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MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL, 1980*

Arnaldo Augusto Franco de Siqueira** Ana Cristina d'Andretta Tanaka** Renato Martins Santana** Pedro Augusto Marcondes de Almeida**
SIQUEIRA, A.AF. de et al. Mortalidade materna no Brasil, 1980. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 18:448-65, 1984. RESUMO: Estudou-se, atravs de dados oficiais, a mortalidade materna no Brasil, em suas regies geogrficas e em So Paulo (Brasil). Escolheu-se o ano de 1980 por oferecer possibilidade de se trabalhar com informaes sobre nascimentos verificados naquele ano, divulgados no Censo Demogrfico realizado naquele ano. Verificou-se que as principais causas de bito por causas maternas no Brasil, pela ordem, so os estados hipertensivos, as hemorragias, as infeces puerperais, seguidas do aborto. Para So Paulo, onde se disps do 4.o digito da Classificao Internacional de Doenas, a primeira causa de bito materno foi a eclmpsia, a segunda as hemorragias e a terceira as infeces, quer prprias ou associadas gravidez. Quanto idade, pode-se observar que o menor coeficiente de mortalidade materna ocorreu na faixa etria de 20 a 29 anos, sendo um pouco maior nas idades de 15 a 19 anos e aumentando gradativamente nas idades de 30 a 39 anos e 40 a 49 anos. Cabe ressaltar que no foi possvel analisar este coeficiente para as faixas de 10 a 14 anos e de 50 e mais, por falta de dados sobre nascidos vivos, porm ocorreram 18 e 4 bitos respectivamente nestas faixas, o que mostrou que nos extremos do perodo reprodutivo existe contingente no desprezvel de mortes maternas. Estas mulheres deveriam, pelas suas condies, merecer melhor assistncia de sade, evitando-se perdas desnecessrias de vida, principalmente as adolescentes que no so at o momento contempladas por aes de sade nos programas ora vigentes. Ao se comparar estes dados com os de outros pases pde-se observar que a maioria dos bitos por complicaes de gravidez, parto e puerprio so evitveis e que seria possvel reduzi-los de maneira considervel por meio de melhor assistncia mulher, com a utilizao de tcnicas e recursos disponveis em nosso meio. UNITERMOS: Mortalidade Materna. Risco gravdico. Sade Materno-Infantil.

INTRODUO A mortalidade materna um indicador nesse processo e que tm como resultado especfico da mais alta relevncia em sade final o bito materno. Permite tambm materno-infantil. Interferem nessa mortali- apreciar, atravs, por exemplo, do estudo dade desde aspectos considerados biolgi- das causas de morte materna, qual o setor cos da reproduo humana, como as doen- da assistncia de sade que deva receber as prprias e associadas gravidez, at ca- uma ateno em nvel prioritrio. Ciari Jr. 2 ractersticas da prpria populao e da uti- e Almeida , entre outros, chamaram a atenlizao de servios de sade como o aces- o para o fato, ao mostrar como a mortaso/freqncia ao pr-natal, proporo de lidade por toxemia situa o problema a npartos hospitalares, qualidade da assistn- vel de assistncia pr-natal, ou como uma cia ao parto, freqncia de abortos provo- excessiva mortalidade por hemorragia leva cados, e outras. D, assim, uma viso muito a problemtica mais para o mbito da assisclara de como est ocorrendo o processo tncia hospitalar ao parto. Ao refletir tambm a influncia de proreprodutivo e dos problemas/distores/agravos/anormalidades que esto se dando blemas sociais/scio-econmicos, como a
* Trabalho apresentado no I Seminrio Nacional de Estudos de Mortalidade Materna, realizado em So Paulo, em outubro de 1984 e agraciado com o Prmio Ach. ** Do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo - Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01255 - SoPaulo - SP - Brasil.

mortalidade por aborto e aquela decorrente da prpria utilizao inadequada dos servios (ou de existncia de servios inadequados), a mortalidade materna transcende sua especialidade e chega a ser, semelhana do que ocorre com a mortalidade infantil, um indicador de condies de vida mais do que de sade. O coeficiente de mortalidade materna, definido pela relao:

apresenta, para a sua elaborao, dificuldades quer no numerador (muitas mortes maternas no chegam a ser classificadas como tal), quer no denominador, devido principalmente ao sub-registro de nascimentos. Em pases perifricos, como o caso do Brasil, avultam esses problemas, que acabam afetando a qualidade da informao e a preciso dos coeficientes11. Talvez pelo fato de ser calculado com base no nmero de nascidos vivos, como tambm o caso da mortalidade infantil, e pelo fato de ser incomparavelmente menor do que esta ltima (em So Paulo, em 1981, enquanto a mortalidade infantil era 51,1%o n.v., a materna era 0,53%o n.v.), no se costume dar tanta relevncia, em nosso meio, ao problema da mortalidade materna.* Quando se comparam, porm, os valores de nossa mortalidade materna e infantil, com os de pases ditos centrais, verifica-se que, se a nossa mortalidade infantil vrias vezes maior que a desses pases, a mortalidade materna igualmente mais elevada. A Tabela 1 mostra os valores da mortalidade materna e infantil para alguns pases ditos desenvolvidos, no ano de 19782.

Comparando com os dados da Tabela 1, a mortalidade infantil de So Paulo, em 1981, foi 3,5 vezes maior que a dos Estados Unidos, em 1978, e 6,5 vezes maior que a da Sucia. A mortalidade materna de So Paulo, em 1981, foi 4,5 vezes maior que a da Inglaterra e Gales e 8 vezes maior que a da Esccia, Sucia e Austrlia. Apesar, pois, dos nmeros pequenos, a situao de sade materna (medida pela mortalidade) em So Paulo pior do que a situao de sade infantil quando comparada com a de pases ditos desenvolvidos. Para o Brasil, a situao deve ser ainda pior, apesar de faltarem estudos recentes a esse respeito. Puffer e Griffith 11 , ao analisar dados do Estudo Interamericano de Mortalidade, mostraram, para o municpio de So Paulo, um coeficiente de mortalidade materna 8,7%oo n.v., valor muito alto quando comparado com Bristol (1,8%oo n.v.) ou San Francisco (1,1%oo n.v.). Alm disso, para uma mortalidade materna real de 8,7%oo n.v., para So Paulo, as estatsticas oficiais apontavam apenas 5,7%oo n.v. Em nmeros absolutos, enquanto em So Paulo ocorreram, de 1962 a 1964, cerca de 260 bitos maternos, nesse mesmo perodo

* Clculo feito em base dos dados do Centro de Informao de Sade da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (CIS/SEADE) e do Anurio Estatstico do Brasil, 19821.

continuao

Fonte: * Ministrio da Sade10 , CIS/SEADE. ** Centro de Informao de Sade da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (CIS/SEADE).

houve apenas um bito materno em San Francisco e 2 em Bristol. Apesar da diferena de populaes entre estas cidades e So Paulo, aqui os bitos maternos contam-se s centenas e nessas outras cidades s unidades. Com a publicao, em 1983, de estatsticas de mortalidade para o Brasil10, referentes ao ano de 1980 e com a divulgao das tabulaes avanadas do Censo de 19805, tornou-se vivel um estudo sobre a mortalidade materna no Brasil. MATERIAL E MTODOS

Material 1 Os dados referentes aos bitos maternos foram obtidos da publicao "Estatstica de Mortalidade - Brasil 1980"10, que traz uma lista de bitos por causa, sexo e idade ao morrer, para o Brasil e para os Estados e Territrios e suas capitais. As causas de morte, segundo essa publicao, foram apresentadas segundo a 9.a Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID)9. Neste estudo, algumas das causas de bito Mtodos Calculou-se inicialmente a percentagem do captulo foram reagrupadas em 4 grandes grupos, a saber: Hipertenso, Hemorragia, de bitos por causa materna por tipo de cauAborto e Infeco Puerperal. sa para o pas como um todo e para o Estado

Para o Estado de So Paulo foram utilizados dados do Centro de Informao de Sade da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (CIS/SEADE) com a finalidade de melhor distribuir as causas de bitos, dado que este centro utiliza o 49 dgito na codificao das causas de morte materna. Os bitos maternos, alm de serem distribudos por causas, tambm o foram segundo a idade e o Estado ou regies geogrficas do Brasil. 2. Para a obteno do nmero de nascidos vivos foram utilizados dados de duas fontes: 2.1. Anurio Estatstico do Brasil que apresenta, para o ano de 19801, por Estados, capitais, regies (e para o Brasil como um todo) o nmero de nascidos vivos registrados no ano e o nmero de nascidos no ano de 1980 e registrados nesse mesmo ano. 2.2. As tabulaes avanadas do Censo de 19805, que trazem informao sobre nascimentos vivos ocorridos no ano anterior ao Censo, por idade da me, Estado e para o pas.

de So Paulo (Tabelas 2 a 5). De posse dos dados referentes a bitos maternos referidos na Estatstica de Mortalidade: Brasil10, 1980, e a nascidos vivos, foram calculados coeficientes de mortalidade materna para os Estados, regies e o pas, segundo os diferentes nmeros de nascidos vivos disponveis e o clculo aproximado de bitos maternos (Tabela 6). Essa estimativa foi realizada por Becker, um dos responsveis pela confeco do trabalho "Estatstica de Mortalidade - Brasil 1980"10, que serviu de fonte para este estudo, da seguinte forma: Para cada regio do Brasil foram somadas as populaes dos municpios cujos bitos foram includos no referido trabalho. A partir dessa populao, estimou-se o nmero provvel de bitos caso todos os municpios tivessem enviado regularmente as estatsticas de mortalidade. Desse total estimado de bitos foram calculados os bitos por causas maternas, a partir da proporo entre esses e o total de bitos por causas definidas includos no referido estudo10.

evidente que tal procedimento pode estar introduzindo um vis nessa estimativa. provvel que os municpios que no enviem regularmente informaes sejam diferentes dos que o fazem. E tambm possvel que as propores de bitos maternos nesses dois tipos de municpios tambm sejam diferentes. inegvel, porm, que esse nmero estimado est mais prximo do real do que os registrados no trabalho do Ministrio da Sade referentes no geral, a 75% dos bitos do Brasil, mas com propores muito diferentes segundo as regies10. No foi por outra razo que na introduo do trabalho, j referido , esteja recomendado: "Pelos problemas expostos no recomendvel o clculo de coeficientes que usem populao como denominador. . ."; na nossa opinio, desde que estes problemas sejam devidamente ressalvados, perfeitamente vlido utilizar esses dados para confeccionar coeficientes que de outra maneira nunca poderiam ter sido elaborados. Foram tambm calculadas as percentagens de bitos por causa materna, por tipo de causas e os coeficientes especficos de

Verificou-se que os estados hipertensivos na gravidez foram o principal grupo de causas de morte materna. A esto includas RESULTADO E DISCUSSO desde as toxemias (pr-eclmpsia e as eclmpsias), as hipertenses pr-existentes, a toxeSo poucos os trabalhos em nosso meio mia sobreposta hipertenso prvia e, tamque tm procurado estudar a mortalidade bm, as hipertenses transitrias da gravimaterna. Na maioria das vezes constituem dez. Assim, 29,56% ou quase um tero dos descries de mortalidade em hospitais e bitos maternos se devem a estados hiperservios de obstetrcia. tensivos. Ciari Jr. e Almeida1 descreveram, em Nos ltimos anos tem havido importan1972, importantes aspectos da mortalidade tes mudanas, seja quanto ao diagnstico ou materna no municpio de Osasco. Guimares conduta frente aos estados hipertensivos na e col6, em 1979, estudando a mortalidade gravidez. Essas mudanas foram bem comende adultos residentes na Capital do Estado tadas por Delascio e El-Kadre3. Da definio de So Paulo (e outros municpios), verifica- de Harley7, em 1966, segundo a qual presso ram que a mortalidade por causas maternas distlica maior que 90mm Hg em qualquer em So Paulo, em 1974/1975, era de 15,6%oo perodo da gestao provoca maior mortalin.v. As principais causas de morte foram: dade fetal e maior proporo de complicaaborto (25%), toxemias (21,88%) e infec- es obsttricas, prefere-se atualmente considerar que incrementos da presso arterial es do parto e puerprio (21,88%). Souza 13, em 1982, estudou as mortes diastlica superior a 15mm Hg, ou da sistmaternas ocorridas em hospitais de Floria- lica acima de 30mm Hg, quaisquer que senpolis, verificando a importncia do abor- jam os valores prvios, j devem ser vistos to e da infeco como causas de bito nesse como sinnimos de hipertenso3. Existem muitos casos em que difcil caracterizar o grupo. A Tabela 2 mostra as mortes maternas tipo de estado hipertensivo; este fato, aliado por tipo de causa para o Brasil e Estado de definio de hipertenso na gravidez, traz uma nova dimenso ao problema. inegvel, So Paulo, em 1980.

mortalidade segundo a idade da me (Tabelas 7 a 13).

porm, que o controle de hipertenso na gravidez deva ser feito preponderantemente a nvel de assistncia pr-natal. A Tabela 3 mostrou, para So Paulo, que a quase totalidade desses bitos deveu-se eclmpsia e pr-eclmpsia, 89,6% das causas hipertensivas. Mesmo reconhecendo as dificuldades para distinguir a toxemia das outras formas de hipertenso e considerando tambm que essa proporo verificada em So Paulo possa no ser representativa do Brasil, inegvel que a grande maioria das mortes por hipertenso deve-se toxemia. Assim, sendo os estados hipertensivos a principal causa de morte materna, pode-se dizer que, mesmo no considerando eventuais distores em outros setores, o setor da assistncia pr-natal tem baixa eficcia no controle desses casos. O segundo grupo de causas de morte materna no Brasil constitudo pelas hemorragias (20,42% das mortes), seja do incio da gravidez, seja ante-partum, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, ou hemorragias ps-parto. Apesar da maior proporo de mortes ser por hipertenso, grande o nmero de bitos por hemorragia. Como os partos so, na sua grande maioria, hospitalares, e como a quase totalidade dos bitos por hemorragias ocorrem no perodo ante-partum, no parto ou no ps-parto (apenas 3 dentre os 521 bitos nesse grupo foram por hemorragias do inicio da gravidez), deve-se buscar, como propuseram Ciari Jr. e Almeida1, na assistncia hospitalar ao parto o principal responsvel por essa mortalidade. justo considerar que a demora da paciente em procurar o hospital possa ser, entre outros, um importante fator dessa mortalidade; poder-se-ia tambm atribuir s falhas do pr-natal em identificar casos de insero baixa de placenta, parte dessa situao. No entanto, o mau funcionamento (ou mesmo a inexistncia) dos servios de hemoterapia das maternidades o fator preponderante. Alis, Karchmer8 mostrou, no Mxico, que dos bitos maternos previsveis, em mais de 2/3 dos casos a responsabilidade era profissional ou da instituio.

O nmero de mortes por hemorragia poderia ser ainda maior, caso fossem aqui computados parte dos bitos maternos classificados nas categorias 633 a 638 (abortos), 639 (complicao conseqentes ao aborto e gravidez ectpica e molar) e 665 (rotura uterina, lacerao de colo uterino, lacerao vaginal alta) em que a hemorragia , muitas vezes, o fator decisivo para o bito. Em So Paulo, em 1980, as mortes por hemorragias (Tabela 4) puderam ser melhor estudadas. Assim, aos 66 bitos maternos classificados nas categorias 640, 641 e 666, foi possvel acrescentar outros 7 casos, equivalentes a um acrscimo de 10%, classificados como gravidez ectpica (categoria 633.9, com 5 casos) e rotura uterina (665.1, com 2 casos). No foi possvel conhecer quantas mortes por abortos foram devidas a hemorragias. Em So Paulo, apenas 9 dos 53 casos de aborto se devem a causas pouco especificadas (em que o quarto dgito 9). Os demais so abortos complicados por infeco. No Brasil, a terceira causa mais importante de bito materno foi a infeco puerperal, com 270 bitos (10,58%). Nesta categoria (670) no so includas as infeces conseqentes a abortos, que fazem parte da categoria 639, juntamente com outras complicaes de abortos e da prenhez ectpica e molar. Tambm no esto a includas as infeces do trato geniturinrio na gravidez, que fazem parte da categoria 646 (juntamente com outras causas), bem como outras infeces especficas ou no especificadas, includas nas categorias 647,658 e 659. Assim, o nmero de bitos maternos em que a infeco foi o fator preponderante ter sido certamente maior do que os 270 casos aqui registrados. Para o Estado de So Paulo (Tabela 5), alm da infeco puerperal (23 bitos maternos), houve 44 mortes por abortos infectados (636 e 637, 5 por infeces conseqentes a abortos e prenhez ectpica e molar (639.0 e 639.1),um caso de infeco do trato geniturinrio (646.6) e um caso de infeco da cavidade amnitica (658.4). Assim reunidos os bitos maternos por infeces em geral, em So Paulo, passam de

5,79% para 18,64% do total. V-se, pois, que cerca de 60% dos bitos assim agrupados devem-se a infeces conseqentes a abortos. O aborto (categorias 632 a 638) aparece como a 4.a principal causa de morte materna, com 220 casos (8,62%). Parte dos 65 casos classificados na categoria 639 (complicaes do aborto e prenhez ectpica e molar) so tambm complicaes de abortos. Puffer e Griffith11, mostraram que para So Paulo, muitos casos em que a causa bsica era o aborto, nas estatsticas oficiais eram classificados ou como outras causas maternas ou como causas no-maternas. Alm das falhas no preenchimento correto dos atestados de bito, evidente que, sendo o aborto provocado um procedimento criminoso na maioria dos pases latino-americanos, na poca, a sua no incluso como causa de bito foi intencional em grande parte dos casos. O aborto provocado continua sendo crime perante a legislao brasileira, em que pesem as propostas de mudana que esto discutidas em diferentes segmentos da sociedade. Acredita-se, assim, que o nmero de mortes maternas, por aborto, apresentado no trabalho que serviu de base para este estudo esteja abaixo do real. Em sua tese, Souza13 mostrou que nos hospitais de Florianpolis o nmero real de mortes maternas por aborto maior do que o das estatsticas oficiais. Quando os bitos por infeco e por aborto preponderam na mortalidade materna, deve-se procurar a responsabilidade, de acordo com Ciari Jr. e Almeida1, nas caractersticas scio-econmico-culturais da populao, o que bastante plausvel. A letalidade por aborto provocado depende tanto das condies tcnicas em que o aborto realizado quanto das condies de sade da mulher. O aparecimento de mortes por aborto numa comunidade deve levar, segundo Ciari Jr. e Almeida1, procura e identificao da atividade criminosa de curiosas. Quanto s mortes por infeco, especialmente quando consideradas em um mbito maior que o da categoria 670, esto tambm

relacionadas prtica do aborto criminoso. Outros fatores, especialmente os institucionais, relacionados qualidade da assistncia hospitalar gestante, tambm so muito importantes. Dentre eles merece meno a contaminao das salas de admisso, salas de parto e enfermarias de purperas, especialmente quando no so tomadas medidas administrativas sobre a assistncia gestante com aborto infectado. Assim, a infeco intra-hospitalar, que ganha cada vez maior importncia para toda a clientela do hospital tem, no caso da assistncia materna, fatores agravantes que no podem ser ignorados. Rochat12, em 1981, fez um estudo sobre a mortalidade materna nos Estados Unidos. Assim, no perodo 1968/75, as principais causas de morte foram: a) as relacionadas a gestao com terminao abortiva (aborto induzido e prenhez ectpica): 22,7% b) complicaes da gravidez: 27,4% c) complicaes do parto: 25,2% d) complicaes do puerprio: 24,8% Dos bitos por complicao da gravidez, dois teros deveram-se a condies ligadas toxemia. A principal complicao do parto foi a hemorragia por descolamento prematuro de placenta, placenta retida, rotura uterina ou hemorragia ps-parto. No puerprio as principais causas so os embolismos, a infeco, flebites, trombose e hemorragia cerebral. No Brasil, as demais categorias de causas listadas na Tabela 2 aparecem com um nmero aprecivel de bitos: a 665 (que inclui os casos de roturas uterinas), a 661 (as distcias funcionais), a 671 (onde esto situados os transtornos crebro-vasculares),a embolia pulmonar obsttrica (673). Aparecem ainda o sofrimento fetal (includo na categoria 656) e a gravidez ectpica (633). Do exame da Tabela 2 depreende-se que, como nos Estados Unidos, a hipertenso, o aborto, as hemorragias e a infeco so as principais causas de morte materna no Brasil e em So Paulo. A diferena, como se ver a seguir, est na fora da mortalidade materna, ou seja, nos coeficientes de mortalidade.

Para a construo do coeficiente de mortalidade materna (CMM) uma dificuldade muito grande, em muitos pases, inclusive o Brasil, refere-se preciso do nmero de nascidos vivos, bem como do nmero de bitos por causas maternas. A Tabela 6 mostra, para o Brasil, Estados e regies, os respectivos coeficientes de mortalidade materna, conforme sejam calculados tomando como base o nmero de nascimentos registrados no ano, os nascimentos do ano registrados no ano ou o nmero "real" de nascimentos. Assim, o nmero total de nascimentos registrados em 1980, no Brasil, foi de 5.336.564, e o de nascimentos do ano registrados no ano foi de 2.769.486; v-se que seu valor quase o dobro do outro. A mortalidade materna assume valores, respectivamente, de 4,8 e 9,2 bitos por dez mil nascidos vivos. Neste trabalho considerou-se como o nmero real de nascimentos o obtido pelo Censo de 19805, uma vez que certamente o nmero mais prximo possvel do real. Trabalhando com esses nmeros, tem-se que aceitar uma impreciso dada pelo fato de o Censo informar os nascimentos ocorridos de setembro de 1979 a agosto de 1980, e tomar esses valores como equivalentes aos nascimentos de janeiro a dezembro de 1980. Essa impreciso certamente muito menor que escolher qualquer das duas alternativas anteriores. A mortalidade materna para o Brasil, em 1980, assim calculada, atingiu a 7,0 bitos por 10.000 nascidos vivos. Essa mortalidade cerca de 10 vezes maior que a verificada em pases como Austrlia, Esccia, Sucia e 5 vezes maior que a dos Estados Unidos. Se se levar em conta o sub-registro de bitos maternos, j comentado por Puffer e Griffith 11 , bem como o fato de o Ministrio da Sade ter apresentado apenas 75% dos bitos gerais ocorridos no Brasil em 198010, depreende-se que a mortalidade materna em nosso pas est ao redor de 15 bitos por 10.000 n.v., como pode ser visto na Tabela 6, o que torna a diferena com pases centrais ainda mais evidente. Assim, se

so as mesmas as causas de bito aqui ou nos Estados Unidos, como foi visto no trabalho de Rochat12, inegvel que a busca dos determinantes dessa mortalidade poder enriquecer sobremaneira a compreenso sobre to grave problema. Apesar disto, pode-se observar naquela Tabela que o coeficiente de mortalidade materna muito elevado na regio Norte e mais ou menos semelhante nas regies Sudeste, Sul e Centro Oeste. O menor coeficiente verificado quando no corrigido na regio Nordeste deve-se, seguramente, ao sub-registro de bitos e tambm m qualidade de informaes no atestado de bito, no qual o estado gravdico sequer mencionado. Aps correo, a regio Nordeste passa a ter o segundo coeficiente mais elevado do pas, e ainda assim, deve estar subestimado. Quanto idade, o menor coeficiente de mortalidade materna foi o correspondente, no Brasil como um todo (todas as regies geogrficas), faixa etria 20 a 29 anos (Tabela 7). Para mulheres de 15 a 19 anos o coeficiente, se bem que maior que o anterior, foi menor que para mulheres de 30 a 39 anos e o destas menor que o de mulheres de 40 a 49 anos. Assim, as idades mais favorveis, isto , de menor risco dentro do perodo reprodutivo feminino, so as compreendidas entre 15 e 29 anos. No foi possvel calcular a mortalidade materna para mulheres de 10 a 14 anos por faltarem informaes sobre nascimentos nessas idades. Quanto s mulheres de 50 anos e mais, o pequeno nmero de mortes registradas no permite uma anlise adequada. Ao comparar estes dados com os dos Estados Unidos, no perodo de 1968 a 1975, observa-se qua a tendncia de bito por idade semelhante do Brasil, sendo mais elevada nas idades maiores, decrescendo at a idade de 20 a 24 anos e sendo novamente maior que esta nas idades de 15 a 19 anos. Porm, os coeficientes so vrias vezes menores, em cada faixa de idade, que os aqui apresentados12. Ao analisar os bitos maternos por causa e por idade pode-se observar nas Tabelas de

8 a 13 que as 4 primeiras causas de bitos so as mesmas porm variando de posio conforme a faixa etria. As mulheres de 10 a 14 anos (Tabela 8), tm como primeira causa de bito as hipertenses seguidas de infeco puerperal e depois por aborto.

Na Tabela 9 pode-se observar que a primeira e segunda causa de bitos para mulheres de 15 a 19 anos so as mesmas, sendo a terceira o conjunto das causas hemorrgicas, seguidas dos abortos, sendo o CMM de 6,43%oo n.v. J as mulheres de 20 a 29 anos tem como primeira causa de bitos a hiper-

tenso, a segunda as hemorragias, a terceira a infeco puerperal e a quarta abortos, com um CMM de 4,79%oo n.v. (Tabela 10). Para as mulheres de 30 a 39 anos as principais causas so as hemorrgicas, seguidas de hipertenso, aborto e infeco puerperal, com um CMM de 10,13%oo n.v. (Tabela 11). A Tabela 12 mostra que as causas de bitos maternos nas idades de 40 a 49 anos, por ordem, so hemorragias, hipertenso, infeco puerperal e abortos, tendo um CMM de 16,32%oo n.v. Finalmente, nas idades de 50 anos e mais (Tabela 13) aparecem apenas 4 bitos, cada qual em um grupo de causas, o que torna difcil uma melhor anlise, apenas indicando que h um contingente de mulheres que ainda engravidam no final da idade reprodutiva, merecendo este fato uma melhor assistncia por parte dos servios de sade. Do estudo das mortes maternas por idade, chama a ateno a ocorrncia de mortes maternas em meninas de 10 a 14 anos. Apesar de no ter sido possvel calcular coeficientes, o fato revela a necessidade de melhor assistir esse grupo populacional, quase sempre excludo das preocupaes dos programas de sade existentes. Vale a pena ainda salientar que o risco de morrer em mulheres acima de 40 anos cerca de 4 vezes maior do que o que se verifica em mulheres de 20 a 29 anos. Do exposto, ficou patente a relevncia do problema da mortalidade materna no Brasil. Alm de ser muito elevada se comparada a de pases desenvolvidos, o estudo das principais causas de morte permite supor que so bitos em sua maioria prevenveis, como j mostraram, por exemplo, Karchmer e col.8 , no Mxico.

possvel prever que, atravs da melhoria da assistncia mulher, nas diferentes fases do ciclo reprodutivo, esse quadro possa ser modificado, com a melhor utilizao de recursos e conhecimento de h muito disponveis. CONCLUSES 1. O Brasil apresenta um alto coeficiente de mortalidade materna se comparado ao de pases desenvolvidos. 2. As principais causas de bitos por causas maternas em nosso meio, por ordem so: causas hipertensivas, hemorrgicas, infeces puerperais e aborto. 3. A mortalidade materna pode ser analisada com muito maior propriedade se os bitos forem classificados at o 4.o dgito da CID. 4. Para So Paulo a primeira causa de bito foi a eclmpsia, seguida das hemorragias e das infeces, quer prprias ou associadas gravidez. 5. Utilizando dados oficiais, pode-se obter coeficientes de mortalidade materna to diferentes como 4,8%oo n.v., 9,2%oo n.v. ou 7,0%oo n.v. e, se corrigidos, 15%oo n.v., conforme os valores utilizados 6. O menor coeficiente de mortalidade materna verifica-se nas idades de 20 a 29 anos, sendo um pouco maior nas idades de 15 a 19 anos, aumentando mais para as idades de 30 a 39 anos e sendo bem maior para as idades de 40 a 49 anos.

SIQUEIRA, A.A.F. de et al. [Maternal mortality in Brazil, 1980]. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 18 :448-65,1984. ABSTRACT: Brazilian maternal mortality is studied on the basis of official statistics from the country's various geographical regions, including especially the State of S. Paulo (Brazil). 1980 was chosen because of the possibility of working with data from the Population Census of that year. The principal causes of death in Brazil were found to be, in the following order: hypertensive states, haemorrhage, puerperal infections and abortion. In S. Paulo, where the fourth digit of the IDC is used, the first cause of death was eclampsia. The second was haemorrhage and the third the infections, whether due to or associated with pregnancy. As for age, one observed that the lowest maternal mortality rate occurred in the 20 to 29-year-old age group, the rate for 15-19 being slightly higher and increasing gradually in the age groups 30-39 and 40-49 years of age. It must be stated that it was not possible to analyse the rates for the 10 to 14 and over 50 age groups because of the lack of data on livebirths. However, there were 18 and 4 deaths respectively in those two groups which shows that at the extreme limits of the reproductive age there exists a not inconsiderable loss of life, mainly in the case of girls (adolescents) who are not taken into consideration at the present time in the prevailing health programs. On comparing these data with those of other countries it was found that the majority of deaths are avoidable and that it should be possible to reduce the number considerably by means of better assistance to women, and by the use of the techniques and resources which are already available. UNITERMS: Maternal mortality. Maternal health services. Pregnancy risk.

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