisme particulare ale obstruciei colonice, cum este forma prin volvulus sigmoidian, care poate necesita proceduri specifice de tratament. Polipectomia i mucosectomia sunt tehnici utilizate mult mai des pentru colon, deoarece i polipii colonici sunt mult mai frecveni; n schimb tumorile precoce sunt foarte rare la colon, cu excepia polipilor malignizai. Dilataia cu balon Dilataia cu balon a stricturilor sau stenozelor anastomotice este o procedur similar cu dilatarea stenozelor esofagiene sau gastro-duodenale. Datorit diametrului colonic mai mare comparativ cu tractul digestiv superior, n multe situaii sunt necesare baloane de dilatare cu diametre mai mari, de 163

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache peste 18 mm. Rata de perfora ie este mai mare comparativ cu dilatarea esofagian (5-10%), motiv pentru care se folosete n unele cazuri o dilatare n trepte cu un diametru mai mic iniial. Exist cazuri descrise n literatur de stricturi asociate cu boala Crohn [55], consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene [56], [57] sau alte cauze. Plasarea de tuburi de decompresie Poate fi util n obstruciile acute determinate de tumori colonice [58], dar i n ileus sau n caz de pseudoobstrucie intestinal cronic, dei efectul durabil este obinut uneori doar dac tubul de decompresie este meninut pe loc o perioad. Tehnicile sunt variate, fie prin utilizarea unui fir ghid, fie prin ataarea unui tub la exteriorul colonoscopului. Devolvularea endoscopic Devoluvularea endoscopic se poate realiza prin decompresia colonic cu plasarea unui tub de decompresie, ceea ce faciliteaz derotarea spontan a sigmoidului [59]. Cazurile n care nu se produce de-rotarea pot fi rezolvate prin rotaia colonoscopului. Colonoscopia poate oferi date asupra viabilitii segmentului volvulat, aspectul albastru sau gangrenos indic intervenia chirurgical. Hemoragia digestiv inferioar Reprezint 20-33% din totalul hemoragiilor gastrointestinale [60]. Manifestrile sunt variate, de la rectoragie, hematochezie pn la oc hemoragic [61]. Mortalitatea poate ajunge la 10-20%, n special la pacienii vrstnici, tarai. Etiologia hemoragiilor digestive inferioare este multipl [59], [60]. Cauza cea mai frecvent este diverticuloza colonic, chiar n absena inflamaiei (diverticulitei). n majoritatea cazurilor diverticulii sunt localizai la nivelul colonului stng, dar rata de sngerare a diverticulilor colonului drept este cel puin egal. Colitele infecioase (produse de Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7 i Entamoeba histolytica, dar i oportunitii asociai infeciei HIV), ischemice sau radice pot constitui cauze de hemoragie digestiv inferioar; colita radic (figura X-43) apare n context specific, iar colita ischemic se acompaniaz de manifestri specifice de abdomen acut chirurgical. Neoplaziile benigne sau maligne pot constitui cauze de hemoragie digestiv inferioar (figura X-44, X-45); cancerele pot reprezenta 10% din cauzele de hemoragie digestiv inferioar, dar n general nu dau sngerri cu risc vital. Colitele nespecifice (colita ulcerativ i boala Crohn) dau rar sngerri 164

Endoscopia digestiv terapeutic masive (figura X-46). Unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante) pot fi asociate cu snger ri digestive inferioare. Angiodisplaziile, vasculitele, fistula aorto-enteric, patologia ano-rectal (fisuri, hemoroizi) pot constitui cauze de hemoragii digestive inferioare. Colonoscopia reprezint metoda diagnostic de elecie n hemoragiile digestive inferioare [62], [63], identificnd sursa sngerrii la 75% din pacieni i permind efectuarea tratamentului hemostatic n numeroase cazuri. Tehnica are avantajul identificrii sursei i n cazul sngerrilor care s-au oprit. Colonoscopia de urgen n hemoragiile digestive inferioare trebuie efectuat de examinatori cu experien, poate necesita pregtirea colonului i poate fi asociat cu risc de perforaie. Opiunile terapeutice sunt cele descrise anterior i includ injectare de adrenalin, coagulare electric sau cu plasm argon, plasarea de hemoclipsuri sau polipectomia de urgen. Laser terapia poate fi util uneori n rectita radic, dar aplicarea de plasm argon este tehnica de elecie n aceast situaie [62], [64], [65].

165

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache

Bibliografie 1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline-esophageal dilation. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (6): 755-60. 2. Geibel J, Longo W. Controversies in the treatment of gastroesophageal reflux and achalasia. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3155-61. 3. Bethge N, Sommer A, Vakil N. Palliation of malignant esophageal obstruction due to intrinsic and extrinsic lesions with expandable metal stents. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1829-32. 4. Cowling MG, Hale H, Grundy A. Management of malignant oesophageal obstruction with self-expanding metallic stents. Br J Surg 1998; 85: 264-6. 5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57 (7): 817-22. 6. Leiper K, Morris AI. Treatment of Oesophago-Gastric Tumours. Endoscopy 2002; 34 (2): 139-45. 7. Soussan EB, Antonietti M, Lecleire S, et al. Palliative esophageal stent placement using endoscopic guidance without fluoroscopy. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 785-8. 8. Law S, Wong J.. Therapeutic options for esophageal cancer. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19: 412 9. Wassef W; Rullan R. Interventional Endoscopy. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(6): 64452. 10. Henrion J, Schapira M, Ghilain JM, et al. Upper gastrointestinal bleeding: What has changed during the last 20 years? Gastroentrologie Clinique et Biologique 2008; 32, 839-47. 11. Sftoiu A, Cazacu S. Tehnici de hemostaz endoscopic n HDS. n Hemoragiile digestive, Ciurea T, Sftoiu A (eds), Editura Medical Universitar Craiova, 2008: 9-17. 12. Celiski K, Cicho-Lach H, Mydro A, et al. Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Guidelines On Management. Journal Of Physiology And Pharmacology 2008, 59 (Suppl 2), 215-29. 13. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005; 37: 195-200. 14. Celiski K, Cicho-Lach H. Therapeutic endoscopy in gastroenterology. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 58 (suppl 3): 33-41. 15. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55 (7): 802-6. 16. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Upper Endoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 59-82. 17. Michaud L, Bellache M, Olives JP; Groupe francophone dhpatologie, gastroentrologie et nutrition pdiatriques (GFHGNP). Ingestion of foreign bodies in children. Recommendations of the French-Speaking Group of Pediatric Hepatology, Gastroenterology and Nutrition. Arch Pediatr. 2009; 16(1): 54-61. 18. Sharma P. Ablation Therapies for Barretts Esophagus. Medscape Gastroenterology 2001; 3(2). 19. Shami VM, Waxman I. Endoscopic Treatment of Early Gastroesophageal Malignancy. Curr Opin Gastroenterol. 2002; 18(5): 587-94. 20. Adachi Y., Shiraishi N, Kitano S. Modern Treatment of Early Gastric Cancer: Review of the Japanese Experience Dig Surg 2002; 19: 3339. 21. Lightdale C. Ablation therapy for Barretts esophagus: Is it time to choose our weapons? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (1), 122-5. 22. Fennerty MB. Perspectives on endoscopic eradication of Barretts esophagus: Who are appropriate candidates and what is the best method? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (3, p2), S24-8.

166

Endoscopia digestiv terapeutic

23. Wang KK. Current status of photodynamic therapy of Barretts esophagus. Gastrointest Endosc 1999; 49; S20-3. 24. Sampliner RE. Barretts esophagus: electrocoagulation. Gastrointest Endosc 1999; 49; S17-9. 25. Kruse A. et al. Ethics of PEG placement for nutritional support. Endoscopy 2003; 35: 77880. 26. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3053-63. 27. DellAbate P, Iosca A, Galimberti A, et al. Endoscopic treatment of colorectal benignappearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 1128. 28. Nelson DB. Techniques for Difficult Polypectomy. Medscape General Medicine. 2004; 6(4): 12 . 29. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1996; 44: 594-7. 30. Inoue H, Fukami N, Yoshida T and Kudo SI. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17 (4): 382-8. 31. Inoue H. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric mucosal cancers. Can. J. Gastroenterol. 1998; 12: 355-9. 32. Ponchon T. Endoscopic Mucosal Resection. J Clin Gastroenterol 2001; 32(1): 610. 33. Inoue H, Fukami H, Yoshida T, Kudo SE. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17: 3828. 34. Suzuki Y, Hiraishi H, Kanke K, et al. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device. Gastrointest Endosc 1999; 49: 192-8. 35. Kakushima N, Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(19): 2962-7. 36. Fujishiro M. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4289-95. 37. Thumshirn M, Fried M. Botulinum Toxin: The Overall Cure for Defective Relaxation? Endoscopy 1999; 31 (5): 3927. 38. Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, et al. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy 1998; 30: 702-7. 39. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. Botulinum toxin injection as a diagnostic tool for verification of sphincter of Oddi dysfunction causing recurrent pancreatitis. Endoscopy 1997; 29: 120-4. 40. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MRB. Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. Ann J Surg 1977; 134: 608-10. 41. Notham BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal fissure. Gastroenterology 1974; 67: 216-30. 42. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986; 73: 443-5. 43. Mason PF, Watkins MJG, Hall HS, Hall AW. The management of chronic fissure in ano with botulinum toxin. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 235-8. 44. Kwon RS, Carr-Locke DL. Closure of Endoscopic Perforations With Endoscopic Clips. Medscape Gastroenterology. 2002; 4(2). 45. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc. 1993; 39: 172-4. 46. Wewalka FW, Clodi PH, Haidinger D. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia. Endoscopy. 1995; 27: 608-11.

167

S.M. Cazacu, A. Sftoiu, S. Iordache

47. Shimamato C, Hirata I, Umegaki E, et al. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Gastrointest Endosc. 2000; 51: 736-9. 48. Kaneko T, Akamatsu T, Kazuhisa S, et al. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 410-4. 49. Roses LL, Ramirez AG, Seco AL, et al. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. Gastrointest Endosc. 2000; 54: 487-9. 50. Cipolletta L, Bianoco MA, Rotondano G, et al. Endoscopic clipping of perforation following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Endoscopy. 2000; 32: 7202. 51. Devereaux CE, Binmoeller KF. Endoclip: closing the surgical gap. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 440-3. 52. Bianco MA, Rotondano G, Garofano ML, Cipolletta L. Endoscopic treatment of gastrooesophageal reflux disease. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 281-6. 53. Schwartz MP, Smout AJ. Review article: The endoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 (suppl 2): 1-6. 54. Chen D, Barber C, McLoughlin P, et al. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2009; 96(2): 128-36. 55. Sabate JM, Villarejo J, Bouhnik Y, et al. Hydrostatic balloon dilatation of Crohns strictures. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 409-13. 56. Onwudike M, Sundaresan M, Melville D, Wood JJ. Diaphragm Disease of the Small BowelA Case Report and Literature Review. Dig Surg 2002; 19: 4103. 57. Faucheron JL, Parc R. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced colitis. Int J Colorect Dis 1996; 11: 99101. 58. Araki Y, Isomoto H, Matsumoto A, et al. Endoscopic Decompression Procedure in Acute Obstructing Colorectal Cancer. Endoscopy 2000; 32 (8): 641-3. 59. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Colonoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 172-202. 60. Sevastia Iordache, A. Sftoiu, S. Cazacu, T. Ciurea. Evaluarea i tratamentul pacienilor cu hemoragie digestiv inferioar . Revista pentru Educa ie Medical Continu Gastroenterologie, 2005, 4 (4), 78-86. 61. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998; 48: 606-17. 62. Richter JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS. Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93-8. 63. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Gastrointest Endosc 2003; 58: 841-6. 64. Canard JM, Vedrenne B, Bors G, et al. Long term results of treatment of hemorrhagic radiation proctitis by argon plasma coagulation. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 455-9. 65. Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticular bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(13): 1981-3.

168

XI. ROLUL ENDOSCOPIEI N HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR Sevastia Iordache, Adrian Sftoiu, Sergiu-Marian Cazacu Introducere Endoscopia digestiv superioar (EDS) reprezint o explorare esenial n evaluarea pacienilor cu hemoragie digestiv superioar (HDS). Pe lng rolul diagnostic pe care l are, EDS are un rol incontestabil n stabilirea severitii i aprecierea riscului de resngerare al unei hemoragii digestive dar mai ales n stabilirea unei conduite terapeutice adecvate. Avnd n vedere diferenele n ceea ce privete prognosticul i atitudinea terapeutic difereniat, HDS sunt mprite n 2 mari categorii: HDS variceale i HDS nonvariceale. HDS variceal Hemoragia digestiv cu sursa situat la nivelul varicelor esofagiene sau gastrice reprezint o urgen major. Acest lucru se datoreaz pe de o parte severitii hemoragiei iar pe de alt parte severitii bolii subjacente (cel mai adesea ciroz hepatic). Principalele obiective ale endoscopiei sunt de a identifica sursa de sngerare, de a realiza hemostaza dar i de a realiza profilaxia unui nou episod de HDS prin ruptur variceal [1]. Depistarea precoce a varicelor eso-gastrice este util. Nu exist ns un consens asupra criteriilor de includere n screeningul endoscopic. Societatea American pentru Studiul Ficatului recomand efectuarea endoscopiei de screening la pacienii cu ciroz hepatic clasa Child A i semne de hipertensiune portal (scderea trombocitelor sub 140.000/mmc i / sau creterea diametrului venei porte peste 13 mm) i la cei cu clasa Child B i C [2]. Conform altor autori, endoscopia ar trebui efectuat la toi pacienii cu ciroz hepatic [3, 4]. La pacienii cu varice de dimensiuni mici trebuie efectuat iniial n momentul formulrii diagnosticului de ciroz hepatic i ulterior la 2 3 ani n timp ce la pacienii cu varice mari, mai ales la cei care prezint semne roii pe suprafa ar trebui sa fie efectuat anual sau cel mult la 2 ani [3, 5]. Exist civa factori endoscopici de predicie a hemoragiei la pacienii cu varice esofagiene dintre care cei mai importani sunt: dimensiunea varicelor care este direct proporional cu riscul de HDS i prezena semnelor roii pe suprafaa varicelor [6, 7]. Dimensiunea varicelor a fost inclus ntr-un index prognostic alturi de ali parametri (colinesteraza, albumina) i acest index pare s fie superior clasificrii Child n evaluarea prognosticului la pacienii cu ciroz hepatic [8]. n funcie de dimensiunea lor, varicele esofagiene au fost clasificate de Dagradi n 5 grade: gradul I cu diametru i supradenivelare sub 2 mm; gradul 169

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu II diametru i supradenivelare de 3 mm; gradul III diametru i supradenivelare sub 4 mm; gradul IV varice peste 4-5 mm; gradul V varice confluente [9]. O clasificare similar este cea francez care mparte varicele esofagiene n 3 grade: gradul I varice sub 5 mm care dispar la insuflaie; gradul II peste 5 mm, neconfluente; gradul III varice mari, confluente. Recomandrile actuale sunt de a simplifica lucrurile, fiind suficient clasificarea n varice mici i varice mari [3, 10]. Multiple centre folosesc o clasificare semicantitativ care mparte varicele esofagiene n 3 grade varice mici (vene minim supradenivelate deasupra suprafeei mucozale), medii (vene tortuoase care ocup mai puin de 1/3 din lumenul esofagian) i mari (vene tortuoase care ocup peste o treime din lumen) ns varicele medii i mari sunt ncadrate la acelei recomandri n trialurile profilactice [11]. Pornind de la aceste considerente, se pot identifica grupurile de pacieni crora le este adresat terapia profilactic a primului episod de HDS. Astfel, pacien ii care nu prezint varice, nu vor primi tratament profilactic (betablocante) n timp ce pacienii cu varice de dimensiuni mici vor fi evaluai la 2 ani endoscopic iar cei cu varice mari primesc obligatoriu tratament profilactic. Pacienii cu varice mici care primesc deja tratament betablocant nu este necesar s fie evaluai endoscopic periodic [10]. Factorii de risc independeni care indic prezena varicelor esofagiene includ: indice de protrombin sczut, trombocite sczute, splenomegalie i diametrul venei porte peste 13 mm, demonstrat prin ecografie transabdominal [12-15]. Pe baza acestor parametri a fost chiar sugerat restrngerea screeningului endoscopic la pacienii cu ciroz care au indice de protrombin sub 70%, trombocite sub 100 000 / mm3, splenomegalie sau diametru al venei porte peste 13 mm. n ciuda acestor studii screeningul endoscopic a rmas recomandat la toi pacienii cu ciroz, tocmai datorit mortalitii mari dup primul episod de sngerare. Clasificarea varicelor gastrice Varicele gastrice sunt descrise ca localizare (cardia sau fornix) i dimensiuni (mici i mari). O clasificare util este clasificarea varicelor gastrice n funcie de relaia cu varicele esofagiene [12]: Varice gastrice izolate - Varice gastrice izolate la nivelul fornixului - Varice gastrice izolate pe marea curbur sau oriunde n restul stomacului: corp, antru, pilor Varice gastroesofagiene, varice situate n continuarea varicelor esofagiene - Varice eso-gastrice tip I, n continuarea micii curburi - Varice eso-gastrice tip II, n continarea marii curburi 170

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Tratamentul endoscopic Profilaxia endoscopic Datorit incidenei sczute a complicaiilor a crescut interesul pentru profilaxia primei sngerri variceale prin ligaturi endoscopice cu inele elastice sau benzi de nylon [16, 17]. Rezultatele sunt favorabile, cel puin n studiile iniiale efectuate pn n prezent, dac sunt efectuate la subgrupul de pacieni cu risc crescut: varice mari, cu semne roii, disfuncie hepatic sever (evaluat prin clasificarea ChildPugh) i gradient presional venos hepatic peste 12 mmHg. Studiile publicate au fost analizate n mai multe editoriale [18] i metaanalize [19, 20] care au demonstrat o reducere semnificativ a incidenei primei hemoragii variceale. Reducerea relativ a riscului de mortalitate este de 45%, astfel c cinci pacieni trebuie tratai cu ligaturi pentru a preveni un deces. Comparaia ntre ligaturarea endoscopic i administrarea de propranolol efectuate n scop profilactic, a indicat de asemenea rezultate net favorabile n favoarea ligaturilor elastice, cu scderea probabilitii cumulate de sngerare [21, ns nici un studiu nu a demonstrat o diferen semnificativ a mortalitii [21]. Riscul absolut de sngerare la pacienii tratai cu ligaturi comparativ cu cei tratai cu beta blocante este de 15,7% i respectiv 7,6%, cu o reducere relativ a riscului de 52%. Astfel, pentru prevenia unui episod de hemoragie variceal trebuie tratai 13 pacieni cu ligaturi endoscopice, comparativ cu beta blocante. Cu toat sigurana i simplitatea ligaturilor, sunt necesare ns studii suplimentare, cu urmrirea pacienilor pe termen lung [22, 23]. Dei supravieuirea pare s fie similar, este posibil ca numrul de pacieni inclui n studii s nu fie suficient pentru a detecta diferena. Scleroterapia endoscopic nu poate fi recomandat profilactic, deoarece studiile controlate prin randomizare au indicat efecte nefavorabile la pacienii cu risc sczut de sngerare [24]. Frecvena hemoragiilor i mortalitatea prin sngerri nu sunt clar ameliorate, iar incidena mare a complicaiilor post-tratament depete beneficiul terapeutic [25]. Ameliorarea rezultatelor ligaturilor elastice se poate face prin folosirea scleroterapiei cu doze mici sau a coagulrii cu plasma argon [26]. Pentru prevenirea recidivelor variceale este necesar i inducia fibrozei mucoasei esofagiene. Alternativ, n locul coagulrii cu plasma argon se poate folosi tratamentul cu laser de putere sczut [27]. 171

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu Tratamentul endoscopic propriu-zis Scleroterapia endoscopic presupune injectarea unei substan e sclerozante care determin necroz de coagulare instantanee i induce tromboz local. Scleroterapia endoscopic este superioar msurilor conservative, cu o rat de succes de aproximativ 90% pentru controlul hemoragiei variceale, scade frecvena resngerrilor precoce i crete supravieuirea [24]. Varicele esofagiene sunt trombozate prin injectarea pe cale endoscopic a unor ageni sclerozani (alcool absolut, moruat de sodiu 5%, etanolamin oleat 5-10%, tetradecil sulfat de sodiu 1-2%) imediat deasupra jonciunii esogastrice (figura XI-1). Sunt efectuate injecii paravariceale, intravariceale sau combinaii. Tipul de sclerozant i volumul folosit difer n studiile din literatur. Studiile comparative ale eficien ei diferitelor substan e sunt numeroase, ns eficacitatea relativ a diferitelor substane nu este clar. Un studiu recent a artat rezultate mai bune cu glucoza hiperton 50% care produce un efect de deshidratare osmotic i pare s scad frecvena resngerrilor i mortalitatea, probabil datorit ulceraiilor mai reduse [28]. Riscul de resngerri i de complicaii este mare. Cel mai frecvent apar ulceraii esofagiene care determin resngerri masive i o mortalitate de 23%. Aproape toi pacienii au febr, disfagie i dureri precordiale tranzitorii. Este posibil formarea de stricturi (figura XI-2), perforaii, fistule bronhoesofagiene. Alte complicaii posibile sunt durerile precordiale, pneumonia de aspiraie, revrsatele pleurale i mediastinitele [1, 16]. Frecvena complicaiilor depinde de experiena operatorului i este proporional cu cantitatea de sclerozant injectat, iar mortalitatea indus de complicaii este de aproximativ 2-5%. Dou meta-analize au comparat scleroterapia cu diferite tratamente medicale: vasopresin, terlipresin, somatostatin, octreotid, etc [29, 30]. Prima meta-analiz a demonstrat ameliorarea controlului hemoragiilor cu scleroterapie i o tendin de scdere a mortalitii dup tratament endoscopic [29]. Cealalt meta-analiz a demonstrat c tratamentul medical i scleroterapia endoscopic sunt egale n ceea ce privete controlul hemoragiilor active i supravieuirii, dei scleroterapia este asociat cu creterea efectelor adverse grave [30]. Comparativ cu tamponada esofagian [31, 32] i transecia esofagian [33, 34], studiile anterioare au demonstrat rezultate similare, cu aceeai mortalitate, dar resngerri mai frecvente la pacienii tratai prin scleroterapie. Deoarece majoritatea studiilor efectuate au demonstrat eficacitatea superioar a benzilor elastice, referitor la frecvena resngerrilor, supravieuire i formarea de stricturi, respectiv numrul de edine endoscopice necesare pentru eradicare, scleroterapia i-a pierdut treptat rolul de tratament de elecie utilizat n evaluarea i tratamentul iniial al pacienilor [35]. 172

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Ligaturile endoscopice ale varicelor folosesc mici inele de cauciuc sau benzi de nylon pentru ocluzia varicelor, favoriznd hemostaza prin contracie fizic, urmat de tromboz local. Sunt folosite ligatoare cu benzi multiple, care permit strangularea traiectului esofagian, urmat de necroz local. Traiectul variceal este aspirat n cilindrul de plastic transparent ncrcat cu benzile elastice, urmat de eliberarea primei benzi(figura XI-3, XI-4, XI-5). Eficacitatea ligaturilor elastice este similar cu cea a scleroterapiei pentru controlul sngerrilor acute prin ruptur de varice esofagiene, cu rat de succes de aproximativ 90%. Numrul de edine necesar pentru eradicare este semnificativ mai mic comparativ cu scleroterapia. Complicaiile sunt semnificativ reduse i constau n special n disfagie sau ulceraii esofagiene. Cu toate acestea, ulceraiile esofagiene postligaturi tind s fie de mici dimensiuni, cu risc sczut de perforaii i stricturi. Pneumoniile de aspiraie sunt o complicaie a examinrii endoscopice n contextul hemoragiei digestive superioare [36]. O complicaie descris recent de autori a constat n ligaturarea circumferinei esofagului, cu formarea unei stricturi dup mpingerea benzii n stomac cu endoscopul [37]. Comparativ cu scleroterapia, ligatura edoscopic are rezultate mai bune n ceea ce privete frecvena complicaiilor, prelungirea supravieuirii dar i un control mai bun al hemoragiilor active [38-40]. n plus se obine un control mai bun al hemoragiilor n jet fa de cele difuze. Meta-analiza studiilor publicate a demonstrat c ligaturile varicelor esofagiene sunt semnificativ mai eficiente dect scleroterapia pentru prevenirea resngerrilor variceale, cu mai puine edine necesare n medie pentru eradicare i mai puine complicaii majore [41]. Ligaturarea endoscopic are o eficien superioar fa de scleroterapia endoscopic dar i fa de tratamentul medicamentos cu somatostatin sau octreotid [42]. De obicei se utilizeaz 6 benzi elastice n cadrul unei edine de ligaturi. Folosirea unui numr mai mare de benzi nu este asociat cu o eficien mai mare i este nsoit de un timp crescut al procedurii [43]. Tratamentul endoscopic prin ligaturare a varicelor esofagiene este mai eficient comparativ cu tratamentul medical n hemoragiile variceale active i n prevenirea resngerrilor precoce [35]. Asocierea tratamentului medical i endoscopic a fost studiat n cteva studii, dar nu s-au obinut diferene semnificative n ceea ce privete supravieuirea [44, 45]. Acest tratament asociat este ns considerat util de ctre majoritatea autorilor, deoarece scade incidena hemoragiilor recurente i necesarul transfuzional [18, 46]. Nu este clar ns care tip de tratament medicamentos este mai eficient, ns administrarea de substane vasoactive trebuie nceput ct mai precoce (nainte de efectuarea endoscopiei) [47]. Asocierea de cantiti mici de sclerozant la tratamentul standard de ligaturare poate scdea proporia de recidive variceale dup eradicare. O tehnic 173

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu sandwich (ligatur, scleroterapie, ligatur) care presupune plasarea distal a unei ligaturi, urmat de injectarea de 1-2 ml etanolamin oleat 5% proximal de prima ligatur (figura XI-6), urmat de o nou ligatur proximal la nivelul coloanei variceale, a fost studiat de ali autori, fr rezultate spectaculoase [48]. Recidivele variceale au fost semnificativ mai mari n grupul de pacieni tratai cu ligaturi, comparativ cu cei tratai prin metoda combinat. Ali autori au sugerat c dup tratamentul recidivelor variceale prin repetarea ligaturrii endoscopice, scade proporia recidivelor variceale. Metodele combinate de tratament necesit ns studii suplimentare, randomizate i cu numr mare de pacieni. Alte op iuni au inclus folosirea benzilor deta abile (Endo-loop) comparativ cu ligaturile elastice care par s aib o eficien similar [49]. Miniansele de plastic (nylon) sunt trecute prin canalul de biopsie i plasate pe marginea interioar a cilindrului. Similar cu benzile elastice, traiectul variceal este aspirat n interiorul cilindrului transparent, dup care se strnge i se detaeaz ansa. Similar cu benzile elastice i scleroterapia, ansele detaabile sunt asociate cu urmtoarele complicaii posibile: ulceraiile esofagiene, perforaiile, stricturile i infeciile. Dei autorii consider c benzile detaabile sunt o opiune comparativ cu tratamentul cu ligaturi elastice, aceast metod nu a cptat popularitate datorit dificultilor tehnice de utilizare a benzilor detaabile n hemoragia acut. S-au ncercat i alte metode de terapie endoscopic pentru controlul hemoragiilor variceale active. Astfel, folosirea de clipuri hemostatice se nsoesc de o proporie mai mare a eradicrii variceale, ns rezultatele trebuie confirmate n studii prospective randomizate largi [50]. Varicele gastrice Nu exist n prezent un consens referitor la tratamentul optim al pacienilor cu varice gastrice [6]. n cazul varicelor eso-gastrice de tip I (n continuarea celor esofagiene, de-a lungul micii curburi gastrice), tratamentul trebuie s fie similar tratamentului HDS prin ruptur de varice esofagiene (figura XI-7, XI-8). n cazul varicelor gastrice izolate, folosirea agenilor adezivi (N-butylcyanoacrylate, isobutyl-2-cyanoacrylate i trombina) comparativ cu ligaturarea endoscopic i scleroterapia cu alcool este superioar cu un control iniial mai bun al sngerrii i cu o rat de resngerare mai mic [51, 52]. ntr-un studiu pilot recent un nou agent adeziv, 2-octyl cyanoacrylate, pare s fie la fel de eficient n obinerea hemostazei iniiale i prevenirea resngerrii din varice fundice [53]. Alte tipuri invazive de tratament (TIPS, unturi chirurgicale, splenectomie, obliterare transvenoas retrograd prin ocluzie cu balon) sunt 174

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar nc folosite. O opiune atractiv const n utilizarea ligaturilor elastice sau a benzilor detaabile, care sunt n curs de evaluare, innd cont i de eficiena redus a scleroterapiei. Obturarea endoscopic cu isobutyl-2-cyanoacrylate (Bucrylat) sau Nbutyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) este folosit pentru varicele gastrice sau esofagiene mari. Mecanismul de aciune const n polimerizarea i solidificarea rapid dup injectare intravariceal. Complicaiile includ embolii (pulmonare, renale, cerebrale etc.) la pn la 5% din pacieni, trecerea adezivului printr-un unt gastrorenal n vena cav inferioar, respectiv deteriorarea endoscopului (ocluzia lentilei sau a canalului de biopsie) sau impactarea acului n varice. Este preferabil diluarea cu Lipiodol, care ntrzie procesul de polimerizare cu 20 de secunde [54]. Resngerrile dup obliterare variceal, proporia eradicrii varicelor gastrice i supravieuirea au fost mai bune la pacienii cu varice localizate, comparativ cu cei cu varice difuze, ns aceste date trebuie confirmate n studii prospective, randomizate. Un studiu retrospectiv a analizat rezultatele tratamentului cu cianoacrilat pe termen lung (10 ani) [55]. Tratamentul pacienilor cu hemoragii variceale gastrice a fost efectuat cu o combinaie de cianoacrilat combinat cu etanolamin oleat, pn la eradicare complet. Hemostaza endoscopic a fost eficient n 96,2% din pacieni, dar frecvena resngerrilor a fost de 40%, cu o supravieuire la 1, 5 i 10 ani de 67%, 60% i respectiv 55%, n funcie de prezena malignitii sau gradului avansat de insuficien hepatic (conform clasificrii Child-Pugh). Interesant, n acest studiu nu au fost descrise complicaii majore, dect o mortalitate legat de ineficiena tratamentului n 4% din cazuri. Recent au fost raportate cazuri n care s-a efectuat hemostaz sub control ecoendoscopic. Astfel, injectarea de cianoacrilat la nivelul venelor perforante sub ghidaj ecoendoscopic n tratamentul varicelor gastrice pare s fie o metod sigur, eficien i cu o acuratee ridicat [56]. Tratamentul cu cianoacrilat a fost comparat retrospectiv i cu tratamentul de urgen cu unturi porto-sistemice intrahepatice transjugulare (TIPS) folosite ca tratament primar al hemoragiilor acute variceale gastrice [57]. Proporia de pacieni la care s-a obinut obliterarea varicelor a fost de 96% la pacienii din grupul tratat cu cianoacrilat, comparativ cu un succes de 90% al inseriei stentului. Complicaiile sunt mai severe i mai frecvente la pacienii tratai cu TIPS, incluznd cazuri de encefalopatie sever i restenozri la 15% din cazuri la 6 luni. Resngerrile au fost semnificativ mai frecvente la pacienii tratai cu cianoacrilat, comparativ cu cei tratai cu TIPS. Folosirea cleiului de fibrin (un amestec de fibrinogen i trombin) a fost folosit ntr-un studiu pilot pentru controlul hemoragiilor variceale gastrice [58]. Rezultatele au fost favorabile, ns necesit confirmare n studii mai mari, 175

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu cu urmrire mai lung. n absena adezivilor tisulari sunt folosite tehnicile endoscopice clasice care presupun utilizarea ligaturilor elastice cu sau f r combina ii cu scleroterapia. Scleroterapia clasic cu substane sclerozante nu este indicat n prezent, datorit complicaiilor mari i frecvenei mari a resngerrilor severe i fatale [24]. Folosirea combinat a ligaturilor elastice cu scleroterapia cu cianoacrilat pare ns s fie superioar metodelor simple [59]. O atitudine particular trebuie adoptat n cazul varicelor gastrice de peste 2 cm. O opiune viabil este folosirea combinat a ligaturilor elastice i a anselor detasabile (Endo-loop). [60]. Tehnica const n ligaturarea varicelor gastrice peste 2 cm cu anse detaabile, respectiv a varicelor gastrice adiacente de mici dimensiuni cu benzi elastice. Tratamentului combinat (ligaturi + scleroterapie) la pacien ii cu hemoragii active variceale gastrice pare extrem de promitoare obinndu-se hemostaz iniial la 100% (dup ligaturare i injectare de polidocanol 1% n submucoasa nvecinat ) [61]. Aceste rezultate promi toare vor trebui confirmate n studii prospective, cu numr mare de pacieni. Obliterarea transvenoas retrograd prin ocluzie cu balon este o metod recent utilizat cu rezultate bune pentru varicele gastrice la pacienii cu unt gastrorenal [17]. Se cateterizeaz retrograd vena suprarenal stng pe calea venei femurale drepte sau venei jugulare interne drepte. Dup ocluzia venei renale stngi se efectueaz venografie i se injecteaz ageni sclerozani (etanolamin oleat) amestecat cu iopamidol, sub control radiologic pn la umplerea complet a varicelor gastrice. Comparativ cu tratamentul cu TIPS, utilizarea obliterrii transvenoase retrograde are aceeai proporie a hemostazei, resngerrilor i encefalopatiei, ns cu dezavantajul major c nu poate fi efectuat dect la pacienii care au unt gastrorenal [62]. HDS non-variceal Etiologie Cauzele de HDS non-variceale sunt multiple avnd originea la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului, proximal de unghiul Treitz. Ulcerul gastric i duodenal reprezint cauzele cele mai frecvente de HDS non-variceale atingnd 50% din totalul cauzelor [63-67]. Alte cauze frecvente sunt: eroziunile gastrice i duodenale, esofagita, leziunea Mallory-Weiss, malforma iile vasculare, neoplaziile, etc [65]. Dintre cauzele rare de HDS amintim: ulcerul esofagian, ulcerul pungii herniare (Cameron), fistula aorto-esofagian, tumorile submucoase, wirsungoragia sau hemobilia (hemoragie de la nivelul papilei Vater), metastazele gastrice sau duodenale, leziunea Dieulafoy, etc. 176

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Evaluarea endoscopic a sursei de sngerare Endoscopia are un rol primordial. Se poate realiza hemostaza la un procent semnificativ de pacieni i este asociat cu scderea necesarului transufzional, perioadei de spitalizare n Unitatea de Terapie Intensiv i a duratei totale de spitalizare [68]. Endoscopia trebuie efectuat de urgen la pacienii cu risc crescut i n interval de 12-24 ore la ceilali pacieni. Efectuarea precoce a endoscopiei terapeutice (sub 12-24 ore de la internare) este asociat cu scderea riscului de resngerare i a interveniilor chirurgicale de urgen [68, 69]. Endoscopia trebuie efectuat dup ce msurile de resuscitare au fost eficiente, iar TA i presiunea venoas central sunt stabile, dei nu este ntotdeauna posibil la pacienii cu sngerare activ [70]. Efectuarea endoscopiei n primele 6-8 ore de la prezentare nu pare s aib o eficien superioar endoscopiei efectuate mai trziu, pn la 24 ore de la prezentare [71]. La pacienii cu alterare hemodinamic sever este necesar prezena anestezistului sau efectuarea endoscopiei la pacien i intuba i pentru a preveni aspira ia pulmonar . Tratamentul suportiv sau laparotomia exploratorie efectuate precoce, fr endoscopie terapeutic, nu sunt considerate justificate [72, 73]. Endoscopia n HDS are numeroase avantaje: Identific sursa de sngerare n peste 95% din cazuri. Prezena sngelui pe marea curbur i n fornix mpiedic examinarea acestor regiuni, fiind necesar adesea repetarea endoscopiei [74]. Permite vizualizarea stigmatelor de hemoragie i implicit evaluarea riscului de resngerare i a prognosticului. Permite realizarea hemostazei i implicit scade necesarul transfuzional i durata de spitalizare, cu scderea proporiei de intervenii chirurgicale. Scade propor ia de resnger ri la pacien ii cu risc crescut (hemoragii active n jet sau n pnz, vas vizibil i cheag aderent). Numai aproximativ 1% din pacieni au hemoragie masiv i instabilitate hemodinamic care contraindic examenul endoscopic i impune intervenia chirurgical, restul pacienilor trebuie evaluai endoscopic n primele 24 ore de la internare. Contraindica iile examenului endoscopic sunt ulcerul perforat, instabilitatea hemodinamic sever i pacienii necooperani. Infarctul miocardic recent nu este o contraindicaie absolut, endoscopia fiind indicat la pacienii stabili care au hemoragie sever sau continu [75]. O categorie dificil o reprezint pacienii cu leziuni neidentificate n timpul examenului endoscopic de urgen (pn la 2% din examinri) [76]. Aceste leziuni includ: ulcere gastrice (n special la nivel cardial sau pe mica 177

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu curbur n poriunea vertical), ulcere duodenale (n special la nivelul duodenului 2), ulcere anastomotice, leziunea Dieulafoy, angiodisplazii, hemobilie sau wirsungoragie. Uneori poate fi util folosirea unui endoscop cu vedere lateral care amelioreaz vizualizarea duodenului 2 i a regiunii papilare. Este necesar i o bun experien i familiaritate a endoscopistului cu leziuni rar ntlnite. Limitarea cmpului vizual datorit sngelui i cheagurilor de snge este o problem frecvent a examinrilor endoscopice diagnostice i terapeutice din HDS non-variceale. Pentru evacuarea stomacului au fost ncercate diferite metode cu rezultate variabile: aspiraia cu endoscop cu canal larg sau dublu canal, administrare de eritromicin i.v. sau irigaie cu ap oxigenat [75]. Lavajul gastric este util doar pentru evacuarea stomacului de cheaguri mari care mpiedic evaluarea endoscopic, ns necesit plasarea unor tuburi de dimensiuni mai mari (sonda de aspiraie nazogastric nu este suficient). Utilizarea soluiilor reci pentru lavaj nu este indicat deoarece favorizeaz hipotermia sistemic cu efecte nefavorabile asupra coagulrii, aportului de oxigen i stabilitii hemodinamice [75]. Evoluie i prognostic Factori clinici de prognostic Dei aproape 80% din HDS se opresc spontan, fr recurene, restul de 20% sunt hemoragii continue sau recurente care pun n pericol viaa bolnavului. Astfel, este necesar stratificarea riscului ct mai precoce [76]. Aceast stratificare se face folosind parametri clinici, de laborator i endoscopici. Parametrii clinici asociai cu un prognostic sever sunt vrsta avansat, sngerarea activ, hipotensiunea sau ocul, necesarul transfuzional peste 6 uniti snge, pacienii la care episodul de HDS a survenit n spital, tulburri severe de coagulare [67]. Factori de prognostic endoscopic Aspectul endoscopic este esen ial pentru evaluarea riscului de resngerare i deces. Stabilirea etiologiei sngerrii permite estimarea riscului de resngerare sau de hemoragie continu, care este mare la pacienii cu varice esogastrice, intermediar la pacienii cu ulcer gastric sau duodenal i mic la pacienii cu sindrom Mallory Weiss sau gastropatie eroziv-hemoragic [77]. n cazul hemoragiei de cauz ulceroas care este cel mai frecvent studiat (datorit incidenei crescute), factorii de prognostic negativ sunt : dimensiunile mari [76], localizarea pe faa posterioar a bulbului duodenal sau pe mica curbur gastric datorit apropierii de vasele mari (artera gastroduodenal, respectiv artera gastric stng), ucerele care sngereaz activ sau au stigmate de hemoragie recent [78], prezena sngelui proaspt sau parial digerat n stomac. 178

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar n funcie de prezena sngerrii active sau a stigmatelor de hemoragie, Forrest a clasificat hemoragia de cauz ulceroas n 3 clase (tabelul XI-1). Tabelul XI-1 Clasificarea Forrest a hemoragiei ulceroase [79].
Sngerare activ Stigmate de hemoragie recent n jet n pnz Vas vizibil Cheag aderent Pete pigmentare / membrane hematice Ia Ib IIa IIb IIc III

Baz curat (fr stigmate de sngerare)

Aceast clasificare permite evaluarea riscului de resngerare i faciliteaz deciziile terapeutice. Prezena stigmatelor de hemoragie recent, respectiv a sngerrii active indic un risc crescut de resngerare, intervenii chirurgicale de urgen i mortalitate. Stigmatele de hemoragie sunt identificate n funcie de intervalul de timp n care se efectueaz endoscopia, fiind frecvent vizibile dac endoscopia este efectuat precoce (primele 12-24 ore). Endoscopiile seriate au demonstrat astfel istoricul natural al stigmatelor de sngerare: vasul vizibil se transform n pete pigmentare, iar ulcerele cu pete pigmentare n ulcere cu baz curat, bineneles cu scderea treptat a riscului de resngerare [79]. Timpul mediu de dispariie al vasului vizibil, cheagului aderent i petelor pigmentare este de 4, 2 i respectiv 2 zile [79-81]. Pacienii cu sngerare activ n jet sau difuz au un risc major de resngerare i deces. Ulcerele cu hemoragie activ sunt ntlnite la pn la 25% din pacieni, pacienii cu sngerare n jet (figura XI-9) avnd o probabilitate de continuare a hemoragiei sau de resngerare de peste 85%. Sngerarea difuz (figura XI-10) este ambiguu definit i poate avea semnificaie minor (sngerare din marginile unui ulcer fr alte stigmate de hemoragie recent) sau poate indica un risc crescut de hemoragie (sngerare difuz dintr-un cheag aderent sau vas vizibil). Vasul vizibil fr sngerare (non-bleeding visible vessel) descrie o leziune de 2-3 mm (figura XI-11)care proemin n craterul unui ulcer. n general nu proemin vasul, ci frecvent un cheag aderent santinel care astup vasul. Mai mult, culoarea vasului vizibil are informaie prognostic: un vas translucid sau clar (nepigmentat) are risc crescut de resngerare, n timp ce un vas opac pigmentat (rou-violaceu-negru) are risc sczut de sngerare [81, 82]. Cheagul aderent este definit ca un cheag care nu poate fi mobilizat prin splare i este inclus n categoria stigmatelor minore de hemoragie (figura XI179

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu 12), dei frecvena resngerrilor poate fi similar cu cea a pacienilor cu vas vizibil [75]. Conduita diagnostic i terapeutic a acestor pacien i este controversat, ns majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie aplicat splarea, aspiraia sau mobilizarea cheagului cu o ans de polipectomie, urmate de intervenie terapeutic la pacienii la care cheagul se desprinde i sunt identificate alte stigmate majore [83-85]. Prezena membranelor hematice (figura XI-13) sau a bazei curate (figura XI-14) au un prognostic excelent i risc redus de resngerare. Sisteme de scor Au fost definite mai multe sisteme de scor care au ncercat s evalueze riscul de resngerare i implicit prognosticul i mortalitatea. Toate sistemele combin variabile clinice cu variabile endoscopice ntrun scor numeric ponderat, care permite stratificarea pacienilor n funcie de risc (pacieni cu risc sczut i risc crescut). Cel mai cunoscut este sistemul propus de Rockall ntr-un studiu de audit al HDS non-variceale. Factorii de risc independeni asociai cu mortalitatea au fost definii prin analiz multivariat i nglobai ntr-un scor care ofer date despre riscul de resngerare i deces (tabelul XI-1) [86]. n acest scor sunt inclui factori de risc variai: Vrsta avansat: riscul de deces ajunge la 30% la pacienii peste 90 ani. Prezena comorbiditilor: afeciunile renale, hepatice sau cancerele au prognosticul cel mai rezervat la pacienii cu HDS. Prezena ocului definit prin prezena pulsului peste 100 / minut, respectiv scderea tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg. Diagnosticul endoscopic este un determinant major al severitii. Astfel, aspectul endoscopic normal, fisurile Mallory Weiss, respectiv ulcerele cu baz curat au risc sczut de resngerare i deces. Riscul de resngerare este peste 80% la pacienii cu sngerare activ, respectiv peste 50% la cei cu vas vizibil. Scorul Rockall a fost validat n numeroase studii care au stabilit c este util att pentru detectarea pacienilor cu risc sczut care pot fi externai rapid, ct i a celor cu risc crescut care necesit tratament endoscopic i monitorizare atent n spital [87-90].

180

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Tabelul XI-2 Sistemul Rockall pentru evaluare a riscului de resngerare i deces
Scor Variabil Vrst (ani) oc Comorbiditi hepatic, alte afeciuni Diagnostic Fr leziune, Mallory Weiss, fr stigmate Fr stigmate Cancer gastro-intestinal cancer diseminat 0 < 60 Absent Fr 1 60-79 2 >= 80 3

Tahicardie Hipotensiune (Puls > 100) (Tas < 100 mmHg) Insuficien cardiac, cardiopatie ischemic, Insuficien renal, insuficien

Stigmate majore

Tratament Aproximativ 80% din HDS non-variceale se opresc numai cu tratament suportiv, chiar fr tratament etiologic medical sau endoscopic [76]. Restul de 20% continu ns s sngereze sau au hemoragii recurente i determin majoritatea complicaiilor i deceselor. Tratamentul endoscopic a devenit treptat opiunea de elecie n favoarea tratamentului chirurgical [91]. Dei tratamentul medical a fost privit iniial ca nesatisfctor, studiile au demonstrat clar eficiena inhibitorilor de pomp de protoni n asociere cu tratamentul endoscopic. Pacienii stabili hemodinamic dup 4-6 ore de la hemostaz pot s bea lichide, eventual o diet uoar. Tratamentul endoscopic Tratamentul endoscopic permite oprirea definitiv a hemoragiilor active n peste 90% din cazuri [74, 75, 77]. Meta-analizele studiilor publicate au indicat clar c tratamentul endoscopic oprete sngerrile active n majoritatea cazurilor i reduce semnificativ frecvena resngerrilor, nevoile transfuzionale, interveniile chirurgicale de urgen i mortalitatea [92-94]. Mortalitatea este direct corelat cu resngerrile, ambele fiind dependente de diferite variabile clinice i stigmatele de sngerare definite conform clasificrii Forrest [78]. Sa ajuns astfel la un consens conform cruia tratamentul endoscopic trebuie efectuat numai la pacienii cu sngerare continu sau risc crescut de resngerare i, implicit mortalitate crescut [95]. Sunt tratai endoscopic pacienii cu sngerare activ (Forrest Ia i b) i 181

Snge n tubul digestiv, cheag aderent, vas vizibil, hemoragie n jet

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu vas vizibil (Forrest IIa). Dei n studiile iniiale nu era recomandat tratamentul ulcerelor cu cheag aderent (Forrest IIb), mai multe studii recente au demonstrat c i aceti pacieni necesit tratament endoscopic dup ndeprtarea cheagului aderent [84, 85]. Datele iniiale au fost confirmate ntr-un studiu prospectiv recent care a demonstrat beneficiile tratamentului endoscopic la pacienii cu cheag aderent [96]. Pacienii cu pete pigmentare la nivelul craterului ulceros (Forrest IIc) sau cu baza curat (Forrest III) nu beneficiaz de tratament endoscopic, avnd o frecven mic de resngerare, fiind suficient tratamentul medicamentos cu inhibitori de pomp de protoni. Hemostaza endoscopic Diferite tratamente endoscopice sunt disponibile actual ca tehnici de hemostaz endoscopic: injectare (adrenalin sau sclerozani), metode termice (coagulare multipolar sau plasma argon) sau metode mecanice (clipuri, ligaturi elastice). Astfel, hemostaza primar este obinut la peste 95% din cazuri, cu resngerri ntlnite la 5-10% din pacieni, respectiv mortalitate de aproximativ 5% [97]. Cu toate acestea, exist o variabilitate extrem de mare a metodelor folosite i rezultatelor obinute ntre diferite centre, datorate probabil experienei endoscopistului i categoriei de risc a pacienilor inclui (vrst, boli asociate, etc.) [98]. Hemostaza prin injectare Tratamentul endoscopic hemostatic prin injectare se aplic folosind un cateter cu ac metalic retractabil, care este introdus prin canalul de biopsie al endoscopului. Vizualizarea n timp real a vrfului acului permite poziionarea precis sub control endoscopic. Dac leziunile sunt situate tangenial fa de ac, se poate scoate acul pentru a aga mucoasa i pentru a facilita poziionarea cateterului. Injectarea de adrenalin 1: 10 000 se folosete frecvent n ulcerul hemoragic dar poate fi folosit i la alte categorii de leziuni non-variceale (figura XI-15). Mecanismul de aciune const n tamponad mecanic, dei adrenalina determin i vasoconstricie i agregare trombocitar. Se injecteaz cte 0.5-1 ml, n toate cadranele, n jurul zonei de sngerare, pn cnd se obine hemostaza. Injectarea de adrenalin 1: 10 000 are extrem de puine riscuri i complicaii. La pacienii la care se folosesc cantiti mari, este posibil ca absorbia sistemic s agraveze ischemia cardiac. Riscul de perforaie este de asemenea neglijabil. Dezavantajul major al utilizrii adrenalinei este c nu induce tromboza vasului care sngereaz, n consecin apar resngerri la pn la 20% din pacieni dup ce efectul vasoconstrictor i de tamponad dispar. Conform unui studiu publicat recent, s-a artat c injectarea submucoas de adrenalin poate determina modificri hemodinamice semnificative care pot 182

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar duce la efecte adverse cardiace severe [99]. n acest sens, monitorizarea cardiac dup administrare de adrenalin este o atitudine prudent recomandabil, mai ales atunci cnd se folosesc doze mari. n tratamentul leziunilor sngernde de la nivelul esofagului doza total de adrenalin trebuie atent titrat astfel nct ar trebui folosit o doz minim cu care se poate obine hemostaza. Acelai autor raporteaz un caz de infarct miocardic acut la un pacient cu sindrom Mallory Weiss la care s-au injectat 30 ml soluie de adrenalin. Sunt utilizate diferite substane sclerozante care includ: polidocanol, alcool absolut, etanolamin i sodium tetradecil sulfat. Mecanismul de aciune nu este clar, dar se realizeaz o combinaie de inflamaie acut i tromboz venoas. Utilizarea de substane sclerozante n hemoragiile non-variceale i mai ales n cele ulceroase nu crete proporia hemostazei primare, dar crete numrul de complicaii (perforaii). Substanele sclerozante sunt n general rezervate pentru hemostaz la pacienii cu hemoragii variceale, n special pentru varicele esofagiene, dei actual sunt preferate ligaturile cu benzi elastice, care sunt nsoite de complicaii mai reduse. Injectarea de sclerozant induce formarea de ulceraii extinse, asociate cu perforaii, mediastinite, pleurezii, empiem, stricturi esofagiene, etc. Exist n plus o tendin la infecii bacteriene, n special la pacienii cu ascit, care trebuie s beneficieze de antibioterapie profilactic. Histoacrilul (N-butil-2-cianoacrilat) este un adeziv tisular care coaguleaz instantaneu n contact cu sngele. Injectarea de histoacril n varice determin solidificarea i ocluzia traiectului variceal prin inducerea trombozei venoase, fiind folosit n special pentru varicele gastrice n care scleroterapia i ligaturile cu benzi elastice nu sunt eficiente. Se injecteaz n general asociat cu lipiodol, care permite vizualizarea radiologic a ocluziei varicelor. Mucoasa de acoperire este treptat afectat prin exulcerare, favoriznd extrudarea adezivului solidificat, cu apariia unui ulcer profund. Principala complicaie const n embolizarea adezivului la nivel cerebral i pulmonar. Trombina uman i fibrina sunt ageni fiziologici care induc tromboza arterial i coagularea vaselor care sngereaz. Avantajul acestor ageni este c nu afecteaz esuturile i pot fi folosii n sesiuni repetate, fr risc de perforaie. Dei studiile iniiale n asociere cu adrenalina au demonstrat rezultate promitoare, cu scderea resngerrilor i necesitilor transfuzionale, datele actuale sunt nc insuficiente pentru a recomanda utilizarea de rutin a acestor substane, datorit costului crescut i riscului teoretic de infecie prin transmitere de la derivate de snge uman. Complicaii nu au fost descrise, dei exist un risc teoretic de inducie a trombozei venoase sistemice dup injecii intravasculare. 183

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu Hemostaza termic Poate fi mprit n metode de coagulare termic prin contact direct i non-contact. Coagularea prin coaptaie presupune compresia pereilor arterei care sngereaz, folosind captul electrodului de coagulare i aplicnd energie termic care s fuzioneze cei doi perei. Coagularea non-contact se refer la utilizarea tratamentului laser sau a coagulrii n jet de plasm argon. Coagularea prin coaptaie este utilizat n hemoragiile non-variceale, cnd este identificat un vas vizibil. Nu exist diferene semnificative ntre sondele de coagulare monopolar, bipolar, multipolar i heater probe, iar mecanismul de aciune este similar [38]. Zona de sngerare sau vasul vizibil sunt comprimate, n timp ce se aplic energie electric sau termic, n pulsuri consecutive care dureaz pn la 8 secunde. Sunt preferabile accesoriile de dimensiuni mari (3.2 mm) i curent de 15-25 W. Aplicarea energiei termice, n absen a compresiunii corespunz tare a peretelui vasului, poate agrava sngerarea prin ruptura peretelui vasului. Riscul de perforaie este substanial crescut pentru coagularea termic n ulcerele acute. Coagularea cu jet de plasm argon (APC) transmite energia termic la esuturi prin intermediul gazului ionizat i nu necesit un contact direct al sondei cu leziunea int. Canula APC este plasat la 1-2 mm distan de leziunea int i activat pentru a induce o coagulare superficial a esuturilor nconjurtoare. Datele publicate pn n prezent sunt limitate i nu justific utilizarea APC n locul coagulrii prin coaptaie. Riscul de perforaie este mai mic dect n coagularea prin coaptaie, cu excepia atarii canulei de peretele tubului digestiv. Coagularea cu jet de plasm argon este folosit pentru tratamentul leziunilor superficiale de tipul malformaiilor vasculare. n plus, APC a fost folosit n asociere cu ligaturile elastice pentru profilaxia secundar a sngerrilor variceale, datorit reducerii recurenelor variceale. Hemostaza mecanic Dispozitivele mecanice (hemoclipuri, ligaturi elastice, anse detaabile) permit hemostaza direct a vaselor protruzive n ulcere, leziunea Dieulafoy, sngerri postpolipectomie. n general, dispozitivul mecanic cade dup necroza leziunii i las pe loc o ulceraie profund. Dei sunt extrem de eficiente pentru realizarea hemostazei, dispozitivele mecanice sunt extrem de dificil de plasat n leziuni care sunt mai greu accesibile (mica curbur gastric i peretele posterior al duodenului). Clipurile metalice sunt similare suturilor chirurgicale i pot fi plasate endoscopic sub control vizual direct. n general se plaseaz 2 pn la 5 clipuri pentru realizarea hemostazei, la nivelul vasului vizibil sau zonei de sngerare. Avantajul major const n absena leziunilor tisulare i posibilitatea utilizrii n ulceraii profunde sau vase de snge de dimensiuni mari. Clipurile pot fi de 184

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar asemenea folosite pentru a nchide perforaii de dimensiuni mici, dei sunt destul de dificil de plasat, n special cnd sunt folosite tangenial sau n ulceraii cu fibroz central. Ligaturile elastice sunt n prezent considerate tratatmentul de elecie folosit n hemoragiile prin ruptura varicelor esofagiene dar i n hemoragiile nonvariceale. Ligaturile elastice sunt eficiente n special pentru oprirea hemoragiilor n jet (spurting), dei sunt la fel de dificil de plasat n condiiile fibrozei din ulcere [101-103]. Plasarea este facilitat de injectarea n mucoas de adrenalin 1: 10 000. Att clip-urile, ct i ligaturile elastice sunt relativ uor de plasat i au eficien foarte bun n cazurile de HDS non-variceale de cauz non-ulceroas: sindrom Mallory-Weiss, malformaii arterio-venoase, leziune Dieulafoy, sngerri postpolipectomie sau post rezecie endoscopic de mucoas [104-106]. Resngerrile par s fie mult reduse prin folosirea hemostazei mecanice (clip-uri sau ligaturi) comparativ cu injectarea de adrenalin la pacienii cu leziune Dieulafoy [107]. Ansele detaabile au fost iniial utilizate pentru a reduce sngerrile care apar dup rezecia formaiunilor mucoase protruzive, dar au fost ulterior adaptate cu un cilindru de plastic folosit pentru hemoragiile variceale. La pacienii cu HDS nonvariceal de etiologie ulceroas hemostaza este mai eficient prin aplicarea n asociere a tratamentului injectabil i termic. Studiile prospective, randomizate au demonstrat clar c tratamentul n asociere (injectare de adrenalin urmat de coagulare termic) este superior tratamentului unic cu injectare de adrenalin, deoarece scade num rul de interven ii chirurgicale de urgen de la 30% la 7% [108]. O meta-analiz recent a demonstrat clar superioritatea asocierii celei de-a doua metode hemostatice la pacienii cu ulcere cu risc crescut [109]. Astfel, asocierea de adrenalin i o alt metod hemostatic scade riscul de sngerare, necesarul de intervenii chirurgicale i mortalitatea la pacienii cu ulcere hemoragice (figura XI-16, XI-17, XI-18). Metodologia de aplicare a tratamentului const n [100, 110]: Injectare de adrenalin n 4 cadrane pentru a controla hemoragia i pentru a identifica punctul de sngerare. Folosirea de volum mare de soluie de adrenalin 1: 10 000 (10-20 mL). Aplicarea ferm a sondei termice (heater probe, bipolar probe sau gold probe etc.) la nivelul zonei de sngerare, pentru a comprima peretele vasului (coagulare prin coaptaie). Pentru tratamentul termic se folosesc parametrii minimi ai aparatului de coagulare (30J pentru heater probe sau 15-20W pentru unitile de electrocoagulare multipolar) [110]. Interveniile terapeutice la pacienii cu ulcere i cheag aderent au fost 185

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu recomandate recent pentru ameliorarea prognosticului acestui subgrup de pacieni. Mai multe studii randomizate, controlate dublu-orb au demonstrat c ndeprtarea cheagului, urmat de tratament endoscopic, poate reduce rata resngerrilor recurente de la aproximativ 30% la mai puin de 10%, comparativ cu grupul placebo care a primit doar tratament medical [84, 96, 111]. Tehnica de ndeprtare a cheagului i hemostaz este urmtoarea: Injectare la baza cheagului de adrenalin dizolvat n ser fiziologic pentru favorizarea hemostazei. ndeprtarea cheagului aderent prin aspiraie sau ghilotinare cu ansa de polipectomie. Tratament termic al leziunilor i stigmatelor de hemoragie pn cnd baza ulcerului este curat. Tehnicile de hemostaz pot fi ineficiente ntr-un numr variabil de cazuri. n aceste situaii sunt folosite tehnici alternative care includ coagularea cu jet de plasm-argon (APC) sau dispozitivele mecanice (clipuri metalice, ligaturi elastice i anse de nylon detaabile) [112-114]. Plasarea de clipuri pare s fie metoda cea mai eficient dac tratamentul de elecie n combinaie (injectare + coagulare) nu d rezultate [114-117]. O meta-analiz recent a studiilor publicate a demonstrat eficiena clipurilor pentru hemostaza endoscopic, superioar injectrii de adrenalin, dar cu eficacitate similar metodelor termice [118]. Rezultate bune apar i dup plasarea de ligaturi elastice, n special pe leziunile de mici dimensiuni (leziuni Dieulafoy, hemangioame, ulcere mici < 1 cm, etc.). Tehnicile noi de hemostaz sunt n curs de evaluare. Un dispozitiv de sutur endoscopic cu ac curbat i care permite efectuarea de noduri extracorporeale (Eagle-Claw II) realizeaz controlul sngerrilor din surse arteriale mari [119]. Utilizarea clip-urilor over-the-scope (OTSC) presupun folosirea unui dispozitiv care se monteaz la extremitatea distal a endoscopului i care este eliberat printr-un mecanism situat la captul proximal. Are avantajul de a realiza hemostaz pe o zon mai ntins de esut, indicaiile posibile fiind hemoragiile non-variceale dificile, dar i alte leziuni sau chiar perforaiile peretelui gastro-intestinal [120]. Resngerrile i endoscopia second-look Sngerrile active care nu pot fi controlate endoscopic necesit intervenie chirurgical de urgen [70]. Pacienii care resngereaz dup tratament endoscopic trebuie s repete endoscopia pentru confirmarea sursei sngerrii i a stigmatelor de hemoragie. Dup resngerare, retratamentul endoscopic are prognostic comparabil cu intervenia chirurgical [121]. Conduita terapeutic n momentul resngerrii dup tratament endoscopic i medical corect depinde n mare msur de expertiza local i judecata clinic [70]. Decizia de tratament endoscopic sau chirurgical dup resngerare depinde 186

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar evident de vrst, bolile asociate i stigmatele de hemoragie. Astfel un pacient cu un ulcer duodenal gigant pe faa posterioar, cu stigmate de hemoragie recent necesit intervenie chirurgical, n timp ce un pacient tnr, fr afeciuni asociate, cu un ulcer gastric pe mica curbur poate fi retratat endoscopic. Endoscopia second-look este controversat, studiile publicate nu au demonstrat dect o proporie mai mic de resngerri, ns aceeai supravieuire i necesar de intervenii chirurgicale [122]. Repetarea endoscopiei este indicat la pacien ii cu suspiciune clinic de resngerare (hematemez , melen, tahicardie, scderea tensinuii arteriale). Dei la unii pacieni este necesar intervenia chirurgical direct, la majoritatea este indicat repetarea endoscopiei pentru confirmarea resngerrii [70]. Endoscopia este repetat i la pacienii la care examinarea i tratamentul iniial au fost suboptimale datorit severitii hemoragiei active care mpiedic efectuarea corect i complet a hemostazei. La acest subgrup de pacieni poate fi repetat endoscopia n interval de 12-24 ore. Factori predictivi ai resngerrilor dup tratament endoscopic includ ulcerele peste 2 cm i prezena sngerrii active n momentul endoscopiei [123, 124]. Acest subgrup de pacieni are risc crescut de resngerare, fiind necesar monitorizarea atent i intervenie terapeutic precoce. La pacienii cu ulcer gastric este necesar repetarea endoscopiei peste 6 sptmni pentru a confirma vindecarea i pentru excluderea malignitii [70]. Forme clinice particulare Sindromul Mallory-Weiss Sindromul Mallory-Weiss este definit prin declanarea HDS determinate de apariia unor fisuri longitudinale la nivelul jonciunii esogastrice i reprezint 5-10% din HDS non-variceale [75]. O proporie important de pacieni prezint sindrom Mallory-Weiss indus de efortul de vrstur din timpul endoscopiei (sindrom Mallory-Weiss iatrogen). Majoritatea pacienilor au hematemez, ns o proporie mic din pacieni au melen, hematochezie sau numai sincop. Diagnosticul sindromului Mallory-Weiss este stabilit pe baza aspectului endoscopic care evideniaz fisuri longitudinale la nivelul jonciunii esogastrice (figura XI-19). Evoluia este n general benign i pacienii nu necesit intervenie chirurgical sau endoscopic [125]. Un numr mic de pacieni au ns sngerri severe, cu morbiditate i mortalitate mici. Factorii predictivi ai evoluiei complicate constau n: hematochezie, instabilitate hemodinamic i/sau hematocrit sczute la internare, prezena sngerrii active n momentul endoscopiei iniiale, respectiv prezena unei coagulopatii sau a hipertensiunii portale [126, 127]. Conform unei analize multivariate, factorii 187

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu predictivi pentru hemoragie recurent la pacienii cu sindrom Mallory-Weiss sunt prezena ocului de la prima manifestare i evidena unei sngerri active n timpul examinrii endoscopice [128]. Tratamentul iniial este de susinere datorit evoluiei spontan favorabile la aproximativ 90% din pacieni. Fisurile Mallory-Weiss pot prezenta stigmate de hemoragie recent similare cu cele descrise la ulcere, ns importana lor prognostic nu este la fel de bine descris. Pacienii fr stigmate de sngerare activ pot s fie tratai conservator, deoarece nu au n general episoade de resngerare [129]. Un studiu care a evaluat pacienii cu sngerare activ i stigmate de hemoragie recent (vas vizibil, cheag aderent) a indicat c tratamentul endoscopic este necesar doar la pacienii cu sngerare activ, deoarece pacienii cu stigmate de hemoragie nu au avut episoade de resngerare, chiar n absena tratamentului endoscopic [130]. Tipul de tratament endoscopic folosit este variabil: coagulare termic, electrocoagulare bi- sau multipolar, injectare de adrenalin (figura XI-20) sau substane sclerozante (polidocanol, alcool absolut), plasare de ligaturi sau clipuri. Exist puine studii comparative ntre metode, ns metodele mecanice par s aib o uoar superioritate [131]. Un studiu recent a demonstrat ns c nu exist diferene semnificative ntre injectarea de adrenalin i folosirea de ligaturi n ceea ce privete eficacacitatea i sigurana n tratamentul hemoragiei din sindromul Mallory-Weiss [132]. Hemostaza endoscopic poate fi dificil n sindromul Mallory-Weiss, datorit poziiei fisurilor la nivelul jonciunii esogastrice care uneori necesit efectuarea de manevre n retroversie dar este posibil la peste 95% din pacieni. Dac sngerarea este sever i nu se poate opri este necesar intervenia angiografic (embolizare arterial selectiv) sau intervenia chirurgical de urgen. Prezena hipertensiunii portale i a varicelor esogastrice influeneaz negativ severitatea i riscul de resngerare [75, 131]. Malformaii vasculare Malformaiile vasculare cuprind mai multe entiti: angiodisplazii, telangiectazii (apar n boala Osler-Weber-Rendu, sindromul Turner sau CREST), flebectazii (varicoziti circulare bine delimitate) i hemangioame (apar n sindroamele Peutz-Jeghers i Klippel-Trnaunay-Weber). Mai mult, dei sunt identificate endoscopic ca o posibil cauz de sngerare, ele nu pot fi difereniate pe baza aspectului endoscopic. n diagnosticul acestor afeciuni sunt utilizate i alte metode imagistice precum angiografia sau, mai recent, tomografia Doppler endoscopic cu coeren optic (Doppler optical coherence tomography) care este o metod ce detecteaz diferite pattern-uri vasculare [133]. 188

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Angiodisplaziile sunt ntlnite n maxim 5% din hemoragiile digestive superioare, fiind mai frecvente n stomac, poriunea proximal a duodenului i intestinul subire. Prevalena angiodisplaziilor pare s fie mai mare la pacienii cu insuficien renal cronic. Tratamentul endoscopic a fost efectuat de-a lungul timpului cu diferite metode (injectare, electrocoagulare bi- sau multipolar i metode mecanice), ns gradul de succes este variabil. Resngerrile sunt frecvent ntlnite dup toate formele de tratament, datorit prezenei leziunilor multifocale, greu accesibile, i potenialului de formare de noi leziuni [75]. Cele mai folosite metode rmn coagularea bipolar i tratamentul cu laser Nd:YAG [134]. Studiile recente au indicat utilitatea eradicrii leziunilor folosind coagulare cu plasma argon (APC) [135]. Angiodisplaziile izolate gastrice pot fi tratate i cu ligaturi elastice [136]. Multiple alte tratamente non-endoscopice au fost ncercate n angiodisplazii cu rezultate variabile: medicaie hormonal, administrarea de octreotid, agen i antiangiogenici folosi i n oncologie (talidomida, lenalidomida bevacizumab, etc), administrarea de acid aminocaproic. [137-141]. Tratamentul chirurgical i angiografic au un rol limitat, ns devin utile n sngerrile acute care nu pot fi controlate endoscopic [142]. Telangiectaziile din boala Osler-Weber-Rendu apar la aproximativ 40% din pacieni. Hemoragiile gastrointestinale sunt n general cronice, recidivante i determin apariia anemiei feriprive [75]. Leziunile apar frecvent n stomac i n poriunea proximal a duodenului. Metodele de tratament endoscopic sunt folosite pentru eradicarea leziunilor i includ electrocoagulare, injectare de sclerozan i sau fotocoagulare. Tratamentul endoscopic reduce astfel resngerrile i necesitile transfuzionale. Tratamentul chirurgical are indicaie doar n cazurile cu hemoragie acut sever sau la pacieni cu anemie sever persistent la care sngerrile sunt localizate la un segment intestinal bine definit. Alte modaliti terapeutice au inclus folosirea estrogenilor sau a acidului aminocaproic, un inhibitor potent al sistemului fibrinolitic, ns eficacitatea nu este clar [141]. Angiectazia vascular antral (GAVE) (stomacul n pepene verde watermelon stomach) reprezint o form particular de malformaie vascular dobndit. Aproximativ 30% din pacieni au ciroz hepatic, situaie n care devine important diagnosticul diferenial cu gastropatia portal-hipertensiv. Aspectul endoscopic este caracteristic i const n benzi angiomatoase longitudinale, situate la nivel antral, convergente ctre pilor [143]. Rar, sunt prezente leziuni eritematoase difuze la nivel antral, iar unii pacieni au afectare proximal. Majoritatea pacienilor au anemie feripriv, dar pot aprea i hemoragii acute. Metodele endoscopice termice de eradicare a leziunilor vasculare au eficacitate satisf c toare la 85-90% din pacien i, cele mai folosite tehnici fiind electrocoagularea multipolar, laserul sau coagularea cu plasma argon [144, 145]. Rezultatele tratamentului sunt evaluate prin reducerea pierderilor gastro189

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu intestinale de snge, ameliorarea anemiei i scderea necesitilor transfuzionale. Majoritatea pacienilor nu rspund la tratament conservator cu blocani ai receptorilor H2, IPP, sucralfat, dei cazuri izolate pot rspunde la corticosteroizi (metilprednisolon) sau estrogeni-progesteron [75]. Octreotidul poate avea un rol, n special la pacienii cu ciroz hepatic, la care propranololul sau betablocantele sunt ineficiente pentru prevenirea resngerrilor [145]. Tratamentul chirurgical rmne o opiune final i const n antrectomie, care este asociat cu mortalitate de 5-10% [75]. Leziunea Dieulafoy Leziunea Dieulafoy (exulceratio simplex) reprezint o cauz rar ntlnit de HDS non-variceal. Tabloul clinic este caracterizat de declanarea unor HDS non-variceale severe, majoritatea nsoite de hematemez. Hemoragia este determinat de tromboza spontan i perforaia unei artere tortuoase submucoase (dilatat anormal la 1-3 mm), printr-un defect solitar al mucoasei gastrice de 25 mm. Sngerrile sunt recurente i extrem de grave, punnd n pericol viaa pacientului. Leziunea Dieulafoy este greu recunoscut, n numai 50% din endoscopiile iniiale, n timp ce 30% din pacieni sunt identificai la o a doua examinare endoscopic, iar 20% n timpul interveniei chirurgicale. Majoritatea leziunilor Dieulafoy (75-95% din cazuri) sunt localizate la aproximativ 5-6 cm distan de jonciunea esogastric, n special pe mica curbur [146]. Alte localizri rare ale leziunii includ esofagul, duodenul, jejunul, colonul i rectul [146-152]. Tratamentul de elecie const n hemostaz endoscopic, ns nu este clar care este metoda cea mai eficient: injectare de adrenalin sau sclerozani (alcool absolut, etanolamin oleat, polidocanol), coagulare termic , electrocoagulare multipolar, aplicare de ligaturi sau clipuri. Metodele mecanice par s fie mai eficace, avnd o proporie mai mic de resngerri comparativ cu metodele injectabile, ns studiile comparative sunt nerandomizate i includ puini pacieni [153-154]. n experiena centrului nostru preferm tratamentul combinat (injectare de adrenalin + aplicare de ligaturi / clipuri hemostatice), deoarece injectarea circumferenial de adrenalin determin oprirea sngerrii active, edem i formarea unei proeminene a mucoasei din jurul vasului vizibil care faciliteaz plasarea ligaturii elastice. Tratamentul ghidat ecoendoscopic a fost sugerat recent ca o modalitate superioar, care permite vizualizarea vasului i verificarea eradicrii dup tratament. Ecoendoscopia Doppler sau power Doppler permite astfel vizualizarea fluxului sanguin din vasul submucos pe dimensiuni variabile (2-4 cm), cu spectru arterial pe imaginile Doppler pulsat. Tratamentul se poate face prin injectare ghidat ecoendoscopic de adrenalin sau sclerozani la nivelul vasului vizibil, cu urmrirea dispariiei fluxului arterial pe imaginea Doppler. 190

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar Dac leziunea este tratat prin ligaturi, ecoendoscopia Doppler poate fi folosit la sfritul procedurii pentru verificarea dispariiei fluxului sanguin [155-158]. Tratamentul angiografic sau chirurgical este necesar la aproximativ 5% din pacienii cu sngerri grave i instabilitate hemodinamic, care nu pot tolera intervenia endoscopic, respectiv la pacienii cu resngerri dup hemostaza endoscopic [147]. Tumorile gastrointestinale Tumorile gastrointestinale sunt o cauz frecvent a HDS non-variceale, majoritatea cazurilor fiind adenocarcinoame gastrice. Alte tumori ntlnite sunt tumori ampulare sau invazie duodenal a cancerelor de cap de pancreas, tumori submucoase sau tumori metastatice. Supravieuirea imediat a acestor pacieni este similar cu cea a celorlali pacieni cu HDS non-variceale, ns prognosticul pe termen lung este rezervat. Tratamentul endoscopic are beneficii limitate, hemostaza endoscopic are un rol de temporizare, pn la interven ia chirurgical definitiv sau paleativ. Pacienii inoperabili pot beneficia de tratament paleativ cu laser sau plasma argon. Esofagitele i ulcerele esofagiene, respectiv ale jonciunii eso-gastrice Esofagita de reflux apare datorit contactului prelungit dintre coninutul gastro-duodenal i mucoasa esofagian, fiind caracterizat morfopatologic prin leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene care sunt poteniale surse de sngerare [67]. Ulcerul esofagian complic 5% dintre esofagitele de reflux i se poate complica cu hemoragie digestiv. Poate fi situat la jonciunea esogastric sau la nivelul mucoasei metaplaziate din esofagul Barrett, necesitnd biopsii repetate pentru excluderea cancerului esofagian, care se poate dezvolta pe aceast leziune. Esofagitele de reflux apar frecvent n prezena herniilor hiatale, n special de alunecare. n contextul prezenei herniilor hiatale de dimensiuni mari pot s apar ulcere Cameron, care sunt ulceraii longitudinale identificate la aproximativ 1/3 din pacieni [159]. Ulcerele Cameron au ca manifestare principal anemia feripriv i sngerrile cronice, ns aproximativ 1/3 din pacieni pot prezenta hemoragii acute, uneori de severitate mare. Esofagita radic apare n timpul radioterapiei pentru limfoame, cancer bronhopulmonar, cancer de sn sau alte afeciuni maligne mediastinale. Aceti pacieni au risc crescut de a dezvolta cancer esofagian n civa ani i pot prezenta hemoragii digestive superioare. Esofagita necrozant acut (esofagul negru - black esophagus) reprezint o form particular sever de afectare a esofagului, extrem de rar ntlnit i frecvent asociat cu hemoragie digestiv superioar [160]. Apare n general la pacieni cu stare general grav, cu cancere sau dup infecii severe. Alte condiii asociate includ: hiperglicemia, hipoxia i insuficiena renal. 191

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu Etiologia afeciunii nu este precizat la majoritatea pacienilor, dar este considerat a fi multifactorial. Factorii de risc implicai sunt vrsta, sexul masculin, afec iunile cardiovasculare, tulburrile hemodinamice severe, obstrucia gastric, ingestia de alcool, malnutriia, diabetul zaharat, insuficina renal, hipoxemia, statusul hipercoagulant i traumatismele [161]. Mecanismul ischemic este considerat determinant de majoritatea autorilor, dar a fost propus i rolul factorilor infecioi sau al traumatismelor locale prin sond nazogastric. Leziunea se caracterizeaz endoscopic prin modificri de necroz acut sever difuz esofagian i aspect negru al esofagului, dei la muli pacieni leziunea poate fi depistat n contextul fazei de re-epitelizare, cnd se formeaz pseudomembrane de culoare alb [160]. Necroza esofagian acut ar trebui considerat ca un factor de prognostic sever la pacienii cu HDS fiind asociat cu o mortalitate crescut datorit bolii subjacente [161]. Prognosticul este n general extrem de rezervat, o mare parte din cazuri avnd evoluie fatal. Gastritele i gastropatiile eroziv-hemoragice Gastritele de stress i gastropatiile eroziv-hemoragice reprezint aproximativ 25% din cauzele de HDS non-variceale [67]. Gastrita de stress apare n general la pacienii cu oc, arsuri ntinse, septicemii, traumatisme severe, insuficien organic multipl, dup intervenii chirurgicale complicate etc. n general gastrita de stress este caracterizat prin apariia de ulceraii gastrice superficiale, multiple, care sngereaz difuz. Aceste leziuni, localizate iniial la nivelul fundului i corpului gastric se extind ulterior pe ntreaga suprafa gastric. La majoritatea pacienilor sngerarea se oprete spontan, ns tratamentul medical i excepional angiografic sau chirurgical poate s fie necesar la o mic parte din pacieni [67]. Profilaxia gastritei de stress este mult mai important, fiind necesar prevenirea hemoragiilor digestive prin creterea pH-ului intragastric peste 4. Gastropatia eroziv i hemoragic const n multiple leziuni erozive i hemoragice subepiteliale, vizualizate endoscopic, care pot cauza hemoragie digestiv. Aceste leziuni apar n diverse circumstane clinice, cele mai frecvente fiind ingestia de AINS sau aspirin i de alcool. Sngerrile din gastrite i gastropatii au severitate mic, se opresc spontan, iar mortalitatea este relativ sczut. Se ntrerup AINS sau aspirina, iar pacienii sunt tratai cu IPP n doze standard. Nu este necesar tratament endoscopic. Leziuni rare Includ pacienii diagnosticai cu hemobilie, wirsungoragie, fistul aortoesofagian, fistul aorto-enteric, cauze iatrogene etc. Hemobilia i wirsungoragia sunt cauze rare, dar extrem de dificile din punct de vedere al conduitei diagnostice i terapeutice. Hemobilia este un 192

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar termen folosit pentru sngerarea prin orificiul papilar, cu origine n ficat sau cile biliare. Aproximativ 2/3 din cazuri sunt iatrogene (favorizate de biopsii hepatice sau alte procedee intervenionale hepatice sau biliare), restul fiind consecina traumatismelor, tumorilor, anevrismelor sau abceselor hepatice, respectiv tumorilor biliare. Hemobilia se poate asocia cu colici biliare i icter. Evaluarea iniial a pacienilor const n endoscopie, preferabil cu un endoscop cu vedere lateral care permite vizualizarea papilei i observarea hemoragiei. Vizualizarea unor cheaguri tubulare poate sugera diagnosticul de hemobilie hepatic. Diagnosticul este confirmat prin angiografie hepatic selectiv care confirm localizarea sursei de sngerare i permite efectuarea interveniilor angiografice. Majoritatea sngerrilor sunt minore i pot fi tratate conservator. Wirsungoragia (hemosuccus pancreaticus) este definit ca o sngerare din ductul pancreatic, fiind o cauz extrem de rar de HDS descris n cteva prezent ri de cazuri [162]. Cel mai frecvent apare n contextul pseudoanevrismelor de arter splenic din pancreatita cronic sau pseudochisturile de pancreas. Sngerarea poate fi intermitent, iar diagnosticul endoscopic este dificil. Diagnosticul este confirmat prin angiografie, care este i opiunea terapeutic de elecie. Cazurile grave sunt tratate prin intervenie chirurgical. Recent, au fost descrise cazuri de pseudoanevrisme la care s-a recurs la injectare de alcool 99% sub ghidaj ecoendoscopic, cu oprirea sngerrii. Astfel de metode au fost folosite ns dup eecul metodelor standard [163]. Fistula aorto-esofagian este o cauz rar, ns n general fatal de HDS. Etiologia fistulelor primare include anevrismele de aort toracic rupte n esofag, ingestia de corpi str ini care perforeaz esofagul, fistulele postoperatorii, cancerele esofagiene avansate i radioterapia local [164-168]. Fistulele secundare apar n general dup interveniile chirurgicale pentru anevrisme de aort toracic. Au fost descrise i cazuri de penetraie n aort a stent-urilor expandabile montate pentru tratamentul paleativ al cancerelor esofagine [169]. Tabloul clinic este caracterizat prin durere retrosternal, hematemez masiv, urmat de exsanguinare fatal. Aspectul endoscopic este de sngerare n jet continuu, datorit presiunii mari a sngelui, care poate masca prezena unui eventual cancer esofagian. Tomografia computerizat clarific diagnosticul etiologic. Cazurile netratate sunt fatale, ns sunt descrise n literatur cazuri reuite de intervenie chirurgical (toracotomie stng cu desfiinarea fistulei). Se poate folosi o sond Sengstaken-Blakemore sau embolizarea fistulei pentru oprirea temporar a hemoragiei, pn la intervenia chirurgical [170, 171]. De i tratamentul chirurgical are morbiditate i mortalitate semnificative, trebuie ncercat deoarece este singura opiune disponibil. Fistula aorto-enteral este o cauz rar de hemoragie extrem de sever, care pune n pericol viaa [75]. Majoritatea fistulelor aortoenterale sunt secundare (90%) i apar prin comunicarea dintre intestin i protezele aortice 193

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu montate pentru tratamentul anevrismelor de aort. Fistulele primare apar prin comunicarea dintre aort i intestin (frecvent duoden) datorate anevrismelor de aort descendent. Diagnosticul precoce este esenial, deoarece fistulele netratate sunt letale. Tabloul clinic include semne de infecie i/sau hemoragie digestiv. Explorrile imagistice preoperatorii stabilesc diagnosticul numai n 50% din cazuri, dar trebuie efectuate dac instabilitatea hemodinamic nu impune intervenie chirurgical. Endoscopia digestiv este explorarea iniial, care frecvent este inutil deoarece fistulele afecteaz duodenul 3 i 4. Tomografia computerizat este util pentru stabilirea etiologiei. Tratamentul presupune antibioterapie i interven ie chirurgical cu excizia protezei infectate i revascularizaie prin bypass. Dei s-au mbuntit tehnicile operatorii i de terapie intensiv mortalitatea este mare ajungnd la 50-56% [75]. Cauzele iatrogene de HDS non-variceale sunt consecutive manevrelor endoscopice terapeutice: postpolipectomie, post rezecie endoscopic de mucoas , post sfincterotomie, dup punc ie fin aspirativ , drenaj de pseudochisturi de pancreas, etc. Severitatea poate fi variabil de la sngerri minore care se opresc spontan, pn la sngerri masive care necesit intervenie chirurgical de urgen. Tratamentul endoscopic este variabil i depinde de experiena examinatorului, noi prefernd injectarea de adrenalin sau ligaturile elastice pentru sngerrile postpolipectomie sau post-rezecie endoscopic de mucoas. Sngerrile postsfincterotomie este preferabil s fie tratate prin irigaie local cu adrenalin, deoarece injectarea local de adrenalin se poate complica cu pancreatite acute sau obstrucie trazitorie a cii biliare. Opiunile de tratament endoscopic sunt variate i includ metodele prin injectare, metode termice i mecanice folosite izolat sau n combinaie.

194

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar

Bibliografie 1. Hayes PC, Ferenci P. Portal hypertension. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 307-308. 2. Grace ND, Groszman RJ, Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology. 1998;28:868-80. 3. de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000; 33:846-52. 4. Lebrec D, Vinel J-P, Dupas J-L. Complications of portal hypertension in adults: a French consensus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:403-10. 5. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small oesophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38: 266-72. 6. Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N, et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. Gastrointest Endosc 1981; 27: 21318. 7. Dellera A, Bosch J. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(3 Suppl):8-15. 8. Zimmerer J, Haubitz I, Mainos D, Hadass H, Tittor W. Survival in alcoholic liver cirrhosis: prognostic value of portal pressure, size of esophageal varices and biochemical data. Comparison with Child classification. Z Gastroenterol. 1996;34(7):421-7. 9. Dagradi AE, Rodiles DH, Cooper E, Stempien SJ. Endoscopic diagnosis of esophageal varices. Am J Gastroenterol. 1971;56(4):371-7. 10. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey, and the Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology 2007; 46(3),: 922-38. 11. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices: Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. New England Journal of Medicine 1988;319:983989. 12. Schepis F, Camma C, Niceforo D, Magnano A, Pallio S, Cinquegrani M, et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology 2001; 33: 333-8. 13. Zaman A, Becker T, Lapidus J, Benner K. Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of variceal hemorrhage. Arch Intern Med 2001; 161: 256470. 14. Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A, Sood G, Carey M,Wilcox CM, et al. Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3285-91. 15. Jensen DM. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and outcomes. Gastroenterology 2002; 122: 1620-30. 16. Bhasin DK, Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizon. Endoscopy 2004; 36: 120-129. 17. Imazu H, Seewald S, Omar S, Zhong Y, Soehendra N. Endoscopic treatment for portal hypertension: whats new in the last 12 months? Endoscopy 2005; 37: 116-121. 18. Stiegmann GV. Update on endoscopic band ligation therapy for treatment of esophageal varices. Endoscopy 2003; 35(S1): S5-S8. 19. Imperiale TF, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001; 33(4): 802807. 20. Marmo R, Bianco M, Rotondano G, Piscopo R, Lamanda R, Cipoletta L. Endoscopic band ligation (EBL) vs. non-selective beta-blockers in prevention of first variceal bleeding in cir-

195

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu

rhosis: a meta-analysis [abstract]. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53: AB195. 21. Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med 1999; 340: 988-993. 22. Binmoeller KF, Date S, Soehendra N. Treatment of esophagogastric varices: endoscopic, radiological and pharmacological options. Endoscopy 1998; 30: 105-113. 23. Binmoeller KF, Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension. Endoscopy 2000; 32: 189-199. 24. Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal hemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000; 46 (Suppl. III): iii1-iii15. 25. Binmoeller KF, Date S, Soehendra N. Treatment of esophagogastric varices: endoscopic, radiological and pharmacological options. Endoscopy 1998; 30: 105-113. 26. Nakamura S, Mitsunaga A, Murata Z et al. Endoscopic induction of mucosal fibrosis by argon plasma coagulation (APC) for esophageal varices: a prospective randomized trial of ligation plus APC vs ligation alone. Endoscopy 2001; 33: 210-215. 27. Hino S, Kakutani H, Ikeda K et al. Low power diode laser treatment using indocyanine green for eradication of esophageal varices. Endoscopy 2001; 33: 873-875. 28. Binmoeller KF, Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension. Endoscopy 2000; 32: 189-199. 29. Goulis J, burroughs A. Portal hypertensive bleeding: prevention and treatment. In Mc Donald JBA (ed.). Evidence based gastroenterology and hepatology. London: BMJ Books 1999; 389-426. 30. DAmico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding esophageal varices in cirrhotic patients (Cochrane Review). Oxford: The Cochrane Library 2001. 31. The Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. Sclerotherapy after first variceal hemorrhage in cirrhosis. A randomized multicenter trial. N Engl J Med 1984; 311: 1594600. 32. Paquet KJ, Feusener H. Endoscopic sclerosis and esophageal balloon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric varices: a prospective randomised trial. Hepatology 1985; 5: 580-3. 33. Teres J, Baroni R, Bordas JM, Vias J, Pera C, Rodes J. Randomized trial of portacaval shunt, stapling transection and endoscopic sclerotherapy in uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol 1987; 4: 159-67. 34. Burroughs AK, Hamilton G, Philips A, Mezzanotte G, McIntire N, Hobbs KIEF. A comparison of sclerotherapy with staple transection of the esophagus for the emergency control of bleeding from esophageal varices. N Engl J Med 1989; 321: 857-62. 35. Vlavianos P, Westaby D. Management of acute variceal haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 335-342. 36. Bhasin DK, Malhi NJS. Variceal bleeding and portal hypertension: much to learn, much to explore. Endoscopy 2002; 34: 119-128. 37. Sftoiu A, Ciurea T. Aphagia caused by accidental banding of the esophageal circumference: How much can we ligate? Endoscopy 2002: 34: 1030-1031. 38. Stiegmann GV, GoV GS. Endoscopic esophageal varix ligation: Preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc 1988; 34: 11317. 39. Stiegmann GV, GoV JS, MichaletzOnody PA, et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992; 326: 152732. 40. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology 1995; 22: 46671.

196

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar

41. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-287. 42. Gross M, Schiemann U, Muhlhofer A, Zoller WG. Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding. Endoscopy 2001: 33: 737-746. 43. Ramirez FC, Colon VJ, Landan D, Grade AJ, Evanich E. The effects of the number of rubber bands placed at each endoscopic session upon variceal outcomes: a prospective, randomized study. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1372-1376. 44. Besson I, Ingrand P, Person B, et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995; 333: 555-560. 45. Sung JY, Chung SCS, Yung MY, Lai CW, Lau JYW, Lee YT, et al. Prospective randomised study of effect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation. Lancet 1995; 346: 1666-1669. 46. Banares R, Albillos A, Rincon D et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609615. Sarin SK, Gupta R. Endoscopic ligation plus sclerotherapy: two plus two make only three! Gastrointest Endosc 1999; 50: 129-133. 47. Cales P, Masliah C, Bernard B et al. Early administration of vapreotide for variceal bleeding in patients with cirrhosis. French Club for the Study of Portal Hypertension. N Engl J Med 2001; 344: 23-28. 48. Hou MC, Chen WC, Lin HC, et al. A new sandwich method of combined endoscopic variceal ligation and sclerotherapy versus ligation alone in the treatment of esophageal variceal bleeding: a randomiyed trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 572-578. 49. Naga MI, Okasha HH, Foda AR et al. Detachable Endoloop vs. elastic band ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 2004; 59: 804-809. 50. Yol S, Belviranli M, Toprak S, et al. Endoscopic clipping versus band ligation in the management of bleeding esophageal varices. Surg Endosc 2003; 17: 38-42. 51. Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol 2002;97:10101015. 52. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001;33:1060-1064. 53. Rengstorff DS, Binmoeller KF. A pilot study of 2-octyl cyanoacrylate injection for treatment of gastric fundal varices in humans. Gastrointest Endosc 2004;59:553-558. 54. Mumtaz K, Majid S, Shah H, et al. Prevalence of gastric varices and results of sclerotherapy with N-butyl 2 cyanoacrylate for controlling acute gastric variceal bleeding. World J Gastroenterol 2007; 13: 1247-1251. 55. Joo HS, Jang JY, Eun SH, et al. Long-term results of endoscopic histoacryl (N-butyl-2cyanoacrylate) injection for treatment of gastric varicesa 10-year experience. Korean J Gastroenterol 2007; 49: 320-326. 56. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista FJ, Jimenez-Saenz M, et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: results in 5 cases. Gastrointest Endosc 2007; 66: 402-407. 57. Mahadeva S, Bellamy MC, Kessel D, et al. Cost-efectiveness of N-butyl-2-cyanoacrilate (Histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2688-2693. 58. Datta D, Vlavianos P, Alisa A, Westaby D. Use of fibrin glue (beriplast) in the management of bleeding gastric varices. Endoscopy 2003; 35: 675-678. 59. Sugimoto N, Watanabe K, Watanabe K, et al. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric

197

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu

varices treated by combination of variceal ligation and sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Gastroenterol 2007; 42: 528-532. 60. Lee MS, Cho JY, Cheon KY, et al. Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding from large gastric varices. Gastrointest Endosc 2002; 56: 83-88. 61. Arakaki Y, Murakami K, Takahashi K, et al. Clinical evaluation of combined endoscopic variceal ligation and sclerotherapy of gastric varices in liver cirrhosis. Endoscopy 2003; 35: 940-945. 62. Choi YH, Yoon CJ, Park JH, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding: its feasability compared with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Korean J Radiol 2003; 4: 109-116. 63. Marshall JK, Collins SM, Gafni A. Prediction of resource utilization and case cost for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian community hospital. Am J Gastroenterol. 1999;94:1841-6. [PMID: 10406245] 64. Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Armstrong D, Sabbah S, et al. Use of a national endoscopic database to determine the adoption of emerging pharmacological and endoscopic technologies in the everyday care of patients with upper GI bleeding: the RUGBE initiative [Abstract]. Am J Gastroenterol. 2001;96:S261. 65. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper astrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995;311:222-6. 66. *** UK comparative audit of upper gastrointestinal bleeding and the use of blood. London . British Society of Gastroenterology 2007. 67. ***, ASGE Standards of Practice Committee. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60: 497-503. 68. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, Kolz CS, Barnhart BA, Wong RC. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53:6-13. 69. Cooper GS, Chak A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999; 145-152. 70. ***. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl IV): iv1-iv6. 71. Targownik LE, Murthy S, Keyvani L, Leeson S. The role of rapid endoscopy for high-risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2007; 21: 425-429. 72. Bjorkman DJ et al. Urgent vs. Elective endoscopy for acute non-variceal bleeding: an efectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 1-8. 73. Lee JG. Does it matter if they dont listen to us. Gastrointest Endosc 2004; 69: 94-95. 74. Stollman NH, Putcha RV, Neustater BR, et al. The uncleared fundal pool in acute upper gastrointestinal bleeding: Implications and outcomes. Gastrointest Endosc 1997; 46: 324-327. 75. Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. In Therapy of Digestive Diseases, Wolfe MM ed., W.B. Saunders, 2000; 10: 127-152. 76. Cheng CL, Lee CS, Liu NJ, et al. Overlooked lesions at emergency endoscopy for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 527-530. 77. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-727. 78. Kim LT, Turnage RH. Acute gastrointestinal hemorrhage. In Surgery: Scientific Principles and Practice, Greenfield LJ et al eds., Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 49: 1144-1158. 79. Forrest JAN, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397.

198

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar

80. Lau JY, Chung SC, Leung JW, et al. The evolution of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30: 513-518. 81. Yang CC, Shin JS, Lin XZ, et al. The natural history (fading time) of stigmata of recent hemorrhage in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1994; 40: 562-566. 82. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, Onstad GR. The non-bleeding visible vessel versus the santinel clot: Natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1993; 39: 359-366. 83. Chen JJ, Changchien CS, Lin CC, Chang WC. The visible vessel on the bleeding gastric ulcer: an endoscopic-pathological study. Endoscopy 1997; 29: 821-826. 84. Laine L, Stein C, Sharma V. A prospective outcome study of patients with clot in an ulcer and the effect of irigation. Gastrointest Endosc 1996; 43: 470-473. 85. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabja R, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123: 407-413. 86. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1-6. 87. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment following acute gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321. 88. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335. 89. Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper gastrointestinal hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2002; 97: 630-635. 90. Church NI, Palmer KR. Relevance of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for peptic ulcer hemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1149-1152. 91. Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, et al. Utilization of health care resources for low-risk patients with acute, nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: an historical cohort study. Gastrointest Endosc 2002; 55: 321-335. 92. Chung SC. Peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1-3. 93. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL et al. Endoscopic therapy: An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494-499. 94. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-148. 95. Consensus Development Panel. Consensus Statement on therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 1990; 36 (Suppl.): 62-65. 96. Bini EJ, Cohen J: Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastrointest Endosc 2003; 58: 707714. 97. Church NI, Palmer KR. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 2003; 35: 22-26. 98. Mahadeva S, Linch M, Hull M. Variable use of endoscopic hemostasis in the management of bleeding peptic ulcers. Postgrad Med J 2002; 78: 347-351. 99. Von Delius S, Thies P, Umgelter A, et al. Hemodynamics after endoscopic submucosal injection of epinephrine in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a matter of concern. Endoscopy 2006; 38: 1284-1288. 100. Hui Aj, Sung JJY. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding. Curr Treat Options in Gastroenterol 2005; 8: 153-162. 101. Tseng C, Burke S, Connors P et al. Endoscopic band ligation for treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1991; 23: 297-298. 102. Koutsomanis D. Endoscopic ligation in ulcer bleeding: a controlled trial. Endoscopy 1995; 27: S18.

199

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu

103. Matsui S, Inou I, Takahei K et al. Endoscopic band ligation for hemostasis of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1996; 28: S67. 104. Abi-Hanna D, Williams SJ, Gillespie PE et al. Endoscopic band ligation for non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1998; 48: 510-514. 105. Wong RM, Ota S, Katoh A et al. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy 1998; 30: 774-777. 106. Soehendra N, Sriram PVJ, Ponchon T, Chung SCS. Hemostatic clip in gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001; 33: 172-180. 107. Chung IK, Kim EJ, Lee MS et al. Bleeding Dieulafoys lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc 2000; 52: 721-724. 108. Chung SSC, Lau JYW, Sung JJY, et al.: Randomized comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ 1997; 314: 13071311. 109. Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD005584. 110. Chung SSC, Lau JYW, Rutgeers P, Fennerty MB: Thermal coagulation for non-variceal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 8992. 111. Bini EJ, Cohen J: Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastrointest Endosc 2003; 58: 707714. 112. Chau CH, Siu WT, Law BKB, et al.: Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57: 455461. 113. Matsui S, Kamisako T, Kudo M, et al.: Endoscopic band ligation for control of nonvariceal upper GI hemorrhage: comparison with bipolar electrocoagulation. Gastrointest Endosc 2002; 55: 214218. 114. Chou Y-C, Hsu P-I, Lai K-H, et al.: A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2003, 57: 324328. 115. Lo CC, Hsu PI, Lo GH, et al. Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2006; 63: 767-773. 116. Technology Assessment Committee, Chuttani R, Barkun A, Carpenter S, Chotiprasidhi P, Ginsberg GG, Hussain N, Liu J, Silverman W, Taitelbaum G, Petersen B. Endoscopic clip application devices. Gastrointest Endosc 2006; 63: 746-750. 117. Oliver Chan CY, Kevin Yau KK, Siu WT, Simon Wong KH, Luk YW, Yuk-Ping Tai T, Michael Li KW. Endoscopic hemostasis by using the TriClip for peptic ulcer hemorrhage: a pilot study. Gastrointest Endosc 2008; 67: 35-39. 118. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Gut 2007; 56: 1364-1373. 119. Hu B, Chung SC, Sun LC, et al. Eagle Claw II: A novel endosuture device that uses a curved needle for major arterial bleeding: a bench study. Gastrointest Endosc 2005; 62: 26670. 120. Kirschniak A, Kratt T, Stker D, Braun A, Schurr MO, Knigsrainer A. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointest Endosc 2007; 66: 162-167.

200

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar

121. Lau JY, Sung JJY, Lam T et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340(10): 751-756. 122. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: an update. Endoscopy 1997; 29: 91-105. 123. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G et al. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998; 48: 191-195. 124. Chung IK, Kim EG, Lee MS et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001; 33: 969-975. 125. Penston JG, Boyd EJ, Wormsley KG. Mallory-Weiss tears occuring during endoscopy: a report of seven cases. Endoscopy 1992; 24: 262-265. 126. Bharucha AE, Gostout CJ, Balm RK. Clinical and endoscopic risk factors in the MalloryWeiss syndrome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 805-808. 127. Kortas DY, Haas LS, Simpson WG, Nickl NJ 3rd, Gates LK Jr. Mallory-Weiss tear: predisposing factors and predictors of a complicated course. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2863-2865. 128. Kim JW, Kim HS, Byun JW, et al. Predictive factors of recurrent bleeding in MalloryWeiss syndrome. Korean J Gastroenterol. 2005; 46: 447-454. 129. Bharucha AE, Gostout CJ, Balm RK. Clinical and endoscopic risk factors in the MalloryWeiss syndrome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 805-808. 130. Chung IK, Kim EJ, Hwang KY et al. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Endoscopy 2002; 34: 474-479. 131. Morales P, Baum AE. Therapeutic alternatives for the Mallory-Weiss tear. Curr Treat Options Gastroenterol 2003; 6: 75-83. 132. Park CH, Min SW, Sohn YH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs. epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2004; 60: 22-27. 133. Yang VX, Tang SJ, Gordon ML, et al. Endoscopic Doppler optical coherence tomography in the human GI tract: initial experience. Gastrointest Endosc 2005; 61: 879-90. 134. Rollhauser C, Fleischer DE. Upper gastrointestinal nonvariceal bleeding: a review covering the years 1996-1997. Endoscopy 1998; 30: 114-125. 135. Mulder CJJ, den Hartog G, Thies JE. Pilot experience with argon plasma coagulation in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1996; 43: 54-56. 136. Delis V, Balatsos V, Vamvakousis V et al. Elastic band ligation for gastric angiodysplasias. Endoscopy 1996; 28: S65. 137. Lewis B, Salomon P, Rivera-MacMurray S et al. Does hormonal therapy have any benefit for bleeding angiodysplasia? J Clin Gastroenterol 1992; 15: 99-103. 138. Bauditz J, Lochs H. Angiogenesis and vascular malformations: Antiangiogenic drugs for treatment of gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2007; 13: 5979-5984. 139. Heidt J, Langers AM, van der Meer FJ, Brouwer RE. Thalidomide as treatment for digestive tract angiodysplasias. Neth J Med 2006; 64: 425-428. 140. Rossini FP, Arrigoni A, Penazzio M. Octreotide in the treatment of bleeding due to angiodysplasia of the small intestine. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1424-1427. 141. Saba HI, Morelli GA, Logrono LA. Treatment of bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia with aminocaproic acid. N Engl J Med 1994; 330: 1789-1790. 142. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001; 33: 16-23. 143. Gretz JE, Achem SR. The watermelon stomach: Clinical presentation, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol 1998; 93: 890-895.

201

S. Iordache, A. Sftoiu, S.M. Cazacu

144. Yusoff I, Brennan F, Ormonde D, Laurence B. Argon plasma coagulation for treatment of watermelon stomach. Endoscopy 2002; 34: 407-410. 145. Ng I, Lai KC, Ng M. Clinical and histological features of gastric antral vascular ectasia: successful treatment with endoscopic laser therapy. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: 270274. 146. Stark ME, Gostout CJ, Balm RK. Clinical features and endoscopic management of Dieulafoys disease. Gastrointest Endosc 1992; 38: 545-550. 147. Reilly HF, Al-Kawas FH. Dieulafoys lesion: Diagnosis and management. Dig Dis Sci 1991; 36: 1702-1707. 148. Goldenberg SP, DeLuca VA Jr, Marignani P. Endoscopic treatment of Dieulafoys lesion of the duodenum. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1201-1202. 149. Baettig B, Haecki W, Lammer F, Jost R. Dieulafoys disease: endoscopic treatment and follow-up. Gut 1993; 34: 1418-1421. 150. Skok P. Endoscopic hemostasis in exulceratio simplex - Dieulafoys disease hemorrhage: a review of 25 cases. Endoscopy 1998; 30: 590-594. 151. Kasapidis P, Georgopoulos P, Delis V et al. Endoscopic management and long-term follow-up of Dieulafoys lesions in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2002; 55: 527-531. 152. McGrath K, Mergener K, Branch S. Endoscopic band ligation of Dieulafoys lesion: report of two cases and review of the literature. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1087-1090. 153. Nikolaidis N, Zezos P, Giouleme O et al. Endoscopic band ligation of Dieulafoy like lesions in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 2001; 33: 754-760. 154. Mumtaz R, Shaukat M, Ramirez FC. Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoys lesion with rubber band ligation and termal/injection therapy. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 310-314. 155. Jespersen D, Gaster CB, Koerner T, Hammar CH. Doppler controlled injection treatment of Dieulafoys disease. J Gastroenterol Hepatol 1993; 8: 267-269. 156. Fockens P, Meenan J, van Dullemen HM, Bolwerk CJ, Tytgat GN. Dieulafoys disease: endosonographic detection and endosonography-guided treatment. Gastrointest Endosc 1996; 44: 437-442. 157. Ribeiro A, Vazquez-Sequeiros E, Wiersema MJ. Doppler EUS-guided treatment of gastric Dieulafoys lesion. Gastrointest Endosc 2001; 53: 807-809. 158. Folvik G, Nesje BL, Bewrstad A, degaard S. Endosonography-guided endoscopic band ligation of Dieulafoys malformation: a case report. 159. Lin CC, Chen TH, Ho WC, Chen TY. Endoscopic treatment of a Cameron lesion presenting as life-threatening gastrointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenetrol 2001; 33: 423-424. 160. Sftoiu A, Cazacu S, Kruse A, Georgescu CV, Comnescu V, Ciurea T. Acute esophageal necrosis associated with alcoholic hepatitis: is it black or is it white? Endoscopy, 37: 268-271, 2005. 161. Gurvits GE, Shapsis A, Lau N, Gualtieri N, Robilotti JG. Acute esophageal necrosis: a rare syndrome. J Gastroenterol 2007; 42: 29-38. 162. Benz AC, Jakob P, Jakobs R, Riemann JF. Haemosuccus pancreaticus a rare cause of gastrointestinal bleeding: diagnosis and interventional therapy. Endoscopy 2000; 32: 428431. 163. Levy MJ, Wong Kee Song LM, Farnell MB, Misra S, Sarr MG, Gostout CJ. Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Angiotherapy of Refractory Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2008;103(2):352-9. 164. Bogey WM, Thomas JH, Hermreck AS. Aortoesophageal fistula: report of a succsfully managed case and review of the literature. J Vasc Surg 1992; 16: 90-95. 165. Sonzogni A, Pezzica E. Aortoesophageal fistula. Report of one case complicating foreign

202

Rolul endoscopiei n hemoragia digestiv superioar

body ingestion with considerations about pathogenesis. Pathologica 1996; 88: 447-448. 166. Kishimoto K, Hokama A, Kinjo F et al. Fatal malignant aortoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 2003; 57: 562-563. 167. Sivaraman SK, Drummond R. Radiation-induced aortoesophageal fistula: an unusual case of massive upper gastrointestinal bleeding. J emerg Med 2002; 23: 175-178. 168. Sugawara Y, Tada Y, Sato O et al. Aortoesophageal fistula: report of an unusual case. Surg Today 1998; 28: 843-845. 169. Siersema PD, Tan TG, Sutorius FF, Dees J, van Blankenstein M. Massive hemorrhage caused by a perforating Gianturco-Z stent resulting in an aortoesophageal fistula. Endoscopy 1997; 29: 416-420. 170. Raghavendran K, Cherr GS, Ford PF, Burkhard PG, Bell-Thomson J. Successful management of concomitant aortoesophageal and aortotracheal fistulae secondary to a thoracic aortic aneurysm: case report and review of literature. J Vasc Surg 2005; 42: 1218-1220. 171. Tonea A, Andrei S, Andronesi D, Vasilescu C, Diculescu M, Andrei A, Ionescu M. Severe upper gastrointestinal hemorrhage of a rare cause: aorto-esophageal fistula successfully treated. Chirurgia (Bucur). 2005; 100: 599-604.

203

204

XII. EXPLORAREA ENDOSCOPIC A INTESTINULUI SUBIRE Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba Intestinul subire reprezint un segment al tubului digestiv dificil de examinat datorit localizrii i particularitilor sale anatomice. Examinarea intestinului subire distal de flexura duodenojejunal are o importan deosebit pentru evidenierea unui numr de afeciuni, ns metodele de investigaie utilizate pn de curnd (cum ar fi examenele radiologice baritate, push enteroscopia i enteroscopia intraoperatorie, arteriografia selectiv, scintigrafia, computer tomografia) nu garantau investigarea complet i nici satisfctoare din punct de vedere diagnostic. Progresele tehnologice din ultima perioad au dus la dezvoltarea ntr-un ritm accelerat a unor noi metode diagnostice. Videocapsula endoscopic i enteroscopia cu balon (dublu sau simplu) reprezint n prezent metode moderne de vizualizare a acestui segment. Videocapsula endoscopic Explorarea cu videocapsula endoscopic (VCE Video Capsule Endoscopy) este o metod modern de diagnostic, care a primit n anul 2001 aprobarea mai multor comisii internaionale de standarde diagnostice, i care permite examinarea complet, neinvaziv, a intestinului subire [1] (Figura XII-1). La ora actual exist mai multe sisteme VCE, dintre care cele mai notabile sunt: Pillcam SB (Given Imaging Ltd, Yoqneam, Israel) de altfel i primul sistem dezvoltat la nivel mondial, Olympus Endocapsule (Olympus, Japonia) i OMOM (Jinshan Science and Technlogy Group, Chongqing, China). Videocapsula Given Imaging M2A (mouth to anus) a fost primul dispozitiv introdus n practic, reprezentnd ncununarea n 2001 a aproximativ cinci ani de cercetri i studii asidue. Capsula este un dispozitiv de unic folosin, cu dimensiuni de 11/27 mm i greutate de 3,7 g. Permite captarea i transmiterea prin unde radio de nalt frecven a imaginilor tubului digestiv, lucrnd n tandem cu un dispozitiv de nregistrare magnetic a datelor ce este purtat de ctre pacient fr a l incomoda, fiind de mici dimensiuni. Cmpul de vizibilitate este de 140 grade, cu o rat de mrire de 1:8 i un cmp de profunzime de la 1 la 30 mm (Figura XII-2). Capsula propriu-zis este format dintr-un dom optic i un sistem de lentile, ase LED-uri (light emitting diodes) ce asigur iluminarea lumenului intestinal, senzorul optic de tip CMOS (complementary metal oxide silicone), un circuit dezvoltat special pentru acest dispozitiv, ASIC (application specific integrated circuit) i o anten care ajut la transmiterea imaginilor ctre electrozii ataai de corp. (Figura XII-3). Transmite dou imagini pe secund, n sistem radio, astfel o nregistrare obinuit de 8 ore cuprinznd peste 50.000 de imagini distincte, ce alctuiesc 205

C.C. Vere, C.T. Streba un film. Imaginile sunt apoi descrcate din recorderul portabil ataat n jurul abdomenului pacientului, fiind analizate ulterior de c tre medicul gastroenterolog (Figura XII-4). Examinarea imaginilor pe ecranul computerului utiliznd software-ul dedicat variaz ntre 40-60 de minute i 3-4 ore, n funcie de experiena specialistului, i permite folosirea de diverse filtre de culoare i tehnologii de recunoatere a imaginii menite s uureze identificarea aspectelor patologice (Figura XII-5, XII-6). Sistemul de videocapsul endoscopic Olympus (EndoCapsule EC type 1 ) a fost dezvoltat mai recent, n 2005, diferena notabil fa de dispozitivul anterior fiind prezena unui senzor de rezoluie i calitate superioar, ce folosete tehnologia CCD (Charge Coupled Device). Traseul capsulei poate fi urmrit i n timp real, existnd de asemenea cteva diferene intre aplicaiile informatice folosite de cele dou sisteme pentru vizualizarea filmelor de endoscopie. n ultimii ani, ambele variante ofer posibiliti asemntoare de prelucrare i analizare a datelor nregistrate. Sistemul OMOM introdus n practic de Jinshan Science and Technlogy Group,Chongqing din China, beneficiaz de asemenea de un senzor CCD, neexistnd diferene majore fa de sistemele descrise anterior. Tehnica de examinare Pregtirea standard permite obinerea de imagini de bun calitate ale intestinului subire, fiind ns mai bine tolerat n multe cazuri comparativ cu cea utilizat n cadrul investigaiilor invazive. Const n primul rnd n restricie alimentar cel puin 12-16 ore anterior ingestiei videocapsulei. Pacientului i se permite ingestia de lichide dup 2 ore de la administrarea capsulei, deoarece aceasta prsete stomacul n aproximativ 30 de minute. Alimentele pot fi consumate dup un interval de minim patru ore de la nghiire. Imaginile capturate de videocapsul sunt radio-transmise ctre cei 8 senzori lipii pe tegumentul abdominal al pacientului, imaginile fiind nregistrate de ctre un recorder alimentat cu baterii care poate fi ataat la centur. Echipamentul va fi ndepartat dup 8 ore de nregistrare (durata de via aproximativ a bateriilor videocapsulei), timp n care pacientul si poate desfura activitatea obinuit i n care videocapsula a ajuns deja la nivelul cecului [2]. Acurateea procedurii poate fi afectat n dou cazuri: n primul rnd, prin prezena coninutului intestinal neevacuat n poriunea distal care poate mpiedica buna vizualizare a mucoasei, i n al doilea rnd, prin rata sczut de evacuare a stomacului i prin tranzitul intestinal ncetinit care pot duce la epuizarea bateriilor videocapsulei nainte ca aceasta s ating valva ileo-cecal. Studii recente au determinat c examinarea incomplet poate surveni n aproximativ 10-25% din cazuri [3]. Unele studii recomand pregtirea intestinului subire nainte de ingestia videocapsulei, folosindu-se o soluie de 206

Explorarea endoscopic a intestinului subire polietilenglicol sau fosfat de sodiu, n vederea mbuntirii vizualizrii mucoasei, sau prin administrarea de prokinetice (metoclopramid, domperidon, tegaserod) n vederea accelerrii tranzitului, astfel favorizndu-se examinarea complet a intestinului subire, pn la valva ileocecal [4]. Mai multe studii prospective randomizate au stabilit c metoda are o acuratee mai mare dup pregatirea intestinal [5], dac procedura se desfoar n timpul internrii [6], sau dup administrarea de simethicon [7]. Indicaiile clinice i aplicaiile VCE Hemoragia digestiv obscur, ocult sau manifest cu rezultate negative la endoscopia digestiv i inferioar [8], [9] (Figura XII-7); Anemia feripriv de cauz necunoscut [9]; Suspiciunea de boal Crohn cu afectarea intestinului subire [9], [10]; Evaluarea precoce a recurenei bolii Crohn de intestin subire post tratament chirurgical [10]; Diagnosticul diferenial al colitei nedeterminate [9], [11]; Boala celiac refractar sau cu simptomatologie recurent n pofida tratamentului (Figura XII-8); Cazuri selectate de malabsorbie intestinal cu teste convenionale neconcludente [11], [12]; Complicaiile terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [9], [11]; Screeningul i supravegherea polipilor n sindroamele de polipoz familial [10], [11], [12]; Suspiciune de tumori ale intestinului subire (Figura XII-9); Afectarea gastrointestinal n reacia gref contra gazd [12]; Transplantul de intestin subire [12]. Contraindicaii VCE : tulburri de deglutiie (contraindicaie relativ datorit posibilitii introducerii VCE direct n duoden cu ajutorul unui dispozitiv endoscopic special); pacieni cu cardiostimulator implantat sau alte dispozitive medicale electronice implantate (contraindicaie relativa, deoarece unele studii recomand monitorizarea cardiac, n timp ce altele exclud existena interferenelor); pacientele gravide (insuficiene date de toleran); peristaltic alterat (gastroparez diabetic). fistula gastrointestinal; interveniile chirurgicale majore abdominale/pelvine anterioare; suspiciunea de stenoz digestiv care ar putea conduce la blocarea pasajului VCE; 207

C.C. Vere, C.T. Streba Unul dintre posibilele neajunsuri ale tehnologiei VCE este reprezentat de contraindicaia absolut n obstrucia intestinal. Exist pericolul reteniei capsulei la nivelul stricturii, cu rezultate catastrofale pentru pacient. Astfel, a fost introdus o metod de control, reprezentat de o capsul ce verific continuitatea tractului intestinal, numit patency capsule. [13] Deoarece capsula se resoarbe dup un anumit numr de ore, impactarea sa la nivelul unei posibile stenoze nu reprezint un pericol. Conine un emitor RFID (radio frequency identificator=identificator n spectru radio), care face posibil detectarea poziiei exacte unde capsula se oprete. Aceast nou modalitate de control sporete eficacitatea sistemului VCE, suplimentnd n acelai timp capacitile sale diagnostice [13], [14]. Complicaii : aspiraia traheal a capsulei; impactarea capsulei la nivel cricofaringian; retenia videocapsulei. Reten ia videocapsulei este cea mai comun i totodat serioas complicaie VCE, fiind definit de ctre grupul de lucru dedicat n cadrul Conferinei Internaional pentru Capsula Endoscopic (ICCE) ca retenia videocapsulei la nivelul tubului digestiv pentru mai mult de dou sptmni necesitnd tratament medical, endoscopic sau chirurgical [15]. Un studiu recent a demonstrat ns c aceast complicaie survine ntr-un procent sczut [16]. Pentru a preveni retenia, pacienii ar trebui supui unei examinri radiologice de rutin a intestinului subire, fie tranzit baritat ori CT, nainte de administrarea videocapsulei. Pacienii cu simptome sugestive de ngustare a lumenului intestinal sau cu factori de risc pentru ntarzierea tranzitului intestinal, cum ar fi de exemplu prezena unei intervenii chirurgicale n antecedente, iradiere sau boal Crohn diagnosticat anterior, ar trebui evaluai selectiv prin explorare radiologic cu substan de contrast efectuat nainte de examinarea cu VCE. Avantajele utiliz rii videocapsulei endoscopice n examinarea intestinului subire constau n faptul c este o metod sigur, aproape lipsit de disconfort intervenional, cu metode de pregtire mai simple i cu un grad de tolerabilitate mai ridicat dect metodele invazive, cu complicaii rare, care pot fi evitate printr-o selecie a pacien ilor. Aceste avantaje fac din VCE o investigaie adecvat mai ales n cadrul screening-urilor populaionale, ori ca etap uzual n cadrul deteciei sngerrilor obscure intestinale. Dezavantajele metodei sunt legate de preul ridicat al videocapsulei, imposibilitatea de a preleva biopsii i de a efectua manevre terapeutice. 208

Explorarea endoscopic a intestinului subire Enteroscopia push Exist att modele de enteroscoape bazate pe fibr optic, ct i modele video. Au o lungime de aproximativ 210 cm, prezentnd canale de biopsie de dimensiuni standard sau terapeutice, ce permit folosirea unei game largi de accesorii. Sunt similare cu endoscoapele standard, deoarece permit micri de angulaie sus/jos i stnga/dreapta, cu un unghi de vizualizare de 120 grade. Pentru a ajuta naintarea n profunzime, ele prezint un tub exterior, cma ce nvelete endoscopul. Odat ce endoscopul avanseaz n a doua sau a treia poriune a duodenului, instrumentul este ndreptat pe marea curbur a stomacului prin retragere lent. n acelai timp, tubul exterior avanseaz gradat peste tubul interior, pn cnd ajunge n duoden. Acesta are rolul de a reduce buclele endoscopului n stomac. Inseria i retragerea gradual ajut la reducerea aderenei intestinului subire la endoscop, ajutnd la naintarea mai n adncime. Se pot examina astfel aproximativ 100 cm de intestin subire dup unghiul Treitz. Complicaiile apar mai frecvent dect la endoscopia standard. Perforaia, posibil ca i consecin a prezenei tubului nvelitor, este una din cele mai frecvente astfel de complicaii [17], [18], [19]. Aceast tehnic este considerat actualmente ca fiind nvechit n multe ri, ea fiind nlocuit de celelalte tehnici mai moderne descrise n cadrul acestui capitol [20]. Enteroscopia cu balon Enteroscopia cu balon reprezint o metod endoscopic relativ nou, descris pentru prima dat de Yamamoto & colaboratorii n anul 2001. Acesta permite explorarea non-chirurgical a intestinului subire pe toat lungimea sa, prelevarea de biopsii i tratamentul endoscopic al unor leziuni inaccesibile pn acum prin metodele standard. Exist actual dou sisteme de enteroscopie cu balon: enteroscopul cu dublu balon i enteroscopul cu un singur balon. Enteroscopul cu dublu balon Enteroscopul Fujinon EN 450P5/20 cu dublu balon este alctuit dintrun videoendoscop cu rezoluie nalt, cu o lungime efectiv de 230 cm, avnd un diametru de 8,5 mm cu un unghi de vizualizare de 120 grade si un tub suplimentar (overtub) flexibil, care gliseaz pe endoscop, lung de 145 cm, cu un diametru 12,2 mm (Figura XII-10). Diametrul canalului terapeutic al enteroscopului este de 2,2 mm. Att endoscopul, ct i overtububul au ataate la extremitatea distal cte un balon din latex cu o grosime de 0,1 mm, care se umfl i se desumfl cu ajutorul unei pompe de aer care controleaz presiunea intern din baloane. Presiunea din baloane se situeaz la o valoare de 45 mmHg. Aceasta reprezint cea mai ridicat valoare a presiunii necesar pentru a fixa enteroscopul la nivelul intestinului fr a produce disconfort pacientului [21]. 209

C.C. Vere, C.T. Streba Enteroscopul cu un singur balon Enteroscopia cu un singur balon (SBE) este cunoscut mai comun drept enteroscopia mpinge-i-trage [22]. n 2001, cercetrorii japonezi au dezvoltat primul sistem endoscopic specializat, derivat din sistemul enteroscopic cu dublu balon descris anterior. Aceasta tehnic permite examinarea direct a intestinului subire, tehnica de inserie fiind ns mai simpl dect n cazul enteroscopului cu dublu balon. Poate fi folosit pentru prelevarea de biopsii, sau pentru aplicarea tratamentului hemostatic, acolo unde este cazul. Poate fi executat de un singur enteroscopist, spre deosebire de enteroscopia cu dublu balon, care necesit minim doi operatori. Anestezia standard poate fi utilizat. Enteroscopia poate fi realizat fie pe cale oral fie pe cale anal, n funcie de localizarea leziunilor, care au fost descoperite prin alte tehnici non-invazive, cum este VCE [23], [33] (Figura XII-11). Sistemul de enteroscopie cu un singur balon dezvoltat de Olympus, care utilizeaz platforma universal Olympus Evis Exera II este compus din videoendoscopul SIF-Q180 cu vizualizare anterioar, cu diametrul de 9,2 mm, avnd diametrul canalului terapeutic de 2,8 mm i o lungime total de 2,34 m. Overtub-ul este de unic folosin i are un diametru de 13,2 mm, avnd ataat un balon la extremitatea distal, precum i o unitate de control a balonului (OBCU) (Figura XII-12). Sistemul permite utilizarea tehnologiei Narrow Band Imaging (NBI) ce poate crete rata de evideniere a leziunilor mucozale si a patternului vascularizaiei [25]. Tehnica de examinare Enteroscopia cu balon se poate efectua pe cale anterograd sau retrograd, i se realizeaz de obicei sub sedare cu propofol, midazolam sau fentanil. Pentru enteroscopia anterograd nu este necesar o pregtire special, explorarea efectuandu-se dup un repaus alimentar de cel puin 8 ore. Pentru explorarea pe cale retrograd se impune o pregtire special a pacienilor, identic cu cea de la colonoscopie. Explorarea se efectueaz sub control fluoroscopic, n special pentru enteroscopia pe cale retrograd. Principiul enteroscopiei cu balon elimin dificultatea intubrii intestinului subtire datorit flectrii endoscopului, i mai ales tensionarea anselor intestinale. In cazul push-enteroscopiei progresia endoscopului este ngreunat de tensionarea intestinului, care nu permite avansarea cap tului distal al endoscopului. Rolul baloanelor este de a fixa intestinul la nivelul la care s-a ajuns cu endoscopul, prevenind astfel tensioarea sa excesiv. nainte de inserie, overtub-ul se gliseaz peste endoscop, de la vrf, cu ambele baloane (sau balonul, n cazul enteroscopului cu un singur balon) dezumflate. Cnd ambele baloane ajung la nivelul duodenului pe cale anterograd, sau la nivelul cecului pe cale retrograd, balonul ataat overtubului se umfl pentru a menine tubul n poziie, 210

Explorarea endoscopic a intestinului subire n timp ce endoscopul va fi avansat pe o lungime ct mai mare. Se umfl apoi balonul situat pe endoscop, dezumflnd balonul situat pe tubul nvelitor, care avanseaz pn la noua poziie, unde este din nou umflat. Procedeul enteroscopiei cu un singur balon este foarte asemantor. Enteroscopul cu un singur balon aga prin angularea captului distal un segmental mai ndeprtat al intestinului, se dezumfl apoi balonul de pe overtub, acesta avansnd pan la noul nivel atins, unde este din nou umflat, procedeul fiind repetat. Retragerea uoar a ambelor dispozitive (endoscop i overtub) cu baloanele umflate permite plierea anselor intestinale pe overtub n procesul de scurtare a intestinului i de prevenire a formrii buclelor. Scurtarea intestinului este facil datorit faptului c acesta este flexibil nefiind fixat n cavitatea abdominal. De fiecare dat cnd aceste operaiuni se repet endoscopul avanseaz cu 10 pn la 40 cm i se vor repeta pn cnd avansarea nu mai este posibil [22], [33].

(Schema XII-1 Prelucrat dupa http://www.olympusamerica.com/presspass/ press_pass_cut/opp_enteroPro.asp, accesat 20.08.2009) 211

C.C. Vere, C.T. Streba n enteroscopia cu dublu balon realizat de doi endoscopiti, primul controleaz endoscopul n timp ce al doilea este responsabil cu avansarea i retragerea overtubului i controlul umflrii baloanelor [26], [27]. n enteroscopia cu dublu balon realizat de un singur endoscopist i o asistent antrenat n acest sens, endoscopistul i asum responsabilitatea tuturor procedurilor, inclusiv controlul endoscopului, avansarea i retragerea alternativ a endoscopului i overtubului i controlul baloanelor. Rolul asistentei va fi de a reine overtubul n timpul manevrelor de avansare sau retragere a endoscopului. Prin combinarea ambelor metode de abordare, antero- i retrograd, se poate explora n totalitate intestinul subire. n cazul n care poziia unei leziuni este cunoscut, poate fi aleas calea de abord cea mai scurt. Intestinul subire poate fi explorat astfel, pe o lungime de 200+/-70 cm. Pe cale anterograd se pot examina circa 220+/-90 cm, n timp ce pe cale retrograd se vizualizeaz 130+/-80 cm. Durata medie a examinrii pe cale anterograde variaz ntre 75 i 90 de minute, n timp ce explorarea pe cale retrograda dureaz aproximativ 110 minute. Indicatiile clinice poteniale i aplicaiile enteroscopiei [27], [28], [29], [30]: hemoragia digestiv de cauz obscur; diareea de cauz neprecizat [27]; durerea abdominal cronic [27], [28]; sindromul de malabsorbie [29]; imagini radiologice anormale; boala celiac; boala Crohn; polipoza familial [28], [29], [30]; suspiciunea de tumor a intestinului subire. Contraindicaii : contraindicaii ale endoscopiei digestive superioare i inferioare [27], [28], [29], [30]; peritonit asociat [28], [31], [32] aderene postoperatorii [31], [32], [24]. Complicaii : complicaii legate de anestezie [27], [28]; traumatisme ale laringelui; perforaii intestinale; dureri abdominale [30];

212

Explorarea endoscopic a intestinului subire hemoragii intestinale; ileus paralitic [31]; pancreatit acut [32], [24].

Dezavantaje Timpul ndelungat necesar examinrii, necesitatea prezenei a doi endoscopiti (n cazul enteroscopiei cu dublu balon), apariia eventualelor reacii adverse datorate metodei i anesteziei, gradul mare de disconfort pentru pacient.

213

C.C. Vere, C.T. Streba

Bibliografie 1. Carey E.J., Leighton J.A., Heigh R.I., et al. A single-center experience of 260 consecutive patients undergoing capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102(1): 89-95. 2. Swain P, Fritscher-Ravens A. Role of video endoscopy in managing small bowel disease. Gut 2004; 53: 1866-75. 3. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 64353. 4. De Franchis R, Avgerinos A, Barkin J, et al. ICCE consensus for bowel preparation and prokinetics. Endoscopy 2005; 37: 1040-5. 5. Viazis N, Sgouros S, Papaxoinis K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: a prospective, randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 534-8. 6. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy:determining factors and improvement with metoclopramide. Gastrointest Endosc 2005; 61:80-5. 7. Ge ZZ, Chen HY, Gao YJ, et al. The role of simeticone in small-bowel preparation for capsule endoscopy. Endoscopy 2006; 38: 836-40. 8. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohns disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: 390-2. 9. Ge ZZ, Hu YB, Xiao SD. Capsule endoscopy in diagnosis of small bowel Crohns disease. World J Gastroenterol 2004; 10: 134952. 10. Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M, et al. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohns disease and negative endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 564-8. 11. Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 1339-46. 12. Toth E, Fork F, Almquist P, et al. Should capsule endoscopy be the first line imaging examination in patients with suspected small bowel Crohns disease ? (abstract) International Conference on Capsule Endoscopy Miami 2004 Craiova Medical 2008; 10 (1): 63. 13. Delvaux M, Ben Soussan E, Laurent V. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis. Endoscopy 2005; 37: 801-7. 14. Signorelli C, Rondonotti E, Villa F. Use of the Given patency system for the screening of patients at high risk for capsule retention. Dig Liver Dis 2006; 38: 326-30. 15. Cave D, Legnani P, de Franchis R, et al. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy 2005; 37: 1065-7. 16. Barkin J, Friedman S. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the worlds experience. Am J Gastroenterol 2002; 97: A907. 17. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421-5. 18. Chong J, Tagle M, Barkin JS, Reiner DK. Small bowel pushtype fiberoptic enteroscopy for patients with occult gastrointestinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 1994; 89: 243-6. 19. Wilmer A, Rutgeerts P. Push enteroscopy: technique, depth and yield of insertion. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 759-76. 20. Standards of Practice Committee, American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Enteroscopy. Gastrointest Endosc, 2001; 7 (53): 871-3. 21. WU Cheng-rong, HUANG Liu-ye, SONG Bo, YI Long-zhi, CUI Jun. Application of doubleballoon enteroscopy in the diagnosis and therapy of small intestinal diseases. Chinese Medical

214

Explorarea endoscopic a intestinului subire

Journal, 2007, 120 (23 ): 2075-80. 22. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-20. 23. Tomoyuki T, Yoshhihide F, Yasuharu S. Insertion Technique of the New Single Balloon Enteroscope and Its Practical Usage. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp. 24. Vere CC, Sima F, Tapu F, Ciurea T. Videocapsula endoscopic i enteroscopia cu balon, metode moderne de explorare a intestinului subire. Craiova Medical. 2008, 10(1): 57-63. 25. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. Novel singleballoon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Division of Gastroenterology, Shiga University of Medical Science Hospital, Shiga, Japan.Endoscopy 2007 Dec 4. 26. Ang D, Luman W, Ooi CJ. Early experience with double balloon enteroscopy: a leap forward for the gastroenterologist. Singapore Med J 2007; 48 (1) : 50. 27. Kazuya Akahoshi, Masaru Kubokawa, Masahiro Matsumoto, et al. Double-balloon endoscopy in the diagnosis and management of GI tract diseases: Methodology, indications, safety, and clinical impact. World J Gastroenterol 2006 December 21; 12(47): 7654-9. 28. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010-6 29. Matsumoto T, Moriyama T, Esaki M, et al. Performance of antegrade double-balloon enteroscopy: comparison with push enteroscopy. Gastrointest Endosc 2005; 62: 392-8. 30. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70. 31. A Attar, E Maissiat, V Sebbagh, et al. First case of paralytic intestinal ileus after double ballon enteroscopy. Gut 2005;54;1823-4. 32. Vere CC, Foarf C, Streba CT, Cazacu S, Prvu D, Ciurea T. Videocapsule endoscopy and single balloon enteroscopy: novel diagnostic techniques in small bowel pathology Rom J Morphol Embryol 2009, 50(3):46774. 33. Kazuo O, Shin-ei. Practical Usage of the Single Balloon Enteroscope. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp.

215

216

XIII. ALTE TEHNICI ENDOSCOPICE Adrian Sftoiu, Dan-Ionu Gheonea, Monalisa Filip, Sergiu-Marian Cazacu Colangio-Pancreatografia Endoscopic Retrograd Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) a fost raportat pentru prima dat n 1968 ca tehnic imagistic util n patologia biliopancreatic [1]. Introducerea ecoendoscopiei i MRCP, precum i constatarea unor complicaii semnificative au limitat mult utilizarea diagnostic determinnd o virare progresiv spre rolul terapeutic al ERCP [2]. Dei ERCP poate fi util n unele cazuri pentru diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i tumorile pancreatice, accesul larg la ecoendoscopie i MRCP pot limita n viitor rolul diagnostic la prelevarea de material citologic i studii funcionale [2]. Indicaiile ERCP pot fi grupate n indicaii biliare i pancreatice. Indicaiile biliare se refer la obstruciile biliare, fie c este vorba despre litiaza coledocian (preoperator, postoperator, asociat sau nu colangita acut), despre stricturi biliare benigne sau maligne, precum i despre disfuncia de sfincter Oddi [1]. Indicaiile pancreatice includ pancreatitele acute biliare severe, pancreatitele cronice, rupturile i coleciile pancreatice, precum i neoplasmele pancreatice sau ampulare [1]. ERCP are un rol decisiv n litiaza coledocian. Tehnica poate detecta 95% din calculii coledocieni (figura XIII-1, XIII-2) i poate realiza ndeprtarea acestora (figura XIII-3, XIII-4) [3]. Metoda se poate practica preoperator dac se constat icter, colangit, creteri ale bilirubinei, enzimelor de colestaz sau citoliz, situaie n care ERCP terapeutic precede colecistectomia laparoscopic. Tehnica ERCP poate fi util i postoperator dac se constat semne de obstrucie biliar. Tehnica utilizat este sfincterotomia biliar asociat cu extracia calculilor prin balon sau sond Dormia. Sfincterotomia biliar presupune lrgirea papilei prin tierea fibrelor musculare ale sfincterului Oddi (figura XIII-5, XIII-6), cu ajutorul unui sfincterotom standard sau i al unui sfincterotom de pre-secionare (pre-cut). Indicaiile sunt reprezentate de necesitatea accesului la cile biliare, pentru extracie de calculi i/sau montare de stent-uri. Constituie tratamentul de elecie n colangita acut sau pancreatit acut sever, cnd fenomenele inflamatorii severe pot contraindica orice manevr de extracie a calculilor. Sfincterotomia cu extracie de calculi este considerat tratamentul de elecie n litiaza coledocian i colangita acut. Cazurile la care drenajul cii biliare este imperios pot beneficia i de protezare endoscopic (figura XIII-7, XIII-8), de exemplu n calculii dificili. Stricturile biliare benigne sau maligne pot beneficia de aportul diagnostic i terapeutic al ERCP. Tehnica permite caracterizarea radiologic a 217

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu stenozei (figura XIII-9), prelevarea de celule pentru examen citologic i drenajul stricturilor benigne prin montarea de stenturi biliare. ERCP poate fi util i n tratamentul paleativ sau temporar al stricturilor maligne, realiznd drenajul biliar paleativ sau anterior chirurgiei (figura XIII-10). n disfunc iile de sfincter Oddi ERCP poate realiza ameliorarea simptomelor i a tabloului biologic prin efectuarea sfincterotomiei endoscopice. ERCP are un rol major de decompresie n pancreatitele acute de cauz biliar, care constituie indicaie de urgen [4]. n pancreatitele recurente rolul diagnostic este eclipsat de MRCP i EUS care sunt investigaii neinvazive, dar rolul terapeutic este esenial n cazurile de microlitizat coledocian sau n disfunciile de sfincter Oddi prin efectuarea sfincterotomiei. Rolul ERCP n pancreatitele cronice (figura XIII-11) este eclipsat la ora actual de performanele EUS [4]. Cu toate acestea, ERCP poate juca un rol terapeutic prin sfincterotomia pancreatic, drenajul stricturilor ductale pancreatice sau extracia de calculi; aceste indicaii se refer doar la cazurile simptomatice. Rupturile ductale pancreatice pot beneficia de stentare fie transpapilar, fie de punte ntre segmentele ductale discontinui. Coleciile pancreatice (pseudochisturi pancreatice acute sau cronice) pot beneficia de drenaj transpapilar(figura XIII-9). Complicaiile ERCP sunt destul de frecvente. ERCP trebuie efectuat de un examinator cu experien, un numr minim de 2-4 examinri sptmnale fiind necesar pentru meninerea trainingului. Rata complicaiilor este invers proporional cu experiena examinatorului. Morbiditatea i mortalitatea sunt foarte variate de la un studiu la altul, ele depind de experiena examinatorului i de tipul de intervenii efectuate; se apreciaz c morbiditatea este de aproximativ 10% iar mortalitatea de 0,2-1%. Factorii de risc pentru complicaiile post ERCP sunt redate n tabelul XIII-1. Tabelul XIII-1 Factorii de risc pentru complicaiile ERCP
Factori de risc Antecedente de pancreatit post-ERCP Dilataie sfincterian cu balon biliar Canulare moderat dificil Sfincterotomie pancreatic Multiple injectri pancreatice de contrast Suspiciune de disfuncie de sfincter Oddi Sex feminin Bilirubin normal Absena pancreatitei cronice Odds ratio 5.35 4.51 3.41 3.07 2.72 2.60 2.51 1.89 1.87 Interval confiden 95% 2.97 9.66 1.51 13.46 2.13 5.47 1.64 5.75 1.43 5.17 1.59 4.26 1.49 4.24 1.22 29.3 1.00 3.48

218

Alte tehnici endoscopice Analiza multivariat a evideniat ca principali factori de risc vrsta sub 60 ani, asocierea de coagulopatii, pancreas divisum, num rul redus de sfincterotomii efectuate anual de endoscopist (sub 40) i obstruc ia pancreatic[5]. Complicaiile ERCP sunt imediate i tardive [6]. Complicaiile imediate sunt reprezentate de pancreatita acut post-ERCP, precum i perforaiile i hemoragiile post-sfincterotomie endoscopic. Complicaiile tardive sunt reprezentate de stenoze i litiaza recurent. Pancreatita acut post-ERCP constituie de departe cea mai frecvent complicaie. Creterea amilazelor serice este un eveniment frecvent dup colangiopancreatografie endoscopic retrograd, dar pancreatita acut este definit prin [6]: durere nou sau accentuat asociat cu creterea de peste 3 ori limita superioar normal a amilazelor n primele 24 ore dup ERCP care necesit minim 2 zile de spitalizare. Rata de apariie a pancreatitei acute este estimat la 1-7% [7], [8], [9], [10], [11]. Prevenirea pancreatitei se poate realiza prin selectarea judicioas a cazurilor; unele studii au evaluat eficacitatea unor medicamente n profilaxia pancreatitei (somatostatina, octreotid, gabexat, cortizon, IL-10, nitroglicerin, allopurinol, heparin ) dar studiile sunt contradictorii [6]. Hemoragia post-sfincterotomie constituie o complicaie rar (0,76-2%) i poate apare precoce sau tardiv de la 1-2 zile la 2 sptmni [6]. Perforaia poate apare n 0,2-0,5% din cazuri; se poate produce prin sfincterotomie, prin canulare pe arborele biliar sau prin ampulectomie pentru tumori locale. Colangita este asociat cu ERCP n 0,5% din cazuri, mai ales n cazurile cu tumor Klatskin sau cu calculi care nu pot fi ndeprtai complet sau deloc [6]. Antibioterapia profilactic are rol controversat; nu exist un consens privind administrarea profilactic dar n situaia de colangit preexistent aceasta trebuie tratat n conformitate cu ghidurile actuale. Alte complicaii rare sunt ileusul, abcesul hepatic, pneumotorax sau pneumomediastin, hematomul duodenal sau suprainfecia chistelor. Ecoendoscopia Ecoendoscopia sau endoscopia ultrasonografic permite o examinare a structurii peretelui digestiv i esuturilor adiacente, ca rezultat al combinrii celor dou metode de endoscopie i ultrasonografie [12]. Tehnica ecoendoscopic realizeaz o vizualizare cu maxim acuratee a peretelui digestiv (n general de maxim 3-5 mm grosime), precum i a unor structuri mai greu accesibile altor investigaii imagistice (mediastin, pancreas, structuri vasculare i perivasculare profunde) cu posibilitatea efecturii de manevre diagnostice (puncie aspirativ) sau terapeutice (drenaj ghidat ecoendoscopic). Exist dou categorii mari de ecoendoscoape [13] n funcie de modul de obinere a imaginii: 219

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu radiale i lineare. Ecoendoscoapele radiale ofer o imagine circumferenial la 90 grade de captul distal al endoscopului, similar imaginii furnizate de tomografia computerizat [13]. Dei uor de interpretat, ecoendoscopia linear nu are posibilitatea de examinare n mod Doppler i nici posibilitatea efecturii punciei fine aspirative ghidate ecoendoscopic datorit absenei vizualizrii acului de puncie n timp real. Ecoendoscopia linear este mai dificil de interpretat sub raport tehnic comparativ cu cea radial deoarece seciunile sunt longitudinale, diferite de cele tomografice i ultrasonografice, fiind necesar o cunoatere foarte bun a anatomiei loco-regionale. Marele avantaj este posibilitatea vizualizrii n timp real a dispozitivelor transendoscopice de tipul acelor de puncie aspirativ [14] i posibilitatea vizualizrii vaselor prin examen Doppler [15] cu reducerea ratei complicaiilor hemoragice prin acest mecanism. Utilizarea de miniprobe constituie o alt alternativ de examinare. Majoritatea miniprobelor au ntre 2 i 2,6 mm diametru, frecvena de lucru ntre 12 i 30 MHz [16], sunt mecanice, radiale i sunt acionate de un mic motor situat n afara endoscopului. Exist o serie de precauii legate de introducerea i retragerea miniprobei din canalul de biopsie, momente n care este necesar ca motorul s fie oprit. Prezena aerului n jurul miniprobei poate de asemenea constitui o problem, deoarece canalul de biopsie nu poate realiza aspiraie eficient datorit prezenei miniprobei n interior; una dintre soluii poate fi introducerea de ap deaerat dar cu risc de aspiraie n special n stenozele esofagiene [13]. Fiabilitatea miniprobelor reprezint o alt problem, dat fiind preul relativ mare al acestora; rata medie de utilizare este cuprins ntre 50 i 100 de examinri [13], dar prin stocarea i utilizarea corespunztoare (n poziie dreapt) se poate crete semnificativ durata de utilizare. Exist aplica ii ale miniprobelor n examinarea ductului biliar (ecoendoscopie intraductal), manevra fiind efectuat n timpul ERCP [17]. Durata examinrii este crescut cu 5-10 minute, iar utilitatea poate fi multipl: stadializarea colangiocarcinoamelor, poate contribui la diferenierea ntre stricturile benigne i cele maligne, diagnosticul microlitiazei biliare. Ecoendoscopia intraductal poate fi utilizat i pentru patologia pancreatic, dei exist risc de pancreatit acut; aplicaiile sunt ns mai restrnse cmparativ cu examinarea ductului biliar [17]. Indicaiile ecoendoscopiei pot fi sistematizate astfel [18]: evaluarea tumorilor maligne gastrointestinale, evaluarea leziunilor submucosale, diagnosticul i tratamentul leziunilor biliopancreatice, a maselor mediastinale, a afeciunilor perianale, a anomaliilor extraluminale identificate prin alte metode, precum i aplicaii terapeutice. Ecoendoscopia este una dintre tehnicile majore n stadializarea tumorilor maligne ale tractului digestiv, n special n aprecierea stadiului T (unde are cea 220

Alte tehnici endoscopice mai mare acuratee), precum i depistarea i caracterizarea adenopatiilor locoregionale, inclusiv prin puncie fin aspirativ(figura XIII-13, XIII-14). Penetrana medie de pn la 5-6 cm limiteaz utilitatea sa pentru metastaze, dei poate evidenia invazia esuturilor vecine, ascita, adenopatiile celiace (stadiul M1 pentru cancerul esofagian). Ecoendoscopia are un rol important n diagnosticul i tratamentul esofagului Barrett i adenocarcinomului esofagian i gastric precoce, preciznd extensia mucoas i submucoas, dei exist unele probleme de sub i suprastadializare. Tehnica poate ajuta la diagnosticul limfoamelor gastrice(figura XIII-15), stabilind extensia n suprafa i poate contribui prin puncia fin aspirativ la diagnosticul formelor infiltrative de cancer gastric sau linit plastic , n special atunci cnd biopsiile sunt negative(figura XIII-16). Metoda poate stadializa i cancerele rectale influennd algoritmul terapeutic. Ecoendoscopia are un rol decisiv n diagnosticul maselor submucoase (figura XIII-17), ajutnd la diferenierea ntre leziunile chistice, compresiunile de vecintate i tumorile neepiteliale digestive [18]. Puncia fin aspirativ poate ajuta uneori la diagnosticul histopatologic, dei multe cazuri sunt fals negative. Rolul ecoendoscopiei n patologia bilio-pancreatic este unul major. Ecoendoscopia poate diagnostica litiaza coledocian (figura XIII-18), tumorile ampulare sau pancreatice (figura XIII-19, XIII-20, X-21), pancreatita cronic(figura XIII-22), leziunile chistice pancreatice (figura XIII-23), tumorile biliare (figura XIII-24 )sau cele neuroendocrine [18]. Aportul punciei fine aspirative este inestimabil n patologia tumoral. Ecoendoscopia are un rol important n patologia mediastinal, att n adenopatiile de cauz neprecizat, ct i n tumorile mediastinale care sunt accesibile examinrii i punc iei aspirative (figura XIII-25). Examenul ecoendoscopic poate stabili diagnosticul n tumorile bronhopulmonare la care examenul bronhoscopic sau citologic au fost negative (figura XIII-26), permind totodat stabilirea extensiei ganglionare prin evaluarea adenopatiilor mediastinale. Ecoendoscopia poate stabili natura benign sau malign a unei adenopatii prin efectuarea punciei aspirative[18]. Ecoendoscopia poate ajuta la diagnosticul patologiei ano-rectale prin evaluarea fistulelor i a musculaturii anale, avnd importan n evaluarea incontinenei anale. Aplicaiile ecoendoscopiei la nivel rectal sunt ns multiple: evaluarea tumorilor rectale, a patologiei prostatei i chiar a patologiei ginecologice. Au mai fost descrise alte aplicaii diagnostice ale ecoendoscopiei [19]. Astfel, tehnica poate fi utilizat n stadializarea tumorilor colonice, a leziunilor lobului stng hepatic [20], n puncionarea ascitei sau coleciilor pleurale mici [21] , a glandei suprarenale stngi [22]. Ecoendoscopia terapeutic constituie una dintre aplicaiile majore ale 221

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu gastroenterologiei interven ionale. Astfel, metoda permite drenajul pseudochistelor pancreatice [23] (figura XIII-27) n neuroliza de plex celiac (figura XIII-28) la pacienii cu forme hiperalgice de cancer pancreatic [24], [25], [26], dei rezultatele sunt bune cu reducerea durerii n 77-88% din cazuri, efectul este tranzitor, necesitnd repetarea procedurii. Complicaiile ecoendoscopiei sunt legate de endoscopia propriu-zis i de efectuarea sau nu a punciei aspirative sau tehnicilor terapeutice [27]. Riscul de perforaie este similar celorlalte tehnici endoscopice; el este mai mare n cazurile de tumori stenozante la care se ncearc traversarea stenozei. Efectuarea punciei fine aspirative este asociat cu risc de bacteriemie similar endoscopiei standard, cu risc de pancreatit dac acul de puncie intereseaz pancreasul (rata fiind descris sub 2%) sau cu hemoragie minor la locul punciei n pn la 4% din cazuri [27]. Puncionarea i drenarea coleciilor pancreatice se poate asocia cu hemoragie(figura XIII-29, XIII-30), n special dac coninutul este hematic sau sero-hematic. Dup neuroliza de plex celiac au fost descrise diaree, accentuarea tranzitorie a durerii, foarte rar hipotensiune sau hematom retroperitoneal, perforaie. Cromoendoscopia Utilizarea agen ilor de constrast pentru mbun t irea imaginii endoscopice constituie o tehnic mai veche, care i-a gsit ns recent aplicaii numeroase datorit eficienei, costului redus i posibilitii de ghidare a biopsiilor [28], [29]. Apariia de noi aplicaii cum ar fi esofagul Barrett, boala celiac precum i a tehnicilor noi de tipul rezeciei mucosale, a terapiei fotodinamice au extins utilizarea cromoendoscopiei. Echipamentul necesar pentru cromoendoscopie este ieftin i simplu. Un cateter pentru introducerea colorantului (de tip spray) este adesea singurul echipament necesar, putnd fi utilizat ani de zile; coloran ii pentru cromoendoscopie completeaz lista materialelor necesare. Coloranii pot fi clasificai n colorani prin absorbie sau vitali, colorani reactivi, colorani de contrast i colorani pentru tatuaj. Tehnica este relativ simpl: dup plasarea endoscopului la locul de utilizare, se introduce cateterul i se injecteaz colorantul, cu mprtierea acestuia pe suprafaa urmrit prin rotaia endoscopului combinat cu avansarea sau retragerea endoscopului. Coloranii vitali (prin absorbie) cei mai utilizai sunt soluia Lugol (iodine + potassium iodine), albastru de metilen (metiltionine clorid) i toluidin blue. Soluia Lugol se fixeaz la nivelul depozitelor de glicogen din epiteliul scuamos, colornd epiteliul n maron. Indicaiile sunt reprezentate de carcinomul esofagian scuamos, esofagul Barrett (unde reactivul nu este fixat) (figura XIII222

Alte tehnici endoscopice 31) i esofagita de reflux (figura XIII-32); putnd astfel contribui la detectarea cancerului scuamos precoce i a metaplaziei columnare. Albastrul de metilen se absoarbe n celulele de tip intestinal (intestin subire sau colon), pe care le coloreaz. Aplicaiile sunt reprezentate de metaplazia intestinal de la nivelul esofagului (esofag Barrett) (figura XIII-33), stomacului (figura XIII-34, XIII35, XIII-36), cancerul gastric precoce (situaii n care prezint fixare crescut), precum i de metaplazie gastric la nivelul duodenului (unde nu se fixeaz) sau boala celiac (unde fixarea este redus datorit atrofiei vilozitare). Colorarea poate fi uniform sau heterogen; patternul de tip heterogen pledeaz pentru apariia zonelor de carcinom. Albastrul de toluidin se fixeaz la nivelul nucleilor celulelor columnare (gastrice sau duodenale) pe care le coloreaz albastru. Aplicaiile sunt metaplazia gastric sau intestinal (de la nivelul esofagului Barrett), carcinomul esofagian scuamos sau carcinoamele de cap i gt. Violet cresyl poate fi utilizat n combinaie cu endoscopia cu magnificaie, dup aplicarea de indigo carmin, pentru vizualizarea patternului cancerului gastric precoce. Coloranii reactivi detecteaz zonele cu schimbri ale pH-ului, n special la nivelul mucoasei gastrice. Rou de Congo i modific culoarea de la rou la albastru nchis sau negru n cteva minute la pH acid sub 3 (aspect fiziologic n stomacul normal). Tehnica poate fi util n metaplazia intestinal sau n detectarea cancerelor precoce inclusiv a leziunilor sincrone (care nu fixeaz nici albastru de metilen). Rou fenol i modific culoarea de la galben la rou la pH alcalin. Tehnica este util n depistarea zonelor de infecie cu H. Pylori care se coloreaz n rou. Necesit administrarea anterioar a unui mucolitic (dimetilpolisiloxan sau alt agent). Cel mai important agent de contrast utilizat n cromoendoscopie este indigo carmin. Acesta se dispune n micile depresiuni de la suprafaa mucoasei (care apar colorate n albastru), evideniind neregularitile suprafeei mucoasei. Tehnica poate fi util la orice segment al tubului digestiv i n particular la nivelul esofagului Barrett, ajutnd la depistarea zonelor de adenocarcinom precoce care apar ca neregulariti ale mucoasei. La nivelul colonului, tehnica poate fi util pentru clasificarea n funcie de pit-pattern, ceea ce poate diferenia ntre polipii hiperplazici, adenomatoi i neoplazici [30]. Clasificarea polipilor colonici aparine lui Kudo [31] care a descris urmtoarele tipuri de pit-pattern: I (rotund), II (stelat sau papilar), III L (larg, tubular sau rotund), III S (scurt, tubular sau rotund), IV (ramificat) i V (neregulat) (figura XIII-37, XIII-38). Un alt studiu a evideniat o corelaie ntre pit-pattern i structura histopatologic a polipilor [32], tipul I fiind inflamator sau aparinnd unor leziuni submucoase, tipul II fiind polipi hiperplastici, tipul III L adenoame tubulare, III L + IV adenoame tubulare sau 223

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu tubuloviloase, tipul IV adenoame tubuloviloase sau viloase, iar V adenoame viloase cu adenocarcinom focal. Acurateea diagnosticului diferenial a fost estimat la 89% [32]. Tatuarea endoscopic este util atunci cnd este necesar s identificm o leziune mic sau locul de unde a fost extras o leziune (de exemplu o tumor precoce sau un adenom la nivel colonic). n aceast situaie se injecteaz cu ajutorul acului de scleroterapie o cantitate mic de agent cu formarea unei protruziuni colorate; injectrile multiple, pentru a evidenia limitele leziunii, pot fi necesare. Soluiile trebuie s fie sterile pentru a se evita riscul de infecie. Cea mai utilizat tehnic este cea cu tu de India care poate rmne ani de zile sau chiar toat via; soluia trebuie sterilizat i diluat cu ap steril 50% sau 70%. Exist unele reacii adverse raportate: alergii locale, abcese, pseudotumori, dar frecvena lor nu este mare. Au mai fost utilizate verde indocyan, albastru de metilen sau albastru Evans [28], dar utilizarea lor este limitat, iar albastru de metilen poate genera reacii locale severe [29]. Tabelul XIII-2 Principalii colorani n cromoendoscopie
Soluia Concentraie Lugol 2-3% Albastru metilen 0,5% sau capsul Cantitate 20-50 ml 20 ml Tehnic Injectare spray, splare Pronase/N-Ac-cistein 10% 20 ml, albastru metilen, ap 120 ml/ 5mm leziune Acid acetic 1% 30 ml, apoi soluia dup 20 sec, apoi iar acid acetic 30 ml Dup indigo carmin Stimulare cu pentagastrin 250 mg oral, sol 0,5% bicarbonat spray n timpul EDS Mucolitic (dimetilpolisiloxan)

Albastru toluidin Violet cresyl Rou de Congo

1%

10 ml

0,2% 0,3-0,5%

Rou fenol Indigo carmin

Tu de China

0,1% cu 5% uree 0,1-0,5% sau capsul sau intraarterial! 50% (1/1) sau 70% (5/2) cu ap steril

0.2-0,5 ml submucos

Endoscopia cu rezoluie nalt i cu magnificaie Utilizeaz rezoluii superioare (de 400-800 mii pixeli) comparativ cu endoscopia convenional (unde rezoluia este de 100-300 mii pixeli), ceea ce crete acurateea vizualizrii anomaliilor mucoasei (figura XIII-39, XIII-40). Unele endoscoape au prevzut un zoom optic ce permite mrirea zonei examinate de 80-200 ori, fiind util n evaluarea modificrilor neoplazice precoce i ghidarea biopsiilor [31]. 224

Alte tehnici endoscopice Endoscopia cu fluorescen Se bazeaz pe faptul c majoritatea tumorilor con in o cantitate abundent de strom, ce capteaz substane fluorescente, acestea fiind astfel depistate endoscopic [28]. Cel mai utilizat agent fluorescent este 5-ALA care este convertit n protoporfirina IX. Detectarea fluorescenei gastrice se produce la cteva zeci de secunde de la injectarea de 5-ALA. La nivelul colonului se pot folosi anticorpii monoclonali CEA marcai fluorescent. Tehnica este utilizat i n tratamentul fotodinamic al leziunilor preneoplazice (esofag Barrett) sau al neoplaziilor avansate. Narrow Band Imaging Tehnica endoscopiei n mod Narrow Band Imaging (NBI) este o nou metod de examinare destinat creterii acurateei diagnosticului prin utilizarea unor filtre pentru lungimile de und corespunztoare culorilor albastru / verde / rou [33]. Endoscopia cu magnificaie asociat cu NBI are dou aplicaii distincte: studiul arhitecturii epiteliului de suprafa (dispoziia foveolar) i studiul vascularizaiei superficiale. Adncimea penetrrii n mucoasa tubului digestiv depinde de lungimea de und folosit. Astfel, iluminarea cu lumin n banda albastr vizualizeaz structurile superficiale n timp ce utilizarea luminii verzi evideniaz mai bine structurile profunde. De asemenea, filtrul albastru corespunde maximum-ului de absorbie a hemoglobinei obinndu-se astfel o mai bun evideniere a vaselor capilare pe suprafaa mucoasei [34]. Lumina endoscopului n mod NBI este compus din doar dou fascicule cu lungimi de und de 415 nm i 540 nm. Capilarele superficiale sunt accentuate la 415 nm i apar colorate n maro, n timp ce venele din submucoas devin vizibile la 540 nm aprnd colorate cian. Astfel se obine o imagine cu un contrast foarte mare a suprafeei tisulare [35]. n practic , aceast tehnic permite o mai bun caracterizare a modificrilor epiteliale (ex. metaplazia intestinal, displazia), dezorganizrii vasculare n afeciunile inflamatorii gastrointestinale i a dezorganizrii patternului foveolar n leziunile neoplazice esofagiene, gastrice i colonice. Principala utilitate a metodei la nivelul tractului digestiv superior este identificarea zonelor de metaplazie intestinal, displazie sau cancer precoce n scopul prelevrii de biopsii intite. Diagnosticul de esofag Barrett se bazeaz pe evidenierea metaplaziei intestinale specializate pe biopsii prelevate aleator. Utilizarea NBI identific cu acuratee zonele de metaplazie intestinal (figura XIII-41) i jonciunea mucoas eso-gastric (figura XIII-42), respectiv displazie de grad nalt cu o sensibilitate de 94-100% i o specificitate de 76-99%, permind efectuarea de biopsii intite [36], [37]. Examinarea n mod NBI a permis diferenierea mai multor pattern-uri ale mucoasei n metaplazia intestinal specializat acesta fiind rotund/ovalar, lung rectiliniu, vilos, cerebriform, 225

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu respectiv neregulat n displazia de grad nalt sau adenocarcinom. Pe de alt parte, pattern-ul vascular observat n zonele cu metaplazie intestinal poate fi de tip I - reea sau fagure; II - ciorchine; III - spiralat sau crlionat; IV - DNAspiral-like i tipul V - neregulat cu capilare cu traiect neregulat i neuniforme, observat n adenocarcinom [38]. Examinarea mucoasei gastrice folosind endoscopia cu magnificaie i NBI a permis caracterizarea pit pattern-ului mucoasei, dispoziia foveolar fiind de tip cerebriform, rectiliniu sau rotund-ovalar, dar i a patternului vascular, acesta fiind de tip fagure la nivelul regiunii fundice, respectiv capilare spiralate, alungite, la nivelul antrului. NBI poate evidenia ariile de metaplazie intestinal (light blue crest) (figura XIII-43) cu o sensibilitate de 89% i o specificitate de 93% [38]. Cancerul gastric precoce este sugerat de evidenierea unui pattern neregulat de tip reea fin n cancerul gastric bine difereniat sau de tip spiralat, n tirbuon, n cancerul gastric nedifereniat. n plus, NBI poate identifica marginile leziunii cu acuratee superioar examinrii cu lumin obinuit, avnd o importan deosebit atunci cnd leziunile se trateaz prin rezecie endoscopic de mucoas [38]. Endoscopia NBI poate vizualiza detaliile mucoasei de la nivelul duodenului (figura XIII-44), putnd sesiza existena atrofiei mucoasei. Endoscopia cu autofluorescen Autofluorescena endoscopic (AFI) indus de lumin a fost introdus recent ca o metod de screening pentru leziunile neoplazice ale tractului digestiv. Principiul autofluorescenei este bazat pe interaciunea dintre lumina cu o anumit lungime de und i fluoroforii din esuturi [39]. Sursele de lumin folosite includ surse incoerente (ex. xenon) sau lumin laser monocromatic. Cnd lumina penetreaz esuturile produce nu doar absorbie i reflecie, ci i fluorescen. Caracterul fluorescent (profilul spectral) al fiecrui esut este dependent de compoziia biochimic i arhitectura morfologic. Cnd un esut este iluminat cu lumin ultraviolet sau cu lungime de unda joas din spectrul vizibil obinute dintr-o surs laser sau lamp cu filtru, este emis de moleculele endogene (fluorofori) tisulare o lumin fluorescent cu o lungime de und mai mare. n mod normal, iluminarea unui esut cu lumin cu lungime de und mic (albastru) produce o fluorescen verde; n condiii patologice (hipertrofii, schimbarea compoziiei celulare i biochimice) fluorescena este mult diminuat i leziunea apare roz spre deosebire de esuturile sntoase [40], [41] care apar cu nuane de verde. Aceast autofluorescen provine din componentele esutului conjunctiv (colagen, elastin), din enzimele metabolismului celular (NADH), din produii biosintezei hemului (porfirine) i din lipopigmeni (lipofuscin, ceride). Diferite lungimi de und activeaz diferii fluorofori, fiecare emind ntr-o alt lungime de und. Detecia leziunilor prin autofluorescen depinde de schimbrile n 226

Alte tehnici endoscopice concentraia diferiilor fluorofori, modificrile arhitecturale tisulare sau ambele, incluznd alterarea grosimii mucoasei sau circulaiei sangvine care pot afecta intensitatea fluorescenei. Schimbrile n autofluorescena esuturilor gastro-intestinale determinate de leziuni premaligne i maligne a fost demonstrat prin mai multe studii, majoritea efectuate pe pacieni cu esofag Barrett sau colit ulcerativ. Acestea au demonstrat eficiena endoscopiei cu autofluorescen n identificarea displaziei de grad nalt i cancerului precoce, precum i a marginilor tumorii, progresia sau regresia stadiului i rspunsul la terapie. Aplicaiile clinice ale detectrii prin autofluorescen a displaziei colonului [42], [43] a fost precedat de teste pe animale de experien: spectroscopia adenoamelor colonice, a esuturilor normale sau localizarea displaziei dup aplicarea de substane fluorescente exogene. Autofluorescena endoscopic a fost aplicat cu succes n cazul polipilor adenomatoi sau hiperplazici [44]. Pe piesele de colectomie de la pacienii cu polipoz familial, adenoamele au fost detectate cu mare acuratee [45] fixnd o valoare prag a fluorescenei de 75% din cea a esutului normal. n plus, studii recente au demonstrat c diagnosticul histologic poate fi prezis corect n aproape toate cazurile la pacienii cu polipi adenomatoi i hiperplazici. Examinarea trimodal (Trimodal Imaging) a tubului digestiv constnd n imaginea de endoscopie clasic, endoscopie cu NBI i cea cu autofluorescen constituie o procedur promitoare n identificarea i supravegherea leziunilor premaligne digestive [46]. AFI poate fi utilizat ca o tehnic red flag pentru identificarea anumitor leziuni greu de vizualizat n imaginea endoscopic standard , n timp ce NBI constituie o tehnic suplimentar pentru o mai bun caracterizare a pattern-ului i vascularizaiei leziunilor (figura XIII-45, XIII46, XIII-47, XIII-48, XIII-49, XIII-50, XIII-51, XIII-52, XIII-53). Endomicroscopia Confocal Laser Endomicroscopia confocal laser (CLE) a fost recent propus ca o nou metod care permite studiul in vivo al histologiei tisulare n timpul examinrii endoscopice. Astfel se na te ntrebarea: mai este nevoie de medicul anatomopatolog pentru interpretarea biopsiilor de mucoas? [47]. Prin CLE este posibil vizualizarea mucoasei pe toat grosimea, incluznd celulele epiteliale i lamina propria. Principiul CLE se bazeaz pe integrarea unui microscop confocal laser n componena unui endoscop convenional. n timpul endoscopiei se folosete apoi o raz laser care genereaz o und de excitaie de 488 nm, permind obinerea de seciuni optice tisulare de 7 m cu o rezoluie lateral de 0,7 m si o penetraie ntre 0 si 250 m [48]. Avantajul major const n obinerea unor imagini histologice in vivo cu posibilitatea efecturii de biopsii ghidate. Dei microvascularizatia, celulele 227

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu individuale i esutul conjunctiv au vizibilitate bun, diferenierea dintre displazia joas i nalt nu sunt nc posibile cu ageni de contrast sistemici de tipul fluoresceinei, deoarece aceasta nu penetreaz nucleii celulelor. Cele mai utilizate substane de contrast sunt acriflavina hidroclorid (0,05% n soluie acid, folosit numai pentru administrare local) i fluoresceina de sodiu (5-10 ml dintr-o soluie 10 % injectat i.v.) [49]. Imaginile confocale obinute dup colorare relev morfologia caracteristic mucoasei (figura XIII-54). Prin aplicarea topic de acriflavin sunt colorate celulele epiteliale superficiale, inclusiv nucleii iar prin injectarea intravenoas de fluorescin colorantul se distribuie n toat mucoasa realiznd un contrast puternic n esutul conjunctiv i reeaua de capilare. Fluoresceina se leag de albumina seric i intr n esuturi, crescnd luminozitatea matricei extracelulare [48]. Endomicroscopia confocal laser are aplicaii clinice multiple la toate nivelele tubului digestiv: diagnosticul esofagului Barrett si neoplaziei esofagiene, diagnosticul in situ al H. pylori, diagnosticul leziunilor premaligne i maligne gastrice, diagnosticul bolii celiace, supravegherea endoscopic a colitei ulcerative i bolii Crohn, depistarea precoce a cancerului colorectal [50]. Impactul clinic major este oferit de posibilitatea diagnosticului in vivo al leziunilor maligne i, totodat, de posibilitatea prelevrii de biopsii intite din zonele cele mai semnificative pentru diagnostic pentru o examinare anatomopatologic ulterioar. Esofagul Barrett este cunoscut astzi ca o stare premalign bine definit la pacienii cu esofagit de reflux cu evoluie ndelungat i asocierea acestuia cu riscul de adenocarcinom esofagian. Diagnosticul esofagului Barrett presupune identificarea anatomopatologic a epiteliului columnar specializat la nivelul esofagului inferior, deci presupune prelevarea de biopsii multiple care cresc timpul examinrii i, totodat disconfortul pacientului [51]. Aspectul endomicroscopic al leziunilor din esofagul Barrett sunt tipice cu evidenierea epiteliului de tip columnar i prezena celulelor caliciforme ca celule ntunecate diseminate n epiteliu (aspect patognomonic). Totodat, prin endomicroscopie poate fi diagnosticat cancerul gastric precoce ulterior suspicionrii acestei boli prin endoscopie n mod AFI sau NBI (figura XIII-55). Aspectul endomicroscopic este, de asemenea, caracteristic vizualizndu-se nuclei cu forme i dimensiuni diferite, dezorganizarea complet a arhitectonicii tisulare i vase de neoformaie [52]. Marele avantaj const n posibilitatea examinrii a mult mai multro zone, spre deosebire de examenul anatomopatologic clasic pentru care sunt necesare biopsii repetate. La nivelul colonului, celulele caliciforme care conin mucin i celulele cilindrice epiteliale pot fi uor identificate (figura XIII-56). Lumenele criptelor apar n ax orizontal ca pete negre proiectate pe suprafaa mucoasei, fiecare cript fiind tapetat de un strat de celule epiteliale. Microvascularizaia prezint 228

Alte tehnici endoscopice fluorescen crescut pn la lamina propria, n straturile profunde ale mucoasei avnd un aspect de fagure de miere prin prezena reelei de capilare [53]. Hematiile nu sunt colorate de fluorescein i apar ca puncte negre mobile n lumenul vaselor. Un studiu publicat recent [54] a stabilit criterii noi pentru realizarea diagnosticului diferenial ntre leziunile benigne i leziunile cu displazie de grad nalt sau cancer. Au fost examinate 100 de leziuni ale colonului de la 90 de pacieni. Nucleii nu au putut fi vizualizai n mucoasa colonic normal sau n polipii hiperplazici fiind mult mai vizibili n leziunile neoplazice. Concomitent, celulele caliciforme au fost mai puin vizibile n leziunile premaligne sau maligne. Un alt studiu a elaborat criteriile sugestive pentru benignitate / malignitate [53] (tabelul XIII-3). Au fost comparate 13020 imagini confocale de la 390 de leziuni cu diagnosticul histopatologic de la 1308 biopsii. Pe baza acestei clasificri fost posibil s se prezic diagnosticul histopatologic cu o sensibilitate de 97,4%, specificitate de 99,4% i o precizie de 99,2%. La nivelul colonului CLE este considerat util n screening-ul cancerului colorectal, n special post-polipectomie (figura XIII-57), supravegherea colitei ulcerative (figura XIII-58) i bolii Crohn, permind diagnosticul unor neoplazii intraepiteliale cu acuratee mai bun dect endoscopia convenional [55]. Prelevarea biopsiilor multiple conform ghidurilor terapeutice este rareori efectuat n colita ulcerativ. CLE n combinaie cu celelalte metode imagistice moderne (AFI i NBI) cu siguran scad numrul biopsiilor prin prelevarea acestora doar din zonele considerate suspecte. Tabel XIII-3: Criteriile pentru aprecierea prin endomicroscopie confocal laser a caracterului benign/malign al leziunilor colonice (adaptat dup [48])
Arhitectura vaselor Strucur hexagonal, asemntoare fagurelui de miere care prezint o reea de capilare ce delimiteaz stroma n jurul deschiderii lumenului criptelor Aspect hexagonal, n fagure de miere cu o uoar cretere a numrului de capilare Vase dilatate i distorsionate, arhitectur neregulat, fr orientare sau cu orientare sczut fa de esutul nconjurtor Arhitectura criptelor Distribuia regulat a lumenului i criptelor, acoperite de un strat omogen de celule epiteliale, incluznd celule caliciforme Lumenul criptelor n form de stea sau agregare focal a criptelor cu un numr normal sau redus de celule caliciforme Straturi ondulate de celule epiteliale cu pierderea criptelor i a celulelor caliciforme, arhitectur neregulat a celulelor, fr mucin sau cu mucin puin

Normal

Regenerare

Neoplazie

229

A. Sftoiu, D.I. Gheonea, M. Filip, S.M. Cazacu Studiile recente privind aplicaiile utilizrii anticorpilor marcai cu ageni de contrast au conturat un nou domeniu imunoendoscopia [56]. Astfel, n curnd va fi posibil studiul in vivo al expresiei anumitor markeri cu impact pronostic la nivelul leziunilor depistate prin endomicroscopie: TNFa n bolile inflamatorii intestinale, CD117 (c-kit) ca predictor al rspunsului la imatinib la pacienii cu tumori stromale gastrointestinale, EGFR la pacienii cu cancer colorectal pentru aprecierea rspunsului la tratamentul cu cetuximab, etc. Endomicroscopia confocal laser va juca cu siguran un rol din ce n ce mai mare n cadrul procedurilor endoscopice din centrele de referin din lume, prin marele avantaj pe care l ofer - un diagnostic imediat i de certitudine. Tehnici endoscopice de viitor n ultimii ani unii endoscopiti de avangard, precum i unele firme de cercetare n domeniul aparaturii medicale au experimentat numeroase inovaii privind tehnici endoscopice, aplicaii n patologia uman, unele studii fiind realizate pe animale de laborator. Unele dintre aceste aplicaii sunt situate la limita dintre gastroenterologie i chirurgie. Unele tehnici colonoscopice recente au ncercat s elimine dezavantajele disconfortului pentru pacient: colonoscopia cu fir ghid, tehnica Colono-Sight, Invendo, Aer-O-Scope, Neo-Guide, colonoscopia virtual CT sau RM. Au fost realizate unele progrese tehnice cum ar fi miotomia endoscopic, tehnici de sutur endoscopic sau endoscopia intervenional robotic. Unele progrese tehnice au fost propuse n stentarea tumorilor digestive cum ar fi stenturile cu palladium radioactiv sau cu ageni chimioterapici (paclitaxel). Un endoscop cu posibiliti de control pentru a doua bucl a fost introdus de Olympus sub numele de gastroscop-R. Numeroase aplicaii chirurgicale au fost propuse n ultimii ani sub numele de NOTES (Natural-Orrifice-Translumenal-Endoscopic-Surgery) [57]. Aplicaiile sunt multiple [58]: Peritoneoscopie i apendicectomie transgastric (2004); Ligatura tubar i ooforectomia transgastric (2005); Colecistectomie, gastrojejunostomie, colecistogastroanastomoz transgastric (2005); Pancreatectomie distal, splenectomie, limfadenectomie transgastric (2006); Colecistectomie transcolonic (2006); Colecistectomie i nefrectomie transvaginal (2007). De i avantajele tehnicilor transluminale sunt multiple (absen a cicatricilor externe, recuperare rapid, lipsa herniilor abdominale ulterioare, acces la unele sectoare dificile laparoscopic), aceste tehnici sunt nc de avangard i au o aplicaie strict experimental. 230

Alte tehnici endoscopice

Bibliografie 1. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62 (1): 1-8. 2. Shimizu S, Kutsumi H, Fujimoto S, Kawai K. Diagnostic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Endoscopy 1999; 31 (1): 74-9. 3. Choudari CP, Fogel E, Kalayci C, et al. Therapeutic Biliary Endoscopy. Endoscopy 1999; 31 (1): 80-7. 4. Schmalz MJ, Geenen JE. Therapeutic Pancreatic Endoscopy. Endoscopy 1999; 31 (1): 88-94. 5. Rabenstein T, Schneider HT, Bulling D, et al. Analysis of the Risk Factors Associated with Endoscopic Sphincterotomy Techniques: Preliminary Results of a Prospective Study, with Emphasis on the Reduced Risk of Acute Pancreatitis with Low-Dose Anticoagulation Treatment. Endoscopy 2000; 32 (1): 10-9. 6. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57 (6): 633-8. 7. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93. 8. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 425-34. 9. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909-18. 10. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10. 11. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23. 12. Chak Amitabh. The radial scanning echoendoscope. In Gastrointestinal undosonography. Van Dam J, Sivak M (eds), WB Saunders 1999: 19-27. 13. Meenan J, Charles V. Equipment. In Endosonography. Hawes RH, Fockens P (eds); Elsevier inc 2006: 17-26. 14. Van Dam. Endosonographic evaluation of the patient with esophageal cancer. Chest 1997; 112:184S-190S. 15. Sftoiu A, Popescu C. Linear endoscopic ultrasound atlas. WWW. EUSATLAS.RO 16. Seifert H, Dietrich CF. Miniprobes. In Endoscopic Ultrasound-an introductory manual and atlas. Dietrich Ch. F (Ed); Georg Theime Verlag 2006: 23-26. 17. Braden B, Seifert H, Dietrich CF. Intraductal ultrasound. In Endoscopic Ultrasound-an introductory manual and atlas. Dietrich Ch. F (Ed); Georg Theime Verlag 2006: 27-35. 18. ASGE guideline. Role of EUS. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66 (3): 425-34. 19. Bhutani MS. Interventional Endoscopic Ultrasonography: State of the Art at the New Millenium. Endoscopy 2000; 32 (1): 62-71. 20. Nguyen P, Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS guided fine-needle aspiration (FNA) of liver lesions in patients with gastrointestinal malignancies (abstract). Gastrointest Endosc 1997; 45: AB176. 21. Chang KJ, Albers CG, Nguyen P. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pleural and ascitic fluid. Am J Gastroenterol 1995; 90: 148-50. 22. Chang KJ, Erickson RA, Nguyen P. Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration of the left adrenal gland. Gastrointest Endosc 1996; 44: 568-72. 23. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363-70. 24. Levy MJ, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound-guided pain control for intra-abdominal cancer. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 153-65. 25. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 656-62. 26. Gunartanam NT, Sarma AV, Norton ID, et al. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001; 54: 316-24. 27. ASGE guideline: complications of EUS. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61 (1): 8-12. 28. Cicho-Lach H, Celiski K. Modern methods of endoscopic diagnosis of gastrointestinal tract. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 58 (Suppl 3): 21-31. 29. Canto MI. Staining in Gastrointestinal Endoscopy: The Basics. Endoscopy 1999; 31 (6): 47986. 30. Shim CS. Staining in Gastrointestinal Endoscopy: Clinical Application and Limitations. Endoscopy 1999; 31 (6): 487-96.

231