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SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE

A Sistematizao da assistncia de Enfermagem (SAE), uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, j que tcnicos e auxiliares desempenham suas funes a partir da prescrio do enfermeiro. A SAE a organizao e execuo do processo de Enfermagem, com viso holstica e composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exerccio Profissional). a essncia da prtica da Enfermagem, instrumento e metodologia da profisso, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decises, prever e avaliar conseqncias. Vislumbra o aperfeioamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decises e maximizar oportunidades e recursos formando hbitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como mtodo especfico para aplicao da abordagem cientifica ou da soluo de problemas na prtica e para a sua aplicao enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das cincias da Sade, includas a a prpria Enfermagem, as cincias fsicas, biolgicas, comportamentais e humanas, alm de desenvolver uma viso holstica do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de deciso, julgamentos, relacionamentos interpessoais e aes. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) constitudo de 5 etapas: Histrico de Enfermagem - HE, Diagnstico de Enfermagem DE, Planejamento de Enfermagem PE, Implementao de Enfermagem - IE e Avaliao de Enfermagem ou Evoluo de Enfermagem - EE.

1 etapa - Histrico De Enfermagem - HE Comeou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o ttulo de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema

com a anamnese mdica. Em 1967 em reunio do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, era a histria da enfermagem do paciente, surgiu o nome Histrico de Enfermagem. Constitudo por entrevista e exame fsico. A entrevista investiga a situao de sade do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passveis de serem abordados nas intervenes de Enfermagem. O exame fsico consiste nos 4 mtodos propeduticos: INSPEO, PALPAO, PERCUSSO e AUSCULTA, a chave para a realizao de um exame fsico eficiente um slido conhecimento terico e habilidades tcnicas apropriadas. As diretrizes para elaborao do Histrico de Enfermagem so: 1. usar pronturio para dados de identificao, motivo, condies de

chegada e atendimento, entre outros, a fim de no se repetir a investigao; 2. privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admisso ou nas 24

ou 48 horas seguintes; 3. 4. 5. 6. centrado nas alteraes e condies de risco; assinado e leva o nmero do COREN; deve vir com a guia instrucional e faz parte do pronturio; feito com a autorizao do cliente

Partes de um histrico a.Identificao: - nome por extenso; - enfermaria, leito; - registro;

- sexo e idade; - estado civil; - filhos e respectivas idades; - procedncia; - nacionalidade; - ocupao com detalhes; - grau de instruo; - religio (praticante ou no); - data de admisso; - que via foi admitido (ambulatrio ou PS)

b.Hbitos:

- Meio ambiente: condies de moradia, gua, esgoto, lixo, luz; - Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia); - Eliminaes: hbitos intestinais e urinrios, tabus, menstruao; - Alimentao; - Sono e repouso; - Exerccios e habilidades fsicas; - Recreao; - Manuteno da sade exame mdico peridico.

c.Exame Fsico: - Condies gerais: vesturios, condies mental, expresso facial, locomoo, peso altura, fumo, etilismo;

- Sinais vitais: freqncia e caractersticas (Pulso, respirao, presso arterial e temperatura); - Queixa do paciente; - problemas identificados.

d.Problemas de sade:

- o que o paciente acha da sua doena; - que doenas j teve e suas experincias com hospitais; - mtodos ou preocupaes: do hospital, da cirurgia, etc; - fase da doena: grave, crnica, etc; - resultados dos exames.

2 etapa Diagnstico de Enfermagem DE

Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de sade do cliente atravs da identificao e avaliao de problemas de sade reais ou potenciais que so passveis da resoluo por meio das atividade de Enfermagem. Conceito: a identificao das necessidades bsicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinao pelo enfermeiro do grau de dependncia deste atendimento em natureza e extenso. O grau de dependncia pode ser total ou parcial. Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este no tem condies de fazer por si, seja qual for a causa.

Parcial: a assistncia de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientao, superviso e encaminhamento. O julgamento clinico o processo cognitivo caracterizado por diversas decises para definir o melhor diagnstico, a melhor interveno e os efeitos desta interveno, estabelecendo o diagnstico e o seu raciocnio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competncias cognitivas, tcnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocnio clinico. O diagnstico de Enfermagem ao privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotao dos diagnsticos de Enfermagem e colocar nmero do COREN sob o qual est inscrito.

3 etapa Planejamento de Enfermagem PE

So as intervenes de Enfermagem. a determinao global da assistncia de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnstico de enfermagem estabelecido, o resultado da anlise do Diagnstico, examinando as alteraes, necessidades afetadas e o grau de dependncia.Observao: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenes planejadas devem ser destinadas a alcanar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alteraes encontradas durante o Diagnstico.

4 etapa - Implementao de Enfermagem - IE

a concretizao do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas especficas do ser humano. O momento da realizao pode ser: admissional, complementar diria e d alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de ao. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientao, termoterapia, higiene, etc.) A ao da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administrao de medicamentos, diurese, caractersticas de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a deciso o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientao, controle de SSVV, etc.); dependente, quando vinculada a deciso de outros profissionais (medicamentos, exames, cirurgia, etc). As diretrizes so: Dirigidas pelos Diagnsticos e outros problemas de Enfermagem

(prescrio mdica, exames, cirurgia,etc); orientar, Verbo no infinitivo e de ao ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, nistrar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar,

acompanhar, etc...); Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?; Seguir padres mnimos de enfermagem (PME) e/ou especficos; Atividade genrica (sem marcas de produtos); Atividade com idia nica; Numerada de acordo com o diagnstico correspondente; Atividade privativa do enfermeiro;

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Letra legvel sem rasuras; Validade do horrio de acordo com o perodo; Diviso dos trabalhos por perodo; Checagem com rubrica; Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.

5 etapa Avaliao Evoluo de Enfermagem (EE)

o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem co cliente enquanto est sob a assistncia profissional. Anotar inicialmente a avaliao do global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenes (IE) foram efetivas e se so necessrias modificaes. Pode ser conceituada ainda como a anlise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em funo dos resultados obtidos no prazo determinado.So usados indicadores- qualificadores de avaliao: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos so: diria, complementar e de alta

As diretrizes so: Condio bsica para evoluo, EF e entrevista do dia,

evoluo, prescrio e anotao de Enfermagem, resultados de exames, prescrio mdica;

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Os DE so avaliados em funo de indicadores com

justificativas baseadas na orientao anterior; Deve ser precedida de horrio; atividade privativa do enfermeiro; Deve conter nome e COREN no carimbo.

Prognstico de Enfermagem O prognstico indicar as condies que o cliente atingiu na alta mdica. Ele chegou a total independncia ou esta dependente.

Anotaes de Enfermagem o registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo aps sua execuo e/ou registro das intercorrncias.

Diretrizes para as anotaes de Enfermagem: Os padres mnimos de Enfermagem- PME, os cuidados especficos e

as intercorrncias so bsicos para a elaborao das anotaes; cuidados; Deve conter horrio antes do registro; Deve ser clara e concisa; Deve ter nome, funo e nmero do COREN. As anotaes so subsdios para todas as etapas da SAE; Deve responder as prescries de Enfermagem- PE; competncia de enfermeiros, tcnicos e auxiliares que executam

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Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Prticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. vol 3. So Caetano do Sul : Difuso Editora, 2007.p.253-266.