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ARTCULOS DE REVISIN

La hipertensin arterial y el embarazo: Conceptos actuales del sndrome hipertensivo gestacional

Agustn Alberto Lled Guerrero, MD.
Centro Mdico Fleming, Asuncin, Paraguay.

La hipertensin arterial es una de las complicaciones ms frecuentes en el embarazo y una causa significativa de morbilidad y mortalidad materno-fetal. La clave para realizar el tratamiento adecuado, es el reconocimiento precoz de la enfermedad. Es imprescindible establecer conceptos que unifiquen criterios mediante pautas claras y sistematizadas de orientacin del control prenatal y de diagnstico, orientadas a mdicos cardilogos, clnicos, obstetras y paramdicos formados en emergencias, para detectar y reconocer precozmente a las pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipertensin durante la gestacin. Es de suma importancia detectar las patologas asociadas y en especial aquellas patologas (enfermedades cardiovasculares o renales) que colocan a la madre y el feto en situacin de alto riesgo o que incrementan el riesgo inherente del embarazo mismo. El objetivo se orienta a tratar de asegurar el bienestar fetal, planear la actitud obsttrica y conseguir el manejo apropiado del sndrome hipertensivo gestacional en la etapa de pre-hospitalizacin. Adems, un enfoque diagnstico y teraputico ms adecuado de manejo segn la severidad de la enfermedad, y/o en presencia de signos inequvocos de sufrimiento fetal durante la etapa de hospitalizacin. Palabras clave: Hipertensin arterial. Embarazo. Sndrome hipertensivo gestacional. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades renales.
Rev Soc Parag Cardiol 2005; 3: 114-132

La hipertensin arterial es una de las complicaciones ms frecuentes en el embarazo (20%), siendo una causa significativa de morbimortalidad materno-fetal (1:10), en nuestro pas y Latinoamrica, as como en relacin 1:5 en EE.UU. y en Europa. Como afecta directamente la salud de ambos (embarazada y feto), al planear el tratamiento debe tenerse en cuenta el bienestar de ambos individuos. Es necesario unificar conceptos, en la deteccin precoz de pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipertensin durante la gestacin, en la deteccin precoz de enfermedades cardiovasculares o renales. Establecer pautas claras y sistematizadas de orientacin del control prenatal y de diagnstico. Detectar precozmente las pacientes de alto riesgo y corregir los factores de riesgo en la etapa de pre-hospitalizacin. Obtener un enfo-

Direccin para correspondencia: Agustn Alberto Lled Guerrero, MD. Centro Mdico Fleming Avenida Mcal. Lpez 1048 5 Piso. Telefax: (595-21) 224965 /225581/448526 /7. CEP 1541. Asuncin Paraguay. E-mail: drlledo@rieder.net.py

que diagnstico y teraputico ms adecuado de manejo segn la severidad de la enfermedad, y/o en presencia de signos inequvocos de sufrimiento fetal, durante la etapa de hospitalizacin. La mayora de las complicaciones (75%) podran ser evitadas con un control prenatal sistemtico. La deteccin precoz de las pacientes de alto riesgo y la correccin de los factores de riesgo podra ser efectiva con un Sistema Nacional de Salud inter-coordinado para tener mxima optimizacin de recursos humanos y de equipamientos, e investigacin, en pases con bajos recursos econmicos como el nuestro. Es imprescindible en todos los casos que el obstetra sea consultado para asegurar el bienestar fetal y planear la actitud obsttrica. Dado que inicialmente la mayora de las pacientes son atendidas por mdicos de emergencia y visto la existencia de muy pocos centros especficos de emergencias gineco-obsttricas, considero que todos los mdicos cardilogos, clnicos y paramdicos formados en emergencias en nuestro pas, deben conocer el manejo apropiado general del sndrome hipertensivo gestacional (SHG). Es imprescindible que los cardilogos clnicos e internistas tengan un conocimiento preciso sobre las patologas asociadas y en especial aquellas patologas que

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colocan a la madre y el feto en situacin de alto riesgo o que incrementan el riesgo inherente del embarazo mismo. CLASIFICACIN DE LA HTA DURANTE LA GESTACIN Han sido adoptadas diversas clasificaciones basadas en disparidad conceptual, en relacin a la edad gestacional, a la raza, las condiciones socioeconmicas, la paridad (primigestas o multigestas) y el nivel aceptado de la presin arterial media entre las 9 y 12 semanas del embarazo y las 20 semanas del embarazo. Durante el ltimo quinquenio an hoy, se sigue el sistema de clasificacin de Davey y MacGillivray (1), aprobada por la ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) en 1988, que fuera modificada por Cresley y adoptada por su simplicidad y practicidad por el Programa Nacional Americano de Educacin de la HTA en el embarazo (NHBPEP 1990) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (2-4). En las gestantes, ms importante que los valores absolutos de la PA, es el porcentaje de incremento de la misma. Se asocian a incremento del riesgo fetal, hallar presin arterial sistlica (PAS) > 125 mmHg y presin arterial diastlica (PAD) > 75 mmHg, antes de la 3 semana de gestacin. Durante el embarazo se considera anormal una elevacin de PAS mayor de 20 mm Hg, o 10 mm Hg de PAD. Dado que, durante la gestacin existe cierta tendencia a la hipotensin arterial no se pueden aplicar los criterios de normalidad de una mujer no-gestante, como gua de manejo de la hipertensin arterial. Sin embargo, es recomendable utilizar la clasificacin en Estadios: Estadio I (leve), Estadio II (moderada) y Estadio III (severa) fundamentalmente con fines de orientacin evaluativa, diagnstico diferencial y determinacin de pronstico y del tratamiento. Podemos observar la clasificacin de la hipertensin en el embarazo en la Tabla 1. Si los niveles de PAS y PAD caen en diferentes categoras, debe ser aplicada la correspondiente a la categora mayor. En las gestantes, deben tenerse en cuenta las recomendaciones efectuadas al momento de determinar el inicio de tratamiento farmacolgico, as como las particulares modificaciones hemodinmicas que ocurren en la circulacin durante la gestacin y en la PA, especialmente respecto al nivel de la PAD, cualquiera fuera la edad gestacional y su incidencia en la mortalidad fetal.

TABLA 1
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN DEL EMBARAZO 1. Sndrome Hipertensivo Inducido por el Embarazo (SHIE). A. Hipertensin Gestacional. B. Pre-Eclampsia (PEE). Leve. Moderada. Severa. C. Eclampsia (ECL). 2. Enfermedad Vascular Hipertensiva Crnica (EVHC). Primaria o Esencial. Secundaria. 3. Hipertensin crnica agravada del Embarazo (EVHC + HIE). 4. Hipertensin Arterial Tarda o la Hipertensin Transitoria (HAT). 5. Pre-Eclampsia o la Eclampsia sobreimpuesta.

Para el diagnstico y tratamiento de las hipertensiones adems de las mediciones de la PA, es importante realizar exploraciones del fondo de ojo, que ponen de manifiesto lesiones orgnicas en el sistema cardiovascular de origen hipertensivo, siguiendo las recomendaciones de la OMS (1983), podemos distinguir tres estadios tanto de la HTA primaria y secundaria, que hoy da podemos detectar mucho ms precozmente basndonos en los hallazgos de los estudios (Angioretino-fluorosceinografa, Ecocardiograma Doppler Bidimensional o tridimensional, Ecografa renal y Eco-Doppler vascular de las arterias renales, etc.) (Tabla 2). Basados en el mayor o menor perfil de riesgo cardiovascular de las pacientes, y se propone un modo de estratificacin de riesgos (5,6) para cuantificar el pronstico que invariablemente difiere segn las caractersticas personales, mdicas, culturales y regionales (Tabla 3). La estratificacin de riesgo total permite una evaluacin pronstica ms exacta de la paciente, ya que el mayor o menor porcentaje de riesgo adicional relativo depende del tiempo de inicio y del tipo de tratamiento antihipertensivo, o la presencia o no de las condiciones clnicas asociadas. Pacientes controladas por un periodo > 3 a 12 meses en etapas de pre y pos-parto, de acuerdo al perfil de riesgo, basado en los criterios de Framingham (7) en especial en gestantes adultas (>35 aos), o en el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular fatal segn el SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation Chart) (8). De este modo,

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TABLA 2 ESTADIOS DE LA HTA PRIMARIA Y SECUNDARIA (SEGN LA OMS)

Estadios de HTA primario o secundario Manifestaciones orgnicas del sistema cardiovascular

Estadio I Estadio II

Estadio III

Hipertensin sin alteraciones del sistema cardiovascular. Hipertensin con HVI y alteraciones incipientes del fondo de ojo [ligera estenosis de las arterias de la retina, con normalidad de las venas], pero sin alteraciones orgnicas. Hipertensin con lesiones orgnicas secundarias (ICC, Trastornos de la irrigacin coronaria y cerebral, Insuficiencia renal, y alteraciones manifiestas del fondo de ojo. Lled G. A. A. MD.

el umbral de la presin arterial y los objetivos teraputicos se hallan modificados, del mismo modo que la necesidad de acompaamiento del tratamiento antihipertensivo se halla modulada por este (Tabla 3). Evaluacin preliminar de la HTA durante el embarazo. Enfermedades maternas predisponentes. Diagnstico diferencial Los factores de riesgo predisponentes que aumentan los riesgos de desarrollar una preeclampsia (PEE), cuando estn presentes son: la hiper-

tensin arterial crnica, las enfermedades vasculares del colgeno, la diabetes mellitus (DM), especialmente la DM2 mal controlada o con complicaciones como la Abruptio Placentae, la Mola y el Hidramnios entre otras (8-10) (Tabla 4). Existen una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y factores nutricionales. La patognesis de la PEE sigue tan oscura como hace casi cinco dcadas y quizs por esta razn en nuestro pas y el resto del mundo, en la actualidad an no existen pruebas laboratoriales clnicas o marcadores precoces de utilidad prctica que nos permitan predecir qu gestantes en las primeras etapas van a presentar o no una PEE para su posible prevencin. (Tabla 4). En la PEE el incremento en los niveles de lpidos y de radicales libres en el suero, incrementan la peroxidacin lipdica a nivel de la membrana celular y el dao endotelial. (9-11). Por su parte, la hipertensin crnica puede causar dao a los capilares glomerulares, lo cual produce proteinuria, e insuficiencia renal progresiva y ejerce en parte efecto sistmico, por dao endotelial. Se acompaa generalmente de retardo del crecimiento intra-uterino. En todas las pacientes la evaluacin y examen preliminar, nos aportan una valiosa informacin diagnstica, y un posible pronstico (12-14), prestando mucha atencin a cambios sutiles en la presin arterial y en el peso.

TABLA 3 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONSTICO (SIH-OMS) Y CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE HTA
Otros Factores de Riesgo e Historia de la Enfermedad Nivel de la Presin Arterial (PAS /PAD) Normal Alta Grado 1 Grado 2

Normal

Grado 3

HTA sola sin otros FR (RPm) HTA con 1 a 2 FR: No DM, DOB o ECVC (Rba) 3 FR: DM o DOB o ECVC (RMa) RMa + CCA (RMAa)
FR = Factores de Riesgo. CCA = Condiciones Clnicas Asociadas. RBa = Riesgo bajo adicional. RMAa = Riesgo Muy Alto adicional.

RPm

RPm

RBa

RMa

Raa

RBa RMa RAa

RBa RAa RMAa

DOB = Dao a rgano Blanco. DM = Diabetes Mellitus. RMa = Riesgo Moderado adicional.

RMa RAa RMAa

RMa RAa RMAa

RMAa RMAa RMAa

ECVC = Enfermedad Cardiovascular Clnica. RPm = Riesgo Promedio. RAa = Riesgo Alto adicional.

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TABLA 4 CRITERIOS DE EVALUACIN PRELIMINAR. ANAMNESIS DE FACTORES DE RIESGO Y DE DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) Primigesta o Nuliparidad independiente de su edad. SHIE es casi exclusivo del primer embarazo. Antecedentes personales o familiares HTA grave o HTA sobreimpuesta o HTA crnica con ms de 15 aos de evolucin, PEE crnica agravada o ECL, incrementan riesgo de HIE en relacin 3:1 [materno: (25% en hijas, y en las nietas); hermanas (37%)], o en los embarazos previos [si la HTA es de grado leve (10%), o severo (> 50%)]. HTA secundarias. Edad gestacional, al momento del diagnstico. < 20 aos o > de 35 aos. Edades extremas, incrementan el riesgo de HIE. En la nulpara adolescente, el riesgo de una PEE aumenta 6-8 veces, y en mujeres > 35 aos en relacin 3:1 (75%) de las PEE). Paridad o nmero de embarazo. - Embarazos mltiples. (20,4%) - El embarazo gemelar aumenta de 4 a 5 veces (35.2 a 68,7%) el riesgo de PEE. Incremento o la cuanta (%) de aumento de peso (Edema oculto patolgico) vs. Obesidad. La obesidad incrementa 4 veces el riesgo de HIE. Enfermedades subyacentes o concomitantes. - EVHC. Cardiopatas, Nefropatas. DM. Enfermedad auto-inmune (LED. Sndrome de Cushing. Disfuncin tiroidea, Feocro mocitoma). - Molas grandes. - Abruptio Placentae. - Hidrops fetal inmune. Adiccin a la cocana. De los anlisis de laboratorio, la concentracin de cido rico constituye el marcador ms importante en las PEE aunque esto ocurre habitualmente en las fases tardas de la enfermedad. El aumento de la Uricemia > 5.0 mg/dl (Uricemia > 4.2 hasta 5.5 mg/dl), es caracterstico de la PEE, pero an cuando su hallazgo puede ser ms precoz que el de la proteinuria, tambin es tardo. Es uno de los criterios ms utilizados para evaluar si existe o no una complicacin y para determinar el grupo al cual pertenece la paciente (12-14) (Tabla 5). La Calciuria de 24 horas (VN 200-300 mg/24 hrs.) es predictor de la PEE cuando la excrecin es 400 mg/24 horas. La proteinuria de origen no-renal normalmente se eleva durante el embarazo y el puerperio inmediato. Se habla de Proteinuria patolgica gestacional 300 mg/24 horas, o dos evacuaciones de orina clara con proteinuria 2+ o 1gr/L, de las cuales el 33% es albmina, motivo de la utilizacin del trmino albuminuria como sinnimo de proteinuria. El BUN (Nitrgeno de urea sangunea = 20 mg/dl), para evaluar compromiso renal en la PEE. Estudios Inmunolgicos: HLA-G (expresadas en el trofoblasto), HLA-DR4 y HLA-A23/ 29, B44 y DR7. Adems el TNF- e L1 (actividad de la decidua que libera mediadores sobre la clula endotelial). El valor predictivo de la fibronectina plasmtica (15) en la mujer grvida normotensa para diferenciar de la pre eclmptica, an se halla en estudio. La determinacin de estudios genticos: AT-235 (Angiotensina T-235) no se realiza en nuestro pas. Los estudios de anlisis diagnsticos se repetirn a las 20, 28, 32 y 36 semanas, y ms frecuentemente cuando existan alteraciones o hipertensiones. Para diagnsticos ms especficos son tiles las pruebas presoras que incluyen la sensibilidad a angiotensina y la de cambio de decbito.

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TABLA 5 EXAMEN FSICO Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Valores hallados de la Presin Arterial. Cuanta del edema (peso) + medicin del dimetro de ambos miembros inferiores. Examen Cardiopulmonar. Examen neurolgico bsico (ROT). Examen de fondo de ojo. Examen obsttrico. Examen laboratorial Hemograma, urea, uricemia, albuminuria cualitativa (+++), o proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, calciuria. Otros estudios: Ecografa Ginecolgica. Ecografa de Vitalidad y crecimiento Fetal, ECG, RX de Trax, MAPA, Ecocardiograma Doppler Color, etc. En situaciones de sospecha de severidad [PA 160/110 mmHg. Anasarca o EAP y compromiso neurolgico. Albuminuria > 3 gr. /24 horas, Diuresis < 500 mL/24 horas. Trombocitopenia y dolor en hipocondrio derecho], el perfil funcional heptico y el perfil de coagulacin. - Estudios Inmunolgicos: HLA-G (expresadas en el trofoblasto) HLA-DR4 y HLA-A23/ 29, B44 y DR7.TNF- e L1 (actividad de la decidua que libera mediadores sobre la clula endotelial). - Gen Angiotensina-T235. Fibronectina plasmtica.

gicos que ocurren como efecto de la gestacin (15,16). La PAS disminuye o es ms baja, en decbito lateral izquierdo [Test de Gant], y la PAD > 20 mmHg respecto a la inicial o tomada 5 minutos despus es (+) en la PEE (Tabla 7). Durante la gestacin, se debera fijar como criterio de la determinacin de PAD, la fase 4, de apagamiento de los ruidos de Korotkoff, debido a que por causa de la hiperactividad circulatoria los ruidos de Korotkoff siguen audibles muy por deTABLA 6 EVALUACIN DE LA UNIDAD-FETO-PLACENTARIA (UFP) Monitoreo de los Movimientos Fetales (MMF). Monitorizacin no estresante de la Frecuencia-Cardaca-Fetal (FCF). Monitoreo Ultrasnico. Flujo-Velocimetra fetal. (vascular fetal) Evaluacin del crecimiento fetal. Perfil Biofsico Fetal (PBF). Eco-Doppler de la arteria umbilical. Amniocentesis. bajo de la PAD verdadera, y slo en caso de dificultad de determinacin utilizar la fase 5, de desaparicin de los ruidos (16, 17). La hipertensin arterial no es de aparicin aguda sino que se incrementa en forma progresiva. La evolucin tensional durante el embarazo no patolgico presenta un descenso en el 2 trimestre con una discreta elevacin posterior. En la PEE la presin arterial se eleva a partir de la semana 22. De all, la conveniencia de un control lo ms precoz posible durante el transcurso de la gestacin tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico. La PA permanece ms baja durante los primeros 6 meses del embarazo, debido a una marcada vasodilatacin que reduce la resistencia perifrica; al aumento del 50% del flujo plasmtico renal y al aumento de la filtracin glomerular. Durante la gestacin se produce una reduccin de la volemia efectiva [(debido a alteraciones en los ajustes hemodinmicos, disminucin de la perfusin y del filtrado glomerular renal, y aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona) cuyo sustrato aumenta su nivel 5 a 6 veces, por estmulo estrognico durante el embarazo normal], acompaada de vasodilatacin desde las primeras semanas.

Las gestantes con factores de riesgo sern sometidas a un Eco Doppler vascular del flujo de las arterias uterinas entre las semanas 1 y 12 y entre las 20 y 28 semanas. Estos estudios se repetirn en casos de observarse alteraciones como aumento de la resistencia, persistencia o aparicin de escotaduras o disminucin de flujo diastlico. CONTROL EVALUATIVO DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA En todas las embarazadas se debe adems efectuar la evaluacin de la UFP (Unidad-Feto-Placentaria) de acuerdo a lo establecido en la Tabla 6. CMO CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE LA GESTACIN? Al controlar la PA en una embarazada, y hallar una PA elevada en posicin sentada, es preciso tener en cuenta 2 modificaciones tcnicas necesarias para confirmar el diagnstico de HTA, adems de los otros ajustes hemodinmicos fisiol-

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TABLA 7 EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA PA EN LA EMBARAZADA 1. Pacientes con Prueba de Gant positiva: Aumento de 20 mmHg, en las PAD tomadas en 2 controles consecutivos, efectuadas con un intervalo de 4 a 6 horas o con ms de 5 minutos previos de reposo, inicialmente en DLI (decbito lateral izquierdo), y 5 minutos despus en decbito dorsal, entre las 28 y 32 semanas de gestacin. 2. Pacientes con Presin Arterial Media (PAM) 85 mmHg. 3. Pacientes sin Proteinuria. 4. Pacientes sin edemas patolgicos. 5. Paciente asintomtica. 6. Pacientes sin alteracin en rgano blanco (sin DOB).

el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, que la clasifica en 5 categoras. HIPERTENSIN GESTACIONAL La Hipertensin Gestacional, es aquel estado clnico anormal que se presenta en la segunda mitad del embarazo o despus de las 20 semanas de la gestacin, que es caracterizado por hipertensin arterial 140/90 mmHg, sin proteinuria ni edema patolgico, que se normaliza dentro de las primeras 48 horas o alrededor del 10 da despus del alumbramiento o puerperio (18,19). En algunas embarazadas la hipertensin gestacional puede ser una manifestacin precoz de PEE, y por otro en otras ser signos precoz de una hipertensin crnica latente e ignorada. Es la forma clnica ms frecuente (70%), y habitualmente tiene un buen pronstico materno y fetal que depende de la severidad del cuadro. PREECLAMPSIA (PEE) Es aquel estado clnico anormal que se presenta durante la gestacin, antes de las 20 semanas, en una embarazada normotensa previamente, caracterizado por un incremento en la PAS 140 mmHg, la PAD 90 mmHg y en la PAM >90 mmHg despus de las 20 semanas o en la primera mitad del embarazo, y a las 24 horas despus del parto, con hiperuricemia, acompaada de proteinuria ( 3 gr./ 24 horas) y edema, frecuentemente patolgico o combinacin de estos factores (18-21). La presencia de edemas no condiciona el diagnstico de PEE, a pesar de su frecuencia. Cuando este cuadro se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de Eclampsia. La patognesis de la PEE es an desconocida y quizs por esta razn continan sin conocerse los marcadores precoces de la misma, y su posible prevencin. Es una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad materna [5%] fetal y perinatal [3.5 a 35%] (19-21). Es adems, una de las complicaciones graves, ms comunes del embarazo en los EE.UU. (7-10%), llegando a ser mayor (19,6%) en primigrvidas jvenes. Las complicaciones y causas ms frecuentes de mortalidad materna son: la hemorragia intracraneal, el edema de pulmn, crisis convulsivas y fallo renal agudo. La mortalidad perinatal est en relacin con: las cifras de la PA materna, proteinuria y cido rico en sangre materna, siendo el Abruptio Placentae, asfixia fetal, y las complicaciones de la prematuridad las causas ms habituales de mortalidad perinatal (18-20).

SNDROME HIPERTENSIVO INDUCIDO DEL EMBARAZO (SHIE) El sndrome hipertensivo inducido del embarazo (SHIE), es aquel estado clnico anormal que se presenta en una embarazada previamente normotensa (antes de las 20 semanas), que durante la gestacin sufre un incremento de la PAS 140 mmHg, la PAD 90 mmHg y la PAM > 90 mmHg en dos ocasiones separadas al menos 6 horas una de otra, o un aumento de PAS de al menos 30 mm Hg, o un aumento de PAD de al menos 15 mm Hg en la primera mitad del embarazo. CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO Existen 2 formas de definir la HTA en el Embarazo (18): HTA por aumento absoluto. Se consideran a aquellas pacientes cuya PAS 140 y la PAD es 90 mmHg, obtenida en reposo, en 2 oportunidades con un intervalo mnimo de 6 horas. HTA por aumento relativo. Se considera a aquellas pacientes que muestren un aumento de la PAS 30 mmHg y /o PAD 15 mmHg, respecto a la que mantena antes de las 20 semanas o en la primera mitad del embarazo. La otra clasificacin, habitualmente utilizada, est basada en la terminologa recomendada por

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CLASIFICACIN DEL SNDROME HIPERTENSIVO INDUCIDO DEL EMBARAZO SEGN LA SEVERIDAD Una vez hecho el diagnstico segn la evolucin y severidad de la enfermedad, podemos diferenciar 4 grupos y 3 formas de evolucin del SHIE que nos permiten a su vez determinar las pautas de orientacin del tratamiento especfico para cada paciente. Grupo 0. Pacientes con factores de riesgo para desarrollar el HIE. Ya citado al determinar los criterios de evaluacin preliminar, la anamnesis de los factores de riesgo y de diagnstico del HIE (ver Tablas 4, 5, 6 y 7). Grupo I. Preeclampsia leve (HTA + Proteinuria) sin alteracin o dao de rgano blanco. Es aquel trastorno hipertensivo en el cual la PAS es 140 mmHg y la PAD 90 mmHg, o existe un aumento de PAS de 30 mmHg en forma separada 4 horas o un incremento de PAD 15 mmHg en relacin a los valores de PA previos a la 20 semanas de la gestacin. Paciente asintomtica que en los estudios clnicos-laboratoriales presenta: Proteinuria (++) o 90 mg/dl en dos controles separados 4 horas o 300 mg/L, en orina de 24 horas. Paciente asintomtica., con edema no patolgico (ENP) y sin alteracin de rganos blancos. Se acompaa de retardo del crecimiento intra-uterino y tiene un mal pronstico fetal y perinatal. Puede evolucionar hacia la Eclampsia (ECL), si no es tratada de modo adecuado (Tabla 8). En nuestro pas existe una prevalencia de HTA en el 40% de la poblacin, de los cuales el 60% son mujeres y en el embarazo oscila entre el 4,2 al 5,8% CLAP-OPS /OMS-Sistema informtico perinatal, datos probablemente subvaluados debido al alto nmero de partos efectuados sin control obsttrico ni hospitalizacin (Tabla 8). An en la actualidad no existen pruebas clnicas o de laboratorio de utilidad prctica que permitan predecir qu gestantes van a presentar este trastorno. Grupo II. Preeclampsia moderada (HTA + Proteinuria) sintomtica y con alteracin o dao de rgano blanco moderada. Es aquel trastorno hipertensivo del embarazo en el cual la PAS es 160 mmHg, y la PAD es 100 mmHg en 2 o ms tomas efectuadas por separado 4 horas en relacin a los valores previos a las 20 semanas de la gestacin (Tabla 9). Grupo III. Preeclampsia severa o grave (HT Arterial + Proteinuria) con dao de rgano blanco.

Es aquel trastorno hipertensivo del embarazo, en el cual la PAS 160 mmHg y la PAD es 110 mmHg en 2 o ms tomas efectuadas por separado 4 horas en relacin a los valores previos a las 20 semanas (Tabla 10). El compromiso heptico leve es comn: alteraciones de las enzimas hepticas GOT (AST) y GPT (ASL) > 70 UI/l, y Sndrome HELLP es un Sndrome asociado a la PEE (Preeclampsia) caracterizada por disfuncin heptica grave con marcada elevacin de las Transaminasas, GOT (AST) GPT (ASL) > 700 mUI/dl., anemia hemoltica microangioptica (Hemlisis) diagnosticada por presencia de Plaquetopenia, (< 100000 mm), LDH > 600 UI/l, Hiper-bilirrubinemia (> 1.2 mg/dl), esquistosis y esferocitos en sangre perifrica, ausencia de Haptoglobina en plasma (22-25). Se controla mejor mediante la hospitalizacin y se recomienda el parto o la terminacin del embarazo, (22-25) cualquiera sea la edad gestacional (Tabla 11). A nivel heptico se producen hemorragias periportales, que pueden dar sntomatologa de dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Pueden producirse edema heptico, hematomas subcapsulares, y hasta ruptura heptica espontnea (26,27). El Sndrome de Hellp pone en peligro la vida de la paciente. Es junto a la PEE y la ECL la causa ms frecuente de mortalidad materna (21-27). ECLAMPSIA (ECL) Es aquel sndrome convulsivo tnico-clnico, comatoso e hipertensivo que se instaura en el embarazo, en pacientes con preeclampsia previa grave, que no han tenido un control prenatal adecuado, en el pre-parto (50%), entre las 20 semanas, intra-parto, durante el trabajo de parto, o en TABLA 8 GRUPO I. PEE LEVE. CRITERIOS DIAGNSTICOS PAS 140 mmHg, la PAD 90-99 mmHg, y la PAM > 90 mmHg, o aumento de la PAS > 30 mmHg. Aumento de PAD >15 mmHg. Aumento de PAM > 20 mmHg. Proteinuria hasta (++) o < 90 mg/dl, o Albuminuria 140 hasta 300 mg/L en 24 horas. Paciente asintomtica. Edema no patolgico (ENP). Sin DOB (dao de rgano blanco).

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TABLA 9 GRUPO II. PEE MODERADA. CRITERIOS DIAGNSTICOS PAS 160 mmHg, la PAD 100-109 mmHg, y la PAM > 106 mmHg, Proteinuria (+++) o 200 a 400 mg/dl, o Edema patolgico (en regiones no declives). Sintomatologa moderada, sospechosa. Alteracin o Dao (DOB) moderado de rgano Blanco. Alteracin de compromiso moderado de rgano Blanco (evaluada segn criterios de laboratorio): Proteinuria (+++) o 200 - 400 mg/dl o > 300 mg/L en 24 horas, en incremento. Creatinina 1,2 mg/dl. BUN (Nitrgeno de urea sangunea), hasta 20 mg/dl. Uricemia 5.0 mg/dl. Clearance de Creatinina hasta 100 ml/min. Transaminasas: LDH 600 mU/dl. Bilirrubina total (BT) 1.2 mg/dl. Plaquetas (PLT) hasta 100.000/ml. Dmero D Negativo < 0.5 g/dl. aparece la fase clnica, las mandbulas apretadas una contra la otra, las manos cerradas y el dorso encorvado, seguido de sacudidas y contracciones desordenadas a nivel de extremidades y del tronco, contracturas grotescas de los msculos faciales, de una duracin aproximada de 1 minuto, fase en la que pueden producirse lesiones (golpes, mordeduras de la lengua), e incluso apnea. La fase de convulsiones concluye con la aparicin de estado de coma pos-convulsivo, en la que la respiracin se vuelve sosegada y desaparicin gradual de la cianosis, perturbacin del estado general, laxitud y atontamiento, de duracin variable y dispar, diariamente, cada 2 das, o en casos graves la recurrencia de sucesivos episodios convulsivos que pueden poner en peligro la vida, y no raras veces termina en bito materno y fetal, si no se trata adecuadamente (31-33). La eclampsia puede ser causa de muerte fundamentalmente por hemorragia cerebral, edema agudo de pulmn debido a insuficiencia cardaca o a una grave acidosis respiratoria o metablica. (31-33) La aparicin considerable de fiebre elevada, posiblemente de origen central, tiene significado pronstico grave. Habitualmente existe cianosis, oliguria, y eliminacin por orina con abundantes protenas y cilindros. En estudios electroencefalogrficos, en la fase previa a la eclampsia no ofrece alteraciones que permitan predecir la intensidad del cuadro, y debido a

pos-parto, en las primeras 24 horas del puerperio. Muy raramente dentro de las primeras 72 horas, en pacientes que no han tenido ni tienen antecedentes previos de convulsiones u otros trastornos convulsivantes antes del embarazo (20-25,27). La Eclampsia es la que tiene el peor pronstico materno, fetal y perinatal. Normalmente existen signos premonitorios de eclampsia, aunque en ocasiones las convulsiones pueden aparecer sbitamente y sin aviso en mujeres asintomticas que slo tienen HTA (26-29). Son signos premonitorios el incremento progresivo de la PA, proteinuria en aumento ( 2gr/ 24 horas o 100 mg/dl en orina), e incremento de creatinina 2 mg/dl, y edema en aumento. Son signos inminentes intensificacin de cefalea, tinnitus, hiperreflexia y /o aumento del rea reflexgena, diplopa, escotomas, visin borrosa o ceguera, dolor epigstrico y en regin superior derecha, nuseas, vmitos, hematemesis, plaquetopenia con evidencia de Sndrome Hellp en evolucin aguda, hematuria, oligoanuria y proteinuria > 3 gr. /ml. Es raro que la eclampsia se instaure sin sntomas premonitorios, siendo variable el nmero de episodios. El cuadro comienza con la acentuacin de prdromos (de 30 segundos a 5 minutos), y la aparicin de ictus faciales, las mandbulas apretadas una contra la otra (30-32). A esto, le sigue la fase tnica, con contracciones generalizadas de 15-20 seg de duracin. A continuacin

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TABLA 10 GRUPO III. PEE SEVERA O COMPLICADA. CRITERIOS DIAGNSTICOS PAS 170 mmHg, la PAD 110 mmHg, y la PAM > 126 mmHg, Proteinuria (++++) 400 mg/dl o > 300 mg/L en orina de 24 horas. Edema patolgico (en regiones no declives). Proteinuria (++++) 400 mg/dl, o 500 mg/L en 24 horas, y en incremento. Uricemia > 7 mg/dl. Creatinina >1.2 mg/dl. Oliguria < 400 ml/24 horas o < 25 ml/hrs. Edema patolgico: anasarca. Aumento de Peso 2 Kg./semana. Sintomatologa intensa. Con Compromiso o DOB (Dao de rgano Blanco) severo. Edema papilar. Neurolgico (Eclampsia inminente). Renal (Insuficiencia Renal Aguda). Heptico-hematolgico: Sndrome HELLP. Unidad Feto-Placentaria (UFP) Otros rganos. Pulmn. EAP. Suprarrenales. Corazn. ello no se ha podido observar una correlacin entre el electroencefalograma, la presin arterial, edemas, proteinuria, los sntomas cerebrales o hallazgos retinianos (31-33). En la Tabla 12 podemos observar la clasificacin del SHIE segn la severidad. En el curso de ataques de SHIE, el electroencefalograma refleja un patrn similar al del estado de epilepsia pero sin cambios focales. La mortalidad de la eclampsia es del 1%. Las complicaciones ms peligrosas son: dao permanente del SNC por crisis recurrentes, alteraciones por sangrado, insuficiencia renal y muerte. La mortalidad perinatal es del 37,9%, y sus causas son: infartos placentarios, retardo de crecimiento uterino, Abruptio Placentae, e hipoxemia por la vasoconstriccin uterina. La clave para realizar el tratamiento adecuado es el reconocimiento precoz de la enfermedad, tanto como para realizar el diagnstico diferencial con: Epilepsia o epilepsia latente no diagnosticada. Lesiones del SNC ocupantes de espacio. ACV. Infecciones del SNC. ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA CRNICA (EVHC) Es aquella HTA crnica pre-existente (Normal alta o Pre-hipertensiva), de cualquier causa antes del embarazo, o que ha sido diagnosticada como tal, que persiste en dos o ms oportunidades antes de la 20 semana de gestacin, o cuando la HTA no revierte despus del parto o persiste en el posparto, despus de la 6 semana, sin proteinuria asociada (31-33) (Tabla 13). Es difcil el diagnstico de EVHC en mujeres grvidas, en las cuales se desconoce el valor de la PA antes del embarazo. La EVHC es ms frecuente en las gestantes multparas, aosas (> 40 aos) y obesas. En los casos tpicos la evolucin prons[RCIU /IP = Retardo de crecimiento intrauterino /Insuficiencia Placentaria. Cardiovascular (Crisis Hipertensiva).

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TABLA 11 PEE COMPLICADA. SNDROME HELLP . CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. Hemlisis. Anormalidades a nivel de sangre perifrica: esquistocitos (Esquistocitosis). Esferocitos (Esferocitosis), Bilirrubinemia > 12 mg/dl. Ausencia de Haptoglobina en plasma. 2. Enzimas Hepticas elevadas. GOT (AST) > 700 mU/dl. GPT (AST) > 700 mU/dl. LDH (Deshidrogenasa Lctica) > 600 mU/dl. 3. Plaquetopenia o trombocitopenia. Plaquetas (PLT) < 100.000 mm . 4. SNTOMAS: Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nuseas y vmitos. Malestar general. Cefalea. tica materno-fetal es habitualmente normal o de un mejor pronstico, a excepcin que evolucione hacia la PEE sobre-impuesta en la cual empeora el pronstico fetal. La PA se normaliza habitualmente en la 1 semana o de los 10 das del posparto o en las dos primeras semanas del pos-parto. Es bien tolerada, mientras la PAD no supere los 100 mmHg (con o sin tratamiento). Aun cuando no est ampliamente aceptada la definicin de EVHC leve, existe consenso respecto a que el in-

cremento de la PAD 110 mmHg constituye una hipertensin severa (31-33). EVHC + HIE = HIPERTENSIN CRNICA AGRAVADA DEL EMBARAZO Es aquel sndrome hipertensivo que se presenta en mujeres gestantes con EVHC en etapa gestacional (31-33) o en presencia de Preeclampsia o de Eclampsia. El pronstico empeora y el riesgo incrementa en las EVHC complicadas con una PEE sobreimpuesta y Abruptio Placentae, y en los recin nacidos se incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (Tabla 13). HTT O HTA TARDA O TRANSITORIA Es aquella hipertensin arterial que aparece o se desarrolla en pocas del parto despus de pasada la 6 semana (31-33). PEE O ECL SOBREIMPUESTA Es aquel sndrome hipertensivo que se presenta en pacientes con antecedentes de HTA crnica que exacerban o desarrollan una Preeclampsia y Eclampsia. El criterio usado es variable (31-33). La Preeclampsia sobreimpuesta ocurre cuando en una hipertensin arterial crnica, existe una exacerbacin de la hipertensin con incrementos > de 25 mmHg en la PAS y de >15 mmHg, o superior ( 110 mmHg) en la PAD respecto a los valores basales, despus de las 20 semanas o primera mitad del embarazo, y hasta las primeras 48

TABLA 12 CLASIFICACIN DE LA SHIE SEGN LA SEVERIDAD

Grupo PAS / PAD PAM PAD Inicial Edad Inicial Semanas Embarazo Edema Proteinuria patolgico DOB

0 I II III PEE complicada Eclampsia

140 / 90 140 / 90 160 / 100-109 170 / 110 170 / 110

20 20 106 126 126

20 15 20 20 20

< 20 > 35 < 20 > 35 < 20 > 35 < 20 > 35 < 20 > 35

28-32 > 32 > 32 < 38 > 32-36 > 20 semanas, Pre, intra-parto o en pos-parto

0 ENP

0 o

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horas del puerperio, que se presenta con o sin proteinuria ( 300 mg/24 horas o la efectuada en controles con intervalos de 4 horas 1000 mg/L), hiperuricemia y pueden o no asociarse a edema que generalmente se limita a los tobillos o a la regin pre-tibial pero cede con el reposo nocturno y tiene una magnitud variable (31-33). En ausencia de enfermedad renal la proteinuria > 300 mg/24 horas, es el mejor indicador de PEE sobreimpuesta. Es una de las ms graves complicaciones, que se acompaa generalmente de retardo del crecimiento intra-uterino, causante de peor pronstico fetal y perinatal, que evoluciona hacia la eclampsia sobreimpuesta (31-33), si no es tratada de modo adecuado. Despus de la ECL, es la causa de mayores posibilidades de morbimortalidad materna, fetal y perinatal. El control de las presiones en la embarazada slo tiene valor si fueron corroborados por lo menos en 2 controles consecutivos, efectuados con un intervalo de 4 a 6 horas, o con ms de cinco minutos previos de reposo, o en una sola medicin de 160/110. Si las mediciones de la PA han sido elevadas desde el

principio, se recomienda controlar 3 veces separadas con intervalo de un minuto, en decbito lateral izquierdo. ETIO-FISIOPATOGENIA DE LA PEE La etiologa de la preeclampsia es an desconocida, si bien se ha avanzado notablemente respecto a los posibles mecanismos fisiolgicos que intervienen en su desarrollo (26-35). Las manifestaciones clnicas multiorgnicas tienen como comn denominador la disfuncin endotelial, pero an se desconoce el origen de dicha disfuncin (34,35). La implantacin placentaria anormal en la PEE produce una estructura vascular tero-placentaria inadecuada y, con ello, una reduccin del flujo placentario que a su vez origina una produccin de factores circulantes que alteran la funcin endotelial que se hace irreversible una vez que se establece el proceso hipertensivo, o es primitiva (30-34). El Endotelio produce sustancias vasodilatadoras potentes que son muy importantes en el

TABLA 13 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS HTAS DURANTE LA GESTACIN

Tipos de HTAs Paridad HTA Crnica Multpara Pre-Eclampsia Primigesta. Primi-paternidad + Inseminacin artificial. > 24 semana Pre-Eclampsia Espasmo EVHC + SHIE Multpara. Paternidad-variante (varias parejas) < 24 semana HTA Esclerosis+ Edema HTA transitoria Multpara

Semana de inicio Antecedentes Familiares Fondo de Ojo

< 20 semana HTA Exudados hemorrgicos (+) o () () o raro Moderada a Severa. () ()

> 36 semana HTA ()

Proteinuria > 300 mg /dl. Uricemia > 5.5 mg/ dl Grado de HTA. Deterioro de la Funcin Renal Calciuria de 24 hrs. PA pos-parto

(++) (++) Moderada a severa (++) (++) Normal

(++) (++) Moderada (++) (++)

() () Leve. () () Normal

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control del tono vascular (las prostaglandinas, factores dilatadores no definidos y el xido ntrico que es el ms importante factor relajante o dilatador intrnseco de la pared vascular) (34-36). En concomitancia se produce un aumento en la cantidad de los radicales libres circulantes, que al actuar causan incremento en productos de peroxidacin lipdica. Esto, a su vez, puede ocasionar un dao en las membranas plasmticas afectando el funcionamiento de las glicoprotenas y de las protenas integrales de superficie de membrana (ATPasa de Calcio) que dependan de la interaccin lpido-protenas (35-37) MODIFICACIONES VASCULARES UTERINAS Las modificaciones vasculares uterinas causan una insuficiencia placentaria o isquemias placentarias, ya sea por implantacin anormal y/o una mala adaptabilidad inmunolgica, enfermedad micro vascular y/o aumento del tamao placentario (37,38). Por otro lado, se puede activar el proceso de la coagulacin sangunea, perder la integridad vascular, aumentar la extravasacin de fluidos y el aumento de substancias vasopresoras y agregantes plaquetarias, junto con una disminucin de sustancias dilatadoras y antiagregantes plaquetarias. Cuando ocurre el proceso de implantacin embrionaria en las primeras semanas de embarazo normal, las clulas trofoblsticas de la placenta humana desplazan, disocian y sustituyen a las clulas epiteliales de la decidua materna, siguiendo con la invasin de la membrana basal y del estroma subyacente hasta finalizar en los cambios de la estructura de la pared vascular de las arterias tero-placentarias (39). Para ello, durante los estadios precoces del embarazo se producen una serie de cambios de adaptacin vascular: En las arterias terminales espiraladas, situadas en la decidua materna, ocurren cambios histolgicos caracterizados por la desintegracin de la lmina elstica interna, y slo permanece una delgada capa de membrana basal entre el endotelio y la capa muscular. La placenta humana se halla perfundida por numerosas arterias tero-placentarias espiraladas, que por la accin del trofoblasto intersticial y endovascular migratorio, transforman al lecho tero-placentario en un sistema con baja resistencia y baja presin, pero con un alto flujo. La invasin decidual trofoblstica corinica, a las arterias espiraladas del tero por el tejido

trofoblstico extraembrionario, entre la 6 y la 10 semanas de la gestacin, sustituye a las clulas endoteliales y permite su dilatacin. Posteriormente se produce la invasin decidual trofoblstica corinica, por la alteracin de las arterias espiraladas en el lecho tero-placentario impone una derivacin arterio-venosa a la circulacin materna entre las 10 y 12 semanas de la gestacin por el reemplazo de la capa muscular y elstica por fibrina y citotrofoblasto, que convierten a estos vasos en conductos ms gruesos y tortuosos que aumentan la irrigacin placentaria, humoral y nerviosa (39). En una segunda etapa, la invasin alcanza a la porcin radial de las arterias del miometrio, durante la 14 a 20 semanas de la gestacin, pero respetando el sector basal, lo cual permite que las arterias espiraladas miometrales conserven su capacidad de respuesta contrctil ante estmulos humorales o nerviosos. Todos estos cambios de adaptacin que se producen en la estructura vascular, permiten que se dilaten las arterias espiraladas placentarias, transformando al lecho tero-placentario en un sistema con baja resistencia y baja presin, pero con alta capacitancia (alto flujo a travs de las mismas), adaptado al crecimiento constante del feto. Sin embargo, en la PEE la irrupcin trofoblstica no alcanza a las arterias radiales, por lo que se produce un aumento en la resistencia vascular, lo cual se traduce en una disminucin de la circulacin tero-placentaria (39). DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD DE LA ATPASA DEL CALCIO DE LA MEMBRANA PLASMTICA La disminucin de los niveles intracelulares de ATP (! la actividad de la ATPasa de calcio a nivel transmembrana) impide el funcionamiento de la bomba de Na/K-ATPasa, y consecuentemente una menor salida del sodio (Na) que contribuye a aumentar el sodio intracelular. El aumento del Na intracelular llevara a un incremento del factor de liberacin del calcio intracelular, a travs del intercambiador Na/Ca, se logra el mantenimiento del gradiente de calcio, a travs de la membrana plasmtica, promueve y activa la entrada de Ca intracelular intercambindolo con el Na intracelular, as como por mecanismos de extraccin y eliminacin del calcio intracelular, a travs del intercambiador Na+/Ca y la bomba de calcio (ATPasa de Ca). Se produce una disminucin alrededor de un 50%, en la actividad de la ATPasa de Ca de la membrana plasmtica de diversas clulas de gestantes pre-eclmpticas [disminucin de las mem-

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branas celulares de glbulos rojos de la sangre de las preeclmpticas, una disminucin parecida en la actividad de la enzima en mem-branas plasmticas de msculo uterino y de sincitiotrofoblasto en las pacientes preeclmpticas, as como de glbulos rojos provenientes de neonatos de las mismas]. Comparando pacientes normotensas con gestantes PEE, se evidenci una disminucin del transporte activo de calcio dependiente del ATP en vesculas invertidas de glbulos rojos en las gestantes preeclmpticas. PEE Y METABOLISMO DEL CALCIO INTRACELULAR En la PEE se presentan alteraciones en el metabolismo del ion calcio. Durante la PEE se produce el aumento del calcio inico en los eritrocitos, en los linfocitos, plaquetas y el tejido placentario, y oscilaciones notables en las concentraciones de Ca en las clulas endoteliales del cordn umbilical. A diferencia de los embarazos normales, en la PEE los niveles de la hormona paratiroidea se encuentran significativamente elevados, y los de la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 se encuentran disminuidos. Esto explicara el motivo de la menor excrecin de calcio urinario y la reduccin en la absorcin intestinal de Ca intracelular que se presentan en la preeclampsia, todo ello traducido en un menor contenido de Ca libre en el suero. El incremento del calcio intracelular en la musculatura lisa de las arteriolas, al aumentar el tono vascular y la resistencia vascular perifrica, explicara algunos eventos fisiopatolgicos como la aparicin de hipertensin arterial diastlica en la PEE. Tambin, el incremento en el contenido de calcio plaquetario podra favorecer su activacin, agregacin y formacin de micro-trombos, consumo de fibringeno y el estado de coagulacin intravascular diseminada presente en la forma severa de PEE. Por otro lado, se puede activar el proceso de coagulacin sangunea, perder la integridad vascular, aumentar la extravasacin de fluidos y un aumento de substancias vasopresoras y agregantes plaquetarios, junto con una disminucin de sustancias dilatadoras y antiagregantes plaquetarios. PROSTAGLANDINAS Y EL EMBARAZO La disfuncin endotelial hace que las clulas endoteliales del amnios sinteticen mayor cantidad de prostaglandinas vasodilatadoras con el consecuente incremento de los niveles de la progesterona (que acta como antagonista de la aldostero-

na y mantiene la normocalemia) y de los niveles de estrgeno. Como consecuencia de ello sufren un desgarro endotelial con dao secundario de las clulas mo-intimales, que se complica luego con una aceleracin del proceso degenerativo, caracterizado por necrosis fibrinoide, incremento de lpidos y de los lipfagos e infiltracin mononuclear peri-vascular y disminucin del flujo sanguneo requerido por la unidad tero- placentaria, que al no responder a las demandas, trae consecuentemente una isquemia que sera causante del retardo de crecimiento intra-uterino fetal y del incremento de la morbimortalidad neonatal. La respuesta presora a la A-II (Angiotensina II) exgena, se hace cada vez ms dbil, mientras que la respuesta presora la norepinefrina exgena es normal (33). FACTORES INMUNOLGICOS La Preeclampsia aparece ms frecuentemente durante el primer embarazo, siendo mayor su incidencia cuando ocurre cambio de paternidad, segn lo han reportado diversos estudios, y disminuye su incidencia mientras mayor sea la actividad sexual que antecede a la concepcin (34, 35). Se presume la existencia de mecanismos inmunes involucrados en el proceso, que permiten prevenir el rechazo del hemialo-injerto (la mitad de la carga gentica es paterna), y que reconoce el estmulo para la descarga de citoquinas y factores de crecimiento, los cuales promueven la progresin y desarrollo del producto de la concepcin (36). Se han encontrado diferentes alteraciones inmunolgicas: Disminucin en los niveles circulantes de inmunoglobulinas (IgG e IgM), de anticuerpos bloqueadores y de las fracciones del complemento C3 y C4. Una respuesta inadecuada de anticuerpos maternos, induce reacciones de inmunidad mediada por clulas, donde el sistema retculoendotelial (SRE) no elimina los antgenos fetales que pasan a su circulacin, hace que se formen complejos inmunes, que causan dao vascular y la activacin del sistema de la coagulacin (37). La decidua media el reconocimiento inmunolgico del trofoblasto (38). Se ha identificado un antgeno, el HLA-G, que tiene mayor histo-compatibilidad con escasa heterogeneidad a nivel del citotrofoblasto, relacionado con el reconocimiento y mantenimiento del embarazo (39,40).

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Existe una correlacin entre el bajo peso del recin nacido, el tamao y peso aumentado de la placenta (41), combinados a la exposicin intrauterina del feto a los glucocorticoides maternos (42), o la acumulacin excesiva de un trofoblasto intermedio inmaduro en el punto de implantacin placentaria (43), y la reduccin congnita del nmero de neuronas al nacer (43), con la HTA como predictor de la aparicin de la misma hipertensin arterial en la edad adulta. Se desconoce el mecanismo en que esta relacin peso placentario / peso fetal influyen en la determinacin de la presin arterial en la vida adulta (40-45). Estos hallazgos implican que factores intrauterinos y renales inician una cascada energtica y otra moduladora que aumentan la PA de por vida y a la hipertensin arterial en la edad adulta. Tambin, se ha hallado una mayor activacin de neutrfilos en PIH, productor de leukotriene B-4, lo que contribuye a la lesin vascular por liberacin de diferentes agentes (46-48). DISFUNCIN ENDOTELIAL El endotelio vascular es una barrera fsica y metablica que regula el transporte capilar, controla el contenido de los lpidos del plasma, participa en procesos de hemostasis (prevencin de la coagulacin) y la modulacin del tono vascular (modula la reactividad del msculo liso vascular en respuesta a distintos estmulos vaso activos) (49). La misma placenta produce factores que alteran al endotelio, ya sea en forma directa o indirecta, a travs de la liberacin de citoquinas, fragmentos de trofoblastos circulantes y los radicales libres, entre otros factores. Cuando se daa al endotelio, ste pierde su resistencia natural a la formacin de trombos, inicindose el proceso de coagulacin sangunea a travs de las vas intrnseca (activacin por contacto) y extrnseca (por factores tisulares). Por otro lado, las plaquetas activas se adhieren a la monocapa de clulas endoteliales cuando existe dao en estas ltimas, lo cual permite la agregacin plaquetaria y la liberacin de Tromboxano-A2 (49). Por consiguiente, al establecerse la disfuncin del endotelio en la PEE, se observa una mayor sensibilidad vascular a las substancias vaso-activas. En la preeclampsia ocurre una activacin de la coagulacin, en donde el principal anticoagulante fisiolgico, la antitrombina-3, est disminuido en este proceso, lo cual se relaciona con su consumo y la severidad de la enfermedad. Adems se produce una disminucin de la actividad fibrino-

ltica, probablemente como consecuencia del aumento del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 y el tipo 2 de origen placentario tambin est disminuido y el activador tisular del plasmingeno endotelial (t-PA) se halla elevado (49). En la PEE se ha demostrado la aparicin de trombocitopenia e incremento de la activacin plaquetaria. Las clulas endoteliales se encuentran en ntima relacin con la sangre, lo cual las expone a una elevada presin parcial de oxgeno, crendose as un ambiente muy vulnerable y susceptible para que se establezca un proceso de peroxidacin lipdica. (50,51). Una vez elevados niveles de peroxidacicin lipdica conduciran a disfuncin endotelial, por induccin de constriccin del msculo liso vascular; incremento a las respuestas presoras de la angiotensina II y alteracin en la actividad de enzimas responsables de importantes reacciones bioqumicas (52,53). La ciclooxigenasa funciona adecuadamente a bajos niveles de peroxidacin lipdica, y los niveles elevados de perxidos lipdicos son inhibitorios para la enzima (54-56). En la Tabla 14 podemos ver la relacin entre la disfuncin endotelial y la etiofisiopatologa de la PEE. Estos hallazgos explican el disbalance de la relacin PGI2/ TXA2 a favor de este ltimo, que se produce durante la preeclampsia, y explican los eventos de vaso-constriccin general y aumento de la agregacin plaquetaria caractersticos del sndrome. HEMODINAMIA Y VOLUMEN CORPORAL EN LA PREECLAMPSIA Los cambios que sobrevienen en la presin arterial media, el gasto cardaco y la resistencia vascular durante la gestacin son ms notorios que en las no gestantes. Los determinantes de la hemodinamia y del volumen plasmtico en la PEE son: Retencin o excrecin de Na+ y agua. Salida de H2O transcapilar (mayormente lquido extracelular). Llenado cardaco y la funcin ventricular (sistlica y diastlica). Resistencias vasculares. Para comprender la hemodinmica que caracteriza a la PEE, es necesario conocer los cambios y caractersticas del embarazo normal. HEMODINAMIA EN EL EMBARAZO NORMAL La PAS se modifica poco durante el embarazo

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Tabla 14 Disfuncin Endotelial y Etiofisiopatologa de la PEE. Factores de Riesgo que incrementan las complicaciones en embarazos con HTA.

Isquemia Placentaria
Arterias espiraladas Aterosis Aguda Invasin trofoblstica anormal en el lecho placentario. Inadaptacin vascular. Disminucin de Perfusin Feto Placentaria Isquemia RCIU

D I S F U N C I N

Prostaciclina perifrica. Tromboxano plaquetario y placen tario Vasoconstriccin

Hipertensin arterial. Impacto Multisistmico Renal. Albuminuria. Edema. Oliguria pre-renal. Necrosis tubular aguda. Necrosis cortical.

Estrs Oxidativo
Disbalance por efecto pro-oxidante.

Alteracin de la coagulacin. Hipercoagulabilidad exacerbada.

DISFUNCIN

Peroxidaxin Lipdica.

Inhibicin ON y de la prostaciclin sintetasa e hipovolemia. ENDOTELIAL Alteracin de la permeabilidad capilar Hipovolemia. Renal: 6-Endoteliosis. Proteinuria. Calciuria. Edema Pro-IRA (Pro-Insuficiencia Renal Aguda) E Pulmonar. N EAP. D Hemorragias O Trombosis. Trombina. T
E L I A L

Actividad fibrinoltica. Adhesin y agregacin plaquetaria y liberacin de TXA2 Trombocitopenia. CID Depsitos de fibrina. Dao heptico HELLP. Dao renal Pro-IRA. Dao placentario RCIU. Dao Cerebral ECL.

Anemia hemoltica microangioptica.

Hemlisis por ruptura-injuria de los eritrocitos. Anemia. Hiperbilirrubinemia. Necrosis. Hemorragia

Mecanismo de Inadaptabilidad inmunolgica.

Liberacin de mediadores. Elastasa. Citoquinas. Radicales libres.

SNC.
Excitacin psicomotriz u obnubilacin, con hiperreflexia, Amaurosis central o diplopa. Convulsiones. Eclampsia.

Factores genticos. Predisposicin gentica. normal. La PAD disminuye una media de 10 mmHg en el principio del primer trimestre, alcanzando la mxima disminucin a la mitad del embarazo (las 20 semanas de la gestacin), y vuelve a subir hasta los niveles basales que presentaba en el tercer trimestre. La disminucin normal de la PA al principio de la gestacin puede enmascarar la presencia de una HTA crnica. La PAD disminuye ms que la PAS, ocasionando as un incremento en la onda del pulso. El agua corporal total en su mayor parte extracelular, aumenta en forma uniforme durante todo el embarazo (6 a 8 litros). El volumen plasmtico se incrementa a partir de la 6 semana despus del inicio de la concepcin, alcanzando un mximo en el segundo trimestre y de una y media veces, lo normal en etapa previa al parto. Durante el primer trimestre, se incrementa el gasto cardaco en reposo y hacia la 20 semana, el gasto cardaco se incrementa entre un 30 a 40%, alcanzando la cota mxima a las 32 semanas de gestacin, permaneciendo elevada en forma ms o menos constante el resto del embarazo, siendo muy sensible a los cambios de la posicin corporal que afectan la circulacin venosa hacia el corazn. Debido al aumento de tamao del tero, la compresin de la vena cava inferior es ms intensa en ciertas posiciones corporales, lo cual puede ocasionar una disminucin de la circulacin venosa y del gasto cardaco. En algunas gestantes, al permanecer en

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posicin supina se presenta hipotensin arterial y bradicardia alarmante, conocido como sndrome de hipotensin supina del embarazo, pudiendo ser causa de sncope. Los cambios en el gasto cardaco (GC) durante el embarazo se acompaan de incremento continuo de la FC durante el transcurso del embarazo (56). La resistencia vascular disminuye durante la primera mitad del embarazo, lo que se traduce en un aumento del gasto cardaco. En el embarazo a trmino estas resistencias se elevan. As en el embarazo normal, existe un volumen plasmtico elevado, acompaado de vasodilatacin perifrica, retencin gradual de Na y agua, e incremento del gasto cardaco. HEMODINAMIA DE LA PREECLAMPSIA La hemodinmica de la PEE se caracteriza por un aumento de las resistencias vasculares, HTA, disminucin de la perfusin perifrica y del gasto cardaco. El volumen plasmtico est disminuido en la PEE (57,58). Por estudios ecocardiogrficos se ha podido concluir, que la reduccin del gasto cardaco est ntimamente ligada al incremento de la poscarga, y a una reduccin de la precarga. Los estudios sobre gasto cardaco han sido conflictivos, ya que hay grupos que lo encuentran disminuido, y otros que lo encuentran aumentados o normales, ya sea en situacin basal, a sometidas a sobreesfuerzos o por la infusin de lquidos IV, o infusin de drogas antihipertensivas (59). No hay datos definidos, sobre los factores de los que depende la redistribucin regional del gasto en esta patologa, pero parece ser que los rganos que ms sufren son hgado, rin, cerebro y placenta. En la 1 mitad del embarazo no est presente la retencin renal de Na+ y agua en la PEE, lo cual probablemente ocurre recin cuando comienza la manifestacin clnica. Esto podra ser secundario a la disminucin de la filtracin glomerular, mediada por el aumento de la sensibilidad a la angiotensina-II. En la PEE como manifestacin renal, disminuye el flujo de filtracin glomerular acompaando a una lesin renal, llamada endoteliosis glomerular, caracterizada por tumefaccin de las clulas endoteliales glomerulares. La retencin renal del sodio en grado variable contribuye a la patogenia del edema. En estudios sobre el pptido natriurtico auricular (PNA) se ha comprobado que las pacientes con PEE tienen cifras elevadas del PNA (60). Si el volumen plasmtico estuviese disminuido funcionalmente, sera de esperar el hallazgo de cifras reducidas del PNA, que

provocara la retencin de sal y agua. Estos datos contradictorios produjeron controversias en cuanto a la naturaleza de la PEE. En la PEE el volumen plasmtico est reducido (30-40%), y la distribucin de volumen corporal total est alterada, debido a la redistribucin del volumen plasmtico al espacio extravascular, probablemente debido al aumento de permeabilidad capilar, por rotura endotelial, y quizs por disminucin de la presin onctica, lo cual provocara fenmenos de hemoconcentracin. Esta limitacin a la expansin de volumen se halla aturdida por la vasoconstriccin de los lechos de capacitancia. Sin embargo la vasoconstriccin puede ser tambin la causa y no la consecuencia de la prdida de volumen intravascular (61-63). El EAP (edema agudo de pulmn) puede deberse a esta depresin miocrdica, pero la extravasacin de fluidos por el aumento de la permeabilidad capilar, y a la disminucin de la presin onctica es la causa ms importante. PRONSTICO DE LA PREECLAMPSIA En general las pacientes que han sufrido PEE suelen acudir prontamente al mdico para consultar sobre su pronstico en futuros embarazos, la posibilidad de desarrollar hipertensin crnica o el riesgo de hipertensin por la toma de anticonceptivos orales para la planificacin familiar. Existen marcadores conocidos como la paridad, antecedentes familiares y tal vez la presin arterial del primero y segundo trimestres. Para diagnsticos ms especficos son tiles las pruebas presoras que incluyen la sensibilidad a angiotensina y la de cambio de decbito. De los anlisis de laboratorio, la concentracin de cido rico constituye el marcador ms importante en las PEE, aunque esto ocurre habitualmente en las fases tardas de la enfermedad. La concentracin de Calcio intracelular an cuando su determinacin es ms compleja, puede ser importante en cuanto a la patogenia de la enfermedad. La fibronectina plasmtica ya sea total o especfica de endotelio es un tema en investigacin. La excrecin urinaria de calcio suele estar alterada en aquellas gestantes con riesgo elevado de PEE. La historia de la investigacin de predictores de la PEE refleja el conocimiento de la causa y patogenia de la enfermedad. Se ha avanzado desde los marcadores puramente clnicos hasta mtodos de demostracin de la patogenia con base fisiolgica, con marcadores que se acercan ms a las alteraciones bioqumicas que causan el sndrome clnico de la PEE (64-66). Con un mejor conocimiento de la base bioqu-

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mica de esta enfermedad, ser posible discernir qu grupo podr beneficiarse del tratamiento preventivo de manera ms especfica. A pesar de los avances experimentados tanto en el diagnstico como en el tratamiento de la PEE, podemos decir que en ms del 30% de los casos, la eclampsia es imprevisible, a pesar de que se apliquen los cuidados prenatales adecuados. CONCLUSIONES Es de suma importancia la unificacin de conceptos, la deteccin precoz de pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipertensin durante la gestacin, el conocimiento y la deteccin precoz de enfermedades cardiovasculares o renales que colocan a la madre y al feto en situacin de alto riesgo o que puedan incrementar el riesgo inherente del embarazo mismo. Adems, el establecimiento de pautas claras y sistematizadas de orientacin del control prenatal y de diagnstico, la deteccin precoz de las pacientes de alto riesgo y la correccin de los factores de riesgo en la etapa de pre-hospitalizacin, son mtodos adecuados para reducir los riesgos de la hipertensin durante la gestacin y la base que nos puede orientar para determinar qu tratamiento podra ser ms adecuado. REFERENCIAS
1. Davey DA, MacGillivray I: The classification and definition on the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988, 158:892-898. 2. Group Report on High Pressure in Pregnancy. Concensus Report. National High Blood Pressure Program Working. Am J Obstetric and Gynecology. 163: 5: Part.1. 3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990, 163:1691-712. 4. American College of Obstetrians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Tech bull. 1996; 219:1-8. 5. Guideline Committee. 2003. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21; 10011-1053. 6. Mancia G. Presentation of the ESH-ESC Guidelines for Management of arterial hypertension. Program and Abstracts of the 13th European Meeting Of Hypertension. June 13-17, 2003; Milan, Italy. 7. Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, Larson MG, Webwr MA, Kannel WB et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham heart study. Circulation 1997; 96: 308-315. 8. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, et al, on behalf of the SCORE project group. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J. 9. Austin M, Hokanson J, Edward K. Hypertriglyceridemia as cardiovascular risk factor. Am J Cardiol. 1998; 81:7B-12B. 10. OBrien T, Nguyen TT, Zimmerman BR. Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo Clinic Proc 1998; 73:969-976. 11. Arias, Fernando. Manejo del Embarazo de Alto Riesgo.

Hipertensin en el Embarazo. Captulo 10. 2 Edicin. Mosby Doyma libros. 12. Cobo, Edgar. Estados hipertensivos del embarazo. SchwarczSalas-Duverges. Obstetricia 1995. 13. Clark Stiven, Dildy Gary, Phelan Jeffrey, Cotton David. Critical Care Obstetrics 1991. Hypertension in Pregnancy. Chapter 14 Second Edition. Mosby Doyma Libros Barcelona. 14. Sibai. B, Gordon T, Risk Factors for Pre Eclampsia in Healthy Nulliparous Women: A prospective multicenter study. Am J. Obst. And Gyn. 1995; 172: 642-8. 15. Lazarchick J, Stubbs TM, Romein L, Van dorsten, Loadholf CB. Predictive value of fibronectin levels in normotensive gravid women destined to become preeclamptic. AM J Obstet Gynecol 1986;154:1050-1067. 16. Johening AR, Barron WM. Indirect blood pressure measurement in Pregnancy: Korotkoff phase 4 versus phase 5. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167:577-80. 17. Brown MA, Buddle ML, Farrel T, et al. Randomised trials of management of hypertensive pregnancies by Korotkoff phase 4 or phase 5. Lancet 1998. 352: 777-81. 18. Davey DA, MacGillivray I: The classi-fication and definition on the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988, 158:892-898. 19. Redman CWG, Jefferies M. Revised definition of pre eclampsia. Lancet 1988: 1:809-12. 20. Witlin. A.G., Sibai Baha, Hypertension in pregnancy: Current concepts of pre eclampsia. Annu. Rev. Med. 1997; 48: 115-27. 21. Sibai BM. Pre-eclampsia. Current Problems in Obstetrics, Ginecology, and Fertility 1990;13: 6-16. 74. 22. Thompson AM, Hytten FE, Billewicz WZ. The epidemiology of edema during pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 1967; 74: 1-7. 23. Barton JR, Stanziano GJ, Sibai BM. Monitored outpatient management of mild gestacional hypertension remote for term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765-9 24. Ales KL, Charlson ME. The prediction of adverse outcomes in antepartum hypertension. Clin Exp Hypertens [B] 1989; 8:95-112. 25. Weinstein L. Syndrome of hemolysis elevated liver encimes, and low platelet count: a severe consequence of hyper-tension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:159-67. 26. Roberts William E. et al. The intrapartum platelet count in patients with HELLP Syndrome. Am J. Obstetric and Gynecol. 1994; 171:779-804. 27. Manas KJ, Welsh JD, Rankin RA, Miller DD. Hepatic hemorrhage without rupture in PEE. N Engl J Med. 1985:312(7);424-426. 28. Neerhf MG, Zelman, Sullivan T, Hepatic rupture in pregnancy: A review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44 (6):407-409. 29. Roberts William E. et al. The intrapartum platelet count in patients with HELLP Syndrome. Am J. Obstetric and Gynecol. 1994; 171:779-804. 30. Stone JH. HELLP Syndrome. Hemolysis Elevated Liver Enzyme, and Low Platelets. JAMA 1998; 280:559-62. 31. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies whit hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP Syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000-6. 32. Frieedberg V, Hochuli E. Enfermedades especficas del embarazo. En: Ginecologa y Obstetricia. Kser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander. Salvat Editores. Barcelona 1974: pg. 390-412. 33. Ferris TF. Toxemia e hipertensin. En Burrow GN, Ferris TE. Complicaciones mdicas durante el embarazo. Mxico, Panamericana 1977, 55-93. 34. Sibai BM. Diagnosis and management of chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78:451-61. 35. Ignarro LJ. Biological actions and properties of endotheliumderived nitric oxide formed and released from artery and vein. Circ Res 1989; 65:1-8. 36. Lscher TF. The endothelium, target and promotor of Hypertension? Hypertension 1990; 15; 482-491. 37. Katussic ZS, Vanhoutte PM. Super oxide anion is an endothelium-

132

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Agustn Alberto Lled Guerrero, MD La hipertensin arterial y el embarazo

derived contracting factor. Heart Circ Physiol 1989: 26: H33. 38. Vanhoutte PM. Endothelium and control of vascular function. Hypertension 1989; 13: 658-64 39. Fuller AF, Schiff and Knapp RC. Immunity trofoblast and trofoblastic neoplasia. Clin Obstet Ginecol 1977; 20:681-687. 40. Ward K, Hata A, Jeunemaitre X, et al. A molecular variant of angiotensinogen asociated with PEE. Nature Genetics 1993; 4: 5961. 41. Sibai BM. Inmunologic aspects of PEE. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:27-34. 42. Redman C WG, Sargent IL. Inmunological disorders of human pregnancy. Oxford Rev Reprod Biol 1986; 8: 223-65. 43. Rote NS. The inmune response. In: Scott JR, Rote NS, eds. Inmunology of obstetrics and ginecology. Norwalk, CT: AppletonCentury-Crofts, 1985:27-32. 44. Leiberman JR. Vascular nature of PEE. Med Hypotheses 1989; 28: 281-286. 45. Clark DA. Decidua-placenta inmunologic interactions. In: Chaouat G, de. The inmunology of the fetus. Boca Raton, FL: CRC, 1990: 161-67. 46. Kovats S, Main EK, Librach C, Stubblebine M, Fisher SJ, DeMars R. A class I antigen, HLA-G, expressed in human trophoblasts. Science 1990; 248: 220-228. 47. Barker DJP, Bull AR, Osmond C, et al.: Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life. BMJ 1990, 301:259-262. 48. Benediktson R et al.: Glucocorticoides exposure in uterus. New model for adults hypertension. Lancet 341:339-341, 1993. 49. Redine RW, Patterson P (Case Western Reserve Univ., Cleveland, Ohio. Hum Pathol. 26: 594-600, 1995. 50. Martyn CN, Barker DJP, Jespersen S, Greenwald s, Osmond C, Berry C.: Growth in uterus, adult blood pressure and arterial compliance (Southampton Gen Hosp, England Royal, London Hosp) Br Heart J 73:116-121, 1995. 51. Sibai BM, Anderson GD, Abdella TN, McCubbin JH, Dilts PV. Eclampsia III. Neonatal outcome, growth and development. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:307-316. 52. Greer IA, Butterworth B, Liston WA, Johnston tensin arterial, Dawes J. Neutrophil activation in PIH: localisation to the placental bed. Proceedings VII World Congress of Hypertension in Pregnancy, Perugia, Italy, October 7-11, 1990, p 276. 53. Greer IA, Haddad NG, Dawes J, Johnstone FD, Calder AA. Neutrophil activation in pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynecol 1989; 96: 978-987.

54. Hubel CA, Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, McLaughlin MK. Lipid peroxidation in pregnancy: new perspectives on PEE. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1025-34. 55. Sane AS, Chokshi SA, Mishra VV, Barad DP, Shah vasoconstriction, Nagpal S. Serum lipoperoxide levels in pregnancyinduced hypertension. Pan Minerva Med 1989;31: 119-125. 56. Maseki M, Nishigaki I, Hagihara M, Tomoda Y, Yagi K. Lipid peroxide levels and lipid content of serum lipoprotein fractions of pregnant subjects with or without PEE. Clin Chim Acta 1981; 115: 155-167. 57. Pelusi G, Scagliarini G, Biagi G, De Rosa V, Busacchi P. Neutrophil production of leukotriene B-4 is increased in gestacional hypertension. Proceedings VII World Congress of Hypertension in Pregnancy, Perugia, Italy Octuber 7-11, 1990, p. 199. 58. Boer de K, Lencader I, Cate ten JW, Borm JJJ, Treffers PE. Placental-type plasminogen activator inhibitor in PEE. AM J Obstet Gynecol 1988; 158: 518-524. 59. Wickens D, Wilkins MH, Luneyc J, Ball G, Dormandy TL. Free radical oxidation (peroxidation) products in plasma in normal and abnormal pregnancy. Ann Clin Biochem 1981; 18: 158-67. 60. Minakami H, Kimura K, Tamada T, Yasuda Y, Hirota. Hepatocelular lipo-fucsin in PEE. Asia Oceania J Obstet Gynecol 1989; 15: 227-34. 61. Moncada S, Gryglewski R, Bunting S, Vane JR. An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endo peroxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation. Nature 1976; 263: 663-672. 62. Ueland K, Novy MJ, Peterson NM, Metcalfe J. Maternal cardiovascular dyna mics: IV. The influence of gestacional age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969; 104 (6): 856-864. 63. Roberts JM. Pregnancy related hypertension. In: Creasy R, Renik R, Eds. Maternal fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: WB Saunders, 1984: 703-723. 64. Hays PM, Cruikshank DP, Dunn LJ. Plasma volume determination in normal and preeclamptic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 958-963. 65. Lindheimer MD, Adrian IK. Current con-cepts: hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 675-679. 66. Bond AL, August P, Druzin M, Atlas SA, Sealey JE, Laragh JH. Atrial natriuretic factor in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1112-18.

ABSTRACT Arterial hypertension is one of the most common complications of pregnancy and a significant cause of morbidity and mortality in the mother and child. Early recognition is the clue to perform an adequate treatment of the disease. It is necessary to establish concepts that unify criteria with clear and systematic orientation guidelines of diagnosis and pre-natal control for cardiologists, internists, obstetricians, and emergency paramedics, in order to detect and recognize high risk patients to develop hypertension during pregnancy. It is very important to detect associated pathologies and especially cardiovascular and renal diseases, which put the mother and child in a high risk situation. The objective is oriented to secure the child well-being, planning the obstetric management and achieve proper treatment of the gestational hypertensive syndrome in the prehospitalization period. In addition, according to the severity of the disease, to obtain a more adequate diagnostic and therapeutic approach for better management of the disease.

Key words: Arterial hypertension. Pregnancy. Gestational hypertensive syndrome. Cardiovascular

disease. Renal disease.