Enfermedades de la sangre

Francisco Snchez Sierra

NDICE
ANEMIA - INTRODUCCIN .................................................................................................................................... 4 ANEMIA - ETIOPATOGENIA ................................................................................................................................... 4 ANEMIA - EFECTOS BIOQUMICOS ...................................................................................................................... 4 ANEMIA - SINTOMATOLOGA CLNICA ............................................................................................................... 5 ANEMIA - ANEMIA HEMOLTICA ........................................................................................................................... 5 ANEMIA - ANEMIA HEMOLTICA DE ORIGEN TXICO ...................................................................................... 6 ANEMIA - ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES (AHA) ............................................................................... 6 ANEMIA - ANEMIA POR CARENCIA DE HIERRO O FERROPNICA ................................................................. 6 ANEMIA - ANEMIAS MEGALOBLSTICAS, POR HIPOPLASIA O APLASIA MEDULAR .................................... 8 ANEMIA - TERAPUTICA ....................................................................................................................................... 10 LEUCEMIA INTRODUCCIN.............................................................................................................................. 11 LEUCEMIA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA .................................................................................................. 11 TRASTORNOS DE COAGULACIN HEMOFILIA .............................................................................................. 12 LINFOMA - LINFOMA HODKING ........................................................................................................................ 15 LINFOMA LINFOMA NO HODKING ................................................................................................................. 17 TROMPOCITOPENIA ESENCIAL ............................................................................................................................ 17 TALASEMIA - INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 18 TALASEMIA DEFECTOS ENZIMTICOS DEL GLBULO ROJO ...................................................................... 18 TALASEMIA - DEFECTOS DE LA SNTESIS DE LA GLOBINA ............................................................................... 18 TALASEMIA FORMAS Y CONSECUENCIAS ..................................................................................................... 18 BIBLIOGRAFA.19

ANEMIA (1) INTRODUCCIN Se define como anemia a la disminucin de la cantidad de hemoglobina del organismo en una cuanta de al menos un 20% del valor normal. La entidad de esta disminucin an compatible con la vida vara segn la rapidez con que se produce, alcanzando unos valores mximos del 80-85% en los casos en los que la anemia surge gradualmente y se incrementa lenta y progresivamente. Dado que el pigmento (la hemoglobina) se halla contenido en los glbulos rojos, la anemia puede producirse por reduccin del nmero de glbulos, siendo normal en este caso la concentracin de la Hb o por reduccin de la misma Hb, en cuyo caso permanecen inalterados el volumen y por tanto, la capacidad del continente. Por ltimo, la anemia puede producirse por ambas causas juntas. La reduccin del continente puede, a su vez, verificarse por la disminucin o del volumen o del nmero de glbulos rojos, o por ambos factores simultneamente. Sin embargo, puede suceder tambin que el nmero de glbulos rojos disminuya hasta el punto que el patrimonio hemoglobnico se vea considerablemente reducido, a pesar de que el volumen, y por lo tanto, la capacidad de cada uno de los eritrocitos haya aumentado tanto que la cantidad de pigmento contenida en cada uno de ellos resulte, en definitiva, mayor de lo normal. La anemia se denomina normo-, hipo- o hiper- crmica segn la Hb est contenida en cada glbulo rojo en igual, mayor o menor medida respectivamente, en relacin con el parmetro fisiolgico (29m). ANEMIA - ETIOPATOGENIA(1) La anemia puede asociarse a muchas enfermedades, hasta constituir uno de sus sntomas fundamentales, y se origina, la mayora de las veces, a travs de los ms variados mecanismos: En la uremia2 (trastorno renal por la toxicidad de destruccin de eritrocitos) por ejemplo, es el resultado bien de una inhibicin txica de la mdula sea, bien de una considerable hemlisis3 (descomposicin natural de eritrocitos); puede ser determinada tambin por hemorragias, en enfermedades tumorales, una accin txica que se manifiesta en la matriz eritropoytica, o en la vitalidad de los hemates, no excluye entre las causas ms frecuentes de anemias las repetidas hemorragias (en especial por tumores del aparato digestivo o hemorroides trombosadas complicadas), y entre las menos frecuentes la destruccin de la mdula sea por invasin metastsica (especialmente por el cncer de prstata). Por ltimo, una misma causa puede actuar con mecanismos distintos: As, existen frmacos que unas veces daan el tejido mieloide 4 (tejido hematopoytico de la mdula sea) hasta producir una aplasia5 (fallo de fabricacin) irreparable, y otras atacan a los hemates, provocando hemolisis. ANEMIA - EFECTOS BIOQUMICOS(1) La necesidad de O2 de los distintos tejidos es variable. Por lo tanto, tambin es variable la diferencia arteriovenosa en O2 en las distintas zonas vasculares, siendo la mxima (en condiciones fisiolgicas) la del miocardio, de mediana entidad la del cerebro y msculos y relativamente pequea la de la piel y las vsceras, segn un orden decreciente de su necesidad de oxgeno. Ello nos explica, en caso de anemia, el mayor y ms rpido padecimiento del corazn, del encfalo y de la musculatura. El fuerte grado de desaturizacin de la sangre venosa de un anmico lleva consigo la disminucin de la presin parcial del O2 y un aumento, en cambio, del CO2.

ANEMIA - SINTOMATOLOGA CLNICA(1) Adems de los trastornos descritos existe una serie de sntomas objetivos que permiten, en el plano clnico, diagnosticar el estado anmico en general: Palidez de la piel y de las mucosas, con diversos matices segn el tipo de anemia; pulso pequeo, dbil y frecuente; mayor rea de matidez cardaca6 (sonido mate a la percusin auscultada); presencia en la auscultacin de un soplo continuo (ruido de peonza) en los vasos del cuello y de soplos funcionales (soplos anmicos) en los focos de auscultacin del corazn, debidos a la formacin de torbellinos como consecuencia del aumento de velocidad de la circulacin y a la disminucin de la viscosidad sangunea. Tambin se revelan alteraciones electrocardiogrficas, consistentes en un bajo voltaje de QRS y un descenso del segmento ST, con onda T aplanada o negativa, consecuencia de la menor aportacin de O2 al miocardio. Cuanto ms lentamente se produce la anemia, ms fcilmente soporta el organismo sus consecuencias, pues dispone de tiempo suficiente para poner en accin los oportunos mecanismos de compensacin. ANEMIA - ANEMIA HEMOLTICA(1) Cuando la anemia es debida a la hiperhemlisis la sintomatologa se ve enriquecida con algunos datos que son la consecuencia del aumento de la destruccin y regeneracin de los eritrocitos. Hay que distinguir, sin embargo, los casos en que la lisis de los hemates, aun siendo cuantitativamente muy grande, se efecta en las mismas zonas donde, normalmente, el glbulo rojo termina su ciclo biolgico, es decir, en el sistema retculohistiocitiario (SRH) del bazo, hgado y de la mdula sea (hemlisis extravascular), de aquellos otros casos (como la hemoglobinuria paroxstica nocturna) en los que la destruccin de los hemates se produce en la circulacin (hemlisis intravascular). En el primer caso, casi toda la Hb liberada con la lisis patolgica de los hemates puede ser captada y metabolizada por las clulas del SRH inmediatamente. Casi todo el hierro es transportado a la mdula sea y reutilizado para la sntesis de nueva Hb, la globina se descompone en aminocidos que siguen su curso metablico y la protoporfirina se transforma en bilirrubina. La mayor parte de la bilirrubina producida inmediatamente despus de la hemlisis cuantitativamente patolgica es nuevamente aportada, junto con la bilis, por el hgado a la luz intestinal, y aparece en forma de urobilingeno7 (pigmento del catabolismo de la bilirrubina en el intestino) en las heces (slo la mitad aproximadamente), que son por tanto, heces hipercrmicas. Una parte del urobilingeno es reabsorbido por la pared intestinal, atraviesa el filtro heptico y aparece en la orina como urobilina8 (producto de la transformacin del urobilingeno no reprocesado) en cantidad mayor de lo normal. A partir de cierto lmite de produccin, el hgado, sin embargo, no es capaz de asimilar el exceso de bilirrubina, sustrayndola al plasma circulante, unindola al cido glucurnico (bilirrubina directa) y eliminndola a travs de la bilis. La bilirrubina se acumula entonces en la sangre y en los lquidos del organismo: Piel y mucosas, impregnadas por el pigmento, toman un tono amarillento (tinte subictrico o ictericia franca) y la ictericia resultante es la llamada preheptica, ya que la bilirrubina acumulada se encuentra en forma libre (bilirrubina indirecta) sin unirse an al cido glucurnico, es decir, todava sin conjugar por el hgado. Esta bilirrubina no es hidrosoluble y, por lo tanto, no puede ser eliminada con la orina: La urobilinuria no va acompaada de bilirrubinuria. sta, en cambio, es liposoluble y en consecuencia, puede acumularse en ciertas estructuras lipoideas cerebrales (ictericia nuclear), provocando lesiones a veces graves e irreversibles (como la enfermedad hemoltica del neonato). Por ltimo, en el caso de hemolisis en hemates destruidos, se elimina en parte con la orina, donde puede encontrarse hierro de origen hemoglobnico, y en parte se cataboliza 5

normalmente. A la trada sintomatolgica caracterstica de todas las anemias hemolticas (sndrome anmico, ictericia y esplenomegalia) se unen as la hemoglobinuria y la hemosiderinuria9 (paso urinario de la hemosiderina, pigmento amarillento producto de la descomposicin de la Hb). ANEMIA - ANEMIA HEMOLTICA DE ORIGEN TXICO (1) Numerosas sustancias qumicas, tanto de uso medicamentoso como industrial, pueden ejercer una accin lesiva sobre hemates sanos; otras muchas (nitritos, nitratos, sulfuros), actan como oxidantes, transformando la Hb en metaHb y precipitndola, pues su poder de oxidacin supera los dispositivos enzimticos de proteccin de los hemates. Podemos numerar una serie de elementos lesivos: Frmacos Sustancias txicas industriales Origen vegetal (setas venenosas, helecho macho, ciertas verduras en pacientes con hemates ya alterados). Origen bacteriano (paludismo, bartonella baciliformis). Origen animal (serpientes venenosas). ANEMIA - ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES (AHA)(1) Son aquellas en las que la agresin eritrocitaria se debe a anticuerpos producidos, paradjicamente, por el propio organismo y dirigidos contra los antgenos de sus propios glbulos rojos. Las AHA son agudas o crnicas. Las primeras se pueden verificar en el curso de enfermedades virales (neumona viral, mononucleosis infecciosa, sarampin), o incluso sin causa aparente (idiopticas); tienen un comienzo brusco y un curso rpido especialmente si hay calentura, con curacin dudosa, aunque rara vez presentan recadas. Las formas crnicas de AHA tienen una evolucin ms grave y un pronstico ms serio. Existen casos idiopticos y casos asociados a tumores del tejido linftico (linfomas), leucemias y otras enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), epiteliomas y teratomas ovricos. Siempre se trata de situaciones de extrema gravedad, con elevada mortalidad incluso en las formas idiopticas, a pesar de la aplicacin de numerosos procedimientos teraputicos (frmacos inmunodepresores, corticoides, esplenectoma e, incluso con los nios, timectoma). ANEMIA - ANEMIA POR CARENCIA DE HIERRO O FERROPNICA(1) Al faltar la materia prima para la sntesis de la Hb, los eritrocitos producidos son pobres en pigmento, por lo que se adaptan volumtricamente al menor contenido y, despus, terminan por disminuir en nmero, en una cantidad siempre inferior a la disminucin del patrimonio hemoglobnico. Resulta as una anemia hipocrmica y microcitaria, causada normalmente por una escasa disponibilidad de hierro para la sntesis hemoglobnica (anemias ferroprivas). Este metal forma parte tambin de fermentos respiratorios de los tejidos (citocromos, peroxidasas, catalasas) cuya escasez conlleva normalmente un padecimiento de los tegumentos(10) (membranas que recubren rganos internos), de los anejos cutneos y de las mucosas de revestimiento. Dado que el Fe contenido en la Hb lo est en una proporcin de 0.335g/100g de pigmento y el patrimonio hemoglobinco del hombre adulto alcanza los casi 900g, se puede calcular que todo el Fe hemoglobnico del organismo son 3g. La mujer necesita casi el doble que el hombre, pues en cada periodo menstrual se pierden casi 600mg, de los cuales 300 pasan al feto, 6

150 a la placenta y 150 se pierden con la hemorragia del parto y durante una lactancia de seis meses casi 120mg. Por exigencias especiales, la cantidad de Fe absorbida puede aumentar, pero hasta un cierto lmite, que no se puede sobrepasar, independientemente de la cantidad introducida con la dieta. Por la pequea proporcin con que se realiza el recambio del metal podemos comprender fcilmente cmo el organismo puede llegar a una situacin de prdida. Una disminucin de la aportacin o de la absorcin, un aumento de las prdidas o de la necesidad, o un traslado de Fe hacia tejidos distintos del eritropoytico constituyen mecanismos a travs de los cuales puede producirse la carencia del mineral. La disminucin de la administracin alimentaria del metal es excepcional en el adulto, pero puede darse en el nio durante el periodo de la lactancia, dado el escaso contenido en Fe de la leche. Este factor diettico, unido a una reducida dotacin de reserva (por un deficiente suministro de la madre al feto) y a una elevada necesidad para incrementar, con el crecimiento corporal, el patrimonio hemoglobnico, puede conducir a la aparicin de una anemia hipocrmica ferrocarencial, ms frecuente al finalizar el primer ao de vida y durante el segundo. Gran parte de las condiciones mencionadas como causantes de un sndrome de mala absorcin pueden producir una reduccin del patrimonio de hierro por una absorcin deficiente. Sin embargo, no hay duda que la causa ms frecuente de empobrecimiento en Fe del organismo es la representada por la prdida de sangre, ya se trate por exageracin de prdidas fisiolgicas (menstruacin, embarazo, parto), ya de prdidas patolgicas hemorrgicas. Esto es fcilmente comprensible si se piensa que por cada 2cc de sangre se pierde 1mg de Fe, cantidad absorbida diariamente en condiciones fisiolgicas normales. En las enfermedades infecciosas de larga duracin, el Fe, antes de ser transportado al tejido eritropoytico, es desviado a las clulas del SRH. La anemia hipocrmica resultante no es por lo tanto en sentido estricto, una anemia por carencia del metal, sino por error de su metabolismo, y, en consecuencia, no se obtienen beneficios con la teraputica. Una situacin anloga se verifica en la siderosis (11) (acmulo de hierro en tejidos) pulmonar idioptica, en la que el metal se transporta a aqul rgano, donde se producen repetidas hemorragias, as como en las atransferrinemias, en las que falta el vehculo plasmtico del hierro. La anemia ferropriva se establece gradualmente y tiene una evolucin crnica. Al sndrome anmico se le asocia uno digestivo y uno distrfico-epitelial. El primero se halla unido a la aquilia(12) (falta de secrecin digestiva) y a lesiones distrficas epiteliales de la mucosa de revestimiento del primer tracto del tubo digestivo (disfagia dolorosa o sndrome de Plummer-Wilson). El segundo interesa a la piel, que aparece seca y arrugada, a los cabellos, que se vuelven speros y a las uas, que tienden a quebrarse y a curvarse como el vidrio de un reloj (coiloniquia). El diagnstico se puede confirmar por la dosificacin del Fe plasmtico, cuya concentracin (sideremia) constituye un indicio preciso para juzgar la dotacin del organismo. El empleo de istopos radioactivos del Fe ha permitido aclarar, en los ltimos veinte aos, muchos aspectos del recambio del metal, y puede ser una til ayuda para el diagnstico y para el estudio de la absorcin, utilizacin y prdida del Fe. La terapia de la anemia ferropriva consiste en la administracin de Fe en cantidades apropiadas para restablecer el patrimonio en un periodo de tiempo cuya duracin depende de las exigencias del organismo. La mayora de las veces es suficiente la administracin oral de una sal de hierro, pero cuando la dotacin se ha visto fuertemente reducida y el organismo tiene una imperiosa necesidad de restablecerla en un tiempo breve (como en los ltimos meses del embarazo), o cuando existe una intolerancia gstrica, entonces es necesario recurrir a la administracin i.v. 7

ANEMIA - ANEMIAS MEGALOBLSTICAS, POR HIPOPLASIA O APLASIA MEDULAR Entre las anemias de produccin disminuida se pueden distinguir dos grandes categoras, segn intervenga en su gnesis una reduccin cuantitativa o un defecto funcional de la matriz eritropoytica. Se llaman mielopatas involutivas (trastorno progresivo de las clulas eritropoyticas) aquellas afecciones de la mdula sea caracterizadas por la disminucin numrica (hipoplasia) o incluso por la desaparicin (aplasia) de las clulas progenitoras de los tres elementos formes de la sangre, solo de uno de ellos o de dos, estirpes celulares. Segn la hipo- o aplasia se halle unida a un defecto constitucional o haya surgido en el transcurso de la vida por las causas ms diversas, las mielopatas involutivas se llaman constitucionales o adquiridas. Son formas constitucionales la anemia de Fanconi y la eritoblaspenia crnica congnita del tipo Blackfan-Diamond. Pese a su denominacin, la anemia de Fanconi es una forma global y va acompaada de pigmentacin cutnea por la alteracin del metabolismo de la melanina (12) (responsable del tono de la piel y de la proteccin que ofrece sta), de malformaciones renales y del esqueleto (primera falange, primer metacarpiano y del carpo), de hipogonadismo y de un retraso en el desarrollo psicomotor. Tambin otros miembros de la familia del sujeto pueden verse afectados o presentar algunas alteraciones hematolgicas o ciertas malformaciones. El nmero y la morfologa de los cromosomas de estos sujetos se encuentran alterados. La evolucin es progresiva y fatal en el transcurso de pocos meses o aos, y no responde a ningn intento teraputico. Una forma especial de mielopata involutiva constitucional es la osteopetrosis infantil de Albers-Schnberg, o enfermedad de los huesos de mrmol, consistente en una esclerosis generalizada de todo el esqueleto, con acentuada fragilidad de los huesos, en los que se producen fracturas espontneas. La anemia aplsica es una consecuencia de la invasin de la mdula sea por tejido fibroso. La eritoblastopenia congnita es una forma parcial y se caracteriza solamente por una anemia de tipo aplstico. Tiene comienzo muy precoz y se halla asociada raramente a malformaciones menores; es susceptible de mejora y, a veces, de curacin si se trata adecuada e inmediatamente con andrgenos y corticoesteroides. Entre los agentes qumicos que la desencadenan hay que incluir muchas sustancias de utilizacin industrial (disolventes, derivados del petrleo, insecticidas, antiparasitarios, herbicidas, derivados de la naftalina, trinitotolueno, tricloroetileno) y no se puede descartar la accin txica de algunos tintes para el cabello y ciertos colorantes a base de acetato de Pb. Numerosos procesos mieloinvolutivos pueden estar relacionados con agentes infecciosos, ya sean virales (virus de la hepatitis, sarampin, parotiditis, gripe), o bacterianos (brucelosis, salmonelosis, tuberculosis miliar). Otros, sin embargo, pueden surgir con el mecanismo de la infeccin focal tras repetidos episodios amigdalticos. Una aplasia global de la mdula sea puede ser la consecuencia de la invasin medular por parte de un tejido tumoral o autctono (leucemias, reticulosarcomas) o metastsico (carcinomas, feocromocitomas). Hay, no pocos casos en los que la mielopata involutiva surge sin ninguna causa aparente (idioptica), en personas que eran totalmente normales hasta entonces. En muchos casos la teraputica es impotente ante el dramatismo del cuadro clnico. En el ltimo decenio se ha venido afirmando la utilizacin teraputica de andrgenos a dosis elevadsimas, pero con discretos resultados. En casos hiperagudos, y de forma especial en la irradiacin masiva, se puede intentar el trasplante de mdula sea. Cuando resulta intil cualquier intento, en especial en las formas crnicas, la nica intervencin eficaz es la utilizacin continua y repetida de las transfusiones de sangre. Estos sujetos terminan por vivir parsitamente de la sangre ajena 8

con el agravante de que los hemates transfundidos a medida que completan su ciclo vital en el receptor, liberan su hierro hemoglobnico. Este mineral se acaba acumulando en tejidos y rganos (hemosiderosis transfusional), descomponiendo sus estructuras y aadiendo un mal a otro mal. Los defectos funcionales de la matriz eritroblstica pueden ser de naturaleza carencial o enzimtica. Los primeros consisten en la falta de los factores necesarios para el normal desarrollo de la eritropoyesis (vitamina B 12 y/o cido flico) o de materias primas indispensables para la produccin de Hb (hierro y protenas). La escasez de cido flico depende de la disminucin de la aportacin diettica, de la absorcin intestinal, del aumento de necesidad del organismo, interferencias metablicas, de frmacos o por causas ms complejas como en las hepatopatas y el alcoholismo. La disminucin del aaportacin diettica explica algunas raras anemias megaloblsticas de la infancia (neonatos-lactantes, con mayor incidencia hacia los siete meses) y otras anemias nutritivas frecuentes en las regiones tropicales y subtropicales, en especial en la India. Algunos frmacos pueden interferir en el metabolismo del cido flico (hidantoinas, usadas como anticolvulsivos en epilepsias) o ejercer una autntica accin competitiva, sustituyendo el cido flico en sus puntos de ataque (antiflicos, usados en teraputica antiblstica). De su utilizacin se puede derivar una anemia megaloblstica curable con cido flico cuando no es posible suspender la teraputica antiepilptica. Tambin la deficiencia de B12 puede depender de una disminucin diettica, como en formas raras de anemias megaloblsticas en lactantes criados con pecho y en la anemia de los vegetarianos. Como ya hemos visto, es ms raro que esta deficiencia se produzca por el aumento de su necesidad por parte del organismo durante el embarazo o por la utilizacin de la vitamina por un parsito intestinal (botriocfalo) que la sustrae al organismo. Sin embargo, la causa fundamental de la vitamina B12 es a disminucin de su absorcin por ausencia del factor intrnseco. Este mecanismo patognico, cuyo descubrimiento es el fruto de una larga serie de investigaciones, iniciadas hace casi 50 aos por Minot y Murphy, se halla en la base de una enfermedad de importancia histrica fundamental: La anemia perniciosa de Addison-Biermer. Hoy en da esta enfermedad casi ha desaparecido, dado el uso y el abuso, que, con fines eutrficos (14) (nutricionales) y antineurlgicos(15) (para el dolor de cabeza), se hace de esta vitamina, que hoy se obtiene por sntesis en laboratorio y se presenta en una amplia gama de preparados farmacuticos, incluso en dosis de 5mg, cantidad equivalente a toda la reservad el organismo. En el pasado, sin embargo, antes de descubrirse la eficacia teraputica del hgado crudo, la anemia perniciosa era una enfermedad mortal. Los pocos casos que hoy se pueden observar son curables fcilmente, con tan solo una ampolla de vitamina B12. La gnesis de la ausencia del factor intrnseco no ha sido todava aclarada del todo. En algunos casos, obviamente, el factor est ausente porque ha sido extirpada la porcin de estmago que lo produce (resecciones gstricas). El cuadro clnico resultante es, normalmente, moderado. La falta del factor intrnseco en esta situacin se puede explicar o como un defecto gentico de su sntesis, en especial en las formas juveniles y familiares de la enfermedad, o como el resultado de una autoagresin por produccin de anticuerpos dirigidos contra la mucosa gstrica o contra el propio factor intrnseco. La anemia perniciosa tiene un comienzo insidioso y evolucin crnica, que se agrava progresivamente. Con el sndrome anmico aparece asociado un sndrome digestivo y un sndrome neurolgico. El primero tiene las caractersticas de la dispepsia hipoqulica, que se hace patente por una aclorhidria histaminorresistente y por un hallazgo 9

gatroscpico de atrofia de la mucosa gstrica. Tambin se presenta atrfica y lisa la mucosa lingual (glosopata de Hunter). La sintomatologa neurolgica es debida a una mielosis funicular, es decir, a lesiones degenerativas de las fibras nerviosas de los cordones posteriores (sndrome de Lichtheim) o laterales (sndrome de Rieser-Russel) de la mdula espinal y se manifiesta a travs de parestesias, ataxia y parlisis flccida en el primer sndrome y espstica en el segundo. A veces no faltan los sntomas de compromiso psquico, hasta llegar a cuadros de autnticas psicosis. El diagnstico puede verse confirmado en el examen de la sangre por la presencia de glbulos rojos grandes e hipercrmicos y en el examen de mdula sea por la presencia de megaloblastos y de un gigantismo celular evidente incluso en las dems series celulares. ANEMIA - TERAPUTICA En lneas generales, la teraputica patognica y sustitutiva. de las anemias puede ser dividida en etiolgica,

La teraputica etiolgica se encarga de eliminar las causas que han desencadenado el estado anmico. No siempre es aplicable, bien porque la causa no es eliminable o bien porque no es evidente. Cuando no se puede establecer una teraputica etiolgica y patognica o cuando la gravedad del estado anmico no permite retrasar una reparacin al menos parcial, debe entonces recurrirse a la teraputica sustitutiva, es decir, a la transfusin de sangre. De todos modos, su utilizacin debe efectuarse con precaucin, ya que la teraputica transfusional no se halla exenta de riesgos, tanto inmediatos como tardos (hepatitis viral, hemosiderosis). Por lo tanto debe limitarse a los casos no susceptibles de teraputica medicamentosa, y con una reduccin del patrimonio hemoglobnico de, al menos, el 50%. En muchas circunstancias, cuando es peligroso sobrecargar la circulacin (cardiopatas, nefropatas, embarazo) o cuando es desaconsejable hacer una transfusin de plasma (por ejemplo en la hemoglobinuria paroxstica nocturna), es preferible hacer, solamente, una transfusin de eritrocitos. Adems, ello supone un ahorro de la parte lquida que, dado que no sirve para resolver una anemia crnica, puede ser destinada tilmente a otros fines. Es fundamental, dentro de las anemias posthemorrgicas, establecer una distincin entre las de hemorragia nica masiva y las de prdida crnica de sangre. En el primer caso el cuadro clnico aparece presidido por la prdida de la masa sangunea total (eritrocitos + plasma) ms que por la del patrimonio hemoglobnico, y, en consecuencia, su sintomatologa es, como hemos dicho, la del shock. La cuanta de la prdida y la rapidez con que se verifica condicionan el cuadro clnico. La sustraccin de 500cc de sangre, tal como se efecta en un donante, no produce serias consecuencias. La prdida rpida comienza a hacerse notar cuando supera los 700cc. Si por el contrario, la hemorragia se produce lentamente, sta puede ser compatible con la vida en incluso hasta alcanzar los dos litros. La hemorragia puede ser externa (ms temibles las de vasos arteriales) o interna, con derrame de sangre en cavidades (hemoperitoneo, hemotrax, melena, enterorragias) por causas ms diversas (rotura esplnica, rotura de varices esofgicas, lcera gstrica y duodenal, tumores digestivos, etc.). La intervencin teraputica debe ser inmediata, y, en primer lugar, debe procurar restablecer la masa sangunea con cualquier medio. Lo ideal son las transfusiones de sangre, pero, a falta de ello, ha de procederse urgentemente con transfusiones de plasma o, por lo menos, de sucedneos de plasma. No disponiendo de otros medios, se debe tratar de hacer frente a la situacin de urgencia con goteo intravenoso de cualquier solucin isotnica, para intervenir despus ms adecuadamente en un ambiente ms adecuado. En segundo lugar, la 10

intervencin teraputica debe tratar de frenar la hemorragia, recurriendo a medidas de primeros auxilios (hemostasia) o bien a intervenciones quirrgicas definitivas (esplenectoma, sutura arterial, gastrectoma, histerectoma). En casos especiales, ante un defecto de coagulacin, el mdico deber proceder a diagnosticarlo inmediatamente y a corregirlo con la mayor urgencia (administracin de fibringeno, globulina antihemoflica, de antifibrinolticos). LEUCEMIA INTRODUCCIN (16) Es un tipo de cncer de la sangre que comienza en la mdula sea, el tejido blando que se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman las clulas sanguneas. El trmino "leucemia" significa "sangre blanca". Los glbulos blancos (leucocitos) son producidos en la mdula sea y el cuerpo los utiliza para combatir infecciones y otras sustancias extraas. La leucemia lleva a una fabricacin incontrolada de glbulos blancos. Las clulas cancerosas impiden que se produzcan glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar sntomas potencialmente mortales. Las clulas cancerosas se propagan al torrente sanguneo y a los ganglios linfticos. Tambin pueden viajar al cerebro y a la mdula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo. Las leucemias se dividen en dos tipos mayores: Aguda (evoluciona rpidamente). Crnica (evoluciona ms lentamente). LEUCEMIA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (17) Es un cncer de linfocitos. La leucemia linfoctica crnica (LLC) causa un incremento lento en los glbulos blancos llamados linfocitos B o clulas B. Las clulas cancerosas se diseminan a travs de la sangre y la mdula sea y tambin pueden afectar los ganglios linfticos u otros rganos como el hgado y el bazo. Este tipo de leucemia finalmente provoca insuficiencia de la mdula sea. Se desconoce la causa de la LLC. No existe ningn vnculo con la radiacin, qumicos cancergenos ni virus. Este cncer afecta principalmente a los adultos, alrededor de los 70 aos y, rara vez, se observa en personas menores de 40 aos. La enfermedad es ms comn en los judos de ascendencia rusa o de Europa del este. Generalmente, los sntomas aparecen lentamente con el tiempo. Muchos casos de LLC se detectan por prevencin secundaria. Los sntomas que pueden presentarse abarcan: Hematomas anormales (ocurre en las ltimas etapas de la enfermedad) Inflamacin de los ganglios linfticos, el hgado o el bazo Sudoracin excesiva, sudores fros Fatiga Fiebre Infecciones que siguen reapareciendo (recurrentes) Inapetencia o sentir llenura con demasiada rapidez (saciedad temprana) Prdida de peso involuntaria

De cara al diagnstico, los pacientes con leucemia linfoctica crnica por lo regular tienen un conteo de glbulos blancos ms alto de lo normal. Los exmenes para diagnosticar y evaluar este tipo de leucemia abarcan: Conteo sanguneo completo (CSC) con frmula leucocitaria 11

Biopsia de mdula sea Tomografa computarizada del trax, el abdomen y la pelvis Pruebas de inmunoglobulinas Citometra de flujo de glbulos blancos

Si el mdico descubre que se padece LLC, se harn exmenes para ver cunto se ha diseminado el cncer (estadificacin). Hay dos sistemas utilizados para clasificar este tipo de leucemia: El sistema Rai utiliza nmeros de 0 a IV para agrupar la leucemia linfoctica crnica en categoras de bajo, intermedio y alto riesgo. Generalmente, cuanto ms alto sea el nmero de la etapa o estadio, ms avanzado estar el cncer. El sistema Binet utiliza letras A-C para clasificar la LLC de acuerdo con la cantidad de grupos de ganglios linfticos afectados y si se presenta o no una disminucin en los glbulos rojos o en las plaquetas.

Algunos exmenes ms nuevos analizan los cromosomas dentro de las clulas cancerosas. Los resultados pueden ayudarle al mdico a determinar mejor el tratamiento. Para el tratamiento generalmente no se administra ninguno en fase temprana. Sin embargo, los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente por su mdico. Si el anlisis cromosmico sugiere un tipo de LLC de alto riesgo, el tratamiento puede iniciarse antes. El tratamiento tambin se puede empezar si las infecciones siguen reapareciendo, la leucemia est creciendo rpidamente, se presentan conteos sanguneos bajos o si se presenta fatiga, inapetencia, prdida de peso o sudores fros. Algunos frmacos quimioteraputicos se utilizan comnmente para tratar la LLC: La fludarabina, el clorambucilo, la ciclofosfamida (Citoxan) y el rituximab (Rituxan) se pueden emplear solos o combinados. El alentuzumab (Campath) est aprobado para el tratamiento de pacientes con LLC que no hayan reaccionado favorablemente a la fludarabina. La bendamustina es un frmaco nuevo recientemente aprobado para usarse en pacientes con LLC que haya reaparecido despus de un tratamiento inicial.

En raras ocasiones, se puede utilizar la radiacin para los ganglios linfticos inflamados y dolorosos. Asimismo, se pueden requerir transfusiones sanguneas o plaquetarias si los conteos sanguneos estn bajos. El trasplante de mdula sea o de clulas madre se puede utilizar en pacientes jvenes con LLC avanzada o de alto riesgo. Un trasplante es la nica terapia que ofrece una cura potencial para la LLC. El pronstico de un paciente depende del estadio del cncer. Aproximadamente, la mitad de los pacientes diagnosticados en los primeros estadios de la enfermedad viven por ms de 12 aos. Hay una serie de complicaciones: Anemia hemoltica autoinmunitaria. Sangrado a causa del bajo nmero de plaquetas. Hipogammaglobulinemia, una afeccin en la cual se tienen niveles ms bajos de anticuerpos, lo cual incrementa el riesgo de infeccin. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Infecciones recurrentes. Fatiga agobiante. 12

Otros cnceres, entre ellos un linfoma mucho ms agresivo. Efectos secundarios de la quimioterapia. TRASTORNOS DE COAGULACIN HEMOFILIA

Se definen como trastornos de coagulacin a aquellos funcionamientos anormales del proceso de hemostasia, bien por falta de elementos formes sanguneos, las protenas que desencadenan la cascada de coagulacin, como la fibrina o la protrombina, o por cualquier otra patologa que no permite una hemostasia correcta.
0 18Trataremos

las hemofilias, debidas a dficit de factores hemostticos plasmticos, es decir, aquellas enfermedades que representando un tiempo de coagulacin anormalmente prolongado toman el nombre de coagulopatas. Los factores plasmticos que intervienen en la coagulacin de la sangre son numerosos, y a ellos se debe la mayor parte de las reacciones de la protrombina (factor plasmtico, elaborado por el hgado en presencia de vitamina K) en trombina. Esta reaccin, que tiene lugar por la intervencin de un complejo conjunto de caracteres plasmticos, tisulares y plaquetarios (tromboplastina) que en presencia de calcio dan lugar a la trombina, permitiendo a su vez la transformacin de otro factor plasmtico: El fibringeno en fibrina (cascada de coagulacin). Las coagulopatas pueden por lo tanto subdividirse en enfermedades debidas a alteraciones de la tromboplastinoformacin, enfermedades debidas a alteracin de la protrombinoformacin, y enfermedades debidas a la alteracin de la fibrino-formacin. El cuadro general de todas ellas no es extremadamente indicativo de las mismas, siendo dominado genricamente por la tendencia a las hemorragias que estn condicionadas ms por la entidad cuantitativas del dficit que por el tipo de las mismas. Las hemofilias son, pues, enfermedades de la coagulacin debidas a dficit de la tromboplastinoformacin; todas ellas son congnitas y se dividen en: Hemofilia A, debida al dficit del factor VIII o globulina antihemoflica A; hemofilia B, debida al dficit del factor IX o globulina antihemoflica B y hemofilia C; que se da por dficit del factor XI o PTA (ver tabla).

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La hemofilia A es caracterstica de los varones que la heredan de sus madres (herencia ligada al sexo), que aun estando aparentemente sanas en realidad transmiten la enfermedad (portadoras sanas). Esta transmisin es fcilmente comprensible si se tiene presente que la afeccin es transmitida mediante el cromosoma sexual X, que en presencia de otro cromosoma X normal (las mujeres se distinguen genticamente por dos cromosomas X) es inaparente, mientras que aparece como tal enfermedad cuando el otro cromosoma es un Y (como en el caso del varn). Por lo tanto, si indicamos con X o el cromosoma enfermo, en el varn, la nica combinacin puede ser XoY, mientras que en la hembra se podr dar XXo (portadora sana) o XoXo (enferma). Hasta hace algn tiempo se crea que no existan mujeres enfermas, ya que su existencia presupona la unin de un varn enfermo (XoY) con una mujer sana portadora (XXo) y ello era en la prctica imposible por la limitada supervivencia de los hemoflicos y el hecho de que no alcanzaran la edad de contraer matrimonio. Hoy, que con los progresos teraputicos la enfermedad ha conseguido ser dominada, y es posible un matrimonio de este tipo, en realidad no se ven, como se esperaba, mujeres enfermas; se cree por lo tanto, que la combinacin cromosmica XoXo ser letal, es decir, la hembra que posea este patrimonio cromosmico no llega a nacer. La enfermedad, por lo que hemos dicho, se presenta respetando determinadas reglas de frecuencia, existiendo todava hemofilias que se presentan espordicamente en familias que durante largo tiempo no han tenido en su genealoga ningn caso. Esto se debe a la existencia, durante generaciones, exclusiva de hembras portadoras, que no son de ninguna manera identificables sino sobre la base de la observacin de su prole masculina. Se puede, sin embargo, aceptar que a veces ello constituye una verdadera mutacin cromosmica con la adquisicin a nivel gnico de la enfermedad. La esencia de la enfermedad consiste en un dficit de distinta entidad de la concentracin hemtica del factor plasmtico VIII o globulina antihemoflica A. Ello induce a una alteracin cuantitativa de la formacin de la tromboplastina, que como comporta a su vez una lenta formacin de trombina aunque sta ltima terminar por 14

formarse normalmente, pero despus de mucho ms tiempo que el normal. El enlentecimiento de la formacin de trombina determina claramente a su vez un enlentecimiento de la transformacin de fibringeno en fibrina. Ello es causa de las alteraciones de la coagulacin tpicas de los hemoflicos. Desde el punto de vista sintomatolgico, estas ltimas se expresan con una enorme facilidad a las hemorragias con ocasin de pequeos traumas, a veces inaparentes; cualquier trauma en el interior de los tejidos provoca hematomas y notables extravasaciones hemticas, y si es al exterior hemorragias que con breves intervalos duran muchsimo tiempo: Las hemorragias tienen tendencia a recidivar en la misma localizacin y con una cierta periodicidad, por lo cual en algunos individuos se dan hemorragias peridicas casi exclusivamente musculares, en otros articulares, etc. Est claro que se incluyen a esta tendencia las hemorragias que intervienen con ocasin de heridas, extracciones dentarias, amigdalares, etc. stas constituyen un gran peligro potencial para el hemoflico, por lo cual, especialmente en el pasado, eran causa de muerte. Hoy en da la adopcin de la terapia sustitutiva ha mejorado notablemente desde el punto de vista del pronstico y ha hecho posible incluso la prctica de intervenciones quirrgicas, lo cual en el pasado era impensable. A consecuencia de las hemorragias intraarticulares, los hemoflicos que tienen esta tendencia pueden evolucionar a una artropata (artropata hemoflica) que termina en graves deformidades y anquilosis(19) (impotencia funcional de articulaciones). El diagnstico se basa en el aumento anormal del tiempo de coagulacin y en el plasma recalcificado (test de Howell). El trazado tromboelastogrfico(20) (anlisis de viscosidad sangunea durante la coagulacin) que estudia el tiempo y la modalidad de actuacin de la sangre muestra un alargamiento del tiempo R y del tramo K, que dependen, respectivamente, del inicio del proceso coagulativo y de la velocidad con la cual ste se desarrolla. Son normales todas las dems pruebas hematolgicas. El test de generacin de la tromboplastina (de Bigs y Douglas) con sus variantes, segn la ejecucin sobre el plasma y sobre el suero y de la absorcin preventiva, permite una diferenciacin entre las tres hemofilias. El pronstico de la hemofilia A est en relacin a una correcta asistencia y a la gravedad de la forma en s. De hecho, la entidad del dficit puede variar tanto que se observan formas gravsimas y precoces o leves y tardas. La terapia se basa en el tratamiento local de las hemorragias (electrocoagulacin, compresin, aplicacin de antihemorrgicos) y en el tratamiento general con transfusiones de plasma o de sangre fresca (la globulina antihemoflica se encuentra en el plasma y su nivel decae rpidamente tras doce horas) o bien de globulina antihemoflica purificada. La hemofilia B o enfermedad de Christmas, denominacin recibida por el primer paciente identificado con esta afeccin, es una forma conocida desde 1952. Se debe a la carencia del factor IX o factor de tromboplastinoformacin srica y no plasmtica. sta se sale de las leyes de transmisin de la hemofilia A; la herencia ligada al sexo se presenta slo en los varones. El cuadro clnico es similar al de la hemofilia A, aunque menos grave; el mismo comportamiento tienen los exmenes de laboratorio. Sin embargo, es diferente el test de formacin de la tromboplastina cuando se hace partiendo del suero y no del 15

plasma. El tratamiento se basa, como en la hemofilia A, en las transfusiones y en la eliminacin de la hemorragia, siendo el factor de Christmas resistente a la conservacin, con lo cual pueden ser efectuadas transfusiones incluso con sangre conservada. La hemofilia C es debida a deficiencia de PTA (plasma tromboplastin antecedente, factor XI). Es una enfermedad hereditaria que se transmite a los varones y se pone de manifiesto con una sintomatologa ms leve y episdica que las anteriores, por lo cual la alteracin, una vez diagnosticado el paciente, hay que tenerla presente en la eventualidad de intervenciones quirrgicas y de traumas que se pueden dar en la vida diaria. El PTA est presente tanto en el plasma conservado como en el suero y por lo tanto la correccin del dficit se puede hacer con la administracin de sangre conservada. Otra afeccin debida al dficit de los factores tromboplastinoformadores hemticos es la carencia del factor XII o factor de Hagenan. Ms que una verdadera enfermedad se trata de una anomala familiar hereditaria, que no da lugar a ninguna manifestacin si se hace excepcin del alargamiento anormal del tiempo de coagulacin. LINFOMA - LINFOMA HODKING(21) Es un cncer del tejido linftico que se encuentra en los ganglios linfticos, el bazo, el hgado, la mdula sea y otros sitios. Se desconoce la causa. El linfoma de Hodgkin es ms comn entre personas de 15 a 35 y de 50 a 70 aos de edad. Se piensa que una infeccin pasada con el virus de Epstein-Barr (VEB) contribuye a algunos casos. Los pacientes con infeccin por VIH estn en mayor riesgo que la poblacin general. Su clnica muestra fatiga, fiebre y escalofros intermitentes, prurito inexplicable en todo el cuerpo, inapetencia, sudores fros con empapamiento, inflamacin indolora de los ganglios linfticos del cuello, las axilas o la ingle (ganglios linfticos inflamados) y prdida de peso inexplicable. Tambin cursa con tos, dolores en el pecho o problemas respiratorios si hay inflamacin de los ganglios linfticos en el trax, dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas debido a la inflamacin del hgado o el bazo y piel enrojecida y caliente. Los sntomas son similares a otras dolencias, como la leucemia linfoctica. El primer signo del linfoma de Hodgkin a menudo es la inflamacin de un ganglio linftico que aparece sin una causa conocida. La enfermedad se puede diseminar a los ganglios linfticos adyacentes y posteriormente se puede propagar al bazo, al hgado, a la mdula sea u otros rganos. La biopsia de mdula o tejidos sospechosos es la tcnica diagnstica ms comn. Si los exmenes revelan linfoma de Hodgkin, se llevarn a cabo exmenes adicionales para ver si el cncer se ha diseminado. Esto se denomina estadificacin, que ayuda a guiar un futuro tratamiento y seguimiento y le da a usted alguna idea de lo que puede esperar en el futuro. Los estadios del linfoma de Hodgkin van de I a IV. A mayor nmero del estadio, ms avanzado estar el cncer. Por lo general, se realizarn los siguientes procedimientos: Pruebas de qumica sangunea, entre ellas niveles de protenas, pruebas de la funcin heptica, pruebas de la funcin renal y nivel de cido rico Biopsia de mdula sea Tomografa computarizada del trax, el abdomen y la pelvis 16

Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) para ver si hay anemia y conteo de leucocitos Tomografa por emisin de positrones (TEP)

Algunas personas pueden necesitar una ciruga abdominal para extraer una porcin del hgado y extirpar el bazo. Sin embargo, dado que las otras pruebas ahora son muy buenas para detectar la diseminacin del linfoma Hodgkin, esta ciruga generalmente es innecesaria. El tratamiento depende de lo siguiente: El tipo del linfoma de Hodgkin (la mayora de las personas tiene Hodgkin clsico). El estadio (hasta dnde la enfermedad se ha diseminado). Si el tumor tiene ms de 4 pulgadas (10 centmetros) de ancho. Su edad y otras cuestiones mdicas. Otros factores, como prdida de peso, sudores fros y fiebre. Los estadios I y II (enfermedad limitada) se pueden tratar con radioterapia, quimioterapia o ambas. El estadio III se trata con quimioterapia sola o una combinacin de radioterapia y quimioterapia. El estadio IV (enfermedad avanzada) casi siempre se trata con quimioterapia sola.

Las personas con linfoma de Hodgkin que reaparece despus del tratamiento o no responde a ste pueden recibir quimioterapia en dosis altas seguida de un autotrasplante de mdula sea (usando clulas madre de uno mismo). Los tratamientos adicionales dependen de otros sntomas, pero pueden incluir: Transfusin de hemoderivados, como plaquetas o glbulos rojos, para combatir conteos plaquetarios bajos y anemia. Antibiticos para combatir la infeccin, sobre todo si se presenta fiebre. LINFOMA LINFOMA NO HODKING(22) El linfoma no Hodking se diferencia del Hodking en que el cncer coloniza inicialmente las clulas B o leucocitos tipo B, al igual que la LLC pero directamente a las clulas, no a la gnesis de stas. La causa tambin se desconoce, aunque prevalece en pacientes inmunodeprimidos o que han sido trasplantados de rganos. Aunque es ms tpico de personas adultas, los nios pueden desarrollar algunas formas del linfoma. El cncer puede ser de grado bajo, intermedio o alto segn su ritmo de crecimiento. Se subclasifica segn la imagen microscpida de las clulas afectadas. Los sntomas son idnticos, incluyendo picazn, sin prurito generalizado. Las pruebas diagnsticas son las mismas. Se incluye una gammagrafa con Ga. Si se determina la existencia del linfoma, se estadifica y se decide el tratamiento, que ser muy similar al del linfoma Hodking, con la posibilidad de usar Rituxan para tratar el cncer de clulas B. TROMPOCITOPENIA ESENCIAL(23) La TE es un sndrome mieloproliferativo que provoca trombocitosis mantenida en sangre perifrica por hiperplasia megacarioctica (plaquetas mayores de lo comn). Sus causas son generalmente genticas, debidas al cromosoma X. Su incidencia, es mayor en mujeres y puede aparecer en nios, como consecuencia de la desviacin gentica que 17

afecta a la trombopoyetina(23) (una de las sustancias gnesis de plaquetas). Es minoritariamente mortal o capaz de dejar secuelas incapacitantes. Su diagnstico viene dado por su descubrimiento en anlisis rutinarios ya que no hay una clnica que demuestre la existencia de la TE (salvo por cierto desorden hemostsico). De hecho, se obtiene el diagnstico por cribado. Una vez demostrada la TE, se comprueba que haya esplenomegalia y hepatomegalia. La esplenomegalia es motivada por la hiperplasia megacarioctica, que provoca secuestro e incluso infarto esplnico debido al almacn de plaquetas. Tambin existen variables sntomas neurolgicos, como la afasia. Por supuesto, pueden aparecer alteraciones trombticas en vasos cerebrales, coronarios y perifricos. El diagnstico se confirma mediante biopsia sea y control bioqumico, que demuestra LDH (deshidrogenasa del cido lctico) elevada por compromiso heptico, hiperpotasemia y elevacin de la vitamina B12. El objetivo del tratamiento es mantener en rango el nivel plaquetario. Por desgracia, algunos pacientes que previamente tenan complicaciones vasculares (HTA, hipercolesterolemia, ateroesclerosis, tabaquismo, etc), son ms susceptibles de no obtener un pronstico muy favorable. Adems, todos los tratamientos de la TE se deben mantener durante aos y tienen efectos secundarios severos. Por ello se trata nicamente a pacientes de alto riesgo. Se utilizan una serie de frmacos que actan sobre las clulas en s y en su eliminacin (hidroxiurea. El frmaco de eleccin para tratar la gnesis de la hiperplasia megacarioctica es una droga llamada anagrelide. Dada la contraindicacin de la hidroxiurea en embarazadas, se usa el interfern, aunque dado su coste y su mala tolerancia y toxicidad, slo se usa en casos especficos como el citado o en quienes no toleran la HDX o el anagrelide. De manera muy controlada, se puede administrar AAS. La capacidad de supervivencia no supera los diez aos en el 64-80% de los casos. TALASEMIA - INTRODUCCIN (25) Se designa con este trmino a un grupo de enfermedades congnitas, hereditarias, causadas por alteracin gentica que determina un trastorno de la sntesis de las cadenas polipeptdicas (secuencia de elementos protenicos aminocidosdictaminados por el ADN) de la hemoglobina. El nombre deriva de que este tipo de enfermedad se encuentra en individuos italianos, espaoles, libios, armenios, es decir, en las poblaciones que rodean la cuenca mediterrnea, denominndose por ello anemia mediterrnea, aunque se han encontrado casos de talasemia en otras partes del mundo, recibiendo tambin el nombre de anemias hemolticas por hemoglobinas inestables. TALASEMIA DEFECTOS ENZIMTICOS DEL GLBULO ROJO(1) Representan un segundo grupo de anemias hemolticas congnitas que, en gran parte, han sido aisladas no hace demasiados aos. El defecto consiste en la falta, o al menos en la fuerte disminucin de una o ms de las actividades enzimticas de la clula, ya sea por falta de sntesis de la enzima proteica, ya por la sntesis de una protena de una estructura anormal por distinta secuencia de los aminocidos (enzimopata) y, por lo tanto, inactiva desde un punto de vista enzimtico, o bien por la presencia de un inhibidor. En todo caso, el efecto producido es siempre el mismo. Las enzimas en cuestin son las que se hallan en conexin con el metabolismo del azcar del glutatin, es decir, con los procesos metablicos en los que el glbulo rojo extrae la energa necesaria para 18

mantener su vitalidad y su capacidad funcional para transportar oxgeno molecular. Las anemias hemolticas resultantes tienen todas ciertas caractersticas comunes (familiaridad, comienzo precoz, desarrollo cclico, resistencias globular osmtica (resistencia a la disolucin) normal, espleno-megalia, escasa eficacia de la esplenectoma, aunque difieren en otras. TALASEMIA - DEFECTOS DE LA SNTESIS DE LA GLOBINA (1) Todos ellos tienen carcter autosmico dominante(26) (solamente es necesario el gen anormal de un progenitor para desarrollar la enfermedad). Las consecuencias clnicas ms graves se verifican en los sujetos que han heredado de ambos progenitores el carcter patolgico (homocigotos); en los que lo han heredado de uno solo de ellos (heterocigotos) la enfermedad es menos grave y no aparece realmente, limitndose todo a la presencia de alguna seal peculiar. Los defectos pueden ser cualitativos y cuantitativos. Los primeros consisten en la sntesis de cadenas polipeptdicas en las que faltan uno o ms aminocidos, o se hallan sustituidos por otros. Aunque los aminocidos naturales son tan slo veinte, las posibilidades de una sntesis proteica cualitativamente alterada son muchsimas, dado que cada una de las cadenas polipeptdicas contiene casi 140 aminocidos. Afortunadamente, a pesar de su nmero, las hemoglobinopatas constituyen en la mayora de los casos tan slo una curiosidad biolgica, puesto que la mayora de ellas no van acompaadas de anemia hemoltica. TALASEMIA FORMAS Y CONSECUENCIAS(25) Existen diferentes formas, dependiendo del gen anmalo, deficiencia en la sntesis de una u otra cadena polipeptdica: talasemia, gamma-talasemia y delta-talasemia. El defecto, alteracin, es ms grave cuando se hereda de forma progenitores). que conduce a una La alfa-talasemia, betacualquiera que sea la homocigtica (ambos

De todas ellas, la talasemia mayor o enfermedad de Cooley se manifiesta precozmente, con un cuadro clnico en el que llama la atencin el hallazgo de eritrocitos delgados, aplanados, deformes y muy pobres en Hb. Ello hace que su supervivencia sea muy corta. La enfermedad puede aparecer en el primer ao de vida, adoptando los nios una fisonoma tpica, con una prominencia de las apfisis cigomticas de la cara, y una forma alrgada de las hendiduras palpebrales (en los ojos) similar a los afectados por trisoma del par 21. Existe hepatomegalia y esplenomegalia, con anemia grave y progresiva, y con diversas alteraciones en los estudios de laboratorio. A veces se realiza esplenectoma, aunque no existe un tratamiento especfico para la enfermedad. Se puede intentar el trasplante de mdula en nios y transfusiones, aunque la disfuncin hemoglobnica provocar hemosiderosis que habr que tratar con quelacin. Esperanza de vida pobre, por I.C. prematura, que puede ser demorada hasta los 20-30 aos. La talasemia menor a veces incluso pasa desapercibida, con mejor pronstico.

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2.- Uremia - MedLinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000510.htm 3.- Hemlisis - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002372.htm 4.- Mieloide - Instituto Nacional del Cncer http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=46279 5.- Aplasia - MedicineNet.com http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=2307 6.- Matidez cardaca - Doctissimo http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/matidez.html 7.- Urobilingeno - Enciclopedia Mdica SARPE, tomo 8, (ISBN 8472911306), pgina 2839 8.- Urobilina - Enciclopedia Mdica SARPE, tomo 8, (ISBN 8472911306), pgina 2839 9.- Hemosiderina - Enciclopedia Mdica SARPE, tomo 3, (ISBN 8472911101), pgina 1109 10.- Tegumento - WordReference.com http://www.wordreference.com/definicion/tegumento 11.- Siderosis - WikiPedia http://es.wikipedia.org/wiki/Siderosis 12.- Aquilia - Doctsimo http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/aquilia.html 13.- Melanina - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002256.htm 14.- Eutrfico - Diccionario El Pas http://servicios.elpais.com/diccionarios/castellano/eutr%C3%B3fico 15.- Antineurlgico - RAE http://lema.rae.es/drae/?val=antineur%C3%A1lgico 16.- Leucemia - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001299.htm 17.- Leucemia linftica crnica - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000532.htm 18.- Hemofilia - Enciclopedia Mdica SARPE, tomo 3 (ISBN 8472911101), pgina 1105 19.- Anquilosis - RAE http://buscon.rae.es/drae/srv/search?val=anquilosis 20.- Tromboelastrografa - IQB http://www.iqb.es/cardio/trombosis/paciente/analisis01.htm 21.- Linfoma Hodking - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000580.htm 22.- Linfoma no Hodking - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000581.htm 23.- Trombocitopenia esencial - Hospital de San Sebastin http://www.osakidetza.euskadi.net/r85sida01/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo1 6.pdf. 24.- Trombopoyetina - Instituto Nacional del Cncer http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=46158 25.- Talasemia - Enciclopedia mdica SARPE, tomo 7 (ISBN 8472912078), pgina 2625 26.- Autosmico dominante - MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002049.htm

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