pa r te

Aspectos clnicos da depresso

A definio de depresso

Paradoxos da depresso
Um dia talvez a depresso venha a ser compreendida em termos de seus paradoxos. Existe, por exemplo, um contraste impressionante entre a imagem que a pessoa deprimida tem de si mesma e os fatos objetivos. Uma mulher rica lamentase por no ter recursos financeiros para alimentar seus filhos. Um ator de cinema amplamente reconhecido implora por uma cirurgia plstica por acreditarse feio. Uma fsica eminente repreendese por ser burra. Apesar do sofrimento vivenciado em decorrncia dessas ideias autodepreciativas, os pacientes no so facilmente demovidos por evidncias objetivas ou por demonstraes lgicas da natureza insensata desses pensamentos. Alm disso, os pacientes com frequncia praticam atos que parecem aumentar seu sofrimento. O homem abastado veste andrajos e humilhase publicamente implorando por dinheiro para sustentar a si e sua famlia. Um clrigo com uma reputao impecvel tenta se enforcar porque se diz o pior pecador do mundo. Um cientista cujo trabalho foi confirmado por numerosos investigadores independentes confessa publicamente que suas descobertas eram uma farsa. Atitudes e comportamentos como esses so muito intrigantes superficialmente, ao menos , pois parecem contradizer alguns dos axiomas mais fortemente estabelecidos da natureza humana. De acordo com o princpio do prazer, os pacientes deveriam

buscar maximizar as satisfaes e minimizar a dor. Segundo este h muito respeitado conceito de instinto de autopreservao, esses indivduos deveriam tentar prolongar a vida, e no terminar com ela. Ainda que a depresso (ou melancolia) seja reconhecida como uma sndrome clnica h mais de 2 mil anos, at hoje no foi encontrada uma explicao plenamente satisfatria de suas caractersticas intrigantes e paradoxais. Ainda existem importantes questes no resolvidas sobre sua natureza, classificao e etiologia. Entre essas questes esto as seguintes: 1. A depresso o exagero de um estado de humor vivenciado por indivduos normais, ou qualitativa e quantitativamente diferente de um estado de humor normal? 2. Quais so as causas, as caractersticas definidoras, os resultados e os tratamentos efetivos da depresso? 3. A depresso um tipo de reao (conceito meyeriano) ou uma doena (conceito kraepeliniano)? 4. A depresso causada principalmente por estresse psicolgico e conflito, ou est basicamente relacionada a uma desordem biolgica? No existem respostas universalmente aceitas para essas perguntas. Na verdade, h uma ntida discrdia entre os clnicos e investigadores que escreveram sobre depresso. H considervel controvrsia quanto classificao da depresso, e alguns escrito-

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res no vem justificativa para utilizar essa categoria nosolgica. A natureza e a etiologia da depresso esto sujeitas a opinies ainda mais divididas. Algumas autoridades afirmam que a depresso sobretudo um transtorno psicognico; outras asseveram que ela causada por fatores orgnicos. Um terceiro grupo defende o conceito de dois tipos diferentes de depresso: um psicognico e outro orgnico.

Prevalncia da depresso
A importncia da depresso reconhecida por todos no campo da sade mental. Segundo Kline,1 a depresso tem causado mais sofrimento humano do que qualquer outra das doenas que afetam a humanidade. A depresso s fica atrs da esquizofrenia nas primeiras e segundas internaes em hospitais psiquitricos nos Estados Unidos, e estimase que a prevalncia da depresso fora dos hospitais cinco vezes maior do que a da esquizofrenia.2 Murray e Lopez3 constataram que, mundialmente, a depres-

so unipolar foi a segunda maior causa de invalidez em 1990, medida em anos vividos com alguma invalidez. A depresso unipolar foi responsvel por mais do que um de cada dez anos vividos com alguma invalidez. H mais de 40 anos, um levantamento sistemtico da prevalncia da depresso em uma rea geogrfica bem definida indicou que 3,9% da populao de mais de 20 anos de idade sofria de depresso em algum momento especificado.4 De acordo com a quarta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSMIV) da Associao Psiquitrica Americana (APA),5 a probabilidade de desenvolvermos transtorno depressivo maior durante nossa vida de 12 a 15% para os homens e de 10 a 25% para as mulheres. Em qualquer ponto no tempo (prevalncia pontual), de 2 a 3% da populao masculina e de 5 a 9% da feminina sofrem de depresso maior. Piccinelli6 analisou os estudos sobre diferenas de gnero na depresso e constatou que as diferenas de gnero se iniciam em meados da puberdade e continuam durante a vida adulta.

TABELA 1.1 Principais causas de invalidez no mundo (1990)

Todas as causas 1. Depresso maior unipolar 2. Anemia por deficincia de ferro 3. Quedas 4. Uso de lcool 5. Doena pulmonar obstrutiva crnica 6. Transtorno bipolar 7. Anomalias congnitas 8. Osteoartrite 9. Esquizofrenia 10. Transtorno obsessivo compulsivo Total de anos vividos com deficincia (milhes) 427,7 50,8 22,0 22,0 15,8 14,7 14,1 13,5 13,3 12,1 10,2

Porcentagem do total 10,7 4,7 4,6 3,3 3,1 3,0 2,9 2,8 2,6 2,2

Adaptado de Lopez e Murray (1998). Para dados atualizados da OMS, visite http://www.who.int/mental_health/ management/depression/definition/en/

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TABELA 1.2 Prevalncia de transtorno depressivo maior por gnero (%)

Na vida Prevalncia pontual
Adaptado de DSM IV TR.

Homens 5 a 12 2 a 3

Mulheres 10 a 25 5a9

Prevalncia e intensidade por tipos e idade de incio

As taxas de prevalncia na vida de outros transtornos de humor (ver Captulo 4 para distines entre os tipos) so descritas no DSMIV5 como segue: transtorno distmico, 6%; bipolar I, 0,41,6%; bipolar II, 0,5%; ciclotmico, de 0,4 1%. O Instituto Nacional de Sade Mental (EUA)7 relata que 18,8 milhes de americanos adultos (9,5% da populao de 18 anos ou mais) em um dado ano sofre de algum tipo de transtorno depressivo. O transtorno depressivo maior a principal causa de invalidez nas economias de mercado consagradas ao redor do mundo.7 A prevalncia em 12 meses e as taxas de gravidade so fornecidas por Kessler e co-

laboradores.8 O U.S. National Comorbidity Survey Replication incluiu um levantamento domiciliar face a face de representatividade nacional realizado entre fevereiro de 2001 e abril de 2003. O estudo empregou uma entrevista diagnstica estruturada, uma verso da Composite International Diagnostic Interview, da World Mental Health Survey Initiative, da Organizao Mundial da Sade (OMS). Os participantes incluram 9.282 entrevistados fluentes em ingls com18 anos ou mais. A prevalncia em12 meses e as estimativas dos transtornos de humor desse estudo constam na Tabela 1.3. As taxas de idade de incio e prevalncia (a probabilidade de sofrer de um transtorno do humor em algum momento na vida) so apresentadas nas Tabelas 1.4 e 1.5.9

Tabela 1.3 Prevalncia em 12 meses e gravidade dos transtornos de humor (%)

Transtorno depressivo maior Distimia Transtornos bipolares I e II Qualquer transtorno de humor
Adaptado de Kessler et al. (2005).

Intensidade Total 6,7 1,5 2,6 9,5 Grave 30,4 49,7 82,9 45,0 Moderada Leve 50,1 32,1 17,1 40,0 19,5 18,2 0 15,0

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Tabela 1.4 Percentis selecionados sobre distribuies de idade de incio padronizadas dos transtornos de humor do DSM IV/WMH CIDI, com risco na vida projetado aos 75 anos
Risco na vida projetado aos 75 anos (%) Transtorno depressivo maior Distimia Transtornos bipolares I e II Qualquer transtorno de humor
Adaptado de Kessler et al. (2005).

Idade em percentis de idade de incio selecionados 5 12 7 11 11 10 14 11 13 13 25 19 17 17 18 50 32 31 25 30 75 44 43 42 43 90 56 51 50 54 95 99 64 57 57 63 73 73 65 73

23,2 3,4 5,1 28,0

Tabela 1.5 Prevalncia (%) ao longo da vida dos transtornos por idade
Transtorno depressivo maior Distimia Transtornos bipolares I e II Qualquer transtorno de humor
Adaptado de Kessler et al. (2005).

Idade Total 16,6 2,5 3,9 20,8 18 29 15,4 1,7 5,9 21,4 30 44 19,8 2,9 4,6 24,6 45 59 18,8 3,7 3,5 22,9 >60 10,6 1,3 1,0 11,9

Conceitos descritivos da depresso

A condio que hoje rotulamos de depresso foi descrita por alguns autores antigos sob a categoria de melancolia. A primeira descrio clnica da melancolia foi feita por Hipcrates no sculo IV a.C. Ele tambm se referiu a oscilaes semelhantes a mania e depresso.10 Aretaeus, um mdico que viveu no sculo II d.C., descreveu o paciente melanclico como triste, consternado, insone [...] Eles emagrecem por causa de sua agitao e perda do sono reparador [...] Em idade mais avanada, queixamse de milhares de futilidades e desejam a morte. digno de nota que Aretaeus delineou especificamente o ciclo manacodepressivo. Algumas autori-

dades acreditam que ele antecipou a sntese de Kraepelin da psicose manacodepressiva, mas Jelliffe desconsidera esta hiptese. No sculo II d.C., Plutarco apresentou uma descrio particularmente vvida e detalhada da melancolia:
Ele v a si mesmo como algum que os Deuses odeiam e perseguem com sua raiva. Um mal muito pior o aguarda; ele no ousa tentar evitar ou remediar tal mal, por medo de encontrarse lutando contra os deuses. O mdico e o amigo consolador so afastados. Deixeme, diz o infeliz, eu, o mpio, o amaldioado, odiado pelos deuses, sofrer meu castigo. Sentase ao relento, enrolado em aniagem ou em trapos imundos. Vez ou outra rola nu sobre a sujeira,

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confessando sobre um ou outro pecado. Ele comeu ou bebeu algo errado. Fez alguma coisa ou outra que o Ser Divino no aprovou. Os festejos em homenagem aos deuses no lhe trazem prazer e sim enchemno de medo ou pavor. (citado em Zilboorg11)

No incio do sculo XIX, Pinel descreveu a melancolia da seguinte maneira:

Os sintomas geralmente abarcados pelo termo melancolia so taciturnidade, um ar pensativo srio, suspeitas soturnas e amor solido. Esses traos, sem dvida, parecem distinguir a personalidade de alguns homens com boa sade e frequentemente em circunstncias prsperas. Contudo, nada pode ser mais abominvel do que a figura do melanclico remoendo seus imaginrios infortnios. Se ademais possudo de poder, e dotado de uma disposio perversa e de um corao sanguinrio, a imagem tornase ainda mais repulsiva.

Esses relatos guardam uma semelhana impressionante com as descries de depresso dos livros modernos e so similares tambm s descries autobiogrficas contemporneas, como as de Clifford W. Beers.12 Os sinais e sintomas cardinais atualmente utilizados no diagnstico da depresso encontramse nas descries antigas: humor perturbado (triste, consternado, intil), autopunies (o amaldioado, odiado pelos deuses), comportamentos autodepreciativos (enrolado em aniagem ou em trapos imundos, rola nu sobre a sujeira), desejo de morrer, sintomas fsicos e vegetativos (agitao, perda de apetite e peso, insnia), e delrios de ter cometido pecados imperdoveis. As descries da depresso mencionadas incluem as caractersticas tpicas dessa condio. Poucas so as sndromes psiquitricas que tm descries clnicas to constantes ao longo de sucessivas pocas da histria (para descries da depresso atravs

dos tempos, ver Burton13). digno de nota que as descries histricas da depresso indicam que se observam manifestaes desse transtorno em todos os aspectos do comportamento, incluindo as divises psicolgicas tradicionais de afeio, cognio e conao. Uma vez que a perturbao das emoes uma caracterstica marcante da depresso, tornouse comum considerar tal condio um transtorno primrio de humor ou um transtorno afetivo. A importncia central atribuda ao componente emocional da depresso exemplificada pelo uso de listas de adjetivos afetivos para definir e medir o transtorno. A representao da depresso como um transtorno afetivo to enganosa quanto seria descrever a escarlatina como uma doena de pele ou como uma desordem basicamente febril. Existem muitos outros componentes da depresso alm dos desvios de humor. Em uma significativa parcela dos casos, no se observa absolutamente nenhuma anormalidade no paciente. Em nosso atual nvel de conhecimento, no sabemos qual componente do quadro clnico da depresso o principal ou se esses componentes so simplesmente manifestaes externas de algum processo patolgico desconhecido. A depresso pode hoje ser definida em termos dos seguintes atributos: 1. Alterao especfica no humor: tristeza, solido, apatia. 2. Autoconceito negativo associado a autorrecriminaes e autoacusaes. 3. Desejos regressivos e autopunitivos: desejos de fugir, esconderse ou morrer. 4. Alteraes vegetativas: anorexia, insnia, perda da libido. 5. Alterao no nvel de atividade: retardo psicomotor ou agitao.

Semntica da depresso
Uma das dificuldades de se conceituar a depresso essencialmente semntica: o termo tem sido variavelmente aplicado para designar um determinado tipo de sentimen-

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to ou sintoma, um complexo de sintomas (ou sndrome) e uma patologia bem definida. comum indivduos normais dizerem que esto deprimidos quando observam qualquer queda em sua disposio de nimo para um nvel mais baixo do que o costumeiro. O indivduo que vivencia tristeza ou solido transitria pode dizer que est deprimido. discutvel se essa disposio de nimo normal equivale ao sentimento vivenciado na condio anormal da depresso ou mesmo se tem alguma relao com ela. Seja como for, quando algum se queixa de estar se sentindo exageradamente desanimado, desesperanado ou infeliz, o termo deprimido com frequncia usado para rotular esse estado subjetivo. O termo depresso muitas vezes usado para designar um complexo padro de desvios nos sentimentos, na cognio e no comportamento (descritos na seo anterior) no representado como um transtorno psiquitrico distinto. Nestes casos, a depresso considerada uma sndrome ou complexo de sintomas. O aglomerado de sinais e sintomas s vezes conceituado como uma dimenso psicopatolgica cuja intensidade (ou grau de anormalidade) varia de leve a grave. A sndrome da depresso pode ser concomitante a um transtorno psiquitrico definido, tal como a reao esquizofrnica; nesse caso, o diagnstico seria reao esquizofrnica com depresso. s vezes, a sndrome uma manifestao secundria ou uma afeco orgnica do crebro, como, por exemplo, paresia cerebral ou arteriosclerose cerebral. Por fim, o termo depresso tem sido usado tambm para designar uma entidade nosolgica distinta. Geralmente qualificado por algum adjetivo para indicar determinado tipo ou forma, como, por exemplo, depresso reativa, depresso agitada ou reao psicticodepressiva. Quando a depresso conceituada como uma entidade clnica especfica, presumese que possui alguns atributos consistentes alm dos sinais e sintomas caractersticos; esses atributos incluem um tipo especificvel de incio, curso, durao e resultado.

O sistema de classificao da APA (APA)5 ilustra alguns desses aspectos. A APA categoriza os transtornos de humor em 1. transtornos depressivos (depresso unipolar) e 2. transtornos bipolares. No primeiro tipo, no h histria de episdio manaco ou hipomanaco; no segundo, existe essa histria. Os transtornos depressivos incluem transtorno depressivo maior e transtorno distmico. O transtorno depressivo maior definido por um ou mais episdios depressivos. Tais episdios incluem 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse e no mnimo quatro sintomas de depresso adicionais. O transtorno distmico , em parte, definido por ao menos 2 anos de humor deprimido de baixa intensidade, e a pessoa est deprimida na maior parte dos dias. Os transtornos bipolares geralmente so acompanhados por episdios de depresso maior e divididos em dois tipos: bipolar I e bipolar II.5 A classificao dos transtornos de humor ser considerada mais minuciosamente no Captulo 4. Na medicina, presumese que uma entidade clnica ou doena responda a formas especficas de tratamento (no necessariamente j descobertos) e tenha uma etiologia especfica. Existe um considervel conjunto de evidncias indicativas de que a depresso responde a certas drogas e/ou eletroconvulsoterapia (ECT), mas ainda no existe consenso sobre sua etiologia. Essa questo ser adicionalmente analisada na Parte II, Aspectos Experimentais da Depresso.

Depresso e estados de humor normais

Existe bastante discusso entre os estudiosos sobre a relao entre a depresso e mudanas de humor vivenciadas por indivduos normais. A palavra humor geralmente

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aplicada a um espectro de sentimentos que vo da euforia e felicidade em um extremo tristeza e infelicidade no outro. Os sentimentos particulares abrangidos por essa palavra, em consequncia, esto diretamente relacionados ou felicidade ou tristeza. Estados subjetivos, tais como ansiedade ou raiva, que no se enquadram nas categorias de felicidade e tristeza geralmente no so includos. Alguns autores14 acreditam que todos os indivduos tm oscilaes de humor e que indivduos normais podem apresentar momentos de tristeza ou dias tristes. Esta crena tem sido respaldada por estudos sistemticos das oscilaes de humor em sujeitos normais.15 Os episdios de humor deprimido ou de tristeza que ocorrem nos indivduos normais assemelhamse, em diversos aspectos, aos estados clnicos da depresso. Em primeiro lugar, existe uma semelhana entre as descries da experincia subjetiva do humor deprimido normal e da depresso. As palavras usadas para descrever o humor deprimido normal tendem a ser as mesmas usadas por depressivos para descrever seus sentimentos triste, infeliz, vazio, mal, solitrio. Contudo, possvel que esta semelhana se deva ao fato de que os pacientes deprimidos utilizam vocabulrio familiar para descrever um estado patolgico para o qual no dispem de palavras. Na verdade, alguns pacientes afirmam que seus sentimentos durante suas depresses so muito diferentes de qualquer sentimento j vivenciado quando no estavam clinicamente deprimidos. Em segundo lugar, o comportamento do paciente deprimido se assemelha ao de uma pessoa que est triste ou infeliz, principalmente na expresso facial lgubre e na voz baixa. Em terceiro lugar, algumas das manifestaes vegetativas e fsicas caractersticas da depresso podem ser observadas em indivduos que esto se sentindo tristes mas que no seriam considerados clinicamente deprimidos. Uma pessoa que reprovada em uma prova, que perde um emprego ou que recebe um fora pode no apenas se sentir desanimada e desamparada, mas tam-

bm apresentar anorexia, insnia e fadiga. Por fim, muitos indivduos vivenciam estados de tristeza que parecem oscilar de maneira regular ou rtmica, independentemente de estmulos externos, sugerindo variaes rtmicas na intensidade da depresso.15 A semelhana entre depresso e humor deprimido de indivduos normais levou ao conceito de que o patolgico simplesmente uma exacerbao do normal. primeira vista, essa concluso parece plausvel. Como ser discutido no Captulo 2, cada sintoma de depresso pode ter sua intensidade graduada ao longo de uma dimenso, e as intensidades mais leves so com certeza semelhantes aos fenmenos observados em indivduos normais que se sentem tristes. Em respaldo perspectiva da continuidade, Hankin e colaboradores16 utilizaram os procedimentos taxomtricos de Meehl para analisar a estrutura da depresso em uma amostra de crianas e adolescentes. Levando em conta a assimetria dos sintomas depressivos, os autores descreveram a depresso nos jovens como um construto dimensional, no categrico. Ao discutirem as implicaes de suas descobertas, Hankin e colaboradores16 assinalam que o poder estatstico da pesquisa aumenta com a utilizao de escores distribudos de forma contnua, assim auxiliando a capacidade dos pesquisadores de identificar corretamente as verdadeiras causas e consequncias da depresso. semelhana das descobertas de Han kin e colaboradores,17 Haslam e Beck18 utili zaram procedimentos taxomtricos para testar a distino (descontinuidade) de cinco subtipos hipotticos de depresso maior, incluindo as formas endgena, sociotrpica, autnoma, autocrtica e desesperanada. O estudo utilizou perfis de sintomas e de personalidade autorrelatados de 531 pacientes ambulatoriais consecutivamente atendidos e diagnosticados com depresso maior. As caractersticas dos respectivos subtipos no apresentaram a covarincia prevista, exce tuandose o subtipo endgeno.18 Podese afirmar que muitos estados pa tolgicos que parecem situarse em um

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con tinuum com o estado normal diferem do estado normal em sua qualidade essencial. Para ilustrar isso, considerese uma analogia entre os desvios de humor e os desvios da temperatura corporal interna. Ainda que mudanas acentuadas na temperatura corporal estejam no mesmo continuum que tem peraturas normais, os fatores subjacentes que produzem os grandes desvios no so uma extenso do estado normal de sade: uma pessoa pode ter uma doena (por exemplo, febre tifoide) que se manifesta por uma progresso serial na temperatura e contudo categoricamente diferente do estado normal. Do mesmo modo, o desvio de humor observado na depresso pode ser a manifestao de um processo patolgico que diferente do estado normal. No h consenso absoluto entre as autoridades sobre a relao entre depresso e oscilaes de humor normais. Alguns escri-

tores, notavelmente Kraepelin e seus seguidores, consideram a depresso uma doena bem definida, muito distinta do humor normal. Esses autores postularam a presena de uma desorganizao biolgica profunda como o fator essencial na depresso. Este conceito de uma dicotomia entre sade e doena em geral compartilhado pela escola somatognica. Os ambientalistas parecem favorveis hiptese da continuidade. Em seu ponto de vista, existe uma srie contnua de reaes de humor que variam de normais a extremas em um indivduo especialmente suscetvel. A escola psicobiolgica criada por Adolph Meyer tende a favorecer esta viso. A resposta final para a questo de haver uma dicotomia ou continuidade entre humor normal e depresso ter que esperar at que a questo da etiologia da depresso esteja plenamente resolvida.