ANATOMO-PATHOLOGIE 08/04 et 10/04/2009 VINCENT Alix

HISTOLOGIE NATURELLE DU CANCER + ESSENTIEL DE LENSEIGNEMENT ANAPATH

NB : jai mis dans cette rono le contenu des diapos et des polys ainsi que les commentaires utile. Egalement par souci de pratique la 2nde partie comporte uniquement la fiche de rappel donne le 10/04 ce cours nayant port sur rien dautre. Les rponses sont donnes dans le poly papier et informatique, je nai pas trouv utile de les retranscrire, je vous redonne juste le site du poly dont il suffit de lire les rsum des chapitres concernant les cours dispenss : http://anapath-paris7.aphp.fr/

I)

Histoire naturelle du cancer

1) Tumeur :
Masse tissulaire en excs, secondaire une prolifration cellulaire anormale chappant aux mcanismes de rgulation de lorganisme TUMEURS BENIGNES Caractres macroscopiques Limites nettes, capsule Refoule les tissus avoisinants sans les envahir Caractres histologiques Bonne diffrenciation, rgularit cellulaire Mitoses rares et normales Continuit des membranes basales Pas de ncrose, inflammation, hmorragie Caractres volutifs Croissance lente Refoule le tissu priphrique Pas de rcidive aprs exrse complte Pas de dissmination distance TUMEURS MALIGNES Caractres macroscopiques Mal limites, pas de capsule Remaniements: ncrose, hmorragie Caractres histologiques Faible diffrenciation (variable selon les tumeurs) Anomalies cytonuclaires Rupture des membranes basales Remaniements Caractres volutifs Croissance rapide Envahissement loco-rgional Rcidive aprs exrse complte possible Dissmination distance: emboles lymphatiques, mtastases Evolution spontane vers la mort

2) Dysplasie:
Modifications cellulaires, architecturales dont lintensit dfinit le grade de la dysplasie : lgre, modre et svre bas et haut grade dysplasie = phase prcoce = pr cancreuse ex : polype tube digestif chez le sujet jeune, on sait que dans la pathologie cancreuse familiale polyposique, si on le laisse voluer dans le temps il dgnrera en cancer do besoin de dpistage voire colectomie totale

3) Histoire naturelle du cancer :

Lsion prcancreuse, dysplasie Cancer : phase locale Limitation au tissu dorigine carcinome in situ Cancer : phase loco-rgionale : Infiltration des tissus sains de voisinage, carcinome invasif Invasion vasculaire Phase de gnralisation Essaimage distance

 Mtastases : Dveloppement dune tumeur secondaire distance

4) Principales localisations tumorales mtastatiques

La phase de gnralisation est caractrise par un essaimage distance = la diffusion du processus cancreux distance dans dautres organes que celui dorigine. Nanmoins il sagit dun essaimage orient : mtastases spcifiques, lectives, dun cancer initial, dtermines par lemplacement du cancer initial, par le type de cellules cancreuses, et par la voie de dissmination privilgie. Principales voies de dissmination : Lymphatiques : ganglion sentinelle voie lymphatique locorgionale et relais ganglionnaires conduit thoracique circulation systmique Sanguines : Voie porto cave, voie cave Conduits naturels (sreuses, voies urinaires, canal rachidien) Mtastases Mtastase cancreuse : foyer noplasique situ distance de la tumeur initiale, de mme nature quelle, et sans relation de contigut avec elle Signe la malignit de la tumeur Principales localisations : Ganglions Foie Poumon Os Cerveau

Les mtastases peuvent tre rvlatrices dun processus tumoral initial non identifi : comparaison fonction mtastases / tumeur primitive : identique, le plus souvent plus ou moins diffrencie par rapport la tumeur primitive Aide de limmunohistochimie pour tumeurs indiffrencies Si la tumeur primitive est inconnue lexamen histologique des mtastases permet : soit une simple orientation diagnostique soit un diagnostic prcis

Mtastase ganglionnaire Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance mtastatique locale, rupture de la capsule, mtastase distance (soit autres ganglions soit circulation veineuse) +++ pour les carcinomes

 Lexamen histologique systmatique de tous les ganglions dune pice opratoire pour cancer est ncessaire (TNM) Ex : Mtastases au niveau pulmonaire : paquet ganglionnaire du hile pulmonaire mdiastin + multiples foyers nodulaires # cancer pulmonaire primitif : 1 nodule unique CHC (foie) systme cave/cur mtastases pulmonaires Cancer sphre gastro-entro systme porte mtastases hpatiques Cancer sphre uro-nphro systme cave mtastases pulmonaires

On retient : Cancer primitif cheminement privilgi locorgional pendant la hase de dissmination, ganglions proximaux mtastases dans les siges lectifs de distribution La mtastase est la reproduction dune tumeur primitive mre mais dont la ressemblance est parfois partielle (stades de diffrenciation pas toujours identique voire absence de diffrenciation) : en effet, ces cellules doivent acqurir un certain nombre de caractres (perte d'adhsion cellulaire, migration, invasion, etc.) permettant de passer du phnotype cancreux mtastatique. Soit le diagnostique peut se faire histologiquement du fait dune ressemblance visible avec la tumeur primitive Soit utilisation de limmunohistochimie : Ac-Ag pour une orientation diagnostique face une mtastase indiffrencie

II)

Mtastases ganglionnaires

Microscopie : mtastase cancreuse ganglionnaire (lame TP n 31)

Le parenchyme ganglionnaire est presque entirement remplac par la tumeur. Il persiste un peu de parenchyme rsiduel (flches).

DIAGNOSTIC DE L'ORGANE Les ganglions pathologiques peuvent tre de taille varie : le prlvement peut contenir une partie d'un ganglion, un ganglion entier ou plusieurs ganglions. Il persiste toujours un peu de tissu normal : un segment de capsule conjonctive entourant une pulpe ganglionnaire faite de petits lymphocytes au milieu desquels il existe des centres germinatifs (centres clairs) et des sinus.

Microscopie : mtastase cancreuse (adnocarcinome)

Une partie du ganglion est occupe par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale, manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadnodes, et un tissu conjonctif rpondant au stroma : mtastase d'un adnocarcinome. DIAGNOSTIC DE LA LESION Le tissu ganglionnaire est partiellement remplac par un tissu diffrent, de nature pithliale, qui peut tre : - un carcinome pidermode : il s'agit d'amas plus ou moins volumineux, diffrenciation malpighienne (cellules de type basal en priphrie, cellules rappelant le corps muqueux en zone moyenne, ncrose ou maturation corne au centre). Microscopie : mtastase cancreuse (carcinome pidermode)

Prsence dans la pulpe ganglionnaire de lobules pithliaux prsentant une diffrenciation malpighienne avec maturation corne (para kratose) et importantes anomalies cyto-nuclaires : mtastase d'un carcinome pidermode. - un adnocarcinome : il s'agit de formations tubulaires, acineuses, polyadnodes ou trabculaires.

La prolifration pithliale est accompagne d'un stroma conjonctif plus ou moins abondant. Pour valuer l'histopronostic de la lsion il est important de rechercher : - une ventuelle rupture capsulaire avec dissmination des lments carcinomateux dans le tissu conjonctivo-adipeux

Microscopie : mtastase cancreuse (adnocarcinome)

une partie des ganglions est occupe par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale, manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadnodes, et un tissu conjonctif rpondant au stroma : mtastase d'un adnocarcinome. Noter la rupture capsulaire (flche). - d'ventuelles embolies carcinomateuses dans les vaisseaux voisins..

CONCLUSION Diagnostic : Mtastase ganglionnaire de Carcinome (ou dadnocarcinome) Elle doit prciser : - le nombre de ganglions examins - le type de carcinome, pidermode ou glandulaire et son degr de diffrenciation. - l'existence ventuelle d'une rupture capsulaire et d'embolies carcinomateuses.

III)

Mtastases hpatiques

-Multiples (le plus souvent) ou unique -Nodules blanchtre ombiliqus -Cancers primitifs: tube digestif, pancras -La mtastase peut tre rvlatrice de la tumeur primitive

METASTASE HEPATIQUE D UN CARCINOME INDIFFERENCIE :

Mtastase de cellules trs indiffrencies basophiles en nappe METASTASE HEPATIQUE D UN CARCINOME DU SEIN

Lsion tumorale tubulaire organise en lobules Toujours la mme dmarche : Diagnostique dorgane : tissu fois organis en lobules, en traves dhpatocytes, sinusodes et espace porte Lsion : prolifration pithliale dtruisant le parenchyme, cellules organises selon lorigine de la tumeur primitive bauchent un aspect pidermode, glandulaire ou indiffrenci (intrt de immunohistochimie pour prparer le traitement adapt lorigine tumorale = ciblage) Conclusion ____________________________________________________________________________________________________ ESSENTIEL Cancers, mtastases (poly)

La cellule cancreuse : Morphologie noyau (taille, forme, nuclole, polymorphisme) : cytoplasme (basophilie, rapport nuclocytoplasmique) Physiologie : division (mitoses) activit fonctionnelle (exemple adnocarcinome et mucus) comportement (cohsion cellulaire) Organisation : cellules + stroma sorganisent selon la nature et la diffrenciation de la tumeur Exemple des carcinomes : C. pidermode Adnocarcinome C. indiffrenci

Naissance :

pith. Malpighien

pith. Glandulaire tubes, traves mucus

pithlium, nature ? pas reconnue dorganisation

Organisation : lobules Activit fonctionnelle kratinisation :

pas identifiable

Phase locale : dveloppement dans lorgane touch ; nodule unique ou parfois foyers multiples ; migration tumorale possible par les vaisseaux ou les gaines nerveuses. Phase gnrale : diffusion par (a) voie lymphatique (ganglions, lymphangite carcinomateuse), (b) voie sanguine (capillaires, veines, artres), (c) pleurale / pritonale, (d) gaines nerveuses, (e) LCR dans, par ordre de frquence, (a) les ganglions lymphatiques , (b) les poumons (tumeurs draines par la grande circulation) et le foie (tumeurs du tube digestif, par la veine porte), (c) os (sein, thyrode, rein, prostate), rein, cerveau, surrnales, (d) peau, ovaires (Krukenberg) Histopronostic : lapprciation de diffrents critres permet de prciser le grade (en fonction des anomalies cellulaires, noyau, stroma, ncrose, emboles..) et le stade (en fonction de lextension) de la tumeur. Exemples : grade SBR (sein), Stade de Dukes (adnocarcinome colique), niveaux de Clark (mlanome), TNM. A connatre ++ : diffrenciation, stroma, mtastase, histopronostic I. PHASE GENERALE DU CANCER : METASTASES Cette phase se caractrise par la diffusion du processus cancreux dans l'organisme, avec atteinte d'autres organes (constitution de mtastases ). D'une faon gnrale, une mtastase se dfinit comme l'apparition, en un autre point de l'organisme, d'une lsion identique au processus pathologique prexistant. Une mtastase cancreuse est un foyer noplasique situ distance de la tumeur initiale, de mme nature qu'elle et sans relation de contigut. Les mtastases font la gravit du processus cancreux, interdisant en gnral toute exrse. A. Frquence et mode volutif La frquence varie selon le type de prolifration. Il n'y a habituellement pas de mtastase dans les gliomes (systme nerveux central). Les mlanomes et certains cancers bronchiques donnent de nombreuses mtastases ubiquitaires. Les mtastases peuvent apparatre tardivement, longtemps aprs l'exrse de la tumeur primitive (plus de 5 ans, dlai classique de gurison d'un cancer). En revanche il est frquent qu'elles soient le premier signe de la maladie cancreuse, la localisation primitive pouvant tre difficile ou mme impossible retrouver du fait de sa petite taille. Les mtastases peuvent voluer de faon trs rapide (syndrome mtastatique aigu), ou au contraire tre tolres longtemps, ou mme exceptionnellement rgresser. B. Voies de diffusion Les mtastases se constituent par dveloppement d'une colonie de cellules cancreuses venues du foyer initial par des voies de migration varies. 1. Voie lymphatique

Au cours de la phase locale, les cellules cancreuses pntrent les vaisseaux lymphatiques et sont transportes jusqu'aux ganglions, o elles vont se multiplier dans les sinus et envahir toute la pulpe. Elles peuvent migrer d'un ganglion l'autre et rejoindre la circulation sanguine. Les cellules cancreuses peuvent galement obstruer les vaisseaux lymphatiques et les injecter, ralisant une lymphangite cancreuse viscrale ou sreuse (avec panchement liquidien). La voie lymphatique est la principale voie de diffusion des carcinomes. 2. Voie sanguine Les vaisseaux sanguins, capillaires, veines et mme artres, peuvent tre envahis par le processus tumoral et permettre le transfert de cellules cancreuses dans tout l'organisme. Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux du stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordes directement par les cellules tumorales. La diffusion par voie sanguine existe dans les sarcomes et les carcinomes. 3. Autres voies Dans les cavits, pleurale ou pritonale, il est frquent de trouver de multiples foyers mtastatiques vraisemblablement dus une migration de cellules dans la cavit, avec greffe et multiplication secondaire. Il existe galement une diffusion de cellules cancreuses dans les gaines des nerfs (cancer des voies biliaires), dans le liquide cphalorachidien et parfois le long des trajets de ponction (pleurale, pritonale ou viscrale). En revanche, les foyers multiples dcouverts dans un canal (voies respiratoires suprieures, tube digestif, uretres) semblent dus au transport de cellules par les vaisseaux paritaux et la formation de colonies rsurgentes. C. Sige Les mtastases touchent les viscres de faon trs ingale : - les plus frquentes touchent des organes filtres, dans lesquels il y a un important dbit circulatoire : Les ganglions, filtre de la circulation lymphatique, qui sont les plus frquemment atteints, particulirement par les carcinomes Les poumons, dans lesquels passe tout le sang de la grande circulation Le foie, partir de la circulation porte.

- moins nombreuses sont les mtastases qui touchent : Los (mtastases lytiques ou condensantes), le rein, le cerveau, la surrnale puis la peau, l'ovaire.

- exceptionnelles sont les localisations splniques, utrines, mammaires, thyrodiennes...

Le sige des mtastases est, dans une certaine mesure, dtermin par l'emplacement de la tumeur primitive (lois de Walter) : - tumeur primitive du tube digestif donnant des mtastases hpatiques, par la veine porte - tumeur primitive d'un organe drain par la grande circulation donnant des mtastases pulmonaires - tumeur primitive du poumon donnant des mtastases dans tous les organes, par la grande circulation.

Mais il existe des affinits lectives de certaines tumeurs pour certains organes : - mtastases osseuses des cancers du sein, de la thyrode, du rein et de la prostate - mtastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg) - mtastases ganglionnaires sus-claviculaires des cancers digestifs (ganglion de Troisier ). A. Aspect anatomique Macroscopiquement, une mtastase est une masse gnralement arrondie, blanchtre , homogne si elle est petite, avec des remaniements ncrotiques, hmorragiques ou kystiques lorsqu'elle est volumineuse. Elle n'entrane pas toujours une augmentation de volume du viscre ou du ganglion atteint. Dans le foie, les mtastases sous-capsulaires sont ombiliques (aspect laparoscopique). Dans le poumon, il peut exister des nodules multiples (en lcher de ballons), une miliaire ou une lymphangite noplasique . Microscopiquement, la structure des mtastases est gnralement identique celle de la tumeur primitive, mais la diffrenciation peut tre plus pousse ou au contraire moindre. L'identit de structure permet parfois, si la mtastase est le premier signe du cancer, d'orienter les investigations vers l'organe d'origine, ou mme d'affirmer le sige de la tumeur primitive (cancer cellules claires du rein par exemple). A l'inverse certaines mtastases peuvent tre prises pour des tumeurs primitives (mtastase pulmonaire unique d'un carcinome pidermode).

Pathologie inflammatoire Conduite tenir devant un prlvement tissulaire humain : info transmettre lanatomopathologiste, mthodes de conservation tissulaire, techniques anatomopathologiques Dcrire les diffrents temps de linflammation

Caractre macroscopique et histologique de linflammation suppure en expliquant les diffrences entre labcs et le phlegmon Donner 3 exemples dinflammation dans lesquels prdomine la raction cellulaire Le bourgeon charnu, description morphologie constitution volution Rsultat dune cicatrisation normal et dune cicatrisation pathologique Ncrose caseuse, dfinition, caractre macro et histo, volution En dehors de la tuberculose, citer 3 exemples de raction inflammatoire folliculaire Pathologie mtabolique et vasculaire

Caractrisation morpho et biochimique des diffrentes varits de substance amylode, exemples illustratifs Statose hpatique La plaque athromateuse, morphologie et volution Embolies : diffrents types demboles, consquences des embolies Linfarctus, dfinition, diffrents types, exemples

Pathologie tumorale Principes nosologies permettant la classification des tumeurs humaines, donner plusieurs exceptions en les commentant Dcrire les principaux caractres macro micro et volutifs opposant tumeur bnigne et maligne, discuter de leur valeur respective Diffrenciation dune tumeur maligne, dfinition et critre histologies, exemples Dcrire les caractres morphologies et pronostic de la cellule cancreuse, exemple dutilisation du cytodiagnostique pour le dpistage cytologique du cancer Lsion prcancreuse : dfinition, explication, exemples Dfinition, description morpho et pronostic des cancers in situ (carcinomes intra pithliaux), exemple du cancer in situ du col utrin Le stroma dune tumeur : dfinition constitution principaux aspects histologiques, exemples Dcrire les critres histopathologiques permettant dtablir lhistopronostic dune tumeur maligne humaine, exemples Modes de dissmination des tumeurs malignes Tumeurs malpighiennes : dfinition, aspect macro et histo, exemple de tumeur maligne et bnigne Vous posez un diagnostique histologique dadnome colique, quels sont les lments permettant dtablie lhistopronostic Interprtation dun compte-rendu anatomopathologique

(Jai gliss les orientations des rponses aux questions) 1) Ponction biopsie hpatique Dans les 4 fragments (mesurant au total 10mm), larchitecture hpatique est remanie par une fibrose annulaire mutilante dlimitant des nodules de rgnration de petite taille. Dans la fibrose on observe une prolifration de noductules et un infiltrat cellulaire inflammatoire modr, fait de lymphocytes et de plasmocytes, qui dborde discrtement la lame bordante sans lsion ncrotique pri portale. Dans les nodules, les traves hpatocytaires sont dpaisseur irrgulire. Il nexiste ni ncrose hpatocytaire ni infiltrat cellulaire inflammatoire intranodulaire. Les sinusodes contiennent quelques leucocytes. Il nexiste pas de pigment, ni dans les lments pithliaux ni dans la fibrose. Rdiger la conclusion : il sagit de la description dune cirrhose hpatique Que manque-t-il ce compte rendu : Etiologie (OH, mtabo, virus, biliaire), signes associs dont la malignit, le pronostic et la dmarche suivre conseille

2) Appendice Renseignement clinique : Syndrome appendiculaire aigu chez homme antillais 24ans Compte rendu : Lappendice mesure 6cm de long, il est de diamtre augment. Il est entour, surtout dans sa moiti distale, par des exsudats fibrineux et ncrotiques gristres. Sur les multiples prlvements tags, la muqueuse et la sous-muqueuse sont dtruites par de nombreuses ulcrations. La lumire contient des dbris ncrotiques, des polynuclaires normaux et altrs, des macrophages, des amas de germes et quelques hmaties. Le reste de la paroi est modifi par une congestion diffuse et un infiltrat cellulaire fait de polynuclaires qui stendent aussi dans la sreuse. La surface du pritoine est recouverte par des exsudats fibrineux et ncrotiques infiltrs de polynuclaires et de noyaux pycnotiques. Rdiger la conclusion : appendicite aigu purulente et pritonite Vrification via les lsions associes : parasitose tropicale, tuberculose

3) Observation pathologie mtabolique Renseignements cliniques : homme de 60 ans, HTA, coronarien, a une douleur brutale et dcde quelques heures plus tard. Une ncropsie est pratique. Nature du prlvement : cur

Compte rendu : Lors de la vrification anatomique, le cur pre 460g. Il existe une lsion tendue blanchtre intressant le septum et la paroi du ventricule gauche, qui est amincie. Microscopiquement cette lsion correspond une zone de fibrose collagne dense, dissociant les fibres musculaires, qui par endroits ont disparu. Cette lsion est transmurale. Les lsions observes peuvent elles expliquer la mort brutale : non car signes de cicatrisation en progression Peut-on exclure un infarctus rcent : non Quelles lsions vasculaires aortiques et coronariennes doit on rechercher : un embole coronarien