RPUBLIQUE DU TCHAD

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Unit Travail - Progrs

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DIRECTION GENERALE DES IMPTS

B.P. 430 N'Djamena Tchad Tl. (235) 52 59 11 / 52 21 10

DIRECTION GENERALE DE L'INSEED

B.P. 453 N'Djamena Tchad Tl. (235) 52 31 14 / Fax (235) 52 66 13

DECLARATION STATISTIQUE ET FISCALE

(SYSTEME NORMAL)
Exercice du : Au : Dure : Mois

Dsignation de l'entreprise (Raison sociale) : Sigle, Raison sociale abrge ou enseigne : Adresse prcise du sige social : Bote postale : Tlphone : N d'identification Fiscale : N de Registre du commerce et du crdit mobilier : Ville : Tlcopie : N statistique : Ville : Adresse email :

REGIME FISCAL ET JURIDIQUE

Forme Juridique : Rgime spcial : Rgime fiscal : Agrments obtenus : Nature des bnfices :

ACTIVITES DE L'ENTREPRISE
Pourcentage par rapport aux activits

Activit principale existant en dbut et en fin d'exercice : Activits secondaires existant en dbut et en fin d'exercice : Activits nouvelles apparues au cours de l'exercice : Activits abandonnes au cours de l'exercice : _______ % Si l'entreprise a cess son activit au cours de l'exercice, motif de cessation :
(@) Copyright 2005 Direction Gnrale des Impts (DGI) NB : La prsente dclaration doit tre dpose en deux exemplaires la Direction Gnrale de Impts (DGI) au plus tard le 31 mars.

LA DIRECTION GENERALE DES IMPTS A.. LE ....

LA PRESENTE DECLARATION EST FAITE SOUS LA FOI DU SERMENT

A.. LE

Signature, Nom, Prnom et qualit

2
Dsignation de l'entreprise

Adresse
Numro d'Identification
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Exercice clos le

Dure (en mois)

EVOLUTION DES EFFECTIFS AU COURS DE L'EXERCICE Qualifications

Dbut exercice Embauches Dparts Fin d'exercice Dbut exercice Embauches Dparts Fin d'exercice Dbut exercice Embauches Dparts Fin d'exercice Dbut exercice Embauches Dparts Fin d'exercice
Dbut d'exercice
Tchadiens Autres ressortissants CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA

Total

Cadres suprieurs

PERSONNEL PERMANENT

Techniciens suprieurs et cadres moyens

Techniciens, agents de matrise et ouvriers qualifis

Employs, manuvres, ouvriers et apprentis

Embauches Dparts Fin d'exercice Personnel saisonnier employ pendant l'exercice (en nombre de journes de travail) Total

SOCIETE DE DROIT TCHADIEN (Sige social au Tchad)

Montant du capital social la fin de l'exercice : Priv Rpartition du capital social (en pourcentage) Noms des principaux actionnaires (ou associs) et part du capital dtenue par chacun d'eux Participation tchadienne Participation trangre % % % % % % % % % Francs CFA Publique % %

Entreprises filiales ou succursales d'entreprises ayant leur sige l'tranger

Nom de la Socit mre Adresse l'tranger

BILAN - ACTIF
Dsignation de l'entreprise :

Adresse :
Numro d'Identification :
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

Exercice N Rf. ACTIF

Lignes

Exercice N-1 Net Net

Brut

Amortissements / Provisions

ACTIF IMMOBILISE (1)

AA AX AY AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AM AN AP AQ AR AS AW AZ BA BB BC BD BE BF BG BH BI BJ BK BQ BR BS BT BU BZ Charges immobilises Frais d'tablissement Charges rpartir Primes de remboursement des obligations Immobilisations incorporelles Frais de recherche et de dveloppement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Terrains Btiments Installations et agencements Matriel Matriel de transport

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Avances et acomptes verss sur immobilisations

Immobilisations financires Titres de participation Autres immobilisations financires (1) dont H.A.O. : Brut Net TOTAL ACTIF IMMOBILISE (I) ACTIF CIRCULANT Actif circulant H.A.O Stocks Marchandises
Matires premires et autres approvisionnements

En-cours Produits fabriqus Crances et emplois assimils Fournisseurs, avances verses Clients Autres crances TOTAL ACTIF CIRCULANT (II) TRESORERIE-ACTIF Titres de placement Valeurs encaisser Banques, chques postaux, caisse TOTAL TRESORERIE-ACTIF (III) Ecarts de conversion-Actif (IV) (perte probable de change) TOTAL GENERAL (I+II+III+IV)

BILAN - PASSIF
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Adresse :
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

Rf.
CA CB CC CD CE CF CG CH CI CK CL CM CP DA DB DC DD DE DF DG DH DI DJ DK DL DM DN DP DQ DR DS DT DU DZ

PASSIF (avant rpartition)

CAPITAUX PROPRES ET RESSOURCES ASSIMILEES

Lignes

Exercice N

Exercice N-1

Capital Actionnaire capital non appel Primes et Rserves Primes d'apport, d'mission, de fusion Ecarts de rvaluation Rserves indisponibles Rserves libres Report nouveau + ou Rsultat net de l'exercice (bnfice + ou perte -) Autres capitaux propres Subventions d'investissement Provisions rglementaires et fonds assimils TOTAL CAPITAUX PROPRES (I)
DETTES FINANCIERES ET RESSOURCES ASSIMILEES (1)

Emprunts Dettes de crdit-bail et contrats assimils Dettes financires diverses Provisions financires pour risques et charges (1) dont H.A.O: TOTAL DES DETTES FINANCIERES (II) TOTAL RESSOURCES STABLES (I+II) PASSIF CIRCULANT Dettes circulantes H.A.O. et ressources assimiles Clients, avances reues Fournisseurs d'exploitation Dettes fiscales Dettes sociales Autres dettes Risques provisionns TOTAL PASSIF CIRCULANT (III)
TRESORERIE-PASIF

Banques, crdits d'escompte Banques, crdits de trsorerie Banques, dcouverts TOTAL TRESORERIE-PASSIF (IV) Ecarts de conversion-Passif (V) (Gain probable de change) TOTAL GENERAL (I+II+III+IV+V)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

5
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

COMPTE DE RESULTAT : CHARGES Rf.

RA RB RC RD RE RH RI RJ RK RL

Rubriques

Lignes

Exercice N

Exercice N-1

ACTIVITE D'EXPLOITATION 01 Achats de marchandises 02 - Variation de stocks (- ou +) 03 (Marge brute sur marchandises voir TB) 04 Achats de matires premires et fournitures lies 05 - Variation de stocks (- ou +) 06 (Marge brute sur matires voir TG) 07 Autres achats 08 - Variation de stocks (- ou +) 09 Transports 10 Services extrieurs 11 Impts et taxes 12 Autres charges 13 (Valeur ajoute voir TN) 14
(1) dont pers. extrieur

RP Charges de personnel (1) RQ (Excdent brut d'exploitation voir TQ) RS Dotations aux amortissements et aux provisions RW Total des charges d'exploitation (Rsultat d'exploitation voir TX) ACTIVITE FINANCIERE SA Frais financiers SC Pertes de change SD Dotations aux amortissements et aux provisions SF Total des charges financires (Rsultat financier voir UG) Total des charges des activits ordinaires (Rsultat des activits ordinaires voir UI) HORS ACTIVITES ORDINAIRES (H.A.O.) SK Valeurs comptables des cessions d'immobilisations SL Charges H.A.O. SM Dotations H.A.O. SO Total des charges H.A.O. (Rsultat H.A.O. voir UP) SQ Participation des travailleurs SR Impts sur le rsultat SS Total participation et impts ST TOTAL GENERAL DES CHARGES (Rsultat net voir UZ)

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

6
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Exercice clos le

Dure (en mois)

COMPTE DE RESULTAT : PRODUITS Rf.

TA TB TC TD TE TF TG TH TI TJ TK TL TN TQ TS TT TW TX UA UC UD UE UF UG UH UI UJ UK UL UM UN UO UP UT UZ ACTIVITE D'EXPLOITATION Ventes de marchandises
MARGE BRUTE SUR MARCHANDISES

Rubriques

Lignes

Exercice N

Exercice N-1

Ventes de produits fabriqus Travaux, services vendus

Production stocke (ou dstockage)

Production immobilise
MARGE BRUTE SUR MATIERES

Produits accessoires
CHIFFRE D'AFFAIRES (1) (TA+TC+TD+TH)
(1) dont l'exportation

Subventions d'exploitation Autres produits

VALEUR AJOUTEE EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION

Reprises de provisions Transferts de charges Total de produits d'exploitation

RESULTAT D'EXPLOITATION Bnfice(+);Perte (-)

ACTIVITE FINANCIERE Revenus financiers Gains de change Reprises de provisions Transferts de charges Total des produits financiers
RESULTAT FINANCIER (+ ou -)

Total des produits des activits ordinaires

RESULTAT DES ACTIVITES ORDINAIRES(1) (+ ou -)

(1) dont impt correspondant

HORS ACTIVITES ORDINAIRES (H.A.O.)

Produits des cessions d'immobilisations

Produits H.A.O.

Reprises H.A.O. Transferts de charges Total des produits H.A.O. RESULTAT H.A.O. (+ ou -) TOTAL GENERAL DES PRODUITS RESULTAT NET Bnfice (+); Perte (-)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

7A
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Exercice clos le

Dure (en mois)

TABLEAU FINANCIER DES RESSOURCES ET DES EMPLOIS (TAFIRE)

Nota : Toutes crances et dettes corriges des pertes et des gains de change latents (Ecarts de conversion Actif et Passif) et ramenes leurs montants "historiques" (valeurs d'entre). Procdure appliquer aux postes BH, BI, BJ, DI, DJ, DK, DL, DM, DN, FD, FI, FQ, FR du tableau ci-aprs, ainsi qu'aux deux premires lignes du tableau de contrle la fin du tableau. 1re PARTIE : DETERMINATION DES SOLDES FINANCIERS DE L'EXERCICE N

CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT GLOBALE (C.A.F.G.)

CAFG =

EBE - Charges dcaissables restantes + Produits encaissables restants

l'exclusion des cessions d'actif immobilis

(TQ) E.B.E (SA) Frais financiers (SC) Pertes de change (SL) Charges (SQ) Participation (SR) Impts sur rsultat Total (I) CAFG : 01 02 03 04 05 08 Total (II) - Total (I) = 09 (TT) Transferts de charges d'exploitation UA) Revenus financiers (UE) Transferts de charges financires (UC) Gains de change (UL) Produits H.A.O. (UN) Transferts de charges H.A.O. Total (II) (N - 1) : 06 07

AUTOFINANCEMENT (A.F.) Distributions de dividendes dans l'exercice(1) = (N - 1) :

AF = AF = 10

CAFG

VARIATION DU BESOIN DE FINANCEMENT D'EXPLOITATION (B.F.E.)

Var. B.F.E. = Var. Stocks(2) + Var. Crances(2) + Var. Dettes circulantes(2)

Variations des stocks : N - (N-1) (BC) (BD) (BE) (BF)
(A)

Emplois augmentation (+) 11 12 13 14 15 ou ou ou ou ou

Ressources diminution diminution (-)

Marchandises Matires premires En cours Produits fabriqus

Variation globale nette des stocks

(1) Dividendes mis en paiement au cours de l'exercice y compris les acomptes sur dividendes. (2) A l'exclusion des lments H.A.O.

7B
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

TABLEAU FINANCIER DES RESSOURCES ET DES EMPLOIS (TAFIRE)

(suite)

Variations des crances : N - (N-1) (BH) Fournisseurs, avances verses (BI) (BJ) (B) Clients Autres crances
Variation globale nette des crances

Emplois augmentation (+) 16 17 18 19 ou ou ou ou

Ressources diminution (-)

Variations des dettes circulantes : N - (N-1) (DI) Clients, avances reues 20 21 22 23 24 25 26

Emplois diminution (-) ou ou ou ou ou ou ou

Ressources augmentation (+)

(DJ) Fournisseurs d'exploitation (DK) Dettes fiscales (DL) Dettes sociales (DM) Autres dettes (DN) Risques provisionns (C)
Variation globale nette des dettes circulantes

VARIATION DU B.F.E. = (A) + (B) + (C)

27

ou

EXCEDENT DE TRESORERIE D'EXPLOITATION (E.T.E.)

ETE = EBE - Variation BFE - Production immobilise

N Excdent brut d'exploitation - Variation du B.F.E.(- si emplois; + si ressources) - Production immobilise

EXCEDENT DE TRESORERIE D'EXPLOITATION

N-1

28 29 30 31

8
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

TABLEAU FINANCIER DES RESSOURCES ET DES EMPLOIS (TAFIRE) : Suite

2e PARTIE : TABLEAU

Rf.

Rubriques

Lignes

Exercice N Emplois
Ressources

Exercice N - 1 (E -; R +)

I. INVESTISSEMENTS ET DESINVESTISSEMENTS FA Charges immobilises (augmentation dans l'exercice) Croissance interne FB Acquisitions/Cessions d'immobilisations incorporelles FC Acquisitions/Cessions d'immobilisations corporelles Croissance externe FD Acquisitions/Cessions d'immobilisations financires
FE INVESTISSEMENT TOTAL

01

02 03 04 05 06 07
08

FG
FI FJ

II. VARIATION DU BESOIN DE FINANCEMENT D'EXPLOITATION (cf. Supra: Var. B.F.E.)

09
10

FH A - EMPLOIS ECONOMIQUES A FINANCER (FE+FG) III. EMPLOIS/RESSOURCES (B.F., H.A.O.) IV. EMPLOIS FINANCIERS CONTRAINTS (1)
Remboursements (selon chancier) des emprunts et des dettes financires

11 12 13

FK B - EMPLOIS TOTAUX A FINANCER V. FINANCEMENT INTERNE FL Dividendes (emplois) / C.A.F.G. (Ressources) VI. FINANCEMENT PAR LES CAPITAUX PROPRES FM Augmentation de capital par apports nouveaux FN Subventions d'investissement FP Prlvements sur le capital (y compris retraits de l'exploitant) VII. FINANCEMENT PAR DE NOUVEAUX EMPRUNTS EMPRUNTS(2) FR Autres dettes financires FS C - RESSOURCES NETTES DE FINANCEMENT FT D - EXCEDENT OU INSUFFISANCE DE RESSOURCES DE FINANCEMENT
(C - B)
(2)

14

15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25

VIII. VARIATION DE LA TRESORERIE Trsorerie nette FU la clture de l'exercice + ou FV l'ouverture de l'exercice + ou FW Variation Trsorerie : (+ si Emploi; - si Ressources) Contrle : D = VIII avec signe oppos
(1) l'exclusion des remboursements anticips ports en VII (2) remboursements anticips inscrits sparment en emplois

26 27 28 29 30 31

CONTRLE ( partir des masses des bilans N et N - 1) Variation du fonds de roulement (FdR) : FdR(N)-FdR(N-1) Variation du BF global (B.F.G.) : BFG(N)-BFG(N-1) Variation de la trsorerie (T) : T(N)-T(N-1)
TOTAL

32 33 34 35
36

Emplois

Ressources

9
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

ACTIF IMMOBILISE
SITUATIONS ET MOUVEMENTS A Montant brut l'ouverture d'exercice Acquisitions Apports Crations AUGMENTATION B Rvaluation pratique au cours de l'exercice DIMINUTIONS C Cessions Scissions Hors service D=A+B-C Montant brut la clture

CHARGES IMMOBILISEES : totaux lignes 2 et 3

Frais d'tablissement et charges rpartir Primes de remboursement des obligations

IMMOBILISATIONS INCORPORELLES: lignes 5 8

Frais de recherche et de dveloppement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles
IMMOBILISATIONS CORPORELLES: lignes 10 15

Terrains Btiments Installations et agencements Matriel Matriel de transport

AVANCES ET ACOMPTES VERSES SUR IMMOBILISATIONS IMMOBILISATION FINANCIERES : lignes 17 et 18

Titres de participation Autres immobilisations financires

TOTAL GENERAL : lignes 1, 4, 9, 15 et 16

Nota : Inscrire au bas du tableau, s'ils sont significatifs, les montants (par postes rfrencs) d'immobilisations incorporelles et corporelles en cours la clture.

Lignes

RUBRIQUES

Virements de poste poste

Fusion

Virement de poste poste

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10
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Exercice clos le

Dure (en mois)

AMORTISSEMENTS
SITUATIONS ET MOUVEMENTS A
AMORTISSEMENTS CUMULES A L'OUVERTURE DE L'EXCERCICE

B
AUGMENTATIONS DOTATIONS DE L'EXERCICE

C
AUGMENTATIONS PAR FUSION

D
DIMINUTIONS : Amortissements relatifs aux lments sortis de l'Actif

E=A+B+C-D
CUMUL DES AMORTISSEMENTS A LA CLTURE DE L'EXERCICE

CHARGES IMMOBILISEES
Frais d'tablissement et charges rpartir Primes de remboursement des obligations TOTAUX LIGNES 2 et 3

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Amortissements rputs diffrs en priode dficitaire

IMMOBILISATIONS INCORPORELLES
Frais de recherche et de dveloppement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles TOTAL (I) : lignes 6 9

IMMOBILISATIONS CORPORELLES
Terrains Btiments Installations et agencements Matriel Matriel de transport

TOTAL (II) : lignes 12 16 TOTAL (I + II)

Total des Dotations de l'exercice

Lignes

RUBRIQUES

Amortissements antrieurement diffrs

Amortissements diffrs de l'exercice

Amortissements antrieurs diffrs et sur l'exercice

imputs

Amortissements diffrs la fin de l'exercice

20

11
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Exercice clos le

Dure (en mois)

PLUS-VALUES ET MOINS-VALUES DE CESSION (1)

AMORTISSEMENTS PRATIQUES B VALEUR COMPTABLE NETTE

RUBRIQUES

MONTANT BRUT A

PRIX DE CESSION

PLUS-VALUE OU MOINS-VALUE E=D-C

C=A-B

Frais de recherche et de dveloppement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles Immobilisations incorporelles : Totaux lignes 1 4 Terrains Btiments Installations et agencements Matriel Matriel de transport Immobilisations corporelles : Totaux lignes 6 10 Titres de participation Autres immobilisations financires Immobilisations financires : Totaux lignes 12 et 13 Total : lignes 5, 11 et 14
(1) Par poste du bilan

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

12
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

PROVISIONS INSCRITES AU BILAN

SITUATIONS ET MOUVEMENTS
Lignes

A
Provisions l'ouverture de l'exercice

B
AUGMENTATIONS : DOTATIONS D'exploitation Financires Hors Activits Ordinaires

C
DIMINUTIONS : REPRISES D'exploitation Financires Hors Activits Ordinaires

D=A+B-C
Provisions la clture de l'exercice

NATURE

1. Provisions rglementes
2. Provisions financires pour risques et charges 3. Provisions pour dprciation des immobilisations TOTAL (I) : lignes 1 3

01 02 03 04 05 06 07 08 09

4. Dprciations des stocks

5. Dprciations et risques provisionns (Tiers) 6. Dprciations et risques provisionns (Trsorerie) TOTAL (II) : lignes 5 7 TOTAL (I) + (II)

13
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

BIENS PRIS EN CREDIT BAIL ET CONTRATS ASSIMILES

SITUATIONS ET MOUVEMENTS RUBRIQUES
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES

A
NATURE DU CONTRAT (I, M, A) (1) Lignes Montant brut l'ouverture de l'exercice

AUGMENTATIONS : B
Acquisitions, Apports, Crations Virement de poste poste
Suite une rvaluation pratique au cours de l'exercice

DIMINUTIONS : C
Cessions Virement Scissions Hors de poste poste service

D=A+B-C
Montant brut la clture de l'exercice

Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles Totaux lignes 1 3 Terrains Btiments Installations et agencements Matriel Matriel de transport Totaux lignes 5 9

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

TOTAL 4 et 10 (1) Ddoubler le poste si montants significatifs

I : Crdit - bail immobilier M : Crdit - bail mobilier A : Autres contrats

IMMOBILISATIONS CORPORELLES

14
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Exercice clos le

Dure (en mois) :

ECHEANCES DES CREANCES A LA CLOTURE DE L'EXERCICE

ANALYSE PAR ECHEANCES
Lignes

AUTRES ANALYSES
A PLUS DE DEUX ANS MONTANTS EN DEVISES MONTANTS ENVERS LES ENTREPRISES LIEES MONTANTS REPRESENTES PAR EFFETS

CREANCES
Prts (1) Crances rattaches des participations Autres immobilisations financires Totaux lignes 1 3 Fournisseurs Clients et comptes rattachs Personnel Scurit sociale et autres organismes sociaux Etat Organismes internationaux Associs et Groupe Dbiteurs divers Crances H.A.O. Charges constates d'avance Totaux lignes 5 14 Totaux lignes 4 et 15 (1)
CREANCES DE L'ACTIF CIRCULANT
CREANCES DE L'ACTIF IMMOBILISE

MONTANT BRUT

A UN AN AU PLUS DONT ECHUES

A PLUS D'UN AN ET A DEUX ANS AU PLUS

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Prts accords en cours de l'exercice : montant Remboursements obtenus en cours d'exercice : montant

25
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Dure (en mois)

VERSEMENTS EFFECTUES EN COURS D'EXERCICE

Lignes

Mois

Impt Minimum Fiscal (IMF) 1

Tiers provisionnel 2

IRPP/BNC

Autres Impts retenus la source

Janvier Fvrier Mars (ou 1er trimestre) Avril Mai Juin (ou 2e trimestre) Juillet Aot
Septembre (ou 3e trimestre)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Octobre Novembre Dcembre (ou 4e trimestre) Dcembre (Rgularisation) Totaux lignes 1 13

26 B
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Dure (en mois)

TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE - DECLARATION ANNUELLE VERSEMENTS EFFECTUES ET RETENUES SUBIES AU COURS DE L'EXERCICE
Priode de rfrence 1 Janvier Fvrier Mars (ou 1er trimestre) Avril Mai Juin ou 2e trimestre Juillet Aot Septembre (ou 3e trimestre) Octobre Novembre Dcembre (ou 4e trimestre) Dcembre (Rgularisation) TOTAL lignes 27 39
Lignes Montant du versement N quittance Date de la quittance Crdit de TVA

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

SITUATION NETTE DE LA TVA

Reversement TVA effectuer TVA brute totale (ligne 18 col 5 + ligne 40) TVA dductible (ligne 26 col 4) TVA nette totale TVA verse au cours de l'exercice (ligne 39 col 2) TVA nette payer (ligne 43 > ligne 44) Crdit de TVA net reporter (ligne 44 > ligne 43) 41 42 43 44 45 46 47

VI

SITUATION NETTE DES DROITS D'ACCISES

Lignes

VII
effectus en

Priode de rfrence
Janvier Fvrier Mars (ou 1er trimestre) Avril Mai Juin ou 2e trimestre Juillet Aot Septembre (ou 3e trimestre) Octobre Novembre Dcembre (ou 4e trimestre) Dcembre (Rgularisation) TOTAL lignes 48 60 Situation nette (ligne 05 col 7 - ligne (61 col 1)

Montant 1

Quittance Date

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Versements des droits d'accises cours d'exercice

27
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Exercice clos le

Dure (en mois)

Tableau d'analyse des comptes de charges des activits ordinaires

Compte 60 (sauf 603) : Achats
Groupe Rubriques Lignes
Tchad Autres pays CEMAC Etranger Autres pays OHADA 3 Hors pays OHADA 4 5 = 1+2+3+4 Total Tchad Autres pays CEMAC 7

Hors groupe
Etranger Autres pays OHADA 8 Hors pays OHADA 9 10=6+7+8+9 Total

1 601 Achats de marchandises 602 Achats de matires premires et fournitures lies 604 Achats stocks de matires et fournitures consommables 605 Autres achats 608 Achats d'emballages

Totaux lignes 1 5

01 02 03 04 05 06

Compte 61 : Transports Transport support au Tchad

Lignes Rubriques Transport terrestre Routier 1 Ferroviaire 2 Par eau 3 Par air 4 Services auxiliaires des transports 5
Supports l'tranger Total

7 = 1+2+3+4+5+6

## ## ## ## ## ##

Transports sur achats Transports sur ventes Transports pour le compte des tiers Transport du personnel Transports de plis Autres frais de transport Totaux lignes 7 12

07 08 09 10 11 12 13

28
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Exercice clos le

Dure (en mois)

Compte 62 : Services extrieurs A

Lignes
Etranger
Tchad

Rubriques

Totaux Autres pays CEMAC Autres pays OHADA

3

Hors pays OHADA

4 5 = 1+2+3+4

621 Sous-traitance gnrale 622 Locations et charges locatives 623 Redevances de crdit-bail et contrats assimils 624 Entretien, rparation et maintenance 625 Primes d'assurance 626 Etudes, recherches et documentation 627 Publicit, publications, relations publiques 628 Frais de tlcommunications Totaux lignes 1 8

01 02 03 04 05 06 07 08 09

Compte 63 : Services extrieurs B

631 Frais bancaires 632 Rmunration d'intermdiaires et de conseils 633 Frais de formation du personnel 634
Redevances pour brevets, licences, logiciels et droits assimils

10 11 12 13 14 15

635 Cotisations 637 Rmunration de personnel extrieur l'entreprise 638 Frais d'tudes, de sige et d'assistance technique 638 Autres charges externes Totaux lignes 10 16

16 17

29
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Exercice clos le

Dure (en mois)

Dtails des honoraires verses aux tiers : 62, 63 et 66

Noms des bnficiaires
Adresse Nature de la rmunration Numro de contribuable Montant vers

Bnficiaires des loyers verss : Compte 62

Qualit du Bnficiaire Personne Physique ou personne morale n'ayant pas de NIF

Noms ou raisons sociales des bnficiaires

Adresse

NIF

Priode du bail

Montant vers

Personne morale justifiant d'un NIF

Total

30
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Exercice clos le

Dure (en mois)

Compte 64 : IMPTS ET TAXES

Lignes

INTITULES
6,411 Impts fonciers et taxes annexes 6,412 Patentes, licences et taxes annexes 6,413 Taxes sur appointements et salaires 6,414 Taxes d'apprentissage 6,415 Formation professionnelle continue 6,418 Autres impts et taxes directs 641 Impts et taxes directs : totaux lignes 1 6 6,451 Taxes l'entre des Hydrocarbures 6,452 Taxes la sortie des Hydrocarbures 6,453 Droits fixes & redevances superficiaires d'exploitation minire 6,454 Redevances proportionnelles sur l'exploitation minire 6,455 Droits de sortie et taxes l'exportation 6,456 Taxe forestire 645 Impts et taxes indirects : totaux lignes 8 et 13 6,461 Droits de mutation 6,462 Droits de timbre 6,463 Taxes sur les vhicules de socit 6,464 Vignettes 6,468 Autres droits 646 Droits d'enregistrements : totaux lignes 15 19 6,471 Pnalits d'assiette, impts directs 6,472 Pnalits d'assiette, impts indirects 6,473 Pnalits de recouvrement, impts directs 6,474 Pnalits de recouvrement, impts indirects 6,478 Autres amendes fiscales et pnales 647 Pnalits et amendes fiscales : totaux lignes 21 25 648 Autres impts et taxes directs Total impts et taxes : totaux lignes 7, 14, 20, 26 et 27

Verss dans l'Etat 1

Verss des organismes internationaux

Verss l'tranger 3

TOTAL

4 = 1+2+3

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Compte 65 : Autres charges

N Comptes

Lignes

Etranger Tchad
1
Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA

Rubriques

Totaux
5 = 1+2+3+4

651 Pertes sur crances 652 Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun 653 contrats pluri-exercices 654 Valeur comptable des cessions courantes d'immob. 658 Charges diverses 659 Charges provisionnes d'exploitation
Total lignes 29 34

29 30 31 32 33 34 35

Quote-part de rsultat annul sur excution partielle de

Dtails des rmunrations des dirigeants non salaris

Noms et prnoms Adresse Nationalit
Pourcentage de participation au capital

Montant de la rmunration

Total des rmunrations

31
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Dure (en mois)

TABLEAU DES CHARGES DE PERSONNEL : Compte 66

Lignes Supportes au Tchad
Tchadiens
Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA

Qualifications
Personnel permanent

TOTAL 5= 1+2+3+4

Supportes l'tranger

TOTAL 7 = 5+6

Cadres suprieurs
Techniciens suprieurs et cadres moyens
Techniciens, agents de matrise et ouvriers qualifis Employs, manuvres, ouvriers et apprentis

Personnel saisonnier Total lignes 01 05

01 02 03 04 05 06 Indemnits de transport et logement Autres prestations sociales

Salaires et Prestations sociales : Totaux lignes 6 8

Cotisations CNPS Autres cotisations sociales

Alimentation Eau, lectricit Logement Avantages Vhicules en nature Equipement intrieur Tlphone Gaz Domesticit TOTAL AVANTAGES EN NATURE : lignes 12 19 Vtements professionnels, mdicaments Autres Transports pour congs avantages Soins mdicaux et divers Divers non ventils
TOTAL DES AUTRES AVANTAGES : lignes 21 24

TOTAUX lignes 9, 10, 11, 17 et 23 Rmunration transfre du personnel extrieur Totaux lignes 24 et 25

07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

TABLEAU EXTRA-COMPTABLE DES SOMMES PERCUES PAR LE PERSONNEL Reprise totaux ligne 9
Indemnits forfaitaires ou professionnelles de dplacement d'affaires

Indemnits forfaitaires de reprsentation

Autres sommes perues mentionnes ailleurs dans la dclaration
SOMMES PERCUES PAR LE PERSONNEL : Totaux lignes 27 30

27 28 29 30 31

32
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Compte 67 : Frais financiers et charges assimiles

N de compte Lignes
Verss dans l'Etat Verss des organismes internationaux Verss l'tranger TOTAL

INTITULES

1
671 Intrts des emprunts 672 Intrts des loyers de crdit-bail et contrats assimils 673 Escomptes accords 674 Autres intrts 675 Escomptes des effets de commerce 676 Pertes de change 677 Pertes sur cessions de titres de placement 678 Pertes sur risques financiers 679 Charges provisionnes financires Totaux lignes 1 9

4 = 1+2+3

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Compte 83 : Charges hors activits ordinaires

Rubriques

Montants 11 12 13 14 15 16

831 Charges H.A.O. constates 834 Pertes sur crances H.A.O. 835 Dons et libralits accords 836 Abandons de crances consentis 839 Charges provisionnes H.A.O Total lignes 11 15

Compte 87 : Participation des travailleurs

Rubriques

Montants 17 18 19 20 21 22 23

871 Participation lgale aux bnfices 874 Participation contractuelle aux bnfices 878 Autres participations
Divers 1 : Divers 2 : Divers 3 :

Total lignes 17 22

33
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Dure (en mois)

Compte 70 : Ventes
Lignes Groupe Etranger
Tchad Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA

Hors groupe Etranger Total

5=1+2+3+4
Tchad 6 Autres pays CEMAC 7 Autres pays OHADA 8 Hors pays OHADA 9 Total 10=6+7+8+9

Total gnral

Rubriques

1
701 Ventes de marchandises 702 Ventes de produits finis 703 Ventes de produits intermdiaires 704 Ventes de produits rsiduels Totaux lignes 1 4 705 Travaux facturs 706 Services vendus Totaux lignes 6 7 707 Produits accessoires Totaux lignes 5, 8 et 9

11 = 5 + 10

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

34
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Dure (en mois)

Compte 71 : Subventions d'exploitation

Lignes

Rubriques 711 Sur produits l'exportation 712 Sur produits l'importation 713 Sur produits de prquation 718 Autres subventions d'exploitation Totaux lignes 1 4

Etat Tchadien, collectivits publiques

Verses par les organismes internationaux

Verses par des tiers

Totaux compte 71 4 =1+2+3

01 02 03 04 05

Compte 72 : Production immobilise

Lignes

Rubriques 721 Immobilisations incorporelles 722 Immobilisations corporelles 726 Immobilisations financires Totaux lignes 6 8

Montants

Offre publique d'change (compte 726)

Offre publique d'achat

Totaux compte 72

06 07 08 09

Compte 73 : Variations des stocks de biens et services produits

Rubriques 734 Variations des stocks de produits en cours 735 Variations des en-cours de services 736 Variations des stocks de produits finis 737 Variations des stocks de produits intermdiaires et rsiduels Totaux lignes 10 13
10 11 12 13 14

Augmentations 1

Diminutions 2

Variations 3=1-2

Compte 75 : Autres produits

Rubriques
752 Quote-part de rsultat sur oprations faites en commun 753 Quote-part de rsultat sur excution partielle de contrats pluri-exercices 754 Produits des cessions courantes d'immobilisations 758 Rmunration des administrateurs 758 Indemnits d'assurance reues 759 Reprises de charges provisionnes d'exploitation Tchad
1 Autres pays CEMAC 2 Autres pays OHADA 3 Hors pays OHADA 4 Totaux 5=1+2+3+4

Totaux lignes 15 20

15 16 17 18 19 20 21

DETAIL DES TRAVAUX FAITS PAR L'ENTREPRISE POUR ELLE-MEME Nature des travaux Montant Tavaux de recherche Immeubles non rsidentitels Immeubles rsidentiels Autres constructions Mise en valeur des terres et amnagements des plantations Production de machines et matriel Autoconsommation des enterprises Production de matires et fournitures pour soi-mme Transport pour compte propre Production d'autres services pour soi-mme

35
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Dure (en mois)

N comptes

Compte 77 : Revenus financiers et produits assimils Etranger Lignes Rubriques

Tchad Autres pays CEMAC 2 Autres pays OHADA 3 Hors pays OHADA 4

Total
5 =1+2+3+4

771 772 773 774 776 777 778 779

Intrts de prts Revenus de participation Escomptes obtenus Revenus de titres de placement Gains de change
Gains sur cessions de titres de placement

Gains sur risques financiers

Reprises de charges provisionnes financires

Divers 1 : Divers 2 : Divers 3 : Totaux lignes 1 11

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Compte 78 : Transferts de charges 781 Transferts de charges d'exploitation 13 787 Transferts de charges financires 14 Totaux lignes 13 et 14 15 Compte 84 : Produits Hors Activits Ordinaires 841 845 846 848 849 Rubriques Produits H.A.O constats Dons et libralits obtenus Abandons de crances obtenus Transferts de charges H.A.O Reprises des charges provisionnes H.A.O Total lignes 16 20 Compte 88 : Subventions d'quilibre 881 884 886 888 Rubriques Etat Collectivits publiques Groupe Autres Autres 1 : Autres 2 : Autres 3 : Total lignes 22 28 Montants 22 23 24 25 26 27 28 29 lignes 16 17 18 19 20 21 Montants

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Dure (en mois)

Dettes garanties par des srets relles

Lignes

Rubriques
Dettes financires et ressources assimiles

Montant brut

Srets relles Hypothque Nantissement Gage/autres

Emprunts obligataires convertibles Autres emprunts obligataires

Emprunts et dettes des tablissements de crdit

Autres dettes financires Totaux lignes 1 4 Dettes de crdit-bail immobilises Dettes de crdit-bail mobilises Dettes sur contrats assimils Totaux lignes 6 8 Fournisseurs et comptes rattachs Clients Personnel Scurit sociale Organismes sociaux Etat Organismes internationaux Associs Groupe Crditeurs divers Totaux lignes 10 19 Totaux lignes 5, 9 et 20

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Engagements financiers Rubriques Lignes Engagements, pensions et indemnits 22 Avals, cautions, garanties 23 Hypothques, nantissements, gages, autres 24 Effets remis l'escompte non chus 25 Crances commerciales professionnelles cdes 26 Crances escomptes non chues 27 Abandons de crances conditionnels 28 Total lignes 22 28 29

Dettes du passif circulant

Crdit-bail

Engagements donns

Contrats avec clause de rserve de proprit

Biens figurant l'actif objet de la clause de rserve de proprit Valeur d'acquisition Montant restant d

37
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Exercice clos le Avances et crdits aux associs et dirigeants sociaux

Dure (en mois)

Nom et prnom

chance

Taux

Terme

Montant accord dans l'exercice

Montant rembours dans l'exercice

Conventions conclues entre l'entreprise et les dirigeants, associs ou socits lies Montant accord Montant rembours dans Nom et prnom ou Qualit chance Taux Terme dans l'exercice l'exercice dsignation

Elments constitutifs du fonds commercial Clientle Achalandage Droit au bail Nom commercial Enseignes Autres Totaux lignes 1 6 01 02 03 04 05 06 07

Montant

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Exercice clos le

Dure (en mois)

STRUCTURE DE L'ENTREPRISE : Ventilation par Etablissement INTITULES Nom de l'tablissement Rue Ville Bote postale N de contribuable Date de cration Activit principale EFFECTIF DU PERSONNEL Cadres suprieurs
Techniciens suprieurs et cadres moyens
Lignes

Etablissement n

Etablissement n

Etablissement n

Etablissement n

Etablissement n

Etablissement n

Etablissement n

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

Personnel Tchadien

Techniciens, agents de matrise et ouvriers qualifis Employs, manuvres, ouvriers et apprentis

TOTAUX lignes 08 11 Cadres suprieurs Autre personnel

Techniciens suprieurs et cadres moyens Techniciens, agents de matrise et ouvriers qualifis Employs, manuvres, ouvriers et apprentis

16 TOTAUX lignes 13 16 17 Personnel saisonnier (nombre de journes de travail) 18 Investissements raliss par tablissement 19 Chiffres d'affaires 20

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Exercice clos le

Dure(en mois) :

ETAT ANNEXE
NB : En cas d'insuffisances des espaces rservs ci-dessous, prire de donner les explications sur une feuille spare.

I - INFORMATIONS OBLIGATOIRES :
A- REGLES ET METHODES COMPTABLES
I- A1 METHODES GENERALES D'EVALUATION APPLIQUEES PAR L'ENTREPRISE

I-A2 METHODES SPECIFIQUES D'EVALUATION APPLIQUEES PAR L4ENTREPRISE